Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Научная предикативность комплексного восстановительного лечения на курортах Кубани больных ишемической невропатией зрительного нерва

□ □344

ах рукописи

Сотникова

Татьяна Олеговна

Научная предикативность комплексного восстановительного лечения на курортах Кубани больных ишемической невропатией зрительного нерва.

Специальность 14 00.51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой стенени кандидата медицинских наук.

Сочи-2008

003447029

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) и в Краснодарском филиале федерального государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (Росмедтехнологии) Научный руководитель: кандидат медицинских наук (14 00 51) Сахнов Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (14 00 51) Ермаков Борис Анатольевич,

кандидат медицинских наук (14 00 51) Бессонов Андрей Анатольевич

Ведущая организация

Государственное унитарное предприятие «НИИ новых медицинских технологий»^ Тула)

Защита состоится 2008 г в /О^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 013 01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Росмедтехнологии РФ (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи), а с текстом автореферата на сайте www niz-kir com

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 013 01

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность диссертационного исследования определяется современной аналитикой статистических выкладок заболеваемости населения России, где за последние 5-8 лет по сведениям известных отечественных исследователей (X П Тахчиди, 2001, 3 С Баркаган и соавт , 2002; Э Д Рубан, 2003, Л К Мошетова, О Ю Яценко, А.Б Мизги-рев, Г А Яровой, Е А Нешкова, И Ф Борисенко, 2004, Т Г Каменских, 2006, Ю М Райгородский, 2007) число больных с заболеваниями сосудов сетчатки и зрительного нерва продолжает увеличиваться, причем среди лиц не только пожилого, но и работоспособного возраста Одновременно ведущие зарубежные исследователи (J К Wales, О W Quarrell, 2001, М Т Dattani, J Р Martínez-Barbera, Р Q Thomas et al, 2002, L А Schimmenti, G S Manligas, P A Sievmg, 2003, С F Parsa, E D Silva, O H Sundín et al, 2006) отмечают, что в развитых странах Западной Европы и США распространенность заболеваний сосудов сетчатки и зрительного нерва составляет 41,6-54,9% от общего количества офтапьмопатологий К тому же, по данным А И Антоновой и соавт (2004), удельный вес первичных инвалидов из-за атрофии зрительного нерва после сосудистой катастрофы в нем составляет 30-35% от общего числа больных с атрофией зрительного нерва Анализируя статистику заболеваемости по ряду ведущих субъектов РФ, следует указать, что среди населения Краснодарского края (С Н Сахнов, 2007) сосудистые заболевания зрительного нерва в общей структуре офтальмо-патологии среди различных групп населения указанного субъекта РФ ежегодно (по первичной обращаемости) регистрируются у 23-24% от общего числа всех обратившихся за медицинской помощью в муниципальные офтальмологические учреждения здравоохранения При этом ишемическая невропатия зрительного нерва (Н 47 0 по МКБ-Х) среди этих пациентов в Краснодарском крае составляла (О Г Гамзатов, 2007) 257-268 случаев на 100 000 населения в период 2003-2007 годов, причем передняя ишемическая невропатия занимала до 64,9% по топографии нарушений кровообращения в артериальной системе зрительного нерва, а задняя ишемическая невропатия была зарегистрирована у 35,1% больных Этиопатогенетически нами совместно с Е Е Соголовской и Т П Габриэль (2005) была установлена причинно-следственная зависимость между возникновением ишемической невропатии зрительного нерва (ИНЗН) и наличием следующих неблагоприятных этиологических факторов, как то 1) гипертоническая болезнь - у 23,4% наблюдаемых пациентов, 2) гипотоническая болезнь — у 15,2%, 3) сахарный диабет - у 20,1%, 4) облитерирующий эндартериит - у 19,8%, 5) нарушения в вертебробазилярной системе при дископатиях шейного отдела позвоночника - у 16,6%, 6) темпоральный артериит - у 3,2%, 7) другие причины - у 1,7% наблюдаемых больных Как видно из вышеприведенной статистики, наиболее неблагоприятными этиологическими факторами являются гипертоническая или гипотоническая болезнь и сахарный диабет, что, как правило (А В Малафеев, 2007), сопровождается при передней ишемической невропатии жалобами на появление (внезапно) дефектов поля зрения или снижение остроты зрения, что может возникать как после физического или эмоционального напряжения, так и на фоне полного благополучия Обилие медикаментозных форм предупреждения и лечения осложнений ишемической невропатии зрительного нерва, по мнению экспертов ВОЗ (С Alexander, М Vot-

ruba, U E Pesch, 2005, С Delettre, G Lenaers, J M Griffoin et al, 2007) является эффективной медицинской тактикой лишь в 56,1%, что обязывает изыскивать инновационные подходы к лечению изучаемой офтальмопатологии Вместе с тем, отечественные бальнеологи, климатологи и физиотерапевты (В П Утехина, О Ш Куртаев, 2002, А А Бессонов, 2004, В Д Остапишин, 2006, К А Георгиади-Авдиенко, 2006, Б Л Винокуров, 2007, и др), практикующие в научно-исследовательских учреждениях и здравницах российского Причерноморья, отмечают низкую востребованность физических (природных и преформированных) лечебных факторов прибрежных рекреационных зон Кубани для восстановительного лечения пациентов, страдающих болезнями зрительного нерва и зрительных путей Это явилось причиной, инициирующей проведение дополнительных научных изысканий по обозначенной проблеме

Цель представленного исследования определялась научной разработкой и внедрением в практику деятельности профильных муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Кубани авторских схем немедикаментозной коррекции нарушений основных клинико-физиологических характеристик, а также показателей биохимического и психоэмоционального статуса больных ишемической невропатией зрительного нерва при включении им в индивидуальные схемы восстановительного лечения на базе специализированных учреждений здравоохранения и санаториев Кубани авторского комплекса бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания Задачи исследования

- в ходе собственного аналитического обзора литературных и официальных источников по избранной проблеме провести предикацию (от лат praedicatio - раскрыть содержание) методики и методологии формирования комплексного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях пациентов, страдающих болезнями зрительного нерва и зрительных путей,

- дать научное обоснование авторских схем талассолечения на черноморских курортах Кубани пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу болезней зрительного нерва, включая эксцедентную климатотерапию как систему восстановительных процедур (на базе санаториев), направленных на предупреждение рисков терапевтической неэффективности традиционных этапов поликлинической реабилитации больных с указанной офтальмопатологией,

- выделить научные принципы коррекции коагуляционных сдвигов крови у больных ишемической невропатией зрительного нерва в ходе их бальнеолечения с использованием гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Сочинская»,

- провести научное моделирование спазмолитического, седативного и вегетокорриги-рующего компонентов восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях Кубани больных с патологией зрительного нерва при использовании прогрессивных методов лазер-, магнито- или электростимуляции,

- сформировать авторские подходы к достижению позитивного клинического эффекта при взаимосочетании медикаментозных и немедикаментозных форм санаторной восстановительной терапии больным ишемической невропатией зрительного нерва,

- представить научные доказательства оптимизации ведущих клинико-функциональ-

ных характеристик, показателей биохимического и психоэмоционального статуса больных с патологией зрительного нерва при включении им в индивидуальные схемы восстановительного лечения на базе специализированных учреждений здравоохранения и санаториев Кубани авторского комплекса бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания,

- дать собственный критический анализ лечебно-профилактической эффективности предложенных схем преемственного восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани в общей системе регенерации показателей качества жизни больных ише-мической невропатией зрительного нерва

Научной новизной представленного исследования являются наработки, полученные лично автором за период эксперимента (2003-2008 годы включительно)

1 Впервые проведено научное обоснование авторских схем талассолечения на черноморских курортах Кубани пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу болезней зрительного нерва, включая эксцедентную климатотерапию как систему восстановительных процедур (на базе санаториев), направленных на предупреждение рисков терапевтической неэффективности традиционных этапов поликлинической реабилитации больных с указанной офтальмопатологией

2 Впервые разработаны научные принципы коррекции коагуляционных сдвигов крови у больных ишемической невропатией зрительного нерва в ходе их бальнеолечения с использованием гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, йодной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Сочинская»

3 Впервые выделены авторские подходы к достижению позитивного клинического эффекта при взаимосочетании медикаментозных и немедикаментозных форм восстановительной терапии больным ишемической невропатией зрительного нерва.

Теоретической значимостью представленной научной работы для специальности 14 00 51 является впервые сформулированная в ее рамках авторская методология задействования природных бальнеологические факторов Кубани и современных приёмов талассотерапии как реальных ингредиентов восстановительного лечения больных ишемической невропатией зрительного нерва

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основной компонент практической значимости представленного диссертационного исследования для специальности 14 0051 сосредоточен в полученной диссертанткой в период 2003-2008 годов позитивной динамике ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического и психоэмоционального статуса больных с изучаемой патологией зрительного нерва при включении им в индивидуальные схемы восстановительного лечения авторского комплекса бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания Кроме этого, практической значимостью является внедренная на базах исследования система анализа лечебно-профилактической эффективности предложенных схем восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани в общей системе регенерации показателей качества жизни больных ишемической невропатией зрительного нерва Вышеизложенные положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Пас-

порта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке «Разработка вопросов оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий»

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2008 годов в Краснодарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (350062, Россия, Краснодарский край, г Краснодар, ул Красных партизан, д 6, акт внедрения №62 от 04 08 2008), в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Волжская, д 64, акт внедрения №70 от 05 08 2008), в санатории «Волна» (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Краснополянская, д 6, акт внедрения №35 от 04 08 2008) Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации Минздравсоцразвития РФ (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 110, акт внедрения №301 от 05 08 2008)

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме, главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (111 отечественных и 59 зарубежных источников), приложений, в т ч документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику муниципальных учреждений здравоохранения и ведущих санаториев Кубани Основной текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 32 иллюстрации (в т ч таблицы, диаграммы, схемы, рисунки) В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлена предикация (от лат ргаесЬсаПо - раскрытие содержания) методики и методологии формирования комплексного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях пациентов, страдающих болезнями зрительного нерва и зрительных путей Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистичес-кие материалы наблюдения, где представлены а) предмет и объект исследования, б) базы исследования и единицы наблюдения, в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования, г) методы лечения изучаемого контингента больных В третьей главе исследования подробно представлены а) научное обоснование авторских эксцедентных схем талассолечения на черноморских курортах Кубани пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу болезней зрительного нерва, б) научные принципы коррекции коагуляционных сдвигов крови у больных ишемической невропатией зрительного нерва в ходе их бальнеолечения с использованием гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Сочинская», в) научное моделирование спазмолитического, седативного и вегетокорригирующего компонентов восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях Кубани больных с патологией зрительного нерва при использовании прогрессивных методов лазер-, магнито- или электростимуляции, г) авторские подходы к достижению позитивного клинического эффекта при взаимосочетании медикаментозных и немедикаментоз-

ных форм санаторной восстановительной терапии больным ишемической невропатией зрительного нерва. В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдения приводится позитивная динамика ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического и психоэмоционального статуса больных с патологией зрительного нерва при включении им в индивидуальные схемы восстановительного лечения на базе специализированных учреждений здравоохранения и санаториев Кубани авторского комплекса бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания В пятой главе работы для объективной оценки полученных результатов исследования сформулирована авторская методика анализа лечебно-профилактической эффективности предложенных схем восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани в общей системе регенерации показателей качества жизни больных ишемической невропатией зрительного нерва. В заключении сосредоточены основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности ЛПУ и ведущих здравниц черноморского побережья Кубани

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертантка (как врач-офтальмолог отдела оптической коррекции и консервативного лечения Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» и постоянный консультант санаториев «Волна» и «Ставрополье» на курорте Сочи) проводила целевой отбор на восстановительное лечение в названные здравницы пациентов, страдающих названной патологией зрительного нерва, а также осуществляла для каждого из них научное моделирование спазмолитического, седативного и вегетокорригирующего компонентов восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях Кубани при использовании прогрессивных методов лазер-, магнито- или электростимуляции Диссертантка лично, как врач-консультант вышеназванных здравниц рекреационной зоны Сочи (что отражено в актах внедрения, прилагающихся к тексту диссертации) осуществляла контроль за прохождением в санаториях - базах исследования различных видов процедур при восстановительном лечении предварительно сформированных ею методом непреднамеренного отбора групп лиц, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения Краснодарского края по поводу ишемической невропатии зрительного нерва. Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) а также Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» Росмедтехно-логии, что отражено в совместньк публикациях, перечень которых имеется в автореферате При этом на материалах исследования диссертантка проводила лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,8 п л) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках инициативной НИР Со-

чинского НИЦ курортологии и реабилитации и Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирург™ глаза» Росмедтехнологии Результаты исследования докладывались па II научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2003), на IV региональной научно-практической конференции «Преемственность в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц» (Дагомыс, 2004), на VIII съезде офтальмологов России, посвященного памяти акад С Н Федорова «Актуальные вопросы восстановительного лечения больных с офтальмопатологией» (Москва, 2005), на IX научной конференции аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Курсы» (Сочи, 2006), и др

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1 Авторский критический анализ предикации (от лат praedicatio - раскрыть содержание) методики и методологии формирования комплексного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях пациентов, страдающих болезнями зрительного нерва и зрительных путей

2 Научное обоснование авторских схем талассолечения на черноморских курортах Кубани пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу болезней зрительного нерва, включая эксцедентиую климатотерапию как систему восстановительных процедур (на базе санаториев), направленных на предупреждение рисков терапевтической неэффективности традиционных этапов поликлинической реабилитации больных с указанной офтальмопатологией,

3 Научные принципы коррекции коагуляционных сдвигов крови у больных ишеми-ческой невропатией зрительного нерва в ходе их бальнеолечения с использованием гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Сочинская»

4 Научное моделирование спазмолитического, седативного и вегетокорригирующе-i о компонентов восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и сана-т ириях Кубани больных с патологией зрительного нерва при использовании прогрессивных методов лазер-, магнито- или электростимуляции

5 Авторские подходы к достижению позитивного клинического эффекта при взаимосочетании медикаментозных и немедикаментозных форм восстановительной терапии больным ишемической невропатией зрительного нерва.

6 Научные доказательства оптимизации ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического и психоэмоционального статуса больных с патологией зрительного нерва при включении им в индивидуальные схемы восстановительного лечения на базе специализированных учреждений здравоохранения и санаториев Кубани авторского комплекса бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания

7 Лечебно-профилактическая эффективность предложенных схем преемственного восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани в общей системе регенерации показателей качества жизни больных ишемической невропатией зрительного нерва.

Материалы и методы исследования. Предмет исследования составили стандартизированные (как в России, так и за

рубежом), а также инновационные методики формирования комплексного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях пациентов, страдающих болезнями зрительного нерва и зрительных путей Объект исследования был представлен в виде авторского анализа лечебно-профилактического потенциала здравниц российских черноморских рекреационных зон в непосредственном использовании природных бальнеологических факторов Кубани и современных приемов талассотерапии как ингредиентов восстановительного лечения постоперационных больных ишемической невропатией зрительного нерва В этой связи в рамках исследования было дано научное обоснование авторских эксцедентных схем талассолече-ния на черноморских курортах Кубани пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу болезней зрительного нерва, объясняя раскрытие содержания (т е проводя предикацию) термина «эксцедентная климатотерапия» как системы восстановительных процедур (базирующихся на разработанных автором особых режимах врачебных назначений воздушных и солнечных ванн, морских купаний и иных форм талассолечения), направленных на предупреждение рисков неэффективности традиционных этапов поликлинической реабилитации постоперационных больных с указанной офтальмопатологией Единицами наблюдения (таблица I) были определены в 2003-2008 годах методом непреднамеренного отбора две рандомизированные (по возрасту, полу, профессиональной принадлежности и клиническим проявлениям основного заболевания) группы постоперационных больных ишемической невропатией зрительного нерва. Основная группа (п=278, р<0,05) проходила постоперационное лечение в причерноморских рекреационных зонах Краснодарского края с помощью разработанных автором методик восстановительной терапии (схема 1), включая природные физические факторы курорта Сочи (йодобромные общие ванны из природных источников Кудепсты, особые питьевые режимы природной минеральной во-

Таблица 1. Сводные данные о пациентах за 5ти-летний срок наблюдения.

Единицы наблюдения Кол-во Методы восстановительной терапии

Основная группа наблюдении Больные ишемической невропатией зрительного нерва (Н 47 0 по МКБ-Х) п=278 р<0,05 Научное моделирование спазмолитического, седативного и вегетокорри-гирующего компонентов восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях Кубани посгоперационных больных с изучаемой патологией зрительного нерва при использовании методов яазер-, магнито- или электростимуляции, авторские подходы к достижению позитивного клинического эффекта при взаимосочетании медикаментозных и немедикаментозных форм санаторной восстановительной герапии, научные принципы коррекции дислипидемии в ходе бальнеоле-чения с использованием гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Сочинская», научное обоснование авторских эксцедентных схем талассолечения на курортах Кубани

Контрольная группа пациентов с аналогичной офтальмопатологией п=279 р<0,05 Рандомизированная группа пациентов (идентичная основной группе по возрасту, полу, профессии, клиническим проявлениям заболевания), получавшая ординарную медикаментозную терапию, рекомендованную в постоперационном периоде для названной категории пациентов в условиях офтальмологического стационара или поликлинического наблюдения в соответствии с действующими Стандартами МЗ РФ

ды «Сочинская», и т д) Больным контрольной группы наблюдения (п=279, р<0,05) в постоперационном периоде назначалась ординарная медикаментозная терапия, рекомендованная для названной категории пациентов в условиях офтальмологического стационара или поликлинического наблюдения в соответствии с действующими Стандартами МЗ РФ Базами исследования в рамках эксперимента в 2003-2008 годах являлись а) Краснодарский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Федерального Агентства по высокотехнологичной помощи, где осуществлялось (по мере требования) стационарное лечение и поликлинический этап наблюдения пациентов, б) здравницы черноморского побережья Краснодарского края, включая санаторий «Ставрополье» (Центральный район курорта Сочи) и санаторий «Волна» (Хостинский район курорта Сочи) Комментируя данные таблицы 1, следует подчеркнуть, что объективизация предложенных авторских схем восстановительного лечения больных ишемической невропатией зрительного нерва (Н 47 0 по МКБ-Х) осуществлялась, в частности, в период 2003-2008 годов с помощью контроля поля зрения на приборе «Периком» по модифицированной методике Т О Елисеевой, А В Свирина и Н А Бишеле (2002) При этом учитывалось, что прибор "Периком" представляет собой статический автоматический сферопериметр, работающий с персональным компьютером Периметр использует в работе одиночный стимул, производимый точечным источником света Суммарно прибор позволяет исследовать поле зрения пациента по 206 тестируемым точкам 150 — в пределах 25 градусов от точки фиксации и 70 - в диапазоне от 25 до 80 градусов По методике вышеназванных авторов после разделения дефектов по классам проводилась количественная оценка по дефициту площади поля зрения Дефицит площади определялся количеством невидимых точек, выводимых в процентном соотношении к общему числу предъявленных точек По методике специалистов Тамбовского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» В А Мачехина, Г Е Манаенкова, О А Бондаренко (2002) исследование параметров диска зрительного нерва проводилось с помощью Heidelberg Retina Tomography (HRT-II) Анализировались 12 основных параметров диска площадь диска (disc area), площадь экскавации (cup area) и площадь нейроретиналыюго ободка (rim area), объем экскавации (cup vol) и объем нейроретинального пояска (rim vol), средняя (mean cup depth) и максимальная (max cup depth) глубина экскавации, отношение диаметра экскавации к диаметру диска (lm cup/disc ratio), отношение площади экскавации к площади диска (cup/disc area ratio), отношение объема экскавации к объему нейроретинального ободка (cup/rim vol ratio), средняя толщина нервных волокон по краю диска (mean RNFL thickness), площадь поперечного сечения нервных волокон по краю диска (RNFL cross sect area) Все указанные параметры диска анализировались как в целом по диску, так и по 6 секторам (височный, верхне-височный, ниж-не-височный, носовой, верхне-носовой и нижне-носовой) Исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ-тест) проводили с помощью методики, разработанной Институтом проблем передачи информации РАН (KB Голубцов и соавт, 2002) Источниками световых импульсов служили цветные светодиоды, вмонтированные в переднюю темную панель очков типа «защитных» и расположенные в центральной зоне напротив каждого глаза Диаметр светового источника - 10 мм, зона

засвега сетчатки - 60°, дискретность изменения частоты — 0,5 Гц По названной методике сначала на один, затем на другой глаз испытуемого воздействовали импульсами зеленого (525 нм), синего (470 нм) и красного (622 нм) света, частоту которых плавно увеличивали от 1 до 90 Гц Пациента просили отметить момент полного слияния мельканий КЧСМ-тест повторяли 2-3 раза и учитывали только те данные, которые совпадали при повторном исследовании Коагуляционные сдвиги крови у больных ишемической невропатией зрительного нерва определяли (до и после восстановительного лечения) по методикам, предложенным В В Меньшиковым и соавт (1998), в частности, при я) ретракции сгустка крови (РСК), что исчислялось по формуле

рек = ■ ^»ЮО/о где ос - объем сыворотки, ОК - объем крови, (П/100) - показа-ОК.(П/ЮО) р

тель плазмокрита, б) анализа коагуляционной (коагулянтной, прокоагулянтной) активности тромбоцитов в тесте генерации тромбопластина, в) ретенции (адгезивности) тромбоцитов, когда клиническое значение уменьшения индекса ретенции или снижения процентной величины ретракции сгустка крови чревато (при нелеченной ишемии зрительного нерва) потенциальным возникновением острой непроходимости центральной артерии сетчатки Контроль за этими состояниями дополняли исследованиями с помощью аппарата ультразвуковой цветовой допплерографии с высоким разрешением визуализации (HDI) 5000 (Advanced Technology Laboratories, ATL, дочерней компании Phillips Medical Systems, Inc ) датчиком частотой 5-12 МГц Измеряли и регистрировали пиковые систолические скорости (ПСС), конечные диастоличе-ские скорости (КДС) в глазничной артерии и центральной артерии сетчатки Доппле-рограммы глазничных артерий затем были записаны с помощью ATL HDI 5000, а значения линейной скорости кровотока в глазничной артерии проанализированы независимо от других допплеровских показателей Для сравнения данных измерения скорости кровотока со значениями ПСС и КДС в глазничной артерии использовали многоуровневый регрессионный анализ При этом оценивали фибринолитическую активность слёзной жидкости и уровень а2-макроглобулина в ней (по методике Л К Мошетовой и соавт, 2002) Определение уровня электрической офтальмолабиль-ности пациента (ЭЛ) проводили с помощью отечественного аппарата «3COM», учитывая индивидуальную реакцию больного ишемической невропатией зрительного нерва на момент слияния мельканий фосфена при наложении электрода названного аппарата к темпоральной точке закрытого века правого глаза Снижение порога электроответа являлось основанием для проведения у данного пациента авторских модификаций режима врачебных назначений процедур электростимуляции зрительного нерва, что представлено на схеме 1 Исследование остроты зрения (до и после восстановительного лечения) проводили в соответствии с международными стандартами ISO 8596 и ISO 8597 Для оценки качества жизни больных применяли российскую версию опросника MOS-SF-36 (MOS-SF-Item Short Form Health Survey), который содержит следующие шкалы физического функционирования (PF), ролевого физического функционирования (RF), клинического проявления офтальмопатологии (ОР), общего здоровья (GH), жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF), ролевого эмоционального функционирования (RE) и психологического здоровья (МН) Статистический

анализ данных был выполнен при помощи стандартного пакета статистических программ SPSS 13 0 for Windows Сравнение наблюдаемых частот проявлений номинальных признаков в подгруппах, а также выявление признаков, между которыми существует статистически значимая связь, проводили путем анализа таблиц сопряженности с использованием точного критерия Фишера (FT) Во всех случаях проверки статистических гипотез использовали двусторонние критерии при 5%-ном уровне значимости

Методы лечения.

Авторские приемы научного обоснования задействования немедикаментозных ингредиентов терапии в комплексном восстановительном лечении (как на санаторном, так и на ординарном поликлиническом этапах реабилитации) постоперационных больных ишемической невропатией зрительного нерва (Н 47 0 по МКБ-Х) представлены на схеме 1 Комментируя данные этой схемы следует указать, что специфика ионного состава (таблица 2) природной минеральной лечебной воды «Сочинская» (гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, средней минерализации, йодной, борной с повышенным содержанием фтора) скважины №2-ПМ месторождения «Сергей-Поле» (Центральный район курорта Сочи) обеспечивала по нашим наблюдениям как спазмолитический, так и коагулостабилизирующий компонент консервативной восстановительной терапии наблюдаемых больных ишемической невропатией зрительного нерва на санаторном этапе их постоперационной реабилитации Комментируя данные таблицы 2 надлежит подчеркнуть, что названная минеральная вода назна-"алась 6 раз в день, т е 3 раза по 300 мл при t°=23-25°C (подогретой на водяной бане) за 30 мин до еды и 3 раза по 150-180 мл через 2-3 часа после еды в течение 21 дня пребывания в здравнице Эти процедуры питьевой бальнеотерапии комбинировались с методикой использования природных йодобромных минеральных вод Кудеп-стинского месторождения (курорт Сочи) в виде общих ванн по следующей схеме в установочный период (в течение 2-3 дней санаторного этапа восстановительной немедикаментозной терапии) 2 процедуры через день длительностью от 3 до 5 мин , а в последующий 2х-декадный период по следующему режиму две общие ванны два дня подряд (t°=36-37cC, 10-12 мин), день перерыва, а потом 1 ванна той же температуры, но продолжительностью от 15 до 18 мин , затем опять день перерыва и 2 ванны в течение последующих двух дней (при указанной t° и продолжительностью не более 12 мин) Кроме этого, спазмолитический, седативный и вегетокорригирующий эффект обеспечивался (как в учреждениях здравоохранения, так и на санаторной базе) применением современной физиотерапевтической аппаратуры, в частности, офтальмологического микропроцессорного электростимулятора «3COM» БРУС № 941514 001, предназначенного не только для определения порога электрической чувствительности (ПЭЧ) и электролабильности (ЭЛ), но и для чрескожной лечебной стимуляции глаз

№ скв товарный знак Формула ионного состава Специфика, мг/дм3 ДЕБИТ, м3/сут использование

№2-РМ Сергей Поле "Сочинская" С,53(ЯШ3-+СОП46 Na99 15,9 Н3В0341,4 F 6,2 10 завод розлива

импульсным электрическим током при поражениях нейрональных элементов зрительного анализатора В ходе лечебной электростимуляции зрительного нерва на поликлиническом этапе восстановительного лечения активный электрод поочередно через паузу в 30 сек устанавливали на внутреннюю и наружную часть верхнего века при закрытых глазах пациента После прохождения 30 пачек импульсов (серии) происходила загорание индикатора активности левого канала, т е переставал мигать маркер Е на экране и выключался звук Пауза 30 секунд выполнялась автоматически За это время пациент, не открывая глаз, переносил электрод на темпоральную точку левого глаза. После очередной паузы происходило автоматическое включение левого канала с появлением маркера Е и звука. После стимуляции этой точки - пауза и перенос электрода на назальную точку правого глаза После стимуляции - пауза и перенос электрода на назальную точку левого глаза При этом переключались индикаторы активности, подсказывая, на каком глазе будет идти стимуляция Затем снова повторялся перенос электродов (по второму кругу), при этом программа продолжала работать в автоматическом режиме После выполнения 4 серий на каждый глаз (2 раза стимуляция темпоральной точки и 2 раза назальной), стимуляция автоматически прекращалась На базе Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» нами в 20032008 годах больным с изучаемой офтальмопатологией выполнялись оперативные вмешательства по методике Э Р Мулдашева (2000), т е на стационарном этапе восстановительного лечения проводились- введение стимулятора васкулогенеза (от 60100 операций в год), аллоплант для лечебного ретросклеропломбирования, аллоплант для аутолимфосорбции (20-30 операций в год), аллоплант для реваскуляризации зрительного нерва (50 операций в год), операции СИКИС по методу С Н Басинского Для достижения клинического эффекта применялась методика лазерофореза при задействовании СИКИСА (адресная доставка препаратов), авторски дополненная введением 1 мл 15% раствора сантинола никотината или 5 мл кортексина через данную систему световода, посредством которого производилось лазерное облучение заднего полюса глазного яблока и зрительного нерва Стимуляция регенераторных процессов в тканях зрительного нерва обеспечивалась лазерным облучением на аппарате УКОЛ-02 (ВЛОК) по методикам Г М Капустина и соавт или офтальмотерапевтиче-ского лазерного аппарата СПЕКЛ с длиной волны излучения 0,63 мкм и яркостью излучения наконечника (в направлении, перпендикулярном его плоскости) не менее 50 кд/м2 и дискретностью установки времени 1 мин при минимальном времени облучения в период отпуска одной процедуры от 20 до 30 мин и курсовым объемом лечения до 10 процедур На санаторном этапе восстановительного лечения (в дни, свободные от общих ванн) использовалась для оптимизации функциональных показателей больных ишемической невропатией зрительного нерва транскраниальная магнитная стимуляция по методике Р Ф Гимранова и соавт (2002) с применением магнитостимуля-тора «Нейро-МС» (Россия) с диаметром 8-образной катушки 10 см Стимуляцию проводили с частотой 1, 5 и 10 импульсов в секунду, в течение 1 секунды Максимальная индукция 2,0 тесла. Тест считался положительным только тогда, когда больные отмечали фосфены в трех сериях стимуляции определенной частоты Эксце-дентность талассотерапии (т е предупреждение рисков терапевтической неэффек-

Г

Схема 1. Основные направления использования природных бальнеологических факторов Кубани и современных приемов талассотерапии как ингредиентов восстановительного

лечения больных ишемической невропатией зрительного нерва. ШП1111!Ш|||11111И11ИШ11111И111Н^ ^.гтттиттттттитпмттии'итттт

Научные принципы коррекции коагуляционкых сдвигов крови у больных ишемической невропатией зри-'-'А тельного нерва в ходе их бальнеолечения с использо-*Т» ваниемгидрокарбонатно-хлориднойнатриевой,щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Сочинская»

Дн»"

Научное обоснование авторских эксцедентных схем талассолечения на черноморских курортах Кубани пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу болезней зрительного нерва

щинпиитти

'Авторские подходы к достижению позитивного клинического эффекта при взаимосочетании медикаментозных и немедикаментозных форм восстановительной терапии больным ишемической невропатией зрительного нерва

Г

Предикация (от лат. ргае&саЬо — раскрытие содержания) методики и методологии формировавия комплексного восстановительного лечения в учреждения* здравоохранения и санаториях пациентов с изучаемой офтальмопатоло-^гией (Н 47.0 со МКБ-Х)^/

ц

ли

к >

пшчиш

|Ц|ЦЦ|]|»11Ч111111П1111и>1Ш111Щ|11111М111итш11шнтч1

Научное моделирование спазмолитического, седа-тивного и вегетокорриги-рующего компонентов восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях

Кубани больных с патологией зрительного нерва при использовании прогрессивных методов лазер-, магнито- или

электростимуляции ^

»»Минин]

Авторская методология исчисления лечебно-профилакшческой эффективности предложенных схем восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани в общей системе регенерации показателей качества жизни больных ишемической невропатией зрительного нерва

гивности ординарных процедур восстановительного лечения) определялась авторскими схемами назначения гелиопроцедур, что включало в себя постепенное увеличение продолжительности солнечной ванны для суммарного получения 5 калорий/ см2 в мин (в течение первых 2-3-х дней пребывания в здравнице), 10 кал/см2 в мин (в течение последующих 3-4-х дней), 20 кал/см2 в мин (по режиму умеренно-интенсивного воздействия) и 30 кал/см2 в мин (по интенсивному режиму приема названных процедур) Позитивный эффект восстановительного лечения в здравницах названного контингента больных формировался при назначении теплых (при ЭЭТ не ниже 23°) и индифферентных (при ЭЭТ=21-22°) воздушных ванн Основные результаты исследования.

Анализируя полученные в 2003-2008 году результаты данной научной работы, надлежит акцентировать внимание на оптимизации ведущих клинико-функциональ-ных характеристик, показателей биохимического и психоэмоционального статуса больных с патологией зрительного нерва при включении им в индивидуальные схемы восстановительного лечения на базе специализированных учреждений здравоохранения и санаториев Кубани авторского комплекса бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания Подтверждением тому служат

Таблица 3. Динамика нарушений кровообращения в артериальной системе зрительного

нерва при передней и задней ишемической невропатии в рамках ультразвуковой _допплерографии глазного кровотока (М±т)._

Допплер-характеристики системы коротких цилиарных артерий, питающих отделы зрительного нерва Основная группа (п=278, р<0,05) Контрольная группа (п=279, р<0,05)

до лечения после до лечения после

1 Пиковые систолические скорости (ПСС) см/с (N=53-54) 48,14±0,26 53,79±0,10 48,18±0,21 50,5±0,03

2 Конечные диастолические скорости (КДС) см/с (N=14-16) 10,12±0,31 15,0±0,07 9,98±0,27 12,3±0,07

3 Средняя (за сердечный цикл) скорость кровотока (СС) см/с(№23-24) 18,76±0,15 23,22±0,09 18,75±0,18 20,7±0,08

4 Индекс периферического сопротивления (ИС) см/с (N=0,71-0,75) 0,92±0,01 0,73±0,01 0,91±0,01 0,81 ±0,01

результаты допплер-контроля, представленные (с помощью аппарата ультразвуковой цветовой допплерографии HDI 5000 компании Phillips Medical Systems, оборудованного датчиком с частотой 5-12 МГц) в таблице 3 Комментируя данные таблицы 3, следует указать, что в рамках исследования проводился анализ допплер-спектрограмм не только реальном масштабе времени, но и в виде основных числовых параметров пиковой систолической, конечной диастолической, средней за сердечный цикл скорости кровотока в указанных артериях, индекса периферического сопротивления Значения линейных скоростей записывались в сантиметрах в секунду Минимальная область допплеровского спектрального анализа составляла 0,2 х 0,2 мм К тому же изначально сниженные (при поступлении на базы исследования) пиковые систолические скорости кровотока в системе коротких цилиарных артерий (48,14± 0,26 см/с) нормализовались лишь у больных основной группы наблюдения (53,79±0,10 при N=53-54 см/с), тогда как в контрольной группе наблюдения (т е у больных, проходивших постоперационное восстановительное лечение на поликлиническом этапе по традиционным схемам реабилитации) показатель ПСС к моменту выписки из ЛПУ имел лишь тенденции к улучшению Аналогичная динамика допплер-характеристик отмечалась у больных основной группы наблюдения (принимавших авторский курс санаторного восстановительного лечения) и по другим ведущим параметрам кровото-Таблица 4. Контроль поля зрения у пациентов контрольной и основной группы наблюдения

(до и после предложенных схем послеоперационного восстановительного лечения, М±т).

Изучаемые характеристики Основная группа Контрольная группа

до лечения после до лечения после

1 Поля зрения по данным динамической сферометрии (в суммарных градусах по 8 меридианам (N=420-430 сумм °) 318±16 р<0,05 426±03 р<0,01 319±12 р<0,05 392±10 р<0,05

2 Поля зрения по данным аппарата «Периком» (кол-во точек, видимых при пороговой яркости) N=60-64 39±04 р<0,01 62±01 р<0,05 40±02 р<0,001 53±01 р<0,05

3 Ситуационный реографический коэффициент (при поступлении и выписке из баз исследования) N=2,0-2,2 уел ед 1,49±0,12 р<0,05 2,1 ±0,06 р<0,05 1,51±0,13 р<0,01 1,84±0,05 р<0,001

4 Отдаленный реографический коэффициент (спустя 1 год после лечения) N=1,8-1,9 уел ед 1,86±0,03 р<0,05 1,71±0,02 р<0,05

Таблица 5. Динамика показателей НЛ.ТП (ретинальный томограф Хейдельберга) при идентификации параметров диска зрительного нерва (ДЗН) у наблюдаемых постоперационных больных на санаторном и политики ческом этапах их восстановительного лечения.

Параметры ДЗН на «Heidelberg Retina Tomograph LI», Германия (в уел ед, р<0,05) Основная группа (санаторный этап реабшгат) Контрольная группа (поликлинический этап реабшиг)

до лечения после до лечения после

Площадь экскавации ДЗН (N=1,145-1,149) 1,291±0,014 1,147±0,002 1,293±0,013 1,169±0,005

Площадь нейроретинальных волокон (N=1,032-1,036) 1,198±0,025 1,034±0,001 1,197±0,019 1,083±0,002

Объем экскавации ДЗН (N=0,456-0,458) 0,402±0,006 0,456±0,003 0,404±0,015 0,421±0,004

Объем нейроретинальных волокон (N=0,201-0,203) 0,223±0,002 0,202±0,001 0,224±0,005 0,209±0,001

Площадь экскавации диска зрительного нерва к площади ДЗН (N=0,505-0,508) 0,530±0,016 0,507±0,002 0,531±0,014 0,518±0,002

Отношение среднего диаметра экскавации ДЗН к диску зрительного нерва (N=0,703-0,707) 0,721 ±0,010 0,704±0,002 0,722±0,009 0,715±0,001

Средняя глубина экскавации ДЗН (N=0,363-0,365) 0,339±0,004 0,364±0,001 0,338±0,003 0,351±0,003

Максимальная глубина экскавации ДЗН (N=0,805-0,808) 0,748±0,017 0,806±0,004 0,749±0,016 0,793±0,004

Мера полной трехмерной формы экскавации ДЗН (N=0,101-0,103) 0,108±0,002 0,102±0,001 0,108±0,003 0,106±0,001

Изменение высоты ретинальной поверхности вдоль контурной линии (N=0,342-0,344) 0,305±0,011 0,342±0,001 0,306±0,008 0,329±0,005

Средняя толщина нейроретинальных волокон (N=0,150-0,153) 0,132±0,004 0,151±0,002 0,133±0,002 0,140±0,001

Площадь поперечного сечения нейроретинальных волокон (N=0,794-0,797) 0,740±0,003 0,796±0,001 0,741±0,002 0,775±0,003

ка в системе коротких цилиарных артерий, питающих отделы зрительного нерва. Например, конечные диастолические скорости возросли в этой группе наблюдения с 10,12±0,31 до 15,0±0,07 см/с, а показатель средней (за сердечный цикл) скорости кровотока достоверно (р<0,05) вырос с 18,76±0,15 до 23,22±0,09 см/с на фоне коррекции индекса периферического сопротивления с 0,92±0,01 (изначально) до 0,73±0,01 после лечения (при N=0,71-0,75) см/с Данная позитивная динамика названных показателей ультразвуковой допплерографии глазного кровотока свидетельствует о том, что вышеприведенные щадящие методики бальнеопроцедур (особо с внедрением разработанных нами режимов лечебного питья сочинских минеральных вод, богатых йодом и фтором) оказывают компенсирующее влияние на нарушение кровообращения в системе артерий, питающих отделы зрительного нерва, восстанавливая кровоток, в т ч в задних коротких цилиарных артериях Последнее позитивно отражалось на коррекции показателей поля зрения у наблюдаемых больных, что представлено в таблице 4 Комментируя данные таблицы 4, надлежит указать, что реографический коэффициент, являясь одним из объективных показателей местного кровотока, позволял про-

гнозировать динамику характеристик (расширение или сужение) поля зрения у больных ишемической невропатией зрительного нерва Так, например, если ситуационный реографический коэффициент (РСК) у больных основной группы наблюдения возрастал при выписке из баз исследования до 2,1 ±0,06 уел ед, то это коррелировало за аналогичный период с расширением поля зрения у этих же пациентов (по количеству точек, видимых при пороговой яркости на аппарате «Периком» до 62±01 при N=60-64) Одновременно контроль поля зрения у этих же больных по данным динамической сферометрии возрастал с 318±16 суммарных градусов по 8 меридианам (изначально) до 426±03 сумм 0 после выписки из здравниц Сочи Следует отметить, что подобные нормальные границы поля зрения не были достигнуты пациентами контрольной группы наблюдения, лечившимися в послеоперационный период в поликлинических условиях при специализированных ЛПУ по стандартным методикам Последнее впрямую соотносилось с результатами исследования параметров дисков зрительного нерва, что представлено в таблице 5 Системный анализ данных таблицы 5 позволяет говорить о достоверном (р<0,05) уменьшении площади экскавации диска зрительного нерва (ДЗН) у постоперационных больных, проходивших санаторный этап реабилитации (основная группа наблюдения) В свою очередь, это обусловило нормализацию таких показателей ретинальной томографии, как площадь нейрорети-нальных волокон и объем экскавации ДЗН Названное позволило снизить (в результате реализации в здравницах Сочи предложенных схем восстановительных процедур для наблюдаемых постоперационных больных ишемической невропатией зрительного нерва) с исходных 0,721±0,010 уел ед до 0,704±0,002 уел ед отношение среднего диаметра экскавации диска зрительного нерва к непосредственным размерам ДЗН, а также нормализовать среднюю глубину экскавации диска зрительного нерва, что способствовало оптимизации лимфооттока из диска зрительного нерва и парапапилляр-ной области по периваскулярным пространствам через решетчатую мембрану Последнее не только способствовало полной нормализации трехмерной формы экскавации диска зрительного нерва у больных на санаторном этапе их реабилитации, но и обеспечивало у них же оптимальное изменение высоты ретинальной поверхности вдоль контурной линии (с 0,305±0,011 услед при поступлении в здравницы до 0,342±0,001 уел ед при выписке) на фоне достижения нормальной средней толщины нейроретинальных волокон ДЗН (до 0,151±0,002 уел ед ) Последнее позволяло больным из основной группы наблюдения более активно (чем пациентам контрольной группы) отвечать на КЧСМ-тест, что отражено в таблице 6 Комментируя данные

Таблица 6. Исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ-тест) у больных ишемической невропатией зрительного нерва (ИНЗН) на санаторном _и поликлиническом этапах их постоперщионней реабилитации._

Больные, прооперированные 4-6 мес назад по поводу ИНЗН Ответ на импульсы цветных светодиодов

зеленый (525 нм) синий (470нм) красный (622 нм)

I. Основная группа(п=278, р<0,05) - до лечения - после лечения N=41-47 Гц 34,75±0,29 42,61±0,35 N=43-49 Гц 31,99±0,23 44,76±0,18 N=40-46 Гц 33,62±0,24 43,15±0,11

2. Контрольная группа(п=279, р<0,05) - до лечения - после лечения 34,82±0,24 40,03±0,06 31,81±0,19 42,05±0,08 33,70±0,16 39,01±0,03

Таблица 7. Систематизация коагуляционных сдвигов крови и показателей фибринолитической активности в слезной жидкости у наблюдаемых больных ишемической невропатией зрительного нерва (до и после восстановительного лечения).

Коагуляционные характеристики Основная группа (р<0,05) Контрольная группа(р<0,05)

до лечения после до лечения после

1 Ретракция сгустка крови (N=40-95%) 97,25±0,19 82,44±0,31 97,18±0,12 95,92±0,08

2 Коагуляционная активность тромбоцитов в тесте регенерации тромбопластина (N=7-11 сек) 5,74±0,22 8,8б±0,43 5,75±0,29 6,01±0,02

3 Ретенция (адгезивность) тромбоцитов (N=20-55%) 61,37±0,42 52,13±0,27 61,29±0,37 56,93±0,24

4 Фибринолитическая активность в слезной жидкости (N=45-47 сек) 21,18±0,16 46,25±0,12 21,35±0,15 39,87±0Д7

5 Уровень аг-макроглобулина в слезной жидкости (N=0,16-0,18 ИЕ/мл) 0,241±0,013 0,175±0,009 0,239±0,014 0,202±0,006

таблицы 6 необходимо подчеркнуть, что представленный нами комплекс санаторного лечения постоперационных больных ишемической невропатией зрительного нерва активно влиял на способность пациентов (по завершению реабилитации в здравницах) отмечать момент полного слияния мельканий цветных светодиодов при плавном ', рсгичепии от 1 до 90 Гц импульсов зеленого, синего и красного света Так, например, если до лечения пациенты из обеих групп наблюдения выполняли КЧСМ-тест лишь при значениях 34,75-34,82 Гц (на зеленый импульс, 525 нм), 31,81-31,99 Гц (на синий импульс, 470 нм), 33,62-33,70 Гц (на красный импульс, 622 нм), то после восстановительного лечения пациенты основной группы наблюдения стали выполнять тест критической частоты слияния мельканий практически в нормальных пределах ответа на импульсы цветных светодиодов, вмонтированных в переднюю темную панель очков типа «защитных» и расположенных в центральной зоне напротив каждого гп^а При этом параметры ответных реакций на КЧСМ-тест при выписке из здравниц V Сольных санаторной группы составили 42,61±0,35 Гц (при N=41-47 Гц), 44,76±0,18 Гц I) период ответа на синий импульс (при N=43-49 Гц), 43,15±0,11 Гц в период ответа ла красный свет (при N=40-46 Гц) Подобное коррелировало со значениями коагу-1Шнонных сдвигов крови у изучаемых пациентов (таблица 7) Статистический анализ лгк. 1-ых таблицы 7 позволяет выявить достоверное (р<0,05) снижение таких значимых коагуляционных характеристик у наблюдаемых пациентов (под воздействием предложенных схем восстановительного лечения), как ретракция сгустка крови и ретенция (ад езивность) тромбоцитов Однако названные показатели коагуляции крови норма-Л1 «вались лишь у больных основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе (при использовании традиционных методов постоперационной реабилитации Та&шце & Корреляция показателей электрической офпитьмалабилъности и остроты зрения в

ремках восстановительной постоперационной терапии наблюдаемых пациентов (М±т).

Функциональный показатель Основная грд гапа(р<0,05) Контрольная группа(р<0,05)

до лечения после до лечения после

1 Острота зрения 0,12±0,04 0,51±0,02 0,13±0,02 0,36±0,01

2 Уровень электроофтальмолабильности - сниженный - нормальный п=260 (93,53%) п=18 (6,47%) п=78 (28,06%) п=200 (71,94%) п=258 (92,47%) п=21 (7,53%) п=112 (40,14%) п=167 (59,86%)

на поликлиническом этапе) коагуляционные сдвиги имели лишь тенденцию к улучшению, но нижнего порога нормы при выписке из баз исследования так и не достигли Одновременно с этим у больных основной группы наблюдения практически нормализовалась коагуляционная активность тромбоцитов в тесте регенерации тромбо-пластина, выполняемого по методике В В Меньшикова (1998) Комментируя данные таблицы 8 надлежит указать, что в контрольной группе наблюдения острота зрения увеличилась с исходных 0,13±0,02 (при поступлении на базы исследования) до 0,36±0,01 при выписке, тогда как острота зрения у пациентов основной группы наблюдения после лечения в здравницах Сочи возросла до уровня 0,51±0,02 Последнее коррелировало с уровнем электроофтальмолабильности конкретного пациента, поскольку в результате проведения для наблюдаемых больных авторских модификаций режима врачебных назначений процедур электростимуляции зрительного нерва с помощью отечественного аппарата «ЭСОМ», у 71,94% (п=200), проходивших постоперационную реабилитацию в здравницах Сочи, порог электроответа нормализовался, т е произошла регенерация способности зрительного анализатора активно идентифицировать момент слияния мельканий фосфена при наложении электрода названного аппарата к темпоральной точке закрытого века правого или левого глаза (поочередно) Названное достоверно повышало показатели качества жизни наблюдаемых пациентов, что представлено в таблице 9 Как свидетельствуют данные таблицы 9, представленные схемы восстановительного лечения достоверно (р<0,05) повысили уровень показателей качества жизни наблюдаемых пациентов по шкалам психологического здоровья МН и МС5, а также по шкале жизнеспособности - УТ, по шкалам Таблица 9. Лечебно-профилактическая эффективность предложенных схем восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани в общей системе регенерации показате-

лей качества жизни больных ишемической невропатией зрительного нерва.

Группы пациентов Н 47 0 поМКБ-Х Шкалы опросника SF-36*'

Психологическое здоровье (р<0,05) Суммарные измерения

Жизнеспособность (VT) Социальное функционирование (SF) Ролевое эмоциональное функционирование (RE) Психологическое самочувствие (МН) Психологическое здоровье (MCS)

До начала лечения 37,29±1,38 37,3 ЫД6 33.42±1,17 ЗЗЛ5±1Д0 29.53±1.44 29,49±U9 34.2б±1.15 34,41±1,12 33,27±1,04 33,12±1,0б

После лечения 49.52±1,43 40,03±0,94 42А5И.26 38,19±1,10 51.14±1.33 43,16±1,27 62.16±1.25 50,12±1,17 50,99±0,61 41,74±0,39

Группы пациентов Н 470 поМКБ-Х Физическое здоровье (р<0,05) Суммарные измерения

Физическое функционирование (PF) Ролевое физическое функционирование (RF) Офтальмапато-логия (ОР) общее здоровье (GH) Физическое здоровье (PCS)

До начала лечения 41.55iO.87 41,49±0,69 32,79±0.74 32,81±0,57 35,92±1,13 35,84±1,07 30.73±0.26 30,80±0,31 34,52±0.66 34Д4±0,59

После лечения 48.8Ш.90 46,15±0,73 50,93±0.63 47, Ш0,34 45.17±0.! 9 39,84±0,25 52,!2±0.32 47,14±0Д8 48,75±0,24 47,63±0,39

*) Примечание в числителе - больные из основной группы наблюдения, а в знаменателе - из контрольной

социального функционирования (SF), ролевого эмоционального функционирования (RE) и ролевого физического функционирования - RF, определяемых в ходе тестирования респондентов по адаптированной российской версии общего опросника MOS-SF-36 (MOS-SF-Item Short Form Health Survey)

Выводы.

1 В ходе собственного аналитического обзора литературных и официальных источников по избранной проблеме раскрыто содержание (т е проведена предикация) существующей методики и методологии формирования комплексного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях пациентов, страдающих болезнями зрительного нерва и зрительных путей, что позволило констатировать (до реализации экспериментальной части данной научной работы) низкую востребованность физических (природных и преформированных) лечебных факторов прибрежных рекреационных зон Кубани на постоперационном этапе реабилитации этих пациентов

2 В рамках эксперимента дано научное обоснование авторских схем талассолечения на черноморских курортах Кубани пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу болезней зрительного нерва, что позволило рассматривать эксце-дентную климатотерапию как систему восстановительных процедур (на базе санаториев), направленных на предупреждение рисков терапевтической неэффективности традиционных этапов поликлинической реабилитации больных с указанной офталь-мопатологией

3 Выделенные при проведении данного научного исследования принципы коррекции коагуляционных сдвигов крови у больных ишемической невропатией зрительного нерва в ходе их бальнеолечения с использованием гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Сочинская» позволили выявить достоверное (р<0,05) снижение таких значимых коагуляционных характеристик у наблюдаемых пациентов (под воздействием предложенных схем восстановительного лечения), как ретракция сгустка крови и ретенция (адгезивность) тромбоцитов, которые нормализовались лишь у больных основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе (т е при использовании традиционных методов постоперационной реабилитации на поликлиническом этапе) имели всего лишь тенденцию к улучшению, но нижнего порога нормы при выписке из баз исследования так и не достигли

4 Научное моделирование спазмолитического, седативного и вегетокорригирующе-го компонентов восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях Кубани больных с патологией зрительного нерва при использовании прогрессивных методов лазер-, магнито- или электростимуляции объективизируется тем, что изначально сниженные (при поступлении на базы исследования) пиковые систолические скорости кровотока в системе коротких цилиарных артерий (48,14± 0,26 см/с) нормализовались у больных основной группы наблюдения (53,79±0,10 при N=53-54 см/с), тогда как в контрольной группе наблюдения (т е у больных, проходивших постоперационное восстановительное лечение на поликлиническом этапе по традиционным схемам реабилитации) показатель ПСС к моменту выписки из ЛПУ имел лишь тенденции к улучшению

5 Авторские подходы к достижению позитивного клинического эффекта при взаимосочетании медикаментозных и немедикаментозных форм санаторной восстановительной терапии больным ишемической невропатией зрительного нерва обеспечили позитивную динамику таких показателей ретинальной томографии, как площадь ней-роретинальных волокон и объем экскавации ДЗН, а также снижение (в результате реализации в здравницах Сочи предложенных схем восстановительных процедур) с исходных 0,721±0,010 услед до 0,704±0,002 услед отношение среднего диаметра экскавации диска зрительного нерва к непосредственным размерам ДЗН и нормализацию средней глубины экскавации диска зрительного нерва, что способствовало стабилизации лимфооттока из диска зрительного нерва и парапапиллярной области по периваскулярным пространствам через решетчатую мембрану.

6 Научные доказательства оптимизации ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического и психоэмоционального статуса больных с патологией зрительного нерва (при включении им в индивидуальные схемы восстановительного лечения на базе специализированных учреждений здравоохранения и санаториев Кубани авторского комплекса бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания) базируются на том, что реографический коэффициент (являясь одним из объективных показателей регенерации кровообращения в системе артерий, питающих отделы зрительного нерва) у больных основной группы наблюдения возрастал при выписке из баз исследования до 2,1±0,06 уел ед, что коррелировало с расширением поля зрения (по количеству точек, видимых при пороговой яркости на аппарате «Периком» до 62±01 при N=60-64) на фоне роста при контроле поля зрения у этих же больных показателей динамической сферометрии с 318±16 суммарных градусов по 8 меридианам (изначально) до 426±03 суммарных градусов после лечения в здравницах Сочи

7 Лечебно-профилактическая эффективность предложенных схем преемственного восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани позиционируется в общей системе регенерации показателей качества жизни больных ишемической невропатией зрительного нерва тем, что после реабилитации на санаторных базах исследования в 2003-2008 годах пациенты из основной группы наблюдения (в ходе тестирования по адаптированной российской версии опросника MOS-SF-Item Short Form Health Survey) статистически достоверно (p<0,05) указывали на рост собственных мультиатрибутивных позитивных ощущений восстановления характеристик физического здоровья (82,6% больных) и оптимизации психологического состояния (94,3% наблюдаемых пациентов)

Рекомендации.

Возможность расширенной рекомендации внедрения предложенных автором индивидуальных схем восстановительного лечения в южнороссийских здравницах больных ишемической невропатией зрительного нерва базируется на том, что а) коррекция коагуляционных сдвигов крови у названных пациентов протекает интенсивнее при использовании в ходе их бальнеолечения гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Сочинская» (6 раз в день, т е 3 раза по 300 мл при t°=23-25°C за 30 мин до еды и 3 раза по 150-180 мл через 2-3 часа после еды в течение 21 дня пребывания в

здравнице), б) эти процедуры питьевой бальнеотерапии необходимо комбинировать с авторской методикой врачебных назначений природных йодобромных минеральных вод в виде общих ванн по следующей схеме в установочный период (в течение 2-3 дней санаторного этапа восстановительной немедикаментозной терапии) 2 процедуры через день длительностью от 3 до 5 мин, а в последующий 2х-декадный период по следующему режиму две общие ванны два дня подряд (t°=36-37°C, 10-12 мин), день перерыва, а потом 1 ванна той же температуры, но продолжительностью от 15 до 18 мин, затем опять день перерыва и 2 ванны в течение последующих двух дней (при указанной t° и продолжительностью не более 12 мин ), в) спазмолитический, седатив-ный и вегетокорригирующий эффект обеспечивается применением современной физиотерапевтической аппаратуры, в частности, офтальмологического микропроцессорного электростимулятора «ЭСОМ» БРУС № 941514 001

Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Сотникова Т О Научные принципы коррекции дислипидемии у больных ишеми-ческой невропатией зрительного нерва в ходе их бальнеолечения с использованием гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Сочинская» [Текст] /ТО Сотникова // Новое в восстановительном лечении Материалы II ежегодн научн сессии Соч филиала гос учрежд «Краснодарский научн Центр РАМН» -Сочи, 2003 -С 52-54

2 Сотникова Т О Моделирование спазмолитического, седативного и вегетокорри-гирующего компонентов восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях Кубани больных с патологией зрительного нерва при использовании методов лазер-, магнито- или электростимуляции [Текст] /ТО Сотникова // Преемственность в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Материалы IV регион научн-практ медиц конф -Дагомыс, 2004 -С 61-63

3 Сотникова Т О. Комплексное лечение заболеваний сетчатки и зрительного нерва [Текст] /ТО Сотникова, Е Е Соголовская, Т П Габриэль // Актуальные вопросы восстановительного лечения больных с офтальмопатологией Материалы VIII съезда офтальмологов России, посвящ памяти акад С H Федорова -М , 2005 -С 434-435

4 Сотникова Т О Авторские подходы к достижению позитивного клинического эффекта при взаимосочетании медикаментозных и немедикаментозных форм санаторной восстановительной терапии больным ишемической невропатией зрительного нерва.[Текст]/ Т О Сотникова // Перспективы немедикаментозного лечения на курортах Кубани Материалы IX ежегодн научн конф аспирантов, соискателей и проф -препод состава НПО «ЗАО «Курсы» -Сочи, 2006 -С 82-84

5 Сотникова Т О Природные бальнеологические факторы Кубани и современные приемы талассотерапии как ингредиенты восстановительного лечения больных ишемической невропатией зрительного нерва.-Сочи НИЦ курортол и реабил, 2007 -97 с

6 Сотникова Т О Технологии восстановительного лечения на курортах Кубани больных ишемической невропатией зрительного нерва [Текст] /ТО Сотникова // Вестник новых медицинских технологий -рецензир научн -практ журн, утв ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ рецензир журн, выпускаемых в РФ -2008 -№3 - С 110-112

Сотникова Татьяна Олеговна Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.51

Подписано в печать 10 09 2008 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л - 1,0 Тираж - 100 экз

ФГУ «НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи)» Росмедтехнологии РФ

(заказ .№41-К) 354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110

Актуальность диссертационного исследования определяется современной аналитикой статистических выкладок заболеваемости населения России, где за последние 5-8 лет по сведениям известных отечественных исследователей (Х.П. Тахчиди, 2001; З.С. Баркаган и соавт., 2002; Э.Д. Рубан, 2003; JI.K. Мошетова, О.Ю. Яценко, А.Б. Мизгирев, Г.А. Яровой, Е.А. Нешкова, И:Ф. Борисенко, 2004; Т.Г. Каменских, 2006; Ю.М1 Рай-городский, 2007) число больных с заболеваниями сосудов сетчатки и зрительного нерва продолжает увеличиваться, причем среди лиц не только пожилого, но и работоспособного возраста. Одновременно ведущие зарубежные исследователи (J.K. Wales, O.W. Quarreil, 2001; М.Т. Dattani, J.P. Martinez-Barbera, P.Q. Thomas et al., 2002; L.A. Schimmenti, G.S. Manligas, P.A.Sieving, 2003; C.F. Parsa, E.D. Silva, O.H. Sundin et ah, 2006) отмечают, что в развитых странах Западной Европы и США распространенность заболеваний сосудов, сетчатки и зрительного нерва составляет 41,6-54,9% от общего количества офтальмопатологий. К тому же, по данным А.И. Антоновой и соавт. (2004), удельный вес первичных инвалидов из-за атрофии зрительного нерва после сосудистой катастрофы в нем составляет 30-35% от общего числа больных с атрофией зрительного нерва. Анализируя статистику заболеваемости по ряду ведущих субъектов РФ, следует указать, что среди населения Краснодарского края (G.H. Сахнов, 2007) сосудистые заболевания зрительного нерва в общей структуре офтальмопатологии среди различных групп населения указанного субъекта РФ ежегодно (по первичной обращаемости) регистрируются у 23-24% от общего числа всех обратившихся за медицинской помощью в муниципальные офтальмологические учреждения здравоохранения. При этом ишемическая невропатия зрительного нерва (Н 47.0 по МКБ-Х) среди этих пациентов в Краснодарском крае составляла (О.Г. Гамзатов, 2007) 257-268 случаев на 100 000 населения в период

2003-2007 годов, причем передняя ишемическая невропатия занимала до 64,9% по топографии нарушений кровообращения в артериальной системе зрительного нерва, а задняя ишемическая невропатия была зарегистрирована у 35,1% больных. Этиопатогенетически нами совместно с Е.Е. Соголовской и Т.П. Габриэль (2005) была установлена причинно-следственная зависимость между возникновением ишемической невропатии зрительного нерва (ИТОН) и наличием следующих неблагоприятных этиологических факторов, как то: 1) гипертоническая болезнь - у 23,4% наблюдаемых пациентов; 2) гипотоническая болезнь - у 15,2%; 3) сахарный диабет - у 20,1%; 4) облитерирующий эндартериит - у 19,8%; 5) нарушения в вертебробазилярной системе при дископатиях шейного отдела позвоночника — у 16,6%; 6) темпоральный артериит — у 3,2%; 7) другие причины - у 1,7% наблюдаемых больных. Как видно из вышеприведенной статистики, наиболее неблагоприятными этиологическими факторами являются гипертоническая или гипотоническая болезнь и сахарный диабет, что, как правило (A.B. Малафеев, 2007), сопровождается при передней ишемической невропатии жалобами на появление (внезапно) дефектов поля зрения или снижение остроты зрения, что может возникать как после физического или эмоционального напряжения, так и на фоне полного благополучия. Обилие медикаментозных форм предупреждения и лечения осложнений ишемической невропатии зрительного нерва, по мнению экспертов ВОЗ (С. Alexander, М. Votruba, U.E. Pesch, 2005; С. Delettre, G. Lenaers, J.M. Griffoin et al., 2007) является эффективной медицинской тактикой лишь в 56,1%, что обязывает изыскивать инновационные подходы к лечению изучаемой офтальмопато-логии. Вместе с тем, отечественные бальнеологи, климатологи и физиотерапевты (В.ГТ. Утехина, О.Ш. Куртаев, 2002; A.A. Бессонов, 2004; В.Д. Остапишин, 2006; К.А. Георгиади-Авдиенко, 2006; Б.Л. Винокуров, 2007; и др.), практикующие в научно-исследовательских учреждениях и здравницах российского Причерноморья, отмечают низкую востребованность физических (природных и преформированных) лечебных факторов прибрежных рекреационных зон Кубани для восстановительного лечения пациентов, страдающих болезнями зрительного нерва и зрительных путей. Это явилось причиной, инициирующей проведение дополнительных научных изысканий по обозначенной проблеме.

Цель представленного исследования определялась научной разработкой и внедрением в практику деятельности профильных муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Кубани авторских схем немедикаментозной коррекции нарушений основных клинико-физиологических характеристик, а также показателей биохимического и психоэмоционального статуса больных ишемической невропатией зрительного нерва при включении им в индивидуальные схемы восстановительного лечения на базе специализированных учреждений здравоохранения и санаториев Кубани авторского комплекса бальнео-, талассопро-цедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания.

Задачи исследования:

- в ходе собственного аналитического обзора литературных и официальных источников по избранной проблеме провести предикацию (от лат. ргаесНсайо - раскрыть содержание) методики и методологии формирования комплексного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях пациентов, страдающих болезнями зрительного нерва и зрительных путей;

- дать научное обоснование авторских схем талассолечения на черноморских курортах Кубани пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу болезней зрительного нерва, включая эксцедент-ную климатотерапию как систему восстановительных процедур (на базе санаториев), направленных на предупреждение рисков терапевтической неэффективности традиционных этапов поликлинической реабилитации больных с указанной офтальмопатологией;

- выделить научные принципы коррекции коагуляционных сдвигов крови у больных ишемической невропатией зрительного нерва в ходе их бальнеолечения с использованием гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Сочинская»;

- провести научное моделирование спазмолитического, седативного и вегетокорригирующего компонентов восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях Кубани больных с патологией зрительного нерва при использовании прогрессивных методов лазер-, магнито- или электростимуляции;

- сформировать авторские подходы к достижению позитивного клинического эффекта при взаимосочетании медикаментозных и немедикаментозных форм санаторной восстановительной терапии больным ишемической невропатией зрительного нерва;

- представить научные доказательства оптимизации ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического и психоэмоционального статуса больных с патологией зрительного нерва при-включении им в индивидуальные схемы восстановительного лечения на базе специализированных учреждений здравоохранения и санаториев Кубани авторского комплекса бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания;

- дать собственный критический анализ лечебно-профилактической эффективности предложенных схем преемственного восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани в общей системе регенерации показателей качества жизни больных ишемической невропатией зрительного нерва.

Научной новизной, представленного исследования являются наработки, полученные лично автором за период эксперимента (2003-2008 годы включительно):

1. Впервые проведено научное обоснование авторских схем талассоле-чения на черноморских курортах Кубани пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу болезней зрительного нерва, включая эксцедентную климатотерапию как систему восстановительных процедур (на базе санаториев), направленных на предупреждение рисков терапевтической неэффективности традиционных этапов поликлинической реабилитации больных с указанной офтальмопатологией.

2. Впервые разработаны научные принципы коррекции коагуляционных сдвигов крови у больных ишемической невропатией зрительного нерва в ходе их бальнеолечения с использованием гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, йодной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Сочинская».

3. Впервые выделены авторские подходы к достижению позитивного клинического эффекта при взаимосочетании медикаментозных и немедикаментозных форм восстановительной терапии больным ишемической невропатией зрительного нерва.

Теоретической значимостью представленной научной работы для специальности 14.00.51 является впервые сформулированная в её рамках авторская методология задействования природных бальнеологические факторов Кубани и современных приёмов талассотерапии как реальных ингредиентов восстановительного лечения больных ишемической невропатией зрительного нерва.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основной компонент практической значимости представленного диссертационного исследования для специальности 14.00.51 сосредоточен в полученной диссертанткой в период 2003-2008 годов позитивной динамике ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического и психоэмоционального статуса больных с изучаемой патологией зрительного нерва при включении им в индивидуальные схемы восстановительного лечения авторского комплекса бальнео-, та-лассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания. Кроме этого, практической значимостью является внедренная на базах исследования система анализа лечебно-профилактической эффективности предложенных схем восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани в общей системе регенерации показателей качества жизни больных ишемической невропатией зрительного нерва. Вышеизложенные положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка вопросов оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2008 годов: в Краснодарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (350062, Россия, Краснодарский край; г. Краснодар, ул. Красных партизан, д. 6; акт внедрения №62 от 04.08.2008); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №70 от 05.08.2008); в санатории «Волна» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Краснопо-лянская, д. 6; акт внедрения №35 от 04.08.2008). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации Минздравсоцраз-вития РФ (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №301 от 05.08.2008).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по

Выводы.

1. В ходе собственного аналитического обзора литературных и официальных источников по избранной проблеме раскрыто содержание (т.е. проведена предикация) существующей методики и методологии формирования комплексного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях пациентов, страдающих болезнями зрительного нерва и зрительных путей, что позволило констатировать (до реализации экспериментальной части данной научной работы) низкую востребованность физических (природных и преформированных) лечебных факторов прибрежных рекреационных зон Кубани на постоперационном этапе реабилитации этих пациентов.

2. В рамках эксперимента дано научное обоснование авторских схем талассолечения на черноморских курортах Кубани пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу болезней зрительного нерва, что позволило рассматривать эксцедентную климатотерапию как систему восстановительных процедур (на базе санаториев), направленных на предупреждение рисков терапевтической неэффективности традиционных этапов поликлинической реабилитации больных с указанной офтальмопатологией.

3. Выделенные при проведении данного научного исследования принципы коррекции коагуляционных сдвигов крови у больных ишемиче-ской невропатией зрительного нерва в ходе их бальнеолечения с использованием гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Сочинская» позволили выявить достоверное (р<0,05) снижение таких значимых коагуляционных характеристик у наблюдаемых пациентов (под воздействием предложенных схем восстановительного лечения), как ретракция сгустка крови и ретенция (адгезивность) тромбоцитов, которые нормализовались лишь у больных основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе (т.е. при использовании традиционных методов постоперационной реабилитации на поликлиническом этапе) имели всего лишь тенденцию к улучшению, но нижнего порога нормы при выписке из баз исследования так и не достигли.

4. Научное моделирование спазмолитического, седативного и вегето-корригирующего компонентов восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях Кубани больных с патологией зрительного нерва при использовании прогрессивных методов лазер-, маг-нито- или электростимуляции объективизируется тем, что изначально сниженные (при поступлении на базы исследования) пиковые систолические скорости кровотока в системе коротких цилиарных артерий (48,14± 0,26 см/с) нормализовались у больных основной группы наблюдения (53,79±0,10 при N=53-54 см/с), тогда как в контрольной группе наблюдения (т.е. у больных, проходивших постоперационное восстановительное лечение на поликлиническом этапе по традиционным схемам реабилитации) показатель ПСС к моменту выписки из ЛПУ имел лишь тенденции к улучшению.

5. Авторские подходы к достижению позитивного клинического эффекта при взаимосочетании медикаментозных и немедикаментозных форм санаторной восстановительной терапии больным ишемической невропатией зрительного нерва обеспечили позитивную динамику таких показателей ретинальной томографии, как площадь нейроретинальных волокон и объем экскавации ДЗН, а также снижение (в результате реализации в здравницах Сочи предложенных схем восстановительных процедур) с исходных 0,721±0,010 усл.ед. до 0,704±0,002 усл.ед. отношение среднего диаметра экскавации диска зрительного нерва к непосредственным размерам ДЗН и нормализацию средней глубины экскавации диска зрительного нерва, что способствовало стабилизации лимфоотто-ка из диска зрительного нерва и парапапиллярной области по периваокулярным пространствам через решётчатую мембрану.

6. Научные доказательства оптимизации ведущих клинико-функцио-нальных характеристик, показателей биохимического и психоэмоционального статуса больных с патологией зрительного нерва (при включении им в индивидуальные схемы восстановительного лечения на базе специализированных учреждений здравоохранения и санаториев Кубани авторского комплекса бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания) базируются на том, что рео-графический коэффициент (являясь одним из объективных показателей регенерации кровообращения в системе артерий, питающих отделы зрительного нерва) у больных основной группы наблюдения возрастал при выписке из баз исследования до 2,1±0,06 усл.ед., что коррелировало с расширением поля зрения (по количеству точек, видимых при пороговой яркости на аппарате «Периком» до 62±01 при N=60-64) на фоне роста при контроле поля зрения у этих же больных показателей динамической сферометрии с 318±16 суммарных градусов по 8 меридианам (изначально) до 426±03 суммарных градусов после лечения в здравницах Сочи.

7. Лечебно-профилактическая эффективность предложенных схем преемственного восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани позиционируется в общей системе регенерации показателей качества жизни больных ишемической невропатией зрительного нерва тем, что после реабилитации на санаторных базах исследования в 2003-2008 годах пациенты из основной группы наблюдения (в ходе тестирования по адаптированной российской версии опросника MOS-SF-Item Short Form Health Survey) статистически достоверно (p<0,05) указывали на рост собственных муль-тиатрибутивных позитивных ощущений восстановления характеристик физического здоровья (82,6% больных) и оптимизации психологического состояния (94,3% наблюдаемых пациентов).

Рекомендации.

Возможность расширенной рекомендации внедрения предложенных автором индивидуальных схем восстановительного лечения в южнороссийских здравницах больных ишемической невропатией зрительного нерва базируется на том, что: а) коррекция коагуляционных сдвигов крови у названных пациентов протекает интенсивнее при использовании в ходе их бальнеолечения гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Сочинская» (6 раз в день, т.е. 3 раза по 300 мл при t°=23-25°C за 30 мин. до еды и 3 раза по 150-180 мл через 2-3 часа после еды в течение 21 дня пребывания в здравнице); б) эти процедуры питьевой бальнеотерапии необходимо комбинировать с авторской методикой врачебных назначений природных йодобромных минеральных вод в виде общих ванн по следующей схеме: в установочный период (в течение 2-3 дней санаторного этапа восстановительной немедикаментозной терапии) 2 процедуры через день длительностью от 3 до 5 мин., а в последующий 2х-декадный период по следующему режиму: две общие ванны два дня подряд (t°=36-37°C, 10-12 мин); день перерыва, а потом 1 ванна той же температуры, но продолжительностью от 15 до 18 мин.; затем опять день перерыва и 2 ванны в течение последующих двух дней (при указанной t° и продолжительностью не более 12 мин.); в) спазмолитический, седативный и вегетокорригирующий эффект обеспечивается применением современной физиотерапевтической аппаратуры, в частности, офтальмологического микропроцессорного электростимулятора «3COM» БРУС № 941514.001.

Заключение.

Актуальность диссертационного исследования определяется современной аналитикой статистических выкладок заболеваемости населения России, где за последние 5-8 лет по сведениям известных отечественных исследователей число больных с заболеваниями сосудов сетчатки и зрительного нерва продолжает увеличиваться, причем среди лиц не только пожилого, но и работоспособного возраста. Одновременно ведущие зарубежные исследователи отмечают, что в развитых странах Западной Европы и США распространенность заболеваний сосудов сетчатки и зрительного нерва составляет 41,6-54,9% от общего количества офтальмопатологий. К тому же, по данным А.И. Антоновой и соавт. (2004), удельный вес первичных инвалидов из-за атрофии зрительного нерва после сосудистой катастрофы в нем составляет 30—35% от общего числа больных с атрофией зрительного нерва. Анализируя статистику заболеваемости по ряду ведущих субъектов РФ, следует указать, что среди населения Краснодарского края сосудистые заболевания зрительного нерва в общей структуре офтальмопатологии среди различных групп населения указанного субъекта РФ ежегодно (по первичной обращаемости) регистрируются у 23-24% от общего числа всех обратившихся за медицинской помощью в муниципальные офтальмологические учреждения здравоохранения. При этом ишемическая невропатия зрительного нерва среди этих пациентов в Краснодарском крае составляла 257-268 случаев на 100 000 населения в период 2003-2007 годов, причем передняя ишемическая невропатия занимала до 64,9% по топографии нарушений кровообращения в артериальной системе зрительного нерва, а задняя ишемическая невропатия была зарегистрирована у 35,1% больных. Этиопатогенетически нами совместно с Е.Е. Соголовской и Т.П. Габриэль (2005) была установлена причинно-следственная зависимость между возникновением ишемической невропатии зрительного нерва

ИНЗН) и наличием следующих неблагоприятных этиологических факторов, как то: 1) гипертоническая болезнь - у 23,4% наблюдаемых пациентов; 2) гипотоническая болезнь - у 15,2%; 3) сахарный диабет — у 20,1%; 4) облитерирующий эндартериит - у 19,8%; 5) нарушения в вер-тебробазилярной системе при дископатиях шейного отдела позвоночника - у 16,6%; 6) темпоральный артериит - у 3,2%; 7) другие причины - у 1,7% наблюдаемых больных. Как видно из вышеприведенной статистики, наиболее неблагоприятными этиологическими факторами являются гипертоническая или гипотоническая болезнь и сахарный диабет, что, как правило (A.B. Малафеев, 2007), сопровождается при передней ише-мической невропатии жалобами на появление (внезапно) дефектов поля зрения или снижение остроты зрения, что может возникать как после физического или эмоционального напряжения, так и на фоне полного благополучия. Обилие медикаментозных форм предупреждения и лечения осложнений ишемической невропатии зрительного нерва, по мнению экспертов ВОЗ является эффективной медицинской тактикой лишь в 56,1%, что обязывает изыскивать инновационные подходы к лечению изучаемой офтальмопатологии. Вместе с тем, отечественные бальнеологи, климатологи и физиотерапевты, практикующие в научно-исследовательских учреждениях и здравницах российского Причерноморья, отмечают низкую востребованность физических (природных и преформиро-ванных) лечебных факторов прибрежных рекреационных зон Кубани для восстановительного лечения пациентов, страдающих болезнями зрительного нерва и зрительных путей. Это явилось причиной, инициирующей проведение дополнительных научных изысканий по обозначенной проблеме.

Цель представленного исследования определялась научной разработкой и внедрением в практику деятельности профильных муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Кубани авторских схем немедикаментозной коррекции нарушений основных клинико-физиологических характеристик, а также показателей биохимического и психоэмоционального статуса больных ишемической невропатией зрительного нерва при включении им в индивидуальные схемы восстановительного лечения на базе специализированных учреждений здравоохранения и санаториев Кубани авторского комплекса бальнео-, талассопро-цедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания.

Задачи исследования:

- в ходе собственного аналитического обзора литературных и официальных источников по избранной проблеме провести предикацию (от лат. ргаесНсайо - раскрыть содержание) методики и методологии формирования комплексного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях пациентов, страдающих болезнями зрительного нерва и зрительных путей;

- дать научное обоснование авторских схем талассолечения на черноморских курортах Кубани пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу болезней зрительного нерва, включая эксцедент-ную климатотерапию как систему восстановительных процедур (на базе санаториев), направленных на предупреждение рисков терапевтической неэффективности традиционных этапов поликлинической реабилитации больных с указанной офтальмопатологией;

- выделить научные принципы коррекции коагуляционных сдвигов крови у больных ишемической невропатией зрительного нерва в ходе их бальнеолечения с использованием гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Сочинская»;

- провести научное моделирование спазмолитического, седативного и вегетокорригирующего компонентов восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях Кубани больных с патологией зрительного нерва при использовании прогрессивных методов лазер-, магнито- или электростимуляции;

- сформировать авторские подходы к достижению позитивного клинического эффекта при взаимосочетании медикаментозных и немедикаментозных форм санаторной восстановительной терапии больным ише-мической невропатией зрительного нерва;

- представить научные доказательства оптимизации ведущих клинико-функциональ-ных характеристик, показателей биохимического и психоэмоционального статуса больных с патологией зрительного нерва при включении им в индивидуальные схемы восстановительного лечения на базе специализированных учреждений здравоохранения и санаториев Кубани авторского комплекса бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания;

- дать собственный критический анализ лечебно-профилактической эффективности предложенных схем преемственного восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани в общей системе регенерации показателей качества жизни больных ишемической невропатией зрительного нерва.

Единицами наблюдения (таблица 12) были определены в 2003-2008 годах методом непреднамеренного отбора две рандомизированные (по возрасту, полу, профессиональной принадлежности и клиническим проявлениям основного заболевания) группы постоперационных больных ишемической невропатией зрительного нерва. Основная группа (п=278, р<0,05) проходила постоперационное лечение в причерноморских рекреационных зонах Краснодарского края с помощью разработанных автором методик восстановительной терапии (схема 1), включая природные физические факторы курорта Сочи (йодобромные общие ванны из природных источников Кудепсты; особые питьевые режимы природной минеральной воды «Сочинская»; и т.д.). Больным контрольной группы наблюдения (n=279, р<0,05) в постоперационном периоде назначалась ординарная медикаментозная терапия, рекомендованная для названной категории пациентов в условиях офтальмологического стационара или поликлинического наблюдения в соответствии с действующими Стандартами МЗ РФ. Базами исследования в рамках эксперимента в 20032008 годах являлись: а) Краснодарский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Федерального Агентства по высокотехнологичной помощи, где осуществлялось (по мере требования) стационарное лечение и поликлинический этап наблюдения пациентов; б) здравницы черноморского побережья Краснодарского края, включая санаторий «Ставрополье» (Центральный район курорта Сочи) и санаторий «Волна» (Хостинский район курорта Сочи). Комментируя данные таблицы 12, следует подчеркнуть, что объективизация предложенных авторских схем восстановительного лечения больных ишемической невропатией зрительного нерва осуществлялась, в частности, в период 2003-2008 годов с помощью контроля поля зрения на приборе «Пери-ком». При этом учитывалось, что прибор "Периком" представляет собой статический автоматический сферопериметр, работающий с персональным компьютером. Периметр использует в работе одиночный стимул, производимый точечным источником света. Суммарно прибор позволяет исследовать поле зрения пациента по 206 тестируемым точкам: 150 — в пределах 25 градусов от точки фиксации и 70 - в диапазоне от 25 до 80 градусов. По методике вышеназванных авторов после разделения дефектов по классам проводилась количественная оценка по дефициту площади поля зрения. Дефицит площади определялся количеством невидимых точек, выводимых в процентном соотношении к общему числу предъявленных точек. Исследование параметров диска зрительного нерва проводилось с помощью Heidelberg Retina Tomography (HRT-II). Анализировались 12 основных параметров диска: площадь диска (disc area), площадь экскавации (cup area) и площадь нейроретинального ободка (rim area), объем экскавации (cup vol.) и объем нейроретинального пояска (rim vol), средняя (mean cup depth) и максимальная (max cup depth) глубина экскавации, отношение диаметра экскавации к диаметру диска (lin cup/disc ratio), отношение площади экскавации к площади диска (cup/disc area ratio), отношение объема экскавации к объему нейроретинального ободка (cup/rim vol. ratio), средняя толщина нервных волокон по краю диска (mean RNFL thickness), площадь поперечного сечения нервных волокон по краю диска (RNFL cross sect area). Все указанные параметры диска анализировались как в целом по диску, так и по 6 секторам (височный, верхне-височный, нижне-височный, носовой, верхненосовой и нижне-носовой). Исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ-тест) проводили с помощью методики, разработанной Институтом проблем передачи информации РАН (К.В. Голубцов и соавт., 2002). Источниками световых импульсов служили цветные све-тодиоды, вмонтированные в переднюю темную панель очков типа «защитных» и расположенные в центральной зоне напротив каждого глаза. Диаметр светового источника - 10 мм, зона засвета сетчатки - 60°, дискретность изменения частоты - 0,5 Гц. По названной методике сначала на один, затем на другой глаз испытуемого воздействовали импульсами зеленого (525 нм), синего (470 нм) и красного (622 нм) света, частоту которых плавно увеличивали от 1 до 90 Гц. Пациента просили отметить момент полного слияния мельканий. КЧСМ-тест повторяли 2-3 раза и учитывали только те данные, которые совпадали при повторном исследовании. Коагуляционные сдвиги крови у больных ишемической невропатией зрительного нерва определяли (до и после восстановительного лечения) по методикам, предложенным В.В. Меньшиковым и соавт. (1998), в частности, при: а) ретракции сгустка крови; б) анализа коагу-ляционной (коагулянтной, прокоагулянтной) активности тромбоцитов в тесте генерации тромбопластина; в) ретенции (адгезивности) тромбоцитов. Контроль за этими состояниями дополняли исследованиями с помощью аппарата ультразвуковой цветовой допплерографии с высоким разрешением визуализации (HDI) 5000 (Advanced Technology Laboratories, ATL, дочерней компании Phillips Medical Systems, Inc.) датчиком частотой 5-12 МГц. Измеряли и регистрировали пиковые систолические скорости, конечные диастолические скорости в глазничной артерии и центральной артерии сетчатки. Допплерограммы глазничных артерий затем были записаны с помощью ATL HDI 5000, а значения линейной скорости кровотока в глазничной артерии проанализированы независимо от других допплеровских показателей. Для сравнения данных измерения скорости кровотока со значениями ПСС и КДС в глазничной артерии использовали многоуровневый регрессионный анализ. При этом оценивали фибринолитическую активность слёзной жидкости и уровень а2-макроглобулина в ней. Определение уровня электрической офталь-молабильности пациента проводили с помощью отечественного аппарата «3COM», учитывая индивидуальную реакцию больного ишемиче-ской невропатией зрительного нерва на момент слияния мельканий фосфена при наложении электрода названного аппарата к темпоральной точке закрытого века правого глаза. Снижение порога электроответа являлось основанием для проведения у данного пациента авторских модификаций режима врачебных назначений процедур электростимуляции зрительного нерва, что представлено на схеме 1. Исследование остроты зрения (до и после восстановительного лечения) проводили в соответствии с международными стандартами ISO 8596 и ISO 8597. Для оценки качества жизни больных применяли российскую версию опросника MOS-SF-36 (MOS-SF-Item Short Form Health Survey), который содержит следующие шкалы: физического функционирования (PF), ролевого физического функционирования (RF), клинического проявления офтальмопатологии (OP), общего здоровья (GH), жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF), ролевого эмоционального функционирования (RE) и психологического здоровья (МН). Статистический анализ данных был выполнен при помощи стандартного пакета статистических программ SPSS 13.0 for Windows. Сравнение наблюдаемых частот проявлений номинальных признаков в подгруппах, а также выявление признаков, между которыми существует статистически значимая связь, проводили путем анализа таблиц сопряженности с использованием точного критерия Фишера (FT). Во всех случаях проверки статистических гипотез использовали двусторонние критерии при 5%-ном уровне значимости.

Авторские приемы научного обоснования задействования немедикаментозных ингредиентов терапии в комплексном восстановительном лечении (как на санаторном, так и на ординарном поликлиническом этапах реабилитации) постоперационных больных ишемической невропатией зрительного нерва (Н 47.0 по МКБ-Х) представлены на схеме 1. Комментируя данные этой схемы следует указать, что специфика ионного состава (таблица 13) природной минеральной лечебной воды «Сочинская» (гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, средней минерализации, йодной, борной с повышенным содержанием фтора) скважины №2-ПМ месторождения «Сергей-Поле» (Центральный район курорта Сочи) обеспечивала по нашим наблюдениям как спазмолитический, так и коагулостабилизирующий компонент консервативной восстановительной терапии наблюдаемых больных ишемической невропатией зрительного нерва на санаторном этапе их постоперационной реабилитации. Комментируя данные таблицы 13 надлежит подчеркнуть, что названная минеральная вода назначалась 6 раз в день, т.е. 3 раза по 300 мл при t°=23-25°C (подогретой на водяной бане) за 30 мин. до еды и 3 раза по 150-180 мл через 2-3 часа после еды в течение 21 дня пребывания в здравнице. Эти процедуры питьевой бальнеотерапии комбинировались с методикой использования природных йодобромных минеральных вод Кудепстинского месторождения (курорт Сочи) в виде общих ванн по следующей схеме: в установочный период (в течение 2-3 дней санаторного этапа восстановительной немедикаментозной терапии) 2 процедуры через день длительностью от 3 до 5 мин., а в последующий 2х-декадный период по следующему режиму: две общие ванны два дня подряд (1°=36-37°С, 10-12 мин); день перерыва, а потом 1 ванна той же температуры, но продолжительностью от 15 до 18 мин.; затем опять день перерыва и 2 ванны в течение последующих двух дней (при указанной ^ и продолжительностью не более 12 мин.). Кроме этого, спазмолитический, седативный и вегетокорригирующий эффект обеспечивался (как в учреждениях здравоохранения, так и на санаторной базе) применением современной физиотерапевтической аппаратуры, в частности, офтальмологического микропроцессорного электростимулятора«ЭСОМ» БРУС № 941514.001, предназначенного не только для определения порога электрической чувствительности (ПЭЧ) и электролабильности (ЭЛ), но и для чрескожной лечебной стимуляции глаз импульсным электрическим током при поражениях нейрональных элементов зрительного анализатора. В ходе лечебной электростимуляции зрительного нерва на поликлиническом этапе восстановительного лечения активный электрод поочередно через паузу в 30 сек. устанавливали на внутреннюю и наружную часть верхнего века при закрытых глазах пациента. После прохождения 30 пачек импульсов (серии) происходила загорание индикатора активности левого канала, т.е. переставал мигать маркер Е на экране и выключался звук. Пауза 30 секунд выполнялась автоматически. За это время пациент, не открывая глаз, переносил электрод на темпоральную точку левого глаза. После очередной паузы происходило автоматическое включение левого канала с появлением маркера Е и звука. После стимуляции этой точки - пауза и перенос электрода на назальную точку правого глаза. После стимуляции - пауза и перенос электрода на назальную точку левого глаза. При этом переключались индикаторы активности, подсказывая, на каком глазе будет идти стимуляция. Затем снова повторялся перенос электродов (по второму кругу), при этом программа продолжала работать в автоматическом режиме. После выполнения 4 серий на каждый глаз (2 раза стимуляция темпоральной точки и 2 раза назальной), стимуляция автоматически прекращалась. На базе Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» нами в 2003-2008 годах больным с изучаемой офтальмопатологией выполнялись оперативные вмешательства по методике Э.Р. Мулдашева (2000), т.е. на стационарном этапе восстановительного лечения проводились: введение стимулятора васкулогенеза (от 60-100 операций в год); аллоплант для лечебного ретросклеропломбирования, аллоплант для аутолимфосорбции (20-30 операций в год); аллоплант для реваскуляризации зрительного нерва (50 операций в год); операции СИКИС по методу С.Н. Басинско-го. Для достижения клинического эффекта применялась методика лазе-рофореза при задействовании СИКИСА (адресная доставка препаратов), авторски дополненная введением 1 мл 15% раствора сантинола никотината или 5 мл кортексина через данную систему световода, посредством которого производилось лазерное облучение заднего полюса глазного яблока и зрительного нерва. Стимуляция регенераторных процессов в тканях зрительного нерва обеспечивалась лазерным облучением на аппарате УКОЛ-02 (ВЛОК) по методикам Г.М. Капустина и соавт. или офтальмотерапевтического лазерного аппарата СПЕКЛ с длиной волны излучения 0,63 мкм и яркостью излучения наконечника (в направлении, перпендикулярном его плоскости) не менее 50 кд/м и дискретностью установки времени 1 мин. при минимальном времени облучения в период отпуска одной процедуры от 20 до 30 мин. и курсовым объемом лечения до 10 процедур. На санаторном этапе восстановительного лечения (в дни, свободные от общих ванн) использовалась для оптимизации функциональных показателей больных ишемической невропатией зрительного нерва транскраниальная магнитная стимуляция по методике Р.Ф. Гимранова и соавт. (2002) с применением магнитостиму-лятора «Нейро—МС» (Россия) с диаметром 8-образной катушки 10 см. Стимуляцию проводили с частотой 1, 5 и 10 импульсов в секунду, в течение 1 секунды. Максимальная индукция 2,0 тесла. Тест считался положительным только тогда, когда больные отмечали фосфены в трех сериях стимуляции определенной частоты. Эксцедентность талассотерапии (т.е. предупреждение рисков терапевтической неэффективности ординарных процедур восстановительного лечения) определялась авторскими схемами назначения гелиопроцедур, что включало в себя постепенное увеличение продолжительности солнечной ванны для суммарного получения 5 калорий/ см2 в мин. (в течение первых 2-3-х дней пребывания в здравнице); 10 кал/см в мин. (в течение последующих 3-4-х дней); 20 кал/см в мин. (по режиму умеренно-интенсивного воздействия) и 30 кал/см в мин. (по интенсивному режиму приема названных процедур). Позитивный эффект восстановительного лечения в здравницах названного контингента больных формировался при назначении теплых (при ЭЭТ не ниже 23°) и индифферентных (при ЭЭТ=21-22°) воздушных ванн.

Анализируя полученные в 2003-2008 году результаты данной научной работы, надлежит акцентировать внимание на оптимизации ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического и психоэмоционального статуса больных с патологией зрительного нерва при включении им в индивидуальные схемы восстановительного лечения на базе специализированных учреждений здравоохранения и санаториев Кубани авторского комплекса бальнео-, талассопроцедур, частных методик физиотерапии, ЛФК и диетического питания. Подтверждением тому служат результаты допплер-контроля, представленные (с помощью аппарата ультразвуковой цветовой допплерографии HDI 5000 компании Phillips Medical Systems, оборудованного датчиком с частотой 5-12 МГц) в таблице 19.

Комментируя данные таблицы 19, следует указать, что в рамках исследования проводился анализ допплер-спектрограмм не только реальном масштабе времени, но и в виде основных числовых параметров: пиковой систолической, конечной диастолической, средней за сердечный цикл скорости кровотока в указанных артериях; индекса периферического сопротивления. Значения линейных скоростей записывались в сантиметрах в секунду. Минимальная область допплеровского спектрального анализа составляла 0,2 х 0,2 мм. К тому же изначально сниженные (при поступлении на базы исследования) пиковые систолические скорости кровотока в системе коротких цилиарных артерий (48,14± 0,26 см/с) нормализовались лишь у больных основной группы наблюдения (53,79±0,10 при N=53-54 см/с), тогда как в контрольной группе наблюдения (т.е. у больных, проходивших постоперационное восстановительное лечение на поликлиническом этапе по традиционным схемам реабилитации) показатель ПСС к моменту выписки из ЛПУ имел лишь тенденции к улучшению. Аналогичная динамика допплер-характеристик отмечалась у больных основной группы наблюдения (принимавших авторский курс санаторного восстановительного лечения) и по другим ведущим параметрам кровотока в системе коротких цилиарных артерий, питающих отделы зрительного нерва. Например, конечные диастоличе-ские скорости возросли в этой группе наблюдения с 10,12±0,31 до 15,0±0,07 см/с, а показатель средней (за сердечный цикл) скорости кровотока достоверно (р<0,05) вырос с 18,76±0,15 до 23,22±0,09 см/с на фоне коррекции индекса периферического сопротивления с 0,92±0,01 (изначально) до 0,73±0,01 после лечения (при N=0,71-0,75) см/с. Данная позитивная динамика названных показателей ультразвуковой допплеро-графии глазного кровотока свидетельствует о том, что вышеприведенные щадящие методики бальнеопроцедур (особо с внедрением разработанных нами режимов лечебного питья сочинских минеральных вод, богатых йодом и фтором) оказывают компенсирующее влияние на нарушение кровообращения в системе артерий, питающих отделы зрительного нерва, восстанавливая кровоток, в т.ч. в задних коротких цилиар-ных артериях. Последнее позитивно отражалось на коррекции показателей поля зрения у наблюдаемых больных, что представлено в таблице 20. Комментируя данные таблицы 20, надлежит указать, что реографи-ческий коэффициент, являясь одним из объективных показателей местного кровотока, позволял прогнозировать динамику характеристик (расширение или сужение) поля зрения у больных ишемической невропатией зрительного нерва. Так, например, если ситуационный реогра-фический коэффициент (РСК) у больных основной группы наблюдения возрастал при выписке из баз исследования до 2,1±0,06 усл.ед., то это коррелировало за аналогичный период с расширением поля зрения у этих же пациентов (по количеству точек, видимых при пороговой яркости на аппарате «Периком» до 62±01 при N=60-64). Одновременно контроль поля зрения у этих же больных по данным динамической сферо-метрии возрастал с 318±16 суммарных градусов по 8 меридианам (изначально) до 426±03 сумм.0 после выписки из здравниц Сочи. Следует отметить, что подобные нормальные границы поля зрения не были достигнуты пациентами контрольной группы наблюдения, лечившимися в послеоперационный период в поликлинических условиях при специализированных ЛИ У по стандартным методикам. Последнее впрямую соотносилось с результатами исследования параметров дисков зрительного нерва, что представлено в таблице 21.

Системный анализ данных таблицы 21 позволяет говорить о достоверном (р<0,05) уменьшении площади экскавации диска зрительного нерва (ДЗН) у постоперационных больных, проходивших санаторный этап реабилитации (основная группа наблюдения). В свою очередь, это обусловило нормализацию таких показателей ретинальной томографии, как площадь нейроретинальных волокон и объем экскавации ДЗН. Названное позволило снизить (в результате реализации в здравницах Сочи предложенных схем восстановительных процедур для наблюдаемых постоперационных больных ишемической невропатией зрительного нерва) с исходных 0,721±0,010 усл.ед. до 0,704±0,002 усл.ед. отношение среднего диаметра экскавации диска зрительного нерва к непосредственным размерам ДЗН, а также нормализовать среднюю глубину экскавации диска зрительного нерва, что способствовало оптимизации лимфооттока из диска зрительного нерва и парапапиллярной области по периваску-лярным пространствам через решётчатую мембрану. Последнее не только способствовало полной нормализации трехмерной формы экскавации диска зрительного нерва у больных на санаторном этапе их реабилитации, но и обеспечивало у них же оптимальное изменение высоты ретинальной поверхности вдоль контурной линии (с 0,305±0,011 усл.ед. при поступлении в здравницы до 0,342±0,001 усл.ед. при выписке) на фоне достижения нормальной средней толщины нейроретинальных волокон ДЗН (до 0,151±0,002 усл.ед.). Последнее позволяло больным из основной группы наблюдения более активно (чем пациентам контрольной группы) отвечать на КЧСМ-тест, что отражено в таблице 22.

Комментируя данные таблицы 22 необходимо подчеркнуть, что представленный нами комплекс санаторного лечения постоперационных больных ишемической невропатией зрительного нерва активно влиял на способность пациентов (по завершению реабилитации в здравницах) отмечать момент полного слияния мельканий цветных светодиодов при плавном увеличении от 1 до 90 Гц импульсов зеленого, синего и красного света. Так, например, если до лечения пациенты из обеих групп наблюдения выполняли КЧСМ-тест лишь при значениях 34,75-34,82 Гц (на зеленый импульс, 525 нм); 31,81-31,99 Гц (на синий импульс, 470 нм); 33,62-33,70 Гц (на красный импульс, 622 нм), то после восстановительного лечения пациенты основной группы наблюдения стали выполнять тест критической частоты слияния мельканий практически в нормальных пределах ответа на импульсы цветных светодиодов, вмонтированных в переднюю темную панель очков типа «защитных» и расположенных в центральной зоне напротив каждого глаза. При этом параметры ответных реакций на КЧСМ-тест при выписке из здравниц у больных санаторной группы составили: 42,61 ±0,35 Гц (при N=41-47 Гц); 44,76±0,18 Гц в период ответа на синий импульс (при N=43-49 Гц); 43,15±0,11 Гц в период ответа на красный свет (при N=40-46 Гц). Подобное коррелировало со значениями коагуляционных сдвигов крови у изучаемых пациентов (таблица 23).

Статистический анализ данных таблицы 23 позволяет выявить достоверное (р<0,05) снижение таких значимых коагуляционных характеристик у наблюдаемых пациентов (под воздействием предложенных схем восстановительного лечения), как ретракция сгустка крови и ретенция (адгезивность) тромбоцитов. Однако названные показатели коагуляции крови нормализовались лишь у больных основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе (при использовании традиционных методов постоперационной реабилитации на поликлиническом этапе) коа-гуляционные сдвиги имели лишь тенденцию к улучшению, но нижнего порога нормы при выписке из баз исследования так и не достигли. Одновременно с этим у больных основной группы наблюдения практически нормализовалась коагуляционная активность тромбоцитов в тесте регенерации тромбопластина, выполняемого по методике В.В. Меньшикова (1998).

Комментируя данные таблицы 24 надлежит указать, что в контрольной группе наблюдения острота зрения увеличилась с исходных 0,13±0,02 (при поступлении на базы исследования) до 0,36±0,01 при выписке, тогда как острота зрения у пациентов основной группы наблюдения после лечения в здравницах Сочи возросла до уровня 0,51±0,02. Последнее коррелировало с уровнем электроофтальмолабильности конкретного пациента, поскольку в результате проведения для наблюдаемых больных авторских модификаций режима врачебных назначений процедур электростимуляции зрительного нерва с помощью отечественного аппарата «ЭСОМ», у 71,94% (п=200), проходивших постоперационную реабилитацию в здравницах Сочи, порог электроответа нормализовался, т.е. произошла регенерация способности зрительного анализатора активно идентифицировать момент слияния мельканий фосфена при наложении электрода названного аппарата к темпоральной точке закрытого века правого или левого глаза (поочерёдно). Названное достоверно повышало показатели качества жизни наблюдаемых пациентов, что представлено в таблице 25. Как свидетельствуют данные таблицы 25, представленные схемы восстановительного лечения достоверно (р<0,05) повысили уровень показателей качества жизни наблюдаемых пациентов по шкалам психологического здоровья МН и MCS, а также по шкале жизнеспособности - VT, по шкалам социального функционирования (SF), ролевого эмоционального функционирования (RE) и ролевого физического функционирования - RF, определяемых в ходе тестирования респондентов по адаптированной российской версии общего опросника MOS-SF-36 (MOS-SF-Item Short Form Health Survey). Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel-2003, при этом соблюдали общие рекомендации для медицинских и биологических исследований. Рассчитывали средние арифметические величины (М) и их ошибки {т). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли ^критерий Стьюдента и ^-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. При этом разница средних величин считалась достоверной при р < 0,05.

По мере использования предлагаемых нами схем восстановительной терапии в здравницах Сочи у наблюдаемых пациентов отмечена тенденция к уменьшению большинства ранее негативно тестируемых параметров психологического статуса. Так, в процессе исследования проявления тревоги и вегетативные нарушения у наблюдаемых больных основной группы значительно и достоверно снизились, по сравнению с исходными величинами (р<0,05).

В то же время, показатели степени социальной дезадаптации на фоне лечения изменились в меньшей степени (р>0,05) и по-прежнему оставались на уровне умеренно выраженных. Проведенный в здравницах-базах исследования анализ тяжести выявленных психологических изменений (по шкале общего клинического впечатления) выявил после лечения у пациентов из основной группы четкую положительную клиническую динамику. Если в начале исследования психологические расстройства оценивались как выраженные у 47,5%, средней тяжести — у 50,2%, легкой — у 2,3% больных (т.е. превалировали нарушения выраженные и средней тяжести), то на фоне предложенных нами схем восстановительной терапии интенсивность этих расстройств значительно изменилась. Выраженные психологические нарушения к концу санаторной реабилитации не были зарегистрированы совсем, а доминировали легкая (78,8%) и средняя степени тяжести (21,2%) названных нарушений уровня показателей психологического статуса.

Как видно из представленных данных (табл. 25), разработанная нами восстановительная терапия в первую очередь существенно и достоверно повысила качество жизни пациентов по показателям психологического здоровья МН и MCS (р<0,05), а также показателю жизнеспособности - VT (р<0,05). В то же время, достоверных различий по шкалам социального функционирования (SF) и ролевого эмоционального функционирования (RE) в процессе наблюдения выявлено не было (р<0,05). Среди показателей физического здоровья статистически значимо изменился показатель ролевого физического функционирования — RF (р<0,05). Остальные параметры: физического функционирования (PF), офтальмопатологии (ОР), общего здоровья (GH) и суммарные измерения физического здоровья (PCS) имели стойкую тенденцию к уменьшению (р<0,05).