Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Концептуальные и организационные подходы к формированию среднего медицинского персонала для службы общей врачебной практики

" - —. -э

На правах рукописи

Садреева Сания Хамзяновна

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ДЛЯ СЛУЖБЫ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

14.00.33-0бщественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН и в Самарском Государственном медицинском Университете

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН В.К.Овчаров доктор медицинских наук, профессор Р.А.Галкнн

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.В.Коротких

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН И.Н.Деннсов

доктор медицинских наук, профессор ТЛ.Стуколова

Ведущая организация:

Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится ЛШ 2002 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 001.047.01 при Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН по адресу: 103064, Москва, ул. Воронцово поле, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН (103064, Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

С.С.Рытвинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последнее десятилетие здравоохранение Российской Федерации переживает сложный период реформирования. Поиск рациональных форм организации первичного звена медицинской помощи в нашей стране был начат давно, еще в недрах советского здравоохранения (О.ШЦепин, Ю.П.Лисицын, В.З.Кучеренко, Т.И.Стуколова, Н.Н.Симонова и др.). Отправным пунктом внедрения новой организационной формы в отечественное здравоохранение стал приказ № 237 Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 26.08.92 "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)".

Создание института общей врачебной практики предполагает значительный экономический, "медицинский и социальный эффект, связанный с более низкими затратами, повышением качества и эффективности амбулаторной помощи. Оно направлено на сохранение трудового потенциала страны, снижение преждевременной смертности, раннее выявление заболеваемости, формирование у населения здорового образа жизни (В.К.Овчаров, И.Н.Денисов, И.В. Боброва, Т.Ю.Гайдамырова, В.В.Павлов, А.А.Савельева, И.М.Акулин, О.В.Андреева, Ю.А.Коротков, Р.В.Коротких и др.).

Переход к службе врача общей практики (семейного врача), как важнейшему звену первичной медико-санитарной помощи существенно изменяет обязанности и место сестринского персонала в ней (Р.А.Галкин, В.А.Лапотников, О.Л.Задворная, Д.И.Кича, Е.И.Черниенко, Г.М.Перфильева, А.Н.Стрельникова и др.). Отставание реформы сестринского дела чревато серьезной задержкой продвижения реформы здравоохранения, в том числе и становления службы врача общей практики.

Актуальность исследования обусловлена и тем, что объем работы среднего медицинского персонала общей врачебной практики становится значительно шире, чем обязанности участковой медицинской сестры, дея-

тельность - многогранной, что определено широким "букетом" медико-социальных и социально-психологических проблем современного российского общества.

Формирование таких специалистов, чья основная роль состоит в поддержке и помощи пациенту, семье, а не в "служении" другим профессионалам здравоохранения, является одним из приоритетов реформы сестринского дела, что отражено в отраслевой программе "Развитие сестринского дела в Российской Федерации" - приказ № 4 Минздрава России от 09.01.2001г.

В отечественной литературе растет число работ, отражающих осознание и видение места средних медицинских работников в первичной медико-санитарной помощи, подчеркивающих их роль в общей врачебной практике, вскрывающих потенциальные возможности сестринских кадров в удовлетворении потребностей населения в доступной и приемлемой медицинской помощи (Г.А.Пономаренко, О.Е.Коновалов, О.В.Гринина, Г.Н.Башкардина. И.А.Свиридова, С.С.Иванова, Е.В.Полякова, С.И.Двойников и др.).

Однако наличие нерешенных проблем в подготовке и организации работы среднего медицинского персонала, в управлении сестринскими кадрам! первичного звена определяют необходимость разработки научно обоснованных путей их развития.

Цель исследования. Научное обоснование концептуальных и органи зационных подходов к подготовке и формированию среднего медицинскоп персонала для службы общей врачебной практики.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующи задачи:

1. Выявить основные предпосылки и факторы, определяющие развита сестринского дела в общей врачебной практике.

2. Обосновать концептуальные подходы и принципы построения моде ли профессиональной деятельности среднего медицинского персонала дл службы общей врачебной практики.

3. Разработать функциональные обязанности среднего медицинского персонала службы общей врачебной практики.

4. Научно обосновать пути подготовки сестринского персонала общей врачебной практики.

5. Определить критерии и оценить эффективность работы среднего медицинского персонала действующих общих врачебных практик.

6. Разработать структуру и технологии управления сестринским делом в службе врача общей практики.

Научная новизна диссертации состоит в следующем:

• Раскрыты предпосылки, роль и место средних медицинских работников в службе врача общей практики как партеров оказания медицинской помощи населению.

• Разработана концепция формирования среднего медицинского персонала в условиях общей врачебной практики с обоснованием моделей, характеризующих все этапы преобразования, подготовки и работы медицинских сестер в новых условиях.

• Обоснованы пути подготовки среднего медицинского персонала общей врачебной практики.

• Разработаны и внедрены функциональные обязанности среднего медицинского персонала общей практики, программа первичной специализации "Введение в специальность сестринское дело в семейной медицине"; программа подготовки, требования к уровню знаний и умений, положение о сестре отделения хирургии одного дня; новые организационные формы самостоятельной сестринской помощи.

• Предложены критерии оценки эффективности труда среднего медицинского персонала общей врачебной практики, включающие такие показатели, как: удовлетворенность работой всех субъектов оказания медицинской помощи, снижение частоты госпитализаций, повышение уровня профилакти-

ческой работы среди пациентов с определенными заболеваниями, повышение участия пациентов в сохранении собственного здоровья и др.

• Обоснована система организационных технологий развития сестринского дела в первичном звене здравоохранения.

Практическая значимость исследования заключается в том, что:

• Материалы исследования могут быть использованы как основа для подготовки, формирования и оценки эффективности деятельности среднего медицинского персонала в службе врача общей практики в других регионах страны. Они были обсуждены и одобрены на заседании Совета Минздрава России по сестринскому делу (2001 г.), рекомендованы к использованию в других субъектах Российской Федерации. Функциональные обязанности медицинской сестры по специальности "общая практика", разработанные и апробированные нами в регионе, утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации (2000 г.). "Концепция развития сестринского дела в Самарском регионе" и результаты ее внедрения были обсуждены на коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации (2000 г.), одобрены и рекомендованы к внедрению.

• С учетом большой численности среднего медицинского персонала, необходимого для развития службы врача общей практики в стране, внедрение разработанной модели имеет экономическую, социальную, медицинскую значимость.

• Реализация предлагаемой нами социальной инновации - трансформации роли медицинской сестры из работника, выполняющего вспомогательные медицинские функции в равнозначного партнера в службе специалистов общей практики, образованного и компетентного профессионала, способного самостоятельно работать с пациентами, их семьями, поможет повысить престиж медицинской сестры в обществе, социальную значимость этой профессии.

• Научное обоснование процессов преобразования сестринской деятельности и их практическое воплощение в формировании медицинской сестры общей практики способствовали развитию этой специальности и становлению службы общей врачебной практики в г. Самаре.

• Разработанные и использованные в работе методы, принципы и технологии (в том числе различные виды мониторинга, сестринский аудит, интегральные оценки деятельности медицинских сестер и др.) дают возможность обеспечить контроль качества подготовки, организации и использования труда медицинских сестер общей практики.

• Материалы проведенного исследования были использованы как информационно-аналитическая база для выработки оперативных и перспективных управленческих решений по вопросам развития сестринского дела и оптимизации организации медицинской помощи населению в период реформирования отрасли Главным управлением (Департаментом) здравоохранения Администрации Самарской области и Управлением здравоохранения администрации города Самары.

• Программа первичной специализации медицинских сестер общей практики "Введение в специальность сестринское дело в семейной медицине", одобренная проблемной комиссией по сестринскому делу Министерства здравоохранения Российской Федерации, используется при подготовке медицинских сестер общей врачебной практики в медицинских колледжах и училищах области, кафедрой сестринского дела Самарского государственного медицинского университета и в других учебных и лечебно-профилактических учреждениях.

Апробация работы. Результаты диссертации нашли отражение в 36 научных публикациях.

Они были доложены на 25 научных региональных, российских и международных совещаниях, конференциях, в том числе: на Первом Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999); Первом Всероссийском

съезде врачей общей практики (Самара, 2000); Всероссийской научно-практической конференции "Обще-врачебная (семейная) практика в России: состояние и перспективы" (Самара, 1997); международном семинаре в рамках программы Колледжа Королевского Фонда, проект "Медико-социальная помощь населению, проживающему на территории одного района" (Великобритания, Лондон, 1997); региональных семинарах в рамках программ Ноу-Хау Фонда правительства Великобритании - "Качество первичной медицинской помощи в Самарской области" (Самара, 1996-1997), "Реформирование здравоохранения города Самары" (Самара, 1996-2000); первой Российской конференции "Проблемы непрерывного сестринского образования" (Оренбург, 1998); Всероссийской научно-практической конференции "Организация сестринского дела на рубеже веков" (Арзамас, 2000) и др.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Концепция профессиональной деятельности, образования и формирования среднего медицинского персонала для службы общей врачебной практики.

2. Организация профессиональной подготовки среднего медицинского персонала общей врачебной практики в системе последипломного образования средних медицинских кадров.

3. Структура профессиональной деятельности, функциональные обязанности и новые организационные формы работы среднего медицинского персонала в службе общей врачебной практики.

4. Показатели эффективности труда среднего медицинского персонала в службе общей врачебной практики, характеризующие более рациональное использование сестринских кадров первичного звена здравоохранения.

5. Подходы к управлению развитием сестринского дела в службе общей врачебной практики, направленные на оптимизацию медицинской помощи населению.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, семи глав, выводов, предложений, списка использованной литературы отечественных и зарубежных авторов. Работа изложена на 299 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 43 рисунками.

Содержание работы

Введение посвящено обоснованию актуальности исследования. В нем изложены цель и задачи диссертации, научная новизна и практическая значимость работы, положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании анализа отечественных и зарубежных литературных источников раскрыты актуальные вопросы развития первичной медико-санитарной помощи. Показаны роль и место медицинских сестер в реализации стратегии здоровья для всех. Выявлены основные предпосылки изменения характера профессиональной деятельности сестринского персонала в первичном звене, факторы, тормозящие развитие сестринского дела в общей врачебной практике.

Рассмотрен опыт формирования института общей практики в системах здравоохранения различных стран мира. По материалам зарубежных и отечественных исследований установлено, что служба врача общей практики в состоянии предложить доступную и приемлемую медицинскую помощь; интегрированное и скоординированное обеспечение соответствующих профилактических, лечебных и паллиативных мероприятий; увеличение эффективности и качества служб здравоохранения с учетом финансовых затрат. Приведены мнения ведущих организаторов здравоохранения о путях развития общей врачебной практики, формах, структурах, методах и технологиях ее деятельности.

Вместе с тем, анализ работ показал, что сложившаяся в России система организации медицинской помощи населению, традиционные роли всех участников обеспечения ее оказывают сдерживающее влияние на развитие службы врача общей практики. Данные литературных и официальных источников по исследуемой проблеме свидетельствуют, что создание новой по своему качеству службы врача общей практики — это сложный и трудный процесс. Реализация его включает периоды социально-экономического и социально-психологического продвижения идеологии врача общей практики; требует создания команды специалистов общей врачебной практики новой формации, подготовки врача и медицинской сестры, способных претворять эти идеи в жизнь.

В процессе литературного обзора определена важность изменения роли сестринского персонала общей практики, значимость преобразования сестринской деятельности для современного здравоохранения.

Проведенный нами обзор литературных источников по изучаемой проблеме выявил необходимость в системном анализе всех этапов подготовки и формирования среднего медицинского персонала общей врачебной практики, в изучении содержания и результатов его труда.

Во второй главе раскрыта методическая основа проведенного исследования, представлена характеристика объекта исследования, которое проводилось на базе муниципального здравоохранения города Самары с 1996 по 2001 годы.

Методологическая основа проведенного исследования определена характером ее цели и задач, методологическими принципами предпринятого научного поиска, включая диалектическую логику развития событий и представлений о них; системность изучения, объективность в оценке исследуемой проблемы.

Работа выполнялась на основе использования исторического, социологического, статистического, информационно-аналитического и других методов исследования.

Показано, что основным объектом исследования был сестринский персонал общих врачебных (семейных) практик г. Самары. Нами использовался метод сплошной выборки - 250 медицинских сестер из 27 лечебных учреждений города. Все медицинские сестры прошли соответствующую подготовку в Самарском медицинском колледже имени Н. Ляпиной с 1996 по 2000 гг. Среди них преобладали медицинские сестры в возрасте 20 - 49 лет (80,8%), проработавшие в первичном звене более 15 лет (60,8%).

Исследование проводилась также среди преподавателей колледжа (35 человек), врачей (100 человек) и пациентов (600 человек) общей врачебной (семейной) практики, главных и старших медицинских сестер (32 человека) учреждений первичной медицинской помощи г. Самары. Нами применялась стратифицированная, квотная выборка, которая, с учетом численности и основных признаков изучаемого процесса, является репрезентативной.

Группа пациентов была представлена 600 пациентами трех "обучающих практик" - поликлиник № 6, № 15 Промышленного района, офиса врачей общей практики поликлиники № 13 Железнодорожного района. Отбор пациентов проводился с учетом частоты их обращения в лечебные учреждения первичного звена. Среди них 75,6% мужчин и 76,6% женщин при возникновении острых заболеваний и обострении хронических процессов обращались в службу общей врачебной практики (ОВП), начали и закончили лечение у своего врача общей практики - 78,5% мужчин и 87,9% женщин (р <0,05). В течение года обращались к врачу только один раз 37,4% пациентов, более трети из них (33,8%) - два-три раза, 17,0% - больше трех раз, 11,8% « практически постоянно пользовались услугами службы ОВП.

Методическая основа исследования, базирующегося на многостороннем анализе объекта с привлечением различных источников информации,

представляла разные аспекты изучения сестринского персонала с позиций и качественной и количественной методологии. Этот способ познания объекта позволил провести комплексный анализ процесса преобразования сестринской деятельности в первичном звене во всем "жизненном" многообразии составляющих его элементов.

Содержание исследовательской деятельности определялось также с использованием стратегии -"кейс-стади" (case study). Суть ее заключалась в том, что знания о переменах сестринского дела в первичном звене мы получали с помощью интенсивного исследования "случая", много раз возвращаясь к объекту исследования - медицинским сестрам общей практики - в период обучения, стажировки, осуществления сестринской практики, при проведении аттестации, лицензирования.

Логика нашего исследования может быть представлена в виде спирали, когда работа продвигалась через постоянное возвращение к предыдущему этапу, где, проходя через различные циклы - временные и тематические, отражающие этапы преобразований, мы получали все большее количество эмпирических данных, непрерывно осуществляя их сравнительный анализ, аккумулируя эту информацию и анализируя ее.

Специфика исследования потребовала использования широкого спектра различных методов: анкетирования, интервью, организационного эксперимента, анализа документации, а также моделирования, экспертных оценок, мониторинга (рис. 1).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием ЭВМ по специально разработанной программе. Организация, сбор, обработка материалов исследования, анализ и обобщение полученных результатов проводились автором самостоятельно.

Повторение цикла

Рис. 1 Схема научного поиска

В третьей главе раскрыта концептуальная модель профессиональной деятельности сестринского персонала службы врача общей практики.

Показано, что процесс реформирования первичной медико-санитарной помощи, проводимый в г. Самара на основании "Концепции развития здравоохранения Самарской области на 1996-2000 годы", предполагавший поэтапный переход к работе по принципу врача общей практики, определил необходимость создания команды специалистов первичного звена качественно нового уровня. Сложилась ситуация, когда остро встал вопрос подготовки сестринских кадров, способных работать в новых организационных и экономических условиях в команде общей врачебной практики. В ходе этой рабо-

ты важно было определить, какая модель специалиста сестринского дела ОВП является отражением объективных требований, предъявляемых системой здравоохранения к носителю данной специальности.

Первоочередной задачей исследования было отобразить сущность сестринской деятельности в общей врачебной практике, заданной и ожидаемой современным здравоохранением.

' Решение этой задачи потребовало проведения анализа основных разделов работы участковой медицинской сестры; изучения потоков больных, обратившихся за первичной помощью (по причинам, нозологии, возрасту, частоте обращений и др.); анализа структуры деятельности врачей общей практики; изучения организации работы первых общих врачебных практик в г. Самаре. Параллельно изучались мнения и пожелания врачей общей практики, руководителей лечебно-профилактических учреждений и сестринского персонала, медицинских сестер о специфике данного вида труда, его структуре и содержании.

На основании изучения проблемы, учитывая условия и возможности регионального здравоохранения, специфику оказываемой помощи, опираясь на имеющиеся нормативные документы, нами были разработаны "функциональные обязанности медицинской сестры по специальности "общая практика". Они были конкретизированы по отдельным разделам работы сестринского персонала ОВП, формам, видам и объемам ее, а также группам пациентов, которым они предназначены.

В предложенных функциональных обязанностях предусмотрены новые разделы работы среднего медицинского персонала с пациентом, семьей. Так, выделенный особый раздел деятельности сестринского персонала - самостоятельный прием пациентов, значительно изменял профессиональную деятельность медицинских сестер общей практики. Он предусматривал первый контакт с больным; проведение доврачебного - сестринского обследования с выявлением проблем пациента; осуществление базового скрининга состоя-

ния здоровья. Знакомясь и работая с семьей, медицинская сестра принимала участие в формировании медико-социального "досье" семьи, выявлении ее проблем.

Обучение пациентов и их родственников медицинской сестрой предполагало освоение ими методов контроля над состоянием здоровья, ухода за тяжелобольными, приемов массажа, комплекса лечебной и гигиенической гимнастики при различных заболеваниях, организацию рационального и диетического питания пациентов с учетом материального уровня семьи и т.д. Это способствовало расширению участия пациентов в сохранении собственного здоровья, поддержанию ремиссии у больных, поставленных на диспансерный учет по поводу различных заболеваний.

"Функциональные обязанности" предусматривали также, что медицинская сестра, работая в команде с врачом общей практики, должна быть достаточно ориентирована в основных смежных специальностях, способна оказывать многопрофильную амбулаторную сестринскую помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях. Она должна обладать соответствующими знаниями и умениями, чтобы синтезировать профилактическую, лечебную, психологическую и социальную помощь пациентам.

Для реализации модулей воспитание - профилактика - диагностика -лечение, осуществляемых службой ОВП, структура профессиональной деятельности среднего медицинского персонала предполагает его участие в амбулаторном приеме врача общей практики. Она предусматривает также и самостоятельный прием пациентов в офисе или в отделении врачей общей практики поликлиники; участие в стационар замещающих формах оказания медицинской помощи (работа в дневном стационаре и стационаре на дому); патронаж больных; проведение занятий в "школах пациентов"; осуществление различных профилактических мероприятий.

Специфика функциональных обязанностей требует соответствующего уровня профессиональной компетенции медицинской сестры общей практики, наличия адаптивной, коммуникационной и других компетенций и установок на соблюдение норм профессиональной этики, конкурентоспособность, мотивацию к непрерывному обучению и самосовершенствованию. На всех этапах преобразования сестринской деятельности мы стремились сформировать у медицинских сестер данной службы указанные профессиональные знания и установки.

Разрабатывая концептуальную модель профессиональной деятельности, мы полагали, что формирование медицинской сестры нового типа означает образование системы таких мотивов, отношений, установок, ориентиров, накоплений знаний и умений, которые обеспечат ей возможность эффективно выполнять свои новые функции и роли.

Они должны способствовать повышению ответственности медицинской сестры, умению работать самостоятельно, определять проблемы пациентов, находить пути их решения, распределять свое время, координировать работу, участвовать в совместном с врачом и пациентом принятии решений, сотрудничать с другими специалистами здравоохранения и представителями служб социальной защиты и обеспечения населения.

Формируя модель данного специалиста, мы основывались на том, что профессиональная готовность медицинской сестры общей практики (включая личностную, интеллектуальную, информационную, функциональную) характеризуется наличием у нее признаков, свидетельствующих о целостности личности ее как профессионала и способности к продуктивной деятельности.

Личностная готовность относится к разряду психологической компетентности и характеризуется способностью медицинской сестры общей практики выполнять ориентирующие, контролирующие, регулирующие, побуждающие функции в своей деятельности. Интеллектуальная готовность медицинской сестры определяется багажом знаний в той области человеческой

культуры, которая будет ею востребована при выполнении профессиональной деятельности. Очевидно, что для успешной профессиональной деятельности необходимы знания из таких областей, как психология, социология, педагогика, гигиена, семейная медицина, клиническая фармакология, неотложная помощь и др. Информационная готовность предполагает осознание, понимание и оценку значимости своей деятельности, знание путей и средств достижения ее результатов.

Исходя из изложенных представлений, концептуальная модель профессиональной деятельности среднего медицинского работника в службе ОВП представляла собой логику намерений - то, что должно было "увидеть свет", выражалась в функциональных обязанностях, профессиональной компетенции и готовности к решению профессиональных задач, определяла профессионально значимые свойства личности медицинского работника. Предложенная модель, выражая теоретическое понимание целостности объекта, служила структурным остовом всех последующих алгоритмов действий, определяла то, что необходимо медицинским сестрам общей практики.

На протяжении всего исследования этот процесс развертывался как переход от одной модели к другой, от одной ступени в преобразовании сестринской деятельности и формировании сестры нового типа к другой, от видения к конкретному воплощению задуманного в реальность. Модель медицинской сестры общей практики была использована муниципальным здравоохранением г. Самары. Она отражена в "Функциональных обязанностях медицинской сестры по специальности "общая практика", утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В четвертой главе рассмотрены вопросы организации подготовки медицинских сестер общей практики. В диссертации показано, что с 1996 г. в Самарском медицинском колледже осуществлялась подготовка медицинских сестер общей практики из числа специалистов сестринского дела первичного звена, имевших опыт работы в амбулаторной службе. По мнению руководи-

телей здравоохранения, эти специалисты профессионально и психологически более других готовы к работе в новых условиях.

Разработка системы подготовки среднего медицинского персонала к полноценному участию в работе службы ОВП потребовала программы исследования, состоящей из четырех последовательных этапов. Первый этап включал диагностику структуры и содержания профессиональной деятельности медицинских сестер общей практики. Второй этап состоял в дифференциации содержания деятельности, определении того, что взять из предыдущего опыта, освоить самостоятельно, передать в учебную подготовку. На третьем этапе проходило определение видов учебной деятельности с учетом возможного арсенала учебных средств. На четвертом - выяснение психологического и другого потенциала обучаемых контингентов, установление специфики обучения.

В диссертации показано, что внедрение разработанной системы в практику здравоохранения потребовало соответствующих методов и технологий учебной деятельности; подбора коллектива преподавателей, способных реализовать поставленные задачи обучения, разработки критериев качества образования.

В ходе исследования была создана и внедрена программа первичной специализации медицинских сестер общей практики "Введение в специальность сестринское дело в семейной медицине". По данной программе подготовлено 437 медицинских сестер общей врачебной практики Самарской области.

Педагогические модули, вошедшие в программу, в том числе - "новое видение сестринского дела", "теоретические основы семейной медицины", "клинические особенности сестринского дела в семейной практике" и др., отражали современные тенденции развития сестринского дела и семейной медицины. Они предусматривали овладение методами, использование которых направлено на укрепление здоровья; формирование само сохранного по-

ведения человека; проведение мероприятий по профилактике заболеваний, мониторинга здоровья семьи. Важным фрагментом программы была стажировка слушателей в общей врачебной практике.

В процессе диссертационного исследования осуществлялся мониторинг образования медицинских сестер общей практики. Для его реализации использовались разработанные нами анкеты. В начале каждого цикла изучались исходные пожелания и ожидания слушателей; по завершению обучения проводилась оценка медицинскими сестрами содержания курса в целом и 07-дельных его разделов; выяснялась степень реализации ожиданий медицш-ских сестер, готовность их к повседневной работе.

Как показывают данные опроса, при определении факторов, необходимых медицинской сестре для выполнения новых функциональных обязанностей, более половины (52,0%) респондентов указали на "владение новой информацией по специальности", каждая четвертая (26,4%) - "навыков сестринской практики в смежных дисциплинах"; каждая пятая (21,6%) - "опыта работы в команде ОВГГ'. В период обучения медицинские сестры считали необходимым приобрести навыки: самостоятельной работы (31,2%), оказания неотложной помощи (26,0%), общения с пациентами (10,0%), массажа (7,2%), работы с компьютером (6,8%), оказания сестринских услуг прл офтальмологической патологии (6,0%), заболеваниях уха, горла, носа (4,8%), хирургической патологии, кожно-венерических заболеваниях (по 4,0%) и др.

Данные, полученные в результате исследования, позволили откорректировать содержание ряда разделов и тем, а также выбор методов, средств и организационных форм учебного процесса. Они указали на необходимость увеличения числа практических занятий, расширения объема осваиваемых навыков. Мониторинг качества образования позволил выявить наиболее значимую для практической деятельности сестринского персонала информацию и оптимизировать решение поставленных задач.

Один из разделов главы посвящен разработке учебных планов и программ подготовки медицинских сестер общей практики.

Представленный в пятой главе материал раскрывает специфику подготовки сестринского персонала с учетом психологических особенностей обучаемых. Необходимость видения этого аспекта в подготовке медицинских сестер особенно выражена в связи с тем, что проходило обучение "взрослых" людей, уже в определенной степени сложившихся как специалистов, со своими мировоззренческими установками и уровнем самооценки. Это, с одной стороны, облегчало, а с другой стороны, усложняло решение задач их подготовки.

Огметим в этой связи, что проблемы образования взрослых в последнее время находятся в центре внимания различных специалистов в разных странах мира. Так, в материалах ЮНЕСКО подчеркивается, что образование взрослых выступает как фактор стабилизации и гармонизации социальной жизни и адаптации среднего и старшего поколения к новым экономическим, социальным и нравственным ценностям. На основании "концепции непрерывного образования взрослых в течение жизни" необходимо в различных областях человеческой деятельности учитывать специфику взрослых учащихся (V Международная конференция Юнеско, Гамбург, 1997).

Результаты исследования показали, что работа с контингентом "взрослых" слушателей значительно отличается от работы с молодыми людьми. Она требует учета уже сложившихся психических структур й стереотипов: ценностных, морально-эстетических, поведенческих, трудовых, профессиональных и других ориентаций; нередко замещение и построение на их месте новых. Эта работа, безусловно, сложна и вряд ли полностью решаема.

Качественный анализ мнений самих учащихся показал неуверенность медицинских сестер в своих возможностях, сомнения в реальности изменения их роли и места в лечебном процессе, низкий уровень профессионального самосознания, коммуникативных связей и другие подобные характеристи-

ки. Безусловно, они отражают сложившееся положение медицинских сестер в обществе, недооценку их роли, ведущую, чаще всего, к соответствующей самооценке. Мы полагаем, что эта большая социальная проблема, требующая общественного внимания и своего решения.

Результаты исследования показали, что резкий переход от стагнации к динамичным, но пока еще достаточно хаотичным изменениям практического сестринского дела в первичном звене, сопряженный с ломкой традиций, ценностных ориентаций, стереотипов порождал так называемый в психологии синдром виктимизации (восприятие самого себя жертвой жизненных обстоятельств, произвола руководителей, "решения начальников"). Последствия его имели реактивную суть, делали процесс преобразования сестринскою дела сложным, проблематичным, вряд ли до конца решаемым в сложившихся социально-экономических условиях.

Оценивая реально этот фактор, при построении программы сбучения среднего медицинского персонала на всех этапах подготовки нами было уделено особое внимание "стратегии роста" медицинских сестер в различных направлениях. В их подготовке уделялось особое внимание выработке социально-значимых мотивов поведения и действий, связанных с повншением ответственности; личностных качеств сестры, ее уверенности в собственных силах и значимости ее труда.

В этой работе мы опирались на изученные нами основные мотивацион-ные характеристики трудовой деятельности медицинских сестер, вклочая восприятие своего труда, оценку обстоятельств, повлиявших на выбор профессии, возможные стимулы трудовой деятельности. Особое внимание £ыло уделено вопросам удовлетворенности сестринского персонала специальчо-стью "общая практика"; оценке ее достоинств; значимости для самой меда-цинской сестры и общества. Представляет интерес, что ведущими качествами медицинской сестры общей врачебной практики 36,8% опрошенных медицинских сестер считали - "профессионализм", каждая пятая (20,0%) - "высо-

кий уровень квалификации", "опыт и соответствующие личные качества" по 14,4%, "компьютерная грамотность" - 12,4%. Значим и тот факт, что только 2,0% опрощенных затруднились с ответом. В иерархии мотивов трудовой деятельности более половины опрошенных (52,0%) подчеркнули важность их личной роли в команде специалистов общей практики.

Как отмечено в диссертации, в процессе подготовки среднего медицинского персонала стала особенно значимой роль "опорных практик", где реально использовались модели общей врачебной (семейной) практики, была создана "адаптивная среда", где мотивам роста уделялось особое внимание. Наличие таких "практик"- важный фактор обучения сестринского персонала.

В преподавании широко использовались различные методы активного обучения проблемные задачи, деловые игры, тесты различного уровня, защита курсовых работ медицинскими сестрами общей практики и др.

В ходе подготовки обращалось внимание и на такие вопросы, как выделение рабочих мест для совместного с врачом или самостоятельного приема; оснащение необходимым оборудованием, приборами, медикаментами, средствами связи, компьютерами, а также обеспечение портативными приборами и пр. Проводилось информирование пациентов о графике работы медицинских сестер, регулирование потока больных через регистратуру.

Важным этапом был процесс закрепления изменений, как своего рода процесс "приживления стратегии обновления". В этот период развивались новые деловые способности медицинских сестер, В результате естественными для указанных практик стали: самостоятельный прием медицинской сестрой конкретных групп больных в фиксированные часы и дни; ее записи в амбулаторных картах и в сестринских картах (листах) динамического наблюдения за больными в условиях дневного стационара или стационара на дому; участие в обсуждении совместно с врачом плана ведения пациентов; обучение больных и их родственников гигиеническим мероприятиям, контролю

над состоянием здоровья, уходу за тяжелобольными. Была внедрена такая форма работы, как проведение занятий в школах пациентов.

Анализ развития "опорных практик" подтвердил, что изменения отдельных частей и компонентов организации не так эффективны, как ориентация на обновление всей организации и всех структур, но понимание этого пути происходит медленно.

Данные исследования показывают, что социально-психологическая адаптация предполагает подготовку врачей, менеджеров, руководителей лечебных учреждений к принятию средних медицинских работников нового типа; готовность к сотрудничеству с ними; формирование чувства доверяя к сестринскому персоналу со стороны пациентов.

Практически все медицинские сестры (94,0%) и врачи (88,0%) подтвердили, что в "опорных практиках" психологическая атмосфера способствовала развитию профессионального роста и совершенствованию знаний, умений, навыков медицинской сестры общей практики.

78,0% врачей общей практики удовлетворены новым содержанием работы сестринского персонала в службе ОВП. Значительное число грачей общей практики дали положительную оценку практическим навыкам и умениям, уровню профессиональной компетенции медицинских сестер общей практики.

В то же время, по мнению врачей, необходимо больше внимания уделить этическим аспектам деятельности сестринского персонала, эстетике и культуре труда медицинских сестер (табл. 1).

В первом разделе шестой главы диссертации раскрыты основные принципы преобразования сестринской деятельности в общей врачебной практике. В работе подробно изложено содержание каждого ю принципов и пути их реализации в жизнь.

Таблица 1

Распределение удовлетворенности врачей основными параметрами деятельности медицинских сестер общей практики (в %)

Параметры Удовлетворен Не совсем удовлетворен Неудовлетворен Затрудняюсь ответить

Манера и тон общения 55,0 39,0 5,0 1,0

Стиль работы 46,0 31,0 21,0 2,0

Внешний вид 48,0 41,0 8,0 3,0

Уровень профессиональной компетенции 64,0 27,0 7,0 2,0

Качество выполнения врачебного назначения 53,0 34,0 8,0 5,0

Владение практическими навыками и умениями 72,0 23,0 4,0 1,0

Уровень общей культуры 2,5 54,0 15,0 6,0

Этико - деонтологиче-ские отношения с пациентами и их родственниками 42,0 40,0 15,0 3,0

Во втором разделе шестой главы изложены предпосылки, принципы, задачи и первые итоги реформирования муниципального здравоохранения г. Самары за период с 1997 по 2001 годы, дана характеристика развития службы врача общей практики города. Показано, что в муниципальном здравоохранении г. Самары общая врачебная практика к настоящему времени организована в виде: отделений общей врачебной практики (ОВОП) на базе крупных многопрофильных поликлиник; амбулаторий врачей общей практики (АВОП);. офисов общей врачебной практики. Кроме того, имеются отдельные индивидуальные, групповые, частные общие врачебные практики.

В третьем разделе этой главы дан анализ результатов внедрения сестринского процесса в работу первичного звена здравоохранения. Он отражает объем и характер деятельности медицинских сестер в службе врача общей практики, влияние результатов труда всех специалистов на эффективность

деятельности медицинских учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь. В главе представлена система показателей по оценке качества труда сестринского персонала действующих практик.

В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях г. Самары работает 294 медицинские сестры общей практики. .Соотношение врач и медицинские сестры — 1:1,25 -1:1,5. Учитывая значительное увеличение объема работы сестринского персонала, особенности структуры деятельности, новые функциональные обязанности медицинских сестер, мы полагаем, что этого явно недостаточно. Результаты проведенных исследований показывают, что соотношение врач - медицинская сестра должно быть не менее 1:3.

Одной из важных характеристик деятельности ОВП являет;я состояние профилактической работы. Приоритет ее подчеркивается в функциональных обязанностях медицинской сестры общей практики, определен з структуре ее деятельности. Состояние здоровья населения требуют усиленш профилактического воздействия на конкретные семьи, пациентов. Так, огрос 600 пациентов трех "опорных практик", выявил отсутствие у них правильных представлений о факторах, влияющих на их здоровье, способах профилактики заболеваний. Потребность в получении данной информации ответили 73,5% пациентов.

Реализуя идеи предупреждения заболеваний и их осложнений, сестринский персонал участвует в работе "школ больных". К настоящему времени в г. Самаре функционирует 63 таких "школы", в той числе 45 - в общей врачебной практике для больных сахарным диабетом, бронхиальной астмой, гипертонической болезнью, язвенной болезнью желудка, заболеваниями опорно-двигательного аппарата и других. Большую часть занятий ведут медицинские сестры, используя интерактивные методы обучения. Общее количество пациентов, прошедших обучение в "школах больных", превышает 5 тысяч человек. Этими занятиями удовлетворено большинство больных (80,5%), которые отмечают, что "получили от медицинских сестер ясные и

конкретные советы", 75,0% больных считают, что данные консультации для них "наиболее доступны и приемлемы".

За исследуемый период уменьшилось число госпитализаций и вызовов скорой помощи данной категории пациентов, тем самым уменьшились и финансовые затраты на данные виды помощи. Только в 2000 г. в результате снижения этих показателей среди больных, прошедших обучение в "школах больных" бронхиальной астмой, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, в поликлинике №15 отмечено снижение затрат в размере 375240 рублей; экономия средств от работы "школ больного" в городской поликлинике №1 составила 188558 рублей за год.

Медицинские сестры общей практики, осуществляя патронаж больных, ведут работу по профилактике туберкулеза (охват флюорографическими осмотрами населения в общей врачебной практике в 1998 г. составил 64,2%, в 1999 - 69,9%, в 2000 - 71,2%), вирусного гепатита, ВИЧ-инфекции, а также по раннему выявлению ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, бронхиальной астмы, сахарного диабета и др. Проводится работа по укреплению репродуктивного здоровью населения и т.д.

Как отмечается в диссертации, внедрение информационных технологий, проводимое в общей врачебной практике г. Самары (автоматизированная система "Поликлиника", используемая в 15-ти ЛПУ) переводит труд медицинской сестры на более совершенный уровень организации. Оно предоставляет им возможность получать полезную информацию о работе общей врачебной практики, о каждом конкретном пациенте; создает условия для организации скрининга первого уровня, рационального планирования всей деятельности.

В общей врачебной практике достаточно широко внедряются мало затратные технологии, совершенствуется организация стационар замещающих форм оказания медицинской помощи. В оказании данного вида медицинской помощи важная роль отводится сестринскому персоналу. В Самарской об-

ласти в 1999 г. с использованием стационар замещающих технологий было охвачено лечением 127326 человек, что составляет 17% от числа больных, получивших лечение в стационарах. В 2000 г. в общей врачебной практике г.Самары проведено лечение 62,3 % больных, избравших данную форму оказания медицинской помощи (из 52253 человек, получивших ее в муниципальном здравоохранении города).

По данным опроса населения, использование стационар замещающих форм организации медицинской помощи предпочитает почти половина (49,5%) опрошенных лиц и только 15,5% - лечение в стационаре.

Материалы исследования показывают, что реорганизация первичной медико-санитарной помощи повлияла на ряд показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений города. Так, в городе Cavapa в 1997 году было 254,0 вызова скорой помощи, а в 2000 году - 214,8 (m 1 тыс. человек населения). Уровень госпитализации в учреждениях города тоже снижается - в 1997 году он составил 186,0, а в 2000 году - 146,2 (на 1 тыс. человек населения). В самом большом районе г.Самары - в Промышленном, где большинство амбулаторно-поликлинических учреждений ра5отает по принципу общей врачебной практики и в процесс реформирования активно вовлечен сестринский персонал, в 2000 году уровень госпитализации был 135,8, а число вызовов скорой помощи - 209,4 (на 1 тыс. человек населения).

Анализ полученных в работе данных позволяет утверждать, что отмечается общая тенденция к расширению структуры принимаемых в общей практике больных, увеличению объема оказываемой помощи по смежным специальностям. В связи с этим изменяется и содержшие труда среднего медицинского персонала в службе врача общей практики,

Сравнительный анализ основных параметров работы сестринского персонала одинаковых по количеству участков и близких по численности прикрепленного населения офиса врача общей практики и терапевтического отделения одного и того же учреждения первичного звена (поликлинкки 13)

показал определенное улучшение качества и доступности медицинской помощи. В частности, в офисе врача общей практики стало меньше число вызовов скорой помощи в течение года. Число вызовов уменьшилось до 3291 в конце года против 3824 вызовов в начале года. Кроме этого, по данным 2000 года количество больных, госпитализированных в стационар в офисе ВОГГ меньше, чем в терапевтическом отделении поликлиники (соответственно, 996 и 2440 больных).

В диссертации показано, что внедрение новых подходов к ведению больных в амбулаторных условиях, рациональное использование принципов ОВП, взаимодействие всех структур первичного звена способствовали удовлетворению потребностей пациентов в различных видах медицинской и социальной помощи. Большой вклад в эти показатели вносят медицинские сестры общей практики, осуществляющие патронаж больных и здоровых членов семьи.

Заслуживает внимания положительный опыт внедрения самостоятельной работы медицинской сестры с частью больных общей практики. Перераспределение определенного потока больных от врача к медицинской сестре привело к наиболее рациональному использованию рабочего времени всей команды, дало возможность врачу общей практики больше внимания уделять тяжелым и сложным больным, значительно сократило время пребывания пациентов в поликлинике.

В работе показано, что данный вид деятельности является существенным моральным стимулом совершенствования качества работы медицинской сестры общей практики. Это связано с тем, что самостоятельная работа с больными, по оценкам самих медицинских сестер, "стимулирует к получению новых знаний, умений и навыков"; " требует большей ответственности"; "повышает престиж работы".

Полученные данные подтверждают положение о том, что изменение характера труда, роли медицинских сестер в первичном звене дают не только

хорошие производственные результаты, но и способствуют формированию специалистов сестринского дела, которые могут функционировать самостоятельно, поддерживая общую связь с врачом общей практики; более ответственных и инициативных в работе. Деятельность сестринского персонам первичного звена муниципального здравоохранения г. Самары получило признание у 75,1% опрошенного населения (табл. 2).

Таблица 2

Распределение удовлетворенности пациентов основными параметрами деятельности медицинских сестер общей врачебной практики (в %)

Параметры Удовлетворен Не совсем удовлетворен Неудовлетворен Затрудняюсь ответить

Внешний вид 64,0 29,0 3,5 3,5

Манера и тон общения 71,2 15,8 7,0 6,0

Организация работы 51,5 24,5 22,7 1,3

Организация рабочего времени 42,8 22,2 25,7 9,3

Сталь работы 44,8 34,0 18,5 2,7

Качество выполнения сестринских услуг 66,8 19,2 10,5 3,5

Самостоятельный прием 75,1 16,5 6,8 1,6

Качество проведения занятий в "школе больного" 73,0 12,0 8,5 5,5

Патронаж на дому 52,2 24,3 19,8 3,7

Профилактическая работа 45,2 30,3 19,3 5,2

Уровень культуры 31,3 35,3 25,2 8,2

Соблюдение этико-деонтологических принципов . 36,7 38,5 19,2 5,6

Результаты исследования показали, что внедрение новых форм организации работы сестринского персонала общей врачебной практики возможно

только при наличии мотивации труда - соответствия заработной платы объему оказанных услуг. Материальное стимулирование труда врачей и медицинских сестер общей практики стало возможным при активном внедрении ресурсосберегающих технологий, снижении затрат на внешние услуги, организации службы неотложной медицинской помощи в лечебных учреждениях. Это дало возможность дифференцировано подойти к оплате труда специалистов в службе врача общей практики в зависимости от экономической эффективности деятельности всей службы. Величина дополнительной оплаты зависела от интегральной оценки качества оказания медицинской помощи каждым специалистом.

Отметим, что за счет экономии средств в ОВП и стимулирования этой работы средняя оплата труда медицинской сестры общей практики была несколько выше (1570 руб. в месяц у медицинской сестры общей практики и 1077 рублей у участковой терапевтической сестры в 2000 г.). Однако вопрос об оплате труда, ее соотнесении с качеством работы в службе врача общей практики, как и в целом во всем здравоохранении, окончательно не отработан и требует к себе направленного внимания.

Результаты исследования показывают, что профессиональная деятельность медицинских сестер общей практики при внедрении сестринского процесса, рациональной организации труда дает реальный экономический, медицинский и социальный эффект. Экономический эффект связан с тем, что медицинская помощь оказывается с меньшими финансовыми затратами и высокой эффективностью работы персонала. Медицинский эффект можно связать в первую очередь с тем, что больше внимания уделяется вопросам профилактики заболеваний. Это приводит к снижению уровня госпитализации, вызовов скорой помощи, уменьшению внешних консультаций и другим показателям эффективности данной работы. Социальный эффект может быть учтен на основании того, что больной находился в привычном для него окружении, не отрывается от семьи; осуществляется более тесное взаимодейст-

вие медицинских работников со службами социального обеспечения и защиты.

В то же время, как нам представляется, уместно говорить о положительном эффекте не столько по улучшению показателей, сколько по прекращению их ухудшения и некоторой стабилизации в условиях недостаточного ресурсного обеспечения.

В этой оценке важно повышение удовлетворенности самих медицинских сестер своим трудом. Так, 82,5% респондентов-медицинских сестер общей практики отметили, что они "ощущают реальные перемены роли и места медицинской сестры в оказании первичной медико-санитарной помощи", 80,4% - "удовлетворены" тем, что работают в службе врача общей практики; 52,0% опрошенных подчеркнули "важность их личной роли в команде специалистов врача общей практики".

В диссертации показано, что представляет интерес и такая форма работы медицинских сестер первичного звена, как их участие работе отделения "хирургия одного дня", созданного в рамках развития отделений краткосрочного пребывания больных. Медицинские сестры решают проблемы пациентов, как в период предоперационной подготовки, так и в ранний послеоперационный период; ведут сестринскую историю болезни, фиксируя проблемы пациентов, оценивая их готовность к выписке на основании установленных критериев и т.п.

За 1,5 года работы в отделении в нем лечилось около 5000 пациентов. Преимущества такой формы организации медицивжой помощи состоят в быстром возвращении больных домой, уменьшении возможности возникновения внутрибольничных инфекций, отсутствии необходимости в стационарном уходе, преемственности оказания медицинской помощи, уменьшении финансовых затрат и др.

Результаты нашего исследования подтверждают, что развитие сестринского дела в первичном звене активно влияет на процесс реорганизации всего

здравоохранения. Преобразование сестринской деятельности в службе врача общей практики явилось важнейшим условием совершенствования системы первичной медико-санитарной помощи, стало ядром становления структур общей врачебной практики. По разным, приводимым выше показателям, труд медицинских сестер общей практики, является эффективным и социально значимым.

По данным работы, для полноценного функционирования сестринского персонала в службе врача общей практики в дальнейшем необходимы:

• правовая база, регламентирующая все аспекты деятельности специалистов сестринского дела;

• должное финансирование общей врачебной практики, что позволит провести корректное формирование штатного расписания с соотношением врач-медицинские сестры не менее 1:3;

• повышение оплаты труда всего медицинского персонала (как и в целом в здравоохранении) с учетом увеличения объема и интенсивности работы.

В седьмой главе диссертации приводятся материалы, характеризующие процессы управления сестринским делом в службе врача общей практики. Исследование показало, что процесс преобразования сестринской деятельности в первичном звене, развитие сестринского дела в общей врачебной практике не может носить эпизодический характер и развиваться спонтанно. Для реальных изменений должно быть обеспечено продуктивное управление переменами, управление только на основе научного знания.

В главе отмечено, что преобразование сестринской деятельности в первичном звене тормозится из-за низкого уровня управления этим процессом, как по горизонтальной, так и вертикальной ветвям. На данном этапе наблюдается ослабление роли текущего и стратегического планирования; отсутствие экономически обеспеченных федеральных программ реформирования сестринского дела; необходимого закона, регулирующего сестринскую прак-

тику. Необходимы стандарты сестринской деятельности, учитывающие имеющиеся реалии - материальные, кадровые, технологические и др. Важно вести подготовку "управленцев" сестринского дела, владеющих методами маркетинга, способных провести экспертизу качества и эффективности сестринской помощи и т.д.

Построенный на принципах системного анализа подход к управлению сестринскими кадрами амбулаторно-поликлинической службы г.Самары предполагал: дифференциацию элементов системы управления сестринским делом в первичном звене с определением функций и структур организаций; определение круга решаемых задач для каждой структуры; адекватное информационное обеспечение всех элементов системы; разработку методов контроля и действенной обратной связи; постоянный анализ имеющегося кадрового состава, особенно руководителей сестринского дела - главных и старших медицинских сестер; сведений об обеспеченности ЛПУ сестринскими кадрами, их квалификации, результатах аттестации; широкое использование организационно-распорядительных, социально-психологических, экономических и других методов управления.

Управление предусматривает создание института главных специалистов сестринского дела - области, городов, районов; усиление роли Советов сестер всех уровней; участие общественной региональной организации медицинских сестер в осуществлении перемен; взаимосвязь специалистов сестринского дела с другими специалистами здравоохранения.

Особое место в управлении отводится разработанному нами и внедренному в практику сестринскому аудиту.

Сестринский аудит в службе врача общей практики - это процесс систематической проверки и обсуждения всех аспектов сестринской помощи с целью оценки ее эффективности. Результаты сестринского аудита (42 экспертные проверки), позволили установить динамику и вариантность перемен

сестринской деятельности в первичном звене. По существу, это мониторинг процесса развития сестринского дела в общей врачебной практике.

Система сестринского аудита предполагает функции собственно информационно-аналитические и управленческие. Результаты исследования показали, что в процессе аудита происходит переход от исследования к обследованию, то есть переход к работам, нацеленным на получение информации для принятия управленческих решений.

В конечном итоге, связь сестринского аудита и проводимого в его рамках мониторинга процесса развития сестринского дела затрагивала цели, информацию, прогнозы, решения, организацию и исполнение сестринской деятельности. Функциональные возможности медицинской сестры общей практики, обозначенные в функциональных обязанностях, сравнивались с результатами труда. Таким образом, главная задача "сестринского аудита" сводилась к уменьшению разницы между ними, к формированию хорошей сестринской практики, определению наиболее рационального стандарта сестринской деятельности.

В работе показано, что мониторинг, проводившийся в процессе сестринского аудита - основа отслеживания преобразования сестринской практики. Мониторинг является и механизмом корректировки путей достижения этих перемен.

Оценивая информацию, полученную в процессе "сестринского аудита", нами определены пути и стадии развития сестринского дела в службе врача общей практики. В ходе изучения выявлено 4 варианта динамики преобразований, оценен наиболее эффективный из них.

Данные исследования показывают, что, когда инициатива перемен исходила только "сверху" и носила характер "принудительного управления преобразованиями", процесс начинался очень быстро (0,5-1,0 года), энергично и предполагал, что медицинские сестры общей практики сразу будут выполнять весь объем новых функциональных обязанностей. Однако практика

свидетельствует об обратном эффекте. При таком сценарии нарастала нестабильность в работе сестринского персонала, их не устраивала необходимость выполнения дополнительной работы без адекватного материального вознаграждения, проявлялось несогласие части коллектива с тактикой преобразований. При тактике "резкого прыжка", через 3 года потенциал функциональных возможностей медицинских сестер был реализован только на 25-30%.

В ряде лечебных учреждений развитие сестринского дела продвигалось путем "накопления небольших подвижек", в основном полагаясь на инициативу "снизу", методом "проб и ошибок", посредством постепенных адаптивных воздействий. Степень позитивных изменений в данных учреждениях колебалась от 25 до 50% реализации профессиональных возможнсстей медицинских сестер общей практики.

В лечебных учреждениях, решивших идти по эволюционизму пути развития сестринского дела, динамика преобразований на первых этапах (до 1,5 лет) была не очень показательной - 20-25%. Через 3 года от уже приблизилась к 75% - 80%. Здесь руководство использовало стратегическое планирование, создавались необходимые условия для роста, соответствующий психологический климат. Отслеживалось развитие новых делозых способностей и профессиональных компетенций медицинских сестер. Данные исследования свидетельствуют о том, что этот путь является наиболее эффективным при управлении сестринским делом.

В то же время, как показали результаты исследования, имеется еще значительно число учреждений здравоохранения, задержавшихся на подготовительном этапе реформирования. В них руководители заняли выжидательную позицию, объясняя это слабой материально-техническо! базой ЛПУ, отсутствием нормативных документов для осуществления перемен и другими обстоятельствами.

Преодоление инертности на этом пути, видение реальных возможностей развития службы врача общей практики и роли среднего медицинского

персонала в ней, доступность ее для населения и ряд других позитивных моментов, выявленных при анализе изучаемой проблемы, позволяют высказать утверждение о несомненной перспективности этой организационной формы оказания медицинской помощи населению.

В заключении подведены основные итоги исследования.

Выводы

1. Поиск путей реформирования здравоохранения и его оптимального функционирования неразрывно связан с развитием общей врачебной практики как важнейшего звена первичной медико-санитарной помощи. Как свидетельствует мировой опыт, ее развитие существенно меняет роль, место, права и обязанности каждого из участников этой практики, в том числе среднего медицинского персонала. Этот процесс носит сложный и противоречивый характер. Он затрагивает глубинные процессы, связанные с осознанием населением и самими медицинскими работниками необходимости введения службы врача общей практики, формированием позитивного отношения к данной службе самих специалистов. Ее успешное развитие неотделимо от роста самосознания медицинских сестер, повышения их роли в этой практике, знания ими своих прав и обязанностей. Все это делает особенно актуальной проблему подготовки и формирования качественно новых специалистов - среднего медицинского персонала для службы общей врачебной практики.

2. Концепция развития сестринского дела направлена на осуществление рациональной кадровой политики, включая планирование, подготовку, использование сестринского персонала, изменение характера и объема его труда. Она включает в себе и такие аспекты, как развитие института главных специалистов сестринского дела, усиление роли советов и общественной региональной организации их, широкое применение экономических, правовых, организационно-распорядительных, социально-психологических и других методов управления. Это позволяет обеспечить системный подход к формированию и управлению кадрами среднего медицинского персонала.

3. Разработанная в исследовании модель профессиональной деятельности среднего медицинского персонала ОВП расширила и конкретизировала содержание этой работы. Она позволяет обеспечить функционирование службы общей врачебной практики, способствуя перераспределению рабочей нагрузки между врачами и сестринским персоналом, более эффективному использованию профессионального потенциала всей службы. Эта модель получила признание у 78,0% врачей, 80,4% медицинских сестер и 75,1% пациентов. Показатель удовлетворенности этой работой пациентов, врачей, самих медицинских сестер является одним из важных критериев эффективности работы среднего медицинского персонала службы общей врачебной практики.

4. Обоснованная и апробированная на практике система подготовки среднего медицинского персонала основана на парадигме личностно-созидатель-ного образования. Она предполагает использование в педагогическом процессе методов, средств, организационных форм и технологий учебной деятельности, учитывающих особенности обучаемых и специфику их труда. Для реализации данной системы потребовалось как формирование коллектива педагогов, умеющих работать с "взрослой" аудиторией, так и создание "адаптивной среды" в "опорных" или "обучающих" практиках при постоянном мониторинге качества образования. Начиная с первых выпусков, почти 90,0% опрошенных медицинских сестер общей врачебной практики отмечали, что используемая система подготовки отражала их запросы и ожидания. По оценкам врачей, в 64,0% случаев уровень профессиональной компетентности медицинских сестер удовлетворял их. 9,0% из числа опрошенных врачей высказались за необходимость дальнейшего повышения уровня профессионализма и культуры работы медицинских сестер.

5. Трансформация роли медицинской сестры в активного члена команды способствовала повышению эффективности работы всей службы общей врачебной практики. Вместе с врачом сестринский персонал стал участвовать в выявлении больных с факторами риска развития хронических заболеваний, раз-

вертывании стационаров на дому, проведении занятий в обучающих школах для пациентов, что способствовало приближению медицинской помощи к населению, более активному контролю состояния больного на амбулаторном этапе. Это позволило уменьшить частоту госпитализаций больных при таких заболеваниях, как сахарный диабет, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь и ряде других, что повлияло косвенно на снижение прямых и непрямых затрат на лечение, активизировало профилактическое содержание работы медицинских сестер и участие пациентов в сохранении собственного здоровья. Мы полагаем, что эти показатели, при всей их новизне, могут быть также использованы в качестве критериев эффективности работы медицинских сестер общей врачебной практики.

6. Разработанный нами сестринский аудит в службе врача общей практики представляет процесс систематической проверки сестринской деятельности, обсуждения и оценки эффективности сестринской помощи, оказываемой пациентам и их семьям. Он явился действенным механизмом обратной связи. Его использование способствует формированию организаторов сестринской деятельности, экспертов качества сестринской помощи. По результатам сестринского аудита принимаются тактические и стратегические управленческие решения по развитию сестринского дела.

7. Мониторинг развития сестринского дела в общей врачебной практике выявил четыре варианта преобразования среднего медицинского персонала: •путь "принудительного управления преобразованиями", путь "эволюционных перемен", путь "накопления небольших подвижек", путь "пробного шара". Наиболее эффективным оказался эволюционный путь развития, так как через три года от начала его использования профессиональные возможности среднего медицинского персонала были реализованы на 75-80 %.

8. Изменение характера сестринской деятельности в общей врачебной практике за счет выполнения определенного объема самостоятельной работы, участия в стационар замещающих видах оказания помощи, расширения профи-

лактической и других форм работы способствовало формированию более ответственных и инициативных специалистов сестринского дела, влияло на их психологический и социальный статус. 52,0% опрошенных медицинских сестер подчеркнули важность их личной роли в команде врача общей практики, 82,8% отметили реальные перемены места сестринского персонала в оказании первичной медико-санитарной помощи.

9. Существующий порядок установления должностей сестринского персонала для амбулаторно-поликлинических учреждений и планирования численности сестринских кадров по коэффициенту действующего нормативного соотношения 1:1,5 тормозит развитие сестринского дела в первичном звене здравоохранения. Он не учитывает реального объема и изменившегося характера деятельности медицинских сестер, а также сложившейся структуры приема больных в службе общей врачебной практики. Данные исследования показывают, что только 50,7% обращений пациентов приходятся на внутренние болезни, а остальные - на смежные специальности - неврологию, хирургию, отоларингологию, офтальмологию, акушерство-гинекологию и др. Для успешного функционирования службы общей врачебной практики необходимо соотношение врач - медицинская сестра не менее 1:3.

10. Перемены в сестринской практике первичного звена возможны при создании необходимых социально-экономических, психологических и других условий, обеспечивающих восприятие новых идей руководителями всех уровней здравоохранения. Они должны быть сторонниками преобразований сестринского дела и управлять ими в целях наиболее оптимального использования в перспективе социально-значимого труда среднего медицинского персонала при развитии первичной медико-санитарной помощи в стране.

Предложения, вытекающие из результатов исследования

1. Потенциал среднего медицинского персонала в службе общей врачебной практики может быть использован более эффективно. Для того необходимо:

• ускорить создание нормативной правовой базы, регулирующей и регламентирующей их труд,

• создать систему управления сестринским делом, как по вертикали, так и по горизонтали; в рамках которой целесообразно развитие различных вариантов сестринского аудита;

• пересмотреть квалификационную характеристику медицинской сестры общей практики с учетом нового функционального содержания и структуры ее деятельности;

• продолжить разработку алгоритмов действий медицинских сестер и протоколов их взаимодействия с другими специалистами, включая такие вопросы, как общие знания, общие умения, специальные знания, специальные умения, манипуляции. В "Положениях о специалистах" уделить особое внимание работе среднего медицинского персонала по профилактике социально значимых заболеваний, включая профилактику СПИДа, туберкулеза, венерических заболеваний, наркомании и токсикоманий.

2. Для рационального использования всех кадров широко внедрять в деятельность службы общей врачебной практики информационные технологии; ввести в ее состав технический персонал.

3. В процессе подготовки и освоения новых форм работы средним медицинским персоналом целесообразно использовать различные виды мотиваций и стимулирования труда. При определении заработной платы учитывать интегральную оценку качества их работы, что повысит интерес сестринского персонала к результатам своего труда, будет способствовать эффективности деятельности всей службы общей врачебной практики.

4. Среди медицинской общественности и населения следует осуществлять систематическую информационно - разъяснительную работу с целью формирования чувства доверия к службе общей врачебной практики и деятельности в ней среднего медицинского персонала.

5. В процессе дальнейшего реформирования первичной медико-

санитарной помощи по принципу общей врачебной практики для оптимизации системы непрерывного образования медицинских сестер необходимо:

• оперативно реагировать на заказ практического здравоохранения;

• использовать гибкие технологии обучения (формы, методы), удобные и приемлемые для специалистов сестринского дела различных возрастных групп;

• уделять должное внимание преемственности обучения в учебном заведении и учреждениях здравоохранения;

• вести работу по повышению профессиональной компетентности педагогических кадров, участвующих в последипломной подготовке сестринского персонала.

6. Для обеспечения экспертизы качества сестринской помощи целесообразной является подготовка медицинских сестер-экспертов, аудиторов, прошедших специальные курсы и получивших лицензию на право проведения данного вида деятельности.

7. Целесообразно регулярно проводить мониторинг развития службы общей врачебной практики, включая деятельность среднего медицинского персонала в ней, учитывать состояние и динамику здоровья населения, которому оказывается первичная медико-санитарная помощь. В этой работе активнее опираться на международный опыт развития первичного звена здравоохранения. Важно оптимизировать подготовку среднего медицинского персонала по обучающим программам, включая тесты для населения по вопросам оказания медицинской само- и взаимопомощи, здоровому образу жизни и другим аспектам, направленным на сохранение и укрепление здоровья.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Садреева С.Х., Наследкова Т. Б. Опыт подготовки медицинских сестер семейной медицины в Самарском медицинском колледже /Общеврачебная (семейная) практика в России: состояние и перспективы. Самара, 1997.-С.134-139.

2. Садреева С.Х. Введение в специальность сестринское дело в семейной медицине/Учебная программа. Самара, 1997.- 30с.

3. Садреева С.Х. Требования к содержанию и уровень подготовки медицинских сестер общей врачебной практики. Методические указания.. - Самара, 1997.-10 с.

4. Садреева С.Х., Наследкова Т.Б. Подготовка медицинских сестер семейной медицины /Материалы V областного съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов. - Самара, 1997. -С.40-43.

5. Садреева С.Х. О функциональных обязанностях медицинской сестры по специальности "Общая практика". Информационное письмо (№ 637 от 15 04.98).-Самара, 1998. - 12 с.

6. Садреева С.Х., Вялова Т.И. Концепция развития сестринского дела в Самарской области - Самара, 1998. - 29с.

7. Садреева С.Х. Хирургия одного дня /Учебная программа. Самара, 1998. - 21с.

8. Садреева С.Х., Вялова Т.И. Некоторые аспекты подготовки сестры к работе в стационаре // Медицинская помощь.-1998. - №3.- С. 11 -14.

9. Садреева С.Х., Двойников С.И., Вялова Т.И. Характеристика сестринского персонала приемных отделений многопрофильных стационаров // Здравоохранение РФ,-1998. - №2. - С.36-39.

10. Садреева С.Х., Двойников С.И. Потребность сестринского персонала в непрерывном профессиональном образовании /Сборник трудов Первой Российской учебно-методической и научно-организационной конференции. - Оренбург, 1998.-С.14-18.

11. Садреева С.Х., Стегунин С.И. Профессиональная и психологическая компетентность медицинских сестер, как важный фактор повышения качества меди-

цинской помощи /Материалы 5-ой ежегодной Российской научно-практической конференции НПО "Медсоцэкономинформ". -Чебоксары, Москва, 1998,- С.255-258.

12. Садреева С.Х., Галкин P.A., Стегунин С.И. "Медицина здоровья для пожилых" в деятельности сестринского персонала общеврачебных (семейных) практик / Первый Российский съезд геронтологов и гериатров. Сборник тезисов и статей. - Самара,1999. - С.534-535.

13. Садреева С.Х., Галкин P.A. Некоторые аспекты подготовки медицинских сестер обще-врачебной (семейной) практики к работе с пожилыми людьми. /Первый Российский съезд геронтологов и гериатров. Сборник тезисов и статей.

- Самара,1999. - С.535-537.

14. Садреева С.Х., Стегунин С.И. О совершенствовании работы медицинских сестер общей практики / Самарскому государственному медицинскому университету — 80 лет: Сборник тезисов и докладов юбилейной научно-практической конференции. - Самара, СамГМУ, 1999. - С.250-251.

15. Садреева С.Х., Бровченко В.И., Обувалкина Т.Н. К вопросу о кадровом составе сестринского персонала ЖГУ муниципального здравоохранения Самары /Профилактика - основа деятельности врача первичного звена. Материалы VI межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов. -Самара, 1999.-С. 41-42.

16. Садреева С.Х., Галкин P.A., Стегунин С.И. Основные условия совершенствования работы медицинских сестер обще-врачебной практики /Профилактика

- основа деятельности врача первичного звена. Материалы VI межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов,- Самара, 1999. - С. 5053.

17. Садреева С.Х., Галкин P.A. О мотивации трудовой деятельности медицинских сестер обще-врачебных (семейных) практик /Профилактика - основа деятельности врача первичного звена. Материалы VI межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов. - Самара, 1999. - С.

53-54.

18. Садреева С.Х. Роль и место сестринских служб в муниципальном здравоохранении Самары / Профилактика - основа деятельности врача первичного звена. Материалы VI межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов-Самара, 1999. - С. 73.

19. Садреева С.Х., Галкин Р.А., Павлов В.В., Кузнецов С.И. Влияние профессиональной деятельности медицинских сестер обще-врачебных практик на повышение эффективности медицинской помощи //Главная медицинская сестра. -1999.-№0.-С. 35-39.

20. Садреева С.Х. Удовлетворенность пациентов качеством работы медсестер // Медицинская сестра-1999. - №1 - С.31-35.

21. Садреева С.Х., Стегунин С.И. Моделирование деятельности медицинской сестры первичной медико-санитарной помощи /Материалы 6-ой ежегодной Российской научно-практической конференции НПО "Медсоцэкономинформ". - Москва, 1999. - С. 92-95.

22. Садреева С.Х., Галкин Р.А., Вялова Т.Н. Социальная эффективность страховой медицины: точка зрения пациентов и медицинских работников //Медицинская сестра-1999. - №2. - С. 28-31.

23. Садреева С.Х. Непрерывное образование сестринских кадров в период реформирования здравоохранения /Образование взрослых: вызов XXI века. Тезисы докладов региональной научно- практической конференции. - Самара, 1999. -С. 110-114.

24. Садреева С.Х., Галкин Р.А. Роль "обучающих практик" в системе подготовки сестринского персонала первичной медико-санитарной помощи // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2000. - №1 - С.33-35 .

25. Садреева С.Х., Галкин Р.А. Сестринский процесс в здравоохранении Самарской области /Организация сестринского дела на рубеже веков. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Арзамас, 2000. - С. 18-19.

26. Садреева С.Х. Психологические аспекты подготовки сестер обще-

врачебной практики /Организация сестринского дела на рубеже веков. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Арзамас, 2000. -С. 110-111.

27. Садреева С.Х., Чертухина О.Б., Бровченко В.И., Наследкова Т.Б. Задачи последипломной подготовки специалистов сестринского дела в свете реализации "Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" /Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 10-летию СОБУПК медицинских кадров. - Самара, 2000. - С. 11-14.

28. Садреева С.Х. Преобразование сестринской практики на современном этапе реформирования первичной медико-санитарной помощи /Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 10-летию СОБУПК медицинских кадров. - Самара, 2000. - С.56-58.

29. Садреева С.Х. Психологические особенности подготовки медицинских сестер общей врачебной практики / Первый Всероссийский съезд врачей общей практики. Сборник тезисов и статей. - Самара, 2000. - С.239-241.

30. Садреева С.Х. Психологическая компетентность сестры, как важный фактор успешности работы общей врачебной практики / Первый Всероссийский съезд врачей общей практики. Сборник тезисов и статей. - Самара, 2000. - С.242-243.

31. Садреева С.Х., Галкин P.A., Чертухина О.Б. Развитие сестринского дела в общей врачебной практике / Первый Всероссийский съезд врачей общей практики. Сборник тезисов и статей. - Самара, 2000. - С. 80-82.

32. Садреева С.Х., Бровченко В.И. Сестринский процесс в общей врачебной практике /Первый Всероссийский съезд врачей общей практики. Сборник тезисов и статей. - Самара, 2000. - С. 70-72 .

33. Садреева С.Х., Чертухина О.Б., Бровченко В.И., Обувалкина Т. Н. Первый опыт подготовки медицинских сестер семейной медицины в Самарском медицинском колледже имени Н. Ляпиной /Первый Всероссийский съезд врачей общей практики. Сборник тезисов и статей. - Самара, 2000. - С.303-306.

34. Садреева С.Х., Галкин P.A., Федосеева JI.C. Модель организации самостоя-

тельной работы сестринского персонала общеврачебных практик // Медицинская сестра. - 2001.-№2.- С.38 - 40.

35. Садреева С.Х. Управление развитием сестринского дела в общей врачебной практике // Главная медицинская сестра. - 2001№4. - С. 19-30.

36. Садреева С.Х. Сестринский персонал общей врачебной практики. - Самара, 2001.-130 с.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Годписано к печати

ираж ЮО Зак. № 3 ~Р

Издание Научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н. А Семашко РАМН 103064, Москва, ул.Воронцово поле, 12