Хирургическая тактика при механических повреждениях поджелудочной железы

Волков, Дмитрий Борисович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при механических повреждениях поджелудочной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Волков, Дмитрий Борисович Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая тактика при механических повреждениях поджелудочной железы

На правах рукописи

(

Волков Дмитрий Борисович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Королев Михаил Павлович.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Борисов Александр Евгеньевич Доктор медицинских наук, профессор Лазарев Сергей Михайлович

Ведущее учреждение:

ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова».

Защита состоится «13» октября 2005 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195067 Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «12» сентября 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

М.С. Команденко

/5~ькО

Актуальность проблемы. В структуре травм мирного времени повреждения живота составляют 1,5 - 4% [Козлов И.З., 1988]. Травматические повреждения поджелудочной железы являются одним из самых тяжелых видов травм органов живота и выявляются в 1 - 9% случаев [Васютков В.Я.,1989, Кулажен-ков С.А., 1992], а в последние годы отмечен неуклонный рост количества пострадавших данной группы [Ерамишанцев А.К. и соавт., 1994, Веронский Г.И. и соавт., 1999, Wisner, 1992]. Летальность при травме поджелудочной железы остается на высоком уровне, достигая 12 - 73% [Васютков В.Я. и соавт., 1989, Вашкалис В.Б. и соавт., 1989, Young P.R. et al., 1998] и не имеет тенденции к снижению [Молитвословов А.Б.,1994].

Появились новые методы диагностики повреждений поджелудочной железы, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (KT), лапароскопия, панкреатография. Однако, показания к использованию тех или иных методов четко не определены. Большинство зарубежных авторов в качестве основною метода рекомендуют KT [Wonq Y.C. et al., 1997, Bigattini D. Ft al., 1999], однако имеются указания, что точность этого метода в диагностике травм поджелудочной железы ниже, чем других органов [Udekwu P.O. et al., 1996, Jobst M.A. et al., 1999].

Накопленный опыт консервативного лечения травм паренхиматозных органов живота, позволяет ряду авторов предлагать не оперировать пациентов с выявленным повреждением поджелудочной железы [Shilyansky J. Et al., 1998, Wales P.W. et al., 2001]. Однако эти сообщения касаются преимущественно лечения детей, сопровождаются большим количеством осложнений и длительной госпитализацией. К тому же другие исследователи считают такой подход спорным [Meier D.E. et al., 2001].

Отсутствует единая общепризнанная тактика оперативного лечения травм железы. Так ряд авторов рекомендует шире использовать резекцию железы [Филин В.И., 1990], другие указывают на большое число осложнений после нее [Молитвословов А.Б., 1994]. Идут споры о сроках и способах дренирования зоны травмы [Lucas С.Е., 1977, Smego D.R., et al., 1985; Fabian T.C. et al., 1990, Wilson R.H., Moorehead R.J., 1991]. Не получили окончательной оценки операции первичной пластики панкреатическою протока [Протасевич И.П., Жук И.Г., 1987]. В тоже время появление современных методик (лапароскопия, внутрипротковая окклюзия железы) ведет к пересмотру уже устоявшихся взглядов на лечение травм поджелудочной железы [Сопия P.A., 1986; Филин В.И. и соавт., 1987; Штофин С.Г., 1987, Сажин В.П. и соавт., 1999, Веронский Г.И., Штофин С.Г., 1999].

пользование методов экстракорпаральной детоксикации, парентерального питания, появление новых современных антибактериальных препаратов расширяет возможности лечения панкреатитов. В тоже время "хирургическая профилактика" остается основным способом при травматических панкреатитах и состоит в разработке рациональных оперативных приемов [Филин В.И., 1990].

Среди пострадавших с травмами поджелудочной железы преобладают люди молодого трудоспособного возраста [Молитвословов А.Б.,1994]. В тоже время, не смотря на все усилия, за последние 20 лет частота осложнений и уровень летальности при повреждениях поджелудочной железы существенно не изменились [Bradley E.L. et al, 1998]. Это придает особое значение изучению проблем, связанных с лечением данного вида повреждений.

Учитывая все выше сказанное, вопросы хирургической тактики при травмах поджелудочной железы, определение путей снижения частоты осложнений и летальности у больных данной группы, требуют дальнейшего изучения.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения повреждений поджелудочной железы. Задачи исследования

1. Дать оценку различным методам диагностики у пострадавших с повреждениями поджелудочной железы и определить показания для их применения.

2. Провести анализ результатов хирургического лечения пострадавших с повреждениями поджелудочной железы и разработать показания к различным видам оперативных вмешательств при повреждениях поджелудочной железы

3. Изучить особенности развития травматического панкреатита и панкреатических свищей при повреждениях поджелудочной железы.

4. Проанализировать причины летальных исходов при повреждениях поджелудочной железы

Личный вклад автора

Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертационной работе, осуществлялось на всех этапах. Автор работы проводил подбор, перевод и анализ литературных данных по теме диссертации, собирал архивный материал (истории болезни, амбулаторные карты) исследовал отдаленные результаты. Собственные наблюдения основывались на тщательном изучении и анализе клинических данных, результатов диагностики, непосредственном участии в операциях, послеоперационном ведении больных, госпитализированных после 1997 года. Автором выполнялась обработка полученных данных, готовились материалы к публикациям и докладам. Научная новизна

- Выявлено, что специфических проявлений травмы поджелудочной железы нет. Клиническая картина обусловлена тяжестью развивающегося панкреатита и парапанкреатита, сопутствующими повреждениями.

- Впервые установлено, что при повреждении поджелудочной железы развитие воспалительных и деструктивных изменений в парапанкреатической клетчатке происходит одновременно с такими же изменениями в поджелудочной железе

- Обоснована целесообразность раннего оперативного вмешательства при повреждениях поджелудочной железы

- Впервые показано, что при развитии некротических форм панкреатита целесообразно широкое дренирование зоны травмы с формированием оменто-бурсостомы вне зависимости от тяжести повреждения поджелудочной железы

Практическая ценность работы

- Дана оценка информативности различных методов диагностики и разработаны показания для их применения.

Разработаны новые критерии определения объема оперативного вмешательства в зависимости от степени травмы поджелудочной железы и тяжести травматического панкреатита.

Определена роль поражения забрюшинной клетчат ки в течение травматического панкреатита и обоснована необходимость мобилизации поджелудочной железы по типу "абдоминизации".

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основным этапом диагностики повреждений поджелудочной железы является операция. Задача дооперационного этапа - определение показаний к операции, выбор методов диагностики определяется состоянием пострадавшего.

2. Выбор объема оперативного вмешательства определяется тяжестью повреждения поджелудочной железы и выраженностью явлений панкреатита, а также состоянием пострадавшего и локализацией травмы.

3. Характерной особенностью травм поджелудочной железы является одновременное поражение забрюшинной клетчатки и развитие травматического панкреатита

Реализация результатов работы

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Мариинской больницы города Санкт-Петербурга, Центра по лечению хирургических инфекций, клиник Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Материалы работы используются на занятиях со студентами, интернами, ординаторами, слушателями ФПК и ФУВ Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании Хирургического общества им. Пирогова, Санкт-Петербург, 2000 г.; на научно-практической конференции "Актуальные проблемы диагностики и лечения в условиях городской многопрофильной больницы", Санкт-Петербург, 2000.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы, 5 рисунков, 2 схемы. Список литературы включает 98 отечественных и 139 зарубежных источников.

Содержание работы.

В работе проведен анализ результатов хирургического лечения 120 пострадавших с повреждениями поджелудочной железы, находившимися на лечение в отделении травмы груди и живота Мариииской больницы, являющимся базой кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА, в период с 1.11.1985 г. по 1.06.2001 г.

Мужчин было 92 (76,7%), женщин 28 (23,3%). Возраст пострадавших колебался от 16 до 72 лет, причем 110 (91,6%) составили пациенты наиболее активного и трудоспособного возраста от21 до 59 лет.

Всех больных в зависимости от этиопатогенетического характера травмы поджелудочной железы разделили на 2 группы: с закрытыми и с открытыми повреждениями. Таким образом, открытые травмы железы составили в нашем материале 53 (44,2%), закрытые - 67 (55,8%) пациентов. В каждой из групп были выделены 2 подгруппы - пострадавшие с сочетанными и изолированными травмами. В подгруппу сочетанных повреждений вошли пациенты с повреждениями других органов живота, груди, опорно-двигательного аппарата, черепно-мозговыми травмами, однако во всех наблюдениях травма органов живота превалировала над другими повреждениями и определяла прогноз. Пострадавшие с сочетанными и изолированными повреждениями составили соответственно 83 (69,2%) и 37 (30,8%).

Причиной открытых травм поджелудочной железы в 51 случае стали колото-резанные ранения, в 2 случаях - огнестрельные. Закрытая травма органа наиболее часто (55 случаев) была следствием прямого удара в живот.

Большинство пострадавших - 69 (57,5%) поступили в клинику в течение 6 часов после травмы, 21 (17,5 %) пациент госпитализирован в интервале от 6 до 24 часов, 29 (24,2 %) - спустя сутки и более после происшествия, 1 (0,8 %) пациент не смог указать время травмы. В удовлетворительном состоянии поступили 15 (12,5%), в состоянии средней степени тяжести - 40 (33,3%), в тяжелом и терминальном - 65 (54,2%) пациентов, из них 35 (29,2 %) - в состояние шока (I степень - 7, II степень - 10, III степень - 16, IV степень -2 пациента).

Клиническая картина была разнообразной, что связано с различными сроками поступления, тяжестью травмы железы и наличием сопутствующих повреждений. Для диагностики использовали следующие методы: первичную хирургическую обработку ран (ПХО), УЗИ, КТ, рентгенологический метод, ла-пароцентез, лапароскопию. Выбор того или иного метода исследования дикту-

ется требованиями простоты методики и наименьших затрат времени для получения максимально достоверных результатов.

Для определения тяжести травмы железы использовали классификацию, предложенную А.Б. Молитвослововым (1994):

I степень - ушиб железы с образованием ненапряженной подкапсульной гематомы, без повреждения капсулы - 33 (27,5%) пациентов.

И степень - ранение, разрыв или размозжение железы без повреждения главного панкреатического протока - 49 (40,8%) пациентов.

III степень - ранение, разрыв или размозжение железы с повреждением главного панкреатического протока - 30 (25,0%) пациентов.

IV степень - сочетанное панкреатодуоденальное повреждение - 8 (6,7%).

Для оценки тяжести травматического панкреатита использовали классификацию В.И. Филина с соавторами (1990):

1. Легкая форма - соответствует отеку поджелудочной железы. На операции выявляется стекловидный отек парапанкреальной клетчатки, связок мало1 о сальника, единичные стеатонекрозы. Сама железа умеренно уплотнена, отечна, с подчеркнутым рисунком долек - 22 (18,3%) пациента.

2. Среднетяжелая форма - соответствует мелкоочаговонекротическому панкреатиту. На операции выявляется серозно-геморрагический экссудат, множественные очаги стеатонекрозов. Железа плотная, увеличена, с мелкими кровоизлияниями. Отек парапанкреальной клетчатки может быть распространенным и носит серозно-геморрагический характер - 41 (34,2 %) пациентов.

3. Тяжелая форма соответствует крупноочаговому панкреонекрозу. На операции выявляется бурый "шоколадный" выпот, множественные стеатонекрозы. Железа мягкая, дряблая - 30 (25,0 %) пациентов.

В послеоперационном периоде для диагностики тяжелых панкреатитов использовали схему APACHE - II и определяли выраженность эндогенной интоксикации по А.Д. Толстому (1997).

Локализация повреждений поджелудочной железы была следующей: головка - 35 пострадавших, тело - 37, хвост - 15, головка + тело - 16, тело + хвост - 8, все три отдела железы - 9.

V 83 (69,2 %) пострадавших наряду с травмой железы имелись повреждения других органов. При ранениях (50 больных) наиболее часто повреждался желудок - 30 пациентов (в т.ч. у 21- сквозное ранение) и печень - 17 (в т.ч. у 9 -сквозное). При закрытой травме (33 больных) чаще других повреждались печень - 12 пациентов, брыжейка - 12, селезенка - 6.

Результаты исследования.

Дооперационная диагностика повреждений поджелудочной железы является сложной задачей в связи с отсутствием паюгномоничных симптомов и высокой частотой сопутствующих повреждений. В большинстве случаев мы сталкивались с пострадавшими, у которых имеется подозрение на повреждение

органов живота. В связи с этим главной задачей диагностических мероприятий является определение показаний к операции.

В наших наблюдениях у 33 (62,3%) пострадавших с открытой травмой поджелудочной железы имелись признаки повреждения органов живота, что явилось показанием к экстренной лапаротомии. Так перш ониальные симптомы выявлены в 26 случаях, эвентрация большого сальника - в 4, эвен фация петли тонкой кишки - в 1, огнестрельные ранения живота - в 2.

Еще 20 (37,7%) пострадавшим с открытой травмой были выполнены дополнительные методы исследования. У 16 из них произведена только ПХО раны, при которой выявлен проникающий характер ранения. Еще у 4 пациентов раны располагались в нижних отделах грудной клетки. Торакоабдоминальный характер ранения выявлен с помощью лапароцентеза (гемоперитонеум) - 1 наблюдение, УЗИ - 2 наблюдения (свободная жидкость в брюшной полос!и и подозрение на жидкостное образование поджелудочной железы соответственно), обзорная рентгенограмма брюшной полости (наличие свободного газа в брюшной полости) - 1 наблюдение. Таким образом, повреждение поджелудочной железы при открытой травме у 52 пациентов диагностировано на операции во время ревизии органов живота и лишь в 1 случае до операции.

В группе закрытых повреждений поджелудочной железы явные признаки повреждения органов живота выявлены у 29 (43,3%) пострадавших (перитони-альные симптомы - 27 наблюдений, притупление в отлогих местах живота на фоне шока - 2), что послужило показанием к операции. У 38 (56,7%) пострадавших при поступлении не выявлено показаний к оперативному лечению. Однако 3 из них в последующем были оперированы в связи с ухудшением состояния и появлением перитониальной симптоматики в течение первых 12 часов после госпитализации. Остальным 35 пациентам выполнены следующие методы исследования: лапароцентез - 14 наблюдений, лапароскопия - 5, УЗИ -12, КТ - 4. Лапароцентез выполняли пострадавшим, доставленным в тяжелом состоянии, шоке, без сознания, в состоянии выраженного алкогольного опьянения или когда другие методы инструментальной диагностики были недоступны. В 11 случаях было диагностировано наличие у больного гемоперитонеума, в 3 - получен геморрагический выпот, что послужило основанием для экстренной операции, во время которой было выявлена травма поджелудочной железы.

Диагностическая лапароскопия выполнена 5 пострадавшим со стабильной гемодинамикой. Осмотреть железу полностью не удалось ни в одном случае. У 3 пациентов имелись косвенные признаки повреждения железы (забрюшинная гематома и гематома корня брыжейки - 1 пациент, наличие крови в сальниковой сумке - 1, стеатонекрозы - 1), в четвертом случае выявлен разрыв селезенки, в пятом - гемоперитонеум, уточнить источник кровотечения не удалось. Все вышеперечисленные находки послужили основанием для лапаротомии и ревизии органов живота.

УЗИ позволило выявить повреждения органов живота у 12 пациентов. В 3 случаях исследование выполнено повторно. Увеличение размеров, смазанное контура, участки сниженной эхогенности железы обнаружено у 1 пострадавше-

го, скопление жидкости под капсулой или вокруг железы - у 5, жидкость в сальниковой сумке - у 2, жидкость в поддиафрагмальном пространстве - у 1, жидкость в брюшной полости - у 3 Десять пострадавших были оперированы сразу же после УЗИ. Еще в 2 случаях патологические изменения в железе были сочтены незначительными, связанными с обострением хронического панкреатита - решено было проводить консервативную терапию. Однако при контрольном исследовании изменения в железе у них прогрессировали, появились признаки наличия гематомы в парапанкреатической клетчатке, что потребовало оперативного лечения.

КТ выполнена 4 пациентам. Состояние всех пострадавших оставалось стабильным, выраженных расстройств гемодинамики не было. Исследование позволило во всех случаях выявить травму поджелудочной железы до операции. В 2 случаях данные КТ совпали с операционными находками, в 2 других -не диагностировано повреждение вирсунгова протока, которое было выявлено только во время операции.

Таким образом, признаки повреждения поджелудочной железы до операции выявлены у 13 (19,4%) пострадавших с закрытой травмой, у остальных 54 (80,6%) - только при ревизии органов живота.

Лабораторная диагностика. Уровень амилазы плазмы крови до операции был исследован у 44 пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы. Повышение показателей отмечалось у 18 (40,9%) больных, чаще спустя 6 и более часов после травмы, что не позволяет считать исследование амилазы надежным методом диагностики у пациентов данной группы.

Таблица 1.

Частота повышения уровня амилазы крови в зависимости от сроков госпитали-

зации.

Время, прошедшее после травмы Количество пострадавших

Уровень амилазы повышен Уровень амилазы в норме Всею

0-6 часов 2 12 14

6-24 часов 11 4 15

24-48 часов 4 - 4

Более 48 часов 1 10 11

Ито! о 18 26 44

Всем пострадавшим, вне зависимости от уровня амилазы, были выполнены инструментальные или инвазивные исследования, позволившие определить показания к операции.

Таким образом, только у 39 (32,5%) пострадавших с повреждениями поджелудочной железы потребовались инструментальные методы исследования для определения показаний к операции.

Интраоперационный этап явился наиболее важным и информативным в диагностике травм поджелудочной железы. При лапаротомии определяли сам факт травмы, тяжесть и локализацию повреждения, наличие и распространенность явлений панкреатита и парапанкреатита. Так у 48 (40,0%) пострадавших

на момент операции имелись признаки панкреатита, в том числе у 39 (32,5%) -некрошческие формы. Одновременно с этим наблюдались изменения в пара-панкреатической клетчатке - 42 (35,0%) пациента, у остальных 6 больных имела место забрюшинная гематома.

На основании полученных данных была разработана схема диагностических мероприятий (схема 1).

Повреждение поджелудочной железы I степени имело место у 33 (27,5%) пострадавших (Таблица 2). У 5 пациентов во время операции не осуществлялось каких-либо вмешательств в области железы. В 4 наблюдениях послеоперационный период протекал гладко. В одном случае потребовалась релапаротомия в связи с эвентрацией большого сальника на фоне некротического панкреатита, перитонита - произведена широкая тампонада с мобилизацией железы.Дренирование сальниковой сумки выполнено 6 пациентам. У 5 из них к моменту операции развилась отечная форма панкреатита. Послеоперационный период протекал гладко, явления панкреатита купированы консервашв ными мероприятиями. В 1 случае дренирование сальниковой сумки произведено на фоне некротических изменений в железе и парапанкреатической клетчатке. В послеоперационном периоде развился гнойно-некротический панкреатит с формированием абсцессов брюшной полос ги, кишечных свищей, что потребовало повторного оперативного вмешательства.

Таблица 2.

Виды операций, осложнения и летальность у пострадавших с травмой подже-

лудочной железы I степени

операция число больных панкрео-некроз свищи абсцессы релапаротомия летальность

ранняя поздняя

лапаротомия 5 1 1 - 1 - -

дренирование сальниковой сумки 5 3 - 1 1 - -

дренирование + мобилизация 1 - - - - - -

тампонада сальниковой сумки 9 7 5 - 1* 1 -

тампонада + мобилизация 13 8 5 - - 1 -

всего 33 19 11 1 3 2 -

* - релапаротомия выполнена дважды

Тампонада сальниковой сумки произведена 22 пострадавшим: при наличие обширной забрюшинной гематомы - 6 пациентов (в т.ч. у 4 на фоне повреждения полого органа), отечной формы панкреатита - 4 пациента, панкреонекроза - 10, при невозможности остановить кровотечение другим способом - 2 пациента. Широкая рыхлая тампонада сальниковой сумки позволяет сформировать оментобурсостому, через которую в послеоперационном периоде

Травма поджелудочной железы |

нет признаков деструктивного панкреатита, забрюшинной гематомы

ушиб, гематома железы

| травма железы без повреждения вирсунгова протока

нет явлении панкреатита

отечная форма панкреатита

без манипуляций в области железы

гематома стенки кишки + ушиб железы

наличие явлении некротического панкреатита, забрюшинная флегмона

дренирование сальниковои _сумки__

панкреатодуоденаль-ная травма_

(Травма железы с повреждением [__вирсунгова протока_|

разрыв железы + разрыв (ранение) кишки

локализация травмы

левее верхних мезентериальных сосудов правее верхних мезентериальных сосудов

левосторонняя резекция железы

тампонада сальниковой сумки

Схема 2. Схема определения объема хирургического вмешательства при повреждениях поджелудочной железы

осуществляется санация области травмы поджелудочной железы. Мобилизация железы позволяла остановить прогрессирование деструктивных изменений в парапанкреальной клетчатке. Это позволило избежать повторных операций в послеоперационном периоде у пострадавших с некротическими формами панкреатита.

Группа пострадавших с травмой поджелудочной железы II степени была самой многочисленной - 49 (40,8%) больных.

Таблица 3.

Виды операций, осложнения и летальность у пострадавших с травмой подже-

лудочной железы II степени

операция число больных пан-крео-некроз свищ киста абсцессы релапа-ротомия летальность

ранняя поздняя

«эксплоративная лапароюмия» 2 1 - 1 - 1 - -

Ушивание железы 1 1 - - - - - -

дренирование сальниковой сумки 12 2 - 1 - 2 - -

дренирование + мобил шация 3 1 - - - 1 - -

тампонада сальниковой сумки 20 12 3 1 - - 3 1

тампонада + мобилизация 9 6 3 - - - - -

всего 47* 23 6 3 - 4 3 1

* - из расчетов исключены двое пациентов, умершие на операционном столе

У 34 из них имело место ранение железы. Двое пациентов умерли на операционном столе от тяжелой кровопотери на фоне повреждения крупных сосудов. Каких-либо манипуляций в области железы им не выполнялись, они исключены из дальнейших расчетов. В 3 случаях дренирования зоны травмы не выполняли, продолжающегося кровотечения и признаков панкреатита не было. У 2 пострадавших в послеоперационном периоде развились тяжелые формы панкреатита с формированием кисты в одном из них. Дренирование сальниковой сумки произведено у 15 пациентов. В 12 случаях дренирование выполнено при отсутствии явлений панкреатита после остановки кровотечения Послеоперационный период протекал гладко. В 2 случаях на момент операции имелись признаки некротического панкреатита и парапанкреатита, еще в 1 - обширная забрюшинная гематома, тяжелая кровопотеря. В последующем у этих 3 пациентов наблюдалось прогрессирование воспалительного процесса, что потребовало релапаротомии.

Тампонада сальниковой сумки произведена 29 пациентам. В 8 случаях остановить кровотечение другими способами не удавалось. У 5 пострадавших имелись признаки инфицирования зоны травмы, перитонит вследствие повреждения полых органов. На фоне отечной формы травматического панкреатита

тампонада произведена 5 пациентам, при панкреонекрозе или размозженш ткани железы - 11 больным. В послеоперационном периоде у 18 пострадавших наблюдались некротические формы панкреатита. У 11 из них деструктивные явления имелись к моменту операции, в 3 случаях среднетяжелыс формы панкреатита отмечены при инфицировании зоны травмы и перитоните. Прогресси-рование деструктивного процесса с развитием гнойно-некротического панкреатита и парапанкреатита имело место у 5 пациентов. Как показал дальнейший анализ всем им произведено ушивание разрывов и ран железы, мобилизация по типу „абдоминизации" не выполнялась. Никому из пострадавших после тампонады не потребовалось повторных операций.

По поводу травмы поджелудочной железы III степени, т.е. с повреждением вирсунгова протока, оперировано 30 (25,0%) пострадавших.

Таблица 4,

Виды операций, осложнения и летальность у пострадавших с травмой

поджелудочной железы III степени

операция число больных панкрео-некроз панкреатический свищ панкреатическая киста абсцессы релапа-эотомия летальность

ранняя поздняя

тампонада сальниковой сумки 9 7 5 - - - 2 -

тампонада ■+ мобилизация 8 6 6 - - 1 - -

дренирование + мобилизация 1 1 - - 1 1 - -

левосторонняя резекция железы 6 5 4 - - - - 1

дренирование вирсунгова протока 4 3 4 - - - - -

другие виды операций 2 2 - 1 - - - -

всего 30 24 19 1 1 2 2 1

Обращает внимание высокая частота развития некротических форм панкреатита в послеоперационном периоде вне зависимости от вида операции - 24 (80%) больных. Во время операции проявления панкреонекроза имелись уже у 10 (33,3%) пациентов. Наиболее распространенной операцией у пострадавших этой группы стала тампонада сальниковой сумки - 17 пострадавших. Такой объем вмешательства выбран в связи с крайне 1яжелым состоянием пациента на момент операции - 3 случая, локализацией травмы правее верхних мезенте-риальных сосудов - 6 случаев, разрыв цистоеюноанастомоза - 1 случай, явления панкреонекроза - 7 случаев. В 8 наблюдениях выполнена мобилизация железы. В послеоперационном периоде некротические формы панкреатита и парапанкреатита развились у 13 (76,4%) пострадавших, панкреатические свищи - у 11 (64,7%). Умерло 2 пациентов (оба на операционном столе), причиной летального исхода явилась тяжелая кровопотеря. Релапаротомия выполнена только 1 пациенту в связи с прогрессированием механической желтухи на фоне стрикту-

ры холедоха (на первой операции произведено ушивание и дренирование холе-доха в связи с его ранением). В 1 наблюдении произведена мобилизация железы по типу „абдоминизации" с последующим дренированием сальниковой сумки на фоне обширной забрюшинной I ематомы. Такого объема дренирования оказалось недостаточно. В послеоперационном периоде развился гнойно-некротичсский панкреатит и парапанкреатит, сформировался абсцесс брюшной полости, что потребовало повторного оперативного вмешательства. Левосторонняя резекция поджелудочной железы выполнена у 6 пациентов. В 5 случаях это были пострадавшие с полным поперечным разрывом (или пересечением) железы, в 1 - в связи с кровотечением из сосуда хвоста железы, остановить которое другими способами не удавалось. В 2 наблюдениях резекция железы выполнена на фоне панкреонекроза. Операция сопровождалась техническими трудностями, в послеоперационном периоде отмечалось прогрессирование деструктивного процесса. Таким образом, явления некротического панкреатита после операции наблюдались у 5 (83,3%) пациентов, у 4 (66,7%) - панкреатические свищи. Необходимости в повторных операциях не было. Один пациент умер на 7 сутки после операции от двусторонней пневмонии. Дренирование вирсунгова протока произведено у 4 пациентов. Данная операция позволяла быстро купировать явления панкреатита, стабилизировать состояние больного. Во всех 4 случаях развились стойкие панкреатические свищи, резистентные к консервативной терапии.

По поводу сочетанной панкреатодуоденальной травмы оперировано 8 (6,7%) пациентов.

Таблица 5.

Виды операций, осложнения и летальность у пострадавших с травмой

поджелудочной железы IV степени

операция число панкрео- абсцессы релапа- летальность

больных некроз роюмия ранняя поздняя

[ампонада сальниковой сумки 6 3 1 2 2 1

тампонада + мобилизация 1 1 - - - -

дренирование + мобилизация 1 1 - - - -

всего 8 5 1 2 2 1

Травма поджелудочной железы I степени имела место у 2 пострадавших, II степени - у 4, III степени - у 2. В 4 случаях повреждение локализовалось в головке железы, в 3 - в головке и теле, в 1 - во всех отделах органа. Забрюшинная гематома отмечена у 4 больных. Травма двенадцатиперстной кишки у 4 пациентов составила менее 1/2 окружности, у 2 - 2/3 окружности, еще у 2 имело место имбибиция кровью стенки кишки. В 3 случаях при открытой травме выявлено сквозное ранение. Локализация травм кишки была следующей: верх-

пе-горизонтальная часть - 1 наблюдение, нисходящая - 5, верхнегоризонтальная + нисходящая - 2. Всем пациентам выполнена мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, в послеоперационном периоде проводили аспирацию содержимого желудка через назогастральный зонд. В 7 случаях произведена тампонада сальниковой сумки. У 1 из этих пациентов имело место травма железы I степени в сочетании с интрамуральной гематомой кишки, обширной забрюшинной гематомой, гипертензией в желчевыводящих путях. В остальных 6 случаях тампонада произведена после ушивания дефекта двенадцатиперстной кишки. Релапаротомия выполнена 2 пациентам в связи с про-грессированием перитонита, панкреонекроза, в одном случае - и забрюшинной флегмоны Мобилизация железы с дренированием сальниковой сумки произведена у еще одного больного с интрамуральной гематомой кишки и ушибом железы. Гладкое течение панкреатодуоденальной травмы наблюдалась при сочетании ушиба железы с интрамуральной гематомой кишки (2 пациента) и при «свежих» колотых ранениях (2 пациента). При позднем поступлении пострадавших и обширных повреждениях в панкреатодуоденальной зоне из 4 пациентов умерло трое, в 1 случае развился тяжелый гнойно-некротический панкреатит, осложнившийся недостаточностью швов duodenum, внутрибрюш-ными абсцессами, аррозивным кровотечением и другими грозными осложнениями. Коррекция этих осложнений потребовала неоднократных релапаротомий.

На фоне некротического панкреатита оперировано 39 пациентов.

Таблица 6.

Результаты лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы, опериро-

ванных на фоне некротического панкреатита.

Вид операции количество больных гнойно-некротический панкреатит панкреатические свищи абсцессы релапаротомия

дренирование сальниковой сумки 3 3 - 1 3

тампонирование сальниковой сумки 8 4 6 1 2

мобилизация ПЖ + дренирование 2 1 - 1 1

мобилизация ПЖ + тампонирование 21 7 10 - -

левосторонняя резекция железы 2 1 2 - -

дренирование вирсун-гова протока 3 - 3 - -

всего 39 16 21 3 6

Из таблицы видно, что наилучшие результаты получены при мобилизации железы в сочетании с тампонадой сальниковой сумки. Мобилизация железы способствует дренированию парапанкреатической клетчатки, а рыхлое

тампонирование позволяет сформировать оментобурсостому. Такой подход привел к уменьшению количества осложнений и повторных операций.

При наличии признаков гипертензии в желчевыводящих путях вне зависимости от степени травмы поджелудочной железы накладывали разгрузочную холецистостому, что выполнено у 13 (10,8%) пострадавших. В 12 (10%) случаях некротические изменения распространялись на отдаленные от поджелудочной железы отделы забрюшинной клетчатки, что потребовало дополнительною вскрытия и дренирования этих областей.

На основании анализа полученных результатов разработана схема определения объема оперативного вмешательства (схема 2).

В послеоперационном периоде у 102 (85%) пострадавших наблюдались различные осложнения. Травматический панкреатит стал самым частым осложнением - 93 (77,5%) пострадавших. Столь частое развитие панкреатита закономерно и связано с особенностями травмы поджелудочной железы. Легкая форма панкреатита в послеоперационном периоде наблюдалась у 22 (18,3%) пострадавших, среднетяжелая - у 41 (34,2%), тяжелая - у 30 (25%), в т.ч. гнойно-некротическая - у 23 (19,1%). Тяжесть травматического панкреатита зависела в первую очередь от степени травмы железы, а также от механизма травмы (при закрытой травме чаще встречались некротические формы), кровопотери и сроков госпитализации (при поступлении через 6 и более часов от момента травмы некротические формы встречались чаще).

Одновременно с развитием панкреатита появляются воспалительные и деструктивные изменения в парапанкреатической клетчатке, что было выявлено при интраоперационной ревизии зоны травмы. Это связано с попаданием агрессивного секрета железы при повреждении в окружающие ткани. К юму же у большинства пострадавших имеется инфицирование места травмы (при открытых и сочетанных повреждениях). Предрасполагающим фактором для развития некроза в клетчатке является также наличие забрюшинной гематомы, которая имела место у 58 (48,3%) пациентов. Под действием секрета железы происходит расплавление свернувшейся крови и создается бла! оприятная среда для развития ! нойно-некротических изменений. В связи с данной особенностью, целесообразно раннее дренирование окружающей железу клетчатки. Рациональным оперативным приемом при этом является мобилизация поджелудочной железы по типу «абдоминизации». В фазу секвестрации некротических очагов наблюдали отхождение секвестров, размеры которых колебались 01 0,3 см до 13 см. У 21 (19,3%) пациента развился I нойно-некротический парапан-креатит, причем во всех случаях на фоне гнойно-некротического процесса в самой железе.

Вторым по частоте осложнением стали панкреатические свищи - 36 (30%) пациентов. Повреждение главного панкреатического протока диагностировано в 19 случаях. Второй причиной формирования свищей явился некротический панкреашт: среднетяжелая форма - 18, тяжелая - 17 пациентов. Во всех случаях свищи наблюдались после тампонады сальниковой сумки. У 28 (77,7%)

Схема 2. Схема определения объема хирургического вмешательства при повреждениях поджелудочной железы

больных свищи закрылись самостоятельно под влиянием консервативной терапии. Важным моментом в лечение является обеспечение беспрепятственного оттока по свищу и подавление внешнесскреторной функции поджелудочной железы.

Панкреатические кисты сформировались у 5 (4,2%) пострадавших, внут-рибрюшные абсцессы - у 4 (3,33%), пневмония - у 6 (5,0%). Другие осложнения наблюдались в единичных случаях.

Умерло 14 (11,6%) пациентов. Во всех случаях это были пострадавшие с сочетанной травмой. У 7 (50,0%) пациентов основной причиной смерти явилась тяжелая кровопотеря. Из них 4 умерли на операционном столс, еще 3 - в первые сутки после операции, В 2 случаях летальный исход наступил вследствие прогрессирования перитонита и развития полиорганной недостаточности на 2 сутки после операции. Еще 1 пациент умер на 6 сутки от двусторонней пневмонии. Явлений панкреатита у этих пациентов при аутопсии не выявлено. В 4 случаях причиной летального исхода стал некротический панкреатит и развившаяся на его фоне интоксикация и полиорганная недостаточность. Летальный исход наступил на 2-7 сутки после госпитализации.

При анализе эффективности хирургической помощи пациентам с травматическими повреждениями поджелудочной железы в условно выделенные пятилетние периоды нами отмечено снижение летальности и сроков госпитализации. Это стало следствием внедрения в практику разработанной нами единой тактики диагностики и лечения повреждений поджелудочной железы. По нашему мнению, улучшение результатов лечения пациентов с травмой поджелудочной железы зависит не столько от использования в диагностике и лечении новых технологий, сколько от совершенствования алгоритмов специализированной хирургической помощи этим пострадавшим.

ВЫВОДЫ

1. Клинических специфических признаков повреждения поджелудочной железы не выявлено. У 51,7% пациентов с травмой поджелудочной железы при осмотре выявляются признаки повреждения органов живота.

2. Травма поджелудочной железы выявляется до операции только у 11,7% пациентов. Выбор метода диагностики (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароцентез, лапароскопия) при подозрении на повреждение железы определяется состоянием пострадавшего. Основная задача на дооперационного этапе - определение показаний к лапаротомии, которая является заключительным этапом диагностики

3. Отличительной особенностью повреждений поджелудочной железы является одновременное развитие воспалительных изменений в самой железе и парапанкреатической клетчатке. Рациональным оперативным приемом, позволяющим дренировать парапанкреатическую клетчатку, является мобилизация железы по типу «абдоминизации».

4. Главной задачей оперативного лечения при повреждениях поджелудочной железы является адекватное дренирование зоны травмы. При развитии

некротических форм травматического панкреатита целесообразно формирование оментобурсостомы, что позволяет контролировать течение деструктивного процесса и избежать повторных операций.

5. Панкреатические свищи наблюдаются у 30% пострадавших с травмой поджелудочной железы. В большинстве случаев (77,7%) панкреатические свищи закрываются без оперативного лечения.

6. Ранняя летальность (до 48 часов) при повреждениях поджелудочной железы в большинстве случаев обусловлена сопутствующими повреждениями и кровопотерей. В позднем послеоперационном периоде причиной летального исхода чаще всего являются гнойно-септические осложнения, интоксикация, травматический панкреатит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При сквозном ранении желудка, печени, поперечноободочной или двенадцатиперстной кишки во время операции всегда необходимо осмотреть поджелудочную железу в связи с высокой вероятностью ее травмы.

2. У пациентов с травмой поджелудочной железы, поступивших в тяжелом состоянии объем оперативного вмешательства должен быгь минимальным. Производится только широкое дренирование зоны травмы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки тампонами и дренажами.

3. При повреждении головки поджелудочной железы или при пан-креатодуоденальной травме рациональным приемом является мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, что позволяет адекватно дренировать забрюшинную клетчатку.

4. Швы на ткань поджелудочной железы должны накладываться только с целью гемостаза. Ушивание ран и разрывов с целью восстановления анатомической целостности нарушает кровоснабжение и препятствует естественному дренированию раневого отделяемого.

5. При наличии признаков гипертензии в желчевыводящих путях целесообразно наложение разгрузочной холецистостомы в дополнение к дренированию зоны травмы.

6. Для формирования оментобурсостомы целесообразно тампонировать сальниковую сумку. Первая смена тампонов производится через 5-6 дней после операции.

7. При распространении воспалительного процесса на отдаленные от поджелудочной железы отделы забрюшинной клетчатки (параколон, паранеф-рий) необходимо дополнительно выполнить вскрытие и широкое дренирование этих областей после удаления выпота.

8. При формировании панкреатических свищей необходимо обеспечить беспрепятственный отток панкреатического секрета. Закрытие наружного отверстия свища допускается после полного прекращения поступления отделяемого.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Волков Д.Б. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы / М.П.Королев, Ф.Х.Кутушев, Ш.К.Уракчеев, Д.Б.Волков // Вестник хирургии им. Грекова - 2000. - Т. 159, № 3. - С.40-44.

2 Волков Д.Б. Некоторые вопросы хирургического лечения травм поджелудочной железы / М.П.Королев, Ф.Х.Кутушев, Ш.К.Уракчеев, Д.Б.Волков // Тезисы докладов научно-практической конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - Санкт-Петербург, 2000. - С.68-69.

3. Волков Д.Б. Хирургическое лечение травм поджелудочной железы. / М.П.Королев, Ф.Х.Кутушев, Ш.К.Уракчеев, Д.Б.Волков // Актуальные проблемы современной хирургии: Сборник работ. - Санкт-Петербург: НИИ Химии СПбГУ, 2000.-С 71-74.

4. Волков Д.Б. Некоторые вопросы хирургического лечения травм поджелудочной железы. / Ф.Х.Кутушев, Ш.К.Уракчеев, Д.Б.Волков // Актуальные проблемы диагностики и лечения в условиях городской многопрофильной больницы: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 65-летию совместной работы Мариинской больницы и Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии. -Санкт-Петербург: ГПМА, 2000. - С.63-64.

5. Волков Д.Б. Хирургическая тактика при полных поперечных разрывах и пересечениях поджелудочной железы. / Ф.Х.Кутушев, Ш.К.Уракчеев, Д.Б.Волков // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: Сборник работ /под редакцией Борисова А.Е., Рыбкина А.К./ -СПб: НИИ Химии СПбГУ, 2001. - С. 131 -134.

6. Волков Д.Б. Изолированные закрытые повреждения поджелудочной железы. / Д.Б.Волков // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России: Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области (8-9 июня 2001 г.) /Под общей редакцией Ю.Н. Кузнецова/. - Санкт-Петербург: Изд-во НИИХ СПбГУ, 200. - С.300-302.

7. Волков Д.Б. Опыт хирургического лечения повреждений поджелудочной железы. / М.П.Королев, Ф.Х.Кутушев, Ш.К.Уракчеев, Д.Б.Волков // Вестник хирургии им. Грекова - 2001. - Т. 160, №2. - С. 128.

8. Волков Д.Б. Открытые повреждения поджелудочной железы. / М.П.Королев, Ф.Х.Кутушев, Ш.К.Уракчеев, Д.Б.Волков //Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: Сборник работ. - Санкт-Петербург, 2001. - С.93-95.

9. Волков Д.Б. Повреждения поджелудочной железы. / М.П.Королев, Ф.Х.Кутушев, Ш.К.Уракчеев, Д.Б.Волков // Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России / Под. ред. проф. Е.М.Мохова. -выпуск 3. - Тверь, 2003. - С.269-270.

10. Волков Д.Б. Закрытые повреждения поджелудочной железы. / Д.Б. Волков // Кафедре общей хирургии Педиатрической медицинской академии 70 лет. Итоги научной и практической деятельности. - СПб., 2004. - С.78-85.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г

(1одпи{ аио в печать ! 7 08 2005 Ф т 60x84 / Бумага офсетная Гарнитура Тайме Объем 1 0 п л Тираж 100 экз Зак № ¿Ц

Издание ГПМА, 194100, Саню Пе'ербург Литовская ул д 2 Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА

РНБ Русский фонд

2006-4 15040

Оглавление диссертации Волков, Дмитрий Борисович :: 2005 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Обзор литературы).

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2 Методы диагностики повреждений поджелудочной железы.

2.3. Определение степени тяжести травмы поджелудочной железы.

2.4. Определение степени тяжести травматического панкреатита и диагностика панкреатических свищей.

Глава III. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.7.

3.1. Закрытые повреждения поджелудочной железы.

3.2. Открытые повреждения поджелудочной железы.

3.3. Интраоперационная диагностика.

Глава IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

4.1. Особенности оперативного вмешательства при повреждениях поджелудочной железы.

4.2. Анализ оперативного лечения повреждений поджелудочной железы.

Глава V. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

5.1 Послеоперационные осложнения у пострадавших с травмой поджелудочной железы.

5.2. Анализ летальности при повреждениях поджелудочной железы.

5.3. Отдаленные результаты оперативного лечения травм поджелудочной железы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Волков, Дмитрий Борисович, автореферат

Актуальность проблемы

Б структуре травм мирного времени повреждения живота составляют 1,5 - 4% [Козлов И.З., 1988]. Травматические повреждения поджелудочной железы являются одним из самых тяжелых видов травм органов живота и выявляются в 1 - 9% случаев [Васютков В.Я.Д989, Кулаженков С.А., 1992], а в последние годы отмечен неуклонный рост количества пострадавших данной группы [Ерамишанцев А.К. и соавт., 1994, Веронский Г.И. и соавт., 1999, Wisner, 1992]. Летальность при травме поджелудочной железы остается на высоком уровне, достигая 12 - 73% [Васютков В.Я. и соавт., 1989, Вашкалис В.Б. и соавт., 1989, Young P.R. et al., 1998] и не имеет тенденции к снижению [Молитвословов А.Б.,1994].

Появились новые методы диагностики повреждений ПЖ, такие как УЗИ, КТ, лапароскопия, панкреатография. Однако, показания к использованию тех или иных методов четко не определены. Большинство зарубежных авторов в качестве основного метода рекомендуют КТ [Wonq Y.C. et al., 1997, Bigattini D. Et al., 1999], однако имеются указания, что точность этого метода в диагностике травм поджелудочной железы ниже, чем других органов [Udekwu P.O. et al, 1996, Jobst M.A. et al., 1999].

Накопленный опыт консервативного лечения травм паренхиматозных органов живота, позволяет ряду авторов предлагать не оперировать пациентов с выявленным повреждением ПЖ [Shilyansky J. Et al., 1998, Wales P.W. et al., 2001]. Однако эти сообщения касаются преимущественно лечения детей, сопровождаются большим количеством осложнений и длительной госпитализацией. К тому же другие исследователи считают такой подход спорным [Meier D.E. et al., 2001].

Отсутствует единая общепризнанная тактика оперативного лечения травм железы. Так ряд авторов рекомендует шире использовать резекцию железы [Филин В.И., 1990], другие указывают на большое число осложнений после нее [Молитвословов А.Б., 1994]. Идут споры о сроках и способах дренирования зоны травмы [Lucas С.Е., 1977, Smego D.R., et al., 1985; Fabian T.C. et al., 1990, Wilson R.H., Moorehead R.J., 1991]. Не получили окончательной оценки операции первичной пластики панкреатического протока [Протасевич И.П., Жук И.Г., 1987]. В тоже время появление современных методик (лапароскопия, внутрипротковая окклюзия железы) ведет к пересмотру уже устоявшихся взглядов на лечение травм поджелудочной железы [Сопия P.A., 1986; Филин В.И. и соавт., 1987; Штофин С.Г., 1987, Сажин В.П. и соавт., 1999, Веронский Г.И., Штофин С.Г., 1999].

Травматический панкреатит возникает не менее чем у 75% больных с механическими повреждениями органа [Филин В.И., 1990], а тяжелые формы панкреатита наблюдаются у 31-50% пострадавших с травмой железы [Толстой А.Д.,1988, Селезнев С.А. и соавт., 2004]. В связи с появлением новых препаратов (синтетические аналоги соматостатина, иммуномодуля-торы, рибонуклеаза) некоторые вопросы лечения и профилактики данного осложнения нуждаются в пересмотре [Егорова В.Н., 1999, Иванов Ю.В. 1999, Толстой А.Д., 2001]. Использование методов экстракорпаральной детоксикации, парентерального питания, появление новых современных антибактериальных препаратов расширяет возможности лечения панкреатитов. В тоже время "хирургическая профилактика" остается основным способом при травматических панкреатитах и состоит в разработке рациональных оперативных приемов [Филин В.И., 1990].

Среди пострадавших с травмами поджелудочной железы преобладают люди молодого трудоспособного возраста [Молитвословов А.Б.,1994]. В тоже время, не смотря на все усилия, за последние 20 лет частота осложнений и уровень летальности при повреждениях ПЖ существенно не изменились [Bradley E.L. et al, 1998]. Это придает особое значение изучению проблем, связанных с лечением данного вида повреждений.

Цель

Целью данной работы является улучшение результатов хирургического лечения повреждений поджелудочной железы.

Задачи исследования

4. Проанализировать причины летальных исходов при повреждениях поджелудочной железы

Личный вклад автора

Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертационной работе, осуществлялось на всех этапах. Автор работы проводил подбор, перевод и анализ литературных данных по теме диссертации, собирал архивный материал (истории болезни, амбулаторные карты) исследовал отдаленные результаты. Собственные наблюдения основывались на тщательном изучении и анализе клинических данных, результатов диагностики, непосредственном участии в операциях, послеоперационном ведении больных. Автором выполнялась обработка полученных данных, готовились материалы к публикациям и докладам.

Научная рювизна

- Впервые установлено, что при повреждении поджелудочной железы развитие воспалительных и деструктивных изменений в парапанкреа-тической клетчатке происходит одновременно с такими же изменениями в поджелудочной железе

- Обоснована целесообразность раннего оперативного вмешательства при повреждениях поджелудочной железы

- Впервые показано, что при развитии некротических форм панкреатита целесообразно широкое дренирование зоны травмы с формированием оментобурсостомы вне зависимости от тяжести повреждения поджелудочной железы

Практическая ценность работы

- Дана оценка информативности различных методов диагностики и разработаны показания для их применения.

- Разработаны критерии определения объема оперативного вмешательства в зависимости от степени травмы поджелудочной железы и тяжести травматического панкреатита.

- Определена роль поражения забрюшинной клетчатки в течение травматического панкреатита и обоснована необходимость мобилизации поджелудочной железы по типу "абдоминизации".

Основные положения, выносимые на защиту

- Основным этапом диагностики повреждений поджелудочной железы является операция. Задача дооперационного этапа - определение показаний к операции, выбор методов диагностики определяется состоянием пострадавшего.

- Выбор объема оперативного вмешательства определяется тяжестью повреждения поджелудочной железы и выраженностью явлений панкреатита, а также состоянием пострадавшего и локализацией травмы.

- Характерной особенностью травм поджелудочной железы является одновременное поражение забрюшинной клетчатки и развитие травматического панкреатита

Реализация результатов работы

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы, 5 рисунков, 2 схемы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая тактика при механических повреждениях поджелудочной железы"

ВЫВОДЫ.

2. Травма поджелудочной железы выявляется до операции только у 11,7% пациентов. Выбор метода диагностики (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароцентез, лапароскопия) при подозрении на повреждение железы определяется состоянием пострадавшего. Основная задача на дооперационного этапе — определение показаний к лапаротомии, которая является заключительным этапом диагностики.

4. Главной задачей оперативного лечения при повреждениях поджелудочной железы является адекватное дренирование зоны травмы. При развитии некротических форм травматического панкреатита целесообразно формирование оментобурсостомы, что позволяет контролировать течение деструктивного процесса и избежать повторных операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

2. У пациентов с травмой поджелудочной железы, поступивших в тяжелом состоянии объем оперативного вмешательства должен быть минимальным. Производится только широкое дренирование зоны травмы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки тампонами и дренажами.

3. При повреждении головки поджелудочной железы или при панкреа-тодуоденальной травме рациональным приемом является мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, что позволяет адекватно дренировать забрюшинную клетчатку.

5. При наличии признаков гипертеизии в желчевыводящих путях целесообразно наложение разгрузочной холецистостомы в дополнение к дренированию зоны травмы.

7. При распространении воспалительного процесса на отдаленные от поджелудочной железы отделы забрюшинной клетчатки (параколон, паранефрий) необходимо дополнительно выполнить вскрытие и широкое дренирование этих областей после удаления выпота. 8. При формировании панкреатических свищей необходимо обеспечить беспрепятственный отток панкреатического секрета. Закрытие наружного отверстия свища допускается после полного прекращения поступления отделяемого.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Волков, Дмитрий Борисович

1. Анишин Н.С., Пилипенко С.А. Повреждения поджелудочной железы при закрытой травме живота. Вестн. хирургии. - 1981. - № 6. — С.98-102.

2. Апанасенко Б.Г., Худайбергенов Г.С. Осложнения у пострадавших в постшоковом периоде травматической болезни // Воен.-мед. Журнал. 1982. - №5. - С.52-53.

3. Аршакян P.M., Тулиянов P.M., Оспанов К.К., Ульянов В.А. Поперечный разрыв поджелудочной железы. // Хирургия. 1988. - №1. - С.91.

4. Астафьев В.И., Чикотеев С.П., Григорьев Е.Г., Грищенко В.М. Первичная восстановительная операция при полном поперечном разрыве поджелудочной железы // Хирургия. — 1984. №2. — С.130-131.

5. Аталиев А.Е., Янгиев А.Х. Травматические повреждения поджелудочной железы. Хирургия. - 1978. - № 1. - С. 39-42.

6. Афендулов С. А. Травматический панкреатит (клинико-экспериментальное исследование). // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1982. - 24с.

7. Баиров А.Г. Закрытые повреждения поджелудочной железы у детей. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ленинград, 1984. - 24с.

8. Баиров А.Г. Травматические повреждения поджелудочной железы // Баиров Г.А. Хирургия поджелудочной железы у детей. Л.: Медицина, 1978. - С.106- 127.

9. Бастуев Н.В., Панков И.В., Шубин И.В. Изолированная травма поджелудочной железы и селезеночной артерии. / / Судебно-Медицииская экспертиза. 1997. - Т. 140, №1. - С.48-49.

10. Белоненко Г.А. Хирургическая коррекция протоковой непроходимости при хроническом панкреатите: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Донецк, 1988. 19с.

11. Боголюбов В.Л. Хирургические заболевания и повреждения поджелудочной железы. Санкт-Петербург, 1907. - 69с.

12. Бондаренко Н.М., Белый И.С., Петренко И.Г. Изолированные закрытые повреждения поджелудочной железы при закрытой травме живота / / Актуальные вопросы хирургии печени, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы. Харьков, 1991. - С. 9-10.

13. Боровков С.А., Ковтун М.И. Закрытая травма поджелудочной железы. // Хирургия. -1976. № 11. - С.49-51.

14. Бородач В.А., Штофин С.Г., Коваленко В.Ф. Сочетанное ранение аорты и поджелудочной железы. // Вестн. хир. 1990. - т.145. - №7. -С.65-66.

15. Басютков В.Я., Мурашова З.М., Сухов Д.В., Бураков М.Б. Травмы поджелудочной железы. // Хирургия. 1989. - №8. - С.72-76.

16. Васюхина A.B. Травматический панкреатит. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Иркутск, 1971. - 21с.

17. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин A.A., Стойко Ю.М., Красноро-гов Б.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей. — СПб: "Питер", 2000. — 320с.

18. Вашкалис В.Б., Люткус П.А., Минялга Р.В. Анастомоз двенадцати-перст-ной кишки с поджелудочной железой при ее тупой травме. // Хирургия. 1989. - №8. - С.132-134.

19. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Лечение полных разрывов поджелу-доч- пой железы и их осложнений. // Хирургия. 1999. - № 4. - С.36-39.

20. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Методика окклюзии протоковой системы поджелудочной железы // Вестн. хир. — 1985. №4. — С.116-119.

21. Вилявин Г.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев К.К. Кисты и свищи подже-лу-дочной железы. М.: Медицина, 1977. - 191с.

22. Волков А.Н. Ошибки и осложнения при травме живота. — Новосибирск, i 990. С.63-64.

23. Галкии P.A. Повреждения поджелудочной железы. Хирургия. - 1978. - №7. - С. 83-85.

24. Горохов Л.И. Лапароскопия при заболеваниях печени, желчных путей и поджелудочной железы. // Автореф. дис. канд. мед. наук. — Л., 1984.-24с.

25. Горшков С.З. Повреждения поджелудочной железы. // Козлов И.З., Горшков С.З., Волков B.C. Повреждения живота. М.: Медицина, 1988. - С.107-114.

26. Григорьев В.А., Сырбу И.Ф. Лечение травматических повреждений поджелудочной железы. Хирургия. - 1980. - №1. - С.98-101.

27. Гринберг С.Б., Кинель Е.Ю., Гурарий И.М. О диагностике и хирургической тактике при травмах живота с повреждением поджелудочной железы. Вестн. хирургии. - 1978. - № 9. - С.52-55.

28. Гришин И.Н., Аскальдович Г.И., Мадорский И.Л. Повреждения поджелудочной железы // Гришин И.Н., Аскальдович Г.И., Мадорский И.Л. Хирургия поджелудочной железы. Минск:„Вышэйшая школа", 1993. - С.66-73.

29. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. -М. Медицина, 1995. 510с.

30. Данилов М.В., Буриев И.М., Карапетян И.Р., Адамян A.A., Авруцкий М.Я., Мачулин A.B., Острецова Н.И., Зайденберг М.А. Тактика лечения больных со свищами поджелудочной железы // Клинич. хирургия. 1988. - №11. - С.1-3.

31. Долгушин Н.Е., Баранов Д.В. Экстренная панкреатодуоденальная ре-зек-црш при закрытой травме живота // Вестн. хир. — Т.155, №2. — С.58-59.

32. Дроздова A.C. Применение сандостатина при болезнях органов пищеварения // Рос. Гастроэнтерол. Журн. — 1995. №9. — С.45-46.

33. Ерамишанцев А.К., Молитвословов А.Б., Филин А.Б. Травматические повреждения поджелудочной железы. // Хирургия 1994. - № 4. -С.13-17.

34. Жук И.Г. Анатомо-экспериментальное обоснование мржрохирургич-ских вмешательств при повреждениях поджелудочной железы. / / Ав-тореф. дис. . канд. мед. паук. I Моск. мед. ин-т им. И.Н. Сеченова. -М., 1986. -22с.

35. Зыков Ю.А., Гартман Е.Г. Закрытые повреждения поджелудочной железы. Хирургия. - 1978. - №1. - С. 36-39.

36. Иванов Ю.В. О лечении деструктивного панкреатита сандостатином // Клинич. медицина. 1999. - Т.77, № 9. - С.37-39.

37. Ковальчук В.И., Коновалов И.И., Гамазатов Х.А., Купцов O.A., Тетер-ки-на И.П., Полякова И.П. Особенности хирургического лечения за-крытойтравмы поджелудочной железы при позднем поступлении больного. // Вестн. хир. 1993. - т. 150, № 3-4. - С.58.

38. Коврижный В.Г., Олейник B.C., Костюк Н.И. Поперечный разрыв поджелудочной железы у ребенка. // Клинич. хирургия. 1992. - № 6. - С.68.

39. Кононов А.Г., Сотниченко Б.А., Макаров Н.И., Дмитриев О.Н. Xpi-pypm-ческое лечение изолированных повреждений поджелудочной железы. // Бестн. хирургии. 1990. - Т.144, № 5. - С.70 - 72.

40. Костюченко A.A., Филин В.И. Повреждения поджелудочной железы и их лечение // Костюченко A.A., Филин В.И. Неотложная пан-креато- логия. Санкт-Петербург, 2000. - С.185-209.

41. Кравец С.Т. Повреждение поджелудочной железы с двухфазным течением. Клинич. хирургия. - 1974. - № 9. - С. 86-87.

42. Кукуруза Ю.П., Левковский A.B., Кадощук Т.А. Множественные ос-лож-нения закрытой травмы поджелудочной железы / / Клинич. хирургая. 1990. - №6. - С.55.

43. Кулаженков С.А., Федоров В.Н. Поврежденрш поджелудочной железы. // Хирургия. 1992. - №1. - С.51-56.

44. Кулаженков С.А. Травматический панкреатит (клинико-экспериментальное исследование) // Автореф. дис. . докт. мед. наук. Москва, 1988. - 31с.

45. Курыгин A.A., Нечаев Э.А., Смргрнов А.Д Хирургическое лечение кист поджелудочной железы. Спб: „Гиппократ", 1996. - 144с.

46. Лохвицкий С.Б., Афендулов С.А. Открытые повреждения поджелу-доч-ной железы. Вести, хирургии. - 1981. - № 10. - С. 111-113.

47. Лохвицкий С.В., Афендулов С.А. Диагностика и лечение изолиро-ван-ных закрытых повреждений поджелудочной железы. Клинич. хирургия. - 1981. - № 11. - С. 33-36.

48. Лубенской Ю.М., Нихимсон P.A., Гульман М.И. Повреждения поджелудочной железы. Красноярск, 1983. - 186с.

49. Мартов Ю.Б., Кирковский В.В., Мартов В.Ю. Острый деструктивный панкреатит. М.: Мед. лит., 2001. — 80с.

50. Масалин М.М., Мамедов М.М., Сейсенбаев М.А. Использование высоко энергетического СОг-лазера при резекции поджелудочной железы. // Хирургия. 1988. - №1. - С.90.

51. Молитвословов А.Б. Хирургическое лечение травмы поджелудочной железы. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Москва, 1994. - 45 с.

52. Молитвословов А.Б., Филин A.B. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение постгравматического панкреатита. // Хирургия. -1994. № 4. - С.10-12.

53. Мороз И.М., Король А.Е. Диагностика и хирургическая тактика при травматических повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. // Хирургия. 1988. - №1. - С.48-52.

54. Протасевич И.П., Жук И.Г. Применение микрохирургической техники при оперативном лечении травм поджелудочной железы. // Здравоохранение Белоруссии. 1987. - № 12. - С. 39 - 41.

55. Радзиховский А.П. Свищи поджелудочной железы. — Киев: Наук, думка, 1987.-224с.

56. Раренко A.C. Закрытые повреждения поджелудочной железы. // Хирургия. 1980. - №6. - С.58-61.

57. Рафиев С.Ф. Диагностика и лечение абдоминальных травм. // Клинич. хирургия. — 1986. №4. - С.52-55.

58. Ромаиенко А.Е. Закрытые повреждения живота. Киев: „Здоров'я", 1985. - 208с.

59. Савелло Б.Е. Возможности лучевого исследования в распознавании острого травматического панкреатита // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1993. - № 1. - С.47-50.

60. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. Оценка эффективности современных методов лечения деструктивного панкреатита // Анналы хир. гепатол. — 1996. №1. — С.58-61.

61. Саклаков B.C. Травмы поджелудочной железы мирного времени. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Иркутск, 1978. - 20с.

62. Саклаков B.C. Диагностика и классификация травм поджелудочной железы. // Хирургия. 2004. - №3. - С.10-12.

63. Сажгш В.П., Юрищев В.А., Авдовенко A.A. Профилактика осложнений при травме поджелудочной железы. // Хирургия. 1999. - №4. -С.33-35.

64. Селезнев С.А., Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Курыгин A.A. Травматическая болезнь и ее осложнения, Санкт-Петербург: Политехника, 2004. -414с.

65. Скрипниченко Д.Ф. Повреждения поджелудочной железы. // Скрип-ниченко Д.Ф. Неоложная хирургия брюшной полости. Киев: „Здо-ров'я", 1974. -С.262-266.

66. Смаков Г.М. Применение соматостатина для лечения и профилактики острого панкреатита // Клинич. медицина. 1995. - Т.73, № 2. -С.16-18.

67. Смирнов А.Д. Хирургическое лечение хронического рецидивирующего фиброзного панкреатита, кист поджелудочной железы и наружных панкреатических свищей. // Автореф. дис. . д-ра мед. паук. Во-ен.-мед.акад. - СПб, 1995. - 45с.

68. Соловьев В.А., Терентьев В.А., Шаранов Н.Б., Дворников Н.В. Изолированные повреждения поджелудочной железы при тупой травме живота. // Вестн. хирургии. 1988. - Т. 140, № 3. - С. 115 - 117.

69. Сопия P.A. Применение отечественных силиконовых композиций при заболеваниях и повреждениях поджелудочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — А.,1986. — 24с.

70. Старосек В.Н., Чемоданов Г.Г. Холецистопанкреатостомия при травме поджелудочной железы. // Клинич. хирургия. 1988. - № 11. - С. 57 - 58.

71. Танасиенко И.Д, Буренко Г.В. Демонстрация больного, оперированного по поводу закрытой травмы живота с полпым поперечным разрывом поджелудочной железы. // Клинич. хирургия. 1980. - № 2. -С. 74-75.

72. Тейтельбаум И.Б., Бабенко Н.Г. Повреждения поджелудочной железы. // Клинич. хирургия. 1978. - №11. - С. 39-41.

73. Толстой А.Д. Оценка эффективности сандостатина в ферментативной фазе острого панкреатита. // Хирургия. — 2001. №12. — с.58-61.

74. Толстой А.Д. Травматические панкреатиты (патогенез, профилактика, диагностика, лечение): Автореф. дис. . докт. Мед. наук. А., 1988. — 24с.

75. Толстой А.Д, Сопия P.A., Губарь Л.Н. Осложнения травмы поджелудочной железы. // Вестн.хирургии. — 1986. — №5. — С.87-93.

76. Толстой А.Д Повреждения поджелудочной железы. / / Вестн. хирургии. 1983. - Т.131, №8. - С.124-128.

77. Точилии В.Н., Константинов В.М., Бугаев Ю.И. Сквозное торакоаб-доминальное ранение с повреждением желудка, поджелудочной железы, нижней полой вены, правой почки. // Хирургия. 1989. - №8. -С.129-130.

78. Тошовски В. Повреждения поджелудочной железы. // Тошовски В. Острые процессы в брюшной полости у детей. Прага: Авиценум, медицинское издательство, 1987. - С.366-372.

79. Упреждающая тактика лечения тяжелых форм острого панкреатита. Метод, рекоменд. // Сост. Краснорогов В.Б., Мосягин В.Б., Смелян-ский А.И., Ростовский А.Б. Санкт-Петербург, 1998. - 27с.

80. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. Хирургическая пакреатоло-гия. М.: Медицина, 1999. 207с.

81. Филин В.И., Толстой А.Д., Сопия P.A., Южелевский Ю.А. Ошибки, опасности и осложнения при внутрипротоковой окклюзии поджелудочной железы // Вести. Хир. — 1991. №3. — С. 117-121.

82. Филин В.И., Гидирим Г.П., Толстой А.Д., Вашетко Р.В. Травматический панкреатит. Кишинев," Штиница". - 1990. - 199с.

83. Филин В.И., Толстой А.Д., Сопия P.A. Внутрипротоковая окклюзия поджелудочной железы при ее разрыве. // Вестн. хирургии. 1987. — Т.139, № 9. - С.148.

84. Филин В.И., Сопия P.A., Толстой А.Д. Острый панкреатит после внутрипротоковой окклюзии поджелудочной железы // Вестн. Хир. -1986. №4.-С.117-120.

85. Филин В.И. Двухэтапное хирургическое лечение при острых заболеваниях и повреждениях поджелудочной железы. // Вестн. хирургии. — 1984. Т. 132, №1. С.143-146.

86. Филин В.И., Толстой А.Д. Гнойно-некротический парапанкреатит травматического происхождения. // Вестн. хирургии. 1982. - Т. 129, №7. - С.99-100.

87. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. А.: Медицина, 1982. - 230с.

88. Ходарева H.H. Компьютерно-томографическая семиотика острых заболеваний и повреждений поджелудочной железы и их осложнений. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Моск. гор. НИИ им. Склифосов-ского. - М., 1999. - 22с.

89. Цыбуляк Г.Н., Шеянов С.Д. Ранения и травмы живота: Современная диагностика и новые подходы в лечении. // Вестн. хирургии. — 2001. Т.160, №5. - С.81-88.

90. Шабунин A.B., Лукин А.Ю., Бедин В.В. Пункционно-дренирующий способ лечения несформированных постнекротических кист поджелудочной железы. // Хирургия. 2000. - № 6. - С.12-14.

91. Шалимов A.A., Земсков B.C., Шалимов С.А., Лифшиц Ю.З., Панчен-ко С.Н., Радзиховский А.П., Деев В.А., Кейсевич Л.В., Семин М.Д.

92. Применение окклюзии панкреатического протока. // Вестн. хирургии. -1984. №1. - С.42-46.

93. Шалимов С.А., Земсков B.C., Лифшиц Ю.З., Радзиховский А.П. Результаты лечения свищей поджелудочной железы методом окклюзии панкреатического протока. // Клинич. хирургия. — 1981. №4. — С.31-33.

94. Шалимов А.А. Хирургия поджелудочной железы. — М.: Медицина,! 964. 228с.

95. Штофин С.Г. Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы в лечении ее заболеваний и повреждений. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. / Томск, гос. мед. институт. Томск, 1987. - 20с.

96. Штофин С.Г. Выбор метода хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы. // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. // Сиб. мед. ун-т. Томск, 1994. - 29с.

97. Шукурулаев Р.Ш. Изолированный разрыв поджелудочной железы при тупой травме живота. // Мед. журнал Узбекистана. 1991. - № 12.- С.63.

98. Щербина Е.С. Тактика лечения повреждений поджелудочной железы.

99. Клинич. хирургия. 1980. - №11. - С. 63.

100. Янчак В.Т., Новицкий И.К., Кухарук Н.Н. Панкреатоеюностомия при травматическом поперечном разрыве поджелудочной железы. / / Клинич. хирургия. 1989. - № И. - С. 60 -61.

101. Akhrass R., Yaffe М.В., Brandt С.Р., Reigle M., Fallon W.F Jr., Malangoni M.A. Pancreatic trauma: A ten-year multi-institutional experience. // Am. Surg. 1997 - vol.63(7). - P.598-604.

102. Akhrass R., Kim K., Brandt C. Computed tomography: An unreliable indicator of pancreatic trauma. // Am. Surg. 1996. - vol.62 (8). - P.647-651.

103. Amirata E., Livingston D.H., Elcavage J. Octreotide decreases pancreatic complications after pancreatic trauma. // Am. J. Surg. 1994. - vol.168. — P.345-347.

104. Anderson C.B., Conners J.P.,Mejia D.C. Drainage methods in the treatment of pancreatic injuries. // Surg. Gynec. Obstet. 1974. - vol. 183 (4). -P.587-590.

105. Arkovitz M.S., Garsia V.F. Spontaneous recanalization of the pancreatic duct: Case report and review. // J. Trauma. 1996. - vol.40(6). - P.1014-1016.

106. Bach R.D., Frey C.F. Diagnostic and treatment of pancreatic trauma. // Am. J. Surg. 1971. - vol.121. - P.20-29.

107. Balasegaram M. Surgical management of pancreatic trauma. // Am. J. Surg. 1976. - vol.131. - P.536-540.

108. Bang N. Bentzon N. Pancreasfraktur diagnosticeret ved ultralyd. // Ugeskrift for Laeger. 1997. - vol.l59(33). - P.4989-90.

109. Barkin J.S., Ferstenberg R.M., Panullo W., Manten H.D., Davis R.C.Jr. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in pancreatic trauma. / / Gastrointest. Endosc. 1988. - Vol.34. - P.102-105.

110. Beckingham I.J., Krige J.E.J., Bornman P.C., Terblanche J. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts. // Br. J. Surg. 1997. - vol.84. -P.1638-1645.

111. Belohlavek D., Merkle P., Probst M. Identification of traumatic rupture of the pancreatic duct by endoscopic retrograde pancreatography. // Gastrointest. Endosc. 1978. - vol. 24. - P.255-256.

112. Berci G., Sackier J.M., Paz-Pardow M. Emergency laparoscopy. // Amer. J. Surg. 1991. - vol.161. - P.332.

113. Berne C.J., Donovan A. J., White E.J. Duodenal „diverticulisation" for duodenal and pancreatic injury. // Am.J.Surg. 1974. - vol.127. - P.503-511.

114. Berni G.A., Bandyk D.F., Oreskivich M.R., Cartico C.G. Role of intraoperative pancreatography in patients with injury to the pancreas. // Am. J. Surg. 1982. - vol.143. - P.602-605.

115. Bigattini D., Boverie J.H., Dondelinger R.F. CT of blunt trauma of the pancreas in adults. // European Radiology. 1999. - vol.9(2). - P.244-249.

116. Binmoeller K.F.,Seifert H., Walter A., Soehendra N. Transpapillary and transmural dranage of pancreatic pseudocysts. // Gastrointest. Endosc. — 1995. -vol.42. -P.219-224.

117. Bleichner J.P., Guillou Y.M., Martin L., Seguin P., Malledant Y. Pan-creatite après traumatisme ferme de l'abdomen. // Annales Françaises d Anesthesie et de Reanimation. 1998. - vol. 17(3). - P.250-253.

118. Blind P.J., Mellbring G., Hjertkvist M., Sandzen B. Diagnosis of traumatic pancreatic duct rupture by on-table endoscopic retrograde pancreatography. // Pancreas. 1994. - vol.9. - P.387-389.

119. Bories- Azeau M., Heran J., Dayan L., Fize A. Les traumatismes pancréatiques. // MontP.Chir. 1968. - vol. 14(6). - P.659-679.

120. Bouwman D.I., Weaver D.W., Walt A.J. Serum amilase and its isoenzymes: A clarification of their implications in trauma. //J. Trauma. — 1984. — vol.24.-P.573-578.

121. Bozymski E.M., Orlando R.Ch., Holt J.W. Traumatic disruption of the pancreatic duct demonstrated by endoscopic retrograde pancreatography. //J.Trauma. 1981. - vol.21 (3). - P.244-245.

122. Buck J.R., Sorenson Y.J., Fath J.J., Horst H.M., Obeid F.N. Severe pancreaticoduodenal injuries: The effectiveness of pyloric exclusion with vagotomy. // Am. Surg. -1992. vol.58. - P.557-561.

123. Campbell R., Kennedy T. The management of pancreatic and pancreaticoduodenal injuries. // Brit. J. Surg. 1980. - vol.67(12). - P.845-850.

124. Carr N.D., Cairns S.J., Lees W.R., Russell R.C.G. Late complication of pancreatic trauma. // Br. J. Surg. 1989. - vol. 76. - P.1244-1246.

125. Chandler C., Waxman K. Demonstration of Pancreatic Ductal Integrity by Endoscopic Retrograde Pancreatography Allows Conservative Surgical Management. // J. Trauma. 1996. - vol. 40(3). - P.466-468.

126. Chrysos E., Athanasakis E., Xynos E. Pancreatic trauma in the adult: current knowledge in diagnosis and management. // Pancreatology. -2002. vol. 2(4).-P. 365-378.

127. Clements RH., Reisser JR. Urgent endoscopic retrograde pancreatography the stable trauma patient. // Am. Surg. 1996. - vol.62(6). - P.446-448.

128. Cogbill T.H., More E.E., Morris J.A. Distal pancreatectomy for trauma: A multicenter experience. //J. Trauma. 1991. - vol.31. - P.1600-1606.

129. Cogbill T.H., Moore E.E., Kashuk J.L. Changing trends in the management of pancreatic trauma. // Arch. Surg. 1982. - vol.117. - P.722-728.

130. Cook D.E., Walsh J.W., Vick C.W., Brewer W.H. Upper abdominal trauma. Pitfalls in CT diagnosis. // Radiology. 1986. - vol. 159. - P.65-69.

131. Craig M.H., Taitón D.S., Hauser C.J., Poole G.V. Pancreatic injuries from blunt trauma. // Am. Surg. 1995. - vol.61. -P.125-128.

132. Croce M.A., Fabian T.C., Stewart R.M. Correlation of abdominal trauma index and injury severity score with abdominalsepticcomplications in penetrating and blunt trauma. //J. Trauma. — 1992. vol.32. - P.38.

133. D'Edigio A., Schein M. Percutaneous drainage of pancreatic pseudocyst: a prospective study. // World J. Surg. 1992. - vol.16. - P.141-146.

134. Degiannis E. Saadia R. Controversies in management of penetrating injuries of the pancreas. // South African Journal of Surgery. — 1999. — vol.37(2). P.38-40.

135. DeGiannis E., Levy R.D., Potokar T., Lennox H., Rowse A., Saadia R. Distal pancreatectomy for gunshot injuries of the distal pancreas. // Br. J. Surg. 1995. - vol.82. - P.1240-1242.

136. Donovan A.J., Turrill F., Berne C. J. Injuries of the pancreas from blunt trauma. // Surg. Clin.N.Am. 1972. - v.52. - P.649-665.

137. Dumps P., Savioz D., Buhler L., Morales M., Morel P. Traumatismes fermes du pancreas-demarche diagnostique. // Swiss. Surgery. 1998. - vol.5. - P.232-236.

138. Eastlick L., Fogler R.J., Shaftan G.W. Pancreaticoduodenectomy for trauma: Delayed reconstruction: A case report. //J. Trauma. 1990. — vol.30.-P.503-545.

139. Errougani A., Ameur A., Chkoff R, el Alj A., Balafrej S. Les traumatismes duodeno-pancreatiques. A propos de 30 observations. // Journal de Chirurgie. 1997. - vol.l34(l). - P.9-13.

140. Fabian T.C., ICudsk K.A., Crose M.A., Payne L.W., Mangiante E.C., Voeller G.R., Britt L.G. Superiority of closed suction drainage for pancreatic trauma. // Ann. Surg. 1990. -vol.211. - P.724-730.

141. Feliciano D.V., Martin T.D., Cruse P.A. Management of combined pancreatoduodenal injuries. // Ann. Surg. 1987. - vol.205. - P.673-679.

142. Fischer JH. Carpenter KD. O'Keefe GE. CT diagnosis of an isolated blunt pancreatic injury. // American Journal of Roentgenology. 1996. -vol. 167(5). - P. 1152.

143. Fitzgibbons T., Yellin A.E., Maruyama M. Management of the transected pancreas following distal pancreatectomy. // Surg.Gynec.Obstet. 1982. -vol. 154(2).-P.225-231.

144. Fleming W.R., Collier N.A., Banting S.W. Pancreatic trauma: Universities of Melbourne HPB GrouP. // Australian & New Zealand Journal of Surgery. 1999. - vol.69(5). - P.357-362.

145. Funnell I.C., Bornman P.C., Krige J.E., Beningfield S.J., Terblanche J. Endoscopic drainage of traumatic pancreatic pseudocyst. // Br. J. Surg. — 1994.-vol.81.-P.879-881.

146. Gougeon F.W., Legros G., Archambault A., Bessette G., Bastien E. Pancreatic trauma. A new diagnostic approach. // Am. J. Surg. — 1976. — vol.132.-P. 400-402.

147. Graham I.M., Mattox K.L., Gordan G.L. Traumatic injuries of the pancreas. // Am.J.Surg. 1978. - vol.l36(12). - P.744-748.

148. Gustafsson L., Falk Q., Barle N., Gamklou R. Surgical management of pancreatic injuries. // Acta Chir. Scand. 1983. - vol.146, №6. — P.629-631.

149. Hall J.R., Crawford P., Lewis J.V. Nonoperative management of a blunt pancreatic injury. // Tennessee Medicine. 1996. - vol.89(ll). - P.413-414.

150. Hardt P.D., Fadgyas T., Kress O., Doppl W.E., Weber H.P., Bimler E.A., Temme H., Klor H.U. Determination of elastase-1 serum levels in post ERCP/EST pancreatic damage. // Zeitschrift fur Gastroenterologie. -1999. vol.37(8). - P.701-705.

151. Hayward S.R., Lucas C.E., Sugawa C., Ledgerwood A.M. Emergent endoscopic retrograde cholangiopancreatography. // Arch. Surg. — 1989. — vol.124.-P.745-746.

152. Heimansohn D.A., Canal D.F., McCarthy M.C., Yaw P.B., Madura J.A., Broadie T.A. The role pancreaticoduodenectomy in the management of traumatic injuries to the pancreas and duodenum. // Am.Surg. — 1990. — vol.56.-P.511-514.

153. Heitsch R.C., Knutson G.O., Fulton R.L. Delineation of critical factors in the treatment of pancreatic trauma. // Surgery. 1976. - vol. 80(4). - P.523-529.

154. Holland A.J., Davey R.B., Sparnon A.L., Chapman M., LeQuesne G.W. Traumatic pancreatitis: long-term review of initial non-operative management in children. // Journal of Paediatrics & Child Health. 1999. -vol.35(l). - vol.78-81.

155. Horst H.M., Bivins B.A. Pancreatic transection: A concept of evolving injury. // Arch. Surg. 1989. - vol.124. - P.1093-1095.

156. Ilahi O., Bochicchio G.V., Scalea T.M. Efficacy of computed tomography in the diagnosis of pancreatic injury in adult blunt trauma patients: a single-institutional study. // Am. Surg. 2002. - vol. 68(8) - P. 704-708.

157. Ivatury R.R., Nallathambi M., Rao R., Stahl W.M.: Penetrating pancreatic injuries: Analysis of 103 consecutive cases. // Am. Surg. 1990. - vol.56. -P.90- 95.

158. Ivatury R.R,Simon R.J., Sthal W.M. A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. // J. Trauma. — 1993. — vol.34. — P.822.

159. Jacobi T., Nagel M., Saeger HD. Verletzungen des Pankreas. // Chirurg. -1997. vol.68(6). - P.624-629.

160. Jeffrey R.B.Jr., Federle M.P., Crass R.A. Computed tomography of pancreatic trauma. // Radiology. 1983. - vol.147. - P.491-494.

161. Jobst M.A., Canty T.G. Sr., Lynch F.P. Management of pancreatic injury in pediatric blunt abdominal trauma. // Journal of Pediatric Surgery. -1999. -vol.34(5). P.818-824.

162. Jones R.C. Management of pancreatic trauma. // Ann.Surg. 1978. - vol. 187. -P.555-562.

163. Jones R.C. Management of pancreatic trauma. // Am. J. Surg. — 1985. — vol.150.-P. 698-704.

164. Jones R.C., Foreman M.I. Pancreas. // Ivatury R.R., Cayten C.G. Textbook of penetrating trauma. Wilkins & Wilkins: PA. — 1996.- Chapter 50. — P.631-642.

165. Jordan G.L. Pancreatic trauma. // ContemP. Surg. — 1985. — vol.26. — P.11-17.

166. Jurczak F., Kahn X., Letessier E., Plattner V., Heloury Y., Le Neel J.C. Traumatismes fermes duodeno-pancreatiques severes. A propos d'une serie de 30 patients. // Annales de Chirurgie. 1999. - vol.53(4). - P.267-272.

167. Jurkovich G.J., Carrico C.J. Pancreatic trauma. // Surg. Clin. North. Am. — 1990. — vol.70. P.575-593.

168. ICao L.S., Bulger E.M., Parks D.L., Byrd G.F., Jurkovich G.J. Predictors of morbidity after traumatic pancreatic injury. //J. Trauma. — 2003. — vol. 55(5). P. 898-905.

169. Karl H.W., Chandler J.G. Mortality and morbidity of pancreatic injury. / / Am. J. Surg. -1977. vol.134. - P.549-554.

170. Klar E., Angelescu M., Richter G., Herfarth C. Current management of hepatic, biliary and pancreatic trauma. Review. [70 refs] // Chirurg. -1999. vol.70(11). - P.1255-1268.

171. Kluger Y., Alfici R., Abbley B., Soffer D., Aladgem D. Gastric serosal patch in distal pancreatectomy for injury: a neglected technique. / / Injury. -1997. vol.28(2). - P.127-129.

172. Kram H.B., Clark S.R., Ocampo H.P., Yamaguchi M.A., Shoemaker W.C. Fibrin gluesealing of pancreatic injuries, resections and anastomoses. // Am. J. Surg. 1991. - vol.161. -P. 479-481.

173. Kurisu A. Kobayashi H. Kawashima K. Pancreatogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: a rational approach to severe combined pancreaticoduodenal injury. // Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 1999. - vol.46(5). - P.970-972.

174. Lane M.J., Mindelzun R.E., Sandhu J.S., McCormick V.D., Jeffrey R.B. CT diagnosis of blunt pancreatic trauma. Importance of detecting fluid between the pancreas and the splenic vein. // AM. J. Roentgenology. — 1994. -vol.163.-P.833-835.

175. Laraja R.D., Lobbato V.J., Cassaro S. Intraoperative endoscopicretrograde cholangiopancreatography (ERCP) in penetrating trauma of the pancreas. // J. Trauma. 1986. - vol.26. - P.l 146-1147.

176. Leppaniemi AK., Haapiainen RK. Risk factors of delayed diagnosis of pancreatic trauma. // European Journal of Surgery. 1999. - vol.l65(12). -P.l 134-1137.

177. Leppaniemi A.K., Haapiainen R.K., Kiviluoto T., Lempinen M. Pancreatic trauma: Acute and late manifestations. // Br. J. Surg. — 1988. — vol.75. — P.165-167.

178. Letton A.H., Wilson J.P. Traumatic severance of pancreas treated by Roux-Y-anastomosis. // Surg. Gynec. Obstet. 1959. - Vol.109. - P.473-478.

179. Lin B.C., Chen R.J., Fang J.F., Hsu Y.P., Kao Y.C., ICao J.L. Management of blunt major pancreatic injury. // J. Trauma. — 2004. — vol. 56(4). — P.774-778.

180. Lingawi S.S., Buckley A.R. Focused abdominal US in patients with trauma. // Radiology. 2000. - vol.217(2). - P.426-429.

181. Loungnarath R., Blanchard H., Saint-Vil D. Traumatismes fermes du pancreas chez l'enfant. // Ann Chir. 2001. - vol.126. - P.992-996.

182. Ludwig K., Petermann J., Lorenz D. Diagnostik und Therapie der traumatischen Pankreasverletzung. // Zentralblatt fur Chirurgie. 1998. -vol. 123(3). - P.245-250.

183. Lucas C.E. Diagnosis and treatment of pancreatic and duodenal injury. // Surg. Clin. North. Am. -1977. vol.57. - P.49-65.

184. LucayaJ. Vazquez E. Caballero F. Chait PG. Daneman A. Wesson D. Non-operative management of traumatic pancreatic pseudocysts associated with pancreatic duct laceration in children. // Pediatric Radiology. — 1998. — vol.28(l). P.5-8.

185. Madiba T.E., Mokoena T.R. Favourable prognosis after surgical drainage of gunshot, stab or blunt trauma of the pancreas. // Br. J. Surg. — 1995. — vol.82. -P.1236-1239.

186. Mahomed A. Subcutaneously administered somatostatin analogue in traumatic pancreatic fistula. // Pediatric Surgery International. 1997. -vol.l2(2-3).-P.231.

187. Majeski J.A., Tyler G. Pancreatic trauma. // Am.Surg. 1980. - vol.46(10). -P.593-596.

188. Mansour M.A., Moore J.B., Moore E.E., Moore F.A. Conservative management of combined pancreaticoduodenal injuries. // Am. J. Surg. — 1989. vol.158. - P.531-535.

189. Martin F.M., Rossi R.L., Munson J.L. Management of pancreatic fistulas. // Arch. Surg. 1989. - vol.124. - P.571-573.

190. Meier D.E., Coin C.D., Hicks B.A., Guzzetta P.C. Early Operation in Children With Pancreas Transection. // Journal of Pediatric Surgery. 2001. -Vol.36(2). - P.341-344.

191. Miele V., Patti G., Galluzzo M., Bibbolino C., Adami L. Frattura isolata del pancreas da trauma chiuso dell'addome in un bambino. Studio con Tomografia Computerizzata spirale. // Radiologia Medica. 1998. -vol.96(3). - P.256-258.

192. Nadler E.P., Gardner M., Schall L.C., Lynch J.M., Ford H.R. Management of blunt pancreatic injury in children. // Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 1999. - vol.47(6). - P.1098-1103.

193. Nelson M.G., Jones D.R., Vasilakis A., Timberlake G.A. Computed tomographic diagnosis of acute blunt pancreatic transection. // West. Va. Med. J. 1994. - vol.90. - P.274-278.

194. Nirula R., Velmahos G.C., Demetriades D. Magnetic resonance cholangiopancreatography in pancreatic trauma: a new diagnostic modality? // J. Trauma. 1999. - vol.47(3). - P.85-87.

195. Northrup W.F., Simmons R.L. Pancreatic trauma. A review. // Surgery. -1972.-vol.71 (1).-P. 27-43.

196. Nwariaku F.E., Terracina A., Mileski W.J., Minei J.P., Carrico C.J. Is octreotide beneficial following pancreatic injury? // Am. J. Surg. 1995. -vol.170(6). - P.582-585.

197. Olah A., Issekutz A., Haulik L., Makay R. Pancreatic transection from blunt abdominal trauma: early versus delayed diagnosis and surgical management. // Dig Surg. 2003. -vol. 20(5). - P.408-414.

198. Olsen W.R. The serum amylase in blunt abdominal trauma. // J.Trauma. -1973. -vol.13. -P.200-204.

199. Palma F. Traumatismos del pancreas a proposito de seis observaciones. // Rev. esP.Enferm.Apar.Dig. -1981. vol.59(3). - P.319-326.

200. Patel S.V., Spencer J.A., el-Hasani S., Sheridan M.B. Imaging of pancreatic trauma. Review. [9 refs] // British Journal of Radiology. 1998. -vol.71 (849). -P.985-990.

201. Patton J.H. Jr., Lyden S.P., Croce M.A., Pritchard F.E., Minard G., ICudsk K.A., Fabian T.C. Pancreatic trauma: a simplified management guideline. // J. Trauma. 1997. - vol.43(2). - P.234-241.

202. Patton J.H.Jr., Fabian T.C. Complex pancreatic injuries. Review. [39 refs] // Surgical Clinics of North America. 1996. - vol.76(4). - P.783-795.

203. Petersen S.R., Sheldon G.F. Morbidity of a negative finding at laparotomy in abdominal trauma // Surg. Gynecol. Obstet. 1979. - vol.148. — P.23.

204. Reynolds E.M., Curnow A.J. Laparoscopic distal pancreatectomy for traumatic pancreatic transection. //J. Pediatr Surg. — 2003. — vol. 38(10). — P. 7-9.

205. Salyer K., McClelland R.N. Pancreatoduodenectomy for trauma. // Arch.Surg. 1967. - vol.95. -P.636-639.

206. Sekino Y, Kobayashi A, Takagi S, Miwa S, Miyagawa S. Successful treatment for combined pancreatoduodenal injury by a second-stage pancreato-jejunostomy following pancreatoduodenectomy. // Hepatogastroenterol-ogy. 2004. - vol. 51 (60). - P. 1674-5.

207. ShilyanskyJ, Sena L.M., Kreller M., Chait P., Babyn P.S., Filler R.M., Pearl R.H. Nonopertive Management of Pancreatic Injuries in Children. //J. Pediatr. Surg. 1998. - vol.33(2). - P.343-349.

208. Siegel M.J., Sivit C.J. Pancreatic emergencies. Review. [51 refs] // Radiologic Clinics of North America. 1997. - vol.35(4). - P.815-830.

209. Sjovall A., Hirsch K. Blunt abdominal trauma in children: risks of nonoperative treatment. // Journal of Pediatric Surgery. 1997. - vol.32(8). -P.1169-1174.

210. Smego D., Richardson J., Flint L. Determinants of outcome in pancreatic trauma. // J. Trauma. 1985. - vol.25. - P.771-776.

211. Smith D.J., Stanley R.J., Rue L.W. Ill Delayed Diagnosis of Pancreatic Transections after Blunt Abdominal Trauma. //J. Trauma. 1996. -vol.40(6). -P.1009-1013.

212. Snajdauf J., Stuj J., Kocmichova B., Rozkova M., Mojzisova M., Keil R., Cumlivska E., Belsan T. Rupture of the pancreas in children—present trends in diagnosis and therapy. // Rozhledy V Chirurgii. 1999. -vol.78(10). - P.520-524.

213. Sorensen V.J., Obeid F.N., Horst H.M., Bivins B.A. Penetrating pancreatic injuries 1978-1983. // Am. Surg. 1986. - vol.52. - P.354-358.

214. Stone A., Sugawa C., Lucas G, Hayward S., Nakamura R. The role of endoscopic retrograde pancreatography (ERP) in blunt abdominal trauma. / / Am. Surg. -1990. vol.56(ll). - P.715-720.

215. Stone H.H., Fabian T.C., Satiani B., Turkleson M.L. Experience in the management of pancreatic trauma. // J.Trauma. 1981. - vol.21(4). -P.257-262.

216. Sugiyama M., Atomi Y., Kuroda A., Muto T., Wada N. Endoscopic ultrasonography for diagnosing blunt pancreatic trauma. // Gastrointestinal Endoscopy. 1996. - vol.44(6). - P.723-725.

217. Sulamaa M., Viitanen J. Treatment of pancreatic rupture. // Arch. Dis. Child. 1964. - vol.39. -P.187-189.

218. Takishima T., Sugimoto IC, Hirata M., Asari Y., Ohwada T., Kakita A. Serum amilase level on admission in the diagnosis of blunt injury to the pancreas: its significance and limitations. // Ann. Surg. 1997. - vol.226 (1). - P.70-76.

219. Takishima T., Sugimoto K., Asari Y., Kikuno T., Hirata M., Kakita A., Ohwada T., Maekawa K. Characteristics of pancreatic injury in children: a comparison with such injury in adults. // Journal of Pediatric Surgery. -1996. vol.31 (7) - P.896-900.

220. Thai A.P., Wilson R.F. A pattern of severe blunt trauma to the region of the pancreas. // Surg. Ginecol. Obstet. 1964. - Vol.119. -P.773-778.

221. Thanh LN. Duchmann JC. Latrive JP. That BT. Huguier M. Conservation du pancreas gauche dans les ruptures de l'isthme pancreatique. A propos de trois cas. // Chirurgie. 1999. - vol.l24(2). - P.165-170.

222. Timberlake GA. Blunt pancreatic trauma: experience at a rural referral center. // American Surgeon. 1997. - vol.63(3). - P.282-286.

223. Udekwu P.O., Gurkin B., Oiler D.W. The use of computed tomography in blunt abdominal injuries. // Am. Surg. 1996. - vol.62. - P.56-59.

224. Vassiliu P., Toutouzas K.G., Velmahos G.C. A prospective study of posttraumatic biliary and pancreatic fistuli. The role of expectant management. // Injury. 2004. - vol. 35(3). - P. 223-227.

225. Wales P.W., Shuckett B., Kim P.C.W. Long-Term Outcome After Nonoperative Management of Complete Traumatic Pancreatic Transection in Children. // Journal of Pediatric Surgery. 2001. - Vol.36(5). - P.823-827.

226. WedellJ. Bauchtrauma. // Zbl.Chir. 1981. - Bd.l06(l). - S.10-22.

227. Weitzman J.J., Rothschild Ph.D. The surgical management of traumatic rupture of the pancreas Due to blunt trauma. // Surg. Clin. N. Am. — 1968. vol.48.-P.1347-1353.

228. Wilson R.H., Moorehead R.J. Current management of trauma to the pancreas. // Br. J. Surg. 1991. - vol.78. - P.1196-1202.

229. Wind P., Tiret E., Cunningham C, Frileux P., Cugnenc P.H., Pare R. Contribution of endoscopic retrograde pancreatography in management of complications following distal pancreatic trauma. // Am. Surg. 1999. -vol.65(8). - P.777-783.

230. Wisner D.H., Wold R.L., Frey C.F. Diagnosis and treatment of pancreatic injuries. // Arch Surg. 1990. - vol.125. - P.l 109-1113.

231. Wong Y.C., Wang L.J., Lin B.C., Chen C.J., Lim ICE., Chen R.J. CT grading of blunt pancreatic injuries: prediction of ductal disruption and surgical correlation. // Journal of Computer Assisted Tomography. 1997. -vol.21 (2). -P.246-250.

232. Wynn M., Hill D.M., Miller D.R. Management of pancreatic and duodenal trauma. // Am. J. Surg. 1985. - vol.150. - P.327-332.

233. Yagi M., Mishina T., Fujishima T., Date IC, Saito H., Suzuki N. Successful treatment of blunt trauma involving complete laceration of the pancreas and duodenum in a 7-year-old child: report of a case. // Surgery Today. -1997.- vol.27(l). P.84-87.

234. Young P.R., Meredith J.W., Baker C.C., Thomason M.H., Chang M.C. Pancreatic injuries resulting from penetrating trauma: a multi-institution review. // Am. Surg. 1998. - vol.64 (9). - P.838-844.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при механических повреждениях поджелудочной железы

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая тактика при механических повреждениях поджелудочной железы

Оглавление диссертации Волков, Дмитрий Борисович :: 2005 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Волков, Дмитрий Борисович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая тактика при механических повреждениях поджелудочной железы"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Волков, Дмитрий Борисович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций