Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Диагностика и выбор лечебной тактики уретеролитиаза методом эхографии в триплексном режиме.

На правах рукописи

Дубровских Светлана Николаевна

ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ УРЕТЕРОЛИТИАЗА МЕТОДОМ ЭХОГРАФИИ В ТРИПЛЕКСНОМ

РЕЖИМЕ

14.01.13- лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ДПР 207/

Москва-2011

4844130

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ФГУ Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор В.М. Китаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Н.В Нуднов.

доктор медицинских наук профессор Д.Г. Курбатов

Ведущая организация:

ФГУ НИИ Урологии

Защита состоится «11» мая 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208. 120. 01 при ФГОУ "Институт Повышения квалификации ФМБА России" по адресу: 123182 Москва, Волоколамское шоссе, д.91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Повышения квалификации ФМБА России по адресу: 123182 Москва, Волоколамское шоссе, д.91.

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова

Общая характеристика работы

Актуальность темы:

Камни мочеточников являются наиболее сложной формой мочекаменной болезни (МКБ), что обусловлено трудностями диагностики и частыми осложнениями. Несмотря на возросшие возможности современных ультразвуковых сканеров, их применение в диагностике уретеролитиаза до настоящего времени остается ограниченным.

Существует устоявшееся мнение о том, что физические возможности эхографии и анатомическое расположение мочеточника вызывают немалые трудности для визуализации конкремента в просвете мочеточника, особенно в его средней и нижней трети. Поэтому в большинстве лечебных учреждений диагностика уретеролитиаза в основном базируется на результатах рентгенологического исследования, роль же ультразвукового исследования (УЗИ) при уретеролитиазе сводится к оценке состояния лоханки и, в лучшем случае, предпузырного отдела мочеточника. Число публикаций о возможностях УЗИ в диагностике уретеролитиаза ограничено. В ряде работ убедительно показана возможность обнаружения камней не только в верхней и нижней частях мочеточника, но и в его среднем отделе, а также возможность оценки состояния стенки мочеточника в месте предлежания конкремента, что имеет значение для определения лечебной тактики, поскольку отток мочи из почки может быть нарушен как самим камнем, выполняющим просвет мочеточника, так и вторичным вовлечением стенок мочеточника в патологический процесс (Ю.Ю. Мигушова, 2006). Несмотря на то, что многие авторы указывают на существование расстройств уродинамики у больных мочекаменной болезнью, нарушения сократительной функции мочеточника при уретеролитиазе фактически не оцениивается при обследовании пациентов с синдромом почечной колики.

В настоящее время основными методами лечения уретеролитиаза являются дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ) и контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ). По мнению многих авторов, выбор

метода лечения больных зависит от химического состава камня, его структуры, плотности, длительности пребывания и уровня расположения в мочеточнике, функционального состояния почки и сократительной активности мочеточника. (Степанов В.Н. 1994; Быков И.М., Рубцова Е.И., 1998; \Vilbert Б. М„ Е1 8е\¥е1А А. й. а1, 1986; Джавад-заде С.М. 1996; Дзеранов Н.К, Мудрая И.С., 2001; Степанов В.Н., Перельман В.М., 1996.) В практике лечения камней мочеточников с помощью ДУВЛТ в случаях безуспешного проведения первого сеанса показано проведение, катетеризации с попыткой смещения камня или проведение дополнительного сеанса ДУВЛТ. При неэффективности этих мероприятий выполняется КУЛТ. Все это ведет к длительной задержке конкремента и увеличению длительности лечения. Множественные исследования показали, что у больных с длительным пребыванием камня в мочеточнике из-за нарушений уродинамики, наличия сопутствующего воспалительного процесса, ухудшения функции почек эффективность литотрипсии крайне низкая даже после предварительного дренировании мочевыводящих путей. Исходя из необходимости скорейшего избавления больного от конкремента, в такой ситуации возникает вопрос о целесообразности ДУВЛ, т.к. снижение сократительной активности мочеточника на фоне выраженных воспалительно-пролиферативных реакций со стороны стенки мочеточника в зоне стояния камня снижает вероятность отхождения даже разрушенных фрагментов. Необходим поиск дополнительных критериев, способных выявить степень нарушения уродинамики у таких больных, на основании которых можно сделать выбор в пользу того или иного метода лечения уретеролитиаза.

Таким образом, несмотря на повсеместное применение ультразвука в диагностике МКБ до настоящего времени недостаточно используются возможности этого метода для изучения транспортной функции мочевых путей и выявления нарушений уродинамики. УЗИ весьма перспективно в динамическом контроле лечения уретеролитиаза. В этой связи представляет

интерес изучение состояния мочеточников при различных методах лечения камней. Для определения места УЗИ в комплексной лучевой диагностике уретеролитиаза важно провести сравнение возможностей УЗИ и рентгенологических методов исследования. Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель исследования: улучшить диагностику уретеролитиаза, обосновав применение ЦДК и допплерометрии при уретеролитиазе как методов, позволяющих по степени расстройства сократительной функции мочеточника определять наиболее рациональную лечебную тактику ударно-волновой литотрипсии.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать УЗИ мочеточников при уретеролитиазе посредством внедрения ЦДК и допплерометрии.

2. Оценить эффективность ЦДК и допплерометрии в оценке сократительной функции мочеточников при уретеролитиазе.

3. Изучить различные типы допплерографических кривых при уретеролитиазе различной локализации.

4. Определить связь между временем отхождения фрагментов конкрементов после ДУВЛТ и типом допплерографической кривой.

5. На основании данных ЦДК и допплерометрии определить наиболее рациональную тактику лечения уретеролитиаза.

Научная новизна:

Установлено, что уретеролитиаз с асимметрией потоков мочи при ЦДК может сопровождаться различными изменениями допплерографических мочеточниковых выбросов по амплитуде, продолжительности и максимальной скорости потока, которые зависят от состояния тонуса и сократительной функции мочеточника. Лечебную тактику необходимо определять в зависимости от типа допплерографической кривой. Наличие на допплерограмме коротких или продолжительных пиков с различной амплитудой свидетельствует о сохранении тонуса и сократительной

способности мочевыводящих путей и может определять дальнейшую тактику ведения больного в пользу ДУВЛТ. Появление «венозного спектра» является отражением исчерпанных возможностей мочеточника для изгнания конкремента или его фрагментов (даже после ДУВЛТ) и может послужить одним из оснований для инструментального вмешательства.

Практическая значимость работы:

В работе доказана возможность определения тактики лечения уретеролитиаза с помощью ультразвукового исследования мочеточников в триплексном режиме. Описанные ультразвуковые критерии и оценка обструкции позволяют в короткие сроки определить тактику в пользу дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛТ) или контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ).

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения ультразвуковой диагностики ФГУ «ЗЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России», г. Красногорск. Результаты проведенной работы используются в циклах первичной специализации и тематического усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики кафедры лучевой диагностики Института усовершенствования врачей НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава и ИПК ФМБА России.

Апробация работы:

Основные положения диссертации представлены на заседании ученого совета ФГУ «ЗЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России» в 2010 г. и на межкафедральном совещании кафедр лучевой диагностики и кафедры хирургии института повышения квалификации врачей НМХЦ имени Н.И. Пирогова.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Предложения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое исследование в триплексноме режиме является обязательным методом обследования больных с уретеролитиазом.

2. Ультразвуковое исследование в триплексном режиме позволяет визуализировать мочеточник и достоверно выявлять нарушения уродинамики при наличии конкремента в различных его отделах.

3. Ультразвуковое исследование в триплексном режиме позволяет выбрать тактику лечения уретеролитиаза.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на русском языке в объеме 130 страниц машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 230 источников, из них 127 отечественных и 103 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами проведено комплексное исследование 128 больных, которые составили две группы. В первую, основную, группу вошли 98 человек, которые находились в различных отделениях 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского в период с 2006 по 2010 год. Среди обследованных больных мужчин было - 68(69,4%), женщин -30(30,6%). Наибольшее количество больных, 67(68,4%), человек находились в трудоспособном возрасте - от 23 до 60 лет. Больным этой группы проводили комплексное обследование, которое включало клинические, лабораторные, ультразвуковые, рентгеновские исследования. Ультразвуковые исследования проведены 98 (100%) больным, рентгенологические - 72(73,4%) больным. Результаты, полученные при ультразвуковом исследовании, сопоставляли с данными анамнеза и результатами рентгенологического исследования. При поступлении все 98 больных имели клинические проявления почечной колики. На основании комплексного обследования 98 больных основной группы у 28(28,6%) пациентов уретеролитиаз был исключен, а в 68(69,4%) случаях были

обнаружены конкременты мочеточника, у 2(2,0%) наш диагноз оказался ошибочным. Правосторонняя почечная колика наблюдалась у 31(45,5%), , левосторонняя - у 37(54,5%) больных. Время, прошедшее от начала заболевания до поступления в стационар, составляло от 9 ч до трех недель. Как правило, УЗИ проводили в первые сутки поступления. При этом на высоте приступа почечной колики обследовано 12(17,6%) больных, в фазе купирования приступа - 56(82,4%).

Камни локализовались в верхнем отделе мочеточника у 10(14,7%,) больных, у 14(20,6%) в среднем отделе, в нижнем сегменте у 44(64,7%). Верификация диагноза проводилась на основании регистрации самостоятельного отхождения конкремента или при оперативном вмешательстве. Так, самостоятельное отхождение конкремента наблюдалось у 2(2,9%)пациентов, оперативное удаление конкремента путем контактной уретеролитотрипсии выполнено у 19(27,9%), ДУВЛТ проведена в 33(48,6%) случаях, установлено 10(14,7%) внутренних стентов, кроме того, выполнено 4(5,9%) нефростомии.

Вторую группу (30 человек) составили больные, которые не имели каких-либо изменений со стороны мочевыводящих путей. Эти больные представляли собой контрольную группу, которой УЗИ проводилось с целью разработки методических приемов осмотра всех отделов мочеточника и изучения неизмененных мочеточниковых выбросов. В контрольной группе мужчин было 12(40,0%) человек, женщин - 18(60,0%). Возраст этих больных составил от 20 до 56 лет.

Методика ультразвукового исследования мочеточников в триплексном режиме

Эхографические исследования проводились с использованием прибора HITACHI EUB-5500, оснащенного допплеровским блоком. Для сканирования применялся конвексный датчик частотой 3,0/ 6,0 MHz. У всех больных в начале осуществлялось сканирование обеих почек по стандартной методике, при вьмвлении уретеропиелокаликоэктазии проводился осмотр

пиелоуретерального сегмента и верхней трети мочеточника на стороне поражения. В случае обнаружения конкремента или при отсутствии такового в зоне указанного интереса датчик устанавливался на область мочевого пузыря. Следующим этапом производилось цветное допплеровское картирование области устьев мочеточников с целью визуализации мочеточниковых выбросов. При наличии таковых в режиме импульсной допплерографии снимался спектр потока мочи из здорового устья, а затем с контрлатеральной стороны. Контрольный объем устанавливался максимально близко к устью, производилась коррекция угла, диапазон скоростей устанавливался на минимальные значения. Если препятствие не было обнаружено в верхней трети мочеточника, то перед применением ЦДК производился поиск конкремента в устье и нижней трети мочеточника, в случае успеха так же применялись ЦДК и допплерография по вышеизложенной схеме. Завершающим этапом исследования было полипозиционное сканирование средней трети мочеточника (в случае, когда не удавалось обнаружить конкремент в верхней и нижней трети мочеточника) с дальнейшей оценкой проходимости мочевыводящих путей с помощью допплеровских методик. Таким образом, в режиме «серой шкалы» мы производили поиск конкремента, при ЦДК получали данные о наличии или отсутствии мочеточниковых выбросов и, наконец, с помощью импульсной допплерографии оценивали качественные характеристики спектра потоков мочи из терминальных отделов мочеточников. Подчеркнем, что такое комплексное сканирование, состоящее из трех отдельных методик, проводится в режиме «реального времени» и называется триплексным.

Результаты изучения мочеточников с помощью эхографии в триплексном режиме у контрольной группы

Анализ результатов клинических и УЗ-данных показал, что пациенты контрольной группы не предъявляли жалоб на боли в поясничной области,

При УЗИ эхографических признаков патологии почек обнаружено не было, лоханка и мочеточник у них не были расширенными. Мочеточниковые выбросы следовали с частотой около 1-3 выбросов в минуту, продолжительностью от 1,5 до 8,5 секунд (в среднем 4,5 сек). Максимальная скорость потока была достаточно симметричной с обеих сторон и составляла от 11,0 до 43,9 см/сек. (в среднем 29,4 см/сек). Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика мочеточниковых выбросов в контрольной группе

Контрольная группа

(п=30)

Характеристика выбросов Правый Левый

мочеточник мочеточник

абс.(%) абс.(%)

Частота (в 1 минуту)

1-3(1,4*) 30(100) 30(100)

выбросы отсутствовали 0 0

Продолжительность, с

1,5-8,5 (4,5*) 22(73,3) 22(73,3)

1,5-4,5(2,4*) 8(26,7) 8(26,7)

Скорость потока (см/с)

11,0-43,9(29,4*) 28(93,3) 28(93,3)

<11,0 (6,2*) 0 0

>43,9 (39,3*) 2(6,7) 2(6,7)

Спектр потока мочи (допплерограмма)

Одноволновой тип кривой 8(26,7) 8(26,7)

Двухволновый тип кривой 6(20,0) 6(20,0)

Трехволновой тип кривой 12(40,0) 12(40,0)

Четырехволновой тип кривой 4(13,3) 4(13,3)

«венозный» тип 0 0

* - среднее значение

Результаты изучения мочеточников с помощью эхографии в триплексном режиме у основной группы.

Из 98 пациентов уретеролитиаз подтвержден у 68(69,4%) пациентов. При этом камни локализовались в верхнем отделе мочеточника у 10(14,7 %,), у 14(20,8%) в среднем отделе, в нижнем сегменте у 44(64,7%).

Результаты изучения возможностей эхографии в В-режиме при уретеролитиазе.

Конкременты в мочеточнике были обнаружены у 68(69,4%) больных. Камни локализовались в верхнем отделе мочеточника у 10(14,7%,) больных, у 14(20,6%) в среднем отделе, в нижнем сегменте у 44(64,7%). Сравнение результатов УЗИ и окончательных диагнозов позволило определить эффективность метода в выявлении камней мочеточника. Эффективность УЗИ в обнаружении камней нижней трети мочеточника представлена в таблице 2.

Таблица 2

Эффективность УЗИ в выявлении камней нижней трети мочеточника

(п= 98)

ИП ИО ЛП ЛО Точность Чувствительность Специфичность

68 28 1 1 97,9% 98,5% 96,5%

Диагностические возможности УЗИ при конкрементах мочеточника оказались высокими. Так, из 98 больных конкремент удалось визуализировать в 68(69,4%) случаях. Истинно отрицательных результатов получено 28(28,6%). У 2(2,0%) больных диагноз был ошибочным. Из них у 1 пациентки за конкремент были приняты изменения в стенке интрамурального отдела мочеточника с кальцификацией. После безуспешных попыток ДУВЛТ и уретероскопии конкремент был исключен. 1 конкремент в средней трети мочеточника не был обнаружен у пациента с тяжелой неврологической симптоматикой, отсутствовал контакт с больным, не было возможности проследить мочеточник в положении на животе и на

и

боку. У 28 пациентов диагноз уретеролитиаза был снят при дальнейших дополнительных исследованиях. Причиной болей, симулирующих почечную колику, были кишечная колика 9(32,1%), обострение остеохондроза 10(35,7%), киста яичника 1(3,0%), экспульсия внутриматочной спирали 1(3,0%), генез не уточнен у 7(25,0%) пациентов.

Результаты изучения возможностей ЦЦК и допплерометрии при уретеролитиазе.

Результаты, полученные при УЗИ 96 больных второй группы, представлены в таблице 3. На этом этапе из исследования были исключены 2 пациента с ложноположительным и ложноотрицательным диагнозами.

Таблица 3

Характеристика мочеточниковых выбросов у больных _с подозрением на уретеролитиаз (п=96)_

Количество больных (п=96)

Отсутствие Локализация камня в

камня мочеточнике

Характеристика выбросов Верхняя Средняя Нижняя

треть треть треть

(п=28) (п=10) (п=14) (п=44)

абс абс абс абс

Частота (в 1 мин)

1-3(1,4*) 28 0 3 34

выбросы отсутствовали 0 10 11 10

Продолжительность, с

1,5 - 8,5 (4,5*) 21 0 0 4

1,5-4,5 (2,4)* 7 0 3 30

Скорость потока (см/с)

11,0-43,9(29,4*) 26 0 1 22

<И,0(6,2*) 0 0 2 10

>43,9 (39,3*) 2 0 0 2

Спектр потока

(допплерограммы)

пики 1 - 4 (2*) 28 0 1 24

«венозный» тип 0 0 2 10

Примечание: * среднее значение

Как видно из таблицы, в 28 наблюдениях конкременты в мочеточниках при УЗИ не были обнаружены. Лоханка и мочеточник на предполагаемой стороне поражения у 27 больных не были расширенными, и только у одного пациента отмечалось расширение лоханки до 1,5см. При ЦЦК и допплерометрии из устьев мочеточников прослеживались симметричные мочеточниковые выбросы, следующие с частотой 1-3 выброса в минуту. Их продолжительность составила от 1,5 до 8,5 секунд (в среднем 4,5 сек) у 21(75,0%) и от 1,5 до 4,5 секунд у 7(25,0%), что не имело отличий от контрольной группы. При этом в 2 наблюдениях мочеточниковые выбросы удавалось увидеть только после водной нагрузки, при которой максимальная скорость потока мочеточникового выброса увеличивалась, но симметричность выбросов сохранялась. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика мочеточниковых выбросов у больных _без конкремента в мочеточнике (п=28)_

Количество пациентов без конкремента

в мочеточнике (п=28)

Характеристика выбросов Мочеточник без Контрлатеральный

конкремента мочеточник

абс.(%) абс.(%)

Частота (в 1 минуту)

1-3(1,4*) 28 (100) 28 (100)

выбросы отсутствовали 0 0

Продолжительность, с

1,5-8,5(4,5*) 21 (75,0) 21 (75,0)

1,5-4,5(2,4*) 7 (25,0) 7 (25,0)

Скорость штока (см/с)

11,0-43,9 (29,4*) 26 (92,8) 26 (92,8)

<11,0(6,2*) 0 0

>43,9 (39,3*) 2 (7,2) 2 (7,2)

Спектр потока (допплерограммы)

пики 1 - 4 (2*) 28 (100) 28 (100)

«венозный» тип 0 0

Примечание: * среднее значение

Максимальные скорости потока мочи находились в диапазоне от 11,0 до 43,9 см/сек (в среднем 29,4 см/сек) у 26(92,8%), максимальная скорость потока мочи превышала 43,9 см/сек у 2(7,2%). Спектр потоков был представлен одно, двух - и трехволновыми кривыми, что тоже не отличалось от аналогичных значений в контрольной группе. При ЦЦК характер мочеточниковых выбросов из контрлатерального, относительно содержащего конкремент, мочеточника у всех больных не отличался от выбросов из мочеточников у лиц контрольной группы. Мочеточниковые выбросы следовали с той же частотой, и их визуализация в режиме ЦЦК не сопровождалась какими-либо трудностями. В режиме импульсной допплерографии поток мочи из здорового мочеточника у этих больных также соответствовал потоку, наблюдаемому в контрольной группе.

Таким образом, у всех 28 больных уретеролитиаз был исключен, что верифицировано дальнейшим клиническим обследованием.

У 68 пациентов при УЗИ в мочеточнике были обнаружены конкременты. У 44(64,7%) больных камни локализовались в нижней трети мочеточника. При этом у 18 больных конкремент располагался в интрамуральном отделе мочеточника, у 9 - в устье, у 17 - в юкставезикальном отделе. У 14 больных (20,6%) камни обнаружили в средней трети мочеточника, у 10(14,7%) - в верхней трети. У больных с уретеролитиазом, как правило, (97,0%) обнаруживали пиелоэктазию. Лоханка расширялась от 1,2 до 3,1 см (средний размер 1,4 см). Размеры обнаруженных конкрементов варьировали от 0,3 до 4,5 см. Мелкие конкременты (от 0,3 до 0,7см) локализовались преимущественно в нижних отделах мочеточника. Их средний размер составил 0,5 см.

Фиксация выбросов из мочеточника, содержащего конкремент, была сопряжена с определенными трудностями. В ряде случаев выбросы не наблюдались в течение 3-5 минут. Для их визуализации мы прибегали к адекватной гипергидратации, после которой количество выбросов в минуту возрастало, а их продолжительность увеличивалась. В противовес

существующему в литературе мнению о зависимости визуализации мочеточниковых выбросов от наполнения мочевого пузыря [6,8,11], в наших наблюдениях визуализация выбросов из терминальных отделов мочеточника в большей степени зависела от уровня диуреза.

В режиме цветного допплеровского картирования (ЦЦК) удалось проследить мочеточниковые выбросы у 37(54,4%) пациентов, из них у 34(91,8%) человек конкремент находился в нижней трети, у 3(8,2%) в среднем сегменте. При локализации конкремента в верхней трети мочеточника выбросы при ЦЦК проследить не удалось.

Характеристика выбросов из мочеточников, содержащих конкремент, не отличались постоянством. У 25(67,6%) больных мы наблюдали от одного до трех пиков, а у 12(32,4%) пациентов пиков не было обнаружено. Диапазон максимальной скорости потока был в пределах 11,0 - 43,9 см/сек у 23(62,1%) пациентов, менее 11,0 см/сек у 12(32,4%) и более 43,9 см/сек у 2(5,5%). В отличие от группы нормы прослеживалось снижение показателей максимальных скоростей потока мочи в сторону уменьшения, что обусловлено наличием препятствия в просвете мочеточника в виде конкремента. Продолжительность выбросов составляла от 1,5 до 8,5 - у 4(10,8%), а от 1,5 до 4,5 см - у 33(89,2%), тогда как в группе нормы выбросы были более продолжительными. У пациентов с конкрементом в мочеточнике (при наличии частичной проходимости) в отличие от контрольной группы снижалась продолжительность и максимальная скорость потока мочи, что проявлялось асимметрией потоков при ЦДК. Спектр потока мочи у этих 37 больных также существенно отличался от спектра контрольной группы. Спектры потоков мочи были представлены пиками, отличающимися от спектра потока мочи здорового мочеточника по амплитуде и максимальной скорости. Так, у 23(62,1%) больных мы отметили существенное снижение амплитуды и максимальной скорости потоков выбросов по сравнению с контрлатеральным мочеточником - низкоамплитудные пики. При этом максимальная скорость потока уменьшалась в два и более раз, но никогда не

опускалась ниже 11,0 см/сек. У 2(5,4%) больных, напротив, спектры потоков мочи были представлены продолжительными пиками с высокой амплитудой, при этом максимальная скорость потока превышала этот показатель у контрлатерального мочеточника - высокоамплитудные пики.

У одной их этих пациентов конкремент располагался в устье и был выявлен случайно при осмотре матки и придатков. У 12(32,5%) больных спектр потока мочи был представлен однонаправленной, низкоамплитудной кривой «венозного типа» с максимальной скоростью мочеточникового выброса ниже 11,0 см/сек. В 31(45,5%) наблюдении мы вовсе не получили отображения мочеточниковых выбросов при ЦЦК на стороне локализации конкремента, даже применяя методику гипергидратации. У 10 из этих больных конкремент локализовался в верхней трети мочеточника, у 11 - в средней, у 10 - в нижней трети мочеточника, включая интрамуральный отдел. У каждого из 31 пациентов отмечалась уретеропиелокаликоэктазия, лоханка была расширенной от 1,8 до 4,6 см (в среднем 2,8 см). Размеры конкрементов варьировали от 18 до 46 мм (среднее значение 28 мм).

Все допплерограммы из контрлатерального мочеточника содержали от одного до четырех пиков, что не имело отличий от группы нормы. Количество выбросов в минуту составило в среднем 1,0 - 3,0 при средней продолжительности 2,6 секунды, средний показатель максимальной скорости потока мочи был равен 23,8 см/сек, что несколько ниже аналогичных показателей группы нормы. По нашему мнению, это свидетельствовало об угнетении функции контрлатеральной почки. Результаты представлены в таблице 5.

При анализе урограмм больных с уретеролитиазом в подавляющем большинстве случаев отмечалось снижение функции почки на стороне локализации камня. Контрастное вещество прослеживалось по мочеточнику проксимальнее конкремента или доходило до его уровня, при этом рентгенологи высказывались о наличии препятствия только по этому «косвенному» признаку, тогда как при УЗИ был четко визуализирован

конкремент в просвете мочеточника), кроме того, в 37(54,4%) наблюдений удалось проследить мочеточниковые выбросы и продемонстрировать наличие оттока мочи из почки.

Таблица 5

Сравнительная характеристика мочеточииковых выбросов из контрлатералыюго мочеточника у группы уретеролитиаза и контрольной группы

Характеристика выбросов Количество пациентов (п=98)

Контрольная Контрлатеральный

группа мочеточник в группе

(п=30) уретеролитиаза

(п=68)

абс.(%) абс.(%)

Частота (в 1 минуту)

1-3(1,4*) 30 (100) 68 (100)

выбросы отсутствовали 0 0

Продолжительность, с

1,5-8,5(4,5*) 22 (73,3) 12 (17,6)

1,5-4,5(2,4*) В (26,7) 56 (82,4)

Скорость потока (см/с)

11,0-43,9(29,4*) 28 (93) 68 (100)

<11,0 (6,2*) 0 0

>43,9 (39,3*) 2(7) 0

Спектр потока мочи

(допплерограмма)

пики 1 - 4 (2*) 30 (100) 68 (100)

«венозный» тип 0 0

Примечание: * среднее значение

Таким образом, исследования наглядно показали, что ЦЦК и допплерометрия являются «чувствительными» индикаторами обструкции конкрементом. Сочетание же В-режима, ЦЦК и допплерометрии в

диагностике уретеролитиаза помимо непосредственной визуализации камня, определения его формы и размеров, позволяет выявить нарушение оттока мочи, что имеет большое значение в выборе тактики лечения больного.

Результаты изучения возможности эхографии в триплексиом режиме при прогнозировании эффективности дистанционной литотрипсии.

Одна из задач нашего исследования заключалась в прогнозировании самопроизвольного отхождения конкрементов, в том числе после сеанса ДУВЛТ. Полученные результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Спектры потоков мочи при уретеролитиазе и варианты его лечения __(п=68)_

Варианты лечения уретеролитиаза Спектры потоков мочи (допплерограммы)

«венозный тип» кривой абс (%) Спектр в виде кривой с наличием пиков абс (%) Выбросы отсутствовали абс (%)

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия 2(16,7) 15 (60,0) 16(51,6)

Контактная уретеролитотрипсия 6 (50,0) 8 (32,0) 5 (16,2)

Установка внутреннего стента 3 (25,0) 0 7 (22,5)

Нефростомия 1 (8,3) 0 3 (9,7)

Самостоятельное отхождение конкремента 0 2 (8,0) 0

Всего 12(100) 25 (100) 31 (100)

Из таблицы видно, что в выборке больных с «венозным типом» кривой на допплерограмме процент инвазивных инструментальных вмешательств для удаления камня оказался высоким - 83,3% (в 50,0% была проведена контактная уретеролитотрипсия, у 25,0% пациентов был установлен

внутренний стент и у 8,3% наложена нефростома). В группе пациентов с «венозным типом» кривой мы не зафиксировали ни одного случая самостоятельного отхождения конкремента.

У пациентов с наличием пиков на допплерограмме для лечения уретеролитиаза в 60,0% случаях эффективной оказалась дистанционная ударно-волновая литотрипсия, кроме того, у 8,0% конкременты отошли самостоятельно, на фоне только спазмолитической терапии. Только 32,0% пациентов с наличием пиков на допплерограмме потребовалось провести контактную уретеролитотрипсию для удаления конкремента. В том случае, когда спектр потока мочи был представлен пиками различной амплитуды, уретеролитиаз разрешался самостоятельно или сразу после сеанса ДУВЛТ, не требуя какого-либо инструментального вмешательства. И чем больше значения таких показателей как количество мочеточниковых выбросов, их длительность и максимальная скорость потока приближались к аналогичным показателям контрлатерального мочеточника, тем вероятность самопроизвольного отхождения конкремента или его фрагментов после ДУВЛТ увеличивалась.

В группе больных с отсутствием мочеточниковых выбросов инвазивные методики применили в 48,4% случаях (контактная уретеролитотрипсия 5(16,2%), установка внутреннего стента 7(22,5%), нефростома 3(9,7%)), а к помощи ДУВЛТ прибегли в 16(51,6%) случаях, ни у одного пациента конкременты не отошли самостоятельно.

В группе пациентов с отсутствием мочеточниковых выбросов мы проводили контрольные исследования после проведенного сеанса ДУВЛТ. Оказалось, что в если в течение 1 -2 суток после дистанционной литотрипсии удавалось зафиксировать появление мочеточниковых выбросов при Ц ДК то конкременты либо мигрировали в дистальные отделы мочеточника где их удавалось «измельчить» с помощью повторных сеансов ДУВЛТ, либо отходили сразу в виде фрагментов. Результаты приведены в таблице 7.

Таблица 7

Эффективность ДУВЛТ в лечении уретеролитиаза в зависимости от

появления мочеточниковых выбросов при ЦДК после сеанса ___литотрипсии__

Локализация конкрементов Метод лечения уретеролитиаза Количество пациентов Отсутствие мочеточниковых выбросов Появление мочеточниковых выбросов Метод эффективен Результат

Верхняя треть ДУВЛТ 0 10 0 0 Миграция конкремента с частичной фрагментацией

Средняя треть ДУВЛТ 6 11 2 2 Миграция конкремента с частичной фрагментацией

Нижняя треть ДУВЛТ 10 10 8 8 Фрагментация конкремента

Как видно из таблицы 7 оценка эффективности ДУВЛТ с помощью эхографии в триплексном режиме являлась наиболее информативной в случае локализации конкремента в нижней трети. У этих пациентов в 8 случаях из 10 удавалось проследить восстановление оттока мочи, о чем свидетельствовало появления мочеточниковых выбросов при ЦДК. У 1 пациента была выполнена контактная уретеролитотрипсия и у 1 пациента конкремент отошел после ДУВЛТ.

При локализации конкремента в верхней трети мочеточника мы не оценивали эффективность ДУВЛТ, т.к. у всех 10 пациентов с отсутствием мочеточниковых выбросов при первичном УЗИ перед сеансом ДУВЛТ был установлен внутренний стент (7) или наложена нефростома (3).

При локализации конкремента в средней трети оценить эффективность ДУВЛТ оказалось сложно, у 6 пациентов был проведен сеанс дистанционной литотрипсии и только у 2 удалось достоверно получить мочеточниковые выбросы при ЦЦК, при этом оба конкремента мигрировали в нижний отдел мочеточника. В 4 случаях была выполнена контактная уретеролитотрипсия.

Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что появление мочеточниковых выбросов у больных с уретеролитиазом после сеанса ДУВЛ может служить признаком восстановления оттока мочи из почки и возможно является косвенным признаком фрагментации конкремента. Методика наиболее информативна при локализации конкремента в нижней трети. В случае локализации конкремента в верхней и средней трети исследование трудоемко и в большинстве случаев не имеет смысла, т.к. в мочеточник устанавливается внутренний стент или выполняется контактная уретеролитотрипсия.

В наших наблюдениях при наличии частичной проходимости по мочеточнику, содержащему конкремент, отмечались мочеточниковые выбросы при ЦДК. Отсутствие мочеточниковых выбросов на стороне уретеролитиаза расценивалось в пользу существенного нарушения оттока мочи. Допплерограммы были представлены отчетливыми пиками, когда конкремент локализовался в интрамуральном сегменте или в устье мочеточника, если его размеры не превышали 7 мм, а время, прошедшее от приступа почечной колики до УЗИ, составляло от нескольких часов до трех суток. Наличие пиков на допплерограмме было обусловлено цистоидным движением порций мочи из мочеточника при сохранении тонуса и сократительной способности мочевыводящих путей, что являлось изгоняющей силой, способной вытолкнуть конкремент. Причем, чем больше была амплитуда и максимальная скорость выброса, тем выше вероятность самопроизвольного отхождения конкремента или его фрагментов после ДУВЛТ. При снижении тонуса и истощении сократительной функции мочевыводящих путей, спектр потока мочи становился «венозным», скорость

мочеточникового выброса при этом не превышала 11 см/сек, что приводило к задержке миграции конкремента или его фрагментов. У пациентов с «венозным спектром» допплерограммы выброса конкременты не отходили даже после нескольких сеансов ДУВЛТ. В наших наблюдениях «венозный спектр», как правило, определялся в случаях, когда конкремент локализовался в нижней или средней трети мочеточника, когда его размеры превышал 7 мм, когда от момента приступа почечной колики проходило пять и более дней или имело место сочетание вышеупомянутых признаков. В этой связи возникает вопрос о целесообразности проведения ДУВЛТ больным со сниженной сократительной активностью мочеточника. Таким образом, данные триплексного УЗИ мочеточников при уретеролитиазе, сопровождающемся "венозным спектром" допплерограммы или полным отсутствием мочеточниковых выбросов, необходимо учитывать при выборе тактики лечения данной патологии. При необходимости делать выбор в пользу контактной уретеролитрипсии и других методик, позволяющих быстрее восстановить отток мочи, избавить больного от конкремента и предупредить развитие обструктивного пиелонефрита.

ВЫВОДЫ:

1. Применение методики ЦДК при уретеролитиазе позволяет выявить расстройство уродинамики на основании наличия асимметрии потоков мочи. Допплерометрия позволяет выявить степень расстройства уродинамики.

2. ЦДК и допплерометрия в сочетании с В-режимом являются эффективными методами в оценке сократительной функции мочеточников при уретеролитиазе. Точность исследования составляет 97,5%, чувствительность - 98,5%, специфичность -96,5%.

3. Спектр потока мочи может быть представлен кривой с различным количеством пиков, отличающихся по амплитуде,

продолжительности и максимальной скорости потока или вовсе не содержать пиков. Такая кривая напоминает кривую ламинарного течения крови по венам, а ее спектр называется «венозным».

4. Наличие на допплерограмме коротких или продолжительных пиков с различной амплитудой свидетельствует о сохранении способности к самостоятельному изгнанию конкремента или его фрагментов после ДУВЛТ. Появление «венозного спектра» является отражением исчерпанных возможностей мочеточника для изгнания конкремента.

5. Наличие на допплерограмме коротких или продолжительных пиков с различной амплитудой свидетельствует о сохранении тонуса и сократительной способности мочевыводящих путей и может определять дальнейшую тактику ведения больного в пользу ДУВЛТ. Появление «венозного спектра» является отражением исчерпанных возможностей мочеточника для изгнания конкремента и может послужить одним из оснований для инструментального вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Ультразвуковое исследование при почечной колике необходимо дополнять исследованием мочеточниковых выбросов из терминальных отделов мочеточников с помощью допплеровских методик. При выявлении асимметрии потоков необходим целенаправленный поиск конкремента в мочеточнике. При отсутствии асимметрии потоков мочи из терминальных отделов мочеточников диагноз уретеролитиаза маловероятен.

2. Перед исследованием необходим сбор анамнеза и дополнительная водная нагрузка в виде 800-1000 мл жидкости, принятой пациентом совместно с 1 таблеткой фуросемида за 20-30 минут до исследования (рекомендуется в случае, когда при ЦЦК сложно зафиксировать

выбросы из здорового мочеточника). Указанная методика гипергидратации позволит сократить время исследования.

3. При обнаружении асимметрии потоков мочи при ЦДК необходимо провести допплерометрию для оценки качественных характеристик спектра потоков мочи.

4. При наличии мочеточниковых выбросов с обеих сторон необходимо с помощью допплерометрии получить спектры потоков мочи из устья мочеточника, содержащего конкремент и из контр латерального устья для оценки состояния сократительной функции мочевыводящих путей на стороне уретеролитиаза.

5. При наличии мочеточниковых выбросов только из устья здорового мочеточника в течение 10 минут исследование можно завершить.

Список опубликованной литературы:

1. Дубровских С.Н. Прогнозирование эффективности дистанционной уретеролитотрипсии с помощью эхографии / С.Н. Дубровских, В.М. Китаев, С.А. Белякин, С.А. Дубровских, A.B. Дронов // Воен.-мед. Журн. - 2010. - Т. 331, № 10.-С. 82-83.

2. Дубровских С.Н. Возможности эхографии в триплексном режиме в диагностике и прогнозировании эффективности лечения уретеролитиаза / С.Н. Дубровских, С.А. Белякин, В.М. Китаев // Вестник Российской военн.-мед. акад. - 2010. - Т. 32, № 4. — С. 110-115.

3. Дубровских С.Н. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза методом перкутанной нефролитотрипсии / С.Н. Дубровских, С.А. Белякин, М.И. Царев // Вестник Российской военн.-мед. акад. - 2010. - Т. 31, № 3. - С. 72-77.

4. Дубровских, С.Н. Прогнозирование эффективности ДЛТ конкрементов мочеточника с помощью эхографии в триплексном режиме / С.Н. Дубровских, A.B. Ковынев, В.М. Китаев // Первый российский конгресс по эндоурологии: тезисы докл. научн. конф. -М.,2008. - С. 181-182.

5. Дубровских, С.Н. Сравнительная характеристика триплексного ультразвукового исследования и выделительной урографии в диагностике уретеролитиаза / С.Н. Дубровских, A.A. Дмитращенко

24

// Сборник научн. трудов посвященных 40-летию ФГУ «3 ЦВКГ им. Вишневского Минобороны России: тезисы докл. научн. конф. - М., 2008. - С. 47.

6. Дубровских, С.Н. Эхография в триплексном режиме при выборе методов лечения уретеролитиаза/ С.Н. Дубровских, В.М. Китаев, С.А. Дубровских // Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений: тезисы докл. научн. конф. - М., 2010. - С. 166-167.

7. Дубровских, С.Н. Триплексная эхография в диагностике и прогнозировании эффективности лечения уретеролитиаза/ С.Н. Дубровских, В.М. Китаев, В.В. Рогачиков // Научные труды Т.2 -М., 2009. - С. 134-143.

8. Дубровских С.Н. Триплексное ультразвуковое исследование в диагностике уретеролитиаза/ С.Н. Дубровских, A.A. Дмитращенко, С.А.Дубский // Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее: тезисы докл. научн. конф. - СПб.: ВМедА, 2010. - С. 135.

Для заметок

Камни мочеточников являются наиболее сложной формой мочекаменной болезни (МКБ), что обусловлено трудностями диагностики и различными осложнениями. Несмотря на возросшие возможности современных ультразвуковых сканеров, их применение в диагностике уретеролитиаза до настоящего времени остается ограниченным.

Существует устоявшееся мнение о том, что физические возможности эхографии и анатомическое расположение мочеточника вызывают немалые трудности для визуализации конкремента в просвете мочеточника, особенно в его средней и нижней трети. Поэтому в большинстве лечебных учреждений диагностика уретеролитиаза в основном базируется на результатах рентгенологического исследования, роль же УЗИ при уретеролитиазе сводится к оценке состояния лоханки и, в лучшем случае, предпузырного отдела мочеточника, тогда как эхография является диагностически эффективной, безопасной и приемлемой по стоимости процедурой. К сожалению возможности традиционной эхографии при уретеролитиазе действительно иногда ограничены и не позволяют выявить имеющийся конкремент, но позитивный опыт применения современного УЗ-аппарата побудил показать его возможности в диагностике МКБ.

Число публикаций о возможностях УЗИ в диагностике уретеролитиаза ограничено. Однако в опубликованных работах убедительной показана возможность обнаружения камней не только в верхней и нижней частях мочеточника, но и в его среднем отделе, а так же возможность оценки состояния стенки мочеточника в месте предлежания конкремента, что имеет значение для определения лечебной тактики, т.к. отток мочи из почки может быть нарушен как самим камнем, выполняющим просвет мочеточника, так и вторичным вовлечением стенок мочеточника в патологический процесс. Несмотря на то, что многие авторы указывают на существование расстройств уродинамики ВМП у больных мочекаменной болезнью, значение сократительной функции мочеточника в патогенезе этого заболевания фактически не определены.

В настоящее время основными методами лечения уретеролитиаза являются дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ) и контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ). По мнению многих авторов выбор метода лечения больных зависит от химического состава камня, его структуры, плотности, длительности его пребывания и уровня расположения в мочеточнике, функционального состояния почки и сократительной активности мочеточника. (Степанов В.Н. 1994 г; Быков И.М. Рубцова Е.И. 1998 г; \¥ПЪеИ; Б. М., Е1 БеетеШ А. е1 а1., 1986; Джавад-заде С.М. 1996; Дзеранов Н.К, Мудрая И.С 2001; Степанов В.Н. Перельман В.М. 1996. )

В практике лечения камней мочеточников с помощью ДУВЛТ в настоящее время общепринятой является следующая тактика: при безуспешности проведения первого сеанса ДУВЛТ в традиционном варианте либо после катетеризации с попыткой смещения камня для улучшения условий его дезинтеграции или восстановления оттока мочи проводится несколько дополнительных сеансов ДУВЛТ или выполняется КУЛТ. Однако множественные исследования показали, что у больных с длительным пребыванием камня в мочеточнике из-за нарушений уродинамики, наличия сопутствующего воспалительного процесса, ухудшения функции почек эффективность литотрипсии крайне низкая даже после предварительного дренировании мочевыводящих путей. Кроме того, очень высок процент осложнений как до, так и после ДУВЛТ. Поэтому у этой категории больных целесообразнее применение контактной литотрипсии.

Таким образом, исходя из необходимости скорейшего избавления больного от конкремента, в такой ситуации возникает вопрос о целесообразности ДУВЛ т.к. снижение сократительной активности мочеточника на фоне выраженных воспалительно-пролиферативных реакций со стороны стенки мочеточника в зоне стояния камня снижает вероятность отхождения даже разрушенных фрагментов. Таким образом необходим поиск дополнительных критериев, способных выявить степень нарушения уродинамики у таких больных на основании которых можно сделать выбор в пользу того или иного метода лечения уретеролитиаза.

Вопросу борьбы с МКБ придавалось всегда большое значение, о чем свидетельствуют работы A.M. Маркасимова (1928), Г.С.Гребенщикова (1952), М.М. Газымова (1993), М.Т. Тыналиева (1983). Помимо высокой заболеваемости населения уролитиазом актуальность проблемы состоит и в том, что болезнь имеет длительное, часто рецидивирующее течение с прогрессирующим нарушением анатомического и функционального состояния почек и мочевыводящих путей, заканчивающимся хронической почечной недостаточностью. Все это значительно ограничивает работоспособность больных. Среди причин инвалидности вследствие урологических заболеваний мочекаменная болезнь занимает третье место вслед за злокачественными новообразованиями и пиелонефритом. Социальную значимость этих больных подчеркивают данные первичной инвалидности по основным группам урологических заболеваний, где доля мочекаменной болезни составляет от 6,0 до 14,4% [62]. При этом 95% инвалидов - это люди трудоспособного возраста. По мнению авторов (Н.К. Дзеранов,1994; H.J. Schneider, 1979) в связи с ухудшением экологической ситуации это заболевание, как проявление нарушения обмена веществ, будет иметь тенденцию к росту [32,216].

Опасность быстрого развития инфекционно-токсических осложнений у части больных МКБ с окклюзией верхних мочевых путей требует применения неотложных лечебных мероприятий, что выдвигает вопросы диагностики уретеролитиаза и его осложнений на первый план. До настоящего времени диагностика уретеролитиаза в основном базируется на результатах рентгенологического исследования, но его эффективность недостаточна. Для улучшения диагностики рекомендуется комплексное применение лучевых методов, включая УЗИ, КТ. При этом большинство авторов предлагают шире использовать КТ, как более информативный метод. Несмотря на углубленные работы ведущих специалистов в области ультразвукового исследования мочевыделительной системы [56,35,42,43], вопросы диагностики уретеролитиаза к настоящему времени изучены недостаточно. Роль ультразвукового исследования при уретеролитиазе до настоящего времени сводится к оценке состояния лоханки и к исследованию нижнего отдела мочеточника. Возможности УЗИ в диагностике конкрементов, локализованных в других отделах мочеточника, а в равной степени выявление изменений в мочеточниках и прилежащих к нему тканях при уретеролитиазе изучены недостаточно. Так, отсутствует единый подход к методике проведения УЗИ различных отделов мочеточника при уретеролитиазе, недостаточно определена ультразвуковая семиотика в зависимости от локализации конкремента, не определена диагностическая значимость отдельных ультразвуковых симптомов уретеролитиаза. Недостаточно используется метод ультразвукового исследования для изучения транспортной функции мочевых путей, при выявлении нарушения уродинамики. Ультразвуковое исследование весьма перспективно в динамическом контроле лечения различных заболеваний. В этой связи представляет интерес изучение состояния мочеточников при различных методах лечения уретеролитиаза. Для определения места УЗИ в комплексной лучевой диагностике уретеролитиаза важно провести сравнение возможностей УЗИ и рентгенологических методов исследования. Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель исследования: улучшить диагностику уретеролитиаза, обосновав применение ЦДК и допплерометрии при уретеролитиазе как методов, позволяющих по степени расстройства сократительной функции мочеточника определять наиболее рациональную лечебную тактику ударно-волновой литотрипсии.

Задачи:

1. Усовершенствовать УЗИ мочеточников при уретеролитиазе посредством внедрения ЦДК и допплерометрии.

2. Оценить эффективность ЦДК и допплерометрии в оценке сократительной функции мочеточников при уретеролитиазе.

3. Изучить различные типы допплерографических кривых при уретеролитиазе различной локализации.

4. Определить связь между временем отхождения фрагментов конкрементов после ДУВЛТ и типом допплерографической кривой.

5. На основании данных ЦДК и допплерометрии определить наиболее рациональную тактику лечения уретеролитиаза.

Научная новизна:

• Установлено, что уретеролитиаз с асимметрией потоков мочи при ЦДК может сопровождаемся различными изменениями допплерографических мочеточниковых выбросов по амплитуде, продолжительности и максимальной скорости потока, которые зависят от состояния тонуса и сократительной функции мочеточника. Лечебную тактику необходимо определять в зависимости от типа допплерографической кривой. Наличие на допплерограмме коротких или продолжительных пиков с различной амплитудой свидетельствует о сохранении тонуса и сократительной способности мочевыводящих путей и может определять дальнейшую тактику ведения больного в пользу ДУВЛТ. Появление «венозного спектра» является отражением исчерпанных возможностей мочеточника для изгнания конкремента или его фрагментов (даже после ДУВЛТ) и может послужить одним из оснований для инструментального вмешательства.

Практическая значимость работы

В работе доказана возможность определения тактики лечения уретеролитиаза с помощью ультразвукового исследования мочеточников в триплексном режиме. Описанные ультразвуковые критерии и оценка обструкции позволяют в короткие сроки определить тактику в пользу дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛТ) или контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ).

Предложения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое исследование в триплексноме режиме является обязательным методом обследования больных с уретеролитиазом.

2. Ультразвуковое исследование в триплексном режиме позволяет визуализировать мочеточник и достоверно выявлять нарушения уродинамики при наличии конкремента в различных его отделах.

3. Ультразвуковое исследование в триплексном режиме позволяет выбрать тактику лечения уретеролитиаза.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения ультразвуковой диагностики ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствована методика УЗИ мочеточников при уретеролитиазе посредством применения ЦДК и допплерометрии. Асимметрия потоков мочи при ЦДК является признаком обструкции мочевыводящих путей. Допплерометрия позволяет выявить степень расстройства уродинамики.

2. ЦДК и допплерометрия в сочетании с В-режимом являются эффективными методами в оценке сократительной функции мочеточников при уретеролитиазе. Точность исследования составляет 97,5%, чувствительность 98,5%, специфичность 96,5%.

3. Спектр потока мочи может быть представлен кривой с различным количеством пиков отличающихся по амплитуде, продолжительности и максимальной скорости потока или вовсе не содержать пиков, такая кривая напоминает кривую ламинарного течение крови по венам, а ее спектр называется «венозным».

4. Наличие на допплерограмме коротких или продолжительных пиков с различной амплитудой свидетельствует о сохранении способности к самостоятельному изгнанию конкремента или его фрагментов после ДУВЛТ. Появление «венозного спектра» является отражением исчерпанных возможностей мочеточника для изгнания конкремента .

5. Наличие на допплерограмме коротких или продолжительных пиков с различной амплитудой свидетельствует о сохранении тонуса и сократительной способности мочевыводящих путей и может определять дальнейшую тактику ведения больного в пользу ДУВЛТ. Появление «венозного спектра» является отражением исчерпанных возможностей мочеточника для изгнания конкремента и может послужить одним из оснований для инструментального вмешательства.

Практические рекомендации

1. Ультразвуковое исследование при почечной колике необходимо дополнять исследование мочеточниковых выбросов из терминальных отделов мочеточников с помощью допплеровских методик. При выявлении асимметрии потоков необходим целенаправленный поиск конкремента в мочеточнике. При отсутствии асимметрии потоков мочи из терминальных отделов мочеточников диагноз уретеролитиаза маловероятен.

2. Перед исследованием необходим сбор анамнеза и дополнительная водная нагрузка в виде 800-1000 мл жидкости принятой пациентом совместно с 1 таблеткой фуросемида за 20-30 минут до исследования (рекомендуется в случае, когда при ЦДК сложно зафиксировать выбросы из здорового мочеточника). Указанная методика гипергидратации позволит сократить время исследования.

3. При обнаружении асимметрии потоков мочи при ЦДК необходимо провести допплерометрию для оценки качественных характеристик спектра потоков мочи.

4. При наличии мочеточниковых выбросов с обеих сторон необходимо с помощью допплерометрии получить спектры потоков мочи из устья мочеточника, содержащего конкремент и из контрлатерального устья для оценки состояния сократительной функции мочевыводящих путей на стороне уретеролитиаза.

5. При наличии мочеточниковых выбросов только из устья здорового мочеточника в течение 10 минут исследование можно завершить.

131