Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Закрытая аппаратная репозиция с чрезкостной фиксацией по Илизарову как метод лечения диафизарных переломов костей предплечья

\р 1. 1 9 f

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ.И.Й. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

ЕЛДЗАРОВ Петр Елиозович

/Ж 617.574: 616,71 - 001.5 - 089.84

ЗАКШТАЯ АППАРАТНАЯ РЕПОЗИЦИЯ С ЧРЕСКОСШОЙ ФИКСАЦИЕЙ ПО ИЯИЗАРОВУ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ДИАФИЗШЖ ПЕРЕКОЛОВ КОСТЕЛ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

> ^ л

-V л ■ - .■>"'

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им.Н.А.Семашко.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор В.М.Лирцман.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Д.И.Черкес-Заде

доктор медицинских наук А.Г.Сувалян

Ведущая организация - Московский медицинский университет им. Н.И.Пирогова.

в.....час. на заседай:. .________^ ...

Д.074.05.09 в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова / Адрес: 119881 г.Москва Б.Пироговская ул., 2/6 /.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова.

Защита состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Н.С.Королева

8ТД5.Ч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Проблема лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья остается исключительно сложной и актуальной дощ современной травматологии. По частоте переломы диафизов костей предплечья составляют 53,5$ всех переломов костей верхних конечностей (Г.С.Шашев, 1983).

Важность дальнейшего усовершенствования методов лечения этого вида повреждения обусловлена высокой функциональной значимостью предплечья. Последнее, являясь двукостным сегментом скелета конечностей, обладает сложной функцией пронации и супинации, обуславливащей всю тонкость движений сложного рабочего органа - человеческой кисти.

При всем своем многообразии и достоинствах, существующие традиционные методы консервативного и оперативного лечения даафизарных переломов костей предплечья имеют существенные недостатки. Консервативный метод наиболее полно отвечает принципу щадящего лечения. Однако, сложность закрытой репозиции, высокая частота вторичных смещений в гипсовой повязке, развитие поздних .деформаций и длительная иммобилизация смежных суставов часто приводят к неудовлетворительным исходам лечения. При оперативном методе лечения наносится дополнительная травма мягким тканям и скелету предплечья, имеется относительно высокая опасность послеоперационный гнойных ослокне-

ний, а также возникают определенные трудности при ыеталлоостеосш; тезе сложных (оскольчатые, двойные, околосуставные, сочетакщиеся вывихами) переломов диафизов предплечья. Проблемы лечения перелои данной локализации нашли отражение во многих опубликованных рабоа Несмотря на многочисленные исследования указанной темы, функциона ные результаты лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья у значительного числа пациентов остаются неудовлетвори тельными и достигают 40$ и более ( В.С.Балакина, В.Г.Вайнштейн и 1968; Г.И.Вородюхина,1968; И.И.Жаденов с соавт. ,1977; Шдиёё Р. 1960). Кроме того, длительность периода нетрудоспособности иногда доходит до 8 месяцев ( Н.А.Симановский, 1967; Э.Р.0рнштейн,1979; Б.Л.Гольдаан, 1983; С.Г.Исманский,1984; \tudezncL //• , 1980).

Анализ литературы по данной проблеме свидетельствует, что на большие трудности в ее решении имеются по двум ключевым воцросам: во-первых - гарантированное обеспечение точной репозиции отломко! во-вторых - выбор способа их фиксации на период консолидации пере ма с "минимальным риском возникновения послеоперационных осложнен! и неблагоприятных функциональных последствий.

В последние 40 лет широкое распространение для лечения тран. тологических и ортопедических больных получил метод.наружного чр£ костного остеосинтеза, неоспоримые достоинства которого общеизвес Однако, в лечении диафизарных переломов костей предплечья он испс зуется весьма сдержанно. Несмотря на сороколетнюю историю примеш наружного чрескостного остеосинтеза, публикации о его использоваз при диафизарных переломах костей предплечья довольно ограничены ] появились лишь в последние годы ( В.А.Сафонов,1977; В.И.Беспалов 1962; Б.Л.Гольдаан,1983; А.А.Воротников,1984; К.У.Кудзаев,1990).

В этих работах доказана высокая эффективность данного метода и, вместе с тем, обращается внимание на сложности его применения, обусловленные анатоыо-биомеханическими особенностями предплечья, а также значительными трудностями закрытой репозиции и фиксации отломков в аппарате С Б.Л.Гольдаан, 1983).

Все это побудило к проведзнию данного исследования.

Целью настоящего исследования явилось совершенствование методики и технических приемов закрытой репозиции дгафнзарных тарэломов костей предплечья с последующей фиксацией отломков аппаратом Назарова и внедрение их в клиническую практику.

Для достижения указанной цели потребовалось решить следующие задачи:

1. Разработать технику закрытой одномоментной репозиции отломков костей предплечья с поыоцью репозиционного аппарата оригинальной конструкции.

2. Провести необходимые экспериментальные а клинические исследования с целью обоснования приемов и методов- закрытой одномоментной репозиции с помощью репозиционного аппарата.

3. Усовершенствовать технику чрескостной фиксации аппаратом Ияизарова в условиях достигнутой репозиции отломков с учетом характера и локализации перелома.

4. На основании анализа результатов лечения сформулировать практические рекомендации по применению методики закрытой аппаратной репозиции отломков с последующей чрескостной фиксацией по Или-зарову в лечении больны* с диафизарными переломами костей предплечья.

Научная новизна работы. Разработан новый аппарат для закрытой одномоментной репозиции отломков костей предплечья, на который получено авторское свидетельство Л 1630802 от 01.II.90г. Впервые тео-

ретически, экспериментально и клинически обоснована необходимость предварительной закрытой многоплоскостной репозиции отломков косте; предплечья. Усовершенствована методика рентгенологического исследо^ вания для определения истинной плоскости смещения отломков предпле' Разработан принципиально новый способ многошгаскостного устранения смещений отломков по ширине и восстановления биомеханической оси предплечья с помощью усовершенствованного репозиционного аппарата. Зпервые применен предварительный монтаж компрессионно-дистракцион-ного аппарата Илизарова в блоке с репозиционным аппаратом. Усовершенствована техника чрескостного остеосинтеза после одномоментной аппаратной репозиции в зависимости от характера и уровня перелома. Впервые применена двухэтапная закрытая репозиция и фиксация отломков при застарелых даафизарных переломах костей предплечья.

Практическая значимость работы. Внедрение в клиническую праки ку нового репозиционного аппарата, монтируемого в блоке с компресс! онно-дистракционным аппаратом, существенно снижает трудоёмкость наложения аппарата Илизарова и позволяет достигнуть одномоментной репозиции отломков, что исключает необходимость последующ* манипуляций и, тем самым, создает благоприятные условия для консолидации. Использование в клинической практике нового способа многоплоскостного устранения смещений отломков и восстановления биомеханической оси предплечья в значительной степени разрешает проблему закрытой репозиции при диафизарных переломах костей предплечья. Методика усовершенствованного рентгенологического исследования в трех проекциях .способствует определению истинной плоскости смещения отломков предплечья во время репозиции и точному их сопоставлению. Несвязанность средних кольцевых опор компрессионно-даст£акционного аппарате

во время репозиции позволяет свободно управлять дистальными отломками. Осуществление закрытой репозиции и фиксации отломков в два этапа позволяет о минимальной травматизацией добиться точного сопоставления и стабильной фиксации при застарелых диафизарных переломах костей предплечья.

Внедрение. Разработанный метод закрытой репозиции, усовершенствованная техника чрескостного остеосинтеза при переломах костей предплечья внедрены в травматологических и ортопедических отделениях, а такта в отделении гнойной травматологии и ортопедии Московской городской клинической больницы $ 59.

Методика закрытой аппаратной репозиции отломков при чрескостнсм ос-теосинтезе костей предплечья внедрена в межрайонном травматологическом отделении Ардонской ЦРБ (Северная Осетия). Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии факультета усовершенствования врачей ЫМСИ им.H.A.Семашко.'

Основные положения и материалы диссертационного исследование доложены и обсуждены: на Второй научно-практической конференции травматологов-ортопедов "Актуальные вопросы лечения .больных с политравмой и изолированными повреждениями конечностей методом наружного чрескостного остеосинтеза" (г.Москва,1985г.); на двух научно-практических конференциях молодых ученых ШСИ им.H.A.Семашко (1986,1987г.г.) на III Международном семинаре по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации (г.Рига, 1989г.).

По теме .диссертации опубликовано 3 работы и принято в печать 2 работы.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из

введения, пяти глав, заключения, выводов и списка литературы (185 отечественных и 65 .иностранных источников). Текст диссертации соде] жит 117 страниц машинописи, иллюстрирована 43 рисунками и II таблицами.

Основные положения выносимые на задшту.

1. Наружный чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова являем ся высокоэффективным методом лечения закрытых диафизарных переломо! костей предплечья. Этот метод особенно показан при нестабильных, ос кольчатых, двойных, околосуставных переломах, переломовывихах и застарелых переломах диафизов костей предплечья.

2. Закрытая одномоментная многоплоскостная репозиция и прочая фиксация отломков показаны цри свежих переломах и переломовывихах костей предплечья. Высокая точность репозиции и стабильность фиксации обеспечиваются репозиционным аппаратом оригинальной конструкции монтируемым в блоке с аппаратом Илизарова с несвязанными средними кольцевыми опорами. Для контроля за устранением смещения отломков по ширине и восстановления правильной формы костей предплечья показано рентгенологическое исследование в трех проекциях.

3. При застарелых диафизарных переломах костей предплечья показана разработанная и внедренная в клиническую црактяку двухэтап-ная репозиция и фиксация отломков с помощью ретазиционного аппарата оригинальной конструкции и коыпре ссионно-дастракционного аппарата Илизарова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введя-. не. Во введении обоснована актуальность темы диссертации, определена даль и сформулированы задачи исследования, указаны науч-

ная новизна и практическая значимость работы.

Глава I. Современные консервативнее и оперативные методы лечения диафизарных переломов костей предплечья (обзор литвра-Шк

Обзор литературы, посвяще1Шый вопросам консервативного и оперативного методов лечения переломов диафизавпредплечья, свидетельствует о том, что в выборе метода лечения среди многих авторов имеются существенные разногласия.

Анализ литературы показал, что'метод наружного чрескостного остеосинтеза занимает как бы промежуточное положение между консервативными и оперативными методами и сочетает в себе основные достоинства консервативного ( закрытая репозиция) и оперативного (прочная стабилизация) методов лечения. В ряде работ показана высокая эффективность использования чрескостного остеосинтеза по Клизарову при лечении этим методом диафизарных переломов костей предплечья.

Однако метод наружного бескостного остеосинтеза при диафизарных переломах предплечья до настоящего времени используется лишь отдельными авторами, что связано со значительными трудностями закрытой репозиции и фиксации отломков в аппарате Илизарова, Суть большинства оуществуицих методик чрескостного остеосинтеза переломов костей предплечья сводится к предварительной компановке аппарата Илизарова и репозиции отломков спицами с упорной площадкой, что ограничивает возможности репозиции и затрудняет восстановление физиологической оси сегмента. Недостаточно освещена техника чрескостной фиксации отломков предплечья с учетом характера и локализации перелома.

Использование метода чрескостного остеосинтеза по Илизэрову при лечении застарелых диафизарных переломов костей предплечья опи-

сано в небольшом количестве работ, где недостаточно освещена методика репозиции и фиксации при таких переломах.

Настоящая диссертация посвящена разрешению данной проблемы.

Глава II. Теоретическое, экспериментальное и клиническое обоснование методики закрытой многошюскостной репозиции костей

предплечья о применением репозишюнного аппарата оригинальной

КОНСТРУКЦИИ.

В этой х\лаве дается краткое описание некоторых особенностей анатомии и функции предплечья, которые имеют существенное значение .для закрытой репозиции и фиксации отломков в правильном положении. Обе кости предплечья представляются двумя дугами, имешцими наружную кривизну, более выраженную со стороны луча,и легкую выпуклоси к тылу. Наличие двойной кривизны костей предплечья, по мнению многих авторов, является причиной возникновения трудноустранимых смещений .

Закрытая репозиция диафизарных переломов костсй предплечья является одной из труднейших задач травматологии. Вместе с тем, необходимо отметить, что устранение смещения отломков по дайне, угловых деформаций и ротационных смещений не представляет больших трудностей с помощью репозиционных аппаратов Соколовского, Эдельштейна, Демьянова и др. Боковые же смещения устраняют путем надавливания на концы отломков, что удается крайне редко.

Из- этого следует, что устранение смещения отломков по ширине, является ключом к разрешению цроблемы закрытой репозиции при диафизарных переломах костей предплечья.

Наиболее эффективным способом устранения боковых смещений является закрытая репозиция отломков с помощью спиц с упорной

площадкой при чрескостном остеосинтезе предплечья. Однако, как отмечают некоторыэ авторы, закрытая рппозиция при чрескостном остеосинтезе костей предплечья представляет значительные трудности.

Для разработки и обоснования методики забытой аппаратной репозиции диафизарных переломов костей предплечья были цроведены экс-першентальные и клинические исследования. Цель исследований - изучить возможные варианты смещения отломков по ширине и цуги достижения точной репозиции с последующей чрескостной фиксацией костей предплечья аппаратом Илизарова. Дяя выполнения указанной цели были произведены 30 операций чрескостного остеосинтеза в эксперименте не биоманекенах и проанализированы результаты закрытой репозиция с помощью спиц с упорами при чрескостном остеосинтезе по Илизарову у 15 больных с диафизарными переломами костей предплечья.

Методика эксперимента заключалась в следующем. Через небольшой разрез на тыле предплечья обе кости перепиливали пилой Джильи без повреждения межкостной мембраны и произвольно смещали отломки. Затем, через проксимальный метафиз локтевой кости и дпеталышй ыета-физ лучевой проводили по одной спице Киршнера и фиксировали их в кольцах аппарата Илизарова. Устраняли ротационное смещение и осуществляли дистракцию для создания диастаза между отломками. Оставшееся смещение отломков по ширине определяли визуально через произведенный разрез. Для документирования боковых смещений в эксперименте схематически фиксировали положение отломков в каждом конкретном случае - на поперечных распилах предплечья. Это позволило выявить наиболее типичные варианты смещения отломков по пшрине. Во второй части эксперимента производили репозицию и фиксацию отломков е ап-

парате Илизарова спицами с упорной площадкой, которые цроводили в безопасных зонах с учетом топографо-анатомических особенностей

предплечья.

Результаты эксперимента показали следующее: дастальные отломки предплечья смещались по отношению к проксимальным, в основном в нестандартной ( промежуточной между фронтальной и сагитальной) плоскости; в большинстве случаев с помощью спиц с упорами добиться репозиции отломков не удалось, гак как плоскость безопасного проведения ре по зкционно-фиксационшх спиц часто не совпадала с плоскостью смещения отломков.

Эффективность закрытой одномоментной репозиции отломков с помощью спиц с упорами при чрескостном остеосинтезе костей предплечья по Илизарову исследована на 15 больных с переломами диафи-зов обеих костей предплечья. Операцию производили под общим обезболиванием. С помощью рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем во время операции осутпствлплп контроль за ходом репозиции. Проводили спицы Киршнера через цроксимальный и дистальный метафизы предплечья. Устраняли ротационное смещение и осуществляли дистракцию для создания диастаза между отломками. Далее, проводили спицы с упорами через проксимальные и дастальные отломки и, производили репозицию в двух стандартных ( фронтальной и сагитальной) плоскостях. После этого, воспроизводили на экране телевизионной приставки изображение отломков в промежуточной (между фронтальной и сагитальной) плоскости. При этом в 53,3$ случаев сохранялось смещение лучевой кости на 1/2 диаметра кости, а в 13,3$ - имелось аналогичное смещение обеих костей предплечья. В

таких случаях мы были вынувдены проводить дополнительные спицы с упорами в относительно безопасном направлении для устранения создавшегося смещения.

Таким образом, клинические исследования показали, что спицы с упорами, вводимые в безопасных зонах, зачастую не обеспечивают точной репозиции отломков, а также выявлена недостаточность контрольной рентгенографии во время операции только в двух стандартных проекциях.

Анализируя результаты экспериментальных и клинических исследований, мы пришли к убеждению, что'при диафизарных переломах, благодаря двойной кривизне костей предплечья, отломки смещаются, в основном, в нестандартной плоскости - промежуточной между фронтальной и сагиттальной. Поэтому необходимым условием для репозиции является возможность дая многопласкостного перемещения дистальных отломков с целью устранения боковых смещений и восстановления физиологической оси предплечья.

Изложенным вше требованиям отвечает разработанный нами "Усовершенствованный аппарат дая репозиции костей предплечья". Универсальные технические свойства усовершенствованного репозиционного аппарата позволяют проводить репозицию во всех плоскостях, включая нестандартную ( промежуточную между фронтальной и сагиттальной) плоскость, а также обеспечивают наклон дистальных отломков во время репозиции, восстанавливая, тем самым, физиологическую ось пределеья.

ргава III. Материал и методы собственных исследований.

Под напиы наблгденЕэа находились 66 больных с диафизарныыи

переломами костей предплечья, которым проводилось клинико-рентге-нологическое обследование и лечение в клинвке травматологии, ортопедии и ВПХ ШСИ им.Н.А.Сеыашко на базе ГКБ $ 59. Пациенты в возрасте от 15 до 80 лет лечились в травматологических и ортопедических отделениях в период с 1984 по 1991 года. Из общего количества больных, большинство ( 65$ ) составили лица трудоспособного возраста от 24 до 55 лет. Ц/хчнны и женщины составили примерно равное количество ( соответственно 32 и 34 ). Большинство повреждений ( 62,1? ) явилось следствием непрямого механизма травмы ( падение на вытянутую руку ). Прямей механизм отмечен у 37,8$ пострадавших. Преобладали больные с переломами обеих костей предплечья (77,3$). Переломы обеих костей предплечья отличались большим разнообразием характера перелома. Впервые нами выделены в отдельную группу переломы обеих костей предплечья с подвывихом или вывихом головки локтевой кости, поскольку в литературе не отражены принципы лечения такого сочетания повреждений сегмента. Повреждения левого предплечья были наиболее частыми и наблвдались у 40 пациентов, в то время как правого - у 26. Большинство пострадавших (69,6$) поступили в клинику в первые сутки после получения травмы. 16,7$ больных, которые были госпитализированы в нашу клинику'через 1-6 недель после получения травмы, составили группу с застарелыми переломами. Эти пациенты направлены в клинику после неудавшейся закрытой- репозиции или вторичного смещения отломков в гипсовой повязке. У 4 больных исследуемой цэуппы отмечены сочетанные и множественные повреждения. Помимо диафизарных переломов костей предплечья, у 3 имелись переломы других костей: у одного - перелом бедра и

травматическая ампутация голени на стороне повреждения; у одного перелом бедра, в одном наблюдении - перелом костей голени. У одного больного имелась черепно-мозговая травма. Сопутствущие заболевания наблюдались у 22 больных. Это, в основном, ишемическая болезнь сердца у 16 пожилых пациентов ( трое из них страдали гипертонической болезнью ). Двое имели язвенную болезнь желудка и 12п.кишки, двое страдали хроническим холециститом и двое болъных-сахарным диабетом. Указанные сопутствующие заболевания не явились противопоказанием для закрытой аппаратной репозиции и чрескостно-го остеосинтеза.

В этой главе также представлены варианты компановки аппарата Илизарова в зависимости от характера и .уровня перелома, подготовка больных к операции и методика закрытой аппаратной репозиции с чрескостной фиксацией отломкой предплечья по Илизарову. При свеких диафизарных переломах предплечья производили одномоментную аппаратную репозицию отломков с последующей их фиксацией аппаратом Илизарова, а при застарелых переломах - двухэтапную репозицию и фиксацию отломков. Во время репозиции производили контрольные рентгэновские снимки в трех проекциях или осуществляли контроль за ходом репозиции с помощью рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем ООП).

Методика операции при свежих переломах заключается в след/тощем. Операцию производят под внутривенным наркозом или проводниковой анестезией в положении больного лота но спине. Плечо отводят до угла 90 градусов на полставке репозяциокного аппарата, а предплечье устанавливают вертикально в аппарате Илизарова, с;.:ип-

тированным в блоке с репозвдионным аппаратом. Проводят спицу Кри-шнера через 11-У пястные кости и кисть фиксируют в кольце репози-ционного аппарата. Ддлее, через проксимальный метафиз локтевой кости во фронтальной плоскости проводят спицу и фиксируют её в полукольце аппарата. Илизарова. Таким образом, конечность оказывается фиксирований в блоке, состоящим из репозицианного аппарата и аппарата Илизарова. Затем, с помощью репозиционного аппарата, устраняют ротационное смещение и осуществляют дозированную дистрак-цию за пястные кости доя умеренного натяжения мягких тканей, что необходимо для восстановления рельефа предплечья. После этого, через дистальные отломки лучевой и локтевой костей проводят.по одной спице и фиксируют их к дистальному кольцу комцрессионно-ди-стракционного аппарата. Осуществляют дистракцию репозиционным аппаратом за дистальные отломки и создают диастаз в области перелома до I см. Далее, репозиционным аппаратом перемещают и наклоняют дистальные отломки в плоскости их смещения до полного сопоставления с проксимальными отломками и восстановления физиологической . оси предплечья. Диастаз между отломками устраняют ослаблением дис-тракции до полной адаптации концов отломков. Для получения стабильного остеосинтеза центральные и периферические отломки фиксируют к кольцам аппарата Илизарова спицами с упорной площадкой. Кольца компрессионно-дистракционного аппарата соединяют резьбовыми стержнями и конечность с наложенным аппаратом Илизарова снимают с репозиционного аппарата. Спицу, проведенную через пястные кости, удаляют. При застарелых даафизарных переломах костей предплечья достижение закрытой одномоментной репозиции представляет

большие трудности, связанные со стойким нарушением биомеханики сегмента. Нами с успехом применяется способ двухэтапной репозиции и фиксации при застарелых"переломах диафиза предплечья. Первый этап репозиции и фиксации производят непосредственно во время операции. Для этого, цроводят спицу через 11-У пястные кости и фиксируют кисть в кольца репозщнонного аппарата. Через проксимальный метафзз локтевой кости проводят спицу и фиксирует её в полукольце аппарата йлизарова. Затем, через проксимальный ыета-физ проводят спицу через обе кости предплечья, а через дпстальный метафиз лучевой и локтевой костей - по одной спице с упорной площадкой. Спицы фиксируют к кольцевым опорам коипрессионно-дистракци-онного аппарата: Осуществляют медленную дозированную дистракцию на I см. больше смещения отломков по длине и производят контрольные рентгановские снимки. При этом, создать необходимый диастаз между отломками, как правило, не удается. Однако, дальнейшую дистракцию не производят, так как это наносит дополнительную травму. Далее, цроводят спицы с упорами через проксимальные и дастальные отломки. Острые концы этих спиц фиксируют к кольцевым опорам на резьбовых винт-штуцерах. Дистальным отломком, с помощью репозици-онного аппарата, придают угол, равный физиологической кривизне

лучевой кости. Средниекольца аппарата Йлизарова соединяют между собой резьбовыми стержнями. Спицу, проведенную через пястныо кости, удаляют, и конечность с наложенным аппаратом Йлизарова освобождают от репозиционного аппарата. Второй этап репозиции и фиксации начинают через 3-4 суток после операции. За это время предплечье адаптируется к новым условиям, устраняется ретракция мышц,

а на произведенных контрольных рентгенограммах обычно определяется диастаз мевду отломками. Постепенно подкручивая винты-штуцера, натягивают спицы с упорами и добиваются точного сопоставления отломков. Репозицию завершай: компрессией или стабильной дистракци-ей отломков.

Глава 1У. Результаты собственных клинических; исследований.

4.1. Лечение больных с диафизарными переломами костей предплечья методом закрытой аппаратной репозиции отломков с последущей их фиксацией аппаратом Илизарова.

В данной главе приводятся примеры наиболее характерных клинических наблюдений, при которых оправдана методика закрытой аппаратной репозиции с чрескостной фиксацией отломкоз по Илизарову. Наиболее часто .встречались переломы обеих костей предплечья, которые отличались разнообразием характера переломов и уровня изломов костей.. Оскольчатые переломы костей предплечья встречались довольно часто (25,4$) и являлись следствием прямого механизма травмы. Чаше всего оскольчатый перелом одной из костей предплечья сопровождался поперечным переломом другой кости. Подобные переломы представляют особые трудности для репозиции и фиксации, особенно если осколь'чатый перелом имеет большой выкол в виде костного фрагмента. Зо время операции особое внимание уделяли репозиции и фиксации этого крупного фрагмента, так как во многих случаях именно он монет сохранить связь между'отломками и обеспечить жх.

консолидацию. Благоприятным фактором в лечении таких больных явилась фиксация оскольчатого перелома одной кости в положении умеренной г.истракцни, а поперечного перелома противоположной кости -

компрессии.

Двойные переломы костей предплечья встречались крайне редко и составили 3,9%. В литературе имеются лишь отдельные сообщения до поводу лечения подобных больных. Большинство авторов рекомендует производить интрамедуллярный остеосинтез. Имеющийся клинический опыт, позволяет считать, что необходимым условием при лечении таких переломов является гарантированное обеспечение закрытой одномоментной репозиции. Применяемая нами методика закрытой одномоментной многоплоскостной репозиции позволяет одномоментно сопоставить отломки и устойчиво их фиксировать в аппарате Илиза-рова. Консолидация перелома наступает в обычные сроки.

Применяемая нами методика двухэтапной репозиции и фиксации отломков, в значительной степени разрешила проблему лечения больных- с застарелыми диафизарными переломами костей предплечья методом наружного чрескостного остеосинтеза. Проведение двухэтапной закрытой репозиции и фиксации отломков обеспечивало точное сопоставление отломков и их устойчивую фиксацию в компрессионно-дистрак-ционном аппарате.

Переломы, расположенные близко к суставу, и метадиафизарные переломы особенно нестабильны, и поэтому представляют большие трудности для репозиции и фиксации. Применяемая нами методика закрытой аппаратной многоплоскостной репозиции оказалась высокоэффективным средством для достижения точной репозиции отломков. Благоприятным 'фактором в лечении таких больных является фиксация лу-чезапястного сустава в полукольце аппарата Илизарова, что создает устойчивый остеосинтез.

•4.2. Лечение больных в послеоперационном периоде.

Восстановительное лечение мы условно разделили на два периода. Первый период начинался сразу после операции и продолжался., в среднем 5-7 дней, т.е. до выписки больного из стационара. Второй период проходил в амбулаторных условиях до сниятия аппарата Илизарова.

■

В первом периоде восстановительного лечения проводили профилактику ограничения подвижности пальцев кисти, лучезапястного, локтевого и плечевого суставов. Особое значение придавали состоянию нервно-психической сферы больного. Снятие боязни появления болей делало возможным вовлечение пациентов в процесс восстановительного лечения и трудотерапии в ранние сроки после операции. Основной задачей второго периода являлась адаптация больных к выполнению бытовых двигательных действий в условиях наложенного аппарата. Через 5-6 недель больные црактически полностью обслуживали себя в быту и даже занимались легким физическим трудом.

Течение послеоперационного периода клинически подробно изучено у всех наблюдавшихся нами болыщх. У 72,2$ больных со свежими диафизарными переломами предплечья послеоперационный период протекал гладко. В первые сутки больные предъявляли жалобы на боли в оперированной конечности. Отек предплечья и кисти был незначительным. Больным назначали обезболивающие средстаа. Через 3-5 суток боли обычно проходили, отек исчезал, больные "привыкали" к аппарату. В последующие дни эти больные, до снятия аппарата, жалоб не предъявляли. У 13,6$ больных с застарелыми диафизарнши переломами отек сохранялся до 8-10 суток, так как им производи-

лась двухэташая репозиция и фиксация отломков. Она также жаловались на боли в травмированной конечности. После достижения закрытой репозиции и устойчивого положения отломков боли стихали, нормализовалось крово- и лимфообращение травмированной конечности.

Послеоперационные боли и отек были более стойкими в 3 (4,5$) наблюдениях и держались, при той или иной степени выраженности, около одного месяца. Основной причиной указанных отрицательных клинических проявлений было наличие нейродистрофических осложнений в виде посттравматической рефлекторной дистрофии у этих больных. При достаточной тяжести первоначальных повреждений (перелом, сопутствующие заболевания) дастракционный остеосинтез сам по себе не в состоянии существенно уменьшить частоту нейродистрофических осложнений. В' связи с этим лечение проводили комплексно с учетом конкретных особенностей формирования и течения нейродистрофических синдромов. Прежде всего, создавали покой травмированной конечности, дополнительной иммобилизацией косыночной повязкой. Иммобилизацию проводили в среднем 5-7 дней, в течение которых, применяя анальгетики, инъекции новокаина, витаминов, анаболических стероидов, добивались стихания острых явлений« Двум больным в период, иммобилизации проводили ультрофиолвтовое облучение (23 биодозы) области шеи. После этого иммобилизацию прекращали и больные продолжали активно (без боли) заниматься лечебной физкультурой.

Глава У. Обсуждение результатов клинических наблюдений.

5.1. Анатомо-функциональные результаты лечения.

Для оценки результатов лечения больных с диафизаршши переломами костей предплечья мы пользовались системой оценок исходов лечения переломов длинных трубчатых костей (С.Д.Тумян,1983), разработанной на основе методик оценок исходов лечения переломов Лкъ бошица-Маттиса и Шварцберга. Данная система учитывает функциональные и анатомические критерии, а также признаки последствий травмы и степень восстановления трудоспособности.

Анатсмо-функциональные исходы лечения изучены у 62 (93,9$) пациентов. Больные обследованы в сроки от I года до 3 лет. Хорошие результаты лечения наблвдались в 82,2$ больных, удовлетворительные - у 10 (16,2$), неудовлетворительные - у I (1,6$). Причина неудовлетворительного исхода лечения связана с преждевременным снятием компрессконно-дистракционного аппарата.

Средние сроки•фиксации в аппарате Ипизарова составили у больных со свежими переломами 2,5-3 мес., с застарелыми переломами 3,5-4 мес. Увеличение сроков фиксации у больных с застарелыми переломами диафиза предплечья связано с необходимостью проведения двухэтапной репозиции и фиксации отломков.

Сроки восстановления трудоспособности зависели от сроков сращения отломков, степени анатомо-функционального восстановления конечности, а также от профессии пациента. Средние сроки временной нетрудоспособности у больных со свежими переломами костей предплечья составили 3,5-4 мес., а у пациентов с застарелыми переломами,- 4,5-5 мес.

5.2. Ошибки, осложнения и их предупреждение.

В период разработки, а также в начале освоения и последующего применения метода закрытой аппаратной репозиции и чрес-

костного остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья, были допущены различные ошибки, которые привели к возникновению 14 (21,2$) осложнений. Большинство послеоперационных осложнений 6 (42,8$) - воспаления мягких тканей вокруг спиц, не повлияли на исход лечения.'Обкалывание мягких тканей вокруг спиц раствором новокаина с антибиотиками купировало воспалительный процесс в короткие сроки. У двух больных, в связи с нагноением мягких тканей вокруг спиц, потребовалось удалить по одной спице и повторно провести их после ликвидации воспалительного процесса. Только у одной больной, мы были вынуждены снять аппарат Илизарова до наступления полной консолидации отломков и закончить лечение в гипсовой повязке. Потери коррекции, достигнутой при репозиции, в данном случае не произошло.

Результаты трех осложнений в различной степени способствовали увеличению сроков лечения и ухудшили анатомо-функционалвные

результаты. В их числе неудовлетворительный исход лечения, связанный с преждевременным снятием аппарата Илизарова.

Две ошибки, характерные .для ,диафизарных переломов обеих костей предплечья, требуют особого внимания.

I) При переломах обеих костей предплечья нередко наблюдается разрыв дистального луче-локтевого сочленения с вывихом или подвывихом головки локтевой кости. У одного-больного с диафизар-ным переломом обеих костей предплечья разрыв дистального луче-локтевого сочленения первоначально не был диагностирован, хотя его признаки можно было заподозрить на первичной рентгенограмме. После снятия аппарата Илизарова отмечалась консолидация перелома

и расхождение луче-локтевого сочленения. Подобной ошибки можно избежать, если помнить о принципиальной возможности такого сочетания. повреждений. В таких случаях, после достижения репозиции перелома, необходимо фиксировать головку локтевой кости к лучевой спицей с упорной площадкой.

2) Нередко оркольчатые переломы костей предплечья сопровождаются образованием крупного костного осколка со стороны межкостного промежутка. ^ одном наблвдении застарелый оскольчатый перелом костей предплечья сопровождался образованием такого осколка лучевой кости. Точная его репозиция не удалась, так как за истекшие 2 недели с момента травмы образовалась первичная костная мозоль. Аппарат был снят через 4 месяца. На контрольных ренгенограммах. отмечалась консолидация перелома, а также синостоз между костями предплечья на уровне перелома. Подобной ошибки можно избежать, если, после сопоставления основных фрагментов, через небольшой разрез цроизвести открытую репозицию и фиксацию костного осколка.

Выводы

1. Закрытая аппаратная репозиция с чрескостной фиксацией по • Илизарову при диафизарных переломах костей предплечья является высокоэффективным методом и позволяет получить в 98,4$ положительные анатомо-функциональные результаты. Этот метод особенно показан при оскольчатых, двойных, околосуставных переломах, переломо-вывихах и застарелых переломах диафизов костей предплечья.

2. Разработанный и внедренный в клиническую практику репо-зиционный аппарат новой конструкции, монтируемый в блоке с комп-рессионно-дистракционным аппаратом, обеспечивает высокую точность

закрытой репозиции, существенно снижает трудоёмкость наложения аппарата Илязарова, уменьшав® травэатичность операции л сокращает её продолжительность.

3. Несвязанность средних кольцевых опор компрессионно-дзс-тракционного аппарата позволяет во время операции свободно управлять дистальными отломками.

4. Разработанный принципиально новый способ многоплоскостного устранения смещений отломков по ширине, в значительной степени разрешает проблему закрытой репозиции при диафизарных переломах костей предплечья.

5. Выполнение контрольных рентгеновских снимков в трех проекциях во время операции способствует правильному определению плоскости смещения отломков и точному их сопоставлению.

6. Переломы обеих костей предплечья нередко сопровождается разрывом дистального луче-локтевого сочленения. При таких сочетаниях повреадения предплечья, после репозиции отломков, необходима фиксация головки локтевой кости к лучевой спицей с упорной площадкой.

7. Двухзтапная закрытая репозиция и фиксаодя отломков позволяет в короткие сроки и с минимальной травматизацией достичь точного сопоставления и стабильной фиксации при застарелых диафизарных переломах костей предплечья.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Лечение диафизарных переломов костей предплечья методом чрескостного наружного остеосинтеза. Сборник трудов ЦИТО "Лече-

utoe больных с нолитравмой и изолированными повреждениями конечностей методом наружного чрескостного остеосиптеза". М., 1987.-С.39-43. /соавт. В.М.Лирцман, И.И.Еурашвкли/.

2. Лечение переломов диализов предплечья нару;кным чрескост-нш остеоскитезом.- В кн.: Аппараты к методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. Мат. III !',;о}вдународного семинара по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации. Рига, 1989.-С.142.

3. "Аппарат П.Е.Едцзарова и В.Г.Еабовникова для репозиции отломков костей предплечья". ОТКРЫТИЯ ИЗОБРЕТЕНИЯ № 8, 1991г.-C.3I.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ К РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ

швдюшай

1. Чйпарат П.Е.Еддзарова к З.Г.Еаоовникова для репозиции отломков к&стей предплечья". Авторское свидетельство J5 1630802 от 01.11.1990г.

2. "Усовершенствованный аппарат для репозиции костей предстепья".- Удостоверение на рацпредложение И 521, выд. ШСИ км.' II. А. Семашко I3.C3.9Ir.

3. "Усовершенствованный способ рентгенологического исследования при лечении переломов предплечья".- Удостоверение на рацнродл'лсенко i>" 522, вид. ЫЫСй км. К.А.Сваако I3.C3.9Ir.

4. " Усовершенствованный комнресспонно-дкстракционный остеосштез аппаратом Плизарова при дкафкзарних переломах костей предплечья". - Удостоверение на рацпредложение JS 523, зыд. 1,1мСИ им. Н.А.Семашко 13.03.91г.