Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Конверсионные технологии восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях (системный анализ и управление) превалентного для Кубани контингента больных с офтальмопатологией

На правах рукописи

>-2>

С—<£—«-,

Сахнов Сергей Николаевич

Конверсионные технологии восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях (системный анализ и управление) превалентного для Кубани контингента больных с офтальмопатологией.

Специальности* 14 00.51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия, 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки).

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Сочи-2007

003066746

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Краснодарском филиале государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н. Федорова Росздрава. Научный руководитель: доктор медицинских наук Барташевич Владимир Владимирович (14.00 51) Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (14 00 51)

Баранцев Федор Георгиевич,

начальник санатория «Чемитоквадже» (г. Сочи),

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор (05 13 01)

Хадарцев Александр Агубечирович,

директор НИИ новых медицинских технологий (г. Тула)

Ведущая организация

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 2007 г в чаиив на заседании

диссертационного совета Д 208 013 01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, а с текстом автореферата на сайте www.niz-kir.com

Ученый секретарь диссертационного совета

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы, поднятой в настоящем исследовании, сопряжена с динамикой показателей официальной медицинской статистики (В И Стародубов, 2006), когда в общей структуре заболеваемости населения РФ офтальмопатология за последние 10 лет перешагнула 3% барьер всей первичной обращаемости в учреждения здравоохранения Одновременно Е С Либман и Е В. Шахова (2005) свидетельствуют, что нарушения со стороны зрения среди населения России по данным медицинских осмотров выявляются у каждого третьего взрослого и каждого пятого ребенка. При этом, по данным ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им академика С.Н Федорова число официально зарегистрированных (X П. Тахчиди, 2006) слепых и слабовидящих в 2003-2005 годах в РФ составило 224-228 тысяч человек; уровень (на 10 000 населения) слепоты и слабовидения в РФ - 15,2, уровень полной слепоты - 7,1, уровень первичной инвалидности по зрению в РФ -3,8, что существенно превышает ее распространенность (3,1) в начале XXI века (АМ Южаков, 2000) Нозологическая структура офтальмопатологии, приводящей к слепоте и слабовидению, отлична в разных возрастных группах У лиц старшего возраста преобладают глаукома, атрофия зрительного нерва, диабетическая ретинопатия и другие заболевания сетчатки, катаракта В структуре офтальмопатологии, требующей хирургического лечения и последующей восстановительной терапии, в т ч в санаториях, преобладают заболевания близорукость (35-40%), катаракта (10-15%) и глаукома (5-7%) При этом следует отметить, что среди лиц пожилого возраста частота патологии видоизменяется, заболевания хрусталика (26%), миопия (15%), глаукома - 12% (Банникова Р В и соавт, 2002) По нашим данным главными причинами инвалидности при офтальмопатологии среди населения Краснодарского края являются глаукома (24%), патология хрусталика (20%), различные исходы травм глаза (17%), рефракционные нарушения, преимущественно дегенеративная миопия (16%), заболевания сетчатки, сосудистого тракта и атрофия зрительного нерва (14%) Последнее усугубляется ростом (до 3% ежегодно в течение последних 5 лет) региональных показателей заболеваемости населения сахарным диабетом (1-го и 2-го типов), когда основной диагноз отягощается клиническими проявлениями диабетической ретинопатии или поздними сосудистыми осложнениями, вплоть до потери зрения из-за сосудистых катастроф в сетчатке глаза. Особое внимание привлекает глаукома, т к в период 2000-2007 годов на Кубани отмечается рост заболеваемости глаукомой - с 4 до 6 % и, самое главное, - увеличение выхода на инвалидность - от 20% по официальным данным МСЭК и до 35% случаев фактически в названном субъекте РФ (В П Еричев, 2002) Среди больных с глаукомой, обратившихся за последние 5 лет в Краснодарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза», первичная открытоугольная форма заболевания (ОУГ) составила 91% случаев Из ее числа преобладали далеко зашедшая стадия - 40,2 %, развитая - 32,5 %, терминальная - 14,2 %, начальная - 13,1% Большой процент развитой и далеко зашедшей стадий глаукомы объясняется несвоевременной диагностикой, недостаточным качеством и низкой эффективностью восстановительного лечения постоперационных больных глаукомой Последствия проявлений офтальмопатологии (слабовидение, слепота, инвалидность) в совокупности с вышеизложенными данными предопреде-

ляют отнесение этих превалентных (для Кубани) заболеваний к группе социально-значимых заболеваний В этой связи профилактика слепоты и инвалидности вследствие зрительных расстройств, ликвидация устранимой слепоты, разносторонняя реабилитация, в т ч в здравницах, слабозрячих являются одной из важных системных проблем государства и общества. Это актуализирует проведение дальнейших научных изысканий по совершенствованию мер по охране зрения населения, профилактике инвалидности и санаторно-курортной реабилитации слабозрячих граждан России

Цель представленного научного исследования заключалась в научном обосновании, моделировании, системном анализе и управлении реализацией современных конверсионных (изменяющихся, превращающихся от лат - сопуегею) технологий восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и здравницах (в рамках преемственной врачебной тактики на этапе «офтальмологический стационар-санаторий») превалентного для Кубани контингента больных с офтальмопатологией.

Названная цель определила решение следующих задач

■ выполнить системный (сравнительный) анализ концептуальных направлений и реализационного инструментария восстановительного лечения (как в России, так и за рубежом) пациентов с болезнями глаза и его придаточного аппарата,

" на статистически достоверном уровне наблюдений выделить региональные особенности управления качеством восстановительного лечения превалентного контингента офтальмологических больных в климатобальнеологических рекреационных зонах Краснодарского края, включая а) проблемы и пути совершенствования региональной офтальмологической помощи как ингредиента системного восстановительного лечения при возникающих сосудистых поражениях в сетчатке глаза больных сахарным диабетом, 6) авторскую методологию оптимизации качества офтальмологической помощи больным глаукомой в рамках преемственной врачебной тактики на этапе восстановительного лечения «офтальмологический стационар-санаторий»,

■ разработать инновационные медицинские технологии санаторно-курортной реабилитации в южном регионе России пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу болезней хрусталика;

■ дать авторское толкование конверсионным аспектам процесса обработки медицинской информации по управлению территориальными программами совершенствования офтальмологической помощи в крупном субъекте РФ (на примере Краснодарского края), представив 1) авторскую модификацию схемы медико-информационной составляющей ассортиментной и ценовой линии учреждений здравоохранения и здравниц при моделировании и реализации обязательного и дополнительного объема услуг по территориальным программам офтальмологической помощи населению, 2) эксклюзивные технологии обработки медицинской информации при формализации и стандартизации восстановительного лечения офтальмологических больных в ЛПУ и здравницах Краснодарского края,

■ достоверно объективизировать собственные аналитические подходы к критериям и результатам конверсии предложенных в рамках данного исследования технологий восстановительного лечения превалентного для Кубани контингента больных с офтальмопатологией

Основной научной новизной представленной работы для специальности 14 00 51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является сформированная и экспериментально апробированная автором оригинальная (не встречавшаяся ранее в открытых литературных источниках) методология оптимизации качества офтальмологической помощи больным глаукомой в рамках преемственной врачебной тактики восстановительного лечения на этапе «офтальмологический стационар-санаторий», а также инновационные медицинские технологии санаторно-курортной реабилитации в изучаемом южном регионе России пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу болезней хрусталика Одновременно магистральной теоретической значимостью для специальности 05 13 01 - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки) обладает впервые представленное авторское научное толкование конверсионных аспектов процесса обработки медицинской информации по управлению территориальными программами совершенствования офтальмологической помощи в крупном субъекте РФ (на примере Краснодарского края), а также достоверно выполненный автором по собственной модифицированной схеме системный (сравнительный) анализ концептуальных направлений и реализационного инструментария восстановительного лечения (как в России, так и за рубежом) пациентов с болезнями глаза и его придаточного аппарата.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость представленного научного исследования базируется для специальности 14.00.51 на объективизированных автором статистически достоверных собственных аналитических подходах к критериям и результатам конверсии предложенных в рамках данной работы технологий восстановительного лечения превалентного для Кубани контингента больных с офтальмопатологией Названное полностью соответствует пункту 2 указанного паспорта специальности, а именно изучение механизмов действия лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических, психофизиологических и информационных технологий, а также методов лечения больных, профилактики заболеваний, медицинской реабилитации пациентов и повышения их физической работоспособности Практическая значимость для специальности 05.13.01 определяется авторской модификацией схемы медико-информационной составляющей ассортиментной и ценовой линии учреждений здравоохранения и здравниц при оптимизации обязательного и дополнительного объема услуг по территориальным программам офтальмологической помощи населению, а также эксклюзивными технологиями авторской обработки медицинской информации при формализации и стандартизации восстановительного лечения офтальмологических больных в ЛПУ и здравницах Краснодарского края, что полностью соответствует пункту 2 названной специальности, а именно «Формализация и постановка задач системного анализа, оптимизации, управления, принятия решений и обработки информации»

Личный вклад автора.

Автором осуществлялись- непосредственная разработка и контроль за реализацией (как главным нештатным офтальмологом Краснодарского края) оригинальной медико-профилактической технологии оптимизации качества офтальмологической помощи пациентам в рамках преемственной врачебной тактики на этапе восстановительного лечения «офтальмологический стационар-санаторий», что диктовало обязательность личного участия в научном обосновании и формировании критериев эффективности предложенной авторской модификации различных схем восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах превалентного (для Кубани) контингента больных с оф-тальмопатологией Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, за что автор выражает им глубокую благодарность На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях Доля участия автора в накоплении информации — до 80%, а в обобщении и анализе материалов исследования - 100% При этом на материалах исследования автор проводил лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате, обобщая конверсионные аспекты процесса обработки медицинской информации по управлению территориальными программами совершенствования офтальмологической помощи в крупном субъекте РФ (на примере Краснодарского края).

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации и Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им академика С.Н Федорова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Результаты исследования докладывались на международном медицинском симпозиуме «Офтальмотравматоло-гия катастроф» (Дагомыс, 1991), на I и II ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003), на 1П региональной научно-практической конференции «Санаторно-курортная реабилитация больных с офтальмопатологией» (Геленджик, 2005) и др

Публикации. По теме исследования опубликовано 10 печатных работ, включая монографию (5,8 п л ) и 5 статей в научных журналах, утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 1991-2006 годов включительно в Краснодарском филиале государственного предприятия МНТК «Микрохирургия глаза» (350062, Россия, Краснодарский край, г Краснодар, ул. Красных партизан, д 6, акт внедрения №28 от 10.08 2007), в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Волжская, д 64; акт внедрения №43 от 14 08 2007), в Центральном военном санатории МО РФ (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 94, акт внедрения №12 от 15 08 2007) Кроме этого результаты исследования используются в циклах после-

дипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Орджоникидзе, д 10 «А», акт-справка о внедрении №415 от 17 08 2007), НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 110, акт внедрения №153 от 16 08 2007)

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (120 отечественных и 55 зарубежных источников), приложений, в т ч документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Краснодарского края Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 32 иллюстрации (в т.ч 21 таблицу, диаграммы, схемы, рисунки) В первой главе исследования представлен системный (сравнительный) анализ концептуальных направлений и реализационного инструментария восстановительного лечения (как в России, так и за рубежом) пациентов с болезнями глаза и его придаточного аппарата, т е. дан обзор отечественных и зарубежных источников по изучаемой проблеме Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены, а) предмет и объект исследования, б) базы исследования и единицы наблюдения, в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования, г) методы лечения изучаемого контингента больных В третьей главе исследования подробно описаны а) проблемы и пути совершенствования региональной офтальмологической помощи как ингредиента системного восстановительного лечения при возникающих сосудистых поражениях сетчатки глаза больных сахарным диабетом; б) авторская методология оптимизации качества офтальмологической помощи больным глаукомой в рамках преемственной врачебной тактики на этапе восстановительного лечения «офтальмологический стационар-санаторий», в) современные медицинские технологии санаторно-курортной реабилитации в южном регионе России пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу болезней хрусталика. Четвертая глава диссертационной работы представляет авторскую модификацию схемы медико-информационной составляющей ассортиментной и ценовой линии учреждений здравоохранения и здравниц при моделировании и реализации обязательного и дополнительного объема услуг по территориальным программам офтальмологической помощи населению, а также эксклюзивные технологии обработки медицинской информации при формализации и стандартизации восстановительного лечения офтальмологических больных в ЛПУ и здравницах Краснодарского края В пятой главе диссертации приводятся авторские аналитические подходы к критериям и результатам конверсии технологий восстановительного лечения превалентного для Кубани контингента больных с офтальмопатологией. Представленное заключение содержит квинтэссенцию представленного диссертационного исследования, что логически перетекает в выводы и практические рекомендации возможного расширенного использования результатов работы

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1 Системный (сравнительный) анализ концептуальных направлений и реализационного инструментария восстановительного лечения (как в России, так и за рубежом) пациентов с болезнями глаза и его придаточного аппарата

2 Региональные особенности управления качеством восстановительного лечения превалентного контингента офтальмологических больных в климатобальнеологиче-ских рекреационных зонах Краснодарского края, включая а) проблемы и пути совершенствования региональной офтальмологической помощи как ингредиента системного восстановительного лечения при возникающих сосудистых поражениях сетчатки глаза больных сахарным диабетом, б) авторскую методологию оптимизации качества офтальмологической помощи больным глаукомой в рамках преемственной врачебной тактики на этапе восстановительного лечения «офтальмологический стационар-санаторий»

3 Современные медицинские технологии санаторно-курортной реабилитации в изучаемом южном регионе России пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу болезней хрусталика.

4 Авторское научное толкование конверсионных аспектов процесса обработки медицинской информации по управлению территориальными программами совершенствования офтальмологической помощи в крупном субъекте РФ, в тч 1) авторская модификация схемы медико-информационной составляющей ассортиментной и ценовой линии учреждений здравоохранения и здравниц при моделировании и реализации обязательного и дополнительного объема услуг по территориальным программам офтальмологической помощи населению, 2) эксклюзивные технологии обработки медицинской информации при формализации и стандартизации восстановительного лечения офтальмологических больных в ЛПУ и здравницах Краснодарского края

5 Собственные аналитические подходы к критериям и результатам конверсии технологий восстановительного лечения превалентного для Кубани контингента больных с офтальмопатологией

Материалы и методы исследования. В качестве предмета исследования в рамках настоящей работы рассматривалась совокупность современных научных концепций и методологических подходов, т е реализационного инструментария восстановительного лечения (как в России, так и за рубежом) пациентов с болезнями глаза и его придаточного аппарата. Вместе с этим, объектом исследования являлась непосредственная многоуровневая система лечебно-профилактических мероприятий, направленных на оптимизацию качества офтальмологической помощи больным (с превалентной для Кубани офтальмопатологией) в рамках преемственной врачебной тактики на этапе восстановительного лечения «офтальмологический стационар-санаторий». Базами исследования были определены Краснодарский филиал государственного учреждения «МНТК «Микрохирургия глаза» им академика С Н Федорова Росздрава, НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, Сочинский Центральный военный санаторий МО РФ, некоммерческое партнерство - санаторий «Ставрополье» (курорт Сочи) Характеристики единиц наблюдения, сформи-

рованных методом непреднамеренного отбора, представлены в таблице 1

Таблица 1. Характеристики единиц наблюдения, т.е. пациентов с превалентными _(для Кубани) нозологическими формами офтальмопатологии._

Перечень четырехзначных рубрик VII класса болезней по МКБ-Х Кол-во наблюдаемых пациентов Сроки наблюдения (2002-2006 годы) и методы лечения*'

1. Болезни сетчатки Н 35 0 Гипертензивная ретинопатия (ГР) Н 36 0 Диабетическая ретинопатия (ДР) основная группа п=278, р<0,05, контрольная (п=100) В случае развитых стадий ДР на этапе «офтальмологический стационар» лазерная панрети-нальная коагуляция сетчатки, на этапе «санаторий» йодобромная бальнеотерапия (общие ванны, лечебное питье по особым режимам), гипотензивные и метеорезистентные методики низкочастотной мапдаготерапии, авторская схема морских процедур

2. Болезни хрусталика Н 25 Старческая катаракта (ядерная склеротическая, бурая, субкапсуляр-ная полярная - передняя или задняя, коронарная, кортикальная, точечная, морганиевая, т е старческая перезрелая и др) Н 28 Диабетическая катаракта (ЦК) основная группа 11=302, р<0,05, контрольная (а-100) На этапе «офтальмологический стацвонар» оперативное вмешательство, в тч лазерная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ, фото-эмульсификация, эксгракапсулярная экстракция с ИОЛ и тд На этапе «санаторий» сероводородная бальнеотерапия (общие ванны Мацестинского месторождения), лечебное питье гидрокарбонатной натриевой магниево-борной фтористой природной минеральной воды «Пластунская», трансцеребральная ивтерференцгерапия, иммуностимулирующие методики талассотерапии

3. Глаукома (II40 и о МКБ-Х) в т ч. а) первичная (за-крытоугольная, открьгго-угольная), б) вторичная (посггравматическая, при болезнях эндокринной системы, вследствие воспалительного заболевания глаз, др) основная группа п=281, р<0,05, контрольная (п=100) На этапе «офтальмологический стационар» непроникающая глубокая склерэкгомия, лазерная гониопласгака, лазерная деструкция цилиарного тела и др На этапе «санаторий» гипотензивные (щадящие) методики йодбромбальнеотерапии (общие ванны Кудепспшских источников), транскраниальная электроаналгезия, метеорезистентные методы аэро- гелиотерапии, морских купаний, гипотензивные методики лечебного питья природной минеральной воды «Сочинская»

*' пациентам контрольных групп наблюдения санаторно-курортная реабилитация не производилась, а восстановительная терапия ограничивалась предусмотренным в действующих стандартах медикаментозным лечением и тривиальными физиопроцедурами

Комментируя данные таблицы 1 надлежит констатировать статистически достоверный (р<0,05) уровень комплектации рандомизированных основных групп наблюдения (каждая численностью от 278 до 302 человек, возраст 50-65 лет) Солидаризиро-ванная численность контрольных групп наблюдения составляет 300 человек в аналогичных возрастных параметрах, что опять же обеспечивает возможность достоверной обработки медицинской информации Представленные в указанной таблице медицинские технологии восстановительного лечения объективизировались показателями современных диагностических приборов а) для исследования функции органа зрения (фороптер «HUVITZ», автоматический периметр «DICON», элекгроретинограф «MEDELEC» и т д ), б) для обследования рефракционной системы глаза (кератотопо-граф «TOMEY»), в) для исследования гидродинамики глаза (пневмотонометр «REI-

CHERT», электротонограф глазной «Глаутест», аппарат для ультразвуковой доппле-рографии «Минимакс-допплер-К» и др.). Общая и макулярная электроретинограмма (ЭРГ) включала максимальную, ритмическую и макулярную составляющую функционального ответа органа зрения на красный (632 нм), зеленый (530 нм) и синий (440 нм) стимула. При этом ЭРГ (15°) на синий стимул регистрировалась при максимальной и минимальной интенсивности стимулирующего света с пошаговым интервалом 2,5 лог ед., длительностью стимула 10 мс и частоте стимула (по нарастающей) 1-2-5-15-30 Гц Прозрачность стекловидного тела изучалась с помощью ультразвукового аппарата А/В-скан «HUMPHREY», что использовалось не только для идентификации прогрессирования близорукости, но и для расчета диоптрийности искусственного хрусталика при операциях по поводу старческой или диабетической катаракты При допплерографии (датчиком частотой 5-12 МГц) регистрировали в глазничной артерии и в центральной артерии сетчатки пиковые систолические скорости (ПСС) и конечные диастолические скорости (КДС), а авторская методология системного анализа, как магистральной характеристики для специальности 05 13 01, заключалась в одномоментном сравнении следующего трехмерного графика спектрограммы не только в реальном масштабе времени, но и в виде основных числовых параметров: пиковой систолической, конечной диастолической, средней за сердечный цикл скорости кровотока в указанных артериях, индекса периферического сопротивления. Для идентификации времени реактивного течения послеоперационного периода (как в стационаре, так и в здравницах - базах исследования) изучались показатели иммунитета по двухэтапному принципу, когда субпопуляции лимфоцитов определяли методом проточной цитометрии с помощью моноклональных антител серии ОКТ и О KB фирмы «Orto Diagnostig» (США) Определяли также субпопуляции Т-клеток, несущих поверхностные антигены СОЗ+(зрелые Т-клетки), CD4+ (хелперы), CD8+ (супрессо-ры), a IgA, IgM, IgG сыворотки крови определяли методом радиальной иммунодиф-фузии по G.Mancini и соавт. с помощью стандартных антииммуноглобулиновых сывороток Содержание общего IgE в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы «Labodia-Xema» (Швейцария-Россия) Количественные данные обрабатывали методом вариационной статистики с определением средней арифметической, критерия существенности различий и коэффициента корреляции рангов Спирмена на компьютере IBM в операционных средах Windows с помощью приложения Microsoft Excel Разницу между средними арифметическими считали достоверной при р<0,05 Активность антиоксидантных ферментов Cu, Zn-супероксиддисмутазы (Си, Zn-СОД), катал азы, глутатионпероксидазы (ГПО), а также содержание ГБН, гемоглобина (НЬ), активность глутатионредуктазы (ГР) в эритроцитах больных определяли при поступлении в здравницу (по методике Б В Калининой и соавт, 2001) до назначения процедур санаторно-курортной реабилитации и через 21 день после начала этого курса восстановительного лечения Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) использовали в качестве индекса ПОЛ по методике H.Ohkawa et al

Методы лечения.

Система лечебных и восстановительных мероприятий на этапе «офтальмологиче-

ский стационар» превалентно определялась при изучаемых болезнях сетчатки, в частности, случаях развитых стадий диабетической ретинопатии (Н 36 0 по МКБ-Х), исполнением такого щадящего оперативного вмешательства, каковым является лазерная панретинальная коагуляция сетчатки Одновременно на этом же этапе при болезнях хрусталика, например, в случае старческой катаракты (н 25 по МКБ-Х) или диабетической катаракты (Н 28 по МКБ-Х), автором исполнялись в зависимости от нозологической формы и стадии течения названной офтальмопатологии такие современные оперативные вмешательства, как лазерная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ, фотоэмульсификация, экстракапсулярная экстракция с ИОЛ и т.д В рамках прогрессивной оперативной тактики при глаукоме (Н 40 по МКБ-Х) в зависимости от первичной (закрытоугольной, открытоугольной) или вторичной (вследствие воспалительного заболевания глаз, посттравматической, обусловленной эндокринной патологией) автором производились в офтальмологическом стационаре Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» непроникающая глубокая склерэкто-мия, лазерная гониопластика, лазерная деструкция цилиарного тела и тд Возможность для исполнения названных щадящих оперативных вмешательств предоставлялась автору в связи с наличием в названном офтальмологическом специализированном учреждении современного медицинского оборудования операционного блока, такого как эксимерные лазеры («Профиль-500», «Микроскан»), фотоэмульсификато-ры («LEGASY Series 2000», «MILLENIUM», «INFINITY VISION SYS»), диатермо-коагуляторы и эндокоагуляторы (VS 890400, SME-1200), др. Основные направления санаторно-курортной восстановительной терапии контингенту наблюдаемых больных с указанными нозологическими формами офтальмопатологии представлены на схеме 1 Обсуждая схему 1 следует подчеркнуть, что физические (природные и преформи-рованные) курортные факторы, а также инновационные приёмы аппаратной физиотерапии являлись ведущими в общей системе восстановительного лечения больных с изучаемой патологией В частности, гипотензивный эффект для проходящих восстановительное лечение в здравницах больных гипергензивной ретинопатией и глаукомой обеспечивался, а) щадящими методиками йодбромбальнеотерапии, включая общие ванны Кудепстинских источников при t° не выше 37° С, продолжительностью 1012-15 мин по нарастающей, N 10, ч/день, б) транскраниальной электроаналгезией при помощи аппарата «Транс-АИР», генерирующего прямоугольные импульсы частотой от 60 до 100 импульсов в сек и обеспечивающего (Г Н Пономаренко, 2007) лечебное воздействие импульсных токов на антиноцицептивную — эндогенную опиоидную систему ствола головного мозга (задние, латеральные и некоторые передние ядра гипоталамуса, латеральная септальная область, цингулярный пучок, околоводопроводное серое вещество, дорсальный гиппокамп, габенулоинтерпедункулярный тракт и ядра шва) Поэтому процедуры транскраниальной электроаналгезии проводились по следующей схеме наложения электродов, лоб (катод) - мастоидальные отростки (анод), длительность импульсов не более 0,2 мс и частотой следования до 100 импульсов в секунду На каждую процедуру отводилось от 20-25-30-35-40 минут по нарастающей при общем числе сеансов от 10 до 15 на курс лечения Трансцеребральная интерференц-терапия, формирующая у больных глаукомой и старческой катарактой

Схема 1. Системный анализ концептуальных направлений и реализационного инструментария восстановительного лечения в здравницах превалентного для Кубани контингента больных с офтальмопатологией Ч

Физические факторы, формирующие в здравницах гипотензивный эффект у больных гипергензивной ретинопатией и глаукомой

- щадящие методики йодбромбальне-отерапии (общие ванны Кудепстин-ских источников при С не выше 37° С, продолжительностью 10-12-15 мин по нарастающей, N 10, ч/день),

- транскраниальная элекхроаналгезия при помощи аппарата «Транс-АИР», генерирующего прямоугольные импульсы частотой от 60 до 100 импульсов в сек,

- гипотензивные питьевые протекторы (диуретический эффект природной лечебной минеральной воды «Сочинская» средней минерализации, гидро-карбояатио-хлоридной, щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора)

Курортные факторы, формирующие ме-георезисгентиый сосудорасширяющий и

сназмолнтическнй эффект у больных глаукомой и старческой катарактой

- щадящие методики врачебных назначений аэро-, гелиотеорапии,

- трансцеребральная ин-терференцтералия при помощи аппарата АИТ-01 с плавающей частотой интерференциальных токов от 10 до 90 Гц и перекрестными цепями (первой и второй) наложения электродов на надбровные дуги и мастоидаль-ные (левые и правые) отростки

арактой Г7 __

( Региональные особенности управления качеством восстановительного лечения превалентного контингента офтальмологических больных в климатобальнеоло-гических рекреационных зонах Краснодарского

го лечения. (Ьооми-

Факторы восстановительного лечения, формирующие иммуномодулирующий эффект у

больных с названной офтальмопатологией

- авторские схемы морских процедур,

- транскраниальная битемпоральная модифицированная методика низкочастотной мапш-тотерапии на аппарате «Градаент-2», ^ ^

- щадящая методика назначения общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения (50-100 мг/л, 36° С, 6-8-10-12 мин по нарастающей, N 10, ч/день)

Санаторно-реабилитационные факторы, обеспечивающие системотропный нн-сулинпродуцентный эффект у больных диабетической катарактой или диабетической ретинопатией - лечебное питье (по авторским методикам) гвдрокарбонатной натриевой маг-ниево-борной фтористой природной минеральной воды «Пластунская» (курорт Сочи)

*' Конкретному пациенту на этапе «санаторий» на фоне индивидуальных схем талассоле-чения назначались а) общие ванны (сероводородные или йодобромные), б) один вид питьевых минеральных вод, в) один вид физиопроцедур (в дни, свободные от ванн) сосудорасширяющий и спазмолитический эффект, проводилась на аппарате АИТ-01 с плавающей частотой интерференциальных токов от 10 до 90 Гц и перекрестными цепями наложения электродов, когда в первой цепи один электрод накладывался на лоб над левой бровью, а другой электрод - на правый мастоидальный отросток Параллельно во второй цепи один электрод накладывался над правой бровью, а другой располагался на левом мастоидальном отростке При этом длительность процедур начиналась с 6-8 минут и прибавляя по 1 минуте через день, доводилась до 12-14 минут одномоментно Иммуномодулирующий и метеорезистентный эффект восстановительного лечения в здравницах больных с названной офтальмопатологией формировался режимами слабого и умеренно интенсивного воздействия гелиопроцедур, теплыми (при ЭЭТ не ниже 23°) и индифферентными (при ЭЭТ=21-22°) воздушными

Таблица 2. Авторская модификация видов и режимов морских процедур в схемах восстановительного лечения в здравницах пациентов с превалентной для Кубани _офтальмопатологией (II25; И28; И 35.0; Н 36.0; И 40 по МКБ-Х)._

Виды морских процедур (ингредиентов талассотерапии) Режимы назначения (температура морской воды, длительность процедуры, периодичность в число ее назначений на полный курс лечения)

Этап первый обтирания В течение 1-2 дней в теплое время года или ежедневно в холодное полугодие 1° морской воды 20-22° (в зимнее время - подогревать), продолжительность процедуры - 5-8-10-15 минут (по нарастающей)

Этап второй обливания Комбинирование с обтираниями 3-5 дней в теплое время года или весь курс лечения в зимний период при 1° морской воды (естественной или подогретой) 18-19° и объеме обливаний -10 литров

Этап третий влажные укутывания простынями, смоченными морской водой В зимний период при подогретой морской воды 27-28°10-12 процедур Начинать с 3 мин постепенно увеличивая до 10 минут

Этап четвертый морские купания В первую неделю - по режиму слабого воздействия теплые (1° 2024°, 1-2-5 минут), а последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые - 15-20 минут, умеревво-геалые - 5-12 минут, прохладные 1-3 минуты)

ваннами, а также морскими купаниями по оригинальной методике, представленной в таблице 2. Кроме этого системотропный иксуликпродуцентный эффект у больных диабетической катарактой или диабетической ретинопатией обеспечивался щадящей методикой назначения сероводородных ванн Мацестинского месторождения (50-100 мг/л, 36° С, 6-8-10-12 мин по нарастающей, N 10, ч/день) и процедурами лечебного питья гидрокарбонатной натриевой магниево-борной фтористой природной минеральной воды «Пластунская», что включало в установочный период (в пфвую неделю) употребление названной минеральной нативной воды в теплом виде при I ° не выше 22 0 по 160-180 мл 3 раза в день за 30-40 мин до еды При хорошей индивидуальной переносимости количество названной воды увеличивалось до 4-5 раз в день при общем объеме 1,2-1,5 литра в сутки К концу курса лечения количество этой воды снижалось в день до 700-800 мл при этой же I В случае наличия у больных гипер-тензивной ретинопатии в виде гипотензивного питьевого протектора использовалась природная лечебная минеральная вода «Сочинская», диуретический эффект которой обусловливался ее средней минерализацией и химическим составом (гидрокарбонат-но-хлоридная, щелочная, йодная, борная с повышенным содержанием фтора)

Основные результаты исследования. Системное использование предложенных восстановительных технологий как на этапе «офтальмологический стационар», так и на этапе «санаторий» позволило провести сравнительный анализ показателей остроты зрения у наблюдаемого контингента больных с офтальмопатологией, что представлено в таблице 3 Комментируя данные таблицы 3 следует подчеркнуть, что в климатобальнеологических рекреационных зонах Краснодарского края авторские схемы восстановительного лечения обеспечивали позитивный (сосудорасширяющий, спазмолитический, гипотензивный) эффект у больных с глаукомой и старческой катарактой, что в свою очередь в основной группе

Таблица 3. Сравнительный анализ показателей остроты зрения у наблюдаемого __контингента больных._

Нозологические формы р<0,05 до лечения после лечения

1,0-0,8 0,7-0,5 0,4-0,2 1,0-0,8 0,7-0,5 0,4-0,2

1 Болезни сетчатки (Н 35 0, Н 36 0) - основная группа - контрольная нет нет 16,4% 16,0% 83,6% 83,0% 22,3% 9,0% 76,2% 55% 1,5% 36,0%

2 Болезни хрусталика (Н 25, Н 28) - основная группа - контрольная нет нет 7,8% 9,0% 92,2% 91,0% 38,7% 29,0% 59,4% 58,0% 1,9% 13,0%

3 Глаукома (Н 40) ■ основная группа - контрольная 2,1% 2,0% 33,5% 34,0% 64,4% 65,0% 49,1% 13,0% 49,2% 73,0% 1,7% 14%

наблюдения позволяло получать более высокий процент позитивной коррекции показателей остроты зрения Последнее впрямую коррелирует с нормализацией остроты зрения до значений 1,0-0,8 (после реализации авторских схем на этапах «офтальмологический стационар-санаторий») у больных из основной группы наблюдения: в т ч у пациентов с глаукомой в 49,1%; у пациентов с болезнями хрусталика — в 38,7%, у пациентов с болезнями сетчатки (Н 35 0, Н 36 0 по МКБ-Х) - в 22,3% случаев Одновременно в контрольной группе аналогичные показатели были существенно ниже и Таблица 4. Выявление поражения сетчатки (скрининг) и динамическое наблюдете за её

состоянием (мониторинг) на багах исследования у наблюдаемых больных диабетической ретинопатией (по классификации £ Kohner и М. Porta в трактовке, предложенной Эндокринологическим научным центром РАМН для осложнений диабетической ретинопатии).

Формы (стадии) диабетической ретинопатии Клинические проявления Обнаруживались

ДО лечения после*'

(ДР1) Непролифера-тввная ретинопатия Умеренный отёк сетчатки в её макулярной части шш по ходу крупных сосудов при локализации в центре глазного дна твердых и мягких экссудатов желтого или белого цвета с преимущественно расплывчатыми границами Встречаются редкие микроаневризмы или кровоизлияния в виде небольших точек, а также единичных некрупных пятен округлой формы (темного цвета) по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки 26,7% 18,5%

(ДРП) Препролвфера-гнвная ретинопатии Наличие на сетчатке венозных аномалий (извитость, петлеобразность, удвоение или выраженные колебания калибра сосудов), значительное количество твердых и «ватных» экссудатов, ретинальных крупных геморрагии или интраретиналькых микрососудистых аномалий 35,8% 27,6%

(ДРШ) Пролифератив-ная ретинопатии Неоваскуляризация (тонкие, хрупкие сосуды) диска зрительного нерва и других отделов сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, образование фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний 37,5% 18,8%

*) После реализации авторских схем восстановительного лечения на этапе «офтальмологический стационар»-«санаторий» у 35,1% изначально наблюдаемых пациентов клинических признаков диабетической ретинопатии не установлено

составляли соответственно 13,0%, 29,0%, 9,0% Примечателен тот факт, что предложенное нами сочетание санаторно-реабияигационных факторов обеспечило системо-тропный инсулинпродуцентный эффект у больных диабетической катарактой и диабетической ретинопатией, что отражено в таблице 4 Анализируя таблицу 4 следует подчеркнуть, что первично у 37,5% наблюдаемых пациентов с диабетической ретинопатией отмечалась одна из самых тяжелых форм течения, которая в трактовке, предложенной Эндокринологическим научным центром РАМН, классифицируется как пролиферативная стадия диабетической ретинопатии (ДР III), когда на диске зрительного нерва и в других отделах сетчатки отмечается неоваскуляризация тонкими хрупкими сосудами, что сопровождается кровоизлияниями в стекловидное тело или образованием фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний. Одновременно у 35,8% поступивших больных с диабетической ретинопатией диагностировалась ее препролиферативная стадия, а у 26,7% протекающая более легко непроли-феративная ретинопатия. Необходимо констатировать, что при флюоресцентной ангиографии после реализации авторских схем восстановительного лечения, т.е лазерной панретинальной коагуляции сетчатки на этапе «офтальмологический стационар», а также системотропного инсулинродуцентного эффекта с помощью йодобромной бальнеотерапии, лечебного питья указанных в таблице 1 природных минеральных вод кубанских месторождений на этапе «санаторий», у 35,1% изначально наблюдаемых пациентов клинических признаков диабетической ретинопатии не установлено Среди других позитивных результатов наших методик необходимо подчеркнуть снижение количества случаев пролиферативной ретинопатии с 37,5% до 18,8% и перевод пациентов из стадии ДР III с вышеназванными тяжелыми клиническими проявлениями в менее тяжело протекающую непролиферативную (ДР I) стадию ретинопатии, где ди-Таблица 5. Изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с

превалентиой для Кубани офтальмопаталагией до и после лечения на базах исследования.

Показатель Совокупность в воввых грув (п=861, аблюдсния oeil вацвевтов [КО,05) Совокупность наблюдении контрольных групп вацвевтов (п=300, р<0,05)

до лечения после до лечения после

1 Лейкоциты, тыс/мкл 8,137±0,154 5,815±0,121 7,936±0,085 6,948±0Д 14

2 Лимфоциты %, тыс/мкл 25,102±0,847 1,489±0,092 30,015±0,044 1,607±0,029 24,998±0,424 1,445±0,081 62,275±0,051 1,501±0,036

3 СДЗ+ %, тыс/мкл 61,803±1,202 1,099±0,057 76,012±1,035 1,344±0,042 62,005±1,116 1,095±0,060 64,791±1,074 1,184±0,021

4 СД4+ %, тыс/мкл 36,409±0,777 0,922±0,064 41,016±0,805 2,715±0,196 37,002±0,528 0,947±0,050 38,176±0,329 1,371±0,098

5 СД8+ %, тыс/мкл 26,582±1,009 0,599±0,025 29,093±1,022 1,295±0,075 26,601±1,012 0,612±0,041 27,027±1,017 0,726±0,028

6 А г/л 2,284±0,ЮЗ 2,562±0,086 2,273±0,107 2,301±0,081

7 ^М г/л 1,832±0,081 1,652±0,032 1,830±0,076 1,899±0,066

8 ^О г/л 12,277±0,218 14,919±0,635 12,302±0,224 12,971±0,302

9 г/л 278,033±23,046 107,618±7,997 279,008±22,315 221,023±20,026

10 С 3 г/л 1Д82±0,115 1,312±0,053 1Д86±0,118 1,201±0,035

11 С 4 г/л 0,343±0,028 0,402±0,012 0,346±0,027 0,368±0,011

Таблица б. Динамика средних показателей антиоксидантного статуса (АОС) в эритроцитах больных с превалентной для Кубани офтальмопатологией при действии комплексной авторской схемы восстановительной терапии.__

Показатель АОС Контрольные группы Основные группы

до лечения после лечения до лечения после лечения

ГБН, мкмоль/г НЪ (N=2,6) 1,53±0,12 * 1,95±0,01** 1,54±0,15* 2,54±0,03**

ГПО, мкмоль/мин • гНЬ (N=25,4) 13,8±1,03#* 17,5±0,22* 12,8±1,05* 25,12±0,04*

ГР, мкмоль/мин гНЬ (N=2,42) 1,61±0,18#* 2,05±0,08* 1,58±0,12* 2,41±0,02**

Си, гп-СОД, Ед/г НЬ (N=245) 199±1,2*** 208±2,8*** 197±1,7*** 242±0,5***

Каталаза,ммоль/мин-гНЬ (N=17,4) 12,2±1,27** 15,7±0,01** 12,9±2,21* 17,3±0,09**

МДА, нмоль/г НЬ (N=3,1) б,1±0,25**# 4,7±0,18** 5,9±0Д7** 3,1±0,02*

Примечание * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с показателями больных до лечения * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с показателями нормы

агностируется уже умеренный отёк сетчатки по ходу крупных сосудов, фиброзная ткань уступает место в макулярной части сетчатки редким экссудатам желтого или белого цвета, а встречающиеся редкие микроаневризмы или кровоизлияния в виде небольших точек скорее свидетельствуют о затухании патоофтальмологического процесса, чем о ретинальной катастрофе Последнее находится в прямой корреляционной зависимости с показателями клеточного и гуморального иммунитета, что представлено в таблице 5 Обсуждая данные таблицы 5 следует подчеркнуть, что снижение (до лечения) концентрации СЭ4 можно расценить как участие активации комплемента (по классическому пути) в развитии нарушений сосудистой микроциркуляции (и сопутствующих им воспалительных или геморрагических явлений) в аппарате глаза у больных с указанной офтальмопатологией При этом следует подчеркнуть, что количество С04-лимфоцитов (маркер Т-хелперных клеток) и количество С08-лимфоцитов (маркер Т-супрессорных клеток) удалось привести к нормальному уровню в основных группах наблюдения, тогда как в контрольных группах эти показатели остались неизменными. Характеризуя гуморальное звено иммунного ответа у пациентов с изучаемыми нозологическими формами офтальмопатологии следует отметить достаточно выраженную оптимизацию показателей а также изначаль-

но низких уровней крупно- и мелкомолекулярных ЦИК у больных основной группы при отсутствии позитивной динамики этих показателей у пациентов из контрольной группы наблюдения Иммунологическая активность предложенного восстановительного лечения коррелировала (под влиянием предложенного авторского восстановительного лечения на базах исследования) с антиоксидантным статусом изучаемых больных с офтальмопатологией, что представлено в таблице 6 Как свидетельствуют данные таблицы 6, использование системных восстановительных мероприятий позволило (опираясь на авторские технологии «офтальмологический стационар-санаторий») профилактировать снижение уровня активности антиоксидантных ферментов Си, Та- СОД, каталазы, ГПО, а также содержания ГБН и активности ГР,

Таблица 7. Обработка информации трехмерного графика показателей допплерографии кровотока в глазничной артерии при восстановительном лечении превалентного для Кубани контингента больных с офтальмопатологией.__

Системный анализ *' допплер-характеристик Данные I графика ПСС, N=54 см/с Данные II графика КЛС, Ы= 15см/с Данные Ш графика ИПС, N=0,72 см/с

1. Болезни сетчатки (Н 35.0; Н 36.0) р<0,05

- основная группа - контрольная 50.4±0.24 53,9±0,35 50.3±0.12 51,6±0,07 9.6±0.38 14,9±0,05 9.8±0.31 11,4±0,13 0.81±0.01 0,72±0,01 0.8±0.03 0,78±0,02

2. Болезни хрусталика (Н 25; Н 28) р<0,05

- основная группа - контрольная 50,8±0,15 53,9±0,08 50.5±0.11 51,7±0,05 9.9±0,22 14,8±0,37 9.9±0,45 11,7±0,31 0,80±0.04 0,72«),02 0.79±0.01 0,77±0,01

3. Глаукома (Н 40) р<0,05

- основная группа - контрольная 50,2±0.19 53,5±0,04 50,6±0.13 50,9±0,01 9.7±0.10 14,8±0,25 10.2±0.02 12,0±0,03 0,82±0.02 0,72±0,03 0.83±0.05 0,76±0,01

*) в числителе — данные до восстановительного лечения, а в знаменателе - после него Примечание ПСС - пиковые систолические скорости , см/с, КДС - конечные диастолические скорости, см/с, ИПС — индекс периферического сопротивления, см/с.

обеспечивающей редокс-цикл восстановления ГвН из его окисленной формы ГБ8Г, по сравнению с данными больных из контрольной группы наблюдения (сопоставимого возраста) в среднем в 1,8-2,2 раза, в то время как уровень МДА повышался в 1,9-2 раза. В то же время введение авторских схем курортной терапии (как основного элемента комплексного восстановительного лечения) вызывало повышение активности ГР (в 1,2 раза), исходно сниженной (в 1,5 раза) в эритроцитах наблюдаемых больных при поступлении в отличии от незначительного саногенетического эффекта старых методик восстановительного лечения, которые оказывали слабое влияние на активность ГПО Одновременно индуцирующее действие предложенной схемы восстановительного лечения на базах исследования на активность каталазы позволяло не только компенсировать ее снижение (в 1,4 раза) при поступлении больного с названной офтальмопатологией, но и преодолеть супрессию фермента, развивающуюся при действии устаревших традиционных форм лечения, в т ч стандартной медикаментозной терапии Обработка информации трехмерного графика показателей допплерографии кровотока глазничной артерии (таблица 7) свидетельствовала о перспективности восстановительного лечения по авторским методикам на этапах «офтальмологический стационар-санаторий» превалентного для Кубани контингента больных с изучаемой офтальмопатологией При этом такие допплеровские характеристики глазного кровотока как пиковые систолические и конечные диастолические скорости практически нормализовались (ПСС=53,9±0,35; КДС=14,9±0,05) при норме этих допплеровских характеристик соответственно 54 и 15 см/сек в отличии от аналогичных показателей в контрольных группах наблюдения, где к концу стандартного этапа реабилитации ПСС могла достигнуть только величины 50,9-51,7 см/сек, а КДС еще существеннее отличалась от нормы Представленные выше авторские медицинские технологии са-

натори о-курортной реабилитации пациентов с указанными нозологическими формами офтальмопатологии легли в основу конверсионных аспектов процесса обработки медицинской информации по управлению территориальными программами совершенствования офтальмологической помощи в крупном субъекте РФ (на примере Краснодарского края), где создан «Банк моделей медицинских услуг территории» (ММУ), подразделяющийся на поликлиническую, стационарную и санаторно-курортную помощь. Он включает в себя соответствующую базу данных формализованных документов: "Модели простых медицинских услуг" и "Модели комплексных медицинских услуг". В специализированном лечебном учреждении — Краснодарском филиале Государственного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс (МНТК) «Микрохирургия глаза» им. акад. С,П. Федорова Росздрава РФ - совместно. с Краснодарским медицинским и нфор мацио нно-вычне пите т.иым центром на основе банка ММУ н информационно-поисковой системы "Банк моделей медицинских услуг" разработаны модели офтальмологических услуг (МОУ). Подобная разработка интегрированной и н форм анион но-технологи чес к ой системы формализации и стандартизации медицинских услуг - банка моделей медицинских услуг оказания медицинской помощи в офтальмолог ии - выполнялась в несколько управленческих этапов. [ [а первом этапе по созданию базы данных моделей МОУ был сформирован максимально полный справочник всех видов медицинских услуг, выполняемых в указанной офтальмологической клинике, с его привязкой как к территориальному справочнику медицинских услуг, так и к кодам Международной классификации болезней -МКБ-10. Структурно справочник моделей МОУ состоит из следующих разделов: 1) виды моделей простых МОУ по разделам лечебно-диагностического процесса: инструментальные и лабораторные методы исследований; консультативные врачебные осмотры специалистов; операции; лечебные манипуляции; лечебные процедуры (включая санаторио-курортные); 2) виды моделей комплексных МОУ но офтальмологическим нозологиям; 3) виды моделей комплексных МОУ по месту оказания медицинской помощи; диагностическое отделение (диагностика, послеоперационное наблюдение); операционный блок, пансионат (хирургическое или консервативное стационарное лечение), санаторный этап реабилитации. Следующий управленческий этап состоя]! в актуализации как уже имеющихся, так и вновь разработанных формализован ных доРис, 1. Структура формализации и стандартизации комплексных моделей

офтальмологических услуг по нозологиям,

1 — заболевания роговицы

2 - заболевания сосудистой оболочки

3 - патология хрусталика

4 - заболевания сетчатки и зрительного нерва

5 - опухоли

6 - глаукома

7 -аномалии рефракции

8 - травмы и ожо! и

9 - косоглазие

Таблица 8. Собственные аналитические подходы к критериям и результатам конверсии

технологий восстановительного лечения превалентного для Кубани контингента _больных с офтальмопатологией._

Критерии *> по МКБ-Х выписки из баз исследования Выписаны из баз исследования в 2002-2006 годах па консолидированном этапе наблюдение «офтальмологический стационар-санаторий»

со значительным улучшением с улучшением без улучшения

1 Болезни сетчатки (Н 35 0, Н 36 0) - основная группа (п=278) - контрольная (п=100) р<0,05 15,1% (п=42) 2% (п=2) р<0,05 84,18% (п=234) 79% (п=79) р<0,05 0,72% (п=2) 19% (п=19)

2 Болезни хрусталика (Н 25, Н 28) - основная группа (п=302) - контрольная (п=100) р<0,05 24,5% (п=74) 6% (п=6) р<0,05 74,51% (п=225) 76% (п=76) р<0,05 0,99% (п=3) 18% (п=18)

3 Глаукома (Н 40) - основная группа(п=281) - контрольная(п=100) р<0,05 14,23% (п=40) 5% (п=5) р<0,05 85,41% (п=240) 78% (п=78) р<0,05 0,36% (п=1) 17%(п=17)

*) При значительном улучшении острота зрения не менее 0,8, нормализация ВГД и полей зрения, при улучшении - острота зрения 0,7-0,5, стойкая тенденция к улучшению уровня внутриглазного давления и существенному уменьшению имевшихся ранее патологических изменений на глазном дне

кументов - моделей простых и комплексных МОУ Общее количество моделей медицинских услуг в банке данных составляет 231 (рис 1) В результате этого формировалась объективная оценка лечебно-диагностического процесса, определяемая на основе анализа объема обследований и выполнения "лекарственного стандарта", степени достижения определенного уровня клинического эффекта (включая санаторный этап) Третьим этапом практического использования базы данных моделей МОУ с помощью необходимых управленческих расчетов была определена фактическая себестоимость выполнения полного лечебно-диагностического цикла, а также определена себестоимость каждого из его разделов в отдельности, включая первичную диагностику, оперативное вмешательство, один послеоперационный день пребывания в стационаре (пансионате), одно посещение при послеоперационном амбулаторном наблюдении при ряде основных нозологии, с которыми пациенты обращаются за офтальмологической помощью (катаракта, глаукома, ретинопатии и др ) Вышеизложенное позволяет констатировать достоверную лечебно-профилактическую эффективность анализируемых схем преемственного восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани больных с изучаемой офтальмопатологией, что конкретизируется данными таблицы 8 Системный анализ таблицы 8 позволяет констатировать позитивное влияние консолидации авторских методик восстановительного лечения на этапе «офтальмологический стационар-санаторий», поскольку количество пациентов из основных групп наблюдения, выписанных со значительным улучшением, колебалось (в зависимости от нозологии) в пределах 14-24%, а пациентов из контрольных групп наблюдения (не проходивших санаторно-курортный этап реабилитации) было выписано со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья в период 20022006 годов лишь 2-6%. Одновременно без улучшения этих же показателей в основных группах наблюдения выписывались из баз исследования 0,36-0,99%, тогда как

среди пациентов контрольных групп наблюдения число больных, выписанных без улучшения было выше более, чем в 10 раз

Выводы.

1. Проведенный в рамках исследования системный (сравнительный) анализ концептуальных направлений и реализационного инструментария восстановительного лечения пациентов с болезнями глаза и его придаточного аппарата позволил констатировать относительно невысокую эффективность (сложившейся в 60-70е годы прошлого столетия) схемы ординарной санаторной реабилитации больных с различными нозологическими формами офтальмопатологии, т. к по её завершению из здравниц выписывались без улучшения объективных показателей состояния здоровья почти 20% пациентов, страдающих болезнями сетчатки, хрусталика или глаукомой

2 Использованные инновационные технологии обработки медицинской информации позволили выявить превалентные для Кубани следующие нозологические формы офтальмопатологии а) гипертензивная (Н 35 0) и диабетическая (Н 36 0) ретинопатии (занимающие суммарно 22,5% в общей структуре офтальмологической заболеваемости населения названного субъекта РФ); б) старческая (Н 25) и диабетическая (Н 28) катаракта (суммарно 26,9%), в) первичная (закрытоугольная, открытоуголь-ная), вторичная (посггравматическая, вследствие воспалительного заболевания глаз; при болезнях эндокринной системы, др.) глаукома (Н 40 по МКБ-Х), занимающая суммарно 28,3% в общей структуре офтальмопатологии жителей региона.

3 Статистически достоверный уровень наблюдений (р<0,05) позволил выявить региональные особенности управления качеством восстановительного лечения в здравницах этого превалентного контингента больных с офтальмопатологией, что в климатобальнеологических рекреационных зонах Краснодарского края позволяло с помощью щадящих (авторских) методик врачебных назначений аэро-, гелиотерапии формировать метеорезистентный эффект от названных курортных факторов, потенцируя их саногенетическое воздействие на офтальмологических больных трансцеребральной интерференцгерапией с плавающей частотой интерференциальных токов от 10 до 90 Гц и перекрестными цепями (первой и второй) наложения электродов на надбровные дуги и масгоидальные (левые и правые) отростки

4. Гидрокарбонатно-хлоридная, щелочная, йодная, борная с повышенным содержанием фтора природная минеральная вода «Сочинская» активно использовалась в качестве питьевого диуретического протектора при моделировании гипотензивного эффекта на санаторном этапе восстановительного лечения больных гипертензивной ретинопатией (Н 35 0 по МКБ-Х) и глаукомой (Н 40 по МКБ-Х) на фоне щадящей методики йодбромбальнеотералии (в виде общих ванн Кудепстинских источников при 1° не выше 37° С, продолжительностью 10-12-15 мин по нарастающей, N 10, ч/день) и транскраниальной элекгроанелгезии при помощи аппарата «Транс-АИР», генерирующего прямоугольные импульсы частотой от 60 до 100 импульсов в сек. 5 Иммуномодулирующий эффект в здравницах у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу старческой катаракты или глаукомы, формировался с использованием а) изложенной выше авторской схемы морских процедур, б) транскраниальной битемпоральной модифицированной методики низкочастотной магнито-

терапии на аппарате «Градиент-2», в) щадящей методики назначения общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения (50-100 мг/л, 36° С, 6-8-10-12 мин по нарастающей, N10, ч/день)

6 Полученные нами экспериментальные данные достоверно (р<0,05) свидетельствуют о системотропном инсулинпродуцентном эффекте, формируемом у больных диабетической катарактой или диабетической ретинопатией процедурами лечебного питья (по вышеописанным авторским методикам) гидрокарбонатной натриевой маг-ниево-борной фтористой природной минеральной воды «Пластунская» (скважина №48-Э, Центральный район курорта Сочи)

7 Авторское научное толкование конверсионных (от лат сопуегею- изменяющихся, превращающихся) аспектов процесса управления территориальными программами офтальмологической помощи в крупном субъекте РФ (на примере Краснодарского края) позволило оптимизировать, те сделать доступными для любых социальных слоев населения каждый вид консультативной, оперативной и санаторно-курортной (реабилитационной) помощи при реальном внедрении авторской схемы взаимоприемлемой врачебной тактики на этапе «офтальмологический стационар-санаторий»

8 Эксклюзивные технологии обработки медицинской информации при формализации и стандартизации восстановительного лечения офтальмологических больных в ЛПУ и здравницах Краснодарского края базировались на учрежденном в рамках исследования краевом Банке моделей медицинских офтальмологических услуг, позволяющего (как территориальный стандарт обязательной медицинской помощи) своевременно, качественно и эффективно оказать на территории Кубани квалифицированную офтальмологическую помощь любому пациенту (гражданину РФ или иностранцу), включая этап санаторно-курортной реабилитации

Рекомендации.

Перспективность рекомендаций расширенного использования представленных конверсионных технологий восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях названного контингента больных с офтальмопатологией определяется следующим 1) в основной группе наблюдения процент выписанных со значительным улучшением достигал 14-24% от общего числа больных, прошедших этап «офтальмологический стационар-санаторий», а в контрольных группах наблюдения, где ограничивались после оперативных вмешательств по поводу болезней хрусталика, ретино-патий или глаукомы стандартным поликлиническим реабилитационным этапом, аналогичные показатели при выписке из баз исследования не превышали 2-6% от общего числа наблюдаемых пациентов, 2) авторская модификация схемы медико-информационной составляющей ассортиментной и ценовой линии учреждений здравоохранения и здравниц позволяет эффективно моделировать и реализовывать обязательные и дополнительные объемы услуг по территориальным программам офтальмологической помощи населению (в любых субъектах Российской Федерации)

Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1 Сахнов С.Н Методы лечения травматических катаракт в условиях курортов [Текст] /В В Яковчук, С Н Сахнов, А А Бессонов // Офтальмотравмотология катастроф Материалы междунар медиц симпозиума-Дагомыс, 1991 -С 85-86

2 Сахнов С H Эксклюзивные технологии обработки медицинской информации при формализации и стандартизации восстановительного лечения офтальмологических больных в ЛПУ и здравницах Краснодарского края [Текст] /С H Сахнов// Исследование принципов математического анализа в практике здравниц и ЛПУ Материалы I ежегодн научн сессии Соч филиала гос учрежд «Краснодарский научный центр РАМН» -Сочи,2002 -С 31-32

3 Сахнов С Н. Современные медицинские технологии санаторно-курортной реабилитации пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу болезней хрусталика. [Текст] /С H Сахнов// Новое в восстановительном лечении Материалы II ежегод научн сессии СФ ГУ КНЦ РАМН - Сочи, 2003 - С 45-46

4. Сахнов С H Медико-экономический анализ медицинской помощи в офтальмологии, определение стоимости медицинских услуг [Текст] /А Г Заболотний, С H Сахнов, В.И Калиниченко, И Г Кузнецова // Проблемы стандартизации в здравоохранении - рецензир научн журн., утв ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ рецензир журн, выпускаемых в РФ - 2004 - № 11 - С 74.

5. Сахнов С H Медико-экономические аспекты медицинской помощи в офтальмологии Формализация, стандартизация медицинских услуг [Текст] /А Г Заболотний, С Н. Сахнов, В.И Калиниченко, И Г Кузнецова // Бюл СО РАМН - рецензир научн журн, утв ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ рецензир журн, выпускаемых в РФ -2004 - №2 -С 40-44

6. Сахнов С H Использование лазерной энергии в хирургии катаракты в южном регионе России [Текст] /Е В Лексуткина, В А Крылов, С H Сахнов // Кубанский научный медицинский вестник -рецензир. научн журн., утв ВАК в Перечне ведущ рецензир. журн, выпускаемых в РФ -2005 -№3-4(76-77) -С 104-107

7 Сахнов С H Собственные аналитические подходы к критериям и результатам конверсии технологий восстановительного лечения превалентного для Кубани контингента больных с офтальмопатологией [Текст] /С Н. Сахнов// Санаторно-курортная реабилитация больных с офтальмопатологией Материалы III регион научн -практ.конф. -Геленджик, 2005 -С.27-28

8. Сахнов С H Офтальмохирургическая помощь больным сахарным диабетом в Краснодарском филиале ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» [Текст] /С H Сахнов, О Г Гамзатов, Ю В Битюков, А В Малафеев, А В. Муратов, В Ю Мирошникова, Т А Мова // Проблемы эндокринологии - рецензир научн. журн., утв ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ рецензир. журн, выпускаемых в РФ - 2006 - № 3 -Том 52 -С. 7-9.

9 Сахнов С H Качество офтальмологической помощи больным глаукомой проблемы, пути решения. [Текст] /А И Еременко, С H Сахнов, А.Г Заболотний// Сибирское медицинское обозрение -рецензир научн. журн, утв ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ рецензир. журн, выпускаемых в РФ — 2006 -№5(42) - С 68-71

10 Сахнов С H Региональные особенности управления качеством восстановительного лечения превалентного контингента офтальмологических больных в климатобаль-неологических рекреационных зонах Краснодарского края -Сочи НИЦ курортол и реабил, 2007 -101 с (моно)

Сахнов Сергей Николаевич Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям: 14.00.51,05.13.01

Подписано в печать 22 09 2007 г. Формат 60 х 84/16 Уел печ л - 1,0 Тираж -100 экз

НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию.

(заказ № 230-А) 354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110

Актуальность проблемы, поднятой в настоящем исследовании, сопряжена с динамикой показателей официальной медицинской статистики (В.И. Стародубов, 2006), когда в общей структуре заболеваемости населения РФ офтальмопатология за последние 10 лет перешагнула 3% барьер всей первичной обращаемости в учреждения здравоохранения. Одновременно Е.С. Либман и Е.В. Шахова (2005) свидетельствуют, что нарушения со стороны зрения среди населения России по данным медицинских осмотров выявляются у каждого третьего взрослого и каждого пятого ребенка. При этом, по данным ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова число официально зарегистрированных (Х.П. Тахчиди, 2006) слепых и слабовидящих в 2003-2005 годах в РФ составило 224-228 тысяч человек; уровень (на 10 000 населения) слепоты и слабовидения в РФ - 15,2; уровень полной слепоты - 7,1; уровень первичной инвалидности по зрению в РФ -3,8, что существенно превышает ее распространенность (3,1) в начале XXI века (A.M. Южа-ков, 2000). Нозологическая структура офтальмопатологии, приводящей к слепоте и слабовидению, отлична в разных возрастных группах. У лиц старшего возраста преобладают глаукома, атрофия зрительного нерва, диабетическая ретинопатия и другие заболевания сетчатки, катаракта. В структуре офтальмопатологии, требующей хирургического лечения и последующей восстановительной терапии, в т.ч. в санаториях, преобладают заболевания: близорукость (35-40%), катаракта (10-15%) и глаукома (5-7%). При этом следует отметить, что среди лиц пожилого возраста частота патологии видоизменяется: заболевания хрусталика (26%), миопия (15%), глаукома - 12% (Банникова Р.В. и соавт., 2002). По нашим данным главными причинами инвалидности при офтальмопатологии среди населения Краснодарского края являются: глаукома (24%), патология хрусталика (20%), различные исходы травм глаза (17%), рефракционные нарушения, преимущественно дегенеративная миопия (16%), заболевания сетчатки, сосудистого тракта и атрофия зрительного нерва (14%). Последнее усугубляется ростом (до 3% ежегодно в течение последних 5 лет) региональных показателей заболеваемости населения сахарным диабетом (1-го и 2-го типов), когда основной диагноз отягощается клиническими проявлениями диабетической ретинопатии или поздними сосудистыми осложнениями, вплоть до потери зрения из-за сосудистых катастроф в сетчатке глаза. Особое внимание привлекает глаукома, т.к. в период 2000-2007 годов на Кубани отмечается рост заболеваемости глаукомой - с 4 до 6 % и, самое главное, - увеличение выхода на инвалидность - от 20% по официальным данным МСЭК и до 35% случаев фактически в названном субъекте РФ (В.П. Еричев, 2002). Среди больных с глаукомой, обратившихся за последние 5 лет в Краснодарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза», первичная открытоуголь-ная форма заболевания (ОУГ) составила 91% случаев. Из ее числа преобладали: далеко зашедшая стадия - 40,2 %, развитая - 32,5 %, терминальная - 14,2 %, начальная - 13,1%. Большой процент развитой и далеко зашедшей стадий глаукомы объясняется несвоевременной диагностикой, недостаточным качеством и низкой эффективностью восстановительного лечения постоперационных больных глаукомой. Последствия проявлений офтальмопатологии (слабовидение, слепота, инвалидность) в совокупности с вышеизложенными данными предопределяют отнесение этих превалентных (для Кубани) заболеваний к группе социально-значимых заболеваний. В этой связи профилактика слепоты и инвалидности вследствие зрительных расстройств, ликвидация устранимой слепоты, разносторонняя реабилитация, в т.ч. в здравницах, слабозрячих являются одной из важных системных проблем государства и общества. Это актуализирует проведение дальнейших научных изысканий по совершенствованию мер по охране зрения населения, профилактике инвалидности и санаторно-курортной реабилитации слабозрячих граждан России.

Цель представленного научного исследования заключалась в научном обосновании, моделировании, системном анализе и управлении реализацией современных конверсионных (изменяющихся, превращающихся от лат. - conversio) технологий восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и здравницах (в рамках преемственной врачебной тактики на этапе «офтальмологический стационар-санаторий») превалентного для Кубани контингента больных с офтальмопатологией.

Названная цель определила решение следующих задач: выполнить системный (сравнительный) анализ концептуальных направлений и реализационного инструментария восстановительного лечения (как в России, так и за рубежом) пациентов с болезнями глаза и его придаточного аппарата; на статистически достоверном уровне наблюдений выделить региональные особенности управления качеством восстановительного лечения превалентного контингента офтальмологических больных в клима-тобальнеологических рекреационных зонах Краснодарского края, включая: а) проблемы и пути совершенствования региональной офтальмологической помощи как ингредиента системного восстановительного лечения при возникающих сосудистых поражениях в сетчатке глаза больных сахарным диабетом; б) авторскую методологию оптимизации качества офтальмологической помощи больным глаукомой в рамках преемственной врачебной тактики на этапе восстановительного лечения «офтальмологический стационар-санаторий»; разработать инновационные медицинские технологии санаторно-курортной реабилитации в южном регионе России пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу болезней хрусталика; дать авторское толкование конверсионным аспектам процесса обработки медицинской информации по управлению территориальными программами совершенствования офтальмологической помощи в крупном субъекте РФ (на примере Краснодарского края), представив: 1) авторскую модификацию схемы медико-информационной составляющей ассортиментной и ценовой линии учреждений здравоохранения и здравниц при моделировании и реализации обязательного и дополнительного объема услуг по территориальным программам офтальмологической помощи населению; 2) эксклюзивные технологии обработки медицинской информации при формализации и стандартизации восстановительного лечения офтальмологических больных в ЛПУ и здравницах Краснодарского края; достоверно объективизировать собственные аналитические подходы к критериям и результатам конверсии предложенных в рамках данного исследования технологий восстановительного лечения превалентного для Кубани контингента больных с офтальмопатологией.

Основной научной новизной представленной работы для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является сформированная и экспериментально апробированная автором оригинальная (не встречавшаяся ранее в открытых литературных источниках) методология оптимизации качества офтальмологической помощи больным глаукомой в рамках преемственной врачебной тактики восстановительного лечения на этапе «офтальмологический стационар-санаторий», а также инновационные медицинские технологии санаторно-курортной реабилитации в изучаемом южном регионе России пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу болезней хрусталика. Одновременно магистральной теоретической значимостью для специальности 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки) обладает впервые представленное авторское научное толкование конверсионных аспектов процесса обработки медицинской информации по управлению территориальными программами совершенствования офтальмологической помощи в крупном субъекте РФ (на примере Краснодарского края), а также достоверно выполненный автором по собственной модифицированной схеме системный (сравнительный) анализ концептуальных направлений и реализационного инструментария восстановительного лечения (как в России, так и за рубежом) пациентов в болезнями глаза и его придаточного аппарата Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость представленного научного исследования базируется для специальности 14.00.51 на объективизированных автором статистически достоверных собственных аналитических подходах к критериям и результатам конверсии предложенных в рамках данной работы технологий восстановительного лечения превалентного для Кубани контингента больных с офтальмопатологией. Названное полностью соответствует пункту 2 указанного паспорта специальности, а именно: изучение механизмов действия лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических, психофизиологических и информационных технологий, а также методов лечения больных, профилактики заболеваний, медицинской реабилитации пациентов и повышения их физической работоспособности. Практическая значимость для специальности 05.13.01 определяется авторской модификацией схемы медико-информационной составляющей ассортиментной и ценовой линии учреждений здравоохранения и здравниц при оптимизации обязательного и дополнительного объема услуг по территориальным программам офтальмологической помощи населению, а также эксклюзивными технологиями авторской обработки медицинской информации при формализации и стандартизации восстановительного лечения офтальмологических больных в ЛПУ и здравницах Краснодарского края, что полностью соответствует пункту 2 названной специальности, а именно: «Формализация и постановка задач системного анализа, оптимизации, управления, принятия решений и обработки информации».

Личный вклад автора. Автором осуществлялись: непосредственная разработка и контроль за реализацией (как главным нештатным офтальмологом Краснодарского края) оригинальной медико-профилактической технологии оптимизации качества офтальмологической помощи больным глаукомой в рамках преемственной врачебной тактики на этапе восстановительного лечения «офтальмологический стационар-санаторий», что диктовало обязательность личного участия в научном обосновании и формировании критериев эффективности предложенной авторской модификации различных схем восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах превалентного (для Кубани) контингента больных с офтальмопатологией. Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля участия автора в накоплении информации - до 80%, а в обобщении и анализе материалов исследования - 100%. При этом на материалах исследования автор проводил лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате, обобщая конверсионные аспекты процесса обработки медицинской информации по управлению территориальными программами совершенствования офтальмологической помощи в крупном субъекте РФ (на примере Краснодарского края).

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации и Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию. Результаты исследования докладывались: на международном медицинском симпозиуме «Офтальмотравматология катастроф» (Дагомыс, 1991); на I и II ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003); на III региональной научно-практической конференции «Санаторно-курортная реабилитация больных с офтальмо-патологией» (Геленджик, 2005) и др.

Публикации. По теме исследования опубликовано 10 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и 5 статей в научных журналах, утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 1991-2006 годов включительно: в Краснодарском филиале государственного предприятия МНТК «Микрохирургия глаза» (350062, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Красных партизан, д. 6; акт внедрения №28 от 10.08.2007); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №43 от 14.08.2007); в Центральном военном санатории МО РФ (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 94; акт внедрения №12 от 15.08.2007). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Орджоникидзе, д. 10 «А»; акт-справка о внедрении №415 от 17.08.2007); НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №153 от 16.08.2007).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (120 отечественных и 55 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 32 иллюстрации (в т.ч. 21 таблицу, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлен системный (сравнительный) анализ концептуальных направлений и реализационного инструментария восстановительного лечения (как в России, так и за рубежом) пациентов в болезнями глаза и его придаточного аппарата, т.е. дан обзор отечественных и зарубежных источников по изучаемой проблеме. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования подробно описаны: а) проблемы и пути совершенствования региональной офтальмологической помощи как ингредиента системного восстановительного лечения при возникающих сосудистых поражениях сетчатки глаза больных сахарным

Выводы.

1. Проведенный в рамках исследования системный (сравнительный) анализ концептуальных направлений и реализационного инструментария восстановительного лечения пациентов с болезнями глаза и его придаточного аппарата позволил констатировать относительно невысокую эффективность (сложившейся в 60-70е годы прошлого столетия) схемы ординарной санаторной реабилитации больных с различными нозологическими формами офтальмопатологии, т.к. по её завершению из здравниц выписывались без улучшения объективных показателей состояния здоровья почти 20% пациентов, страдающих болезнями сетчатки, хрусталика или глаукомой.

2. Использованные инновационные технологии обработки медицинской информации позволили выявить превалентные для Кубани следующие нозологические формы офтальмопатологии: а) гипертензивная (Н 35.0) и диабетическая (Н 36.0) ретинопатии (занимающие суммарно 22,5% в общей структуре офтальмологической заболеваемости населения названного субъекта РФ); б) старческая (Н 25) и диабетическая (Н 28) катаракта (суммарно 26,9%); в) первичная (закрытоугольная, от-крытоугольная), вторичная (посттравматическая; вследствие воспалительного заболевания глаз; при болезнях эндокринной системы; др.) глаукома (Н 40 по МКБ-Х), занимающая суммарно 28,3% в общей структуре офтальмопатологии жителей региона.

3. Статистически достоверный уровень наблюдений (р<0,05) позволил выявить региональные особенности управления качеством восстановительного лечения в здравницах этого превалентного контингента больных с офтальмопатологией, что в климатобальнеологических рекреационных зонах Краснодарского края позволяло с помощью щадящих (авторских) методик врачебных назначений аэро-, гелиотерапии формировать метеорезистентный эффект от названных курортных факторов, потенцируя их саногенетическое воздействие на офтальмологических больных трансцеребральной интерференцтерапией с плавающей частотой интерференциальных токов от 10 до 90 Гц и перекрестными цепями (первой и второй) наложения электродов на надбровные дуги и мастои-дальные (левые и правые) отростки.

4. Гидрокарбонатно-хлоридная, щелочная, йодная, борная с повышенным содержанием фтора природная минеральная вода «Сочинская» активно использовалась в качестве питьевого диуретического протектора при моделировании гипотензивного эффекта на санаторном этапе восстановительного лечения больных гипертензивной ретинопатией (Н 35.0 по МКБ-Х) и глаукомой (Н 40 по МКБ-Х) на фоне щадящей методики йодбромбальнеотерапии (в виде общих ванн Кудепстинских источников при t° не выше 37° С, продолжительностью 10-12-15 мин. по нарастающей, N 10, ч/день) и транскраниальной электроанелгезии при помощи аппарата «Транс-АИР», генерирующего прямоугольные импульсы частотой от 60 до 100 импульсов в сек.

5. Иммуномодулирующий эффект в здравницах у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу старческой катаракты или глаукомы, формировался с использованием: а) изложенной выше авторской схемы морских процедур; б) транскраниальной битемпоральной модифицированной методики низкочастотной магнитотерапии на аппарате «Градиент-2»; в) щадящей методики назначения общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения (50-100 мг/л, 36° С, 6-8-1012 мин. по нарастающей, N 10, ч/день).

6. Полученные нами экспериментальные данные достоверно (р<0,05) свидетельствуют о системотропном инсулинпродуцентном эффекте, формируемом у больных диабетической катарактой или диабетической ретинопатией процедурами лечебного питья (по вышеописанным авторским методикам) гидрокарбонатной натриевой магниево-борной фтористой природной минеральной воды «Пластунская» (скважина №48-Э, Центральный район курорта Сочи).

7. Авторское научное толкование конверсионных (от лат. conversio-изменяющихся, превращающихся) аспектов процесса управления территориальными программами офтальмологической помощи в крупном субъекте РФ (на примере Краснодарского края) позволило оптимизировать, т.е. сделать доступными для любых социальных слоев населения каждый вид консультативной, оперативной и санаторно-курортной (реабилитационной) помощи при реальном внедрении авторской схемы взаимоприемлемой врачебной тактики на этапе «офтальмологический стационар-санаторий».

8. Эксклюзивные технологии обработки медицинской информации при формализации и стандартизации восстановительного лечения офтальмологических больных в ЛПУ и здравницах Краснодарского края базировались на учрежденном в рамках исследования краевом Банке моделей медицинских офтальмологических услуг, позволяющего (как территориальный стандарт обязательной медицинской помощи) своевременно, качественно и эффективно оказать на территории Кубани квалифицированную офтальмологическую помощь любому пациенту (гражданину РФ или иностранцу), включая этап санаторно-курортной реабилитации.

Рекомендации.

Перспективность рекомендаций расширенного использования представленных конверсионных технологий восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях названного контингента больных с офтальмопатологией определяется следующим: 1) в основной группе наблюдения процент выписанных со значительным улучшением достигал 14-24% от общего числа больных, прошедших этап «офтальмологический стационар-санаторий», а в контрольных группах наблюдения, где ограничивались после оперативных вмешательств по поводу болезней хрусталика, ретинопатий или глаукомы стандартным поликлиническим реабилитационным этапом, аналогичные показатели при выписке из баз исследования не превышали 2-6% от общего числа наблюдаемых пациентов; 2) авторская модификация схемы медико-информационной составляющей ассортиментной и ценовой линии учреждений здравоохранения и здравниц позволяет эффективно моделировать и реа-лизовывать обязательные и дополнительные объемы услуг по территориальным программам офтальмологической помощи населению (в любых субъектах Российской Федерации).

Заключение.

Актуальность проблемы, поднятой в настоящем исследовании, сопряжена с динамикой показателей официальной медицинской статистики, когда в общей структуре заболеваемости населения РФ офтальмопато-логия за последние 10 лет перешагнула 3% барьер всей первичной обращаемости в учреждения здравоохранения. По нашим данным главными причинами инвалидности при офтальмопатологии среди населения Краснодарского края являются: глаукома (24%), патология хрусталика (20%), различные исходы травм глаза (17%), рефракционные нарушения, преимущественно дегенеративная миопия (16%), заболевания сетчатки, сосудистого тракта и атрофия зрительного нерва (14%). Последнее усугубляется ростом (до 3% ежегодно в течение последних 5 лет) региональных показателей заболеваемости населения сахарным диабетом (1-го и 2-го типов), когда основной диагноз отягощается клиническими проявлениями диабетической ретинопатии или поздними сосудистыми осложнениями, вплоть до потери зрения из-за сосудистых катастроф в сетчатке глаза. Это актуализирует проведение дальнейших научных изысканий по совершенствованию мер по охране зрения населения, профилактике инвалидности и санаторно-курортной реабилитации слабозрячих граждан России.

Цель представленного научного исследования заключалась в научном обосновании, моделировании, системном анализе и управлении реализацией современных конверсионных (изменяющихся, превращающихся от лат. - conversio) технологий восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и здравницах (в рамках преемственной врачебной тактики на этапе «офтальмологический стационар-санаторий») превалентного для Кубани контингента больных с офтальмопатологией.

Названная цель определила решение следующих основных задач: на статистически достоверном уровне наблюдении выделить региональные особенности управления качеством восстановительного лечения превалентного контингента офтальмологических больных в клима-тобальнеологических рекреационных зонах Краснодарского края; дать авторское толкование конверсионным аспектам процесса обработки медицинской информации по управлению территориальными программами совершенствования офтальмологической помощи в крупном субъекте РФ (на примере Краснодарского края), представив: 1) авторскую модификацию схемы медико-информационной составляющей ассортиментной и ценовой линии учреждений здравоохранения и здравниц при моделировании и реализации обязательного и дополнительного объема услуг по территориальным программам офтальмологической помощи населению; 2) эксклюзивные технологии обработки медицинской информации при формализации и стандартизации восстановительного лечения офтальмологических больных в ЛПУ и здравницах Краснодарского края;

Базами исследования были определены: Краснодарский филиал государственного учреждения «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росздрава; НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию; Сочинский Центральный военный санаторий МО РФ; некоммерческое партнерство - санаторий «Ставрополье» (курорт Сочи). Характеристики единиц наблюдения, сформированных методом непреднамеренного отбора, представлены в таблице 4.

Комментируя данные таблицы 4 надлежит констатировать статистически достоверный уровень комплектации рандомизированных основных групп наблюдения (каждая численностью от 278 до 302 человек, возраст 50-65 лет). Солидаризированная численность контрольных групп наблюдения составляет 300 человек в аналогичных возрастных параметрах, что опять же обеспечивает возможность достоверной обработки медицинской информации.

Система лечебных и восстановительных мероприятий на этапе «офтальмологический стационар» превалентно определялась при изучаемых болезнях сетчатки, в частности, случаях развитых стадий диабетической ретинопатии, исполнением такого щадящего оперативного вмешательства, каковым является лазерная панретинальная коагуляция сетчатки. Одновременно на этом же этапе при болезнях хрусталика, например, в случае старческой катаракты или диабетической катаракты, автором исполнялись в зависимости от нозологической формы и стадии течения названной офтальмопатологии такие современные оперативные вмешательства, как лазерная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ, фотоэмульсификация, экстракапсулярная экстракция с ИОЛ и т.д. Основные направления санаторно-курортной восстановительной терапии контингенту наблюдаемых больных с указанными нозологическими формами офтальмопатологии представлены на схеме 1. Обсуждая схему 1 следует подчеркнуть, что физические (природные и преформирован-ные) курортные факторы, а также инновационные приёмы аппаратной физиотерапии являлись ведущими в общей системе восстановительного лечения больных с изучаемой патологией. В частности, гипотензивный эффект для проходящих восстановительное лечение в здравницах больных гипертензивной ретинопатией и глаукомой обеспечивался: а) щадящими методиками йодбромбальнеотерапии, включая общие ванны Кудепстинских источников при t° не выше 37° С, продолжительностью 10-12-15 мин. по нарастающей, N 10, ч/день; б) транскраниальной элек-троаналгезией при помощи аппарата «Транс-АИР», генерирующего прямоугольные импульсы частотой от 60 до 100 импульсов в сек. Им-муномодулирующий и метеорезистентный эффект восстановительного лечения в здравницах больных с названной офтальмопатологией формировался режимами слабого и умеренно интенсивного воздействия гели-опроцедур, теплыми и индифферентными воздушными ваннами, а также морскими купаниями по оригинальной методике, представленной в таблице 5. Кроме этого системотропный инсулинпродуцентный эффект у больных диабетической катарактой или диабетической ретинопатией обеспечивался щадящей методикой назначения сероводородных ванн Мацестинского месторождения и процедурами лечебного питья гидрокарбонатной натриевой магниево-борной фтористой природной минеральной воды «Пластунская», что включало в установочный период (в первую неделю) употребление названной минеральной нативной воды в теплом виде при t ° не выше 22 ° по 160-180 мл 3 раза в день за 30-40 мин. до еды. В случае наличия у больных гипертензивной ретинопатии в виде гипотензивного питьевого протектора использовалась природная лечебная минеральная вода «Сочинская», диуретический эффект которой обусловливался её средней минерализацией и химическим составом (гидрокарбонатно-хлоридная, щелочная, йодная, борная с повышенным содержанием фтора).

Системное использование предложенных восстановительных техI нологий как на этапе «офтальмологический стационар», так и на этапе «санаторий» позволило провести сравнительный анализ показателей остроты зрения у наблюдаемого контингента больных с офтальмопатологией, что представлено в таблице 28. Комментируя данные таблицы 28 следует подчеркнуть, что в климатобальнеологических рекреационных зонах Краснодарского края авторские схемы восстановительного лечения обеспечивали позитивный (сосудорасширяющий, спазмолитический, гипотензивный) эффект у больных с глаукомой и старческой катарактой, что в свою очередь в основной группе наблюдения позволяло получать более высокий процент позитивной коррекции показателей остроты зрения. Последнее впрямую коррелирует с нормализацией остроты зрения до значений 1,0-0,8 (после реализации авторских схем на этапах «офтальмологический стационар-санаторий») у больных из основной группы наблюдения: в т.ч. у пациентов с глаукомой в 49,1%; у пациентов с болезнями хрусталика - в 38,7%; у пациентов с болезнями сетчатки - в 22,3% случаев. Одновременно в контрольной группе аналогичные показатели были существенно ниже и составляли соответственно 13,0%; 29,0%; 9,0%. Примечателен тот факт, что предложенное нами сочетание санаторно-реабилитационных факторов обеспечило системо-тропный инсулинпродуцентный эффект у больных диабетической катарактой и диабетической ретинопатией, что отражено в таблице 29. Необходимо констатировать, что при флюоресцентной ангиографии после реализации авторских схем восстановительного лечения, т.е. лазерной панретинальной коагуляции сетчатки на этапе «офтальмологический стационар», а также системотропного инсулинродуцентного эффекта с помощью йодобромной бальнеотерапии, лечебного питья указанных в таблице 4 природных минеральных вод кубанских месторождений на этапе «санаторий», у 35,1% изначально наблюдаемых пациентов клинических признаков диабетической ретинопатии не установлено. Последнее находится в прямой корреляционной зависимости с показателями клеточного и гуморального иммунитета, что представлено в таблице 30. Обсуждая данные таблицы 30 следует подчеркнуть, что снижение (до лечения) концентрации CD4 можно расценить как участие активации комплемента (по классическому пути) в развитии нарушений сосудистой микроциркуляции (и сопутствующих им воспалительных или геморрагических явлений) в аппарате глаза у больных с указанной оф-тальмопатологией. Как свидетельствуют данные таблицы 31, использование системных восстановительных мероприятий позволило (опираясь на авторские технологии «офтальмологический стационар-санаторий») профилактировать снижение уровня активности антиоксидантных ферментов. Одновременно индуцирующее действие предложенной схемы восстановительного лечения на базах исследования на активность ката-лазы позволяло не только компенсировать ее снижение (в 1,4 раза) при поступлении больного с названной офтальмопатологией, но и преодолеть супрессию фермента, развивающуюся при действии устаревших традиционных форм лечения, в т.ч. стандартной медикаментозной терапии. Обработка информации трехмерного графика показателей доппле-рографии кровотока глазничной артерии (таблица 32) свидетельствовала о перспективности восстановительного лечения по авторским методикам на этапах «офтальмологический стационар-санаторий» превалент-ного для Кубани контингента больных с изучаемой офтальмопатологией. При этом такие допплеровские характеристики глазного кровотока как пиковые систолические и конечные диастолические скорости практически нормализовались отличии от аналогичных показателей в контрольных группах наблюдения. Представленные выше авторские медицинские технологии санаторно-курортной реабилитации пациентов с указанными нозологическими формами офтальмопатологии легли в основу конверсионных аспектов процесса обработки медицинской информации по управлению территориальными программами совершенствования офтальмологической помощи в крупном субъекте РФ (на примере Краснодарского края), где создан «Банк моделей медицинских услуг территории», подразделяющийся на поликлиническую, стационарную и санаторно-курортную помощь. Структурно справочник этих моделей состоит из следующих разделов: 1) виды простых моделей офтальмологических услуг по разделам лечебно-диагностического процесса: инструментальные и лабораторные методы исследований; консультативные врачебные осмотры специалистов; операции; лечебные манипуляции; лечебные процедуры (включая санаторно-курортные); 2) виды моделей комплексных МОУ по офтальмологическим нозологиям; 3) виды моделей комплексных МОУ по месту оказания медицинской помощи; диагностическое отделение (диагностика, послеоперационное наблюдение); операционный блок, пансионат (хирургическое или консервативное стационарное лечение), санаторный этап реабилитации. Особым этапом практического использования базы данных моделей медицинских офтальмологических услуг с помощью необходимых управленческих расчетов была определена фактическая себестоимость выполнения полного лечебно-диагностического цикла, а также определена себестоимость каждого из его разделов в отдельности, включая первичную диагностику, оперативное вмешательство, один послеоперационный день пребывания в стационаре (пансионате), одно посещение при послеоперационном амбулаторном наблюдении при ряде основных нозологии, с которыми пациенты обращаются за офтальмологической помощью (катаракта, глаукома, ретинопатии и др.). Вышеизложенное позволяет констатировать достоверную лечебно-профилактическую эффективность анализируемых схем преемственного восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани больных с изучаемой офтальмопатологией, что конкретизируется данными таблицы 33. Системный анализ таблицы 33 позволяет констатировать позитивное влияние консолидации авторских методик восстановительного лечения на этапе «офтальмологический стационар-санаторий», поскольку количество пациентов из основных групп наблюдения, выписанных со значительным улучшением, колебалось (в зависимости от нозологии) в пределах 14-24%, а пациентов из контрольных групп наблюдения (не проходивших санаторно-курортный этап реабилитации) было выписано со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья в период 2002-2006 годов лишь 26%. Одновременно без улучшения этих же показателей в основных группах наблюдения выписывались из баз исследования 0,36-0,99%, тогда как среди пациентов контрольных групп наблюдения число больных, выписанных без улучшения было выше более, чем в 10 раз.