Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Компьютерно-томографическая оценка панкреатодуоденальной зоны и ее значение в диагностике хронического панкреатита и аденокарциномы головки поджелудочной железы.

На правах рукописи

ЯШИНА НИНА ИВАНОВНА

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА И АДЕНОКАРЦИНОМЫ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

-6 ОКТ 2011

Москва-2011

4855502

Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития России

(директор - член-корреспондент РАМН, профессор Кубышкин В.А.) НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники Кармазановский Григорий Григорьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ ;Данилов Михаил Викторович

доктор медицинских наук, профессор Ратников Вячеслав Альбертович

доктор медицинских наук, профессор Когляров Петр Михайлович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Минздравсоцразвития России

Защита состоится « 24 » октября 2011г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, г Москва ул Профсоюзная,86)

Автореферат разослан «_» сентября 2011г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России (117997 г Москва ул. Профсоюзная,86)

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Цаллагова З.С.

Актуальность темы

Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки (ХПГПЖ) имеет ряд особенностей развития, клинического течения, осложнений. Разновидности данного типа панкреатита имеют различия в характере патологических изменений поджелудочной железы в зависимости от этиологии заболевания (алкогольный, аутоиммунный, возрастной и др). Морфологические изменения при ХПГПЖ не претерпевают обратного развития, что также является его отличительной чертой и дают основание считать данное состояние предраковым.

В зависимости от степени тяжести заболевания^ клинической формы, локализации процесса и других факторов лечение больных хроническим панкреатитом может быть консервативным или хирургическим. Вопрос о выборе способа хирургического лечения хронического панкреатита остается дискуссионным и свидетельствует о диаметрально противоположных подходах к этой проблеме - от максимально консервативных до радикальных (Гальперин Э.И, 2003 Winston СВ, Lee NA, 2007). Предлагаются различные способы хирургического лечения хронического панкреатита, однако на сегодняшний день нет единой концепции выбора способа операции. Для решения данного вопроса хирургами используются скудные данные лучевых методов диагностики (размеры железы, наличие кист и кальцинатов). Изучение изменений поджелудочной железы, основанное на комплексе симптомов, характерном для различной степени тяжести хронического панкреатита, на сегодняшний день является актуальным вопросом диагностики хронического панкреатита и в значительной степени может помочь хирургам в выборе хирургического пособия Селезнев КЖ, 1990; Brano MJ., 2005; Lankisch P.G., 2003; Luetmer PH. et aL, 1989; HeuckA. etal, 1987,Ра1никовВА,2003).

Для оценки изменений панкреатодуоденальной зоны необходимо тщательное и последовательное выполнение методики исследования и постпроцессорной обработки изображений (Кармазановсюш ГГ, 2009, Manak Е.,2009, Hollett M.D, 1995). Возможность изучения перфузионных свойств поджелудочной железы при КТ исследовании позволяет . выявлять степень морфологических изменений в железе, не применяя, взятие биопсийного материала. Изучение данного аспекта . широко не представлено в литературе. Использование трехмерных реконструкций, в т.ч. сосудистых является актуальным для планирования оперативных вмешательств, но в литературе существуют единичные публикации (Prokopp М., 2007, Vails С, 2002,Novick, 1998).

Учитывая неудовлетворительные результаты лечения хронического панкреатита после ППДР и ГПДР, хирурги разрабатывают и внедряют оперативные вмешательства с максимально возможным сохранением анатомо-физиологических взаимоотношений верхнего отдела

пищеварительного тракта, а именно изолированные резекции головки поджелудочной железы (ИРГПЖ) (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995, 2003; Буриев И.М. и соавт., 2000; Гальперин Э.И., 2004; Козлов И.А. с соавт. 2005, 2007). Перспективы этих методов хирургического лечения зависят от диагностической значимости лучевых методов диагностики. В оценке изменений при хроническом панкреатите традиционно используются несколько методов лучевой диагностики, что повышает затраты и увеличивает время обследования больного. Максимальная эффективность использования компьютерно-томографического метода помогает избежать издержек в некорректной трактовке или дублирования результатов врачами смежных специальностей. Необходимость использования других методов лучевой диагностики должна быть обоснована и направлена на получение информации,'недостающей при выполнении компьютерно-томографического исследования.

Несмотря на то, что рак ПЖ насчитывает не более 2% всех вновь выявленных онкологических заболеваний, его диагностика и лечение составляют одну из сложных проблем онкологии. По сводным данным зарубежных и отечественных авторов, рак ПЖ выявляется на терминальной стадии, при этом в момент диагностирования заболевания резектабелыюсть опухоли не превышает 10-15%, а у остальных 85-90% пациентов выявляется нерезектабельная опухоль или отдаленные метастазы (Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; СаМепеБ Н.Я. й а1., 2006). Раннее выявление опухолей и снижение показателей хирургической смертности • расширяют показания к панкреатодуоденальной резекции (ПДР) при раке ПЖ. Однако, согласно данным реестров, менее 20% больных раком ПЖ подлежат хирургической резекции. Причины нерезектабелыюсти включают невыявленные метастазы в печень, сосудистую инвазию, метастазы в лимфатические узлы и карциноматоз брюшины. Поэтому, главная цель предоперационной КТ диагностики - определить наличие потенциально резектабельной или явно нерезектабельной опухоли и, таким образом, выбрать оптимальное лечение для каждого пациента.

Таким образом, главным вопросом диагностики заболеваний поджелудочной железы остается определение их принадлежности к злокачественному или доброкачественному процессу. На основании этих данных решается вопрос о своевременности и возможности радикального лечения при раке поджелудочной железы и адекватности операции при хроническом панкреатите. Поэтому повышение качественной оценки .изменений поджелудочной железы при выполнении компьютерной томографии позволит увеличить число радикальных и избежать повторных хирургических вмешательств, а также сократить: алгоритм обследования больных с заболеваниями поджелудочной железы.

Цель исследования:

Повышение эффективности и определение диагностической значимости компьютерно-томографического исследования в оценке изменений проксимального отдела поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке (аденокарциноме) головки поджелудочной железы для обоснования тактики хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Определить компьютерно-томографические особенности нормальной анатомии поджелудочной железы и вариантов анатомического расположения сосудов панкреатодуоденальной золы.

2. Уточнить компьютерно-томографические признаки хронического панкреатита и его осложнений, определить степень выраженности патологических изменений головки поджелудочной железы на основании анализа комплекса диагностических признаков заболевания.

3. Оценить возможности компьютерно-томографического исследования в диагностике рака головки поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита.

4. Определить значимость фаз постконтрастного сканирования при выявлении аденокарциномы головки поджелудочной железы и оценке распространения опухолевого поражения.

5. Оценить компьютерно-томографические критерии распространенности опухоли в соответствии с системой ШМ при раке головки поджелудочной железы.

6. Конкретизировать компьютерно-томографические критерии при хроническом панкреатите и раке головки поджелудочной железы для прогнозирования способа и объема хирургического вмешательства.

Научная новизна результатов исследования.

1. Проведена сравнительная оценка нормальной анатомии поджелудочной железы и артерий целиакомезентериального бассейна у пациентов различных возрастных групп без заболеваний желудочно-кишечного тракта.

2. Проведен комплексный анализ данных компьютерной томографии с многофазным сканированием и сопоставление их с данными оперативного лечения пациентов с хроническим панкреатитом и раком головки поджелудочной железы.

3. На основании данных компьютерно-томографического исследования выделены варианты хронического панкреатита, влияющие на выбор оперативного вмешательства

4. Впервые применена методика измерения объемов и коэффициента соотношения проксимальных и дистальных отделов

поджелудочной железы для оценки степени тяжести хронического панкреатита.

5. При ложных аневризмах артерий целиакомезентериального бассейна проведена оценка возможностей ЗБ реконструкций для определения уровня повреждения артерии.

6. " Детально изучена компьютерно-томографическая семиотика алкогольного, аутоиммунного панкреатита и проанализированы ошибки интерпретации КТ изображений.

7. На основании балльной системы оценки изменений панкреатодуоденальной зоны при хроническом панкреатите выделены типы изменений, существенно влияющие на выбор оперативного вмешательства.

:: 8.' Сопоставление данных КТ исследования больных раком голбвки поджелудочной железы с послеоперационными результатами позволило определить чувствительность метода для оценки распространенности опухолевого поражения по системе ТИМ.

Практическая ценность результатов работы.

Детальное описание компьютерно-томографических критериев нормальной КТ анатомии и сосудов поджелудочной железы позволило в большей степени оценить изменения при хроническом панкреатите и раке головки поджелудочной железы.

Разработаны КТ-критерии хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы и проведена балльная оценка тяжести заболевания для более полного представления о морфологических изменениях в железе. Сочетание компьютерно-томографических, клинических и лабораторных данных ' позволяет Правильно определить тактику хирургического лечения больного с хроническим панкреатитом иа дооперационном этапе.

Вьывлены компьютерно-томографические критерии

аутоиммунного панкреатита, определяющие лечение этой группы больных консервативно посредством стероидной терапии, что позволяет избежать ненужных оперативных вмешательств на железе.

Уточнена методика проведения МСКТ и, в частности, отработаны технические параметры сканирования и алгоритм постпроцессорной обработки применительно к исследованию пациентов с подозрением на опухолевое поражение головки ПЖ.

Определены сложности дифференциальной диагностики рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита с преимущественным поражением головки, а также сложности выявления рака на фоне хронического панкреатита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Различные варианты строения головки поджелудочной железы могут симулировать опухоль. КТ ангиография панкреатодуоденальной

зоны позволяет выявить индивидуальные особенности строения артерий целиакомезентериалыюго бассейна и избежать повреждения сосуда во время операции.

2. Балльная оценка всех компьютерно-томографических признаков при хроническом панкреатите определяет степень тяжести изменений и существенно влияет на выбор оперативного вмешательства.

3. Оценка комплекса компьютерно-томографических признаков специфичных для каждой фазы контрастирования, а также применение методик постпроцессорной обработки изображений повысило эффективность компьютерно-томографического метода в дифференциальной диагностике хронического панкреатита й рака головки поджелудочной железы.

Внедрение в практику:

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделе лучевой диагностики и отделе абдоминшхыюй хирургии Института хирургии имени А.В.Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в хирургическом отделении научно-исследовательского института гастроэнтерологии ЩНИИ1) Департамента Здравоохранения г. Москвы .

Апробация работы:

Материалы, работы, ее основные положения и выводы были представлены на следующих конференциях и конгрессах: •XI Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 2004;

•Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной хирургической помощи в многопрофильном стационаре», поев. 80-летнему юбилею проф. В. П. Петрова, Красногорск,

•Научной конференции, посвященной 100-летию со дня рожд заел деят науки РСФСР, член-корр. АМН СССР, проф. Г. Е. Островерхова «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии» Москва, 2004;.

•V съезд научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии

ЦНИИ гастроэнтерологии. Москва, 2005;

•2573 заседание Московского общества хирургов. Москва, 2005;

•I Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная

хирургическая помощь», Москва, 2005;

•научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы», Санкт-Петербург, 2005;

•XII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ Ташкент, 2005;

•XIII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ, Алматы, Казахстан, 2006;

•X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии. Москва, 2007 •П Конгрессе Московских хирургов. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Москва, 2007;

•Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы». Сочи, 2007; •XV Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» Казань, 2008; •XVI Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Екатеринбург, 2009;

•III -й Международной конференции «Высокие технологии в медицине». Нижний Новгород, 2010;

•Научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины», посвященной 80-летию Самаркандского медицинского i ,. института.Самарканд, 2010;

ü, »IV Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная , „ хирургическая помощь. Москва, 2011;

Апробация диссертации состоялась 25 ноября 20 Юг в ФГУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,

Публикации:

По теме диссертации опубликованы в центральной печати 39 научных работ, 25 из них - в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 292 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 205 рисунками, 30 таблицами. Список литературы содержит 68 отечественных и 171 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методов их обследования.

Исследование проведено в Институте хирургии имени А.В.Вишневского Минздравсоцразвития Российской Федерации на базе отдела лучевой диагностики, отдела абдоминальной хирургии и отдела патологической анатомии.

В основу работы положены материалы исследований 2001-2009 гг. Было обследовано 375 пациентов. Из них с хроническим панкреатитом

179 больных; раком, локализованным в головке поджелудочной железы 146 больных. Возраст колебался от 18 до 83лет (средний возраст 52,45±7,85года). Для оценки нормальной КТ анатомии поджелудочной железы и окружающих структур в исследование также были включены 50 пациентов контрольной группы без патологических изменений желудочно-кишечного тракта; Из них 37 пациентов с аневризмами брюшного отдела аорты, 2 пациента с образованиями надпочечников, 5 пациентов с образованиями почек, 1 больной с мочекаменной болезнью и 5 пациентов без патологических изменений в брюшной полости.

Группу пациентов с хроническим панкреатитом составляли больные с изменениями преимущественно в головке поджелудочной железы, в т.ч. с развитием ложных аневризм, локализованных в головке, больные с изменениями в стенке двенадцатиперстной кишки (дуоденальной дистрофией) первичного (изолированной формой) и вторичного геиеза, а также больные с аутоиммунным панкреатитом. Распределение пациентов с хроническим панкреатитом представлено в табл. 1.

Та&аща!

Распределение больных по основным нозологическим формам и осложнениям

хронического панкреатита

Хщхжтер ¡вменений Общеечиаюб-х

Всего 179(100%)

Осложнения ХП: ложные аневршмы артерий с локализацией в головке гвджлудочной железы 9(5,0%)

Изменения в стенке двенадатперешой кишки (Х^оденальдая дистрофия) 21(11,7%)

Аутоиммунный панкреатит 7(3,9%)

Возраст обследованных больных составлял 28-69 лет. Наиболее многочисленной была возрастная группа 40-60 лет. В Институте хирургии им. A.B. Вишневского оперировано 177 больных хроническим панкреатитом.

Больным хроническим панкреатитом выполнены следующие виды операций: панкреатодуоденальная резекция у 28 (15,6%) пациентов, субтотальная резекция головки с сохранением двенадцатиперстной кишки (операция Beger) с панкреатоэнтероанастомозом у 19 (10,6%) больных, частичная резекция головки (операция Frey) с продольным панкреатоэнтёроанастомозом в 51 (28,4%) случаях, цистоэнтероанастомоз или панкреатоэнтероанастомоз у 51 (28,4%) больных. Наружное дренирование кисты у 10 (5,5%) и вскрытие и санация паранкреатического инфильтрата у 2 (1,1%) больных. Рентгенэндоваскулярная окклюзия при аневризмах висцеральных артерий- в 6(3,3%) случаях, диагностическая лапаротомия у 8(4,4%) больных.

Вторым направлением нашей работы было изучение семиотики рака поджелудочной железы. Были изучены результаты исследования 146 пациентов раком головки поджелудочной железы.

Возраст обследованных больных составлял 37-78 лет (57,34±5,67лет). Клиническая картина заболевания при раке головки и при хроническом панкреатите часто была одинаковой.

Только тщательный анализ клинических, лабораторных и лучевых методов исследования позволил клиницисту постановить диагноз и избежать ошибок в лечении.

Методы исследования

До 2008г. компьютерно-томографические исследования выполнялись на спиральном компьютерном томографе TOMOSCAN SR 7000 (Philips) в режиме спиральной КТ. С 2009г. исследования выполнялись на мультиспиральном ' 1 компьютерном томографе «BRILLIANCE-64» фирмы Philips.

В табл.2 приведена сравнительная оценка протоколов СКТ и МСКТ-исследования.

Таблица 2

Сравнительная оценка протоколов СКТ и МСКТ исследования поджелудочной железы

Общие требования

Подготовка ХП Опухоль Голод в течение 6 часов

Контрастировние Peros ХП Опухоль 0,5л воды за 30 мин до исследования

Положение пациента ХП Опухоль На спине с поднятыми руками

(иапазон сканирования ХП Опухоль От диафрагмы до крыльев подвздошной кости

Фаза дыхания ХП Опухоль Вдох

Окно ХП Опухоль W/L=350/40 W/L=400/70

Параметры сканирования Спиральный P/TF/RI 64-срезовый P/TF/R1

Патология поджелудоч- 1,5/5/2,7 | 1,5/0,9/0,91

ной железы

Контрастное усиление Сппральный V/F/D 64-срезовый V+N/F/D

ХП/опухоли Артериальная фаза Венозная фаза Отсроченная фаза 100/3/30 100/3/80 100/3/360 100+80/4/10 100+80/4/30 100+80/4/180

Время сканирования 15-20 сек 6-8 сек

' Примечание: Р-РасИ, ТР-шаг стола,Ю- интервал реконструкции, направление сканирования, V- объем контрастного вещества, М- объем физраствора, Р- скорость

введения контрастного вещества, D-задержка начала сканирования.

При исследовании на мультиспиральном компьютерном томографе в 2 раза сокращалось время сканирования. Увеличение скорости введения контрастного вещества и быстрое время сканирования улучшало качество изображения.

Для перорального контрастирования использовалась вода, как рентгашегативное контрастное вещество.

Мультипланарные реконструкции использовались для оценки зоны исследования в различных плоскостях, а трехмерные (ЗБ) реконструкции - для оценки индивидуальных анатомических особенностей строения артерий гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета статистических программ "С58/ЯТАТ18Т1СА"

Результаты исследования.

Хирургические и компьютерно-томографические особенности анатомии поджелудочной железы

Головка поджелудочной железы имеет различную форму. У 31(62%) пациентов контрольной группы головка ПЖ имела форму трапеции. Были выделены три варианта формы: выступающая кпереди долька у 4(9%) больных, кзади у 8 (16%) и латерально у ,4(8%) больных. В этих случаях дольки могут быть расценены как опухоль. Только при синхронном контрастировании дольки и всей железы и при отсутствии других косвенных признаков опухоли с большей долей вероятности диагноз опухоли может быть снят. Выраженность крючковидного отростка может вызывать технические трудности при резекции поджелудочной железы. При выраженном крючковидном отростке- ткань железы определялась позади верхних брыжеечных сосудов, что

осложняло выделение головки ПЖ при операции.

При оценке перфузионных свойств ткани железы в кощррдгьной группе больных ( возраст 20-39 лет) отмечено, что в 48(96%).случаях железа максимально повышала плотность на 30 сек сканирования от начала введения контрастного препарата при выполнении исследования на спиральном томографе и на 10-15 сек спустя 10 сек после достижения порога триггерного сигнала на мультиспиральном томографе. Снижение плотности ткани железы наблюдалось в венозную фазу с последующим ее снижением в отсроченную фазу.

Морфометрия поперечных размеров головки и хвоста ПЖ выявила их некоторое увеличение в возрастной группе 30-39 лет, и последующее постепенное уменьшение этих показателей с увеличением возраста обследуемых больных с 25,8 +1,3 мм до 21,9+ 1,0мм в головке и с 17 9+ 1,4 мм до 13,6 ±1,1 мм.

Математически вычислялся коэффициент соотношения объемов головки ПЖ и ее проксимальных отделов по формуле - К = V проке, отд. / V диет. отд. Результаты исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Объемные размеры ПЖ (см3) у пациентов без заболеваний ПЖ в различных возрастных группах

Возраст Объем головки; см3 Объем дистальных отделов, см3 К

20-29 лет 19,3120±4,1 29,127±3,5 0,663±5,5

30-39 лет 18,610±4,7 36,650±3,5 0,507±4,5

40-49 лет 25,451 ±4,5 32,570±3,5 0,781 ±3,8

50-59 лет 21,232±4,8 27,200±3,5 0,780±3,6

60-74 лет 21,710±3,5 19,155±3,5 1,133±2,9

Как видно из табл. 3, с возрастом уменьшается объем всей ткани поджелудочной железы с преобладающим уменьшением дистальных отделов, что отражается и в возрастных изменениях коэффициента. Коэффициент соотношения объемов проксимального и дистальных отделов поджелудочной железы (К) находился в пределах от 0,470 до 1,578 и составил в среднем 0,819. Вычисления соотношений отделов железы свидетельствовали, что в нормальной поджелудочной железе в подавляющем большинстве (75%) случаев проксимальный отдел занимает чуть менее половины объема всей железы и К не превышает 1,0. Однако в старшей возрастной группе значение коэффициента за счет преобладающих уменьшений объема дистальных отделов незначительно превышает 1,0. При сравнительном анализе степени накопления контрастного вещества тканью железы при контрастировании в различных возрастных группах отмечено, что в молодом возрасте разброс плотности минимальный, наиболее выражен разброс плотности у лиц пожилого возраста и зависит это от количества жировых включений в ткани железы, выраженности атеросклеротических изменений и как следствие - степени фиброза ткани. Чем меньше размеры и ниже плотность в нативную фазу, тем меньше накопление контрастного препарата в артериальную фазу и более медленное его выведение в венозную и отсроченную фазы (табл.4)

Таблица 4

Степень накопления контрастного препарата паренхимой ПЖ в различных возрастных категориях контрольной группы ._

Возраст Фазы исследования (ед.Н)

нативная артериальная венозная отсроченная

20-29 лег 42± 1,8 120±4,3 88±2,2 70±2,4

30-39 лет 42±2,5 117±5,4 83±3,6 68±1,7 "

40-49 лет 40±1,9 113±3,7 80±5,1 68—2,1

50-59 лет Зб±5,1 100±6,2 8б±,7 76±6,3

60-75 лет 33±4,3 96±8,3 85±7,2 80±9,5

Из таблицы 4 видно, что в старших возрастных категориях плотность железы в нативную фазу снижается за счет наличия участков жировой плотности в большей или меньшей степени, контрастирование отражает снижение перфузионных свойств железы, а повышение плотности железы в отсроченную фазу исследования указывает на наличие фиброза в ее структуре.

Компьютерно-томографическая диагностика хронического панкреатита

Размеры головки поджелудочной железы в группе больных хроническим панкреатитом были вариабельны и в среднем составляли 4,7±0,2см. Постнекротические кисты больших размеров (более 8 см) была выявлена у 12 (6,7%) больных. При большом размере кисты важно было определить топографическое соотношение с окружающими органами, что существенно влияло на выбор тактики лечения и возможность выполнения лапароскопического вмешательства. Признаками сформированной кисты в нативную фазу исследования являлись: четкость контуров, равномерно утолщенная капсула на всем протяжении, однородное содержимое, плотностью от 0 ед.Н до + 15 ед.Н, что соответствовало плотности серозной жидкости. Конкременты в ткани железы обнаружены у 81 (45,2%) пациента. Одиночные конкременты встречались редко, в большинстве случаев визуализировались множественные, по всей паренхиме железы. Тотальный кальциноз поджелудочной железы наблюдался в 4(2,2%) случаях. Наличие массивной кальцификации паренхимы является признаком тяжелого течения ХП.

Признаки портальной гипертензии при ХП отмечены у 73 (40,7%) больных. Сужение просвета вен (воротной, верхнебрыжеечной, селезеночной) отмечено у 13 пациентов. Из них компрессия воротной вены увеличенной головкой железы с сужением ее просвета до 3-7 мм выявлена у 6 (3,3%) пациентов, полным отсутствием контрастирования (тромбоз) - в одном случае. В этой группе размер головки превышал 4 см и сочетался с выраженной инфильтрацией парапанкреатической

клетчатки. Сужение просвета верхнебрыжеечной вены отмечено у 5 (21,7%) и полное отсутствие контрастирования вены -у 1 пациента. Сочетание компрессионного сдавления воротной и верхнебрыжеечной вен отмечено в 4 (17,3%) наблюдениях, и в 1 случае отмечалось сочетание сдавления воротной, верхнебрыжеечной и селезеночной вен. Тромбоз воротной, верхнебрыжеёчной и селезеночной вен отмечен в 1 случае. Тромбоз селезеночной вены - в 2 случаях, сочетание тромбоза селезеночной и воротной вены было в 1 случае.

Осложнением хронического панкреатита являются ложные аневризмы в области головки поджелудочной железы, которые выявлены у 9 (5%) пациентов. Операции, выполненные при данной патологии представлены в табл. 5

Таблица5

Распределение больных с аневризмами при ХП по источнику кровотечения и вариантам выполненных операций (п=9)_

Источник кровотечения Кол-во пациентов Операция

Правая печеночная артерия 1 РЭО

Желудочно-двенадцатиперстная артерия 1 РЭО

Верхняя панкреатодуоденальная артерия 2 РЭО, операция Фрея

Нижняя панкреатодуоденальная артерия 3 РЭО Спонтанный тромбоз Операция Фрея

Гастродуоденальная артерия 2 Прошивание гастродуоденальной артерии +цистопанкреатикоеюн остомия

- РЭО (рентгенэндоваскулярная окклюзия)

В наших наблюдениях размеры аневризм в 4 случаях были от 2 см до 4 см, в 5 случаях размеры аневризм колебались от 4 см до 7 см.

На бесконтрастных компьютерных изображениях на ранних сроках кровотечения выявляется кровяной сгусток в виде гиперденсного образования с денситометрическими показателями 60 ед.Н и более с нечеткими контуром (угроза разрыва аневризмы). Контрастное исследование позволяло обнаружить выход контрастного вещества в полость кисты и, тем самым, подтвердить диагноз аневризмы. При небольшом диаметре артерии, являющейся источником кровотечения, концентрация контрастного препарата в полости аневризмы максимально повышалась в венозную фазу исследования.

Для выбора оптимальной тактики' хирургического' лечения важной является информация о возможном источнике кровотечения, размерах ложной аневризмы, соотношении тромбировйнной части и полости с сохраненным кровотоком. Кроме того, требуется исчерпывающая

информация о состоянии ПЖ и ее протоковой системы: степени склеротических изменений паренхимы, наличии кальцинатов панкреатической гипертензии и вирсунголитиаза, постнекротических кист. В случае наличия кальцинатов и кист хирургами рекомендуется выполнение резекции головки поджелудочной железы (Кригер А.Г 2008). Мультипланарная и ЗБ-реконструкции позволяют установить связь полости аневризмы с поврежденной артерией. Если предполагалось рентгенэндоваскулярное лечение (РЭЛ) для выключения аневризмы из кровотока, необходимо было иметь представление о синтопии аневризмы и висцеральных артерий, являющихся возможным источником аневризмы. Использовали несколько методов рентгено-эндоваскулярного выключения аневризмы из кровотока: эмболизацию окклюзирующими спиралями артерии дистальнее и проксимальнее шейки аневризмы эмболизацию полости аневризмы спиралями; эмболизацию полости аневризмы спиралями с защитой стентом и эндопротезированце артерии -источника аневризмы. Выбор того или иного метода РЭЛ происходил во время агиографического исследования и зависел' от топографо-анатомических особенностей аневризмы.

Воспалительные изменения при хроническом панкреатите могут локализоваться и в эктопированной поджелудочной железе, которая нередко располагается в стенке двенадцатиперстной кишки (дуоденальная дистрофия). КТ симптомы могут симулировать рак кистозную опухоль или кисту, локализующуюся в головке железы! Изменения в стенке кишки были выявлены у 21 (11,7%) пациента. По данным компьютерной томографии дуоденальная дистрофия диагностирована в 18 случаях. В 1 случае дооперационно констатировано наличие гастроинтестинальной стромальной опухоли двенадцатиперстной кишки, в 2-х наблюдениях при КТ исследовании патология со стороны стенки кишки выявлена не была, дуоденальная дистрофия была подтверждена при гистологическом исследовании удаленного панкреатодуоденального комплекса. При КТ исследовании на доопреционном этапе еще у 4 пациентов высказывалось предположение о наличии кисты в стенке 12-пертсной кишки, но при гистологическом заключении диагноз не был подтвержден.

Выполнение специальной методики исследования с применением воды для перорального контрастирования двенадцатипертсной кишки являлось необходимым условием при выполнении исследования у больных с кистами в головке железы. Изолированное поражение стенки двенадцатиперстной кишки без изменений в головке поджелудочной железы мы наблюдали у 12 пациентов. Вэтих случаях головка железы не была увеличена, структура ее не изменена, накопление контрастного вещества не менялось и максимальная плотность ткани головки соответствовала норме. Изменения в стенке двенадцатиперстной кишки в 9 случаях сочетались с изменениями в головке поджелудочной железы, характерными для хронического алкогольного панкреатита, с кистами и

кальцинатами в структуре. В зависимости от преобладания фиброзных или кистозных изменений выделяли кистозный, солидный и смешанный варианты дуоденальной дистрофии. Принадлежность к варианту определялось диаметром кист: кистозный - при кистах, диаметром более 1 см, солидный - при диаметре кист менее 1 см или при их отсутствии. При сочетании мягкотканого компонента и кист более 1см - смешанный вариант. Кисты без мягкотканого компонента были выявлены у 16 пациентов, мягкотканный компонент без кист - в 3 случаях, а сочетание кист, кальцинатов, мягкотканного компонента у 2 больных. В дифференциальной диагностике с патологией головки поджелудочной железы определяющим являлось расположение гастродуоденальной артерии. При изменениях в стенке двенадцатиперстной кишки артерия расположена медиальнее этих изменений, а при патологии в головке -латеральнее.

Особой формой хронического панкреатита является аутоиммунный панкреатит. Поскольку данная патология встречается достаточно редко, мы в исследование включили всех пациентов с данной патологией и различной локализацией процесса. В нашем исследовании аутоиммунный панкреатит выявлен в 7 (4,4%) случаях. Оперированы 5 пациентов. Классическим КТ-признаком АИП при диффузном поражении железы является «колбасообразное» ее утолщение, слабое накопление контрастного вещества с наличием гиподенсного ободка по периферии железы. Такой признак отмечен у 5 пациентов.

При локальных поражениях дифференциальный диагноз проводился, в первую очередь, с раком поджелудочной железы. Локальные поражения при аутоиммунном панкреатите представлены гиподенсной или изоденсной зоной, локализовавшейся преимущественно в головке поджелудочной железы. У 1 больного такая зона сниженной плотности с нечеткими контурами локализовалась в головке, у 2- в теле железы. Дифференциальный диагноз между локальными формами АИП и опухолью на основании одной лишь КТ труден. При контрастировании такие участки медленно повышали плотность и мало отличались от рака. В 1 наблюдении при КТ исследовании было обнаружено опухолевидное образование в теле железы и в предоперационном диагнозе было указание на опухоль (рак) железы. Образование признано нерезектабельным из-за массивных сращений и вовлечения магистральных сосудов, в связи с чем выполнена декомпрессия желчных путей с помощью гепатикоеюноанастомоза. При последующем динамическом КТ исследовании отмечено уменьшение образования в теле поджелудочной железы после проведении курса гормональной терапии. В 2 случаях при постановке диагноза аутоиммунного панкреатита отмечено уменьшение с последующим исчезновением признаков панкреатита на фоне консервативной стероидной терапии.

Отсутствие визуализации главного панкреатического протока (ГПП) выявлено в 4 случаях. Ошибочные КТ-заключения были

отмечены в случаях локальной формы аутоиммунного панкреатита. Проводился дифференциальный диагноз между формирующейся постнекротической кистой и кистозной опухолью. При гистологическом исследовании диагноз базировался на обнаружении выраженной диффузной или очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрации вокруг панкреатических протоков, перидукталыюго фиброза, протоковой деструкции и облитернрующего флебита.

Для оценки выраженности морфологических изменений при хроническом панкреатите мы использовали коэффициент соотношения проксимальных и дистальных отделов поджелудочной железы.

Объем всей ткани поджелудочной железы при ХП ГПЖ составлял в среднем 75,238±5,1 см3. Объем головки железы - 53,765±4,1 см3; объем дистальных отделов- 21,285±2,3 см3. Коэффициент соотношения объемов проксимального и дистальных отделов железы составил 2,878±0,99. Вычисления соотношений объемов отделов ПЖ свидетельствовали, что при ХП ГПЖ в подавляющем большинстве (96,2%) случаев проксимальный отдел составляет больше половины объема всей железы и К превышает значение 1,0.

Для оценки степени тяжести хронического панкреатита мы модифицировали Кембриджскую классификациию, дополнив ее оценкой степени выраженности фиброза на основании изменения перфузионной кривой, а также учитывая изменение объема железы. Все признаки при хроническом панкреатите были разделены по количеству баллов в зависимости от выраженности признака. По сумме баллов мы оценивали изменения при ХП, выявленные по симптомокомплексу как умеренно выраженный ХП (легкая степень) соответствующий 0-3 баллам, средней степени тяжести 4-8 баллов и тяжелый - 9 и более баллов. Все пациенты в нашем наблюдении распределились по группам как представлено в табл.6.

Таблица 6.

Распределение пациентов по степени тяжести ХП (п=179)

Степень тяжести Легкая Средняя Тяжелая

Число пациентов 27(15%) 87(48,6%) 65(36,3%)

Из табл.6 видно, что у наибольшего числа пациентов хронический панкреатит соответствовал средней степени тяжести.

Для более объективной оценки степени выраженности изменений мы сравнивали не абсолютное значение плотности в единицах Хаунсфильда, а вычисленный коэффициент повышения плотности, как отношение плотности в различные фазы контрастирования: Р1=Ниарт/Нина1.„вн; Р2=Пивс,/Нина,иы|; РЗ=Ни0,ср0Ч/Ни„31ИВН. Показатели перфузии при хроническом панкреатите, как показано в таблице,

коррелировали с группой пациентов без патологических изменений в поджелудочной железе. Оценка перфузионных свойств ткани железы при хроническом панкреатите показала, что при увеличении степени выраженности изменений коэффициент изменения плотности в артериальную снижается и в отсроченную фазу исследования повышается (табл.7).

Таблица 7

Показатели перфузии при различной степени выраженности патологических изменений в головке ПЖ при ХП.

Коэффициент изменения плотности

Степень выраженности изменений в головке ПЖ Р1 Р2 РЗ

Легкая 2,87±0,45 1,95±0,43 1,22±0,39

Средняя 1,57±0,76 1,72±0,76 1,38±0,78

Тяжелая 1,15±0,99 1,37±0,95 1,51±1,97

При легкой степени поражения головки поджелудочной железы (9(33,3%) наблюдений) размеры головки не были увеличенными, у 8 (29,6%) пациентов кист в головке не выявлено, присутствовали лишь единичные мелкие конкременты в паренхиме железы и в ГПП.

Средняя степень поражения характеризовалась увеличением головки до 4см, в структуре которой присутствовали кисты и кальцинаты, умеренная атрофия дистальных отделов железы, отмеченной у 7(8%) пациентов (К=1-1,3). Билиарная гипертензия определялась у 28(32,1%) пациентов, что было связано с обострением процесса и отеком окружающих желчный проток тканей.

При тяжелой степени поражения отмечалось значительное увеличение головки (>4,5см), сочетание множественных кист и кальцинатов как в структуре железы, так и в ГПП (52(80%) наблюдений), расширение желчного протока (22 (33,8%) больных), были более выражены атрофические изменения в дистальных отделах даже при отсутствии конкрементов в главном панкреатическом протоке ((К>1,3).

Больным хроническим панкреатитом были выполнены следующие виды вмешательств (табл.8)

Таблиг/а 8

Характер операций, выполненных при ХП ГПЖ

Характер вмешательства

Панкреатодуоденальная резекция

Субтотальная резекция головки с сохранением 12-перстной кишки (операция Бегера)

Частичная резекция головки с продольным панкреатоэтероанастомозом ^операция Фрея) В т.ч. с резекцией 12-пежтной кишки_

--'—- г—' " ■■ *- I ¿-перитнои К1

Цистоэнтероанастомоз Панкреатоэнтероанастомоз Наружное дренирование кисты

Рентгенэндоваскулярная окклюзия при аневризмах

Н С к"П ] .11; п- И РЯ^аТТГТСТ __________________«

------------Г ..........ыпу.р^дим<1л

Вскрытие и санация паранкреатического инфильтрата Изолированная резекция 12-перстной кишки Диагностическая лапаротомия

Число больных

28(15,8%)

19(10,7%)

51(28,8%) 10(19,6%)

51(28,8%)

10(5,6%)

6(3,3%)

Всего

2(1,1%)

2(1,1%)

8(4,5%)

177(100%)

не были оперированы 2 больных с аутоиммунным панкреатитом Таким образом, из 177 больных ХП «радикальные» вмешательства на ПЖ выполнены 149 пациентам. Ретроспективно проведена сравнительная оценка варианта выполненной операции со степенью тяжести хронического панкреатита (табл.9).

Таблица 9

Сопоставление балльной системы оценки изменений ткани железы больных ХП при КТ-исследовании с вариантами выполненных операций

Характер операции Число больных по степени тяжести ХП (абс., %) Общий показатель балльной оценки

ПДР (п=28) 8 (28,5%) - средняя 20 (71,5%)-тяжелая П,2±6,9

Операция Бегера (п=19) 8 (42,1%)-средняя 11 (57,8%) - тяжелая 13,4±5,1

Операция Фрея 01=51) 14 (27,4%)-легкая 37 (72,5%) - средняя 9,2±3,7

Панкреатоэнтеро-и цистоэнтероанастомоз (п=51) 24 (47%) - легкая 17 (33,3%) - средняя 10 (1,9%)-тяжелая 6,3±2,1

ВСЕГО (п=149) 38 (25,5%)-легкая 70 (47%) - средняя 41 (27,5%)-тяжелая

Из табл.9 следует, что при невыраженных изменениях железы (6,3±2,1 баллов), производились операции внутреннего дренирования протоковой системы. При тяжелой степени тяжести проявлений ХП, полученных на основании компьютерно-томографического исследования, выполнялись резекционные вмешательства: субтотальная резекция головки железы (операция Бегера) - 13,4±5,1 баллов, ПДР - 11,2±6,9 баллов.

Полученные нами данные свидетельствуют, что большой объем резекции поджелудочной железы (операция Бегера и ПДР), как правило, выполнялись при тяжелой степени поражения поджелудочной железы (71,5% и 57,8%).

На основании наиболее часто выполняемых операций при различной степени выраженности изменений при ХП, мы посчитали необходимым выделить три типа компьютерно-томографических изменений в структуре головки поджелудочной железы, существенно влияющих на выбор оперативного вмешательства.

I ТИП - размер головки менее 3,5см с единичными кистами/кальцинатами, К (коэффициент соотношения проксимальных и дистальных отделов железы) больше 1, максимальное накопление контрастного вещества в артериальную или венозную фазу.

II ТИП - размер гсшовки 3,5-4см с кистами/кальцинатами в структуре. К>1, максимальное накопление контрастного вещества в венозную фазу.

III ТИП - размер головки больше 4см с кистами или единичная крупная солитарная киста/кальцинатами в структуре. К>1, максимальное накопление контрастного вещества в отсроченную фазу.

В группе больных, у которых были выполнены радикальные операции при оценке KT изменений в головке III ТИП был обнаружен у 64 (42,9%) пациентов, из них у 39 (61%) пациентов выполнены ПДР и операция Бегера. II ТИП изменений был обнаружен у 56 (37,5%) пациентов, из них операция Фрея выполнена у 36 (64%) больных, а I ТИП изменений обнаружен у 29 больных, из них ПЕС выполнена у 22 (75,8%) пациентов.

Учитывая наибольшее число операций, сочетающихся с определенным типом изменений в головке мы предложили ■ возможный выбор оперативного вмешательства на основании данных компьютерно-томографического исследования (табл.10)

Таблица 10

Предполагаемый выбор способа хирургического вмешательства при ХП на основании данных КТ-исследования.

Характер изменений головки ПЖ Изменения ГПП Способ вероятного оперативного вмешательства

I ТИП Независимо от выраженности расширения ГПП, наличия и локализации стриктур ГПП Продольный панкреатоеюноанастомоз

II ТИП Независимо от выраженности расширения ГПП, наличия и локализации стриктур ГПП Частичная резекция головки с продольным ПЕА (операция Фрея)

III ТИП Стриктура проксимального отдела ГПП (равномерное расширение протока) Субтотальная резекция головки (операция Бегера) + ПЕА без продольного вскрытия ГПП:

Множественные стриктуры дистального отдела ГПП (неравномерное расширение ГПП) Субтотальная резекция головки (операция Бегера) ПЕА с продольным вскрытием ГПП

ПОДОЗРЕНИЕ НА ОПУХОЛЬ Независимо от выраженности расширения ГПП, наличия и локализации стриктур ГПП ПДР

Определение степени тяжести хронического панкреатита на основании данных, полученных при компьютерно-томографическом исследовании, является наиболее важным и дополнительным критерием в выборе способа оперативного вмешательства, но окончательный вариант операции зависит от комплексной оценки клинических, лабораторных и лучевых методов исследования.

KT диагностика рака (аденокарциномы) головки поджелудочной железы и сложности дифференциальной диагностики с хроническим панкреатитом.

В 2001-09 гг. в Институте хирургии обследовано 146 больных протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы с гистологически верифицированным диагнозом у 118 пациентов. Время между компьютерно-томографическим исследованием и операцией составляло от 2 до 14 дней, в среднем - 5±1,9 дней.

В группе, включающей 89 больных, которым была выполнена панкреатодуоденальная резекция, проводилось гистологическое

исследование операционных препаратов, включая удаленный панкреатодуоденальный комплекс, а также иссеченные лимфоузлы, забрюшинную клетчатку и паравазальные нервные сплетения.

В 57 случаях радикальная операция не выполнялась. У 32 оперированных больных верификация диагноза аденокарциномы головки поджелудочной железы базировалась на основании гистологического исследования лимфогенных и органных метастазов.

Характер операций, выполненных в'Институте хирургии по поводу протоковой аденокарциномы поджелудочной железы представлен в табл. 11.

Таблица 11.

Распределение пациентов с раком (аденокарциномой) головки ПЖ по ___видам оперативного вмешательства

Вид операции

Панкреатодуоденальная резекция Гепатикоеюноаиастомоз

■ в сочетании с гастроэнтероанастомозом

Гастроэнтероанастомоз

Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия

Энтероэнтероанастомоз

Диагностическая лапаротомия

Число пациентов (п=146)

89

38

6

Как видно из табл.11, у наибольшего числа больных выполнена панкреатодуоденальная резекция.

Главным и основным признаком аденокарциномы головки является наличие объемного образования в ее структуре. Из обследованных пациентов образование определялось у 119(81,5%) больных. У 27 (18,4%) больных диагностика основывалась на косвенных признаках опухоли. Размеры опухоли варьировали от 1,7 см до 15 см (в среднем 4,3±1,8см). В группе нерезектабельных опухолей размеры образования в среднем составляли 4,9± 1,4см (табл.12)

Таблица 12

Соотношение размеров опухоли (аденокарциномы) с _|_резектабельностью_

Размеры опухоли (см) Группы больных

Резектабельные абс.(%) п=89 Нерезектабельные абс.(%) п=57 Общее число больных абс.(%) (п=146)

до 2см 2(2,3%) _ 2(1,3%)

2,1-Зсм 19(21,3%) 4 (7%) 23(15,7%)

3,1-4 44(49,4%) 10(17,5%) 54(36,9%)

>4,1см 24(26,9%) 43(75,4%) 67(45,8%)

Округлая форма головки в сочетании с увеличением ее размера может служить косвенным признаком наличия опухоли. При нативном исследовании нами не обнаружено больших различий показателей плотности в ткани железы и опухоли, размеры которой не превышали 3 см. В артериальную фазу исследования накопление контрастного вещества в опухоли было слабое. Средние значения плотности образования составляли 55±9 ед.Н. У 17 (11,6%) пациентов в эту фазу исследования по периферии образования определялся гиперконтрастный ободок. Снижение плотности в центральных отделах опухоли, соответствующее зоне вторичных фиброзных изменений

(десмопластическая реакция), мы наблюдали у 67 (45,8%) больных. Была отмечена зависимость компьютерно-томографической картины рака головки поджелудочной железы от степени расширения главного панкреатического протока, вызванной прорастанием опухоли. Прорастание главного панкреатического протока различной степени выраженности отмечено у 102 (69,8%) пациентов с протоковой аденокарциномой. В артериальную фазу исследования отмечалось пропорциональное снижение накопления контрастного вещества железой при увеличении диаметра панкреатического протока. Поступление контрастного вещества в отечную ткань замедленное и слабое. Средние значения плотности ткани железы в артериальную фазу составляли 69±8 ед.Н. На фоне «канцерогенного» панкреатита опухоль в артериальную фазу видна значительно хуже. Только косвенные признаки: билиарная и панкреатическая гипертензия с блоком на уровне образования указывали на наличие опухоли. При небольшом расширении ГПП (до 4 мм), выявляемом у 15(10,2%) пациентов, атрофические изменения в дистальных отделах железы были минимальными. При расширении главного панкреатического протока (до 4-7 мм), выявляемом в 54 (36,9%)случаях, атрофические изменения в ткани были умеренными и выражались в ее уменьшении, средние значения плотности ткани железы составляли 92±7 ед.Н, что ниже значений плотности ткани железы здоровых пациентов (115 ед.Н). У 32 (21,9%) больных, диаметр протока составлял 7-21 мм, показатели плотности железы и опухоли не отличались друг от друга и изменялись синхронно во все фазы контрастирования.

В группе пациентов без прорастания панкреатического протока и признаками «канцерогенного панкреатита» после максимального повышения в артериальную фазу исследования плотность ткани железы в венозную фазу снижалась до 85±5 ед.Н. При этом концентрация контрастного препарата в опухолевой ткани повышалась, опухоль становилась практически изоденсной относительно ткани железы. В отсроченную фазу исследования при отсутствии панкреатической гипертензии наблюдалось дальнейшее повышение накопления

контрастного вещества опухолью, которая была лучше видна на фоне снижения плотности в железе.

Средние значения показателей плотности в различные фазы КТ-

йсследования при раке головки поджелудочной железы показаны в табл.13.

... Таблица 13

Сравнительная оценка показателей плотности опухоли и ткани железы в зависимости ог расширения главного панкреатического протока в различные фазы контрастного усиления (п=41).

Структурные элементы Фазы исследовании, плотность (ед.Н)

нативная артериаль ная венозная отсроченная

Опухоль 35±5 46±6 64±6 72±9

Неизмененная ткань железы при наличии опухоли без расширения ГПП(п=10) 38±3 94±9 87±8 78±6

Неизмененная ткань железы при наличии опухоли и расширения ГПП(п=31) 34±8 62±8 72±7 76±4

Из табл.13 следует, чем шире панкреатический проток, тем больше отечность ткани и слабее визуализация образования.

Наличие сопутствующего кистозного образования в головке при аденокарциноме мы наблюдали у 7 (4,7%) больных. Возникновение такой кисты связано с блокированием опухолью бокового панкреатического протока, что приводит к его расширению и образованию ретенционной кисты. Все кисты были расположены по периферии опухоли и головки железы.

При размерах образования 2-3 см в 11 (57,8%) случаев отмечалось расширение желчных протоков. У 7 больных симптом билиарной гипертензии являлся единственным признаком наличия опухоли. Косвенным признаком злокачественного поражения являлись метастазы в печень, которые определялись у 10 (13,1%) больных. У 3 (2,9%) пациентов с генерализацией опухолевого процесса при образованиях головки поджелудочной железы выявлен асцит.

Оценка вовлечения сосудов по данным компьютерно-томографического исследования

Инфильтрация окружающей клетчатки при опухолях головки поджелудочной железы не корродируется с размерами образования. Инфильтрация была различной степени выраженности: от нежных

мягкотканных тяжей до появления выраженного мягкотканного компонента и отмечена у 93 (70,9%) больных.

Неотчетливые контуры сосуда и тяжистость в парапанкреатической клетчатке в 13(9,9%) случаях не являлись опухолевой инфильтрацией и были обусловлены перитуморозной воспалительной реакцией (локальный карциноматозный лимфангит).

Прямыми признаками вовлечения сосуда является циркулярное окружение его опухолью. Сужение просвета воротной вены с его полным исчезновением на значительном протяжении, распространяющееся на зону конфлюенса являлось признаком прорастания. Косвенными признаками прорастания воротной вены также было появление множественных расширенных венозных коллатералей в воротах печени, селезенки, по малой кривизне желудка. Ошибочные заключения при оценке вовлечения в опухолевый процесс вен основываются но том, что количество жировой клетчатки вокруг вен меньше, поэтому близкое прилежание опухоли к вене чаще указывает на ее вовлечение. Мы считаем, что о достоверном прорастании вены можно судить только тогда, когда имеется циркулярное обрастание опухолью и сужение ее просвета до полного исчезновения, остальные случаи необходимо расценивать как тесный контакт.

Сопоставление данных КТ исследования с интраоперационными данными проводилась у 94 (79,6%) больных при сочетании с данными гистологических заключений, используя классификацию TNM (6-я редакция, 2002). Все результаты оценены только по категории Т. В категории N и М чуствительность КТ низкая. Полученные данные отражены в табл. 14.

Таблица 14

Сопоставление данных КТ исследования с послеоперационными результатами по системе TNM (п=94)

Совпадение КТ и послеоперационных данных (п=60) Расхождение результатов(п=34) КТ Операция

Т1 п=1(1,6%) n=8(23,5%) Т2 ТЗ

Т2 п=7(8,3%) n=l(5,8%) Т2 Т4

ТЗ п=25(40%) п= 14(5,8%) ТЗ Т4

Т4 п=27(43,3%) п=7(11,7%) Т4 ТЗ

n=4(6,6%) Tis

Несовпадение результатов в группе Tis п=4(6,6%) обусловлено тем, что метод КТ не может обнаружить опухоль, которая была обнаружена только по результатам гистологического заключения.

Несовпадение результатов в группе Т2 отмечено в результате гиподиагностики, поскольку существуют ограничения метода при оценке распространения опухоли за пределы головки железы и в 1 случае была

недооценка, а в 7 случаях отмечена гипердиагностика при оценке прорастания опухолью верхней брыжеечной артерии и чревного ствола.

Сложности дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы

В-группе больных с верифицированным при гистологическом заключении хроническим панкреатитом у 16(8,9%) больных в заключении КТ-исследования ошибочно указано на наличие рака головки поджелудочной : железы. В табл.15 представлены варианты локальной формы хронического панкреатита, имитирующие опухоль в сопоставлении с КТ-признаками.

■ Таблица 15

Сочетание КТ признаков при различных вариантах локальной

формы хронического панкреатита

Варианты хронического панкреатита п=16 КТ-признаки

Псевдообразов ание в головке Билиарная гипертензия Папкреатиче екая гипертензия Увеличен» ые лимфатичес кие узлы

Несформированные кисты (л=7) + - + +

Аутоиммунный 'Панкреатит(п=4) + + + - -

Сегментарный панкреатит(п=2) + + - - -

Дуоденальная дистрофия (п=!) + - + - -

Парапанкреатичес кий инфильтрат (п=2) + 1 - - +

Из табл. 14 следует, что при всех вариантах хронического панкреатита были выявлены образования в головке поджелудочной железы, имитирующие опухоль. Косвенные признаки (билиарная и панкреатическая гипертензия) имели неспецифический характер и наблюдались при всех вариантах.

В раннюю фазу формирования постнекротической кисты ее содержимое имеет полужидкую консистенцию и более высокую плотность (20-25ед.Н) по сравнению с уже сформированной кистой (5-15ед.Н). Относительно высокая плотность содержимого формирующейся постнекротической кисты и негомогенность структуры могут имитировать опухоль. При динамическом наблюдении отмечается либо ее регресс, либо вследствие аутолитических процессов и осаждения взвеси в крови и гное появляются характерные признаки кисты с последующим формированием ложной капсулы. Критерием дифференциальной диагностики формирующейся кисты и рака является отсутствие уменьшения зоны сниженной плотности в отсроченную фазу исследования в кисте (детрит).

Диффузную форму аутоиммунного панкреатита следует дифференцировать с острым отечным панкреатитом. Отличительной особенностью является то, что при аутоиммунном панкреатите гиподенсный ободок вокруг дистальных отделов относительно равномерный шириной не более 5-7мм, при остром панкреатите инфильтрация парапанкреатической клетчатки неравномерная, более выраженная нечеткость контуров железы. В более позднюю фазу течения острого панкреатита при формировании жидкостных скоплений в структуре обнаруживаются секвестры, состоящие из ткани железы и участков жировой клетчатки, а при присоединении инфекции, в структуре инфильтрата видны пузырьки воздуха. Локальные формы аутоиммунного панкреатита могут имитировать опухоль. Диагноз в этих случаях устанавливается на основании выявляемого гиподенсного ободка "хало" по периферии ткани железы и повышения уровня иммуноглобулинов плазмы (IgG4).

У 1 пациента мы наблюдали поражение воспалительным процессом сегмента ткани железы, включающий частично вентральную и дорзальную части головки (сегментарный панкреатит). Измененная часть железы лучше была видна в артериальную фазу исследования, когда градиент плотности наиболее выражен. В венозную и отсроченную фазу плотность измененной части повышается, а неизмененной ткани снижается. Такая форма хронического панкреатита также может приниматься за опухоль головки. При ретроспективной оценке КТ изображения, обращает на себя внимание треугольная форма участка воспаления с достаточно четкими контурами, не выходящая за пределы головки железы, что в последующем помогает в постановке правильного диагноза.

На наличие панкреатического инфильтрата указывало отсутствие панкреатической гипертензии при больших размерах образования, наличие сформированной постнекротической кисты в дистальных отделах железы и отек жировой клетчатки вокруг образования.

В наших наблюдениях при гистоморфологических исследованиях 12 (14,1%) микропрепаратов выявлена резко выраженная дисплазия протокового эпителия. В 15 (8,7%) случаях характеризовались атипичными изменениями на фоне выраженной клеточной деструкции и расценены как микроскопическая картина протоковой аденокарциномы «in situ». При динамическом КТ исследовании отмечено смещение конкрементов и появление мягкотканного компонента в этой области при развивающейся билиарной гипертензии. Мягкотканкая структура на фоне наличия конкрементов в ткани железы, деформирующая головку поджелудочной железы расценивалась, как опухоль, которая впоследствии подтвердилась при гистологическом исследовании.

Солидная форма дуоденальной дистрофии также может быть ошибочно принята за опухоль головки железы ПЖ. Только при наличии признаков хронического панкреатита и тонкой жировой клетчатки между

головкой и двенадцатипертсной кишкой можно поставить правильный диагноз.

В табл.16 приведены наиболее часто встречаемые признаки, выявленные1 при хроническом панкреатите и аденокарциноме головки ПЖ.

-,-:!< Таблица 16

Основные дифференциально-диагностические КТ- признаки аденокарциномы и хронического панкреатита головки

Признаки - ' Аденокэрцинома п=146 Хронический панкреатит п=171

Прямые образование в структуре кальцинаты

Косвенные Расширение панкреатического протока - равномерное - неравномерное 115(87,7%) 3(2,2%) 13(7,6%) 135(78,9%)

Градиент плотности между измененной и неизменной тканью железы в артериальную фазу исследования (плотность, ед.Н) -при расширении ГПП -без расширения ГПП 62±8 94±9 64±12 74±7

Портальная гнпертензия 27(20,6%) 93(57%)

Билиарная гипртензия -резкое сужение диаметра -постепенное сужение диаметра 117 (89,3%) 103(78,6%) 15(11,4%) 34(19,8%) 5(2,9%) 29(16,9%)

Из таблицы 16 следует, что изменение градиента плотности между измененной и неизмененной тканью железы при отсутствии панкреатической гипертензии наблюдается при аденокарциноме головки железы (р<0,05), а при хроническом панкреатите менее выражено или отсутствует. Расширение главного панкреатического протока в равной степени соответствует аденокарциноме и хроническому панкреатиту, только наличие кальцинатов в протоке и стриктур, проявляющихся изменением его диаметра может указывать на воспалительный характер заболевания.

В заключение необходимо отметить, что дифференциально-

диагностические критерии рака и хронического панкреатита .основаны на наличии прямых и косвенных признаков. Для опухоли прямым признаком является обнаружение гиподенсного образования в структуре головки железы, косвеннкшй признаками являются расширение общего желчйого протока с резким сужением его на уровне образования,

равномерное расширение главного панкреатического протока, сочетанное расширение обоих протоков, прорастание опухолью магистральных сосудов, метастатическое поражение печени. Прямым КТ признаком хронического панкреатита является наличие кальцинатов в структуре ткани железы и в панкреатическом протоке. Косвенными признаками при отсутствии кальцинатов являются неравномерное расширение главного панкреатического протока и портальная гипертензия, умеренно выраженная билиарная гипертензия. КТ исследование является высокочуствительным методом в диагностике аденокарциномы и хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Ло для постановки окончательного диагноза необходимо проводить комплексный анализ всех лабораторных и инструментальных методов в сочетании с клинической картиной.

ВЫВОДЫ

1. Компьютерно-томографическое исследование позволяет определить индивидуальные особенности нормальной анатомии поджелудочной железы и регионарных сосудистых структур, оказывающие существенное влияние на технику хирургического вмешательства.

2. Для более точной оценки изменений паренхимы железы при хроническом панкреатите необходимо выполнение многофазного компьютерно-томографического исследования. Нативная фаза является не информативной для определения размеров железы и степени фиброза. Степень развития фиброзных изменений при хроническом панкреатите зависит от снижения перфузионных свойств железы, что выражается в медленном повышении плотности железы в более поздние фазы контрастирования.

3. Степень выраженности хронического панкреатита оценивается по комплексу компьютерно-томографических симптомов на основании балльной оценки. При сумме баллов, не превышающей 3, компьютерно-томографическая картина соответствует легкой степени, при 4-8 -средней, более 9 баллов - тяжелой степени проявлений хронического панкреатита.

4. Аутоиммунный панкреатит, как особая форма хронического панкреатита имеет собственную КТ-семиотику: «колбасовидное» утолщение дистальных отделов железы, гнподенсный ободок по периферии железы, отсутствие визуализации главного панкреатического протока. При локальных формах (псевдоопухолях) по периферии участка может определяться как гиподенсный так и гиперденсный ободок, в структуре железы отсутствует панкреатическая гипертензия.

5. Рак на фоне хронического панкреатита может быть заподозрен при наличии мягкотканого компонента в структуре железы, не имеющего кальцинатов и кист и вызывающего протоковую гипертензию.

Злокачественный характер изменений подтверждается при динамическом КТисследовании:'■' "-1 ........

6. • Оценить ' размеры ' опухоли (аденокарциномы), се границы и • соотношение с окружающими тканями возможно только при выполнении

• постпронессорного многофазного исследования в сочетании с различным*! -вариантами реконструкций. Отличительной особенностью ■ ' вторичных1 Изменений в структуре опухоли и постнекротических кист является уменьшение размеров гиподенсной зоны в опухоли в поздние < фазы контрастирования и отсутствие ее изменений в постнекротических кистах.

7. При сравнительной оценке результатов КТ исследования и интраоперационных данных в определении распространенности опухолевого процесса по системе ТИМ в 63,8% отмечалось совпадение стадии процесса.

8. Для выбора оптимальной тактики хирургического лечения при хроническом панкреатите, осложненном аневризмой, и выявления возможного источника кровотечения необходим сочетанный анализ аксиальных срезов МСКТ-ангиографии и ЗО-реконструкции изображений.

9. Данные КТ исследования, учитывающие степень тяжести изменений ПЖ, предопределяют тактику хирургического вмешательства. Панкреатодуоденальная и субтотальная резекция головки при хроническом панкреатите выполняются при тяжелой степени поражения, частичная резекция головки цист- и панкреатоэнтероанастомозы - при ; средней и легкой степени поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подготовка к МСКТ у пациента с подозрением на хронический панкреатит должна включать в себя пероральное заполнение желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимальных петель тощей кишки водой. При подозрении на наличие дуоденальной дистрофии 1 перед исследованием внутримышечно вводят 1мл атропина.

2. При болюсном контрастировании необходимо тщательно учитывать время ; задержки сканирования: при выполнении исследования на спиральном компьютерном томографе артериальная фаза должна выполняться на 25 сек от начала введения контрастного препарата, венозная- на 80 сек. При выполнении исследования на мультиспиральном компьютерном томографе при использовании триггерного сигнала задержка сканирования для артериальной фазы равна 10 сек после достижения плотности в просвете аорты ЮОед.Н, венозная фаза выполняется на 30 сек, отсроченная фаза на 5-6 мин.

3. Для достоверной оценки всех симптомов заболевания необходимо проводить постпроцессорную обработку данных, включающую в себя мультипланарные реконструкции изображения для уточнения

распространения процесса на соседние органы и системы с точной оценкой линейных показателей и 3D реконструкцию для изучения пространственного соотношения л анатомического расположения сосудов.

4. Для оценки тяжести хронического панкреатита возможно использовать измерение объемов проксимальных и дистальных отделов железы с подсчетом коэффициента этого соотношения, а также измерение плотности ткани железы с помощью перфузионных кривых во все фазы контрастирования. Подсчет симптомов при хроническом панкреатите по балльной системе оценки позволит более точно оценить степень тяжести заболевания.

5. При проведении исследования больных с ХП при подозрении на наличие ложной аневризмы необходимо обращать внимание на: наличие полости с кровотоком не только в артериальную фазу исследования, но и в венозную, т.к. при небольшом диаметре артерии, питающей аневризму при низкой скорости кровотока в ней наибольшая концентрация контрастного препарата отмечается в венозную фазу. Мультиспиральная КТ-ангиография по программе Volum Reconstruction дает наиболее подробную информацию для выявления возможного источника кровотечения.

6. Отсутствие визуализации панкреатического протока и сужение интрапанкреатической части общего желчного протока при диффузном утолщении поджелудочной железы или локальном опухолевидном процессе в сочетании с гиподенсным ободком по периферии железы является указанием на наличие аутоиммунного характера хронического панкреатита, что предполагает отказ от хирургического метода лечения и проведении консервативной стероидной терапии.

7. Отсутствие визуализации опухоли при комбинации билиарной и панкреатической гипертензии или наличие даже одного из этих признаков позволяет предположить наличие рака головки поджелудочной железы. Уточнение диагноза проводится на основании данных эндосонографии и МРХПГ.

8. Оценку состояния, лимфатических узлов при раке поджелудочной железы при МСКТ исследовании рекомендуется проводить при помощи мультипланарной реконструкции во фронтальной плоскости, на спиральном томографе данный вид реконструкции дополнительной информации не несет, оценка в этом случае проводится по аксиальным изображениям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Козлов И.А., Кубышкин В. А., Шевченко Т.В. Яшина Н.И. Непосредственные результаты проксимальной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите.// Материалы XI Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ// Анналы хирургической гепатологии - 2004 -Том 9. - №2. - С. 258-259.

2. Яшина Н.И, .Кармазановский Г.Г., Козлов И.А. Компьютерно-томографические критерии выбора метода хирургического лечения хронического панкреатита.// Материалы V съезда научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. - Москва, 3-6 февраля 2005. - М.: Анахарсис, 2005. - С. 420-422.

3. Кармазановский Г.Г., Яшина Н.И., Степанова Ю.А., Козлов И.А. Возможности комплексного лучевого исследования в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы и псевдотуморозной формы хронического панкреатита. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2005 - №6 -С. 98.

4. Козлов И. А, .Кубышкин В.А., Яшина Н.И., Далгатов К.Д., Лебедева А.Н., Шевченко Т.В. Обоснование и выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2005. - №6. - С. 99 .

5. Яшина Н.И, .Козлов И.А., Кармазановский Г Г. Компьютерно-томографический выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита.//Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени, и поджелудочной железы». - Санкт-Петербург, 2005. - С. 61-62.

6. Кубышкин В. А., Козлов И. А., Гришанков С. А., Яшина Н. И.,Степанова Ю. А. Особенности диагностики и хирургического лечения кистозных опухолей поджелудочной железы. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2005 - №6 -С. 100-101.

7. Яшина Н.И., Степанова Ю.А. Компьютерно-томографическое исследование в оценке состояния поджелудочной железы в норме и при наличии кистозных образований.// Хист. - 2006. №8 - С253.

8. Яшина Н.И., Кармазановский Г.Г., Козлов И.А., Винокурова Л.В. Компьютерно-томографические критерии выбора метода и оценки результатов хирургического лечения хронического панкреатита.// Медицинская визуализация. -2006-№3. - С. 75-87.

9. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Козлов И.А., Кармазановский Г.Г., Кунцевич Г.И., Яшина Н.И, .Лебедева А.Н., Шевченко Т.В.,

Далгатов К.Д. Обоснование и выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. // Материалы I Конгресса Московских хирургов. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. - Москва, 2005. - С. 305.

Ю.Кармазановский Г.Г.,Кубышкин В.А., Вишневский В.А., -Яшина Н.И., Кудрявцева Т.В., Козлов И.А., Степанова Ю.А., Кочатков A.B., Гришанков С.А. Хронический псевдотуморозный панкреатит. Возможности дифференциальной лучевой диагностики.// Материалы I Конгресса Московских хирургов. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. - Москва, 2005. - С. 300.

П.Егоров В.И., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г., Щеголев А.И., Козлов И.А., Яшина Н.И., Степанова Ю.А., Солодинина E.H., Измайлова Н.С. Гетеротопия ткани поджелудочной железы как причина хронического панкреатита. Типичный и редкий варианты. // Хирургия,- 2006. - №11. - С. 58-62.

12.Кармазановский Г. Г. Егоров В.И., Щеголев А.И., Степанова Ю.А., Яшина Н.И., Козлов И.А., Солодинина E.H., Измайлова Н.С. Дуоденальная дистрофия: типичный и редкий случаи. // Медицинская визуализация. -2006. - №6. - С. 51-59.

13.Козлов И.А., Васнев О.С., Винокурова Л.В., Яшина Н.И., Никаноров А. Лапароскопические технологии при проксимальной резекции поджелудочной железы. // Анналы хирургической гепатологии. -2007.-Том 12.-№1,-С. 76-81.

H.Egorov V.l., Karmazanovsky G.G., Schegolev A.I., Stepanova Y.A., Yashina N.I., Solodinina H.N. An unusual case of duodenal dystrophy. // Eur. J.Radiol Extra . -2007. - №63 -C. 19-23.

15.Кубышкин B.A., Козлов И.А., Яшина Н.И., Шевченко T.B. Обоснование выбора способа хирургического лечения хронического панкреатита. // Бюллетень сибирской медицины. - 2007. - №3 -С.43-49.

16.Егоров В.И., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г., Щеголев А.И., Яшина Н.И., Степанова Ю.А., Солодинина E.H., Измайлова Н.С. Кистозная дуоденальная дистрофия. Диагностика и хирургическая тактика на примере типичного случая. //Бюллетень Сибирской медицины. -2007 -№3 -С. 65-70.

17.Яшина Н.И., Кармазановский Г.Г,. Кубышкин В.А., Козлов И.А., Винокурова Л.В., Степанова Ю.А. Псевдотуморозный панкреатит и рак головки поджелудочной железы: визуализация при KT и МРТ. // Материалы XIV Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». -Санкт-Петербург, 2007. - С. 126.

18.Винокурова Л.В., Трубицина И.Е., Ткаченко Е.В., Яшина Н.И., Валитова Э.Р. Нарушение гуморальной регуляции

внешнесекреторной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите.// Терапевтический архив. - 2007 - N°2 -, С.41-48

19.Винокурова Л.В., Ткаченко Е.В., Яшина Н.И., Трубицына И.Е. Биологически активные вещества в регуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите у пожилых. // Клиническая геронтология. - 2007. - №2. -С.53-56.

20.Винокурова JI.B., Яшина Н.И., Чернышева И.В. Клинико-диагностические показатели при алкогольном и ишемическом панкреатите. // Клиническая геронтология. -2008. -№ 1. - С. 13-16.

2ЬЩеголев А.И.; Кармазановский Г.Г., Егоров В.И., Козлов И.А., ЯшинаiH.H., Дубова Е.А., Павлов К.А., Мелехина О.В., Пугачева O.P. Проблема лучевой диагностики локальных форм аутоиммунного панкреатита остается нерешенной. // Медицинская визуализация. -2007. - № 4. - С. 11-21.

22.Егоров В.И., Богданов С.Н., Сажин A.B., Яшина Н.И., Буткевич А.Ц., Лесин C.B. Резекции двенадцатиперстной кишки с сохранением поджелудочной железы и реплантацией общего желчного и панкреатического протоков при кистозной форме дуоденальной дистрофии.// Хирургия. -2010. -№8. -С.16-23.

23.Винокурова Л.В., Яшина Н.И., Губина A.B., Березина О.И. Хронический панкреатит в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки у пожилых. // Клиническая геронтология -2010.-№ 1. - С.14-16.

24.Вишневский В.А., Щеголев А.И., Кармазановский Г.Г., Егоров В.И., Шевченко Т.В., Яшина Н.И., Дубова Е.А., Павлов К.А., Мелехина О.В., Пугачева О.Г., Свитина К.А. Аутоиммунный панкреатит. Оперировать или нет? // Гастроэнтерология - 2008. - № 1. - С. 14-20.

25.Вишневский В.А., Щеголев А.И., Кармазановский Г.Г., Егоров В.И., Яшина Н.И., Дубова Е.А., Павлов К.А., Мелехина О.В. Локальная форма аутоиммунного панкреатита.// Хирургия. - 2008. - №3 - С 6466.

26.Козлов И.А., Кубышкин В.А., Яшина Н.И., Винокурова Л.В., Пашовкин И. Т. Обоснование выбора способа хирургического лечения хронического панкреатита. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - №7. - С. 44-49.

27.Вшюкурова Л.В., Царегородцева Т.М., Яшина Н.И., Трубицына И.Е., Живаева Н.С., Хацко И.В. Роль нейромедиаторов и цитокинов в патогенезе хронического панкреатита алкогольной этиологии. // Терапевтический архив - 2008. -№ 2.—С.75-78.

28.Вишневский В.А., Кармазановский Г.Г., Егоров В.И., Федоров A.B., Шевченко Т.В., Яшина Н.И. Артериальные целиако-мезентериальные аберрации: сравнение операционных данных и КТ-ангиографий.// - Хирургия - 2009. -№ 11. -С.4-9.

29. Кармазановский Г.Г., Егоров В.И., Федоров A.B., Яшина Н.И. КТ-ангиография как надежный метод верификации заболеваний, вариантов строения и послеоперационных изменений артерий целиако-мезентериального бассейна. // Медицинская визуализация. -2009. -№ 3. -С.82-94.

30.Яшина Н.И., Егоров В.И., Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю. Компьютерно-томографическая диагностика аутоиммунного панкреатита.// Материалы XVII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ.-Уфа, 2010-С. 151.

31.Яшина Н.И., Вилявин М.Ю. Возможности спиральной и мультиспиралыюй компьютерной томографии в выявлении и определении резектабельности рака головки поджелудочной железы.// Материалы XVII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. -Уфа, 2010ь С. 151.

32.Яшина Н.И., Егоров В.И., Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю. Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография в диагностике дуоденальной дистрофии "у ■ > больных хроническим панкреатитом.// Материалы XVII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. -Уфа, 2010 г.- с! 152.

33.Яшина Н.И., Вилявин М.Ю. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике аневризм висцеральных ветвей брюшной аорты, как осложнения хронического панкреатита. // Материалы XVII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. -Уфа, 2010.-С. 255.

34.Яшина Н.И., Вилявин М.Ю. Возможности спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике портальной гипертензии, как осложнения хронического панкреатита. // Материалы XVII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. -Уфа, 2010. - С. 203.

35.Винокурова Л.В., Яшина Н.И., Шустова С.Г., ГубинаА.В., Ткаченко Е.В., Нилова Т.В. Особенности течения хронического панкреатита у лиц пожилого возраста.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2010. — №.12 - С.37-41.

36.Яшина Н.И ., Кармазановский Г.Г., Козлов НА., Егоров В.И., Винокурова Л.В. Компьютерно-томографические критерии резектабельности при раке головки поджелудочной железы. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010- №.8. -С.56.

37.Яшина Н.И., Кармазановский Г.Г., Егоров В.И. Аутоиммунный панкреатит, дооперационная лучевая диагностика.// Медицина критических состояний. - 2010., -№ 5- С. 56-61.

38. Egorov V I, Butkevich А С, Sazhin А V, Yashina N I, Bogdanov S N. Pancreas-Preserving Duodenal Resections with Bile and Pancreatic Duct Replantation for Duodenal Dystrophy. Two Case Reports // JOP. J Pancreas (Online) - 2010 Sep 6; 11(5) - C.446-452.

39. Egorov V I, Yashina N I, Fedorov A V, Karmazanovsky GG, Vishnevsky VA, Shevchenko TV. Celiaco-Mesenterial Arterial Aberrations in Patients Undergoing Extended Pancreatic Resections: Correlation of CT Angiography with Findings at Surgery.// JOP. J Pancreas (Online) 2010 Jul 5; 11(4):348-357.

Список сокращений

АИП - аутоиммунный панкреатит

ГПДР - гастропанкреатодуоденальная резекция

ГПП - главный панкреатический проток

К - коэффициент соотношения объемов проксимального и

дистальных отделов поджелудочной железы КТ - компьютерная томография МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография ПЖ - поджелудочная железа ПДР - панкреатодуоденальная резекция ХП - хронический панкреатит ХПГПЖ - хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы

Для заметок

Для заметок

Актуальность темы

Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки (ХПГПЖ) имеет ряд особенностей развития, клинического течения, осложнений. Разновидности данного типа панкреатита имеют различия в характере патологических изменений поджелудочной железы в зависимости от этиологии заболевания (алкогольный, аутоиммунный, возрастной и др) . Морфологические изменения при ХПГПЖ не претерпевают обратного развития, что также является его отличительной чертой, и дают основание считать данное состояние предраковым.

Лечение больных хроническим панкреатитом может быть консервативным или хирургическим в зависимости от степени тяжести заболевания, клинической формы, локализации процесса и других факторов. В начале заболевания при нерезко выраженных клинических проявлениях показано консервативное лечение. В далеко зашедших случаях, при клинических проявлениях, не поддающихся консервативному лечению и при развитии осложнений рекомендуется хирургическое лечение. Вопрос о выборе способа хирургического лечения хронического панкреатита остается дискуссионным. По данным литературы предлагаются различные способы хирургического лечения. Варианты операции Whipple или гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР), подразумевающие удаление части желудка, широко используются современными хирургами в лечении ХП. Учитывая неудовлетворительные результаты лечения ХП проведением ППДР и ГПДР, хирурги разрабатывают и внедряют оперативные вмешательства с максимально возможным сохранением анатомо-физиологических взаимоотношений верхнего отдела пищеварительного тракта, а именно изолированные резекции ( -5головки поджелудочной железы (ИРГПЖ) [Данилов М.В.,. Федоров В.Д., 1995/. 2003; Нуриев И.М. и соавт., 2000; Гальперин Э.И.,, 2004; Козлов И.А. с соавт. 2005, 2007].

Перспективы этих методов хирургического лечения зависят от • совершенствования диагностической техники и методики обследования'. Предпочтение в диагностике ХПГПЖ должно. быть отдано малоинвазивным .высокоинформативным методам СКТ и УЗИ. • Использование инвазивных инструментальных диагностических методов,, в . частности, ЭРХПГ может быть ограничено из-за опасности развития тяжелых, осложнений [Дадвани С.А., Шулутко A.M., 20001 Новцй качественный скачок в диагностике заболеваний поджелудочной; железы произошел с появлениеммультиспиральных компьютерных* томографов, В литературе нет-единой концепции методики исследования при СКТ и МСКТ а также порядка постпроцессорной, обработки изображений-, в связи с чем, сложно объективно оценить состояние паренхимы и протоков поджелудочной железы, смежных органов, выявить оснпвные осложнения заболевания. Современные приборы позволили выполнять огромный спектр различных трехмерных реконструкций, в т.ч. сосудистых. Использование таких реконструкций является актуальным для планирования оперативных вмешательств и в литературе широко не рассматривалось. Наряду с этим, высокая скорость получения изображений дала возможность изучения перфузионных свойств поджелудочной железы при различных ее состояниях, что позволяет выявлять степень морфологических изменений в железе, не применяя взятие биопсийного материала. Это исследование необходимо для оценки функционального и морфологического состояния ткани железы.

Среди лучевых методов исследования, комплексная оценка степени тяжести морфологических изменений при хроническом панкреатите приводится, в основном, на основании данных Л

УЗИ. Данные СКТ и МСКТ исследования по этому вопросу представлены в единичных работах. При анализе аксиальных ч изображений существуют ошибки в интерпретации КТ симптомов заболевания, в связи с чем появилась необходимость в детальной оценке изображений в норме и при патологии.

Несмотря на то, что рак ПЖ насчитывает не более 2% всех вновь выявленных онкологических заболеваний, его диагностика и лечение составляют одну из сложных проблем онкологии. По сводным данным зарубежных и отечественных авторов рак ПЖ выявляется на терминальной стадии, при этом в момент диагностирования заболевания резектабельность опухоли не превышает 10-15%, а у остальных 85-90% пациентов выявляется нерезектабельная опухоль или отдаленные метастазы [Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; СагсАепеэ Н.И. et а1., 2006]. Во многом низкая выявляемость рака зависит от правильной методики обследования пациентов, что сократит количество ложноотрицательных заключений.

Раннее выявление опухолей поджелудочной железы является одним из наиболее сложных вопросов лучевой диагностики. Правильная оценка всех проявлений того или иного патологического процесса в поджелудочной железе влияет на выбор тактики лечения, а, следовательно, на непосредственные и отдаленные результаты. Но каждый метод луч^.врй диагностики имеет свои преимущества и недостатки, которые недостаточно изучены специалистами. Для снижения материальных затрат на обследование и уменьшение пребывания больного в стационаре актуальным является получение максимальной и исчерпывающей информации при выполнении каждого метода диагностики при минимальном алгоритме обследования пациента.

Единственным методом радикального лечения опухолей поджелудочной железы был и остается хирургический. Снижение показателей хирургической смертности расширяют показания к панкреатодуоденальной резекции (ПДР) при раке ПЖ. Однако, согласно данным реестров, менее 2 0% больных раком ПЖ подлежат хирургической резекции. Причины нерезектабельности включают невыявленные метастазы в печень, сосудистую инвазию, метастазы в лимфатические узлы и карциноматоз брюшины. Поэтому, главная цель предоперационной визуализации - определить наличие потенциально 1 резектабельной или явно нерезектабельной опухоли и, таким образом, выбрать оптимальное лечение для каждого пациента.

Подробную информацию о патологических изменениях в головке поджелудочной железы, в т.ч. о распространении опухолевого поражения, позволяет получить мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), в последние годы становящаяся все более доступной для широкого клинического л применения в связи с увеличением парка аппаратуры в стране. Зарубежный опыт использования мультиспиральных компьютерных томографов насчитывает более двух десятилетий, однако данные доступной литературы сильно различаются в плане методики проведения исследования, а также порядка постпроцессорной обработки изображений.

Таким образом, остается нерешенным вопрос методики обследования пациентов с хроническим панкреатитом и подозрением на опухолевый процесс ПЖ при многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ), о ценности постпроцессорной обработки аксиальных изображений для планирования дальнейшей тактики ведения пациентов. Нуждается в уточнении лучевая семиотика ХП с оценкой тяжести морфологических изменений, а также рака головки ПЖ с выявлением признаков резектабельности.

Цель исследования:

Повышение эффективности и определение диагностической значимости компьютерно-томографического исследования в оценке изменений проксимального отдела поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке (аденокарциноме) головки поджелудочной железы для обоснования тактики хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Определить компьютерно-томографические особенности нормальной анатомии поджелудочной железы и вариантов анатомического расположения сосудов панкреатодуоденальной зоны.

2. Уточнить компьютерно-томографические признаки хронического панкреатита и его осложнений, определить степень выраженности патологических изменений головки поджелудочной железы на основании анализа комплекса диагностических признаков заболевания.

3. Оценить возможности компьютерно-томографического исследования в диагностике рака головки поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита.

4. Определить значимость фаз постконтрастного сканирования при выявлении аденокарциномы головки поджелудочной,, железы и оценке распространения опухолевого поражения.

5. Оценить компьютерно-томографические критерии распространенности опухоли в соответствии с системой ТЫМ при раке головки поджелудочной железы.

6. Конкретизировать компьютерно-томографические критерии при хроническом панкреатите и раке головки поджелудочной железы для прогнозирования способа и объема хирургического вмешательства.

Научная новизна результатов исследования.

1 Проведена сравнительная оценка нормальной анатомии поджелудочной железы и артерий целиакомезентериального бассейна у пациентов различных возрастных групп без заболеваний желудочно-кишечного тракта.

2. Проведен комплексный анализ данных компьютерной томографии с многофазным сканированием и сопоставление их с данными оперативного лечения пациентов с хроническим панкреатитом и раком головки поджелудочной железы.

3. На основании данных компьютерно-томографического исследования выделены варианты хронического панкреатита, влияющие на выбор оперативного вмешательства

4. Впервые применена методика измерения объемов и коэффициента соотношения проксимальных и дистальных отделов поджелудочной железы для оценки степени тяжести хронического панкреатита.

5. При ложных аневризмах артерий целиакомезентериального бассейна проведена оценка возможностей ЗЭ реконструкций для определения уровня повреждения артерии.

6. Детально изучена компьютерно-томографическая семиотика алкогольного, аутоиммунного панкреатита и проанализированы ошибки интерпретации КТ изображений.

7. На основании балльной системы оценки изменений панкреатодуоденальной зоны при хроническом панкреатите выделены типы изменений, существенно влияющие на выбор оперативного вмешательства.

8. Сопоставление данных КТ исследования больных раком головки поджелудочной железы с послеоперационными результатами позволило определить чувствительность метода для оценки распространенности опухолевого поражения по системе ТШ.

Практическая ценность результатов работы.

Детальное описание компьютерно-томографических критериев нормальной КТ анатомии и сосудов поджелудочной желазы позволило в большей степени оценить изменения при хроническом панкреатите и раке , головки поджелудочной железы.

Разработаны КТ-критерии хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы и проведена балльная оценка тяжести заболевания для более полного представления о морфологических изменениях в железе. Сочетание компьютерно-томографических, клинических а и лабораторных данных позволяет правильно определить тактику хирургического лечения больного с хроническим панкреатитом на дооперационном этапе.

Выявлены компьютерно-томографические критерии аутоиммунного панкреатита, определяющие лечение этой группы больных консервативно посредством стероидной терапии, что позволяет избежать ненужных оперативных вмешательств на железе.

Уточнена методика проведения МСКТ и, в частности, отработаны технические параметры сканирования и алгоритм постпроцессорной обработки применительно к исследованию пациентов с подозрением на опухолевое поражение головки ПЖ.

Определены сложности дифференциальной диагностики рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита с преимущественным поражением головки, а также сложности выявления рака на фоне хронического панкреатита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Различные варианты строения головки поджелудочной железы могут симулировать опухоль. КТ ангиография панкреатодуоденальной зоны позволяет выявить индивидуальные особенности строения артерий целиакомезентериального бассейна и избежать повреждения сосуда во время операции. л

2. Балльная оценка всех компьютерно-томографических признаков при хроническом панкреатите определяет степень тяжести изменений и существенно влияет на выбор оперативного вмешательства.

3. Оценка комплекса компьютерно-томографических признаков, специфичных для каждой фазы контрастирования, а также применение методик постпроцессорной обработки изображений повысило эффективность компьютерно-томографического метода в дифференциальной диагностике хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы. Внедрение в практику:

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделе лучевой диагностики и отделе абдоминальной хирургии Института хирургии имени А.В.Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в хирургическом отделении Центрального научноисследовательского института гастроэнтерологии (ЦНИИГ) *

Департамента Здравоохранения г. Москвы. Апробация работы:

Материалы, работы, ее основные положения и выводы были представлены на следующих конференциях и конгрессах: •XI Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 2004;

•Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной хирургической помощи в многопрофильном стационаре», поев. 80-летнему юбилею проф. В. П. Петрова, Красногорск, 2004;

•V съезд научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. Москва, 2005; % биопсией [85, 127, 163]'. Другими авторами [77] были' показаны сложности диагностики при. ультразвуковом исследовании, когда в случае метеоризма и: ожирения больного визуализация' органа была затруднена.,

С внедрением в практику компьютерной" томографии' значительно расширилась возможность анатомической, оценки поджелудочной' /железы., Crabo L. G. с соавт. опубликовали результаты исследований, выполненных, при: изучении, крупных венозных сосудов поджелудочной железы на; трупах и последующей • оценкой- данных на; «шаговых», компьютерных- томографах [95] . При этом, несмотря- на ограничения ' в- пространственной, контрастной и. временной, разрешающей- способности,, ими была описана нормальная КТ анатомия и заинтересованность, сосудов в диагностике опухоли. Однако в-работе не акцентировалось, внимание на хирургических аспектах прилежащих к железе анатомических областях. В тоже время разрабатывалась и семиотика заболеваний поджелудочной, железы [128];,, затрагивающая в основном грубые структурные изменения с перечислением, основных признаков: без выделения групп симптомов,, характерных, для того или иного заболевания.

Дальнейшее совершенствование; технической базы и внедрение спиральной компьютерной томографии; позволило дополнить и, расширить семиотику хронического ■ панкреатита. Появилась возможность при использовании спиральных томографов проводить исследование с болюсным контрастным усилением с анализом полученных результатов в. артериальную, венозную и: отсроченную фазы, что значительно повысило специфичность метода в выявлении патогномоничных признаков хронического панкреатита; и дифференциальной диагностики с другими образованиями ПЖ [20, 81, 98, 102, 111, 124, 182, 223, 230]. Авторами была описана картина острого и хронического воспалительного процесса в ПЖ, при ■ которой характерными КГ признаками для хронического панкреатита являются наличие резкой деформации органа, увеличение размеров, изменение структуры, наличие атрофических и некротических очагов ч 16 и плотных участков фиброза. Однако ими не были систематизированы КТ признаки заболевания и их значимость для определения вида оперативного вмешательства.

Kim Т. с соавт., в 2001 г, показали, что при ХП размеры ПЖ могут быть различными: увеличенными (в 38% случаев), уменьшенными и даже не измененными (в 7% случаев) [147] . Структура ПЖ представлялась неоднородной, панкреатический проток может быть расширен (в 66% случаях) , возможна атрофия паренхимы железы (54%), вплоть до превращения ПЖ в тонкий соединительнотканный тяж высокой плотности. Так панкреатические кальцинаты встречаются в 50% случаях, псевдокисты около 34% случаев, расширение желчных протоков до 29% случаев, уплотнение перипанкреатического жира в 16% случаев. Была описана частота встречаемости различных симптомов ХП, однако в работах не были описаны изменения, выявляемые после контрастного усиления, не оценены перфузионные свойства ткни железы и ее зависимости от степени выраженности склеротических изменений в ней.

Использование сочетания симптомов отмечено в единичных работах [43, 47, 82, 125, 149, 158] . Для диагностики хронического панкреатита авторы использовали комбинацию 4-х симптомов: каль цификация в паренхиме железы, кальцинаты в панкреатическом протоке, атрофические изменения железы и постнекротические кисты. При наличии двух симптомов из 4-х, хронический панкреатит обнаруживался в 77% случаев, а в 23% эти симптомы были обусловлены другими заболеваниями. При наличии трех из четырех симптомов постановка диагноза ХП была выше и специфичность составила 79%. Авторы утверждают, что комбинация 4-х симптомов повышает специфичность КТ метода при диагностике хронического панкреатита. Однако перечисленные симптомы заболевания не могут полностью отражать другие формы заболевания: локальные формы панкреатита, аутоиммунный характер, возрастные изменения. Поэтому необходима более тщательная оценка КТ симптомов.

Объемное изображение сосудов и органов брюшной полости является важным этапом в изучении заболеваний поджелудочной железы [44, 232]. С появлением мультиспиральных КТ (МСКТ) сделан качественный скачок, который позволил говорить о таких приборах, ка.< об объемных томографических системах . [45] . Современные приборы позволили выполнить огромный спектр различных трехмерных реконструкций [51, 184]. Более того, современные установки имеют возможности восстановления требуемых реконструкций в режиме реального времени, т.е. сразу - из «сырых» данных, минуя стадию переноса данных на рабочую станцию. Объемный сбор данных и высокая скорость получения срезов при МСКТ значительно расширили отпасти использования КТ. Так, КТ-ангиография стала распространенным методом визуализации практически всех сосудов. Помимо детальной анатомической информации, объемная томография, выполняемая в различные фазы прохождения контрастного препарата через исследуемый орган, позволяет лучше выявлять и характеризовать патологические очаги [222] . КТ стала одним из основных методов изучения перфузии любого органа, в том числе и Таким образом, можно констатировать, что при МСКТ выполняется не исследование какого-либо органа, а решается определенная проблема широкомасштабной диагностики.

Использование мультиспиральных компьютерных томографов позволило сократить время исследования и улучшить качество изображения поджелудочной железы [87, 101] .

Для качественной оценки изображения ткани железы и патологических состояний необходимо было найти оптимальную методику для визуализации [160] . Проведенные исследования на односпиральном КТ с введением 150 мл йодсодержащего контрастного вещества (300мг на мл) со скоростью введения 5 мл /сек показали максимальное накопление препарата в поджелудочной железе на 20 сек от начала введения [128] . Другие авторы [156] при таком же количестве вводимого контрастного вещества со скоростью 3 мл/сек на двуспиральном КТ обнаружили, что наилучшая видимость опухоли в поджелудочной железе отмечена на 40-70 сек. McNulty N.J.

2001) при скорости 4 мл в сек и 4-MDCT показал, что * максимальная плотность ткани железы отмечена 35 сек (122Н) [167]. Masayuki К., Hiroshi К., (2007) предложили методику исследования поджелудочной железы, печени и окружающих сосудов на 8-срезовом компьютерном томографе [161, 126] . При скорости введения 4 мл/сек в количестве контрастного вещества 150 мл пик накопления контрастного вещества поджелудочной железой был отмечен на 15-20 секунде. Это время является наиболее оптимальным для паренхимы поджелудочной/ железы. Максимальные значения плотности для печеночной паренхимы отмечались 45-55 сек. Высокая степень концентрации препарата в верхней брыжеечной артерии выявлялась на 5-15 сек., в верхней брыжеечной вене - на 25-55 сек. Fletcher J.G. (2003) отметил, что различие во времени начала сканирования зависит от скорости сканирования, что, в свою очередь, зависит от числа детекторов в компьютерном типографе [109]. Однако до настоящего времени не существовало единой методики введения контрастного вещества при заболеваниях поджелудочной железы.

По данным Massimo Imbriaco (2002) и J.G. Fletcher (2003), следует уделять большое внимание необходимости тщательного ведения протоколов исследования при болюсном введении контрастного вещества, поскольку несоответствие времени задержки снижает видимость патологических изменений [109, 162]. Для МСКТ определение времени задержки введения контрастного вещества намного сложнее, чем при работе на односпиральном томографе. Различные варианты протоколов были описаны M.D. Hollett, M.J. Jorgensen (1995) [128] . Задержка сканирования от 18 до 35 секунд использовались для получения артериальной фазы, а 60-70 секунд -для получения венозной фазы. Эти задержки сканирования использовались без оценки индивидуальных особенностей сердечнососудистой системы пациента. В целом, многие авторы указывают на необходимость тщательного соблюдения временных интервалов ч введения контрастного препарата, т.к. несоответствие этих параметров приводит к ошибкам диагностики [156]. Оценка стенки желудка и 12-перстной кишки возможна только при дифференцированном подходе к методике перорального контрастирования. Сравнительной оценки этих двух методик в литературе не отражено.

Значимость 30-реконструкции для оперативных вмешательств на

V. железе, выполненной при мультиспиральной компьютерной томографии, показали M.D. Horton и коллеги (2002), использовались программы максимальной интенсивности (MIP) для оценки парапанкреатической зоны [130] . Novick и др. (1998) получали изображения сосудистой аркады, передней и задней панкреатодоуденальных, а также всех мелких сосудов брыжейки, которые были необходимы для планирования " и предупреждения осложнений при взятии биопсийного материала и определения хирургической тактики [173] . Авторы показали, что традиционное KT исследование в аксиальной плоскости не было идеальным для работы с сосудистыми изображениями. Однако применение 3D реконструкции для определения вариантов анатомии сосудов верхнего этажа брюшной полости отмечено в единичных работах [80].

В последние годы появилось большое количество 'публикаций о сопоставлении разнообразных методов лучевой диагностики с целью определения их диагностической эффективности при различных сочетаниях. При диагностике заболеваний поджелудочной железы ряд авторов [111, 85] считают, что если результаты УЗИ при исследовании ПЖ удовлетворительные, то нет необходимости выполнять КГ. Во многих публикациях не отмечена эффективность КГ метода в оценке всех доступных визуализации признаков хронического панкреатита. Только л,

•1 качественная диагностика и своевременно начатое патогенетическое лечение дают основание рассчитывать на существенное улучшение исходов заболевания, уменьшение осложнений и летальности [126, 114, 168, 187]. л

В большинстве клиник диагностика хронического панкреатита ограничивается постановкой диагноза только на основании прямого признака - кальцинатов [238]. В других случаях нет единой концепции последовательно выявляемых признаков заболевания. Вместе с тем отсутствие единой методики исследования и качественного анализа влияет на неправильную трактовку полученных результатов, что приводит к необоснованности и неэффективности хирургического вмешательства [110].

Комплекс различных симптомов заболевания учитывался при составлении классификаций. С момента первого описания ХП по сегодняшний день известно несколько различных по этиологии и патогенезу форм ХП, предложено множество (более 40) * классификационных схем на основании» которых прогнозируется течение заболевания и вьрабатывается план лечения. Для оценки морфологических изменений в ткани железы, клинических вариантов ХП в отечественной литературе приняты классификации А.И. Хазанова с со авт. (1987) [57], и принятая на 4 съезде гастроэнтерологов классификация В.Т. Ивашкина и соавт. (1990), классификация Т.А. Кадощук (1992), последняя широко используется в.; отечественных клиниках и хирургами и врачами лучевой диагностики при определении преобладающих морфологических I изменений в железе. В настоящее время в отечественной литературе наилучшей для практической деятельности рядом авторов признается классификация, предложенная академиком A.A. Шалимовым (1997) . Данная классификация удобна в практической деятельности хирургов и гастроэнтерологов, так как позволяет правильно сформулировать диагноз, выбрать необходимый метод лечения ХП.

Неоднозначность клинического мышления и отсутствие «удобной» классификации при изучении проблемы панкреатита не позволяет на протяжении последнего столетия добиться существенных положительных результатов, определить наиболее эффективные методы диагностики и способы лечения. Одной из последних попыток решить данную задачу является предложенная в

2009 году классификация М. W. Buchler, которая так же как все последние обобщает все современные, данные о морфологии,, этиологии, патогенезе,, вариантах течения и осложнениях . ХП, представляется достаточно стройной и логичной, хотя по нашему мнению, перегруженная.деталями [83] .

В начальной стадии заболевания процесс в. ПЖ может носить ограниченный характер и' не распространяться на всю-железу, что дало основание P. Mallet-Guy. (I960) подразделять ХП на левосторонний; .(локализующийся- в. хвосте), правосторонний (в головке)парамедианный (средняя часть железы) и • диффузный (поражение всех -отделов) [159] . В, данной публикации впервые: был поставлен вопрос о возможности существования локальной формы ХП.

В наиболее- известных классификациях; ХП:. «I Марсельской». [194],. «Кембриджской» [196]:,^ «II Марсельской» [119],. «Марсельско-Римской» [193], «Клинико-этиологической» [89], «Клинико-функциональной» [83] отсутствуют указания на* наличие, локальных форм панкреатита. Современные исследования показали, что изменения неравномерно распределяются в различных отделах железы., Так: гипёрпластические и воспалительные . процессы преобладают в., головке ПЖ,. а прогрессирование . морфологических. изменений в ткани, головки всегда приводит- к; формированию ■ стриктур проксимальной части:панкреатического протока, кистозной трансформации протоков II и III порядка, с чем связаны атрофия и кальцификация ткани детальных отделов органаг [75, 84, 136, 143, 165] . Выявить характерный комплекс симптомов для ХП является непростой задачей, т.к. многие симптомы заболевания не являются специфичными [118, 123].

В последние годы в этиологическую, классификацию ХП была добавлена еще одна нозологическая ' единица ' — аутоимунный; панкреатит (ЛИП). Впервые «первичный воспалительный склероз поджелудочной' железы», сопровождавшийся гипергаммаглобулинемией, «„.развившийся, видимо, вследствие аутоиммунизации», описал

Series и др., в 1961 году [195]. Подробное описание симптомов заболевания было представлено в ряде работ японских авторов [114, 129, 135, 215] . Были описаны случаи сочетания АИП с ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, первичным билиарным циррозом, первичным склерозируицим холангитом, болезнью Крона, язвенным колитом, системной красной волчанкой, сиаладенитом, увеитом и ретроперитонеальньм фиброзом [104, 202, 213] . Аутоиммунную природу заболевания подтвердила эффективность •стероидной терапии [105, 120, 129, 135; 215, 236]. Несмотря на развитие медицинских технологий, диагностика АИП остается сложной задачей, важность которой несомненна в связи с возможностью терапевтического лечения вместо сложного и рискованного хирургического пособия [100, 203, 209] . Пока в большинстве сообщений, посвященных АИП, заболевание выявляется при изучении препарата, удаленного при резекции поджелудочной железы по поводу предполагаемой опухоли [90, 120, 181] .

Распространенность и частота возникновения заболевания неизвестны. Три исследования обнаружили, что АИП встречается в 5-6% случаев хронического панкреатита [146]. При. панкреатодуоденальных резекциях, выполненных по поводу опухоли поджелудочной железы, анализ удаленных препаратов в 3-11% случаев выявляет хронический панкреатит [180]. Среди этих препаратов, по данным панкреатологических хирургических отделений клиник Джонса Хопкинса, Мейо, университетов Висконсина, Вероны и Киото [121, 180, 227], примерно, в 20% случаев выявляется аутоиммунный панкреатит.

Дифференциальный диагноз между локальными формами аутоиммунного панкреатита (АИП) и опухолью труден [113, 226] . Существенную помощь при этом может оказать обнаружение такого типичного для АП признака как диффузное сужение главного панкреатического протока (ГПП) [192], а также регрессия «воспалительной псевдоопухоли» в самой железе, легких, почках и парааортальной клетчатке через 1-2 недели после начала стероидной терапии [106, 150, 192, 233]

При РПХГ типичным» признаком АИП является диффузное или сегментарное сужение ГПП, исчезновение притоков первого и второго порядков. Эндоскопическая ультрасонография (эндо-УЗИ) позволяет определить диффузное или локальное увеличение поджелудочной железы, ее диффузную гипоэхогенность [208, 228] . Тонко- или толстоигольная биопсия под контролем эндоУЗИ позволяет установить диагноз ЙИП, однако широкого внедрения этих методов не отмечено [150].

Как видно из данных литературы, относительная редкость АИП и недостаток информации о его проявлениях ограничивают возможности выявления как диффузных, так и локальных форм данного заболевания, а, следовательно, и адекватного лечения. Более этого, при локальных формах заболевания чрезвычайно трудно исключить рак поджелудочной железы, что влечет за собой сложное и рискованное хирургическое вмешательство [237]. Вышесказанное определяет актуальность изучения особенностей семиотики и диагностики АИП, а также сравнительной оценки с другими формами хронического панкреатита. Расширение и углубление наших знаний в э^'ой области позволит пациентам своевременно получить необходимую терапию и избежать ненужного хирургического вмешательства. Оптимальный выбор диагностического метода должен учитывать затраты, риск и доступность ь[110].

В трети всех случаев заболевания воспалительный процесс наиболее ярко выражен в проксимальном отделе ПЖ [239]. Однако вьраженность изменений ткани проксимального отдела вовсе не исключает поражения дистальных отделов органа [76, 84]. Поэтому авторы исследований рекомендуют называть эту форму изменений в железе «хроническим панкреатитом, с преимущественным поражением головки поджелудочной железы». Так как 60-90% патологических состояний при различных формах воспаления и туморозного процесса локализованы в головке ПЖ, именно эта группа заболеваний головки *

ПЖ является наиболее важной проблемой в КТ диагностике и является одной из задач диссертационной работы.

При микроскопическом исследовании в головке ПЖ выявлялись фиброзные стриктуры и деформация протоков в 60,9% случаев, некроз ее ацинусов с очаговой кальцификацией и воспалительным перипроцессом - в 19,5%, а также множественные кисты и мелкие гнойные полости - в 28,8% случаев. В 25,8% всех наблюдений микроскопически была выявлена дистопия участков ткани железы в стенку двенадцатиперстной кишки [18, 46] . Однако в работах изменения в стенке 12-пертсной кишки не выделены в особую группу больных с ХП, являющуюся значимой для поиска нового способа оперативных вмешательств при данной патологии.

Во многих исследованиях было показано, клинические проявления ХП ГПЖ (изнурительный болевой синдром, алиментарные нарушения и эндокринная недостаточность, развивающиеся вследствие атрофии и кальцификации ткани дистальных отделов органа) связаны с необратимым прогрессированием морфологических изменений в ткани головки ПЖ с формированием стриктур проксимальной части панкреатического протока, кистозной трансформации протоков II и III порядка [75, 84, 165, 166] . Избирательному изучению именно этой формы ХП, с преимущественным поражением головки ПЖ, в отечественной литературе посвящены единичные исследования и публикации [24] . В работе отмечена необходимость сопоставления морфологических и КТ изменений при ХП ГПЖ для оценки степени фиброзных изменений в железе на дЗоперационном этапе.

Оценка структурных и фиброзных изменений в железе в сочетании с лабораторными и клиническими данными необходима для принятия решения в выборе тактики лечения. При тяжелых формах ХП терапевтическое лечение, как правило, если и дает эффект, то в виде кратковременной ремиссии. Очевидно, что 'это обусловлено ^обратимостью морфологических изменений в ПЖ. В связи с этим хирургическое лечение ХП в последние десятилетия развивалось очень быстро. Систематизированное изучение морфологических изменений во всех отделах железы и в стенке двенадцатиперстной кишки и тканях поможет в выборе правильной тактики хирургического лечения и прогнозирования отдаленных результатов лечения. Однако продолжаются дискуссии по поводу различных вариантов операций при ХП. Различные варианты операции Whipple или г^стропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР), подразумевающие удаление части желудка, широко используются хирургами в лечении ХП [67, 97, 132, 191, 235]. Многие хирурги не используют в клинической практике появившиеся в последние годы органосберегагацие, но достаточно радикальные технологии резекций ПЖ [1, 4, 8, 9, 25, 26, 112] . Среди хирургов-панкреатологов продолжается дискуссия о том, какой же вид оперативного вмешательства необходимо предпочесть - резекционный, дренирующий или «комбинированный» [12, 30, 103, 112, 122] . Во многом решение вопроса зависит от данных компьютерно-томографического исследования.

По мнению ряда авторов операция ГПДР предельно отвечает всем требованиям хирургического радикализма, как при периампулярных опухолях, так и при ХП с преимущественным поражением головки ПЖ. Подобное вмешательство надежно устраняет oUar патологических изменений и способствует в большинстве случаев исчезновению болевого синдрома в отдаленные сроки наблюдения [1, 9, 38, 53] . Однако Н. Yasuda и соавторы (2000) показали, что практически у всех, перенесших операции ПДР и ГПДР, в отдаленные сроки наблюдения имело место прогрессирующее угнетение экзокринной функции ПЖ [234].

Альтернативным методом лечения ХП является операция г^нкреатоеюностомии, которая выполняется при наличии панкреатической гипертензии с выраженным расширением панкреатического протока и отсутствии осложнений панкреатита, которые служат показанием к проксимальной резекции поджелудочной железы. Декомпрессия протоковой системы органа осуществляется формированием продольного панкреатоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки. По мнению ряда хирургов панкреатоеюностомия при ХП является методом выбора, так как не приводит к вьраженной экзо- и эндокринной недостаточности и способствует восстановлению нарушенной внешнесекреторной функции железы [8, 25, 178] считают, что показанием к повторному хирургическому вмешательству при ХП после перенесенных ранее операций внутреннего дренирования, помимо рецидива деструктивного панкреатита, могут быть облитерация панкреатодигестивных анастомозов, не устраненная панкреатическая гипертензия, возникновение холангита или механической желтухи.

Учитывая неудовлетворительные результаты лечения ХП проведением ППДР и ГПДР, хирурги разрабатывают и внедряют оперативные вмешательства с максимально возможным сохранением анатомо-физиологических взаимоотношений верхнего отдела пищеварительного тракта, а именно изолированные резекции головки поджелудочной железы (ИРГПЖ) [25, 76, 176] . Выбор операции, в основном, зависит от данных лучевых методов диагностики, тем не менее в литературе не отражена возможность оценки степени выраженности морфологических изменений в железе, тяжести заболевания на основании только данных лучевых методов исследования. КТ исследование в полной мере позволяет выявить симптомокомплекс заболевания, не прибегая к другим методам диагностики, тем самым сокращая материальные затраты на обследование и время пребывания в стационаре.

Изменения при хроническом панкреатите могут затрагивать и р-здом расположенные органы, тщательная оценка которых может влиять на выбор оперативного лечения. Воспалительные изменения могут локализоваться и в эктопированной поджелудочной железе (ЭПЖ), которая нередко располагается в органах брюшной и грудной полостей, чаще всего в желудке (25—60%) и двенадцатиперстной кишке (25-35%) [169, 205]- Дуоденальная дистрофия чаще встречается в молодом возрасте [199], проявляясь фиброзным утолщением стенки ДПК и образованием кист в ее мышечном и (или) подслизистом слоях [107, 133, 217] ЭПЖ обычно существует бессимптомно, но может вызывать обструкцию привратника, нарушения перистальтики, инвагинацию, образование пептических язв и опухолей [177] . Дифференциальный диагноз при данной патологии проводится с опухолями, воспалительными заболеваниями и врожденными аномалиями [142] . Обычным осложнением ДЦ является острый или хронический панкреатит в ортотопической железе [141] с образованием воспалительной опухоли в головке или поражением железы на всем протяжении с далатацией главного протока. Наиболее сложен дифференциальный диагноз кистозной формы ДЦ и кистозных муцинозных опухолей.

Неправильное выполнение методики КТ исследования может привести к ложной трактовке полученных результатов. Выбор перорального контрастного препарата для оценки состояния стенки двенадцатипертсной кишки является наиболее важным условием в методике исследования при подозрении на хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. В литературе не акцентировано внимание на данный аспект.

К настоящему времени предложено несколько подходов к лечению дуоденальной дистрофии. Несмотря на обнадеживающие сообщения об успехах консервативной терапии, основным методом остается хирургическое лечение, хотя по этому поводу имеются разногласия. Основной вопрос заключается в том, какая операция необходима: дуоденосохраняющая резекция головки поджелудочной железы, изолированная резекция двенадцатиперстной кишки или панкреатодуоденальная резекция. Пока наиболее распространенной в данном случае является операция Whipple, хотя есть сообщения о более консервативных вмешательствах, включая резекцию головки ПЖ и сегментарную резекцию ДПК [12] . Сочетание изменений в двенадцатиперстной кишке и в поджелудочной железе или изолированное поражение 12-пертсной кишки и головки железы является основным вопросом в диагностическом поиске при хроническом панкреатите, что существенно может повлиять на выбор 1 стандартных или органосберегающих методов оперативного лечения.

Таким образом, актуальными являются исследования, посвященные выбору правильной методики КТ исследования при ХП ГПЖ, точная диагностика изменений в поджелудочной железе и окружающих органах и тканях с последующей конкретизацией показаний к выбору адекватного способа хирургического лечения. Поэтому работа, в которой приводятся объективные данные компьютерно-томографического исследования, позволяющие обосновать верную тактику лечения больных хроническим панкреатитом, является чрезвычайно актуальной как с научной, так и практической точки зрения.

На сегодняшний день очень важным вопросом диагностики остается выявление рака на фоне хронического панкреатита [116, 224]. Мнения о взаимосвязи рака ПЖ и ХП разноречивы, по данным 14. А. Краевского и соавт. (1993), при исследовании удаленных панкреато-дуоденальных комплексов и больших участков железы при дистальной ее резекции по поводу ХП, ни в одном наблюдении не было признаков развития рака [28] . На основании данного исследования авторы предположили отсутствие связи ХП и рака ПЖ, однако они же отмечают, что с точки зрения теории канцерогенеза ХП, который сопровождается регенераторными и в меньшей степени метапластическими и диспластическими процессами, может при Л длительном течении создать предпосылки для развития рака поджелудочной железы.

Ряд исследователей показывают, что ХП может служить фактором риска развития рака в железе [37, 145], как раз основываясь на том факторе, что в воспаленной железе имеет место повышенная частота гибели клеток и клеточных митозов, что является риском развития клеточной метаплазии и рака в любом ч органе.

5 По данным ряда исследований двадцатилетний анамнез ХП повышает риск развития рака-Ж в 5 раз [83,, 140]. Статистический,: анализ данного заболевания, проведенный в США, выявил, что одновременно • с ростом заболеваемости- ХП. отмечено увеличение смертности/от рака, ПЖ в 3 раза ' [140] . •

В другом большом мультицентровом исследовании [154] продемонстрировали повышение частоты рака в популяции' больных ХП,, с длительностью течения- заболевания до двух , лет, однако' для пациентов с большей' продолжительностью, ХП частота; случаев развития- рака ПЖ уже. не превышала- таковую, в общей популяции.' Поэтому сами, авторы оставляют- связь ХП и рака ПЖ под вопросом и пишут о. трудностях дифференциального, диагноза рака ПЖ и: ХП. Известно, что рак может манифестировать как ХП, и дифференциальная диагностика этих заболеваний бывает трудной, даже при исследовании морфологического материала. Так установлено, что в 88% случаев в окружающей опухоль паренхиме поджелудочной железы обнаруживаются отчетливые гистологические признаки ХП с различными поражениями эпителия протоков по типу внутриэпителиальной неоплазии или тубулярных комплексов.

Учитывая, сложность диагностики и низкую выявляемость. рака на. фоне хронического панкреатита актуальным: является исследование,, посвященное этой:' проблеме. Выполнение дуоденосохраняющей резекции: головки ПЖ (операция Ведег и другие, модификации) при хроническом панкреатите оправдано только:, в случаях обязательного КТ исследования при., подтверждении доброкачественного характера заболевания. Использовать эти операции целесообразно в специализированных отделениях и центрах, располагающих необходимой диагностической базой, оснащением, кадрами и опытом [74] . Много работ посвящено ценности метода КТ в диагностике опухолевых заболеваний ПЖ и, * следует отметить, что все авторы отмечают, что самым сложным вопросом данной темы является дифференциальная диагностика злокачественных поражений ,ПЖ и опухолеподобных воспалительных процессов [14, 15, 19, 36, 42, 214, 225].

Несомненно, наиболее важным вопросом диагностики является наиболее ранее выявление опухолей. В работах ряда исследователей [20, 22, 85, 91] было показано, что СКТ с контрастированием, при шаге 5 мм точнее, чем УЗИ, выявляет опухолевое поражение ПЖ, корректнее стадирует заболевание По мнению П.В. Власова (1995) основными признаками рака ПЖ при КТ являются локальное увеличение, деформация органа, разрушение капсулы и изменение денситометрических показателей [2] . СКТ широко стали использовать как уточняющий метод для выявления связи образования с окружающими органами и сосудами, для определения состояния лимфатических узлов и поиска возможных метастазов [3, 22, 198].

В выборе метода лечения рака ПЖ исходят из данных предоперационного стадирования, наиболее вероятного морфологического варианта опухоли, учитывают соматический статус больных, наличие таких осложнений заболевания, как механическая желтуха, нарушение эвакуации из желудка или кишечная непроходимость. Важнейшим фактором является также локализация с^ухоли, предполагающая заведомо различный объем и травматичность операции [63, 70, 130, 183] . Критерии резектабельности опухоли неодинаковы в различных клиниках [8, 29]. Общим является отказ от попытки радикального лечения при выявлении метастатического поражения печени и отсевов опухоли по брюшине [204, 217, 221]. В большинстве клиник противопоказанием к выполнению радикального вмешательства являются инвазия опухоли в магистральные сосуды и метастатическое поражение лимфатических узлов второго и третьего порядка [153]. Слапик С.С., Давидович Т.В.,(2000) в своей работе указывают на то, что основным критерием наличия метастазов в лимфатических узлах являются их размеры [48]. Диаметр узла более 1,5 см свидетельствует о возможных метастазах. Однако, при диаметре узла до 1 см, не могут быть исключены метастатические клетки. Увеличенные узлы могут быть обусловлены реактивной гиперплазией,. лимфопролиферативной гиперплазией , или ^шф'опролиферативным; процессом,, в связи с чем решение вопроса об отмене операции: требует гистологической верификации- изменений узлов. Попытки разграничения их поражения,, по КТ-признакам, локализации, макроскопическим; характеристикам, даже в совокупности. с клиническими/ . данными; . имеют только предположительное значение. Prokopp M., et al. (2007) отмечали, что. нормальные размеры л/узлов брюшной полости- не превышают ^Омм,. а чувствительность КТ метода составляет 50% [185] . Авторы, описывают ошибки-• интерпретации-изображений, при которых, многих структуры могут быть приняты за лимфатические узлы.; Увеличение лимфатического узла с жировой дегенерацией не является ■ признаком-злокачественности поражения.

Классическим вариантом радикального лечения рака головки ПЖ является ГЦЦР [1, 8,, 32,, 62, 235] . Не считая большого: числа модификаций реконструктивного этапа операции Whipple, принципиальное отличие имеет ПДР с сохранением, привратника (ППРД, операция Traverso - Longmire), предложенная в 1944 году К. Watson. Ее целью является сохранение антрального отдела желудка,, привратника и начального, участка двенадцатиперстной кишки [117]. Допустимость,, в том числе и онкологическая, выполнения такого варианта операции при раке ПЖ принимается не всеми хирургами> однако исследованиями, последних лет показана адекватность, такого объема [79, 174, 212, 220, 229] . По объему иссечения ПЖ, окружающих органов и тканей с лимфатическими коллекторами ПДР делится на стандартную, радикальную и расширенную радикальную. Дооперационная оценка состояния различных групп лимфатических узлов, чувствительность КТ метода в выявлении их метастатического поражения является актуальным в решении выбора способа операции.

Низкая выявляемость рака на догоспитальном этапе приводит к Снижению процента резектабельных опухолей и делает практически неизбежным применение ряда паллиативных вмешательств, имеющих симптоматический характер [39, 134, 172] . Паллиативные хирургические вмешательства при нерезектабельном раке ПЖ, как правило, выполняются при трех осложнениях заболевания: механической желтухе, дуоденальной непроходимости; нестерпимых (некупируемых) болях [77, 138] . Эти симптомы позволяют

Заподозрить- опухоль при КТ исследовании, а ее распространенность на основные магистральные сосуды [86, 94, 151] . Распространенность опухолевого процесса на брыжейку кишки также может осложнить выполнение радикальной операции [155]. Тщательное выявление отдаленных метастазов при КТ исследовании также позволит избежать неоправданных оперативных вмешательств [38, 76, 115, 152, 164, 170, 187, 211] . Выбор паллиативного вмешательства также во многом зависит от дооперационной оценки распространенности процесса [99] . В современной онкологии методом выбора для решения данных вопросов, а так же для отслеживания результатов лечения остается компьютерная томография [210]. Сегодня благодаря применению новых препаратов и схем лечения высока потребность в динамическом наблюдении за больным [34, 88] .

Как следует из представленного обзора литературы, в последние годы отмечается повсеместный рост числа заболеваний ПЖ. Ведущая роль в диагностике поражения поджелудочной железы в настоящее время принадлежит компьютерной томографии. Основой для правильной диагностики и оценки резектабельности является правильное выполнение методики исследования с детальным изучением КТ-анатомии билиопанкреатодуоденальной зоны как по стандартной программе, так и в сочетании с различными реконструкциями изображений. Развитие хирургических технологий органосохраняющего лечения, малоинвазивного вмешательства повышает требования к КТ диагностике, как в плане более раннего выявления хронического панкреатита, так и максимально точной оценки возможностей оперативного вмешательства. Как видно из обзора литературы, в публикациях приводится стандартная КТ симптоматика хронического панкреатита без учета комплекса симптомов для оценки тяжести заболевания. В литературе не отражена диагностика начальных форм хронического панкреатита, а также мало работ по сопоставлению морфологических изменений и КТ изображений при хроническом панкреатите. Наиболее важным вопросом является ранее выявление рака на фоне хронического панкреатита, что может поменять тактику лечения пациента. Использование лучевых методов исследования для решения данного вопроса отражено в литературе в единичных публикациях. Использование мул ь тиформатных и ЗП-реконструкций при МСКТ исследовании формируют новое направления исследования -планирование оперативного вмешательства с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента. Это направление только развивается и требует разработки методики для оценки анатомии артериальных и венозных сосудов гепатопанкреатобилиарной зоны. Техническое совершенствование аппаратуры и совершенствование оперативных вмешательств диктует необходимость нового подхода к диагностике хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы, что делает высокоактуальной и клинически востребованной данную работу.

1 ГЛАВА 2. Характеристика больных и методов их t обследования.

261 ВЫВОДЫ

1. Компьютерно-томографическое исследование позволяет т определить особенности нормальной анатомии поджелудочной железы и регионарных сосудистых структур, оказывающие существенное влияние на технику хирургического вмешательства.

2. При оценке изменений паренхимы железы при хроническом панкреатите необходимо выполнение многофазного компьютерно-томографического исследования. Нативная фаза является не информативной для определения размеров железы и степени фиброза. Степень развития фиброзных изменений при хроническом панкреатите зависит от снижения ее перфузионных свойств, что выражается в медленном повышении плотности железы в более поздние фазы контрастирования. т

3. Аутоиммунный панкреатит имеет собственную КТ-семиотику: «колбасовидное» утолщение дистальных отделов железы, гиподенсный ободок по периферии железы, отсутствие визуализации главного панкреатического протока. При локальных формах (псевдоопухолях) по периферии участка может определяться как гиподенсный так и гиперденсный V ободок, в структуре железы отсутствует панкреатическая гипертензия.

4. Оценить размеры опухоли (аденокарциномы), ее границы и соотношение с окружающими тканями возможно только при выполнении постпроцессорного многофазного исследования в сочетании с различными вариантами реконструкций. Отличительной особенностью вторичных изменений в структуре опухоли и постнекротических кист является уменьшение размеров гиподенсной зоны в опухоли в поздние фазы контрастирования и отсутствие ее изменений в постнекротических кистах.

5. ^ При сравнительной оценке КТ исследования и интраоперационных данных по системе ТИМ распространенности опухолевого процесса в 63,8% отмечалось совпадение стадии процесса. В остальных случаях имела место недооценка критерия Т за счет прорастания магистральных сосудов.

6. ^ Для выбора оптимальной тактики хирургического лечения при хроническом панкреатите, осложненном аневризмой при определении возможного источника кровотечения необходим сочетанный анализ аксиальных срезов МСКТ-ангиографии и 30-реконструкции изображений.

7. Степень выраженности хронического панкреатита оценивается по комплексу компьютерно-томографических симптомов на основании балльной оценки. При сумме баллов, не превышающей 3, компьютерно-томографическая картина соответствует легкой степени, при 4-8 - средней, более 9 баллов - тяжелой степени проявлений хронического панкреатита.

8. Предполагаемый выбор способа хирургического вмешательства при хроническом панкреатите по данным компьютерно-томографического исследования основывается на учете степени тяжести изменений. Панкреатодуоденальная и субтотальная резекция головки при хроническом панкреатите, выполняются при тяжелой степени поражения, частичная резекция головки цист- и панкреатоэнтероанастомозы - при умеренной и средней степени поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подготовка к МСКТ у пациента с подозрением на хронический панкреатит должна включать в себя пероральное заполнение желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимальных петель тощей кишки водой. При подозрении на наличие дуоденальной дистрофии перед исследованием внутримышечно ввести 1мл атропина.

2. При болюсном контрастировании необходимо тщательно учитывать время задержки контрастного- препарата: при выполнении исследования на односпиральном компьютерном томографе артериальная фаза должна выполняться на 25 сек от начала введения контрастного препарата, венозная- на 80 сек. При выполнении исследования на мультиспиральном компьютерном томографе при использовании триггерного сигнала задержка сканирования для артериальной фазы 10 сек и порога включения автоматического инъектора при плотности в просвете аорты ЮОед.Н., венозная фаза выполнялась на 30 сек. Отсроченная фаза на 5-6 мин. *,

3. Для достоверной оценки ' всех симптомов заболевания необходимо проводить поспроцессорную обработку данных, включающую в себя мультипланарные реконструкции изображения для уточнения распространения процесса на соседние органы и системы с точной оценкой линейных показателей и ЗЭ реконструкцию для изучения ^пространственного соотношения и анатомического расположения сосудов.

4. Для оценки тяжести хронического панкреатита возможно использовать измерение объемов проксимальных и дистальных отделов железы с подсчетом коэффициента этого соотношения, а также измерение плотности ткани железы с помощью перфузионных кривых во все фазы контрастирования. Подсчет симптомов при хроническом панкреатите по бальной системе оценки позволит более точно оценить степень тяжести заболевания.

5. При проведении исследования больных с ХП при подозрении на наличие ложной аневризмы рекомендовано обращать внимание на наличие полости с кровотоком не только в артериальную фазу исследования, но и в 1 венозную, т.к. при небольшом диаметре артерии, питающей аневризму при низкой скорости кровотока в ней наибольшая концентрация контрастного препарата отмечается в венозную фазу. Мультиспиральная КТ-ангиография по программе Volum Reconstruction дает наиболее подробную информацию для выявления возможного источника кровотечения.

6. При отсутствии визуализации панкреатического протока и сужении интрапанкреатической части общего желчного протока, при диффузном утолщении поджелудочной железы или локальном опухолевидном процессе в сочетании с гиподенсным ободком по периферии железы рекомендовано провести анализ иммуноглобулинов плазмы (IgG4). повышение уровня иммуноглобулинов указывает на наличие аутоиммунного характера заболевание, что предполагает проведении стероидной терапии и отказ от хирургического метода лечения. I

7. Отсутствие при МСКТ специфических признаков аденокарциномы в увеличенной вследствие хронического воспалительного процесса головке поджелудочной железы требует подтверждения путем наблюдения в динамике с 1 контролем уровня онкомаркера СА 19-9.

8.При отсутствии визуализации опухоли комбинация билиарной и панкреатической гипертензии или даже одного из этих признаков позволяет предположить наличие рака головки поджелудочной железы. Уточнение диагноза проводится на основании данных эндосонографии и МРХПГ. 1

9. Увеличенные лимфатические узлы при раке поджелудочной железы рекомендуется оценивать при помощи мультипланарной реконструкции во фронтальной плоскости при выполнении исследования на мультиспиральном томографе, на односпиральном томографе данный вид реконструкции дополнительной информации не несет, оценка ^з этом случае проводится на аксиальных изображениях.