Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Компьютерная томография в лучевой диагностике уретеролитиаза

На правах рукописи

СЫТНИК КОНСТАНТИН АЛЕКСАНДРОВИЧ

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ УРЕТЕРОЛИТИАЗА

14.00.19 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБНИНСК — 2004

Работа выполнена в Лечебно-диагностическом центре МО РФ, Центральном военном клиническом госпитале имени П. В. Мандрыка

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских паук ГРОМОВ Александр Игоревич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор ЮДИН Андреи Леонидович

Доктор медицинских наук ВИТЬКО Николай Константинович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт МЗ РФ

Защита диссертации состоится 25 мая 2004 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 при Медицинском радиологическом научном центре Российской академии медицинских наук (249036, г. Обнинск, Калужской области, ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан «............»................................................2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Куликов ВА.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема выявления уретеролитиаза остается весьма актуальной. Больные с камнями почек и мочеточников составляют до 40% всего контингента урологических стационаров, количество их увеличивается (Колпаков И.С., 1985; Вайнберг З.С., 1997). Частота заболеваемости уролитиазом в большинстве развитых стран достигла, по данным ВОЗ, 1-2% и получила название народной или еще одной болезни цивилизации (Kiesswetter H., 1972; Schneider H.J., 1979), при этом поражается самая трудоспособная часть населения (30-55 лет) (Тиктинский О.Л., 1980).

Ведущим клиническим синдромом мочекаменной болезни является почечная колика, клиническая диагностика которой вызывает трудности вследствие многообразия и полиморфности симптомов ее проявления (Деревянко И.М., 1999). Причиной острой мочеточниковой обструкции в подавляющем большинстве случаев (до 90%) является уретеролитиаз, клинические проявления его зависят от ряда факторов: размеров, количества и локализации камней, продолжительности заболевания, одно- или двухстороннего характера поражения, присоединившегося воспалительного процесса в почках, нарушения уродинамики, изменения функции почек (Вайнберг З.С., 1997; Лопаткин НА, 1998).

Традиционным лучевым методам диагностики (обзорная и экскреторная урография, ретроградная пиелография) принадлежит ведущая роль в диагностике мочекаменной болезни (Золотарев И.И., 1982; Пытель Ю.А., 1986; Савелло В.Е., 1995), однако они не во всех случаях позволяют распознать мелкие и рентгенонегативные конкременты, опасны возможными осложнениями, не в полной мере отражают степень и характер морфологических изменений (В.И. Бакалов, 1989).

Новые методы лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) открыли дополнительные возможности в диагностике уретеролитиаза (Никитин А. Т. с

соавт., 1980; Кишковский А.Н. с с 1981; Демидов D.H. с еоавт.. 8 ; Rosen

РОС. национальная!

C.L.etal., 1998). БИБЛИОТЕКА |

09 Ж I

Вместе с тем, для окончательного установления диагноза требуется дополнительная разработка визуальной семиотики (вторичные признаки) мочекаменной болезни, остаются не полностью определенными объем и последовательность применения различных лучевых методов, соотношение их информативности и стоимости (Кармазановский Г.Г., 2000; Харченко В.П., 2002; V.K. Katsaros et al., 2002), выбор диагностической программы при почечной колике (Перельман В.М., 1992; Линденбратен Л.Д. с соавт., 1997).

Указанные причины вызывают необходимость дальнейшего развития и совершенствования методик и приемов лучевого обследования больных уролитиазом, разработки оптимальной тактики лучевой диагностики и семиотики при мочекаменной болезни.

Цель исследования: повысить эффективность лучевой диагностики уретеролитиза и острой мочеточниковой обструкции.

Задачи:

1. На основании изучения денситометрические характеристик мочевых камней уточнить возможность определения их химического состава. Определить оптимальные параметры сканирования мочевых путей.

2. Разработать методические подходы к диагностике камней различных отделов мочеточника.

3. Определить возможности и ограничения ультразвуковой и рентгенологической диагностики конкрементов мочеточника. Определить пути повышения эффективности эхографической диагностики.

4. Разработать компьютерно-томографическую семиотику уретеролитиаза и острой мочеточниковой обструкции. Определить динамику появления и развития признаков обструкции мочевых путей, отека почки, перинефральной и периуретеральной клетчатки.

5. Разработать алгоритм применения лучевых методов исследования при подозрении на поченую колику, с учетом экономических расчетов.

Научная новизна:

Впервые на большом клиническом материале сопоставлены возможности и определена эффективность различных лучевых методов диагностики уретеролитиаза. Разработана компьютерно-томографическая семиотика уретеролитиаза и его осложнений. Впервые отмечена возможность определения отека почечной паренхимы на основании снижения денситометрических показателей. Изучена динамика изменения выраженности вторичных признаков уретеролитиаза, в зависимости от времени прошедшего от начала почечной колики. Определены диагностические подходы к выявлению камней в различных отделах мочеточника при компьютерно-томографическом и ультразвуковом исследовании. Разработаны дифференциально-диагностические критерии камней дистального отдела мочеточника и флеболитов малого таза. Определена оптимальная последовательность применения лучевых методов исследования в диагностике камней мочеточника.

Практическая значимость:

Разработана рациональная методика компьютерно-томографического исследования мочеточника, позволяющая с 99% точностью диагностировать уретеролитиаз. Учет в практической работе разработанных семиотических признаков уретеролитиаза и его осложнений позволяет повысить точность диагностики данных патологических состояний. Предложенная последовательность ультразвукового и компьютерно-томографического исследований различных отделов мочеточника позволяет сократить время и снизить лучевую нагрузку при обследовании больных с клиникой почечной колики. Разработанный алгоритм применения лучевых методов исследования позволяет повысить эффективность лучевой диагностики уретеролитиаза и его осложнений.

Положения выносимые на защиту:

1. КТ-исследование позволяет выявить конкременты мочеточника любого размера и химического состава. Компьютерно-томографически негативных мочевых камней не существует.

2. Выявление косвенных компьютерно-томографических признаков уретеролитиаза позволяет достоверно судить о патологических изменениях в почках, мочеточниках, в перинефральной и периуретеральной клетчатке.

3. Проведение повторного УЗ-исследования после визуализации конкремента мочеточника при КТ позволяет более чем в трети случаев увидеть конкремент не определенный при первичном исследовании.

Реализация результатов исследования:

В настоящее время результаты работы используются в 9 Лечебно-диагностическом и 52 Консультативно-диагностическом центрах МО РФ, Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко, Центральном-военном клиническом госпитале им. П.В. Мандрыка, Центральном военном клиническом авиационном госпитале.

Апробация работы:

Материалы диссертационного исследования были доложены на научной конференции ЦВКГ им. П.В. Мандрыка «Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста» (Москва, 1996); научных конференциях ЛДЦ МО РФ (Москва, 1996, 1999); научно-практической конференции КДЦ МО РФ «Актуальные вопросы совершенствования лучевой диагностики в амбулаторно-поликлинических учреждениях МО РФ» (Москва, 2001); невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (Санкт-Петербург, 2003).

Диссертация апробирована на заседании Научно-методического совет ЦВКГ им. П.В. Мандрыка 16 января 2004 года.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержит 30 рисунков, 22 таблицы. Список использованной литературы включает 111 отечественных и 115 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ результатов обследования 732 пациентов, которые были направлены в отделение компьютерной томографии ЛДЦ и ЦВКГ с подозрением на почечную колику. У 637 пациентов (87,0%) в результате комплексного лучевого обследования были выявлены конкременты мочеточников, из них 419 пациентов проходили обследование в поликлинических условиях, 218 - в стационарных условиях. Всем пациентам с уретеролитиазом были выполнены КТ, УЗИ почек и мочевыводящих путей, 341 пациентам были сделаны рентгенологические исследования: 264 больным - обзорная урография, 77 - выделительная урография (ВУ).

Пациенты с подозрением на почечную колику, после осмотра и направления урологом, обследовались по неотложным показаниям, исследования выполнялись без предварительной подготовки кишечника. Всем больным с предполагаемой почечной коликой (острой фланговой болью), перед направлением на КТ назначались: УЗИ почек и верхних мочевых путей, общие анализы крови и мочи.

Мужчины чаще страдали уролитиазом - 405 случаев, что составило 63,6% от всех пациентов, женщин было 232 (36,4%). На возрастную группу 31-60 лет приходится 432 случая почечной колики, т.е., болели люди наиболее активного возраста.

Камни в правом мочеточнике определялись несколько чаще, чем в левом -347 и 290 случаев (54,4 и 45,6%). Наибольшее число конкрементов почек, являющимися сопутствующем заболеванием и провокационным фактором, у пациентов с уретеролитиазом, определялось именно на стороне обструкции - 153

случая (21,1%). У 239 пациентов (37,5%) в анамнезе уже был, хотя бы однократный случай почечной колики.

Наибольшее количество пациентов - 351 (55,1%) обследовались в период с 4 до 14 часов; после 14 часов, с момента развития почечной колики, исследовано 230 человек (36,0%). И только в 56 случаях (8,9%) больные обратились к врачу и исследовались в первые 4 часа с начала развития болевого приступа.

Наиболее частыми жалобами пациентов были: боли - у 589 больных (92,5%), при этом основная локализация боли в половые органы и уретру отмечалась в 213 случаях (33,45%), в поясницу в 176 случаях (27,6%). Анамнестически острое начало приступов боли было у 574 пациентов (90,1%), у 146 больных (22,9%), начало заболевания сопровождалось рвотой (в 91,5% случаев - однократной). Жалобы на учащенное мочеиспускание предъявили 483 человека (75,9%). Почти каждый третий пациент предъявлял жалобы на тошноту и сухость во рту (203 случая - 31,9%), 154 больных (24,2%) жаловались на озноб (у 134 из них была нормальная температура тела).

Наиболее часто определялись: положительный симптом Пастернацкого - у 612 пациентов (96,1%); двигательное беспокойство у больных при исследованиях было в 504 случаях (79,1%). Вздутие живота, с выслушиваемой перистальтикой определялось более чем у половины пациентов - у 351 (55,1%). Редко определялись не выраженные симптомы раздражения брюшины - у 4,9% больных и повышение температуры тела - 76 случаев (11,9%).

Общие анализы мочи, пациентам с почечной коликой, проводились от 1 до 5 раз. Наиболее часто, при уретеролитиазе, в моче обследуемых пациентов выявлялась микрогематурия (до 30 эритроцитов в поле зрения) - 445 случаев (69,9%) и почти у половины больных определялись соли (оксалатов, фосфатов, уратов) - 264 случая (41,4%). У каждого третьего обследуемого (233 случая -36,5%) определялся невыраженный (> 10 х 10 9/л), без сдвига влево, лейкоцитоз.

КТ в поликлинических условиях выполнялась на шаговом томографе Somatora AR.C (Siemens), в условиях стационара проводилась на спиральном томографе Xpress/GX (Toshiba). УЗИ почек и мочевыводящих путей проводились всем пациента перед направлением на КТ-исследование, проводились на аппаратах Logic 400,200 (GE), Ultromark 9 (ALT), Toshiba-140, Nemio (Toshiba).

Рентгенологические исследования почек и мочевыводящих путей выполнялись на рентгенодиагностическом аппарате TUR - 750 и на специализированном комплексе "Urograph", фирмы Siemens.

Обработка результатов исследований осуществляли на ПК с применением методов статистического анализа. Использовали пакет анализа программы Microsoft Excel. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistika 5.5

Определяли среднее значение показателя (М), ошибку средней величины (т). Достоверность различий оценивали с использованием Х2 - теста (Хи-квадрат). Оценка информативности диагностических методов проводилась по следующим показателям: чувствительность; специфичность; диагностическая точность теста; предсказуемое значение положительного теста; предсказуемое значение отрицательного теста.

Результаты и обсуждение

При исследовании 732 больных с клиникой почечной колики у 637 (87,0%) выявлены конкременты мочеточников.

Анализ характера болей и дальнейшее обследование остальных 95 пациентов (13,0%) позволило установить причины болей. У 85 человек имелось расширение верхних мочевых путей. Из них у 56 больных (58,9%) болевые ощущения сохранялись и после отхождения конкремента, у 29 пациентов нарушение оттока мочи было обусловленно опухолями мочевых путей, опухолями и опухолевидными заболеваниями кишечника и органов малого таза, воспалительными заболеваниями, вазоренальным конфликтом. У 10 пациентов (10,5%) клинику почечной колики симулировали различные острые воспалительные заболевания органов брюшной полости и корешковый синдром. У них не были расширены мочевые пути.

Обнаруженные в 637 наблюдениях конкременты располагались наиболее часто в дистальных отделах мочеточников: в 38,9% в интрамуральном отделе и устье мочеточника; в 29,9% - в нижней трети мочеточника (в юкставезикальном отделе), на расстоянии 2 - 7 см от его устья. Достаточно часто конкременты определялись в прилоханочном отделе мочеточника (22,1%). Значительно реже

(9,1%) конкременты обнаруживались в остальных отделах мочеточника. Полученные данные представлены на диаграмме (рис. 1).

Участок мочеточника (длина), см

Рис 1. Частота выявленных конкрементов в различных отделах мочеточника

Эти данные позволили изменить методику КТ и УЗ исследований мочевых путей при подозрении на уретеролитиаз.

На первом этапе сканирование пациентов с подозрением на уретеролитиаз начиналось от верхних полюсов почек. У подавляющего большинства пациентов имелись характерные изменения в анализах мочи, при УЗ исследовании у 45,8% из них был выявлен камень мочеточника, а у 90,9% определено расширение ЧЛС почки на стороне обструкции. При этом сканирование проводилось по ходу расширенного мочеточника до камня в его просвете. Мочеточник исследовался дистальнее конкремента на 2 - 3 см для установления соответствия его диаметра диаметру контралатерального мочеточника. После того, как первично не были обнаружены мелкие (до 0,5 см) конкременты в среднем отделе мочеточника; выявленные при повторном исследовании, были проанализировали причины их пропуска. Все больные с пропущенными мелкими конкрементами были старше 55 лет, с болевым синдромом, без выраженного расширения мочевыводящих путей, с небольшими (0,2 - 0,4 см) конкрементами, не могли четко фиксировать дыхание.

Параметры сканирования были признаны неадекватными. В дальнейшем, с учетом результатов анализа, был применен метод «перехлеста»: при шаге стола томографа 0,8 см использовалась толщина коллимации слоя 1 см для брюшной полости, для малого таза, соответственно - 0,4 и 0,5 см. Методику сканирования оставили прежней - сверху вниз, по ходу мочеточника до выявления камня в его просвете.

Для уточнения частоты обструкции разных отделов мочевыводящих путей, мочеточники были условно поделены на три части. Первая - область почек и прилоханочный отдел мочеточника (около 5 - 6 см от нижнего полюса почек), вторая - ретроградно от шейки мочевого пузыря (верхнего края лонного сочленения) и вверх на 8-9 см, третья - между двумя первыми. При обнаружении камня в прилоханочном отделе необходимость в продолжении исследования отпадала. При отсутствии конкремента в дистальном отделе мочеточника параметры вновь менялись на абдоминальные и с применением методики «перехлеста» (шаг 0,8 см, толщина скана 1 см) сканирование продолжалось вверх до выявления конкремента. При использовании данной методики у 20,0% пациентов исследование ограничивалось 15-20 срезами, у 70,0% - 30 - 40 срезами.

С целью снижения лучевой нагрузки были изменены режимы сканирования - вместо 210 mAs было использовано 150 mAs. При обследовании пациентов без избыточного веса это не отразилось на информативности исследования.

Отмечена закономерность размеров выявляемых камней в зависимости от локализации в мочеточнике. Средние размеры конкрементов уменьшались по его ходу: 0,9 ± 0,5см в прилоханочном отделе; 0,6 ± 0,4см - в средней трети; 0,4 ± 0,3 см - в юкставезикальном отделе; 0,4 ± 0,2 см - в устье мочеточника. В 21 случае (3,3%) в мочеточнике было выявлено два конкремента. Полученные данные не подтверждают существующего мнения о высокой частоте расположения камней мочеточника в месте его соприкосновения с сосудами, в так называемом «втором физиологическом сужении».

Для определения денситометрических характеристик мочевых камней была выполнена КТ in vitro 35 конкрементов с известным химическим составом. Все камни имели плотности, значительно превышающие плотность мягких

тканей. Плотность оксалатов составила 1331 ± 139 ед.Н, плотность фосфатов -694 ± 105, уратов - 397 ± 23, цистинового камня - 165 ± 28 ед. Н. Полученные данные свидетельствуют о незначительной разнице плотностных характеристик конкрементов различного химического состава. Разница отмечена лишь между группой оксалаты - фосфаты (минимальные значения 450 ± 122 ед.Н.) и группой ураты - цистиновые камни (максимальные значения 427 ± 25 ед.Н.). В то же время судить о химической структуре конкретного конкремента только на основании определения его денситометрических характеристик не представилось возможным.

Отмечено влияние параметров сканирования на денситометрические показатели конкрементов, получаемые при КТ. При увеличении толщины скана с 2 до 5 мм показатели плотности уменьшались незначительно - в пределах 20 - 50 ед.Н. При сканировании с толщиной скана 10 мм отмечено значительное снижение плотности всех мочевых камней - на 70 - 160 ед.Н. Учитывая небольшую разницу показателей при сканировании с толщиной среза 2 и 5 мм, в практической работе основным параметром принят последний.

Проведено сканирование однородных конкрементов различного размера с толщиной среза 5 мм. Показатели плотности конкрементов размерами менее 5 мм оказались заниженными (для фосфатных камней - от 169 до 314 ед.Н, при характерной плотности 700 ед.Н) (за счет «усреднения данных» с водой, окружающей конкремент). Результаты исследования показали, что определять плотность конкремента с высокой точностью (на основании измерения ее при КТ) можно только при размере камня более 0,5 см.

Выявление при КТ камня в просвете мочеточника в большинстве наблюдений трудностей не вызывало. В некоторых случаях помогало наличие «мягкотканного ободка» вокруг конкремента, обусловленного отеком стенок мочеточника на этом уровне. При нахождении конкремента в интрамуральном отделе мочеточника в 28 наблюдениях отмечалось формирование уретероцеле. У 8 пациентов для решения вопроса о местоположении конкремента применяли полипозиционное КТ-исследование - дополнительное сканирование в положении пациента на животе.

Для решения вопроса дифференциальной диагностики конкрементов дистального отдела мочеточника с флеболитами малого таза был проведен

ретроспективный анализ 363 КТ-исследований больных с флеболитами венозных сплетений. Наиболее эффективными дифференциально-диагностическими критериями, говорящими о наличии камня мочеточника, явились: обнаружение мягкотканного ободка вокруг выявленного кальцината (признак встречался при камнях в 70,2%, а при флеболитах в 8,8%), наличие расширенной трубчатой структуры (мочеточника) над кальцинатом (соответственно 69,7% и 15,9%), отсутствие симптома «хвоста кометы» (соответственно 12,1% и 37,5%), относительно низкие денситометрические показатели плотности кальцината -меньше 500 ед.Н. (71,3% и 34,8%).

УЗ-исследование, проведенное первично, позволило визуализировать конкременты мочеточника в 45,8% наблюдений. Наиболее часто конкременты обнаруживались в прилоханочном и интрамуральном отделе мочеточника (соответственно 74,3 и 59,8%), реже на протяжении мочеточника (19,2%) и в юкставезикальном отделе (14,7%). Выявлению конкрементов помогал учет наличия допплерографического «мерцающего» артефакта, возникающего за ними. При цветовом допплеровском картировании, выполненном 26 пациентам с камнями мочеточников, эффект был обнаружен у 22 пациентов (84,6%). У 9 женщин только применение трансвагинального исследования и у 5 мужчин -трансректалыгого исследования позволило увидеть конкременты в дистальном отделе мочеточника, которые при других видах сканирования визуализированы не были.

Целенаправленное УЗИ, проведенное после установления наличия и местоположения конкремента в мочеточнике, позволило увидеть камни у 133 больных (20,9%), у которых при первичном исследовании они выявлены не были.

Отмечена различная частота дополнительного выявления камней при повторном УЗИ в различных отделах мочеточника. Наименьшее число их было выявлено в прилоханочном ' (14,3%) и интрамуральном (20,4%) отделах мочеточников, наибольшее - в юкставезикальном его отделе (25,1%) и на протяжении мочеточника (24,5%). Данные об эффективности выявления конкрементов различных отделов мочеточника при первичном и повторном целенаправленном УЗИ представлены в диаграмме (рис. 2).

Чувствительность первичного УЗИ в выявлении конкрементов составила 45,8%, целенаправленного - 20,9%.

Прилоханочный > . - „ » >

! ■ 14% | 11%

н ; ! На протяжении ! ! 4

: ч». | шш ■ив И 56%

Юкставезика1ьный 1 1 I

25* 1 4 ' V , 60%

1 Интра1лураль! ный 1 1 |

ш 20%

—1_! , . | :-^-1 1-!

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

I—I - первичное УЗИ НВ1 - повторное УЗИ □ . невыявлено УЗИ

Рис. 2. Частота выявления конкрементов при первичном и целенаправленном УЗ

исследовании

На обзорных урограммах камни мочеточников были выявлены у 199 больных (75,4%). Наиболее успешно при обзорной урографии конкременты выявлялись в прилоханочном отделе мочеточника (81,7%). Наибольшее число случаев рентгеннегативных конкрементов пришлось на дистальный отдел мочеточника (65,3%). ВУ позволила выявить расширение мочевых путей до уровня обструкции у 80,5% больных. В 41,6% наблюдений удаюсь визуализировать непосредственно камень в виде полукруглого дефекта контрастного препарата за счет частичного обтекания его верхней части. В 8 случаях конкремент визуализировался как дефект заполнения мочеточника контрастным препаратом. Камень, в таком случае был обтекаемым. Таким образом, рентгенологические методы позволили выявить конкремент в мочеточнике в 80,9%.

Помимо прямого признака уретеролитиаза КТ-исследование позволило выявить ряд косвенных признаков - патологических изменений, сопровождающих обструкцию верхних мочевых путей. Проанализирована частота выявления данных признаков в зависимости проведения КТ-исследования от начала

клинической картины почечной колики (появления болевого приступа). Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Частота выявления вторичных признаков обструкции верхних мочевых путей в

зависимости от времени проведения КТ исследования •

№ Признаки Время обследования (час)

1-4 4-14 Свыше 14

Частота выявления признака (%)

1 Признаки обстукции мочевых путей

1.1 Пиелокаликоэктазия 76,8 89,0 94,8

1.2 Уретероэктазия 83,9 96,8 97,0

2 Признаки отека почки

2.1 Утолщение капсулы, нечеткость контуров почки 0 20,8 27,8

2.2 Утолщение стенок лоханки 23,5 45,0 57,0

2.3 Увеличение почки 8,9 26,8 28,7

2.4 Снижение плотности паренхимы почки 28,6 43,8 52,2

3 Признаки перннефральных, периуретеральных изменений -

3.1 Перинефральная тяжистость 14,3 55,8 70,9

3.2 Периуретеральная тяжистость 5,4 49,8 60,0

3.3 Перинефральное скопление жидкости 0 11,7 12,6

3.4 Периуретеральное скопление жидкости 0 7,1 8,3

4 Местные изменения в месте расположения конкремента. Отек стенок мочеточника

4.1 Наличие «мягкотканного» ободка вокруг камня 60,7 78,9 87,0

Расширение ЧЛС почки было выявлено у 573 пациентов (89,9%). Данный признак был одним из наиболее постоянных у больных с почечной коликой. Отмечена тенденция к увеличению числа встречаемости пиелокаликоэктазии при

увеличении времени от начала почечной колики - с 76,8 % в первые 4 часа до 94,8% свыше 14 часов. Степень расширения ЧЛС почки имела прямую зависимость от размеров конкремента и от варианта ее анатомического строения. У больных с внутрипочечным типом анатомического строения лоханки она была менее выражена, чем при внепочечном типе. У пациентов старшей возрастной группы выявлялась более выраженная пиелокаликоэктазия. Наибольшая степень пиелокаликоэктазии отмечалась при нахождении камней в прилоханочном отделе и средней трети мочеточника.

УЗИ позволило установить пиелокаликоэктазию у 90,9% больных, у которых она была подтверждена при КТ. В 5 наблюдениях она была выявлена у пациентов, у которых она не была обнаружена при КТ. Чувствительность и специфичность УЗИ в выявлении расширения чашечно-лоханочной системы составили соответственно 90,9% и 93,0%.

ВУ, выполненная 77 больным в 90,9% случаях позволила эффективно оценить состояние верхних мочевых путей и выявить пиелокаликоэктазию.

Уререроэктазия была наиболее часто встречающимся признаком уретеролитиаза - она выявлена у 610 пациентов (95,8%). При этом в первые 4 часа она определялась у 83,9% больных, в течение последующих 10 часов - у 96,8; свыше 14 часов - у 97,0% больных. При этом ширина просвета была практически одинаковой на всем протяжении и составляла 0,4-1,5 см. Степень расширения мочеточника в большинстве наблюдений (91,8%) была пропорциональна расширению ЧЛС почки и имела зависимость от размера конкремента, коррелируя с выраженностью клинической картины почечной колики. В 50 наблюдениях степень расширения ЧЛС была меньше степени расширения мочеточника.

По данным проведенного исследования, УЗИ уступало КТ в диагностике уретеролитиаза. Частота визуализации расширенного мочеточника при УЗИ зависела от уровня обструкции. Расширение мочеточника в прилоханочном отделе и в верхней трети удавалось визуализировать в 74,6 % случаев, в средней трети - 46,6, в нижней трети - 12,3, в интрамуральном отделе в 81,4%. Для изучения последнего успешным оказалось использования трансвагиналыюго у женщин и трансректального у мужчин сканирования. Чувствительность и

специфичность УЗИ в диагностике уретероэктазии составили соответственно 55,9 и 77,8%.

Расширение мочеточника при экскреторной урографии было выявлено у 62 пациентов (80,5%).

Перинефральные и периуретеральные изменения, возникающие в результате резорбции мочи проявлялись перинефральной тяжистостью, которая была выявлена у 367 пациентов (57,6%). Несколько реже выявлялась периуретеральная тяжистость (49,6%). Они имели вид линейных структур изогнутой формы, соприкасающихся с капсулой почки и мочеточника. Отмечена четкая тенденция и к увеличению степени выраженности тяжистости с увеличением времени, прошедшего от начала почечной колики. Частота выявления данных изменений зависела от размеров камней. Отмечена тенденция к увеличению частоты выявления данного признака с увеличением времени обструкции мочевых путей: в первые 4 часа перинефральная тяжистость выявлена у 14,3% больных, периуретеральная тяжистость - у 5,4; в последующие 10 часов соответственно у 55,8 и у 49,8; свыше 14 часов у 70,9 и у 60,0%.

УЗИ позволило выявить изменения в перинефральной клетчатке в виде снижения эхогенности и некоторой неоднородности ее только в тех случаях, когда исследование проводилось с известными данными КТ. Они были зафиксированы у 18 больных (4,9%). Изменения в периуретеральной клетчатке выявлялись реже - у 11 (3,5%) больных.

При рентгенологическом исследовании среди 367 больных, у которых была при КТ выявлена перинефральная тяжистость, у 28 пациентов отмечена нечеткость контуров почки на стороне обструкции. Изменения в периуретеральной клетчатке при рентгенологическом исследовании не выявлялись.

У 70 пациентов (11,0%) при КТ было обнаружено скопление жидкости в околопочечной клетчатке. У 44 пациентов (6,9%) жидкость распространялась от уровня ворот почки на периуретеральную клетчатку, но не ниже прилоханочного отдела мочеточника Наибольший размер скопления жидкости составил 2-3 см. Такие изменения выявлялись в относительно поздние сроки от начала почечной колики.

УЗИ позволило выявить скопление жидкости в перинефральной клетчатке у 12 больных (17,1%), от тех, у кого она была выявлена при КТ. Периуретеральное скопление жидкости было выявлено у 7 пациентов (15,9%).

Рентгенологическое исследование позволило выявить экстравазацию контрастного вещества в перинефральную клетчатку в области ворот почки на стороне обструкции у одного больного, которая определялась, как облаковидная зона повышенной плотности без четких контуров.

При сравнении размеров почек на компьютерных томограммах у 165 пациентов (25,9%) было отмечено увеличение ее поперечника на стороне обструкции более чем на 0,5 см при отеке ее паренхимы и лимфостазе. Отмечено увеличение частоты встречаемости этого признака с увеличением времени от начала почечной колики. При УЗИ убедительно определить увеличение почки на стороне обструкции удалось только в 26 наблюдениях. Увеличение размеров почки на стороне обструкции на урограммах выявлено в 11,7%. При этом зафиксировано увеличение почки как по длине, так и по толщине.

Другим КТ признаком отека почки явилось выявленное у 290 пациентов (45,5%) снижение денситометрических показателей плотности паренхимы на стороне обструкции в интервале от 2,1 до 9,6 ед.Н. Частота выявления данных изменений отчетливо увеличивалась при увеличении времени прошедшего с момента развития почечной колики. При УЗИ только у 16 больных (5,5%) было выявлено изменение структуры паренхимы по сравнению с контрлатеральной почкой в виде снижения ее эхогенности и повышения кортико-медуллярной дифференцировки.

Признаком отека почки и лимфостаза были и выявленные у 137 (21,5%) пациентов при КТ утолщение капсулы и нечеткость контуров почки. При увеличении отдельных участков изображения и изучении фрагментов утолщенной капсулы определялась ее неоднородность - «тяжистость» или выявлялись «волокнистые» структуры, чем объяснялась нечеткость контуров почки. Отмечено, что данный признак выявлялся относительно поздно и частота его выявления увеличивалась со временем, прошедшим от начала почечной

колики. При УЗИ утолщение капсулы почки выявить не удавалось ни в одном наблюдении. В то же время нечеткость контура почки обнаруживалась у 18 (13,1%) больных.

У 302 (47,4%) пациентов обструкция мочевых путей сопровождалась утолщением стенки лоханки, что отчетливо выявлялось при КТ. В большинстве случаев (61,6%) утолщенная стенка лоханки выявлялась при выраженным ее расширении. Отмечена четкая тенденция увеличения частоты выявления утолщенной стенки лоханки с увеличением времени от начала развития почечной колики.

УЗИ позволило выявить утолщение капсулы в виде гиперэхогенной полосы толщиной до 2 мм только у 43 (14,2%) больных у которых данный симптом был выявлен при КТ.

У 511 пациентов (80,2%) отмечено утолщение стенки мочеточника в месте нахождения конкремента в виде мягкотканного ободка толщиной 2-4 мм. Данный симптом оказывал помощь при поиске конкрементов в дистальных отделах мочеточника. В 74 случаях наличие «мягкотканного» ободка вокруг одного из плотных образований малого таза оказалось определяющим критерием в дифференциальной диагностике камней и флеболитов.

Утолщение стенки мочеточника удалось увидеть при УЗИ только у 22 больных. При этом стенка имела толщину 2-4 мм и повышенную эхогенность.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что наиболее эффективным методом диагностики уретеролитиаза является КТ. УЗИ является достаточно эффективным методом выявления конкрементов мочеточника в прилоханочном и интрамуральном отделе, чувствительность его составляет 66,7%. Поэтому, учитывая доступность УЗИ и низкую его стоимость, обследование больных с подозрением на почечную колику целесообразно начинать именно с него. При обнаружении конкремента и вторичных признаков уретеролитиаза, прежде всего пиелокаликоуретероэктазии, дальнейшее обследование можно не проводить. В этих случаях последующий контроль за отхождением конкремента обычно можно осуществлять ультразвуковым

методом. В тех случаях, когда УЗИ не позволило установить наличие и местоположение конкремента, целесообразно проведение КТ. Если конкремент выявить не удается, необходимо проведение дополнительного обследования для определения причины болевого синдрома. При выявлении в мочеточнике конкремента имеет смысл проведение повторного целенаправленного ультразвукового исследования, которое позволяет выявить конкремент в 20,9%. Если при повторном УЗИ удается отчетливо увидеть местоположение конкремента, то дальнейший контроль за его отхождением возможен ультразвуковым методом.

Алгоритм применения лучевых методов исследования больных с клиникой почечной колики и подозрением на уретеролитиаз представлен на рисунке 3.

Рис. 3. Алгоритм применения лучевых методов исследования больных с клиникой почечной колики и подозрением на уретеролитиаз

Выводы

1. Рентгеновская компьютерная томография является наиболее эффективным лучевым методом диагностики уретеролитиаза. Камни любого химического состава имеют плотность выше 78 ед.Н. Плотность оксалатов и фосфатов выше 450 ед.Н, а уратов и цистиновых камней - ниже 450 ед.Н.

2. Наиболее часто (68,8%) камни фиксируются в дистальных отделах мочеточников. В прилоханочном отделе конкременты выявляются в 22,1% случаев. На наиболее протяженную часть мочеточника - от уровня лоханочно-мочеточникового сегмента до нижней его трети - приходится только 9,1% конкрементов.

3. Первичное ультразвуковое исследование выявляет конкременты мочеточников только в 45,8% наблюдений. Повторное целенаправленное, проведенное после установления наличия и местоположения конкремента в мочеточнике, позволяет дополнительно увидеть их в 20,9%. Использование трансвагинального и трансректалыюго ультразвукового сканирования повышает эффективность выявления конкрементов дистального отдела мочеточника. Учет наличия допплерографического артефакта в конкрементах повышает чувствительность УЗИ при их выявлении.

4. Компьютерная томография позволяет выявлять ряд патологических изменений сопровождающих уретеролитиаз и мочеточниковую обструкцию: пиелокаликоуретероэктазию, увеличение почки, снижение денситометрических показателей паренхимы, отек перинефральной и периуретеральной клетчатки, перинефральную и периуретеральную тяжистость, скопление жидкости вокруг почки и мочеточника.

5. Выраженность косвенных признаков уретеролитиаза имеет четкую зависимость от длительности обструкции мочевых путей.

6. Ультразвуковое и рентгенологическое исследования не эффективны в выявлении косвенных признаков мочеточниковой обструкции, за исключением диагностик» пиелокаликоэктазии.

Практические рекомендации

1. При поиске конкрементов мочеточника при компьютерно-томографическом и ультразвуковом исследованиях после изучения лоханки и прилоханочного отдела мочеточника целесообразно сканирование нижних отделов мочеточника от его устья краниально.

2. Компьютерная томография должна применяться при отрицательных результатах ультразвукового и рентгенологического исследования, а при наличии возможности может быть единственным лучевым методом диагностики уретеролитиаза и определения причин почечной колики.

3. При отрицательных данных ультразвукового исследования, но визуализации конкремента при компьютерной томографии, целесообразно проведение повторного целенаправленого УЗИ, позволяющего визуализировать камень в 20,9% случаев и в дальнейшем контролировать его отхождение.

4. Для определения денситометрических показателей конкрементов сканирование необходимо проводить с толщиной скана менее 5 мм.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Возможности ультразвуковой диагностики закрытой травмы почек./Актуальные вопросы военной рентгенологии: Тез. докл. научн. конф. -Ленинград, 1989.- с. 84. Соавт.: Савелло В.Е., Пекунов Г.В., Правдиков O.K.

2. Компьютерно-томографическая диагностика конкрементов мочеточников./Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы: Тез. докл. науч. конф.- С.-Пб., 1992.- с. 50-51. Соавт.: Мартыненко А.В., Романов К.Е., Громов А.И.

3. Компьютерно-томографическая и ультразвуковая диагностика опухолевых поражений мочевого пузыря./Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении: Тез. докл. науч. конф.- М., 1993. с. 281-282. Соавт.: Мартыненко А.В., Громов А.И.

4. Возможности методов и алгоритм лучевой диагностики при обструкции верхних мочевых путей./Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста: Тез. докл. науч. конф. - М. 1996.- с. 109. Соавт.: Мартыненко А.В., Громов А.И., Романов К.Е.

5. Роль компьютерной томографии в диагностике синдрома обструкции мочевыводящих путей./Актуальные вопросы совершенствования, лечебно-диагностического процесса на поликлиническом этапе: Тез. докл. науч. конф. -М., 1996.- с. 137-138. Соавт.: Моторин В.Н.

6. Методика компьютерно-томографического исследования при синдроме обструкции верхних мочевых путей./Актуальные вопросы совершенствования лечебно-диагностического процесса на поликлиническом этапе: Тез. докл. научн. конф. - М., 1996.- с. 139-140. Соавт.: Матыненко А.В., Сидоренко В.В.

7. Значение компьютерной томографии в диагностике обструкции мочевыводящих путей./ В сб.: Диагностика (информационный сборник). Выпуск 3. М, 1997. - с. 130 - 132. Соавт.: Моторин В.Н.

8. Опыт использования рентгеновской компьютерной томографии в поликлинических условиях./ В сб. тез. и доклад на 3 научно - практической конференции 9 ЛДЦ МО РФ. М., - 1999. - с. 94 - 96. Соавт.: Моторнин В.Н., Кашутина Е.И.

9. Диагностика синдрома обструкции верхних мочевых путей в амбулаторной практике./ Там же, - с. - 96 - 98. Соавт.: Моторин В.Н., Мартыненко А.В., Тарасюк А.А.

10. Организация работы отделения рентгеновской компьютерной томографии в поликлинических условиях//Актуальные вопросы совершенствования лучевой диагностики в амбулаторно - поликлинических учреждениях МО РФ. Тез. Докл. научн. конф. 52 КДЦ МО РФ. - М., - 2001.

11. Алгоритм применения лучевых методов исследования при подозрении на почечную колику./Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее»: Тез. докл. научн. форума- С.-Пб., 2003. с. 197. Соавт.: Громов А.И., Шемякин В.Л.

12. Методика компьютерно-томографического исследования пациентов с синдромом обструкции верхних мочевых путей/Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее»: Тез. докл. научн. форума - С.-Пб., 2003. с.220-221. Соавт.: Громов А.И., Моторин В.Н.

13. Тканевая допплерография. ¡¡.Диагностика камней дистального отдела мочеточника./Эхография. Российский ультразвуковой журнал.-2003.-Т.4, N4.-с.376-382. Соавт.: Громов А.И., Зыкин Б.И., Кубова СЮ.

14. Косвенные компьютерно-томографические признаки уретеролитиаза и мочеточниковой обструкции/Медицинская визуализация. - 2004. - № 5. - с. Соавт.: Громов А.И., Мартыненко А.В. - принято в печать

Зак. 10. Тираж 100 экз. Формат 60 х 90/16. Отпечатано в типографии 3 ЦНИИ Минобороны России

»-78 9 9

Распознавание уретеролитиаза и его сложных, многосторонних проявлений, несмотря на достижения медицины в последние десятилетия, остается актуальной клинической и диагностической проблемой (10, 58, 155).

С одной стороны, мочекаменная болезнь, которая является хроническим мультифакторным заболеванием, характеризующимся нарушением обменных процессов в организме, развитием местных патологических изменений в органах мочевыделительной системы с образованием в ней конкрементов, получила широкое распространение и не имеет тенденции к снижению (50, 158). Частота заболеваемости уролитиазом в большинстве развитых стран достигла, по данным ВОЗ, 1-2%, получила название народной или еще одной болезни цивилизации (199). В структуре урологических больных он занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей (59). Больные с конкрементами почек и мочеточников составляют 20-40% всего контингента урологических стационаров, количество больных увеличивается, поражается самая трудоспособная часть населения (наиболее часто, в возрасте 30-55 лет) (24, 111,95).

С другой стороны, использование наиболее широко применяемых (обзорная и экскреторная урография, ретроградная пиелография) и некоторых новых методов лучевой диагностики (таких как УЗИ, МРТ, сцинтиграфия) данного заболевания, часто не позволяет своевременно и точно определить характер патологии, отдифференцировать его от других сходных по клиническим проявлениям процессов, что сказывается на результатах лечения пациентов (37,4, 49, 42, 48, 45, 144, 146). Уролитиаз является одной из наиболее частых причин смертности урологических больных (65).

Клиническая картина мочекаменной болезни, ведущим синдромом в которой является почечная колика, многообразна (9). Проявления ее зависят от ряда факторов: размеров, количества и локализации камней, продолжительности заболевания, одно- или двухстороннего характера поражения, присоединившегося воспалительного процесса в почках, нарушения уродинамики, изменения функции почек (44, 45, 10, 59, 120).

В ряде случаев клиническая диагностика почечной колики вызывает трудности вследствие полиморфности симптомов мочекаменной болезни, которые не в полной мере отражают степень и характер морфологических изменений. Повысить ее эффективность позволяет применение высокоинформативных технологий визуализации органов мочевой системы (49, 28, 16, 104, 54, 209, 224).

Традиционным лучевым методам диагностики принадлежит ведущая роль в диагностике мочекаменной болезни (79, 37, 4, 91, 55, 128, 182) однако они позволяют распознать мелкие и рентгенонегативные конкременты не во всех случаях, опасны возможными осложнениями (85, 134). Новые методы лучевой диагностики открыли дополнительные возможности в диагностике уретеролитиаза (77, 16, 60, 128, 135, 192, 157).

Вместе с тем, для окончательного установления диагноза требуется дополнительная разработка визуальной семиотики (вторичные признаки) мочекаменной болезни, остаются не полностью определенными объем и последовательность применения различных лучевых методов, соотношение их информативности и стоимости, выбор диагностической программы при почечной колике (55, 54, 115, 186).

Указанные причины вызывают необходимость дальнейшего развития и совершенствования методик и приемов лучевого обследования больных уролитиа-зом, разработки оптимальной тактики лучевой диагностики и семиотики при мочекаменной болезни.

Цель исследования: повысить эффективность лучевой диагностики урете-ролитиза и острой мочеточниковой обструкции.

Задачи исследования:

1. На основании изучения денситометрические характеристик мочевых камней уточнить возможность определения их химического состава. Определить оптимальные параметры сканирования мочевых путей.

2. Разработать методические подходы к диагностике камней различных отделов мочеточника.

3. Определить возможности и ограничения ультразвуковой и рентгенологической диагностики конкрементов мочеточника. Определить пути повышения эффективности эхографической диагностики.

4. Разработать компьютерно-томографическую семиотику уретеролитиаза и острой мочеточниковой обструкции. Определить динамику появления и развития признаков обструкции мочевых путей, отека почки, перинефральной и пе-риуретеральной клетчатки.

5. Разработать алгоритм применения лучевых методов исследования при подозрении на почечную колику, с учетом экономических расчетов.

Научная новизна исследования:

Впервые на большом клиническом материале сопоставлены возможности и определена эффективность различных лучевых методов диагностики уретеролитиаза. Разработана компьютерно-томографическая семиотика уретеролитиаза и его осложнений. Впервые отмечена возможность определения отека почечной паренхимы на основании снижения денситометрических показателей. Изучена динамика изменения выраженности вторичных признаков уретеролитиаза, в зависимости от времени прошедшего от начала почечной колики. Определены диагностические подходы к выявлению камней в различных отделах мочеточника при компьютерно-томографическом и ультразвуковом исследовании. Разработаны дифференциально-диагностические критерии камней дистального отдела мочеточника и флеболитов малого таза. Определена оптимальная последовательность применения лучевых методов исследования в диагностике камней мочеточника.

Практическая значимость:

Разработана рациональная методика компьютерно-томографического исследования мочеточника, позволяющая с 99% точностью диагностировать уре-теролитиаз. Учет в практической работе разработанных семиотических признаков уретеролитиаза и его осложнений позволяет повысить точность диагностики данных патологических состояний. Предложенная последовательность ультразвукового и компьютерно-томографического исследования различных отделов мочеточника позволяет сократить время и снизить лучевую нагрузку при обследовании больных с клиникой почечной колики. Разработанный алгоритм применения лучевых методов исследования позволяет повысить эффективность лучевой диагностики уретеролитиаза и его осложнений.

Положения выносимые на защиту:

1. Компьютерно-томографическое исследование позволяет выявить конкременты мочеточника любого размера и химического состава. Компьютерно-томографически негативных мочевых камней не существует.

2. Выявление косвенных компьютерно-томографических признаков уретеролитиаза позволяет достоверно судить о патологических изменениях в почках, мочеточниках, в перинефральной и периуретеральной клетчатке.

3. Проведение повторного ультразвукового исследования после визуализации конкремента мочеточника при КТ позволяет более чем в трети случаев увидеть конкремент не определенный при первичном исследовании.

Реализация результатов исследования:

В настоящее время результаты работы используются в 9 Лечебно-диагностическом и 52 Консультативно-диагностическом центрах МО РФ, Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко, Центральном военном клиническом госпитале им. П.В. Мандрыка, Центральном военном клиническом авиационном госпитале.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены на:

- научной конференции 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка «Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста» (Москва, 1996);

- научных конференциях 9 ЛДЦ МО РФ (Москва, 1996, 1999);

- научно-практической конференции 52 КДЦ МО РФ «Актуальные вопросы совершенствования лучевой диагностики в амбулаторно-поликлинических учреждениях МО РФ» (Москва, 2001);

- невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (Санкт-Питербург, 2003).

Диссертация апробированна на заседании Научно-методического бюро

2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка 16 января 2004 года.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 144 листах машинописного текста, содержит 30 рисунков, 22 таблицы.

ВЫВОДЫ

1. Рентгеновская компьютерная томография является наиболее эффективным лучевым методом диагностики уретеролитиаза. Камни любого химического состава имеют плотность выше 78 ед. Н., что позволяет их всегда дифференцировать на фоне мягких тканей. Достоверно судить о химическом-составе конкремента на основании денситометрических показателей не представляется возможным; в то же время плотность оксалатов и фосфатов в большинстве своем выше, а уратов и цистиновыех камней ниже 450 ед.Н. Для определения денситометрических показателей конкрементов сканирование необходимо проводить с толщиной скана менее 5 мм, при толщине скана 10 мм плотность их снижается на 70-160 ед.Н.

2. Наиболее часто камни фиксируются в дистальных отделах мочеточников (68,8%), том числе и в интрамуральном отделе (38,9%). В прилоханочном отделе конкременты выявляются в 22,1% случаев. На большую часть мочеточника, от уровня лоханочно-мочеточникового сегмента до нижней его трети, приходится только 9,1% конкрементов. Поиск конкрементов мочеточника при ультразвуковом исследовании и пошаговой КТ целесообразно начинать с исследования прилоханочного отдела, затем дистального, перемещаясь в краниальном направлении.

3. Первичное ультразвуковое исследование уступает компьютерной томографии в выявлении конкрементов мочеточника - оно позволяет выявить их только в 45,8% наблюдений. Целенаправленное УЗИ, проведенное после установления наличия и местоположения конкремента в мочеточнике, позволяет дополнительно увидеть его в 20,9% случаев. Наиболее эффективно камни выявляюся в прилоханочном отделе мочеточника (88,6%), интрамуральном (80,2%), менее успешно - в юкставезикальном отделе (39,8%) и на протяжении мочеточника (43,7%). Использование трансвагинального ультразвукового сканирования повышает эффективность выявления конкрементов дистального отдела мочеточника на 14,0%, трансректального сканирования - на 10,0%. Учет наличия допплерографического артефакта в конкрементах позволяет повысить чувствительность выявления конкрементов.

4. Компьютерная томография позволяет увидеть некоторые патологические изменения, сопровождающие уретеролитиаз и мочеточниковую обструкцию: повышение гидростатического давления в мочевых путях в виде пиелокали-коэктазии у 89,9% больных, уретероэктазии (95,8%); отек почечной паренхимы в виде увеличения почки (25,9%), нечеткости ее контуров (21,5%), снижения денситометрических показателей паренхимы (45,5%); отек перинефральной и периуретеральной клетчатки, экстравазацию мочи в виде перинефральной (57,6%) и периуретеральной (49,6%) тяжистости, скоплений жидкости вокруг почки (11,0%) и мочеточника (6,9%).

5. Выраженность косвенных признаков уретеролитиаза имеет четкую зависимость от длительности обструкции мочевых путей. Наиболее ранними признаками являются уретероэктазия, возникающая в 83,9% случаев уже в первые часы почечной колики; относительно поздно (в 70,9 и 60,0% случаев после 14 часов) выявляется перинефральная и периуретеральная тяжистость и экставазация мочи (11,0 и 6,9% после 14 часов).

6. Ультразвуковое и рентгенологическое исследования не эффективны в выявлении косвенных признаков мочеточниковой обструкции, за исключением диагностики пиелокаликоэктазии.

Практические рекомендации

1. При поиске конкрементов мочеточника при компьютерно-томографическом и ультразвуковом исследованиях после изучения лоханки и прилоханочного отдела мочеточника целесообразно сканирование нижних отделов мочеточника от его устья краниально.

2. Компьютерная томография должна применяться при отрицательных результатах ультразвукового и рентгенологического исследований, а при наличии возможности может быть единственным лучевым методом диагностики уретеролитиаза и определения причин почечной колики.

3. При отрицательных данных ультразвукового исследования, но визуализации конкремента мочеточника при КТ, целесообразно проведение повторного целенаправленного УЗИ, которое позволяет увидеть камень в 20,9% случаев и в дальнейшем контролировать его отхождение.

4. Для определения денситометрических показателей конкрементов сканирование необходимо проводить с толщиной скана 5 мм.