Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Лазерная термокератопластика при гиперметропической анизометропии у детей

004616182

На правах рукописи

СИДОРЕНКО Евгений Евгеньевич

ЛАЗЕРНАЯ ТЕРМОКЕРАТОПЛАСТИКА ПРИ ГИПЕРМЕТРОПИЧЕСКОЙ АНИЗОМЕТРОПИИ У ДЕТЕЙ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации ца соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ДЕК 2910

Санкт-Петербург - 2010

004616182

Работа выполнена в ГОУ ВПО Российском государственном медицинском университете Росздрава.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

МАРКОВА Елена Юрьевна

БАЛАШЕВИЧ Леонид Иосифович БРЖЕСКИЙ Владимир Всеволодович

Ведущая организация - ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Росздрава

Защита состоится 13 декабря 2010 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан ноября 2010 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Охрана зрения детей является одной из важных задач здравоохранения. Результаты исследований зрительного анализатора детей указывают на уникальную его роль в развитии человека (Неровнова-Котова Л.А., Подгорная А.Д., 1994; Сидоренко Е.И., 2006, 2009, 2010; Нефедовская Л.В., 2008).

Особого внимания офтальмологов заслуживают заболевания глаз у детей, ведущие к слепоте и слабовидению, которые впоследствии могут ограничивать их профессиональную пригодность. Так, основными причинами понижения зрения у детей, приводящими к амблиоиии, являются аметропии и косоглазие (Либман Е.С, 1994, 2005, 2008; Аветисов С.Э, Кащенко Т.П., Шамшинова A.M., 2005). Розенблюм Ю.З. с соавт., (2005) отмечают, что на долю аметропии и косоглазия приходится до 90% всех случаев ухудшения зрения в детском возрасте.

По данным А.Н. Медведева с соавт. (1977) среди слабовидящих детей основной контингент составляют дети с аномалиями рефракции (до 78,8%). Гиперметропическая рефракция определяется в 41-64% случаев среди всех аметропий у детей (Хафедх-Бубакер Б.А., Сердюченко В.И., 1998, Сергиенко Н.М., 2000). По данным исследований Роземблюма Ю.З. (1993, 2007) гиперметропическая рефракция у детей, в зависимости от степени ее развития, компенсируется в детском возрасте или приводит к астенопии, рефракционной амблиопии, с последующим нарушением бинокулярного зрения.

От 25 до 95% людей, имеющих гиперметропическую рефракцию, страдают амблиопией и расстройствами бинокулярных функций (Ивашина А.И., Шевченко A.B., 1995, Игнатьев С.Г., 19S>3, Коломиец В.А., 1996, Михальченко H.H., 1995, Старков Г.Л., 1984).

Установлено, что гиперметропия высокой и средней степени, гиперметропический астигматизм ведут к функциональной незрелости зрительного анализатора (Антонова Е.Г., Митронина М.Л., 2000). Как известно, гиперметропия, осложненная анизометропией, часто влечет за собой амблиопию худшего глаза, косоглазие, монокулярное зрение (Ю.З. Роземблюм, 2007).

Формирование бинокулярного зрения у детей играет важную роль в физическом, интеллектуальном и нервно-психическом развитии ребенка. Бинокулярное зрение объединяет в себе моторную и сенсорную системы обоих глаз, обеспечивая одновременное направление зрительных осей на объект фиксации, проекцию зрительных изображений на сетчатки глаз и их слияние в единый зрительный образ. Бинокулярное зрение усиливает воспринимаемую яркость объекта и позволяет более точно оценивать пространственное измерение, объемность предметов и степень их абсолютной и относительной отдаленности. Кроме того, при бинокулярном восприятии объектов повышается острота зрения и расширяется поле зрения.

Бинокулярная зрительная система у ребенка развивается до 14 - 18 лет. На ее формирование влияет множество факторов: рефракция, зрительная нагрузка, работа мышечного аппарата глаза, сопутствующие заболевания глаза или организма, нервные заболевания, рост костей черепа и, в первую очередь, орбит глаза (Сидоренко Е.И., 2007, 2009).

Одной из лидирующих и наиболее частых причин, приводящих к расстройству бинокулярного зрения, являются аметропии, особенно -анизометропии. При высокой степени анизометропии невозможно слияние несоразмерных ретинальных изображений глаз в единый зрительный образ. Это приводит к появлению функциональной скотомы, блокирующей формирование зрительного изображения худшего по зрительным функциям глаза. Защитная реакция центральной нервной системы, направленная на устранение мозгового дискомфорта, проявляется блокировкой зрительного воспроизведения изображения худшим глазом, что приводит к угасанию его зрительных функций. В последующем сниженные зрительные функции приводят к развитию амблиопии, ведущей к развитию косоглазия и расстройству бинокулярного зрения.

Очковая и контактная коррекция зрения не всегда позволяют успешно устранять анизометронию, что способствует развитию амблиопии, косоглазия, нарушению бинокулярного зрения. Консервативное лечение этих осложнений бывает малоэффективно, так как не всегда может устранять главную причину нарушения бинокулярного зрения - анизометропию.

Достижения рефракционной хирургии, ее техническое оснащение сегодня позволяют успешно решать самые сложные задачи устранения аномалий рефракции. Несмотря на успехи хирургической рефракционной хирургии, ее использование у детей резко ограничено, требует детального изучения каждого случая анизометропии и индивидуального подхода к каждому пациенту. Устранение высоких степеней анизометропий необходимо было бы проводить как можно в более раннем возрасте, в период формирования бинокулярного полноценного зрения, Поэтому основной целью рефракционной хирургии у детей должно быть создание оптимальных условий для формирования бинокулярного зрения, т.е. не столько устранение аметропии, сколько достижение оптимальной коррекции анизометропии. Продолжающееся анатомическое и функциональное развитие глаза ребенка требует более детального исследования органа зрения и принятия обоснованного решения о необходимости рефракционной хирургической коррекции или ее нецелесообразности. Малоизученные вопросы рефракционной хирургии в детской офтальмологии, в частности, касающиеся устранения гиперметропической анизометропии, стали целью нашей работы. Таким образом, разработка оптимальной методики коррекции гиперметропической анизометропии у детей является актуальной проблемой детской офтальмологии, решение которой позволит повысить эффективность реабилитации пациентов с анизометропич еской гиперметропической рефракцией.

Цель работы: повысить эффективность хирургического лечения гиперметропической анизометропии у детей с помощью изучения гольмиевого лазера «ОКО-1» с длинной волны 2,12 мкм.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность и безопасность лазерной термокератопластики (ЛТК). Проследить операционные, ранние и поздние послеоперационные осложнения.

2. Проанализировать характер изменения рефракции глаза после ЛТК в ближайшие и отдаленные сроки.

3.Сравнить динамику остроты зрения после терапевтического и хирургического лечения гиперметропической анизометропии у детей.

4. Оценить динамику бинокулярного зрения у детей с гиперметропической анизометропией после её хирургического и терапевтического лечения.

5.Изучить влияние ЛТК на конфигурацию угла передней камеры и гидродинамику глаза.

6.Определить степень повреждения эндотелиального слоя роговицы после проведения ЛТК.

Научная новизна.

1. Впервые апробирован в клинике метод комплексного лечения гиперметропической анизометропии у детей с помощью лазера «ОКО-]» с длиной волны 2,12 мкм.

2. Доказана безопасность ЛТК при гиперметропической анизометропии у детей. Потеря эндотелиальных клеток после ЛТК незначительная (5,6%), что позволяет рекомендовать её к широкому использованию.

3. Устранение гиперметропической анизометропии с помощью лазерной термокератопластики способствует формированию бинокулярного зрения и позволяет повысить остроту зрения.

Практическая значимость.

Разработан новый эффективный метод хирургического лечения детей с гиперметропической анизометропией. Предложенная методика позволяет устранить анизометропию, создать условия для развития полноценного бинокулярного зрения у детей.

Определены медицинские и социальные показания к проведению лазерной термокератопластики у детей и подростков с высокой степенью гиперметропической анизометропии.

Показана целесообразность комплексного метода лечения (хирургического и консервативного) гиперметропической анизометропии у детей, которая значительно эффективнее существующих традиционных консервативных методов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Анизометропия средних и высоких степеней, не корригируемая очками и контактными линзами, препятствующая развитию полноценного бинокулярного зрения, требует хирургической коррекции.

2. Основная цель хирургической коррекции анизометропии у детей - это достижение максимально приближенной друг к другу рефракции обоих глаз.

3. Устранение анизометропии, как основной причины зрительных расстройств, способствует формированию бинокулярного зрения и предупреждает развитие амблиопии.

4. Лазерная термокератопластика на приборе «ОКО-1» является эффективным и безопасным способом устранения гиперметропической анизометропии. ЛТК должна проводиться только по медицинским показаниям у детей с индивидуальным подходом к оценке каждого клинического случая.

Внедренне результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику в 7-м и 12-м отделениях Морозовской детской клинической больницы. Материалы проведенных исследований включены в программу лекций для студентов, используются при проведении циклов усовершенствования врачей на факультете усовершенствования и факультете повышения квалификации Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были представлены на совместном заседании кафедры офтальмологии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова и сотрудников Морозовской детской клинической больницы, Республиканской детской клинической больницы. Основные положения работы доложены на научных конференциях в Уфе, Одессе, .Алуште, Москве.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 - в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК. Две работы опубликованы за рубежом.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 175 страницах машинописного текста. Содержит введение и обзор литературы, описания материала и методов исследования, результаты собственных исследований, а так же их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и список литературы. Библиографический указатель включает 206 источников, в том числе 125 отечественных и 81 иностранных. Работа иллюстрирована 39 рисунками, 2 схемами и 8 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследования выполнены на кафедре офтальмологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета на базе Морозовской детской клинической больницы в сроки с 2006 по 2009 годы. Общее количество пациентов составило 96 человек (192 глаза). Средний возраст их составлял 12,9 ± 4,9 года. Среди обследованных было: 34 мальчика и 62 девочки.

В анализ включены результаты сравнения 2 идентичных по возрасту и диагнозу групп: основной группы из 48 пациентов (78 глаз), которым проводилась лазерная термокератопластика, и контрольной группы из 48 пациентов (96 глаз), которым проводилось консервативное лечение.

Распределение прооперированных пациентов в основной группе по полу и возрасту представлено на графике (рис. 1).

Пол мужской Пол женский Итого

Рис. 1. Распределение прооперированных пациентов по полу и возрасту.

Операция проводилась детям и подросткам по медицинским показаниям, когда оптимальная очковая, контактная коррекция зрения была затруднительна или невозможна. Оперативное лечение предлагалось детям, у которых в течение нескольких лет консервативное лечение гиперметропической анизометропии и ее последствий (амблиопии, косоглазия) традиционными способами было малоэффективным. Согласие родителей на оперативное лечение было получено во всех случаях.

В 93,75% (45 человек) случаев была диагностирована амблиопия разной степени. Анизометропия в среднем была равна 4,0±0,75 дптр. В 25% (12 пациентов) случаев было выявлено сходящееся аккомодационное косоглазие, 5 из них были ранее оперированы в других клиниках по поводу сходящегося

содружественного первичного аккомодационного косоглазия с гиперметропией слабой и средней степени. Угол косоглазия у пациентов варьировал от 10 до 20 градусов по Гиршбергу (13,8±1,5° градуса). Нарушение бинокулярного зрения выявлено в 81,25% (39 пациентов) случаев: монолатеральное зрение отмечено у 4 пациентов (8,33%), альтернирующее у 18 (37,5%), одновременное у 17 (35,42%) пациентов.

До операции все пациенты предъявляли астенопические жалобы: утомляемость, боль в глазах, головокружение, головная боль. 10 пациентов (20,83%) испытывали трудности в освоении школьной программы из-за сниженной остроты зрения. 14 пациентов (29,16%) не могли заниматься спортом и были вынуждены прекратить свои занятия из-за несовместимости занятий спортом и очковой коррекции. Также резко ограничивалось посещение дополнительных занятий, музыкальной школы из-за низкого зрения с коррекцией и без неё и в связи с быстрой утомляемостью. Одиннадцать (22,91%) девочек-подростков настаивали на оперативном устранении нарушений рефракции, т.к. очки мешали им в выборе профессии, а от ношения контактных линз они отказывались.

У 39 (81,25%) детей до принятия решения об оперативном вмешательстве коррекция зрения проводилась очками или контактными линзами. Острота зрения худшего глаза с переносимой очковой коррекцией составляла в среднем 0,21±0,016, что было причиной нарушения бинокулярного зрения. В течение длительного срока проводилась специфическая терапия амблиопии и расстройства бинокулярного зрения, плеоптическое и ортоптическое лечение у 34 (70,83%) детей. На фоне проведения плеопто-ортоптического лечения острота зрения повышалась в среднем до 0,28±0,01 (от 0,15 до 0,3), но по прошествии 3 месяцев положительный эффект нивелировался и приходил к исходным данным.

Не могли пользоваться очковой коррекцией 7 (14,58%) пациентов из-за её полной непереносимости. При ношении контактных линз у 14 (29,16%) детей возникали признаки их непереносимости в виде гиперемии конъюнктивы, чувства инородного тела, периодического затуманивания зрения, слезотечения, светобоязни. У 3 (6,25%) детей в анамнезе была диагностирована эрозия роговицы. Четыре ребенка (8,33%) и их родители так и не смогли овладеть техникой установки контактной линзы на роговицу.

Основной мотивацией к принятию решения о проведении лазерной термокератопластики были медицинские показания - высокая некоррегированная гиперметропическая анизометропия, малая эффективность традиционных методов ее коррекции, низкие зрительные функции, затрудняющие развитие полноценного бинокулярного зрения у детей.

Всем пациентам и их родителям разъяснялись возможности рефракционных операций в каждом индивидуальном случае и обсуждались с ними планируемое оперативное вмешательство и ожидаемый результат. Все пациенты оперировались только с согласия детей и их родителей.

Мы не ставили перед собой задачи полностью избавить пациентов от очков или контактных линз. Основной целью настоящей работы было устранение гиперметропической анизометропии, создание предпосылок для развития полноценного бинокулярного зрения, повышения остроты зрения ребенка.

До проведения операции дети наблюдались в сроки от 1 до 5 лет в Морозовской детской клинической больнице (МДКБ), Республиканской детской клинической больнице (РДКБ), а так же в Детской городской клинической больнице № 13 им. Н.Ф. Филатова.

34 (70,83%) подросткам в в.озрасте 8-15 лет в течение длительного срока проводилось плеоптическое и ортоптическое лечение, но острота зрения сразу после лечения с коррекцией и без неё оставалась низкой - в среднем 0,28±0,12.

То есть, хирургическое лечение предлагалось детям с осложненными формами анизометропий, консервативные способы лечения которых, на протяжении длительного времени, оставались неэффективными.

Минимальный срок послеоперационного наблюдения за пациентами обеих возрастных групп составил 20 месяцев, а в среднем - 36 месяцев.

Контрольная группа была идентична основной: 48 пациентов с гиперметропией в 3,7±0,5 дптр и анизометропией в 4,3±1,2 дптр в возрасте 12,5±3,5 лет. Дети получали консервативное плеоптическое и ортоптическое лечение в поликлинике и специализированном глазном санатории: коррекцию гиперметропии очками или контактными линзами, окклюзию, световые засветы, электростимуляцию, магнитотерапию и лазерстимуляцию. Медикаментозную терапию, направленную на повышение энергетических ресурсов организма - фезам (по 1 капсуле 2 раза в день), лютеин-комплекс детский (по 1 капсуле 2 раза в день), стрикс (по 1 таблетке 1 раз в день), мильгамма композитум (по 1 драже 2 раза в день).

В основной группе после операции пациенты получали идентичное с контрольной группой консервативное лечение.

Статистическая обработка результатов клинического исследования.

Обработка результатов исследования выполнялась по стандартным статистическим алгоритмам с применением лицензионных программных средств Microsoft входящих в состав пакета программ Office 2007 для операционной среды Windows-XP и программу статистической обработки данных «Statistica 17,0». Достоверной считалась разница средних величин при Р<0,001 (99% уровень значимости) и при Р<0,01 (95% уровень значимости). Статистические данные приведены как средние значения ± ошибка средней.

Предоперационное обследование пациентов.

Общесоматическое обследование детей перед проведением ЛТК проводилось по следующей схеме: консультация педиатра, психоневролога, отоларинголога, стоматолога; флюорографическое исследование легких, электрокардиография, клинический анализ крови, общий анализ крови + СОЭ, общий анализ мочи,

анализ крови на ВИЧ-инфекцию, Hbs-Ag, анти - HCV, мазок из зева на дифтерию, анализ кала на яйца глистов, дезинтерию, соскоб на энтеробиоз.

При необходимости в предоперационном периоде детям проводилось необходимое лечение с целью предотвращения нежелательных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Офтальмологическое обследование пациентов.

Обследование всех пациентов начиналось с подробной беседы с родителями. Выяснялись проблемы перинатального периода, в каком возрасте у ребенка выявлены были нарушения зрительных функций, какого характера и их последующая динамика. Устанавливали, находится ли ребенок на диспансерном наблюдении у педиатра или офтальмолога, проводилось ли ему какое-либо специфическое офтальмологическое лечение, пользуется ли пациент средствами коррекции зрения, если пользуется, то какими, их переносимость. Уточняли, что беспокоило ребенка на момент обследования. Всем детям проводились следующие обследования: визометрия без коррекции и с оптимальной коррекцией, определение запаса относительной аккомодации, скиаскопия, авторефрактометрия, биомикроскопия, определение характера зрения, офтальмоскопия, эхобиометрия, оптическая когерентная томография, тонометрия, топография, акустическая пахиметрия, гониоскопия, кератотопография, подсчет эндотелиальных клеток.

Техника проведения лазерной термокератопластики.

Операцию проводили под наркозом или местной анестезией. Последняя осуществлялась в виде эпибульбарных инсталляций 1% раствора инокаина за 10 и 5 минут до операции и непосредственно на операционном столе.

Калибровку прибора производили перед каждой процедурой. Иммобилизацию век осуществляли жестким блефаростатом с фиксатором. На контралатеральный глаз накладывался окклюдер. Роговицу оперируемого глаза маркировали по 12 часовым меридианам метчиком для радиальной кератотомии по С.Н. Федорову.

На инфракрасном лазере «ОКО-1» с длинной волны 2,12 мкм выставляли энергию излучения от 150 до 180 мДж с интервалом воздействия 0,5-1,0 секунда. Диаметр коагулята составлял 500-700 мкм. Лазерное воздействие осуществляли контактным способом с фокусировкой луча при помощи сапфировой линзы интрастромально на глубину 280 мкм.

Под операционным микроскопом с шестикратным увеличением проводили лазерное воздействие контактным способом, путем аппликаций на периферию роговицы 24 интрастромальных коагулятов округлой формы. Коагуляты наносились по ранее размеченным меридианам в параоптической зоне, с диаметром от 6 до 7 мм в два ряда в шахматном порядке по методике, разработанной И.А. Мушковой в ФГУ МНТК «Микрохирургии глаза» имени академика С.Н. Федорова.

На прооперированный глаз накладывалась асептическая повязка на 3-5 часов. В конъюнктивальную полость закапывали 0,25% раствор левомицетина. За нижнее веко закладывали на ночь 1% тетрациклиновую мазь.

Послеоперационное ведение пациентов.

Обследование оперированного глаза проводили через сутки после операции. Проводилась биомикроскопия зон лазерного воздействия. Процесс эпителизации роговицы контролировался по степени и глубине ее окрашивания 0,1% раствором флюоресцеина. Изучали состояние интактной роговичной ткани, окружающей послеоперационные коагуляты, и периферическую зону роговицы; оценивали реакцию стромы на лазерное воздействие, конфигурацию передней и задней поверхностей роговицы, а также характер инъекции сосудов бульбарной конъюнктивы и функцию' слезной железы. Контролировали глубину передней камеры и ее равномерность, состояние влаги передней камеры, радужной оболочки, фотореакцию зрачка.

В последующем осмотры проводили через 3, 5, 10, 30 дней и 3, 6, 12, 18, 24 месяца, в 3 и 4 года. При осмотрах проводили: рефрактокератометрию, бесконтактную тонометрию, биомикроскопию, ретиноскопию и компьютерную кератотопографию роговицы, контроль состояния эндотелия роговицы. Определяли остроту зрения без коррекции и с коррекцией.

В послеоперационном периоде на протяжении 3-5 дней назначали инсталляции 0,25% раствора левомицетина 3 раза в день и глазной гель - 5% корнерегель 2-Зраза в день на протяжении первой недели.

Учитывая имевшуюся в 93,75% случаев амблиопию перед операцией, через 3-6 месяцев после ЛТК, в ходе стабилизации рефракционного эффекта, назначалось комплексное консервативное лечение амблиопии, такое же, как в группе пациентов, получавших традиционное лечение. Комплексное консервативное лечение амблиопии при необходимости повторялось через 6 месяцев и I год при исходной амблиопии высокой степени.

Психотерапевтическая подготовка детей, подростков и их родителей позволяла выполнять ЛТК детям 9-12 лет и старше под местной анестезией в виде инсталляции капель 1% раствора иннокаина.

Длительность операции не превышала 7-10 минут. Осложнений во время операции не отмечено.

Результаты лечения.

Острота зрения

До оперативного вмешательства острота зрения худшего глаза с переносимой очковой коррекцией составляла в среднем 0,21 ±0,16. В 93,75% (45 человек, 90 глаз) случаев была диагностирована амблиопия разной степени.

В 30% случаев нами наблюдалась очень высокая степень амблиопии с остротой зрения ниже 0,04. В среднем до операции острота зрения была равна 0,03±0,01, а после операции - 0,16±0,05 (Р<0,001).

Высокая степень амблиопии с остротой зрения 0,05-0,1 определялась в 32% случаев. До операции острота зрения в среднем была равна 0,06±0,03, а после операции - 0,18±0,03 (Р<0,001).

Средняя степень амблиопии (острота зрения 0,2-0,3) наблюдалась в 19% случаев. В этой группе пациентов острота зрения до операции была равна 0,25±0,02. После операции острота зрения повысилась в большинстве случаев до 0,4-0,7, в среднем до 0,45±0,05 (Р<0,001). У 2 пациентов острота зрения оставалась без перемен.

Низкая степень амблиопии (острота зрения 0,4-0,5) отмечена в 19% случаев. До операции острота зрения была равна в среднем 0,42±0,05, после операции она повысилась до 0,67±0,05 (Р<0,001), (рис. 2 и 3).

Очень высокая Высокая Средняя Низкая степень

степень амблиопия 0,05- амблиопия 0,2-0,3 амблиопии 0,4-0.5

амблиопии 0,04 0,1 (32% случаев) (19% случаев) (19% случаев) (30% случаев)

степень амблиопии

В острота зрения до я острота зрения после

Рис. 2. Изменение остроты зрения после лазерной термокератопластики в зависимости от степени амблиопии.

--36---35----

в

_______■■"'ищ!____° щ_

0,2-0,3 0,4-0,5 0,6 и выше

острота зрения

0 количество глаз До операции (%) и количество глаз После операции (%)

Рис. 3. Острота зрения до и после лазерной термокератопластики.

Таким образом, после ЛТК зрительные функции улучшались, степень их повышения зависела в первую очередь от степени амблиопии до операции.

Отдаленные результаты.

В контрольной группе исходная острота зрения худшего глаза была равна в среднем 0,22±0,16 (от 0,04 до 0,4). После проведения комплексного консервативного, плеоптического и ортоптического лечения острота зрения с коррекцией и без неё оставалась низкой - в среднем 0,28±0,12 (от 0,1 до 0,5), т.е., острота зрения повышалась на 20 % и через год возвращалась к исходным цифрам.

В основной группе острота зрения с коррекцией повышалась сразу после операции и продолжала улучшаться в дальнейшем даже без проведения дополнительного консервативного лечения (рис. 4).

70 60 50 40

30 -20 -10

о а.

"ШГ

15-

До 0,1

п

0,6

0,5

0,53

0,4

и

| 0,3

ю

0,24

0,2 -

0,1

0

До операции Сразу после лечения

сроки наблюдения

Через 3 года

Контрольная группа-Основная группа

Рис. 4. Сравнительные данные изменения остроты зрения до и после лечения.

Сразу после лазерного лечения острота зрения повысилась с 0,21±0,16 до 0,48±0,17 (Р<0,001), через 3 года - до 0,53±0,21 (Р<0,001).

Таким образом, устранение гиперметропической анизометропии при помощи ЛТК способствует развитию остроты зрения глаза с более низкими показателями зрительных функций по сравнению с парным глазом за счет устранения анизометропии и анизейконии. Это связано с созданием комфортных зрительных условий на длительный период для глаз с более выраженной амблиопией. Обычно пациент получает курсы консервативного лечения лишь два раза в год, чем иногда и объясняется кратковременность терапевтического эффекта.

Динамика рефракции.

В основной группе рефракция на худшем глазу была равна в среднем 5,1 ±1,1 диоптрии (дптр). В послеоперационном периоде эти показатели снижались до 1,7±0,9 дптр (Р<0,01), через 3 года - до 2,6±1,2 (Р<0,05). Прогнозируемость результата и стабильность послеоперационного эффекта была высокой на протяжении 6 месяцев после операции. В последствие послеоперационный эффект снижался на 0,9±0,5 дптр.

Отдаленные результаты.

Показатели рефракции в контрольной группе оставались практически без динамики в течение всего периода наблюдения и значительно изменялись после оперативного лечения в основной группе наблюдения (рис. 5).

|--Контрольная группа ——Основная группа 1

Рис. 5. Изменения рефракции до и после хирургического и консервативного лечения.

Анизометропия.

Исходная анизометропия у оперированных детей составляла 4,0±0,75 дптр. В результате проведенного оперативного вмешательства удалось значительнс уменьшить степень анизометропии, создав более комфортные условия дю работы и развития бинокулярного зрения.

Анизометропия в контрольной группе не изменялась во время лечения I наблюдения (рис. 6).

сроки наблюдения

--Контрольная группа Основная группа

Рис. 6. Изменения анизометропии до и после лечения в двух группах наблюдения.

Сразу после операции анизометропия уменьшилась с 4,0±0,75 дптр до 0,75±0,6 (Р<0,001), через 3 года - до 2,1±0,9 (Р<0,01).

Бинокулярное зрение.

Нарушения бинокулярного зрения было выявлено в 84,8% случаев. Монолатеральное зрение определялось у 4 пациентов, альтернирующее - у 18, одновременное - у 17 пациентов.

После операции развитие бинокулярного зрения наблюдалось в 17,9% (7 человек), оставалось неустойчивым в 12,8% (5 человек) и монокулярным - в 5% случаев (2 человека).

В контрольной группе бинокулярное зрение развилось лишь в 7% случаев. После хирургического устранения анизометропии создаются лучшие условия для развития бинокулярного зрения. Бинокулярное и одновременное зрение отмечалось до операции в 54,17%, после хирургического устранения анизометропии в 79,2% случаев. Бинокулярное зрение развивалось в 14,58% случаев - в 2 раза чаще, чем после консервативного лечения (рис. 7).

До операции

После операции

8,33%

4,17%

37,50%

35,42%

45,83%

3,33%

Бинокулярное и Одновременное □ Альтернирующее ЕЭ Монокулярное

Рис. 7. Изменение характера зрения после лазерной термокератопластики.

Косоглазие.

После лазерной термокератопластики у 3 пациентов косоглазие исчезло в первые дни после операции. В более поздние сроки, после устранения гиперметропической анизометропии, аккомодационное косоглазие исчезло еще у 7 пациентов (14,6%).

В контрольной группе косоглазие исправилось в 7% случаев, но эффект оставался неустойчивым. Положительный результат в восстановлении зрительных функций и бинокулярного зрения сохранялся только в 2% случаев, в большинстве же случаев косоглазие возвращалось к исходному значению.

Изменение гидродинамики.

До оперативного вмешательства угол передней камеры глаза у обследованных пациентов был полностью открыт в 75% случаев (4 степень, по классификации А.П. Нестерова), угол передней камеры просматривался до цилиарного гела в 25% случаев (3 степень).

После операции угол передней камеры глаза изменялся незначительно: просматривался полностью в 60% случаев (4 степень), до цилиарного тела- в 40% случаев (3 степень). Данные оптической когерентной томографии угла передней камеры глаза до и после операционных вмешательств показали, что деформация роговицы, вызванная ЛТК не изменяет профиль угла передней камеры и поэтому не вызывает изменения гидродинамики глаза.

Исследование внутриглазного давления подтвердило это наблюдение. До операции внутриглазное давление обоих глаз находилось в пределах нормы,

составляя в среднем 19,2±0,14 мм.рт.ст. После операции оно не повышалось и его среднее значение было равно 20±0,3 мм.рт.ст. (Р<0,001).

Данные тонирафии до операции показали, что параметры гидродинамики исследуемых глаз соответствуют норме: Ро=16,1±0,1 мм.рт.ст., С=0,24±0,09 мм.рт.ст., Р=1,95±0,21 мм3/мин, Ро/С=67,2±10,6.

После операции каких-либо изменений показаний гидродинамики глаз не выявлялось: Ро=16,3±0,1 мм.рт.ст., С=0,22±0,09 мм.рт.ст., Б=1, 96 ±0,2 мм3/мин (Р<0,001).

Толщина роговицы.

Предоперационная и послеоперационная пахиметрия показала, что толщина роговицы параоптической зоны в дооперационном периоде составляла 590,7±23,8 микрона (табл. 1), а через 1 неделю после проведенной лазерной термокератопластики отмечено незначительное увеличение толщины роговицы до 619±24,98 (Р<0,05). При проведении сравнительного анализа полученных результатов через 12 месяцев после ЛТК толщина роговицы в проекции коагулятов уменьшилась в среднем на 9% по сравнению с дооперационными данными и составляла 537,5±27,4 (Р<0,05).

Таблица 1.

Среднее значение пахимет] эии (в мкм) исследуемых глаз.

Возрастные группы 7-9 лет 10-12 лет 13-15 лет 16-18 лет

Мальчики 575±28 (513-612) 572±31 (486-614) 571±32 (488-621) 593±32 (499-625)

Девочки 577±25 (509-622) 582±35 (503-621) 594±32 (512-642) 573±34 (490-617)

Задний эпителий роговицы.

Поскольку лазерное воздействие направлено на стромальные слои роговицы, было важным выяснить, распространяется ли оно на задний эпителий роговицы, вызывая в нем какие-либо качественные и количественные изменения.

До операции средняя плотность эндотелиальных клеток роговицы у наблюдаемых пациентов была 3183±59 кл/мм2 (Р<0,001), через 12 месяцев после операции составляла 3057±22 кл/мм2. После проведения лазерной термокератопластики было отмечено незначительное (5,6%) снижение плотности эндотелиальных клеток на 126±29 кл/мм2.

Качество жизни детей после лазерной термокератопластнки.

До операции все пациенты предъявляли астенопические жалобы: утомляемость, боль в глазах, головокружение, головная боль, испытывали трудности в усвоении школьной программы обучения из-за сниженных

зрительных функций. После операции такие жалобы не были выявлены (табл. 2).

Таблица 2.

Качество жизни детей после лазерной термокератопластики.

№ Жалобы До операции После операции

1 утомляемость +

2 боль в глазах + -

3 головокружение + -

4 головная боль +

затруднения:

5 в усвоении школьной программы

6 в занятии спортом + -

7 при посещении дополнительных занятий +

8 при обучении в музыкальной школе +

9 в выборе профессии при необходимости постоянного ношения очков +

непереносимость контактных линз в виде:

10 повышенной чувствительности +

11 аллергических реакций (на материал контактных линз и средств по уходу за ними) +

12 невозможности в установки контактных линз на глаза +

Таким образом, проведение1 лазерной термокератопластики способствует повышению качества жизни.

Современная рефракционная хирургия дает возможность устранять высокую гиперметропическую анизометропию, давая возможность для дальнейшего развития нормальных зрительных функций у детей.

Достоинствами метода коррекции гиперметропической анизометропии у детей с помощью лазера «ОКО-1» с длиной волны излучения 2,12 мкм является его безопасность и эффективность, короткий реабилитационный период, отсутствие осложнений, возможность докоррекции и повышение качества жизни ребенка.

Выводы.

1. Хирургический метод устранения гиперметропической анизометропии у детей при помощи лазера «ОКО-1» с длинной волны излучения 2,12 мкм является эффективным способом лечения. Проводимая по медицинским показаниям, коррекция легко дозируется, проводится вне оптической зоны роговицы, малотравматична, оставляет возможность для последующей докоррекции с учетом физиологического роста глаза и изменения рефракции у ребенка.

2. Гиперметропия снижается в основной группе сразу после лазерной кератопластики с 5,1±1,1 дптр до 1,7±0,9 дптр (Р<0,01), через 3 года - до 2,6±1,2 (Р<0,05). В контрольной группе изменение гиперметропической рефракции было незначительным.

Анизометропия сразу после операции уменьшилась с 4,0±0,75 дптр до 0,75±0,6 (Р<0,001), через 3 года - до 2,1±0,9 (Р<0,01). После консервативной терапии анизометропия практически не изменялась в течение всего периода наблюдения.

3. Повышение остроты зрения после ЛТК зависило от исходной степени амблиопии и возраста пациентов. В основной группе после лазерного хирургического устранения или уменьшения анизометропии зрительные функции повышались в худшем глазу в течение 3-5 лет наблюдения с 0,21±0,16 дптр до 0,53±0,21 дптр. В контрольной группе исходная острота зрения худшего глаза изменялась незначительно и возвращалась к исходному в течение года.

4. Бинокулярное зрение после ЛТК появилось у 33% детей, что в 1,78 раза больше, чем до операции. После операции монокулярное зрение трансформировалось в одновременное или неустойчивое бинокулярное в 40% случаев (в два раза чаще, чем в контрольной группе).

5. Лазерная термокератопластика не изменяет профиль угла передней камеры и гидродинамику глаза. До операции внутриглазное давление обоих глаз находилось в пределах нормы, составляя в среднем 19,2±0,14 мм.рт.ст. После операции оно оставалось равным 20,0±0,3 мм.рт.ст. (Р<0,001). Данные тонографии до и после операции находились в пределах нормы.

6. До операции средняя плотность эндотелиальных клеток роговицы у наблюдаемых пациентов составляла 3183±59кл/мм (Р<0,001), после операции она составила 3057±22кл/мм2. После ЛТК отмечено незначительное (5,6%) снижение плотности эндотелиальных клеток - 126±29кл/мм2, что свидетельствует о малотравматичности данной методики и позволяет рекомендовать более широко использовать хирургический метод устранения гиперметропической анизометропии при помощи лазера «ОКО-1».

Практические рекомендации.

1. Хирургическую коррекцию гиперметропической анизометропии необходимо проводить в раннем детском возрасте по медицинским показаниям, как вмешательство по устранению нарушений развития зрительных функций на раннем этапе развития полноценного бинокулярного зрения.

2. Данная операция должна проводиться детям с гиперметропической анизометропией высоких степеней, плохо корригируемой очками, контактными линзами, приводящей к развитию амблиопии, косоглазию и расстройствам бинокулярного зрения, и должна быть направлена на формирование полноценного зрения в послеоперационном периоде.

3. Наиболее перспективным методом устранения простой и сложной гиперметропической анизометропии у детей является лазерная кератопластика инфракрасным излучением лазера «ОКО-1» с длинной волны 2,12 мкм.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сидоренко Е.Е. Лазерная термокератопластика у детей и её влияние на состояние эндотелия роговицы. // Научно-практическая конференция детских офтальмологов Украины. -2009. - С. 178-179.

2. Сидоренко Е.Е., Бондарь Н.О. Проблемы лазерной коррекции гиперметропии у детей. // Научно-практическая конференция офтальмологов с международным участием: «Филатовские чтения» Украина. -2009. - С. 46-47.

3. Сидоренко Е.Е., Маркова Е.Ю. Хирургическое лечение анизометропий, обусловленных гиперметропией, у детей. // Российская педиатрическая офтальмология, -2009. - №4. - С. 35-37.

4. Сидоренко Е.Е. Лазерная термокератопластика как альтернатива очковой и контактной коррекции. II Российская педиатрическая офтальмология. -2010. - №1. - С. 12.

5. Сидоренко Е.И., Федоров A.A., Бондарь Н.Ю., Сидоренко Е.Е. Морфофункциональные особенности роговицы недоношенного ребенка. // Вестник Российского государственного медицинского университета. -2010. - №2. - С. 58-61.

6. Сидоренко Е.Е., Маркова Е.Ю. Оптическая когерентная томография после лазерной термокератопластики при гиперметропической анизометропии у детей. // Российская педиатрическая офтальмология. -2010. - №2. - С. 10-11.

7. Маркова Е.Ю., Сидоренко Е.Е. Изменение состояния эндотелия роговицы после лазерной термокератопластики. // Российская педиатрическая офтальмология. -2010. - №2. - С. 20-21.

Список сокращений.

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека Дптр- диоптрия

ЛТК - лазерная термокератопластика Мкм - микрометр

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

Подписано в печать 08.11.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №806

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.