Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Консервативное лечение больных с хронической венозной недостаточностью при варикозной болезни нижних конечностей в амбулаторных условиях

□□3469843

На правах рукописи

НЕРСИСЯН ГАЙК ЖОРАЕВИЧ

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 т 2009

Тюмень - 2009

003469843

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Низамов Фатых Хаялович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гиберт Борис Корнеевич

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Бурлева Елена Павловна

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Ведущая организация:

ГВМУ МО РФ Томский военно-медицинский институт

Защита состоится «11 » июня 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ТюмГМА (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д.61).

Автореферат разослан «6» мая 2009 г.

Ученый секретарь ^п

диссертационного совета С А. Орлов

Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой хронической венозной недостаточности (ХВН), возникающей при патологии вен, как правило, на фоне варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК). Она встречается у 45-56% людей трудоспособного возраста (Петухов В.И., 2006; Ханевич М.Д. с соавт., 2003; Labropoulos N. 2004).

Значительное количество работ, посвященных этой теме, рассматривают проблему, преимущественно, с точки зрения осложненных язвенными поражениями кожных покровов нижних конечностей, стационарного и оперативного лечения (Беляев М.В. и соавт., 2007). Считается, что наиболее радикальным методом устранения флебогипертензии является хирургическая операция. Вместе с тем, оперативное вмешательство, по данным литературы (Кириенко А Н, Богачев В.М., 2007) показано лишь у 10-15% больных; оно противопоказано пожилым больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при несостоятельности клапанов глубоких вен. Кроме того, довольно высок процент рецидива в послеоперационном периоде, достигающий 40% (Золотухин И.А. с соавт., 2007). В связи с этим, большое значение приобретает консервативное лечение, которое является практически основным лечебным пособием, улучшающим качество жизни пациента (Ю.М. Стойко и соавт., 2001).

Лишь в единичных работах изучались вопросы, касающиеся коррекции флебогемодинамики и уменьшения степени проявлений ХВН в амбулаторных условиях (Низамов Ф.Х. с соавт., 1999). Мало сведений в научной литературе об изменениях свертывающей системы крови в процессе лечения и применения антиагрегантных препаратов для уменьшения проявлений ХВН (Иванов Е.В., 2006). Учитывая тот факт, что оперативное вмешательство показано лишь 10-20% больных, возникает необходимость разработки тактики консервативного ведения с применением препаратов топического и системного действия для таких больных в амбулаторных условиях (Низамов Ф.Х. и соавт., 2003).

Несмотря на большое количество исследований, посвященных хронической венозной недостаточности, многие стороны этой проблемы до настоящего времени остаются не изученными. Отсутствует методы дифференцированного подхода к лечению легких степеней этой патологии в амбулаторных условиях. Вместе с тем, адекватная амбулаторная помощь населению обозначена в качестве одной из приоритетных задач в Национальном проекте «Здоровье».

Патогенез развития хронической венозной недостаточности весьма сложен и включает, наряду с другими факторами, нарушения гемокоагуляции и фибринолиза (Dormandy А., 1997). Некоторые показатели гемостаза могут служить маркерами тяжести ХВН и помогать в прогнозировании и коррекции нарушений флебогемодинамики (Blomgren L. et all., 2001). При этом мало исследований, касающихся динамической оценки изменений показателей гемо-

стаза у пациентов с ХВН. Приводимые в литературе данные качества жизни больных с ВБНК, осложненной ХВН, как правило, приводятся после оперативного и стационарного лечения, осложненных форм заболевания. Вместе с тем, подавляющее большинство больных проходят лечение в условиях поликлиник. Количество работ, освещающих качество жизни больных с патологией вен при консервативном лечении, незначительно (Голованова О.В., 2002). В немногочисленных работах, посвященных изучению данного вопроса у пациентов с ХВН, рассматриваются изменения после различных вариантов оперативного лечения (Чупин С.А., 2004; Инцертов М.А., 2005). Остается открытым вопрос о качестве жизни пациентов различных возрастных периодов с ХВН, получающих лечение в амбулаторных условиях.

Несмотря на многочисленные публикации, не существует единой тактики лечения больных с ХВН, возникшей на почве заболевания периферических вен, в частности - на ранних стадиях заболевания, в условиях поликлиники и с учетом возрастных особенностей течения заболевания. Малочисленны, противоречивы и недостаточно изучены данные показателей свертываемости крови в возрастном аспекте, динамика их изменений в процессе лечения (Moffat C.J., Franks P.J., 2004).

Цель исследования - улучшить результаты амбулаторного лечения больных с хронической венозной недостаточностью при варикозной болезни нижних конечностей с помощью современного топического и системного консервативного лечения.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ динамики изменений показателей свертывающей системы крови, отечного и болевого синдрома у больных разных возрастных периодов с ранними (С2.5, 2-3 степень по российскому консенсусу) стадиями хронической венозной недостаточности.

2. Сравнить динамику содержания фибрина и ПТИ при различных вариантах консервативного лечения хронической венозной недостаточности в амбулаторных условиях.

3. На основе динамики отечного и болевого синдромов обосновать критерии применения комбинации препаратов детралекс и кардиомагнил для коррекции флебогемодинамики в лечении хронической венозной недостаточности при варикозной болезни нижних конечностей у больных различных возрастов.

4. Изучить качество жизни пациентов различных возрастных периодов с хронической венозной недостаточностью при варикозной болезни нижних конечностей.

Научная новизна работы. Впервые показана динамика содержания фибриногена и ПТИ периферической крови, изменения отечного и болевого синдромов в различные возрастные периоды до-, в процессе и после курса традиционного топического и современного системного лечения венотониками в комбинации с антиагрегантными препаратами. Доказана возможность коррекции флебогемодинамики у больных с ХВН 2-3 степени на почве варикозной болезни комбинацией препаратов детралекс и кардиомагнил, что особенно показано в пожилом и старческом возрасте. Впервые исследовано качество жизни больных с неосложненными формами ХВН при варикозной болезни, получивших системное и топическое лечение в амбулаторных условиях и особенности различных возрастных групп.

Практическая и теоретическая значимость. Полученные результаты расширяют и дополняют сведения о патогенезе хронической венозной недостаточности 2-3 степени, развившейся на фоне варикозной болезни. Обоснована необходимость определения содержания фибриногена, ПТИ и динамики их изменений, связанных с возрастом и в процессе лечения для оценки достижения компенсации ХВН. Дифференцированный подход к лечению ХВН, с учетом возрастных особенностей свертывающей системы крови, в условиях поликлиники позволяет получить более длительную ремиссию, сократить сроки нетрудоспособности и значительно улучшить качество жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение лечения комбинацией препаратов детралекс и кардиомагнил приводит к снижению показателей свертывающей системы крови и дает возможность достижения регресса и значительно снижает отечный и болевой симптомы, особенно в старческом и пожилом возрасте.

2. Лечение больных с хронической венозной недостаточностью при варикозной болезни нижних конечностей комбинацией препаратов детралекс и кардиомагнил приводит к улучшению качества жизни в рва раза.

Апробация результатов исследования. Результаты настоящей работы докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии» (Барнаул, 2007), научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА (Тюмень, 2007), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндоскопической хирургии» (Тюмень, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них - 4 в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, который включает 243 наименований, из них 100 иностранных. Работа изложена на 136 страницах машинописи, иллюстрирована 31 таблицами и 32

рисунками. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для настоящей работы послужили амбулаторные карты, результаты обследования и лечения, индивидуальные регистрационные карты и опросные листы CIVIQ 223 больных с ХВН 2-3 степенью, развившейся при варикозной болезни. Для оценки эффективности различных способов безоперационного лечения ХВН, выделено три группы больных, которые были сопоставимы по возрасту, полу, характеру и длительности основного заболевания (рис.1).

250 .........................................-....................-...........-............-.........-..........—.......-.....-..................-

200 150 100 50 0

1 группа 2 группа 3 группа

-коп.во -©—возраст & стаж

Рис. 1. Сопоставимость по количеству, возрасту и стажу заболевания (р<0,05)

Пациенты проходили обследование и получали лечение в ММЛПУ «Городская поликлиника №10» г. Тюмень, (главный врач - к.м.н. Шутова И.А.) в 2005-2008 гг.

Первая группа (п=52) сформирована из больных, получавших лечение препаратами: настойка конского каштана (Эскузан, суточная доза 90 капель) и никотиновая кислотой (суточная доза - 0,15). Группа, пропеченная с использованием традиционных лекарственных средств и стандартной топической терапии, явилась контрольной для сравнения с другими группами. Все пациенты - женщины в возрасте от 46 до 77 лет. Длительность проявлений ХВН колебался от 5 до 22 лет. Группа была сформирована в начальном этапе работы, ранее пациенты лечились также традиционно.

Во вторую группу (п=57) вошли больные, которым применялась системная и топическая терапия современным венотоническим препаратом дет-ралекс, который относится к группе микронизированных диосминоз и з настоящее время считается «золотым стандартом» консервативного лечения

ХВН. В этой группе также были только лица женского пола в возрасте от 38 до 68 лет. Клинические проявления ХВН наблюдались от 3 до 20 лет. Ранее, исключая последний год, они периодически получали традиционную терапию.

В третью группы (п=114) вошли больные, которые получали системную топическую терапию флеботоником детралекс в комбинации с современным антиагрегантным препаратом кардиомагнил. В составе этой группе 82 женщин и 32 мужчины. Возраст больных был в пределах 43-82 года. Статистическая обработка выраженных различий результатов по полу не выявила, поэтому больные по половому признаку отдельно не рассматривались. Длительность существования клинических проявлений ХВН составил от 7 до 30 лет. Группы наблюдения по возрасту и стажу заболевания статистически сопоставимы (по закону равномерного распределения). Характеристика обследованных групп по полу, возрасту и группам представлена в табл. 1. У всех больных была варикозная болезнь нижних конечностей, осложненная ХВН 2-3 степени (С2.5), коды по МКБ 10- 183.0, 183.2. В исследуемые группы не включались больные, у которых имелись трофические венозные язвы, варикозные экземы, проявления тромбоза глубоких вен, перенесшие оперативное лечение в течение предшествующего года, страдающие врожденными ангиодисплазиями (синдром Клиппель-Треноне, болезнь Парке Вебера-Рубашова), страдающие хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, сердечно-сосудистыми заболеваниями в стадии суб- и декомпенсации.

Сроки наблюдения во всех группах стандартные. Количество посещений каждого больного было одинаково. Во время первого посещения проводилось включение в исследование, сбор анамнеза заболевания, назначение и оценка лабораторных данных. Особое внимание обращалось на физикальные методы исследования, в частности, определение маллеолярного объема пораженной конечности, которое дает возможность объективной оценки динамики отечного синдрома - одного из самых частых клинических проявлений ХВН.

Таблица 1

Распределение пациентов с ХВН по полу и возрасту (п=223)

Возраст/ ! пол 35-45 л. 46-55 л. 56-66 л. 66-75 л. 76-85 лет всего

ж м ж м ж м ж м ж м

■' 1 группа 7 - 17 - 11 13 - 4 - 52

; 2 группа 19 - 22 - 9 - 5 - 2 - 57

' 3 группа 12 5 28 10 20 4 14 Л 6 10 5 114

Одновременно по опроснику СМО 2 проводилась оценка качества жизни. Уже во время первого посещения назначалось необходимое лечение. Последующие посещения были через 1,5 и 3 месяца. С целью оценки динамики клинических проявлений и изменений со стороны свертывающей системы крови, проводились контрольные лабораторные исследования и определение маллеолярного объема Выбор периодичности наблюдения обоснован срока-

ми эффективного действия препаратов из группы флеботоников (они начинают действие не ранее чем, через 20-25 дней с начала курса лечения) и изменений коагулологических свойств крови. Протокол исследования одобрен этическим комитетом при ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росзррава на заседании от 08.06.07).

Курсы комплексного лечения проводились с момента включения в исследование и до заключительного посещения; затем назначалась базовая поддерживающая терапия. Обязательным компонентом лечения явилась компрессионная терапия при помощи медицинского трикотажа 2 класса компрессии. Конечными показателями правильной диагностики и эффективности лечения служили: значительное уменьшение или исчезновение основных клинических симптомов - болей, отеков, снижение маллеолярного объема, изменения показателей свертывающей системы крови в сторону их значительного снижения и улучшение качества жизни пациента.

В период исследования не происходило изменений в диагностике, лечении, процедурах наблюдения; критерии включения не изменялись. Полученные результаты заносились в индивидуальные регистрационные карты (ИРК) пациентов, которые являлись протоколами исследования. Кпиническая и лабораторная оценка состояния включала:

Анамнез (при включении в исследование), учитывающий следующие показатели (по рекомендациям MacKenzie R, К. et al., 2003): пол; возраст при обращении; возраст при первом появлении клинических симптомов; общая продолжительность существования симптомов; продолжительность данного эпизода обострения; наличие/отсутствие тромбоза глубоких вен; наличие/отсутствие ХОЗАНК или декомпенсированного сахарного диабета; наличие/отсутствие ангиодисплазий; предшествующее лечение, условия труда.

Физикапьный осмотр и оценка флебологического статуса давала возможность уточнения основного диагноза, приведшего к развитию ХВН (варикозная болезнь, посттромботическая болезнь); определения стадии ХВН по международной классификации СЕАР и по данным российских экспертов.

Для оценки выраженности субъективных симптомов (боли) ХВН использовали 10-балльную визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), предложенную Е. Schaefer et al. (2003), О. Петрини с соавт. (2005). Апробация ее была проведена в других исследованиях (Иванов Е. В., 2006) и показала, что полученные данные дают возможность провести характеристику выраженности болевого синдрома по определенным критериям.

Определение маллеолярного объема пораженной конечности использовалось для оценки динамики отечного синдрома. Маллеолярный объем -длина окружности голени пациента на 2 см выше лодыжек, измеренная в утренние часы. Данный показатель позволяет объективизировать динамику отеков голени (Кириенко А.И. с соавт., 2004; Богачев В.Ю., 2005). С учетом того, что в конституциональных особенностях пациентов возможен значительный

разброс значений маллеолярного объема, проводилась оценка его динамики в процессе лечения. Клинически значимым считалось уменьшение маллеолярного объема более, чем на 0,6 см (Сапелкин C.B., 2005; Кириенко А.И. с соавт., 2006).

Определение коагулологических показателей крови. Исследовались показатели, характеризующие нарушения микроциркуляции, связанные с повреждением эндотелия и микротромбозами в очаге воспаления - количество фибриногена, ПТИ. Кровь для анализа бралась в вакуумную пробирку из локтевой вены пациента непосредственно перед исследованием. Концентрация фибриногена определялась по общепринятой методике. За норму были приняты показатели 2,5-4 г/л (по системе СИ, определяемый по колорометриче-скому методу). Концентрация ПТИ определялась о-фенантролиновым тестом. Все эти исследования проведены в клинико-биохимической лаборатории ММ ЛПУ «Городская поликлиника №10» (зав. - врач высшей категории Абросева Н.Е., ей и коллективу лаборатории приносим искреннюю благодарность за оказанную помощь). За норму был принят показатель 90-105%. Выбор этих показателей обусловлен тем, что именно они наиболее часто применяются в амбулаторной хирургии для характеристики состояния свертывающей системы крови.

Для оценки качества жизни нами использованы удобные в применении опросные карты на основе CIVIQ 2, содержащие ряд вопросов, ответы на которые дают сами больные. Анализ этих опросников позволяет составить в определенной степени объективную оценку качества жизни. По полученным результатам опросника рассчитывался глобальный индекс качества жизни по формуле Launois:

и ~ ~, где, Q - глобальный индекс качества жизни, Iq - сумма показателей по каждому параметру (Launois R., Reboul-Marty J., Henry В., 1996; Launois R., 1999). Крайние возможные значения балльной оценки ограничения качества жизни по опроснику CIVIQ 2 колеблются от 20 (полное здоровье) до 100 баллов (максимальное снижение качества жизни).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов в зависимости от характера распределения, дисперсии. Сравнение попарно несвязанных выборок по их средним показателям проводили с помощью t-рия Стъюдента, в ряде случаев - непараметрического критерия Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни. Для сравнения вариационных рядов был использован дисперсионный анализ Краскеля-Уоллиса. Системный статистический анализ проведен при помощи программ Statistica forWindous.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведен анализ изменений ряда показателей свертывающей системы крови у 223 больных с варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной хронической венозной недостаточностью 2-3 степени (по консенсусу российских хирургов) обоего поля в возрасте от 35 до 85 лет. Пациенты были разделены на три сопоставимые по полу, возрасту, стажу заболевания, степени ХВН группы.

В каждой группе изучена динамика изменений показателей содержания фибриногена и ПТИ в периферической крови до начала лечения, по различным возрастным группам постнатального онтогенеза, в процессе и после курса лечении общепринятым способом (настойка конского каштана - эскузан и никотиновая кислота) детралексом и сочетанием детралекса с кардиомагни-лом. Эскузан и никотиновая кислота широко применяются для лечения проявлений ХВН. Детралекс - препарат венотонического действия широко используется в качестве монотерапии ХВН. В последние годы в кардиологии и ангиологии находит применение препарат кардиомагнил (защищенная от ульце-рогенного действия ацетилсалициловая кислота) как антиагрегант. В доступной литературе мы не обнаружили сведений о применении сочетания детра-лекс+кардиомагнил в лечении клинических проявлений ХВН

Как показывают полученные данные, содержание фибриногена в периферической крови имеет статистически достоверные (р<0,05) различные значения по возрастным группам. На рис.2 представлено содержание фибриногена у больных с хронической венозной недостаточностью с учетом возраста. В возрасте 66-75 и 76-85 лет содержание фибриногена оказывается наибольшим, достигая 3,2 и 3,36 г/л, в то время как в других возрастах оно колеблется от 3,05 до 3,14 г/л.

3 2,9 2,8

35-45 л 46-55 л 56-65 л 66-75 л 76-85 л

Рис. 2. Динамика содержания фибриногена (г/л) в периферической крови.

(р<0,05)

ПТИ также имеет свои особенности (рис. 3). У лиц старческого возраста характерно статистически достоверное (р<0,05) повышение содержания ПТИ, что говорит о наличии в этой возрастной группе фактора риска тромбоэмбо-лических осложнений.

35-45 л 46-55 л 56-65 л 66-75 л 76-85 л

Рис 3. Динамика ПТИ (%) в периферической крови. (р<0,05)

При лечении больных общепринятым способом отмечается снижение содержания изучаемых компонентов свертывания крови практически во всех группах. Статистически недостоверно (р>0,05) уменьшается содержание фибриногена в крови через полтора месяца (до 3,12 г/л) с начала лечения, причем, оно более выражено у лиц старческого возраста. Вместе с тем, подсчет изменений в процентном отношении свидетельствует, что при таком методе лечения, снижение содержания фибриногена происходит на 4,6-6,6% на середине курса и 4,1-12,3% через три месяца терапии (статистически достоверно р^0,05). Снижение, в большей степени, отмечается в сравнительно молодых возрастных периодах. Так, в возрасте 35-55 лет фибриноген снижается на 12-14%, в то время как у лиц пожилого и старческого возрастов - на 5,36,8%- рис.4.

3 5 ^_3,2о ао__ _ __ __ .3_ 3,27__,

ММ

35-45 л 46-55 л 56-65 л 66-75 л 76-85 л □ до леч. Ш ч/з 1,5 мес. ■ ч/з 3 мес

Рис. 4. Изменения содержания фибриногена (г/л) в крови при лечении эскузаном и никотиновой кислотой Примечание: через полтора месяца с начала лечения изменения статистически недостоверны (р>0,05), в остальных выявляется достоверность изменений

Уменьшение ПТИ через 1,5 месяца с начала курса лечения отмечается на 5,5%. а к концу курса - на 14%.

Таким образом, общепринятое лечение ХВН, включающее применение настойки конского каштана (эскузана) и никотиновой кислоты приводит к не-

значительному уменьшению содержания фибриногена и ПТИ в периферической крови, что позволяет считать такой курс не достаточно эффективным.

Как и в первой, во второй группе больных, с возрастом отмечается увеличение содержания фибриногена в крови. В отличие от общепринятого лечения, при применении детралекса в качестве монотерапии снижение фибриногена происходит во всех возрастных группах равномерно (рис.5) В процентном отношении снижение через 1,5 месяца от начала курса лечения статистически недостоверное (р>0,05) отмечается на 1,5-2,4%, через 3 месяца -2,7-4,1%. Отличительной особенностью является плавное снижение, что говорит в пользу профилактики тромбоэмболических осложнений. Изменения содержания ПТИ также происходит достаточно равномерно.

Рис. 5. Изменения содержания фибриногена (г/л) при лечении детралексом. Примечание: через полтора месяца с начала лечения изменения статистически недостоверны (р>0,05), в остальных - выявляется достоверность изменений.

С возрастом у больных с ХВН ярко выражена тенденция увеличения содержания ПТИ без лечения. Характерно, что снижение показателя при лечении в меньшей степени происходит в старших возрастных группах, что свидетельствует о недостаточности лечения только детралексом. При анализе процентного отношения уменьшения ПТИ при этом отмечается снижение на середине курса до 2,4%, в конце - 4,4%. Как уже было указано, в старших возрастных группах снижение выражено в меньшей степени. Во всех возрастных группах характерно достоверное уменьшение содержания фибриногена на 810%, а ПТИ - только на 5,0-5,5%, то есть, вязкость крови остается довольно высокой, что затрудняет условия оттока венозной крови. Данный факт можно объяснить отсутствием у детралекса антиагрегантного действия, в то время как, никотиновая кислота обладает такими свойствами.

С целью придания детралексу антиагрегантного действия в курс лечения ХВН включен кардиомагнил, представляющий собой защищенную аце-

тилсалициловую кислоту. Динамика изменений содержания фибриногена в периферической крови при лечении сочетанием детралекс и кардиомагнил приведена в графике на рис.6. При таком виде лечения отмечается плавное снижение содержания фибриногена во всех возрастных периодах. В процентном соотношении оно выражается 7,9-16,5% на середине курса, до 15-32% в конце. Особенно выражено снижение показателя компонента свертывания крови у лиц пожилого и старческого возраста - до 15,5-31,5% (р<0,01) через три месяца лечения.

1,5

1-------

0,5 -)---,-,-,--,-

35-45 л 46-55 л 56-65 л 66-75 л 76-85 л

- - -долеч. ч/з1,5мес— —"ч/эЗмес

Рис. 6. Динамика содержания фибриногена (г/л) при лечении сочетанием детралекс и кардиомагнил (р<0,01).

Таким образом, лечение клинических проявлений ХВН и общепринятым методом, детралексом и комбинацией детралекс - кардиомагнил приводит к уменьшению содержания фибриногена и ПТИ в периферической крови. Однако, в первой группе больных это снижение выражено незначительно, кроме того, в процессе лечения отмечаются резкие колебания его содержания, что может явиться дополнительным фактором риска развития осложнений. Монотерапия детралексом также не дает удовлетворительного эффекта, особенно у больных пожилого и старческого возрастов. Снижение содержания фибриногена и ПТИ при этом способе лечения незначительное, что в большей мере касается ПТИ. Данное положение позволяет утверждать, что в старших возрастах вязкость крови остается высокой и возникает необходимость назначения препаратов антиагрегантного действия.

Отечный синдром важный компонент клинических проявлений ХВН. Даже при отсутствии венозной патологии выявляется некоторая асимметрия показателей маллеолярного объема по конечностям, которая в большей степени выражена у лиц пожилого и старческого возраста. Однако такое положение нельзя принимать за эталон в связи наличием у них ряда сопутствующих заболеваний (ИБС, артериальная гипертония, патология со стороны почек, печени), при которых имеются периферические отеки. Вместе с тем, конституциональные особенности каждого человека не позволяют вычислять стати-

стически достоверные средние показатели маллеолярного объема (Золотухин И.А., Кириенко А.И., 2002; Золотухин И.А. и соавт., 2002).

В каждой группе больных до начала лечения было проведено измерение длины окружности голени на определенном уровне. Изучение динамики маллеолярного объема позволило выявить ряд закономерностей, дающих возможность обосновать назначение того или другого способа лечения. Следует отметить, что отечный синдром в старших возрастных группах был выражен и мало поддавался коррекции. Ни в одном случае не было выявлено симметричных показателей маллеолярного объема.

Лечение общепринятым методом приводит к уменьшению отечного синдрома, которое менее заметно в старших возрастных группах. В процентном отношении это уменьшение укладывается в пределах 1,1-5,7% в середине курса и 2,1-7,4% в конце. Следует отметить, что в первые полтора месяца с начала лечения изменения маллеолярного объема в статистическом отношении недостоверны (р>0,05). Однако, к концу лечения эти изменения становятся достоверными (р<0,05). У лиц старческого возраста эти показатели изменяются в пределах 1,1-3,7%. По объективному параметру - маллеолярному объему уменьшение отечного синдрома при традиционном лечении оказывается незначительным.

Лечение монопрепаратом детралекс, по сравнению с общепринятым курсом, оказывается более эффективным, что проявляется в заметном уменьшении отечного синдрома. Как и в первой группе больных, отмечается асимметрия отечного синдрома, особенно в возрастном периоде 55-66 лет. Если при общепринятом лечении процент снижения отеков по сравнению с исходным составлял 1,7-5,7% на средине курса и 7,4% в конце, то применение детралекса приводит к уменьшению отеков через полтора месяца на 6-16%, а через три месяца отечность спадает на 20,4% (р<0,05) в сравнении с исходным уровнем. Немаловажным является отмеченный факт равномерного уменьшения отечного синдрома во всех возрастных группах, что, в целом, также говорит за уменьшение нагрузки на сердечно-сосудистую систему.

При сочетанном лечении препаратами детралекс и кардиомагнил выявляются определенные, отличные от предыдущих групп изменения отечного синдрома. Во всех возрастных группах отмечается плавное снижение отеков. Процентное отношение по сравнению с исходным уровнем составляет следующие показатели: через полтора месяца с начала лечения отеки уменьшаются на 7,8-8,7%, а через три месяца - до 31,4%. Эти изменения статистически достоверны (р^0,05).

Таким образом, отечный синдром поддается уменьшению при всех трех примененных методах лечения. Однако при общепринятом лечении это снижение выражено значительно меньше, чем при назначении детралекса. Действие сочетанных препаратов, обладающих венотоническим (детралекс) и ан-

тиагрегантным (кардиомагнил) эффектом приводит к быстрому и стойкому уменьшению отеков на нижних конечностях.

Боль является частым, связанным с отеками, симптомом ХВН. Отсутствие объективных критериев боли затрудняет ее оценку, поэтому приходится судить об интенсивности болевого синдрома по субъективным показателям. Наиболее подходящим методом считается оценка боли самим больным по баллам аналоговой шкалы. По этому показателю результаты лечения в разных группах и возрастных периодах отличались друг от друга. При общепринятом лечении уменьшение болевого синдрома незначительное и статистически недостоверно (р>0,05), после завершения курса боль остается в пределах 6-7 баллов, в большей мере, у лиц пожилого и старческого возраста.

Включение в лечение в виде монотерапии препарата детралекс показывает несколько иные данные. В этой группе больных снижение болевого синдрома достаточно значительное, и оно достоверно (р^0,05), в конце лечения оно оставлось в пределах 2-3 баллов для всех возрастных групп. Полученные данные согласуются с результатами, представленными А.Г. Драгуновым с со-авт. (2004), И .А. Золотухиным (2005), В.Ю. Богачевым (2005).

Лечение проявлений ХВН комплексом детралекс - кардиомагнил приводит к статистически достоверному (р£0,01) уменьшению болевого синдрома. Лечение ХВН препаратами сочетанного действия приводит практически к исчезновению боли у лиц молодого возраста и значительному уменьшению в старших возрастных группах - рис.7.

16 14 12 10 ■ 8 -6

4 -2 -0 -

V

-4,05

__'5'

-а. 2,05-=0,3=,

35-45 л

1,9 -= 0,3-

46-55 л

£6-65 л

66-75 л

76-85 л

-ч/зЗмеч- - -ч/з1,5мес.— — долеч.

Рис. 7. Динамика болевого синдрома по ВАШ (в баллах) у больных, пролеченных детралексом и кардиомагнилом

Расчеты глобального индекса ограничения качества жизни показывают, что на ранних стадиях ХВН оно нарушается незначительно и составляет 1618% (по опроснику - минимальное ограничение качества жизни). Вместе с тем, анализ групп лечения показывает, в первой группе больных, пролеченных общепринятым методом, до начала терапии глобальный индекс варьировал от 13 до 21%, после курса достоверно уменьшился до 6,5-14%. С возрас-

том ограничения качества жизни возрастает (13,4% в возрасте 35-45 лет и 21% у лиц старше 66 лет). При общепринятом лечении глобальный индекс у лиц пожилого и старческого возраста уменьшается статистически недостоверно (р>0,05) - рис.8.

о--,--- -,----г—--

35-45 л 46-55 л 56-65 л 66-75 л 76-85 л

после лечения "■•■■"■■■•до лечения

Рис. 8. Показатели глобального индекса ограничения качества жизни до и после лечения общепринятым методом (баллы)

Лечение детралексом показывает иные значения глобального индекса ограничения качества жизни. Как и в первой группе больных, с возрастом отмечается ухудшение качества жизни - в пожилом и старческом возрастах индекс достигает 21-22,5%. После курса лечения детралексом индекс в возрасте 35-45 лет уменьшается на 30%, а в пожилом и старческом возрасте - на 64,4%, причем, такое уменьшение индекса статистически достоверно (р<0,01)-рис.9.

Рис. 9. Показатели глобального индекса ограничения качества жизни до и после лечения детралексом (баллы)

Разница по возрастам объясняется тем, что в молодом возрасте даже до лечения глобальный индекс ограничения качества жизни небольшой и составляет 15%, в то время как, у пожилых он достигает 22,5%.

Лечение хронической венозной недостаточности сочетанием детралекс - кардиомагнил приводит к снижению глобального индекса ограничения качества жизни от 0,4 -1% в молодом возрасте, и до 4,3% у лиц пожилого и старческого возрастов - рис.10.

35-45 л

46-55 л 58-65 л "™^^™после лечения тяшт

66-75 л до лечения

76-85 л

Рис. 10. Показатели глобального индекса ограничения качества жизни до и после лечения детралексом и кардиомагнилом

Представляет интерес анализ ограничений качества жизни по графам. Так, болевой синдром, который очень беспокоит больных и приводит к снижению качества жизни, в первой группе отмечается у 4% пациентов, после общепринятого лечения он остается у 2,1%. Лечение детралексом дает более выраженный эффект - выраженная боль остается только в 1,9% наблюдений, в третьей группе, при исходном уровне показателя 3,9%; сохранение болевого синдрома отметили только 0,44% больных.

Ограничение двигательной активности в первой группе больных встречается в 3,6%, после лечения эскузаном и никотиновой кислотой оно остается у 2%, Во второй и третьей группах этот симптом встречается в 3,9 и 4%, после же лечения - отмечается, соответственно, в 1,5 и 0,5%, что подчеркивает значительный положительный эффект от применения детралекса и комбинации детралекс - кардиомагнил. Нарушения сна встречается у незначительного количества больных. Этот показатель колеблется от 2,2 до 3%, после традиционного лечения оно остается в 1,4% в первой, 0,9% во второй и 0,3% в третьей группе больных. В наибольшей степени страдает работоспособность больных с ВБНК, осложненной ранними формами ХВН. Так, в первой группе больных этот показатель равняется 4%, второй - 4%, третьей - 4,3%. После общепринятого лечения по сравнению с исходным уровнем снижение работоспособности сохраняется у 2,5%, а после курса лечения детралексом и комбинацией детралекс и кардиомагнил в 0,5%. Важный показатель психологического состояния (по опроснику СМО) - душевное равновесие. В изучаемых группах оно нарушено у 3% больных. В первой группе нарушения душевного равновесия остаются у 1,9%, второй - 1% и в третьей - 0,5%. Таким образом, соче-танное применение детралекс и кардиомагнил дает значительное улучшение качества жизни больных.

ВЫВОДЫ

1. У больных с хронической венозной недостаточностью, развившейся при варикозной болезни нижних конечностей в возрасте 55 лет и старше, наблюдается увеличение свертывающей активности крови в 1,5 раза, что повы-

шает риск развития осложнений заболевания. У них же более выражены отечный (на 14,6%) и болевой (на 42%) синдромы.

2. Лечение общепринятым методом уменьшает содержание фибриногена и протромбиновый индекс, но изменения носят разнонаправленный характер. Так, снижение содержания фибриногена по сравнению с исходным уровнем колеблется от 4,5 до 12%, а протромбинового индекса - от 6 до 12%. Монотерапия детралексом уменьшает содержания фибриногена в периферической крови пациентов через три месяца лечения лишь на 4,5%, а протромбинового индекса - 4,4%. Сочетанное же применение детралекса и кардиомаг-нила приводит к снижению содержания фибриногена через 1,5 месяца на 16,5%, к концу лечения - 32%, ПТИ, соответственно на 15 и 29%

3. Отечный синдром при общепринятом амбулаторном лечении уменьшается на 7,5% у лиц молодого возраста и на 5,7% для пожилых пациентов. При лечении детралексом отмечено снижение отеков на 21,7% во всех возрастных группах. При комбинированном лечении детралекс в сочетании с кардиомагнилом, отечный синдром убывает равномерно для всех возрастных групп на 27-31,5%.

4. Болевой синдром при хронической венозной недостаточности, возникший на фоне варикозной болезни нижних конечностей, выражен у лиц пожилого и старческого возраста и равен 7-8 баллов по шкале ВАШ. Включение в курс лечения препарата детралекс приводит к достоверному снижению боли через три месяца на 62% от исходного уровня во всех возрастных группах, а при лечении комбинацией препаратов боль исчезает в 80% наблюдений.

5. Качество жизни в старших возрастных группах по опроснику СМО снижено в большей степени. После лечения хронической венозной недостаточности общепринятым способом и препаратом детралекс, глобальный индекс ограничения качества жизни уменьшился на 6-14,5%. Лечение хронической венозной недостаточности сочетанием детралекс - кардиомагнил улучшает качество жизни, снижает индекс глобального ограничения качества жизни на 73%, что может служить объективным показателем эффективности лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Различия в показателях содержания фибриногена и протромбинового индекса в периферической крови по разным возрастным периодам дают возможность оценки характера свертываемости и назначения адекватного лечения.

2. Лечение с применением эскузана и никотиновой кислоты уменьшает содержание ПТИ и фибриногена в недостаточной степени, что требует контроля свертывающей системы крови для коррекции лечения.

3. Наиболее оптимальным методом лечения ХВН у лиц пожилого и старческого возрастов нужно считать применение сочетания детралекс и кардиомаг-нил.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Нерсисян Г.Ж. Характеристика свертывающей системы крови у больных с варикозной болезнью нижних конечностей. //Мат. Всероссийск. научно-практической конференц. Тюмень. -2007. -С. 208-211.

2. Нерсисян Г.Ж. Качество жизни больных варикозной болезнью нижних конечностей. //Мат. 11 съезда амбулаторных хирургов РФ. // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. -2007. -№4 (28). -С.148-149. *

3. Нерсисян Г.Ж. Коррекция флебогемодинамики при варикозной болезни нижних конечностей препаратами детралекс и кардиомагнил. //Мат. Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Тюмень. -2007. -С. 84-85.

4. Нерсисян Г.Ж. Кардиомагнил в лечении хронической венозной недостаточности на фоне варикозной болезни нижних конечностей. //Медицинская наука и образование Урала. -2008. -№3. -С.154-155. *

5. Нерсисян Г.Ж. Комбинированное лечение хронической венозной недостаточности в амбулаторных условиях. //Медицинская наука и образование Урала. 2008. -№3. -С. 155-156.*

6. Нерсисян Г.Ж. Возрастные особенности свертывающей системы крови у больных с варикозной болезнью нижних конечностей до- и после лечения. //Нерсисян Г.Ж., Шутова И.А. //Медицинская наука и образование Урала. -2008. -№5. -С.76-78. *

7. Нерсисян Г.Ж. Клинико-лабораторные обоснования применения антиагре-гантов в консервативном лечении хронической венозной недостаточности. //Мат. 5 Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». - Тюмень. -2008. -С.61.

* - в научном издании, входящем в перечень рекомендованный ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ

ДИ

ИРК

УЗАС

УЗДГ

ХВН

Визуально-аналоговая шкала Доверительный интервал Индивидуальная регистрационная карта Ультразвуковое ангиосканирование Ультразвуковая допплерография Хроническая венозная недостаточность

ХОЗАНК - Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

СЕАР - Аббревиатура от "Clinic, Etiology, Anatomy, Pathophisiology" -

современная международная классификация ХВН CIVIQ - Chronic Venous Insufficiency Quality of Life Questionnaire -Опросник качества жизни при хронической венозной недостаточности ВБНК - Варикозная болезнь нижних конечностей ПТИ - Протромбиновый индекс

НЕРСИСЯН ГАЙК ЖОРАЕВИЧ

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЮ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.04.2009 г. Печать ризограф. Тираж 120 экз. Заказ № 539 . П. листов 0.8 Отпечатано в типографии ООО «Медведь», г. Тюмень, ул. Водопроводная, 40. Тел. /факс (3452) 40-00-10

Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой хронической венозной недостаточности (ХВН), возникающей при патологии вен, как правило, на фоне варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК). Она встречается у 45-63% людей трудоспособного возраста (Ханевич М.Д. с соавт., 2003; ЬаЬгорои1оБ N. 2004; Петухов В.И., 2006).

Значительное количество работ, посвященных этой проблеме, рассматривают проблему преимущественно с точки зрения осложненных язвенными поражениями кожных покровов нижних конечностей, стационарного и оперативного лечения (Беляев М.В. и соавт.; 2007).

Считается, что наиболее радикальным методом устранения флебоги-пертензии является хирургическая операция. Вместе с тем, оперативное вмешательство, по данным литературы (Кириенко А.И, Богачев В.М.,2007) показано лишь у 10-15% больных; оно противопоказано у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при несостоятельности клапанов глубоких вен. Кроме того, довольно высока частота рецидивов в послеоперационном периоде, которая достигает 40% (Золотухин И.А. с соавт., 2007). В связи с этим большое значение приобретает консервативное лечение, которое является практически основным лечебным пособием, улучшающим качество жизни пациента. (Стойко Ю.М. и соавторы, 2001 год).

Лишь в единичных работах изучались вопросы, касающиеся коррекции флебогемодинамики и уменьшения степени проявлений ХВН в амбулаторных условиях (Иванов Е.В.,2006), с учетом возраста больных (Низамов Ф.Х. с соавт, 1999). И уже совсем в незначительном количестве исследований представлены сведения об изменениях свертывающей системы крови, ее динамика по возрастам, в процессе лечения, применения антиагрегантных препаратов для уменьшения проявлений ХВН.

Учитывая тот факт, что оперативное вмешательство показано лишь 1020% больных, возникает необходимость разработки тактики консервативного ведения с применением препаратов топического и системного действия для таких больных в амбулаторных условиях (Низамов Ф.Х. и соавт., 2003).

Приводимые в литературе оценки качества жизни больных с ВБНК, осложненной ХВН, как правило, проводятся после оперативного и стационарного лечения и осложненных формах заболевания. Вместе с тем, подавляющее большинство больных проходят лечение в условиях поликлиник. Количество работ, освещающих качество жизни больных с патологией вен при консервативном лечении также незначительно.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных хронической венозной недостаточности (ХВН), многие стороны проблемы до настоящего времени остаются не до конца изученными. Предложенные алгоритмы выбора метода лечения учитывают различные варианты либо оперативного вмешательства, или же посвящены разбору тяжелых форм с поражением кожи нижних конечностей в виде трофических венозных язв. Отсутствуют методики дифференцированного подхода к лечению более легких степеней этой патологии в амбулаторных условиях. Вместе с тем, адекватная амбулаторная помощь населению обозначена в качестве одной из приоритетных задач в Национальном проекте «Здоровье».

Проблемы ХВН ежегодно обсуждаются на конференциях и симпозиумах с участием крупнейших отечественных и зарубежных ученых, где рассматриваются преимущественно, вопросы стационарного и хирургического лечения (Бурлева Е. П. с соавт., 2003; БогачевВ. Ю. с соавт., 2004; Беляев М.В. и соавт., 2007).

Хроническая венозная недостаточность — не самостоятельная нозологическая единица, а симптомокомплекс (синдром), возникающий при ряде заболеваний, являющийся их следствием и характеризующийся застоем или извращением кровотока в системе полых вен, в первую очередь, нижних конечностей (Савельев В. С. с соавт., 2001; Ханевич М. Д. с соавт., 2003).В последние годы активно обсуждается вопрос значения агрегации форменных элементов крови и их адгезия к сосудистой стенке с развитием процесса, называемого тромбоцитарно - лейкоцитарно - эндотелиальной агрессии (Петухов В.И., 2006; Магомедов М.С., 2008). Варикозная и посттромботическая болезни являются наиболее частыми причинами развития ХВН, на долю ан-гиодисплазий (синдром Клиппель-Треноне, болезнь Ф. Парке Вебера— Рубашова) приходится не более 1% (Servelle М., 1985).

В России ХВН страдает до 35% трудоспособного населения крупных городов и более 50% пенсионеров (Ханевич М. Д. с соавт., 2003). Имеются единичные работы, посвященные изучению влияния возраста, стажа заболевания на течение ХВН (Кабиров А.В. с соавт., 2007).

При этом абсолютное большинство таких пациентов должны лечиться в амбулаторных условиях, однако такого лечения они практически не получают, По сводным данным В.И.Петухова (2006) число нелеченных больных с явлениями ХВН на фоне варикозной болезни достигает 56,9%, а еще 29,3% получают лишь эпизодическое лечение.

Хроническая венозная недостаточность приводит к резкому снижению качества жизни (Franks P.J., Moffatt С.J., 2001; Инцертов М.А., 2005; Иванов Е.В., 2006; Меняйленко О.Ю., 2008). В немногочисленных работах, посвященных изучению качества жизни у пациентов с ХВН, рассматривалось его изменение после различных вариантов оперативного лечения (Чукин С.А., 2004; Инцертов М. А., 2005). Вместе с тем остается открытым вопрос о качестве жизни пациентов с ХВН, получающих лечение в амбулаторных условиях.

Патогенез развития хронической венозной недостаточности весьма сложен и включает, наряду с другими факторами, нарушения гемокоагуля-ции и фибринолиза (Dormandy А., 1997). Некоторые показатели гемостаза могут служить маркерами тяжести ХВН и помогать в прогнозировании коррекции нарушений флебогемодинамики (Blomgren L. et al., 2001). При этом очень мало исследований, касающихся динамической оценки изменений показателей гемостаза у пациентов с ХВН.

Длительное время считалось, что лечение ХВН должно быть оперативным; оно, в основном заключается в устранении вертикального и горизонтального рефлюксов по перфорантным и коммуникантным венам (Кришто-пов А.П. и соавт., 2006). Однако практика показывает, что даже блестяще выполненная операция не гарантирует полного излечения ХВН, равно как и не всегда предотвращает дальнейшее прогрессирование заболевания. Это говорит о необходимости комплексного подхода к лечению ХВН с использованием современных венотоников в комбинации с современными антикоагулянтами и антиагрегантами. Кроме того, существует значительное число пациентов, которые категорически отказываются от проведения какой бы то ни было операции (Петухов В.И., 2003). В литературе есть указания на целесообразность широкого использования не оперативных методов лечения: во-первых, достижение результата часто осуществимо нехирургическим путем; во-вторых, предотвращение дальнейшего развития заболевания невозможно без помощи консервативных средств (Кириенко А. И. с соавт., 2003).

Как указывают C.J. Moffat, P.J. Franks (2004), до настоящего времени не существует единой тактики лечения ХВН, возникшей на почве заболеваний периферических вен в ранних стадиях заболевания, особенно, в условиях поликлиники, с учетом возрастных особенностей течения заболевания. В отечественной литературе практически отсутствуют работы, посвященные оценке качества жизни больных с ранними стадиями ХВН, без язвенных осложнений со стороны кожных покровов и получающих лечение в амбулаторных условиях. В незначительном количестве работ, носящих в основном характер тезисов, приводятся фрагментарные данные по изменениям показателей свертываемости крови в возрастном аспекте и динамика их в процессе лечения. Не разработаны патогенетически обоснованные методики лечения ХВН, которые можно было бы использовать в амбулаторно-поликлинических условиях. Указанные положения легли в основу настоящей работы.

Цель исследования - улучшить результаты амбулаторного лечения больных с хронической венозной недостаточностью при варикозной болезни нижних конечностей с помощью современного топического и системного консервативного лечения.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ динамики изменений показателей свертывающей системы крови, отечного и болевого синдрома у больных разных возрастных периодов с ранними (С2-5, 2-3 степень по российскому консенсусу) стадиями хронической венозной недостаточности.

2. Сравнить динамику содержания фибрина и ПТИ при различных вариантах консервативного лечения хронической венозной недостаточности в амбулаторных условиях.

3. На основе динамики отечного и болевого синдромов обосновать критерии применения комбинации препаратов детралекс и кардиомагнил для коррекции флебогемодинамики в лечении хронической венозной недостаточности при варикозной болезни нижних конечностей у больных различных возрастов.

4. Изучить качество жизни пациентов различных возрастных периодов с хронической венозной недостаточностью при варикозной болезни нижних конечностей.

Научная новизна работы.

Впервые показана динамика содержания фибриногена и ПТИ периферической крови, изменения отечного и болевого синдромов в различные возрастные периоды до-, в процессе и после курса традиционного топического и современного системного лечения венотониками в комбинации с антиагре-гантными препаратами. Доказана возможность коррекции флебогемодинамики у больных с ХВН 2-3 степени на почве варикозной болезни комбинацией препаратов детралекс и кардиомагнил, что особенно показано в пожилом и старческом возрасте. Впервые исследовано качество жизни больных с не-осложненными формами ХВН при варикозной болезни, получивших системное и топическое лечение в амбулаторных условиях и особенности различных возрастных групп.

Практическая и теоретическая значимость.

Полученные результаты расширяют и дополняют сведения о патогенезе хронической венозной недостаточности 2-3 степени, развившейся при варикозной болезни. Обоснована необходимость определения содержания фибриногена, ПТИ и динамика их изменений, связанных с возрастом и в процессе лечения для оценки достижения компенсации ХВН. Дифференцированный подход к лечению ХВН, с учетом возрастных особенностей свертывающей системы крови, в условиях поликлиники позволяют получить более длительную ремиссию, сократить сроки нетрудоспособности и значительно улучшить качество жизни больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение лечения комбинацией препаратов детралекс и кардио-магнил приводит к снижению показателей свертывающей системы крови и дает возможность достижения регресса и значительно снижает отечный и болевой симптомы, особенно в старческом и пожилом возрасте.

2. Лечение больных с хронической венозной недостаточностью при варикозной болезни нижних конечностей комбинацией препаратов детралекс и кардиомагнил приводит к улучшению качества жизни в два раза.

Апробация результатов исследования.

Результаты настоящей работы докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии» (Барнаул, 2007), научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА (Тюмень, 2007), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндоскопической хирургии» (Тюмень, 2008).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 - в рецензируемых журналах центральной печати.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в работу ММЛГГУ «Городская поликлиника №10» г. Тюмени, многопрофильной клиники Тюменской государственной медицинской академии, используются в учебно-педагогической работе кафедры госпитальной хирургии Тюменской государственной медицинской академии.

выводы

1. У больных с хронической венозной недостаточностью, развившейся при варикозной болезни нижних конечностей в возрасте 55 лет и старше, наблюдается увеличение свертывающей активности крови в 1,5 раза, что повышает риск развития осложнений заболевания. У них же более выражены отечный (на 14,6%) и болевой (на 42%) синдромы.

2. Лечение общепринятым методом уменьшает содержание фибриногена и протромбиновый индекс, но изменения носят разнонаправленный характер. Так, снижение содержания фибриногена по сравнению с исходным уровнем колеблется от 4,5 до 12%, а протромбинового индекса - от 6 до 12%. Монотерапия детралексом уменьшает содержания фибриногена в периферической крови пациентов через три месяца лечения лишь на 4,5%, а протромбинового индекса — 4,4%. Сочетанное же применение детралекса и кардио-магнила приводит к снижению содержания фибриногена через 1,5 месяца на 16,5%, к концу лечения - 32%, ПТИ, соответственно на 15 и 29%

3. Отечный синдром при общепринятом амбулаторном лечении уменьшается на 7,5% у лиц молодого возраста и на 5,7% для пожилых пациентов. При лечении детралексом отмечено снижение отеков на 21,7% во всех возрастных группах. При комбинированном лечении детралекс в сочетании с кардиомагнилом, отечный синдром убывает равномерно для всех возрастных групп на 27-31,5%.

4. Болевой синдром при хронической венозной недостаточности, возникший на фоне варикозной болезни нижних конечностей, выражен у лиц пожилого и старческого возраста и равен 7-8 баллов по шкале ВАШ. Включение в курс лечения препарата детралекс приводит к достоверному снижению боли через три месяца на 62% от исходного уровня во всех возрастных группах, а при лечении комбинацией препаратов боль исчезает в 80% наблюдений.

5. Качество жизни в старших возрастных группах по опроснику С1У1<3 снижено в большей степени. После лечения хронической венозной недостаточности общепринятым способом и препаратом детралекс, глобальный индекс ограничения качества жизни уменьшился на 6-14,5%. Лечение хронической венозной недостаточности сочетанием детралекс - кардиомагнил улучшает качество жизни, снижает индекс глобального ограничения качества жизни на 73%, что может служить объективным показателем эффективности лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Различия в показателях содержания фибриногена и протромби-новый индекс в периферической крови по разным возрастным периодам дают возможность оценки характера свертываемости и назначения адекватного лечения.

2. Лечение с применением эскузана и никотиновой кислоты уменьшает содержание ПТИ и фибриногена в недостаточной степени, что требует контроля свертывающей системы крови для коррекции лечения.

3. Наиболее оптимальным методом лечения ХВН, особенно у лиц пожилого и старческого возрастов нужно считать применение сочетания дет-ралекс и кардиомагнил.