Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Консервативное лечение свежих закрытых переломов II - V пястных костей короткой пястной повязкой

На правах рукописи

СЕМИЛЕТОВ Геннадий Анатольевич

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СВЕЖИХ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ М-У ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ КОРОТКОЙ ПЯСТНОЙ ПОВЯЗКОЙ

14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

2005

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте схорой помощи им Н.В Склифосовского.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук И.Ю. Мигулева

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Коршунов

доктор медицинских наук, профессор В.А. Соколов

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский Клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Зашита диссертации состоится 2005 г в/У" часов на заседании

диссертационного совета Д155 02.01 в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В Склифосовского по адресу- 129010, Москва, Б Сухаревская пл, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ СП им Н В Склифосовского

Автореферат разослан ЛсеЗ?^¡Т? 2004"г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.А. Гуляев

Л0<оЪЧ02.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Среди травм опорно-двигательного аппарата повреждения кисти занимают одно из первых мест и составляют от 30% до 50% у пострадавших различных профессий (Е.В. Усольце-ва, К.И. Мошкара. 1986; З.Ф. Нельзина, Т.Н. Чудакова, 199-4) Переломы костей кисти в общем количестве всех повреждений кисти встречаются в среднем в 18% - 40% случаев (Л.Ю. Науменко, ¡986; В.Н. Левенец, А.П. Юрченко, 1983), и почти половину из них составляют закрытые переломы 11-V пястных костей (ЗППК II-V) (ПА. Богданов, 1973; М.З. Теительбаум, /975; В.А.. Копысова, 1986) Пациентов с этими переломами с каждым годом становится все больше При этом до сих пор отсутствует единая, общепринятая эффективная методика лечения ЗППК II-V, что объясняет большое количество публикаций и непрекращающуюся дискуссию в научной литературе на эпгу тему '

Так. большинство публикаций по этой проблеме посвящено обоснованию оперативного метода лечения ЗППК II-V (В.А Чернавский, В.М Панфилов, 1974, 1975; В.П. Охотский. М.В Громов, В.М. Панфилов, 1976; В.И. Барсук, 1998; М.Н. Gonzales, V.M. /gram, 1996; A.A. Faraj, T.R. Davis, 1999; К. J Fisher et al, ¡999 u др.) Заметим, однако, что оперативный метод лечения имеет существенные недостатки'

необходимость стационарного лечения пациентов; риск операционных и послеоперационных осложнений,

необходимость в большинстве случаев повторного оперативного вмешательства для удаления металлоконструкций,

проблематичность широкого применения оперативного метода в реальной практике из-за массового характера этих повреждений

В то же время консервативному методу лечения ЗППК II-V посвящено сравнительно мало работ, причем почти все они принадлежат зарубежным авторам (R.W. McNealy, М.Е. Lichtenstem. 1932, 1940; S.A. Jahss, 1938; J.M. Lundeen, А. Г. Shin, 2000 и др.) и известны в России, как правило, в переводах и редакциях отечественных специалистов (Е.В. Усольцева, 1939, 1986; В.В. Горинееская, 1948; ЕЛ. Богданов, 1973, 1983; В.А. Копысова, 1986; В.В. Бо-дулин, 1998 и др.)

Между тем, на практике подавляющее большинство больных с ЗППК 1I-V лечатся именно консервативно (Е.В. Усольцева, 1938, 1983; В.А. Чернавский, В.М. Панфшов, ¡975; В.А. Копысова, 1986; Н.Д. 1'оловахо с соавт.. 1998), а предложенные еще в конце тридцатых

Особенности анатомии. биомс рассматривать зги повреждения

F-Of И Ml ИОН АЛ ЬН XЯ | : и<м лемцик ЧИЯ ЭТЛй«*ов и тактики лечения ЗППК H-V истааляют отдельно ртдерс^ч«^ I пястей кости

200j*PK |

- начале сороковых годов и до сих пор существующие методики консервативного лечения имеют принципиальные недостатки, которые делают их малоэффективными или не эффективными вовсе.

В частности, в практике распространен порочный способ лечения свежих ЗППК II-V Репозиция не производится вовсе или делается ее попытка за счет переразгибания пальца в пястно-фаланговом суставе и тракции вдоль оси луча Оба приема, - как по отдельности, так и в сочетании - совершенно неэффективны Для иммобилизации используют прямую длинную лонгету от средней трети предплечья до дистапьной фаланги пальца в положении его разгибания во всех суставах, которая в принципе не может удержать отломки в правильном положении (В.В. Бодупип, А.К. Хераяов, С.А. Лысенко. 1998) Разгибание пальца в пястно-фаланговом суставе увеличивает угловое смещение за счет действия мышечного фактора, приводит к формированию стойкой псевдопаралитической установки пальца (P.S. Stern, 2000) и формированию разгибательной контрактуры пястно-фалангового сустава (R.G. Waugh, G.P. Ferrazzano, 1943; Р. Уотсон-Джонс, 1972).

Вместе с тем незаслуженно забыта достаточно эффективная и теоретически хорошо обоснованная методика репозиции и иммобилизации отломков II-V пястных костей, предложенная S.A. Jahss еще в 1938 году и известная в нашей стране по описанию Р Уотсон-Джонса (1972) и ЕВ Усольцевой (1986) Суть методики заключается в том, что репозиция дистального отломка осуществляется посредством согнутых под 90° основной и средней фаланг соответствующего пальца. В таком положении производится и фиксация поврежденного луча, но это, по признанию самого автора, приводит к стойкой контрактуре проксимального межфалангового сустава Для профилактики возникающего осложнения специалисты стали фиксировать среднюю фалангу в положении разгибания (М. Braakman, 1997) Методика неплохо зарекомендовала себя при лечении свежих шеечных переломов II-V пястных костей, но оказалась малоэффективной при переломах диафизов

В связи с возрастающим с каждым годом количеством ЗППК II-V все более широкий круг зарубежных специалистов в последнее время отдает предпочтение чисто функциональному методу лечения этих переломов в упрощенных его вариантах, вплоть до отказа от иммобилизации поврежденного сегмента вообще (V. Arafa et al., 1986, D.J. Ford et al., 1989), жертвуя ради простоты лечения правильным положением отломков, косметикой и даже функцией кисти (ILA. Богданов, 1973; A.J. Thurston, 1992; S.C. Kuhis et al., 2000)

Смелым и вполне оправданным решением, устраняющим недостатки ранее известных способов консервативного лечения ЗППК II-V, стало применение пястного брейса (S /•". Vie-

gas, A. Fencer el al., 1987) Брейс фиксировал исключительно пястье, удерживая отломки пястной кости с помощью опорных площадок, но из-за существенного конструктивного

недостатка он не нашел практического применения Потенциальные возможности методики не были выявлены Однако брейс впервые продемонстрировал принципиальную возможность удержания отломков пястных костей в правильном положении без фиксации лучезапя-стного, пястно-фапангового и межфаланговых суставов В последнее время эта идея стала находить приверженцев среди зарубежных специалистов (U.K. Debnath, KS. Naasab, J.A. От, R.C. Davis, 2004)

Почти двадцатилетний практический опыт автора вкупе со всесторонним анализом литературы по данной проблеме позволяет утверждать, что до сих пор врачи-практики не имеют в своем распоряжении эффективной методики консервативного лечения ЗППК П-V И это не удивительно, поскольку все еще открытым остается вопрос какие переломы II-V пястных костей нуждаются в репозиции, а какие - нет Мнения специалистов по этой проблеме существенно расходятся (Е.Д. Фастыковская, В.А. Копысова, Р.И. Кузина, 1986; ЕВ. Усолы/ева, 1986; Р. В. Hansen. T.B. Hansen, 1998; K.Hocker, 1993; S.G. Zee, J.B. Jupiter, 2000), что в свою очередь обусловлено отсутствием единых критериев оценки степени первичного смещения отломков пястных костей и функциональной значимости остаточных деформаций при различной локализации и вилах переломов Показательно также, что до сих пор отсутствует единая классификация переломов H-V пястных костей, и поэтому каждый автор использует свою разработку (Л H. Брпнцева, 1963; В.Е. Денисенко, 1965;A.A. Кюстер, 1970; A.B. Ахундов, 1984; В В Бодулин с соавт., 1998) При оценке результатов лечения специалисты используют разные критерии и системы показателей, в основном носящие субъективный характер (В.В. Бодулин с соавт., 1998; В.А. Копысова, 1986, Н.Д. Головахо с соавт., 1998, Е.В. Усоль-цека, 1939, НА Богданов, 1973), что делает сопоставление результатов лечения и оценку возможностей разных методик крайне затруднительным.

Здесь следует отметить, что для лечения свежих ЗППК II-V в области диафгаа разработаны и внедрены в практику оперативные способы, а эффективные консервативные методики отсутствуют Эффективных же способов лечения свежих ЗППК II-V в области шейки не существует вообще (оперативные приводят к ограничению функции пястно-фалангового сустава и, по сути дела, противопоказаны к применению, а консервативные - малоэффективны).2

Таким образом, обобщая все сказанное выше и принимая во внимание быстрый абсолютный и относительный рост количества ЗППК 1I-V в последние годы, очевидное преимущество консервативных способов лечения ЗППК II-V над оперативными, можно заключить.

~ Переломы головки и основания П-V пястныч костей являются внутрисуставнычш составляют отдельную группу повреждений, и вопросы их лечения нс рассматриваются в данном исследовании

что разработка, обоснование и внедрение в клиническую практику консервативного метода лечения свежих ЗППК 11-У является актуальной проблемой

Цель исследования.

Цель настоящей работы состоит в создании теоретически обоснованного эффективного способа консервативного лечения свежих закрытых переломов П-У пястных костей в области диафиза и шейки, применение которого позволит улучшить анатомические, функциональные и косметические результаты лечения свежих закрытых переломов II-V пястных костей, снизить количество оперативных вмешательств при этих повреждениях

Задачи.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи

1) Проанализировать структуру переломов Н-У пястных костей по локализации перелома, по виду изломов, по характеру смещения отломков в зависимости от различной подвижности П-У пястных костей в запясгно-пястных суставах;

2) Теоретически обосновать возможность стабильной фиксации отломков П-У пястных костей короткой гипсовой повязкой

3) Разработать и внедрить в практику теоретически обоснованную методику консервативного лечения свежих закрытых переломов Н-У пястных костей короткой пястной повязкой;

4) Определить показания к консервативному лечению свежих закрытых переломов Н-У пястных костей короткой пястной повязкой;

5) Разработать схему оценки результатов лечения больных с закрытыми переломами Н-У пястных костей короткой пястной повязкой;

6) Изучить результаты консервативного лечения пациентов с закрытыми переломами Н-У пястных костей по разработанной методике;

7) Изучить осложнения, встречающиеся при лечении пациентов по разработанной методике, выявить вызвавшие их причины и определить способы их профилактики

Научная новизна исследования.

1) На основании детального рассмотрения биомеханизма смещения отломков П-У пястных костей при их закрытых шеечных и диафизарных переломах установлено, что факторы, влияющие на первичное смещение отломков, отличаются от факторов вторичного смещения и удержания костных фрагментов в неправильном положении Доказано, что факторами, влияющими на результаты репозиции, являются локализация перелома и срок репозиции

2) Впервые теоретически обоснована и клинически подтверждена возможность стабильной фиксации отломков II-V пястных костей консервативным способом без иммобилизации смежных суставов с помощью короткой пястной повязки

3) Разработана методика консервативного лечения свежих закрытых переломов II-V пястных костей в области диафиза и шейки короткой пястной повязкой, позволяющая получить высокие анатомические и клинико-функциональные результаты

Положения, выносимые на защиту.

1) Короткая пястная повязка позволяет обеспечить стабильную фиксацию отломков II-V пястных костей после их репозиции при переломах со смещением в области диафиза и шейки

2) Разработанная методика консервативного лечения свежих закрытых переломов 1I-V пястных костей в области диафиза и шейки с помощью короткой пястной повязки является высоко эффективным способом лечения этих повреждений

Практическая ценность работы.

1) Внедрена в практику новая теоретически обоснованная методика консервативного лечения свежих закрытых переломов 1I-V пястных костей в области диафиза и шейки короткой пястной повязкой

2) Определены показания к консервативному лечению свежих закрытых переломов II-V пястных костей коротхой пястной повязкой

3) Разработана схема оценки результатов лечения больных с закрытыми переломами II-V пястных костей

4) Предложена и внедрена в практику рентгенологическая укладка кисти для рентгенодиагностики переломов II-V пястных костей, названная нами «нестрогий профиль»

5) Улучшены анатомические, функциональные и косметические результаты консервативного лечения больных со свежими закрытыми переломами II-V пястных костей в области диафиза и шейки

6) Внедрение в клиническую практику разработанной методики консервативного лечения свежих закрытых переломов II-V пястных костей позволило снизить количество операций при этой патологии

Апробация работы.

Материалы работы доложены

1) на 725-ом заседание Общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области 25 апреля 2002 г,

2) на Московской городской научно-практической конференции «Современные методы лечения повреждений кисти и их последствий» 16 октября 2003 г;

3) на Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии • ошибки и осложнения - профилактика, лечение» 5-7 октября 2004 г,

4) на Первом съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации, Санкт-Петербург, 18-19 ноября 2004 г.

5) на межклинической конференции отделений неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата, сочегганной и множественной травмы, восстановительного лечения и проблемно-плановой комиссии №7 «Неотложная травматология» НИИ СП им Н В Склифосовского 17 января 2005 г.

Внедрение в практику.

Разработанная методика применяется в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского и в Городской клинической больнице №6 г Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 2 статьи в центральной медицинской печати и 4 тезисов докладов на конгрессах и конференциях

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Указатель литературы включает 174 источника' 108 отечественных и 66 зарубежных Диссертация иллюстрирована 63 рисунками и 80 таблицами.

Работа выполнена в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им. Н.В Склифосовского (руководитель отделения - д м н И Ю Клюквин) на базе специализированного отделения травмы кисти Городской клинической больницы №6 г Москвы (главный врач - Н М Шапкин)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Анализ и систематизация клинического материала и результатов лечения закрыты» переломов П-V пястных костей.

Анализ и систематизацию клинического материала и результатов лечения свежих ЗППК II-V мы проводили по четырем основным параметрам локализация перелома,

- вид излома,

- характер смещения отломков,

различная подвижность I1-V пястных костей в запястно-пястных суставах

В свою очередь каждый из этих параметров был конкретизирован по следующим признакам

I Локализация перелома

1) Шейка пястной кости

2) Диафиз пястной кости

II Вид излома

1) Поперечный вид излома (поперечный перелом)- на рентгенограмме линия перелома (О проходит по поперечнику пястной кости (d) или под углом, образуя гипотенузу прямоугольного треугольника, длинным катетом которого является поперечник пястной кости, а короткий не превышает половины поперечника кости, те d < t < 1,12 d

2) Короткий косой вид излома (короткий косой перелом): на рентгенограмме линия перелома (t), проходя под углом к поперечнику кости, образует гипотенузу прямоугольного треугольника, одним из катетов которого является поперечник пястной кости у основания перелома (d), а второй катет не превышает суммы двух поперечников кости, но больше половины поперечника, те 1,12 d </ < 2JS d

а) с фронтальной плоскостью излома,

б) с сагиттальной плоскостью излома

Разделение этой группы переломов на две подгруппы, в зависимости от направления плоскости излома, связано с тем, что именно при переломе, проходящем в сагиттальной плоскости, происходит ротационное смещение дистального отломка

3) Длинный косой или винтообразный вид излома (длинный косой перелом)' на рентгенограмме длина длинного катета прямоугольного треугольника превышает сумму двух поперечников пястной кости у основания перелома (2 d), соответственно длина линии перелома (/), являющейся гипотенузой этого треугольника, превышает значение 2.25 d, т е ( > 2,25 d

В разделении этой группы на подгруппы нет необходимости Направление плоскости излома при длинных косых и винтообразных переломах, по нашим наблюдениям, не имеет практического значения, т к не оказывает существенного влияния на характер смещения отломков По этой же причине длинные косые и винтообразные переломы объединены в одну группу

Оскольчатые переломы не выделялись нами в отдельную группу, т к мы считаем более оправданным классифицировать их по основной плоскости излома

III Характер смешения отломков

1) Под углом

2) По ширине

3) По длине (без захождения отломков при косой плоскости излома)

4) Ротация

5) Захождение отломков (смещение по ширине на поперечник кости и смещение по длине с возможным угловым смещением или без него)

IV Различная подвижность П-У пястных костей в запястно-пястных суставах

1) Неподвижные П-Ш пястные кости.

2) Малоподвижные IV-V пяспгные кости

3) Подвижная I пястная кость.3

Характеристика клинического материала.

Клинические наблюдения за трехлетний период включают 290 пролеченных нами пациентов в возрасте от 15 до 65 лет (средний возраст пострадавших 26,1 ± 0,9 лет) с 317 свежими закрытыми переломами 11-У пястных костей в области шейки и диафиза с различными видами переломов и характером смещения отломков Из них мужчин было 267 (92%), женщин - 23 (8%) Правая кисть была повреждена в 84% случаев (244 наблюдения), левая - в 16% (46 наблюдений)

Наиболее часто страдала V пястная кость (70% - 223 наблюдения), в 3 с лишним раза реже - IV пястная кость (22% - 9 наблюдений), переломы П1 пястной кости имели место лишь в 2% случаев (6 наблюдений), II пястной кости - в 6% случаев (19 наблюдений)

Чуть более половины наблюдений составили переломы в области шейки пястной кости (58% - 183 наблюдения), переломы в области диафиза составили 42% (134 наблюдения)

Переломы с поперечной плоскостью излома наблюдались в подавляющем большинстве случаев - 62% (196 наблюдений), с короткой косой плоскостью излома - в 36% случаев (115 наблюдений), переломы с длинной косой плоскостью излома встретились всего в 2% случаев (6 наблюдений)

Анализ коротких косых переломов с фронтальной плоскостью излома выявил их важную особенность «козырек» проксимального отломка (дистальная вершина центрального фрагмента пястной кости) при шеечных и диафизарных переломах практически всегда образовывался с тыльной стороны Лишь в 1 случае при коротком косом переломе в области шейки и в 2 случаях при переломах в области диафиза «козырек» образовался с ладонной стороны

При локализации в области шейки короткие косые изломы в два раза чаше располагались во фронтальной плоскости (63%), чем сагиттальной (37%), а при диафизарных переломах - наоборот (32% и 68% соответственно, разница показателей достоверна, Р-^0,01)

' В данной исследовании не рассматривается

Самым распространенным видом смешения отломков при ЗППК II-V, по нашим данным, является смещение под углом (57%) Со смещением по ширине угловое смещение сочеталось в 2,5 раза реже (23%) Смещения костных фрагментов II-V пястных костей по ширине в чистом виде мы не встречали Переломы с комбинированным смещением костных фрагментов под углом, по ширине и длине (6%) и переломы с захождением отломков (7%) встречались нечасто Ротационное смещение мы наблюдали крайне редко, а ротация в чистом виде не встречалась вовсе По нашим наблюдениям, ротационное смещение всегда сопровождалось угловой деформацией (4% - 12 наблюдений) Самый редкий вид смещения отломков -это смещение по ширине и длине без угловой деформации (3%)

При соответствующем анализе нами была выявлена определенная зависимость характера смещения отломков от вида излома, локализации перелома и различной подвижности пястных костей в запястно-пясгных суставах

Так, в частности, для поперечных переломов характерна угловая деформация Смещение костных фрагментов с такой плоскостью излома исключительно под углом произошло в подавляющем большинстве случаев (64%) Любой другой характер смещения отломков с поперечной плоскостью излома мы наблюдали только в сочетании с угловым смещением

Подобная картина наблюдалась и при коротких косых переломах, но с двумя выявленными их отличиями от поперечных Первое заключается в том, что при косых видах изломов дистальный фрагмент пястной кости, «съезжая» по плоскости перелома, может создавать штыкообразную деформацию (по ширине и длине) без смещения под углом (2%) Второй и главной особенностью коротких косых переломов II-V пястных костей является возможность ротации дистального отломка, если перелом проходит в сагиттальной плоскости (8%)

Характерным признаком длинных косых переломов является обязательное, хотя и мало выраженное, смещение отломка по длине и ширине (100%) По нашим наблюдениям, как угловое смещение отломков, так и ротация, при длинных косых переломах обычно слабо выражены, часто трудно определяются рентгенологически и в большинстве случаев не имеют клинического значения

Локализация перелома существенно влияет на характер смещения отломков II-V пястных костей Типичным признаком шеечных переломов является смещение дистального отломка исключительно под углом (75%), все остальные виды смешения произошли только в сочетании с угловой деформацией При диафизарных переломах такой вид смещения встречается достоверно реже (P-'O.OOl) Отличительная особенность диафизарных переломов заключается в стремлении дистального отломка к смещению по ширине в различных комбинациях с другими видами смещения (62%), в том числе и с захождением отломков

!

Ротация дистального отломка, по нашим наблюдениям, происходит в тех случаях, когда плоскость короткого косого излома проходит сагиттально и захватывает как область шейки, так и область диафиза и обусловлена несимметричным воздействием на дистальный отломок межкостных мышц Такие переломы мы относили к шеечным или диафизарным в зависимости оттого, где располагалась большая часть площади излома

Различный характер смещения отломков II-V пястных костей, как мы установили, обусловлен их неодинаковой подвижностью в запястно-пястных суставах Для выявления этой особенности характера смещения мы использовали следующий методический прием пястные кости были разделены на неподвижные (Н-ГП) и малоподвижные (IV-V) Смещение отломков под углом в чистом виде достоверно чаще (Р<0,00|) происходило при переломах IV-V пястных костей (60%), а комбинированное смещение отломков (под углом, по ширине и длине) - при повреждении II-III (20%)

Анализируя зависимость характера смещения отломков от различной подвижности IT-V пястных костей, удалось обнаружить определенную ее связь с локализацией перелома Так, при локализации перелома в области шейки, характер смещения отломков неподвижных пястных костей достоверно не отличался от характера смещения отломков малоподвижных пястных костей. Единственное достоверное отличие установлено при переломах с захождением отломков: при переломах II-III пястных костей такого смещения не было вообще, а при переломах IV-V пястных костей оно произошло лишь в 2,8% случаев (Р<0,05)

При диафизарных переломах нами выявлено важное отличие характера смещения отломков неподвижных II-III пястных костей от малоподвижных IV-V Оно заключается в том, что угловое смещение отломков 11-111 пястных костей в чистом виде не происходит вообще, а возможно только в сочетании со смещением по ширине При переломах И-Ш пястных костей мы не наблюдали и ротационного смещения отломков, а при повреждении IV-V пястных костей оно было отмечено в 7% наблюдений (различие достоверно, Р<0,01) Захождение отломков достоверно чаще отмечено при повреждении II-III пястных костей (в 30%), чем IV-V (в 10%) (Р<0,05)

Репозиция отломков проводилась в срок от 1 до 16 суток Средний срок репозиции составил 6,7 ±0,28 суток Такой срок репозиции связан с поздним обращением пациентов в лечебные учреждения, уже с развившимся отеком кисти Только в 10% случаев удалось произвести репозицию отломков в течение первых суток

Выявленная нами зависимость характера смещения отломков от вида излома, локализации перелома и от различной подвижности пястных костей в запястно-пястных суставах была использована в дальнейшем при рассмотрении биомеханизма смещения костных фрагментов при свежих ЗППК II-V

Теоретическое обоснование возможности стабильной фиксации костных отломков

при свежих закрытых переломан 11-У пястных костей короткой пястной повязкой.

В диссертации нами впервые теоретически обоснована возможность стабильной фиксации отломков II-V пястных костей без иммобилизации смежных суставов Принципиально важным является то, что мы разделили факторы, влияющие на первичное смещение отломков П-V пястных костей непосредственно в момент травмы, и факторы, способствующие удержанию отломков в неправильном положении и их вторичному смещению По нашим наблюдениям, первичное смещение отломков пястных костей происходит именно в момент травмы Смещение никогда не изменяется в посттравматическом периоде, даже если от момента травмы до репозиции проходит несколько суток и какая-либо иммобилизация отсутствует Более того, характер вторичного смешения в некоторых случаях принципиально отличается от первичного

Нами выделено 3 группы факторов, влияющих на первичное смещение отломков II-V пястных костей при их закрытых переломах

I Механические факторы (основные)

направление удара и величина силы удара травмирующего агента (определяют направление, характер и степень смещения отломков);

точка приложения силы к пястной кости (влияет на локализацию перелома)

II Анатомические факторы'

форма II-V пястных костей (определяет возникновение угла между отломками, открытого в ладонную сторону),

локализация перелома (определяет направление смещения дистального отломка);

различная подвижность II-V пястных костей в запястно-пястных суставах (определяет различный характер смещения отломков при диафизарных переломах у неподвижных II-III и малоподвижных IV-V пястных костей)

III Дополнительные факторы'

- вид плоскости излома (влияет на характер и направление смещения отломков)

На основании анализа собранного клинического материала можно предположить, что мышечные факторы при смещении отломков в момент травмы, как при прямом механизме перелома, так и при непрямом - преобладающем, практически отсутствуют

Анализ вторичного смещения отломков при ЗППК II-V позволил выделить три группы факторов, его определяющих

I Мышечные факторы (основные)'

тонус межкостных мышц (определяет направление и, в зависимости от локализации перелома, характер смещения дистального отломка);

тонус червеобразных мышц и мышц групп сгибателей и разгибателей пальцев (усиливает смещение дистального отломка в проксимальном направлении)

II. Анатомические факторы

форма II-V пястных костей (определяет возникновение угла между отломками, открытого в ладонную сторону);

локализация перелома (определяет направление смещения дистального отломка);

различная подвижность II-V пястных костей в запястно-пястных суставах (определяет различный характер смещения отломков при диафизарных переломах у неподвижных 11-Ш и малоподвижных IV-V пястных костей)

III. Дополнительные факторы

плоскость излома;

эластичность сохраненных и степень разрушения поврежденных мягких тканей, окружающих отломки пястной кости

Дополнительные факторы могут влиять на выраженность вторичного смещения В процессе исследования и обобщения клинического материала был сформирован следующий важный тезис нет такого положения пальца в пястно-фаланговом суставе, которое было бы предпочтительнее для обеспечения стабильности фиксации поврежденной пястной кости после репозиции отломков.

Если проксимальная фаланга пальца находится в положении разгибания, то натянутые и напряженные межкостные мышцы стремятся согнуть дистальный отломок в ладонную сторону, т е сместить головку пястной кости в сторону ладони и в проксимальном направлении В результате, головка пястной кости западает к ладони, основание проксимальной фаланги соскальзывает к тылу и фаланга переходит в положение переразгибания Такое ее порочное положение, благодаря тонусу мышц сгибателей и разгибателей пальцев и червеобразных мышц, способствует еще большему угловому смещению дистального отломка и далее - смещению по ширине и по длине в проксимальном направлении

Если же палец согнут в пястно-фаланговом суставе и межкостные мышцы находятся в расслабленном состоянии, то исчезает основной мышечный фактор смещения головки пястной кости в ладонную сторону - тонус межкостных мышц Дистальный фрагмент получает свободу, которая увеличивается за счет повреждения мягких тканей, связанных с пястной костью, и создаются условия для смещения костных отломков В этом случае группы мышц

сгибателей и разгибателей пальцев за счет своего суммарного тонуса также стремятся сместить головку пястной кости (дистальный отломок) в проксимальном направлении

Таким образом, было установлено, что мышечных факторов удержания отломков пястной кости в правильном положении не существует, поэтому и добиться стабильной фиксации костных фрагментов после репозиции каким-либо положением поврежденного пальца невозможно

Есть только один способ устранения смещения и удержания фрагментов поврежденной пястной кости в правильном положении Это - непосредственное механическое воздействие на отломки, противоположное силам, смещающим их. Точки приложения усилий, противодействующих смеще/юю отломка, должны локализоваться■ одна - на тыле кисти, в области перелома (ось врспцениярычага), а вторая - на ладони, в области головки пястной кости (максимально длинное плечо рычага).

Методы исследования.

Всех пациентов с 3111 (К 11-У при поступлении обследовали клинически и выполняли первую рентгенографию кисти, по рентгенограмме устанавливали диагноз и определяли локализацию перелома, вид излома и характер смещения отломков Вторую рентгенографию проводили непосредственно после репозиции и наложения гипсовой повязки, по ней определяли результат репозиции Третью рентгенографию проводили через 4-6 суток после репозиции с целью выявления вторичного смещения отломков Четвертую рентгенографию выполняли через 4 недели после репозицию непосредственно после снятия гипсовой лонгеты для оценки анатомического результата лечения (положения отломков и состояния костной мозоли) и решения вопроса о прекращении или продолжения иммобилизации Последнюю рентгенографию проводили при оценке отдаленного результата лечения в срок 2-4 месяца после травмы Все рентгенограммы выполняли в двух проекциях Первая - стандартная, прямая, вторая - нестандартная, оригинальная, названная нами «нестрогий профиль» Задача такой нестандартной рентгенологической укладки - максимально приблизить проекцию к строгому профилю и в то же время оставить снимок хорошо читаемым Выполняется проекция «нестрогий профиль» следующим образом кисть больного укладывается на локтевой край и слегка супинируется (на 10-15°), I палец устанавливается в положение оппозиции, П-У пальцы сгибаются во всех суставах пальцев под разными углами веерообразно В таком положении киста 11-У пястные кости на рентгенограмме хотя и накладываются друг на друга, но накладка получается ступенчатой, тени пястных костей не сливаются и легко дифференцируются одна от другой Облегчают ориентацию веерообразно согнутые пальцы, позволяющие проследить, какому из них соответствует каждая пястная кость

Для определения положения основной фаланги поврежденного пальца и, соответственно, формы короткой пястной повязки (КПП), при которой отломки пястной кости наиболее надежно удерживаются в правильном положении, мы применили два варианта повязки в двух группах наблюдений

Основную группу наблюдений (группу КПП) составили 212 пациентов с 234 переломами П-У пястных костей В этой группе лонгету накладывали только на пястье, создавая точки опоры для дистального отломка под головкой пястной кости и на тыле кисти - в области перелома Опорой для дистального отломка являлся ладонный край пястной повязки Пяст-но-фаланговые суставы оставались свободными, движения в них сохранялись Во вторую -рабочую группу (группу КПП-р) вошли 78 пациентов с 83 переломами Для того, чтобы исключить воздействие межкостных мышц, в этой группе, кроме пястья, фиксировали и основные фаланги II-V пальцев в положении их сгибания в пястно-фаланговых суставах под углом 90°, т к по литературным данным такое положение пальцев считается наиболее физиологичным Пястная повязка в этом варианте имела с тыльной стороны козырек, достигающий диа-физа основной фаланги; пястно-фаланговые суставы обездвиживались, ладонная сторона повязки получалась короче и точка опоры для дистального отломка в этом случае смещалась проксимальнее Такая рабочая группа была создана для того, чтобы установить, как практически влияет на стабильность фиксации отломков пястных костей в короткой повязке положение сгибания основной фаланги Сравнительный анализ результатов, полученных при таких условиях, дает возможность проверить правильность наших теоретических рассуждений о том, что для стабилизации отломков П-У пястных костей необходимо и достаточно непосредственного воздействия на них

Обе группы наблюдений достоверно сопоставимы по возрасту и полу пострадавших, по давности, локализации и виду переломов, по характеру смещения отломков и срокам репозиции.

Таким образом, одним из основных аспектов диссертационного исследования явился сравнительный анализ результатов репозиции, анатомических и клинико-функциональных результатов лечения пациентов в каждой из двух групп КПП и КПП-р и между двумя этими группами Полученные в процессе исследования цифровые данные были обработаны статистически Вычисляли относительные значения и средние ошибки относительных величин, достоверность разности цифровых показателей определяли по критерию Стьюдента (1), на основании которого определяли степень вероятности безошибочного прогноза (Р) Для выявления зависимости результатов наблюдений от различных, одновременно действующих факторов (локализация перелома, подвижность пястных костей в запясгно-пястных суставах.

вид плоскости излома) использовали метод дисперсионного анализа статистических данных с использованием критерия F (при а=0,01)

Методика лечения свежих закрыты« переломов П-V пястны* костей короткой пястной повязкой.

Методика репозиции.

Закрытую репозицию отломков II-V пястных костей целесообразно выполнять при отсутствии отека под местной анестезией Репозиция отломков И-V пястных костей достигается непосредственным воздействием на костные фрагменты несколькими приемами в определенной последовательности

Прежде всего, тракцией вдоль оси луча, ротационными и качательными движениями за палец устраняют сцепление, захождение и ротационное смещение дистального отломка

Затем, не прекращая тракции одной рукой, врач устанавливает 1 палец другой руки со стороны ладони пациента под головкой пястной кости, а 11-Ш пальцы - на тыле кисти в области перелома Сжимая свои пальцы, врач «выдавливает» головку пястной кости к тылу, устраняя смещение по ширине и угловое смещение отломков

Завершают репозицию манипулированием согнутой под 90° основной фалангой соответствующего пальца, одновременно пальпаторно контролируя положение костных фрагментов по тылу пястья.

Использование лишь какого-то одного из этих приемов не позволяет достичь репозиции, только последовательное, комплексное их применение позволяет добиться успеха Результат репозиции, проведенной на фоне отека, те на 2-4 сутки после травмы, может быть утрачен из-за вторичного смещения отломков Поздний срок проведения репозиции (более 8 суток после травмы) приводит к ухудшению ее результата.

Выкраивание КПП.

Правильное выкраивание и наложение короткой пястной повязки является основополагающим фактором стабильной фиксации отломков в течение всего срока иммобилизации

- Длина лонгеты должна быть 20-25 см, ширина- 5-6 см, толщина -12 слоев гипсового бинта

При переломах II-III пястных костей делается вырез для 1-го межпальцевого промежутка При переломах IV-V пястных костей срезаются углы лонгеты под возвышение 1 пальца и под головку II пястной кости

Слишком широкая повязка будет блокировать пястно-фаланговые суставы в положении разгибания основных фаланг, что создаст условия для вторичного смещения отломков и ог-

раничит функцию кисти Слишком узкая повязка не в состоянии удержать отломки пястной кости в правильном положении Если в лонгете не сделаны перечисленные вырезы, это осложняет ее моделирование и ведет к возникновению потертостей или пролежней в указанных местах.

Техника наложения короткой пястной повязки.

- Лонгета V-образной формы должна обхватывать пястье с трех сторон с ладонной, тыльной и локтевого или лучевого края кисти (при переломах П-1П пястных костей - с лучевого края, при переломах IV-V пястных - с локтевого)

- Лонгету тщательно моделируют по сводам кисти При этом ее дистальный край с ладонной стороны должен находиться строго под головками П-У пястных костей, что соответствует середине расстояния между дистальной ладонной и ладонно-пальцевыми складками.

Смещение лонгеты в дистальном или проксимальном направлении не позволяет создать точки опоры для отломков и ограничивает функцию соответствующего сустава, а неточное ее моделирование ухудшает фиксацию отломков и приводит к их вторичному смещению Отломки пястной кости необходимо фиксировать пальцами в правильном положении в гипсе до полного его застывания

Надежность фиксации отломков пястных костей обеспечивается- созданием точек опоры для костных фрагментов;

- тщательным моделированием сводов кисти, что в свою очередь позволяет избежать пролежней;

- постоянным упругим давлением на костные отломки, создаваемым эластичным бинтом и противодействующим их вторичному смещению,

- формированием мягкотканного футляра вокруг пястных костей благодаря пястной повязке.

Методика лечения пациента в короткой пястной повязке.

В течение всего срока иммобилизации лонгету необходимо фиксировать не только марлевым бинтом, но и дополнительно несколькими турами (4-5) эластичного бинта для создания упругого давления лонгеты на пястье С целью профилактики вторичного смещения отломков пациент должен по мере необходимости подбинтовывать эластичный бинт так, чтобы лонгета слегка сдавливала пястье Степень натяжения бинта пациент регулирует самостоятельно, избегая чрезмерного давления лонгеты на пястье, но в то же время, не допуская люфта кисти в повязке Неоправданный отказ от бинтования эластичным бинтом ухудшает фиксацию отломков и приводит к их вторичному смешению

В течение всего срока иммобилизации пациентам следует назначать движения пальцами Сгибать пальцы разрешается в объеме, который допускает повязка, разгибать же пальцы пациенту следует без усилия, чтобы не напрягать межкостные мышцы, тонус которых является основным фактором смещения отломков пястных лечения Рентгенологический контроль необходимо проводить сразу после репозиции; через 5 суток после репозиции;

непосредственно после снятия КПП, т е через 4-6 недель после репозиции На основании данных первого рентгенологического контроля (сразу после репозиции) определяют тактику дальнейшего лечения Удачная репозиция является показанием к продолжению лечения консервативным методом с помощью КПП, при трехкратной неудачной попытке репозиции ставится вопрос об оперативном лечении

Вторую контрольную рентгенографию проводят на 4-5 сутки после репозиции для выявления возможного вторичного смещения отломков При необходимости осуществляют повторную репозицию отломков, а при ее неудаче ставят показания к оперативному лечению Во время этого же осмотра оценивают состояние повязки Далее, вплоть до снятия КПП, пациент самостоятельно может следить за положением и состоянием повязки При правильном ее ношении вторичного смещения отломков в более позднем периоде не происходит

Третий рентгенологический контроль проводят непосредственно после снятия гипсовой повязки, т е через 4 -6 недель после репозиции для оценки анатомического результата лечения

Проведения каких-либо специальных реабилитационных мероприятий пациентам с ЗППК Н-У не требуется, тку подавляющего большинства больных после снятия повязки нарушения функции кисти практически не отмечается Если и имеют место некоторые ограничения движений соответствующего пальца или боли в пястно-фаланговом суставе, то они всегда исчезают в течение первой недели после снятия повязки в результате самостоятельных элементарных физических упражнений и применения кремов или гелей анелгезирующе-го действия

Результаты лечения.

Результаты репозиции.

Результаты репозиции в двух группах имели достоверные различия Полной репозиции в КПП удалось добиться в 59%случаев, а КПП-р - только в 39% (Р<0,01) Неполная репозиция была получена в КПП в 39% наблюдений, а в КПП-р - в 52% (Р=0,05) Неудачи репозиции отмечены в КПП в 2% случаев, а в КПП-р - в 10% (Р<0,05) Кроме малого количества неудовлетворительных результатов, применение КПП позволило достичь достоверно боль-

шего количества полных репозиций, чем неполных (Р<0,01). При использовании КПП-р, наряду со значительным количеством неудачных репозиций, процент полных и неполных репозиций бьиг - примерно одинаковым. Подводя итог исследованию результатов репозиции свежих закрытых ЗППК П-У, мы пришли к следующим заключениям:

независимо от локализации перелома, вида излома и различной подвижности П-У пястных костей в запястно-пястных суставах, результаты репозиции в группе КПП достоверно лучше, чем в группе КПП-р;

результат репозиции достоверно зависит только от локализации перелома: показатели репозиции при переломах пястных костей в области шейки достоверно лучше, чем при переломах диафиза (Р<0,01); ни вид излома, ни различная подвижность П-У костей в запястно-пястных суставах не влияют на качество репозиции, т.е. стабильность отломков II-V пястных костей в пястной повязке зависит, в основном, от локализации перелома:

оптимальным сроком для проведения репозиции являются 1 и 5-7 сутки после травмы, максимальный срок эффективной репозиции - 10 суток после травмы.

Результаты лечения свежих ЗППК П-У мы характеризовали, оценивая: анатомический результат; функциональный результат; косметический результат

Анатомический результат оценивали на основании данных рентгенологического обследования по схеме, представленной в таблице I.

Таблица 1.

Схема оценки анатомического результата лечения ЗППК П-У.

АНАТОМИЧЕСКИЙ РЕЗУЛЬТАТ Признаки консолидация перелома Репозиция отломков

ОТЛИЧНО ЕСТЬ ПОЛНАЯ

ХОРОШО ЕСТЬ НЕПОЛНАЯ

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО ЕСТЬ НЕТ

НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО НЕТ ■

Лучшие анатомические результаты были получены в КПП- количество отличных результатов было достоверно больше (58%), чем в КПП-р (38%) (Р<0,05) при одинаково низком уровне удовлетворительных результатов. Неудовлетворительных анатомических результатов не было.

Вторичное смещение в группе КПП произошло в 10% наблюдений и было достоверно ниже (Р<0,05), чем а в группе КПП-р - 23% наблюдений (табл. 3). Проведя статистический анализ показателей частоты вторичного смещения в зависимости от локализации перелома, подвижности пястных костей в запястно-пястных суставах и вида излома с использованием

дисперсионного метода, мы установили, что перечисленные факторы не являются объективными факторами риска вторичного смещения отломков в КПП.

Клинико-функциональный результаты лечения свежих ЗППК II-V оценивали по разработанной нами оригинальной схеме, характеризующей функцию и внешний вид (косметику) кисти. Критерием оценки функции была амплитуда движений в пястно-фаланговом суставе, т.к. движения в других суставах пальца не были нарушены, ибо они в течение всего времени лечения оставались свободными. Амплитуду движений поврежденного луча оценивали по сравнению с соседними пальцами, отказавшись от количественного измерения в градусах. Мы указывали лишь факт наличия или отсутствия дефицита сгибания и разгибания соответствующего пальца. Такой наш подход в оценке функции обусловлен тем, что амплитуда движений в суставах правой и левой кисти даже у одного человека бывает различной, а данный показатель у разных людей просто несопоставим. Так что, измерив абсолютную величину амплитуды движений в суставе после проведенного лечения в градусах, нам ее, фактически, не с чем было бы сравнить, т.к. этот показатель до получения травмы не известен. Критерием оценки косметического результата было наличие или отсутствие деформации в области перелома или всего пястья. Разработанная нами клинико-функциокальная схема оценки результатов лечения ЗППК II-V представлена в таблице 2. Такая схема представляется нам достаточно строгой и вполне информативной с точки зрения оценки функциональных возможностей киста.

Таблица 2.

Клиника-функциональная схема оценки результата лечения свежих ЗППК II-V в области диафиза и шейки.

РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ

сгибание в ПФС разгибание в ПФС деформация в области перелома деформация пястья + западение головки

ОТЛИЧНО ПОЛНОЕ ПОЛНОЕ НЕТ НЕТ

ХОРОШО ПОЛНОЕ ПОЛНОЕ ЕСТЬ НЕТ

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО ПОЛНОЕ ДЕФИЦИТ ЕСТЬ или НЕТ НЕТ

НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО ДЕФИЦИТ ПОЛНОЕ или ДЕФИЦИТ ЕСТЬ ЕСТЬ

При переломах И-У пястных костей в области шейки (табл. 3) хорошие результаты лечения были получены достоверно чаще в основной группе, чем в рабочей: в 38% - в КПП и в 14% - в КПП-р (Р<0,05). Различия между остальными показателями результатов лечения в обеих группах наблюдения были недостоверны (Р>0,05): отличные результаты в КПП были получены в 53% случаев, в КПП-р - в 64%, удовлетворительные в КПП - в 8% и в КПП-р - в

21%. Неудовлетворительный результат мы получили в одном случае в КПП, он явился следствием ошибки автора, пропустившего на контрольных рентгенограммах после репозиции ротационное и выраженное угловое (под углом 90°) смешение короткого дистального отломка V пястной кости.

При переломах диафизов (табл. 3) показатели отличных, хороших и удовлетворительных результатов лечения в группах КПП и КПП-р были достоверно сопоставимы между собой (Р>0,05). Отличные результаты получены в КПП в 64% случаев, в КПП-р в 47%; хорошие - в КПП в 33% случаев, в КПП-р в 20%; удовлетворительные - в КПП в 3% случаев и в КПП-р в 13%. Неудовлетворительных результатов в группе КПП не было, а в группе КПП-р они составили 20%, поэтому различие этого показателя между двумя группами было достоверным (Р=0,05) и обусловлены более частым вторичным смещением отломков в КПП-р.

Таблицпа 3.

Результаты лечения свежих ЗППК II-V.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПЕРЕЛОМА РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ ВИД ПОВЯЗКИ Р

КПП(%) КПП-р (%)

ШЕЙКА ОТЛИЧНО 52.8*5.3 64,3±13,3 >0,05

ХОРОШО 38,2±5,2 ¡4,3± 9,7 <0,05

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО 7,9±2,9 2¡.4±¡¡.4 >0,05

НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО ¡.¡±1.1 0 >0.05

ДИАФИЗ ОТЛИЧНО 63,9aS. 1 46,7 ±13,3 >0,05

ХОРОШО 32,8*6.0 20.0±10.7 >0.05

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО 3,3±2.3 13,3± 9.1 >0,05

НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО 0 20,0±10,7 =0,05

ВТОРИЧНОЕ СМЕЩЕНИЕ 9.7 ±2.4 23,4± 8,5 <0,05

Отдаленные анатомические и клинико-функциональные результаты изучены нами в период от 2 до 4 месяцев после репозиции у 44 пациентов с 47 сросшимися ЗППК II-V в области диафиза и шейки, согласившихся явиться на контрольный осмотр. Во всех случаях положение отломков, функция и косметика кисти после снятия КПП не ухудшились, т.е. отдаленные результаты лечения полностью совпадали с ближайшим. Результаты телефонного опроса, проведенного еще у 115 пациентов, мы не брали в расчет, считая их недостаточно достоверными. Объективный факт заключается в том, что у нас не было ни одного случая обращения пациента в отдаленном периоде после снятия КПП с жалобами на деформацию пястья или ограничением движений пальцев, т.е. с ухудшившимся анатомическим или кли-нико-функциональным результатом.

Полученные нами результаты позволили отдать предпочтение основному варианту повязки - КПП по следующим причинам:

именно в КПП были достигнуты достоверно лучшие результаты репозиции по сравнению с КПП-р;

вторичное смещение отломков произошло достоверно реже в КПП (10%), чем

КПП-р (23%);

в КПП хорошие и отличные результаты лечения получены в 93% случаев всего при 0,7% неудовлетворительных, а в КПП-р хороших и отличных результатов было 72% при 10% неудовлетворительных результатов;

КПП не блокирует, в отличие от КПП-р, разгибание пястно-фалангового сустава и позволяет полностью совместить срок иммобилизации со сроком восстановления функции.

Осложнения лечения свежих ЗППК Н-У с использованием КПП и методы их профилактики.

У двух пациентов из числа первых наблюдений на тыльной стороне кисти в области головки II пястной кости образовались пролежни, выявленные в момент снятия гипсовой лонгеты. У одного пациента, также при снятии КПП, была обнаружена потертость в области возвышения I пальца. Осложнения были купированы консервативным методом.

Были внесены коррективы в форму КПП: в проекции головки II пястной кости и возвышения I пальца в лонгете стали делать вырезы, соответствующие их размерам. В дальнейшем подобных осложнений не повторялось. Других осложнений не было.

Необходимо подчеркнуть, что максимально точное моделирования гипсовой повязки не только обеспечивает надежную фиксацию костных фрагментов пястной кости, но и является важнейшим фактором профилактики пролежней.

ВЫВОДЫ

1. Анализ биомеханизма смещения отломков при свежих закрытых переломах П-V пястных костей на большом клиническом материале показал, что первичное смещение определяется воздействием травмирующего агента, в отличие от вторичного смещения, которое, как и удержание отломков в неправильном положении, определяется мышечным фактором. Характер первичного смещения отломков при ЗППК П-У зависит от локализации перелома: для шеечных переломов характерно угловое смещение, для диафизарных - смещение по ширине.

2. Факторами, влияющими на результат репозиции отломков с фиксацией их короткой пястной повязкой, являются:

локализация перелома: при шеечных переломах результаты репозиции достоверно выше, чем при диафизарных (Р<0,01);

срок репозиции: результаты репозиции достоверно лучше на 1 и на 5-7 сутки после травмы (Р<0,01); максимальный срок эффективной репозиции - 10 суток после травмы.

Ни плоскость излома, ни характер смещения отломков, ни различная подвижность П-Ш и ГУ-У пястных костей в запястно-пястных суставах достоверно не влияет на эффективность закрытой репозиции при фиксации в КПП.

3. Иммобилизация основной фаланги пальца в положении сгибания не повышает стабильности фиксации отломков пястных костей в короткой гипсовой повязке: фиксация в КПП со свободной основной фалангой позволяет получить достоверно лучшие результаты репозиции (Р<0,05) и несколько лучшие клинико-функциональные результаты (93% отличных и хороших при 0,7% неудовлетворительных), чем фиксация в КПП-р с согнутой основой фалангой (72% отличных и хороших при 10% неудовлетворительных).

4. Разработанная методика фиксации отломков II-V пястных костей короткой пястной повязкой, основанная на принципе непосредственного воздействия на отломки с точками опоры в области головки с ладонной стороны и в области перелома на тыле кисти при неблокированных пястно-фаланговых суставах, является высокоэффективной и обеспечивает стабильность отломков после репозиции в 90% случаев.

5. В результате проведенного статистического исследования данных, включающего определение степени вероятности безошибочного прогноза (по критерию Р) и метод дисперсионного анализа (по критерию И при а=0,01), установлено, что ни локализация перелома, ни плоскость излома, ни различная подвижность пястных костей в запястно-пястных суставах не являются факторами риска вторичного смещения отломков при закрытых переломах П-У пястных костей. Частота вторичных смещений отломков пястных костей в КПП достоверно ниже, чем в КПП-р (Р<0,05) и не превышает 10%, что позволяет рекомендовать разработанную методику для широкого клинического применения при свежих диафизарных переломах П-У пястных костей, а при шеечных переломах - считать разработанный способ лечения методом выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение прямой длинной гипсовой лонгеты для фиксации отломков при закрытых переломах П-У пястных костей не рекомендуется, т.к. при этом не только не учитывается биомеханизм смешения отломков, но и создаются условия для усугубления их смещения.

2. С целью повышения качества рентгенодиагностики ЗППК П-У рекомендуется применение, наряду с использованием прямой стандартной рентгенологической укладки, оригинальной укладки «нестрогий профиль». Для ее выполнения кисть больного укладывают на локтевой край и слегка супинируют (на 10-15°), I палец устанавливают в положение оппозиции, П-У пальцы сгибают во всех суставах под разными углами веерообразно.

3. После закрытой репозиции отломков пястных костей рентгеноконтроль необходимо проводить сразу после наложения КПП, на 4-6 сутки после репозиции для выявления

вторичного смещения отломков и непосредственно после снятия КПП для оценки анатомического результата (через 4-6 недель после репозиции).

4. Репозицию отломков при ЗППК II-V целесообразно выполнять на 1 сутки после травмы (до развития отека) или на 5-7 сутки после травмы (сразу после спадения отека). Максимальный срок эффективной репозиции составляет 10 суток после травмы.

5. Комплекс манипуляций при проведении репозиции отломков П-У пястных костей целесообразно осуществлять в следующей последовательности:

- прежде всего, тракцией вдоль оси луча, ротационными и качательными движениями за палец устраняют сцепление, захождение и ротационное смещение дистального отломка;

- затем, не прекращая тракции одной рукой, I палец другой руки врач ставит со стороны ладони под головкой пястной кости, а П-Ш пальцы - на тыле кисти в области перелома; сжимая свои пальцы, врач «выдавливает» головку пястной кости к тылу, устраняя поперечное и угловое смещение отломков;

- завершают репозицию манипулированием согнутой под 90° основной фалангой соответствующего пальца, одновременно пальпаторно контролируя положение костных фрагментов по тыльной поверхности пястья.

6. Стабильность отломков при ЗППК II-V в короткой пястной повязке обеспечивается созданием точек опоры для них: с ладонной стороны - в области головки пястной кости и на тыле кисти - в области перелома. Поэтому нет необходимости в фиксации запяст-но-пястных и пястно-фаланговых суставов

7. Правильное выкраивание и правильное наложение короткой пястной повязки обеспечивает надежность фиксации отломков II-V пястных костей в течение всего срока иммобилизации и является средством профилактики пролежней. Ширина лонгеты должна быть 5-6 см, толщина - 12 слоев гипсового бинта, длина подбирается индивидуально и обычно составляет 20-25 см. При переломах П-1П пястных костей делается вырез для 1-го межпальцевого промежутка. При переломах ГУ-У срезаются углы лонгеты под возвышение I пальца и под головку II пястной кости. Лонгета У-образной формы должна обхватывать пястье с трех сторон: с ладонной, тыльной и локтевого (при переломах 1У-У пястных костей) или лучевого (при переломах П-Ш) края кисти. Лонгету моделируют по сводам кисти. Дистальный ее край с ладонной стороны должен находиться строго под головками пястных костей.

8. В течение всего срока иммобилизации лонгету необходимо фиксировать марлевым бинтом и несколькими турами (4-5) эластичного бинта для создания упругого давления на пястье.

9. Применение КПП показано при всех свежих диафизарных и шеечных ЗППК II-V со смещением отломков, причем, при шеечных переломах она является методом выбора. Возможными ограничениями к применению КПП могут быть диафизарные переломы с короткими косыми изломами, проходящими во фронтальной плоскости, образующими «козы-

рек» проксимального отломка с ладонной стороны и часть коротких косых переломов, проходящих в сагиттальной плоскости.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мигулева И.Ю., Семилетов Г.А., Мирзоян A.C. Первый опыт лечения закрытых переломов пястных костей короткой гипсовой повязкой// Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2002. - № 3. - С. 30-33.

2. Охотский В.П., Мигулева И.Ю., Семилетов Г.А. Лечение свежих переломов пястных костей короткой гипсовой повязкой/ Доклад на 725-ом заседании Общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области. - Москва, 25 апреля 2002 г.

3. Охотский В.П., Мигулева И.Ю., Семилетов Г.А. Метод консервативного лечения свежих закрытых переломов II-V пястных костей короткой гипсовой повязкой/ Материалы городской научно-практ. конференции: Современные методы лечения повреждений кисти и их последствий. - Москва, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2002. - Т. 157, - С.36-38.

4. Мигулева И.Ю., Семилетов Г.А. Лечение закрытых переломов II-V пястных костей (обзор литературы)// Российский медицинский журнал. - 2004. - №б. - С.51-54.

5. Семилетов Г.А., Мигулева И.Ю., Нужный И.В. Ошибочный стереотип фиксации костных отломков при консервативном лечении свежих закрытых переломов шеек и диафизов II-V пястных костей/ Сборник тезисов докладов Международного конгресса «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика и лечение». - Москва, 5-7 октября 2004. - С. 150.

6. Семилетов ГА., Мигулева И.Ю., Нужный И.В. Короткая пястная повязка при лечении свежих закрытых переломов II-V пястных костей: профилактика ошибок/ Сборник тезисов докладов Международного конгресса «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика и лечение». - Москва, 5-7 октября 2004. -С.150-151.

7. Семилетов Г.А., Мигулева И.Ю. Методика консервативного лечения свежих закрытых переломов II-V пястных костей в области диафиза и шейки короткой пястной повязкой/ Материалы I Съезда амбулаторных хирургов Российской Федерации. - Санкт-Петербург, 18-19 ноября 2004// Амбулаторная хирургия. - 2004. - №4. - С.193.

7 /

♦ í

Г

РНБ Русский фонд

2005-4 47793

2 2 MiP 2005

Повреждения кисти занимают одно из первых мест среди травм опорно-двигательного аппарата и составляют от 30% до 50% у пострадавших различных профессий. На долю закрытых переломов пястных костей (ЗППК) приходится от 33% до 48% от общего количества переломов костей кисти, что составляет около 6% от всех переломов костей скелета.

Мы подсчитали, что количество пациентов с закрытыми переломами П-У лястиых костей, обратившихся в ГКБ №6 г. Москвы, за последние 8 лет выросло более чем в 2,5 раза: с 217 в 1996 г. до 553 в 2003 г. и составило в 1996 году 4,8% от общего количества экстренных обращений, а в 2003 году - уже 10,8% (рис 1).

I I количество больных с ЗППК //-V ■■количество экстренных больных рост количества больных с ЗППК ¡¡-V

6000

1996 2001 2002 2003

Рисунок 1. Динамика роста количества пациентов с ЗППК II-V в ГКБ №6 г. Москвы.

По данным разных авторов, закрытые переломы I пястной кости составляют 25 - 42%; II пястной кости - 15 - 20%; Ш пястной кости - 6 - 12%; IV пястной кости - 8- 12%; V пястной кости - 18 - 45%. По локализации ЗППК распределяются следующим образом: в области диафиза - у 31% пациентов; в области основания - у 21%; в области головки - у 6%; у 42% пациентов имеют место субкапитальные переломы пястных костей в области так называемой «шейки пястной кости». Термин «перелом шейки пястной кости» (metacarpal neck fracture) внесен в «Указатель терминов хирургии кисти», который был утвержден на II Конгрессе Международной Федерации Обществ Хирургии кисти и давно используется отечественными специалистами.

По многолетним наблюдениям, закрытые переломы II-V пястных костей (ЗППК II-V) являются наиболее частыми из всех закрытых переломов костей кисти. Особенности анатомии, биомеханики смещения отломков и тактики лечения закрытых переломов II-V пястных костей, принципиально отличные от I пястной кости, заставляют рассматривать эти две группы повреждений отдельно.

Актуальность проблемы лечения ЗППК II-V подтверждает непрекращающаяся дискуссия по вопросу выбора метода лечения данных повреждений. Большинство публикаций посвящено оперативному методу. К сожалению, мало работ посвящено консервативному методу лечения ЗППК II-V. Почти все они принадлежат зарубежным авторам и известны в России в переводах и редакциях отечественных специалистов. Обусловлено это, на наш взгляд тем, что существующие методики консервативного лечения ЗППК II-V малоэффективны, в связи с чем оперативный метод лечения этих повреждений традиционно считается более надежным; к тому же отсутствуют четкие показания и противопоказания к применению консервативного и оперативного методов.

В научной литературе описано достаточно большое количество способов оперативного лечения ЗППК II-V. В практике используются лишь некоторые из них. В отечественной травматологии в основном применяются две методики оперативного лечения ЗППК II-V. Это - чрезкостный остеосинтез спицами по типу диафиксации и интрамедуллярный остеосинтез штифтом.

Наиболее распространен в России способ остеосинтеза II-V пястных костей спицами по типу диафиксации. Популяризаторами этой операции в нашей стране стали В.А. Чернавский, A.A. Лазарев, В.М. Панфилов (1974, 1975). Методика диафиксации сочетает в себе достаточную простоту и надежность. В ряде случаев при определенных навыках хирурга возможна репозиция и фиксация отломков пястной кости закрытым способом. Однако методика имеет и свои недостатки. Во-первых, она ограничена в применении при множественных переломах пястных костей; во-вторых, проводимые в поперечном направлении через несколько пястных костей спицы нарушают продольный свод кисти, травмируют межкостные мышцы, что приводит к нарушению функции кисти в послеоперационном периоде и увеличивает сроки консолидации и реабилитаци.

Менее распространенным среди отечественных травматологов способом оперативного лечения ЗППК И-У является интрамедуллярный остеосинтез штифтом (В.И. Барсук, 1998). Методика позволяет добиться надежной фиксации отломков, предусматривает проведение металлофиксатора внесуставно, сохраняет неповрежденными межкостные мышцы и продольный свод кисти, применима при множественных переломах пястных костей. В то же время из-за несоответствия изгиба штифта кривизне пястной кости и его большой жесткости не всегда удается добиться точной репозиции отломков.

За рубежом наибольшей популярностью пользуется методика интрамедуллярного ос-теосинтеза Н-У пястных костей пучком спиц (Е. ЬепоЫе, Э. воШаШег, 1993; в. РоисЬег, 1995 и др.). В отличие от штифта, спицы обладают меньшей жесткостью и позволяют добиться более точной репозиции, но не могут обеспечить такой стабильности отломков. Как при использовании спиц, так и при использовании штифта имеется риск перетирания сухожилия разгибателя поврежденного пальца о выступающий из основания пястной кости край фиксатора.

Эти методики оперативного лечения ЗППК И-У считаются наиболее надежными, но имеют существенные общие недостатки. К ним относятся: риск миграции фиксаторов (в том числе с прободением головки пястной кости); необходимость в подавляющем большинстве случаев проведения остеосинтеза открытым способом; необходимость повторной госпитализации пациента и оперативного вмешательства для удаления металлофиксатора; малая эффективность методик при переломах пястных костей в области шейки (из-за короткого, с широким костным каналом дистального отломка), а также при косых переломах с длинной плоскостью скола и со значительным ротационным смещением. Как уже было сказано, все три способа остеосинтеза пястных костей в подавляющем большинстве случаев связаны с необходимостью открытия места перелома, т.е. с разрезом и манипуляциями в области сухожильно-связочного аппарата кисти. Образующиеся в процессе заживления послеоперационные рубцы отрицательно сказываются на восстановлении функции поврежденного луча. Кроме того, при открытом остеосинтезе увеличивается срок консолидации костных фрагментов.

Это обстоятельство заставило некоторых травматологов обратиться к внеочаговому способу остеосинтеза пястных костей при их закрытых повреждениях с помощью аппаратов наружной фиксации различной конструкции. Методика позволяет обеспечить достаточную стабильность отломков при малом объеме оперативного вмешательства, а некоторые модификации аппаратов дают возможность с помощью различных регулировочных приспособлений добиться хорошей репозиции отломков и начать раннюю функцию. Но применение вне-очагового остеосинтеза значительно ограничивается такими существенными недостатками, как: некроз мягких тканей в области спиц и стержней; пролежни в области опорных площадок репонирующих устройств; вынужденное проведение спиц и стержней в области сухожильно-связочного аппарата кисти, околосуставно; технические трудности при наложении аппаратов; их конструктивная сложность и дороговизна.

Лечение ЗППК П-У методом вытяжения за соответствующий палец хотя и описано в литературе, но является малоэффективным применительно к пястным костям. Метод основан на симметричном натяжении равномерно окружающих кость и образующих футляры мягких тканей - мышц, сухожилий, фасций, подкожно-жировой клетчатки, кожи. Это не осуществимо на кисти, т.к. мягкие ткани окружают П-У пястные кости неравномерно, несимметрично и не образуют футляров, как на крупных сегментах конечностей.

Главными общими достоинствами оперативного метода лечения ЗППК II-V, несомненно, являются: 1) быстрая и, как правило, точная репозиция отломков пястных костей; 2) в большинстве случаев надежная их фиксация; 3) возможность совместить сроки консолидации и восстановления функции кисти за счет раннего применения лечебной гимнастики.

Наряду с этим, имеются и общие недостатки: 1) необходимость стационарного лечения пациента; 2) риск операционных и послеоперационных осложнений; 3) проблематичность широкого применения оперативного метода в медицинской практике из-за массовости этих повреждений.

Именно закрытый характер переломов П-У пястных костей и их огромная частота заставляет особенно внимательно рассмотреть возможность консервативного лечения данных повреждений. На практике подавляющее большинство больных с ЗППК П-У лечатся консервативно.

В 1996 году в ГКБ № 6 было прооперирован но 30,4% больных с закрытыми переломами П-У пястных костей, в 2001 году - 11,2%, в 2002 году - 6,3%, а в 2003 году - всего 5,1% пациентов от общего количества обратившихся с этой патологией (рис. 2).

600

Iконсервативный метод ] оперативный метод оперативная активность

1996

2001 2002 2003

Рисунок 2. Оперативная активность при свежих ЗППК П-У.

Однако существующие методики консервативного лечения этих переломов, предложенные еще в конце тридцатых-начале сороковых годов прошлого века, недостаточно эффективны и имеют принципиальные недостатки.

К сожалению, до сих пор наиболее распространенной в практике, особенно амбулаторной, является методика консервативного лечения ЗППК II-V с применением прямой, длинной гипсовой лонгеты. Лонгета накладывается от средней трети предплечья до кончиков пальцев в положение разгибания во всех суставах. Предложенная R.W. McNealy еще в 1932 году, эта повязка в принципе не позволяет добиться репозиции и удержать отломки пястной кости в правильном положении, т.к. совершенно не учитывает биомеханизм их смещения. Более того, фиксация пальца в выпрямленном положении усугубляет смещение отломков, приводит к формированию стойкой «псевдопаралитической» установки пальца и формированию разгибательной контрактуры пястно-фалангового сустава.

Появившиеся позднее методики консервативного лечения ЗППК II-V с помощью гипсовых повязок, по существу, мало чем отличались от методики с использованием прямой гипсовой лонгеты. Некоторое изменение углов сгибания или разгибания в суставах поврежденного луча или всей кисти при их иммобилизации не позволяло устранить биомеханические факторы смещения отломков поврежденной пястной кости и обеспечить их стабильную иммобилизацию.

Принципиально отличающаяся от других, теоретически хорошо обоснованная и практически достаточно эффективная методика репозиции и иммобилизации отломков II-V пястных костей была предложена S.A. Jahss в 1938 году. Этот способ более известен отечественным травматологам по описанию Р. Уотсон-Джонса (1972) и Е.В. Усольцевой (1986). Методика по существу отличается от ранее предложенных тем, что репозиция дистального отломка пястной кости производится посредством согнутой под 90° основной фаланги соответствующего пальца. Иммобилизация пострадавшего луча производится гипсовой лонгетой от средней трети предплечья до кончика дистальной фаланги в положении сгибания пальца в пястно-фаланговом и в проксимальном межфаланговом суставах под углом 90° при легком разгибании кисти. Но, по признанию самого автора, такая фиксация пальца приводит к возникновению стойкой контрактуры проксимального межфалангового сустава.

Все перечисленные методики консервативного лечения не позволяют решить одну из главных проблем лечения переломов костей вообще и пястных костей в частности - совмещение сроков иммобилизации восстановления функции поврежденного сегмента. Этот аспект чрезвычайно важен для такого сложного и тонкого механизма, каким является кисть человека. Ограничение движений кисти всего на две-три недели неминуемо ведет к серьезным последствиям.

Именно это обстоятельство, а также массовый характер описываемых повреждений в последнее время заставляет зарубежных авторов отдавать все большее предпочтение консервативному методу лечения ЗППК II-V в его упрощенных вариантах, вплоть до отказа от иммобилизации поврежденного сегмента вообще. Однако значительная деформация в области перелома или всего пястья, избыточная костная мозоль являются причиной не только косметических дефектов, но и ведут к значительному нарушению функции кисти, поэтому такой подход к лечению ЗППК II-V нельзя считать оправданным.

Смелым решением, устраняющим недостатки ранее предложенных способов консервативного лечения ЗППК II-V, стало предложение использовать для лечения этих переломов пястный брейс (Galvestone metacarpal brace), разработанный в 1987 году S.F. Viegas с соавторами. Несмотря на существенный конструктивный недостаток, вызвавший его запрет, пястный брейс впервые продемонстрировал принципиальную возможность удерживать отломки пястной кости после их репозиции в правильном положении без фиксации суставов пальцев и кисти.

Таким образом, имея в своем распоряжении вроде бы солидный арсенал различных способов лечения ЗППК II-V, травматологи на практике сталкиваются с проблемой выбора метода и способа лечения этих переломов, полагаясь лишь на собственный опыт. Обусловлено это тем, что нет ясного ответа на два главные вопроса. Нужно ли в каждом конкретном случае вообще делать репозицию отломков; а если нужно, то какой способ репозиции и, главное, фиксации отломков избрать? Мнения специалистов по этим вопросам чрезвычайно разнятся. Это в свою очередь обусловлено отсутствием единых критериев оценки величины первичного смещения отломков пястных костей и функциональной значимости остаточных деформаций при различной локализации переломов и видах изломов.

Примечательно, что отсутствует единая рабочая классификация видов смещения отломков пястных костей. Большинство авторов вообще расплывчато рассуждают на эту тему, говоря лишь о значительном или незначительном смещении отломков. Попытки отечественных и зарубежных специалистов выразить смещение отломков пястных костей в градусах и связать этот показатель с выбором метода репозиции и способа фиксации оказались безуспешными. Дело в том, что пястные кости имеют довольно сложную анатомическую форму, сильно различаясь между собой и у разных людей. В связи с этим, на рентгенограммах линии, между которыми измеряются углы наклона головки или смещения отломков пястных костей, проводятся «на глазок». Результаты таких измерений являются недостоверными и не могут служить критерием при выборе метода и способа лечения ЗППК Н-У.

До настоящего времени не разработаны единые критерии оценки исходов лечения ЗППК П-У. Анализ результатов очень затруднен в связи с отсутствием в существующих способах оценки объективных показателей, а рентгенологическая картина не всегда соответствует данным клинического обследования и субъективной оценке самого пациента. Путаницу вносит и то, что авторы применяют даже различную градацию результатов лечения - от двухступенчатой (положительный результат, отрицательный результат) до четырехступенчатой (отличный результат, хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный). Для оценки используются различные показатели, которые часто носят субъективный характер и не являются достоверными (такие как возврат пациента к прежней работе, количество дней нетрудоспособности, собственные ощущения больного и т.п.).

Таким образом, проблема лечения ЗППК П-У остается нерешенной по многим параметрам. Существующие консервативные методики не позволяют добиться желаемого результата. Поставлена под сомнение сама возможность закрытой репозиции и, главное, удержания отломков П-У пястных костей гипсовой повязкой.

Особенно это касается переломов в области диафиза и шейки Н-У пястных костей. Свежие закрытые переломы диафизов и шеек Н-У пястных костей отличаются от переломов головок и оснований биомеханикой смещения костных отломков и тактикой лечения, что заставляет выделить эти повреждения в особые группы и рассматривать их отдельно. Принципиально важное отличие переломов головок и оснований пястных костей от переломов диафизов и шеек заключается еще и в том, что они являются внутрисуставными. Рассмотрение особенностей этих повреждений и решение проблемы их лечения не входило в задачи данного исследования.

Свежие закрытые переломы диафизов П-У пястных костей со смещением отломков в сознании отечественных практикующих травматологов являются прямым показанием к оперативному лечению. Во всяком случае, оперативный метод до сегодняшнего дня считался приоритетным. Связано это не столько с наличием хорошо разработанных и эффективных способов оперативного лечения, сколько с отсутствием эффективных методик консервативного лечения переломов П-У пястных костей в области диафиза.

Не меньшие, если не большие трудности связаны с лечением свежих ЗППК Н-У в области шейки. При локализации перелома в этой области редко удается удержать отломки в правильном положении, используя обычные консервативные методики. Применение же оперативного метода ограничено, т.к. короткий дистальный отломок невозможно надежно фиксировать внесуставно и атравматично. По сути дела, оперативное лечение при локализации перелома в области шейки противопоказано, а существующее консервативное - малоэффективно. В связи с этим рамки данного исследования были ограничены разработкой эффективного способа консервативного метода лечения свежих закрытых переломов II-V пястных костей в области шейки и диафиза.

Как уже было сказано, именно закрытый характер свежих переломов П-У пястных костей и огромное, все возрастающее количество больных с этой патологией заставило нас остановиться на разработке метода консервативного лечения ЗППК П-У, так как мы не только остро ощущаем его необходимость, но и отчетливо видим перспективные, неиспользованные его возможности.

Метод может быть достаточно прост и эффективен, не связан с риском операционных и послеоперационных осложнений, не требует значительных материальных затрат и пригоден для широкого применения в амбулаторной практике. Цель работы.

Цель настоящей работы состоит в создании теоретически обоснованного эффективного метода консервативного лечения свежих закрытых переломов П-У пястных костей в области диафиза и шейки, применение которого позволит улучшить анатомические, функциональные и косметические результаты консервативного лечения свежих закрытых переломов П-У пястных костей, снизить количество оперативных вмешательств при этих повреждениях. Задачи исследования.

Для достижения этой цели в работе поставлены следующие задачи.

1) Проанализировать структуру свежих закрытых переломов П-У пястных костей по локализации, по виду изломов, по характеру смещения отломков в зависимости от различной подвижности П-У пястных костей в запястно-пястных суставах.

2) Теоретически обосновать возможность стабильной фиксации отломков П-У пястных костей короткой гипсовой повязкой.

3) Разработать и внедрить в практику методику консервативного лечения свежих закрытых переломов П-У пястных костей в области диафиза и шейки короткой пястной повязкой.

4) Определить показания к консервативному лечению свежих закрытых переломов П-У пястных костей короткой пястной повязкой.

5) Разработать схему оценки результатов лечения больных с закрытыми переломами П-У пястных костей короткой пястной повязкой.

6) Изучить результаты консервативного лечения пациентов с закрытыми переломами П-У пястных костей по разработанной методике.

7) Изучить осложнения, встречающиеся при лечении пациентов по разработанной методике, выявить вызвавшие их причины и определить способы их профилактики.

Научная новизна.

1) На основании детального рассмотрения биомеханизма смещения отломков П-У пястных костей при их закрытых шеечных и диафизарных переломах установлено, что факторы, влияющие на первичное смещение отломков, отличаются от факторов вторичного смещения и удержания костных фрагментов в порочном положении. Доказано, что факторами, влияющими на результаты репозиции, являются локализация перелома и срок репозиции.

2) Впервые теоретически обоснована и клинически подтверждена возможность стабильной фиксации отломков П-У пястных костей консервативным способом без иммобилизации смежных суставов с помощью короткой пястной повязки.

3) Разработана методика консервативного лечения свежих закрытых переломов П-У пястных костей в области диафиза и шейки короткой пястной повязкой, позволяющая получить высокие анатомические и клинико-функциональные результаты.

Положения, выносимые на защиту.

1) Короткая пястная повязка позволяет обеспечить стабильную фиксацию отломков П-У пястных костей после их репозиции при переломах со смещением в области диафиза и шейки.

2) Разработанная методика консервативного лечения свежих закрытых переломов П-У пястных костей в области диафиза и шейки со смещением отломков с помощью короткой пястной повязки является высоко эффективным способом лечения этих повреждений.

Практическая ценность работы.

1) Внедрена в практику новая теоретически обоснованная методика консервативного лечения свежих закрытых переломов П-У пястных костей в области диафиза и шейки короткой пястной повязкой.

2) Определены показания к консервативному лечению свежих закрытых переломов П-У пястных костей короткой пястной повязкой.

3) Разработана схема оценки отдаленных результатов лечения больных с закрытыми переломами П-У пястных костей.

4) Предложена и внедрена в практику новая рентгенологическая укладка кисти для рентгенодиагностики переломов П-У пястных костей, названная нами «нестрогий профиль».

5) Улучшены анатомические, функциональные и косметические результаты консервативного лечения больных со свежими закрытыми переломами П-У пястных костей в области диа-физа и шейки.

6) Внедрение в клиническую практику разработанной методики консервативного лечения свежих закрытых переломах П-У пястных костей позврлило снизить количество операций при этой патологии.

Работа основана на лечении 290 пациентов с 317 свежими закрытыми переломами П-У пястных костей в области диафиза и шейки с различными видами переломов и характером смещения отломков.

Полученные в процессе исследования, цифровые данные были обработаны статистически. Вычисляли относительные значения и средние ошибки относительных величин, достоверность разности цифровых показателей определяли по критерию Стыодента (1), на основании которого определяли степень вероятности безошибочного прогноза (Р), а для выявления зависимости результатов наблюдений от различных, одновременно действующих факторов -метод дисперсионного анализа статистических данных с использованием критерия Б (при а=0,01).

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: О на 725-ом заседании Общества травматологов-ортопедов и протезистов г. Москвы и Московской области 25 апреля 2002 г. 0 на Московской городской научно-практической конференции "Современные методы лечения повреждений кисти и их последствий" 16 октября 2002 г. 0 на Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика и лечение». Москва, 5-7 октября 2004. 0 на I Съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации, Санкт-Петербург, 18-19 ноября 2004 г.

0 на Межклинической конференции неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата, сочетанной и множественной травмы, восстановительного лечения и проблемно-плановой комиссии №7 «Неотложная травматология» НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 17 января 2005 г.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральных медицинских журналах. Оформлено рационализаторское предложение. Разработанная методика применяется в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ СП им. Н.В Склифосовского и в отделении травмы кисти ГКБ №6 г. Москвы.

Мы надеемся, что результаты нашей работы будут способствовать дальнейшему повышению качества лечения пациентов с переломами костей кисти.

192 ВЫВОДЫ

Анализ биомеханизма смещения отломков при свежих закрытых переломах II-V пястных костей на большом клиническом материале показал, что первичное смещение определяется воздействием травмирующего агента, в отличие от вторичного смещения, которое, как и удержание отломков в неправильном положении, определяется мышечным фактором. Характер первичного смещения отломков при ЗППК II-V зависит от локализации перелома: для шеечных переломов характерно угловое смещение, для диа-физарных - смещение по ширине.

Факторами, влияющими на результат репозиции отломков с фиксацией их короткой пястной повязкой, являются: локализация перелома: при шеечных переломах результаты репозиции достоверно выше, чем при диафизарных (Р<0,01); срок репозиции: результаты репозиции достоверно лучше на 1 и на 5-7 сутки после травмы (Р<0,01); максимальный срок эффективной репозиции - 10 суток после травмы.

Ни плоскость излома, ни характер смещения отломков, ни различная подвижность II-III и IV-V пястных костей в запястно-пястных суставах достоверно не влияет на эффективность закрытой репозиции при фиксации в КПП.

Иммобилизация основной фаланги пальца в положении сгибания не повышает стабильности фиксации отломков пястных костей в короткой гипсовой повязке: фиксация в КПП со свободной основной фалангой позволила получить достоверно лучшие результаты репозиции (Р<0,05) и несколько лучшие клинико-функциональные результаты (93% отличных и хороших при 0,7% неудовлетворительных), чем фиксация в КПП-р с согнутой основой фалангой (72% отличных и хороших при 10% неудовлетворительных).

4. Разработанная методика фиксации отломков П-У пястных костей короткой пястной повязкой, основанная на принципе непосредственного воздействия на отломки с точками опоры в области головки с ладонной стороны и в области перелома на тыле кисти при неблокированных пястно-фаланговых суставах, является высокоэффективной и обеспечивает стабильность отломков после репозиции в 90% случаев.

5. В результате проведенного статистического исследования данных, включающего определение степени вероятности безошибочного прогноза (по критерию Р) и метод дисперсионного анализа (по критерию Р при а=0,01), установлено, что ни локализация перелома, ни плоскость излома, ни различная подвижность пястных костей в запястно-пястных суставах не являются факторами риска вторичного смещения отломков при закрытых переломах И-У пястных костей. Частота вторичных смещений отломков пястных костей в КПП достоверно ниже, чем в КПП-р (Р<0,05) и не превышает 10%, что позволяет рекомендовать разработанную методику для широкого клинического применения при свежих диафизарных переломах П-У пястных костей, а при шеечных переломах - считать разработанный способ лечения методом выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение прямой длинной гипсовой лонгеты для фиксации отломков при закрытых переломах II-V пястных костей не рекомендуется, т.к. при этом не только не учитывается биомеханизм смещения отломков, но и создаются условия для усугубления их смещения.

2. С целью повышения качества рентгенодиагностики ЗППК II-V рекомендуется применение, наряду с использованием прямой стандартной рентгенологической укладки, оригинальной укладки «нестрогий профиль». Для ее выполнения кисть больного укладывают на локтевой край и слегка супинируют (на 10-15°), I палец устанавливают в положение оппозиции, II-V пальцы сгибают во всех суставах под разными углами веерообразно.

3. После закрытой репозиции отломков пястных костей рентгеноконтроль необходимо проводить сразу после наложения КПП, на 4-6 сутки после репозиции для выявления вторичного смещения отломков и непосредственно после снятия КПП для оценки анатомического результата (через 4-6 недели после репозиции).

4. Репозицию отломков при ЗППК II-V целесообразно выполнять на 1 сутки после травмы (до развития отека) или на 5-7 сутки после травмы (сразу после спадения отека). Максимальный срок эффективной репозиции составляет 10 суток после травмы.

5. Комплекс манипуляций при проведении репозиции отломков II-V пястных костей целесообразно осуществлять в следующей последовательности: прежде всего, тракцией вдоль оси луча, ротационными и качательными движениями за палец устраняют сцепление, захождение и ротационное смещение дистального отломка; затем, не прекращая тракции одной рукой, I палец другой руки врач ставит со стороны ладони под головкой пястной кости, а II-III пальцы - на тыле кисти в области перелома, сжимая свои пальцы, врач «выдавливает» головку пястной кости к тылу, устраняя поперечное и угловое смещение отломков; завершают репозицию манипулированием согнутой под 90° основной фалангой соответствующего пальца, одновременно контролируя положение костных фрагментов.

6. Стабильность отломков при ЗППК II-V в короткой пястной повязке обеспечивается созданием точек опоры для них: с ладонной стороны - в области головки пястной кости и на тыле кисти - в области перелома. Поэтому нет необходимости в фиксации запястно-пястных и пястно-фаланговых суставов.

7. Правильное выкраивание и правильное наложение короткой пястной повязки обеспечивает надежность фиксации отломков II-V пястных костей в течение всего срока иммобилизации и является средством профилактики пролежней. Ширина лонгеты должна быть 5-6 см, толщина - 12 слоев гипсового бинта, длина подбирается индивидуально и обычно составляет 20-25 см. При переломах II-III пястных костей делается вырез для 1-го межпальцевого промежутка. При переломах IV-V срезаются углы лонгеты под возвышение I пальца и под головку II пястной кости. Лонгета V-образной формы должна обхватывать пястье с трех сторон: с ладонной, тыльной и локтевого (при переломах IV-V пястных костей) или лучевого (при переломах II-III) края кисти. Лонгету моделируют по сводам кисти. Дистальный ее край с ладонной стороны должен находиться строго под головками пястных костей.

8. В течение всего срока иммобилизации лонгету необходимо фиксировать марлевым бинтом и несколькими турами (4-5) эластичного бинта для создания упругого давления на пястье.

9. Применение КПП показано при всех свежих шеечных и диафизарных ЗППК II-V со смещением отломков, причем, при шеечных переломах она является методом выбора. Возможными ограничениями к применению КПП могут быть диафизарные переломы с короткими косыми изломами, проходящими и во фронтальной плоскости, образующими «козырек» проксимального отломка с ладонной стороны и часть коротких косых переломов, проходящих в сагиттальной плоскости.