Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Компьютерная томография в диагностике рентгенонегативных конкрементов мочеточников

На правах рукописи

Компьютерная томография в диагностике рентгенонегативных конкрементов мочеточников

14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2004

Научная работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии (ректор академии - д.м.н., профессор Б.Г. Ермошенко) на базах Краевой клинической больницы № 1 им. проф. С.В. Очаповского (главный врач - д.м.н., профессор A.M. Мануйлов) и Краснодарского муниципального лечебно-диагностического объединения (главный врач -д.м.н. И.М. Ханкоев).

Научныйруководитель:

доктор мед. наук Н.Н. Кизименко

Официальныеоппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор мед. наук, профессор Р.И. Габуния

доктор мед. наук, профессор П.М. Котляров

Ведущееучреждение:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится 2004 г. в 14 часов

на заседании диссертационного совета при Всероссийском научном центре рентгено-радиологии МЗРФ (117837, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского научного центра рентгено-радиологии МЗРФ (117837, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).

Автореферат разослан " 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.М. Политова

Общаяхарактеристикаработы

Актуальность проблемы. Частота уретеролитиаза как одного из видов мочекаменной болезни за последнюю четверть века резко увеличилась с 5-10 до 20-30% (В.А.Чабанов, 1982; Ю.А. Пытель, 1995). В настоящее время, в эпоху бурного развития современных методов диагностики мочекаменной болезни, таких как УЗИ, компьютерная томография, все же остаются до конца не разрешенными многие вопросы современной урологии. Особое место занимает выявление рентгенонегативных конкрементов в мочеточнике (Н.А. Лопат-кин, 1998; Ю.А. Питель с соавт., 1995). Для эффективной литотрипсии или оперативного лечения этой патологии необходима точная локализация конкремента в просвете мочеточника.

Традиционная обзорная рентгенография, равно как и экскреторная урография, в этом случае не дают достаточной информации. На рентгенограмме конкременты не визуализируются, и отсутствует функция почки на стороне поражения. По данным В.А. Чабанова (1982), инфузионная урография в этом случае имеет более высокую диагностическую ценность, хотя в 80% также является неэффективной. УЗИ как высокоинформативный и широко зарекомендовавший себя метод диагностики мочекаменной болезни остается малоинформативным в отношении уретеролитиаза (Ю.А. Пытель, 1995). Малоэффективной остается и стандартная рентгеновская компьютерная томография при "невидимом" конкременте в мочеточнике.

Широко применяемая в этих случаях ретроградная пиелография также имеет свои ограничения и противопоказания. По данным ряда авторов (И.И. Золотарев с соавт., 1995; Н.Н. Кизименко с соавт., 1996; Н. Reichelt, 1987), при вклинении конкремента в просвет мочеточника происходит супрастенотическос расширение его выше уровня окклюзии, что очень часто способствует свободному смещению его кверху катетером или вводимым контрастным препаратом даже под небольшим давлением. И поэтому хирургический доступ при удалении конкремента не всегда соответствует его истинной локализации, что очень часто требует расширенn>. ипсиашвито вмеша-

к к РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ , _

тельства и повышает риск

ударно-волновой литотрипсии из-за отсутствия визуализации конкремента не всегда удается обеспечить максимальную экспозицию импульсов к месту его локализации, а также отсутствует контроль степени разрушения.

Неудовлетворенность результатами диагностики и лечения данной патологии представляется весьма актуальной. В общей медико-социальной проблеме повышения эффективности диагностики и снижения послеоперационных осложнений при рентгенонегативном уретеролитиазе эта задача стоит в ряду первоочередной важности. Для ее разрешения необходим поиск, разработка и внедрение в клиническую практику метода, позволяющего с большой степенью достоверности диагностировать рентгенонегативные конкременты в мочеточнике и обеспечивать при этом неизменность их локализации. В настоящее время нет итоговых работ, посвященных высокоточной предоперационной локализации рентгенонегативных конкрементов мочеточника. В связи с чем имеется неудовлетворенность результатами лечения данной патологии как у врачей, так и у пациентов. Очевидно, что для эффективного лечения уретеролитиаза с рентгено-негативными конкрементами необходима методика, позволяющая с большой степенью точности указывать локализацию конкремента и сохранять её неизменной, а также обеспечивать предоперационную санацию мочевыделительных путей на стороне поражения. Решение этой проблемы позволит избавить значительную часть пациентов с мочекаменной болезнью от обширных оперативных вмешательств, снизить тяжесть и количество послеоперационных осложнений. Решение данной проблемы послужило поводом для проведения настоящей работы.

Цель работы. Совершенствование диагностики и повышение качества лечения уретеролитиаза при рентгенонегативных конкрементах.

Задачи::

1. Изучить причины неудовлетворительных результатов лечения рентгенонегативных конкрементов мочеточника, основанных на традиционно применяемых методах диагностики, и

на их основании разработать методику, повышающую качество диагностики и эффективность лечения данной патологии.

2. Разработать метод выявления рентгенонегативных конкрементов мочеточника, способствующий сохранению его первоначальной локализации, позволяющего обеспечить максимально точную фокусировку дистанционных ударно-волновых импульсов при литотрипсии и выбор оптимального доступа для хирургического лечения.

3. Определить эффективность разработанного метода диагностики рентгенонегативных конкрементов мочеточника в сравнении с традиционно применяемыми стандартными методиками и оценить качество лечения, основанного на его применении.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Разработанная методика, позволяющая с высокой степенью точности выявлять рентгенологически "невидимые" конкременты мочеточников, способствующая в значительной степени повысить уровень диагностики и лечения данной патологии. 2. Определение места и роли, традиционно применяемых методов диагностики при рентгено-негативном уретеролитиазе на современном этапе развития методов лучевой диагностики. 3. Результативность применения разработанного диагностического комплекса, основанного на выполнении компьютерно-томографической антеградной пиелографии при лечении рентгенонегативного уретеролитиаза.

Научнаяновизна ипрактическоезначениеработы.Впервые

разработан метод предоперационной локализации рентгеноне-гативных конкрементов мочеточника, использование которого позволяет повысить эффективность диагностики данной патологии, повысить качество лечения больных, страдающих мочекаменной болезнью, снизить количество и тяжесть послеоперационных осложнений.

Реализация в науке имедицинской практике. Практические

разработки, полученные в результате исследования, внедрены в работу клиник Кубанской государственной медицинской академии;

Краснодарской краевой клинической больницы № 1 им. проф. СВ. Очаповского; Краснодарского муниципального лечебно-диагностического объединения; больницы, скорой медицинской помощи г. Краснодара; Краснодарской отделенческой клинической больницы СКЖД. Материалы диссертации используются на занятиях с курсантами факультетов усовершенствования врачей и со студентами старших курсов Кубанской государственной медицинской академии.

Апробация работы; Основные положения диссертации представлены и доложены на Краснодарской научно-практической конференции ВОИР медработников, г. Краснодар (1999); Межрегиональной отраслевой научно-практической конференции медицинских работников, г. Краснодар (2001); на заседании научно-практического общества врачей-рентгенологов и радиологов, г. Краснодар (2001); на VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов, г. Москва (2001); на заседании научно-практического общества врачей -урологов Краснодарского края (2002); на расширенной научно-практической конференции отдела лучевой диагностики Краевой клинической больницы им. СВ. Очаповского с участием кафедр Кубанской государственной медицинской академии (2003).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры нормальной анатомии, кафедры хирургии, урологии, травматологии и ортопедии ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской академии (2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Объем диссертации составляет 110 страниц машинописного текста. Список литературы содержит 105 наименований литературных источников: 72 - отечественных и 33 - зарубежных авторов, иллюстрирована 4 таблицами, 47 рисунками и 2 диаграммами.

Научная работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии (ректор академии - д.м.н., профессор Б.Г. Ермо-

шенко), на базах Краснодарской краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В. Очаповского (главный врач - д.м.н., профессор A.M. Мануйлов) и Краснодарского муниципального лечебно-диагностического объединения (главный врач - д.м.н. И.М. Ханкоев). Исследования выполнялось в рамках отраслевой научно-исследовательской программы "Лучевая диагностика и терапия".

Содержание работы

Для определения эффективности существующих методов диагностики рентгенонегативных конкрементов мочеточника наблюдалось 93 пациента в период с 2000 по 2003 годы (основная клиническая группа). Возрастной диапазон больных, страдающих мочекаменной болезнью, а именно уретеролитиазом, с вклинением рентгенонегативных конкрементов в мочеточнике составил от 27 до 78 лет. Средний возраст больных 51 год, что приходится на самый профессионально-активный возраст (табл.1).

Таблица 1

ЧИСЛО пациентов, подверженных рентгенонегативному уретеролитиазу, по возрастным группам (основная группа)

Число больных Возрастные группы Всего

До 30 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет

2 10 23 31 18 9 93

% соотн. 2,1 %±2,31 10,7% ±1.4 24,7%±0,9 33,3%Ю,| 19,3%+1, 2 9,6° о± 1,4 5 100%

Из общего числа пациентов контрольной группы 82 (77,4%±0,65) поступали в экстренном порядке с выраженным болевым синдромом. Планово госпитализировано всего И человек, что составило 11,8 % от общего числа больных. Соотношение экстренных и плановых госпитализаций 7:1 указывает на то, что контингент больных с данной патологией в основном поступает по экстренным показаниям, что требует очень быстрой и адекватной тактики при ведении этих больных.

Все больные, у которых в процессе исследований выявлялись другие заболевания почек и аномалии развития мочевыводящих путей, не входили в основную клиническую группу.

Методами лечения данной патологии в настоящее время являются хирургическая экстракция и литотрипсия. Для успешного извлечения рентгенонегативных конкрементов из мочеточника или проведения ДЛТ необходимо знать их локализацию.

В процессе проводимых исследований мы использовали практически все методы диагностики, позволяющие определить место нахождения конкремента, проведена оценка информативности

каждого из применяемых методик. Также разработаны диагностические алгоритмы при различной локализации конкрементов и выраженности уродинамических нарушений. Поэтому всем пациентам, входящим в основную группу, выполнялась обзорная, а затем экскреторная урография. Исследования выполнялись по общепринятой стандартной методике. Пациенты, у которых на обзорной урографии были выявлены рентгенопозитивные конкременты, исключались. Основную группу исследуемых составляли только те больные, у которых конкременты на обзорной и экскреторных урограммах не были выявлены, но имелась клиника нарушения уродннамики. Полное отсутствие экскреторной функции одной почки отмечено у 68 (73,1%±0,7) человек, и у 21 (25,5%±1,2) пациента основной группы имелось выраженное снижение экскреторной функции, определялись только следы контрастного препарата в полостной системе на 60-й и 120-й минутах после введения. Ни у одного из них после выполненного исследования уровень окклюзии не был выявлен. У 4 (4,3%±2,13) больных имелся выраженный гидронефроз со следами контрастного препарата только чашечно-лоханочной системы. Представленные данные свидетельствуют о низкой информативности обзорной и экскреторной урографии при рентгено-негативном уретеролитиазе, вернее, о полном отсутствии информации. Данные методы исследования позволяют только констатировать тот факт, что имеется нарушение экскреторной функции почки, которое может быть вызвано вклинением конкремента в мочеточнике.

Казалось, что с появлением УЗИ проблема выявления конкрементов чашечно-лоханочной системы почек полностью будет решена. Этот метод позволяет с высокой степенью точности диагностировать мочекаменную болезнь, независимо от плотности и рентгенопозитивности конкремента. Метод УЗИ может широко применяться для диагностики конкрементов полостной системы почки, но достоверно определить конкременты мочеточников все же остается трудно выполнимой задачей. Это связано с тем, что мочеточник расположен в неоднородной по эхоструктуре зоне, не позволяющей однозначно оценивать и интерпретировать полученное

изображение. Проведенные УЗ-исследования у 37 человек (39,7%±0,92) из общего числа пациентов основной группы, с целью выявления конкрементов мочеточника, не дали положительных результатов. Достоверно конкременты были диагностированы только у 3 больных. У одного пациента камень локализовался в самом начальном отделе в/з мочеточника и у 2 - имелось вклинение конкрементов в устье мочеточника. Поэтому в связи с очень низкой информативностью при выявлении конкрементов мочеточников остальным пациентам основной группы УЗ-исследование не проводилось.

Методика ретроградной пиелографии является достаточно информативной, но в то же время имеет свои недостатки и ограничения, а порой вообще является противопоказанной. При вклинении конкремента в одном из отделов мочеточника очень часто происходят изменения конфигурации полостной системы почки на стороне поражения. При окклюзии мочеточника конкрементом имеется полное или частичное нарушение экскреции мочи, что влечет за собой супрастенотическое расширение мочеточника, лоханки и чашечек выше уровня стеноза (рис. 1).

Рис. 1. Схематичное представление вклинения конкремента в мочеточник. Выше уровня окклюзии имеется супрастенотиче-ское расширение мочеточника, превышающее диаметр конкремента. Таким образом, конкремент становится фиксированным: снизу - суженным мочеточником, сверху - создавшимся относительным давлением полосной системы почки.

При традиционно используемой ретроградной пиелографии, не зная истинной локализации конкремента, происходит смещение его кверху катетером или вводимым контрастным препаратом. Это является основным недостатком ретроградной пиелографии, особенно при ретгенонегативных конкрементах, что и объясняет очень частое несоответствие выявленному уровню локализации конкремента во время исследования и при хирургическом вмешательстве (рис. 2 а, б, в). Что касаемо литотрипсии при рентгенонегативном конкременте, то без его четкой локализации она вообще становится противопоказанной. После извлечения катетера конкремент может возвращаться в свое первоначальное положение, что и объясняет столь частые неэффективные ДЛТ. В таблице 2 представлено количество проводимых исследований пациентам основной группы и указана их результативность.

Таблица 2

Вид и количество проводимых исследований пациентам основной группы и полученные результаты

№ : Вил I исследования | Количество исследований Выявлено конкрементов % выявляемое-ти

1 | Обзорная урография 93 0 0

2 1 Экскреторная урограф. 93 0 0

3 Ретроградная пиелография 24 9 37,5 ± 0,3

4 Антеградная пиелография - - -

5 УЗ-исследование 37 3 8,1 ± 1.2

Ввиду низкой эффективности проводимых методов исследования для выявления локализации рентгенонегативных конкрементов в мочеточнике и лечения применялась разработанная методика компьютерно-томографической антеградной пиелографии.

Рис 2. Схематичное представлениеретрограднойпиелографии (а) - катетер проведен в мочеточник до уровня окклюзии. Так как конкремент остается невидим ым, онл егко может сместиться в в/з мочеточника - (б) и даже может быть смещен в лоханку почки - (в).

Всем пациентам с подозрением на мочекаменную болезнь после выполнения обзорной урографии и при отсутствии тени конкремента в проекции мочевыделительной системы, а также при отсутствии или резком снижении функции почки на экскреторной урографии выполнялось стандартное КТ-исследование области почеки мочеточников. При нарушении уродинамики полостная система почки, как правило, была расширена, что значительно облегчало выполнение пункции лоханки или одной из расширенных чашечек. После разметки под контролем КТ выполнялась пункция тонкой иглой с мягкой тефлоновой насадкой - катетером (рис. 3).

Рис 3. Схематичное представление пунктированной полостной

системы почки с оставлением катетера. Конкремент становится фиксированным в своем первоначальном положении.

Чтобы в дальнейшем не травмировать почку, игла извлекалась, а катетер продвигался дальше по полостной системе почки и фиксировался к коже. По катетеру эвакуировалась моча из полостной системы и вводился раствор, состоящий из 1/4 водорастворимого контрастного препарата и 3/4 раствора фурацилина. Наружный диаметр катетера не превышал 1,5 мм, что обеспечивало минимальную травматизацию почечной паренхимы и исключало развитие гематомы после извлечения катетера. Такое соотношение препаратов обеспечивало достаточную визуализацию на компьютерных томограммах контрастированной полостной системы почки и мочеточника, без наличия артефактов от контрастного препарата. Присутствие в растворе 3/4 фурацилина обеспечивало достаточную санацию всей полостной системы почки, что являлось профилактикой постмани-пуляционного пиелонефрита. Контрастный препарат с фурацилином вводился в объеме, равном удаленному из полостной системы. Такое

количество вводимого контрастного препарата не нарушало создавшееся давление, и конкремент оставался как бы фиксированным: снизу - суженной частью мочеточника, а сверху - создавшимся давлением в мочеточнике из-за нарушения оттока мочи. После этого выполнялось спиральное КТ-сканирование и производилась серия мультипланарных реконструкций контрастированной полостной системы для выбора наиболее оптимальной визуализации конкремента в мочеточнике. Контрастированный мочеточник хорошо визуализируется до уровня окклюзии, и также достаточно отчетливо прослеживалась его неконтрастированная часть. Выявленный таким образом уровень локализации рентгенологически "невидимого" конкремента в мочеточнике с помощью специальной программы (ХЯ) переносился на кожу по передней и задней поверхности тела. От уровня конкремента к различным уровням на коже определялось расстояние для более точной фокусировки литотриптера или выбора хирургического доступа. После такой разметки в этот же день больному выполнялось хирургическое вмешательство или литотрипсия.

Полученные нами результаты лечения свидетельствуют о высокой информативности и эффективности применяемого метода компьютерно-томографической антеградной пиелографии для выявления рентгенонегативных конкрементов мочеточника и определения их локализации. Соответствие результатов проводимого исследования подтверждено при выполнении урологических вмешательств у 89,2 % пациентов основной группы. Характерной особенностью применяемого метода также является то, что, используя его, может быть эффективно выполнено дробление конкрементов, чего ранее у этого контингента больных не проводилось. Среди пациентов основной группы данный метод лечения применен у 51 больного, что составило от общего числа исследуемых,

а эффективность методики составила 86,2%±0,1. Следует заметить, что если для хирургического извлечения конкремента из мочеточника достаточно было только указать уровень, чтобы выполнить минимальный разрез, то при применении дистанционной ударно-волновой литотрипсии необходимо иметь точный ориентир, куда направлять ударно-волновые разряды, а также осуществлять контроль степени фрагментации и восстановления проходимости мочеточника. Так как в исследование были включены пациенты только с рентгенонегативными конкрементами мочеточников, то прямая визуализация их была

невозможна. Если при вклинении рентгеноконтрастного конкремента в мочеточнике ДЛТ выполнялась под рентгеновским наведением, ориентируясь непосредственно на сам конкремент, то при рентгенонегативном "невидимом" конкременте мочеточника наведение осуществлялось по косвенным признакам. Так как часть мочеточника выше уровня окклюзии выполнялась контрастным препаратом, то верхним краем вклиненного конкремента являлась нижняя граница контрастированной части мочеточника. При ДЛТ ударно-волновой импульс посылался на 1-2 мм ниже контрастированной части мочеточника. После серии импульсов производился рентгеновский контроль степени фрагментации. Так как конкременты оставались невидимыми, то использовались косвенные признаки, т.е. определялась проходимость мочеточника. Появление контрастного препарата ниже обозначенного уровня окклюзии свидетельствовало о фрагментации конкремента. Для определения степени проходимости и исключения вклинения фрагментированного конкремента ниже ранее имевшегося уровня окклюзии по установленному в лоханке или одной из расширенных чашечек катетеру вводился контрастный препарат. Так как последующие, этапы литотрипсии проводились не под КТ, а рентгеновским наведением литотриптера, то для лучшей визуализации мочеточников контрастный препарат вводился в разведении 50/50 с раствором фурацилина. Положительный результат был получен у т.е. у этого

контингента больных было достигнуто эффективное дробление конкрементов мочеточника для восстановления его проходимости. Отрицательный результат от литотрипсии имелся у 7 (13,8 %±0,4) пациентов основной группы. Наверное, этот показатель следует отнести к ограничению разработанного метода. Всем пациентам после неэффективного дробления выполнено хирургическое удаление конкрементов.

Для определения эффективности используемого метода диагностики рентгенонегативных конкрементов мочеточника и определения уровня их локализации проведен анализ результатов хирургического лечения и литотрипсии, основанный на традиционно применяемых методах диагностики в урологической практике у 68 больных мочекаменной болезнью с вклинением рентгенонегативных конкрементов в мочеточниках, составивших контрольную группу. Анализ результатов показал, что для определения уровня локализации рентгенонегативных конкрементов у пациентов контрольной

группы практически никогда не использовался только один метод диагностики, что, следует отметить, увеличивает сроки обследования и значительно повышает стоимость диагностических процедур. А самое главное - это то, что полученные результаты исследования часто не соответствовали истинному уровню локализации. В сравнении с результатами исследований пациентов основной группы отмечается существенная разница в полученных данных. Немаловажным показателем является то, что количество литотрипсий, проведенных при аналогичной патологии среди пациентов контрольной группы, было в 5 раз меньше, нежели хирургических вмешательств, в то время как удельный вес литотрипсий в основной группе составил более половины (54,2 %) (диаграмма 1). Но самое главное то, что эффективность применяемых методик у пациентов контрольной группы очень низкая и составила всего лишь 33,3 %, в то время как эффективность литотрипсий у пациентов основной группы составила 86,2%. Это при том, что удельный вес литотрипсий в контрольной группе составил всего 22,1 %. Для диагностики рентгенонегативных конкрементов у пациентов контрольной группы в основном применялись обзорная, внутривенная урография и ретроградная пиелография.

Диаграмма 1

Численность пациентов основной и контрольной групп. Количество и виды урологических вмешательств при удалении рентгеноиегативпых конкрементов мочеточника

100-гТ

По результатам полученных данных пациентов этой группы литотрипсия выполнялась 15 больным (22,1 %), положительный эффект был достигнут только у 5 больных (33,3%^1 >3)> соответственно неэффективной дорогостоящая процедура была у 66,6% пациентов (табл. 3). А это значит, что выполненные исследования, медикаментозное обеспечение и напрасно проведенная литотрипсия с ее расходными материалами, а также увеличение сроков пребывания больного в стационаре ложатся тяжелым бременем на довольно скудный бюджет здравоохранения.

По результатам анализа историй болезни пациентов контрольной группы, которым изначально планировалась и безуспешно проведена литотрипсия, в конечном этапе выполнено хирургическое извлечение конкрементов из мочеточника. Сроки пребывания в стационаре пациентов основной и клинической групп существенно отличаются. Сравнивая среднее пребывание пациентов в стационаре, также выявляется существенная разница (4,79 - основная и 7,8 - контрольная группы). Если учесть, что численность пациентов контрольной группы значительно меньше численности пациентов основной группы, тем не менее, общее количество койко-дней, затраченных на лечение пациентов контрольной группы, значительно превышает таковое основной группы (табл. 4). Количество диагностических и лечебных вмешательств у пациентов этих двух групп уже говорит само за себя. Даже кажущееся дорогостоящим однократное применение компьютерной томографии и выполнение пункции под ее контролем не превышают всех затрат.

Таблица 4

Данные о пребывании пациентов в стационаре среди клинических групп

Клинические группы Численность Общее пребывание в стационаре всех пациентов Среднее пребывание в стационаре олного пациента

Основная группа 93 446 суток 4,79 суток

Контрольная группа 68 531 7,8 суток

Таким образом, следует отметить, что результаты лечения рентгенонегативных конкрементов мочеточника напрямую зависят от качества диагностики. Количество осложнений, возникающих при лечении данной патологии, также зависит от уровня предоперационной диагностики (диаграмма 2).

Диаграмма 2 Общее количество осложнений при лечении

рентгенонегативного уретеролитиаза у пациентов основной и контрольной групп

Основная Контрольная группа группа

На сегодняшний день накоплен огромный опыт лечения данной патологии с применением дистанционной литотрипсии. Одним из достоинств этого метода является возможность лечения больных с мочекаменной болезнью в амбулаторных условиях. Данная форма лечения позволяет больному сохранить социальный комфорт, предотвратить занесение госпитальной инфекции и высвободить урологические койки для больных с другими нозологическими заболеваниями. Очень трудно выполнимым было лечение рентгенонегативного уретеролитиаза. Считаем, что применение разработанной методики копьютерно-томграфической антеградной пиелографии будет способствовать повышению качества диагностики и лечения данной патологии.

19

Выводы.

1. Для. успешного лечения уретеролитиаза, обусловленного вклинением рентгенонегативного конкремента в мочеточнике, необходимо определить его точную локализацию.

2. Диагностика рентгенонегативного уретеролитиаза должна основываться только на методах, позволяющих выявить уровень локализации конкремента в мочеточнике и сохранить его первоначальное положение.

3. Применяемые в урологической практике методы лечения рентгенонегативного уретеролитиаза, основанные на результатах традиционно устоявшихся методов диагностики этой патологии, имеют низкую эффективность и большое количество послеоперационных осложнений.

4. Применение компьютерно-томографической антеградной пиелографии значительно повышает качество диагностики и эффективность лечения больных рентгенонегативным уретеролитиазом, значительно снижает количество послеоперационных осложнений и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

Практические рекомендации

Ввиду резкого увеличения частоты развития мочекаменной болезни и особенно одной из трудно диагностируемой ее форм -рентгенонегативного уретеролитиаза - необходимо использовать методы диагностики, позволяющие достаточно точно установить уровень локализации конкрементов в мочеточнике и сохранить его первоначальное положение. Так как рентгенопозитивный уретеролитиаз встречается гораздо чаще, то при подозрении на мочекаменную болезнь исследование нужно начинать с обзорной, а затем экскреторной урографии. При отсутствии тени конкремента в проекции мочевыводящих путей на обзорной рентгенограмме необходимо продолжить исследование экскреторной урографией. При отсутствии функции почки нужно думать о рентгенонегативном конкременте мочеточника. В этом случае не следует проводить ретроградную пиелографию, так как возникает риск смещения

конкремента катетером или вводимым контрастным препаратом с места его относительной фиксации. Больному необходимо выполнить компьютерную томографию для определения степени расширения полостной системы почки и исключить заболевания, которые могут нарушать экскрецию мочи. Под контролем компьютерной томографии необходимо произвести пункцию расширенной лоханки или одной из чашечек и установить тонкий катетер. По катетеру необходимо эвакуировать содержимое и ввести контрастный препарат в объеме, равном удаленному. На серии мультипланарных реконструкций определить уровень локализации конкремента в мочеточнике и перенести метку на кожу пациента, измерив расстояние от конкремента до наружного покрова кожи и относительно наиболее близко расположенных фрагментов позвоночника для более прицельного выполнения ДЛТ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кизименко Н.Н., Корниенко С.И, Сартаков Г.А., Каретин И.В., Прохоров С И. Компьютерная томография при рентгенонегативных конкрементах мочеточника. // Вестник рентгенологии и радиологии.

- 1996. -№ 1 . - С. 44-46.

2. Кизименко Н.Н., Сартаков ГА., Дмитренко Г.Д. Использование лучевых методов диагностики в лечении абсцессов почек // Международная конференция "Лучевая диагностика на пороге 3-го тысячелетия". - Москва. - 2000. - С. 118-119.

3. Кизименко Н.Н., Сартаков Г.А. Компьютерно-томографическая диагностика при рентгенонегативном уретеролитиазе. // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. -Москва.-2001.-С 56-57.

4. Перерва Б.Т., Сартаков ГА. Возможности использования ультразвукового наведения и контроля для выполнения инвазивных методов диагностики и лечения в урологии. // Кубанский научный медицинский вестник 1999. - № 10. - С. 34-37.

5.Дмитриенко ГД., Сартаков ГА. Пункционные методы лечения абсцессов почек.//Кубанский научный медицинский вестник 1999.

- № 9. - С 44-45.

6. Сартаков Г.А., Певзнер П.С. Анализ практического применения стимуляции почек и верхних мочевых путей у больных уретеролитиазом звуковыми волнами. // Сборник научных, трудов IV Всероссийского съезда урологов.-1999. М, 1989. - С. 167-168.

Оригинал-макет сверстан в типографии ООО «Качество» лицензия ИД Л'» 04875 от 28 05 2001 г Подписано в печать 06 05 2001 г Формат 60ч84"6 Бума! а офсетная Гарнитура «Times New Roman Су г» Печать офсетная Объем 1,4 уел печ л Заказ № 919 Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Качество» лицензия ПЛДК° 4784 от 14 10 98 г 350000, г Краснодар, у ч Новороссийская, 64/1, тел /факс 55-33-87

W13 О 4 1

Частота уратного литиаза как одного из видов мочекаменной болезни за последнюю четверть века резко увеличилась с 5-10% до 20-30% (В.А.Чабанов, 1982; Ю.А. Пытель, 1995). В настоящее время, в эпоху бурного развития современных методов диагностики мочекаменной болезни, таких как УЗИ, компьютерная томография, все же остаются до конца не разрешенными многие вопросы современной урологии. Особое место занимает выявление рентгено-негативных конкрементов в мочеточнике (Ю.А. Питель с соавт., 1995). Для эффективной литотрипсии или оперативного лечения этой патологии необходима точная локализация конкремента в просвете мочеточника.

Традиционная обзорная рентгенография, равно как и экскреторная урография, в этом случае не дают достаточной информации. На рентгенограмме конкременты не визуализируются, и отсутствует функция почки на стороне поражения. По данным В.А. Чабанова (1982), инфузионная урография в этом случае имеет более высокую диагностическую ценность, хотя в 80% также является неэффективной. УЗИ как высокоинформативный и широко зарекомендовавший себя метод диагностики мочекаменной болезни остается малоинформативным в отношении уретеролитиаза (Ю.А. Пытель, 1995). Неэффективной остается и рентгеновская компьютерная томография при "невидимом" конкременте в мочеточнике.

Широко применяемая в этих случаях ретроградная пиелография также имеет свои ограничения и противопоказания. По данным рада авторов (И.И. Золотарев с соавт., 1995; H.H. Кизименко с соавт., 1996; Н. КеюЬюИ:, 1987), при вклинении конкремента в просвет мочеточника происходит супрастенотическое расширение его выше уровня окклюзии, что очень часто способствует свободному смещению его кверху катетером или вводимым контрастным препаратом под давлением. И поэтому оперативный доступ при удалении конкремента не всегда соответствует его истинной локализации, что очень часто требует расширения оперативного вмешательства и повышает риск послеоперационных осложнений. При ударно-волновой литотрипсии из-за отсутствия визуализации конкремента не всегда удается обеспечить максимальную экспозицию импульсов к месту его локализации, а также отсутствует контроль степени разрушения.

Неудовлетворенность результатами диагностики и лечения данной патологии представляется весьма актуальной. В общей медико-социальной проблеме повышения эффективности диагностики и снижения послеоперационных осложнений при уретеролитиа-зе эта задача стоит в ряду первоочередной важности. Для ее разрешения необходим поиск, разработка и внедрение в клиническую практику метода, позволяющего с большой степенью достоверности диагностировать рентгенонегативные конкременты в мочеточнике и обеспечивать при этом неизменность его локализации. В настоящее время нет итоговых работ, посвященных высокоточной предоперационной локализации рентгенонегативных конкрементов мочеточника. В связи с этим имеется неудовлетворенность результатами лечения данной патологии, как у врачей, так и у пациентов. Очевидно, что для эффективного лечения уретеролитиаза с рентге-нонегативными конкрементами необходима методика, позволяющая с большой степенью точности указывать локализацию конкремента и обеспечивать предоперационную санацию мочевыдели-тельных путей на стороне поражения. Решение этой проблемы позволит избавить значительную часть пациентов с мочекаменной болезнью от обширных оперативных вмешательств и снизить тяжесть и количество послеоперационных осложнений. Все это послужило поводом для проведения настоящей работы.

Цель работы: Совершенствование диагностики и повышение качества лечения уретеролитиаза при рентгенонегативных конкрементах.

Задачи:

1. Изучить причины неудовлетворительных результатов лечения рентгенонегативных конкрементов мочеточника, основанных на традиционно применяемых методах диагностики, и на их основании разработать методику, повышающую качество диагностики и эффективность лечения этого контингента больных.

2. Разработать метод диагностики рентгенонегативных конкрементов мочеточника, способствующий сохранению его первоначальной локализации, обеспечивающий максимально точную фокусировку дистанционных ударно-волновых импульсов при литотрип-сии и выбор оптимального доступа для хирургического лечения.

3. Определить эффективность разработанного метода диагностики рентгенонегативных конкрементов мочеточника с традиционно применяемыми стандартными методиками и оценить качество лечения, основанного на его применении.

Научная новизна: Будет разработан метод выявления и определеi ния локализации рентгенонегативных конкрементов в мочеточнике, применение которого позволит значительно повысить качество лечения и снизить послеоперационные осложнения при лечении данной патологии.

Тема патентоспособна: в 2000 году получен патент на изобретение № 2145796 "Способ определения локализации рентгенонегативных конкрементов в мочеточнике".

Практическое значение работы: Будет впервые разработан метод предоперационной локализации ренгенонегативных конкрементов мочеточника, использование которого позволит повысить эффективность диагностики данной патологии, повысить качество лечения, снизить количество и тяжесть послеоперационных осложнений.

Реализация в науке и медицинской практике: Практическое здравоохранение (в урологических центрах и отделениях многопрофильных больниц). Учебный процесс. Повышение эффективности диагностики и качества лечения больных уретеролитиазом при вклинении рентгенонегативных конкрементов в мочеточнике. Снижение количества и тяжести послеоперационных осложнений.

Апробация работы: Основные положения диссертации представлены и доложены на Краснодарской научно-практической конференции ВОИР медработников, г. Краснодар (1999); Межрегиональной отраслевой научно-практической конференции медицинских работников, г. Краснодар (2001); на заседании научно-практического общества врачей-рентгенологов и радиологов, г. Краснодар (2001); на VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов г. Москва (2001); На заседании научно-практического общества врачей урологов Краснодарского края (2002); на расширенной научно-практической конференции отдела лучевой диагностики Краевой клинической больницы им. C.B. Очаповского с участием кафедр Кубанской Государственной медицинской академии (2003).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры общей хирургии с курсом урологии Кубанской Государственной медицинской академии (2004).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Объем диссертации составляет 110 страницы машинописного текста. Список литературы содержит 105 наименований литературных источников: 72 - отечественных и 33 - зарубежных авторов, иллюстрирована 4 таблицами, 49 рисунками и 2 диаграммами.

Выводы

1. Для успешного лечения уретеролитиаза обусловленного вклинением рентгенонегативного конкремента в мочеточнике необходимо определить его точную локализацию.

2. Диагностика рентгенонегативного уретеролитиаза должна основываться только на методах, позволяющих выявить уровень локализации конкремента в мочеточнике и сохранить его первоначальное положение.

3. Применяемые в урологической практике методы лечения рентгенонегативного уретеролитиаза, основанные на результатах традиционно устоявшихся методов диагностики этой патологии, имеют низкую эффективность и большое количество послеоперационных осложнений.

4. Применение компьютерно-томографической антеградной пиелографии значительно повышает качество диагностики и эффективность лечения больных рентгенонегативным уретеролитиазом, значительно снижает количество послеоперационных осложнений и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

Практические рекомендации

Ввиду резкого увеличения частоты развития мочекаменной болезни и особенно одной из трудно диагностируемой её форм -рентгенонегативного уретеролитиаза - необходимо использовать методы диагностики, позволяющие достаточно точно установить уровень локализации конкрементов в мочеточнике и сохранить его первоначальное положение. Так как рентгенопозитивный уретеролитиаз встречается гораздо чаще, то, при подозрении на мочекаменную болезнь, исследование нужно начинать с обзорной, а затем экскреторной урографии. При отсутствии тени конкремента в проекции мочевыводящих путей на обзорной рентгенограмме необходимо продолжить исследование экскреторной урографией. При отсутствии функции почки нужно думать о рентгенонегативном конкременте мочеточника. В этом случае не следует проводить ретроградную пиелографию, так возникает риск смещения конкремента катетером или вводимым контрастным препаратом с места его относительной фиксации. Больному необходимо выполнить компьютерную томографию для определения степени расширения полостной системы почки и исключить заболевания, которые могут нарушать экскрецию мочи. Под контролем компьютерной томографии необходимо произвести пункцию расширенной лоханки или одной из чашечек и установить тонкий катетер. По катетеру необходимо эвакуировать содержимое и ввести контрастный препарат в объеме, равном удаленному. На серии мультипланарных реконструкций определить уровень локализации конкремента в мочеточнике и перенести метку на кожу пациента, измерив расстояние от конкремента до наружного покрова кожа и относительно наиболее близко расположенных фрагментов позвоночника для более прицельного выполнения ДЛТ.