Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Компьютерно-томографическая семиотика острых заболеваний и повреждений поджелудочной железы и их осложнений

р г 3 од - - ноя ееэ

На правах рукописи

Ходарева Наталья Николаевна

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА

ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Комитета здравоохранения Москвы

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.И. Ишмухаметов; член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор A.C. Ермолов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Габуния;

доктор медицинских наук, профессор Б.С. Брискин.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится 1999 г. в /^часов на заседании

диссертационного совета Д.074.04.01 гщ Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 128836, Москва, 2-й Боткинский пр., д. 7, радиологическая клиника, 2-й этаж.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ

Автореферат разослан '/6* ¿^У^У^-^ЭЭЭ г.

Ученый секретарь

специализированного совета

д-р. мед. наук, профессор Р.Б. Мумладзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Диагностика острых заболеваний, травм поджелудочной железы и их осложнений является важной проблемой современной неотложной хирургии.

В структуре ургентных заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит занимает третье место после аппендицита и холецистита. По сводным данным H.A. Скуя (1986), больные с патологией поджелудочной железы составляют 1-1,5% от всех госпитализированных больных и 4-11% от числа всех случаев ургентных хирургических заболеваний. При этом частота заболеваемости острым панкреатитом неуклонно растет с одновременным увеличением частоты тяжелых случаев панкреатита (B.C. Савельев и соавт., 1993; Ю.А. Нестеренко и соавт., 1994; В.И. Филин и соавт., 1994; E.L. Bradley 1994; S. Kriwanek et.al., 1996). Вместе с тем, тяжесть заболевания и величина летальности при остром панкреатите во многом определяется формой заболевания, величиной некроза при деструктивных его формах и развивающимися осложнениями (Г.П. Титова, 1989; П.А. Иванов и соавт, 1990; B.C. Савельев и соавт. 1994).

Одновременно отмечается рост числа пострадавших с повреждениями поджелудочной железы и связанным с ними травматическим панкреатитом (В.И. Филин и соавт, 1994; R.R. Ivatury et.al., 1990). В настоящее время травма поджелудочной железы встречается в 1-8% случаев повреждений органов брюшной полости, а летальность колеблется в пределах 11-68% и зависит от тяжести повреждения, наличия и характера развившихся осложнений, а также от имеющихся сочетанных повреждений, которые встречаются в 50-98% случаев травмы поджелудочной железы (П.А. Иванов и соавт., 1994; R. Fugger et.al., 1993).

Вместе с тем, до настоящего времени ошибки в диагностике острых заболеваний поджелудочной железы, по данным разных авторов, колеблются от 10 до 65% (В.А. Кубышкин, 1986; B.C. Савельев и соавт., 1993).

Сложность диагностики острого панкреатита и повреждений поджелудочной железы связана с полиморфностью и неспецифичностью их клинических проявлений, отсутствием надежных лабораторных критериев, указывающих на патологический процесс в поджелудочной железе, а также, в ряде случаев, недостаточной информативностью широко используемых инструментальных мето-

дов исследования (рентгенологический, ультразвуковой методы диагностики) в силу ряда объективных причин (В.Е. Савелло, 1993; W.Silverstein et.al., 1986; Р. Freeny, 1988).

Новые возможности в диагностике заболеваний и повреждений поджелудочной железы появились с созданием нового класса диагностической аппаратуры - рентгеновского компьютерного томографа. При этом следует отметить, что при наличии определенных разработок в области РКТ-диагностики острых заболеваний, повреждений поджелудочной железы и их осложнений (В.Е. Савелло, 1993; В.М. Черемисин и соавт., 1994; Л.М. Портной и со-авт., 1996; Т.Н. Бойко, 1997; Е. Balthazar et.al., 1994) до сих пор нет детальных работ по РКТ-диагностике различных форм ОП, недостаточно изучена РКТ-семиотика повреждений поджелудочной железы и травматического панкреатита, остается актуальной проблема диагностики осложнений острого панкреатита и повреждений поджелудочной железы, что явилось обоснованием проведения данного исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности применения рентгеновской компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита, повреждений поджелудочной железы и их осложнений.

Задачи исследования

1. Разработать РКТ-семиотику различных форм острого панкреатита.

2. Определить возможности метода рентгеновской компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита при повреждении поджелудочной железы.

3. Изучить РКТ-семиотику осложнений острого панкреатита и повреждений поджелудочной железы.

4. Определить возможности метода рентгеновской компьютерной томографии в установлении тактики ведения больных, показаний к оперативному вмешательству и оценке его эффективности.

Научная новизна

Разработана РКТ-семиотика острого панкреатита, его отечной и деструктивных форм. Изучена РКТ-семиотика травматического острого панкреатита и определены возможности метода рентгеновской компьютерной томографии в выявлении острого панкреатита у пострадавших с повреждениями поджелудочной железы. Разработана РКТ-семиотика осложнений острого панкреатита. Определены возможности метода компьютерной томографии в установлении тактики ведения больных и оценке лечебных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1. РКТ-семиотика острого панкреатита зависит от формы острого панкреатита и характеризуется совокупностью изменении, свойственных для отечного и деструктивного панкреатита.

2. Рентгеновская компьютерная томография дает возможность выявить у пострадавших с повреждениями поджелудочной железы острым панкреатит и определить его форму.

3. Рентгеновская компьютерная томография позволяет своевременно выявить осложнения острого панкреатита и повреждений поджелудочной железы.

4. Рентгеновская компьютерная томография является высокоинформативным методом как в диагностике острого панкреатита, повреждений поджелудочной железы и их осложнений, так и в определении эффективности лечения.

Практическое значение исследования

Использование полученных с помощью рентгеновской компьютерной томографии результатов повышает эффективность диагностики острых заболеваний и повреждений поджелудочной железы с выделением группы больных и пострадавших с тяжелым течением панкреонекроза. Разработанные РКТ-признаки панкреонекроза позволяют своевременно диагносцировать наличие и характер осложнений, определить тактику ведения больных и своевременно внести коррекцию в проведение лечебных мероприятий.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения работы доложены на 1-й Российской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995), на Международной конференции "Современная компьютерная и магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинике" (Москва, 1997), на IV Международной конференции "Новые информационные технологии в медицине и экологии" (Гурзуф, 1998).

По теме диссертации опубликовано 6 работ. Апробация работы состоялась 30.12.1998 на совместной научной конференции проблемно-плановой комиссии по острым хирургическим заболеваниям груди и живота и ведущих клиник НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского (хирургические отделения, лаборатория клинической физиологии, радиоизотопной диагностики и компьютерной томографии).

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, рекомендаций в практику, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста (основной текст - 131 страница), содержит 12 таблиц, 33 рисунка. Указатель литературы содержит 216 источников (90 на русском и 126 на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения цели и выполнения поставленных задач были проанализированы результаты применения рентгеновской компьютерной томографии у 144 больных и пострадавших с установленными на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования острыми заболеваниями и повреждениями поджелудочной железы и данные обследования 46 пациентов (группа контроля и группа сравнения) без острой патологии поджелудочной железы (табл. 1). Все пациенты находились на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в период с 1991 по 1998 гг., группу сравнения составили больные, направленные на РКТ с диагнозом "острый панкреатит", у которых в ходе дальнейшего обследования и лечения направительный диагноз был снят и больные были выписаны с диагнозом "хронический панкреатит".

Таблица 1

Распределение больных по группам наблюдения

Общее кол-во Количество больных с осложнениями

Группа наблюдения больных Инфильтраты и псевдокисты Гнойные осложнения

Контрольная 22 - -

Группа сравнения 24 - -

Острый панкреатит 110 29 16

Повреждения под- 34 3 11

желудочной железь

ВСЕГО 190 32 27

С острым панкреатитом обследовано 110 больных (75 мужчин и 35 женщин), из них отечный панкреатит диагносцирован у 34 пациентов (30,9%), деструктивные формы заболевания - у 76 больных (69,1%). Из числа больных с деструктивными формами заболевания по клиническому течению, с учетом данных комплексного лабораторно-инструментального обследования, у 44 пациентов был установлен диагноз мелкоочагового панкреонекроза (МОП), в 24 случаях определялся крупноочаговый панкреонекроз (КОП), у 8 пациентов - субтотальный панкреонекроз (СТП) (рис. 1, 2) С повреждениями поджелудочной железы обследовано 34 пострадавших (30 мужчин и 4 женщины). У 26 пострадавших (76,5%) диагносцирован острый панкреатит. Отечный панкреатит диагносци-

рован у 9 пациентов, деструктивные формы заболевания - у 17 пострадавших (65,4%). Из 8 пациентов, получивших травму поджелудочной железы, в 4 случаях определялся ушиб поджелудочной железы и, также в 4 случаях, субкапсулярные гематомы поджелудочной железы без явлений острого панкреатита.

8

К\Ч - Отечный панкреатит

-МОП | I - КОП

(ИЗ-с™

Рис. 1 Распределение обследованных больных с различными формами острого панкреатита.

ОП МОП коп стп

{33 _ коэффициент тяжести заболевания [23 - количество больных с осложнениями [3] - продолжительность госпитализации Ц - летальность

Рис. 2 Зависимость тяжести клинического течения заболевания от формы острого панкреатита

Из 144 обследованных больных с острым панкреатитом и повреждениями поджелудочной железы местные гнойные и инфильт-ративно-некротические осложнения были выявлены у 59 больных (40,9%): в 45 случаях (40,9%) больных острым панкреатитом и у 14 пострадавших (41,1%) с повреждениями ПЖ и травматическим панкреатитом. Так же, как и в других группах наблюдения, среди больных с осложнениями преобладали мужчины (47 мужчин и 12 женщин). Среди больных с осложнениями не было пациентов с отечным панкреатитом, количество больных с осложнениями составило 63,4% от общего числа больных с деструктивными формами заболевания. С постнекротическими инфильтратами и псевдокистами обследовано 32 пациента: постнекротические инфильтраты выявлены в 9 случаях, псевдокисты диагносцированы у 23 больных. С гнойными осложнениями обследовано 27 больных, из них в 12 случаях определялись абсцессы сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, в 15 случаях выявлена флегмона забрю-шинной клетчатки. При постнекротических инфильтратах и при наличии псевдокист РКТ проводилась в динамике для оценки изменений деструктивного процесса на фоне проводимого лечения и выявления признаков нагноения зон панкреатогенной деструкции, а при гнойных осложнениях - до и после дренирующих операций -для контроля за распространением гнойного процесса и оценки положения дренажей. По данным проведенных РКТ-исследований, определялась эффективность консервативной терапии для коррекции тактики ведения больных.

Компьютерно-томографические исследования проводились на аксиальном компьютерном рентгеновском томографе 3-го поколения СТ-МАХ 640 фирмы General Electric. Перед исследованием проводили предварительную подготовку с контрастированием кишечника 2-3% раствором водорастворимого йодосодержащего контрастного вещества. При необходимости контрастирования желудка и 12-перстной кишки аналогичный раствор в объеме 100-200 мл пациент принимал непосредственно перед РКТ-иссле-дованием.

Уровни сканирования определяли по прямой топограмме, с уровня куполов диафрагмы до уровня гребней подвздошных костей, далее, при наличии изменений, распространяющихся на область таза, исследование продолжали вниз с включением уровней малого таза.

Все исследования проводились по стандартной программе -шагом томографии 10 мм и толщиной среза 10 мм, при необходимости, в случаях наличия мелких очагов в паренхиме поджелудоч-

ной железы, переходили на программу с шагом томографии и толщиной среза 5 мм - только на уровне поджелудочной железы.

Для улучшения разрешающей способности компьютерной томографии и выявления в поджелудочной железе неперфузируе-мых участков - зон некроза - прибегали к методикам контрастного усиления. Для этого вводили в локтевую вену 40-80 мл контрастного препарата, в качестве которого ис пользовали современный неионный препарат омнипак в концентрации 350 мг/мл. Сразу после введения контрастного препарата выполняли исследование на уровне поджелудочной железы, сканирование проводилось без предварительного смещения стола - уровень сканирования устанавливался до момента внутривенного введения. Контрастное усиление не проводили больным с явлениями острой почечной недостаточности и пациентам с отягощенным аллергическим анамнезом.

Весь полученный материал фиксировался на ренгеновскую пленку, часть материала была записана на магнитофонную ленту для архивирования и последующей обработки.

Для определения диагностической значимости результатов РКТ производили расчет чувствительности, специфичности, общей диагностической точности метода и достоверности положительных и отрицательных резуль татов на основании сопоставления ложно- и истинноположительных результатов с общим количеством отрицательных и положительных случаев заболевания (Д. Роуз и соавт., 1984; В.В. Двойрин, 1985). Цифровой материал исследований обрабатывался методом вариационной статистики с использованием критерия достоверности различий Стьюдента (Л.С. Каминский, 1964).

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно целям и задачам исследования, проанализирована РКТ-семиотика выделенных форм панкреатита с определением наиболее значимых критериев, указывающих на наличие острого панкреатита и его форму. При этом отдельно анализировались данные по выявляемым изменениям поджелудочной железы (табл. 2) и по изменениям забрюшинной клетчатки и серозных полостей (табл. 3).

При анализе полученных данных отмечалась достоверная разница частоты встречаемости признаков, характеризующих изменения паренхимы поджелудочной железы и РКТ-признаков, отображающих изменения забрюшинной клетчатки и серозных полостей

Таблица 2

КТ-семиотика изменений поджелудочной железы у больных отечным и деструктивным панкреатитом

КТ-признаки Группа сравнения Ро Отечный панкреатит Р, Деструктивный панкреатит Р2 Ро-Р1 Ро~Р2 Р,-Р2

Увеличение размеров ПЖ 13 (54,2%) 24 (70,6%) 67 (88,2%) >0.05 <0,05 >0.05

Преимущественное увеличение части органа 8 (33,3%) 11 (32,4%) 38 (50,0%) >0.05 >0,05 >0.05

Снижение плотности 6 (25,0%) 23 (70,6%) 59 (88,2%) <0.05 <0,05 >0,05

Нечеткость контуров 5 (20,8%) 29 (70,6%) 72 (88,2%) <0,05 <0,05 >0,05

Наличие очаговых изменений ПЖ 5 (20,8%) 6 (70,6%) 60 (88,2%) >0,05 <0,05 <0.05

Размеры выявляемых очагов <10 мм 3 (12.5%) 8 (70,6%) 29 (88.2%) >0.05 <0.05 >0.05

10-30 мм 2 (8.3%) - 26 (88,2%) >0,05 <0,05 >0.05

>30 мм - - 5 (88.2%) >0,05 <0.05 I <0,05

Всего больных: 24 34 76 п=58 п=100 | п=110

Таблица 3

КТ-семиотика изменений забрюшинной клетчатки и серозных полостей _у больных острым отечным и деструктивным панкреатитом_

КТ-признаки Группа сравнения Ро Отечный панкреатит Р1 одп Р2 Р0-Р1 Ро-Р2 Р1-Р2

Наличие изменений парапанкреатической клетчатки 2 (8,3%) 25 (70,6%) 71 (93,4%) <0,05 <0,05 <0,05

Повышение плотности до жидкостных величин — 21 (32,4%) 69 (90,8%) <0,05 <0,05 <0,05

Участки мягкотканевой плотности 2 (8,3%) 4 (11,8%) 36 (47,4%) >0,05 <0,05 <0,05

Наличие изменений забрюшинной клетчатки - 8 (23,6%) 62 (81,6%) >0,05 <0,05 <0,05

Участки повышения плотности - 8 (32,4%) 24 (31,6%) >0,05 <0,05 >0,05

Зоны жидкостной плотности - - 31 (40,1%) >0,05 <0,05 <0,05

Зоны мягкотканевой плотности - - 9 (11,8%) >0,05 <0,05 <0.05

Распространен- Параренальное пространство - 8 (32,4%) 62 (81,6%) >0,05 <0,05 <0,05

ность процесса Параколон - - 43 (56,6%) >0,05 <0,05 <0,05

по локализации Паранефрий - - 28 (36,8%) >0,05 <0.05 <0,05

Наличие изменений в области брыжейки тонкой и поперечноободочной кишки — — 11 (14,5%) >0,05 <0,05 <0,05

Наличие изменений сальниковой сумки - 4 (11,8%) 36 (47,4%) >0,05 <0,05 <0,05

Зоны жидкостной плотности - 4 (11.8%) 29 (38,2%) >0,05 <0.05 <0.05

Зоны мягкотканевой плотности - - 7 (9,2%) >0,05 <0,05 <0,05

Содержимое жидкостной плотности в брюшной полости — 1 (2,9%) 16 (21,1%) >0,05 <0,05 <0,05

Содержимое жидкостной плотности в плевральных полостях — 3 (8,8%) 33 (43,4%) >0,05 <0,05 <0,05

Всего больных: 24 34 76 п=58 п=100 п=110

в группе сравнения и в группе деструктивного панкреатита (р<0,05). При сопоставлении данных из группы сравнения и из группы отечного панкреатита определялось отсутствие достоверной разницы (р>0,05) в частоте встречаемости всех РКТ-призна-ков, указывающих на изменения паренхимы ПЖ (кроме снижения плотности ткани и нечеткости контуров ПЖ), однако достоверно чаще встречались экстрапанкреатические изменения - в виде отека парапанкреатической клетчатки, жидкости в сальниковой сумке и плевральной полости. Таким образом, при диагностике острого панкреатита по анализируемому комплексу изменении сложностей в постановке диагноза в случаях деструктивного панкреатита не возникало, при отечном же панкреатите в ряде случаев ориентировались на комплекс РКТ-данных, характеризующих экстрапанкреатические изменения, сопутствующие острому панкреатиту.

На основании разработанных признаков были расчитаны параметры диагностической значимости метода РКТ в диагностике острого панкреатита в целом и отдельно для случаев отечной и деструктивной форм заболева ния (табл. 4) Диагноз отечного панкреатита был поставлен в 30 случаях болезни, в четырех случаях (11,8%) получены ложноотрицатепьные результаты, что не противоречит данным литературы - по данным W. Sllversteln et.al. (1981), Е. Balthazar et.al. (1994), в случаях легкого (отечного) панкреатита при РКТ-диагностике возможно от 14 до 28% ложноотрицательных результатов, в остальных случаях диагноз совпал. В двух случаях при диагностике отечного панкреатита получены ложноположи-тельные результаты. При деструктивном панкреатите ложноотрицательных заключений не было, ложноположительный результат был получен у одного больного с хроническим панкреатитом.

Расчитанные параметры свидетельствуют о высокой диагностической значимости метода РКТ в диагностике острого панкреатита, особенно в случаях деструктивных форм заболевания.

Таблица 4

Диагностическая значимость метода РКТ ___в диагностике острого панкреатита__

Чувстви- Специ- Достоверность результатов Диагнос-

тельность фичность положи- отрица- тическая

тельных тельных точность

Острый панкреатит 96,4% 87,5% 97,2% 84,0% 94,7%

отечный 88,2% 91,6% 93,7% 84,6% 89,7%

деструктивный 100,0% 95,8% 98,7% 100,0% 99,0%

Вместе с тем, был проведен анализ полученных результатов с целью поиска РКТ-изменений, характерных для различных форм острого панкреатита - от отечной формы заболевания до субтотального панкреонекроза. Отмечалась сложность дифференциальной РКТ-диагностики отечного панкреатита и мелкоочагового панкреонекроза. Из изменений паренхимы ПЖ достоверно чаще (р<0,05) в случаях МОП определялись очаговые изменения в виде зон пониженной плотности размерами до 10 мм, из группы экстрапанкреатических изменений все выявляемые КТ-изменения достоверно чаще определялись при МОП (р<0,05). Ввиду этого, был сделан вывод, что в случаях отсутствия визуализации очагов некроза в паренхиме ПЖ, но при наличии выраженных экстрапанкреатических изменений (жидкость в сальниковой сумке, брюшной полости, в плевральных полостях, а также инфильтративно-некротические изменения клетчатки), диагноз мелкоочагового панкреонекроза можно поставить по косвенным РКТ-симптомам (полисерозит и распространенная деструкция клетчатки). Отсутствие визуализации некрозов при мелких их размерах может быть обусловлено в этих случаях недостаточной разрешающей способностью рентгеновского компьютерного томографа используемого класса. В других случаях, кроме МОП, сложностей в дифференциальной диагностике отечного и деструктивного панкреатита не возникало. По случаям КОП и СТП все определяемые показатели встречались достоверно чаще (р<0,05), чем при отечном панкреатите.

При дифференциальной диагностике МОП, КОП и СТП основным критерием, позволяющим поставить диагноз, были размеры визуализируемых очагов патологической плотности в ткани ПЖ. Для случаев МОП характерны были очаги размерами до 10 мм, для случаев КОП - 10-30 мм, для СТП - больше 30 мм. Вместе с тем, при СТП отмечалось фрагментарное прослеживание ткани ПЖ, очаги визуализировались выходящими на контур органа, наблюдалась множественная крупноочаговая деструкция паренхимы ПЖ, изменения прослеживались по двум, либо трем анатомическим частям ПЖ (головка, тело, хвост).

Дополнительно анализировались данные по денситометрии и рассчитываемым размерам ПЖ, однако достоверной разницы в выявленных показателях определено не было (р>0,1), при этом отмечалась определенная тенденция к возрастанию размеров ПЖ от случаев с меньшим объемом деструкции ткани к случаям субтотального панкреонекроза. Аналогичные различия определялись и по данным денситометрии: достоверно различались плотности

только при сравнении групп отечного панкреатита и мелкоочагового панкреонекроза с группой субтотального панкреонекроза (р<0,1).

По набору признаков, с учетом экстрапанкреатических изменений, определена РКТ-семиотика различных форм панкреатита.

Отечный панкреатит - незначительное увеличение размеров ПЖ со снижением плотности паренхимы ПЖ, нечеткость контуров органа и диффузное увеличение плотности парапанкреатической клетчатки до жидкостных величин.

Деструктивный панкреатит - увеличение размеров ПЖ со снижением плотности ткани, с наличием очагов снижения плотности в паренхиме ПЖ, выраженные экстрапанкреатические изменения различного распространения. По характеру изменений паренхимы ПЖ, клетчаточных пространств и серозных полостей, определена семиотика деструктивного панкреатита в зависимости от величины некроза поджелудочной железы:

- мелкоочаговый панкреонекроз - увеличение размеров ПЖ, снижение плотности паренхимы; наличие очагов снижения плотности в ткани ПЖ раз мерами до 10мм; наличие жидкости в сальниковой сумке, плевральных полостях и брюшной полости, отек и ин-фильтративно-некротические изменения парапанкреатической клетчатки и забрюшинной клетчатки чаще - переднего параре-нального пространства и параколон;

- крупноочаговый панкреонекроз - увеличение размеров ПЖ со значительным снижением плотности ткани, наличие очагов снижения плотности в паренхиме ПЖ размерами от 10 до 30 мм, жидкость и инфильтративно-некротические изменения в сальниковой сумке, в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке - переднего, заднего параренального пространства, паракольной и пара-нефральной клетчатки;

- субтотальный панкреонекроз - увеличение ПЖ с выраженной нечеткостью контуров, выраженное снижение плотности ткани ПЖ, наличие крупноочаговых изменений ПЖ, либо краевых дефектов размерами больше 30 мм, распространяющихся на две или три анатомические части поджелудочной железы (головка, хвост, тело); распространенность экстрапанкреатических изменений аналогична изменениям при крупноочаговом панкреонекрозе.

При обследовании пострадавших с повреждениями ПЖ основное внимание было уделено поиску достоверных критериев, указывающих на развитие острого панкреатита. При анализе полученных данных так же, как и в случаях панкреатита нетравматического генеза, отмечалась сложность диагностики отечной фор-

мы заболевания. При сопоставлении данных по РКТ-изменениям при отечной и деструктивной формам заболевания достоверно чаще при деструктивном панкреатите определялось преимущественное увеличение части органа, снижение плотности паренхимы ПЖ и наличие очаговых изменений (р<0,05) в паренхиме ПЖ. Метрические показатели размеров ПЖ и данные денситометрии при отечной и деструктивной формах панкреатита были изменены аналогично случаям заболевания нетравматического генеза: без достоверной разницы в определяемых количественных показателях (р>0,1), при тенденции к более выраженным изменениям пара метров РКТ у больных с деструктивными формами заболевания. При сравнении данных по группам МОП, КОП и СТП определялась достоверная разница в размерах выявляемых очагов в ПЖ, без существенной разницы по группе экстрапанкреатических изменений. В целом отмечена значительная частота встречаемости признаков, характеризующих наличие и распространенность панкреа-тогенных серозитов и инфильтративно-некротических изменений клетчатки у пострадавших без ОП, что связано с предшествующими операциями и травмой и несколько снижает информативность выявляемых изменений. Учитывая трудности диагностики острого панкреатита у пострадавших с повреждениями поджелудочной железы, особенно в послеоперационном периоде, особое значение при постановке диагноза имеют данные, полученные на операции.

По результатам обследования представленной группы пациентов определена диагностическая значимость метода рентгеновской компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита у пострадавших с повреждениями ПЖ (табл. 5).

Таблица 5

Диагностическая значимость метода РКТ в диагностике

острого панкреатита при повреждениях поджелудочной железы

Чувстви- Специ- Достоверность результатов Диагнос-

тельность фичность положи- отрица- тическая

тельных тельных точность

Острый панкреатит 96,1% 87,5% 96,1% 87,5% 94,1%

отечный 88,8% 100,0% 100,0% 88,9% 94,1%

деструктивный 100,0% 87,5% 94,4% 100,0% 96,0%

Так же, как и в случаях алиментарного панкреатита, при диагностике травматического панкреатита определяемые статистические показатели диа гностической значимости метода РКТ были выше при деструктивных формах заболевания. Ошибки в диагнос-

тике острого панкреатита в группе пострадавших с травмой ПЖ были зафиксированы в двух случаях: в одном случае не был установлен отечный панкреатит, в другом - ошибочно дано заключение о наличии деструктивного панкреатита у пострадавшего с суб-капсулярной гематомой ПЖ и забрюшинной гематомой в послеоперационном периоде.

При диагностике собственно повреждения ПЖ рентгеновская компьютерная томография была выполнена 4 пациентам с ушибами поджелудочной железы. КТ-семиотика их складывалась из диффузного увеличения размеров ПЖ (средние значения для головки 33,2 + 1,4 мм, для тела 26,3 ± 1,5 мм, для хвоста 30,2 ± 2,1 мм) при нормальных значениях плотности паренхимы ПЖ (средние значения 37,3 ± 2,5 едН).

При изучении РКТ-данных группы больных с осложнениями острого панкреатита и повреждений ПЖ была определена семиотика инфильтратов и псевдокист, а также гнойных осложнений пан-креонекроза.

Согласно полученным данным, РКТ-семиотика постнекротического инфильтрата определялась визуализацией зоны мягкоткане-вой плотности, чаще неоднородной структуры с нечеткими и неровными контурами в характерных для острого панкреатита зонах распространения инфипьтративно-некротического процесса. При наличии псевдокист КТ-семиотика определялась визуализацией зоны жидкостной плотности с неровными и нечеткими контурами, с наличием мягкотканевых участков по периферии (стенка) различной величины. Разница в толщине визуализируемой стенки и четкости ее контуров определялась сроками заболевания.

Диагностика инфильтратов и псевдокист при компьютерной томографии не представляла затруднений, ни в одном случае не было получено пожноположительных, либо ложноотрицательных результатов при сопоставлении с группой больных без местных осложнений острого панкреатита. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода составили 100%

Для определения динамики деструктивного процесса на фоне проводи мого лечения и выявления признаков нагноения зон пан-креатогенной деструкции 17 пациентам с постнекротическими инфильтратами (6 больных) и псевдокистами (11 пациентов) РКТ-ис-следование было проведено в динамике. При этом в трех случаях постнекротического инфильтрата были выявлены РКТ-признаки его абсцедирования, больные были оперированы с интраопераци-онным подтверждением диагноза. Из 11 случаев контрольных обе ледований больных с псевдокистами в 8 случаях определялась от-

рицательная РКТ-динамика псевдокист с нарастанием их объема, больные были оперированы в различные сроки, в трех случаях было зафиксировано уменьшение размеров псевдокист, больные были выписаны без операции на фоне клинического улучшения.

Абсцессы сальниковой сумки визуализировались как зоны жидкостной плотности в ретрогастральном пространстве, чаще неоднородной внутренней структуры, с неровными, нечеткими контурами. Включения газа в зону патологической плотности отмечались у большинства (80%) пациентов. Абсцессы забрюшинной локализации определялись как зоны жидкостной плотности, неоднородной структуры, с участками мягкотканевой плотности по периферии, контуры практически во всех случаях были неровными и не четкими. Включения газа в зоне выявляемых изменений также определялись у подавляющего большинства пациентов (85,7%). При контрастном усилении повышение плотности периферических участков, формирующих стенку визуализируемых гнойных полостей, наблюдалось меньше, чем в половине случаев (41,6%).

РКТ-семиотика флегмоны забрюшинной клетчатки определялась в 73,3% случаев визуализацией обширной зоны жидкостной плотности в забрюшинной клетчатке неоднородной структуры с центральными участками уплотнения, с нечеткими и неровными контурами. В 26,7% случаев у больных с флегмо ной забрюшинной клетчатки визуализировались зоны неоднородной, преиму щест-венно мягкотканевой плотности с включениями зон жидкостной плот ности. Включения газа в зонах патологических изменений было зафиксировано в 80% случаев забрюшинной флегмоны.

При сопоставлении РКТ-данных по группе больных с неинфи-цированными и с гнойными осложнениями панкреонекроза отмечалось сходство РКТ-семиотики по обеим группам. Достоверным признаком, позволяющим поставить диагноз гнойного осложнения, было наличие включений газа в зоны выявляемых патологических изменений. При этом только в 9% случаев включения газа определялись при обследовании больных в ранние сроки - до 10 дней, у пострадавших в послеоперационном периоде в сроки от 10 до 20 суток включения газа в зонах патологических изменений определялись в 27% случаев; в 63,6% наблюдений включения газа определялись при сроках обследования от 20 до 40 суток от начала заболевания или травмы. Вместе с тем, увеличение размеров зон панкреатогенной деструкции клетчатки у пациентов при исследовании в динамике было тем признаком, по которому можно было определить гнойно-некротический процесс до появления включений газа, т.е. в более ранние сроки.

17 больных с гнойными осложнениями панкреонекроза были оперирова ны после компьютерно-томографического исследования с интраоперационным подтверждением РКТ-данных (9 больных с абсцессами, 8 с флегмоной забрюшинной клетчтатки); в 7 случаях по данным РКТ была проведена корректировка дренажей с аспи-рационно-промывным лечением - у пациентов с развившимися гнойными осложнениями в послеоперационном периоде, с дальнейшим РКТ-контролем адекватности дренирования выявленных полостей при исследованиях дополненных РКТ-фистулографией. В трех случаях флегмоны забрюшинной клетчатки с наличием гнойных секвестров поджелудочной железы данные РКТ верифицированы на секции.

При расчете чувствительности, специфичности и диагностической точности метода КТ в диагностике гнойных осложнений в качестве контрольной группы рассчитывались данные по группе больных с ненагновшимися инфильтратами и псевдокистами. Параметры метода определялись в целом для группы гнойных осложнений и отдельно для диагностики абсцессов и флегмоны (табл. 6). Ошибки в диагностике гнойных осложнений были связаны, как правило, с отсутствием визуализации газа в выявляемых зонах патологических изменений (ложноотрицательные случаи), а также, с наличием включений газа в визуализируемых жидкостных зонах у больных с наличием внутренних свищей. При диагностике флегмоны забрюшинной клетчатки показатели были несколько выше, чем при диагностике абсцессов, в основном, за счет отсутствия ложноположительных результатов.

Таблица 6

Диагностическая значимость метода РКТ в диагностике

гнойных осложнений острого панкреатита и повреждений ПЖ

Чувствительность Специфичность Достоверность результатов Диагностическая точность

положительных отрицательных

Гнойные 85,2% 96,9% 95,8% 88,6% 91,5%

осложнения

абсцессы 83,3% 96,9% 90,9% 93,9% 93,2%

флегмона 86,7% 100,0% 100,0% 94,1% 95,7%

В целом, по расчитанным параметрам диагностической значимости метода РКТ в диагностике гнойных осложнений, отмечена высокая его диагностическая точность.

выводы

1. Рентгеновская компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики острого панкреатита, распознавание которого складывается из изменений поджелудочной железы и экстрапанкреатических структур. Чувствительность метода составляет 96,4%, специфичность 87,5%, диагностическая точность 94,7%.

2. РКТ-семиотика отечного панкреатита характеризуется незначительным увеличением размеров поджелудочной железы, снижением плотности ее ткани, нечеткостью контуров органа и диффузным увеличением плотности парапанкреатической клетчатки до жидкостных величин. Чувствительность метода в диагностике отечного панкреатита составляет 88,2%, специфичность 91,6%, общая диагностическая точность 89,7%.

3. РКТ-семиотика деструктивного панкреатита характеризуется значительным увеличением размеров ПЖ со снижением плотности ткани, наличием очагов снижения плотности в паренхиме ПЖ, а также выраженными экстрапанкреатическими изменениями. Чувствительность метода в диагностике деструктивных форм заболевания составляет 100,0%; специфичность - 95,8%; общая диагностическая точность - 99,0%.

4. РКТ-семиотика острого деструктивного панкреатита зависит от величины некроза паренхимы поджелудочной железы. Для мелкоочагового панкреонекроза характерно наличие очагов снижения плотности в ткани ПЖ размерами до 10 мм, наличие жидкости в сальниковой сумке, плевральных полостях и брюшной полости, отек и инфильтративно-некротические изменения парапанкреатической клетчатки, изменения забрюшинной клетчатки чаще ограничены передним параренальным пространством. Для крупноочагового панкреонекроза характерно наличие очагов снижения плотности в ткани ПЖ размерами от 10 до 30 мм - с визуализацией зоны деструкции в ПЖ в пределах одной анатомической части органа (головка, тело, хвост), жидкость и инфильтративно-некро-тические изменения в сальниковой сумке, в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке вплоть до паранефрия, жидкость в брюшной полости и плевральных полостях. Для субтотального панкреонекроза характерно наличие краевых дефектов размерами больше 30 мм, либо множественная крупноочаговая деструкция с прослеживанием изменений по двум или трем анатомическим частям поджелудочной железы, распространенность экстрапанкреа-

тических изменений аналогична изменениям при крупноочаговом панкреонекрозе.

5. Рентгеновская компьютерная томография является высокоинформативным методом в диагностике повреждений поджелудочной железы и выявлении острого панкреатита при ее травме. Чувствительность компьютерной томографии в выявлении острого панкреатита у пострадавших с травмой ПЖ составила 96,1%, специфичность - 87,5%, общая диагностическая точность - 94,1%.

6. РКТ-семиотика постнекротического инфильтрата определяется визу ализацией зоны мягкотканевой плотности неоднородной структуры с нечет кими и неровными контурами. Для псевдокист характерна визуализация зоны жидкостной плотности с четкими неровными контурами, с наличием участков мягкотканевой плотности по периферии. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода РКТ при диагностике постнекротических инфильтратов и псевдокист составляет 100%.

7. РКТ-семиотика абсцессов сальниковой сумки и забрюшин-ной клетчатки определяется визуализацией зоны жидкостной плотности неоднородной структуры, с участками мягкотканевой плотности по периферии, с неровными и нечеткими контурами, с включениями газа в зоне жидкостной плотности. Для флегмоны забрюшинной клетчатки характерна визуализация обширной зоны жидкостной плотности в забрюшинной клетчатке с нечеткими и неровными контурами, неоднородной внутренней структуры, часто с центрально расположенными участками уплотнения, с включениями газа в зоне выявляемых изменений. Чувствительность метода в диагностике гнойных осложнений составляет 85,2%, специфичность - 96,9%, диагностическая точность - 91,5%.

8. РКТ-диагностика различных форм острого панкреатита с выявлением его осложнений позволяет установить тактику ведения больных, определить показания к оперативному вмешательству и оценить его эффектив ность.

Рекомендации в практику

1. При диагностике острого панкреатита, повреждений ПЖ и их осложнений необходимо использовать метод рентгеновской компьютерной томографии.

2. РКТ-исследование больным с острым панкреатитом необходимо до полнять методиками контрастного усиления для выявления очаговых изменений в поджелудочной железе.

3. РКТ-исследование больных с острым панкреатитом должно проводиться на всех уровнях визуализации брюшной полости и за-брюшинного пространства с целью оценки распространенности экстрапанкреатических изменений и выявления осложнений острого панкреатита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Компьютерная томография при остром панкреатите//Рос-сийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии.-Т. 5 (прилож. 1). 1995 - № 3 - С. 247. Соавторы: Шарифул-лин Ф.А, Ишмухаметов А.И.

2. Компьютерно-томографическая семиотика при остром пан-креатите//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии.-Т. 6. 1996 - № 4,- С. 48-53. Соавторы: Ермолов A.C., Иванов П.А, Ишмухаметов А.И.

3. Компьютерная томография в диагностике и прогнозировании течения острого панкреатита//Современная компьютерная и магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинике: Материалы Междунар. конф. под ред. акад. РАМН Федорова В.Д. и проф. Кармазановского Г.Г. - М. - 1997 - С. 214-215. Соавтор: Гришин A.B.

4. Возможности компьютерной томографии в диагностике осложнений острого панкреатитаУ/Материалы IV Междунар. конф. "Новые информационные технологии в медицине и экологии". -Ялта-Гурзуф - 1998 - С. 99.

5. Значение компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита и его гнойных осложнений//Материалы конф. "Актуальные вопросы медицинской радиологии" -Санкт-Петербург-1998 -С. 41. Соавтор: Гришин A.B.

6. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных процессов при остром панкреатите//Сб. науч. трудов Объедин. выездного пленума проблемных комиссий "Неотложная хирургия" и "Инфекция в хирургии" Межведомств. Научного совета по хирургии РАМН и МЗ России. - М. - 1999 - С. 181-184. Соавторы: Мусселиус С.Г., Бердников Г.А., Щербюк А.Н., Титова Г.П., Алексеечкина O.A.