Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Особенности санаторного этапа офтальмохирургической помощи пациентам с болезнями роговицы на курортах Кубани

ииз1ББ182

Ца-правах рукописи

Гамзатов

Отелло Гамзатович

Особенности санаторного этапа офтальмохирургической помощи пациентам с болезнями роговицы на курортах Кубани.

Специальность 14 00 51 — Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

2 7 МАР 2008

Сочи - 2008

003166182

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Краснодарском филиале государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный руководитель: доктор медицинских наук Хорошилов Николай Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Криничанский Александр Владимирович

кандидат медицинских наук Бессонов Андрей Анатольевич

Ведущая организация

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 2008 г в /Г часов на заседании

диссертационного совета Д 208 013 01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, а с текстом автореферата на сайте www niz-kir com

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность поднятой темы базируется на статистических выкладках в публикациях отечественных и зарубежных офтальмологов (С H Федоров, 1999, A M Южаков, 2000, X П Тахчиди, 2001, M M Краснов, 2002, Е А Каспарова, 2003, С Э Аветисов, 2004, В В Куренков, 2005, H Е Kaufman, В A Barren, M Me Donald, 1998, A S Forseto, С M Francescom, R A Nose, 2000, К J Rashad, 2002, S G Slade, S A Up-degraff, 2005, L T Nordal, 2007, et al ), где отмечается, что таким болезням роговицы, как язва роговицы (Н 16 0 по МКБ-Х), рубцы и помутнения ее (Н 17), ленточная кера-топатия (Н 18 4), эпителиальная, гранулярная, решетчатая, пятнистая наследственная дистрофия роговицы (Н 18 5), кератоконус (Н 18 6) и другие деформации роговой оболочки (Н 18 7 по МКБ-Х) отводится почти 25% всей офтальмопатологии, а их последствия обусловливают до 50% стойкого снижения зрения у населения России и экономически развитых стран Европы, Азии и Америки По свидетельству ведущих офтальмологов-экспертов ВОЗ (G О Warring III, 2000, S Р Amoils, M В Deist, P A Gous, 2003), за последние 5-8 лет в мире насчитывается около 40 млн больных с заболеваниями роговицы, нуждающихся в кератопластике При этом как российские, так и иностранные специалисты, являвшиеся разработчиками новаторских технологий приживления офтальмотрансплантата (С H Федоров, 3 И Мороз, С А Борзенок, ЮА Комах, 1994, ММ Дронов, 1997, А А Куглеев, ЮА Кириллов, 2001, ЮИ Пирогов, 2003, RL Lindstrom, 1998, JP Erhard, АЕ Daul, F-W Eigler, 2001, KA Williams, S M Muehlberg, R F Lewis, D J Coster, 2002), объясняли подобный феномен тем, что роговица (как наружная оболочка глазного яблока) достаточно уязвима к воздействию физических, механических, термических и химических факторов внешней среды, а также (в силу своей онтогенетической и функциональной связи с конъюнктивой, склерой и сосудистой оболочкой) сочетание вовлекается в патогенный процесс при болезнях последних По свидетельству T A Liesegang и F R Weingeist (2004) любое патологическое состояние роговицы в 67,3% вызывает её помутнение или изменение сферичности, увеличивая уровень обращаемости заболевших в медицинские учреждения Так, С H Сахнов (2007), характеризуя первичную заболеваемость взрослого населения Краснодарского края, указывает, что в период 2003-2006 годов в вышеназванном крупнейшем субъекте РФ заболевания роговицы составляли ежегодно 2,6% в общей структуре болезней глаза и его придаточного аппарата, причем, треть обратившихся нуждалась в кератопластике как по поводу рубцов роговицы, так и ке-ратоконуса По данным Национального Глазного Института США (S Somodi, С Hah-nel, С Slowik, A Richer, D Weiss, 2006), кератоконус является самой распространённой формой дистрофии роговицы в Соединённых Штатах, поражая примерно одного из 2000 американцев, но иногда приводятся и более высокие цифры, вплоть до 1 из 500 (Т В Edrigton, К Zadnik, J Т Barr, 2005) Считается, что кератоконус поражает людей независимо от пола или национальности, но некоторые исследования предполагают большее количество этих заболеваний роговицы у женщин (S Sawaguchi et al, 2007) В большинстве случаев, кератоконус возникает сначала на одном, потом на другом глазу, и прогрессирует на обеих глазах, требуя проведения кератопластики (В X Хавинсон, 2000) Одновременно наш собственный анализ существующих миро-

вых и отечественных концепций восстановительного лечения пациентов, подвергшихся при болезнях роговицы различным видам кератопластики, позволяет констатировать крайне малое число публикаций за последние 5 лет, посвященных этой проблеме Более того, кубанские медики, занимающиеся офтальмокурортологией (А.А Бессонов, 2004, Г И Аксенов, 2007 и др ), отмечают резкое сокращение объема реабилитационной офтальмологической помощи в здравницах Южного федерального округа. Приведенные выше сведения инициировали планирование и реализацию собственных дополнительных научных исследований для совершенствования врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Кубани названного контингента больных

Цель настоящего исследования состояла в научном обосновании продуктивной врачебной тактики восстановительного лечения в рекреационных зонах черноморского побережья Краснодарского края пациентов с болезнями роговицы на этапах доопе-рационной, междуоперационной и постоперационной их санаторной реабилитации Названная цель определила поэтапное решение следующих задач

- выполнить аналитику существующих мировых и отечественных научных воззрений на проблему восстановительной терапии для пациентов с болезнями роговицы после осуществления им различных видов офтальмохирургической помощи в рамках авторского обзора российских и зарубежных тематических публикаций;

- провести научное моделирование врачебной таргет-практики (от англ target - мишень) при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с патологией роговицы,

- использовать в указанных инновационных режимах врачебной таргет-практики та-лассолечение и бальнеопроцедуры на курорте Сочи как методологический инструментарий профилактики отторжения кератотрансплантата, а также оптимизации показателей иммунного статуса и системы антиоксидантной защиты у больных, перенесших оперативные вмешательства на роговице,

- разработать научные принципы задействования короткоимпульсного аргоно-гелие-вого квантового излучения (ИАГ-лазеров) для профилактики развития эндотелиаль-но-эпителиальной дистрофии роговицы, ретрокорнеальной мембраны, вторичного повышения внутриглазного давления и патогенной неоваскуляризации приживленного кератотрансплантата,

- на статистически достоверном уровне наблюдений проследить консолидацию механизмов саногенеза аэро-, гелиотерапии, морских процедур, бальнеолечения и корот-коимпульсной аргоно-гелиевой квантовой аппаратной физиотерапии в совершенствовании объективных и субъективных показателей здоровья пациентов с болезнями роговицы при санаторном лечении на черноморском побережье Кубани,

- представить собственный системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения авторской схемы этапной дифференциации санаторного лечения пациентов с болезнями роговицы на курортах Кубани

Научная новизна исследования для специальности 14 00 51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия заключается в следующих наработках, полученных лично автором в период 1999-2007 годов и не встречавшихся ранее в открытых литературных источниках

1 Впервые на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) дано не только научное обоснование сущностному наполнению нового термина «рекреационное тар-гетирование врачебной практики восстановительного лечения», но и проведено научное моделирование подобной таргет-практики (от англ target - мишень) при доопераци-онной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с патологией роговицы

2 Научно обобщены в вышеназванных инновационных режимах врачебной таргет-практики авторские схемы талассолечения и бальнеопроцедур на курорте Сочи как методологический инструментарий профилактики отторжения кератотрансплантата, а также оптимизации показателей иммунного статуса и системы антиоксидантной защиты у больных, перенесших оперативные вмешательства на роговице

3 Впервые проведено научное моделирование принципов задействования коротко-импульсного аргоно-гелиевого квантового излучения (ИАГ-лазеров) для профилактики развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, ретрокорнеальной мембраны, вторичного повышения внутриглазного давления и патогенной неоваску-ляризации приживленного кератотрансплантата.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на представленной системе доказательств позитивной консолидации механизмов саногенеза аэро-, гелиотерапии, морских процедур, бальнеолечения и короткоимпульсной аргоно-гелиевой квантовой аппаратной физиотерапии в совершенствовании объективных и субъективных показателей здоровья пациентов с болезнями роговицы при санаторном лечении на черноморском побережье Кубани Практически значимым является также оригинальный системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения предложенной схемы этапной дифференциации санаторного лечения пациентов с болезнями роговицы на курортах Кубани Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности в следующей дословной формулировке «разработка вопросов организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий»

Личный вклад автора.

Диссертантом (как заместителем директора по медицинской части Краснодарского филиала федерального государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи и врачом-консультантом ряда ведущих здравниц Сочи - санаториев «Ставрополье», «Чемитоквадже» и «Правда») в 1999-2007 годах осуществлялись проведение кератопластики различным контингентам населения Краснодарского края по поводу патологии роговицы (Н 16 0, Н 17, Н 18 4, Н 18 6 по МКБ-Х), научное моделирование врачебной таргет-практики при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с патологией рогови-

цы, консолидация механизмов саногенеза аэро-, гелиотерапии, морских процедур, бальнеолечения и короткоимпульсной аргоно-гелиевой квантовой аппаратной физиотерапии в совершенствовании объективных и субъективных показателей здоровья пациентов с болезнями роговицы при санаторном лечении на черноморском побережье Кубани, системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения предложенной схемы этапной дифференциации санаторного лечения пациентов с болезнями роговицы на указанных курортах Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, за что автор выражает им глубокую благодарность На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях Доля участия автора в накоплении информации - до 80%, а в обобщении и анализе материалов исследования - 100% При этом на материалах исследования автор проводил лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках совместной инициативной НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации и Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им академика С Н Федорова. Результаты исследования докладывались на ежегодных научно-практических конференциях Сочинского филиала ГУ КНЦ РАМН и Администрации Краснодарского края (2002, 2003), на IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004), на VI международной научно-практической конференции «Современные технологии рефракционной хирургии» (Москва, 2005), на международной медицинской конференции «Black sea ophthalmological society 3rd international congress» (Istanbul-Turkey, 2005), на I международной научно-практической конференции «Офтальмология стран Причерноморья» (Краснодар, 2006) и др

Публикации. По теме исследования опубликовано 9 печатных работ, включая монографию (5,8 п л ) и 2 статьи в научных журналах («Офтальмохирургия», «Проблемы эндокринологии»), утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 1999-2007 годов включительно в Краснодарском филиале государственного предприятия МНТК «Микрохирургия глаза» (350062, Россия, Краснодарский край, г Краснодар, ул Красных партизан, д 6, акт внедрения №49 от 18 01 2008), в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Волжская, д 64, акт внедрения №48 от 25 01 2008), в ФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 99, акт внедрения №16 от 15 01 2008) Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Орджоникидзе, д 10 «А», акт-справка о внедрении №398 от 21 01 2008), НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава

(354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 110, акт внедрения №260 от 16 01 2008)

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме, главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (117 отечественных и 50 зарубежных источников), приложений, в т ч документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ЛПУ и здравниц Краснодарского края Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 32 иллюстрации (в т ч таблицы, диаграммы, схемы, рисунки) В первой главе исследования представлена авторская аналитика современных мировых и отечественных научных воззрений на проблему восстановительной терапии для пациентов с болезнями роговицы после осуществления им различных видов офтальмохирургической помощи, т е дан обзор отечественных и зарубежных источников по изучаемой проблеме Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены а) предмет и объект исследования, б) базы исследования и единицы наблюдения, в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования, г) методы лечения изучаемого контингента больных В третьей главе исследования «Рекреационное таргетирование врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Кубани пациентов с болезнями роговицы» подробно описаны а) научное моделирование врачебной таргет-практики при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с патологией роговицы, б) талассолечение и бальнеопроцеду-ры на курорте Сочи как методологический инструментарий профилактики отторжения кератотрансплантата, а также оптимизации показателей иммунного статуса и системы антиоксидантной защиты у больных, перенесших оперативные вмешательства на роговице, в) научные принципы задействования короткоимпульсного аргоно-гели-евого квантового излучения (ИАГ-лазеров) для профилактики развития эндотелиаль-но-эпителиальной дистрофии роговицы, ретрокорнеальной мембраны, вторичного повышения внутриглазного давления и патогенной неоваскуляризации приживленного кератотрансплантата Четвертая глава диссертационной работы представляет авторскую схему консолидации механизмов саногенеза аэро-, гелиотерапии, морских процедур, бальнеолечения и короткоимпульсной аргоно-гелиевой квантовой аппаратной физиотерапии в совершенствовании объективных и субъективных показателей здоровья пациентов с болезнями роговицы при санаторном лечении на черноморском побережье Кубани В пятой главе диссертации приводится системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения предложенной схемы этапной дифференциации санаторного лечения пациентов с болезнями роговицы на курортах Кубани Представленное заключение содержит обобщение магистральных разделов диссертационного исследования, что логически перетекает в выводы и практические рекомендации возможного расширенного использования результатов работы

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1 Авторская аналитика современных мировых и отечественных научных воззрений на проблему восстановительной терапии для пациентов с болезнями роговицы после осуществления им различных видов офтальмохирургической помощи

2 Методология рекреационного таргетирования врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Кубани пациентов с болезнями роговицы, включая научное моделирование врачебной таргет-практики (от англ target - мишень)при доопераци-онной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с патологией роговицы

3 Инновационные режимы талассолечения и назначения бальнеопроцедур на курорте Сочи как методологический инструментарий профилактики отторжения кератотранс-плантата, а также оптимизации показателей иммунного статуса и системы антиокси-дантной защиты у больных, перенесших оперативные вмешательства на роговице

4 Научные принципы задействования короткоимпульсного аргоно-гелиевого квантового излучения (ИАГ-лазеров) для профилактики развития эндотелиально-эпители-альной дистрофии роговицы, ретрокорнеальной мембраны, вторичного повышения внутриглазного давления и патогенной неоваскуляризации приживленного кера-тотрансплантата.

5 Собственная система доказательств позитивных возможностей консолидации механизмов саногенеза аэро-, гелиотерапии, морских процедур, бальнеолечения и ко-роткоимпульсной аргоно-гелиевой квантовой аппаратной физиотерапии для совершенствования объективных и субъективных показателей здоровья пациентов с болезнями роговицы при санаторном лечении на черноморском побережье Кубани

6 Оригинальный системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения предложенной схемы этапной дифференциации санаторного лечения пациентов с болезнями роговицы на курортах Кубани

Материалы и методы исследования.

Предмет исследования в рамках настоящей работы определялся современными мировыми и отечественными концепциями восстановительной терапии для пациентов с болезнями роговицы после осуществления им различных видов офтальмохирургической помощи, что анализировалось при авторском обзоре российских и зарубежных тематических публикаций Объектом исследования являлась взаимосогласованная деятельность учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края при до-операционной, междуоперационной (по показаниям) и постоперационной реабилитации пациентов с такими болезнями роговицы, как перфоративная язва роговицы (Н 16 0 по МКБ-Х), рубцы и помутнения её (Н 17), ленточная кератопатия (Н 18 4), эпителиальная, гранулярная, решетчатая, пятнистая наследственная дистрофия роговицы (Н 18 5), кератоконус (Н 18 6) и другие деформации роговой оболочки (Н 18 7 по МКБ-Х) В качестве баз исследования в период 1999-2007 годов выступали Краснодарский филиал государственного учреждения «МНТК «Микрохирургия глаза» им академика С Н Федорова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Росздрава, федеральное государственное учреждение «Санаторий «Правда» (г Сочи), военный санаторий

«Чемитоквадже» МО РФ, некоммерческое партнерство - санаторий «Ставрополье» (курорт Сочи) Характеристики единиц наблюдения, сформированных методом непреднамеренного отбора, представлены в таблице 1

Таблица 1. Характеристики единиц наблюдения.________

Перечень четырехзначных рубрик VII класса болезней по МКБ-Х

Кол-во наблюдаемых пациентов

Сроки наблюдения (1999-2007 годы)

и методы лечения*

1. Основная группа наблюдения:

(суммарное исчисление пациентов с болезнями роговицы), в т ч Н16 0 длительно незаживающие эрозии роговицы, угрожающие превращением в перфоративную язву роговицы, Н 17.8 Рубцы и помутнения роговицы, Н 18.4 Дегенерация роговицы (старческая дуга, ленточная кератопатия),

И 18.6

Кератоконус, Н 18.7

Другие деформации роговой оболочки

п=353

в том числе мужчин -56,6% п=200 женщин -43,4% п=153

возраст:

до 20 лет -8,5% п=30 до 40 лет -31,2% п=100 до 60 лет -47,6% п=168 старше 60 -12,7% п=45

2. Контрольная группа

(пациенты аналогичного возраста и пола с идентичной патологией роговицы)

п=278

Пациентам основной и контрольной групп наблюдения на базе Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» выполнялись (по показаниям) автором исследования следующие виды кератопластики сквозная пересадка роговицы (включая сквозную ступенчатую кератопластику, оптико-реконструктивные операции на базе СКП, сквозную кератопластику с подворотами конъюнктивы и др), послойная пересадка роговицы, что представлено в таблице 2 Названному стационарному этапу предшествовала до-операционная реабилитация, когда особая врачебная таргет-пракгика (от англ target - мишень) несла в себе не только функции общего оздоровления (на базе названных санаториев Сочи), но и способствовала психоэмоциональной подготовке больного к грядущей кератопластике В случае проведения послойной пересадки роговицы этап санаторной реабилитации использовался в качестве междуоперационвой тактика восстановительного лечения, когда с помощью щадящего режима использования физических природных курортных факторов пациент улучшал объективные и субъективные показатели своего здоровья, готовясь к следующему оперативному этапу - сквозной пересадке роговицы Наконец, послеоперационная врачебная тактика в здравницах включала особые режимы климатобальнеолечения и аппаратной физиотерапии для профилактики отторжения кератотранс-плантата (схема 1)_

Примечание больным контрольной группы санаторный этап реабилитации не назначался Таблица 2. Осуществленное количество пересадок роговицы за период 1999-2007 годов в Краснодарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза»

Вид операции 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 ИТОГО

Сквозная пересадка роговицы 71 67 54 61 47 10 17 59 56 442

Послойная пересадка роговицы 18 30 36 20 20 9 13 29 14 189

ИТОГО 89 97 90 81 67 19 30 88 70 631

Комментируя данные таблиц 1 и 2 следует указать, что у названных групп пациентов на всех этапах их реабилитации изучение динамики микроциркуляции внутренних оболочек глаза проводилось по методике П П Бакшинского (2003) с помощью контактной транссклеральной лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на компьютеризированном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПП 'Лазма", Моек-

ва), имеющим гелий-неоновый датчик с длиной волны излучения 0,63 мкм Зондируемый объем ткани составлял до 1 мм3 При проверке микрокровотока больные находились в положении лежа. Время записи при обследовании составляло от 3 до 6 минут, из которых для сравнения и оценки брался отрезок ЛДФ-граммы длительностью 1,5-2 минуты В работе оценивались следующие показатели глазной микрогемодинамики ПМ - показатель микроциркуляции, отражающий уровень перфузии единицы объема ткани за единицу времени Этот показатель определяется как произведение линейной скорости эритроцитов на их концентрацию и описывается относительными перфузионными единицами (перф ед ), s - среднеквадратичное отклонение (СКО) амплитуды колебания кровотока, показывающее усредненную колеблемость микроциркуляторного потока, Kv - коэффициент вариации, характеризующий долю изменчивости перфузии (СКО) в средней перфузии (ПМ) Благодаря спектральному амплитудно-частотному анализу с применением математических фильтров Batterworth определялся вклад отдельных сосудистых механизмов в общую ЛДФ-грамму Нейрогенная активность прекапиллярных микрососудов (артериол), выявляемая в диапазоне 1,2-3,6 колеб/мин, характеризовалась максимальной и нормированной амплитудой медленных колебаний а-ритма (части диапазона медленных колебаний — LF) Аа и Aa/3s Миогенная активность резистивных прекапиллярных микрососудов и сфинктеров определялась амплитудой медленных колебаний в диапазоне 412 колеб/мин Аи и ALf/3s Указанные колебания в диапазоне 1,2-12 колеб/мин носили по отношению к сосудистой стенке поперечный характер и генерировались в самом микроциркуляторном русле, т е являлись активными Интенсивность венозного штока оценивалась по амплитуде высокочастотных колебаний (дыхательный ритм) Ahf и Ahf/3s в диапазоне 13-49 колеб/мин Артериальный приток крови характеризовался амплитудой волн сердечного ритма Acf и AcF/3s в диапазоне 50-180 колеб/мин Указанные колебания в диапазоне 13-180 колеб/мин являлись по отношению к стенке сосуда продольными и генерировались вне микроциркуляторного русла, т е носили пассивный характер Состояние микроциркуляции определялось по соотношению активных (нейрогенных и миогенных колебаний) и пассивных механизмов (дыхательный и сердечный ритмы) ее регуляции и описывалось соответствующим индексом эффективности микроциркуляции ИЭМ =ALF /Acf +Ahf Исследование микроциркуляции у пациентов с болезнями роговицы проводилось непосредственно до операции по пересадке трансплантата и не ранее 1, и не позднее 1,5 месяцев после оперативного лечения Для идентификации клинико-функциональных характеристик пациентов с болезнями роговицы до и после осуществления им различных видов офтальмохирур-гической помощи проводилось исследование фузионных резервов глаза по четырехточечному цветотесту с помощью аппарата «Форбис» (НПП «Лазма», Россия) с последующим анализом и коррекцией бинокулярного зрения методом лазердиплоптики по инструкции, разработанной специалистами Московского НИИ им Гельмгольца (Т П Кащенко, Ю 3 Розенблюм, В И ЯчменЬва, 2002) Оценку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной зашиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих липидов (ОЛ) по методике N Zollner и К Kirsch, уровня малонового диальдегида (МДА) по методу С Н Суплотова и Э Н Барковой, показателей дие-

новых конъюгатов (ДК), церулоплазмина (ЦП) по методу Ravmn, а также уровня ка-талазы (М А Каралюк и др) и среднемолекулярных пептидов (СМП) по методике Габриелян Для оценки динамики иммунного статуса у изучаемого контингента больных применялся двухэтапный принцип на первом этапе производилось исследование концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G по Manchini методом радиальной иммунодиффузии в геле, на втором этапе для оценки иммунного статуса изучаемых пациентов применяли метод моноклональных антител и вычисляли количество Т-лимфоцитов с хелперной /Тх/ функцией, Т-лимфоцитов с супрессорной /ТJ функцией, а таюке индекс TJTC Одновременно эффективность применяемых инноваций восстановительного лечения пациентов из основной и контрольной групп наблюдения оценивалась с помощью современных диагностических приборов, которыми располагает КФ МНТК «Микрохирургия глаза» (фороптер «HUVfTZ», автоматический периметр «DICON», кератотопограф «TOMEY», электротонограф глазной «Глаутест», эндоте-лиальный микроскоп «TOPCON» и др ) Для обработки полученных данных использовали программное обеспечение CellQuest и WmMDI, v 28 для обработки файлов данных стандарта FCS 2 0 Статистическую обработку данных выполняли при помощи компьютерного пакета программ STATISTICA 5 0 for WINDOWS 97 (StatSoft Inc, USA) Достоверность различий оценивали по критерию t Стьюдента

Методы лечения.

Предлагаемый в рамках настоящего исследования системный подход к сочетанному задействованию природных физических факторов курорта Сочи и современной физиотерапевтической аппаратуры на санаторном этапе офтальмохирургической помощи пациентам с болезнями роговицы (схема 1) базировался на впервые выделенных нами трех типах сложности персонифицированной врачебной тактики восстановительного лечения Определив названный реабилитационный процесс как врачебную таргет-практику (от англ target - мишень), первым типом сложности в названной практике являлось восстановительное лечение на этапе «сквозная кератопластика -санаторий» При этом сама сквозная кератопластика проводилась как по ординарной методике, так и могла быть ступенчатой или сквозной с подворотами конъюнктивы Назначаемые санаторные мероприятия базировались на способности талассолечения и бальнеопроцедур выступать в качестве методологического инструментария профилактики отторжения кератотрансплантата В частности, постоперационная оптимизация в здравницах - базах исследования показателей системы антиоксидантной защиты протекала особо активно у наблюдаемого контингента больных при использовании авторской схемы чередования влажных (при относительной влажности воздуха 71-85%) и умеренно сухих воздушных ванн (при относительной влажности воздуха 56-70%), а также гелкопроцедур по собственной безэритемной методике, те при ежедневном (после 2х или Зх-дневного периода адаптации на курорте) постепенном наращивании кратности солнечных ванн по 2 калории на см2 до суммарного достижения при одномоментном приеме до 20 калорий на см2 с напряжением солнечной радиации по пиранометру (в мин) 0,5-0,52 калорий на см2, что составляло в итоге (по режиму умеренно интенсивного воздействия) 20 минут, а по режиму интенсивного воздействия процедура длилась до 40 минут Особо следует подчеркнуть, что вазо-

Схема 1. Системный подход к сочетаиному задействованию природных физических факторов курорта Сочи и современной физиотерапевтической аппаратуры на санаторном этапе офталъмохирургической помощи пациентам с болезнями роговицы.

Второе тнп сложности врачебной тактики восстановительного лечения: Дооперациоиная .Оптако-реконструктивп реабилитация С/ ная операция иа базе1^^а|!атч[|ИИ в здравнице еквозной кератопластики

Санаторкые-О- мероприятия по профилактике вторичного повышения ВГД, постоперационного развития ретрокор-неальной мембраны и др.

Научиое моделиров иие врачебной таргет-практика (от англ.

target - мишень) в период реализация авторских схем Зх-этаееой санаторной реабилитации больных при проведении различных видов кератопластики

Первый тин сложности

врачебной тактики восстановительного лечения: Сквозная Санаторий кератопластика

в т.ч. как по ординарной методике, так и ступенчат: или сквозная с подворотами^ конъюнктивы

JZL

санаторные мероприятия по профилактике отторжения кератотрансплантата TZT

Стабилизация показателей иммунного статуса при назначении (не ранее Зх мес после кератопластики) общих сероводородных ванн> Мацестинского месторожде- ^ ния (50-100 мг/л, 36°С, 6-810-12-15 мин. по нарастающей, N 10 ч/день).

nzr

Вазопротекторная активизация кератотрансплантата при оптимизации объема физической нагрузки при чередовании терренкуров различной степени сложности и процедур дозированного плавания.

М

Дезкссудативный и сосудорасширяющий эффект

питьевого использования (при t°=18-20° С, по 150180 мл на прием, 4-5 раз в день за 40 мин. до еды) гидрокарбонатной каяьциево-натриевой, углекислой, мышьяковистой борной природной минеральной воды «Чвижепсе» (скважина №7, курорт Красная Поляна).

Авторские модификации схем задействования короткоим-пульсного аргоно-гелиевого квантового излучения (ИА1Г-лазеров). —р.

Постоперационная санаторная коррекция бинокулярного зрения

методом лазердиплоп-тики с помощью аппарата «Форбис» (НПП «Лазма», Россия).

Антидепрессантные или седа-тивные схемы использования общих ванн природных йодоб-ромных Кудепстинских источников (1°=36-37-38°С, две первые ванны каждый день, затем один день перерыва, а потом вновь две ванны в последующие дни до 10 процедур на курс лечения, 5-8-10-1520 мин., по нарастающей).

-сг

Постоперационная оптимизация в здравницах показателей системы аа-тиоксидантной защиты при авторской схеме чередования влажных и умеренно сухих воздушных ванн, а также гелиопроцедур по собственной безэритемной методике.

тт

Д»операционная реабилитация в здравнице

3

Третий тип сложности врачебной тактики восстановительного лечения 1 этап: 2х-3х недельный 2 этап:

послойная междуоперациопвый сквозная цостоперацион-пересадка 1 период санаторной пересадка н&я реабилита-

тт

Итоговая

роговицы С^ реабилитации Ц роговицы Ц ция в здравнице

протекторная активизация кератотрансплантата обеспечивалась, в том числе, чередованием терренкуров различной степени сложности и процедур дозированного плавания, что суммарно позволяло регулировать эквивалент энергозатрат от 300 до 2000

О

1С)

калорий ежедневно Второй тип сложности предложенной врачебной тактики восстановительного лечения включал дооперационную и постоперационную реабилитацию в здравнице больных, перенесших оптико-реконструктивные операции на базе сквозной кератопластики Это объясняло целесообразность предложенных нами ан-тидепрессантных или седативных схем использования общих ванн из природных йо-добромных источников Кудепсты при t°=36-37-38°C, временем приема процедур 5-810-15-20 минут по нарастающей и техникой отпуска данных лечебных процедур, когда 2 первые ванны назначались каждый день, затем следовал 1 день перерыва, а потом назначались 2 ванны в последующие дни до достижения 10 процедур на курс лечения Третий тип сложности врачебной тактики восстановительного лечения названного контингента пациентов использовался при послойной пересадке роговицы, причем, между первым и вторым этапом хирургического лечения назначался 2х-3х недельный межоперационный период санаторной реабилитации, когда деэкссуда-тивный и сосудорасширяющий эффект инициировался питьевым использованием гвдрокарбонатной кальциево-натриевой, углекислой, мышьяковистой, борной природной минеральной воды «Чвижепсе» (скважина №7 сочинского курорта Красная Поляна) при to=18-20°C, по 150-180 мл на прием, 4-5 раз в день, за 40 мин до еды Итоговая постоперационная санаторная реабилитация подобных больных содержала компонент стабилизации показателей иммунного статуса при назначении этим пациентам (не ранее Зх месяцев после кератопластики) общих сероводородных ванн Ма-цестинского месторождения (50-100 мг/л, 36°С, 6-8-10-12-15 мин по нарастающей, N 10 ч/день) Завершающим лечебным компонентом постоперационного санаторного этапа восстановительного лечения являлась коррекция бинокулярного зрения у названного контингента пациентов методом лазердиплоптики с помощью аппарата «Форбис» (НПП «Лазма», Российская Федерация).

Основные результаты исследования. Научное моделирование врачебной таргет-практики (представленной на схеме 1) при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с изучаемой патологией роговицы (Н 16 0, Н 17 8, Н 18 4, Н 18 6, Н 18 7 по МКБ-Х) позволило оптимизировать глазную сосудистую микроциркуляцию, что подтверждено достоверным (р<0,05) анализом ЛДФ-грамм, что представлено в таблице 3 Как свидетельствуют данные таблицы 3, авторские схемы восстановительного лечения позволили в основной фуппе наблюдения прежде всего нормализовать показатель сосудистой микроофтальмоциркуляции (ПМ), т е произведение, получаемое от констатируемых значений на ЛДФ-граммах, уровня линейной скорости эритроцитов на их концентрацию, что составляло до лечения 33,6±1,2, а после санаторной реабилитации 46,4±0,2 перфузионных единиц при N=46-48 перф ед Названный показатель состоял в прямой корреляционной связи с так называемым коэффициентом вариации (Kv%), что указывало на увеличение доли изменчивости перфузии (СКО), рассчитываемой как усредненное колебание амплитуды микроциркулярного потока в общем объеме перфузии, что отражала также динамика показателя нейрогенной активности прекапиллярных микрососудов (артериол) по соотношению максимальной и нормированной амплитуды медленных колебаний а-ритма глазной сосудистой микроцир-

Таблица 3. Сравнительные характеристики глазной сосудистой микроциркуляции при проведении лазерной допплеровской фпоуметрии наблюдаемым пациентам с болезнями роговицы.___

Анализ ЛДФ-грамм р<0,05 основная группа контрольная группа

до лечения после до лечения после

(ПМ) Показатель микроциркуляцви, т е произведение линейной скорости эритроцитов на их концентрацию (при N=46-48 в перфузиокных ед) 33,6±1,2 перф ед 46,4±0,2 перф ед 33,7±1,4 перф ед 40,1±0,6 перф ед

(СКО) среднеквадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока N=11,9-12,1 услед 7,2±0,3 уел ед 12,0±0,1 уел ед 7,3±0,5 уел ед 9,8±0,2 уел ед

(Ку) коэффициент вариации (в %), т е доля изменчивости перфузии (СКО) в общей микроциркуляции (ПМ) N=25-26% 21,4% 25,8% 21,6% 24,5%

(Аа/Зз) показатель нейрогенной активности прекапиллярных микрососудов (арте-риол) по соотношению максимальной и нормированной амплитуды медленных колебаний а-ритма N=38-39 колебаний/мин 36,5±0,3 38,7±0,4 36,6±0,2 37,2±0,1

(А[,(73з) показатель миогенной активности резисгивкых прекапиллярных микрососудов и сфинктеров N=21-22 колебаний/мин 19,4±0,6 21,8±0,1 19,5±0,3 19,8±0,2

(Аср/Зя) интенсивность артериального притока крови в контексте амплитуды волн сердечного ритма N=5,5-5,9 колебаний/мин 3,9±0,2 5,7±0,1 4,0±0,1 4,9±0,3

(Ада/За) интенсивность венозного оттока по амплитуде высокочастотных колебаний N=16,1-16,5 колебаний/мин 12,4±0,3 16,3±0,2 12,3±0,4 15,7±0,1

(ИЭМ) индекс эффективности микроциркуляции ИЭМ=Аьр/Асг+АНр N=20-21 услед 17,3±0,4 уел ед 20,1 ±0,1 уел ед 17,1±0,2 уел ед 19,7±0,1 уел ед

куляции, регистрируемой на ЛДФ-граммах с помощью аппарата ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия) Одновременно анализ миогенной активности резистивных прека-пиллярных микрососудов и сфинктеров сосудистого русла глаза показал достоверную нормализацию амплитуды медленных колебаний этих сосудов на ЛДФ-граммах, что после санаторно-курортной реабилитации составило у больных уровень 21,8 ±0,1 при N=21-22 колебаний/мин, тогда как в контрольной группе наблюдения, где восстановительное лечение ограничивалось набором ординарных медикаментозных схем, определенных действующим стандартом лечения подобных больных, миогенная активность прекапиллярных микрососудов и сфинктеров имела лишь тенденцию к улучшению Одновременно интенсивность артериального кровотока в контексте волн сердечного ритма на ЛДФ-граммах пациентов, прошедших санаторно-курортный этап реабилитации при изучаемых болезнях роговицы, консолидировалась с нормализацией показателей венозного оттока (по амплитуде высокочастотных колебаний на ЛДФ-граммах), что в основной группе наблюдения соответствовало при выписке 16,3 ±0,2 колебаний/мин при N=16,1-16,5 В итоге наши схемы санаторной реабилитации позволили выписать больных из здравниц - баз исследования с нормализацией индекса

эффективности микроциркуляции (ИЭМ), что нельзя было констатировать в контрольной группе наблюдения. Подобное не могло не сказаться на уровне общей стабилизации других существенных показателей микродинамики глаза у больных основной группы наблюдения, что представлено на рисунке 1.

Рис. 1. ЛДФ-грамма усредненных показателей микрогемодинамики глаза у пациентов основной группы наблюдения до и после санаторного этапа реабилитации по поводу кератопластики (тот же глаз).

Ас{

перф.ед.

14 12 10 В 6 4 2 О ■

/

« / гЛ. У«'л | \ * Г" ^ л | V V

•/ * 1 у 82.4% V.»

-г я

1 2 3 4 5 Ас Г до операции

6 7 8 9 10 И 12 13 14 15 16 17 18 19

пациенты ... Лс( после санаторного этапа

Комментируя данные, представленные на рис. 1, следует указать, что у 82,4% больных основной группы наблюдения предлагаемые нами талассо- и бальнеопроцедуры (вкупе с коротокоимпульсным аргоно-гелиевым квантовым излучением) позволили существенно оптимизировать показатель микроциркуляции (ПМ), т.е. линейную скорость эритроцитов и их концентрацию (в перфузионных единицах) на фоне увеличения среднеквадратичных отклонений амплитуды колебаний кровотока (СКО) в офталь-мотрансгшантате, что в конечном счете также привело к увеличению значений Ку, т.е. доли изменчивости перфузии в общей сосудистой системе микроофтальмоциркуля-ции, как это подтверждается на рис. 1 позитивной динамикой ЛДФ-значений амплитуды кардиоритма (АсГ) у наблюдаемых больных при выписке из здравниц - баз исследования. В рамках представленного исследования получены научные доказательства о том, что предложенные схемы талассолечения, бальнеопроцедур в. сочетании с лазерной физиотерапией оптимизировали показатели иммунного статуса и системы антиоксидантной защиты у больных, перенесших оперативные вмешательства на роговице, что представлено в таблицах 4 и 5. Анализируя данные таблицы 4 следует отметить в основной группе наблюдения достоверную нормализацию концентрации общих липидов (ОЛ, г/л) с 2,54±0,17 до 2,40±0,11 при р<0,001, чего не удалось достичь в контрольной группе (с 2,53±0,16 до 2,49±0,2 при р<0,001). Указанные данные корригируют с оптимизацией уровня малонового диальдегида: например, МДА, нмоль на 1мг липидов изменялся в основной группе наблюдения с 19,5±0,8 (до лечения) до 18,2±0,7 после лечения; у больных контрольной группы соответственно с 19,4±0,9 до 19,0±0,1. Оценка иммунного статуса включала определение популяцион-ного состава Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, а также фагоцитарной активно-

Таблица 4. Динамика показателей состояния ПОЛ и ЛОЗ у изучаемых групп больных до и после проведенного восстановительного лечения на базах исследования в 1999-2007 __годах (М±т)__

Перечень показателей интенсивности ПОЛ и АОЗ основная группа п=353 контрольная группа 11=278

изучаемых групп больных до лечения после лечения до лечения после лечения

1 Показатель среднемоле-кулярных пептидов (уел ед)** 2 Показатель диеновых 0,313±0,001 0,289±0,002 0,315±0,002 0,309±0,001

3,32±0,33 4,20±0,22 3,41±0,28 3,71±0,10

конъюгатов (ДК, отн ед )* 3 Уровень церулоплазмина (ЦП, г/л)* 4 Уровень малонового ди- 0,319±0,002 48,3±1,0 0,297±0,001 44,2±0,8 0,318±0,001 48,6±1,2 0,307±0,002 46,2±0,1

альдегида (МДА эритроцитов, нмоль/л)* 5 МДА, нмоль на 1 мг ли- 19,5±0,8 18,2±0,7 19,4±0,9 19,0±0,1

пидов* 6 Концентрация общих ли-пидов (ОЛ, г/л)** 7 Каталаза, мккат/л* 2,54±0,17 41,2±1,4 2,40±0,11 31,3±0,9 2,53±0,16 41,1±1,2 2,49±0,2 38,6±0,8

Примечание достоверность различий обозначена -* р<0,05, ** р<0,001 сти моноцитов в периферической крови Для идентификации популяции лимфоцитов использовали моноклональные антитела (CD3+, CD4+, CDS+, CD22+), анализируемые с помощью люминесцентного микроскопа Вычисляли иммунорегулирующий индекс (CD4+/ CD8+) При оценке функциональных свойств моноцитов периферической крови их получали методом адгезии прилипающих к стеклу клеток по S Hoch Функцию моноцитов оценивали по фагоцитозу ЕА-комплексов и НСТ-редукции Данные таблицы 5 свидетельствуют, что под влиянием предложенных схем санаторного восстановительного лечения у пациентов после кератопластики отмечаются позитивные изменения иммунного статуса Комментируя эту таблицу следует учесть, что вся пред-Таблица 5. Динамика показателей иммунного статуса пациентов с болезнями роговицы при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилита-

ции в здравницах - базах исследования.М±пи.

Показатель дооперационная реабилитация междуоперационная реабилитация постоперационная реабилитация

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

CD3+, % 60,б±2,0" 70,4±2,Г 59,9±2,5" 70,9±2,б" 54,4±2,3" 71,3±1,2*

CD4+, % 29,2±1,4" 42,1±1,4" 31,1±1,2* 42,0±0,9" 32,7±0,8" 42,1±0,8"

CD8+, % 18,7±2,Г 24,3 ±2,0" 19,9±1,8' 24,4±2,Г 19,8±1,2" 24,2±1,0"

cd4+/cd8+ 1,5±0,Г 1,7±0,09' 1,5±0,2" 1,7±0,Г l,8±0,l" 1,7±0,8"

cd22+, % 7,1±1,4" 8,2±1,2' 6,9±1,1" 8,1±1,0" 7,2±1,1" 8,2±1,б"

IgA 2,3±1,0" 1,8±0,97" 2,4±0,5" 1,8±0,8" 2,4±0,4" 1,8±0,7'

IgM 1,4±0,4* 1,0±0,Г 1,6±0,2" 1,0±0,Г 1,4±0,2" 1,0±0,Г

IgG 11,0±2,Г 9,8±0,Г 10,8±2,0" 9,7±1,3" \0,7±0,5" 9,S±0,3"

HCT, % 29,6±2,6* 21,1±2,3" 31,2±2,0 21,3 ±2,1" 30,0 ±1,5' 21,4±1,2"

ЕА-комплексы, % 28,3±1,0" 17,0±0,9" 27,9±1,0 17,1±0,8" 28,5±1,0" 17,0±0,б"

Примечание -р<0,05, -р<0,001

ложенная нами система дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с кератотрансплантатами была направлена на нормализацию фагоцитоза ЕА-комплексов, поскольку именно они наряду с иммуно-регулирующим индексом (С04 /СБ8+) являлись маркёрами протекающих в кера-тотрансплантате патологических процессов, формирующихся при угрозе его отторжения Таким образом, данные вышеуказанной таблицы позволяют получить статистически достоверные доказательства того, что избранный нами режим талассопро-цедур и применение бальнеоресурсов курорта Сочи способствовали на фоне использования ИАГ-лазеров профилактике гиперпродукции иммуноглобулинов в сочетании с активацией особой популяции лимфоцитов С022+, появляющихся в крови у пациентов с изучаемыми болезнями роговицы, когда приживление кератотрансплантата протекает нормально

Особо следует отметить предложенную нами систему постоперационной санаторной коррекции бинокулярного зрения методом лазердиплоптики на аппарате «Фор-бис», что представлено в таблице 6 Обсуждая данные этой таблицы надлежит указать, что использование вышеназванного фороптера «Форбис» (НПП «Лазма», Россия) проводилось у пациентов с болезнями роговицы не ранее 3-х месяцев назначения санаторного этапа офтальмологической помощи, что классифицировалось нами как третий (самый сложный) тип врачебной таргет-практики восстановительного лечения, Таблица 6. Динамика показателей фузионных резервов при коррекции показателей бинокулярного зрения способом лазердиплоптики на аппарате «Форбис» (НПП «Лазма», Россия) у пациентов с болезнями роговицы в ходе санаторного этапа офталъмохирургиче-

Офтальмохарактеристики основная группа наблюдения (п=353, р<0,05)

до лечения | после лечения

1. Фузиовные резервы:

1.1 горизонтальные менее N норма менее N норма

а) положительные (конвергентные) N=40-50 прдптр (20-25 град) 332 чел, или 94,1% 21 чел или 5,9% 61 чел, ш 17,3% 292 чел или 82,7%

б) отрицательные (дивергентные) N=6-10 прдптр (3-5 град) 325 чел, или 92,1% 28 чел или 7,9% 65 чел, или 18,4% 288 чел или 81,6%

1 2 вертикальные N=4 прдптр 341 чел, или 96,6% 12 чел или 3,4% 69 чел, или 19,5% 284 чел или 80,5%

2 Процент пациентов с нормальными характеристиками бинокулярного зрения (до и после процедур лазердиплоптики, т е стимуляции сенсорного аппарата глаз спекл-структурой линейной поляризации лазерного излучения на фороптере «Форбис) среди наблюдаемых пациентов не было больных с нормальными характеристиками бинокулярного зрения п=189 или 53,5%

3 Процент пациентов с нормальными офталь-мохарактеристиками относительной и абсолютной аккомодации (до и после тренировки на фороптере «Форбис») п=9 или 2,5% п=25б или 72,5%

4 Процент больных, имеющих нормальные параметры офтальмофории (горизонтального и вертикального офтальмомышечного равновесия) п=14 или 3,9% п=287 или 81,3%

Таблица 7. Системно-структурный анализ критериев эффективности предложенного научного моделирования врачебной таргет-практики при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации на курортах Кубани пациентов с болезнями роговицы.

Нозологические формы

Выписаны со значительным улучшением

объективного состояния здоровья

Выписаны с улучшением

объективного состояния здоровья

Н 16.0

длительно незаживающие эрозии роговицы, угрожающие превращением в перфоративную язву роговицы,

Н 17.8

Рубцы и помутнения роговицы,

Н 18 4

Дегенерация роговицы (старческая дуга, ленточная кератопатия),

Н 18.6

Кератоконус,

Н 18.7

Другие деформации роговой оболочки

Отсутствие жалоб на дискомфорт (боли, чувство распирания глазного яблока, слезотечение, светобоязнь и т д) в оперированном глазу Восстановление остроты зрения не менее0,5 Нормализация или существенная позитивная динамика микроциркуляции внутренних оболочек глаза, диагностированная с помощью контактной транссклеральной лазерной допплеровской фло-уметрии (ЛДФ) на компьютеризированном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НЛП "Лазма", Россия), с гелий-неоновым датчиком с длиной волны излучения 0,63 мкм Идентификация нормальных значений показателей фузионных резервов глаза по 4х точечному цветотесту с помощью аппарата «Форбис» по методике НИИ им Гельмгольца (Т П Кащенко, Ю 3 Розенблюм, В И Ячменева, 2002) Нормализация показателей иммунного и биохимическою статуса, а также ответных реакций в системе ан-гиоксидантной защиты (АОЗ) Существенная коррекция после процедур лазердиплоптики характеристик бинокулярного зрения, параметров офталь-мофории, т е горизонтального и вертикального офтальмомышечного равновесия на фоне нормализации значений относительной и абсолютной аккомодации по завершению санаторного этапа офтальмохирургической помощи пациентам с болезнями роговицы при кератопластике_

Стойкая тенденция восстановления у больных, прошедших санаторный этап реабилитации после пересадки роговицы ведущих параметров глазной сосудистой микроциркуляции на ЛДФ-грам-мах, включая стойкую нейроген-ную активность прекапиллярных микрососудов (артериол) по соотношению максимальной и нормированной амплитуды медленных колебаний а-ритма (Аа/Зэ), а также миогенную активность рези-стивных прекапиллярных микрососудов и сфинктеров (Аиг/Зв) сосудистого русла глаза на фоне общей интенсификации интенсивности артериального притока крови в контексте амплитуды волн сердечного ритма (Аср/Зз), а также венозного оттока из микрососудов роговицы по амплитуде высокочастотных колебаний (Анр/Зэ) Стойкие тенденции восстановления горизонтальных и вертикальных фузионных резервов прооперированного глаза, параметров его офтальмомышечного равновесия и характеристик бинокулярного зрения после процедур стимуляции сенсорного аппарата глаз спекл-структурой линейной поляризации лазерного излучения на аппарате «Форбис» Стойкое улучшение остроты зрения оперированного глаза_

включающий, в том числе, использование общих сероводородных ванн Мацестинско-го месторождения курорта Сочи (50-100 мг/л, 36°С, 6-8-10-12-15 мин по нарастающей, N 10 ч/день) Одновременно на этом же этапе восстановительного лечения названным пациентам проводилась вазопротекторная активизация кератотрансплантата путем чередования терренкуров различной степени сложности, а также процедур дозированного плавания в открытой акватории лечебных пляжей (в летний период) или в бассейнах здравниц - баз исследования (в зимний период) Названное вместе с осо-

быми режимами лечения способом лазердиплоптики (при линейной поляризации лазерного излучения на аппарате «Форбис») способствовало нормализации фузионных резервов и тем самым восстановлению саморегулирующегося механизма бификсации, т е основы нормального бинокулярного зрения При использовании различных дип-лоптических режимов (предъявление перед одним глазом призм с меняющейся силой и направлением лазерного луча, проходящего через цветные фильтры разного цвета) активации оптомоторного фузионного рефлекса удалось в рамках указанной восстановительной терапии нормализовать фузионные резервы (как горизонтальные, включая положительные и отрицательные, так и вертикальные) у 80,5-82,7% пациентов, перенесших сквозную или послойную пересадку роговицы Более того, подобные режимы применения аппарата «Форбис» позволили у 53,5% указанных больных нормализовать характеристики бинокулярного зрения, восстановить до нормальных значений относительную и абсолютную аккомодацию и получить у 81,3% наблюдаемых больных по завершению санаторного этапа офтальмохирургической помощи нормальные параметры офтальмофории, т е диагностируемого на аппарате «Форбис» горизонтального и вертикального офтальмомышечного равновесия Оценка эффективности предложенного комплексного восстановительного лечения пациентов с болезнями роговицы в здравницах - базах исследования Кубани представлена в таблице 7 Комментируя данные таблицы 7 необходимо подчеркнуть, что в основу критериев лечебно-профилактической эффективности санаторной реабилитации этих лиц был положен классический принцип, бытующий в отечественной терапии и курортологии для определения результатов восстановительного лечения при выписке больных из здравниц, т е завершивших полный курс лечения, со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия со значительным улучшением, с улучшением, без улучшения, с ухудшением Применение тестов, указанных в этой таблице, позволило на статистически достоверном уровне наблюдений определить эффективность авторских схем санаторной реабилитации изучаемого контингента пациентов, что представлено в таблице 8 Комментируя данные этой таблицы, следует акцентировать внимание на том факте, что в основной группе наблюдения были выписаны из здравниц - баз исследования со значительным улучшением показателей здоровья и субъективного самочувствия 14,58% наблюдаемых больных (против 4,12% из контрольной группы наблюдения) Одновременно ухудшения субъективных кли-нико-функциональных характеристик (вплоть до отторжения трансплантата) отмечены в 1,58% пациентов из контрольной группы наблюдения и лишь у двоих пациентов Таблица 8. Результаты внедрения предложенной системы восстановительного лечения на санаторном этапе офтальмохирургической помощи пациентам с болезнями рогови-

Рандомизированные группы больных (р<0,05) Кол-во выписаны со значительным улучшением выписаны с улучшением выписаны без улучшения или с ухудшением

Н 16.0; Н 17.8; Н 18 4; Н 18.6; Н 18.7 по МКБ-Х в пересчете на общее (п=631) число наблюдений

1 Основная группа наблюдения п=353 п=92 или 14,58% п=259 или 41,05% п=2 или 0,32%

2 Контрольная группа наблюдения п=278 п=26 или 4,12% п=242 или 38,35% п=10 или 1,58%

(0,32% от общего числа наблюдений) в основной группе исследования Все остальные пациенты (41,05% из основной группы и 38,35% из контрольной группы) были выписаны из здравниц и учреждений здравоохранения по завершению этапа восстановительного лечения со стойким улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия

Выводы.

1 Авторская аналитика современных мировых и отечественных научных воззрений на проблему восстановительной терапии для пациентов с болезнями роговицы после осуществления им различных видов офтальмохирургической помощи, позволяет констатировать слабую востребованность природных лечебных физических факторов черноморского побережья России и резкое сокращение объемов реабилитационной офтальмологической помощи в здравницах Южного федерального округа для больных, перенесших сквозную или послойную пересадку роговицы

2 Собственный анализ российских и зарубежных тематических публикаций свидетельствует, что таким болезням роговицы, как язва роговицы (Н 16 0 по МКБ-Х), рубцы и помутнения ее (Н 17), ленточная кератопатия (Н 18 4), эпителиальная, гранулярная, решетчатая, пятнистая наследственная дистрофия роговицы (Н 18 5), керато-конус (Н 18 6) и другие деформации роговой оболочки (Н 18 7 по МКБ-Х) отводится почти 25% всей офтальмопатологии, а их последствия обусловливают до 50% стойкого снижения зрения у населения России

3 Методология впервые предложенного нами рекреационного таргетирования врачебной тактики (от англ target — мишень) восстановительного лечения в здравницах Кубани пациентов с вышеназванными болезнями роговицы базировалась на Зх видах рекреационных мероприятий, из которых первый тип сложности врачебной тактики восстановительного лечения ограничивался схемой «сквозная кератопластика - санаторий», второй тип сложности предусматривал дооперационный период нахождения в здравнице перед кератопластикой, а третий тип врачебной таргет-практики предусматривал 2х-3х недельный междуоперационный период санаторной реабилитации между первым и вторым этапами хирургического лечения

4 Инновационные режимы талассолечения выступали в качестве методологического инструментария активной профилактики отторжения кератотрансплантата при использовании авторской схемы чередования влажных (при относительной влажности воздуха 71-85%) и умеренно сухих воздушных ванн (при относительной влажности воздуха 56-70%), а также гелиопроцедур по собственной безэритемной методике, т е при ежедневном (после 2х или Зх-дневного периода адаптации на курорте) постепенном наращивании кратности солнечных ванн по 2 калории на см2 до суммарного достижения при одномоментном приеме до 20 калорий на см2

5 Рекомендуемые схемы бальнеопроцедур способствовали у названного контингента пациентов стабилизации показателей иммунного статуса при назначении (не ранее Зх мес после кератопластики) общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения (50-100 мг/л, 36°С, 6-8-10-12-15 мин по нарастающей, N 10 ч/день) На более ранних сроках реабилитации больных для аналогичных целей рекомендовались следующие схемы использования общих ванн природных йодобромных Кудепстин-

ских источников (t°=36-37-38°C, две первые ванны каждый день, затем один день перерыва, а потом вновь две ванны в последующие дни до 10 процедур на курс лечения, 5-8-10-15-20 мин., по нарастающей)

6 Профилактика развития постоперационной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, ретрокорнеальной мембраны, вторичного повышения внутриглазного давления и патогенной неоваскуляризации приживленного кератотрансплантата осуществлялась на санаторном этапе офтальмохирургической помощи путем задействования коротконмпульсного аргоно-гелиевого квантового излучения (ИАГ-лазе-ров) под местной анестезией инсталляцией дикаина, когда производимые манипуляции способствовали устранению отечности роговицы или экссудативной реакции на оперативное вмешательство при энергии ИАГ-лазерного воздействия от 0,6 до 5,4 мДж количеством импульсов от 1 до 23 в сек

7 Деэкссудативный и сосудорасширяющий эффект у названных больных достигался на санаторном этапе за счет питьевого использования (при t°= 18-20° С, по 150180 мл на прием, 4-5 раз в день за 40 мин до еды) гидрокарбонатной кальциево-натриевой, углекислой, мышьяковистой борной природной минеральной воды «Чви-жепсе» (скважина №7, сочинский курорт Красная Поляна)

8 Собственные статистически достоверные (р<0,05) наблюдения периода 1999-2007 годов 631 пациента, перенесшего сквозную или послойную пересадку роговицы, позволяют утверждать, что предложенная нами консолидация механизмов саногенеза аэро-, гелиотерапии, морских процедур, бальнеолечения и короткоимпульсной аргоно-гелиевой квантовой аппаратной физиотерапии обеспечивает вазопротекторную активизацию кератотрансплантата, в т ч при оптимизации объема физической нагрузки в рамках чередования терренкуров различной степени сложности и процедур дозированного плавания

Рекомендации.

Разработанная и реализованная на базах исследования собственная- методология моделирования врачебной таргет-практики (от англ target - мишень) при дооперацион-ной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с патологией роговицы, потребовавшей (по клиническим показаниям) проведения сквозной или послойной кератопластики при изучаемой офтальмопатологии (Н 16 0, Н 17 8, Н 18 4, Н 18 6, Н 187 по МКБ-Х), может быть продуктивной не только в здравницах Кубани, но и в санаториях любых рекреационных зон России, имеющих сходные с Краснодарским краем бальнеофакторы Доказательная целесообразность рекомендаций расширенного применения предложенных модификаций восстановительного лечения базируется на полученных автором собственных результатах, когда санаторный этап офтальмохирургической помощи в здравницах - базах исследования у пациентов основной группы наблюдения завершился в 14,58% случаев значительным улучшением объективных показателей здоровья и лишь в 0,32% случаев их ухудшением, тогда как в контрольной группе наблюдения (где больные не проходили санаторной реабилитации) аналогичные показатели значительного улучшения здоровья были в 3,5 раза ниже, а показатели выписки без улучшения или с ухудшением — в 5 раз выше

Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1 Гамзатов О Г Результаты хирургического лечения кератоконуса.[Текст] /О Г Гамза-

тов, М К Розенкранц// Актуальные вопросы патологии роговой оболочки Материалы научи-практ конф, поев 90-летиюпроф НА Юшко-Краснодар, 2001 -С 67-68

2 Гамзатов О Г Оригинальный системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения предложенной схемы этапной дифференциации санаторного лечения пациентов с болезнями роговицы на курортах Кубани [Текст] /О Г Гамзатов// Исследование принципов математического анализа в практике здравниц и ЛПУ Материалы I ежегодн научн сессии Соч филиала гос учрежд «Краснодарский научный центр РАМН» -Сочи, 2002 - С 53-54

3 Гамзатов О Г Инновационные режимы талассолечения и назначения бальнеопро-цедур на курорте Сочи как методологический инструментарий профилактики отторжения кератотрансплантата, а также оптимизации показателей иммунного статуса и системы антиоксидантной защиты у больных, перенесших оперативные вмешательства на роговице [Текст] /О Г Гамзатов// Новое в восстановительном лечении Материалы II ежегод научн сессии СФ ГУ КНЦ РАМН - Сочи, 2003 - С 28-29

4 Гамзатов О Г МН1К «Микрохирургия глаза» - вариант успешно работающей модели амбулаторной анестезиологии [Текст] /С Н Сахнов, О Г Гамзатов, Ю В Битю-ков и др // Проблемы реаниматологии Материалы IX съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов -Иркутск, 2004 -С 287-288

5 Гамзатов О Г Научные принципы задействования короткоимпульсного аргоно-ге-лиевого квантового излучения (ИАГ-лазеров) для профилактики развития эндотелиально-эпитслиальной дистрофии роговицы, ретрокорнеальной мембраны, вторичного повышения внутриглазного давления и патогенной неоваскуляризации приживленного кератотрансплантата. [Текст] /О Г Гамзатов// Современные технологии рефракционной хирургии Материалы VI Междунар научн -практ конф -Москва, 2005 -С 34 (прилож 1)

6 О G Gamzatov Opticoreconstructive operations for combined corneal and lesions / Ro-zenkranz M К , Gamzatov О G , Klokov A V // «Black sea ophthalmological society 3rd international congress» -Istanbul-Turkey, 2005 -C 35-36

7 Гамзатов О Г Офтальмохирургическая помощь больным сахарным диабетом в Краснодарском филиале ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» [Текст] /С Н Сахнов, О Г Гамзатов, Ю В Битюков и др // Проблемы эндокринологии -2006 -№3 -Том 52 -С 7-9

8 Гамзатов О Г Сравнительная характеристик эффективности вазорекоструктивных и реваскулязирующих операций в хирургическом лечении сосудистых заболеваний глаза [Текст] /Ю А Водянов, О Г Гамзатов, Е В Афонина, А В Зимин// Офтальмология стран Причерноморья Материалы I международной научн -практ конф -Краснодар, 2006 -С 238-241

9 Гамзатов О Г Управление качеством, инновационные лечебно-диагностические технологии - основа успеха при оказании офтальмологической помощи в Краснодарском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмед-технологии» [Текст] / С Н Сахнов, А Г Заболотний, О Г Гамзатов// Офтальмохи-рургия -2007 -№3 -С 19-21

10 Гамзатов О Г Рекреационное таргетирование врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Кубани пациентов с болезнями роговицы -Сочи Изд-во НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава -2007 -97 с

Гамзатов Отелло Гамзатович Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.51

Подписано в печать 22 02 2008 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л - 1,0 Тираж - 100 экз

НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

(заказ № 22) 354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110

Актуальность поднятой темы базируется на статистических выкладках в публикациях отечественных и зарубежных офтальмологов (С.Н. Федоров, 1999; A.M. Южаков, 2000; Х.П. Тахчиди, 2001; М.М. Краснов, 2002; Е.А. Каспарова, 2003; С.Э. Аветисов, 2004; В.В. Курен-ков, 2005; Н.Е. Kaufman, В.A. Barren, M. Me. Donald, 1998; A.S. Forseto, C.M. Francesconi, R.A. Nose, 2000; K.J. Rashad, 2002; S.G. Slade, S.A. Up-degraff, 2005; L.T. Nordal, 2007; et al.), где отмечается, что таким болезням роговицы, как язва роговицы (Н 16.0 по МКБ-Х), рубцы и помутнения её (Н 17), ленточная кератопатия (Н 18.4), эпителиальная, гранулярная, решетчатая, пятнистая наследственная дистрофия роговицы (Н 18.5); кератоконус (Н 18.6) и другие деформации роговой оболочки (Н V

18.7 по МКБ-Х) отводится почти 25% всей офтальмопатологии, а их последствия обусловливают до 50% стойкого снижения зрения у населения России и экономически развитых стран Европы, Азии и Америки. По свидетельству ведущих офтальмологов-экспертов ВОЗ (G.O. Warring III, 2000; S.P. Amoils, M.B. Deist, P.A. Gous, 2003), за последние 5-8 лет в мире насчитывается около 40 млн. больных с заболеваниями роговицы, нуждающихся в кератопластике. При этом как российские, так и иностранные специалисты, являвшиеся разработчиками новаторских технологий приживления офтальмотрансплантата (С.Н. Федоров, З.И. Мороз, С.А. Борзенок, Ю.А. Комах, 1994; М.М. Дронов, 1997; A.A. Куглеев, Ю.А. Кириллов, 2001; Ю.И. Пирогов, 2003; R.L. Lindstrom, 1998; J.P. Erhard, А.Е. Daul, F.-W. Eigler, 2001; К.A. Williams, S.M. Muehlberg, R.F. Lewis, D.J. Coster, 2002), объясняли подобный феномен тем, что роговица (как наружная оболочка глазного яблока) достаточно уязвима к воздействию физических, механических, термических и химических факторов внешней среды, а также (в силу своей онтогенетической и функциональной связи с конъюнктивой, склерой и сосудистой оболочкой) сочетанно вовлекается в патогенный процесс при болезнях последних. По свидетельству Т.А. Liesegang и F.R. Weingeist (2004) любое патологическое состояние роговицы в 67,3% вызывает её помутнение или изменение сферичности, увеличивая уровень обращаемости заболевших в медицинские учреждения. Так, С.Н. Сахнов (2007), характеризуя первичную заболеваемость взрослого населения Краснодарского края, указывает, что в период 2003-2006 годов в вышеназванном крупнейшем субъекте РФ заболевания роговицы составляли ежегодно 2,6% в общей структуре болезней глаза и его придаточного аппарата, причем, треть обратившихся нуждалась в кератопластике как по поводу рубцов роговицы, так и кератоконуса. По данным Национального Глазного Института США (S. Somodi, С. Hahnel, С. Slowik, А. Richer, D. Weiss, 2006), кера-токонус является самой распространённой формой дистрофии роговицы в Соединённых Штатах, поражая примерно одного из 2000 американцев, но иногда приводятся и более высокие цифры, вплоть до 1 из 500 (Т.В. Edrigton, К. Zadnik, J.T. Barr, 2005). Считается, что кератоконус поражает людей независимо от пола или национальности, но некоторые исследования предполагают большее количество этих заболеваний роговицы у женщин (S. Sawaguchi et al., 2007). В большинстве случаев, кератоконус возникает сначала на одном, потом на другом глазу, и прогрессирует на обеих глазах, требуя проведения кератопластики (В.Х. Хавинсон, 2000). Одновременно наш собственный анализ существующих мировых и отечественных концепций восстановительного лечения пациентов, подвергшихся при болезнях роговицы различным видам кератопластики, позволяет констатировать крайне малое число публикаций за последние 5 лет, посвященных этой проблеме. Более того, кубанские медики, занимающиеся офтальмокурортологией (A.A. Бессонов, 2004; Г.И. Аксенов, 2007 и др.), отмечают резкое сокращение объема реабилитационной офтальмологической помощи в здравницах Южного федерального округа.

Приведенные выше сведения инициировали планирование и реализацию собственных дополнительных научных исследований для совершенствования врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Кубани названного контингента больных.

Цель настоящего исследования состояла в научном обосновании продуктивной врачебной тактики восстановительного лечения в рекреационных зонах черноморского побережья Краснодарского края пациентов с болезнями роговицы на этапах дооперационной, междуоперационной и постоперационной их санаторной реабилитации. Названная цель определила поэтапное решение следующих задач:

- выполнить аналитику существующих мировых и отечественных научных воззрений на проблему восстановительной терапии для пациентов с болезнями роговицы после осуществления им различных видов офталь-мохирургической помощи в рамках авторского обзора российских и зарубежных тематических публикаций;

- провести научное моделирование врачебной таргет-практики (от англ. target - мишень) при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с патологией роговицы;

- использовать в указанных инновационных режимах врачебной таргет-практики талассолечение и бальнеопроцедуры на курорте Сочи как методологический инструментарий профилактики отторжения кера-тотрансплантата, а также оптимизации показателей иммунного статуса и системы антиоксидантной защиты у больных, перенесших оперативные вмешательства на роговице;

- разработать научные принципы задействования короткоимпульсного аргоно-гелиевого квантового излучения (ИАГ-лазеров) для профилактики развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, ретро-корнеальной мембраны, вторичного повышения внутриглазного давления и патогенной неоваскуляризации приживленного кератотрансплантата;

- на статистически достоверном уровне наблюдений проследить консолидацию механизмов саногенеза аэро-, гелиотерапии, морских процедур, бальнеолечения и короткоимпульсной аргоно-гелиевой квантовой аппаратной физиотерапии в совершенствовании объективных и субъективных показателей здоровья пациентов с болезнями роговицы при санаторном лечении на черноморском побережье Кубани;

- представить собственный системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения авторской схемы этапной дифференциации санаторного лечения пациентов с болезнями роговицы на курортах Кубани.

Научная новизна исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия заключается в следующих наработках, полученных лично автором в период 1999-2007 годов и не встречавшихся ранее в открытых литературных источниках:

1. Впервые на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) дано не только научное обоснование сущностному наполнению нового, термина «рекреационное таргетирование врачебной практики восстановительного лечения», но и проведено научное моделирование подобной тар-гет-практики (от англ. target - мишень) при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с патологией роговицы.

2. Научно обобщены в вышеназванных инновационных режимах врачебной таргет-практики авторские схемы талассолечения и бальнеопро-цедур на курорте Сочи как методологически]'! инструментарий профилактики отторжения кератотрансплантата, а также оптимизации показателей иммунного статуса и системы антиоксидантной защиты у больных, перенесших оперативные вмешательства на роговице.

3. Впервые проведено научное моделирование принципов задействования короткоимпульсного аргоно-гелиевого квантового излучения (ИАГ-лазеров) для профилактики развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, ретрокорнеальной мембраны, вторичного повышения ^ внутриглазного давления и патогенной неоваскуляризации приживленного кератотрансплантата.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на представленной системе доказательств позитивной консолидации механизмов саногенеза аэро-, гелиотерапии, морских процедур, бальнеолечения и короткоимпульсной аргоно-гелиевой квантовой аппаратной физиотерапии в совершенствовании объективных и субъективных показателей здоровья пациентов с болезнями роговицы при санаторном лечении на черноморском побережье Кубани. Практически значимым является также оригинальный системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения предложенной схемы этапной дифференциации санаторного лечения пациентов с болезнями роговицы на курортах Кубани. Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности в следующей дословной формулировке: «разработка вопросов организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Личный вклад автора.

Диссертантом (как заместителем директора по медицинской части Краснодарского филиала федерального государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Федерального

Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи и врачом-консультантом ряда ведущих здравниц Сочи - санаториев «Ставрополье», «Чемитоквадже» и «Правда») в 1999-2007 годах осуществлялись: проведение кератопластики различным контингентам населения Краснодарского края по поводу патологии роговицы (Н 16.0; Н 17; Н 18.4; Н 18.6 по МКБ-Х); научное моделирование врачебной таргет-практики при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с патологией роговицы; консолидация механизмов саногенеза аэро-, гелиотерапии, морских процедур, бальнеолечения и короткоимпульсной аргоно-гелиевой квантовой аппаратной физиотерапии в совершенствовании объективных и субъективных показателей здоровья пациентов с болезнями роговицы при санаторном лечении на черноморском побережье Кубани; системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения предложенной схемы этапной дифференциации санаторного лечения пациентов с болезнями роговицы на указанных курортах. Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и пре-формированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля участия автора в накоплении информации - до 80%, а в обобщении и анализе материалов исследования -100%. При этом на материалах исследования автор проводил лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках совместной инициативной НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации и Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова. Результаты исследования докладывались: на ежегодных научно-практических конференциях Сочинского филиала ГУ КНЦ РАМН и Администрации Краснодарского края (2002, 2003); на IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004); на VI международной научно-практической конференции «Современные технологии рефракционной хирургии» (Москва, 2005); на международной медицинской конференции «Black sea oph-thalmological society 3rd international congress» (Istanbul-Turkey, 2005); на I международной научно-практической конференции «Офтальмология стран Причерноморья» (Краснодар, 2006) и др.

Публикации. По теме исследования опубликовано 10 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и 2 статьи в научных журналах («Офтальмохирургия», «Проблемы эндокринологии»), утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 1999-2007 годов включительно: в Краснодарском филиале государственного предприятия МНТК «Микрохирургия глаза» (350062, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Красных партизан, д. 6; акт внедрения №49 от 18.01.2008); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №48 от 25.01.2008); в ФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 99; акт внедрения №16 от 15.01.2008). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Орджоникидзе, д. 10 «А»; акт-справка о внедрении №398 от

21.01.2008); НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №260 от 16.01.2008).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (117 отечественных и 50 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ЛПУ и здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 32 иллюстрации (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлена авторская аналитика современных мировых и отечественных научных воззрений на проблему восстановительной терапии для пациентов с болезнями роговицы после осуществления им различных видов офтальмохирургической помощи, т.е. дан обзор отечественных и зарубежных источников по изучаемой проблеме. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Рекреационное таргетирование врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Кубани пациентов с болезнями роговицы» подробно описаны: а) научное моделирование врачебной таргет-практики при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с патологией роговицы; б) талассолечение и

Выводы.

1. Авторская аналитика современных мировых и отечественных научных воззрений на проблему восстановительной терапии для пациентов с болезнями роговицы после осуществления им различных видов офталь-мохирургической помощи, позволяет констатировать слабую востребованность природных лечебных физических факторов черноморского побережья России и резкое сокращение объемов реабилитационной офтальмологической помощи в здравницах Южного федерального округа для больных, перенесших сквозную или послойную пересадку роговицы.

2. Собственный анализ российских и зарубежных тематических публикаций свидетельствует, что таким болезням роговицы, как язва роговицы (Н 16.0 по МКБ-Х), рубцы и помутнения её (Н 17), ленточная кера-топатия (Н 18.4), эпителиальная, гранулярная, решетчатая, пятнистая наследственная дистрофия роговицы (Н 18.5); кератоконус (Н 18.6) и другие деформации роговой оболочки (Н 18.7 по МКБ-Х) отводится почти 25% всей офтальмопатологии, а их последствия обусловливают до 50% стойкого снижения зрения у населения России.

3. Методология впервые предложенного нами рекреационного тарге-тирования врачебной тактики (от англ. target — мишень) восстановительного лечения в здравницах Кубани пациентов с вышеназванными болезнями роговицы базировалась на Зх видах рекреационных мероприятий, из которых первый тип сложности врачебной тактики восстановительного лечения ограничивался схемой «сквозная кератопластика - санаторий», второй тип сложности предусматривал дооперационный период нахождения в здравнице перед кератопластикой, а третий тип врачебной таргет-практики предусматривал 2х-3х недельный междуоперационный период санаторной реабилитации между первым и вторым этапами хирургического лечения.

4. Инновационные режимы талассолечения выступали в качестве методологического инструментария активной профилактики отторжения кератотрансплантата при использовании авторской схемы чередования влажных (при относительной влажности воздуха 71-85%) и умеренно сухих воздушных ванн (при относительной влажности воздуха 5670%), а также гелиопроцедур по собственной безэритемной методике,-т.е. при ежедневном (после 2х или Зх-дневного периода адаптации на курорте) постепенном наращивании кратности солнечных ванн по 2 калории на см2 до суммарного достижения при одномоментном приеме до 20 калорий на см2.

5. Рекомендуемые схемы бальнеопроцедур способствовали у названного контингента пациентов стабилизации показателей иммунного статуса при назначении (не ранее Зх мес. после кератопластики) общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения (50-100 мг/л, 36°С, 68-10-12-15 мин. по нарастающей, N 10 ч/день). На более ранних сроках реабилитации больных для аналогичных целей рекомендовались следующие схемы использования общих ванн природных йодобромных Кудепстинских источников (1°=36-37-38°С, две первые ванны каждый день, затем один день перерыва, а потом вновь две ванны в последующие дни до 10 процедур на курс лечения, 5-8-10-15-20 мин., по нарастающей).

6. Профилактика развития постоперационной эндотелиально-эпители-альной дистрофии роговицы, ретрокорнеальной мембраны, вторичного повышения внутриглазного давления и патогенной неоваскуляризации приживленного! кератотрансплантата осуществлялась на санаторном этапе офтальмохирургической помощи путем задействования коротко-импульсного аргоно-гелиевого квантового излучения (ИАГ-лазе-ров) под местной анестезией инстилляцией дикаина, когда производимые манипуляции способствовали устранению отёчности роговицы или экссудативной реакции на оперативное вмешательство при энергии ИАГ-лазерного воздействия от 0,6 до 5,4 мДж количеством импульсов от 1 до 23 в сек.

7. Деэкссудативный и сосудорасширяющий эффект у названных больных достигался на санаторном этапе за счет питьевого использования (при 1°=18-20° С, по 150-180 мл на прием, 4-5 раз в день за 40 мин. до еды) гидрокарбонатной кальциево-натриевой, углекислой, мышьяковистой борной природной минеральной воды «Чвижепсе» (скважина №7, сочинский курорт Красная Поляна).

8. Собственные статистически достоверные (р<0,05) наблюдения периода 1999-2007 годов 631 пациента, перенесшего сквозную или послойную пересадку роговицы, позволяют утверждать, что предложенная. нами консолидация механизмов саногенеза аэро-, гелиотерапии, морских процедур, бальнеолечения и короткоимпульсной аргоно-гелиевой квантовой аппаратной физиотерапии обеспечивает вазопротекторную активизацию кератотрансплантата, в т.ч. при оптимизации объема физической нагрузки в рамках чередования терренкуров различной степени сложности и процедур дозированного плавания.

Рекомендации.

Разработанная и реализованная на базах исследования собственная методология моделирования врачебной таргет-практики (от англ. target — мишень) при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с патологией роговицы, потребовавшей (по клиническим показаниям) проведения сквозной или послойной кератопластики при изучаемой офтальмопатологии (Н 16.0; Н 17.8; Н 18.4; Н 18.6; Н 18.7 по МКБ-Х), может быть продуктивной не только в здравницах Кубани, но и в санаториях любых рекреационных зон России, имеющих сходные с Краснодарским краем бальнеофакторы. Доказательная целесообразность рекомендаций расширенного применения предложенных модификаций восстановительного лечения базируется на полученных автором собственных результатах, когда санаторный этап офтальмохирургической помощи в здравницах — базах исследования у пациентов основной группы наблюдения завершился в 14,58% случаев значительным улучшением объективных показателей здоровья и лишь в 0,32% случаев их ухудшением, тогда как в контрольной группе наблюдения (где больные не проходили санаторной реабилитации) аналогичные показатели значительного улучшения здоровья были в 3,5 раза ниже, а показатели выписки без улучшения или с ухудшением — в 5 раз выше.

Заключение.

Актуальность поднятой темы базируется на статистических выкладках в публикациях отечественных и зарубежных офтальмологов, где отмечается, что таким болезням роговицы, как язва роговицы, рубцы и помутнения её, кератоконус отводится почти 25% всей офтальмопато-логии, а их последствия обусловливают до 50% стойкого снижения зрения у населения России. По свидетельству ведущих офтальмологов-экспертов ВОЗ, за последние 5-8 лет в. мире насчитывается около 40 млн. больных с заболеваниями роговицы, нуждающихся в кератопластике. Так, например, в Краснодарском, крае в период 2003-2006 годов заболевания роговицы составляли ежегодно 2,6% в общей структуре болезней глаза и его придаточного аппарата, причем, треть, обратившихся^ нуждалась в кератопластике. Одновременно наш собственный анализ существующих мировых и отечественных концепций восстановительного лечения пациентов, подвергшихся при болезнях роговицы различным видам кератопластики, позволяет констатировать крайне малое число публикаций за последние 5 лет, посвященных этой проблеме. Более того, отмечается резкое сокращение объема реабилитационной офтальмологической помощи в здравницах Южного федерального округа. Приведенные выше сведения инициировали планирование и реализацию собственных дополнительных научных исследований для совершенствования врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Кубани названного контингента больных.

Цель настоящего^ исследования состояла в научном обосновании продуктивной врачебной тактики восстановительного лечения в рекреационных зонах черноморского побережья Краснодарского края пациентов с болезнями роговицы на этапах дооперационной, междуоперационной и постоперационной их санаторной реабилитации. Названная цель определила поэтапное решение следующих основных задач:

- провести научное моделирование врачебной таргет-практики (от англ. target - мишень) при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с патологией роговицы;

- использовать в указанных инновационных режимах врачебной таргет-практики талассолечение и бальнеопроцедуры на курорте Сочи как методологический инструментарий профилактики отторжения кера-тотрансплантата, а также оптимизации показателей иммунного статуса и системы антиоксидантной защиты у больных, перенесших оперативные вмешательства на роговице;

- на статистически достоверном уровне наблюдений проследить консолидацию механизмов саногенеза аэро-, гелиотерапии, морских процедур, бальнеолечения и короткоимпульсной аргоно-гелиевой квантовой аппаратной физиотерапии в совершенствовании объективных и субъективных показателей здоровья пациентов с болезнями роговицы при санаторном лечении на черноморском побережье Кубани.

Единицами наблюдения были две рандомизированные группы больных (одинакового возраста и пола) с патологией роговицы, требующей как кератопластики, так и санаторно-курортной реабилитации, что представлено в таблице 12. Обсуждая данные этой таблицы следует подчеркнуть, что в основной группе наблюдения среди 353 пациентов в возрасте от 20 лет и старше мужчины составляли 56,6% а женщины 43,4%. Сроки наблюдения составили почти 9 лет и велись в 1999*по 2007 год включительно. Пациентам основной и контрольной групп наблюдения на базе Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» выполнялись (по показаниям) автором исследования следующие виды кератопластики: сквозная пересадка роговицы (включая сквозную ступенчатую кератопластику, оптико-реконструктивные операции на базе СКП, сквозную кератопластику с подворотами конъюнктивы и др.); послойная пересадка роговицы, что представлено в таблице 13. Названному стационарному этапу предшествовала дооперационная реабилитация, когда особая врачебная таргет-практика (от англ. target - мишень) несла в себе не только функции общего оздоровления (на базе названных санаториев Сочи), но и способствовала психоэмоциональной подготовке больного к грядущей кератопластике. В случае проведения послойной пересадки роговицы этап санаторной реабилитации использовался в качестве междуоперационной тактики восстановительного лечения, когда с помощью щадящего режима использования физических природных курортных факторов пациент улучшал объективные и субъективные показатели своего здоровья, готовясь к следующему оперативному этапу послойной пересадки роговицы. Наконец, послеоперационная врачебная тактика в здравницах включала особые режимы клима-тобальнеолечения и аппаратной физиотерапии для профилактики отторжения кератотрансплантата. Больным контрольной группы наблюдения санаторный этап реабилитации не назначался. В качестве баз исследования в период 1999-2007 годов выступали: Краснодарский филиал государственного учреждения «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи; НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Росздрава; федеральное государственное учреждение «Санаторий «Правда» (г. Сочи); военный санаторий «Чемитоквадже» МО РФ; некоммерческое партнерство - санаторий «Ставрополье» (курорт Сочи).

Комментируя данные таблиц 12 и 13 следует указать, что у названных групп пациентов на всех этапах их реабилитации изучение динамики микроциркуляции внутренних оболочек глаза проводилось по методике П.П. Бакшинского (2003) с помощью контактной транссклеральной лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на компьютеризированном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-01 (Hiill "Лазма", Москва), имеющим гелий-неоновый датчик с длиной волны излучения 0,63 мкм. о

Зондируемый объем ткани составлял до 1 мм . При проверке микрокровотока больные находились в положении лежа. Время записи при обследовании составляло от 3 до 6 минут, из которых для сравнения и оценки брался отрезок ЛДФ-граммы длительностью 1,5-2 минуты. В работе оценивались следующие показатели глазной микрогемодинамики: ПМ — показатель микроциркуляции, отражающий уровень перфузии единицы объема ткани за единицу времени. Этот показатель определяется как произведение линейной скорости эритроцитов на их концентрацию и описывается относительными перфузионными единицами (перф. ед.); s -среднеквадратичное отклонение (СКО) амплитуды колебания кровотока, показывающее усредненную колеблемость микроциркуляторного потока; Kv - коэффициент вариации, характеризующий долю изменчивости перфузии (СКО) в средней перфузии (ПМ). Благодаря спектральному амплитудно-частотному анализу с применением математических фильтров Batterworth определялся вклад отдельных сосудистых меха- ' • ■ ; низмов в общую ЛДФ-грамму. Нейрогенная активность прекапилляр-ных микрососудов (артериол), выявляемая в диапазоне 1,2-3,6 ко-, леб/мин, характеризовалась максимальной и нормированной амплитудой медленных колебаний а-ритма (части диапазона медленных колебаний - LF) Аа и Aa/3s. Миогенная активность резистивных прекапилляр-ных микрососудов и сфинктеров определялась амплитудой медленных колебаний в диапазоне 4-12 ко леб/мин ALF и ALf/3s. Указанные колебания в диапазоне 1,2-12 колеб/мин носили по отношению к сосудистой стенке поперечный характер и генерировались в самом микроциркуля-торном русле, т.е. являлись активными. Интенсивность венозного оттока оценивалась по амплитуде высокочастотных колебаний (дыхательный ритм) Ahf и AHf/3s в диапазоне 13-49 колеб/мин. Артериальный приток крови характеризовался амплитудой волн сердечного ритма Acf и Acf/3s в диапазоне 50-180 колеб/мин. Указанные колебания в диапазоне 13-180 колеб/мин являлись по отношению к стенке сосуда продольными и генерировались вне микроциркуляторного русла, т.е. носили пассивный характер. Состояние микроциркуляции определялось по соотношению активных (нейрогенных и миогенных колебаний) и пассивных механизмов (дыхательный и сердечный ритмы) ее регуляции и описывалось соответствующим индексом эффективности микроциркуляции ИЭМ —ALF /Acf +Ahf- Исследование микроциркуляции у пациентов с болезнями роговицы проводилось непосредственно до операции по пересадке трансплантата и не ранее 1, и не позднее 1,5 месяцевшосле оперативного лечения. Для идентификации клинико-функциональных характеристик пациентов с болезнями роговицы до и после осуществления им различных видов офтальмохирургической помощи проводилось исследование фузионных резервов глаза по четырехточечному цветотесту с помощью' аппарата «Форбис» (НГШ «Лазма», Россия) с последующим анализом и коррекцией бинокулярного зрения методом лазердиплоптики по инструкции, разработанной специалистами Московского НИИ им. Гельм-гольца (Т.П. Кащенко, Ю.З. Розенблюм, В.И. Ячменёва, 2002). Оценку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной зашиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих липидов (ОЛ) по методике N. Zollner и К. Kirsch; уровня малонового диальдегида (МДА) по методу G.H. Суплотова и Э.Н. Барковой; показателей диеновых конъю-гатов (ДК), церулоплазмина (ЦП) по методу Ravinn; а также уровня ка-талазы (М.А. Каралюк и др.) и среднемолекулярных пептидов (СМП) по методике Габриелян. Для оценки динамики: иммунного статуса у изучаемого контингента больных применялся двухэтапный принцип: на первом этапе производилось исследование концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G по Manchini методом радиальной иммунодиффу-зии в геле; на втором этапе для оценки иммунного статуса изучаемых пациентов применяли метод моноклональных антител и вычисляли количество Т-лимфоцитов с хелперной /Тх/ функцией, Т-лимфоцитов с су-прессорной /Тс/ функцией, а также индекс Тх/Тс. Одновременно эффективность применяемых инноваций восстановительного лечения пациентов из основной и контрольной групп наблюдения оценивалась с помощью современных диагностических приборов, которыми располагает КФ МНТК «Микрохирургия глаза» (фороптер «HUVITZ», автоматический периметр «DICON», кератотопограф «TOMEY», электротонограф глазной «Глаутест», эндотелиальный микроскоп «TOPCON» и др.). Для обработки полученных данных использовали программное обеспечение CellQuest и WinMDI, v. 2.8 для обработки файлов данных стандарта FCS 2.0. Статистическую обработку данных выполняли при помощи компьютерного пакета программ STATISTICA 5.0 for WINDOWS 97 (StatSoft Inc, USA). Достоверность различий оценивали по критерию t Стьюден-та. Предлагаемый в рамках настоящего исследования системный подход к сочетанному задействованию природных физических факторов курорта Сочи и современной физиотерапевтической аппаратуры на санаторном этапе офтальмохирургической помощи пациентам с болезнями роговицы (схема 1) базировался на впервые выделенных нами трех типах сложности персонифицированной врачебной тактики восстановительного лечения. Определив названный реабилитационный процесс как врачебную таргет-практику (от англ. target — мишень), первым типом сложности в названной практике являлось восстановительное лечение на этапе «сквозная кератопластика - санаторий». При этом сама сквозная кератопластика проводилась как по ординарной методике, так и могла быть ступенчатой или сквозной с подворотами конъюнктивы. Назначаемые санаторные мероприятия базировались на способности талассо-лечения и бальнеопроцедур выступать в качестве методологического инструментария профилактики отторжения кератотрансплантата. В частности, постоперационная оптимизация в здравницах — базах исследования показателей системы антиоксидантной защиты протекала особо активно у наблюдаемого контингента больных при использовании авторской схемы чередования влажных (при относительной влажности воздуха 71-85%) и умеренно сухих воздушных ванн (при относительной влажности воздуха 56-70%), а также гелиопроцедур по собственной без-эритемной методике, т.е. при ежедневном (после 2х или Зх-дневного периода адаптации на курорте) постепенном наращивании кратности солнечных ванн по 2 калории на см2 до суммарного достижения при одномоментном приеме до 20 калорий на см2 с напряжением солнечной рал диации по пиранометру (в мин.)-0,5-0,52 калорий на см , что составляло в итоге (по режиму умеренно интенсивного воздействия) 20 минут, а по режиму интенсивного воздействия процедура длилась до 40 минут. Особо следует подчеркнуть, что вазопротекторная активизация кера-тотрансплантата обеспечивалась, в том числе, чередованием терренкуров различной степени сложности и процедур дозированного плавания, что суммарно позволяло регулировать эквивалент энергозатрат от 300 до 2000 калорий ежедневно. Второй тип сложности предложенной врачебной тактики восстановительного лечения включал дооперационную и постоперационную реабилитацию в здравнице больных, перенесших оптико-реконструктивные операции на базе сквозной кератопластики. Это объясняло целесообразность предложенных нами антидепрессант-ных или седативных схем использования общих ванн из природных йо-добромных источников Кудепсты при 1°=36-3 7-3 8°С, временем приема процедур 5-8-10-15-20 минут по нарастающей и техникой отпуска данных лечебных процедур, когда 2 первые ванны назначались каждый день, затем следовал 1 день перерыва, а потом назначались 2 ванны в последующие дни до достижения 10 процедур на курс лечения. Третий тип сложности врачебной тактики восстановительного лечения названного контингента пациентов использовался при послойной пересадке роговицы, причем, между первым и вторым этапом этого оперативного вмешательства назначался 2х-3х недельный межоперационный период санаторной реабилитации, когда деэкссудативный и сосудорасширяющий эффект инициировался питьевым использованием гидрокарбонатной кальциево-натриевой, углекислой, мышьяковистой, борной природной минеральной воды «Чвижепсе» (скважина №7 сочинского курорта Красная Поляна) при 1°=18-20°С, по 150-180 мл на прием, 4-5 раз в день, за 40 мин. до еды. Итоговая постоперационная санаторная реабилитация-подобных больных содержала компонент стабилизации показателей иммунного статуса при назначении этим пациентам (не ранее Зх месяцев после кератопластики) общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения (50-100 мг/л, 36°С, 6-8-10-12-15 мин. по нарастающей, N 10 ч/день). Завершающим лечебным компонентом постоперационного санаторного этапа восстановительного лечения являлась коррекция бинокулярного зрения у названного контингента пациентов методом ла-зердиплоптики с помощью аппарата «Форбис» (НПП «Лазма», Россия).

Научное моделирование врачебной таргет-практики (представленной на схеме 1) при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с изучаемой патологией роговицы (Н 16.0; Н 17.8; Н 18.4; Н 18.6; Н 18.7 по МКБ-Х) позволило оптимизировать глазную сосудистую микроциркуляцию, что подтверждено достоверным (р<0,05) анализом ЛДФ-грамм, что представлено в таблице 21. Как свидетельствуют данные таблицы 21, авторские схемы восстановительного лечения позволили в основной группе наблюдения прежде всего нормализовать показатель сосудистой микроофтальмо-циркуляции (ПМ), т.е. произведение, получаемое от констатируемых значений на ЛДФ-граммах, уровня линейной скорости эритроцитов на их концентрацию, что составляло до лечения 33,6±1,2, а после санаторной реабилитации 46,4±0,2 перфузионных единиц при N=46-48 перф. ед.

Названный показатель состоял в прямой корреляционной связи с так называемым коэффициентом вариации (Kv%), что указывало на увеличение доли изменчивости перфузии (СКО), рассчитываемой как усредненное колебание амплитуды микроциркулярного потока в общем объеме перфузии, что отражала также динамика показателя нейрогенной активности прекапиллярных микрососудов (артериол) по соотношению максимальной и нормированной амплитуды медленных колебаний а-ритма глазной сосудистой микроциркуляции, регистрируемой на ЛДФ-граммах с помощью аппарата ЛАКК-01 (НЛП «Лазма», Россия). Одновременно анализ миогенной активности' резистивных прекапиллярных микрососудов и сфинктеров сосудистого русла глаза показал достоверную нормализацию амплитуды медленных колебаний этих сосудов на ЛДФ-граммах, что после санаторно-курортной реабилитации составило у больных уровень 21,8 ±0,1 при N=21-22 колебаний/мин., тогда как в контрольной группе наблюдения, где восстановительное лечение ограничивалось набором ординарных медикаментозных схем, определенных действующим стандартом лечения подобных больных, миогенная активность прекапиллярных микрососудов и сфинктеров имела лишь тенденцию к улучшению. Одновременно интенсивность артериального кровотока в контексте волн сердечного ритма на ЛДФ-граммах пациентов, прошедших санаторно-курортный этап реабилитации при изучаемых болезнях роговицы, консолидировалась с нормализацией показателей венозного оттока (по амплитуде высокочастотных колебаний на ЛДФ-граммах), что в основной группе наблюдения соответствовало при выписке 16,3 ±0,2 колебаний/мин. npH*N=16,l-16,5. В итоге.наши.схемы санаторной реабилитации позволили выписать больных из здравниц — баз исследования с нормализацией индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ), что нельзя было констатировать в контрольной группе наблюдения. Подобное не могло не сказаться на уровне общей стабилизации других существенных показателей микродинамики глаза у больных основной группы наблюдения, что представлено на рисунке 4. Комментируя данные, представленные на этом рисунке, следует указать, что у 82,4% больных основной группы наблюдения предлагаемые нами та-лассо- и бальнеопроцедуры (вкупе с коротокоимпульсным аргоно-гелиевым квантовым излучением) позволили существенно оптимизировать показатель микроциркуляции (ПМ), т.е. линейную скорость эритроцитов и их концентрацию (в перфузионных единицах) на фоне увеличения среднеквадратичных отклонений амплитуды колебаний кровотока (СКО) в офтальмотрансплантате, что в конечном счете также привело к увеличению значений Ку, т.е. доли изменчивости перфузии в общей сосудистой системе микроофтальмоциркуляции, как это подтверждается на рис. 1 позитивной динамикой ЛДФ-значений амплитуды кардиорит-ма (Ас!) у наблюдаемых больных при выписке из здравниц — баз исследования. В рамках представленного исследования получены научные доказательства о том, что предложенные схемы талассолечения, бальне-опроцедур в сочетании с лазерной физиотерапией оптимизировали показатели иммунного статуса и системы антиоксидантной защиты у больных, перенесших оперативные вмешательства на роговице, что представлено в таблицах 22 и 23. Анализируя данные таблицы 22 следует отметить в основной группе наблюдения достоверную нормализацию концентрации общих липидов (ОЛ, г/л) с 2,54±0,17 до 2,40±0,11 при р<0,001, чего не удалось достичь в контрольной группе (с 2,53±0,16 до 2,49±0,2 при р<0,001). Указанные данные корригируют с оптимизацией уровня малонового диальдегида: например, МДА, нмоль на 1мг липидов изменялся в основной группе наблюдения с 19,5±0,8 (до лечения)-до 18,2±0,7 после лечения; у больных контрольной группы соответственно с 19,4±0,9 до 19,0±0,1. Оценка иммунного статуса включала определение популяционного состава Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, а также фагоцитарной активности моноцитов в периферической крови. Для идентификации популяции лимфоцитов использовали монокло-нальные антитела (CD3+, CD4+, CD8+, CD22+), анализируемые с помощью люминесцентного микроскопа. Вычисляли иммунорегулирующий индекс (CD4+/ CDg+). При оценке функциональных свойств моноцитов периферической крови их получали методом адгезии прилипающих к стеклу клеток по S. Hoch. Функцию моноцитов оценивали по фагоцитозу ЕА-комплексов и НСТ-редукции. Данные таблицы 23 свидетельствуют, что под влиянием предложенных схем санаторного восстановительного лечения- у пациентов после кератопластики отмечаются позитивные изменения иммунного статуса. Комментируя эту таблицу следует учесть, что вся предложенная нами система дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с кератотрансплантатами была направлена на нормализацию фагоцитоза ЕА-комплексов, поскольку именно они наряду с иммунорегулирующим индексом (CD4+/CD8+) являлись маркёрами протекающих в кера-тотрансплантате патологических процессов, формирующихся при угрозе его отторжения. Таким образом, данные вышеуказанной таблицы позволяют получить статистически достоверные доказательства того, что избранный нами режим талассопроцедур и применение бальнеоресурсов курорта Сочи способствовали на фоне использования ИАГ-лазеров профилактике гиперпродукции иммуноглобулинов в сочетании с активацией особой популяции лимфоцитов CD22+, появляющихся в крови у пациентов с изучаемыми болезнями роговицы, когда приживление кера-тотрансплантата протекает нормально. Особо следует отметить предложенную нами систему постоперационной санаторной коррекции бинокулярного зрения методом лазердиплоптики на аппарате «Форбис», что представлено в таблице 24. Обсуждая данные этой таблицы надлежит указать, что использование вышеназванного фороптера «Форбис» (НПП

Лазма», Россия) проводилось у пациентов с болезнями роговицы не ранее 3-х месяцев назначения санаторного этапа офтальмологической помощи, что классифицировалось нами как третий (самый сложный) тип врачебной таргет-практики восстановительного лечения, включающий, в том числе, использование общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения курорта Сочи (50-100 мг/л, 36°С, 6-8-10-12-15 мин. по нарастающей, N 10 ч/день). Одновременно на этом же этапе восстановительного лечения названным пациентам проводилась вазопротекторная; активизация кератотрансплантата путем чередования терренкуров; различной степени сложности, а также процедур дозированного плавания' в? открытой акватории лечебных пляжей (в летний период) или в бассейнах здравниц — баз исследования (в зимний период). Названное вместе е. особыми режимами лечения способом лазердиплоптики (при линейной * поляризации лазерного излучения на аппарате «Форбис») способствовало нормализации фузионных резервов и тем самым, восстановлению са-. морегулирующегося механизма бификсации, т.е. основы нормального бинокулярного зрения. При использовании различных дип-лоптических режимов: (предъявление перед одним глазом призм с меняющейся силой и направлением лазерного луча, проходящего через цветные фильтры разного цвета) активации оптомоторного фузионного рефлекса удалось в рамках указанной восстановительной терапии нормализовать фузион-ные резервы (как горизонтальные, включая положительные и отрицательные, так. ш вертикальные) у 80,5-82,7% пациентов, перенесших сквозную или послойную пересадку роговицы. Более того, подобные режимы применения аппарата «Форбис» позволили у 53,5% указанных больных нормализовать характеристики бинокулярного зрения, восстановить до нормальных значений относительную и абсолютную аккомодацию и получить у 81,3% наблюдаемых больных по завершению санаторного этапа офтальмохирургической помощи нормальные параметры офтальмофории, т.е. диагностируемого на аппарате «Форбис» горизонтального и вертикального офтальмомышечного равновесия. Оценка эффективности предложенного комплексного восстановительного лечения пациентов с болезнями роговицы в здравницах — базах исследования Кубани представлена в таблице 25. Комментируя данные таблицы 25 необходимо подчеркнуть, что в основу критериев лечебно-профилактической эффективности санаторной реабилитации этих лиц был положен классический принцип, бытующий в отечественной терапии и курортологии для определения результатов восстановительного лечения при выписке больных из здравниц, т.е. завершивших полный курс лечения, со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением; с улучшением; без улучшения; с ухудшением. Применение тестов, указанных в этой таблице, позволило на статистически достоверном уровне наблюдений определить эффективность авторских схем санаторной реабилитации изучаемого контингента пациентов, что представлено в таблице 26. Комментируя данные этой таблицы, следует акцентировать внимание на том факте, что в основной группе наблюдения были выписаны из здравниц - баз исследования со значительным улучшением показателей здоровья и субъективного самочувствия 14,58% наблюдаемых больных (против 4,12% из контрольной группы наблюдения). Одновременно ухудшения субъективных клинико-функциональных характеристик (вплоть до отторжения трансплантата) отмечены в 1,58% пациентов из контрольной группы наблюдения и лишь у двоих пациентов (0,32% от общего числа наблюдений) в основной группе исследования. Все остальные пациенты (41,05% из основной группы и 38,35% из контрольной группы) были выписаны из здравниц и учреждений здравоохранения по завершению этапа восстановительного лечения со стойким улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия.