Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лапароскопическая холецистэктомия у больных с перитонеальным диализом

На правах рукописи

Глоба Артем Николаевич

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ ДИАЛИЗОМ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

.31 ОКТ 2013

005536»

Москва - 2013

005536972

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мумладзе Роберт Борисович Официальные оппоненты:

Хачатрян Нана Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, профессор кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии

Войновский Евгений Александрович - доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор, Центральный госпиталь МВД РФ, заместитель начальника госпиталя

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « И ,» 2013 г. в на заседании

диссертационного совета Д.208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан «2л » у*-р>*-б~и>-2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Низовцова Людмила Арсеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Лечение больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) стоит в ряду наиболее актуальных и трудоёмких проблем современного здравоохранения (Рябов С.И. 1997; Шутов Е. В. 2010; Schafer R.W. 2005).

В настоящее время широкое применение, в проведении заместительной почечной терапии (ЗПТ), у больных с ХПН, получили мапоинвазивные хирургические технологии. Одна из ведущих - лапароскопическая установка катетера для проведения перитонеального диализа (ПД) (Авдошин В.Д 2005; Астахов П. В. 2000; Batey A.C. 2002).

Несмотря на значительные успехи в области диагностики и лечения больных ХПН смертность при терминальной стадии ХПН (ТХПН) составляет 22% в год (Шилов Е.М. 2007).

Причина данной ситуации обусловлена не только тяжестью основного заболевания, но и частым возникновением сопутствующей хирургической патологии у данных больных, в частности заболевания желчного пузыря.

Холецистит - является потенциальным очагом инфекции в брюшной полости, который усугубляет тяжелое течение ХПН. Основным методом лечения холецистита во многих хирургических клиниках является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) (Галлингер Ю. И. 1997; Мумладзе Р.Б., Розиков Ю. Ш. 1999; Fletcher D.R., Gonzalez R.V. 1999).

Данные литературы свидетельствуют о высокой частоте встречаемости хронического калькулезного холецистита у пациентов, страдающих ХПН, которая составляет около 16% на додиапизной стадии и возрастает по мере длительности проведения заместительной почечной терапии (до 23% у больных на гемодиализе и до 19% при перитонеальном диализе) (Ватазин A.B. 2002).

Ряд авторов признают эффективность выполнения ЛХЭ и у больных находящихся на ПД. Отмечено, что лапароскопическая холецистэктомия является безопасным и эффективным методом лечения у больных, получающих перитонеальный диализ (Антонов А.Н., Филипцев П.Я. 2005).

В доступных литературных источниках имеются единичные упоминания об имплантации ПК во время проведения ЛХЭ, однако однозначных мнений о возможности симультанного (одномоментного) выполнения ЛХЭ и лапароскопической установкой катетера для ПД нет (Ма§пиБоп Т.Н. 1997).

В то же время, симультанное выполнение данных оперативных вмешательств может иметь ряд преимуществ: избавляет больного от сопутствующей хирургической патологии, тем самым устраняет необходимость повторных вмешательств и связанных с ними стрессовых реакций, повышает эффективность лечения.

Отсутствие оценок возможности симультанного выполнения ЛХЭ с лапароскопической установкой катетера для ПД, побудило нас поставить цель и определить ряд задач, состоящие в следующем:

Цель исследования

Определить возможность симультанного выполнения лапароскопической холецистэктомии с лапароскопической установкой перитонеального катетера у больных ХПН и желчекаменной болезнью.

Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к ЛХЭ с лапароскопической установкой катетера для ПД.

2. Определить хирургическую тактику симультанного выполнения ЛХЭ с лапароскопической установкой катетера для ПД.

3. Изучить отдаленные результаты проведения симультанных операций - ЛХЭ с лапароскопической установкой катетера ПД.

4. Определить хирургическую тактику при возникновении осложнений, связанных с нарушением функции перитонеального катетера.

Научная новизна

Сформулированы показания и противопоказания к симультанному выполнению лапароскопической холецистэктомии и лапароскопически ассистированной установке катетера для перитонеапьного диализа.

Разработана хирургическая тактика симультанной операции: лапароскопическая холецистэктомия и лапароскопически ассистированная установка катетера для перитонеального диализа.

Изучены результаты проведенного хирургического лечения, проанализированы возникшие послеоперационные осложнения, разработана эффективная методика хирургической коррекции данных осложнений.

Практическая значимость

Внедрение в хирургическую практику симультанного выполнения ЛХЭ и лапароскопической установки катетера для ПД позволяет одномоментно избавить больного ХПН от сопутствующей хирургической патологии (хронического капькулёзного холецистита) и подготовить к проведению ПД.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

- Хронический капькулезный холецистит является показанием к проведению симультанной операции - ЛХЭ и лапароскопически ассистированной установки перитонеального катетера (ПК), у больных ХПН которым планируется проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ) ПД. Противопоказаниями к выполнению данной симультанной операции являются общие противопоказания к проведению лапароскопической операции.

- При выполнении симультанной операции, целесообразно первым этапом проводить ЛХЭ с эвакуацией желчного пузыря из брюшной полости через троакар, установленный в эпигастральной области, для предотвращения возникновения послеоперационных грыж. Вторым этапом - установку ПК, с фиксаций последнего к передней брюшной стенке, в гипогастральной области, погружным швом для предотвращения его дислокации.

- Результаты наблюдения за больными, перенесшие симультанную операцию (ЛХЭ и лапароскопически ассистированную установку ПК) показывают, что осложнения, возникшие в послеоперационном периоде связаны исключительно с нарушением перитонеального диализа (дислокация (миграция) перитонеального катетера и диализный перитонит).

- Дисфункция перитонеального катетера (дислокация, «окутывание» большим сальником») является показанием к применению лапароскопической коррекции (низведению) ПК с дополнительной фиксацией последнего к передней брюшной стенке погружным швом. Лапароскопическая переустановка ПК является эффективным методом в комплексном лечении больных ХПН с диализным перитонитом.

Личный вклад соискателя

Автор лично выполнил работу по сбору, оценке и статистической обработке клинического материала, а также самостоятельно выполнил и ассистировал на всех этапах симультанного оперативного лечения (ЛХЭ и лапароскопически ассистированная установка катетера для ПД) у 72 обследованных больных ХПН и ЖКБ.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений хирургии и эндоскопии ГКБ им. С.П.Боткина. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Диссертация апробирована на расширенном совместном заседании кафедры хирургии и кафедры эндоскопии ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения Российской Федерации от «05» апреля 2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работ, 3 из которых в ведущих рецензируемых научных журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 94 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список используемой литературы включает 80 отечественных и 54 зарубежных авторов. Диссертация содержит 10 таблиц и иллюстрирована 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленной цели было исследовано 72 больных ХПН и ЖКБ, находившихся в ГКБ им. С.П. Боткина, которым за период с 2003 г. по 2012 г. была выполнена симультанная операция: ЛХЭ и лапароскопически ассистированная установка катетера для ПД.

Распределение больных по полу и возрасту было следующим - 43 (59,72%) женщины и 29 (40,28%) мужчины. Возраст колебался от 27 лет до 76 лет, среди мужчин средний возраст составил 52 года, а среди женщин - 51 год. Продолжительность ХПН, у обследованных больных, на момент поступления больного в стационар колебалась от 1 года до 4 лет, а наиболее частой причиной ХПН являлся хронический гломерулонефрит (38,89%).

Всем больным был проведен стандартный комплекс дооперационного обследования, включающий рентгенографию органов грудной и брюшной

полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, эзофагогастродуоденоскопия (по показаниям). Была проведена оценка лабораторных и функциональных показателей, выполнялся посевы диализата на бактериальную флору.

Особое внимание, из инструментальных методов исследования, уделялось ультразвуковому исследованию (УЗИ) брюшной полости, а именно гепатопанкреатобилиарной зоне. Ультразвуковая картина соответствовала хроническому калькулезному холециститу (п-72). Так же, немаловажными для определения последовательности действий хирурга при мобилизации желчного пузыря, явились ультразвуковые данные, касающиеся диаметра конкрементов полости желчного пузыря. У обследованных больных диаметр конкрементов желчного пузыря колебался от 2 мм до 30 мм, УЗ данных за холедохолитиаз у больных не выявлено.

Из лабораторных методов исследования особое значение уделялось контролю остаточной функции почек на основании биохимических показателей. Определяли креатинин, мочевину в сыворотке крови, мочевая кислота. Данные анализы выполнялись в динамике. На додиализной стадии, у обследованных больных (п=72), средний показатель креатинина сыворотки крови составлял 1097,06 мкмоль,л; мочевины сыворотки крови - 36,72 ммоль/л; мочевой кислоты - 496,93 мкмоль/л. Это соответствовало стадии ХПН IIIA по Рябову С.И.

При выявлении хронического калькулёзного холецистита у больных ХПН, должны выставляться показания к ЛХЭ, поскольку каждое обострение течения хронического, воспалительного процесса в желчном пузыре увеличивает риск возникновение острого холецистита (Савельев B.C., Магомедов М.М. 1995). Несмотря на то, что острый калькулезный холецистит не является абсолютным противопоказанием к ЛХЭ - остается одной из причин перехода на открытую холецистэктомию (Ермолов A.C., Иванов П.А. 1999). Лапаротомия у больных на ПД может привести к возникновению таких осложнений как протечка диализата и послеоперационные грыжи (Prasad N.,

Gupta А). Таким образом, применение лапароскопических методов у больных ХПН и ЖКБ является предпочтительным.

ПРИМЕНЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХПН И ЖКБ.

Нами был выполнен ряд лапароскопических вмешательств с целью:

• Лечение сопутствующего хронического хирургического заболевание (ЖКБ) - ЛХЭ.

• Устранения патологического процесса и подготовки оптимальной условий для установки катетера для ПД (лапароскопический адгезиолизис, лапароскопически ассистированная установка ПК).

• Устранения осложнений ПД (лапароскопическая коррекция катетера для ПД, переустановка катетера при диализном перитоните).

Исходя из оптимально-тактических соображений выполнения оперативного вмешательства, рациональности используемых доступов, 1-м этапом симультанной операции, у всех пациентов, до установки катетера для ПД, нами производилась ЛХЭ. В нашей работе мы использовали лапароскопическую стойку фирм -"Karl Storz" (Германия).

В нашем исследовании ЛХЭ выполнена по стандартной методике (п-72). Эвакуация желчного пузыря из брюшной полсти проводилась через троакар, установленный в эпигастральной области. Данная методика позволяет предотвратить возникновение послеоперационных грыж, так как, по данным литературных источников, грыжи передней брюшной стенки встречаются у 510% больных находящихся на ПАПД (Gupta А. 2005).

Во всех наблюдениях после удаления желчного пузыря из брюшной полости, гемостаза и санации производили орошение зоны операции в подпеченочном пространстве раствором бупивакаина (Buplvacaine - местный анестетик из группы амидов) 0.5%-10 мл, что позволило значительно снизить "болевой порог" после операции за счет местного анестезирующего действия данного препарата продолжительностью 6-7 часов и уменьшить тем самым

количество применяемых наркотических средств в послеоперационном периоде.

Интраоперационных и послеоперационных осложнений, связанных с повреждением внепечёночных желчных протоков и проходящих в зоне операции крупных артериальных магистралей, при выполнении ЛХЭ, во всех случаях (п-72) не выявлено.

Вторым этапом симультанной операции - была установка катетера для ПД, однако в 7 случаях при лапароскопии был диагностирован спаечный процесс в предполагаемом месте установки катетера для ПД. Таким образом, 7 больным перед установкой катетера для ПД был выполнен лапароскопический адгезиолизис.

Показанием к началу проведения заместительной почечной терапии -ПД, у обследованных больных, явилась стадия ХПН II Б (п-51) (по классификации Рябова С.И. 2000 г.). При этой стадии консервативное лечение, недостаточно эффективно, а у 21 больного (ХПН стадия III А), учитывая высокую азотемию - первоначально начата заместительная почечная терапия -ГД, до лабораторных показателей позволяющих начать ПД. В качестве основного (базового) метода заместительной почечной терапии у больных применялся ручной перитонеальный диализ. Во всех случаях использовали двухманжеточный перитонеальный катетер Kendall Quinton Curl Cath 62 см фирмы tyco/Healthcare.

Установка перитонеального катетера в 65 наблюдениях производилась вторым этапом (после ЛХЭ) а в 7 случаях - третьим, после лапароскопического адгезиолизиса, по поводу спаечного процесса в предполагаемом месте установки перитонеального катетера.

Перитонеальный катетер устанавливался по стандартной методике, в правой или левой подвздошных областях, с погружением «рабочей» части катетера в полость малого таза, и последующей его фиксацией к передней брюшной стенке погружным швом.

Промывка перитонеального катера начиналась на 1 сутки послеоперационного периода небольшим количеством (до 200 мл) диализирующего раствора. Данная процедура носила, в том числе и диагностический характер, для раннего выявления возможных кровотечений из области подпеченочного пространства. Непосредственно ПАПД начинался на 4-7 сутки послеоперационного периода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХПН И ЖКБ.

Как уже было сказано — осложнений во время и после проведения ЛХЭ у обследованных больных мы не диагностировали.

В структуре осложнений, возникших у прооперированных больных в послеоперационном периоде, преобладали осложнения ПД:

• Дисфункцией перитонеального катетера - 12 больных (16%). В данных случаях имела место дислокация (миграция) перитонеального катетера в сочетании с «окутыванием» последнего прядью большого сальника.

• В 11 (15%) случаях диагностирован диализный перитонит (у 10 больных бактериальной этиологии; у 1 больной грибковой).

• В 2 (3%) случаях - снижение ультрафильтрации, неэффективность ПД. Инфицирование подкожного тоннеля — 2 случая (3%), у одного пациента с исходом в диализный перитонит (бактериальный) и в 1 случае (1,3%) — гипергидратация (протечка диализного раствора). Во всех случаях потребовалось повторное хирургическое лечение.

При диагностики у больного нарушения слива или залива диализного раствора, в первую очередь, проводилось консервативные лечебные мероприятия (изменение положения тела больного при проведении залива или слива диализного раствора, проведение «гидравличского удара»).

После проведения указанных мероприятия улучшения функции ПК у 12 больных не наступило, больным выполнялся обзорный снимок брюшной полости с целью определения дальнейшей тактики лечения. Как правило,

после проведения рентгеновского исследования выявляется основная причина нарушения дренажной функции ПК - дислокация. Таким образом, у данных больных были выставлены показания к проведению лапароскопической коррекции ПК.

В нашем исследовании лапароскопическому низведению перитонеального катетера с дополнительной его фиксацией к передней брюшной стенке подверглись 12 больных, из них мужчин - 4 и 8 женщин. Средний возраст составил: мужчины - 51,3 года, женщины - 51,6 года. Наш опыт свидетельствует, что показаниями к проведению лапароскопической коррекции перитонеального катетера являются:

• Неэффективность консервативных методов при нарушении слива и залива диализного раствора;

• Дислокация перитонеального катетера, в том числе и с «окутыванием» катетера большим сальником (рентгенологически подтвержденная).

• Рецидивирующая дислокация перитонеального катетера.

• Противопоказания к выполнению лапароскопической коррекции являются общие противопоказания к проведению лапароскопической операции.

Таким образом, лапароскопическая коррекция дисфункции ПК является эффективной и весьма доступной операцией, позволяющей восстановить дренажную функцию ПК и пролонгировать программу ПД.

В нашем исследовании, диализный перитонит диагностирован в 11 случаях (в одном случае диализный перитонит стал следствием инфицирования подкожного тоннеля), 7 мужчин (средний возраст 54,3 года) и 3 женщины (средний возраст 49,5 лет). Диализный перитонит развился в период от 2 мес. до 6 лет с момента начала ПАПД, и носил рецидивирующий характер у 4 пациентов. Основной причиной возникновения диализного перитонита в наших наблюдениях является эпидермальный стафилококк. У одной пациентки был диагностирован грибковый перитонит (candida spp.). Предполагаемый путь проникновения инфекции в брюшную полость - интракатетеральный (внутрипросветный) и перикатетеральный.

Все пациенты получали антибактериальную терапию (противогрибковую терапию п-1) с учетом чувствительности к микрофлоре.

В нашем исследовании по поводу диализного перитонита, перитонеальный катетер переустановлен в 11 случаях (7 мужчин, 3 женщина). Показаниями к переустановки перитонеального катера в нашем исследовании явились:

• Рецидивирующее течение диализного перитонита с удовлетворительными результатами антибактериальной терапии.

• Рецидивирующее течение диализного перитонита при невозможности формирования АВФ для последующего перехода ГД.

У 7 больных из 11 программа ПАПД была продолжена. 3 пациентам (2 мужчин, 1 женщина), с рецидивирующим течением диализного перитонита, не эффективностью антибактериальной терапии и после переустановки перитонеального катетера, повторно диагностирован диализный перитонит. Все 3 больных были переведены на гемодиализ. Перитонеальные катетеры были удалены.

Диагноз - инфицирование подкожного тоннеля выставлен в нашем исследовании 2 больным (2 мужчин, средний возраст 68,5 лет). У одного больного с исходом в диализный перитонит. Больным проводилась антибактериальная терапия, в том числе и интраперитонеально. Промывание тоннеля антибактериальными растворами. Больным, по жизненным показаниям, выполнена лапароскопическая переустановка катетера для перитонеального диализа. Послеоперационный период проходил без осложнений. Программа ПАПД продолжена (п-2).

Исходя из вышеизложенного, на наш взгляд, лапароскопическая переустановка катетера для ПД в сочетании с консервативным лечением является эффективным методом комплексного лечения рецидивирующего диализного перитонита.

Среди осложнений лапароскопической операции нами диагностирован один случай гипергидратации, с протечкой диализата в подкожно-жировую клетчатку. Учитывая несостоятельность ПД и после формирования АВФ

больному выполнена операция: лапароскопическое удаление катетера для ПД. Больной переведен на ГД.

А также, в нашем наблюдении диагностированы два случая неэффективности перитонеального диализа. Длительность программы ПАПД у больных составляла около 5 лет. В обоих случаях выявлена недостаточность ультрафильтрации. Перитонеальные катетеры удалены. Больные переведены на ГД.

Виды лапароскопических операций у больных с ПД представлены в таблице № 1. Таблица №1

Осложнения перитонеального диализа Количество больных Вид оперативного вмешательства Количество операций

Дислокация ПК 12 Лапароскопическая коррекция ПК 12

Диализны перитонит (бактериальный) 10 Лапароскопически ассистированная переустановка ПК/ Удаление ПК 10/2

Диализный перитонит (грибковый) 1 Лапароскопичеси ассистированная переустановка ПК/ Удаление ПК 1/1

Инфицирование подкожного тоннеля 2* Лапароскопичеси ассистированная переустановка ПК 2

Недостаточность ультрафильтрации 2 Удаление ПК 2

Гипергидратация. Протечка диализата в подкожно-жировую клетчатку. 1 Удаление ПК 1

* в одном случае с исходом в диализный перитонит.

Таким образом, наш опыт свидетельствует, что при сопутствующих хирургических заболеваниях у больных ХПН, находящихся на ПАПД применение лапароскопических операций позволяет пролонгировать программу перитонеального диализа и улучшить результаты лечения больных ХПН.

выводы.

1. Хронический калькулезный холецистит является показанием к проведению симультанной операции - ЛХЭ и лапароскопически ассистированной установке перитонеального катетера у больных с хронической почечной недостаточностью, которым планируется заместительная почечная терапия ПД. Противопоказаниями к выполнению симультанной операции - ЛХЭ и лапароскопически ассистированной установке перитонеального катетера являются общие противопоказания к проведению лапароскопической операции.

2. При выполнении симультанной операции целесообразно первым этапом проводить ЛХЭ с эвакуацией желчного пузыря из брюшной полости через троакар, установленный в эпигастральной области, для предотвращения возникновения послеоперационных грыж. Вторым этапом - установку перитонеального катетера, с фиксаций последнего к передней брюшной стенке, в гипогастральной области, погружным швом для предотвращения его дислокации.

3. Результаты наблюдения за больными, перенесшими симультанную операцию (ЛХЭ и лапароскопически ассистированную установку перитонеального катетера) показывают, что в структуре осложнений, возникших в послеоперационном периоде, преобладают нарушения перитонеального диализа, а именно: дислокация (миграция) перитонеального катетера в брюшной полости и диализный перитонит.

4. Дисфункция перитонеального катетера (дислокация, «окутывание» большим сальником») является показанием к применению лапароскопической коррекции (низведению) перитонеального катетера с дополнительной фиксацией последнего к передней брюшной стенке погружным швом. Лапароскопическая переустановка перитонеального

катетера является эффективным методом в комплексном лечении больных ХПН с диализным перитонитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При диагностике желчекаменной болезни у больных с хронической почечной недостаточностью на додиализном этапе, следует стремиться к выполнению симультанной (одномоментной) лапароскопической операции - ЛХЭ и лапароскопически ассистированной установке ПК.

2. Эвакуацию желчного пузыря из брюшной полости необходимо выполнять через троакар, установленный в эпигастральной области, под лапароскопическим контролем.

3. При дисфункции перитонеального катетера, не корригирующийся консервативными методами, следует незамедлительно прибегать к лапароскопии с последующей лапароскопической коррекцией (дополнительной фиксацией ПК к передней брюшной стенки погружным швом).

4. При рецидивирующем течении диализного перитонита следует прибегать к лапароскопически ассистированой переустановке катетера для перитонеального диализа, для предотвращения развития повторных перитонитов, обусловленных внутрикатетернной патогенной флорой.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Глоба А.Н. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с перитонеальным диализом (обзор литературы) / Р.Б. Мумладзе,

Ю.Ш. Розиков, А.Н. Глоба // Медицинский вестник Башкортостана. - Уфа. - 2010, Том 5, №6. -С. 116-127.

2. Глоба А.Н. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с перитонеальным диализом / А.Н. Глоба // Материалы конференции молодых ученых РМАПО - Москва. - 2011. - С. 58-59.

3. Глоба А.Н. Применение лапароскопических методов в лечении больных желчекаменной болезнью и хронической почечной недостаточностью / Р.Б. Мумладзе, Ю.Ш. Розиков, А.Н. Глоба // Вестник последипломного медицинского образования.- Москва.- 2011, №4. - С. 48-51.

4. Глоба А.Н. Лапароскопическая коррекция нарушения функции перитонеального катетера у больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе после перенесенной лапароскопической холецистэктомии / Р.Б. Мумладзе, Ю.Ш. Розиков, А.Н. Глоба // Анналы хирургии.- Москва.- 2011,№6-С.56-59.

Подписано в печать: Тираж:1$0 экз. Заказ № 995 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru