Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Компьютерная томография органов грудной клетки в хирургическом лечении туберкулеза легких

На правах рукописи

Мартос Дмитрий Вадимович

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14.00.26 - Фтизиатрия 14.00.19-Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2005

Работа выполнена в: Московском городском научно-практическом Центре борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы (директор - Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, профессор

B.И.Литвинов); Городской клинической больнице №33 им. проф. А.А.Остроумова (главный врач - доктор медицинских наук, профессор

C.В.Колобов)

Научные руководители:

профессор, доктор медицинских наук Ловачева Ольга Викторовна профессор, доктор медицинских наук Варшавский Юрий Викторович Официальные оппоненты: профессор, доктор медицинских наук Юкелис Леонид Изральевич профессор, доктор медицинских наук Шехтер Анатолий Ильич Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «14 июня» 2005 г. в «13.00» часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (107564 г. Москва, Яузская аллея, д.2)

С диссертацией можно знакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан «......».................»2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.А.Фирсова

Актуальность исследования. Компьютерная томография (KT) в настоящее время является распространенным методом диагностики различных заболеваний большинства органов и систем, в том числе и органов дыхания. В отдельных публикациях, посвященных возможностям компьютерной томографии в диагностике туберкулеза легких, показано, что на аксиальных срезах удается более точно, чем при традиционном рентгенологическом исследовании, изучить пространственное расположение патологического процесса в легких, его структуру, выявить полости небольших размеров, отличить инфильтрацию легочной ткани от полей пневмосклероза и фиброза, уточнить состояние плевры, бронхов, лимфоузлов. Важным достоинством компьютерной томографии является возможность достоверной оценки состояния крупных бронхов, лимфатических узлов средостения и корней легких [Лазарева Я.В., 1991-93; Евфимьевский JI.B, 1994; Тюрин И.Е. с соавт, 1996; Черемисин В.М. с соавт.1996; Пономарев Г.А.и др., 1997; Прилуцкая М.А., 1997; Шемякин В.Л., 1997; Bamett S.,1986; Green R„ 1991; Fishman E„ Ney D„ 1993].

Однако значение применения компьютерной томографии у пациентов с деструктивным туберкулезом на предоперационном этапе изучено недостаточно. Наряду с совершенствованием основных схем диагностики и лечения, одной из основных проблем остается объективизация показаний к оперативному вмешательству при хроническом деструктивном туберкулезе легких. Необходимо сопоставление клинических, рентгенологических, патофизиологических данных для определения объема пораженной и сохраненной легочной ткани, что позволит более точно определить резервы дыхания, а также максимально снизить риск обострения процесса.

Предпринятые нами исследования показали, что применение компьютерной томографии на предоперационном этапе позволяет ответить на значительную часть возникающих в данной ситуации вопросов, что, безусловно, может оказать влияние на адекватность выбора тактики лечения

подобных пациентов.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики топографии, объема, и вида поражения у больных туберкулезом легких посредством применения компьютерной томографии органов грудной клетки на всех этапах лечебного процесса в торакальной хирургам губеркулеза. Задачи исследования:

1. Определение эффективности компьютерной томографии на предоперационном этапе у больных в торакальной хирургии туберкулеза.

2. Определение эффективности компьютерной томографии в диагностике послеоперационных осложнений у больных туберкулезом легких.

3. Определение эффективности компьютерной томографии при лечении больных деструктивными формами туберкулеза легких с использованием мипиинвазивных трансторакальных методов воздействия. Научная новизна исследования. На достаточном клиническом материале показана значимость применения компьютерной томографии органов грудной клетки на предоперационном этапе, влияние этого метода на выбор тактики, сроков и объема оперативного вмешательства. Установлено, что компьютерная томография может использоваться для определения показаний или противопоказаний к оперативному вмешательству.

Впервые показана возможность определения объема пораженной легочной ткани в относительных единицах посредством компьютерной томографии, в сопоставлении с данными дистанционной спирометрии.

Доказана целесообразность применения компьютерной томографии у послеоперационных больных для диагностики послеоперационных осложнений, а также и при динамическом наблюдении патологических изменений у больных, леченных с использованием миниинвазивных трансторакальных методов воздействия.

Практическая значимость. Показана целесообразность применения компьютерной томографии органов грудной клетки на всех этапах хирургического лечения больных во фтизиохирургической клинике, что позволяет повысить"^ф^ёктншьюсхь применяемого лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение КТ в торакальной хирургии туберкулеза на предоперационном этапе должно стать обязательным исследованием, поскольку КТ играет существенную роль в определении целесообразности, объема и сроков оперативного вмешательства.

2. Использование методики определения объема пораженной легочной ткани при КТ оправдано, что доказывает сравнение полученных результатов с данными дистанционной спирометрии и интраоперационными результатами. Данная методика помогает в выборе тактики оперативного лечения, так как позволяет определить резервы дыхания в случае оперативного удаления измененной легочной ткани.

3. КТ - исследование послеоперационных больных достоверно определяет наличие или отсутствие бронхо-легочно-плевральных послеоперационных осложнений.

4. Применение КТ в динамике при консервативном лечении больных с деструктивным туберкулезом легких с использованием миниинвазивных трансторакальных методов воздействия позволяет более точно оценивать эффективность лечения, следить за изменениями состояния пораженной легочной ткани.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования и практические рекомендации с успехом используются в работах рентгенологического и хирургических отделений МН1Щ борьбы с туберкулезом ДЗ г. Москвы, кабинета КТ ГКБ № 33 им. проф. А.А. Остроумова.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на конференции, посвященной 75-летию МШТЦ БТ (Москва, 2001), на заседании Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 2002), на 12-м национальном кош-рессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), па 7 российском съезде фтизиагров (Москва, 2003),

на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза» (С.-Петербург, 2005). Апробация диссертации состоялась 21.02.05.

Структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста и сосюит из: введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В тексте содержится 10 таблиц, 35 рисунков и 1 схема. Библиография включает 131 источник литературы, из них 86 на русском и 45 на иностранных языках.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ /. Характеристика клинических наблюдений

В диссертации проанализированы данные 120 пациентов, которым планировалось оперативное вмешательство по поводу туберкулеза легких. Среди них: 39 (32,5 %) - женщин и 81 (67,5 %) - мужчин; в возрасте от 19 до 78 лет, средний возраст -41,4 года.

Пациенты были направлены на хирургическое лечение со следующими формами туберкулеза:

- кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких - у 87 (72,5 %) больных;

- кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких + туберкулема (ы) - у 20 (16,7 %) больных;

- туберкулема (ы) - у 5 (4,5 %) больных;

- эмпиема плевры - у 8 (7,2 %) больных.

Всем пациентам было проведено комплексное обследование, затем больным, по направлению хирургов, производилась КТ, после чего решался вопрос о тактике хирургическою лечения. КТ - исследование уточнило рентгенологическую семиотику, в результат чего у 120 пациентов распределение по формам туберкулеза стало следующим:

- кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких - у 45 (37,5 %) больных;

- кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких + туберкулема (ы)-у 41 (34,2%);

- туберкулема (ы) - у 9 (7,5 %);

- эмпиема плевры - у 17 (14,2 %);

- инфилыративный туберкулез - у 6 (5 %);

- уточнена локализация туберкулеза ВГЛУ с образованием бронхолитов - у 2

(1,7%).

Пациенты, направляемые на КТ - исследование органов грудной клетки, предварительно прошли обследование, которое включало в себя:

1. Многократное рентгенологическое исследование;

2. Клинико - лабораторные методы;

3. 95 % (114 пациентов) больным была произведена бронхоскопия.

Но, несмотря на весь комплекс проведенных исследований, хирурги не имели достаточной информации, чтобы составить четкие представления о характере туберкулезного поражения. Поэтому все пациенты после предварительного обсуждения на консилиумах направлялись на КТ -исследование органов грудной полости.

По результатам исследований были выделены три самостоятельных группы:

1 - предоперационное обследование - 120 больных;

2 - послеоперационные осложнения - 48 больных, которые до операции рассматривались в группе «предоперационное обследование»:

3 - больные, леченные миниинвазивными методами - 28 больных.

После хирургического вмешательства данные КТ и традиционного рентгенологического исследования, полученные до операции, сопоставлялись:

- с макроскопической интраоперационной картиной (90,2 %);

- с результатами гистологическог о исследования (90,2 %);

- с данными, полученными на бесконтактном спирометре "Спирос" (35,8 %).

Сроки заболевания обследуемых больных до поступления в клинику варьировались от 1 месяцев до 3 лет, а именно: у 50,1±4,6 % больных, поступивших для оперативного лечения, длительность заболевания составляла от 7 месяцев до 1 года, у 25,9±4,0 % больных - 1-2 года; у 42,9±9,4 % больных, леченных миниинвазивными методами, длительность заболевания также составляла от 7 месяцев до 1 года.

Наибольшее число обследованных больных было в возрасте от 31 до 45 лет (1 группа - 47,3±4,6 %, 2 группа - 54,2±7,2 %, 3 группа - 53,6±9,4 %), разница же в количестве пациентов в возрасте от 18 до 30 и от 46 до 60 лет во всех трех группах невелика. Наименьшее количество больных пришлось на возраст свыше 61 года (1 группа - 5,4±2,0 %, 2 группа - 8,3±4,0 %).

2. Характеристика методов исследования

При общем клиническом обследовании пациентов, ведущим было изучение жалоб на «легочные симптомы» (кашель, одышка и др.) и данных физикального обследования. Большое значение имело и выявление признаков интоксикации (температура, слабость, изменения гемограммы и другие), а также изучение состояния других органов и систем организма. Особое внимание уделяли сбору анамнеза. Выясняли, болел ли ранее пациент туберкулезом, наличие контакта с больными туберкулезом, были ли в семье родственники, перенесшие туберкулез. Тщательно выясняли историю настоящего заболевания, сроки возникновения заболевания, начальную симптоматику, остро или постепенно манифестирующую нарастание клинической симптоматики, характер и объем предшествующего лечения до поступления в клинику.

При поступлении 120 больным было проведено стандартное обследование, принятое во фтизиатрических и торакальных хирургических отделениях: клинический анализ крови и мочи, бактериологическое исследование мокроты и плевральной жидкости на МБТ и неспецифическую флору, цитологическое исследование плевральной жидкости, туберкулиновые пробы, комплексное лучевое обследование

(рентгенологическое, ультразвуковое), элекгрокардиография,

фибробронхоскопия, исследование функции печени, почек, сердечнососудистой и других систем.

Клиническое исследование крови, мокроты, мочи проводили при поступлении и в динамике: при отсутствии отклонений от нормы -1-2 раза в месяц, при наличии - один раз в неделю и чаще. Биохимическое исследование крови проводили при поступлении, далее по показаниям, при наличии патологических изменений.

Всем больным проводили исследование мокроты на МБТ методами люминесцентной микроскопии и посева мокроты на плотные и жидкие питательные среды по общепринятым методикам.

У всех больных в течение недели после поступления в клинику определяли чувствительность к туберкулину (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л).

Всем больным в первые 2-е недели после госпитализации проводили диагностическую фибробронхоскопию (ФБС), ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек.

Ультразвуковое исследование осуществляли с помощью ультразвукового аппарата «MEGAS» (Япония), производства ESAOTE S.p.A. (Италия) с применением конвексного датчика, работающего в режиме «реальное время» с частотой 3-7 МГц; лежачим больным ультразвуковое исследование проводили с помощью аппарата «ALOKA»-630 (Япония) с применением конвексного датчика, работающих в режиме «реальное время» с частотой 5,0 МГц.

Рентгенологическое исследование включало в себя-

А Рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях; решгсноскопию; линейные томограммы на оптимальных уровнях; фистулографию.

Б. Компьютерную томографию органов грудной клетки с толщиной срезов 10, 5, и 2 мм. При необходимости применялись: КТ высокого разрешения (КТ ВР); методика определения объема поражения. При

определении объема поражения КТ - исследование проводилось с толщиной среза 10 мм и шагом 10 мм. Дня определения общего объема поражения легочной ткани нами определялась площадь неизмененной и площадь пораженной легочной ткани на каждом скане для каждого легкою. Программа вычисления задаваемой площади находится в программном обеспечении каждого компьютерного томографа. Затем результаты, полученные на каждом скане, суммировались и переводились в относительные единицы. В результате получался объем пораженной легочной ткани в процентном отношении к неизмененной легочной ткани.

Применяемая нами методика определения объема патологически измененной ткани применительно к легким в доступной нам литературе не встречается, хотя были попытки определения объема пораженной легочной ткани при стандартной рентгенографии органов грудной клетки [Евфимьевский Л.В., 1994].

Результаты КТ - исследования сравнивались с данными раздельной спирометрии, полученными на бесконтактном дистанционном спирометре «Спирос» и интраоперационными результатами.

В. Бесконтактная спирометрия: представляет собой бесконтактную компьютерную систему «Спирос», принцип работы которой основан на регистрации перемещения грудной клетки при дыхании в электромагнитном поле, которое изменяется при вдохе и выдохе. Электрический сигнал регистрируется, усиливается, поступает в персональный компьютер, где преобразовывается в числовые значения и, затем, полученные данные представляются в условных единицах. Таким образом, одновременно оценивается общий объем, объем каждого легкого и региональная вентиляция.

Измерение вентиляции производится одновременно с измерением кровенаполнения, но его расчет осуществляется по другим математическим моделям.

Лучевая нагрузка на пациента при обследовании на компьютерном томографе СТ МАХ 640 в зависимости от числа томограмм составляла: на кожу - от 2 до 6 рад; глубинная доза - от 1 до 3 рад.

Данные документировались на рентгеновской пленке и путем записи в цифровом формате на персональный компьютер (ПК).

Описание КТГ осуществлялось по традиционной схеме.

Материально-техническая база, находящаяся в нашем распоряжении:

1. Рентгеновские аппараты TUR 700, TUR 701; рентгеновский компьютерный томограф СТ-МАХ 640; бесконтактная комплексная система лСпирос».

2. База проведения научного исследования: кабинет КТ ГКБ № 33 им проф. А.А.Остроумова; рентгенологическое отделение, отделения торакальной хирургии МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗ г. Москвы; отделение функциональной диагностики НИИ Фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 1 группа. Возможности КТ - исследования органов грудной клетки на этапе предоперационной подготовки больных туберкулезом легких

Во фтизиатрических клиниках важной задачей является ренп енологическое выявление зон поражения легких с тем, чтобы иметь возможность наблюдать за их динамикой на фоне лечения. Во фтизиохирургических клиниках появляется дополнительная задача -максимально точно определить локализацию поражения относительно анатомических структур легкого, так как от этого зависит тактика хирургического лечения и, соответственно, последующее состояние больного. В понятие тактики хирургического лечения включены: вид оперативного вмешательства и сроки проведения операции. Кроме учета общего состояния больного, решение о виде оперативного вмешательства и сроках его проведения принимается, исходя из объема и локализации участков легочной ткани, подлежащих удалению, технических возможностей

удаления конкретных анатомических образований, а также степени активности патологического процесса. Результаты КТ сравнивались с данными традиционных рентгенологических методик (ТРМ), оценивалась полученная дополнительная диагностическая информация и её значение для определения оперативной тактики. Поэтому необходимо с максимальной точностью установить:

I. Локализацию и распространенное! ь патологических изменений,

которые предполагается удалить (каверны, туберкулемы); активность

туберкулезного процесса;

II. Состояние планируемых к сохранению отделов легких;

П1. Состояние плевры, лимфоузлов средостения.

Далее приводятся данные по каждому из перечисленных разделов.

I. Локализация и распространенность патологических изменений, которые предполагается удалить, прежде всего - каверн; определение активности туберкулезного процесса.

У 120 пациентов при КТ, по сравнению с ТРМ, выявило наличие каверн:

- только в верхних долях - на 6 случаев больше;

- в обоих легких - на 6 случаев больше;

- в верхней и средней долях - на 5 случаев меньше;

- во всех долях легкого - на 15 случаев меньше.

У 10 (8,3 %) пациентов при ТРМ не обнаружено каверн, чю подтвердилось при КТ - исследовании. Еще у 8 (6,7 %) больных при КТ не подтвердилось наличие каверн в легочной ткани, за которые при ТРМ ошибочно принимались:

- туберкулемы без признаков прогрессирования - 2 случая;

- эмпиема плевры - 2 случая;

- фиброзно-измененная ткань легкого - 4 случая.

Таким образом, у 40 (32,1± 4,3 %) больных из 120 проведенное КТ -исследование изменило представление о наличии и топографии каверн, что оказало влияние на тактику хирургического лечения. У 8 (6,7+2,3 %) пациентов были сняты показания к оперативному вмешательству ввиду отсутствия деструктивных изменений.

У всех 120 пациентов проведено сравнение эффективности ТРМ и КТ в оценке активности туберкулезного процесса; наличия очагов отсева в зоне оперативного вмешательства.

Степень активности туберкулезного процесса важна при планировании оперативного вмешательства, поскольку при наличии каверны в острой фазе, а также туберкулемы в фазе прогрессирования, оперативное вмешательство, как правило, откладывается (если отсутствуют жизненные показания).

У 110 больных выявлено 118 каверн при ТРМ и 143 каверн у 102 пациентов при КТ, то есть при КТ было выявлено на 25 (17,5 %) каверн больше. В среднем у одного пациента выявлялось: при ТРМ - 1,1 каверн, при КТ - 1,4 каверн; соответственно изменилось после проведения КТ исследования и соотношение между сформированными кавернами и кавернами в острой фазе с 8,2:1 до 3,6:1.

Сравнение фаз активности каверн двумя методами (ТРМ и КТ) было проведено у 110 пациентов, у которых они были выявлены при ТРМ. При КТ было выявлено больше на 12 каверн (10,9 %) в острой фазе; изменилось после проведения КТ - исследования и соотношение между сформированными кавернами и кавернами в острой фазе с 8,2:1 до 3,6:1. Как стало ясно из наших исследований, КТ не только выявляет дополнительные, по сравнению с ТРМ, полостные образования, но и изменяет представления об их активности.

В результате у 12 (10,9 %) из 110 пациентов, вследствие выявления каверн в острой фазе, оперативное вмешательство было отложено.

Аналогичный анализ был проведен по выявлению туберкулем и определению их активности. Так, при проведении исследования у 120

больных у 25 при ТРМ выявлено 29 (44 %) туберкулем, при КТ - 66 (100 %) туберкулем у 56 больных, то есть было выявлено на 37 (56 %) туберкулем больше и у 31 (25,8 %) пациента обнаружены туберкулемы, не определяемые до этого. То есть, эффективность КТ в выявлении туберкулем выше на 56 %.

При проведении КТ у 5 (20,0 %) больных выявлено 5 туберкулем в фазе прогрессирования, не определяемых при ТРМ. Также изменилось и соотношение между туберкулемами в фазе прогрессирования и стабилизации при ТРМ и КТ с 5,3:1 до 1,8:1 соответственно. Как стало ясно из наших исследований, КТ не только выявляет дополнительные, по сравнению с ТРМ, туберкулемы, но и изменяет представления об их активности.

Помимо этого, у 6 (5,0 %) из 120 больных при КТ были выявлены инфильтративные изменения, трактовавшиеся при ТРМ как фиброз и пневмосклероз.

Основываясь на полученных при КТ данных, у 11 (9,2 %) из 120 больных оперативное вмешательство было отложено для купирования острого воспалительного процесса.

П. Оценка состояния отделов легких, планируемых для сохранения при оперативном вмешательстве. Наличие, локализация и распространенность полей пневмосклероза, фиброза, булл, бронхоэктазов, была проведена также у 120 больных.

Нередкое явление, когда у больного туберкулезом имеются поля пневмосклероза и фиброза, бронхоэктазы, буллы той или иной степени. Наличие этой патологии может существенно изменить план операции, поэтому получение информации о ней очень важно.

В анализируемой группе больных при КТ были дополнительно выявлены изменения в подлежащем резекции легком - у 7 (5,8 %) пациентов, и я контралатеральном легком - у 4 (3,3 %) больных. То есть у 11 (9,2 %) пациентов при КТ были выявлены изменения (поля фиброза, пневмосклероза, буллы, бронхоэктазы), не определяемые при ТРМ. В результате:

- у 7 (5,8 %) больных была произведена пульмонэктомия вместо планируемой резекции легкого;

- у 4 (3,3 %) больных, вследствие распространенности патологического процесса в контралатеральном легком, планируемая операция была отменена.

Существенную помощь в определении хирургической тактики у больных с деструктивным туберкулезом оказывает определение общего объема пораженной легочной ткани.

Для определения общего объема поражения легочной ткани нами определялась площадь поражения на каждом скане. Программа вычисления задаваемой площади находится в программном обеспечении каждого компьютерного томографа. Затем результаты, полученные на каждом скане, суммировались и переводились в относительные единицы. В результате получался объем пораженной легочной ткани в процентном отношении к неизмененной легочной ткани.

Результаты определения объема пораженной легочной ткани при КТ -исследовании сравнивались с данными раздельной спирометрии, полученными на бесконтактном дистанционном спирометре (БДСП) «Спирос» и интраоперационными результатами.

Наиболее часто результаты, полученные двумя методами, совпадали при объеме поражения легочной ткани от 11 до 20 % и от 31 до 40 %; при незначительных объемах поражения (до 10 %) и при значительных объемах поражения (21 % - 30 % и 41 - 50 % и выше) проявлялось значительное расхождение результатов.

Сравнительный анализ результатов, полученных двумя методами, показал следующее:

- у 22 (51,2 %) пациентов не было выявлено существенных различий между результатами, полученными двумя способами;

-у 11 (25,6 %) пациентов эти различия составили 5-7%;

- у 10 (23,3 %) - превышали 10 %.

При анализе причин расхождения данных КТ-исследования и БДСП, установлено, что чаще всего это было в случаях:

- 2-х стороннего процесса (14 больных - 32,6 %);

- наличия буллёзно-измененной ткани, бронхоэктазов, значительных полей фиброза и пневмосклероза (13 больных - 30,2 %);

- у послеоперационных больных с болевым синдромом (6 - 13,9 %);

- вовлечения в патологический процесс плевры (5 - 11,6 %).

Как правило, наибольшее расхождение данных проявлялось при сочетанном изменении легочной ткани и плевры, особенно в обоих легких. Это легко объяснимо, поскольку принцип действия бесконтактной дистанционной спирометрии основан, как указывалось выше, на регистрации перемещения грудной стенки при дыхании в электромагнитном поле.

При двухстороннем процессе прибор регистрирует изменения только в одном легком, где патологический процесс наиболее выражен.

Наличие буллёзно-измененной ткани, бронхоэктазов, значительных полей фиброза и пневмосклероза не влияет на экскурсию грудной стенки, хотя измененная ткань не является жизнеспособной; вовлечение в патологический процесс плевры, наоборот, ограничивает экскурсию грудной стенки, хотя легочная ткань при этом может быть изменена незначительно.

У 35 (81,4 %) больных результаты КТ-исследования были подтверждены интраоперационно.

Полученные результаты позволяют заключить, что КТ органов грудной клетки возможно использовать для косвенного определения объема патологически измененной легочной ткани.

Ш. Оценка состояния плевры, лимфоузлов средостения. Были выявлены изменения плевры: у 41 (34,2 %) пациентов при ТРМ и у 79 (65,8 %) - при КТ, то есть на 47 (39,2 %) человек больше. При этом эмпиема плевры выявлена, при ТРМ, у 8 (6,7 %) пациентов, при КТ-у 17 (14,2 %), то есть на 9 (7,5 %) человек больше. Таким образом, на 39,2 % увеличилась

эффективность диагностики патологических изменений плевры и на 7,5 % -эмпиемы плевры.

В результате, у 9 (7,5 %) больных планируемая операция была отложена, проведена санация плевральной полости, после чего выполнена плевропульмонэктомия вместо планируемой пульмонэктомии

У 2 (1,7 %) больных из 120 при КТ подтверждено наличие бронхолитов и более точно определена локализация кальцинированных лимфоузлов, по сравнению с ТРМ, в результате чего был уменьшен планируемый объем оперативного вмешательства и выполнена лобэктомия вместо планируемой билобэктомии. Основываясь на полученных при КТ данных, были пересмотрены ранее планируемые виды оперативного вмешательства, а именно - увеличилось количество:

- сегаентарных резекций - на 12 (10,0 %);

- комбинированных резекций - на 7 (5,8 %);

- пульмонэктомий - на 22 (18,3 %);

- плевропульмонэктомий - на 9 (7,5 %).

Уменьшилось количество:

- лобэктомий - на 37 (30,8 %);

- билобэктомий - на 25 (20,8 %).

Таким образом, после применения КТ - исследования, было увеличено количество наиболее щадящих операций на 19 (15,8 %); в то же время возросло количество пульмонэктомий и плевропульмонэктомий на 31 (25,8 %); в 32 (26,7 %) случаях - сроки подготовки к операции были увеличены из-за выявленной активности процесса, а в 12 (10,0 %) - операция отменена.

Основываясь на полученных при КТ - исследовании результатах, у 41 (34,2 %) из 120 обследованных больных на предоперационном этапе был изменен планируемый объем оперативного вмешательства.

У 20 (16,7 %) больного был уменьшен объем операции, поскольку:

- у 18 (15,0 %) больных - локализация каверн позволила ограничиться сегментарной или комбинированной резекцией легкого (вместо планируемых лобэктомии и билобэктомии);

- у 2 (1,7 %) больных определены бронхолиты и уточнена локализация кальцинированных лимфоузлов и была произведена лобэктомия вместо планируемой билобэктомии.

У 21 (17,5 %) больных объем оперативного вмешательства был увеличен:

- у 14 (11,7 %) больных - из-за выявления дополнительных полостей распада в соседних сегментах и (или) уточнения локализации ранее выявленных каверн - выполнена пневмонэктомия (вместо планируемых лоб-и билобэктомии, комбинируемой резекции легких);

- у 7 (5,8 %) больных были дополнительно обнаружены поля пневмосклероза и фиброза, буллы и бронхоэктазы, в результате была произведена пульмонэктомия вместо планируемой комбинированной резекции легкого.

У 33 (27,5 %) - оперативное вмешательство было отложено; у 12 (10,0 %) пациентов оперативное вмешательство было отменено.

Таким образом, после проведения КТ у 86 (72,0 %) пациентов была получена значимая дополнительная информация, повлиявшая на оперативную тактику.

2 группа. КТ - исследование органов грудной клетки у послеоперационных больных.

Пациентам с подозрением на наличие ранних послеоперационных осложнений (до 14 суток после оперативного вмешательства) КТ -исследование не проводилось, в связи с нецелесообразностью доставки их на это исследование.

Было обследовано 48 пациентов в возрасте от 21 до 57 лет (средний возраст - 39,4 года), после оперативного вмешательства по поводу туберкулеза легких. Среди них: 31 (64,6 %) - мужчины и 17 (35,4 %) -

женщины. Сроки КТ - обследования варьировали от 15 суток до 12 месяцев после операции.

Из 48 обследованных больных у 16 (33,3 %) была выполнена пневмонэктомия, у 14 (29,2 %) - плевропневмонэктомия, у 11 (22,9 %) -комбинированная резекция, у 7 (14,6 %) - лобэктомия.

Показанием для проведения КТ у этих больных являлось подозрение на наличие бронхо-легочно-плевральных осложнений и (или) признаков реактивации туберкулезного процесса, когда применение инструментальных и традиционных рентгенологических методик не позволяло точно установить их наличие.

Из 48 обследованных больных:

у 25 больных (52,1 %) - ни методом ТРМ, ни методом КТ, послеоперационных осложнений выявлено не было;

у 2 (4,2 %) пациентов были выявлены при ТРМ послеоперационные осложнения, подтвержденные при КТ;

- у 21 (43,8 %) - после КТ установлено наличие послеоперационных осложнений, не выявляемых при ТРМ.

Случаев выявления послеоперационных осложнений при ТРМ и не определяемых при КТ, зафиксировано не было.

У одного пациента могло выявляться несколько послеоперационных осложнений одновременно. При КТ было выявлено: у 8 (34,8 %) из 23 пациентов была инфильтрация легочной ткани, в сочетании:

- у 2 (8,7 %) - с зонами гиповентиляции отдела легкого,

- у 5 (21,7 %) - с эмпиемой плевры и бронхо-плевральным свищом,

- у 1 (4,3 %) - с гематомой в легочной ткани.

У 2 (8,7 %) из 23 больных с наличием послеоперационных осложнений -эмпиема плевральной полости сочеталась с бронхо-плевральным свищем; у 9 (39,1 %) человек имелась остаточная плевральная полость; у 4 (19,1 %) человек - воспалительные изменения культи и окружающих ее тканей.

У 8 (34,8 %) из 23 больных при КТ выявлена инфильтрация легочной ткани, хотя при ТРМ у них были определены лишь зоны пневмосклероза и фиброза. У 3 (13,0 %) пациентов инфильтрация легочной ткани, установленная при ТРМ, при КТ не была подтверждена, и у 2 (8,7 %) больных результаты ТРМ и КТ совпали.

У 7 (30,4 %) из 23 пациентов при КТ выявлена эмпиема остаточной плевральной полости, не выявляемая при ТРМ. Эти пациенты перенесли лоб-билобэктомии или комбинированные сегментэктомии; при этом в 3 (13,0 %) случаях - эмпиема плевры симулировала, при ТРМ. полости в легочной ткани.

У 5 (21,7 %) из 23 пациентов был выявлен бронхо-плевральный свищ после перенесенных атипичных резекций и комбинированных сегментэктомий. Эти патологические изменения не выявлялись ТРМ и бронхоскопией из-за недоступности осмотра бронха в зоне резекции; уточнена локализация ранее выявленного бронхо-плеврального свища - у 2 (8,7 %) пациентов.

У 2 (8,7 %) из 23 больных, после перенесенных комбинированных сегментэктомий, были выявлены зоны гиповентиляции, не выявляемые при ТРМ.

У 1 (4,4 %) из 23 пациента выявлена гематома легочной ткани в зоне резекции легкого.

У 9 (39,1 %) из 23 больных выявлена остаточная плевральная полость после пневмонэктомии, не определяемая при ТРМ.

У 4 (19,1 %) из 23 пациентов, после перенесенных пульмон- и плевропульмонэктомий - диагностированы воспалительные изменения культи и окружающих ее тканей.

Следует подчеркнуть, что всего было выявлено 38 различных видов послеоперационных осложнений у 23 больных, то есть у одного пациента, как правило, выявлялось несколько осложнений одновременно. Для сравнения степени эффективности 2 методов - ТРМ и КТ, мы сравнивали

выявляемость различных видов послеоперационных осложнений каждым методом от их общего количества ("38), а не от количества пациентов.

В результате, при сравнении данных, полученных при ТРМ и КТ, результаты:

совпали в 4 (10,5 %) случаях (2 случая - инфильтрации легочной ткани и 2 - наличие бронхо-плевральнош свища);

в 3 (7,9 %) случаях - была гипердиагностика при ТРМ (определено наличие инфильтрации легочной ткани при отсутствии таковой);

в 3 (7,9 %) случаях, при ТРМ, была неправильная интерпретация послеоперационного осложнения (эмпиема плевры симулировала, при ТРМ, полость в легком);

- и в 34 (89,5 %) случаях были выявлены при КТ послеоперационные осложнения, не определяемые при ТРМ (6 случаев - инфильтрации легочной ткани; 7 - эмпием; 5 - бронхо-плевральных свищей; 2 - гиповентиляции; 1 -внутри легочной гематомы; 9 - остаточных плевральных полостей; 4 -воспалительных изменений культи и окружающих ее тканей).

Эффективность при выявлении инфильтрации легочной ткани при КТ составила (6 случаев) - 100%, при ТРМ (2 случая) - 33,3 %; ю есть на 66,7 % эффективность КТ выше.

Эффективность при выявлении бронхо-плеврального свища и эмпиемы остаточной плевральной полости при КТ составила (12 случаев) - 100 %, при ТРМ (2 случая) - 16,7 %; то есть на 83,3 % эффективность КТ выше.

Таким образом, после оперативного вмешательства, КТ применялась с целью:

1. Выявлять инфильтрацию легочной ткани, обусловленную послеоперационной пневмонией или реактивацией туберкулезного процесса, что особенно сложно на фоне пневмосклероза, фиброза и плевральных наслоений. Эффективность ТРМ при этом составила лишь 33 % от 100 % при КТ, то есть эффективность при КТ в 3 раза выше.

2. Диагностировать эмпиему остаточной плевральной полости, бронхо-плевральный свищ, точно указать их локализацию. КТ оказалась эффективной при диагностике небольших размеров эмпием плевры, окруженных массивными плевральными наслоениями, полями фиброза и пневмосклероза. Эффективность ТРМ при выявлении этих изменений составила лишь 17 % от 100 % при КТ, то есть эффективность при КТ выше в 6 раз.

3. Определять нарушения бронхиальной проходимости (в наших наблюдениях у пациентов выявлялись только участки гиповентиляции). Эффективность КТ составила 100 %, при ТРМ - не было выявлено случаев нарушения бронхиальной проходимости

Имеется ряд осложнений, которые при ТРМ диагностировать не удается, при этом КТ успешно справляется с их выявлением:

1. Определение гематомы легочной ткани в зоне резекции (чаще по линии операционного шва).

2. Осуществлять КТ - мониторинг при замедленном формировании фиброторакса после пневмонэктомии

3. Кроме того, после пневмонэктомии в поздние сроки КТ является единственным методом, позволяющим оценить зону культи и провести диагностику воспалительных изменений культи и окружающих тканей.

Таким образом, технические характеристики ТРМ позволяют допустить ошибки, приводящие к гипердиагностике патологических изменений - в 7,9+4,4 % случаев, неправильной интерпретации - в 7 9±4,4 % и недовыявлением - 89,5 ± 5,0 % случаев.

3 группа. КТ - исследование при консервативном лечении больных с деструктивным туберкулезом легких с использованием минииивазивиых трансторакальных методов воздействия.

В понятие миниинвазивиые трансторакальные методы воздействия (МТМВ) в данной работе включены: пункция, катетеризация и дренирование полостей, расположенных в легочной ткани; дренирование плевральных

полостей; аспирация содержимого и введение в полость и перикавитальную область лекарственных препаратов. Нами применялось КТ - исследование органов грудной клетки с целью:

1. Определения показаний к применению МТМВ путем детального визуального изучения каверны, окружающих тканей, состояния плевральной полости.

2. Мониторинга эффективности МТМВ.

Были проанализированы данные 28 человек, которым было проведено 62 исследования, среди них мужчин - 20 (71,4 %); женщин - 8 (28,6 %). Средний возраст составил 49,6 лет.

Пациенты направлялись на КТ - исследование с диагнозами:

- фиброзно - кавернозный туберкулез - 23 (82,1 %) пациента;

- фиброзно - кавернозный туберкулез, эмпиема плевры - 3 (10,7 %)

пациента;

- эмпиема плевры - 2 (7,1 %) пациента.

В результате из 28 обследованных пациентов:

- у 13 (46,4 %) человек (22 исследования) - не было получено дополнительной информации при КТ по сравнению с ТРМ;

- у 15 (53,6 %) человек (40 исследований) - были выявлены изменения при КТ, не определяемые при ТРМ.

1. Нами применялась КТ для определения показаний к применению МТМВ. Как было сказано выше, при КТ, по сравнению с ТРМ, возможно более четко определить локализацию и активность каверн; оценить состояние окружающей легочной ткани; выявить наличие очагов отсева в зоне оперативного вмешательства; наличие, локализацию, распространенность полей пневмосклероза и фиброза; состояние плевры и средостения.

Все вышеперечисленное важно при планировании резекции легкого и особенно необходимо при использовании МТМВ. Кроме того, КТ позволяет

получить важную дополнительную информацию для определения тактики МТМВ.

Ниже представлены сравнительные данные КТ - признаков состояния каверны и окружающих легочных тканей, препятствующих закрытию каверн при МТМВ. Следует отметить, что у одного пациента выявляется, как правило, несколько признаков.

Среди 22 пациентов, имевших выраженный фиброз, у 11 (50,0 %) пациентов размер полостей не уменьшился, из них:

- у 5 (22,7 %) пациентов одновременно были выявлены дополнительные «карманы» в полости, при чем у 3 (13,6 %) больных при этом - широкие устья дренирующих бронхов и у 2 (9,1 %) - кальцинаты в стенке полости;

- у 2 (9,1 %) больных - широкие устья дренирующих бронхов;

- у 1 (4,5 %) больных - кальцинаты в стенке полости;

- у 1 (4,5 %) пациента - секвестр с кальцинатами.

Очевидно, что в большинстве случаев причиной неудачных попыток закрытия полостей является процесс, характеризующийся сочетанием нескольких признаков, препятствующих закрытию каверн, выявленных при КТ - исследовании:

- у 5 (17,9 %) из 28 пациентов - сочетание 3-х признаков;

- у 4 (14,3 %) - сочетание 2-х признаков;

- и лишь у 2 (7,2 %) пациентов был выявлен один признак.

У 11 (39,3 %) из 28 пациентов удалось добиться уменьшения размеров каверн посредством применения МТМВ, при этом у всех 11 выявлялся выраженный фиброз окружающей легочной ткани, а у 6 (21,4 %) из них -были выявлены дополнительные «карманы» в полости и у 1 (3,6 %) -широкое устье дренирующего бронха.

В результате, у 7 (25,0 %) из 28 больных сочетались 2 признака; у 4 (14,3 %) - выявлялся 1 признак.

Основываясь на данных КТ, 11 (39,3 %) из 28 пациентов, ввиду очевидно безуспешных попыток закрытия полостей посредством применения МТМВ, были направлены на резекционное вмешательство.

Руководствуясь данными КТ, 12 (42,9 %) больньм было произведено 28 пункций, 16 (61,5 %) пациентам - выполнено 35 катетеризаций и дренирований полостей.

Как правило, у одного пациента выявляется несколько параметров, важных с точки зрения применения МТМВ, и, кроме гого, каждому пациенту выполняется несколько ТРМ и КТ - исследований в разное время, поэтому число пациентов, исследований и выявляемых параметров не совпадает.

При КТ — исследовании:

- у 28 (100 %) пациентов - определена топография полости по отношению к грудной стенке и оценена ее пространственная конфигурация, выбраны наилучшие точки для пункций;

- у 11 (39,3 %) - выявлены дополнительные «карманы» в полости;

- у 10 (35,7 %) - устья дренирующих бронхов каверны;

- у 20 (71,4 %) - определен объем каверны;

- у 5 (17,9 %) - выявлена жидкость в каверне;

- у 5 (17,9 %) - наличие казеозных масс в просвете каверны;

- у 4 (14,3 %) - наличие аспергиллемы;

- у 4 (14,3 %) - определено наличие трабекул в каверне.

У всех 28 больных (100 %) при КТ была определена степень близости каверны к грудной стенке и выявлены данные, важные с точки зрения дренирования полостей. Для дренирования полостей важно определить: наилучшие точки для пункции и направленной катетеризации каверны (при наличии «карманов»), объем вводимых препаратов, способ удержания препаратов в полости (положение пациента и пр.)

Помимо этого, у 14 (50,0 %) из 28 больных при КТ была оценена структура содержимого полости.

Выявление при К'Г наличия трабекул в полости, определение их связи с сосудами позволило ориентировать хирурга на изменение манипуляционной тактики для снижения риска геморрагических осложнений. В наших наблюдениях у 4 (14,3 %) больных было выявлено наличие широких перемычек, что позволило изменить точки предполагаемых пункций, что было недоступно ТРМ. Во всех случаях применения МТМВ после проведенного КТ - исследования не было выявлено постманипуляционных осложнений.

11 (39,3 %) из 28 пациентов, ввиду бесперспективности применения МТМВ, были направлены на резекционное вмешательство.

Применение ТРМ позволило определить степень близости полости к грудной стенке у 13 (46,4 %) из 28 больных, у 10 (35,7 %) пациентов -оценить содержимого полости.

2. КТ применяется с целью мониторинга эффективности МТМВ.

2 1. Для стабилизации процесса при прогрессировании туберкулеза.

Так, 4 (14,3 %) неоперабельных больных (из-за распространенности процесса, тяжести сопутствующих заболеваний и осложнений), основываясь на результатах КТ - исследований, было произведено 18 пункций; результатом явилось уменьшение размеров полостей и ликвидация прогрессирования процесса у всех больных.

2.2. В случаях предоперационной подготовки больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких для санации полостей и дренирующих бронхов с целью предотвращения риска послеоперационных осложнений и прогрессирования туберкулезного процесса в послеоперационном периоде.

Основываясь на данных КТ, у 6 (21,4 %) из 28 пациентов, после проведенного лечения, было выявлено закрытие полостей; 11 (39,3 %) больных, ввиду очевидно безуспешных попыток закрытия полостей посредством применения МТМВ, были направлены на резекционное вмешательство.

2.3. КТ и определенной степени позволяет прогнозировать риск манииуляционных осложнений. Так, состояние плевральных листков в точке предполагаемой пункции позволяет прогнозировать риск возникновения травматического пневмоторакса. Наличие жидкости в плевральной полости является показанием к плевральной пункции и противопоказанием к пункции каверны; наличие булл, эмфизематозно - измененной легочной ткани над глубоко залегающей каверной является противопоказанием к пункции, а отсутствие облитерации плевральной полости в зоне предполагаемой пункции увеличивает риск возникновения пневмоторакса.

После проведенного КТ - исследования, во всех 35 случаях дренирования у 16 больных, не было зафиксировано постманипуляционных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Применение компьютерной томографии (КТ) в торакальной хирургии туберкулеза на предоперационном этапе целесообразно, поскольку в 72,0+4,1 % случаев позволяет получить дополнительную информацию, влияющую на тактику оперативного лечения (определение показаний, объема и сроков хирургического вмешательства).

2. КТ эффективно выявляет каверны и определяет фазы их активности. При КТ было выявлено на 17,5 % каверн больше, чем при 'ГРМ; при этом каверн в острой фазе выявлено больше на 10,9 %; соответственно изменилось после проведения КТ - исследования и соотношение между сформированными кавернами и кавернами в острой фазе с 8,2:1 до 3,6:1.

3. КТ эффективно выявляет туберкулемы и фазы их активности. При КТ было выявлено на 56,0 % туберкулем больше, чем при ТРМ, и на 20,0 % больше выявлено туберкулем в фазе прогрессирования. Также изменилось и соотношение между туберкулемами в фазе стабилизации и прогрессирования при ТРМ и КТ с 5,3:1 до 1,8:1 соответственно.

4. Определения объема пораженной легочной ткани с помощью КТ оправдано, что доказывает сравнение полученных результатов с данными дистанционной спирометрии и интраоперационными результатами. В 51,2 %

случаев данные, полученные при КТ и дистанционной спирометрии, совпали; в 25,6 % различия составили 5-7 %; в 23,3 % расхождение превышало 10 % и было обусловлено техническими особенностями методики дистанционной спирометрии, что подтвердили интраоперационные наблюдения. Данная методика помогает в выборе тактики оперативного лечения, так как позволяет определить резервы дыхания в случае оперативного удаления измененной легочной ткани.

5. КТ - исследование послеоперационных больных позволяет улучшить диагностику послеоперационных осложнений. У 4,2 + 2,9 % пациентов наличие осложнений, выявленных при ТРМ, подтверждено при КТ; у 43,8 + 7,2 % - КТ установила наличие послеоперационных осложнений, не выявляемых при ТРМ. Технические возможности ТРМ позволяют допустить техническую ошибку, связанную с гипердиагностикой патологических изменений - в 7,9 + 4,4 % случаев, неправильной идентификацией - в 7,9 + 4,4 % и недовыявлением - в 89,5 ±5,0 % случаев. Случаев выявления послеоперационных осложнений, выявленных при ТРМ и не определяемых при КТ, зафиксировано не было.

6. Применение КТ у больных с деструктивным туберкулезом легких, леченных с использованием миниинвазивных трансторакальных методов воздействия, позволяет достоверно оценивать эффективность лечения, следить за изменениями состояния пораженной легочной ткани. У 46,4 + 9,4 % пациентов - не было получено дополнительной информации при КТ по сравнению с ТРМ; у 53,6 + 9,4 % пациентов - были выявлены изменения при КТ, не определяемые ТРМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Применение КТ органов грудной клетки во фтизиохирургической клинике на предоперационном этапе должно стать обязательным исследованием, поскольку играет существенную роль в определении целесообразности, а также объема и сроков оперативного вмешательства.

2. Возможно применение методики определения объема пораженной легочной ткани при КТ органов грудной клетки, что доказывает сравнение полученных результатов с данными дистанционной спирометрии и интраоперационными результатами. Полученные при КТ данные помогают в выборе тактики лечения, так как позволяют определить резервы дыхания в случае оперативного удаления измененной легочной ткани.

3. Рекомендуется применение КТ у послеоперационных больных, так как позволяет достоверно определять наличие или отсутствие плевро-бронхо-пульмональных послеоперационных осложнений.

4. Также рекомендуется применение КТ органов грудной клетки в динамике при консервативном лечении больных с деструктивным туберкулезом легких с использованием миниинвазивных трансторакальных методов воздействия, поскольку позволяет более достоверно оценивать эффективность применяемой консервативной терапии, следить за изменениями состояния пораженной легочной ткани.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воробьев А.А., Мартос Д.В. Возможности КТ органов грудной клетки в предоперационной диагностике больных туберкулезом легких и плевры

// Актуальные проблемы туберкулеза на рубеже 20-21 столетий: Сб. науч. тр. -Москва, 1999.-С. 71-72.

2. Мартос Д В., Соколова В.С, Воробьев А.А. Сравнительный анализ результатов КТ и дистанционной спирометрии у больных туберкулезом легких // Актуальные проблемы туберкулеза на рубеже 20-12 столетий: Сб. науч. тр. - Москва, 1999. - С. 84-85.

3. Воробьев А. А., Соколова B.C., Мартос Д.В. КТ органов грудной клетки на предоперационном этапе у больных туберкулезом легких; определение объема поражения легких // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 10-й: Сборник резюме. - С-Петербург, 2000. - С. 203.

4. Воробьев А.А., Трусов B.II., Мартос Д.В. Оптимизация меюдов хирургического лечения распространенного и осложненного туберкулеза

легких // Доклад на конференции, посвященной 75-летию МНПЦ БТ. -Москва, 2001.

5. Воробьев Л.А., Трусов В.Н., Мартос Д.В. Пациент после этапного хирургического лечения туберкулезной эмпиемы плевры // Клиническая демонстрация в МНПЦ борьбы с туберкулезом. - Москва, 2001.

6. Мартос Д.В. KT органов грудной клетки в хирургии туберкулеза легких

// Доклад на Заседании Московского объединения медицинских радиологов. - Москва. 2002.

7. Мартос Д.В. KT органов грудной клетки на предоперационном этапе у больных туберкулезом легких // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 12-й: Сборник резюме. - Москва, 2002. - С. 296.

8. Мартос Д.В. KT органов грудной клетки в хирургии туберкулеза легких // Радиология - практика № 4,2002. - С. 30 - 34.

9. Воробьев A.A., Трусов В.Н., Мартос Д.В. Торакомиопластические вмешательства з хирургическом лечении туберкулеза легких и плевры

// Туберкулез сегодня: Материалы 7 российского съезда фтизиатров. - М.: Издательство БИНОМ, 2003. - С. 272.

10. Воробьев A.A., Трусов В.Н., Мартос Д.В. Торакомиопластические вмешательства в хирургическом лечении туберкулеза легких и плевры

// Научные труды Всероссийской научно-практической конференции «Акхуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза» под редакцией Ю.Н.Левашова. - С.-Петербург, 2005.-С.184-185.

11. Воробьев A.A., Трусов В.Н., Мартос Д.В. Торакомиопластические вмешательства в хирургическом лечении туберкулеза легких и плевры

// Доклад на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза».- С.-Петербург, 2005.

12. Мартос Д.В., Воробьев A.A., Варшавский Ю.В., Ловачева О.В. Возможности KT - исследования органов i рудной клетки больных туберкулезом ле!ких на предоперационном эгапе // принято в печать в журнал «Проблемы туберкулеза и болезней легких».

• -9 5 7 1

РНБ Русский фонд

2006-4 15854

i

Актуальность работы. Компьютерная томография в настоящее время является распространенным методом диагностики различных заболеваний большинства органов и систем, в том числе и органов дыхания. В отдельных публикациях, посвященных возможностям компьютерной томографии в диагностике туберкулеза легких, показано, что на аксиальных срезах удается более точно, чем при традиционном рентгенологическом исследовании, изучить пространственное расположение патологического процесса в легких, его структуру, выявить полости небольших размеров, отличить инфильтрацию легочной ткани от полей пневмосклероза и фиброза, уточнить состояние плевры, бронхов, лимфоузлов. Важным достоинством компьютерной томографии является возможность достоверной оценки состояния крупных бронхов, лимфатических узлов средостения и корней легких [Лазарева Я.В., 1991-93; Евфимьевский JI.B, 1994; Тюрин И.Е. с соавт, 1996; Черемисин В.М. с соавт. 1996; Пономарев Г.А.и др., 1997; Прилуцкая М.А., 1997; Шемякин В.Л., 1997; Barnett S.,1986; Green R., 1991; Fishman E., Ney D., 1993]. Однако значение применения компьютерной томографии у пациентов с деструктивным туберкулезом на предоперационном этапе изучено недостаточно. Наряду с совершенствованием основных схем диагностики и лечения, одной из основных проблем остается объективизация показаний к оперативному вмешательству при хроническом деструктивном туберкулезе легких. Необходимо сопоставление клинических, рентгенологических, патофизиологических данных для определения объема пораженной и сохраненной легочной ткани, что позволит более точно определить резервы дыхания, а также максимально снизить риск обострения процесса. Предпринятые нами исследования показали, что применение компьютерной томографии на предоперационном этапе позволяет ответить на значительную часть возникающих в данной ситуации вопросов, что, безусловно, может оказать влияние на адекватность выбора тактики лечения подобных пациентов.

Цель работы. Повышение эффективности диагностики топографии, объема, и вида поражения у больных туберкулезом легких посредством применения компьютерной томографии органов грудной клетки на всех этапах лечебного процесса в торакальной хирургии туберкулеза.

Задачи исследования.

1. Определение эффективности компьютерной томографии на предоперационном этапе у больных в торакальной хирургии туберкулеза.

2. Определение эффективности компьютерной томографии в диагностике послеоперационных осложнений у больных туберкулезом легких.

3. Определение эффективности компьютерной томографии при лечении больных деструктивными формами туберкулеза легких с использованием миниинвазивных трансторакальных методов воздействия.

Научная новизна работы. На достаточном клиническом материале показана значимость применения компьютерной томографии органов грудной клетки на предоперационном этапе, влияние этого метода на выбор тактики, сроков и объема оперативного вмешательства.

Установлено, что компьютерная томография может использоваться для определения показаний или противопоказаний к оперативному вмешательству.

Впервые показана возможность определения объема пораженной легочной ткани в относительных единицах посредством компьютерной томографии, в сопоставлении с данными дистанционной спирометрии.

Доказана целесообразность применения компьютерной томографии у послеоперационных больных для диагностики послеоперационных осложнений, а также и при динамическом наблюдении патологических изменений у больных, леченных с использованием миниинвазивных трансторакальных методов воздействия.

Практическое значение работы. Показана целесообразность применения компьютерной томографии органов грудной клетки на всех этапах хирургического лечения больных во фтизиохирургической клинике, что позволяет повысить эффективность применяемого лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение КТ в торакальной хирургии туберкулеза на предоперационном этапе должно стать обязательным исследованием, поскольку КТ играет существенную роль в определении целесообразности, объема и сроков оперативного вмешательства.

2. Использование методики определения объема пораженной легочной ткани при КТ оправдано, что доказывает сравнение полученных результатов с данными дистанционной спирометрии и интраоперационными результатами. Данная методика помогает в выборе тактики оперативного лечения, так как позволяет определить резервы дыхания в случае оперативного удаления измененной легочной ткани.

3. КТ - исследование послеоперационных больных достоверно определяет наличие или отсутствие бронхо-легочно-плевральных послеоперационных осложнений.

4. Применение КТ в динамике при консервативном лечении больных с деструктивным туберкулезом легких с использованием миниинвазивных трансторакальных методов воздействия позволяет более точно оценивать эффективность лечения, следить за изменениями состояния пораженной легочной ткани.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования и практические рекомендации с успехом используются в работе рентгенологического и хирургических отделений МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗ г. Москвы, кабинета КТ ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на конференции, посвященной 75-летию МНПЦ БТ (Москва, 2001), на заседании Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 2002), на 12-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), на 7 российском съезде фтизиатров (Москва, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза» (С.-Петербург, 2005).

Содержание работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В тексте содержится 10 таблиц, 35 рисунков и 1 схема. Библиография включает 131 источник литературы, из них 86 на русском и 45 на иностранных языках.

Выводы

1. Применение КТ в торакальной хирургии туберкулеза на предоперационном этапе целесообразно, поскольку в 72,0 ±4,1 % случаев позволяет получить дополнительную информацию, влияющую на тактику оперативного лечения (определение показаний, объема и сроков хирургического вмешательства).

2. КТ эффективно выявляет каверны, определяет их топографию и определяет фазы их активности. Так, при КТ было выявлено на 17,5 % каверн больше, чем при ТРМ; у 32,1 ±4,3 % больных проведенное КТ-исследование изменило представление о топографии каверн; при этом эффективность выявления острой фазы кавернозного туберкулеза при КТ в 2 раза выше, чем при ТРМ (21,8±3,9 % и 10,9±2,0 % соответственно).

3. КТ эффективно выявляет туберкулемы и фазы их активности. При КТ было выявлено на 56,0 % туберкулем больше, чем при ТРМ, при этом эффективность выявления туберкулем в фазе прогрессирования при КТ в 2,3 раза выше, чем при ТРМ (36,0±9,6 % и 16,0±7,3 % соответственно).

4. Определения объема пораженной легочной ткани с помощью КТ оправдано, что доказывает сравнение полученных результатов с данными дистанционной спирометрии и интраоперационными результатами. В 51,2 % случаев данные, полученные при КТ и дистанционной спирометрии, совпали; в 25,6 % различия составили 5-7 %; в 23,3 % расхождение превышало 10 % и было обусловлено техническими особенностями методики дистанционной спирометрии, что подтвердили интраоперационные наблюдения. Данная методика помогает в выборе тактики оперативного лечения, так как позволяет определить резервы дыхания в случае оперативного удаления измененной легочной ткани.

5. КТ - исследование послеоперационных больных позволяет улучшить диагностику послеоперационных осложнений. У 4,2 ±2,9 % пациентов наличие осложнений, выявленных при ТРМ, подтверждено при КТ; у 43,8 ±7,2 % больных КТ установила наличие послеоперационных осложнений, не выявляемых при ТРМ. Технические возможности ТРМ позволяют допустить техническую ошибку, связанную с гипердиагностикой патологических изменений - в 7,9 ±4,4 % случаев, неправильной идентификацией - в 7,9 ±4,4 % и недовыявлением - в 89,5 ±5,0 % случаев. Случаев выявления послеоперационных осложнений, выявленных при ТРМ и не определяемых при КТ, зафиксировано не было.

6. Применение КТ у больных с деструктивным туберкулезом легких, леченных с использованием миниинвазивных трансторакальных методов воздействия, позволяет достоверно оценивать эффективность лечения, следить за изменениями состояния пораженной легочной ткани. У 46,4 ±9,4 % пациентов - не было получено дополнительной информации при КТ по сравнению с ТРМ; у 53,6 ±9,4 % пациентов -были выявлены изменения при КТ, не определяемые ТРМ.

Практические рекомендации

1. Применение КТ органов грудной клетки в торакальной хирургии туберкулеза на предоперационном этапе должно стать обязательным исследованием, поскольку играет существенную роль в определении целесообразности, а также объема и сроков оперативного вмешательства.

2. Возможно применение методики определения объема пораженной легочной ткани при КТ органов грудной клетки, что доказывает сравнение полученных результатов с данными дистанционной спирометрии и интраоперационными результатами. Полученные при КТ данные помогают в выборе тактики лечения, так как позволяют определить резервы дыхания в случае оперативного удаления измененной легочной ткани.

3. Рекомендуется применение КТ у послеоперационных больных, так как позволяет достоверно определять наличие или отсутствие плевро-бронхо-пульмональных послеоперационных осложнений.

4. Также рекомендуется применение КТ органов грудной клетки в динамике при консервативном лечении больных с деструктивным туберкулезом легких с использованием миниинвазивных трансторакальных методов воздействия, поскольку позволяет более достоверно оценивать эффективность применяемой консервативной терапии, следить за изменениями состояния пораженной легочной ткани.