Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Концептуальные основы оптимизации управления врачебным персоналом

На правах рукописи

СЫСТЕРОВА Алиса Амировна

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ОПТИМИЗАЦИИ УПРАВЛЕНИЯ ВРАЧЕБНЫМ ПЕРСОНАЛОМ

14 00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗ167543

Москва - 2008

Работа выполнена в ГУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Филатов Вадим Борисович

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович

доктор медицинских наук, профессор Кудрина Валентина Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна

Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится <А 'М Ш^/йЫ08 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при ГУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН (105064, г Москва, ул Воронцово поле, 12, строение 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН (105064, г Москва, ул Воронцово поле, д 12, строение 1) и на сайте ВАК

008 г.

Автореферат разослан« ' »

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В.В Степанов

Актуальность темы. Доступность, высокое качество и эффективность медицинской помощи являются ключевыми целями модернизации здравоохранения России Проблемы здравоохранения нашли отражение в важнейших политических документах, в том числе в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренной постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 г № 1387

Главными целями Концепции являлись сохранение и улучшение здоровья граждан, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности В течение первого этапа (1997-2000гг) было предусмотрено осуществление мероприятий, в соответствии с программой Правительства Российской Федерации «Структурная перестройка и экономический рост в 1997-2000 годах»

На втором этапе реализации Концепции (2001-2005гг) требовалось осуществить целевые федеральные программы развития здравоохранения, реализация которых позволила бы создать основу для внедрения в практику здравоохранения эффективных методов профилактики, диагностики, лечения болезней и обеспечить населению доступную квалифицированную и специализированную медицинскую помощь

С 2000г впервые, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук, были установлены квоты на высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи для больных, направляемых из субъектов Российской Федерации в федеральные специализированные медицинские учреждения За период с 2000 г по 2005 г число квот для субъектов Российской Федерации увеличилось практически в 3 раза

В 2001 г вышло постановление Правительства Российской Федерации по федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» на 2002-2006 гг, которая включала в себя ряд

подпрограмм В этот период значительно активизировалась работа с субъектами Российской Федерации При Министре здравоохранения был создан Совет по региональной политике Введены должности представителей Минздрава России в федеральных округах, где были сформированы Координационные советы по проблемам здравоохранения Проводилась большая работа по принятию соглашений между Минздравом, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и органами исполнительной власти территорий о совместной работе по выполнению территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи

В силу разных причин не все мероприятия, обозначенные в Концепции, были выполнены В итоге продолжался рост общей заболеваемости Заболеваемость взрослого населения возросла на 16% и составила 1275,3 на 1000 населения в 2004 г по сравнению с 1072,6 в 1997г

Тенденции изменения показателей заболеваемости в Новосибирской области за период 1997-2004 гг во многом повторяют общероссийские Общая заболеваемость в 2004 г составляла свыше 1276,0 на 1000 населения В структуре заболеваемости ведущее место занимали болезни органов дыхания — 25,3%, органов пищеварения — 10%, болезни нервной системы и органов чувств - 7 %, болезни системы кровообращения - 8% Наиболее высокий уровень заболеваемости регистрировался у детей - 1777,0 случаев на 1000 населения Многие из имевшихся на начало 90-х годов XX века проблем, в том числе дефицит финансирования, неудовлетворительная материально-техническая база, неэффективное использование ресурсов, несбалансированность государственных гарантий медицинской помощи населению, кадровые и другие проблемы в здравоохранении оставались актуальными, особенно для первичного звена

Для решения стоящих задач в 2005 году был сформирован приоритетный национальный проект «Здоровье» - Одним из аспектов проекта стало развитие кадрового потенциала здравоохранения

Исследование проблем управления'медицинскими кадрами предполагает системное видение путей формирования кадровой политики роль врачей в обществе, соответствие социальной значимости профессии врача и той отдачи, которую врач получает от общества и государства Важно понять место управления врачебными кадрами в систёме здравоохранения, учитывать меры, которые имеют непосредственное отношение к медицинским кадрам, в том числе в официальных документах В последние годы в их число входят такие важные документы, как приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03 07 2002г № 210 «О Концепции кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации», «Здоровье 21. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ» и другие международные документы

Исследованию вопросов управления персоналом посвящен целый ряд работ Среди них отметим исследований связанные с общей оценкой проблемы управления медицинскими кадрами и подходам к ее решению -И С Черепановой «Научное обоснований путей совершенствования кадровой службы в управлении здравоохранением» (М, 2002), ЮБ Цыремпилова «Организационно-экономические аспекты подготовки медицинских кадров в условиях реформирования здравоохранения», (М , 2002), Е Д Дедкова «Научно-методические основы совершенствования подготовки врачей и обеспечения учреждений здравоохранения врачебными кадрами» (М, 2003) и др

В условиях формирования и деятельности приоритетного национального проекта «Здоровье» проблема управления врачебными кадрами нуждается в дальнейшем научном обосновании, поскольку предыдущие работы, при их высокой значимости, не могли учитывать новые условия Новые направления в государственной политике в области здравоохранения ставят задачи пере-

осмысления процессов, связанных с подготовкой, рациональным использованием медицинских кадров, особенно врачебных кадров, мерами их правовой и социальной защиты и рядом других вопросов.

Интеграция России в международное сообщество, признание Болонско-го соглашения и проводимая в нашей стране большая работа по стандартизации медицинской деятельности, практика развитых зарубежных стран по реализации государственной стратегии профилактики указывают на необходимость новых взглядов на подготовку и управление кадрами

Все вышеизложенное определило актуальность комплексного изучения проблем управления врачебными кадрами как одного из основных инструментов повышения эффективности системы здравоохранения и необходимость разработки научных принципов, методов, механизмов и организационных форм оптимизации управления персоналом на этапе активного развития здравоохранения Однако эти проблемы недостаточно проработаны в современных научных исследованиях, что и определило цель и задачи настоящей диссертационной работы

Цель исследования: научное обоснование путей оптимизации управления врачебным персоналом

Задачи исследования

1 Анализ и оценка современного отечественного и зарубежного опыта по управлению врачебным персоналом

2 Разработка методики исследования

3 Анализ организационно - правового статуса врача на основе данных государственной статистики и законодательства Российской Федерации

4 Изучение профессионального цикла врачебной деятельности на основе социологического опроса врачей

5 Научное обоснование концептуальных основ оптимизации управления врачебным персоналом

6 Анализ организационных технологий как механизмов управления врачебным персоналом

7. Научное обоснование разработки и создания информационного фонда по оптимизации и развитию технологий управления врачебньми кадрами в системе здравоохранения субъекта Российской Федерации в современных условиях

Научная новизна исследования

впервые проведено системное исследование и осуществлен комплексный анализ проблем управления врачебными кадрами в условиях модернизации здравоохранения в крупном регионе на основе данных государственной статистики, кадровых служб и социологического опроса врачей,

обоснованы концептуальные основы оптимизации управления врачебными кадрами, включающие парадигму, ценности, закономерности и организационные технологии,

введено в научный оборот понятие организационно-правового статуса врача,

выявлены несоответствия между правами, обязанностями и ответственностью врача,

в научный оборот введено понятие «профессиональный цикл врачебной деятельности» и выявлено влияние на него различных факторов, в том числе мотивации деятельности и повышения квалификации врачебного персонала,

обоснованы и систематизированы подходы, направленные на использование организационных технологий на разных уровнях управления врачебными кадрами,

разработаны подходы к созданию информационного фонда организационных технологий и предложен проект стандарта описания технологии - рекомендации о выполнении процессов и операций организационной технологии управления персоналом

Научно-практическая значимость:

разработка предложений по оптимизации управления врачебными кадрами с использованием различных организационных технологий на примере Новосибирской области,

подготовка предложений к приказам региональных органов здравоохранения, концепциям, комплексным целевым программам по основам оптимизации управления врачебным персоналом

подготовка методических рекомендаций и монографий по результатам данного исследования

внедрение результатов исследования в учебный процесс кафедр по общественному здоровью и здравоохранению, экономике и управлению здравоохранением, в работу органов здравоохранения, лечебно-профилактических учреждений на региональном уровне Материалы исследования использованы при подготовке аналитических материалов для «круглого стола», проведенного Комитетом Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации по охране здоровья 15 ноября 2005 г на тему «Законодательные аспекты социальной защиты медицинских и фармацевтических работников, система оплаты труда»

По результатам исследования подготовлены и утверждены Новосибирской государственной медицинской академией «Методические рекомендации по разработке региональной концепции кадровой политики в здравоохранении» (на примере Новосибирской области)

Результаты исследования внедрены в деятельность системы здравоохранения Новосибирской области, Государственной Новосибирской областной клинической больницы и используются в преподавании на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Новосибирской государственной медицинской академии

Апробация работы. Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях, симпозиумах различного уровня, в том числе международных, в частности на международной конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ГУ НИИИ общественного здоровья РАМН, 18-19 апреля 2006 г, Всероссийской научно-практической конференции «Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерий потери здоровья населения» 30-31 мая 2006г, ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава, Всероссийской научно-практической конференции «Управление здравоохранением в современных условиях проблемы и поиски решений», г Краснодар, 3-6 октября 2006г., Всероссийской научно-практической конференции «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» 14-15 ноября 2006г, ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава, на межотдельческой конференции ГУ НИИИ общественного здоровья РАМН, 2007 г

По теме диссертации опубликовано 32 печатных работы и 1 монография и методические рекомендации — 1

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Современные условия деятельности здравоохранения - лицензирование, стандартизация, конкуренция, новая система мотивации врачебной деятельности, формирующиеся рыночные отношения - наполняют новым содержанием организационно-правовой статус врача Одновременно новые условия обостряют все проблемы общественных отношений в системе здравоохранения, что требует систематизации существующих и разработки инновационных подходов к управлению кадрами

2 Концепция решения задач по оптимизации управления врачебными кадрами основывается на преодолении выраженного в российском обществе противоречия между социально-экономической ролью врача и его фактическим положением в обществе Преодоление этого противоречия требует го-

сударственных решений, направленных на устранение этого противоречия и основанных на согласовании цели деятельности врача с целями системы здравоохранения, задачами государства и общества по охране и укреплению общественного здоровья

3 Профессиональный цикл выступает методологической основой механизма обеспечения эффективной деятельности врача Профессиональный цикл, длится, в среднем, 30 лет и включает ряд этапов предварительный, продвижение, завершение Каждый этап профессионального цикла врача имеет свои особенности и технологии управления

4 Оптимизация всех уровней управления врачебными кадрами связана с использованием организационных технологий стратегического, тактического и оперативного значения по таким основным направлениям, как планирование, управление кадрами, подготовка кадров

5 В качестве регулятивного механизма, способствующего оптимизации управленческих задач, может рассматриваться информационный фонд организационных технологий Создание такого фонда позволяет выработать своего рода алгоритм действий по управлению врачебными кадрами в тех или иных ситуациях, устранить или смягчить встающие в области управления проблемы на основе владения информационной базой данных, ее постоянным мониторингом и обновлением

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, включает библиографический указатель из 265 источников, в том числе 76 зарубежных, иллюстрирована 4 схемами, 79 таблицами

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, ее научная новизна и научно-практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту

Первая глава посвящена анализу проблемы управления врачебными кадрами по данным отечественной и зарубежной литературы Как показывают публикации по теме исследования, выделяется ряд направлений в содержании работ Прежде всего, публикации аналитического характера, в которых авторы рассматривают методологические основы управления В их числе отметим, работы О П Щепина, В И Стародубова, Ю П Лисицына, В О Ще-пина, В 3 Кучеренко, В Б Филатова, Ю В Михайловой, В М Алексеевой, Е В Мезенцева.

Авторы указывают на то, что кадровая политика предусматривает решение наиболее важных проблем, стоящих в области управления врачебными кадрами Особое внимание следует обратить на позицию авторов, что вопросы кадров в здравоохранении неотделимы от всех преобразований, происходящих в здравоохранении На это обстоятельство обращается, в частности, внимание в работах В Н Денисова, А И Бабенко «Методология стратегического планирования в здравоохранении» (2001), В И Стародубова, Д И Пивеня «Управление здравоохранением на современном этапе проблемы, их причины и возможные решения» (2006)

В то же время, этот комплекс проблем состоит из определенных составляющих Построение организационно-функциональной модели управления здравоохранением на основе использования экономических методов управления признается многими авторами, исследующими эти проблемы, (В 3 Кучеренко, 1998, АЛ Линденбратен, 1999, НА Алексеева, 2001, ИМ Шей-ман, 2002 и др) как обязательный компонент управления в современных условиях Близкие вопросы отражены в работе В Ф Коваленко (1999) В работе В М Алексеевой «Научное обоснование системы экономической подготовки медицинских кадров в условиях реформирования здравоохранения» (М, 2000) поставлен вопрос о необходимости экономической подготовки медицинских кадров, что особенно обоснованно для руководящих работников здравоохранения Однако сама система оплаты труда врачей и других меди-

цинских работников в названный период не изменялась, и это являлось, на наш взгляд, ведущим фактором снижения престижа и авторитета врача в обществе, развития в здравоохранении теневой экономики

Следует выделить ряд публикаций, освещающих вопросы организационных технологий, менеджмента в здравоохранении Часто менеджмент рассматривается как основа повышения качества медицинской помощи и ресурсосбережения Рыночная экономика все более активизирует маркетинговые основы управления, организации и финансирования государственной системы охраны здоровья Этот же фактор рассматривается рядом авторов (Т М Максимова и др, 2004) как одна из причин социального расслоения в среде медицинских работников

В литературе последних лет формируется направление, в рамках которого рассматриваются вопросы кадровой политики на региональном уровне При этом чаще всего кадровые проблемы излагаются в ряду других проблем развития российского здравоохранения Следует отметить докторские диссертации А И Вялкова (М, 1999), АЛ Томчук (Новосибирск, 1999); В К Гасникова (Ижевск, 2000), О В Рутковского (М., 2003) и ряд других

Наряду с работами, раскрывающими положение медицинских кадров в регионах, появились новые исследования по вопросам управления работой врачей отдельных специальностей (В П Кошелев, СПб, 2000), А П Осипенко (М, 2003) ,ТВ Кудрявцева (СПб, 2004) и др В работах Е И Чукавовой (М, 2002), К К Касимовского (М, 2005) и др раскрывается правовое положение врача в частной системе здравоохранения

Изучение проблем управления медицинскими кадрами в Германии, Франции, США и других странах показывает, что в числе проблем развития кадров за рубежом отмечается избыток специалистов узкого профиля, чрезмерная концентрация медицинских работников в крупных городах и др

Представляют интерес данные о том, что во многих странах число официально признанных специальностей колеблется от 20 до 28, притом, что в

России действующая номенклатура специальностей превышает 60 наименований Также международный опыт свидетельствует, что оптимальным можно принять такое соотношение, при котором доля врачей узких специальностей составляет не более 25% от общего количества врачей

В работах MacDuffie, J Р. (1995) Delery JE and Dofy HD(1996), M Армстронга (2007) указывается на необходимость реализации концепции управления человеческими ресурсами включающей стратегическую интеграцию, управление культурной составляющей, приверженность определенным ценностям, инвестирование в человеческий капитал

Анализ международных документов показывает, что ВОЗ акцентирует внимание на усилении связи между системой оказания медицинской помощи, функциями общественного здравоохранения и практикой медицинского образования Одним из международных документов в области кадровой политики является «Эдинбургская декларация» Всемирной федерации медицинского образования (1993 г ) Принципы Эдинбургской декларации важны для пересмотра ряда позиций подготовки врачей в рамках Болонского соглашения

Проведенный в диссертации анализ литературы показывает, что при всей высокой оценке исследований проблем управления, число работ, связанных непосредственно с управлением врачебными кадрами в последнее годы в нашей стране незначительно, что указывает на необходимость особого внимания к этой проблеме

Во второй главе дана характеристика базы и методов исследования и раскрыта последовательность методических приемов и технологий формирования региональной концепции оптимизации управления врачебными кадрами

Рабочей гипотезой исследования была определена возможность повышения эффективности деятельности врачей через теоретическое обоснование

и практическую реализацию современных концептуальных основ управления врачебным персоналом

Объект исследования - решения по управлению персоналом в здравоохранении регионального уровня

Предмет исследования - в зависимости от решения той или иной задачи, врачи, управленческие кадры здравоохранения, нормативные правовые акты, данные анкетирования, различные организационные технологии, информационно-аналитические материалы по вопросам управления врачебным персоналом и др

База исследования - система здравоохранения Новосибирской области и Государственная Новосибирская областная клиническая больница (далее -ГНОКБ)

Новосибирская область по уровню социально-экономического развития, по соотношению отчислений в Федеральный бюджет и субвенций из Федерального центра, по уровню кредитного рейтинга является типичным субъектом Российской Федерации В состав Новосибирской области входят 30 районов и 2 города областного подчинения На начало 2006 г численность постоянного населения Новосибирской области составила 2 662,0 тыс человек (на начало 1990 г 2 742,0 тыс человек), из них городское население - 1 998 тысяч человек (75%), сельское население - 664,0 тысячи человек (25%) С 1990 года население области уменьшилось на 80 тысяч человек Сокращение было бы более существенным, если бы не значительный приток мигрантов

Мы дополнили базу исследования рамками областного учреждения стационарного типа. С этой целью была взята ГНОКБ, где было бы возможно проследить профессиональный цикл деятельности значительного числа врачей за длительный период Учитывались также ресурсоемкость и значимость управленческих решений в данном звене здравоохранения, возможность распространения полученных данных на все ЛПУ региона с определенной долей

коррекции ГНОКБ - многопрофильное ЛПУ, имеющее в своем составе стационар на 1643 койки Медицинская помощь оказывается пациентам в 40 специализированных отделениях В течение года проходят курс лечения до 33 тыс больных, проводится до 17 тыс операций, до 15 тыс переливаний крови Средняя длительность пребывания больных в стационаре составляет 16,3 дня

Разрабатывая методологию оптимизации управления врачебными кадрами, мы учитывали необходимость системного видения этой проблемы, что условно можно представить в виде последовательной цепочки связанных между собой элементов (схема 1)

Схема 1

Основные элементы системного видения методологии исследования

Охрана и укрепление здоровья населения как фундаментальные составляющие социально-экономического развития

Действующие системы здравоохранения и складывающиеся общественные

отношения_

Социальная роль и положение врача в обществе, их соответствие

Цель, задачи, технологии принятия решений, информационное обеспечение

в области управления врачебными кадрами_

Мотивационные и другие факторы профессионального и карьерного роста в процессе профессионального цикла врачебной деятельности Организационные технологии управления врачебными кадрами

Информационный фонд организационных технологий как важная составляющая управления врачебным персоналом_

Данная методология предполагает необходимость одновременной аналитической работы с общенаучными и специальными теориями на концептуальном уровне и разнородными явлениями на предметном уровне Анализ степени разработки проблемы, формирование гипотезы и программы исследования осуществлялось на 1 этапе работы (схема 2)

Схема 2

Программа исследования

Содержание работы Объект Исследования Методы Исследования Единицы наблюдения Методы обработки

Первый этап

Разработка плана, цели и задач исследования Общественные отношения в здравоохранении Монографического описания, аналитический, сравнительного правоведения Официальные статистические источники Нормативные правовые документы Отечественная и зарубежная литература Отбор информации, ее хранение, логическое обобщение

Втопой этап

Изучение и анализ ситуации, связанной с кадровым обеспечением ЛПУ Новосибирской области Система здравоохранения Новосибирской области Монографического описания, аналитический Официальные отраслевые статистические отчеты ЛПУ Отбор информации, сопоставлен® логическое обобщение

Т1 эетий этап

Изучение мнения врачей о проблемах управления и организации медицинской помощи на основе данных социологического исследования с разработкой соответствующей анкеты Врачи ГОКБ Новосибирской области Социологический, выкопи-ровка данных из «личного дела» врача «Анкета врача», «Карта баз данных о работе врача стационара» Статистический, сравнительного анализа

На основании официальной статистической формы № 17 и № 17 доп анализировалась деятельность медицинских учреждений, врачей в период с 2001 по 2006 годы, соотношение врачей и среднего медицинского персонала В работе проанализированы законодательные и другие нормативные акты в области охраны здоровья населения Новосибирской области, документы, имеющие отношение к аттестации, лицензированию, повышению квалификации врачебных кадров

Данный фрагмент исследования направлен на выявление соответствия деятельности врачей требуемым правовым нормам и рассматривается в работе как один из важнейших механизмов оптимизации управления медицинским персоналом здравоохранения Второй этап работы был основан на сборе и систематизации официальной информации, дальнейшем изучении научных публикаций, их обобщении

Методика работы включала в себя анализ действующей в Новосибирской области системы оплаты труда врачей в условиях стационара и возможности материального стимулирования их труда Изучалось использование организационных технологий непосредственно в деятельности врачей стационарного учреждения

Следующий этап включал несколько направлений исследования Было подготовлено и проведено социологическое исследование среди врачей стационара Социологический срез явился составной частью исследования, поскольку позволил изучить существующие конкретные проблемы управления среди врачей, деятельность которых непосредственно связана с реализацией управленческих решений

Был подготовлен и проведен социологический опрос 345 врачей областной больницы, результаты которого позволили изучить отношение врачей к практике управления персоналом

Для проведения исследования разработана и использована «Анкета врача» Рабочая гипотеза данного фрагмента исследования состояла в том, что для оптимизации управленческих решений необходимо знать мнение врачей по этим вопросам

Важно было выявить существующие проблемы, их зависимость от различных показателей деятельности изучаемых субъектов-объектов управления, с целью повышения уровня информационной обеспеченности решений и разработки предложений по коррекции сложившейся ситуации

Методика включала и новый подход для работ по управлению, связанный с ретроспективным исследованием карьерного и профессионального роста врача на протяжении всего профессионального цикла - с момента поступления до завершения работы в одном учреждении здравоохранения

В рамках изучения данной проблемы проведен сбор материала и его анализ по «Карте баз данных о работе врача стационара»

Было проведено изучение вопросов, связанных с повышением и изменением квалификации врачебного персонала, мотивацией этой деятельности, используемых формах морального и материального стимулирования в процессе профессионального цикла врачебной деятельности на основе «личного дела» врача и социологического опроса

За весь период профессионального цикла врачебной деятельности рассматривались вопросы повышения квалификации - период, мотивы, формы Важно было изучить, что изменилось в профессиональной и служебной карьере врача, оплате его труда, моральных и материальных поощрениях после повышения квалификации и ряд других вопросов

Методика предусматривала разработку концептуальных основ управления врачебным персоналом, обоснование использования организационных технологий на разных уровнях управления, структуры и содержания информационного фонда организационных технологий

Было изучено, проанализировано, оценено более 100 законов и других нормативных правовых актов, статистические отчеты (форма № 30 по ЖГУ и сводные отчеты по области), 300 «Анкет врачей» 44 «Карты баз данных о работе врача стационара» Проанализировано более 300 отечественных и зарубежных работ, имеющих отношение к теме исследования, данные официальной статистики, жалобы и иски пациентов за 5-летний период

Третья глава диссертации раскрывает проблемы организационно-правового статуса врача, как комплекса организационных, правовых крите-

риев и норм, характеризующих потенциал, права, обязанности, ответственность, мотивацию и социальную защищенность врачей

Необходимо отметить, что исследование специально ограниченно 2005 годом С 2006 года началась реализация приоритетного национального проекта «Здоровье», рассчитанного на 2006-2007 годы Влияние проекта начало проявляться и по итогам 2006 года - возросла укомплектованность первичного звена здравоохранения, снизился коэффициент совместительства врачей, но в то же время наблюдается отток врачей из стационарных учреждений здравоохранения, нарастает дефицит врачей-специалистов Для того чтобы объективно оценить влияние проекта на кадровый состав здравоохранения, мы полагаем возможным проведение такой оценки в 2008 году

В первом разделе главы на основе официальных данных проанализирована динамика численности врачебного персонала, укомплектованность врачами учреждений здравоохранения области (табл 1)

Таблица 1

Динамика показателя укомплектованности врачами учреждений здравоохранения Новосибирской области в 2001-2005 гг. (%)

2001 2002 2003 2004 2005

Районы области 58,3 57,2 56,6 56,2 56,4

г Новосибирск 70,2 70,6 67,0 66,3 66,7

В целом по территории 66,5 66,8 64,7 64.5 64,0

Данные таблицы 1 показывают, что за пятилетний период в районах области и в Новосибирске наблюдается небольшое снижение показателя укомплектованности врачами с 58,3% в 2001 г до 56,4% в 2005 г

Показатель обеспеченности врачами районов Новосибирской области в 2001-2005 гг (на 10 тыс человек населения) представлен в табл 2

Таблица 2

Динамика показателя обеспеченности врачами учреждений здравоохранения в районах Новосибирской области в 2001-2005 гг. (на 10 тыс. чел. населения)

2001 2002 2003 2004 2005

Районы области 27,1 28,5 30,3 30,4 30,6

г Новосибирск 55,8 57,0 57,7 58,5 59,2

В целом по территории 48,7 49,6 51,4 51,9 52,4

Обеспеченность врачами в Новосибирской области в 2005г - 52,4 на 10 тыс чел населения, превышала показатель по Российской Федерации (42,6) на 19% При этом отмечалась разница в показателях обеспеченности врачами районов области и г Новосибирска, и в целом по территории почти в 2 раза В таблице 3 представлено распределение численности врачей по отдельным специальностям

Таблица 3

Обеспеченность врачами-специалистами на 10 тыс. чел. населения (2005 г.)

Наименование специальности Новосибирская область

Всего 52,4

в том числе

Терапевт 32,8

Хирург 13,8

Акушер-гинеколог 8,8

Педиатр 14,3

Офтальмолог 3,2

Оториноларинголог 1,8

Невролог 3,5

Психиатр и нарколог 3,4

Фтизиатр 1,5

Дерматовенеролог 1,6

Рентгенолог 2,6

Врач ЛФК 1.4

Стоматолог 12,3

Врач СЭС 5,6

Если сопоставить данные таблицы 3 распределения численности врачей по отдельным специальностям на 10 тыс чел населения с состоянием здоровья населения Новосибирской области, то можно видеть, что требуют пересмотра многие вопросы В частности, учитывая, что наиболее высокий уровень заболеваемости у детей - около 1777,0 случаев на 1000 населения, стоит вопрос об укомплектованности врачами педиатрической службы Учитывая, что уровень показателя общей заболеваемости наркоманией в области за пятилетний период увеличился с 274,9 до 448,3 на 100 тыс чел населения, или на 63,1%, вряд ли можно считать достаточным показатель численности психиатров и наркологов - 3,4 на 10 тыс. чел населения Эти вопросы нуждаются в особом внимании департамента здравоохранения области

Укомплектованность врачами и средним медицинским персоналом в области за период с 2000г по 2005г не соответствовала утвержденным штатным должностям (табл 4 )

Таблица 4

Укомплектованность штатных должностей (%)

Наименование региона 2004 год 2005 год

Российская Федерация 93,0 93,0

Новосибирская область 58,0 59,2

Число вакантных должностей в 2004 г составило среди врачей 3484 единицы, среди среднего медицинского персонала - 1096 Среди врачей коэффициент совместительства в эти годы составил 1,7 Из 12 478 врачей трудовой стаж 25-49 лет имеют 62,0% На одного врача приходится 2,1 среднего медицинского персонала Удельный вес аттестованных врачей, работающих в Новосибирской области, представлен в табл 5

Таблица 5

Удельный вес аттестованных врачей в Новосибирской области

в 2001 и 2005 гг. (%)

Всего Высшая Первая Вторая Сертификат

2001 2005 2001 2005 2001 2005 2001 2005 2001 2005

Районы области 54,4 59,6 27,5 37,7 21,4 17,1 5,6 4,8 50,0 66,1

г Новосибирск 53,2 62,2 27,6 37,2 18,9 17,8 6,6 8,2 46,1 64,4

Всего 54,5 62,0 29,2 37,5 19,1 17,3 6,2 6,5 46,7 63,9

За период с 2001 по 2005 годы удельный вес врачей имеющих высшую категорию увеличился с 29,2% до 37,5%, первую категорию - уменьшился с 19,1% до 17,3%, что объясняется переходом аттестованных врачей из первой категории в высшую Удельный вес врачей, имеющих вторую категорию, в 2001 году составлял 6,2%, а в 2005 году - 6,5% Получили сертификат специалиста 46,7% в 2001 году, и 63,9% - в 2005 году

Во втором разделе главы излагается правовой статус врача Соотношение прав, обязанностей и ответственности врача представлено в табл 6

Таблица 6

Соотношение прав, обязанностей и ответственности врача

Права Обязанности Ответственность

Занятие Честно испол- Неоказание помощи больному и оставление его в опасно-

меди- нять свой вра- сти

цинской чебный долг Незаконное занятие частной медицинской практикой

(втч Быть всегда го- Причинение вреда здоровью граждан или их смерть вслед-

част- товым оказать ствие недобросовестного выполнения обязанностей

ной) медицинскую Незаконное проведение искусственного оплодотворения

дея- помощь и имплантации эмбриона

тельно- Хранить врачеб- Незаконное проведение искусственного прерывания бере-

стью ную тайну менности, медицинской стерилизации

Внимательно Пропаганда медицинских методов, не прошедших прове-

и заботливо от- рочных испытаний

носиться к боль- Нарушение запрета на осуществление эвтаназии

ному Осуществление купли и продажи органов и тканей чело-

Участвовать века

в освидетельст- Разглашение врачебной тайны

вованиях и экс- Принуждение человека к даче согласия на изъятие или

пертизах изъятие без согласия органов или тканей для их транс-

Проявлять высо- плантации

чайшее уваже- Заражение ВИЧ-инфекцией

ние к жизни че- Незаконное помещение в психиатрический стационар

ловека Незаконная выдача рецептов или других документов, даю-

щих право на получение наркотиков или психотропных

средств

Права Обязанности Ответственность

Совершенствование профессиональных знаний Постоянно совершенствовать профессиональное мастерство Повышать квалификацию не менее одного раза в петь лет Иметь сертификат специалиста Осуществление деятельности без диплома и специального звания, определенных видов деятельности без сертификата специалиста

Защита профессиональной чести и достоинства Хранить благодарность и уважение к своим учителям Быть требовательным и справедливым к своим ученикам Доброжелательно относиться к коллегам Нарушение этических и деонтологических норм и правил

Исследование правового статуса врача позволило выявить существующее доминирование в нем обязанностей и ответственности Права врача, как правило, не подтверждены гарантиями их реализации Нужна правовая систематизация и кодификация существующих прав и обязанностей врача, их дополнение с возможной последующей разработкой законопроекта «О правах и обязанностях медицинских работников»

3-й раздел главы посвящен вопросам оплаты труда врача Раскрыты мотивационные материальные и нематериальные факторы труда врача. Показано, что уровень оплаты труда в отраслях бюджетной сферы, к которым относится и здравоохранение, является самьм низким По официальным данным, соотношение между заработной платой работников бюджетной сферы и промышленности снизилось с 70-80% в дореформенный период до 60% в 1995-1998 гг, затем до 50% в 2000-2001 гг В последние годы это соотношение составляет 59%, но с учетом приоритетного национального проекта «Здоровье» можно ожидать, что это соотношение значительно улучшится Данные исследования свидетельствуют о выраженной острой необходимости изменения системы оплаты труда врача, перехода от системы социальной защиты к системе социального развития врача, от

системы ETC к новой системе оплаты труда Как пример такого подхода, рассматривается комплекс материальных стимулов медицинских работников Новосибирской ГОКБ, включающий постоянную составляющую (39% оплаты труда), временную (28 %), индивидуальные доплаты (33%)

В четвертой главе диссертации рассматриваются проблемы управления врачебным персоналом В первом разделе главы приводится анализ данных социологического исследования среди врачей Около 30% опрошенных врачей не знают своих должностных инструкций, при этом больше половины из них (55%) моложе 30 лет и имеют стаж работы до 10 лет (62%) Парадокс в том, что со своими должностными инструкциями не знакомы 10 заведующих отделениями и заместитель главного врача Это говорит о том, что этому важнейшему институту правового регулирования трудовой деятельности самими врачами не уделяется должного внимания

По данным опроса, треть опрошенных врачей имели трудности с адаптацией к работе в больнице Необходимо отметить, что врачи каждой возрастной категории испытывают сложности с адаптацией - 56% - врачи до 30 лет, 63 % - со стажем работы до 4 лет Анализ по должностям, показывает, что сложности с адаптацией испытывали 29% врачей, 34% врачей - ординаторов, 28% заведующих отделениями и 33% заместителей главных врачей Наибольшие сложности с адаптацией испытывают врачи до 30 лет и стажем работы от 4 до 10 лет

Анализ причин, по которым врачи испытывают сложности с адаптацией, в целом показал, что 47% связаны с профессиональными причинами, 39,3% отметили социально-психологические (адаптация к коллективу), 12% выделили физиологические причины (привычка к режиму и условиям работы) Основной причиной сложности с адаптацией у врачей и врачей-ординаторов является профессиональная (46-49%), а у заведующих отделениями и заместителей главного врача - социально-психологическая (60-83%) С возрастом доля врачей, не адаптировавшихся к работе, становится больше до 30 лет -

14,0%, до 40 лег- 20,0%, до 50 лет - 23,0%, до 60 лет- 36%, старше 60 лет -25%, т е в каждый возрастной промежуток, равный десяти годам, добавляется в среднем 2,5% не адаптировавшихся врачей Это позволяет сделать вывод, что отсутствие адаптации связано не с профессиональными требованиями, а с социально-психологическими условиями деятельности

В целом, по больнице почти 80% специалистов имеют сертификат Наибольший уровень сертификации имеют специалисты в возрасте от 30 до 40 лет, со стажем работы от 10 до 14 лет, занимающие должности врачей и заведующих отделениями Наименьший уровень сертификации имеют специалисты в возрасте до 30 лет, работающие врачами-ординаторами со стажем работы до 4 лет и специалисты от 40 до 60 лет

В течение работы в областной клинической больнице врачи проходили циклы (курсы) повышения квалификации по специальности 2-3 раза -32,2%, 3-5 раз -16%, более 5 раз - 8,7%, ни одного раза - 43,1% В среднем же можно сказать, что около 4 % врачей в каждой возрастной категории не проходят повышение квалификации

Результатом всех форм повышения квалификации является присвоение квалификационной категории - 37,4% респондентов имели высшую квалификационную категорию, 11,7% - первую, 9,3%- вторую, 41,6 % не имели квалификационной категории

Выявляется высокая настроенность врачей на профессиональный рост Практически 90% врачей планируют свой профессиональный рост В то же время карьерный рост планируют 50% врачей Это ниже первого показателя на 40%, но все же является высоким показателем В совокупности, оба эти показатели говорят о высоком уровне настроенности врачей на профессиональный и карьерный рост (табл 7, 8)

Таблица 7

Планирование профессионального и карьерного роста в зависимости от возраста врачей

Вид роста Возраст (%)

До 30 лет До 40 лет до 50 лег до 60 лет Старше 60 лет

Профессиональный 91,0 90,0 87,0 70,0 75,0

Карьерный 75,0 50,0 26,0 15,0 0,0

Таблица 8

Планирование профессионального и карьерного роста в зависимости от стажа работы

Стаж (%)

Вид роста до 4 от 5 от 10 от 15 от 20 Более

лет до 9 до 14 до 19 до 24 25 лет

лет лет лет лет

Профессиональный 91,0 92,0 87,0 81,0 83,0 71,0

Карьерный 75,0 34,0 40,0 22,0 28,0 6,0

Планирование профессионального роста не зависит ни от возраста врача, ни от стажа работы В тоже время планирование карьерного роста существенно зависит и от возраста, и от стажа работы врача, и наиболее характерно для врачей-ординаторов и заведующих отделениями

По данным опроса, только 11,8% респондентов удовлетворены уровнем оплаты труда, не совсем удовлетворены - 28,9% и не удовлетворены -59,3%.

Респонденты при оценке соответствия подготовки врача в ВУЗе требованиям практики указали, что только в 5,7% случаев подготовка соответствует полностью, в 69,6% - частично, и в 24,7%- не соответствует Примерно 2233% врачей не зависимо от возраста, стажа и занимаемой должности считают, что подготовка врачей в вузе не соответствует практике

Одной из составляющих системы подготовки и переподготовки кадров является система подготовки резерва руководящих кадров О том, что такая система работает, ответили 29,8% респондентов, что свидетельствует о том, что работа с врачами, как резервом кадров, проводится фрагментарно Важной составляющей профессиональной и служебной карьеры является создание и работа системы регулирования отношений врача и пациента, которая, прежде всего, строится на знании врачами прав пациента и их соблюдении В целом 53,6% врачей знают о законодательно закрепленных правах пациента, частично знакомы - 41,9% и 4,5% врачей не знают прав пациента

Приведенный в диссертации анализ основных этапов карьеры врача и их оценка самими врачами позволяет выявить «зоны» активного развития и проблемные «зоны» в профессиональной и служебной карьере (табл 9, 10, 11,12), в том числе в различных возрастно-стажевых группах,

В рамках данной работы мы выделили пять возрастно-стажевых групп I - врачи в возрасте до 30 лет и стажем работы до 5-10 лет, II - возраст - от 30 до 40 лет, стаж - до 10-20 лет, III - возраст - от 40 до 50 лет, стаж - до 15-25 лет, IV - возраст - от 50-60 лет, стаж - 25-35 лет, V - возраст старше 60 лет, стаж - более 35 лет

Таблица 9

Зоны активного развития профессиональной и служебной карьеры врача в различных возрастно-стажевых группах (В %)

Зоны активного развития карьеры врача Возрастно-сгажевые группы врачей

I II III IV V

Повышение квалификации 18,0 82,0 96,0 97,0 100,0

Наличие квалификационной категории 20,0 67,0 88,0 97,0 100,0

Планирование профессионального роста 91,0 90,0 87,0 70,0 75,0

Планирование карьерного роста 75,0 50,0 26,0 15,0 0,0

Работа системы подготовки руководящих кадров 27,0 51,0 55,0 61,0 25,0

Кафедры способствуют ра- 62,0 58,0 58,0 64,0 70,0

Зоны активного развития карьеры врача Возрастно-стажевые группы врачей

I II III IV V

боте отделения

Соблюдение прав пациента 73,0 79,0 85,0 82,0 100,0

Влияние технологий на работу врача 46,0 67,0 59,0 61,0 50,0

Таблица 10

Зоны активного развития профессиональной и служебной карьеры врача в зависимости от занимаемой должности

Зоны активного развития карьеры врача Должность (%)

Врач Врач-ординатор Зав. отделением Зам. гл врача

Повышение квалификации 39,0 66,0 96,0 91,0

Наличие квалификационной категории 47,0 68,0 96,0 67,0

Планирование профессионального роста 86,0 85,0 97,0 100,0

Планирование карьерного роста 38,0 68,0 45,0 33,0

Работа системы подготовки руководящих кадров 43,0 35,0 69,0 67,0

Кафедры способствуют работе отделения 62,0 63,0 48,0 17,0

Соблюдение прав пациента 83,0 76,0 83,0 63,0

Влияние технологий на работу врача 58,0 46,0 74,0 58,0

Таблица 11

Проблемные зоны профессиональной и служебной карьеры врача _в различных возрастно-стажевых группах (в %)_

Проблемные зоны профессиональной и служебной карьеры врача Возрастно-стажевые группы врачей

I II III IV V

Не знают профессионально - должностные инструкции 28,0 23,0 22,0 15,0 10,0

Испытывают сложности с адаптацией 44,0 31,0 28,0 24,0 10,0

Не произошла адаптация 21,0 18,0 22,0 22,0 10,0

Не имеют сертификата специалиста 24,0 13,0 27,0 28,0 25,0

Ни разу не проходили повышение квалификации 83,0 19,0 4,0 4,0 0,0

Не участвовали в конференциях 84,0 60,0 50,0 40,0 30,0

Не имеют квалификационной категории 80,0 13,0 11,0 3,0 3,0

Не удовлетворенны уровнем оплаты труда 62,0 57,0 65,0 66,0 48,0

Проблемные зоны профессиональной и служебной карьеры врача Возрастно-стажевые группы врачей

I II III IV V

Подготовка врача в вузе не соответствует практике 27,0 32,0 25,0 26,0 25,0

Работать стало труднее, и собираются менять работу 44,0 34,0 20,0 29,0 30,0

Таблица 12

Проблемные зоны профессиональной и служебной карьеры врача в зависимости от занимаемой должности

Проблемные зоны профессиональной и служебной карьеры врача Должность (%)

Врач Ординатор Зав отделением Зам гл врача

Не знают профессионально - должностные инструкции 15,0 19,0 31,0 5,0

Испытывают сложности с адаптацией 29,0 35,0 28,0 33,0

Не удовлетворены оплатой труда 65,0 65,0 31,0 25,0

Не имеют сертификата специалиста 24,0 60,0 7,0 33,0

Ни разу не проходили повышение квалификации 34,0 61,0 4,0 9,0

Подготовка врача в вузе не соответствует практике 22,0 33,0 7,0 33,0

Не имеют квалификационной категории 32,0 53,0 4,0 33,0

Работать стало труднее, и собираются менять работу 26,0 42,0 15,0 ¡7,0

Данные исследования позволяют видеть проблемные и оптимальные «зоны» профессиональной и служебной карьеры врача в зависимости от возраста врача, стажа его профессиональной деятельности, занимаемой должности, что дает возможность управления профессиональным и служебным ростом врача Существует определенный набор внешних факторов, оказывающих влияние на профессиональную и служебную карьеры врачей Среди них можно выделить современное состояние общества и здравоохранения, новые организационные, медицинские и другие технологии. Врачи считают, что современное состояние общества и здравоохранения влияет на их работу (45,5%) При этом 49,4% опрошенных врачей отмечают, что работать стало труднее, в связи с чем они при возможности поменяли бы работу

Во втором разделе этой главы исследуется цикл профессиональной деятельности врачей, как последовательность этапов развития профессиональной деятельности, каждый из которых характеризуется конкретными задачами, организационными технологиями и критериями эффективности Цикл профессиональной деятельности основывается на субъективных и объективных принципах обеспеченности целостности врачебной деятельности, которые учитывают управленческие и психологические методы согласования целей и ценностей врача и системы здравоохранения Он включает основные этапы, технологии и ценности врачебной деятельности набор, подбор, расстановка кадров; система повышения квалификации и переподготовки, комплекс организационных технологий по управлению персоналом, знания, умения и навыки врача, система актуальных ценностей и способов достижения целей, оценка конструктивного, деструктивного и нейтрального потенциала влияния врача на деятельность лечебно-профилактического учреждения, правила поведения врача и др

В свою очередь, потенциал влияния врача зависит от выбора врача при формировании тех или иных типов социальных взаимодействий Врач может как обеспечивать целостность системы здравоохранения и быть по отношению к ней конструктивным элементом, так и наоборот, оказывать нейтральное или даже деструктивное воздействие на характеристику целостности системы здравоохранения

Для нейтрализации деструктивного потенциала врача цикл врачебной деятельности должен включать систему мотивации врача, направленную на обеспечение совпадения государственных и личных целей Учитывая одновременное участие врача в разных типах социальных взаимодействий (личных, профессиональных, общественно-государственных), можно говорить о множественности характеристик врача и его цикла профессиональной деятельности

При этом эффективность цикла врачебной деятельности учитывается в трех аспектах обеспечение реализации целей общества и государства, эффективную реализацию целей и задач деятельности лечебно-профилактического учреждения, эффективная реализация целей и задач личностного развития врача Так же в цикле профессиональной деятельности необходимо учитывать силу влияния врача на деятельность лечебно-профилактического учреждения, которая зависит от места в иерархии ЛПУ

Цикл профессиональной деятельности врача совершил за последние годы значительную эволюцию Прежде всего, это связано с изменениями кадрового менеджмента От технократического управления трудом, основанного на теории «научного управления кадрами» и нормировании, здравоохранение постепенно переходит к инновационным методам, основанным на учете личностного фактора в управлении врачебным персоналом

В диссертации представлен анализ основных составляющих цикла профессиональной врачебной деятельности (табл 13)

Таблица 13

Некоторые организационно-правовые характеристики современного цикла профессиональной деятельности врача

Периоды ЦПДВ Нормативно-правовое регулирование Информационное обеспечение Оценка эффективности

Набор Законодательство Нормативные акты отрасли Нормативные акты учреждения Отсутствует Показатели степени укомплектованности врачами (количественная и качественная укомплектованность)*

Отбор Нормативные акты отрасли и учреждения Отсутствует

Наем Законодательство Нормативные акты отрасли Нормативные акты учреждения Государственный учет и отчетность Автоматизированные информационные системы

Периоды ДПДВ Нормативно-правовое регулирование Информационное обеспечение Оценка эффективности

Адаптация Отсутствует Отсутствует 1 Косвенные показатели эффективности текучесть кадров, производительность труда, качество медицинской помощи, количество жалоб, уровень производственного травматизма и профзаболеваний 2 Показатели степени удовлетворенности врачей степень удовлетворенности работой в данном ЛПУ, в данном структурном подразделении

Обучение Законодательство Нормативные акты отрасли Нормативные акты учреждения Государственный учет и отчетность Автоматизированные информационные системы

Карьера Отсутствует Отсутствует

Мотивация Законодательство Нормативные акты отрасли Нормативные акты учреждения Государственный учет и отчетность Автоматизированные информационные системы

Высвобождение Законодательство Нормативные акты отрасли Нормативные акты учреждения Государственный учет и отчетность Автоматизированные информационные системы

* Количественная укомплектованность - соответствие численности врачей числу штатных должностей Качественная укомплектованность - соответствие профессионально-квалификационных характеристик врачей требованиям лечебно-диагностического процесса

Цикл профессиональной деятельности является методологической основой механизма обеспечения эффективной деятельности врача Он, в частности, позволяет формировать научный подход к анализу карьеры медицинского персонала Мы рассматриваем карьеру как процесс профессионального роста медицинского работника, роста его влияния, авторитета, статуса в профессиональной среде, вознаграждения, престижа

Время поступления на работу исследуемого контингента врачей в Новосибирской областной клинической больнице - с 1949 по 1981 гт Следует отметить, что у 65 % врачей отмечено наличие профессионального и карьерного роста в процессе работы в областной клинической больнице Средний стаж работы составляет 28,5 лет Эта группа врачей в процессе профессио-

нальной деятельности уделяла достаточно внимания карьерному росту - от врача отделения до руководителя лечебно-диагностического подразделения и главного специалиста, сочетая повышение своих знаний и умений У 35 % врачей не было карьерного роста, но был рост профессиональный, на что указывают неоднократные прохождения повышения квалификации по специальности с целью получения новых знаний

В 5-ой главе рассмотрены концептуальные основы и направления деятельности по оптимизации управления врачебным персоналом В первом разделе изложены концептуальные основы решения задач оптимизации управления врачебным персоналом, включающие системную парадигму, закономерности развития здравоохранения, его ценности, организационные технологии

Системная парадигма представляет собой новую модель повышения эффективности деятельности медицинского персонала, основанную на объединении концепций и технологий управления человеческими ресурсами и управления персоналом

Среди закономерностей развития здравоохранения, оказывающих влияние на медицинский персонал, как ее важнейший элемент, следует отметить глобализацию, формирующую новые стандарты деятельности здравоохранения

Другой, не менее значимой закономерностью современного общества является то, что система здравоохранения все больше осваивает и включает в себя рыночные механизмы регулирования и деятельности Это, соответственно, влияет на мотивацию деятельности медицинского персонала

Влияние научно-технического прогресса - еще один важный внешний фактор, который сказывается на развитии здравоохранения особенно ощутимо, порождая не только новые широкие возможности, но и многие трудности финансового, организационного, этического и другого характера

Все большее развитие и значение в современном здравоохранении приобретают фармацевтическая промышленность и производство медицинского оборудования Необходимо подчеркнуть, что фармацевтическая и медицинская промышленность оказывают все возрастающее влияние, продвигая свои интересы

Важной закономерностью, определяющей во многом методы и принципы управления в здравоохранении, является влияние господствующей в обществе идеологии управления В настоящее время в здравоохранении происходит переход к стратегическому менеджменту и проектному управлению, которые позволят упорядочить децентрализацию и укрепить вертикаль власти, создав необходимую гармонию между ними, без которой система здравоохранения не может функционировать должным образом

Для системы здравоохранения как для органической, саморазвивающейся системы характерен независимый от условий и времени примат жизни и здоровья человека как важнейшей ценности, влияющей на результаты и успешность функционирования системы здравоохранения в целом

В то же время следует признать, что в здравоохранении, как и в любой системе, может происходить трансформация и подмена общественно значимых целей целями саморазвития системы В таких случаях система начинает работать ради своего собственного благополучия, бюрократизируется и перестает быть средством для удовлетворения потребностей общества и обеспечения общественного развития

Второй раздел пятой главы посвящен использованию организационных технологий как фактора оптимизации управления врачебным персоналом В табл 14 приведена классификация организационных технологий управления персоналом здравоохранения

Таблица 14

Классификатор организационных технологий управления персоналом здравоохранения_

Логическое основание Группы организационных технологий

1 Общая направленность соответственно управленческим целям 1 Стратегические 2 Тактические 3 Оперативные

2 Уровень организационной зрелоии 1 Прототехнологии 1 1 идеи, 12 процедуры, 1 3 процессы 2 Технологии 2 1 организационные технологии, 2 2 стандарты

3 Стадия развития технологии 1 Новые 2 Укоренившиеся 3 Устаревающие

4 Характер влияния на существующее положение 1 Поддерживающие 2 Коррегируклцие 3 Трансформирующие

5 Концентрация направленности 1 Узконаправленные 2 Широкого влияния (в масштабах целого сектора или нескольких секторов) 3 Всеобъемлющего действия

б Механизм воздействия 1 Прямого воздействия 2 Опосредованного воздействия

7 Функциональная группа 1 Технологии макроменеджмента 2 Технологии мезо-менеджмента 3 Технологии микроменеджмента

8 Метода разработки (обоснования) 1 Технологии с экономико-математическим обоснованием 2 Технологии с нормативным правовым обоснованием 3 Технологии с социально-психологическим обоснованием 4 Технологии с прочими видами обоснований

9 Функции управления 1 Планирование стратегическое, средне- и долгосрочное, текущее, концептуальное 2 Развитие систем управления кадрами информатизация, эффективное использование медицинских кадров, непрерывное обучение, развитие кадровой службы 3 Подготовка кадров здравоохранения развитие и совершенствование системы высшего и среднего специального медицинского образования, обеспечение выпуска необходимых учебных материалов и наглядных пособий

В отдельном разделе главы рассмотрены структура и содержание регионального информационного фонда организационных технологий В работе показано, что региональный фонд организационных технологий в здравоохранении должен представлять собой организационно упорядоченную совокупность стандартизованных описаний организационных технологий управления персоналом в здравоохранении, имеющих доказатель-

ную базу эффективности Фонд должен стать информационным ресурсом регионального здравоохранения

Содержание Фонда представлено 3 разделами Первый включает термины, понятия, классификатор. Второй раздел представлен нестандар-тизованными организационными технологиями организационные технологии кадровой политики и планирования, организационные технологии развития системы управления кадрами, организационные технологии подготовки кадров здравоохранения Третий раздел включает в себя стандартизованные организационные технологии, в который входят международные и российские правила и нормы; рекомендации по использованию организационной технологии вовлечения работников учреждения здравоохранения в управление качеством медицинской помощи Стандартизованные технологии формализуются в фонде в виде рекомендаций

В работе дан пример конкретной рекомендации по использованию стандартизованной организационной технологии вовлечения работников учреждения здравоохранения в управление качеством медицинской помощи Структура рекомендаций приведена в схеме 3

Схема 3

Рекомендации

о выполнении процессов и операций в рамках организационной технологии вовлечения работников учреждения здравоохранения в управление качеством медицинской помощи

1. Общие сведения

2. Область применения

3. Нормативные ссылки

4. Термины и определения

5. Перечень процессов и процедур

6. Последовательность и взаимодействие процессов и процедур

7. Критерии и методы обеспечения результативности осуществления и управления процессами

8. Требования к документации (документирование операций и процедур)

9. Ресурсы и информация, необходимые для поддержки процессов и их мониторинга

Ресурсы управления

Информация

10. Матрица действий управленческого персонала по вовлечению медицинских кадров в управление качеством медицинской помощи

11. Матрица действий медицинского персонала по участию в управлении качеством медицинской помощи

12. Требования к мониторингу, измерению и анализу процессов

Методы мониторинга

Критерии измерения и анализа

Приведенный пример структуры организационной технологии является своего рода моделью для создания аналогичных разработок Подобная проработка каждой организационной технологии позволит создать базу информационного фонда, и стать действенным инструментом повышения эффективности управления врачебными кадрами

Учитывая необходимость оценки проводимой работы по внедрению фонда организационных технологий, необходимо видеть, что деятельность по управлению медицинскими кадрами - это лишь один из системных элементов, влияющих на показатели деятельности врачей и всего здравоохранения Проводимая оценка требует учета и временного показателя, так как отдача от различных новаций в любой области человеческой деятельности наступает не сразу В общей оценке «вложения» изучаемой пробле-

мы в развитие здравоохранения необходимо найти должный баланс между поисками механизмов оптимизации управления и реалиями экономического положения Новосибирской области, равно как и других регионов страны Эти реалии существуют объективно, и они создают неизбежные трудности на пути продвижения новых идей, наработок, технологий в практику здравоохранения Информационный фонд организационных технологий даст возможность конкретизировать механизмы управленческих решений, направленно осуществлять управленческие задания, стимулировать использование информации по организационным технологиям в деятельности объектов управления.

Заключение обобщает результаты исследования Список литературы включает отечественные и зарубежные источники Приложения включают инструментарий исследования

Выводы и предложения 1 В условиях социально-экономических преобразований в России поиск путей развития здравоохранения неразрывно связан с деятельностью врачебного персонала Как показывает отечественный и мировой опыт, структурные и функциональные изменения, происходящие в здравоохранении, существенно меняют роль, место, права и обязанности врачебного персонала Внедрение проектных подходов к развитию здравоохранения, и, прежде всего реализация приоритетного национального проекта «Здоровье», требуют от врачей более высокого профессионального уровня подготовки и деятельности, требуют системы мотивации врачей, ориентированной на качественные результаты. Все это делает особенно актуальной проблему оптимизации управления врачебным персоналом в современных условиях и на среднесрочную перспективу

Оптимизация управления врачебным персоналом связана с обновлением концептуальных подходов управления, развитием организационно-правового статуса врача, эффективным управлением карьерой и циклом профессио-

нальной деятельности, научной систематизацией и использованием организационных технологий управления персоналом, созданием информационного фонда организационных технологий

2 В организационно-правовом статусе врача, включающем потенциал, права, обязанности, ответственность, мотивацию, социальную защищенность, выявляется выраженное противоречие между высокой социально-экономической значимостью труда врача и ее низкой материальной оценкой в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Оплата труда врача составляет 60% по отношению к оплате труда работников промышленности В 80-е годы прошлого столетия этот показатель был равен 80%

Следствием сложившегося противоречия является то, что число и состав врачей все больше определяется «доходностью» той или иной специальности, а не уровнем здоровья населения и потребностями в медицинской помощи Так, например, число терапевтов и педиатров за период с 2001 по 2005 годы в Новосибирской области снизилось на 4-5 %, а число акушеров-гинекологов, неврологов, психиатров и наркологов возросло на 11-18% Наиболее высокими темпами росло число стоматологов и дерматовенерологов -на 20-23% С этими же причинами связана 5-ти кратная разница в темпах прироста врачей между городом и селом Отмеченные тенденции характерны и для России. В соответствии с прогнозом до 2010 года будет возрастать общая численность врачей В то же время, по таким специальностям, как терапия, хирургия, педиатрия, фтизиатрия, можно ожидать снижения числа врачей от 22% до 40% Сократится численность среднего медицинского персонала на 25-28%, и, соответственно, уменьшится соотношение врач - средний медицинский работник до 1/1,9 В связи с этим представляется актуальным переход к нормативному планированию состава и структуры медицинского персонала, основанному на потребности населения в медицинской помощи

3 Основой правового статуса врача как гражданина является признание личных, политических и социально-экономических прав и свобод высшей ценностью, закрепленной в Конституции Российской Федерации и Конституциях (Уставах) субъектов Российской Федерации В правовом статусе врача существует дисбаланс между правами, обязанностями и ответственностью На одно право врача приходится до 5-6 обязанностей и 7 норм ответственности Нормы обязанностей и ответственности врача урегулированы и прописаны в законодательстве в достаточном объеме, тогда как права врача часто не имеют прямого действия и не подкреплены гарантиями их реализации Это ставит задачу внесения системных изменений в законодательство, направленных на расширение и гарантированное обеспечение прав врача, и, прежде всего введение профессионального страхования врачей и обеспечение баланса между правами и обязанностями врача и пациента

4 Система мотивации, в основе которой лежит оплата труда врачей, находится в хронически реформируемом состоянии Изменения в законодательстве в 2004-2005 гг в связи с принятием Федерального закона 122-ФЗ привели к тому, что в стране сформировалось 86 региональных и множество муниципальных систем оплаты труда и социальной защиты медицинских работников Одни системы действуют на основе единой тарифной сетки (сметное финансирование), другие на профессионально-квалификационных группах и на принципе оплаты по конечному результату Определение уровня оплаты труда в них производится с учетом величины базового коэффициента и повышающих коэффициентов для разных категорий работников Но ни та, ни другая система принципиально не меняют сложившийся уровень оплаты труда медицинских работников и, как правило, используют метод штрафных санкций

Развитие системы мотивации должно в ближайшие годы обеспечить уровень оплаты труда врача не ниже уровня оплаты в промышленности, а в дальнейшем выйти на уровень, позволяющий перейти от социальной защиты

к социальному развитию врача Системы оплаты труда должны строиться на механизмах положительной мотивации врача к достижению качественных результатов. Внедренная в Новосибирской областной клинической больнице система оплаты труда позволяющая до 40% заработной платы врача начислять за достигнутые положительные результаты говорит об эффективности такого подхода

5 Карьера врача, включающая вопросы найма, назначения на должность, адаптацию, продвижение по службе, повышение квалификации, завершение трудовой деятельности, имеет проблемные и оптимальные зоны Проблемной зоной является этап найма на работу Каждый десятый врач не знает своей профессионально-должностной инструкции Практически 17% врачей не могут полностью адаптироваться к работе До 44% врачей отмечают, что работать стало труднее, и они хотели бы поменять работу Это связано с двумя базовыми причинами- системой оплаты труда и несоответствием подготовки врача в вузе требованиям практики

Зоны оптимального влияния на карьеру врача связаны, прежде всего, с системой повышения квалификации врачей До 66% врачей рассматривают ее как главный фактор профессионального и карьерного роста Отмечается высокая мотивация врачей на профессиональный рост Вне зависимости от возраста от 70 до 90% врачей видят возможности своего профессионального роста До 75% молодых врачей ориентированы на карьерный рост, чему способствует система подготовки резерва руководящих кадров От 25 до 60% врачей знают о работе этой системы Позитивным является влияние клинических кафедр на работу врачей (58-70%), соблюдение прав пациента (70100%), влияние новых технологий (50-70%)

6 Цикл профессиональной деятельности врача - последовательность этапов развития профессиональной деятельности - претерпевает в настоящее время эволюцию, связанную с переходом от технократического управления трудом к инновационному В среднем цикл профессиональной деятельности

врача продолжается 28-30 лет В течение трудового периода практически все врачи (98%) проходят различные формы повышения квалификации, но только 35% с требуемой частотой - 1 раз в 5 лет, при этом 35% врачей не имеют карьерного роста Они как начинают, так и завершают трудовую деятельность на врачебной должности Реальную служебную (вертикальную) карьеру совершают только 11% врачей

В связи с этим необходимо особое внимание к выстраиванию профессиональной (горизонтальной) карьеры врача, ее правовому регулированию Представляется важным на уровне лечебно-профилактического учреждения осуществлять планирование карьеры врача, с учетом проблемных и оптимальных зон ее развития Особенно это актуально для крупных учреждений здравоохранения (на примере Новосибирской областной клинической больницы), где проведение мероприятий по планированию профессиональной карьеры врача является основой работы по повышению качества специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи

7 Выявленные тенденции и характеристики организационно-правового статуса врача, карьеры и профессионального цикла врачебной деятельности позволили сформулировать современные концептуальные подходы к управлению врачебным персоналом - парадигму, закономерности и ценности развития Системная парадигма представляет собой модель повышения эффективности деятельности медицинского персонала, основанную на объединении концепций и технологий управления человеческими ресурсами и управления персоналом Среди закономерностей развития здравоохранения, оказывающих влияние на медицинский персонал выделяются глобализация, формирующая новые стандарты медицинской деятельности и образования, рыночные механизмы регулирования и деятельности здравоохранения, формирующие новую систему мотивации персонала, научно-технический прогресс, создающий новый технологический уровень работы персонала и новую доказательную базу деятельности, усиление влияния медико-промыш-

леннош комплекса, как на врачей, так и на пациентов, развитие стратегического менеджмента, расширяющего уровень самостоятельности врача Для системы здравоохранения характерен независимый от условий и времени приоритет жизни и здоровья человека как важнейшей ценности, определяющей в конечном итоге результаты и успешность функционирования системы здравоохранения

8 Основываясь на современных концептуальных подходах, обоснована классификация и характеристика организационных технологий на разных уровнях управления применительно к проблемам управления врачебным персоналом Организационные технологии охватывают все основные направления, касающиеся персонала здравоохранения, — вопросы найма, назначения на должность, определения места работы, продвижения по службе, повышения квалификации, выдачи лицензий, присуждения наград и введения надбавок, контроля за деятельностью, завершения трудовой деятельности Технологии аккредитации и лицензирования используется для установления требований к квалификации врачей, соответствия занимаемой ими должности уровню подготовки Показано, что эффективность внедрения организационных технологий определяется соответствием уровня и проблем управления, учетом специфики их применения в конкретном лечебно-профилактическом учреждении Классификация и систематизация организационных технологий позволили разработать и применить методы их стандартизации, которые были реализованы при разработке фонда организационных технологий

9 Перспективным в управлении врачебным персоналом является создание регионального информационного фонда организационных технологий, который представляет собой организационно упорядоченную совокупность стандартизованных описаний организационных технологий управления персоналом в здравоохранении Деятельность такого фонда направлена на обеспечение выбора и поддержки управленческих решений,

влияющих на работу врачебного персонала на основе владения информационной базой данных, ее постоянным мониторингом и обновлением В соответствии с методическими рекомендациями, разработанньми автором, и внедренными в лечебно-профилактических учреждениях Новосибирской и ряда других областей, информационный фонд представлен нестандарти-зованными организационными технологиями (технологии кадровой политики и планирования, развития системы управления кадрами, подготовки кадров здравоохранения) и стандартизованными организационными технологиями В этом разделе предложена разработанная автором стандартизированная технология управления персоналом в целях обеспечения качества медицинской помощи

10 Проведенное исследование дает основание высказать ряд предложений по оптимизации управления врачебным персоналом

■ Предусмотреть внесение дополнений в «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» в вопросах прав и обязанностей врача с возможной последующей разработкой законопроекта «О правах и обязанностях врача»

■ При разработке законодательных механизмов реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» важно учесть необходимость социального развития медицинских и фармацевтических работников, основанную на адекватном уровне оплаты труда и социальной защиты

■ Шире использовать такие технологии управления врачебным персоналом, как адаптация, мотивация труда, непрерывное образование, подготовка резерва руководящих кадров, планирование профессионального и карьерного роста на протяжении профессионального цикла врачебной деятельности

■ В деятельности служб управления персоналом необходимо уделять особое внимание развитию профессиональной карьеры врача

" Предусмотреть в перспективе создание в регионах информационного фонда организационных технологий

■ Проводить мониторинг управленческих решений в учреждениях здравоохранения и оценку их эффективности в решении кадровых проблем

■ Осуществлять дальнейшие научные исследования по изучению проблем управления медицинским персоналом

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Сыстерова А А Интегральная профилактика хронических неинфекционных заболеваний // В сб «Актуальные вопросы современной медицины» -Новосибирск, 1996 - С26-27

2 Сыстерова А.А Заболеваемость у студентов Новосибирского медицинского института // В сб «Актуальные вопросы современной медицины» -Новосибирск, 1996 - С28-29

3 Сыстерова А А Исторический аспект научных исследований по организации медицинского обслуживания населения и изучению состояния его здоровья // Экономика и управление здравоохранением Материалы 2 межрегиональной конференции -Красноярск, 1997 - С 143-145

4 Сыстерова А А, Бабенко А И Этапы и технология социально-гигиенического планирования охраны репродуктивного здоровья женщин на территориальном уровне Методические рекомендации - Новосибирск, 1999 -33 с

5 Сыстерова А А, Бабенко А И и др Медико-социальная оценка репродуктивного потенциала женщин в период профессиональной подготовки Методические рекомендации - Новосибирск, 2000 -35с

6 Сыстерова А А Социально-гигиенические аспекты реализации репродуктивного здоровья в современных условиях // Вестник Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири» - 2001, № 1 - С 28-32

7 Сыстерова А А. Заработная плата как один из инструментов управления здравоохранения // Бюллетень ГУ ННИИ общественного здоровья — 2005 — Выпуск 4 — С. 123-126

8 Сыстерова А А, Филатов В.Б, Степанов В В Опыт оказания платных медицинских услуг населению на базе областной клинической больницы // Бюллетень ГУ ННИИ общественного здоровья — 2005 — Выпуск 6 — С 89-93

9 Сыстерова А А, Коротких Р В , Растегаев В В О рекомендациях Всемирной Медицинской Ассамблеи по предоставлению населению медицинской помощи в сельской местности // Бюллетень ГУ ННИИ общественного здоровья — 2005 —Выпуск 6 — С 146-152

10. Степанов В В , Толоконский А В, Сыстерова А А, Петренко А П Результаты внедрения системы управления качеством медицинской помощи в Областном Государственном учреждении здравоохранения «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» // Бюллетень ГУ ННИИ общественного здоровья — 2006 — Выпуск 1 — С 89-91

11 Сыстерова А А., Степанов В В Анкетирование пациентов как один из способов управления качеством медицинского обслуживания // Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции Управление здравоохранением в современных условиях- проблемы и поиски решений, 3-6 10 2006, Краснодар - С 223-230

12 Сыстерова А А, Щепин О П, Филатов В Б , Коротких Р В. Законодательные аспекты социальной защиты медицинских и фармацевтических работников и оплата их труда // Проблемы социальной гигиены и истории медицины - 2006 - № 2 -С 24-28

13 Сыстерова А.А Управление качеством медицинской помощи в областной клинической больнице // Бюллетень ГУ ННИИ общественного здоровья — 2006 —Выпуск 2 —С 149-150

14 Сыстерова А А Оптимизация управления врачебным персоналом на региональном уровне // Бюллетень ГУ НИИИ общественного здоровья — 2006 —Выпуск 3 — С 130-133

15 Сыстерова А А О заработной плате медицинских работников// Бюллетень ГУ ННИИ общественного здоровья — 2006 — Выпуск 5.— С 66-69

16 Сыстерова А А, Степанов В В Медико-социальная оценка конфликтных ситуаций // Бюллетень ГУ ННИИ общественного здоровья — 2006 —Выпуск 5 —С 123-126

17 Сыстерова А А Научное обоснование путей оптимизации управления врачебными кадрами на региональном уровне // Сибирский консилиум — №3,2006 — С 125-128

18 Сыстерова А А, Левин ОБ, Хоптян ДА Некоторые аспекты оптимизации управления качеством медицинского обслуживания в крупном лечебно-профилактическом учреждении // Сибирский консилиум — №3 — 2006 —С 122-124

19 Сыстерова А А Влияние системы управления качеством медицинской помощи на показатели летальности в лечебно-профилактическом учреждении // В сб • Всероссийская научно-практическая конференция «Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерий потери здоровья населения». 30-31 мая 2006г - ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения — М,2006 —С 180-183

20 Сыстерова А А. Методология научного обоснования путей оптимизации управления врачебным персоналом на региональном уровне. // В сб Материалы Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» // Бюллетень ГУ НИИИ об-

щественного здоровья, 18-19 апреля 2006 г — 2006 — Выпуск 2— С 149150.

21 СыстероваАА Стандартизация как один из способов управления качеством оказания медицинской помощи // Здравоохранение — № 11,

2006 —С 39-41

22 Сыстерова А А, Степанов В В Проблемы кадровой политики в крупном лечебно-профилактическом учреждении //Здравоохранение — № 1,

2007 —С 163-166

23 Сыстерова А А Реформирование лекарственного обеспечения в ЛПУ как один из механизмов повышения качества медицинской помощи // Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции. «Управление здравоохранением в современных условиях проблемы и поиски решений», Краснодар 3-6 10 2006 —С 230-235

24 Сыстерова А А Опыт привлечения молодых специалистов для работы в областной клинической больнице // Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» 14-15 ноября 2006г - М, — РИО ЦНИИ ОИЗ — С. 202-205

25 Сыстерова А А Пути оптимизации управления врачебным персоналом в условиях областной клинической больницы — М Бюллетень ГУ ННИИ общественного здоровья —2006 —Выпуск 7 —С 40-42

26 Сыстерова А А, Филатов В Б, Коротких Р В , Расторгуева Т И, Тихонова И Л Методические рекомендации по разработке региональной концепции кадровой политики в здравоохранении (на примере Новосибирской области) — Новосибирск, 2006 — 118 с

27 Сыстерова А А К вопросу об изменении системы оплаты труда в лечебно-профилактическом учреждении // Менеджер здравоохранения — №3 — 2007 —С 59-63

28 Сыстерова А А, Степанов В В , Левин О Б, Комисарова Т В Организационные технологии снижения летальности (на примере областной клинической больницы, г Новосибирск) — В сб материалов Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» // Бюллетень ГУ ННИИ общественного здоровья — 2007 —Выпуск 2 —С 144-146

29 Сыстерова А А, Степанов В В Некоторые способы стимулирования труда медицинских работников в Новосибирской областной клинической больнице //Здравоохранение —№5.—2007 —С 51-55

30 Сыстерова А А Некоторые подходы к оптимизации управления врачебным персоналом // Бюллетень ГУ ННИИ общественного здоровья — 2007 — Выпуск 1 — С 83-89

31 Сыстерова А А, Филатов В Б Управление врачебным персоналом на региональном уровне // Бюллетень ГУ ННИИ общественного здоровья — 2007 —Выпуск 1 — С 35-47

32 Сыстерова А А Некоторые пути оптимизации управления врачебным персоналом // Охрана здоровья населения на Украине - № 1 (25), 2007. —С 265-266

33 Сыстерова А А, Щепин В О, Филатов В Б., Жиляева Е П Политика здравоохранения вопросы теории и практики /Под научной редакцией академика РАМН О.П Щепина // ГУ ННИИ ¿бщественного здоровья — 2007 —276 с ,

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г

Подписано в печать_ <?£ г>£ ¿>3 ?. Заказ № Р- 6 -/¿><? эм ?

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул Воронцово поле, 12/1 тел 917-04-74