Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Комплексное восстановительное лечение в учреждениях здравоохранения и здравницах Краснодарского края больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией

)

На правах рукописи

Соголовская Елена Евгеньевна

Комплексное восстановительное лечение в учреждениях здравоохранения и здравницах Краснодарского края больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией.

Специальность 14 00 51 — Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Сочи - 2008

ООЗ173069

003173069

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в Краснодарском филиале государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный руководитель: доктор медицинских наук (14 00 51) Ибадова Гули Джураевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (14 00 51) Криничанский Александр Владимирович

кандидат медицинских наук (14 00 51) Бессонов Андрей Анатольевич

Ведущая организация

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится « в часов на заседании

диссертационного совета Д 208 013 01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Минздравсоцразвития РФ (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Министерства здравоохранения и социального развития, а с текстом автореферата на сайте www niz-kircom

Ученый секретарь диссертационного совет;

Автореферат разослан «_

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность представленной работы диктуется официальными материалами Центра ВОЗ по профилактике устранимой слепоты (L Fleisher, J Feller, С Me Gahan, 2005), которые указывают на то, что распространенность центральной инволюционной хориоретиналыюй дистрофии (ЦИХД) по мировому показателю обращаемости в медицинские учреждения в среднем составляла с начала XXI века до 300 случаев на 100 тыс населения По данным О Гусаревич и А Фурсовой (2008) в России этот показатель составляет 15 случаев на 1000 населения, хотя в самой ежегодной (в период 2003-2007 годов) структуре сосудистой патологии глаза ЦИХД занимает до 41,3% от числа офтальмообращаемости в муниципальные учреждения здравоохранения Если ранее ЦИХД была в 86,8% прерогативой людей старше 70 лет, то за последние 5 лет отмечается (A M Шамшинова, В В Волнов, 2006) снижение в 28,1% случаев возрастного порога наступления данной офтальмопатологии до 57-60 лет Одновременно О Г Гамзатов (2008) указывает на корреляционную связь между случаями возникновения ЦИХД у пациентов и наличием у них различных нозологических форм офталь-могерпеса с первичной локализаций патологического процесса в пигментном эпителии сетчатки, мембране Бруха и хориокапиллярах макулярной области, где наиболее часто (42,7% по А А Ботбаеву, 2006) наблюдаются сухая или атрофическая форма ЦИХД, которая характеризуется атрофией пигментного эпителия Реже, т е в 25,1% случаев от общего числа обращающихся в целом по России ежегодно в профильные учреждения по поводу означенной формы офтальмопатологии (Ю В Налобнова, Е А Егоров, Т В Ставицкая, 2006) отмечается экссудативная «влажная» форма инволюционной дистрофии сетчатки, для которой характерно быстрое ухудшение остроты зрения, связанное с развитием неоваскулярных мембран, фиброваскулярных рубцов и кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело Одновременно исследованиями H Зенкова и соавт (2001), а также J Wrostad et al (2003) установлено, что одним из ведущих факторов в механизме возникновения дистрофии сетчатки является окислительный стресс, когда (по M Bains, J Р Shaw, 2000) нарушение баланса между окислительными и антиоксидантными системами приводит к окислительному повреждению белков, нуклеиновых кислот (прежде всего, липидов биологических мембран), которые чрезвычайно легко (по мнению названных исследователей) вовлекаются в цепные свободнорадикальные реакции При этом ведущие отечественные и зарубежные офтальмологические школы (JI А Кацнельсон, Т И Форофонова, А Я Бунин, 1990, Е Е Сомов, 2001, П А Бездегко, С Ф Зубарев, H В Панченко и др , 2006, M Е Shahin, J F Rizzo, J Wyatt, 2000, J Delbeke, D Pins, G A Micbaux, 2001, et al ) концептуально предлагают разнообразные схемы медикаментозной терапии и лазерного оперативного лечения названных клинических форм ЦИХД, уделяя лишь эпизодическое внимание (H Е Ермакова, 2004, С С Родин, 2005, H А Шигина, И Г Куман, Т С Хейло, А А Рябцева, К В Голубцов, С В Кругов, 2006, и др ) современным физиотерапевтическим методикам, позволяющим использовать, например, чрезкожную оф-тальмостимуляцию в лечении названной патологии сетчатки Однако, в целом, ведущие отечественные физиотерапевты (Г H Пономаренко, 2004, А Г Шиман, 2005, и др ) констатируют низкую востребованность физиотерапевтических методик в рамках

восстановительного лечения больных, страдающих центральной инволюционной хо-риоретинальной дистрофией, тогда как видные российские климатологи и бальнеоте-рапевты (И П Бобровницкий, 2003, О Ш Куртаев, 2004, В П Утехина, 2005) указывают на отсутствие в течение последних 5 лет методических рекомендаций, обобщающих возможности талассолечения, наружных и питьевых бальнеопроцедур, прогрессивных физиотерапевтических методик и возможностей биофлавоноидов (содержащихся в лекарственных растениях рекреационных зон Кубани) для реабилитации в здравницах названного контингента больных Этот факт выступил в виде активной мотивации для проведения в рамках поднятой проблемы дополнительных научных исследования по собственной схеме

Цель настоящего исследования состояла в позиционировании врачебно-такти-ческой преемственности реабилитационных мероприятий для больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах их восстановительного лечения Названная цель определила решение следующих задач

- провести контент-анализ официальных и литературных источников, освещающих научную полемику по избранной тематике в течение последних 5-8 лет,

- на статистически достоверном уровне наблюдений сформировать авторскую методологию лечебно-профилактического кларирования (т е определения терапевтической ценности) процедур наружной и питьевой бальнеотерапии при реабилитации в здравницах Кубани пациентов, страдающих центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией (ЦИХД),

- в экспериментальном режиме выделить саногенетическую партикулярность (индивидуальную обособленность) режимов врачебных назначений талассопроцедур как фактора нормализации агрегационных свойств тромбоцитов и иных антикоагуляци-онных характеристик у больных с вышеозначенной патологией сетчатки,

- дать научное обоснование цикличности сочетанного использования озонотерапии и фонофореза с полуданом на глазное яблоко при оптимизации показателей интенсивности процессов перекисного окисления липидов и ответных реакций в системе анти-оксидантной защиты у больных с ЦИХД,

- провести научное моделирование приемов использования биофлавонондов и анто-цианозидов (содержащихся в лекарственных растениях сочинского горноклиматического курорта Красная Поляна) для стимуляции репаративных процессов в сетчатке больных, страдающих ЦИХД,

- осуществить сравнительную научную идентификацию преимуществ врачебно-тактической преемственности офтальмологических стационаров и здравниц для соматических больных в рамках реализованной системы восстановительного лечения пациентов с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией,

- сформировать собственную схему оценивания достоверной эффективности авторского курса комплексного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и здравницах Краснодарского края больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией

Основной теоретической значимостью представленной диссертационной работы

для специальности 14 00 51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является авторская методология лечебно-профилактического кларирования (т е определения терапевтической ценности) процедур наружной и питьевой бальнеотерапии при реабилитации в здравницах Кубани пациентов с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией

Научная новизна исследования заключается в следующих наработках, полученных лично автором в период 2002-2007 годов

1 Впервые на достоверном (р<0,05) уровне наблюдений представлена саногенетиче-ская партикулярность (индивидуальная обособленность) режимов врачебных назначений талассопроцедур как фактора нормализации агрегационных свойств тромбоцитов и иных антикоагуляционных характеристик у больных с ЦИХД

2 Впервые дано научное обоснование цикличности сочетанного использования озо-нотерапии и фонофореза с полуданом на глазное яблоко при оптимизации показателей интенсивности процессов ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты у больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией

3 Впервые на уровне рандомизированной группы наблюдения (п=281, р<0,05) представлены научные приемы использования биофлавоноидов и антоцианозидов, содержащихся в лекарственных растениях сочинского горноклиматического курорта Красная Поляна, для стимуляции репаративных процессов в сетчатке больных с ЦИХД Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам). Основная практическая значимость научного исследования для специальности

14 00 51 базируется на полученной за 6-летний период (с 2002 по 2007 годы) сравнительной научной идентификации преимуществ врачебно-тактической преемственности офтальмологических стационаров и здравниц для соматических больных в рамках реализованной системы восстановительного лечения пациентов с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией Кроме этого практической значимостью обладает представленная диссертанткой в рамках осуществленного эксперимента собственная схема оценивания достоверной эффективности авторского курса комплексного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и здравницах Краснодарского края больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 2 Паспорта указанной специальности, изложенного в следующей формулировке «Изучение механизмов действия лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом их специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических технологий и методов лечения больных»

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме, главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (115 отечественных и 49 зарубежных источников), приложений, в т ч документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ЛПУ и здрав-

ниц Краснодарского края Основной текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в т ч таблицы, диаграммы, схемы, рисунки) В первой главе исследования представлен контент-анализ официальных и литературных источников, освещающих научную полемику в позиционировании врачебно-тактической преемственности реабилитационных мероприятий для больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах их восстановительного лечения Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены а) предмет и объект исследования, б) базы исследования и единицы наблюдения, в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования, г) методы лечения изучаемого контингента больных В третьей главе исследования «Саногенетическая партикуляция и лечебно-профилактическое кларирование физических курортных факторов Краснодарского края и прогрессивных форм физиотерапии при восстановительном лечении больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией» подробно описаны а) авторская методология лечебно-профилактического кларирования (т е определения терапевтической ценности) процедур наружной и питьевой бальнеотерапии при реабилитации в здравницах Кубани пациентов, страдающих центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией, б) саногенетическая партикулярность (индивидуальная обособленность) режимов врачебных назначений талассопроцедур как фактора нормализации агрегационных свойств тромбоцитов и иных антикоагуляционных характеристик у больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией, в) научное обоснование цикличности сочетанного использования озонотерапии и фонофореза с полуданом на глазное яблоко при оптимизации показателей интенсивности процессов перекисного окисления липидов и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты у больных центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией, г) научные приемы использования биофлавоноидов и антоцианозидов, содержащихся в лекарственных растениях сочинского горноклиматического курорта Красная Поляна, для стимуляции репаративных процессов в сетчатке больных с ее центральной инволюционной дистрофией В четвертой главе приводится сравнительная научная идентификация преимуществ врачебно-тактической преемственности офтальмологических стационаров и здравниц для соматических больных в рамках реализованной системы восстановительного лечения пациентов с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией Пятая глава исследования содержит описание собственной схемы оценивания достоверной эффективности авторского курса комплексного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и здравницах Краснодарского края больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией Завершается диссертация кратким заключением, где расшифровываются основные положения исследования, выводами, рекомендациями, списком литературных источников и типовыми актами внедрения результатов исследования в практику деятельности учреждений здравоохранения и здравниц Кубани

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию практиче-

ской части исследования заключается в том, что диссертантка (как заведующая офтальмологическим отделением №5 Краснодарского филиала государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи) имела возможность согласно прав по должности участвовать не только в лечении больных, приезжавших из всех районов Кубани, в т ч для консультации по поводу различных клинических форм центральной инволюционной хориорэтинальной дистрофии, но и в формировании (из числа пациентов, страдающих названной патологией) круга постоянных потребителей услуг ведущих здравниц Кубани (сочинских санаториев «Правда», «Волна» и «Ставрополье»), где в период 2002-2007 годов в качестве врача-консультанта теоретически моделировала и реализовывала на практике а) режимы врачебных назначений талас-сопроцедур как фактора нормализации агрегационных свойств тромбоцитов и иных антикоагуляционных характеристик у больных с центральной инволюционной хорио-ретинальной дистрофией, б) научные приемы использования биофлавоноидов и анто-цианозидов, содержащихся в лекарственных растениях сочинского горноклиматического курорта Красная Поляна, для стимуляции репаративных процессов в сетчатке больных с ее центральной инволюционной дистрофией, в) технологии наружного и питьевого применения местных природных минеральных вод для названного контингента пациентов Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клиническою отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Минздравсоцразвития РФ, что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате При этом на материалах исследования автор проводила лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате

Публикации. Автор имеет 20 публикаций, в т ч по теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,6 п л) и статью в рецензируемом теоретическом и научно-практическом журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых изданий РФ

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках совместной НИР Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации Минздравсоцразвития РФ и Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» Результаты исследования обсуждались и докладывались на I научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМП и Администрации Краснодарского края» (2002), VIII и IX ежегодных научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Закрытое акционерное общество «Курсы» (Сочи 2005, 2006), международном медицинском Форуме «Здравница-2008» (Москва, 2008)

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2002-2007 годов включительно в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Волжская, д 64, акт внедрения №64 от 22 04 2008), в санатории «Правда» (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект,

д 99, акт внедрения №35 от 23 04 2008), в санатории «Волна» (354024, Россия, Краснодарский край,г Сочи, ул Краснополянская, д 6, акт внедрения №44 от 18 04 2008), в Краснодарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии (350062, Россия, Краснодарский край, г Краснодар, ул Красных партизан, д 6, акт внедрения №59 от 22 04 2008) Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 110, акт внедрения №284 от 23 04 2008)

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1 Основные положения научной полемики (результаты контент-анализа официальных и литературных источников) о методологии разработки и внедрения реабилитационных мероприятий для больных с центральной инволюционной хориоретиналь-ной дистрофией (ЦИХД) на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах их восстановительного лечения

2 Авторская методология лечебно-профилактического кларирования (т е определения терапевтической ценности) процедур наружной и питьевой бальнеотерапии при реабилитации в здравницах Кубани пациентов, страдающих центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией

3 Саногенетическая партикулярность (индивидуальная обособленность) режимов врачебных назначений талассопроцедур как фактора нормализации агрегационных свойств тромбоцитов и иных антикоагуляционных характеристик у больных с ЦИХД

4 Научное обоснование цикличности сочетанного использования озонотерапии и фо-нофореза с полуданом на глазное яблоко при оптимизации показателей интенсивности перекисного окисления липидов и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты у больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией

5 Научные приемы использования биофлавоноидов и антоцианозидов, содержащихся в лекарственных растениях сочинского горноклиматического курорта Красная Поляна, для стимуляции репаративных процессов в сетчатке больных с ЦИХД

6 Сравнительная научная идентификация преимуществ врачебно-тактической преемственности офтальмологических стационаров (учреждений здравоохранения^ здравниц для соматических больных в рамках реализованной системы восстановительного лечения пациентов с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией

7 Собственная схема оценивания достоверной эффективности авторского курса восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и здравницах Краснодарского края больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией

Материалы и методы исследования. Предметом исследования являлась совокупность научных воззрений ведущих российских и зарубежных школ реабилитологов, бальнеологов, физиотерапевтов и офтальмологов на проблему восстановительного лечения больных, страдающих центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией Объект исследования представлял собой реализуемый на базах исследования непосредственный процесс восстановительного лечения больных с указанной патологией (в рамках врачебно-тактической преемственности этих реабилитационных мероприятий) на поликлини-

Таблица I. Систематизация групп изучаемых пациентов (единицы наблюдения) по клиническому течению центральной инволюционной хориоретиналыюй дистрофии.

Стадии ЦИХД (по Л А Кацнельсону и соавт ) Побщ—838 Возраст, пол, профессиональная принадлежность

Атрофическая стадия (характеризуется атрофией хориокапиллярного слоя и пигментного эпителия) Предисциформная пеэкссудативная стадия (характерно появление ретиналышх друз, перераспределение пигмента и дефекты пигментного эпителия) Дисциформная стадия, включая а) экссудативную отслойку пигментного эпителия или нейроэпителия, б) субпигментную или субретинальную неоваскуляризацию, в) геморрагическую отслойку пигментного и нейроэпителия Рубцовая стадия: а) без неоваскуляризации, б) наличие субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) п=203 п=210 п=224 п=201 Все наблюдаемые пациенты в период 2002-2007 годов являлись постоянными жителями городов, районов и станиц Краснодарского края, причем 70,4% (п=590) из этих больных ранее безрезультатно обращались по поводу ЦИХД в местные муниципальные учреждения здравоохранения, а 29,6% (п=248) даже состояли на диспансерном учете в связи с упорно протекавшей дисциформной стадией или иными клиническими проявлениями центральной инволюционной хориоретиналыюй дистрофии Суммарно из 838 наблюдаемых пациентов 68,5% (п=574) были мужчинами, а 31,5% (п=264) женщинами В возрасте до 55 лет (от общего числа пациентов) наблюдались 10,7% (п=90) подобных больных, в возрасте 56-60 лет 19,2% (п=161), в возрасте 61-70 лет 34,2% (п=286), и в возрасте старше 70 лет 35,9% (п=301) больных Пациентам учреждений здравоохранения предлагались после лазер-коагуляции медикаментозные схемы, предусмотренные действующим Стандартом лечения, а пациенты основной группы проходили санаторный этап восстановительного лечения по схеме 1, изложенной ниже

ческом, стационарном и санаторном этапах коррекции показателей объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия пациентов, страдающих ЦИХД В качестве единиц наблюдения в ходе исследования были сформированы методом непреднамеренного отбора 3 рандомизированные (по возрасту, полу, профессиональной принадлежности и основным клиническим проявлениям) группы больных, страдающих центральными инволюционными хориоретинальными дистрофиями, что представлено в таблице 1 Комментируя данные таблицы 1, следует указать, что первой группе больных ЦИХД (п=279, р<0,05) в ходе стационарного восстановительного лечения в Краснодарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», на экссуда-тивных или экссудативно-геморрагических стадиях процесса, в т ч при наличии суб-ретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ), выполнялась лазеркоагуляция на аппарате «Novus Spectra» (США) длиной волны 532 нм по классической методике (ПРЛК) с целью ликвидации отека макулярной области или разрушения СНМ при использовании наиболее перспективных приемов подобного лазерного лечения, каковыми являются фотодинамическая терапия, транспупиллярная термотерапия и коагуляция фидерных сосудов Вторая группа больных ЦИХД (п=278, р<0,05) в продолжение стационарного этапа получала после лазеркоагуляции в рамках поликлинического восстановительного лечения антиоксидантную терапию в виде препарата СТРИКС, т е фармакологического комплекса экстракта черники и бета-каротина, который, обладая выраженными антиоксидантными свойствами, связывает свобод-

ные радикалы, защищает клетки от повреждения активными формами кислорода, также обладает иммуномодулирующим действием Курс лечения продолжался 2 месяца, доза препарата 82,4мг экстракта черники и 12 мг концентрата бета-каротина 2 раза в день Третья группа (основная) пациентов, страдающих ЦИХД (п=281, р<0,05), спустя 4 мес после лазеркоагуляции направлялась на санаторные базы исследования, т е в сочинские здравницы «Правда», «Волна» и «Ставрополье» для постоперационного восстановительного лечения, обозначенного на схеме 1 Для объективизации материалов исследования использовали следующие методы дифференциации клинико-функциональных характеристик а) критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ-тест), что проводили с помощью методики, разработанной Институтом проблем передачи информации РАН (К В Голубцов и соавт, 2002) Источниками световых импульсов служили цветные светодиоды, вмонтированные в переднюю темную панель очков типа «защитных» и расположенные в центральной зоне напротив каждого глаза Диаметр светового источника - 10 мм, зона засвета сетчатки - 60°, дискретность изменения частоты - 0,5 Гц По названной методике сначала на один, затем на другой глаз испытуемого воздействовали импульсами зеленого (525 нм), синего (470 нм) и красного (622 нм) света, частоту которых плавно увеличивали от 1 до 90 гц Пациента просили отметить момент полного слияния мельканий КЧСМ-тест повторяли 2-3 раза и учитывали только те данные, которые совпадали при повторном исследовании, 6) показателей электроретинографии (ЭРГ) на рети-нографе «MEDELEC», как по входящим в Стандарты Международного общества клинических электрофизиологов зрения (ISCEV) видам ЭРГ (максимальная, ритмическая, осцилляторные потенциалы), так и видам ЭРГ, не входящим в эти стандарты хроматическая макулярная (на красный, зеленый и синий стимулы) ЭРГ по методике А М Шамшиновой и В В Волкова (2004) Хроматическую ЭРГ регистрировали на стимул, генерируемый красным, зеленым и синим светодиодами (630, 520 и 470 нм), вмонтированными в линзу-присоску, что позволило выделить (по названной методике) доминирующую функцию разных типов колбочек Как при максимальной, так и при хроматической ЭРГ оценивали амплитудные параметры а- и b-волн, в) исследование остроты зрения по таблицам оптотипов РОРБА (Ю 3 Розенблюм, И Г Овеч-кин, В А Росляков) в соответствии с международными стандартами ISO 8596 и ISO 8597, г) сравнительный Зх-мерный анализ динамики поля зрения по данным периметрии с использованием программы «Octopus» на фоне кампиметрии и аутоскотометрии морганием (но методике ГА Тодор, 2001) Агрегационные свойства тромбоцитов и динамику иных антикоагуляционных характеристик у больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией идентифицировали по а) индексу фибри-нолиза, б) содержанию фибриногена (ФГ), которое исследовалось суховоздушным методом по Р А Рутберг, в) агрегации тромбоцитов, определявшихся по методу G Born, усовершенствованному J O'Brien при воздействии АДФ и адреналина, г) величине протромбинового индекса, д) фибринолитической активности (ФА) крови по методике Е Bidwell Для констатации динамики показателей иммунного статуса у наблюдаемых пациентов, методом непрямой иммунофлюоресценции определяли содержание в крови основных субпопуляций лимфоцитов, используя следующую па-

нель моноклональных антител CD71, CD25, CD38, CD3, CD8, CD4, CDI6, CD22, CD95, I1LA-DR Среди маркеров клеточной дифференцировки, характеризующие степень участия лимфоцитарных субпопуляций в иммуниом ответе, использовались CD3 — маркер зрелых Т-клеток, зрелых (медуллярных) тимоцитов, всех Т-клеток крови и отсутствующий на клетках других видов, CD8 - маркер активации супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов, CD4 — маркер Т-хелперных (индукторных) клеток, CD 16 - маркер NK-лимфоцитов, CD22 - маркер зрелых В-лимфоцитов Содержание иммуноглобулинов классов A, M, G в сыворотке крови изучали по методу Манчини Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли спектрофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой и изопропанольной фазах ли-пидного экстракта Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel-98, при этом соблюдали общие рекомендации для медицинских и биологических исследований Рассчитывали средние арифметические величины (М) и их ошибки (т) С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах При этом разница средних величин считалась достоверной при р<0,05

Методы лечения.

Сформированный в рамках исследования наш методоло1 ический инструментарий задействования климатобальнеотерапевтических приемов санаторной реабилитации больных с изучаемыми клиническими стадиями центральной инволюционной хорио-ретинальной дистрофии представлен на схеме 1 Комментируя данные этой схемы Таблица 2. Ионный состав природной минеральной лечебной воды «Пластунская»

(Центральный район курорта Сочи)

№ СКВ товарный знак Формула ионного состава Специфика, иг/дм3 ДЕБИТ, м3/сут использование

№48-Э Пластунка «Пластунская», «Жемчужина Сочи» и др спнсо;+со1-»7 Na99 HjB0j45,0 F 5,3 370 заводы розчива

следует подчеркнуть, что все избранные формы немедикаментозной терапии группировались нами в строгом соответствии с проведенным в рамках исследования анализом причин ЦИХД В частности, в соответствии с имеющимися научными воззрениями (К А Георгиади-Авдиенко, 2004, В Д Остапишин, 2006) на гипотензивной и ок-сидантнорегуляторный механизм воздействия галогенсодержащих природных минеральных вод, больным рандомизированной группы наблюдения (п=281, р<0,05), проходившим в 2002-2007 годах восстановительное лечение в здравницах Сочи, назначалась бальнеотерапия местными минеральными водами месторождения «Пластунское» (таблица 2) Комментируя данные таблицы 2 следует подчеркнуть, что минеральная вода "Пластунская" (скважина №48-Э Пластунка) - вода слабой минерализации, гидрокарбонатная натриевая (содовая), щелочная, борная, с повышенным содержанием фтора По ГОСТ 13273-88 может быть отнесена к группе 1-а Нежинскому типу борных питьевых лечебно-столовых минеральных вод Эксплуатационные запасы составляют по категории В 370 м3/сут Эксплуатация месторождения осуществляется сква-

Схема 1. Саногенетическая партикуляция и лечебно-профилактическое кларирование

физических курортных факторов Краснодарского края и прогрессивных форм физиотерапии при восстановительном лечении больных с центральной инволюционной

LL'jt

-чь

га-\

хориоретинальной дистрофией

пЩПШЩШИП ,(!»!!НН»1!Н!

Авторская методоло гия лечебно-профилактического клари-рования (т е определения терапевтической ценности) процедур наружной и питьевой бальнеотерапии при реабилитации в здравницах Кубани пациентов, страдающих центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией

^_-П-_^

<1ШНЯ1М=! ¿ЖИЧЖ

т1

ie- I

С

»4,1

Назначение индивидуаль ных двигательных режимов (ЛФК, ближний туризм и т д) на фоне модифицированных схем диетотерапии (с включением морепродуктов, богатых содержанием фтора)

tliiiii

•isw H'.'S'!'

тщИШ_

Бальнеотерапия в виде общих ванн с использованием фтористой природной минеральной воды месторождения «Пластунское ([°=37-38°С, ч/день, 6-8-10-1520 минут по нарастающей, 8-10 ванн на курс лечения)

Ингредиенты санаторно-курортной реабилитации (2002-2007 годы) в здравницах Сочи больных, страдающих вышеназванными (таблица 1) клиническими формами ЦИХД.

Авторская модификация питьевых режимов при

назначении внутрь гидрокарбонатных натриевых,борны: с повышенным VI-содержанием фтора природных лечебных минеральных вод курорта Сочи

,1x1

i'mmmummtui,

Научное обоснование циклич ности сочетанного использования озонотерапии и фонофо-

реза с полуданом на глазное яблоко при оптимизации показателей интенсивности процессов перекисного окисления липидов и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты у больных центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией

Г

> Саногенетическая партикулярность (индивидуальная обособленность) режимов врачебных назначений талас-

сопроцедур как фактора нормализации агрегационных свойств тромбоцитов и иных антикоа-гуляционных характеристик у больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией ^

ШППзшхь

Сухие, влажные, сырые воз-^ душные ванны, гелиотерапия, морские процедуры, включая дозированное и свободное плавание в акватории лечебных пляжей

¡чГ Тп

,i[liH'!'!'M'

Персоналистическая и групповая психотерапия, направленная на коррекцию I ггабачной зависимо' сти и профилактику чрезмерного употребления алкоголя

Научные приемы использования биофлавоноидов и антоцианозидов, содержащихся в лекарственных —^ растениях сочинского горноклиматического курорта г Красная Поляна, для стимуляции репаративных процессов в сетчатке больных с ее центральной инволюционной дистрофией

жиной 48-Э, которая по фактическому состоянию является и эксплуатационной, и наблюдательной (отбирается 14,8% запасов) Обсуждая данные, изложенные на схеме 1, следует подчеркнуть, что назначение указанной на этой схеме природной лечебной воды в авторской модификации питьевых режимов проводилось для изучаемого контингента больных по 150 мл подогретой (25-30°С) воды за 20 минут до еды (мелкими глотками) 5 раз в день (перед завтраком, вторым завтраком, обедом, полдником и

перед сном) Методология назначения общих ванн из лечебной минеральной гидрокарбонатной натриевой фтористой воды месторождения «Пластунское» (Центральный район курорта Сочи) была следующей 10 = 37-38 °С, ч/день, 6-8-10-15-20 минут по нарастающей, № 8-10 ванн на курс лечения в здравнице за 20-24 дня Кроме этого назначалась диетотерапия с обязательным включением морепродуктов (морская капуста, мидии, паста из морских водорослей и морских гребешков, и т д ), богатых содержанием производных одновалентных галогенов - фтора и йода Модифицированный подход к режиму дозирования солнечных ванн базировался для пациентов санаторной группы наблюдения на индивидуальном определении у них эритемной дозы при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1), исходя из наличия у конкретного пациента различных типов реакции сосудов кожи (гипо-, нор-мо-, гиперреакции) на гелиопроцедуры Аэротерапия и морские процедуры назначались по унифицированным методикам исчисления (Б Л Винокуров и др , 2002) продолжительности теплых, индифферентных и прохладных воздушных ванн, а также дозированного или свободного плавания в открытых акваториях морских лечебных пляжей Сочи и в бассейнах (с морской водой) баз исследования В ходе санаторно-курортной реабилитации изучаемых бочьных использовался такой методологический прием оптимизации психоэмоционального статуса пациента, как персоналистиче-ская психотерапия по методике Б Д Карвасарского (2001), которая выполнялась психотерапевтами баз исследования по рекомендации автора работы Анализируя данные схемы 1 необходимо отметить, что в качестве прогрессивных физиотерапевтических процедур больным санаторной группы наблюдения назначался фонофорез 0,2 Вт/см2 0,01% водного раствора полудана на глазное яблоко Этой же группе пациентов озо-нотерапия выполнялась в виде большой или массивной аутогемотерапии (БАГТ) - метода, при котором заранее определенный объем цельной крови пациента экстракорпорально смешивается с необходимым количеством 03/02 смеси (3 Рилинг, Р Фибан, 1997) Одновременно для стимуляции репаративных процессов в сетчатке у больных с ЦИХД в период прохождения ими санаторной реабилитации в Сочи в качестве природного лечебного фактора использовались биофлавоноиды и антоцианозиды, содержащиеся в отварах лекарственных трав и растений из урочищ Краснополянского курорта гирофоры Мюленберча (лишайник), меконопсиса (цветки), кардамона горького (семена), люцерны хмелевидной (трава), терминамии беллерической (плоды) и т д Методы лечения больных с ЦИХД на поликлиническом и стационарном этапах восстановительного лечения в профильных учреждениях здравоохранения были представлены ранее (при описании рандомизированных групп наблюдения, указанных в таблице 1)

Основные результаты исследования.

Вышеприведенная авторская модификация схем задействования природных физических курортных факторов Краснодарского края (как прогрессивного ингредиента санаторно-курортной реабилитации больных с различными клиническими стадиями течения ЦИХД) способствовала в 2002-2007 годах оптимизации ряда ведущих

Таблица 3. Регенерация способности сетчатки к оптимизации параметров ответных реакций при проведении КЧСМ-теста у пациентов с центральной инволюционной

Показатели теста*' на критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ) *' в числителе - пациенты до 60 лет, в знаменателе - от 60 лет и старше Группы наблюдения на базах исследования в 2002-2007 годах больных ЦИХД (п=838, р<0,05)

Первая 1руппа наблюдения п=279 Вторая группа наблюдения п=278 Третья группа наблюдения п=281

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

1 Зеленый свет (Гц) N для здоровых до 60 лет=45-47 N для здоровых после 60 лег=41 -43 35.1±0.3 40,1±0,2 34,9±0,8 41,6±0,4 35.0±0,9 46,1±0,2

32,2±0,6 36,9±0,5 29,6±0,3 40,7±0,2 29,8±0,5 41,7±0,1

2 Красный свет (Гц) N для здоровых до 60 лет=44-46 N для здоровых старше 60 лет=40-42 32,1 ±0,4 38,9±0.5 31.8±0,6 43.6±0.1 31,9±0.7 45,0±0,3

28,7±0,3 35,8±0,8 26,4±0,2 39,8±0,3 26,5±0,4 40,9±0,2

3 Хроматический коэффициент по К.В Голубцову и соавт, 2002 (величина разницы КЧСМ при стимуляции импульсами зеленого и красного света) Ы=менее 3 Гц 3,0±0,1 3,5±0,3 1,2±0,2 1,1±0,1 3,1±0,2 3,2±0,3 1.0±0,1 0,9±0,1 3,1 ±0,2 3,3±0,3 1,1±0,2 0,8±0,1

клинико-функциональных характеристик объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия у этих пациентов, что представлено в таблице 3 Комментируя данные таблицы 3, надлежит отметить, что во всех Зх группах наблюдения больных с ЦИХД хроматический коэффициент при проведении КЧСМ-теста изначально (т е при поступлении на базы исследования) колебался в пределах 3,0-3,1 Гц у лиц моложе 60 лет и в пределах 3,2-3,5 Гц у лиц старше 60 лет Подобное по методике К В Го-лубцова и соавт (2002) свидетельствовало о наличии патологических изменений у этих пациентов в центральной области сетчатки Предложенное восстановительное лечение на стационарном (лазеркоагуляция) и на последующем поликлиническом (антиоксидантная терапия в виде препарата СТРИКС) этапах реабилитации позволили у больных первой и второй групп наблюдений лишь улучшить (но не нормализовать) показатели КЧСМ-теста Это обусловило необходимость саногенетического использования описанных выше схем санаторной реабилитации больных с ЦИХД, что в третьей группе наблюдения обеспечило необходимую интенсивность регенеративных процессов в сетчатке, т к изначально повышенный до 3,1-3,3 Гц у этих пациентов хроматический коэффициент КЧСМ-теста нормализовался при выписке из здравниц - баз исследования, составив в различных возрастных группах 0,8-1,1 Гц (при менее 3 Гц) Указанные клинико-функциональные характеристики состояли в прямой корреляционной зависимости со значениями электроретинографии, что представлено в таблице 4 Комментируя данные таблицы 4, следует указать, что при исследовании хроматической ЭРГ на красный стимул отмечалось при поступлении на базы исследования статистически достоверное снижение амплитуды а-волны (р<0,05), при этом степень снижения Ь-волны была примерно одинаковой во всех Зх группах наблюдения Во II группе больных а-волна хроматической ЭРГ на зеленый стимул имела зна-

Таблица 4.Динамика характеристик ЭРГ после завершения предложенных схем восстановительного печения больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах их реабилитации

Показатели (р<0,05) электроретинографии Первая группа Вторая группа Третья группа

до лечения после лечения до лече!шя после лечеши ДО лечения после лечения

1. Общая ЭРГ

1 1 волна «а» - мкВ (N=30-60) -мкс (N=15-25) 1 2 волна «Ь» - мкВ (N=225-400) - мкс (N=37-50) 27,1±0,5 14,0±0,2 162± 11,5 31,3±0,8 28,9±0,3 14,6±0,1 190±8,3 35,9±0,1 27,0±0,4 13,8±0,3 163±10,8 31,6±0,3 29,0±0,3 14,8±0,1 201±7,6 36,0±0,2 27,2±0,2 13,9±0,4 161±10,2 31,1±0,3 33,8±0,6 22,1 ±0,8 244±6,3 38,5±0,5

2 Хроматическая макуляриая ЭРГ*'

а-волна (амплитуда) 2,7 - 25 перцентиль (А' = у^-) 39 - 75 перцентиль (И = уу) ,,, 3,2-3,3. - медиана ( "42-43 22. 3,0 м 4,2 М 3,60 11 3,2 15 4,9 10 4,05 2^4 3,1 и 4,3 17 3,7 2^6 3,3 16 5,0 11 4,15 13 3,0 10 4,3 16 3,65 21 3,4 18 5,1 12 4,25

Ь-волна (амплитуда) 13.4 - 25 перцентиль ( N = ——) 28.5 10,4 19,2 12.5 21,Ъ 10.3 19,1 13.2 28,0 10.5 19,2 13.3 28,5

,20,3 ч - 75 перцентиль (N =-) 36,8 16,85 ч - медиана (N =-) 32,65 15,6 24,4 13 21,8 19,4 30,2 15,95 28,75 15,5 24,3 12,9 21,7 19.9 33,7 16,55 30,85 15.7 24,5 13,1 21,85 20.3 36.7 16.8 32,6

3 Характеристики хроматической макулярпой ЭРГ у больных с ЦИХД при ответе на синий стимул (470 им).

а-волна (амплитуда) - 25 перцентиль (N=5,1) - 75 перцентиль (N=6,3) - медиана (N=5,7) Ь-волна (амплитуда) - 25 перцентиль (N=66,5) - 75 перцентиль (N=79,4) - медиана (N=72,9) 4,2±0,3 5,2±0,2 4,7 61,3±0,6 69,7±0,4 65,5 4,6±0,1 5,9±0,3 5,25 64,8±0,5 72,2±0,2 68,5 4,3±0,2 5,1±0,3 4,7 61,4±0,5 69,0±0,8 65,2 4,8±0,1 6,0±0,1 5,4 65,9±0,1 77,1±0,2 71,5 4,1 ±0,4 5,3±0,2 4,7 61,2±0,2 69,3±0,4 65,2 5,0±0,1 6,2±0,2 5,6 66,1±0,1 79,0±0,2 72,5

*' в числителе результат на красный стимул (630 нм),

в знаменателе результат на зеленый стимул (520 нм) чительный разброс показателей, а Ь-волна была субнормальной у 51,4% больных Одновременно как данные общей, так и хроматической макулярной ЭРГ свидетельствуют о позитивном влиянии на репаративные процессы в сетчатке глаза у больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией на всех этапах предложенного лечения Вместе с тем анализ данных общей ЭРГ указывает, что наибочсе эффективным компонентом восстановительного лечения подобных пациентов являются предложенные нами схемы бальнео- и талассотерапии совместно с фонофорезом с полуданом на глазное яблоко Свидетельством к этому выступают данные пунктов

Таблица 5. Изменения агрегационных свойств тромбоцитов и иных антикоагуляционных характеристик у больных с ЦИХД под влиянием предложенных схем восстановительного лечения.

Показатели крови М±т Первая группа Вторая группа Третья группа

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Агрегация тромбоцитов по G. Born: - с адреналином (N=40,3%) - с АДФ (N=42,8%) 46,4±1,2 49,2±1,8 43,7±0,8 45,2±0,6 46,5±1,1 49,0±1,4 42,9±0,5 43,7±0,4 46,6±1,5 49,1±1,7 40,4±0,2 42,9±0,1

Фибрнногеа (N=2,4 г/л) 4,0±0,3 3,1±0,1 3,8±0,2 2,8±0,1 3,9±0,4 2,5±0,1

Протромбиновый индекс (N=80-100%) 70,6±0,4 77,1 ±0,2 70,4±0,2 79,0±0,3 70,5±0,3 83,4±0,2

Фибринолнтическая активность по методике Е Bidwell (N=14,5%) 15,9±0,6 14,9±0,1 15,7±0,5 14,8±0,2 15,8±0,2 14,6±0,1

Индекс фибрвнолиза (N=0,9) 1,45±0,21 1,38±0,12 1,47±0,19 1,08±0,06 1,46±0,15 0,95±0,03

1 1 и 1 2 таблицы 4, где показатели ретинографии предстают в динамике (после лечения изучаемых больных в здравницах - базах исследования) близкими к норме, т е характеристика волны «а» (при N=30-60 мкВ) достигала по завершению нашего курса санаторных процедур значений 33,8±0,6 мкВ, а в значениях мкс (при N=15-25) повысилась в итоге до 22,1±0,8 мкс, хотя изначально аналогичный показатель был достаточно низким, находясь на уровне 13,9±0,4 мкс Примерно такая же динамика в итоговом варианте обследования (при выписке из баз исследования) была зарегистрирована на общей ЭРГ в отношении волны «Ь», когда в первой и второй группе больных, т е на поликлиническом и стационарном этапах восстановительного лечения, эти показатели электроретинографии практически не достигали нижнего порога нормы, а после реализации санаторного этапа реабилитации (третья группа наблюдения) этот порог нормы был успешно достигнут В отношении характеристик хроматической макулярной ЭРГ следует отметить выявленную изначальную тенденцию снижения параметров ответной реакции больных с ЦИХД на все три стандартных световых стимула (красный, зеленый и синий), причем, кратковременный позитивный эффект, зарегистрированный на ЭРГ, после лазеркоагуляции (первая группа наблюдения) уже через 4 месяца (тек моменту направления постоперационных больных с изучаемой патологией на санаторно-курортную реабилитацию), практически, нивелировался, а сами результаты на красный, зеленый и синий стимул вновь резко снижались Отрадно, что это снижение (поданным п п 2-3 таблицы 4) компенсировалось почти до нормальных параметров после завершения в здравницах - базах исследования полного курса предложенных нами схем санаторной терапии больных с ЦИХД Вышеуказанное соотносилось с динамикой реологических показателей крови в рамках восстановительного лечения больных ЦИХД, что представлено в таблице 5 Обсуждая данные таблицы 5 надлежит отметить, что медикаментозные схемы (после лазеркоагуляции), предусмотренные действующими Стандартами лечения больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией, не смогли обеспечить ни на поликлиническом, ни на стационарном этапах (первая и вторая группы наблюдения) столь эф-

фективного изменения рассматриваемых антикоагуляционных характеристик, как это произошло у пациентов третьей группы наблюдения, для реабилитации которых в здравницах Сочи задействовались (по нашим схемам) местные климатобальнеофак-торы Свидетельством этому служит тот факт, что именно у третьей группы больных агрегация тромбоцитов с адреналином нормализовалась с 46,6±1,5% (исходный показатель при поступлении в здравницы) до 40,4±0,2% при выписке К тому же агрегация тромбоцитов с АДФ (исходно повышенная до уровня 49,11±1,7%) снизилась после санаторной реабилитации до 42,9±0,1%, что практически следует признать нормой Одновременно содержание фибриногена (N=2,4 г/л), исходно повышенное во всех трех группах наблюдения до 3,8±4,0 г/л, по завершению полного курса предложенных нами схем санаторных процедур, снизилось до уровня 2,5±0,1 г/л, тогда как у пациентов из первой и второй групп наблюдения уровень фибриногена так и не нормализовался, продолжая колебаться в пределах 2,8-3,1 г/л Это, в свою очередь, не могло не сказаться на протромбиновом индексе и на показателе фибринолитичсской активности (п п 3 и 4 таблицы 5), когда на поликлиническом и стационарном этапе под влиянием стандартных форм восстановительного лечения, например, протромбино-вый индекс у больных с ЦИХД так и не достиг нормы (80-100%), оставаясь на уровне 77-79%, тогда как у пациентов третьей группы наблюдения этот показатель по завершению лечения в здравницах составил более 83% Указанное коррелировало с показателями ПОЛ и АОЗ, что представлено в таблице 6 Как свидетельствуют данные таблицы 6, изначально сниженный в пределах 3,12-3,51 отн ед уровень диеновых конъюгатов и одновременно повышенный уровень МДА эритроцитов (47,1-48,1 нмоль/л) достоверно нормализовались во второй и третьей группах наблюдения до 4,28-4,29 отн ед и 44,2-44,3 нмоль/л Вместе с тем, указанные ведущие характеристики ПОЛ и АОЗ в 1 группе наблюдения нормализовать не удалось В противовес этому

Таблица 6. Динамика показателей ПОЛ и АОЗ в ходе восстановительного лечения

наблюдаемых в 2002-2007годах больных с центральной инволюционной _ хориоретиналыюй дистрофией (М±т)_

Показатели интенсив- Группы наблюдения на базах исследования

ности процессов пере- в 2002-2007 годах больных ЦИХД (п=838)

кисного окисления ли-пидов и ответных реакций в системе антиок-сидантной защиты Первая группа наблюдения п=279 Вторая группа наблюдения п=278 Третья группа наблюдения п=281

до после до после ле- до после

лечения лечения лечения чения лечения лечения

МДА эритроцитов, нмоль/л* 47,1±1,8 45,7±1,6 48Д±1,2 44,3±3,2 47,9±1,1 44,2±0,7

МДА липидов * 22,3±1,1 20,4±1,2 22,7±1,5 18,1±1,3 22,6±1,2 17,6±0,9

Общ липидыг/л)** 2,26±0,17 2,43±0,2 2,69±0,18 2,46±0,1 2,53±0,19 2,47±0,2

Каталаза, мккат/л* 40,5±1,3 33,4±0,1 41,0±1,4 31,8±0,2 40,8±1,1 31,6±0,7

Среднемолекулярные пептиды уел ед** 0,288±0,02 0,279±0,01 0,364±0,03 0,298±0,01 0,302±0,02 0,278±0,01

Диеновые конъюгаты, отн ед * 3,12±0,35 4,01 ±0,31 3,52±0,27 4,29±0,29 3,51 ±0,2 4,28±0Д

Церулоплазмин, г/л* 0,341±0,01 0,302±0,01 0,342±0,02 0,299±0,01 0,340±0,01 0,297±0,01

Примечание достоверность различий обозначена -* р<0,05, ** р<0,001

Таблица 7. Изменение иммунных характеристику больных с ЦИХД на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах их восстановительного лечения.

Показатели Первая фуппа Вторая группа Третья группа

иммунного статуса до после до после до после

(р<0,05) лечения лечения лечения лечения лечения лечения

СОЗ1, % (N=71,2) 64,9±0,3 69,9±0,4 64,7±0,2 70,6±0,5 64,8±0,3 71,0±0,1

С04+, % (N=43,7) 36,2±0,6 40,2±0,2 36,2±0,5 41,4±0,3 36,3±0,7 43,4±0,2

С08+, % (N=26,9) 22,8±0,2 24,9±0,3 22,8±0,1 25,5±0,6 22,9±0,4 26,6±0,1

С04+/С08+ (N=1,63) 1,58 1,61 1,58 1,62 1,58 1,63

СЭ 16+, % (N=28,9) 33,4±0,5 31,1±0,2 33,5±0,7 30,6±0,2 33,4±0,2 29,0±0,1

СО 22\ % (N=31,4) 35,2±0,8 32,9±0,3 35,1±0,6 32,0±0,3 35,3±0,7 31,6±0,3

СО 25+ (N=30,5) 32,6±0,3 31,4±0,4 32,7±0,2 30,9±0,1 32,8±0,9 30,6±0,2

СО 7 Г, % (N=29,4) 34,2±0,2 30,8±0,8 34,3±0,1 29,8±0,1 34,4±0,4 29,5±0,2

СО 95\ % (N=34,8) 37,7±0,9 36,0±0,5 37,6±0,6 35,2±0,2 37,5±0,3 34,9±0,1

Н1.Л-01Г,%(К==12,6) 15,3±0,3 14,0±0,6 15,2±0,4 12,9±0,1 15,3±0,6 12,7±0,1

^М, г/л (N=1,59) 1,41±0,02 1,47±0,03 1,42±0,3 1,53±0,2 1,42±0,01 1,58±0,2

ДО, г/л (N=11,2) 14,9±0,7 12,1±0,2 14,8±0,1 11,8±0,1 14,8±0,4 11,3±0,1

^А, г/л (N=1,3) 1,8±0,2 1,6±0,1 1,8±0,3 1,5±0,1 1,7±0,2 1,4±0,1

вышеописанный комплекс санаторных процедур, реализованный по нашим методикам в здравницах Сочи в 2002-2007 годах, позволил добиться среди пациентов третьей группы наблюдения нормализации изначально повышенного уровня каталазы (0,340±0,01 г/л) до значений 0,297±0,01 г/л (по завершению полного курса санаторной реабилитации) Как следует из данных таблицы 7, у больных из первых двух групп наблюдения содержание активированных лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности СО 25+ молекулу, достоверно снизилось сразу после лечения по сравнению с таковым до лечения (р<0,05) Также в периферической крови пациентов сразу после проведенного лечения с включением нашего бальнеолечения, талассопроцедур и физиотерапевтического воздействия было отмечено достоверное снижение количества СО 16+ лимфоцитов (р<0,05) и уровня лимфоцитов, несущих на поверхности ПЬА-ОЯ молекулы (р<0,05) По сравнению с показателями первой и второй групп сразу после нашего лечения у больных третьей группы отмечалось более низкое содержание СБ 22+(р<0,05), СО 71+(р<0,05), СП 95+(р<0,05) и более высокое - СО 3+ лимфоцитов (р<0,05) При этом следует понимать, что именно экспрессия маркера НЬА-ОЯ+ отражает нарушение, сложившееся в моноцитарном звене иммунной системы изучаемых пациентов, что провоцирует изначальное (до лечения) снижение содержания активированных Т-лимфоцитов на фоне общего уменьшения Т-клеток, коэкспрессирующих ПЬЛ-ЭЯ4 молекулы Указанное протекло на фоне снижения (до лечения изучаемой патологии) ^М и превышения нормальных параметров и 1§А, которые в третьей группе наблюдения (в т ч после таких методов лечения как авторская комбинированная питьевая и наружная бальнеотерапия) имели тенденцию к нормализации по завершению предложенной нами схемы санаторной коррекции показателей здоровья больных, страдающих центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией Совокупность полученных в ходе эксперимента клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического и иммунного статуса больных с ЦИХД легла в основу собственной схемы оценивания ре-

зультатов лечения на каждом из Зх этапов восстановительного лечения этих пациентов, что представлено в таблице 8 Комментируя данные таблицы 8 надлежит подчеркнуть, что существующие схемы оперативного и последующего медикаментозного лечения больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией обеспечивают восстановление остроты зрения (в пределах 0,5-0,6 по таблицам опто-типов в соответствии с международными стандартами ISO) у 52-58% пациентов с ЦИХД от общего числа прошедших лазеркоагуляцию и поликлинический этап реабилитации в условиях специализированного учреждения здравоохранения При этом разработанные нами методики восстановительного лечения, опирающиеся на прогрессивные формы аппаратной физиотерапии и особые схемы назначения бальнео-климатопроцедур, способствовали достижению у 68-69% пациентов остроты зрения в пределах 0,5-0,6 по тем же таблицам оптотипов Одновременно ревалентными считались пациенты, у которых было получено в рамках предложенного восстановительного лечения повышение показателей остроты зрения более чем на 5% от исходного уровня Вместе с тем в санаторной группе изучаемых больных (по завершению полного курса предложенного нами восстановительного лечения в здравницах - базах исследования) частота выявления дефектов поля зрения при кампиметрии была в 1,8 раза ниже, чем у постоперационных больных из первой группы наблюдения и в 1,5 раза ниже, чем у пациентов, проходивших постоперационную реабилитацию в поликлинических условиях учреждений здравоохранения Одновременно у больных с

Таблица 8 Собственная схема оценивания достоверной эффективности авторского курса комплексного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и _здравницах Краснодарского края наблюдаемых больных с ЦИХД (р<0,05)_

Методы обследования и показатели здоровья Первая г руппа*' | Вторая группа Третья группа ***'

до лечения после | до лечения | после до лечения 1 после

1. Острота зрения по таблицам оптотипов в соответствии с международными стандартами ISO

0,1-0,2 0,3-0,4 0,5-0,6 выше 68,8% 31,2% нет нет 1,79% 42,64% 52,71% 2,86% 68,34% 31,66% нет нет 1,08% 35,62% 58,99% 4,31% 68,92% 31,08% нет нет 0,71% 20,02% 68,92% 10,35%

2. Аутоскотометрия морганием по методике Г.А. Тодор, 2001

2 1 по вертикали М±ш, мм, 2 2 по горизонтали М±т, мм, А. средний размер транзиторных скотом

10,12±0,19 9,97±0,13 7,07±0,06 6,15±0,09 10,75±0,15 9,83±0,18 3,51±0,08 1,93±0,03 10,68±0,14 9,88±0,17 2,73 ±0,05 1,22±0,02

Б процент от общего числа выявленных скотом

2 3 неоднородная 2 4 светлая 72,04% (п=201) 27,96% (п=78) 33,69% (п=94) 12,54% (п=35) 71,22% (п=198) 28,78% (п=80) 29,5% (п=82) 8,27% (п=23) 70 35% (п=197) 29,65% _ (п 83) 18,57% (п=52) 6,07% (п=17)

3 Выявленные дефекты поля з рения при кампиметрии

% пациентов 100% 46,23% (п=129) 100% 37,77% (п=105) 100% 24,64% (п=69)

Примечание *) больные с ЦИХД, прошедшие в Краснодарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» лазеркоагуляцию по классической методике, **) больные, прошедшие (после ла-зеркоагуляции) лечение препаратом СТРИКС на поликлиническом этапе реабилитации,

***) пациенты, прошедшие (спустя 4 мес после лазеркоагуляции) реабилитацию по авторским методикам в здравницах Сочи (санатории «Правда», «Волна», «Ставрополье»

ЦИХД из санаторной группы сократился средний размер транзиторных скотом, определяемых на аутоскотометрии, как по вертикали с 10,68±0,19 (М±гп, мм) до значений 2,73±0,05 (М±ш, мм), так и по горизонтали с 9,88±0,17(М±ш, мм) до 1,22±0,02 (М±ш, мм) При этом от общего числа выявленных скотом удалось на санаторном этапе реабилитации постоперационных больных с ЦИХД снизить их количество (из неоднородных) в 3,7 раза, а из светлых - более, чем в 4 раза, тогда как эффективность восстановительного лечения (по аналогичным показателям) у пациентов первой и второй групп наблюдения (данные таблицы 8) была существенно ниже

Выводы.

1 Авторский контент-анализ официальных и литературных источников, освещающих научную полемику о методологии разработки и внедрения реабилитационных мероприятий для больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией указывает на ранее имевшую место прикладную невостребованность природных лечебных курортных факторов рекреационных местностей черноморского побережья Кубани для восстановительного лечения пациентов с указанной патологией сетчатки

2 Авторская методология лечебно-профилактического кларирования (т е определения терапевтической ценности) процедур наружной и питьевой бальнеотерапии при реабилитации в здравницах Кубани пациентов с ЦИХД базировалась на авторских схемах использования сочинской природной лечебной воды «Пластунская» (скважина №48-Э) слабой минерализации, гидрокарбонатной натриевой (содовой), щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора (по ГОСТ 13273-88 относящейся к группе 1-а Нежинского типа борных минеральных вод) в виде а) питьевых режимов для изучаемого контингента больных по 150 мл этой подогретой (25-30°С) воды за 20 минут до еды (мелкими глотками) 5 раз в день (перед завтраком, вторым завтраком, обедом, полдником и перед сном), б) общих ванн из названной лечебной минеральной воды при t° = 37-38 °С, ч/день, 6-8-10-15-20 минут по нарастающей, № 8-10 ванн на курс лечения в здравнице за 20-24 дня

3 Саногенетическая партикулярность (индивидуальная обособленность) режимов врачебных назначений талассопроцедур (прежде всего, солнечных ванн) научно обосновывалась для больных с ЦИХД индивидуальным определением у них эритем-ной дозы при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1), исходя из наличия у конкретного пациента различных типов реакции сосудов кожи (ги-по-, нормо-, гиперреакции) на гелиопроцедуры

4 Подобный принцип научной дифференциации предлагаемых режимов гелиотерапии, воздушных ванн и иных видов талассопроцедур выступал в рамках представленного исследования в качестве фактора нормализации агрегационныж свойств тромбоцитов и иных антикоагуляционных характеристик у наблюдаемых больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией, т к в отличие от пациентов, проходивших при учреждениях здравоохранения стандартную восстановительную терапию (первой и второй группы наблюдения), именно у третьей (санаторной) группы больных агрегация тромбоцитов с адреналином нормализовалась с 46,6±1,5%

(исходный показатель при поступлении в здравницы) до 40,4±0,2% при выписке, а агрегация тромбоцитов с АДФ (исходно повышенная до уровня 49,11±1,7%) снизилась после санаторной реабилитации до 42,9±0,1%, что практически признается нормой

5 Научное обоснование цикличности сочетанного использования озонотерапии (в виде большой или массивной аутогемотерапии - 2 ед объема цельной крови самого пациента к 1 ед объема 03/'02 смеси) и фонофореза (0,2 Вт/см2 0,01% водного раствора полудана на глазное яблоко) способствовало оптимизации показателей интенсивности процессов перекисного окисления липидов и ответных реакций в системе анти-оксидантной защиты у больных с центральной инволюционной хориоретиналыюй дистрофией, поскольку в рамках представленного эксперимента изначально сниженный в пределах 3,12-3,51 отн ед уровень диеновых конъюгатов и одновременно повышенный уровень МДА эритроцитов (47,1-48,1 нмоль/л) достоверно нормализовались во второй и третьей группах наблюдения до 4,28-4,29 отн ед и 44,2-44,3 нмоль/л

6 Научные приемы использования биофлавоноидов и антоцианозидов, содержащихся в лекарственных растениях сочинского горноклиматического курорта Красная Поляна гирофоры Мюленберча (лишайника), меконопсиса (цветков), кардамона горького (семян), люцерны хмелевидной (травы), терминамии беллерической (плодов) позволяли активно использовать (в виде официнальиых прописей огваров) этот дополнительный природный рекреационный фактор для стимуляции репаративных процессов в сетчатке больных с ее центральной инволюционной дистрофией, что подтверждается, в т ч снижением в 1,8 раза дефектов поля зрения при кампиметрии у принимавших эти биофлавоноиды пациентов санаторной группы наблюдения

7 Внедренная на базах исследования наша собственная схема оценивания достоверной эффективности авторского курса комплексного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и здравницах Краснодарского края больных с центральной инволюционной хориоретиналыюй дистрофией, позволила констатировать восстановление остроты зрения (в пределах 0,5-0,6 по таблицам оптотипов в соответствии с международными стандартами ISO) у 52-58% пациентов с ЦИХД от общего числа прошедших лазеркоагуляцию и поликлинический этап реабилитации в условиях специализированного учреждения здравоохранения, тогда как разработанные нами методики санаторного лечения, опирающиеся на прогрессивные формы аппаратной физиотерапии и особые схемы назначения бальнеоклиматопроцедур, способствовали достижению у 68-69% пациентов остроты зрения в пределах 0,5-0,6 по тем же таблицам оптотипов

Рекомендации.

Перспективность рекомендаций расширенного использования предложенного научного исследования объясняется представленной диссертанткой сравнительной научной идентификацией преимуществ врачебно-тактической преемственности офтальмологических стационаров ЛПУ и здравниц дня соматических больных в рамках реализованной системы восстановительного лечения пациентов с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией, поскольку существующие медикаментозные схемы (после лазеркоагуляции), предусмотренные действующими Стандартами лечения, не смогли обеспечить (на поликлиническом или на стационарном этапах наблюдения) столь эффективного изменения вышерассмотренных клинико-функцио-

налыгых характеристик, а также показателей биохимического и иммунного статуса, как это произошло у пациентов санаторной группы наблюдения, для реабилитации которых в здравницах Сочи задействовались (по авторским схемам) местные природные лечебные климатобальнеофакторы

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Соголовская Е Е Собственная схема оценивания достоверной эффективности авторского курса комплексного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и здравницах Краснодарского края больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией [Текст] /Е Е Соголовская// Исследование принципов математического анализа в практике здравниц и ЛПУ Материалы I ежегодн научн сессии Соч филиала гос учрежд «Краснодарский научный центр РАМН» -Сочи, 2002 -С 116-117

2 Соголовская Е Е Научное обоснование цикличности сочетанного использования озонотерапии и фонофореза с полуданом на глазное яблоко при оптимизации показателей интенсивности процессов перекисного окисления липидов и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты у больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией [Текст] /Е Е Соголовская// Актуальные вопросы здравоохранения и курортов России Материалы VIII ежегодн научн конф аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава НПО «ЗАО «Курсы» -Сочи, 2005 -С 79-80

3 Соголовская Е Е Научные приемы использования биофлавоноидов и антоциано-зидов, содержащихся в лекарственных растениях сочинского горноклиматического курорта Красная Поляна, для стимуляции репаративных процессов в сетчатке больных с ее центральной инволюционной дистрофией [Текст] /Е Е Соголовская// Перспективы немедикаментозного лечения на курортах Кубани Материалы IX ежегодн научн конф аспирантов, соискателей и проф -препод состава НПО «ЗАО «Курсы» -Сочи, 2006 -С 64-65

4 Соголовская Е Е Саногенетическая партикуляция и лечебно-профилактическое кларирование физических курортных факторов Краснодарского края и прогрессивных форм физиотерапии при восстановительном лечении больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией -Сочи Изд-во РИО НИЦ курортол и реабилитации Росздрава, 2007 -93 с (моно)

5 Соголовская Е Е Санаторная и поликлиническая реабилитация постоперационных больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией [Текст] /Е Е Соголовская// Акт пробл восст медицины, курортологии и физиотерапии Материалы междунар медиц Форума «Здравница-2008» -Москва, 2008 -С 92

6 Соголовская Е Е Экспериментальная оценка эффективности санаторных и медикаментозных схем восстановительной терапии для больных, страдающих центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией [Текст] /Е Е Соголовская// Вестник новых медицинских технологий -рецензир научн -практ журн, утв ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ рецензир журн, выпускаемых в РФ -2008 -№2 - С 80-81

Соголовская Елена Евгеньевна Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.51

Подписано в печать 30 06 2008 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л - 1,0 Тираж - 100 экз

НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

(заказ №31) 354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110

Актуальность представленной работы диктуется официальными материалами Центра ВОЗ по профилактике устранимой слепоты (L.Fleisher, J.Feller, С.Мс Gahan, 2005), которые указывают на то, что распространенность центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии (ЦИХД) по мировому показателю обращаемости в медицинские учреждения в среднем составляла с начала XXI века до 300 случаев на 100 тыс. населения. По данным О. Гусаревич и А. Фурсовой (2008) в России этот показатель составляет 15 случаев-на 1000 населения, хотя-в самой ежегодной (в период 2003-2007 годов) структуре сосудистой патологии глаза ЦИХД занимает до 41,3% от числа офтальмообращаемости в муниципальные учреждения здравоохранения. Если ранее ЦИХД была в 86,8% прерогативой людей старше 70 лет, то за последние 5 лет отмечается (А.М.Шамшинова, В.В. Волков, 2006) снижение в 28,1%) случаев возрастного порога наступления данной офтальмопатологии до 57-60 лет. Одновременно О.Г. Гамзатов (2008) указывает на корреляционную связь между случаями возникновения ЦИХД у пациентов и наличием у них различных нозологических форм' офтальмогерпеса с первичной локализаций патологического процесса в пигментном эпителии сетчатки, мембране Бруха и хориокапиллярах макулярной области, где наиболее часто (42,7% по A.A. Ботбаеву, 2006) наблюдаются сухая или атрофиче-ская форма ЦИХД, которая характеризуется атрофией пигментного эпителия*. Реже, т.е. в 25,1% случаев от общего числа обращающихся в целом по-России ежегодно в профильные учреждения по поводу означенной формы офтальмопатологии (Ю.В. Налобнова, Е.А. Егоров, Т.В. Ставицкая, 2006) отмечается экссудативная «влажная» форма инволюционной дистрофии сетчатки, для которой характерно быстрое ухудшение остроты зрения, связанное с развитием неоваскулярных мембран, фиброваскулярных рубцов и кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело. Одновременно исследованиями Н. Зенкова и соавт. (2001), а также J. Wrostad et' al. (2003) установлено, что одним из ведущих факторов в механизме возникновения дистрофии сетчатки является окислительный стресс, когда (по M. Bains, J.P. Shaw, 2000) нарушение баланса между окислительными и антиоксидантными системами приводит к окислительному повреждению белков, нуклеиновых кислот (прежде всего, ли-пидов биологических мембран), которые чрезвычайно легко (по мнению названных исследователей) вовлекаются в цепные свободнорадикальные реакции. При этом ведущие отечественные и зарубежные офтальмологические школы (JLA. Кацнельсон, Т.И, Форофонова, А.Я. Бунин, 1990; Е.Е. Сомов, 2001; П.А. Бездетко, С.Ф. Зубарев, Н.В. Панченко и др., 2006; М.Е. Shahin, J.F. Rizzo, J. Wyatt, 2000; J. Delbeke, D. Pins, G.A. Micbaux, 2001; et al.) концептуально предлагают разнообразные схемы медикаментозной терапии и лазерного оперативного лечения названных клинических форм ЦИХД, уделяя лишь эпизодическое внимание (Н.Е. Ермакова, 2004; С.С. Родин, 2005; H.A. Шигина, И.Г. Куман, Т.С. Хей-ло, A.A. Рябцева, К.В. Голубцов, C.B. Крутов, 2006; и др.) современным физиотерапевтическим методикам, позволяющим использовать, например, чрезкожную офтальмостимуляцию в лечении названной патологии сетчатки. Однако, в целом, ведущие отечественные физиотерапевты (Т.Н. Пономаренко, 2004; А.Г. Шиман, 2005; и др.) констатируют низкую востребованность физиотерапевтических методик в рамках восстановительного лечения больных, страдающих центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией, тогда как видные российские климатологи и бальнеотерапевты,(И.П. Бобровницкий, 2003; O.LLL Куртаев, 2004; В.П. Утехина, 2005) указывают на отсутствие в течение последних 5 лет методических рекомендаций, обобщающих возможности талассо-лечения, наружных и питьевых бальнеопроцедур, прогрессивных физиотерапевтических методик и возможностей биофлавоноидов (содержащихся в лекарственных растениях рекреационных зон Кубани) для реабилитации в здравницах названного контингента больных. Этот факт выступил в виде активной мотивации для проведения в рамках поднятой проблемы дополнительных научных исследования по собственной схеме.

Цель настоящего исследования состояла в позиционировании вра-чебно-тактической преемственности реабилитационных мероприятий для больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах их восстановительного лечения. Названная цель определила решение следующих задач:

- провести контент-анализ официальных и литературных источников, освещающих научную полемику по избранной тематике в течение последних 5-8 лет;

- на статистически достоверном уровне-наблюдений сформировать авторскую - методологию лечебно-профилактического кларирования (т.е. определения терапевтической ценности) процедур наружной и питьевой бальнеотерапии при реабилитации в здравницах Кубани пациентов, страдающих центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией (ЦИХД);

- в экспериментальном режиме выделить саногенетическую партику-лярность (индивидуальную обособленность) режимов врачебных назначений талассопроцедур как фактора нормализации агрегационных свойств тромбоцитов' и иных антикоагуляционных характеристик у больных с вышеозначенной патологией сетчатки;

- дать научное обоснование цикличности сочетанного использования озонотерапии и фонофореза с полуданом на глазное яблоко при оптимизации показателей интенсивности процессов перекисного окисления ли-пидов и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты у больных с ЦИХД;

- провести научное моделирование приемов использования биофлаво-ноидов и антоцианозидов (содержащихся в лекарственных растениях сочинского горноклиматического курорта Красная Поляна) для стимуляции репаративных процессов в сетчатке больных, страдающих ЦИХД;

- осуществить сравнительную научную идентификацию преимуществ врачебно-тактической преемственности офтальмологических стационаров и здравниц для- соматических больных в рамках реализованной системы восстановительного лечения пациентов с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией;

- сформировать собственную схему оценивания достоверной эффективности авторского'курса комплексного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и здравницах Краснодарского края больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией.

Основной теоретической значимостью представленной- диссертационной работы для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является авторская методология лечебно-профилактического кларирования (т.е. определения терапевтической ценности) процедур наружной и- питьевой бальнеотерапии при реабилитации в здравницах Кубани пациентов с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией.

Научная новизна исследования заключается в следующих наработках, полученных лично автором в период 2002-2007 годов: 1. Впервые на достоверном (р<0,05) уровне наблюдений представлена саногенетическая партикулярность. (индивидуальная обособленность) режимов врачебных назначений талассопроцедур как фактора нормализации агрегационных свойств тромбоцитов и иных антикоагуляционных характеристик у больных с ЦИХД.

2. Впервые дано научное обоснование цикличности сочетанного использования озонотерапии и фонофореза с полуданом на глазное яблоко при оптимизации показателей интенсивности процессов ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты у больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией.

3. Впервые на уровне рандомизированной группы наблюдения (п=281, р<0,05) представлены научные приемы использования биофлавоноидов и антоцианозидов, содержащихся в лекарственных растениях сочинского горноклиматического курорта Красная Поляна; для стимуляции репа-ративных процессов в сетчатке больных с ЦИХД.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для" специальности 14.00.51 базируется на полученной за 6-летний период (с 2002 по 2007 годы) сравнительной научной идентификации преимуществ врачебно-тактической преемственности офтальмологических стационаров и здравниц для соматических больных в рамках реализованной системы восстановительного-лечения пациентов с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией. Кроме этого практической значимостью обладает представленная диссертанткой в рамках осуществленного эксперимента собственная схема оценивания достоверной эффективности авторского курса комплексного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и здравницах Краснодарского края, больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией. Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 2 Паспорта указанной специальности, изложенного в следующей формулировке: «Изучение механизмов действия лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом их специфики воздействия и состояния функциональных резерbob организма человека в целях создания новых системно-аналитических технологий и методов лечения больных».

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (115 отечественных и 49 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ЖГУ и здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлен контент-анализ официальных и литературных источников, освещающих научную полемику в позиционировании врачебно-тактической преемственности реабилитаци- ;< онных мероприятий для больных с центральной инволюционной хорио-ретинальной дистрофией на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах их восстановительного лечения. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статисти-ческие материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Саногенетическая партикуляция и лечебно-профилактическое кларирование физических курортных факторов Краснодарского края и прогрессивных форм физиотерапии при восстановительном лечении больных с центральной инволюционной хорио-ретинальной дистрофией» подробно описаны: а) авторская методология лечебно-профилактического кларирования (т.е. определения терапевта

Выводы.

1. Авторский контент-анализ официальных и литературных источников, освещающих научную полемику о методологии разработки и внедрения реабилитационных мероприятий для больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией указывает на ранее имевшую место прикладную невостребованность природных лечебных курортных факторов рекреационных местностей черноморского побережья Кубани для восстановительного лечения пациентов с указанной патологией сетчатки.

2. Авторская методология лечебно-профилактического кларирования (т.е. определения терапевтической ценности) процедур наружной и питьевой бальнеотерапии при реабилитации в здравницах Кубани пациентов с ЦИХД базировалась на авторских схемах использования сочинской природной лечебной воды «Пластунская» (скважина №48-Э) слабой минерализации, гидрокарбонатной натриевой (содовой), щелочной, борной, с повышенным содержанием фтора (по ГОСТ 13273-88 относящейся к группе 1-а Нежинского типа борных минеральных вод) в виде: а) питьевых режимов для изучаемого контингента больных по 150 мл этой подогретой (25-30°С) воды за 20 минут до еды (мелкими глотками) 5 раз в день (перед завтраком, вторым завтраком, обедом, полдником и перед сном); б) общих ванн из названной лечебной минеральной воды при t° = 37-38 °С; ч/день; 6-8-10-15-20 минут по нарастающей; № 8-10 ванн на курс лечения в здравнице за 20-24 дня.

3. Саногенетическая партикулярность (индивидуальная обособленность) режимов врачебных назначений талассопроцедур (прежде всего, солнечных ванн) научно обосновывалась для больных с ЦИХД индивидуальным определением у них эритемной дозы при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1), исходя из наличия у конкретного пациента различных типов реакции сосудов кожи (гипо-, нормо-, гиперреакции) на гелиопроцедуры.

4. Подобный принцип научной дифференциации предлагаемых режимов гелиотерапии, воздушных ванн и иных видов талассопроцедур выступал в рамках представленного исследования в качестве фактора нормализации агрегационных свойств тромбоцитов и иных антикоагуля-ционных характеристик у наблюдаемых больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией, т.к. в отличие от пациентов, проходивших при учреждениях здравоохранения стандартную восстановительную терапию (первой и второй группы наблюдения), именно у третьей (санаторной) группы больных агрегация тромбоцитов с адреналином нормализовалась с 46,6±1,5% (исходный показатель при поступлении в здравницы) до 40,4±0,2% при выписке, а агрегация тромбоцитов с АДФ (исходно повышенная до уровня 49,11±1,7%) снизилась после санаторной реабилитации до 42,9±0,1%, что практически признается нормой.

5. Научное обоснование цикличности сочетанного использования озо-нотерапии (в виде большой или массивной аутогемотерапии - 2 ед. объема цельной крови самого пациента к 1 ед. объема О3/О2 смеси) и фонол фореза (0,2 Вт/см 0,01% водного раствора полудана на глазное яблоко) способствовало оптимизации показателей интенсивности процессов пе-рекисного окисления липидов и ответных реакций в системе антиокси-дантной защиты у больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией, поскольку в рамках представленного эксперимента изначально сниженный в пределах 3,12-3,51 отн. ед. уровень диеновых конъюгатов и одновременно повышенный уровень МДА эритроцитов (47,1-48,1 нмоль/л) достоверно нормализовались во второй и третьей группах наблюдения до 4,28-4,29 отн.ед. и 44,2-44,3 нмоль/л.

6. Научные приемы использования биофлавоноидов и антоцианозидов, содержащихся в лекарственных растениях сочинского горноклиматического курорта Красная Поляна: гирофоры Мюленберча (лишайника), меконопсиса (цветков), кардамона горького (семян), люцерны хмеле-видной (травы), терминамии беллерической (плодов) позволяли активно использовать (в виде официнальных прописей отваров) этот дополнительный природный рекреационный фактор для стимуляции репара-тивных процессов в сетчатке больных с её центральной инволюционной дистрофией, что подтверждается, в т.ч. снижением в 1,8 раза дефектов поля зрения при кампиметрии у принимавших эти биофлавоноиды пациентов санаторной группы наблюдения.

7. Внедренная на базах исследования наша собственная схема оценивания достоверной эффективности авторского курса комплексного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и здравницах Краснодарского края больных с центральной инволюционной хориоре-тинальной дистрофией, позволила констатировать восстановление остроты зрения (в пределах 0,5-0,6 по таблицам оптотипов в соответствии с международными стандартами ISO) у 52-58% пациентов с ЦИХД от общего числа прошедших лазеркоагуляцию и поликлинический этап реабилитации в условиях специализированного учреждения здравоохранения, тогда как разработанные нами методики санаторного лечения, опирающиеся на прогрессивные формы аппаратной физиотерапии и особые схемы назначения бальнеоклиматопроцедур, способствовали достижению у 68-69% пациентов остроты зрения в пределах 0,5-0,6 по тем же таблицам оптотипов.

Рекомендации.

Перспективность рекомендаций расширенного использования предложенного научного исследования объясняется представленной диссертанткой сравнительной научной идентификацией преимуществ вра-чебно-тактической преемственности офтальмологических стационаров ЛПУ и здравниц для соматических больных в рамках реализованной системы восстановительного лечения пациентов с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией, поскольку существующие медикаментозные схемы (после лазеркоагуляции), предусмотренные действующими Стандартами лечения, не смогли обеспечить (на поликлиническом или на стационарном этапах наблюдения) столь эффективного изменения вышерассмотренных клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического и иммунного статуса, как это произошло у пациентов санаторной группы наблюдения, для реабилитации которых в здравницах Сочи задействовались (по авторским схемам) местные природные лечебные климатобальнеофакторы.

Заключение.

Актуальность представленной работы диктуется официальными материалами Центра ВОЗ по профилактике устранимой слепоты (L.Fleisher, J.Feller, С.Мс Gahan, 2005), которые указывают на то, что распространенность. центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии (ЦИХД) по мировому показателю обращаемости в медицинские учреждения в среднем составляла с начала XXI века до 300 случаев на 100 тыс. населения. По данным О. Гусаревич и А. Фурсовой (2008) в России этот показатель составляет 15 случаев на 1000 населения, хотя в самой ежегодной (в период 2003-2007 годов) структуре сосудистой патологии глаза ЦИХД занимает до 41,3% от числа офтальмообращаемости в муниципальные учреждения здравоохранения. Если ранее ЦИХД была в 86,8% прерогативой людей старше 70 лет, то за последние 5 лет отмечается (A.M. Шамшинова, В.В. Волков, 2006) снижение в 28,1% случаев возрастного порога наступления данной офтальмопатологии до 57-60 лет. Одновременно О.Г. Гамзатов (2008) указывает на корреляционную связь между случаями возникновения ЦИХД у пациентов и наличием у них различных нозологических форм офтальмогерпеса с первичной локализаций патологического процесса в пигментном эпителии сетчатки, мембране Бруха и хориокапиллярах макулярной области, где наиболее часто (42,7% по A.A. Ботбаеву, 2006) наблюдаются сухая или атрофиче-ская форма ЦИХД, которая характеризуется атрофией пигментного эпителия. Реже, т.е. в 25,1% случаев от общего числа обращающихся в целом по России ежегодно в профильные учреждения по поводу означенной формы офтальмопатологии (Ю.В. Налобнова, Е.А. Егоров, Т.В. Ставицкая, 2006) отмечается экссудативная «влажная» форма инволюционной дистрофии сетчатки, для которой характерно быстрое ухудшение остроты зрения, связанное с развитием неоваскулярных мембран, фиброваскулярных рубцов и кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело. Одновременно исследованиями Н. Зенкова и соавт. (2001), а также J. Wrostad et al. (2003) установлено, что одним из ведущих факторов в механизме возникновения дистрофии сетчатки является окислительный стресс, когда (по M. Bains, J.P. Shaw, 2000) нарушение баланса между окислительными и антиоксидантными системами приводит к окислительному повреждению белков, нуклеиновых кислот (прежде всего, ли-пидов биологических мембран), которые чрезвычайно легко (по мнению названных исследователей) вовлекаются в цепные свободнорадикальные реакции. При этом ведущие отечественные и зарубежные офтальмологические школы (J1.A. Кацнельсон, Т.И. Форофонова, А.Я. Бунин, 1990; Е.Е. Сомов, 2001; П.А. Бездетко, С.Ф. Зубарев, Н.В. Панченко и др., 2006; М.Е. Shahin, J.F. Rizzo, J. Wyatt, 2000; J. Delbeke, D. Pins, G.A. Micbaux, 2001; et al.) концептуально предлагают разнообразные схемы медикаментозной терапии и лазерного оперативного лечения названных клинических форм ЦИХД, уделяя лишь эпизодическое внимание (Н.Е. Ермакова, 2004; С.С. Родин, 2005; H.A. Шигина, И.Г. Куман, Т.С. Хей-ло, A.A. Рябцева, К.В. Голубцов, C.B. Крутов, 2006; и др.) современным физиотерапевтическим методикам, позволяющим использовать, например, чрезкожную офтальмостимуляцию в лечении названной патологии сетчатки. Однако, в целом, ведущие отечественные физиотерапевты (Г.Н. Пономаренко, 2004; А.Г. Шиман, 2005; и др.) констатируют низкую востребованность физиотерапевтических методик в рамках восстановительного лечения больных, страдающих центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией, тогда как видные российские климатологи и бальнеотерапевты (И.П. Бобровницкий, 2003; О.Ш. Куртаев, 2004; В.П. Утехина, 2005) указывают на отсутствие в течение последних 5 лет методических рекомендаций, обобщающих возможности талассолечения, наружных и питьевых бальнеопроцедур, прогрессивных физиотерапевтических методик и возможностей биофлавоноидов (содержащихся в лекарственных растениях рекреационных зон Кубани) для реабилитации в здравницах названного контингента больных. Этот факт выступил в виде активной мотивации для проведения в рамках поднятой проблемы дополнительных научных исследования по собственной схеме. Цель настоящего исследования состояла в позиционировании вра-чебно-тактической преемственности реабилитационных мероприятий для больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах их восстановительного лечения. Названная цель определила решение следующих задач:

- провести контент-анализ официальных и литературных источников, освещающих научную полемику по избранной тематике в течение последних 5-8 лет;

- на статистически достоверном уровне наблюдений сформировать авторскую методологию лечебно-профилактического кларирования (т.е. определения терапевтической ценности) процедур наружной и питьевой бальнеотерапии при реабилитации в здравницах Кубани пациентов, страдающих центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией (ЦИХД);

- в экспериментальном режиме выделить саногенетическую партику-лярность (индивидуальную обособленность) режимов врачебных назначений талассопроцедур как фактора нормализации агрегационных свойств тромбоцитов и иных антикоагуляционных характеристик у больных с вышеозначенной патологией сетчатки;

- дать научное обоснование цикличности сочетанного использования озонотерапии и фонофореза с полуданом на глазное яблоко при оптимизации показателей интенсивности процессов перекисного окисления липидов и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты у больных с ЦИХД;

- провести научное моделирование приемов использования биофлаво-ноидов и антоцианозидов (содержащихся в лекарственных растениях сочинского горноклиматического курорта Красная Поляна) для стимуляции репаративных процессов в сетчатке больных, страдающих ЦИХД;

- осуществить сравнительную научную идентификацию преимуществ врачебно-тактической преемственности офтальмологических стационаров и здравниц для соматических больных в рамках реализованной системы восстановительного лечения пациентов с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией;

- сформировать собственную схему оценивания достоверной эффективности авторского курса комплексного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и здравницах Краснодарского края больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией.

В качестве единиц наблюдения в ходе исследования были сформированы методом непреднамеренного отбора 3 рандомизированные (по возрасту, полу, профессиональной принадлежности и основным клиническим проявлениям) группы больных, страдающих центральными инволюционными хориоретинальными дистрофиями, что представлено в таблице 10.

Комментируя данные таблицы 10, следует указать, что первой группе больных ЦИХД (п=279, р<0,05) в ходе стационарного восстановительного лечения в Краснодарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», на экссудативных или экссудативно-геморрагических стадиях процесса, в т.ч. при наличии субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ), выполнялась лазеркоагуляция на аппарате «Novus Spectra» (США) длиной волны 532 нм по классической методике (ПРЛК) с целью ликвидации отёка макулярной области или разрушения СНМ при использовании наиболее перспективных приёмов подобного лазерного лечения, каковыми являются фотодинамическая терапия, транспупилляр-ная термотерапия и коагуляция фидерных сосудов. Вторая группа больных ЦИХД (п=278, р<0,05) в продолжение стационарного этапа получала после лазеркоагуляции в рамках поликлинического восстановительного лечения антиоксидантную терапию в виде препарата СТРИКС, т.е. фармакологического комплекса экстракта черники и бета-каротина, который, обладая выраженными антиоксидантными свойствами, связывает свободные радикалы, защищает клетки от повреждения активными формами кислорода, также обладает иммуномодулирующим действием. Курс лечения продолжался 2 месяца, доза препарата 82,4мг экстракта черники и 12 мг концентрата бета-каротина 2 раза в день. Третья группа (основная) пациентов, страдающих ЦИХД (п=281, р<0,05), спустя 4 мес. после лазеркоагуляции направлялась на санаторные базы исследования, т.е. в сочинские здравницы «Правда», «Волна» и «Ставрополье» для постоперационного восстановительного лечения, обозначенного на схеме 1. Для объективизации материалов исследования использовали следующие методы дифференциации клинико-функциональных характеристик: а) критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ-тест), что проводили с помощью методики, разработанной Институтом проблем передачи информации РАН (К.В. Голубцов и соавт., 2002). Источниками световых импульсов служили цветные светодиоды, вмонтированные в переднюю темную панель очков типа «защитных» и расположенные в центральной зоне напротив каждого глаза. Диаметр светового источника -10 мм, зона засвета сетчатки — 60°, дискретность изменения частоты -0,5 Гц. По названной методике сначала на один, затем на другой глаз испытуемого воздействовали импульсами зеленого (525 нм), синего (470 нм) и красного (622 нм) света, частоту которых плавно увеличивали от 1 до 90 гц. Пациента просили отметить момент полного слияния мельканий. КЧСМ-тест повторяли 2—3 раза и учитывали только те данные, которые совпадали при повторном исследовании; б) показателей электро-ретинографии (ЭРГ) на ретинографе «MEDELEC», как по входящим в Стандарты Международного общества клинических электрофизиологов зрения (ISCEV) видам ЭРГ (максимальная, ритмическая, осцилляторные потенциалы), так и видам ЭРГ, не входящим в эти стандарты: хроматическая макулярная (на красный, зеленый и синий стимулы) ЭРГ по методике A.M. Шамшиновой и В.В. Волкова (2004). Хроматическую ЭРГ регистрировали на стимул, генерируемый красным, зеленым и синим светодиодами (630, 520 и 470 нм), вмонтированными в линзу-присоску, что позволило выделить (по названной методике) доминирующую функцию разных типов колбочек. Как при максимальной, так и при хроматической ЭРГ оценивали амплитудные параметры а- и b-волн; в) исследование остроты зрения по таблицам оптотипов РОРБА (Ю.З. Ро-зенблюм, И.Г. Овечкин, В.А. Росляков) в соответствии с международными стандартами ISO 8596 и ISO 8597; г) сравнительный Зх-мерный анализ динамики поля зрения по данным периметрии с использованием программы «Octopus» на фоне кампиметрии и аутоскотометрии морганием (по методике Г.А. Тодор, 2001). Агрегационные свойства тромбоцитов и динамику иных антикоагуляционных характеристик у больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией идентифицировали по: а) индексу фибринолиза; б) содержанию фибриногена (ФГ), которое исследовалось суховоздушным методом по P.A. Рутберг; в) агрегации тромбоцитов, определявшихся по методу G. Born, усовершенствованному J.O'Brien при воздействии АДФ и адреналина; г) величине протромбинового индекса; д) фибринолитической активности (ФА) крови по методике E.Bidwell. Для констатации динамики показателей иммунного статуса у наблюдаемых пациентов, методом непрямой им-мунофлюоресценции определяли содержание в крови основных субпопуляций лимфоцитов, используя следующую панель моноклональных антител: CD71, CD25, CD38, CD3, CD8, CD4, CD16, CD22, CD95, HLA-DR. Среди маркёров клеточной дифференцировки, характеризующие степень участия лимфоцитарных субпопуляций в иммунном ответе, использовались: CD3 - маркёр зрелых Т-клеток, зрелых (медуллярных) тимоцитов, всех Т-клеток крови и отсутствующий на клетках других видов; CD8 - маркёр активации супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов; CD4 - маркёр Т-хелперных (индукторных) клеток; CD 16 -маркёр NK-лимфоцитов; CD22 - маркер зрелых B-лимфоцитов. Содержание иммуноглобулинов классов A, M, G в сыворотке крови изучали по методу Манчини. Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли спектрофотометрически с раздельной регистрацией липоперокси-дов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта. Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel-98, при этом соблюдали общие рекомендации для медицинских и биологических исследований. Рассчитывали средние арифметические величины (М) и их ошибки (т). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. При этом разница средних величин считалась достоверной при р<0,05. Сформированный в рамках исследования наш методологический инструментарий задействования климатобальнеотерапевтических приемов санаторной реабилитации больных с изучаемыми клиническими стадиями центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии представлен на схеме 1. Комментируя данные этой схемы следует подчеркнуть, что все избранные формы немедикаментозной терапии группировались нами в строгом соответствии с проведенным в рамках исследования анализом причин ЦИХД. В частности, в соответствии с имеющимися научными воззрениями (К.А. Георгиади-Авдиенко, 2004; В.Д. Остапишин, 2006) на гипотензивной и оксидантнорегуляторный механизм воздействия галогенсо-держащих природных минеральных вод, больным рандомизированной группы наблюдения (п=281, р<0,05), проходившим в 2002-2007 годах восстановительное лечение в здравницах Сочи, назначалась бальнеотерапия местными минеральными водами месторождения «Пластунское» (таблица 17). Комментируя данные таблицы 17 следует подчеркнуть, что минеральная вода "Пластунская" (скважина №48-Э Пластунка) - вода слабой минерализации, гидрокарбонатная натриевая (содовая), щелочная, борная, с повышенным содержанием фтора. По ГОСТ 13273-88 может быть отнесена к группе 1-а Нежинскому типу борных питьевых лечебно-столовых минеральных вод. Эксплуатационные запасы составляо ют по категории В 370 м /сут. Эксплуатация месторождения осуществляется скважиной 48-Э, которая по фактическому состоянию является и эксплуатационной, и наблюдательной (отбирается 14,8% запасов). Обсуждая данные, изложенные на схеме 1, следует подчеркнуть, что назначение указанной на этой схеме природной лечебной воды в авторской модификации питьевых режимов проводилось для изучаемого контингента больных по 150 мл подогретой (25-30°С) воды за 20 минут до еды (мелкими глотками) 5 раз в день (перед завтраком, вторым завтраком, обедом, полдником и перед сном). Методология назначения общих ванн из лечебной минеральной гидрокарбонатной натриевой фтористой воды месторождения «Пластунское» (Центральный район курорта Сочи) была следующей: 1:° = 37-38 °С; ч/день; 6-8-10-15-20 минут по нарастающей; № 8-10 ванн на курс лечения в здравнице за 20-24 дня. Кроме этого назначалась диетотерапия с обязательным включением морепродуктов (морская капуста, мидии, паста из морских водорослей и морских гребешков, и т.д.), богатых содержанием производных одновалентных галогенов — фтора и йода. Модифицированный подход к режиму дозирования солнечных ванн базировался для пациентов санаторной группы наблюдения на индивидуальном определении у них эритем-ной дозы при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1), исходя из наличия у конкретного пациента различных типов реакции сосудов кожи (гипо-, нормо-, гиперреакции) на гелиопроцедуры. Аэротерапия и морские процедуры назначались по унифицированным методикам исчисления (Б.Л. Винокуров и др., 2002) продолжительности теплых, индифферентных и прохладных воздушных ванн, а также дозированного или свободного плавания в открытых акваториях морских лечебных пляжей Сочи и в бассейнах (с морской водой) баз исследования. В ходе санаторно-курортной реабилитации изучаемых больных использовался такой методологический прием оптимизации психоэмоционального статуса пациента, как персона-листическая психотерапия по методике Б.Д. Карвасарского (2001), которая выполнялась психотерапевтами баз исследования по рекомендации автора работы. Анализируя данные схемы 1 необходимо отметить, что в качестве прогрессивных физиотерапевтических процедур больным санаторной группы наблюдения назначался фонофорез 0,2 Вт/см 0,01% водного раствора полудана на глазное яблоко. Этой же группе пациентов озонотерапия выполнялась в виде большой или массивной аутоге-мотерапии (БАГТ) - метода, при котором заранее определенный объем цельной крови пациента экстракорпорально смешивается с необходимым количеством 03/02 смеси (3. Рилинг, Р. Фибан, 1997). Одновременно для стимуляции репаративных процессов в сетчатке у больных с ЦИХД в период прохождения ими санаторной реабилитации в Сочи в качестве природного лечебного фактора использовались биофлавонои-ды и антоцианозиды, содержащиеся в отварах лекарственных трав и растений из урочищ Краснополянского курорта: гирофоры Мюленберча (лишайник), меконопсиса (цветки), кардамона горького (семена), люцерны хмелевидной (трава), терминамии беллерической (плоды) и т.д. Методы лечения больных с ЦИХД на поликлиническом и стационарном этапах восстановительного лечения в профильных учреждениях здравоохранения были представлены ранее (при описании рандомизированных групп наблюдения, указанных в таблице 10). Вышеприведенная авторская модификация схем задействования природных физических курортных факторов Краснодарского края (как прогрессивного ингредиента санаторно-курортной реабилитации больных с различными клиническими стадиями течения ЦИХД) способствовала в 2002-2007 годах оптимизации ряда ведущих клинико-функциональных характеристик объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия у этих пациентов, что представлено в таблице 20.

Комментируя данные таблицы 20, надлежит отметить, что во всех Зх группах наблюдения больных с ЦИХД хроматический коэффициент при проведении КЧСМ-теста изначально (т.е. при поступлении на базы исследования) колебался в пределах 3,0-3,1 Гц у лиц моложе 60 лет и в пределах 3,2-3,5 Гц у лиц старше 60 лет. Подобное по методике К.В. Го-лубцова и соавт. (2002) свидетельствовало о наличии патологических изменений у этих пациентов в центральной области сетчатки. Предложенное восстановительное лечение на стационарном (лазеркоагуляция) и на последующем поликлиническом (антиоксидантная терапия в виде препарата СТРИКС) этапах реабилитации позволили у больных первой и второй групп наблюдений лишь улучшить (но не нормализовать) показатели КЧСМ-теста. Это обусловило необходимость саногенетическо-го использования описанных выше схем санаторной реабилитации больных с ЦИХД, что в третьей группе наблюдения обеспечило необходимую интенсивность регенеративных процессов в сетчатке, т.к. изначально повышенный до 3,1-3,3 Гц у этих пациентов хроматический коэффициент КЧСМ-теста нормализовался при выписке из здравниц - баз исследования, составив в различных возрастных группах 0,8-1,1 Гц (при Ы^менее 3 Гц). Указанные клинико-функциональные характеристики состояли в прямой корреляционной зависимости со значениями элек-троретинографии, что представлено в таблице 21.

Комментируя данные таблицы 21, следует указать, что при исследовании хроматической ЭРГ на красный стимул отмечалось при поступлении на базы исследования статистически достоверное снижение амплитуды а-волны (р<0,05), при этом степень снижения Ь-волны была примерно одинаковой во всех Зх группах наблюдения. Во II группе больных а-волна хроматической ЭРГ на зеленый стимул имела значительный разброс показателей, а Ь-волна была субнормальной у 51,4% больных. Одновременно как данные общей, так и хроматической макулярной ЭРГ свидетельствуют о позитивном влиянии на репаративные процессы в сетчатке глаза у больных с центральной инволюционной хориорети-нальной дистрофией на всех этапах предложенного лечения. Вместе с тем анализ данных общей ЭРГ указывает, что наиболее эффективным компонентом восстановительного лечения подобных пациентов являются предложенные нами схемы бальнео- и талассотерапии совместно с фонофорезом с полуданом на глазное яблоко. Свидетельством к этому выступают данные пунктов 1.1 и 1.2 таблицы 21, где показатели ретино-графии предстают в динамике (после лечения изучаемых больных в здравницах - базах исследования) близкими к норме, т.е. характеристика волны «а» (при N=30-60 мкВ) достигала по завершению нашего курса санаторных процедур значений 33,8±0,6 мкВ, а в значениях мкс (при N=15-25) повысилась в итоге до 22,1±0,8 мкс, хотя изначально аналогичный показатель был достаточно низким, находясь на уровне 13,9±0,4 мкс. Примерно такая же динамика в итоговом варианте обследования при выписке из баз исследования) была зарегистрирована на общей ЭРГ в отношении волны «Ь», когда в первой и второй группе больных, т.е. на поликлиническом и стационарном этапах восстановительного лечения, эти показатели электроретинографии практически не достигали нижнего порога нормы, а после реализации санаторного этапа реабилитации (третья группа наблюдения) этот порог нормы был успешно достигнут. В отношении характеристик хроматической макулярной ЭРГ следует отметить выявленную изначальную тенденцию снижения параметров ответной реакции больных с ЦИХД на все три стандартных световых стимула (красный, зеленый и синий), причем, кратковременный позитивный эффект, зарегистрированный на ЭРГ, после лазеркоагуля-ции (первая группа наблюдения) уже через 4 месяца (т.е. к моменту направления постоперационных больных с изучаемой патологией на санаторно-курортную реабилитацию), практически, нивелировался, а сами результаты на красный, зеленый и синий стимул вновь резко снижались. Отрадно, что это снижение (поданным п.п. 2-3 таблицы 21) компенсировалось почти до нормальных параметров после завершения в здравницах - базах исследования полного курса предложенных нами схем санаторной терапии больных с ЦИХД. Вышеуказанное соотносилось с динамикой реологических показателей крови в рамках восстановительного лечения больных ЦИХД, что представлено в таблице 22.

Обсуждая данные таблицы 22 надлежит отметить, что медикаментозные схемы (после лазеркоагуляции), предусмотренные действующими Стандартами лечения больных с центральной инволюционной хориоре-тинальной дистрофией, не смогли обеспечить ни на поликлиническом, ни на стационарном этапах (первая и вторая группы наблюдения) столь эффективного изменения рассматриваемых антикоагуляционных характеристик, как это произошло у пациентов третьей группы наблюдения, для реабилитации которых в здравницах Сочи задействовались (по нашим схемам) местные климатобальнеофакторы. Свидетельством этому служит тот факт, что именно у третьей группы больных агрегация тромбоцитов с адреналином нормализовалась с 46,6±1,5% (исходный показатель при поступлении в здравницы) до 40,4±0,2% при выписке. К тому же агрегация тромбоцитов с АДФ (исходно повышенная до уровня 49,11±1,7%) снизилась после санаторной реабилитации до 42,9±0,1%, что практически следует признать нормой. Одновременно содержание фибриногена (N=2,4 г/л), исходно повышенное во всех трех группах наблюдения до 3,8±4,0 г/л, по завершению полного курса предложенных нами схем санаторных процедур, снизилось до уровня 2,5±0,1 г/л, тогда как у пациентов из первой и второй групп наблюдения уровень фибриногена так и не нормализовался, продолжая колебаться в пределах 2,83,1 г/л. Это, в свою очередь, не могло не сказаться на протромбиновом индексе и на показателе фибринолитической активности (п.п.З и 4 таблицы 22), когда на поликлиническом и стационарном этапе под влиянием стандартных форм восстановительного лечения, например, протром-биновый индекс у больных с ЦИХД так и не достиг нормы (80-100%), оставаясь на уровне 77-79%, тогда как у пациентов третьей группы наблюдения этот показатель по завершению лечения в здравницах составил более 83%. Указанное коррелировало с показателями ПОЛ и АОЗ, что представлено в таблице 23.

Как свидетельствуют данные таблицы 23, изначально сниженный в пределах 3,12-3,51 отн. ед. уровень диеновых конъюгатов и одновременно повышенный уровень МДА эритроцитов (47,1-48,1 нмоль/л) достоверно нормализовались во второй и третьей группах наблюдения до 4,28-4,29 отн.ед. и 44,2-44,3 нмоль/л. Вместе с тем, указанные ведущие характеристики ПОЛ и АОЗ в 1 группе наблюдения нормализовать не удалось. В противовес этому вышеописанный комплекс санаторных процедур, реализованный по нашим методикам в здравницах Сочи в

2002-2007 годах, позволил добиться среди пациентов третьей группы наблюдения нормализации изначально повышенного уровня каталазы (0,340±0,01 г/л) до значений 0,297±0,01 г/л (по завершению полного курса санаторной реабилитации).

Как следует из данных таблицы 24, у больных из первых двух групп наблюдения содержание активированных лимфоцитов, экспрессирую-щих на своей поверхности СБ 25+ молекулу, достоверно снизилось сразу после лечения по сравнению с таковым до лечения (р<0,05). Также в периферической крови пациентов сразу после проведенного лечения с включением нашего бальнеолечения, талассопроцедур и физиотерапевтического воздействия было отмечено достоверное снижение количества СБ 16+ лимфоцитов (р<0,05) и уровня лимфоцитов, несущих на поверхности НЬА-БЯ молекулы (р<0,05). По сравнению с показателями первой и второй групп сразу после нашего лечения у больных третьей группы отмечалось более низкое содержание СО 22+(р<0,05), СБ 7 Г (р<0,05), СБ 95+ (р<0,05) и более высокое - СБ 3+ лимфоцитов (р<0,05). При этом следует понимать, что именно экспрессия маркера НЬА-Б11+ отражает нарушение, сложившееся в моноцитарном звене иммунной системы изучаемых пациентов, что провоцирует изначальное (до лечения) снижение содержания активированных Т-лимфоцитов на фоне общего уменьшения Т-клеток, ко-экспрессирующих НЬА-Б11+ молекулы. Указанное протекло на фоне снижения (до лечения изучаемой патологии) и превышения нормальных параметров ^О и 1&А, которые в третьей группе наблюдения (в т.ч. после таких методов лечения как авторская комбинированная питьевая и наружная бальнеотерапия) имели тенденцию к нормализации по завершению предложенной нами схемы санаторной коррекции показателей здоровья больных, страдающих центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией. Совокупность полученных в ходе эксперимента клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического и иммунного статуса больных с ЦИХД легла в основу собственной схемы оценивания результатов лечения на каждом из Зх этапов восстановительного лечения этих пациентов, что представлено в таблице 25.

Комментируя данные таблицы 25 надлежит подчеркнуть, что существующие схемы оперативного и последующего медикаментозного лечения больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией обеспечивают восстановление остроты зрения (в пределах 0,50,6 по таблицам оптотипов в соответствии с международными стандартами ISO) у 52-58% пациентов с ЦИХД от общего числа прошедших ла-зеркоагуляцию и поликлинический этап реабилитации в условиях специализированного учреждения здравоохранения. При этом разработанные нами методики восстановительного лечения, опирающиеся на прогрессивные формы аппаратной физиотерапии и особые схемы назначения бальнеоклиматопроцедур, способствовали достижению у 68-69% пациентов остроты зрения в пределах 0,5-0,6 по тем же таблицам оптотипов. Одновременно ревалентными считались пациенты, у которых было получено в рамках предложенного восстановительного лечения повышение показателей остроты зрения более чем на 5% от исходного уровня. Вместе с тем в санаторной группе изучаемых больных (по завершению полного курса предложенного нами восстановительного лечения в здравницах - базах исследования) частота выявления дефектов поля зрения при кампиметрии была в 1,8 раза ниже, чем у постоперационных больных из первой группы наблюдения и в 1,5 раза ниже, чем у пациентов, проходивших постоперационную реабилитацию в поликлинических условиях учреждений здравоохранения. Одновременно у больных с ЦИХД из санаторной группы сократился средний размер транзиторных скотом, определяемых на аутоскотометрии, как по вертикали с 10,68±0,19 (М±т, мм) до значений 2,73±0,05 (М±т, мм), так и по горизонтали: с 9,88±0,17(М±т, мм) до 1,22±0,02 (М±т, мм). При этом от общего числа выявленных скотом удалось на санаторном этапе реабилитации постоперационных больных с ЦИХД снизить их количество (из неоднородных) в 3,7 раза, а из светлых — более, чем в 4 раза, тогда как эффективность восстановительного лечения (по аналогичным показателям) у пациентов первой и второй групп наблюдения (данные таблицы 25) была существенно ниже.