Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Трансуретральная эндоскопия мочеточника и лоханки гибкими эндоскопами

Министерств здрапоохрапения РСФСР

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

На правах рукописи

УДК: C16.613. fCIC.617/—072.1

КЛЛЛАУР Ростислав Васильевич

ТРЛНСУРЕТРАЛЬНЛЯ ЭНДОСКОПИЯ МОЧЕТОЧНИКА И ЛОХАНКИ ГИБКИМИ ЭНДОСКОПАМИ

14.00.-10 — урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора .медицинских наук

Москва— 1092

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом урологии Военно-медицинского факультета при Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор | Шевцов И. П. |

Академик Российской академии технологических наук, доктор медицинских наук, профессор Нечаев Э. А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Матвеев Б. П.; доктор медицинских наук, профессор Лоран О. Б.; доктор медицинских наук, профессор Степанов В. Н.

Ведущее учреждение — Московский областной ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский клинический институт им, М. Ф. Владимирского.

Защита состоится „ "— ^ 1992 г. в п—/ 5—" часов

на заседании специализированного совета (Д.084.46.01) при НИИ урологии Минздрава Российской Федерации (105183, Москва, 3-я Парковая ул., д. 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан , -АС&/1У - 1ЭЭ2 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Перепанова Т, С,

'-.См

»• I - 3 -

п I

¡Актуальность темы. Диагностическая и лечебная эндоскопия верх-—ЙЙ_отделов мочевых путей приобретает все большее значение в практической деятельности урологов. Использование современной эндоскопической аппаратуры позволило значительно расширить наши знания о характере патологических изменений при многих заболеваниях мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки.

Возможность визуального наблюдения за динамикой патологических процессов в верхних отделах мочевых путей делает эндоскопию важным и перспективным диагностическим тестом. Она непрерывно совершенствуется, что способствует дальнейшему углублению наших знаний о мочеточнике и чашечно-лоханочной системе почки.

Эндоскопические исследования, широко используемые как диагностические методы, в последнее время стали часто применяться для выполнения лечебных манипуляций, включая оперативные вмешательства. Современная эндоскопия имеет большие возможности по выполнению различных операций, в основе которых лежат физические, химические, биологические и механические воздействия на органы, ткани и патологические образования в них. Разработка и внедрение в клиническую практику эндоскопических операций, равноценных по эффективности хирургическим, являются одной из главных задач современной урологии. Перспективность этого метода основывается на меньшей травматичнос-ти эндоскопических операций, небольшим числом осложнений и высоком экономическом эффекте.

Прогресс оперативной эндоскопии возможен лишь при совместной работе врачей, инженеров и организаторов здравоохранения. Такое сотрудничество способствует созданию эндоскопов и методов эндоскопии, которые расширяют возможности эндоскопической хирургии. Ныне известные методы диагностической и лечебной эндоскопии мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки не отвечают этим

требованиям, так как имеют весьма существенные недостатки. Вот не которые из них :

- не всегда хорошая видимость исследуемого участка верхних отделов мочевых путей, даже после применения самых различных ныне известных методик выполнения исследования; .

-.не всегда удавалось избежать возникновения лоханочно-по-чечных рефлюксов, осложняющих послеоперационный период;

- при выполнении исследования отмечались значительные коле*

бания стенок мочевых путей, возникающие при дыхании больного и вследствии передачи пульсовых колебаний стенок кровеносных сосудс на мочевые пути. Колебания стенок мочевых путей создают дополните ные трудности при выполнении эндоскопических операций.

Эти и многие другие отрицательные моменты при выполнении эвдс копии верхних отделов мочевых путей, особенно затрудняющие выпол! ние эндоскопических операций, требует поиска нового метода ретроградной уретеропиелоскопии, изменения конструкции эндоскопа.

Связь с планом основных научных работ факультета. Работа выпс нена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Воеш медицинского факультета при Центральном институте усовершенствовг врачей, а так же в соответствии с планом научных работ проблемно} комиссии 40.01 по уронефрологии АМН СССР.

Цель исследования. Рёшить проблему диагностической и лечебно£ доскопии верхних отделов мочевых путей гибкими эндоскопами путем работки и внедрения в клиническую практику наиболее информативно} наименее травматичной, арефлюксной методики эндоскопии мочеточнш чашечно-лоханочной системы почки, создающей оптимальные условия ^ выполнения эндоскопических операций.

Задачи исследования :

- обобщить данные по эндоскопии мочеточника и чашечно-лоханочной системы, имеющиеся в литературе;

- провести сравнительную оценку возможностей жестких и гибких эн-

I

доскопов в диагностике и лечении заболеваний верхних отделов мочевых путей;

- проанализировать осложнения, возникающие при трансуретральной / ретроградной / эндоскопии мочеточника и чашечно-лоха*» ночной системы гибкими эндоскопами и жесткими;

- модифицировать существующий гибкий эндоскоп с целью создания оптимальных условий для выполнения диагностических и'лечебных уретеропиелоскопий;

- разработать новый, арефлюксный метод трансуретральной уре-теропиелоскопии;

- разработать новый способ низведения конкрементов и их фраг-иентов с помощью усовершенствованной модели эндоскопа;

- разработать новые инструменты для проведения диагностических и лечебных манипуляций при ретроградной уретеропиелоскопии.

Научная новизна. Впервые осуществлена эндоскопия мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки с локальным расширением иссле-

V

дуемого участка верхних отдЬлбв мочевых путей - как более физиологическая. Дня этой цели модифицирован существующий уретеропие-лоскоп.

Впервые представилась возможность тщательно осмотреть все места физиологических и патологических изгибов мочеточника. Раздувающийся баллон на дистальном конце эндоскопа позволяет расправить имеющиеся изгибы.

Сочетание баллонного расширения мочеточника и аспирации форсированно выделенной мочи впервые применено для низведения конкре -ментов и их фрагментов. Вначале извлекается раздутый баллон, расширяющий мочеточник, а затем извлекается конкремент или его части. Поэтому травматизации мочеточника конкрементом или его фрагментами практически не происходит.

Важным результатом работы является создание новых инструментов

- б -

небольшого диаметра для работы с гибкими эндоскопами.

Практическая ценность. Ценность работа состоит в том, что разработан и внедрен в клиническую практику эндоскоп с новыми качествами и на его основе предложен арефлюксный метод эндоскопии мочеточника и чашечно-лоханочной систеш почки. Он максимал! но информативен и минимально травмирует мочевые пути. Предложенная модификация эндоскопа и способ проведения трансуретральной уретеропиелоскопии может быть применен практически в любом воз ■ расте и создает хорошие условия для осуществления эвдоскопичес -ких хирургических вмешательств.

Весьма важное практическое значение имеет разработанный асго радионно-дистракционный метод низведения камней и их фрагментов из чашечно-лоханочной системы почки и мочеточников на фоне форс! рованного диуреза. Этот способ и мало травматичен и высоко эффе! тивен. Существенным достоинством его является то, что для процес са низведения камня нет необходимости заведения инструмента выше камня, так как это в практической работе далеко не всегда удается и связано с риском повреждения органа.

Значимое место в работе занимает предложенная управляемая пе ля для низведения камней, внедренная в клиническую практику. Уп равляемая патля проводится через инструментальный канал эццоско па и позволяет наименее травматично проникать выше камня благода ря визуальному контролю и управлению дистальным концом петли.

Еццдиуадш^ т ШШ- '

I. Гибкие уретеропиелоскопы должны иметь длину рабочей части не менее 750 мм. В зависимости от конструктивных особенностей эи доскопа и стоящих перед исследователем задач, целесообразно разделять уретеропиелоскопы на смотровые и операционные. 2..Гибкий уретеропиелоскоп с раздуваемым баллоном на дистальном

- 7 - !

конце рабочей части минимально травмирует верхние отделы мочевых путей, поэтому наиболее приемлем для проведения диагностической и лечебной трансуретральной уретеропиелоскопии.

3. Методика трансуретральной уретеропиелоскопии с локальным расширением участка верхних отделов мочевых путей не вызывает ло-ханочно-почечных рефлюксов и является наиболее информативной.

4. Трансуретральная эндоскопия верхних отделов мочевых-.путей . позволяет диагностировать начальные стадф. развитая новообразований мочевых путей, клапаны мочеточника, скоплений кристаллов оО -лей, слизи и спущенного эндотелия, препятствуете оттоку м<э>чи и другие заболевания, .практически Не диагностируемые известным^ ; _. современными методами. ' \

5. Оптимальные условия для эндоскопической хирургии верхнихч • отделов мочевыя путей создаются при-применении эндоскопа с раздуваемым баллоном на дита^ьном конДё>; фиксирующим стенку мочевых путей к окружающим 'тканям и тем ¡одарим уменьшающим подвижность е§.

6. Аспирациойно-дистракционный метод низведения камней и их фрагментов на (Тоне форсированного диуреза под визуальным контро -лем наименее травматичен и наиболее эффективен.

7. Управляемая петля /утя низведения 'камней и их фрагментов из мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки весьма эффективна при применении ее с гибкими эндоскопами. '

Апробация диссертационного материала. Основные положения работы доложены: I. На заседаний Всесоюзного научного мндико-техническо-го общества 24.01.1985 г. ВДНХ СССР. '.2. На 348 заседании секции цетской хирургии Хирургического общества г. Москвы и Московской эбл. 3. На семинаре " Медицинские гибкие эндоскопы " 1.10.1987 г. ЗДНХ СССР. 4. На

заседании Московского общества гинекологов но-тбрь 1988 г. 5. На 898 заседании Московского общества урологов >5.04.1989 г. б. На Международном симпозиуме по эндоскопической

хирургии в НШ Урологии МЗ РСФСР 16 - 18. 10. 1989 г. 7; На заседании кафедры хирургии с курсом урологии ШедБ при ЦИУВ в мае 1991 г. 8. На. заседании кафедры хирургии с курсом урологии ВМедф при ЦИУВ в ноябре 1991 г.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав / обзор литературы, гибкие эндоскопы в клинической практике, методы эндоскопии верхних отделов мочевых путей гибкими эндоскопами, клинические результаты трансуретральной уретеропиелоскопии гибкими эндоскопами, лечебная трансуретральная уретеропиелоскопия гибкими эндоскопами, применение трансуретральной уретеропиелоско-пии в смежных с урологией областях медицины /, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы,включающего 116 отечественных и 245 иностранных источника, и приложения. Работа изложена на 205 страницах машинописи, (содержит 15 фотографических сним -

ков, 13 таблиц и 5 договоров о сотрудничесгве в создании и исполь -»

зовании гибких уретеропиелоскопов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Основой данной работы явилась критическая оценка существующего метода ретроградной эндоскопии верхних отделов мочевых путей. Произведен анализ полученных результатов эндоскопии и поиск нового метода ретроградной уретеропиелоскопи, который улучшил бы диагностические возможности эндоскопии мочнточника, чашечно-лоханочной системы почки и создал бы условия для выполнения эндоскопических операций.

Выполненная нами кандидатская диссертация на тему: " Диагностические возможности (транеуретральной эндоскопии мочеточника и лоханки почки " бьша первым исследованием в нашей стране по определению возможностей диагностики некоторых заболеваний мочеточника и лоханки почки методом эндоскопии. Дальнейшая работа в этом направлении показала, что известные методы эндоскопии мочеточника и чашечно -

лоханочной системы почки не всегда позволяют тщательно осмотреть весь мочеточник, особенно в местах физиологических и патологических сужений и изгибов. Это приводило к ошибкам при оценке эндоскопической картины. Об этом сообщают отечественные авторы / Симонов В.Я., Дзеранов Н.К. и др./ и зарубежные / Ирвинг Буш, Еаглей Д., Ривас Д. и др./. ' __ '

Мы в течении' 10 лет вели поиск новой методики рётрогр'адной уретеропиелоскопии верхних отделов' мочевых путей гибкими Эндоскопами, За этот период произведена попытка уретеро'пиелоскоции 328 * *

больным. Однако 51 больному / Ï5,5 % >j не удалось ввести эндо -скоп в мочеточник, а у 25 больтВа / 9,0 % ) эндоскопическое ..за-клгочение не совпало с окончательным диагнозом. Эти данные подтверждают необходимость поиска нового метода эндоскопии и .совершенст -вования конструкции эндоскопа.

Ретроградная уретеропиелоскопия производилась только тем больным, у которых окончательный диагноз не был установлен. .Больные предварительно обследовались с применением рентгенологических и радионуклидн&х, ультразвуковых и лабораторных методов исследования. Каждому девятому больному производилась компъюторная томография почек и мочевыводящих путей. Если такое комплексное обследование не позволяло установить диагноз, то больному произаоцилась диагностическая трансуретральная уретеропиелоскопия.

У '252 больных пЬлучили удовлетворительные результаты и эндо -гкопическое заключение позволило установить окончательный диагноз / см. таблицу № I /. Необходимо отметить, что у этих больных выяв-тено' 395 урологических заболеваний, т.е. почти у половины больных заявлено по 2 и более заболеваний / см. таблицу № 2 /.

Рентгенонегативные камни выявлены у 152 больных, что составило Ю,3 %. Камни, как правило, сочетались с воспалительными явлениями ) лоханке и мочеточнике, Оценивалась анатомия и функция мочеточника.

Таблица Я? I

Результаты ретроградной уретеропиелоскопии по основному заболеванию

Основное заболевание Количество больных

1. Рентгенонегативные камни почек 30

2. Рентгенонегативные камни мочеточников 90

3. Скопления кристаллов солей, слизи и

слущенного уротелия 32

4. Новообразования паренхимы почек 3

5. Новообразования чашечно-доханочной системы

почек 14

6. Новообразования мочеточника 5 2. Пиелит, уретерит 38

8. Сужение мочеточника ' 9

9. Аномалии развития мочевых путей 21

10.Патологии не выявлено 10

ВСЕГО

252

Таблица К? 2

Заболевания выявленные у 252 больных при

/

ретроградной уретеропиелоскопии

Выявленные заболевания Количество В % к об-

случаев щеыу числу

1. Рентгенонегативные камни почек

2. Рентгенонегативные камни мочеточников

3. Рентгенонегативные камни с наличием сужения мочеточника ниже камня

4. Скопления кристаллов солей, слизи и служенного уротелия

5. Новообразования паренхимы почек

6. Новообразования чашечно-лоханочной системы почек

7. Новообразования мочеточника

8. Пиелит, уретерит

9. Сужение мочеточника

10.Аномалии развития мочевых путей

11.Патологии не выявлено

30 7,6 %

83 21,0 %

7 1,7 %

32 8,1 ?«

3 0,8 %

14 3,4 %

5 1,3 %

177 44,8 %

9 2,4 % 25 6,3 %

10 2,6 %

ВСЕГО 395 100 %

Снач1?гсльиЕЗ трудности в проктическо'.,'деятельности урологог продсг,йглпот дифференциальная диагностика шчекислых камней и ттс ЕООйЪасоБгги;'; чапечно-лоханочноГ. систеглы почки и 1ючеточшл:ов т. крустирозают-гх соляш;. Это обусловлено весьма схокеР клиничсско'; и ре гитенологической сишттоматккоН этих заболеваннГ;.

Эндоскопически наблюдали 22 больных с новообразованиями ча -шечно-лоханочной системы почки и мочеточника, Из 16 больных с опухолью лоханки почки правильный диагноз был'установлен у 14 пг цментоз / 5 У/. Причино'> ошибки в 2 ^ случаях явилось налшп ка:лней з лоханке почки на фоне новообразования в ней. В 6 случаях истрепались новообразования кочоточника и били успошо диагне тированы в 5 случаях. У одного больного отмечался эндойптнцЧ рос опухоли в "очеточнике. Кроме того, в ото": зоне при эндосколичес ::ои исследовании было выявлено скопление кристаллов соле", слиз: и слепленного эндотелия, что дало повод объяснить изменения в елл з::стог1 оболочке ;.;очето*ппп:а как следствие травматизации ее 1фнсг лагл: солзй.

Мсчфоскопическая картина опухоли верхних отделов иочевых пу те;, зависит от гистологического строения. Переходноклсточнъй ра: характеризуется преобладанием экзофитпого роста, особенно на ра; них стадиях развития. Новообразование ииеет широкое основание и. но;л:у и выступает в просвет лоханки или почеточнкка в виде выро' та с папиллярной поверхностью. Иногда дале маленькая опухоль ло хан::::, и особенно ::очеточника, нарушает проходимость последнего Опухоль'обычно мягко;; ■конспстешдш.

Каршпюмн иных гистологических / плоскоклеточные, ноле тпе и недисдаерс^зфованные / обычно характеризуются преобладай ем ?чдо$птного роста, проявляясь плоскими Или бугркстыкк образо ванпямн, нередко изъязвленшлли Плоскоклсточнып и келезистый ра 1 почечной лоханки часто сочетается с нейролитиазо:.: и хроническим пиелонефритом, на фоне которых развивается опухоль. Ото нсобход

- т"! -

учкгкзать .урологу прк прозэедечкк' э'йосхогз-гкоекого' ¡'.с.слсдозакгя чаге та о -.-го ханочт :о й с*/стсмк почкк к • ^очотс-п-дгса с йодозтээняем' ка золообразования з" икс. 1 ' ' ■

ЗаруСскппго -автора указтаот на то» что практически в'жаадом третьем случао оцухохи ворх1к>: отдолоз мочезгл-:- зутеЯ язлязтея уно-:::ост';-зггг-г_.™л,г. Это обстояггелтэстпо стаз:-:т геред. уоолегажу' жея ондос^озгс:;1, проблему тщательного. о.сглотра зс?й чпдочко-гоха -ночной система леют 1: кочосочника нгемотся ачегалег-вго одггой опухоли. Знцоскоп-гчгскоо Чтеследэзаяхе позволяет з подаэлгкгрм тао-ле случаев госгагхть глазхгьшй дхегкоз до оевтсцях к заработать соетЕОТстзух'.у':) ?сг:?и::у лег-юння. Сяедует отаютая», что эндоскопически иногда грудко даУлгрэгщкрога?» зэ.сяйсхтслькую роаждаэ тнане": лохаккк и мотютэчвйзег. от ог^ого^^ого пот?ого:з*<1 кх. 'ГЬ-лх-лзло помодъ г. откх случа~: ;и:с1'©логучзскос, цитологическое и банте -

рхслогхпескос ксслодозажс :яж>рнс«га г.олучоггнэго эццосхогзда.

ГЬжопагг восттапогся чатстяго-лонаночнс-'':. снсте.\а: яочаи " у.очо-точжкоз внязлекн з 177 случая:-: пок остотт» 252 больных. Что сос-тазу.то 70,0 "/>, Эидоскогзгтсски вкгглезгг зосяалктеяькмз яаявяшг з верхгах отделах кочеггк путей щж кочекемеккой болезни и .сужениях кочоточут/гка. 3 16 случаях из 25 заявлены зоспатжтедькке камоиекч: пая аислатнях оазвхтся гезнтгих отделов уочззкх путей» -Три пнелитэ к уэотеритс сяхзистоя '.а моете воспатешщ отечна, певркгхрозека с уежгегтск сосугхстж -рхсуяг.ох. Прк прогтюсирохаЕКх зэспглителъ -кого нхюресса появляется участях ятх>вохз.тй?£к2 и нззязвлзнгй. Ваг-нгё опехеито-л в диагностике зосяалнтельннн хгмекежЛ з ворхкис отделах мочезше путей язляется таблггдоже за «кгг-фоскопитссгос.и свой-СТЗа».С<1 коти, НОСТуПага'ДОЙ ттз стдслзз «очезкос путей. Пр"

наличии пиелита н утететата з ?.'оче зид".н ^нс::;сстг.е:"-~-:е болэсоза™ь» хлопья слизи, служенного эндотелия, Эео ноеззннне ттрпзнани гшдкчкя зоспсления з чатечно-лоханочио-": схстета почхх х ;.'о*-:оточякяс*

/

;

-•к -

Особое ьюсто среди воспалительных заболевать чатечно-лоха-ночкоП систола: почки занимает ксактогракуяоаккгозяай штслонзйрит •' Это редко встречающаяся (1-'0р'.:а хронического одностороннего про ту дуктавного воспаяоняя почек, характеризующаяся разрастахшеи в них гоанулеу.атозно'2 ткани с преобладание:.: :.:а1гро;;аго:з, богатых лищдакк. По мкожи» ккогях азгоров ксагйгогрскуяо^атозшй ггисло-негркт встречается б 0,0о % случаев хронического пиожоко^ркта. к часто сочетается с уролктиазом. Тигогтаак х^пгичесиаг! приз-нагсачя, по за: мнению» являются боли з ггаясничной области, лкхо-' радка,' анокия, лейкоцитоз, ускоро:гие ССЭ, увеличение размеров-почони, лейкоцэтурия» При клиническом обследовании кгясляотся увеличение разуоров почки, распиронко чагсчно-лсхачочноГ! снстс~ мы ос, а при паталогоанатожческом исследовании определялось замещение парожогл: почки очага:/:: ксонтогранулекатозиой квТатдь-трацки. Некоторые авторы от.\:сча-от усолдаюихо числа наблюден:-Г: ксактограггулег-атозного пиелонефрита в последние годы. Они объясняя» ото улучисниек возмогностс!': диагностики заболевания, однако лечение з болызскстое случаев заканчивается шфозктомтей.

На основа:'!!-;:-: макроскопических донках, нскототкго автора, выделяют 2 основные £орвдг поранения почек: ^фгТузная к локализо -ва1®ая / опухололодобная /. При обеих горках ксантогранулс.уа -тозного пиелонефрита почла нередко довольно прочно сращена с ок-рука-оцкли тканяки, обычно увеличена в размерах, иногда в нес -колъно раз. Лоханка и чашек ее почти всегда расширены, часто * содержат гнокнуэ,;иногда кровянистую пакость. Слизистая оболочка их обычно орозировака. слой почечной ткани, как ¡правило, истончен. Эта: изменения почхк к ее чазочко-лоханочной систолы при диффузной т?:ор:,:е ксантогранулематозного пиелонебрита дополняется разрастанием тесани келтого циста в вядо множественных нечетко отграниченных, часто сливных участков.

При опухолевидной форке поражения в почечной ткани вкднк довольно четко отгранкчентаго'У3-1® различной формы, чаще окоуглоЗ дкакетоом 'до нескольких сантиметров, плотно:"; консистенции, езре-келтого кли коричневого цвета на -лзтзозе. -Они располагаются обычно субкапсулярно.

- Ill -

i внежему зиду их трудна отличить от гипернс^'ротдтгх опухолей. :столог;:чесхи участки поросения состоят в основном из ксантом-к клеток, иногда ог:ру::<енных поясом тонких или гругб'иЭс коллаге->внх волокон.

3 доступной литературе .мы kg встретили описания ондоскош -

зской каэтины ксантогранулематозкого пиелонефрита. Сами л.з наб-

здали больного 31 года с этим заболеванием. При гтзансртеттэайьной

• ~ ' .' V

оететапкелоскопии гибким" эндо скопом:тазовом; отделе nplEoro эчеточяиаа выявлено зг.елтотюзовое об^азовашга о!;олол£ юг з диамб-ре , напоминающее просянке зерно. Слизистая оболочка

■'о тЬ чника

округ него имеет усиленный сосудисты:"! рисунок. Другие отдёлы мо-зточника не изменены, ПиелоутЬетеральныН согиеот ^оруотоуевся практика, однако смыкается не поддаст.*» пород прохоэденкои порке -альтическоГ: волны. Э1 полости яохакки 1жойестаекшгэ папиллярные озэасдосзх белесоватого цвера с якт&с оттежом, располагающееся рет2.1уцсствош:о з области верхней, и средне;: групп чагек. 3 прос -сте лоханки множество нитей слизи зеленозатог.елтого цвет?.

Данное клиническое наблюдение позволяет надеяться, что транс-■рстральная эндоскопия мочеточника и чапэчно-лоханечной системы ючки современными гибкими эндоскопам, особенно с пркмонекием ■окольного расширения лоханки и мочеточника, позволит не только глучпнть диагностику ксантогранулематозкого пиелонефрита, ко и ¡умственны:.: образом повлияет на результаты лечения. При помоги ¡ндоскоттии верхних отделов мочевых путей вероятно возможна ранняя диагностика ксанторакулематозного пиелонефрита.

Таким образом, трансуретратьная уретеропиелоскопия позволяет зыявить не только основное заболевайте, но и сопутствующее, как™ ^асто является воспатеиие слизистой в верхних отделах мочевых пу -?ей. Эндоскопия позволяет определить степень выраженности воспати-гельнше заболеваний, а следовательно определить правильную такти -V/ лечения.

Клинициста не может удовлетворить только диагностика патологических образований в мочеточнике и чазечно-лоханочной системе почки.' Поэтому после установления эндоскопического диаг -ноза всегда ведется поиск возможностей для выполнения лечебных манипуляций, '.'алотравматичные эндоскопические операции находят все большее и большее применение в клинической практике.

Кз 252 случаев успешных трансуретральных уретеропиелосно -пий в 48 случаях произведено удаление камней или разрушение скоплений кристаллов солей, слизи и служенного эндотелия в верхних отделах мочевых путей. Практически в кат.дом пятой случае диагностическая эндоскопия перерастала в лечебную. Сочета-" ние. диагностики и лечения является весьма характерным для современной медицины.

Лечебная эндоскопия мочеточников и часечно-лоханочной сис-1 темы почки имеет,следующие варианты применения:

1. Основное лечебное мероприятие в виде самостоятельной операции по удалению конкремента, разрушении скоплений кристаллов

* солей, слизи и служенного эндотелия, препятствующих оттоку мочи, электрорезекции доброкачественных новообразований и т.д.

2. Вспомогательное лечебное мероприятие в виде извлечения мелкого конкремента кз мочеточника перед дистанционной ударно-волновой литотрипсией крупного камня лоханки или оперативны', удалением его,.и др.

3. Подготовительное лечебное мероприятие в виде буккрования ■ мочеточника перед дистанционной ударноволновой литотрипсией;

взятие материала для цитологического и гистологического иссле -дования с целыо определения объема оперативного вмешательства при новообразованиях мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки и др.

. 4. Интраопорационное лечебное мероприятие в виде извлечения мелких камней Из мочеточника или ча^ек потаи во время операции,

интраоперационный эндоскопический контроль за состоянием чаэеч-но-лоханочкой системы почки и мочеточника, коагуляцию в них кровоточащих сосудов 1Л др.

5. Дополнительное лечебное мероприятие, прзс/.еняемое з послеоперационном периоде, з виде удаления мелких кгвягей после пкело-и урететюлитотомий, дистанционной ударкоззолмовой дктотрипски и др.

3 клинической практике возьтатаы и другие варианты примене — ния лечебной трансуоетральной урзтеропиелоезеопии з-*ли сочетание вз£Ззеизлог.онных. Вэделезою этих оснозт-гкх вариантов» по напему здзекизэ, целесообразно для того, что бы представить многообразие случаев применения лечебно": эндоскопии' г. клинической урологии. При лзэбом из вариантов отимекения лечебной тзаксуретральной урегсропкелоскопии вначале производилась точная диагностика заболевания, а зато?/, уг.э пригонялась лечебная манипуляция, т.е. на практике применялась дишхехетка / диагностика и терапия /.

Диалевтичесзсис мероприятия наиболее часто / 32 случая /применялась для заязлокия и разруаеккя скоплений кристаллов солей, слизи с служенного оз-здотелия, презтятстзузожих оттоку мочи. Эти скопления но выявляется при традиционных рентгенологических и "ультразвуковых ./ото"с" исслсдозазвз зсомзтзаОтор^ой то*/ог,раТ,ии. Эндоскопическая диагностика является практически единственным методом взглзления скоплений 1фисталлов солсй, слизи и сл^т^еиного эндотелия. Скопле шзя эти располагаются в местах физиологических сутекий «отогочнжеа, Успсткос разрусенк© этих скоплений при /

помог?; эндокопа позволяет восстановить отток «очи и тем СШОйС кзбетать сложой операции по дст?вхоовошв? уочслкх путей.

Опыт ззрозедезтля лечебной эндоскопии при' данном заболезании позволяет высказать пекоторно рекомендаций'! по клиническое примене кизо данной методии.

- ги. - ■

1. Разрушение скоплений кристаллов' солей, слизи и служешюп эндотелия гибкими звдоскопагш мы производили на фоне Форсированного диуроза'^Обильноо отделение мочи позволяет оплыть кристалл) солей,, слизь и 'сяуцешшй эцдотслий после разрушения их овдоско ■ пом, Сочетание двух факторов - механического разрушения скоплен: кристаллов солей и слизи со служенным ондотслпем и удалешю ото скопления в виде' мелких комочков при помогли обильного тока мочи позволяет с минимальной травмой для мочеточника произвести лече пую манипуляцию. Весьма существенным является и тот факт, что о мивашс производится без подачи аядкости извне, а следовательно по.повышается гидростатическое, давлелше в верхних отделах мочев

путей, а поэтому но возникает лохапочно-почечныа рофлмкеи, \

2. Эндоскопическое разрушение скоплений кристаллов солсй, с зи и служенного эвдотелия У лиц с пошкеннш питанием производи более осторожно. У этих лиц отмечается резко вырожшац'; перегиб мочеточника чс^рез подвздошные сосуды и через кровеносные сосуды в области'ножи почки. Манипуляции эндоскопом мы производили только при достаточном обзоре места оперативного вмешательства. Осторожность позволяет избегать повреждения стенок мрчоточшжа кровеносного сосуда.

3. Резко выраяенный перегиб мочеточника через подзздоетые с суды уменьшали разгибанием шкеной конечности з тазобедренной су таве на стороне отоскопической операции,- Такое простое пособие иногда позволяет успешно выйти из сломной ситуации.

Ввиду того, что операцию по разрушению скоплений кристалло! солей, слизи и служенного эндотелия наиболее часто приходилось производить в облает:!'перекреста ыочоточника через лодэздоаяко сосуды, то спанло этих, пусть и проста, особенностей позволяем усиэдио шполнить эту лечебную манипуляцию.

- 19 -

В процессе работы с гибкими эндоскопами мы все болкае и ' болысе убеждались в бесперспективности су^ес^вую'дей как($яси ретроградной уретеропиелоскогс^и • с_ тотая'^Й1а«.''_расшйренйем верх- • них отделов мочевых путей. Поато.цу* велиС'постоянный..поиск нового метода эндоскопии верхних отдалов^цЬ.чевых путей. Нашей целью стало найти максимально .и'{1!Тюрмативный и минимально повреждающий мочевые пути ме'тод ретроградкой эндоскопии мочеточника и чапе'чно-лоханочной системы.-гибкими 'эндоскопами, который создавал бы хорошие условия для выполнения эндоскопи -ческих операций. В результате поиска предложен метод'ретро -градной уретеропиелоскопии с локальным расширением исследуемого участка мочеточника или лоханки почки.

Для осуществления этого метода эндоскопии произведена модификация гибкого уретеропиелоскопа. На дистальный конец рабочей части эндоскопа прикреплен баллон из латёксной резины в виде "манжетки". Поиск приемлимого варианта баллона привел к созданию латёксной трубки, одеваемой на рабочую часть эндоскопа.

При выполнении исследования в местах плохой видимости просвета мочеточника баллон эндоскопа раздувается газом или жид -костью. Раздувяийся баллон раздвигает стенки мочевкх путей и фиксирует их к окружающим тканям. Становится хорошо виден проел зет мочеточника или лоханки и уменьшается подвижность их при дыхании, пульсации кровеносных сосудов и т.д. Локальное расширение просвета мочевых путей баллоном эндоскопа позволяет исключить подачу жидкости в их просвет извне ти тем самым предупредить возникновение лоханочно-почечных рефлюксов и уменьшить вероятность инфицирования их.Регулирование степени раздувания баллона позволяет минимально травмировать стенки мочевых путей и производить исследование у детей.

- -

Оптимальная дайна рабочей части эндоскопа, по нашему мнению, должна составлять 750 ым. Для выполнения диагностической и ле -чебной эндоскопии мочеточника и чашечно - лоханочной системы почки целесообразно иметь гибкие эндоскопы двух типов - смотровые и операционные. Смотровыми эндоскопами осуществляется диагностичес-уретеропиелоскопия. Они'имеют небольшой диаметр и, как правило, не требуется предварительного бушгрования устья и предпузырного отдела мочеточника. Гибкие смотровые эндоскопы минимально травмируют верхние от!елы мочевых путей, поэтому их мояно применять практически в любом возрасте.

Смотровые гибкие эндоскопы не имеют инструментального канала, поэтому исследование ограничивается осмотром мочеточника и чашеч-но-лоханочной системы почки. Небольшой диаметр смотровых эндоскопов позволяет применять' их в педиатрической практике. Только диагностическая уретеропиелоскопия позволяет .выявить клапаны моче -точника; скопления кристаллов солей, препятствующие оттоку мочи; определить протяженность анатомических изменений мочеточника при -вовлечении его в воспалительный инфильтрат Малого таза.

Эндоскопическая хирургия мочеточников и чашечно-лоханочной системы почки выполняется операционными эндоскопами. Они имеют инструментальный ^санал, поэтому диаметр рабочей части эндоскопа составляет ,^5-3,5 ым. Поэтому необходимо предварительное бужиро-> вание устьев мочеточника. Этим обстоятельством объясняется целесообразность разделения эндоскопов на смотровые и операционные. При выполнении.эндоскопических операций чрезвычайно важное значение имеет хорошая видимость стенок мочевых путей и патологического образования, а так же неподвижность операционного поля. Все это достигается применением операционных гибких эндоскопов с баллоном на дистальном конце.

Стремление урологов уменьшить наружный диаметр операционных эн~ доскопов приводит к уменынегаоо диаметра инструментального канала, а это приводит к тому, что требуется создание особо тонких инструментов. Одним из таких инструментов является управляемая петля для низведения конкрементов и их фрагментов из мочеточника. Небольшой диаметр петли, около 0,6 мм, позволяет свободно провести ее через инструментальный канал уретеропиелоскопа. Применяемые в урологической практике петли для низведения камней из верхних отделов мочевых путей имеют существенный недостаток -дисталъный конец их не управляется. Поэтому при их соприкосновении с препятствием они не могут " обходить " его. Неуправляемую петлю довольно часто невозможно завести выше камня. Попытки создать управляемую петлю приводят к увеличению ее диаметра, что исключает возможность применения ее с гибком эндоскопами, так как рабочий канал гибкого эндоскопа не превышает 1,2 мм. Для гибких эндоскопов с малш диаметром рабочего канала ж разработали, испытали и внедрили в клиническую практику особо тонкую управляв — мую петлю для низведения камней из верхних отделов мочевых путей под зизуалъньм контролем. Отличительной особенностью ее является наличие двух металических проволок / тяг / на проксимальном конце петли. Движением вперед и назад за один из концов петли производят сгибание дистального конца петли в ту или другую сторону.

Управляемая петля весьма полезна при извлечении камней из средней и нижней больших чашек, особенно из малых чашек, откры — вшонцдся в эти большие чашки под углом к оси управляемого эндо -скопа.

Таким образом, управляемая петля для извлечения камней из мочеточника и чаиечно - лоханочной системы пошей является необходимым инструментом, особенно при работе с гибкими эндоскопами. Это позволяет удалять конкременты под визуальным контролем.

Ваяным моментом при проведении трансуретральной уретеропие-лоскопии гибкими эндоскопами является введение эндоскопа в мочеточник. Выбор способа взедения эндоскопа в мочеточник и чалечно-лоханочнуы систему почки зависит от поставленной задачи, анатомического и функционального состояния верхних отделов мочевых путей и общего состояния больного. В связи с этил в своей клинической 'практике разработали и применили следующие способы введения гибких эндоскопов в мочеточник.

1. Аналогично введению мочеточникового катетера.

2. Через направляющую трубку, введенную в нижнюю треть мочеточника.

3. Через фиброцистоскоп по типу бэбископа.

4. Через тубус уретроцистоскопа.

5. Введение гибкого эндоскопа в мочеточник по кондуктору.

Ка;здый из этих сербов введения гибких эндоскопов в мочеточник и чал1ечно - лоханочную систему почки тлеет свои показания и противопоказания. В практической работе наиболее часто применяли способ № I. - 59,1 Однако этот способ не монет быть применен

> при наличии протяженной стриктуры уретры, аденомы предстательной .железы, у детей дошкольного возраста и з других случаях. Операционный уретеропиелоскоп К5 II невозможно ввести в мочеточник по этому способу из-за узости инструментального канала цистоскопа.

Все вшеперечисленное потребовало разработки других способов введения уретеропиелоскопа в мочеточник. Предлагаемые 5 способов-введения позволяют практически всегда достигнуть цели. Способы могут комбинироваться. Так введение гибкого эндоскопа в мочеточник по кондуктору целесообразно проводить через тубус цистоскопа. Тогда кондуктор не скручивается в мочевом пузыре и облегчается введе-* ние эндоскопа в мочеточник.

• Для выполнения эндоскопии полого органа необходимо расправит:

гладки органа введением ккдкости или газа. Трансуретральная уре-зропислоскопия обычно производится путем взедонкя гкдкостк в зрхнко отделы мочевых путей под определенным дазленкем. При этом эоксходкт тотальное расширение мочеточника я чалгечно - лоханочной' ¿стемы пошей. Позысенное давление жидкости з лоханке приведет к ззникковению лоханочно — почечных рефлюхеов. Лоханочно - почечные зутлюксы был:? тормозом для ггирокого применения трансуретралъной •хзтеропиелоскопии б клинической пракзгсгаг.

Стенки мочеточника и лоханки в обычных условиях движутся следствии дыхательных движений больного» передачи пульсовых ко— збаний кровеносных сосудов на стенку мочеточника и лоханки. Ко-зблется стенка мочеточника и при перистальтике кишечника. Таким 5разом, ветзопкеаншгг колебания стеной мочеточника и лоханки эчки значительно затрудняют, а иногда и вообще делают кевозмоз:-гл проведение эндоскопических оперативных пмепательств. Поэтому тя решения целого комплекса вопросов разработав и внедрен в кли-тазскую практику арефлгаксный и устраняющий колебания стенок мо -зточника метод траксуреттэальной эндоскопии мочеточника и чагзеч ->-лоханочной системы почки. Он создает оптимальные условия для лтолнения эндоскопических операций. Это метод локального расши-зния исследуемого участка мочеточника или лоханки почки. Для та выполнения на дистальный конец эндоскопа фиксируется: в виде изнетки латсксный раздуваемый баллон. При введении гибкого эндо— со па в устье мочеточника баллон не раздут и плотно прилегает к ¡доскоиу. 3 месте расположения патологического образования, не->статочной видимости, значительных колебаний стенок мочеточника ги лоханки латохенкй баллон дозивозакко раздувается, стенки мо-!вых путей раздвигаются и поизпимаются к .октзу^нощи!,' тканям. Зиди— !сть исследузмого участка мочевых путей становится хорошей, коле-!нил стенок практически исчезают. Таким образом создаются опти -¡льныо условия для выполнения эндоскопических операций,

" 24 ~

Использование в клинической практике эндоскопа с баллоном на дкстатьном конце рабочей части эндоскопа-, привело к созданию асгагоационно-дистракционного с формгрозанккм диурезом метода низведения камней и их фрагментов под визуальным контролем. Больно -му на эндоскопическом столо внутривенно вводится сТуроссмид для создания форсированного 'диуреза. Рабочая часть эндоскопа с баллоном на дистатьном конце трансуретрально вводится в мочеточник и подводится к конкременту или его фрагментам. Баллон раздувается до размеров на 2 - 3 мл больших, чем размер камня. Затем подклга-чается отсос, создающий разрешение до 0,3 - 0,4 атмосферы. R/.cc -'тс с мочой присасываются к дкетальному концу.эндоскопа конкремент или его фрагменты. Визуальное наблюдение обеспечивает контроль за извлечением. При затрудненном извлечении конкремента возмогено про> зодегао в мочеточник управляемой петли для непременного извлечена конкремента-. или его фрагментов. Такой комплекс извлекающих кодой-тов позволяет .получить положительный результат практически во все: случаях его применения.

Этот метод имеет следующие достоинства;

- он малотравматичен, таге как при низведении конкремента впере ди идет раздутый баллон, плавно расширяющий просвет мочеточника

и х:онкремент не травмирует его стенки;

- при данном методе низведения извлекающий инструмент расположен швге катая. Известные методы низведения какнзй требуют, как правило, заведения экстрактора вкте катая, а сделать это удается не всегда. Заводеже экстрактора за камень часто приводит к травме мочеточника;

- извлечение конкрементов производится под визуальным контроле

- возможность применения управляемой петли, вводимой через инструментальный канал эндоскопа, позволяет получить положительный

'■ результат практически в каждом случае его применения. > - данный метод.позволяет удалять фрагменты камней после

'^станционной ударневолнозой литотрипсии. 3 связи с згироким рас«; гростракением данного метода лечения камней верхнего отдела мо-гевых путей, предлагаемый способ извлечения фрагментов камней гзляется перспективны:/.

Тоансуретральная уретеропиелоскопня гибкими эндоскопами при— /.снопа в смсяной с yvoлогией областью медицины - урогипекологии. Частота стриктур мочеточника при гнойных воспалительных процес -;ах в придатках матки остается практически не изученной, "езгду ?ем, дат.е умеренное сукение мочеточника приводит к изменению уро-'инамики верхних отделов мочевых путей и нарушения их функции. Гяг.есть этих изменений возрастает с ггрогресскрозанком основного ¡аО'олеваш'.я. Изучено состояние мочевыделителы-гал системы у 115 вольных со стр:п{туро:": мочеточника, вызванной различной гинекологической патологией, при помоцк рентгенологических, эндоскопических, радиоизотопннх и лабораторных методов исследования. В результате установлено, что более точным методом диагностики стриктуры мочеточника явхтгась трансуретральная уретероскопия. Она позволя-¡т определить не только место, протяженность и степень суг.ения :очеточника, но и оценить анатомическое и функциональное состоя-1ие его.

-При воспалительных заболеваниях венской половой сферы обычно эндоскопически исследовался мочеточник той стовоны, где выявлялся наиболее зцралегешЛ воспалительный процесс. В процессе проведения исследования особое знимаже уделялось определению функции мочеточника , 'что имеет заг.ное значение для выработки тактики лечения в катдом конкретном случае. 3 тех случаях, когда эндоскопически слизистая мочеточника имела белесоваты': вид, а просвет его не изменялся при прохождении порции мочи, т. е. перистальтические движения мочеточшгка отсутствовали, то делался вывод о фушециональпоГ: неполноценности данного участка мочеточника.

-' 2С -

В результате комплексного обследования выявлено 20 таких больных. Км произведено иссечение участка мочеточника со стриктурой' и наложение уретероцистонеоанастамоза. При гистологическом исследовании выявлено замещение мылечных золоти соединительнотканными. Четырем из 'них предварительно нашпздквалась нефростома.

Если эндоскопически определялась гиперемия слизистой с минимальными белесыми полосками, а перистальтические движения моче -точника сохранялись, то этим больным производился только урете -ролиз. Проходилость мочеточника восстанавливалась. Под наблюде -нием находилось 95 таких больных.

Обширный ретроцервикальный эндометриоз наблюдался в 33 случаях. У этих больных сужения мочеточника были вызваны, в основном, резким смещением его на уровне крестцово-маточных связок с образованием перегибов через эндометриоидные узлы. Только при тяжелых фермах эндометриоза с прорастание!.: параметральной клетчатки, сужение г1очсточника происходило за счет сдавления его стенки эндометриоидным инфильтратом пли проростания стенки мочеточника эт-дометриондными узлами. Расширение верхних отделов моче -точника и чалечно-лоханочной системы почки происходило более медленно, но достигало значительных размеров. В этих случаях значительно страдала выделительная функция почки*

Диагностика некоторых урологических заболеваний верхних отделов мочевых путей в педиатрической практике представляет значи -тельные трудности. Диагностировать, например, клапан мочеточника -не удается дате применив ультразвуковые методы' исследования и ком-пъ.тоорнуи томографию. Только эндоскопия верхних отделов мочевых путей позволяет установить наличие клапана мочеточника. Произведена эндоскопия мочеточника и чапечно-леханочной системы потаи 30

I

детям от грудного' возраста до 14 лет. Окончательный диагноз у них > не был установлен до выполнения эндоскопии несмотря на гтооведеннос

бследозаияо в условиях ялягяя'я, Эндосяогя'я выполнялась з в яд, с

т"оольмо-1 уяетсрояяслоскогсяг х яояяадяоя утхзТСОО- м яслос^ояяи ггот)оз ут>с?0т50!гуя?аг-10 0ст0\я,г« ТзаясУООтозлы тял употстю— "слосхопяя я-лтолчояа 25 0'-га позволяло. зуляпять "оонтгсяоггс—

лп'/тп^ ЯЯУЯЯ * ЯЛ.ЯПЯГ- \'0-ГС ГП0ТЯ ЯЯ-'Я. * .30 СЯЯЛГЯТОЛЫЯ/О ЯВЛСНМЯ В ЛО' * птт/о ** уО'~тЭгг,ОЧТ11*КО - СКОПЛСТЯ'Я ЯГЯЯСТЗ.ЛЛС Л СОЛО»-''т С ЛЯЯV' /Т слут^он—

эпо о^о^сляя» яясяяттствуяяд'о осяхяя/ '/.очи и дт). забслованяя» в с ^тя? "яэяя с. у^о ггя«ал ьт :л гт уро ^с ро яя ело с I* о яяя п о з в о ля л а вт>тя

Я^ЯЯЯЯу ""С*'а^урЯЯ 3.* ЯГЯОЯС ЯТЯ иС ЛОгГа1ТОавЛО!1ЯОС ЛОЯОКЯО«

Дттгпргг^п г'-т^с]; уротпвопяоло сяоггяя яю з узо то в ог суя? аяо о о т о му про—

•чгт^т-г^ ДО Я ^ V С *' г"' ЯТТ^гг' С)^!'« 3 ЯрСЯОССС V* С О Л О "-,0 ^ Я'Я В1ЛЯ^ЛОтЯс

г. ^тр т/то ТТЯЯТЯ "Т'яр СЯ'ГГ""Г Л Я а* Т-П —Л О "ЯЯ'О ТЯ' ОI СЯС^ОЯО ЯО'^ЯЯ Я МО —

^О^ПЯ'О. с1ГП0 ПОЗВОЛЯЛО ГГОЭЯОС^Я боЛ^Н'ЯЛ ЯДОЯЗСЯЯОО ЛОЯОЯЯО•

¿кт гл^^о ЯЯ ?т * И — Л1"^ С!'СГП0*.*Т1 Я О-ВСЯ V

5тр«т г.^до ,т'-г/тГ'Ят?Т"ЯЯ.* ^о "су ^Сс,::^т' о я ят я*^, яуль—

,ГТ'ЬТ ЯО^С^ОГО оттр т^'т^'Я"1^ р" тз ЯОУЯЛОЯ^О С 1~,аг-тт-ЯЛ'*'* Я^ ЛУ-п ^-"Я/Я 1ТВЯ '■ЯУОЯОНЯЯ ^ В УЯ1-,.'0ГП0ГГ0Т^ ТОО О^СЛС "ОВВЯЯ^ ^ОЛЬ^ЯЯХ Д 0~

С"Я03"Э0>/0Т~ГТ-Т^ ^ п^О^О тт»,»ая Я Я Я ^'Я Я^ пко^о Я С СЛО "О я ¿ЯЯ'^ ^03-

|.""гг-т0 Г МЯО ЛЯС Г-ТУ О ЛСЯ^О С^ЯЯ'"" УЛ^Я'^УЛгол п-язуялът-"-я* К^М^ОЛОУв

Ротрогргдаал уретеголх^осчо.пкя с ло.ч.^ккм ^/гг/.режо« -/очо-с путо:' пгоягзеде.чг у 22 (Только. Сбзор .•/очогже п^тс« з местах

—.....- --- ли ./.1-./."/., ,(.'.0Г0

гля стенок уо'-'^^гм^•/'■■•> но с-

а.щд п^:' из;)лече:-г::у конктемеитог. у

больннх. Нолееямя стонск мо'.'егь:х гтутиГ пк: дасан>:}: больного у

•о-'-гз оп-туг-уГЧ Птз'/гу.г-

-тох.?^:оо-гго

Ретроградную.уретеропиелоскопию производили е учетом пока— , занин V. противопоказаний. Диагностическая и лечебная эндоско -пия верхних отделов мочевых путей показана:

1. Для диагностики рентненонегатизных камней мочеточника и чешечно-лоханочкой системы почки, когда другими известными методами не удается выявить их. Целесообразно под контроле!«.' зре -кия произвести дробление или извлечение конкремента.

2. С целью уточнения причины почечкой нолики при отсутствии изменений на выделительных урограммах. Уролог - эндоскопист был готов к удалении конкремента, взятия материала для гистологи -ческого, цитологического и бактериологического, г том числе и анаэробного, исследования.

3. В распознавании новообразований чатечно-лоханочной системы почки и мочеточника. Врач готов был к взятию материала для цитологического, гистологического и бактериологического исследования.

С.. Для определения причины гематурии из зергних отделов мочевых путей. Эндоскопист был готов к удалению конкремента, верификации новообразования. :

5. Сцельго выяснения характера патологических изменений в верхних отделах кочевых путей у лиц с аллергической реакцией на

" йодистые препараты.

6.Для уточнения характера анатомических и функциональных изменений мочеточника, лоханки и ча^ек потаи с целью определения возможности отхоадения конкрементов и их фрагментов, а так же при наличии внеорганного сдавления мочеточника и определения степени вовлечения его в патологический процесс. Специалист был го -

•• тов к выполнения эндоскопических манипуляций и операций.

Противопоказания к ретроградной уретеропиелоскопии различаем абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

1. Злокачественные новообразования полового члена, уретры, мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков и органов мошонки.

2. Воспалительные заболевания крайней плоти, уретры, мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков и органов мошонки в остром периоде.

3. Травмы полового члена, уретры, мочевого пузыря, мочеточника и чшгечно-лоханочной системы почки с нарушением целостности мочевых путей.

4. Инфекционные заболевания организма больного в остром периоде.

Относительные противопоказания:

1. Тяжелое состояние больного.

2. Резко выраженные стриктуры уретры, не позволяющие ввести в мочевой пузырь цистоскоп; микроцистис.

3. Резко выраженные фиксированные перегибы и внеорганные сдавления мочеточника. '

4. Аневризма брюшного отдела аорты.

5. Больших размеров аденома предстательной железы.

6. Инфекционные заболевания организма больного в период ремиссии.

выводы

1. Эндоскопия с локальный расширением исследуемого участка мочевых путей' создает оптимальные условия для выполнения диагностической и лечебной эндоскопии мочеточника и чашечно-лоханоч-ной системы почки. Раздувающийся баллон на дистальном конце ра' бочей части эндоскопа раздвигает стенки мочевых путей, что позволяет' получить хорошую видимость патологического объекта.

2. Ретроградная уретеропиелоскопия гибкими эндоскопами с ло-> кальним расширением является наименее травматичным методом эндоскопии. Она позволяет избежать грозных осложнений в виде перфо -рации и отрыва мочеточника и не вызывает возникновения лоханочно-почечных и пузырно-мочеточниковых рефлюксов, минимально травмирует физиологические сужения мочеточника.

3. Диагностическая эндоскопия мочеточника и чашечно-лоханоч-ной системы почки не требует предварительного бужирования моче -точника и позволяет выявить новообразования верхних отделов мо -чевых путей на ранних стадиях развития, рентгенонегативные камни, определить причину гематурии и другие, трудно диагностируемые, патологические процессы. Практически только диагностическая ретро -

, градная уретеропиелоскопия позволяет достоверно выявить клапан мочеточника; скопления кристаллов солей, препятствующие оттоку мочи; определить характер воспалительного процесса в мочеточнике и чашечно-лоханочной системе почки.

4. Лечебная эндоскопия мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки-является эффективным методом лечения камней; скоплений кристаллов солей, препятствующих оттоку мочи. Выполняется лечебная ретроградная уретеропиелоскопия под постоянным визуальным контролем.

5. Лечебная эндоскопия мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки имеет следующие варианты применения:

I. Основное лечебное мероприятие.

II. Вспомогательное лечебное мероприятие.

III.Подготовительное лечебное мероприятие. !

IV. Интраоперационное лечебное мероприятие.

V. Дополнительное лечебное мероприятие.

Варианты лечебной ретроградной уретеропиелоскопии гибкими эндоскопами могут сочетаться и дополняться.

6. Гибкие уретеропиелоскопы должны иметь длину рабочей части не менее 750 мм и раздувающийся баллон на дистальном конце ее.'Такая длина эндоскопа позволяет осмотреть мочеточник и ча-шечно-лоханочную систему почки у больных любого роста.В зависимости от конструктивных особенностей целесообразно разделять гибкие уретеропиелоскопы на диагностические и операционные.

7. Введение эндоскопа в мочеточник производится исходя из индивидуальных особенностей больного и наружного диаметра эндоскопа. Разработано 5 способов введения уретеропиелоскопов в мочеточник, что позволило расширить круг больных, которым может быть выполнена уретеропиелоскопия.

8. Аспирационно-дистракционний метод низведения камней и их фрагментов из мочеточника является наименее травматичным и наиболее эффективным, так как выполняется под визуальным контролем.

9. Разработанная управляемая петля в комплексе с аспирационно-дистракционным методом низведения камней позволяет сделать успешным практически каадое извлечение конкрементов или их фрагментов.

Практические' рекомендации Результаты проведенных исследований дают основание рекомендовать ретроградную уретеропиелоскопию для диагностики и лече -ния некоторых заболеваний верхних отделов мочевых путей. Она может быть выполнена урологом средней квалификации при наличии со- ответствующей аппаратуры. Клиническое применение ретроградной уретеропиелоскопии позволит диагностировать ранние стадии новообразований верхних отделов мочевых путей и снизит число ошибок при дифференциальной диагностике новообразований и рентгенонега-тивных камней. Диагностическая уретеропиелоскопия позволяет выявить труднодиагностируеыую патологию: клапан мочеточника; скопления кристаллов солей, препятствующие оттоку мочи; причину эссен -циальной гематурии; оценка анатомического и функционального состояния мочеточника.

Лечебная ретроградная уретеропиелоскопия в виде разработан -ного аспирационно-дистракционного метода низведения камней и их (фрагментов совместно с применением управляемой петли позволяет 1 практически в каждом случае добиться успеха. Управляемая петля и аспирационно-дистракционный метод низведения камней хорошо сочетаются с предлагаемой моделью гибкого уретеропиелоскопа. Эндоскопи -ческие операции выполняются под визуальным контролем и позволяют сократить время пребывания больного в стационаре в послеопераци -онном периоде до 2 - 3 - дней.

Таким образом, практические врачи могут применять эффективную и малотравматичную методику диагностической и лечебной уретеропие-лоакопии, что позволит сократить сроки лечения многих заболеваний кочеточника и чалгечно-лоханочной системы почки.

Работы, выполненные по теме диссертации

1. Фибропиелоуретероскопия в диагностике урологических заболеваний / в соавт. с И.П.Шевцовым, Ю.Д.Глуховым, А.З.Ганзен-ко /. Военно-медицинский журнал, 1982, № 3, с.48-51.

2. Значение пиелоуретероэндоскопии в диагностике заболеваний верхних отделов мочевых путей / в соавт. с Ю.Д.Глуховым /. В кн. Актуальные вопросы клиники, диагностики,профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста. / Материалы 15 юбилейной научной конференции ЦВКГ им. П.В.Мандрыка. М. 1982, с. 20 - 22.

3. Эндоскопическое исследование верхних отделов мочевых путей. Материалы 13 научно-практической конференции 114 ОВГ Московского округа ПВО, 1983 г.

4. Трансуретральная уретеропиелоэндоскопия в урологии. Материалы 855 заседания Московского общества урологов. 26.04.1983 г.

5. Трансуретральная уретеропиелоскопия в диагностике некоторых урологических заболеваний. / в соавт. с Ю.Д.Глуховым /.

В кн. Сборник научно-практических работ Краснознаменного Черноморского флота. Севастополь, 1983, с.95-98.

6. Пиелоуретероэндоскопия в диагностике заболеваний мочевой еистемы, обусловленных перегибом мочеточника через кровеносные сосуды / В соавт. с Ю.Д.Глуховым /. В кн. Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии. М., 1983, с. 39 - 41.

7. Трансуретральная уретеропиелоэндоскопия в урологии. Материалы 3 ~ Всесоюзного съезда урологов. Минск 1984 г. с. 79-81.

8. Трансуретральная уретеропиелоэндоскопия - новый метод обследования в урологии. В кн. Актуальные вопросы клинической медицины. М., 1984, с. 79 - 81.

9. Эндоскопия мочеточника и лоханки почки аппаратом ПД-167. ВДНХ СССР, Применение оптических приборов в медицине и биологии.

10. Эндоскопия мочеточников и чашечно - лоханочной системы почки. Материалы 729 заседания Ленинградского урологического1 общества. 19.11.1985 г.

II., Эндоскопия верхних мочевых путей у детей / в соавт. с Е.Б.Алексеевым, 'В.Г.Гельт, О.А.Суриковой /. Материалы 31 Всесоюзного съезда хирургов. Ташкент,1986, с.96.

12. Диагностические возможности трансуретральной эндоскопии в распознавании новообразований чашечно-лоханочной системы почки / в соавт. Ю.Д.Глухов, В.А.Шустов, Д.К.Казанский /. В кн. Проблемы онкологии и желудочно-кишечные заболевания. М.,1986, с. 98 - 100.

13. Эндоскопия верхних отделов мочевых путей у детей /в соав. с ГЕЛЬДТ В.Г., АЛЕКСЕЕВ Е.Б./. Материалы 348 заседания секции детских хирургов Хирургического общества г. Москвы и Московской области. 21.04.1986 г.

14. Применение особотонких- эндоскопов в урологии ,♦/ в соавт.

с В.А.Шустовым, Л.Н.Васиным / ВДНХ, Медицинские гибкие эндоскопы, 30.09 - 03.10.1987 г.

15. Эндоскопия верхних мочевых путей в детском возрасте /в соавт. с Е.Б.Алексеевым, Ю.А.Фроловым /. ВДНХ, Медицинские гибкие эндоскопы,' 30.09 - 03.10.1987 г.

I

16. Эндоскопия мочеточника и чашечно-лоханочной системы у детей / в соавт. с Гельдт В.Г..Алексеевым Е.Б., Анучиной Н.Б. /. // Хирургия, 1987, № 8, с.92 - 95.

17. Эндоскопическая диагностика Р - негативных камней мочеточ^ ника и чашечно-лоханочной системы. / в соавт. 'И.П.Шевцовым, Ю.Д. Глуховым /. Военно-медицинский журнал,1987,№ 9, с. 54-55.

18. ТУПС в диагностике воспалительных заболеваний верхних мочевых путей у детей / в' соавт. с С.Я.Долецким, В.Г.Гельдт, Е. Б. Алексеевым /. Материалы 6 Всесоюзной конференции детских хирургог

Суздаль, 1988 г.

19. Тактика ведения больных со стриктурой мочеточника при различной гинекологичесвой патологии / в соавт. с И.П.Бабуриной, СЛТ.Буяновой, А.И.Ищенко /. В кн. Диагностика и ре -конструктивно-хирургические методы лечения заболеваний репрод дуктивной системы женщины. Республиканский сборник научных трудов Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии. М.,1988 с.178-180. !

20. Эндоскопии мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки / в соавт. с К.М.Лисициным, К.П.Шевцовым, Ю.Д.Глуховыи, Е.Б.Алексеевым /. // Урология и нефрология, 1988, № 6, с.24-27.

21. Перспективы развития трансуретральной эндоскопии мочеточника и полостной системы почки / в соавт. с Ю.Д.Глуховыи, В.А.Шустовым, Н.Ф.Вабенко /. В кн. Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи. Сборник трудов ЦВКГ им. A.A. Вишневского, 1988, с. 80-82.

22. Гранеуретральная эндоскопия мочеточника и лоханки почки в диагностике рентгенонегативных камней / в соавт. с Ю.Д.Глу-хрвым, В.А.Шустовым /. В кн. Актуальные вопросы специализированной ыедицинскоЦ помощи. Сборник трудов ЦВКГ им. А.А.Вишневского,

1988 г. с. 82-84.

23. Новый метод трансуретральной эндоскопии мочеточника и чашечно-лоханочной системы пошей. Материалы Московского общества урологов от 25.04.1989 г.

, 24. Эндоскопическая оценка анатомо-функционального состояния мочеточника. Материалы Московского общества урологов от 25.04.

1989 г.

25. Эндоскопия мочеточника и чашечно-лоханочной системы гибкими эндоскопами. Международный симпозиум по эндоскопической хирургии. Москва, Научно-исследовательский институт урологии.1989г.

26. Диагностика и лечение стриктуры мочеточника при гинекологической патологии / в соавт. с В.И.Краснопольским, С.Н.Буя-новай, И.П.Бабуриной /. // Акушерство и гинекология, 1990, № 2, с. 52-54.

27. Эндоскопия мочеточника и чашечно-лоханочной системы гибкими эндоскопами. В кн. Современные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильного госпиталя. Материалы 22 научной конференции ЦВКГ им. А.А.Вишневского. 1990 г.с. 88-92.

28. Эндоскопия мочеточников в гинекологической практике.

В кн. Актуальные вопросы последипломной подготовки военных врачей. М.,1990,Том I, с.97 - 99.

29. Новые данные о лечебных свойствах минеральной воды

" Нафтуся " / в соавт. с В.А.Вродзь, В.М.Гнатчуком /. В кн. Актуальные вопросы последипломной подготовки военных врачей. М., 1990, Том I, с. 96 - 97.

30. Особенности диагностики и лечения больных со стриктурой мочеточников при гинекологической патологии. Материалы Московского городского общества акушеров и гинекологов от 13.10.1988г.

31. Трансуретральное удаление кашей мочеточников с помощью гибких эндоскопов. Материалы 1У Всесоюзного съезда урологов 1012 октября 1990 г. М., о 62 - 63.

32. Эндоскопическая диагностика новообразований мочеточника и лоханки почки / в соавт. с А.В.Сулимовым /. Материалы ежегодной конференции Главного военного клинического госпиталя им. Н.

1

Н. Бурденко, 1991 г.

33. Лечебная эндоскопия мочеточника и лоханки почки /в соавт. с С.В.Долгополовым /. Материалы ежегодной конференции Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, 1991 г.

Внедрение в клиническую практику результатов работы

Эндоскопия мочеточника и чашечно-лоханочной системы гибкими эндоскопами применяется в Центральном военном клиническом гос -питале им. A.A. Вишневского, Главном военном клиническом госпитале им. H. Н. Бурденко, Урологичесном" отделении. Всесо -гозного онкологического научного центра, клинике урологии Мое -ковской медицинской Академии.

Изобретение по теме диесертаацш

I. Петля для удалёния камней и-инородных тел из полостей и протоков. ..

Заявка подана 26.03.1990 г. Утверждено изобретение 25.II.1991 г. H? 4846957/30-14/33492/1678

Рационализаторские,- предложения по теме диссертации

1."Универсальный адаптер для световодов фирм " Сименс " и

" Олимпус " - удостоверение II? 583, выданное Центральным военным клиническим госпиталем им. А. А. Вишневского 23.04.1982 г.

2."Применение форсированного диуреза для проведения уретеро-пиелоэндоскопии" - удостоверение Р 603, вццанное Центральным военным клиническим госпиталем им. A.A. Вишневского 16.08.1982г.

3." Универсальный адаптер для световодов" - удостоверение Р 583, выданное Центральным военным клиническим госпиталем им. A.A. Вишневского 15.06.1983 г.

4. " Петля для извлечения камней из мочеточника и лоханки почки при помощи эндоскопа " - удостоверение В? 807 веданное Центральным военным клиническим госпиталем им. А.А.Вишневского

9.12.1985 г.

5. " Кювета для стерилизации пиелоэндоскопов " - удостоверение № 839 ввданное Центральным военным клиническмм госпита -лем им. A.A. Вишневского 11.04.1986 г.

6. " Способ эндоскопической диагностики стриктур мочеточ -ников при различных гинекологических заболеваниях " - удосто -верение № 210, ввданное Московским областным НИИ акушерства и гинекологии 29.12.1987 г.

Кандидатская диссертация на тему:"Диагностические возможности трансуретральной эндоскопии мочеточника и лоханки почки" выполнена на базе Центрального военного клинического госпиталя им. А. А. Вишневского и защищена в 1984 году.