Диагностика и лечение "малых форм" внутригрудного туберкулеза у детей.

Петракова, Ирина Юрьевна

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Диагностика и лечение "малых форм" внутригрудного туберкулеза у детей.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Петракова, Ирина Юрьевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение "малых форм" внутригрудного туберкулеза у детей.

На правах рукописи

Петракова Ирина Юрьевна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ "МАЛЫХ ФОРМ" ВНУТРИГРУДНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009 г.

003468793

Работа выполнена в ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор - заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор В.В. Ерохин)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Губкина Марина Федоровна Научный консультант:

доктор медицинских наук Лазарева Янина Викторовна

Официальные оппоненты:

Профессор, д.м.н. Корнилова Зульфира Хусаиновна Профессор, д.м.н. Григорьев Юрий Геннадьевич

Ведущая организация: ФГУ "Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии" Росмедтехнологий

Защита состоится " У " (/ШМЛ_2009 г. в -/3 часов на заседании

Диссертационного совета Д 001.052.01 в ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564, Москва, Яузская аллея, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан "

¿З^Щт/шЯ. 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор В.А.Фирсова

Актуальность исследования

В течение последних 5 лет показатель заболеваемости туберкулезом детского населения стабилен и составляет около 16,0 на 100000 детского населения. В то же время заболеваемость в группах риска значительно превышает среднюю заболеваемость детского населения и продолжает увеличиваться. Так, заболеваемость детей из небациллярных контактов составляет 369,1 на 100000 контактных. Заболеваемость из контакта с бактериовыделителями в период с 2002 по 2007 г. повысилась в 1,7 раза и составляет 1050,1 на 100000 контактных. Среди детей с изменениями туберкулиновой чувствительности (VI группа диспансерного учета) за этот же период времени заболеваемость увеличилась на 37,8% (Шилова М.В., 2008г.). Почти в половине случаев туберкулез у детей выявляется на этапе обратного развития (Белобородова Н.Г., 2000; Довгалюк И.Ф., 2001; Барышникова Л.А., 2001; Аксенова В.Н., 2003; Король О.И., 2005; Митинская Л.А, 2004). Это во многом связано с пределами диагностических возможностей рентгено-томографического исследования. Поэтому вопрос ранней и обоснованной диагностики туберкулеза у детей из групп риска по-прежнему остается актуальным.

Метод компьютерной томографии (КТ) позволяет избежать эффекта суммации теней и достоверно оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), а также выявить минимальные изменения в легочной ткани, что делает его особенно значимым для ранней диагностики туберкулеза у детей (Лазарева Я.В., 2002; Старшинова А.А., 2005; Гегеева Ф.Э., 2006; игшп К. е1 а1., 2003; БигатшаШап Б. ег а1., 2005, и др.). В настоящее время приказом МЗ РФ № 109 от 21.03.2003г. "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ" предусмотрено обязательное подтверждение диагноза "малой формы" туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) методом КТ. Однако контингент детей из групп риска по заболеванию туберкулезом является довольно многочисленным, поэтому показания к проведению КТ в данных группах нуждаются в уточнении.

В настоящее время не накоплен достаточный опыт клинической оценки изменений, выявляемых при КТ у детей из групп риска по заболеванию туберкулезом. Лишь отдельные работы затрагивают вопрос лечебной тактики у больных с "малыми формами" туберкулеза (Пайзиев Ш.Д., 1976; Гольцова Н.А, 1984; Овчинникова Ю.Э. с соавт., 2009). Также еще не определена роль КТ в контроле эффективности лечения "малых форм" внутригрудного туберкулеза у детей. Поиск ответа на эти вопросы и составляет предмет данного диссертационного исследования.

Цель исследования

Совершенствование диагностики и лечения "малых форм" внутригрудного туберкулеза у детей из групп риска по заболеванию туберкулезом.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-рентгенологическую картину "малых форм" внутригрудного туберкулеза у детей.

2. Оценить специфичность и активность изменений, выявленных при КТ у детей из групп риска по заболеванию туберкулезом.

3. Уточнить показания к применению КТ у детей из групп риска по заболеванию туберкулезом.

4. Разработать оптимальную схему лечения "малых форм" внутригрудного туберкулеза у детей.

5. Определить оптимальные сроки контрольного КТ-исследования для оценки эффективности лечения у детей с "малыми формами" внутригрудного туберкулеза.

Научная новизна

Впервые проведена оценка специфичности и активности изменений, выявленных на КТ, в сравнении с клинико-лабораторными данными у детей из групп риска по заболеванию туберкулезом.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности и переносимости трех различных схем химиотерапии при "малых формах" внутригрудного туберкулеза у детей.

Впервые проведено катамнестическое наблюдение через 1-2 года после окончания основного курса лечения за детьми с "малыми формами" внутригрудного туберкулеза, диагностированными с помощью КТ.

Впервые обоснованы сроки контрольного КТ-исследования у детей с "малыми формами" внутригрудного туберкулеза в процессе лечения.

Практическая значимость работы

Уточнены показания к проведению КТ грудной клетки у детей из групп риска по заболеванию туберкулезом.

Разработан алгоритм оценки изменений, выявленных на КТ у детей из групп риска по туберкулезу, позволяющий определить лечебную тактику и уменьшить вероятность гипердиагностики активных локальных форм туберкулеза в данных группах.

Предложенная схема лечения (изониазид + рифампицин в течение 6 мес.) позволила уменьшить частоту неустранимых гепатотоксических реакций на противотуберкулезные препараты (ГГГП) без снижения эффекгивости химиотерапии у детей с "малыми формами" внутригрудного туберкулеза.

Определены сроки контрольного КТ-исследования при лечении "малых форм" внутригрудного туберкулеза у детей.

Положения, выносимые на защиту

1. Ведущими критериями в диагностике "малых форм" внутригрудного туберкулеза у детей являются результаты туберкулинодиагностики, данные компьютерной томографии и наличие симптомов интоксикации. .

2. Проведение КТ грудной клетки в группах риска по заболеванию туберкулезом показано, прежде всего, детям, имеющим контакт с больным туберкулезом в сочетании с впервые выявленной гиперергией к туберкулину; детям мигрантов из стран с неблагополучной эпидемической ситуацией по туберкулезу; детям, имеющим симптомы интоксикации.

3. Применение схемы 6 Ш1 в лечении "малых форм" внутригрудного туберкулеза у детей не уступает по эффективности стандартному Ш режиму химиотерапии и в то же время способствует лучшей переносимости противотуберкулезных препаратов.

4. Ведущими критериями в оценке эффективности лечения "малых форм" внутригрудного туберкулеза у детей являются регресс симптомов интоксикации и динамика КТ-картины.

5. Для контроля эффективности лечения "малых форм" внутригрудного туберкулеза у детей целесообразно проводить одно контрольное КТ-исследование к 6 мес. лечения.

Внедрение результатов исследований в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику лечебно-диагностической работы детско-подросткового отдела ГУ ЦНИИТ РАМН и ГГГД г. Москвы.

Апробация работы

По материалам диссертации сделаны сообщения на детской секции Московского городского общества фтизиатров (2005г.), XV и XVI Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (2005г., 2006г.), конференции в ГУ ЦНИИТ РАМН (2009г.).

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано 8 печатных работ, из них 2 - в рецензируемых журналах, одна - в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 2 глав с результатами проведенных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В диссертации

представлены 17 таблиц и 66 рисунков. Библиографический указатель включает в себя наименования 168 отечественных и 48 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

В исследование включено 216 детей из ipyim риска по туберкулезу, не имевших достоверных признаков туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов по данным обзорной рентгенографии. Возраст детей колебался от 4 до 12 лет (4-6 лет - 84 чел. (38,9%), 7-9 лет - 84 чел. (38,9%), 10-12 лет - 48 чел. (22,2%)). Среди обследованных детей было 108 (50,0%) мальчиков и 108 (50,0%) девочек.

Всем пациентам ранее была сделана обзорная рентгенография органов грудной клетки (201 чел.) или цифровая флюорография (15 чел.). Линейная томография через проекцию корней легких проводилась 173 детям (80,1%). На протяжении всего срока наблюдения у фтизиатра рентгенологическое исследование проводилось однократно 144 детям (66,7%), двукратно - 48 детям (22,2%), более 2-х раз - 24 детям (11,1 %).

Для уточнения диагноза всем пациентам была проведена КТ грудной клетки без контрастного усиления. КТ проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе Asteion Dual (Toshiba) или однорядном спиральном компьютерном томографе Somatom Smile (Siemens). Сканирование грудной клетки проводилось в краниокаудальном направлении от яремной вырезки до диафрагмы с использованием стандартного алгоритма. Параметры исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Параметры исследования

Компьютерный томограф Asteion Dual (Toshiba) Somatom Smile (Siemens)

Программа 6(3 )мм 5 (2мм)

Поле сканирования 240мм 4 х60мм

Время сканирования 0,75с 4 х 20с

Основной детектор 896 каналов х 22 элемента 448 х 11 элементов

Напряжение на рентгеновской трубке 120кВ 120кВ

Ток рентгеновской трубки 70мА 50мА

Лучевая нагрузка 3,2м3в 2,9мЗв

Лабораторно-инструментальное обследование при поступлении в стационар проводилось по обязательному диагностическому минимуму,

который включал: общий анализ крови, общий анализ мочи, пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, исследование функции печени, исследование белков острой фазы воспаления а 1-антитрипсина (al-AT) и гаптоглобина (Hp), определение уровня антител (AT) к МБТ класса IgG методом иммуноферментного анализа, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, 3-кратное исследование смывов с ротоглотки на МБТ методом люминесцентной микроскопии и посева на твердые питательные среды Левенштейна-Йенсена и Финна-2.

К дополнительным методам обследования относили посевы мочи на МБТ (при гиперергической чувствительности к туберкулину) серологическое исследование на токсоплазмоз (у 34 детей с изолированными очаговыми изменениями в легких).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы SPSS с использованием непараметрических критериев. Статистически достоверными различия считали при величине р<0,05.

Полученные результаты и их обсуждение

Анализ анамнестических данных показал, что большинство детей (211чел. - 97,7%) были вакцинированы против туберкулеза. Подлежали 1-й ревакцинации БЦЖ по возрасту 134 чел., из них ревакцинировано - 6 чел. (4,5%). Причиной отсутствия ревакцинации у 128 детей (95,5%) являлось инфицирование МБТ к этому возрасту.

Контакт с больным туберкулезом установлен у 88 из 216 детей (40,7%).

На момент обследования почти все дети, кроме 1 ребенка (обследован по контакту), были инфицированы МБТ - 215 чел. (99,5%) и имели различную выраженность туберкулиновой чувствительности по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Почти у каждого 2-го пациента отмечалась гиперергическая чувствительность к туберкулину (99 чел. - 46,0%), умеренная встречалась у каждого 4-го пациента (61 чел. - 28,4%), выраженная - у каждого 5-го (42 чел. 19,5%), низкая туберкулиновая чувствительность зарегистрирована у единичных пациентов (13 чел. - 6,1%).

Оценить динамику туберкулиновой чувствительности удалось у 203 пациентов. "Вираж" туберкулиновых реакций отмечался у 16 чел. (7,9%), нарастание размера инфильтрата на 6мм и более - у 43 чел. (21,2%), возникшая впервые гиперергическая реакция - у 65 чел. (32,0%). Монотонную туберкулиновую чувствительность, в т.ч. и гиперергическую, имели 79 чел. (38,9%).

Клиническая картина у всех пациентов характеризовалась малосимптомностью. Незначительно выраженные симптомы интоксикации (астеноневротические симптомы, бледность, периорбитальный цианоз, снижение тур гора мягких тканей, микрополиаденопатия) имели место у 130 чел. (60,2%). Бронхолегочная симптоматика (кашель) отмечалась значительно реже (19 чел. - 8,8%) и преимущественно была обусловлена острыми респираторными заболеваниями.

Незначительные отклонения от нормы показателей периферической крови наблюдались у 93 детей (43,1%), повышение уровня Нр - у 75 чел. (42,1%), повышение уровня а1-АТ -у 149 чел. (84,7%). Положительный титр АТ к МБТ класса определялся у 83 чел. (42,6%). Результаты исследования смывов с ротоглотки на МБТ методом люминесцентной микроскопии и посева у всех больных были отрицательными.

Причинами направления на КТ послужили: наличие косвенных признаков увеличения внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) - 59 чел. (27,3%), подозрение на наличие кальцинатов во ВГЛУ трахеобронхиальной или бронхопульмональной групп - 28 чел. (13,0%). У 30 чел. (13,9%) КТ была сделана с целью дифференциальной диагностики кальцината в парааортальной зоне, у 23 чел. (10,6%) с единичными мелкими очагами в легочной ткани (подозрение на очаг Гона) — для исключения изменений во ВГЛУ. В 76 случаях (35,2%) причиной направления на КТ явилась совокупность клинико-лабораторных признаков туберкулеза при нормальной рентгенотомографической картине.

Патологические изменения на КТ имели в целом 177 детей, в том числе изолированные изменения во ВГЛУ - 84 чел., изолированные очаговые изменения в легочной ткани - 54 чел., сочетание изменений во ВГЛУ и легочной ткани - 39 чел.

Изменения внутригрудных лимфатических узлов определялись в целом у 123 чел. Число патологически измененных групп ВГЛУ колебалось от одной до шести, но чаще не превышало трех (103 чел. - 84,4±3,3%). Чаще изменения локализовались в паратрахеальной группе с локализацией в ретрокавальном пространстве (79 чел. - 64,7%), пульмональной (75 чел. - 61,5%) и трахеобронхиальной (61 чел. - 46,2%) группах лимфатических узлов. Размеры ВГЛУ варьировали от 3 до 13 мм.

Инфильтративные изменения ВГЛУ имели 65 чел. (52,8%), в том числе мягкотканные ВГЛУ однородной структуры отмечались у 28 чел. (22,8%), ВГЛУ с участками уплотнения - у 37 чел. (30,1%). В том числе уплотнение перинодулярной клетчатки отмечалось в 22 случаях (17,9%), у 3 детей лимфатические узлы сливались в конгломераты размерами 13-20 мм.

Кальцинация ВГЛУ отмечалась почти у половины пациентов (58 чел. -47,2%). При этом характер кальцинации был различным: крапчатая кальцинация (15 чел. - 12,2%), единичный кальцинат в структуре уплотненного лимфатического узла (32 чел. - 26,0%), полностью кальцинированные ЛУ (11 чел. - 8,9%). Размеры кальцинатов во ВГЛУ во всех случаях не превышали 8 мм. У 38 из 123 чел. (30,8 %) наряду с кальцинированными лимфатическими узлами имелись мягкотканые узлы, что свидетельствовало о длительном течении туберкулезной инфекции.

Изменения в легочной ткани были выявлены в целом у 93 пациентов. Наиболее часто определялись субплеврально расположенные единичные мягкотканные или уплотненные очаги размером 4-7 мм. В единичных случаях (у 7 чел.) отмечались близко расположенные множественные очаги сливного

характера или перибронхиальная инфильтрация на участке площадью 10-20 мм2.

С целью уточнения показаний к проведению КТ у детей из групп риска нами проведено сравнение результатов рентгенотомографического исследования и КТ, ретроспективная оценка активности и специфичности выявленных при КТ изменений, сравнение анамнестических и клинико-лабораторных показателей у выделенных ретроспективно групп детей с различным характером изменений и здоровых инфицированных МБТ.

Установлено, что КТ имела преимущества перед традиционным рентгенологическим исследованием у181из216 чел. (83,8%). В том числе у 25 чел. (11,6%) было исключено наличие патологии, заподозренной при традиционном исследовании; выявлена патология при нормальной рентгенограмме - у 62 чел. (28,7%); дополнительно выявлены патологические изменения у 94 пациентов (43,5%). При этом доля совпадения результатов (частичного или полного) с данными КТ при проведении комплексного традиционного рентгенологического исследования составила 39,7±3,7%, что только незначительно превышало долю совпадений результатов обзорной рентгенографии и КТ (27,1±7,3%), различие статистически недостоверно (р=0,2).

Основой для первоначального установления диагноза, прежде всего мы считали изменения, выявленные на КТ. Учитывая скудность клинической и лабораторной симптоматики, была необходима ретроспективная оценка специфичности и активности выявленных на КТ изменений.

У больных, имевших мягкотканные или уплотненные очаги в легочной ткани или незначительно увеличенные мягкотканные ВГЛУ (95 чел.), оценивали прежде всего, специфичность выявленных изменений. При первом обследовании как свидетельство в пользу туберкулезной этиологии изменений рассматривали наличие контакта с больным туберкулезом, участков уплотнения во ВГЛУ, симптомов интоксикации, "вираж" или нарастание туберкулиновой чувствительности, выраженную или гиперергическую туберкулиновую чувствительность. При отсутствии указанных признаков, а также наличии бронхолегочной симптоматики или острого респираторного заболевания в течение 1 месяца перед КТ диагноз туберкулеза считали маловероятным и проводили контрольную компьютерную томографию через 1-1,5 мес. после курса терапии антибиотиками широкого спектра действия (при сохранении бронхолегочной симптоматики к моменту госпитализации) или без лечения. В результате в подавляющем большинстве случаев (85 чел. — 89,5%) выявленные на КТ изменения ретроспективно расценены как туберкулезные. При этом среди туберкулезных изменений выделяли активные локальные формы туберкулеза, "пограничное состояние" у инфицированных МБТ (микрополиаденопатия ВГЛУ), посттуберкулезные изменения. Результаты ретроспективной оценки специфичности изменений, выявленных при компьютерной томографии представлены на рис. 1.

*Из них 1 чел. - пневмония + туберкулез **Пневмония + туберкулез

Рис. 1. Результаты ретроспективной оценки специфичности изменений, выявленных при компьютерной томографии

При наличии кальцинации этиологию изменений считали туберкулезной у всех пациентов, и было необходимым оценить активность изменений. Как свидетельство в пользу активности расценивали неполную кальцинацию ВГЛУ, наличие симптомов интоксикации независимо от характера кальцинации, давность инфицирования МБТ менее 2-х лет, нарастание туберкулиновой чувствительности, наличие лабораторных признаков воспаления. Результаты ретроспективной оценки активности туберкулезных изменений, выявленных с помощью компьютерной томографии, представлены на рис. 2.

В целом по результатам первого обследования противотуберкулезную терапию получали 147 из 177 чел., антибиотики широкого спектра действия - 6 чел., у 7 чел. контрольное КТ-исследование проведено через 1-2 мес. без лечения. У 17 чел. при первом обследовании активности процесса не выявлено (Ш-а группа диспансерного учета), и КТ-контроль этим больным не проводился.

Рис. 2. Результаты оценки активности туберкулезных изменений, выявленных с помощью компьютерной томографии

При ретроспективной оценке к активным локальным формам туберкулеза мы относили те изменения, при которых после проведения противотуберкулезной терапии наблюдалась положительная динамика, но отмечалось формирование каких-либо остаточных изменений, что давало возможность подтвердить диагноз ретроспективно.

Как "пограничное состояние" расценили изменения ВГЛУ по типу микрополиаденопатии, когда к 3-м мес. лечения отмечалось их полное рассасывание или уменьшение размеров ВГЛУ до 6-7 мм с рассасыванием участков уплотнения. Ретроспективно у этих больных не оказалось достаточно данных для установления диагноза туберкулеза, и в то же время наличие динамики отдельных клинико-лабораторных показателей на фоне приема ПТП (регресс симптомов интоксикации, снижение туберкулиновой чувствительности, динамика уровня АТ к МБТ класса ^й) свидетельствовало о туберкулезной этиологии микрополиаденопатии. В целом мы не выработали однозначного мнения как правомочности установления диагноза локальной формы туберкулеза, так и в отношении целесообразности и сроков контрольного КТ-исследования у данной категории пациентов. Эти вопросы требуют дальнейшего изучения.

Доля впервые выявленных посттуберкулезных изменений оказалась выше, чем мы предполагали вначале, так как при ретроспективной оценке к посттуберкулезным изменениям в ряде случаев (33 чел.) были отнесены мягкотканные и плотные очаги (вероятно, фиброзного характера) и мягкоткавные лимфатические узлы, содержащие в своей структуре единичный кальцинат.

Для пневмонических изменений было характерно наличие в анамнезе острого респираторного заболевания за 1-4 недели перед исследованием. Во всех случаях неспецифический характер носили мягкотканные очаги с тенденцией к слиянию, перибронхиальная инфильтрация.

В целом, ретроспективно у большинства пациентов (167 из 177 чел. -94,4%) выявленные на КТ изменения расценены как туберкулезные. В том числе активные локальные формы туберкулеза имели место у 91 чел. (51,4%), при этом у 3 чел. имелась смешанная патология (туберкулез + пневмония).

Распределение больных с активным туберкулезом по клиническим формам было следующим: ТВГЛУ - 46 чел. (50,5%), ПТК - 14 чел.(15,4%), очаговый туберкулез (неполный ПТК*) - 31 чел. (34,1%). Впервые выявленные посттуберкулезные изменения диагностированы у 50 чел. (28,2%). "Пограничное состояние", проявляющееся микрополиаденопатией ВГЛУ, отмечалось у 26 чел. (14,7%).

Туберкулезная этиология изменений не подтверждена у 10 из 177 чел. (5,7%): пневмония - 8 чел. (4,5%), норма - 2 чел. (1,7%).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой информативности КТ в ранней диагностике туберкулеза у детей и совпадают с литературными данными. Но при выборе показаний к КТ мы ориентировались, прежде всего, на выявление активных локальных форм туберкулеза.

Для определения показаний к проведению КТ грудной полости у детей из групп риска по туберкулезу мы проанализировали анамнестические и клинико-лабораторные отличия между следующими группами пациентов:

1. Туберкулезные изменения на КТ имеются / отсутствуют (167/49 чел.)

2. Активные локальные формы ТВГЛУ / здоровые инфицированные МБТ (110/49 чел.)

3. Туберкулезные изменения активные /неактивные (117/50 чел.). Критериями сравнения служили: наличие факторов риска

(эпидемических, социальных, медико-биологических), динамика и выраженность туберкулиновой чувствительности, наличие симптомов интоксикации, показатели периферической крови, уровень белков острой фазы воспаления, уровень АТ к МБТ класса

Различия между группами были минимальными, так как все пациенты относились к группам риска по заболеванию туберкулезом и исходно имели факторы риска, значимые для здоровой популяции.

Соответственно сравниваемым группам установлено, что:

1. Туберкулезные изменения на КТ выявлялись чаще у детей, имевших симптомокомплекс интоксикации (39,5±3,8% и 22,4±6,0% соответственно), р=0,04.

2. Локальные формы ТВГЛУ чаще выявлялись у детей из семей мигрантов, чем у коренных жителей (37,1±4,1% и 6,8±3,6% соответственно), р=0,03.

*Под неполным ПТК подразумевали наличие первичного легочного аффекта (единичного или множественных) без вовлечения в процесс ВГЛУ.

3. Неактивные туберкулезные изменения чаще выявлялись у детей в возрасте 10-12 лет, чем у детей 4-6 лет (34,0±6,7% и 17,1±3,5% соответственно, р=0,03) и у детей, инфицированных МБТ более 2-х лет по сравнению с детьми с меньшей давностью инфицирования (71,4±6,4% и 33,6±4,4%, р<0,001).

4. Доля детей из контакта, имеющих впервые выявленную гиперергическую реакцию на туберкулин, была в 2 раза выше среди детей, имеющих туберкулезные изменения, чем среди здоровых инфицированных МБТ (3 6,4±5,9% и 16,7±8,8% соответственно, р=0,2).

По другим показателям различий между группами не выявлено. Выявленные различия позволили выделить из групп риска категории пациентов, у которых КТ-исследование позволяет выявить, прежде всего, активные локальные формы туберкулеза.

На основании полученных результатов нами был разработан алгоритм оценки специфичности и активности изменений, выявленных при компьютерной томографии у детей из групп риска по туберкулезу, рис. 3.

С целью выбора оптимального режима химиотерапии у детей с "малыми формами" внутригрудного туберкулеза мы проанализировали результаты основного курса лечения у 97 чел., не имевших в анамнезе указаний на контакт с источником лекарственно-устойчивых МБТ. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от схемы лечения.

Больные 1-й группы (31 чел.) получали лечение по стандартному III режиму химиотерапии: 2HRZ/4HR.

У больных 2-й группы (33 чел.) лечение проводилось по модифицированному П1 режиму: 2HRZ/4HZ. Включение в фазу продолжения пиразинамида было обусловлено тем, что он эффективно действует в кислой среде казеозных масс и давно с успехом используется в лечении ТВГЛУ у детей.

Больные 3-й группы (33 чел.) получали два 11111 в течение всего 6-месячного курса лечения: 6HR. В данном случае мы преследовали цель уменьшить медикаментозную нагрузку на больного.

Группы формировались методом 01раничешюй рандомизации с учетом выявленных при KT изменений, т.к. по юшнико-лабораторным показателям все пациенты различались незначительно. При этом всех пациентов делили на блоки по числу патологически измененных групп лимфатических узлов или очагов и фазе процесса, и рандомизацию проводили между этими блоками.

Также учитывались наличие и характер сопутствующих заболеваний, которые могли бы повлиять на переносимость противотуберкулезных препаратов.

Инфильтрация и уплотнение

Специфичность (?)

• Отсутствие симптомов интоксикации

• Нормергическая или монотонная туберкулиновая чувствительность

• ОРЗ в течение предыдущего месяца

• Экссудативные очаги, перибронхиальная инфильтрация

• Кашель

♦ Лабораторные признаки воспаления

Нет

КТ-контроль без

лечения .

Фаза процесса

• Контакт с больным ТВ

• "Вираж" или нарастание туберкулиновой чувствительности

• Выраженная и гиперергическая туберкулиновая чувствительность

КТ-контроль после лечения а/б широкого спектра

Противотуберкулезная терапия

Кальцинация

Активность (?)

• Крапчатая кальцинация ВГЛУ

• Очаги неоднородной структуры или с нечеткими контурами

•Полностью

кальцинированные

ВГЛУ или очаги

•Единичный

кальцинат в

уплотненном

ВГЛУ

•Однородные очаги

•Симптомы интоксикации •Сохраняющийся контакт с больным •Давность инфицирования МБТ менее 2-х лет •Возраст до 9 лет

Да

Нет

Посттуберкулезные изменения Ш-а группа диспансерного учета

Рис. 3. Тактические действия при выявлении изменений на КТ грудной клетки у детей из групп риска по заболеванию

туберкулезу

Препараты использовались в среднетерапевтических дозах ежедневно: изониазид 8-10 мг/кг в сутки, пиразин амид 20-25 мг/кг в сутки, рифампицин 810 мг/кг в сутки. В большинстве случаев препараты вводились рег оэ. В единичных случаях рифампицин назначали в виде ректальных свечей в дозе 1015 мг/кг в сутки. С целью предупреждения побочных эффектов все пациенты в период лечения получали гепатопротекторы и пиридоксин.

Для оценки эффективности лечения анализировали клинико-лабораторную картину, обращая внимание на сроки исчезновения симптомов интоксикации и нормализации лабораторных показателей. Ежемесячно контролировались показатели периферической крови. К 2-м и 6 мес. лечения также исследовали уровень острофазных белков а1-АТ и Нр, уровень АТ к МБТ класса 1§0. Для оценки переносимости представленных схем лечения ежемесячно проводили биохимическое исследование функции печени (билирубин, аланиновая и аспарагиновая аминотрансферазы, тимоловая проба).

Результаты лечения продемонстрировали достаточную эффективность всех трех анализируемых схем терапии. В оценке эффективности лечения в период основного курса лечения самыми информативными критериями были исчезновение симптомов интоксикации и динамика КТ-картины. Исходно проявления интоксикационного синдрома имели 64,5±8,6%, 66,7±8,2%, 60,6±8,5% больных сравниваемых групп соответственно. Уменьшение объективных признаков интоксикации во всех 3-х группах наблюдалось уже на первом - втором месяце лечения. К 4 мес. лечения симптомы интоксикации отсутствовали у подавляющего большинства больных во всех группах (90,0±5,4%, 95,5±3,6%, 95,0±3,8% у больных 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно).

Показатели периферической крови, и уровень реактантов острой фазы воспаления (а1-АТ и Нр) были мало приемлемы для оценки эффективности основного курса лечения в связи с недостаточной сцецифичностью, а динамика уровня АТ к МБТ класса — в связи со значительным разбросом значений. Снижение туберкулиновой чувствительности было более показательным через 1-2 года после лечения и скорее помогало ретроспективно подтвердить целесообразность проведения противотуберкулезной терапии у наших пациентов.

Рентгенологический контроль проводился методом компьютерной томографии. Эффективность лечения в сравниваемых группах оценивали по результатам КТ к 6 мес. лечения (окончание основного курса). Положительная динамика КТ-картины наблюдалась у 71,3% больных (66,7±9,6%, 67,7±8,6% и 78,2±7,3% в сравниваемых группах соответственно), а в 28,7% случаев отсутствие динамики свидетельствовало о том, что обратное развитие патологических изменений к моменту их выявления практически завершилось. На рис. 4. представлена сравнительная характеристика рентгенологической динамики к 6 мес. лечения у 87 чел., закончивших лечение по исходным схемам.

_группа 1 (п=24) группа 2 (п=31) группа 3 (п=32)_

Щ Рассасывание инфильтрации □ Уплотнение или кальцинация □ Рассасывание и уплотнение ШБез динамики

Рис. 4. Характер динамики КТ-картины в сравниваемых группах к окончанию основного курса лечения

80%

20%

Различий в характере и сроках КТ-динамики у больных сравниваемых групп не выявлено. Характер и сроки рентгенологической динамики в большей степени определялись первоначальными изменениями, а не схемой лечения. Остаточные изменения у всех больных оценены как малые; их объем также зависел от объема патологических изменений и фазы процесса к моменту установления диагноза. Катамнеспическое обследование, проведенное у 53 детей через 1-2 года после окончания основного курса лечения, не выявило обострений туберкулезного процесса.

При одинаковой эффективности лечения во всех группах переносимость лечения была лучше у больных 3-й группы, получавших 2 ПТП на протяжении всего курса лечения. Так, 8 интенсивную фазу лечения неустранимые побочные реакции различного характера (токсический гепатит, лейкопения, повышенная возбудимость) развивались в 4 раза чаще у больных первой и второй групп, получавших 3 ПТП, чем у больных 3-й группы (12,5±4,1% и 3,0±3,0%, р=0,25). Гепатотоксические реакции различной степени тяжести во всех группах наблюдались реже среди больных, не имеющих патологии желудочно-кишечного тракта; при этом в 3-й группе они развивались в 6,3 раза реже, чем у больных, получавших в интенсивную фазу 3 ПТП (5,3±5.1% и 33,3=Ь8,2% соответственно, р=0,05).

Для определения оптимальных сроков проведения контрольной КТ в процессе лечения "малых форм" внутртрудного туберкулеза у 129 детей проводили сравнение динамики КТ-картиньт в различные сроки в период основного курса химиотерапии (рис. 5.), а также у 43 чел. через 1-2 года после окончания основного курса лечения. Однократное контрольное КТ-исследование к 3 мес. лечения проводилось в тех случаях, когда к этому сроку отмечалось полное рассасывание патологических изменений или была

исключена активность процесса (16 чел.). Дважды (к 2-3 и к 6 мес. лечения) контрольная КТ проведена у 62 чел., однократно к 6 мес. - у 51 человека.

Анализ динамических изменений {рис.5) показал, что КТ-картина оставалась стабильной у каждого 5-го пациента с поражением ВГЛУ и у каждого 3-го с очаговыми изменениями в легких, что у наших пациентов мы связали с гипердиагностикой активного туберкулеза.

В остальных случаях сроки и тип рентгенологической динамики зависели от характера первоначальных изменений. У пациентов с поражением ВГЛУ сроком 3 мес. динамика ограничивалась в большинстве случаев при изменениях по типу м икропеши аденопатни, при наличии локальной формы туберкулеза чаще имела место и к 6 мес. лечения. При наличии очаговых изменений сроком 3 мес. динамика ограничивалась несколько чаще, чем при вовлечении ВГЛУ, т.к. очаги носили преимущественно инфильтративный или фиброзный характер, и при лечении преобладали процессы рассасывания. Однако в ряде случаев динамика отмечалась и к 6 мес, лечения.

ВГЛУ (п=46) Очаги (и=33)

Ш Завершена к 3 мес. П Имеется к 3 и 6 мес.

Ш Впервые отмечена к 6 мес. □ Без динамики

Рис. 5. Сроки динамических изменений внутри грудных лимфатических узлов и легочных очагов у детей с "малыми формами" туберкулеза по данным компьютерной томографии

Для определения оптимальных сроков проведения контрольной КТ в процессе лечения "'малых форм" внутри грудного туберкулеза мы проанализировали отдельно сроки динамики КТ-картины во ВГЛУ и очаговых изменений у пациентов с активным туберкулезом, рис.6.

Несмотря на наличие положительной динамики уже к 2-3 мес. лечения у большинства пациентов как с изменениями ВГЛУ, так и с очаговыми изменениями, эти результаты не влияли на продолжительность интенсивной фазы лечения в силу благоприятного течения туберкулезного процесса. Динамические изменения во ВГЛУ к 6 мес. лечения имели 75,7% больных, в том числе в 64,9% случаев они отмечались и к окончанию интенсивной фазы лечения, а в 10,8% случаев зарегистрированы к 6 мес. впервые. Динамические изменения со стороны очагов отмечались у 52,2% больных: продолжались до 6

мес. в 34,8% юти зарегистрированы к этому сроку впервые в 17,4% случаев. Эти результаты позволили нам считать наиболее целесообразным проведение однократного контрольного КТ-исследования к 6 мес. лечения у больных с активными "малыми формами1' внугригрудного туберкулеза,

80% 60% 40% 20% 0%

Щ Закончена к 2-3 мес. □ Имеется к 2-3 и 6 мес.

Ш Имеется к 6 мес.

Рис. 6. Сроки динамических изменений внутри грудных лимфатических узлов и легочных очагов у детей с "малыми формами" туберкулеза по данным компьютерной томографии

Результаты компьютерной томографии, проведенной через 1-2 года после окончания основного курса лечения у 43 чел., продемонстрировали стабильную рентгенологическую картину у большинства больных (35 чел. -81,4%) или продолжающуюся положительную динамику 8 виде нарастания кальцинации во ВГЛУ (8 чел. - 18,6%).

Выводы

1. Изменения, выявленные на КТ у детей из групп риска по туберкулезу, варьировали по характеру и объему, но при этом характеризовались минимальной ьслинико-лабораторной симптоматикой.

2. Изменения, выявленные при КТ у детей из групп риска по заболеванию туберкулезом, в большинстве случаев (94,3%) расценены как специфические. В том числе активные локальные формы туберкулеза диагностированы в 51,4% случаев, микрополиаденопатия ВГЛУ как "пограничное состояние" у инфицированных МБТ - у 14,7%, посттуберкулезные изменения — у 28,2% пациентов.

3. Среди больных активными локальными формами туберкулеза с вовлечением ВГЛУ по сравнению с группой здоровых инфицированных МБТ достоверно выше была доля детей из семей мигрантов (37,1±4,1% и 6,8±3,6% соответственно, р=0,03) и доля детей, имевших симптомы интоксикации (39,5±3,8% и 22,4±6,0% соответственно, р=0,04). Также доля детей из контакта, имеющих впервые выявленную гиперергическую реакцию на туберкулин, была в 2 раза выше среди детей, имеющих туберкулезные изменения, чем среди здоровых инфицированных МБТ (36,4±5,9% и 16,7±8,8% соответственно, р=0,2).

4. Посттуберкулезные изменения достоверно чаще определялись у детей 1012 лет, чем в возрасте 4-6 лет (45,9±8,2% и 12,2±4,1% соответственно, р=0,03), а также при давности первичного инфицирования более 2-х лет по сравнению с меньшим сроком инфицирования (71,4±6,4% и 28,6±6,4% соответственно, р<0,001 ).

5. Сравнительная оценка эффективности трех схем химиотерапии (2Ж2У4Н11, 21Ш7/4Ж, 6НЯ) показала одинаковые результаты лечения при лучшей переносимости комбинации из двух противотуберкулезных препаратов. Так, при лечении по схеме 6НЕ. неустранимые побочные реакции различного характера отмечались в 4,3 раза реже (3,0±3,0% и 12,5±4,1% соответственно, р=0,25), а гепатотоксические побочные реакции различной выраженности у больных без патологии желудочно-кишечного тракта отмечались достоверно реже (5,3±5,1% и 33,3±8,2%, р=0,05).

6. Определяющим критерием оценки эффективности и продолжительности химиотерапии "малых форм" внутригрудного туберкулеза у детей является контрольное КТ-исследование к 6 мес. лечения, так как к этому сроку продолжается или регистрируется впервые положительная динамика в 75,7% случаев при поражении внутригрудных лимфатических узлов и в 52,2% - при очаговых изменениях в легких.

7. При компьютерной томографии, проведенной через 1-2 года после окончания основного курса лечения, не было выявлено обострений туберкулеза. При этом в большинстве случаев (81,4%) КТ-картина оставалась стабильной по сравнению с исследованием, проведенным к 6 мес. лечения.

Практические рекомендации

1. Проведение КТ грудной полости без предварительного рентгенологического исследования у детей из групп риска по туберкулезу рекомендуется при наличии симптомокомплекса интоксикации, пациентам из контакта с больным туберкулезом при нарастании туберкулиновой чувствительности до гиперергической, детям из семей мигрантов из стран с неблагополучной эпидемической ситуацией по туберкулезу.

2. Проведение линейной томографии для определения показаний к КТ у детей из групп риска по туберкулезу нецелесообразно.

3. Оптимальным сроком проведения КТ у детей из групп риска по туберкулезу является срок до 2-х лет от момента первичного инфицирования МБТ, так как это позволяет выявить активные туберкулезные изменения.

4. Необходимым условием к проведению КТ с целью диагностики "малых форм" туберкулеза является отсутствие острых респираторных заболеваний в течение 1 месяца перед исследованием во избежание гипердиагностики туберкулеза.

5. Схема 6НЯ является предпочтительной при лечении "малых форм" внутригрудного туберкулеза у детей туберкулеза у детей по сравнению с III стандартным режимом химиотерапии.

6. Для контроля эффективности лечения "малых форм" внутригрудного туберкулеза у детей целесообразно проводить одно контрольное КТ-исследование к 6 мес. лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клиническая и рентгенологическая характеристика впервые выявленного туберкулеза впутригрудных лимфатических узлов у детей /Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф., Петракова И.Ю., Лазарева Я.В., Стахеева Л.Б., Амансахатов Р.Б. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. — №1.-С.З-5.

2. Клинико-рентгенологическая характеристика туберкулеза органов дыхания у детей с гиперергической чувствительностью к туберкулину /Губкина М.Ф., Овсянкина Е.С., Газизова И.К., Петракова И.Ю. // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, ХУ-й: Тезисы докладов. - М. - 2005. - ХХХХУ.1. - С.162.

3. Роль компьютерной томографии в диагностике туберкулеза органов дыхания и оценке эффективности лечения у детей/ Петракова И.Ю. / Актуальные вопросы туберкулеза и других гранулематозных заболеваний. // Сб. материалов научно-практической конференции молодых ученых, посвященной всемирному дню борьбы с туберкулезом. - М. - 2005. - С.60-62.

4. Оценка изменений, выявленных методом компьютерной томографии при обследовании детей из групп риска по заболеванию туберкулезом / Петракова И.Ю. // Актуальные вопросы клинической и

экспериментальной медицины. Сб. материалов научно-практической конференции молодых ученых. - С.-П. - 2006. - С. 278.

5. Причины длительно сохраняющейся выраженной и гиперергической чувствительности к туберкулину у детей из групп риска /Газизова И.К., Петракова И.Ю., Губкина М.Ф., Овсянкина Е.С. // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, XVI-й: Тезисы докладов - С.-П.

2006. С.173.

6. Тактика ведения детей с подозрением на "малую форму" очагового туберкулеза /Губкина М.Ф., Лазарева Я.В., Петракова И.Ю., Амансахатов Р.Б. // Конгресс "Человек и лекарство", XTV-й: Тезисы докладов - М. -

2007. — С.276.

7. Опыт применения дифференцированных схем к лечению "малых форм" внутригрудного туберкулеза у детей /Губкина М.Ф., Петракова И.Ю., Перфильев A.B., Амансахатов Р.Б. // Проблемы туберкулеза и болезней легких - 2007. - №5. - С. 23-26.

8. The analisys of the computertomography changes in children of the TB-risk groups. / Petrakova I.Y., Gubkina M.F., Lasareva Y.V. // Eur Respir J. - 2008. - v.32, Suppl.50 - P-427.S.

Список сокращений

АТ антитела

ВГЛУ внутригрудные лимфатические узлы

ИФА иммуноферментный анализ

КТ компьютерная томография

МБТ микобактерии туберкулеза

ПТК первичный туберкулезный комплекс

11111 противотуберкулезные препараты

ТВГЛУ туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

ТЕ туберкулиновая единица

а1-АТ альфа-1-антитрипсин

Н изониазид

Нр гаптоглобин

К рифампицин

Ъ пиразинамид

1§ иммуноглобулины

Отпечатано в типографии ООО «Гипрософт» г. Москва, Ленинский пр-т, Д.37А Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Петракова, Ирина Юрьевна :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 .Характеристика первичного внутригрудного туберкулеза у детей в современных условиях.

1.2. Обзорная рентгенография и линейная томография в диагностике «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей.

1.3.Компьютерная томография в диагностике внутригрудного туберкулеза у детей.

1.4.Лечение «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА «МАЛЫХ ФОРМ»

ВНУТРИГРУДНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

3.1.Характеристика выявленных изменений.

3.2.0пределение показаний к проведению компьютерной томографии у детей из групп риска по туберкулезу.

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ «МАЛЫХ ФОРМ»

ВНУТРИГРУДНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

4.1 .Сравнительная характеристика различных режимов химиотерапии у детей с «малыми формами» внутригрудного туберкулеза.

4.2. Выбор сроков КТ-контроля у детей с «малыми формами» внутригрудного туберкулеза.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Петракова, Ирина Юрьевна, автореферат

В течение последних 5 лет показатель заболеваемости туберкулезом детского населения стабилен и составляет около 16,0 на 100000 детского населения. В то же время заболеваемость в группах риска значительно превышает среднюю заболеваемость детского населения и продолжает увеличиваться. Так, заболеваемость детей из небациллярных контактов составляет 369,1 на 100000 контактных. Заболеваемость из контакта с бактериовыделителями в период с 2002 по 2007 г. повысилась в 1,7 раза и составляет 1050,1 на 100000 контактных. Среди детей с изменениями туберкулиновой чувствительности (VI группа диспансерного учета) за этот же период времени заболеваемость увеличилась на 37,8% [159]. Поэтому вопрос ранней и обоснованной диагностики туберкулеза у детей из групп риска по-прежнему остается актуальным.

Приблизительно в половине случаев туберкулез у детей выявляется на этапе обратного развития, т.е. в фазах уплотнения и кальцинации [7, 15, 47, 50]. Это во многом связано с пределами линейного рентгенотомографического исследования,

Метод компьютерной томографии (КТ) позволяет избежать эффекта суммации теней и достоверно оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), а также выявить минимальные изменения в легочной ткани, что делает его особенно значимым для ранней диагностики туберкулеза у детей [35, 80, 81, 142, 178,200,218]. В настоящее время приказом МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г. предусмотрено обязательное подтверждение диагноза «малой формы» туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) методом КТ. Однако контингент детей из групп риска по заболеванию туберкулезом является довольно многочисленным, поэтому показания к проведению КТ в данных группах нуждаются в уточнении.

В настоящее время не накоплен достаточный опыт клинической оценки изменений, выявляемых при КТ у детей из групп риска по заболеванию туберкулезом. Лишь отдельные работы затрагивают вопрос лечебной тактики у больных с «малыми формами» туберкулеза [39, 115, 117]. Также еще не определена роль КТ в контроле эффективности лечения «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей.

Цель исследования

Совершенствование диагностики и лечения «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей из групп риска по заболеванию туберкулезом.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-рентгенологическую картину «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей.

3. Уточнить показания к применению КТ грудной клетки у детей из групп риска по заболеванию туберкулезом.

4. Разработать оптимальную схему лечения «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей.

5. Определить оптимальные сроки контрольного КТ-исследования для оценки эффективности лечения у детей с «малыми формами» внутригрудного туберкулеза.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности и переносимости трех различных схем химиотерапии при «малых формах» внутригрудного туберкулеза у детей.

Впервые проведено катамнестическое наблюдение через 1-2 года после окончания основного курса лечения за детьми с «малыми формами» внутригрудного туберкулеза, диагностированными с помощью КТ.

Впервые обоснованы сроки контрольного КТ-исследования у детей с «малыми формами» внутригрудного туберкулеза в процессе лечения.

Практическая значимость работы

Уточнены показания к проведению КТ грудной клетки у детей из групп риска по заболеванию туберкулезом.

Предложенная схема лечения (изониазид + рифампицин в течение 6 мес.) позволила уменьшить частоту неустранимых гепатотоксических реакций на противотуберкулезные препараты (ПТП) без снижения эффективости химиотерапии у детей с «малыми формами» внутригрудного туберкулеза.

Определены сроки контрольного КТ-исследования при лечении «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей.

Положения, выносимые на защиту

1. Ведущими критериями в диагностике «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей являются результаты туберкулинодиагностики, данные компьютерной томографии и наличие симптомов интоксикации.

3. Применение схемы 6 HR в лечении «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей не уступает по эффективности стандартному III режиму химиотерапии и в то же время способствует лучшей переносимости противотуберкулезных препаратов.

4. Ведущими критериями в оценке эффективности лечения «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей являются регресс симптомов интоксикации и динамика КТ-картины.

5. Для контроля эффективности лечения «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей целесообразно проводить одно контрольное КТ-исследование к 6 мес. лечения.

Внедрение результатов исследований в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику лечебно-диагностической работы детско-подросткового отдела ГУ ЦНИИТ РАМН и ПТД г. Москвы.

Апробация работы

Публикации

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 2 глав с результатами проведенных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В диссертации представлены 16 таблиц и 66 рисунков. Библиографический указатель включает в себя наименования 168 отечественных и 58 иностранных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение "малых форм" внутригрудного туберкулеза у детей."

ВЫВОДЫ

1. Изменения, выявленные на КТ у детей из групп риска по туберкулезу, варьировали по характеру и объему, но при этом характеризовались минимальной клинико-лабораторной симптоматикой.

4. Посттуберкулезные изменения достоверно чаще определялись у детей 10-12 лет, чем в возрасте 4-6 лет (45,9±8,2% и 12,2±4,1% соответственно, р=0,03), а также при давности первичного инфицирования более 2-х лет по сравнению с меньшим сроком инфицирования (71,4±6,4% и 28,6±6,4% соответственно, р<0,001 ).

5. Сравнительная оценка эффективности трех схем химиотерапии (2HRZ/4HR, 2HRZ/4HZ, 6HR) показала одинаковые результаты лечения при лучшей переносимости комбинации из двух противотуберкулезных препаратов. Так, при лечении по схеме 6HR неустранимые побочные реакции различного характера отмечались в 4,3 раза реже (3,0±3,0% и 12,5±4,1% соответственно, р=0,25), а гепатотоксические побочные реакции различной выраженности у больных без патологии желудочно-кишечного тракта отмечались достоверно реже (5,3±5,1% и 33,3±8,2%, р=0,05).

6. Определяющим критерием оценки эффективности и продолжительности химиотерапии «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей является контрольное КТ-исследование к 6 мес. лечения, так как к этому сроку продолжается или регистрируется впервые положительная динамика в 75,7% случаев при поражении виутригрудных лимфатических узлов и в 52,2% - при очаговых изменениях в легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Необходимым условием к проведению КТ с целью диагностики «малых форм» туберкулеза является отсутствие острых респираторных заболеваний в течение 1 месяца перед исследованием во избежание гипердиагностики туберкулеза.

5. Схема 6HR является предпочтительной при лечении «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей туберкулеза у детей по сравнению с III стандартным режимом химиотерапии.

6. Для контроля эффективности лечения «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей целесообразно проводить одно контрольное КТ-исследование к 6 мес. лечения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Петракова, Ирина Юрьевна

1. Абрикосов А.И., Струков А.И. Патологическая анатомия. М., Медгиз: 1954,11,500 с.

2. Абсадыкова Ф. Эффективность и побочные реакции при различных режимах химиотерапии внутригрудного туберкулеза у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Вильнюс, 1987- 25 с.

3. Авербах М.М., Рабухин А.Е., Борзенко А.С. Новые туберкулиново-провокационные тесты в выявлении скрытой активности туберкулезного процесса //Пробл. туб. 1977.-№2. - С. 26-28.

4. Агабаева Г.М. Выявление скрытой активности и диагностика туберкулеза виутригрудных лимфатических узлов у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1994.- 19 с.

5. Агапонов Б. Д. Определение активности туберкулеза легких с использованием некоторых аллергологических и биохимических методов исследований: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Курск, 1974, 21 с.

6. Особенности туберкулеза у детей и подростков / Аксенова В.А. // Фтизиатрия. Национальное руководство. М., Видар, 2007. — С. 374 — 379.

7. Аксенова В.А. Современные проявления внутригрудного туберкулеза у детей //Пульмонология 2001. - № 1. - С. 34-37.

8. Александрова Е.Н., Морозова Т.П., Паролина Л.Е., Докторова Н.П. Интерпретация комплексной когортной оценки результатов туберкулинодиагностики//Пробл. туб. 2008.-№7.- С. 23-26.

9. Александрова Т.М. Особенности изменения корней легких у детей при туберкулезном бронхоадените и пневмонии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1973. - 18 с. 12-14.

10. Амосова Е.А., Галилей М.В., Бородулина Е.А. и др. Компьютерная томография в диагностике локальных форм туберкулеза у детей // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 229.

11. Амосова Е.А. Побочное действие профилактического противотуберкулезного лечения в контингентах противотуберкулезных учреждений //Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии. Сб. научных трудов. Самара, 2005. - С. 13-16.

12. Антонова JI.B. Сравнительная характеристика информативности различных методов возбудителя туберкулеза //Материалы Юбилейной сессии к 80-летию центрального НИИ туберкулеза, 75-летию со дня рождения акад. А.Г.Хоменко. М., 2001. - С. 238

13. Аутеншлюс А.И., Исенгельдина Б.Б., Ниязбекова К.Ж. Показатель иммуноцитоприлипания в диагностике и оценке активности легочного туберкулеза // Пробл. туб. 1983. - № 9. - С. 28-30.

14. Ахмерова Т.Е., Л.Е.Мельник. Компьютерная томография в диагностике туберкулеза детей и подростков //Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии. Сб. научных трудов. — Самара, 2005. С. 19-21.

15. Барышникова Л.А., Бородулин Б.Е. Характеристика впервые выявленного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков //Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии. Сб. научных трудов. Самара, 2005. - С. 19-21.

16. Беленький М.С. Кожная чувствительность к туберкулину и активность туберкулезного процесса //Пробл. туб. 1976. - № 6. — С. 11-14.

17. Берзнер А.А., Герман А.К., Коваленко Б.А. и др. Эффективность лечения внутригрудного туберкулеза у детей и подростков и характеристика остаточных посттуберкулезных изменений //Пробл. туб. — 1988.- № 1.- С. 32-34.

18. Богданова Е.В. Туберкулез у детей раннего и дошкольного возраста из семейного контакта: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1998. 27 с.

19. Борзенко А.С. Комплексная туберкулинодиагностика скрытой активности туберкулеза у детей: Автореф. дис.канд. мед.наук. М., 1974. - 22 с.

20. Борисова Н.К. Диагностика поражений внутригрудных лимфоузлов у детей и подростков: Дисс. . докт. мед. наук. М., 1982. - 362 с.

21. Борисова Н.К. Рентгенодиагностика изолированного туберкулезного поражения бронхов//Вестн. рентгенол. 1990. -№4. - С. 26-29.

22. Борисова Н.К., Грачева Р.П., Заховаева Е.Н. и др. Выявление туберкулеза из "групп риска" в условиях специализированного стационара //Пробл. туб. 1995. -№ 1. - С.8-10.

23. Бронхолегочный туберкулез у детей раннего возраста /Под ред. Рачинского С.В. М., Медицина, 1970. - 288 с.

24. Васильева Н.К. Рентгенодиагностика первичного туберкулеза легких у детей, Л., 1972.- 180 с.

25. Виноградова Т.И., Алфимова И.В. Трудности диагностики малых форм первичного внутригрудного туберкулеза у детей //Пробл. туб. — 1980.- № Ю.- С. 19-21.

26. Владимирова М.И., Елизаров Б.М. Клинические аспекты первичного туберкулеза у детей раннего возраста //Пробл. туб. — 1987. № 5. — С. 3235.

27. Владыкина М.И. Рентгенологическая картина легочного рисунка у детей. Л., Медицина, 1975. - 189 с.

28. Власова Е.Е., Лазарева Я.В., Мазурова М.И. и др. Компьютерная томография в диагностике внутригрудного туберкулеза у детей раннего возраста //Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М., 2007. — С. 231.

29. Выренков Ю.Е. Лимфатическая система в норме и патологии. М., Медицина, 1967.- 157 с.

30. Вычугжанина Е.Ю. Клинико-иммунологические особенности малых форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей дошкольного и раннего школьного возраста: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1999. - 25 с.

31. Вычугжанина Е.Ю., Некрасов С.В. Уровень противотуберкулезных антител с различным вариантом течения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов //Материалы юбилейной сессии ЦНИИТ РАМН. -М., 2001.-С. 240-241.

32. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М., Медицина, 1995. - 351 с.

33. Гаврилов П.В. Роль современных методов лучевой диагностики в характеристике лимфаденопатии средостения при туберкулезе органов дыхания (//Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. — М., 2007. — С. 133.

34. Гвасалия Т.Н. Эффективность химиотерапии с применением рифампицина у детей с впервые выявленными формами первичного внутригрудного туберкулеза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1984. - 23 с.

35. Гегеева Ф.Э., Лазарева Я.В., Аксенова В.А. сравнительная характеристика рентгенологических методов диагностики малых форм туберкулеза //Пробл. туб. 2006. - № 5. -С. 20-23.

36. Гинзбург М.А., Григценко Т.К. Соотношение польза-риск рентгенологических исследований в ранней диагностике туберкулеза легких у детей с положительными туберкулиновыми пробами //Вестн. рентген, и радиол. 1990. -№ 5. - С.180-181.

37. Гинзбург М.А., Филоненко Ю.В. Возможности и пределы рентгенологического метода исследования в диагностике туберкулеза легких//Пробл.туб. 1975.- №4.- С. 31-35.

38. Гольдштейн В.Д., Прохоров Е.П., Гольдберг Л.П. и др. О побочных реакциях у больных туберкулезом легких при химиотерапии. Актуальные вопросы организации борьбы с туберкулезом //Сб.трудов XIII научно-практ. конф. фтизиатров Москвы. 1980. — С. 97-101.

39. Гольцова Н.А. Диагностика и рациональная терапия маловыраженных форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей: Автореф. дис. . канд. мед.наук. М., 1984. - 23 с.

40. Горбачева М.Д. Локальные формы туберкулеза и ошибки в их диагностике у детей и подростков в современных условиях. Автореф. дис. . канд. мед. наук: -М., 1973. 22 с.

41. Грачева Р.П., Мазурова М.И. Проявление туберкулеза у детей раннего возраста в современных условиях //Педиатрия 1984. - № 5. - С. 12-14.

42. Греймер М.С., Баласакянц Г.С., Тарасова К.Г. Эндогенные интоксикации. С.-П., 1994. - 66 с.

43. Гринчар Н.Н., Берлин И.И. Ранняя диагностика туберкулеза легких. М., 1951., с. 232.

44. Губкина М.Ф. Диагностика туберкулеза у детей и подростков без бактериовыделения при выявлении заболевания: Дис. . докт. мед. наук. -М., 2004г.- 218 с.

45. Губкина М.Ф., Овсянкина Е.С. Основные факторы риска развития туберкулеза у детей и подростков //Пробл. туб. 2005. — №1. — С. 10-13.

46. Деркач Е.В. Клиническая и иммунологическая характеристика начальных проявлений и малых форм туберкулеза у детей //Пробл. туб. -1983.-№9.-С. 43-46.

47. Диагностика активности туберкулеза у детей и подростков при наличии кальцинатов в лимфатических узлах и легочной ткани: Методические рекомендации МЗ РСФСР /Лебедева Л.В., Олянишин В.Н., Грачева М.П. и др.-М., 1991.— 10 с.

48. Довгалюк И.Ф. и соавт. Тактика ведения больных с поражением внутригрудных лимфатических узлов в фазе кальцинации //Пробл.туб. -2001.- № 1.-С. 20-22.

49. Довгалюк И.Ф., Скворцова. JI.A., Овчинникова Ю.Э., Старшинова А.А. Патоморфоз и диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей //Пробл. туб. 2004. - № 1. - С. 33-36.

50. Довгалюк И.Ф., Целикова В.А., Скворцова JI.A., Старшинова А.А. Роль КТ средостения в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей //Нац. конгр. По болезням органов дыхания, XIV-й: Сб. резюме. -М., 2004. С. 390.

51. Довгалюк И.Ф., Целикова В.А., Старшинова А.А. Комплексная терапия туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей // Актуальные вопросы диагностики и лечения: Науч.тр. всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2005. - С. 141-143.

52. Дьяченко В.А. Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений. М., Медгиз, 1960. - 256 с.

53. Дюканова М.Я. Значение туберкулиновой аллергии в определении общей реактивности и иммунобиологического состояния организма при туберкулезе: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,1967. - 19 с.

54. Егоров A.M. Достижения фундаментальных наук и новые подходы к химиотерапии туберкулеза //Пробл.туб. 2000. - № 5. - С.11-15.

55. Елуфимова В.Ф., Митинская JI.A., Васильева A.M., Ковязина А.И. Побочные реакции на противотуберкулезные препараты и их диагностика с помощью пробы Шелли у детей //Пробл. туб. 1985. -№ 10. - С. 55-58.

56. Ерохин В.В., Земскова З.С. Патологическая анатомия основных форм туберкулеза. -М., 1999. 112 с.

57. Ефремова С.Н., Довгалюк И.Ф., Сахарова И .Я. Оценка уровня специфической сенсибилизации организма ребенка и других показателей иммунитета у детей в период лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов //Пробл. туб. 2007. — № 12. — С. 22-25.

58. Земскова З.С., Дорожкова И.Р. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция. М., Медицина, 1984.-221 с.

59. Ильина Т.Я. Клинико-рентгенологические сопоставления при оценке активности туберкулезных процессов //Пробл. туб. 1979. - № 6. - С.47-51.

60. Ищенко Б.И. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. — С.-П., 2001.- 346 с.

61. Каграманов А.И. Скрытая туберкулезная инфекция и ее значение в патогенезе и иммунитете: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1953., с. 18

62. Калюжная Р.А. Хронические интоксикации детского возраста. М., Медицина, 1965. - 348 с.

63. Каминская Г.О., Абдуллаев. Р.Ю., Елуфимова В.Ф., Митинская Л.А., Юхименко Н.В. Фенотипы гаптоглобина и уровень острофазных белков в сыворотке крови у детей с локальными формами внутригрудного туберкулеза //Пробл. туб. 2004. - № 7. - С. 35-40.

64. Каплин Н.Н., Кривохиж В.Н., Одинцов А.И. Практическая ценность серологических реакций в определении активности туберкулеза у детей //Пробл.туб. — 1983.- №9.- С. 31-33.

65. Кармазановский Г.Г. Болюсное контрастное усиление: спиральная компьютерная томография. М., Видар, 2005. — 386 с.

66. Кессель М.М., Перельман М.И. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков: диагностика и хирургическое лечение //Пробл.туб. 2008. - № 9. - С. 22-25.

67. Кисель А.А. Избранные труды. М., Медгиз, 1960. - с.427.

68. Клебанов М. А. Дифференциальная диагностика некоторых форм хронической интоксикации. / В кн.: Критерии активности туберкулеза. // Под ред. М.А.Клебанова.- Киев., 1971. С. 49-68.

69. Колесникова Е.К., Георгиади С.Г. Компьютрерно-томографическая картина лимфатических узлов средостения в норме //Вестн. рентгенологии. 1990. - №4. - С. 72-77.

70. Колосовская В.П., Присс И. С., Панасек И. А. Нарушение функционального состояния печени при химиотерапии у больных туберкулезом легких //Пробл. туб. 1976. - № 6. - С. 62-65.

71. Кочеткова С.И., Ширыков А.С., Барболина С.Ф. К вопросу дифференциальной диагностики активного и неактивного туберкулеза органов дыхания и детей //Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 235.

72. Кочнова И.Е., Сухановский В.П., Ильяш Н.Н. и др. Об особенностях современного туберкулеза у детей //Пробл. туб. 1981. — № 1. - С. 17-20

73. Курманова Н.К. Побочные реакции на антибактериальные препараты при лечении первичного внутригрудного туберкулеза у детей и их диагностика: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1987. С. 151.

74. Кшановский С.А. / Критерии активности и излечения туберкулеза у детей. //В кн.: Критерии активности туберкулеза. Под ред. М.А.Клебанова. Киев., 1971.- С. 68-81.

75. Кшановский С.А., Рущак В.А., Ильницкий И.Г. и др. Профилактика и ранняя диагностика туберкулеза органов дыхания у детей и подростков //Пробл. туб. 1986. - № 10. - С. 3-6

76. Лабораторная диагностика туберкулеза /под ред. В.И.Литвинова, А.М.Мороза. — М., 2001.-169 с.

77. Лазарева Я.В. Компьютерная томография в диагностике кальцинированной артериальной связки у детей //Педиатрия. 2001. — № 1. - С. 44-46.

78. Лазарева Я.В. Значение компьютерной томографии в диагностике и классификации туберкулеза виутригрудных лимфатических узлов у детей //Пробл. туб. № 12. - С. 14-17.

79. Лазарева Я.В. Компьютерная томография в диагностике туберкулеза органов дыхания: Дис. . .д-ра мед.наук. М.,2002. - 186 с.

80. Лазарева Я.В. Компьютерная томография легких и средостения у детей с риском заболевания туберкулезом //Пробл. туб. 2001. — № 1. — С. 17-19.

81. Ланда З.В. Сравнительная оценка томографии в продольном, попереченом и косом направлениях для диагностики поражений внутригрудных лимфатических узлов при первичном туберкулезе у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1970. - 18 с.

82. Лебедева Л.А., Николаева Н.В., Морозова Н.А. и др. / Туберкулез и сопутствующие заболевания у детей //Туберкулез и сопутствующие заболевания. Труды Москов. НИИТ МЗ РСФСР. М., 1984. - т.95. - С. 124-127.

83. Лебедева Л.В. Химиопрофилактика туберкулеза у детей и подростков: показания, методика, эффективность: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М.,1971 с.38.

84. Лебедева Л.В., Грачева М.И. Нитрасиний тетразолиевый тест -объективный метод при отборе инфицированных детей и подростков для химиопрофилактики и ранней терапии //Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 278.

85. Лебедева Л.В., Соколова Г.Б., Николаева Н.В. и др. Методы выявления и диагностики малых форм туберкулеза у детей и подростков //Пробл. туб. 1974. - № 8. - С. 4-6.

86. Лепихин Н.М., Мудров В.Б. Дифференциально-диагностические аспекты использования компьютерной томографии при раке и туберкулезе легких //Пробл. туб. — 2001. № 3. - С. 16-22.

87. Лепихина Д.Н. Ретроспективный анализ ошибок РКТ во фтизиопульмонологии //Материалы 14 национального конгресса по болезням органов дыхания, — М. — 2004. — С. 340.

88. Лобода М.В. Дифференцированный метод химиопрофилактики туберкулеза у детей в условиях санатория //Пробл. туб. 1991. - № 3. -С. 41-42.

89. Мажитова А.Ж. Критерии активности туберкулезного процесса у детей: Автореф. дис. . канд. мед наук. -М.,1971. 19 с.

90. Максимова Н.М. О гиперергической чувствительности к туберкулину детей и подростков //Пробл.туб. 1983. - № 9. - С.13-15.

91. Маренина Е.А. Диагностика туберкулеза у детей с использованием методаПЦР: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 2003. - 19 с.

92. Маркузон В.В. Туберкулез у детей и подростков. Практическое руководство для врачей. М., Медгиз, 1948. - 310 с.

93. Мартьянова Е.П. Переносимость антибактериальных препаратов при длительной терапии туберкулеза у детей и подростков: Дис.канд. мед. наук. М., 1978.- 172 с.

94. Меве Е.Б. Туберкулинодиагностика. Минск., 1970. — 151 с.

95. Мейсснер А.Ф., Овсянкина Е.С. Выявление туберкулеза у подростков в г. Москве //Пробл. туб. 2009. - №1. - С.40-45

96. Мельник В.М., Мыколышин Л.И. Туберкулиновая чувствительность у больных туберкулезом детей раннего и дошкольного возраста // Пробл.туб. 2003. - № 8. - С. 5-7.

97. Митинская Л.А. Современные методики диагностики и лечения внутригрудного туберкулеза у детей //Пробл. туб. 1994. — № 3. — С. 1618.

98. Диагностика маловыраженных форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей: Методические рекомендации МЗ СССР / Митинская Л.А., Елуфимова В.Ф., Погодаева Н.П. — М., 1983. 11с.

99. Митинская Л.А., Елуфимова В.Ф., Юхименко Н.В. и др. Диагностика скрытой активности первичного внутригрудного туберкулеза органов дыхания в фазе кальцинации у детей //Пробл.туб. 2004. - № 1. — С. 1620.

100. Митинская Л.А., Тимашенко А.С. Эффективность химиотерапии у детей с хронической туберкулезной интоксикацией //Пробл. туб. 1971. - №4.- С. 7-9.

101. Митинская Л.А.,Уланова Н.С.,Тимошенко Н.С. и др. Дифференциальная диагностика малых форм туберкулеза у детей //Сб. трудов ЦНИИТ МЗ СССР. 1997.- т. 20. - С. 101-103.

102. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. К проблеме оптимизации и доказательности современных режимов химиотерапии при туберкулезе легких //Пробл. туб. 2004. - № 8. - С. 7-11.

103. Мишин В.Ю. Побочное действие противотуберкулезных препаратов при стандартных и индивидуализированных режимах химиотерапии. -М., 2004. 208 с.

104. Мотанова Л.Н. Клинические проявления туберкулезной инфекции и эффективность дифференцированной химоипрофилактики у детей из контакта с больными активными формами туберкулеза. Автореф. дис. .докт. мед. наук. -М., 1996. 39с.

105. Мыколышин Л.И. Впервые выявленный туберкулез органов дыхания //Пробл. туб. 2001. - № 1. С. 22-23.

106. Носкова О.М., Лозовская М.Э., Король О.И. и др. методы выявления и характеристика клинических проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков //Пробл.туб. 1995. - № 5. - С. 22-24.

107. О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза: Приказ МЗ РФ № 50 от 13. 02. 2004г. М., 2004

108. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации: Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г. М., 2003.

109. Овсянкина Е.С. Совершенствование выявления, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков из групп риска на эпидемически неблагополучных территориях: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1993. -38 с.

110. Овсянкина E.C., Губкина М.Ф., Кобулашвили М.Г., Панова JI.B. Химиотерапия туберкулеза у детей и подростков: проблемы и пути их решения //Пробл. туб. 2006. - № 8. - С. 26-29

111. Овсянкина Е.С., Заховаева Е.Н., Куфакова Г.А. и др. Противотуберкулезная помощь детям и подросткам из групп риска по туберкулезу //Пробл.туб. 2001. - № 1. - С. 9-12.

112. Овчинникова Ю.Э. Дифференцированный подход к выбору режимов химиопрофилактики туберкулезной инфекции у детей //Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М., 2007. — С. 280.

113. Овчинникова Ю.Э., Манакова Г.В. Показатели интоксикации в определении активности туберкулезной инфекции у детей //Пробл.туб. -1995.- №5.- С. 47-48.

114. Овчинникова Ю.Э., Старшинова А.А., Довгалюк И.Ф. Оптимизация режимов химиотерапии при первичном туберкулезе органов дыхания у детей //Пробл. туб. 2009. - № 1. - С. 36-40.

115. Озере И., Озолиня А., Бобрикова О. Первичный туберкулез органов дыхания у детей — гипердиагностика или гиподиагностика? //Пробл.туб. — 2005.- №9.- С. 23-26.

116. Пайзиев Ш.Д. Клинико-рентгенологические проявления и исходы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в современных условиях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. 1976. -23 с.

117. Парфенова И.П. Лимфатическая система легкого в норме и при туберкулезе (рентгеноанатомическое исследование). — М., 1960. 150 с.

118. Пекуровский Е.М. Критерии активности туберкулеза органов дыхания у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Донецк, 1969. - с. 19.

119. Пилипчук Н.С. / Частота побочных эффектов при антибактериальной терапии у больных туберкулезом легких //в кн.: Побочные реакции от антибактериальных препаратов в клинике легочного туберкулеза. М., Медицина, 1970. - С. 58-61.

120. Погодаева Н.П., Троицкая Н.Б. Применение методов цифровой обработки при болезнях органов дыхания у детей //Материалы Юбилейной сессии к 80-летию центрального НИИ туберкулеза, 75-летию со дня рождения акад. А.Г.Хоменко. М., 2001. - С. 253-254.

121. Поддубная Л.В., Романов В.В. Значение противотуберкулезных антител в активности туберкулезной инфекции //Пробл. туб. — 2006. № 3.- С.37-39.

122. Помельцов К.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких. -М., Медицина, 1971. 367 с.

123. Портной Л.М., Семенов В.Ю., Крушинский А.Г. Роль компьютерной томографии в повседневной практике муниципального здравоохранения Российской федерации //Вестник рентгенологии и радиологии. — 2004. — №3,- С.4-7.

124. Потапенко Е.И. Иммунологическая реактивность при туберкулезной патологии у детей //Пробл. туб. 1995. - № 5. - С.44-46.

125. Похитонова М.П. Клиника, лечение и профилактика туберкулеза у детей. -М., Медицина, 1965. 304 с.

126. Пузик В.И. Патоморфология начальных форм первичного туберкулеза у человека. М., Медгиз, 1958.- 123 с.

127. Пятаева Э.В. Клинико-лабораторная диагностика и устранение побочных явлений химиотерапии туберкулеза у детей и подростков: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ташкент, 1974. — 18 с.

128. Ратобыльский Г.В. Лучевые методы выявления и диагностики туберкулеза сегодня. //Пробл. туб. 2004. - № 4 - С.3-5.

129. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М, Медиа-сфера, 2006, 305 с.

130. Рентгенодиагностика в педиатрии. /Под ред. Баклановой В.Ф., Филиппкиной М.А. М., Медицина, 1988. - т. 1. - 447 с.

131. Руководство по детскому туберкулезу. /Под редакцией Борисовой Н.К.- М., Оверлей 2008. - 227 с.

132. Сайд-Ахмедов А.А., Мухамедалиев Э.С., Колюшева В.И. Томография с прямым увеличением изображения в диагностике бронхоаденита //Вестн. рентгенологии и радиологии. 1974. — №5. - С. 16-18.

133. Сапин М.Р. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы легких (пути оттока лимфы от легких) //Пробл.туб. 2004. - № 4. -С. 6-11.

134. Севостьянова Т.А., Аксенова А.В. Амбулаторное лечение больных туберкулезом детей. //Тез. докладов третьей Российской научно-практической конференции фтизиопедиатров. — М., 1997. С. 41.

135. Сиренко А. И., Подопригора Н.М., Марченко О.Ю. и др. Значимость групп риска в детской фтизиатрии //Пробл. туб. 2006. - № 9 - С. 31-33.

136. Сливка Ю.И., Климнюк Е.В., Табачук О.Е. О гепатотоксическом действии сочетаний пиразинамида с изониазидом и рифампицином // Пробл. туб. 1989. - № 4. - С. 39-42.

137. Соловьева И.П. Особенности первичного туберкулеза в морфологическом освещении (лекция) //Пробл. туб. — 1991. — № 5. — С. 49-51.

138. Спицина Т.А., Герасин В.А., Молодцова В.П. и др. Изменения бронхов у детей с первичными формами туберкулеза //Пробл.туб. — 1984.- № 4 С. 26-29.

139. Ставицкая Н.В., Нагузе С.К., Анорина Е.Е. Лечение латентной туберкулезной инфекции у детей //Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 281.

140. Старшинова А.А. Диагностика малых форм туберкулеза виутригрудных лимфатических узлов у детей с использованиемсовременных лучевых методов (КТ средостения спиральным методом): Автореф.дис. канд. мед. наук. С-П., 2005. - 18 с.

141. Старшинова А.А., Паялова М.В., Скворцова JI.A. и др. Подход к диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов парааортальной группы //Пробл. туб. 2007. - № 12. - С. 14-17.

142. Таточенко Б.К. Бронхолегочные поражения при первичном туберкулезе у детей раннего возраста: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М., I960. 22 с.

143. Тимошенко А.С. Клиника и эффективность химиотерапии хронической туберкулезной интоксикации у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1989. 23 с.

144. Тригуб Н.И. Туберкулез у детей и подростков в семьях бацилловыделителей и вопросы химиопрофилактики: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М. - 1975. - с. 37.

145. Туберкулез у детей и подростков. /Под ред. Янченко Е.Н., Греймер М.С.-С.-П, 1999.- 335 с.

146. Туберкулез у детей и подростков. /Под ред. Король О.И., Лозовской М.Э. С.-П., Питер, 2005. - 424 с.

147. Туберкулез. Выявление, лечение и мониторинг по К. Томену: Пер. с англ. ВОЗ. - Женева., 2004. - 387 с.

148. Туберкулез. /Под ред. академика РАМН А.Г. Хоменко. М., 1996. -493 с.

149. Тюрин И.Е., Нейштадт А.С., Черемисин В.М. Компьютерная томография при туберкулезе органов дыхания. — С.-П., 1998., 26 с.

150. Фирсова В.А. Туберкулез органов дыхания у детей. М., Медицина, 1978. - 247 с.

151. Фролов В.М., Пересадин Н.А., Петруня A.M. Клинико-иммунологические варианты медикаментозных токсических гепатитов у больных туберкулезом легких //Пробл. туб. 1993. - № 6. - С. 17-19.

152. Харченко В.Г., Н.А. Глаголев. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний легких и средостения. — М. — 2005. -119 с.

153. Химиотерапия больных туберкулезом легких: Методические указания МЗ СССР /Хоменко А.Г., Коротаев Г.А., Каминская А.А. М. - 1983. -79 с.

154. Ходзицкая В.К., Зосимов А.Н. Комплексная оценка состояния здоровья детей в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции с учетом групп здоровья //Пробл. туб.-1993. № 6. - С. 7-9.

155. Чистович А.Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкулеза. —Д., Медицина, 1973.- 182 с.

156. Чугаев Ю.П. Особенности современного туберкулеза у детей //Пробл. туб. 1984.- № Ю.-С. 8-11.

157. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2007г. М. - 2008. - 62с.

158. Шмелев Н.А., Степанян Э.С. Побочное действие противотуберкулезных препаратов. М., Медицина, 1977 - 287 с.

159. Штефко В.Г. Патологическая анатомия первичной туберкулезной инфекции в детском возрасте. Д., Медгиз, 1938. - 226 с.

160. Эйнис В.А. Туберкулез. -М., Медгиз, 1961, с. 216.

161. Юхименко Н.В. Эффективность укороченных курсов химиотерапии туберкулеза органов дыхания у детей, их реабилитация и диспансерное наблюдение. Автореф. дис. . докт. мед. наук. — М.,1998. — 38 с.

162. Юхименко Н.В. Эффективность химиотерапии внутригрудного туберкулеза по данным отдаленных наблюдений //Пробл. туб. 2001. -№5.-С. 19-22.

163. Юхименко Н.В., Л.А.Митинская, В.Ф.Елуфимова. и др. Совершенствование диагностики и методов определения эффективности химиотерапии туберкулеза у детей //Пробл. туб. — 2001. — № 7. — С. 2325.

164. Юхименко Н.В., Митинская JI.A., Елуфимова В.Ф. Опыт химиотерапии туберкулеза у детей на основе рекомендаций ВОЗ // Пробл. туб.-2001.- № 1.- С. 24-26.

165. Юхименко Н.В. Состояние печени у детей, получавших химиотерапию по поводу туберкулеза //Тез. докладов третьей Российской научно-практической конференции фтизиопедиатров. М. - 1997. — С. 40.

166. Яворский К.М. Пути выявления рентгеноположительных детей и клинико-рентгенологическая характеристика туберкулеза у них // Пробл.туб. 1981. - № 1 - С. 20-24.

167. Agrons G.A., Markowitz R.I., Kramer S.S. Pulmonary tuberculosis in children//Semin Roentgenol 1993 Apr.28(2):158-172

168. Albertini M. Treatment of tuberculosis in children //Arch Pediatr 2005 Aug.; 12 Suppl 2:S110-116.

169. Albisua I., Artigao FB., Del Castillo F., et al. Twenty years of pulmonary tuberculosi in children: what has changed? //Pediatric Infect Dis J 2002; 21:9197.

170. Al-Dossary, Fahad S.MD; Ong, Lydia T. Pa-C et al. Treatment of childhood tuberculosis with a six month directly observed regimen of only two weeks of daily therapy //Pediatric Infectious Disease Journal. 2002 Feb; 21(2):9-97.

171. Andronikou S., Wieselthaler N. Modern imaging of tuberculosis in children: thoracic, central nervous system and abdominal tuberculosis // Pediatric Radiology 2004. Vol 34. - p.861-875.

172. Aquino SI., Gamsu G., Webb WR.,Kee S.T. Tree-in-bud pattern: frequency and significance on thin section CT //J Comput Assist Tomogr 1996; 20:594599

173. Biddluph J., Kokoha V., Sharma S. Short Course Chemotherapy in Childhood Tuberculosis //Journal of Tropical Pediatrics 1988; 34(l):20-23.

174. Collins J, Blankenbaker D, Stern EJ. CT patterns of bronehiolar disease: what is "tree-in-the-bud"? //AIR Am J Roentgenol 1998; 171:365-370.

175. Correa A.G. Unique aspects of tuberculusis in the pediatric population // Clin Chest Med 1997; 18:89-98

176. Delacourt C., Mani TM, Bonnerot V., Blic J.,et al. Computed tomography with normal chest radiograph in tuberculosis infection //Arch. Dis Child. -1993; 69:430-432.

177. Edwin L., Kendig Jr MD. Evolution of Short-course Antimicrobial Treatment of Tuberculosis in Children, 1951 1984 //Pediatrics. - 1985. -Vol.75. - №4. - pp.684-686.

178. Eisenhuber E. The Tree-in-Bud Sign //Radiology 2002; 222:771-772

179. Friedman G.,L.Heuser und U.Modder Grenzen und Moglichkeiten der Computertomografie im Thorax- und Abdominalbereich sowie an den Extremitaten bei Kindern und Jugendlichen //Internist. Prax. 1980; 20:385-394.

180. Gertraud H-P., Weninger F., Nowotny R. und Herold C.I. Strahlendosis der verschidensten CT-Verfahren in der Lungendiagnostik //Radiologie 1996; 36:470-474 M Springer-Verlag.

181. Gomez-Pastrana D, Caro Mateo R, Torronteras Santiago R. Computed tomography and polymerase chain reaction in tuberculosis infection in children //Arch. Bronchoneumol 1996; 32:500-504

182. Grunden JF, Webb WR. Identification and evaluation of centrilobular opacities on high-resolution CT //Semin Ultrasound CT MR 1995; 16:435-449

183. Hatipoglu ON, Osma E, Manisalli M, et al. High resolution computed tomografic findings in pulmonary tuberculosis //Thorax 1996; 51:397-402.

184. Harisinghani MG, McLoud TC, Shepard JO, et al. Tuberculosis from head to toe. Radiographics 2000; 20:449-470

185. Hill S., Regondi I., Grzemska M., Matiru R. Children and tuberculosis medicine: britging the reseatch gap //Bull World Health Organ. Vol.86 № 9 Geneva set. 2008.

186. Hussein A. Die Kurzzeit-Chemotherapie der Tuberculose bei Kindern // Pneumologie 1990; 44:24-31

187. Iton H, Tokunaga S, Asamoto H, et al. Radiologic-pathologic correlations of small lung nodules with special reference to peribronchiolar nodules //AIR Am J Roentgenol 1978; 130:223-231

188. Jasmer RM., Saukkonen JJ., Blumberg HM. et al. Short-course rifampin and pyrazinamide compared with isoniasid for latent tuberculosis infection: a multicenter clinical trial //Ann Intern Med. 2002 Oct. 15; 137(8):640-8.

189. Jeffrey R., Starke M.D. Tuberculosis in children //Semin Respir Crit Care Med 25(3): 353-364, 2004.

190. Jm JG, Iton H, Shim YS, et al. Pulmonary tuberculosis: CT-findings early active disease and sequential change with antituberculosis therapy // Radiology 1993; 186:653-660

191. Khan E.A.,Starke J.R. Diagnosis of tuberculosis in children: Jncreased need for better methods //Emerg Infec Dis 1995; 1 (4): 115-123

192. Kim W.S., Moon WK., Kim OI., et al. Pulmonary tuberculosis in children: evaluation with CT//Am Roentgenol 1997; 168:1005-1009.

193. Kruk A., Gie RP., Shaaf HS., Marais BJ. Symptom-based screening of child tuberculosis contacts: improved feasibility in resourse-limited settings // Pediatrics. 2008.-Jun; 121(6):el646-52.

194. Lamont AC, Cremin В J, Pelteret RM Primary tuberculosis in childhood: radiografic manifestations //Radiology 1992;182:87-91

195. Leung AN, Muller NL, Pineda PR, et al. Radiologic patterns of pulmonary tuberculosis in the pediatric age group //Pediatr Radiol (1986) 16:2-7

196. Marais BJ., Gie RP., Hesseling AS. et al. A refined symptom-based approach to diagnose pulmonary tuberculosis in children //Pediatrics 2006 Nov; 118(5):el350-9.

197. McAdams HP, Erasmus J, Winter JA. Radiologic manifestation of pulmonary tuberculosis //Radiol Clin North Am (1995) 33:655-678

198. Miller WT, Miller WT Jr (1993) Tuberculosis in the normal host: radiologic findings //Semin Roengenol 28:109-118

199. Muller NL, Miller RR. Diseases of the bronchioles: CT and histopatologic findings//Radiology 1995; 196:3-12

200. Nachedga J.B., Chassion R.E. Rifampin-based regimes for treatment of latent ТВ-infected patients //Intern. J. Tuberc. a Lung Dis. -2002. -Vol. 6, № 10. pp 1-3.

201. Neu N, Saiman I, San Gabriel P, Whittier S. et al. Diagnosis of pediatric tuberculosis in the modern era //Pediatr Infect Dis Journal 1999; 18:122-126

202. Neurenberger E, Bisnay W.R.,Grosse J.H. Latent tuberculosis infection // Semin Respir Crit Care Med 2004;25 №3. - p.317-336

203. Norbert E, Chernick V(1999) Tuberculosis: 5.Pediatric disease //CMAJ 160:1479-1482

204. Parisi MT, Jensen MC,Wood BP. Pictoral review of the usual and anusual roentgen manifestations of childhood tuberculosis //Clin. Imaging 1994; 18:149-154

205. Pineda PR, Leung A, Muller NL, et al (1993) Intrathoracic paediatric tuberculosis: a report of 202 cases //Tuber Lung Dis 74:261-266

206. Ramanchandran P, Kripasankar AS, Duraipandian M. Short course chemotherapy for pulmonary tuberculosis in children //Ind. J Tub 1998 Apr.; 45(2):83-87.

207. Reis FJ, Moura JA, Assis I, Rodriqes ME. Six-month isoniasid-rifampin treatment for pulmonary tuberculosis in children //Am rev Respir Dis.1991 Nov; 144(5):996-999.

208. Reuter M., Oppermann H.C., Ankermann T. u. a. Hochauflsende Computertomographie der Lnge im Kindesalter //Fortschr Rntgenstr. 2002;174:684-695

209. Sanchez-Albisua Iciar MD., Baquero-Artigao F., Del Castillo F. et al. Twenty years of pulmonary tuberculosis in children: what has changed? // The pediatric Infectious disease Journal. -2002. Vol.21. -№1. -pp.49-53.

210. Sanchez-Albisua Iciar MD., Vidal M. et al. Tolerance of pyrasinamide in short course chemotherapy for pulmonary tubercuosis in children //The Pediatric Infectious Disease Iournal. 1997; Aug. 16(8) p.760.

211. Schechter M., Zajdenverg R., Falco G. et al. Weekly rifampentine isoniasid or rifampine/pyrazinamide for latent tuberculosis in household contacts //Am J Respir Crit Care Med. 2006 Apr 15; 173(8):922-6.

212. Shaaf H.S., R.P. Gie, N. Beyers et al. Primery drug-resistant tuberculosis in children //The international Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Vol.4 -№12.-2000, pp.1149-1155.

213. Shewchuk JR., Martin H.R. Pediatric postpimamery pulmonary tuberculosis //Pediatr Radiol (2002) 32:648-651

214. Shingadia D., Novelli V. Diagnosis and treatment of tuberculosis in children//Lancet Infect Dis; 2003. Oct.; 3(10): 624-32

215. Starke IR., Taylor-Watts KT. Six-mohth chemotherapy of intrathoracic tuberculosis in children. Am Rev Resp Dis 1989; 139(suppl):314.

216. Swaminathan S., Raghavan A., Datta M. et al. Computerized tomography detects pulmonary lesions in children with normal radigraphs diagnosed to have tuberculosis //Indian Pediatrics 2005; 42:258-261.

217. Swaminathan S., Raghavan A., Duraipandian, et al. Short-courses chemotherapy chemotherapy for pediatric respiratory tuberculosis: 5 year report Hint J Tuberc Lung Dis. 2005; 9(6):693-696.

218. Theron S., Andronikou S. Comparing axillary and mediastinal lymphadenopathy on CT in children with suspected pulmonary tuberculosis // Pediatric Radiology 2005. -Vol.5, № 9. pp.854-858.

219. Те Water Naude JM., Donald PR., Hussey GD. et al. Twice weekly vs. daily chemotherapy for childhood tuberculosis //Pediat Infect Dis J. 2000 May; 19(5):405-10.

220. Toppet M, Malfroot A, Hofman В et al. Tuberculosis in children: a 13-year follow up of patients in a Belgian home care centre //European Journal of pediatrics. 1999-Vol.l50-№ 5.-1999.-pp.331-335.

221. Trompenaars M.,Baars н. Severe hepatotoxic side-effects related to treatment of latent tuberculosis infection two months of rifampin and pyrasinamide in the Netherlands //IntJ.Tubercl.Lung.Dis.-2002.-Vol.6, №10. pp. 1.-127.

222. Uzum K., Karahan OI, Dogan S. et al. Chest radiography and thoracic computed tomography findings in children who have family members with active pulmonary tuberculosis //Eur J Radiol 2003 Dec;48(3):258-62.

223. Varudkhar BL. Short-course chemotherapy for tuberculosis in children //Indian J Pediatr 1985;52:593-597.

224. Von O.-H.Wegener Artefakte in der Computertomographie //Forschr. Rntgenstr. 132,6( 1980):643-651.