Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике, стадировании, лечении и прогнозе острого панкреатита и его осложнений

На правах рукописи

ЯДРЕНЦЕВА Светлана Владимировна

Мультиспиральная компьютерная томография

в диагностике, стадировании, лечении и прогнозе острого панкреатита и его осложнений.

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

3 КОН 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2015

005569684

Работа выполнена в ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - член — корр. РАН, профессор Солодкий В. А.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Нуднов Николай Васильевич Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Шарифуллин Вадим Александрович, заведующий научным отделением компьютерной и магнитно-резонансной томографии ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы

- доктор медицинских наук, профессор Араблинский Андрей Владимирович,

заведующий отделом лучевой диагностики ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С. П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы»

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Защита диссертации состоится «29» июня 2015 г. в 14.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Автореферат разослан « » мая 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Острый панкреатит остается актуальной проблемой экстренной абдоминальной хирургии, которая связана с неуклонной тенденцией к росту заболеваемости и удельного веса тяжелых форм [Ермолов A.C. с соавт., 2013]. Ежегодная заболеваемость в среднем составляет от 5 до 80 человек на 100 ООО человек населения [Бурчуладзе Н.Ш. с соавт., 2009]. Острый панкреатит является потенциально смертельным заболеванием с летальностью до 15%, а при деструктивных его формах летальность достигает до 24-60%, при этом у 73% выживших отмечается стойкая утрата трудоспособности. С учетом развития возможных серьезных осложнений, таких как сепсис, формирование парапанкреатических абсцессов и др., актуальность проблемы еще более очевидна [Bechien U.Wu, 2011, Коо В., Chinogureyi А., 2010].

Ключом к решению данной проблемы может стать прогнозирование развития осложнений на основании результатов диагностических методов и рациональный выбор метода лечения.

Такие методы визуализации как ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография играют вспомогательную роль в диагностике ранней стадии острого панкреатита [Терновой С.К., 2008, Megibow A.J., 2009]. При ультразвуковом исследовании возможны затруднения интерпретации полученных данных в случае метеоризма и ожирения больного [Араб-линский A.B. с соавт., 2014, Ермолов A.C. с соавт., 2013]. Высокая длительность магнитно-резонансного исследования не позволяет использовать его в неотложной практике. Кроме того, метод недоступен для большинства хирургических стационаров в нашей стране и существует ряд противопоказаний к исследованию, таких как наличие кардиостимуляторов, металлических магнитных имплантов, а также клаустрофобия [Синицын В.Е., Терновой С.К., 2005].

Эффективным методом прямой визуализации поджелудочной железы и парапанкреатического пространства является мультиспиральная компьютер-

з

ная томография [Дюжева Т.Г. с соавт., 2013, Кармазановский Г.Г., 2000, Pocard М., 2015, Бармина Т.Г., Шарифуллин Ф.А. с соавт., 2014]. Она играет важную роль в диагностике острого панкреатита, ввиду информативности и относительной доступности метода. Контрастные препараты, широко используемые при томографических диагностических исследованиях, способствуют улучшению качества получаемой информации в отношении уточнения изменений интересующей области [Араблинский A.B., 2014, Кармазановский Г.Г, Федоров В.Д., 2000]. МСКТ с контрастированием позволяет выявить не только наличие патологических изменений в поджелудочной железе и распознать заболевание, но и установить его форму [Kwon Y. et al., 2010]. Удается установить распространенность и локализацию поражения, оценить его тяжесть, выявить осложнения. Объем и характер оперативного вмешательства напрямую зависит от объема и характера наступивших осложнений.

Лечебная тактика при остром панкреатите неоднократно подвергалась пересмотру, проходя через полный отказ от любых хирургических вмешательств до рекомендации выполнения неотложных субтотальных или тотальных панкреатэктомий [Багненко С.Ф. с соавт., 2014, Буткевич А.Ц. с соавт., 2007,Van Brunschot S. et al., 2012, Schepers N.J. et al., 2013].

Таким образом, в настоящее время нет единого мнения в вопросе тактики лечения острого панкреатита. Возможности компьютерной томографии в раннем прогнозировании течения острого панкреатита до конца не изучены, что и явилось предпосылкой к выполнению данной работы.

Цель исследования

Оценить значение мультиспиральной компьютерной томографии в ста-дировании, прогнозировании течения острого панкреатита и его осложнений и выборе адекватного метода лечения.

Задачи исследования 1. Разработать алгоритм лучевой диагностики пациентов с острым панкреатитом.

2. Уточнить компьютерно-томографическую семиотику острого панкреатита и его осложнений при нативном исследовании и при исследовании с контрастным усилением.

3. Определить прогностические компьютерно-томографические критерии течения острого панкреатита и развития возможных осложнений.

4. Установить возможности МСКТ с контрастным усилением в стадировании и прогнозировании течения острого панкреатита.

5. Установить возможности МСКТ с контрастным усилением в определении тактики хирургического лечения при остром панкреатите и его осложнениях.

Научная новизна

1. Разработан диагностический алгоритм, активно направленный на снижение лучевой нагрузки на пациента при лучевых исследованиях, в зависимости от тяжести заболевания. Исследование показало, что при проведении динамических KT исследований для снижения эффективной дозы облучения целесообразно выполнение только венозной фазы контрастного усиления.

2. Детализированы компьютерно-томографические семиотические признаки острого панкреатита и его осложнений.

3. Определены возможности использования результатов МСКТ с болюсным контрастным усилением в качестве прогностического критерия тяжести течения острого панкреатита.

4. Установлены 3 стадии течения острого панкреатита, отражающие сроки формирования воспалительно-деструктивных изменений в паренхиме ПЖ и парапанкреатических тканях: I стадия — токсемии, II стадия - асептического воспаления, III стадия - фаза инфицирования.

5. На основании результатов компьютерно-томографического исследования выделены 3 группы пациентов с острым панкреатитом, позволяющие определить объем и способ хирургического лечения. Наше исследование подтвердило клинико-диагностическую эффективность CTSI. В большинстве случаев применение CTSI позволяет определить необходимость, своевременность,

5

тактику и объем оперативного вмешательства, тем самым подчеркивая эффективность компьютерной томографии как метода мониторинга при лечении острого панкреатита.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм применения лучевых методов диагностики, основанный на стадиях течения острого панкреатита, позволяет своевременно определить тактику хирургического ведения больного, что улучшает результаты лечения.

Выполнение у больных с неоднократными компьютерно-томографическими исследованиями только венозной фазы позволяет снизить эффективную дозу лучевой нагрузки.

Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным контрастным усилением позволяет объективно качественно и количественно оценить состояние поджелудочной железы и парапанкреатических тканей при остром панкреатите, а также оценить экстрапанкреатические изменения.

Установленные компьютерно-томографические критерии острого панкреатита позволяют прогнозировать течение заболевания и развитие возможных осложнений.

Определены возможности мультиспиральной компьютерной томографии в выборе тактики хирургического ведения пациентов с острым панкреатитом, что способствует улучшению результатов лечения.

Показаны возможности компьютерной томографии как метода навигации при пункции.

Положения, выносимые на защиту

Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием является высокоточным методом диагностики острого панкреатита и его осложнений, имеет высокую информативность в оценке состояния поджелудочной железы и перипанкреатических тканей.

Определение компьютерно-томографического индекса тяжести и преимущественной локализации очагов некроза в поджелудочной железе при

6

первичном компьютерно-томографическом исследовании позволяет прогнозировать характер последующего течения заболевания и определить тактику дифференцированного хирургического ведения пациентов с острым панкреатитом, что способствует улучшению результатов лечения больных с острым панкреатитом.

Внедрение результатов в работу

Полученные результаты и рекомендации внедрены в практическую деятельность ФГБУ «Центральный клинический военный госпиталь», ФГБУ «Клиническая больница №1 Управления делами президента (Волынская)».

Апробация работы Материалы работы и ее основные положения доложены на научно-практическом конгрессе военно-медицинского управления «Сепсис в хирургической практике» (г. Москва, 2013), на VIII Всероссийском Национальном конгрессе «Радиология 2014» (г. Москва, 2014).

Апробация работы состоялась на совместном заседании научно-практической конференции и совета по апробациям кандидатских диссертаций ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Минздрава России 26 января 2015 г.

Публикации результатов исследования По материалам диссертации опубликовано 4 работы в центральной печати и сборниках научных конференций. Из них 3 - в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации Работа изложена на 110 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы общей характеристики исследованных больных и методики исследования, главы анализа результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 23 рисунками. Библиографический указатель состоит из 147 источников, из них 74 отечественных, 73 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинический материал составили результаты исследований 75 пациентов, поступивших с клинической картиной острого панкреатита за период с ноября 2009 года по декабрь 2013 года. Средний возраст пациентов составил 45,9± 11,7 (от 24 до 74 лет). Средний возраст мужчин составил 45,1 ± 11,3 лет, средний возраст женщин 51,1 ± 13,1 лет. Мужчин было 65 (86,7%), женщин 10 (13,3%).

Всем пациентам было выполнено компьютерно-томографическое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства с болюсным контрастным усилением. МСКТ выполняли на аппаратах Somatom Sensation 64 среза, Somatom Emotion Duo 2 среза производства фирмы Siemens. При проведении исследований на мультиспиральном компьютерном томографе Siemens Somatom Sensation использовались следующие параметры: питч 1,4, скорость вращения трубки 0,75с, коллимация 64x0,6мм (32x2 doublez-sampling). При проведении исследований на компьютерном томографе Siemens Somatom Emotion Duo использовались следующие параметры: питч 1,0, коллимация 2x5мм.

При оценке формы острого панкреатита мы придерживались классификации, принятой в Атланте (1992). Отмечалось преобладание деструктивных форм заболевания среди мужчин молодого трудоспособного возраста, что часто связано с нарушением питания, злоупотреблением алкоголя. У женщин" наибольшее число деструктивных форм приходится на старшие возрастные группы, в основном, по мере увеличения заболеваемости желчно-каменной болезнью и развитием ее осложнений.

На рисунке 1 представлен разработанный алгоритм лучевых методов исследования пациентов с острым панкреатитом.

Острый панкреатит

Отечная форма острого панкреатита (УЗ-моииторинг)

Деструктивные формы острого панкреатита

МСКТ с болюсным контрастированием

—~

ста

ста

4-7

СТ51 8-10

МСКТ с болюсным контрастированием в динамике (интервал 5-7сут.)

Рис. 1. Алгоритм применения методов лучевой диагностики.

При первичном компьютерно-томографическом исследовании определяли КТ-индекс тяжести по шкале, разработанной ЕЛ. ВаНагаг (1994 г.), определяли преимущественную локализацию очагов некроза в поджелудочной железе. Помимо площади и локализации некроза в ПЖ, оценивали распространенность экстрапанкреатических изменений с учетом шкалы \Vaele (2007 г.). Сопоставляя полученные данные с данными после- и интраоперационных исследований, аутопсий, мы стремились определить прогностическую значимость выявленных компьютерно-томографических признаков в характере последующего течения острого панкреатита, возможности развития осложнений.

Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от КТ-индекса тяжести острого панкреатита по шкале Balthazar, установленного при первичном компьютерно-томографическом исследовании:

- ¡группа - 23 ( 30,7% )пациентов с CTSI от 0 до 3 баллов;

- II группа - 45 ( 60% ) пациентов с CTSI от 4 до 7 баллов;

- III группа - 7 ( 9,3% ) пациентов с CTSI от 8 до 10 баллов.

Таблица 1.

Средний балл КТ-индекса тяжести в группах пациентов с ОП.

средний балл CTSI Р

I группа 1,57±0,58 р<0,01

II группа 5,04±1,03 р<0,01

III группа 8,71±0,70 р<0,01

Все 3 группы достоверно (р<0,01) различались по CTSI при попарном сравнении с поправкой Бонферрони (табл.1). Средний балл в I группе составил 1,57±0,58, во II второй группе 5,04±1,03, в III группе 8,71±0,70.

43 пациентам (57,3%) было проведено повторное или неоднократное КТ-исследование в различные сроки - на 5 - 60 сутки. В I группе повторная МСКТ была выполнена у 21,7% пациентов, во II группе у 68,9%, в III группе всем 100% пациентов. Остальным пациентам динамическое компьютерно-томографическое исследование не проводилось в связи выраженной положительной динамикой от проведенной интенсивной консервативной терапии.

Показаниями к динамическому исследованию являлись: ухудшение тяжести состояния пациента в связи с подозрением на развитие осложненных форм острого панкреатита, наличие пальпируемого инфильтрата в сочетании с признаками системной воспалительной реакции и для планирования и проведения транскутанных диагностических и лечебных пункций. Пациентам всех трех групп на начальных этапах течения заболевания проводили интенсивную терапию в отделении реанимации. При стабилизации состояния больные продолжали лечение в хирургическом отделении.

Ю

Верификация данных

18 (24%) исследуемым было проведено лапароскопическое вмешательство, 6 (8%) - была выполнена лапаротомия. Материал, полученный в ходе оперативного вмешательства, направлялся на морфологическое исследование. 2 (2,6%) исследуемым была проведена пункция под контролем МСКТ, 4 (5,2%) исследуемым под контролем УЗИ. Материал, полученный при пункции, направлялся на бактериологическое исследование. У 4 (5,3%) исследуемых с летальным исходом было проведено секционное исследование.

52 (69,3%) было проведено только консервативное лечение, диагноз подтверждали дальнейшими клиническими, лабораторными и лучевыми исследованиями.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка выполнена на индивидуальном компьютере с помощью стандартных средств Microsoft Exel 2007 и пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 7.0 Stat Soft Inc. (США). Все полученные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (8).

При статистической обработке данных для оценки качественных признаков использовался критерий у2. Для оценки достоверности различий между выборками применялся t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферро-ни. Различия считали достоверными при р<0,05.

ROC-анализ прогностической модели течения заболевания проводили в программе Statistica for Windows v. 7.0 с вычислением численного показателя под кривой AUC (Area Under Curve) с определением чувствительности и специфичности.

Результаты исследования

При оценке компьютерно-томографической картины при остром панкреатите у 72 больных (96%) отмечено локальное или диффузное увеличение размеров поджелудочной железы. Наиболее часто и в большей степени

11

происходило увеличение размеров в области головки, менее часто и в меньшей степени, в области тела и хвоста. В 45,3% случаев отмечалось увеличение размеров всей железы, в 21,4% - увеличение двух отделов поджелудочной железы, в 23,7% - изолированное увеличение размеров головки, в 9,6% -изолированное увеличение тела или хвоста железы. У всех больных (100 %, п = 75) имелось снижение денситометрической плотности паренхимы поджелудочной железы и сглаженность ее контуров. Проявления этого признака варьировали от размытости контуров и исчезновения их волнистости на ограниченном участке до полного отсутствия дифференциации ПЖ от окружающих инфильтрированных тканей. У подавляющего большинства пациентов (86,7%) отмечалась инфильтрация парапанкреатической клетчатки. Даже незначительный отек жировой ткани приводил к повышению ее плотности. Инфильтрация распространялась как на парапанкреатическую клетчатку, так и на брыжейку мезоколон, а также вдоль почечных фасций.

Анализ динамических компьютерно-томографических исследований у пациентов с острым панкреатитом позволил выделить 3 стадии течения острого панкреатита на основании сроков формирования воспалительно-деструктивных изменений в паренхиме ПЖ и парапанкреатических тканях: I стадия (токсемии) - 4±1,9 суток. Стадия характеризовалась локальным или диффузным увеличением размеров ПЖ (100%) и наличием в паренхиме железы дефектов контрастирования (72%, п = 54), часть из которых являлись очагами обратимой гипоперфузии (9,3%, 5 из 54), часть - очагами некроза (90,7%, 49 из 54); II стадия (асептического воспаления) - 13±4,2 суток. В эту фазу отмечалось формирование инфильтрата в забрюшинной клетчатке (70,6%) и в сальникой сумке (17,3%), у 14,6% исследуемых - распространение инфильтрации в паранефральную клетчатку. Формирование псевдокист (20%) отмечалось на 17 ± 6,4 сутки. В эту стадию определялось либо абортивное течение заболевания с выздоровлением и возможным формированием постнекротических кист, либо переход в стадию инфицирования. III стадия (фаза инфицирования) — 27 ± 12,4 сутки. В эту фазу наблюдалось инфи-

12

цирование жидкостных коллекторов. Абсцессы (6,7%), забрюшинная флегмона (1,3%) возникали на 13±6,2 сутки.

Таким образом, полученные нами данные о сроках формирования воспалительно-деструктивных изменений в паренхиме ПЖ и парапанкреатиче-ских тканях, подтверждают обоснованность разработанного алгоритма применения методов лучевого обследования у пациентов с острым панкреатитом.

При анализе компьютерно-томографических исследований пациентов с острым панкреатитом, установлено, что лучшее контрастирование паренхимы поджелудочной железы, отмечалось в венозную фазу на 45 секунде от момента введения контрастного препарата. Также эта фаза была наиболее информативна для оценки парапанкреатических тканей, наличия/отсутствия тромбоза сосудов. Основываясь на этом, считаем, что у больных с частыми компьютерно-томографическими исследованиями для снижения эффективной дозы лучевой нагрузки можно ограничиться только венозной фазой.

В I группе исследуемых, с CTSI - от 0 до 3 баллов, преобладала отеч-но-интерстициальная форма острого панкреатита (95,7%), во II группе с CTSI от 4 до 7 баллов, преобладал стерильный панкреонекроз (95,6%), в III группе, с CTSI от 8 до 10 баллов, доминировал инфицированный панкреонекроз (85,7%).

Отмечено, что в I группе исследуемые имеют наиболее благоприятное течение заболевания вне зависимости от локализации участков некроза, во II и III группах исследуемых, неблагоприятным прогностическим признаком является локализация участков некроза в головке и теле поджелудочной железы с наличием дистальнее сохранной паренхимы.

По нашему мнению, флегмона забрюшинной клетчатки и некроз за-брюшинной клетчатки являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Отсутствие на первичном КТ-исследовании признаков некроза в паренхиме, наличия жидкостных коллекторов и реактивных изменений в окружающих тканях не являлось убедительным положительным прогности-

13

ческим признаком. Следует отметить, что чем позже от начала заболевания визуализировались участки некроза, тем тяжелее оказывалось течение заболевания.

90% -80% -70% -60% -50% -40% -30% -20% -10% 0%

I группа

В нет осложнений 0 формирующася киста Ш механическая желтуха ■ пзрзпзнкреатический абсцесс

забрюшинная флегмона П полиорганная недостаточность Я некроз забрюшинной клетчатки =сепсис

? аррозивное кровотечение

I! группа

II! группа

Рис. 2. Взаимозависимость между СТ81 и возникшими осложнениями острого панкреатита.

При сопоставлении данных, полученных при первичном МСКТ исследовании и последующим течением заболевания, отмечена взаимозависимость СТ81 с последующим течением заболевания и развитием в последующем осложнений различной степени тяжести (рис. 2).

Течение острого панкреатита у всех исследованных I группы было благоприятным. В этой группе имелось наименьшее количество осложнений: лишь 5% пациентов сформировались постнекротические кисты, у 5% пациентов течение болезни осложнилось механической желтухой. У остальных же пациентов в этой группе осложнений выявлено не было. Умерших в этой группе не было.

У большинства исследованных II группы течение заболевания было благоприятным - у 62,2%. Самым частым осложнением было формирование псевдокист - у 28,8%. Только у 6,7% развились такие серьезные осложнения как некроз забрюшинной клетчатки, абсцесс и, впоследствии, полиорганная

14

недостаточность. Смертность во II группе была выше, чем в I группе, составила 4,4% (п=2); различия не достоверны (р=0,3) при сравнении со II группой. При сравнении с III группой, смертность была достоверно (р=0,02) ниже.

В III группе все 100% исследованных имели неблагоприятное течение заболевания. У 57,1% был выявлен парапанкреатический абсцесс/абсцессы, у 42,8% — забрюшинная флегмона, у 42,8% течение болезни осложнилось некрозом забрюшинной клетчатки, у 28,6% сепсисом, у 28,6% аррозивным кровотечением из послеоперацинной раны. Лишь у 14,3% осложнением явились постнекротические кисты (псевдокисты), у 14,3% течение болезни осложнилось механической желтухой. Смертность в III группе была достоверно ( р<0,05) наиболее высокой — 28,57% (п = 2). Причиной смерти была признана прогрессирующая полиорганная недостаточность при явлениях эндогенной интоксикации. У всех умерших пациентов была флегмона забрюшинной клетчатки, развилось аррозивное кровотечение. Данные проведенного патологоанатомического и морфологического исследований у всех умерших соответствовали данным компьютерно-томографических исследований. У всех пациентов III группы отмечалось совпадение прогностической значимости изменений, выявленных при первичном компьютерно-томографическом исследовании, с клиническими наблюдениями и повторными лучевыми исследованиями.

В I и II группах у большинства исследуемых не развилось осложнений у 86,9% и 60,0% соответственно. В I группе развивались только условно «легкие» осложнения (13%), тяжелых осложнений в этой группе не было. Во II группе у большинства пациентов, у 33,3%, были только легкие осложнения. «Тяжелые» осложнения, такие как некроз забрюшинной клетчатки, абсцессы и др., развились у 6,7% исследуемых. В III группе у всех пациентов развились осложнения, преимущественно «тяжелые».

При проведении статистического анализа, отмечено, что в I группе выявляется достоверно (р<0,001) меньшее количество осложнений по сравне-

15

нию с остальными группами, развивались только условно «легкие» осложнения. Основными признаками острого панкреатита в этой группе были признаки умеренного отека железы и инфильтрация парапанкреатической клетчатки. Пациенты II группы имели преимущественно благоприятный прогноз с развитием в основном «легких» осложнений. В III группе достоверно (р<0,01) выявляется наибольшее количество осложнений. В III группе наиболее часто (р<0,01) наблюдались «тяжелые» осложнения. Исследуемых с CTSI от 7 до 10 баллов при первично-томографическом исследовании мы отнесли к группе с повышенным риском развития осложнений, в том числе инфекционных.

На основе CTSJ. была создана диагностическая модель, предсказывающая благоприятность/неблагоприятность течения острого панкреатита. Модель состоит в том, что пациенты I и II групп имели предположительно благоприятное течение, а исследуемые, включенные в III группу имели предположительно неблагоприятное течение. При проведении ROC-анализа полученной модели площадь под кривой (AUC) составила 0,73; чувствительность и специфичность - 95% и 67% соответственно. Полученные нами данные позволяют нам угверждать, что модель применима для прогнозирования течения острого панкреатита.

53,3 % (п=40) пациентов поступили с обострением хронического панкреатита. Отмечено, что у большинства из них, у 80% (32 из 40), изменения в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке были минимальны, преобладал мелкоочаговый некроз (55%, п=22) или очаги некроза не выявлялись вовсе (20%, п=8), выявлялась только инфильтрация парапанкреатической клетчатки. Полученные данные свидетельствуют о слабо выраженном пери-панкреатическом распространении деструктивного процесса на фоне предшествующей атрофии поджелудочной железы, что связывают со снижением ее общей способности продуцировать патологические субстраты воспаления, которые, попадая в кровь и выделяясь за пределы железы, вызывают известные изменения.

Принципы выбора оптимальной лечебной тактики при панкреонекрозе

%

до настоящего времени четко не сформулированы и являются предметом дискуссии.

Ш группа

Рис. З.Распределение по методам хирургического лечения в группах исследованных больных острым панкреатитом.

В нашем исследовании у большинства исследованных I и II групп только интенсивное консервативное лечение было эффективным у 86,9 % и у 71,1 % соответственно (рис. 3). Лишь 13, 1 % пациентов I группы была выполнена лечебно-диагностическая лапароскопия, показаниями к которой были неясный диагноз, не купирующийся интенсивный абдоминальный болевой синдром при гиперамелаземии. У 24,4% пациентов II группы была выполнена лапароскопия, санация и дренирование сальниковой сумки, лишь у 4,4 % была проведена лапаротомия, показаниями к которой были наличие парапанкреати-ческого абсцесса, его дренирование и тампонирование.

В III группе исследованных ни у одного из пациентов не удалось ограничиться только консервативным лечением; 57,1 % исследованных III группы была произведена лапароскопия, санация, дренирование брюшной полости, 14,3 % установлен дренаж под контролем KT. Помимо этого, 57,2 % пациентов была произведена лапаротомия, показаниями к которой были клинические признаки инфицирования очагов некроза. Были произведены

вскрытие и дренирование абсцессов, забрюшинной флегмоны, этапная некрэктомия забрюшинной клетчатки.

Анализ причин неэффетивности проводимой интенсивной консервативной терапии показал, что деструктивный процесс в поджелудочной железе и окружающей клетчатке продолжался, а выбранный способ дренирования не создавал достаточных условий для отхождения секвестров и адекватной эвакуации детрита и гнойно-некротических масс, что приводило к ухудшению общего состояния пациентов и развитию тяжелой интоксикации.

По нашему мнению, у больных стерильными формами острого панкреатита консервативное лечение и малоинвазивные вмешательства в большинстве случаев являются окончательным способом лечения. Показаниями к открытому хирургическому вмешательству являются распространенный инфицированный панкреонекроз, гнойный перитонит, забрюшинная флегмона, отсутствие эффекта от проводимого комплексного лечения с явными признаками обширности поражения и отрицательная динамика по данным клинико-инструментального обследования.

Таким образом, данные мультиспиральной компьютерной томографии составляют основу объективной оценки тяжести острого панкреатита и дают возможность неинвазивным путем решать вопросы хирургической тактики. Шкала Вакапозволяет объективно оценить тяжесть процесса, о У пациентов с низким СТБ1 по шкале ЕЛ. Вакагаг (от 0 до 3 баллов), основным и окончательным методом лечения является комплексная интенсивная консервативная терапия, о У пациентов с СТ81 от 4 до 7 баллов целесообразно применение активно-выжидательной тактики, которая заключается в интенсивной консервативной терапии с применением, при необходимости, миниинвазивных дренирующих операций, о У пациентов с СТБ1 от 8 до 10 баллов наиболее целесообразной является тактика активного многоэтапного хирургического лечения с использо-

ванием открытых способов дренирующих операций в программированном режиме.

Использование нами компьютерной томографиии в качестве послеоперационного мониторинга позволило достоверно судить о послеоперационном течении панкреонекроза и своевременно вносить коррективы в лечение. При планировании рационального оперативного доступа и определении объема хирургического вмешательства важную роль играют МРЛ-реконструкции. Они дают возможность осуществить прицельное и более детальное изучение интересующих областей - составить предоперационную концепцию.

Таким образом, адекватная интерпретация данных компьютерной томографии позволяет выбрать оптимальный и своевременный способ оперативного вмешательства. Недооценка данных МСКТ ведет к запоздалым хирургическим операциям.

Комплексная оценка всех патологических изменений при остром панкреатите, выявленных при первичном компьютерно-томографическом исследовании, позволяет прогнозировать характер последующего течения заболевания. Своевременное выявление осложнений острого панкреатита делает возможным в оптимальные сроки определить показания к оперативному вмешательству. Комплексное использование раннего компьтерно-томографического исследования в прогнозировании последующего течения острого панкреатита и дифференцированное этапное хирургическое лечение способствует улучшению результатов лечения больных с острым панкреатитом.

ВЫВОДЫ

1. Алгоритм лучевого обследования пациентов с острым панкреатитом состоит из МСКТ с болюсным контрастированием при поступлении и динамических КТ исследований при деструктивных формах острого панкреатита с интервалом 5-7 суток. При компьютерно-томографическом мониторинге целесообразно выполнение только венозной фазы для снижения лучевой

19

нагрузки.

2. Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным контрастным усилением позволяет объективизировать основные семиотические признаки острого панкреатита я его осложнений: локальное (50,7%) или диффузное (45,3%) увеличение ПЖ, гетерогенность паренхимы ПЖ (70,7%), наиболее отчетливо выявляющаяся после контрастирования, инфильтрация парапан-креатической клетчатки (85,3%).

3. Определены прогностические клинико-компьютерно-томографические критерии острого панкреатита — СТБГ и локализация очагов некроза. Пациенты с СТБГ от 0 до 3 баллов имеют наиболее благоприятный прогноз течения заболевания и минимальный риск развития осложнений вне зависимости от локализации очагов некроза в ПЖ; с СТБ1 от 4 до 7 баллов - имеют преимущественно благоприятный прогноз с развитием легких осложнений, более благоприятный прогноз у пациентов с локализацией очагов некроза в хвосте поджелудочной железы. К группе повышенного риска следует относить пациентов с СТБ1 от 8 до 10 баллов с высоким риском развития тяжелых осложнений, из них наиболее неблагоприятный прогноз у пациентов с локализацией очагов некроза в головке и теле ПЖ с наличием дистальнее сохранной паренхимы.

4. Выделены 3 стадии течения острого панкреатита, соответствующие срокам формирования воспалительно-деструктивных изменений в паренхиме ПЖ и парапанкреатических тканях, и сроки их оптимальной визуализации при КТ-исследовании: I стадия - токсемии (4 ± 1,9 суток), II стадия - асептического воспаления (13 ± 4,2 суток), III стадия - фаза инфицирования (17 ± 6,4 сутки).

5. Установленные клинико-компьютерно-томографические показатели прогностического СТ&1 позволяют определить необходимость, своевременность, тактику и объем оперативного вмешательства. При СТБ1 от 0 до 3 баллов окончательным методом лечения является комплексная интенсивная консервативная терапия, при СТБ1 от 4 до 7 баллов - активно-выжидательная такти-

20

ка, которая заключается в интенсивной консервативной терапии с применением миниинвазивных дренирующих операций, при СТБГ от 8 до 10 - тактика активного многоэтапного хирургического лечения с использованием открытых способов дренирующих операций в программированном режиме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При неинформативности ультразвукового исследования МСКТ с болюс-ным контрастированием необходимо выполнять непосредственно при поступлении пациента в стационар.

2. Наиболее информативной фазой для оценки состояния паренхимы поджелудочной железы является венозная фаза исследования, которая должна обязательно быть выполнена у всех пациентов.

3. Рекомендуется использование рентгенопозитивного контрастного вещества, что позволяет точно дифференцировать головку поджелудочной железы и прилежащую петлю двенадцатиперстной кишки, оценить размер и характер контуров поджелудочной железы.

4. При первичном компьютерно-томографическом исследовании, помимо определения СТ81, необходимо учитывать преимущественную локализацию очагов некроза.

5. Рекомендуется проведение динамического компьютерно-томографического исследования с интервалом 5-7 суток по показаниям. Показаниями к динамическому МСКТ исследованию при деструктивных формах острого панкреатита следует считать ухудшение состояния пациента в связи с подозрением на развитие осложненных форм острого панкреатита, наличие пальпируемого инфильтрата в сочетании с признаками системной воспалительной реакции.

I

6. При проведении чрескожных пункционно-дренажных вмешательств под контролем МСКТ необходимо выбирать место наиболее близкого прилежания отграниченного жидкостного скопления к мышцам брюшной стенки, учитывать расположение желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки.

21

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

I. Ядренцева C.B. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике и прогнозе острого панкреатита и его осложнений. / Нуднов Н.Б„ Буткевич А.Ц., Ядренцева C.B.// Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. — 2013. — №13. (http://vestnik.rncrr.rji/vestnik/vl3/vl3.htm)

1. Ядренцева C.B. Мультиспиральная компьютерная томография в оценке тяжести острого панкреатита./Нуднов Н.В., Буткевич А.Ц., Со-лодкий В.А., Ядренцева C.B. // Хирургическая практика. — 2013. - №4.- С. 35-38.

2. Ядренцева C.B. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике, оценке тяжести и прогнозе острого панкреатита и его осложнений./Ядренцева C.B., Нуднов Н.В. //Медицинская визуализация. -2014. -№5. — С. 45-52.

3. Ядренцева C.B., Возможности компьютерной томографии в диагностике и прогнозе острого панкреатита и его осложнений. / Ядренцева C.B., Нуднов Н.В. // Материалы Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтоз «Радиология 2013». — Москва, 2014. - С. 89-90.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ед.Н. — единицы Хаунсфилда ЖКТ — желудочно-кишечный тракт КТ — компьютерная томография

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ОП — острый панкреатит

ПЖ - поджелудочная железа

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

CTSI — СТ Severity Index, компьютерно-томографический индекс тяжести MPR - Multiplanar Reformation, многоплоскостное переформатирование

Подписано в печать: 03.05.15

Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 602 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинский проспект, д.2 (495) 978-66-63, www.reglet.ru