Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Компьютерная дистанционная термография при заболеваниях орбиты

БОРИСОВА ЗИНАИДА ЛЕОНИДОВНА

КОМПЬЮТЕРНАЯ ДИСТАНЦИОННАЯ ТЕРМОГРАФИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРБИТЫ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Москва-2010

004613216

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Бровкина Алевтина Федоровна

Гусева Марина Раульевна

Луцевич Екатерина Эммануиловна

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится «<? » 2010 г. в ^

____ '/(;

.часов

на заседании диссертационного совета Д.208.071.03 при ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан » 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета:

Мосин И.М.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Заболевания орбиты, их диагностика и лечение являются одним из сложных разделов офтальмологии. Схожесть клинической симптоматики, анатомо-топографические особенности орбиты, имеющей связь с придаточными пазухами и полостью черепа, обуславливающие взаимный переход воспалительных и опухолевых процессов, представляют значительные трудности в диагностике [Бровкина А.Ф., 2008].

Опухоли орбиты среди всех новообразований органа зрения составляют 25% и характеризуются полиморфизмом гистологического строения. Среди новообразований орбиты превалируют доброкачественные опухоли (6180%), частота развития злокачественных опухолей составляет 20-39% [Бровкина А.Ф., 2008; Панова И.Е., Павленко Е.С., Дудник С.Н., Важенина Д.А., 2005].

Разные по этиопатогенезу заболевания орбиты сопровождаются общими клиническими симптомами (экзофтальм, снижение зрения, боли в орбите, нарушения подвижности глаз). К ним относятся псевдотумор орбиты и эндокринная офтальмопатия. Частота псевдотумора среди заболеваний орбиты колеблется от 4,75% до 11,8% [Бровкина А.Ф., 2008; Muller - Forell W„ Pitz S., 2004; Krymchantowski A.V., Oliveira Т., Bigal M.E., 2006]. ЭОП развивается у 40-60% больных с нарушениями функции щитовидной железы [HanzenC., 2003].

Вопрос о характере патологического процесса имеет большое значение, особенно, если речь идет об опухоли орбиты, т.к. последние могут сопровождаться утратой зрительных функций, инвалидизацией больного.

Именно поэтому, в современной офтальмоонкологии используют комплексный подход в диагностике опухолей, который включает как анализ совокупности клинических признаков, так и результатов инструментальных методов исследования [Бикбов М.М., Габдарахманова А.Ф., Верзакова И.В., 2008; Терентьева Л.С., Бабкина Т.М., 2005].

Ультразвуковое исследование при заболеваниях орбиты отражают их акустическую семиотику в режиме серой шкалы [Азнабаев М.Т. Габдрахманова А.Ф., Алтынбаева JI.P., 2005; Катькова Е.А., 2002]. В последние годы стало перспективным развитие ультразвуковой допплерографии и энергетического картирования, что позволяет оценить состояние гемодинамики как сосудов орбиты, так и патологического образования [Азнабаев М.Т., Габдарахманова А.Ф., Гайсина Г.Ф., 2006; Фазылов A.A., Каюмова P.P., Исламов З.С., 2008; Харлап С.И., 2000]. Хотя еще существуют «немые зоны» для ультразвукового метода исследования как вершина орбиты.

Диагностическая ценность методов компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии при заболеваниях орбиты общепризнанна [Бровкина А.Ф., Дзиова Ф.С., Лелюк В.Г., Яценко О.Ю., 2010; Вальский В.В.,

Омарова С.М., 2008; Долматова И.А., 2004; Яценко О.Ю., 2010; Yan J., Wu Z., 2004]. Но возможности метода KT ограничиваются лучевой нагрузкой на пациента и все еще высокой себестоимостью исследования. Абсолютное противопоказание к МРТ - наличие металла и водителей ритма сердца в организме обследуемого, что не позволяет использовать эти методы в качестве скрининга.

На сегодняшний день в качестве метода скрининга и диагностики привлекает интерес дистанционная термография. Метод экономичный по своим материальным затратам, неинвазивный, физиологичный, не имеющий противопоказаний. Помимо достаточной информативности, этот метод обладает и такими качествами как, простота, наглядность и полная безопасность для больного при его многократной повторяемости [Виноградов В.И., Веретенов И.С., Слезко В.Н и др., 2005; Acharya U.R., Ng E.Y., Yee G.C. et al., 2009; Mikulska D„ 2006; Tan L„ Cai Z.Q., Lai N.S., 2009].

Термография - метод визуализации и регистрации собственного инфракрасного излучения поверхности тела человека в целях диагностики различных заболеваний. Инфракрасные (ИК) волны содержат информацию о кровотоке и уровне обменных процессов в живых органах и тканях.

Для регистрации инфракрасного излучения созданы специальные приборы - термографы, позволяющие улавливать это излучение, измерять и превращать его в видимую для глаза картину в виде термограммы.

Температура является одним из наиболее точных показателей состояния живой ткани [Иваницкий Г.Р., 2006].

В норме каждая область поверхности человеческого тела имеет характерную термографическую картину, изменение в нормальном распределении температур является признаком патологического процесса.

У здорового человека распределение температур симметрично относительно средней линии тела, нарушение этой симметрии и служит основным критерием тепловизионной диагностики заболеваний [Ткаченко Ю.А., 1999].

Термография помогает выявить соотношение между выраженностью клинических проявлений заболевания и температурой кожных покровов [Дехтярев Ю.Н., Ничипорук В.И., Мироненко С.А. и др., 2010].

Накопленный к настоящему времени клинический опыт применения инфракрасной дистанционной термографии в офтальмологии показал, что включение этого метода в диагностический комплекс исследований способствует решению ряда принципиальных диагностических, тактических и прогностических задач [Буйко A.C., 1981; Левин Б.Е., 1990; Лохманов В.П., 1988; Gautherie М., 1982; Kohlmann Н., Storch Н., Lommatzsch Р.К., 1989].

Однако диагностические возможности и надежность метода термографии были ранее существенно ограничены из-за недостаточной чувствительности и пространственного разрешения ИК камер, полученные результаты имели иногда противоречивый характер, а появление других методов диагностики привело к снижению интереса к этому виду

диагностики [Хижняк Е.П., 2009; Дехтярев Ю.Н., Ничипорук В.И., Мироненко С.А. и др., 2010].

Появление современных ИК систем с высокой разрешающей способностью и возможностью регистрировать температуру с точностью до 0,01-0,02°С позволило выявлять минимальные изменения температуры даже на незначительных по площади объектов исследования. Компьютерные программы, совмещенные с термографом, обеспечивают в реальном времени визуализацию и обработку не только качественных, но и количественных параметров термоизображений, что обеспечивает детальную трактовку локализации, размеров, характера границ и структуры очагов патологии [Колесов С.Н., Воловик М.Г., Прилучный М.А., 2008; Jiang L.J., Ng E.Y., Yeo A.C. et al., 2005].

Применение современных приборов позволит использовать прецизионный анализ теплового излучения мягких тканей орбит и по-новому взглянуть на проблему диагностики опухолевых и неопухолевых заболеваний орбиты.

Цель исследования: изучить возможности компьютерной дистанционной термографии как раннего метода диагностики заболеваний орбиты.

Задачи исследования.

1. Разработать методику прецизионной термографии области орбиты;

2. Изучить особенности термограмм орбитальной области в норме;

3. Выявить характер распределения температуры при новообразованиях орбиты с учетом топометрии патологического очага и его морфологической структуры;

4. Изучить особенности распределения температуры при опухолеподобных заболеваниях орбиты;

5. Изучить возможности прецизионной термографии в диагностике различных клинических форм эндокринной офтальмопатии.

Научная новизна полученных результатов.

1. Разработана методика прецизионной термографии, уточнены показатели нормальной термограммы области орбит.

2. Достоверно доказана информативность прецизионной термометрии в проекции патологического образования в орбите.

3. Определены термографические признаки ЭОП в зависимости от клинической формы заболевания.

Практическая значимость полученных результатов.

1. Применение термографов нового поколения в сочетании с прецизионной методикой расширяет возможности диагностики

заболеваний орбиты. Обнаруженные тепловые аномалии являются дополнительным веским аргументом в дифференциальной диагностике доброкачественных, злокачественных и опухолеподобных заболеваний орбиты.

2. Отсутствие изменений на термограмме может указывать на функциональный характер симптомов при тиреотоксическом экзофтальме.

3. Повышение теплового излучения мягких тканей орбиты при отечном экзофтальме следует оценивать как признак прогрессирования патологического процесса сопровождающегося, значительными морфологическими изменениями, ведущими к угрозе развития оптической нейропатии.

4. Неинвазивность, отсутствие противопоказаний, простота применения в сочетании с высокой степенью информативности и экономической доступностью метода, позволяет использовать компьютерную дистанционную термографию как скрининг- метод перед сложными дорогостоящими методами прямой визуализации заболеваний орбиты.

Внедрение основных результатов в практику. Рекомендации, представленные по результатам исследования, используются в диагностическом процессе офтальмоонкологического центра Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы. Результаты исследования опубликованы в научно-практических журналах, сборниках в виде тезисов и статей, доложены в устных докладах на конференциях. Результаты научного исследования внедрены в педагогический процесс при чтении лекций, проведении семинаров на кафедре офтальмологии с курсами детской офтальмологии и офтальмоонкологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методика прецизионной термографии орбиты расширяет диагностические возможности термометрии.

2. Выделенные термографические признаки позволяют проводить дифференциальную диагностику опухолевых и неопухолевых заболеваний орбиты на раннем этапе обследования больных.

Личный вклад соискателя. Соискателем лично проведена компьютерная дистанционная термография 154 больным с заболеваниями орбиты (224 орбиты) и 38 добровольцам (76 орбит). Всего проведено 9000 измерений у 192 человек (300 орбит) на протяжении 2007-2010 гг. Автор самостоятельно интерпретировала результаты термографии у анализируемых

групп больных, принимала участие в операциях в качестве ассистента, осуществляла курацию больных в стационаре.

Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры офтальмологии с курсами детской офтальмологии и офтальмоонкологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и сотрудников Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Федоровские чтения» (Москва, 2009), «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, изданных в отечественной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописи состоит из введения, трех глав, содержащих обзор литературы и собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 166 ссылок (в том числе 102 отечественных и 64 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 45 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА, МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе выполнения настоящей работы обследовано 192 человека (300 орбит), из них - 154 больных с заболеваниями орбиты (224 орбиты) и 38 здоровых лиц, не имеющих патологии глаз и орбиты (76 орбит). Среди больных преобладали женщины - 98 человек (63,6%). Мужчин было 56 человек (36,4%). Возраст больных колебался от 17 до 79 лет, в среднем 49,3+13,36 лет. Всех больных наблюдали в городском офтальмоонкологическом центре Офтальмологической клинической больницы г. Москвы в течение 2007-2010 гг.

Больных с опухолями орбиты было 62 чел (40,26%), из них с доброкачественными опухолями орбиты диагностировано 36 человек, злокачественными - 26. С опухолеподобными заболевания орбиты и эндокринной офтальмопатией было 107 пациентов (69,74%). Морфологическое подтверждение диагноза имело место в 73 случаев (47,4 %). Классификацию опухолей орбиты проводили с учетом их гистологической структуры. Классификацию неопухолевых заболеваний (псевдотумор и ЭОП) проводили по клинико-морфологической классификации А.Ф. Бровкиной (2004, 2008гг.).

В табл. 1 представлено распределение больных с учетом характера патологического процесса. Среди доброкачественных образований орбиты

превалировали сосудистые опухоли (14), из них в большинстве кавернозные гемангиомы (10). Дермоидные и эпидермоидные кисты (10) были наиболее доступны для пальпации из-за локализации в передних отделах орбиты, что обусловило наибольшую точность регистрации их теплового излучения, как и в наблюдениях плеоморфной аденомы слезной железы (3). Группа нейрогенных опухолей представлена опухолями растущих из элементов периферических нервов (4) и оболочек зрительного нерва (менингиома-2). В исследование были включены наблюдения менигиомы имеющей начало роста из клиновидной кости (2) и редко встречающаяся остеома орбиты (1).

Среди злокачественных опухолей орбиты превалировали первичные опухоли: лимфомы (10) и раки слезной железы (9). Вторичные злокачественные опухоли орбиты представлены инвазирующим раком параназальных синусов (3) и меланомой орбиты (1). Метастатическое поражение орбиты выявлено у трех больных.

В группе больных опухолеподобными заболеваниями диагностировали преимущественно псевдотумор орбиты (13).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от морфологического характера патологического процесса среди опухолевых и опухолеподобных заболеваний орбиты

Доброкачественные опухоли N орбит Злокачественные опухоли N орбит Опухолеподобные заболевания N орбит

Сосудистые опухоли 14 Лимфомы 10 Псевдотумор 13

Нейрогенные опухоли 6 Раки 12 Гранулематоз Вегенера 1

Кисты (дермоидные и эпидермоидные) 10 Метастатические 3 Саркоидоз 1

Плеоморфная аденома слезной железы 3 Увеальная меланома с ростом в орбиту 1

Менингиома основной кости 2 - - - -

Остеома 1 - - - -

Всего 36 26 15

ЭОП диагностирована у 77 больных (147орбит): тиреотоксический экзофтальм (ТЭ) и отечный экзофтальм (ОЭ) в разной стадии компенсации процесса (табл. 2).

Следует обратить внимание, что наиболее продолжительный анамнез 27,6+9,6 месяцев (2,3±0,8 лет) наблюдали при ОЭ в компенсированной стадии.

Таблица 2

Клинические формы ЭОП и длительность анамнеза

Клиническая форма ЭОП N больных (орбит) Средний анамнез (мес.)

ТЭ 12 (24) 5,6+1

ОЭ (компенсированный) 10 (20) 27,6±9,6

ОЭ (субкомпенсированный) 41 (77) 12,9+10

ОЭ (декомпенсированный) 14 (26) 11 ±2,2

Больным проводили офтальмологические методы обследования: визометрию, компьютерную периметрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Обследование дополняли наружным осмотром области орбит, пальпацией ее костных стенок, экзофтальмометрией.

С целью визуализации мягких тканей орбиты проводили ультразвуковое сканирование, с помощью которого определяли локализацию патологического образования в орбите, наличие или отсутствие капсулы, состояние ретробульбарных тканей, в том числе экстраокулярных мышц.

При исследовании больных с заболеваниями орбиты с целью контроля данных термографии в отношении точной топики патологического процесса использовали компьютерную томографию орбит, определяли топометрию патологического очага в орбите, ее костные стенки, оценивали толщину, уплотнение ЭОМ.

Гистологическое исследование операционного материала при удалении новообразований орбиты было проведено в 73 случаях.

Компьютерную дистанционную термографию выполняли ИК-камерой ИРТИС - 2000 МЕ ОАО «ИРТИС» (Россия, Москва). Лицензия № 24469 от 02.11.2007г. Прибор представляет собой прецизионный оптико-механический сканер с высокочувствительным ИК-приемником и высокой повторяемостью результатов измерения от кадра к кадру с чувствительностью 0,02°С. Минимальная площадь измерения - 0,25 мм2, получаемые термоизображения фотореалистичны. Программный пакет «1КРгеу1е\у» позволяет качественно и количественно анализировать результаты измерений, дает возможность измерить температуру в любой точке кадра, строить термопрофили, изотермы и ЗД изображение. Полученная информация может быть существенно расширена путем применения динамического инфракрасного картирования, что обеспечивает исследование термоактивного процесса во времени.

Разработана методика прецизионной термографии. Перед проведением термографии пациенту за 24 часа до исследования отменяли все виды физиопроцедур, массаж, прием вазоактивных препаратов, нанесение на область лица и шеи лечебных мазей, гелей, макияжа. За 40-60 минут до исследования пациенту рекомендовали воздержаться от курения и приема

пищи. Условием проведения термографии были и нормальные показатели общей температуры тела обследуемого.

Исследование осуществляли в кабинете с температурным режимом 18-22°С при предварительной адаптации пациента к температуре воздуха термографического кабинета в течение 10- 15 минут с целью установления стабильных температурных взаимоотношений между телом человека и окружающей средой.

Термографию проводили в положении больного «сидя», с фокусного расстояния 20-30 см от лица в фасной проекции при взгляде пациента прямо, регистрировали температуру орбитальной области. При взгляде вправо, влево и вверх проводили съемку в проекции наружной, внутренней и нижней экстраокулярных мышц. В профильной позиции головы вправо, влево и с приподнятым подбородком оценивали температуру регионарных лимфоузлов. В каждом положении проводили трехкратное измерение температуры, рассчитывали средние показатели.

Качественную оценку термоизображения оценивали визуально путем сравнения цветовой палитры со здоровой орбитой, учитывали форму термоактивного участка (очаговая, разлитая), ее структуру по степени однородности (гомогенная, гетерогенная), характер контуров (четкие, нечеткие).

Количественное измерение средних температур проводили по определенным областям изображения: общая орбитальная область, квадранты орбиты (верхне - наружный, верхне - внутренний, нижне -внутренний, нижнее - наружный), центр роговицы, зоны прикрепления внутренней, нижней и наружной ЭОМ к склере (меридиан 3, 6 и 9 часов в 78 мм от лимба), патологический очаг, регионарные лимфатические узлы.

Эта методика является прецизионной и позволяет представить распределение температур не в общем регионе орбит или на роговице, но и в определенных точках.

При анализе термограмм оценивали топографическое соответствие зоны интереса и локализации патологического очага.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, Stat Soft Inc. (США) и «BIOSTAT ».

Все полученные количественные анамнестические, клинические и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (5), ошибка среднего (m) , медиана (Me), 95% доверительный интервал. Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферони для 2-х

независимых выборок. Также применяли непараметрические методы Круаскала-Уоллиса (для нахождения различий между несколькими группами) и парный и-критерии Манна-Уитни для несвязанных совокупностей.

Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при р<0,01 (99%-й уровень значимости).

Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) с последующим установлением его значимости по р.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Определен характер ИК - излучения орбитальной области в норме у 38 здоровых лиц (76 орбит) в возрасте 24 -78 лет (средний возраст 43,57+17,7 лет). Из них 21 мужчин (42 орбиты) - 55,3% и 17 женщин (34 орбиты) -44,7%.

Температурное распределение правой и левой орбиты по усредненным показателям не выявило достоверных статистических различий в 66,7%.

Выявлена физиологическая термоасимметрия в +0,2°С между обеими орбитами в 33,3% наблюдений. В 13,6 % преобладала температура справа, а в 19,7% - слева. Наши данные о физиологической термоасимметрии не противоречат результатам термометрии орбитальной области, встречаемые в литературе [Розенфельд Л.Г., 1988; Лохманов В.П., 1988; Малецкий А.П., 1986; Свердлик А.Я., 1990; Ногуеп I., 1975].

Тепловое излучение над орбитальной областью в абсолютных значениях выразилось в диапазоне минимальных и максимальных значений 32,06°С-35,1°С, а в среднем - 33,85±0,72°С. Отличий между мужчинами и женщинами не выявлено.

При оценке температуры с учетом возраста, в группе 20-40 лет температурные показатели были выше на 0,4°С, чем в группах 41-60 и 61-80 лет, что оказалось статистически значимо (р<0,05). По мере увеличения возраста выявлена достоверная обратная зависимость в понижении температуры орбитальной зоны примерно на 0,5°С (коэффициент корреляции Пирсона г = - 0,426, при р<0,01.

Снижение температурных значений возникает ближе к 50 годам, однако достоверных различий между средней и старшей возрастной группами не обнаружено.

Использование прецизионной методики термографии позволило выявить преобладание теплового излучения во внутренней половине орбитальной поверхности, что может быть объяснено концентрацией во внутреннем отделе орбиты крупных артериальных стволов и анатомическим рельефом поверхности лица. Более высокие показатели температуры зарегистрированы в верхне - внутреннем квадранте орбиты (34,28+0,73°С), меньше в нижне -внутреннем 34,06±0,75°С. Верхне- наружный и нижне - наружный квадранты

орбиты в температурном отношении оказались близки (33,25±0,83°С и 33,55±0,8°С) и характеризовались более низкими значениями. Термометрия в центре роговицы не выявила статистически значимой разницы между правым и левым глазом, значения колебались от 31,13°С до 34,94°С, в среднем 33,64+0,82°С.

В проекции ЭОМ выявлены симметричные показатели правого и левого глаза. При этом усредненные показатели медиальной прямой мышцы оказалась выше (34,76±0,8°С) в сравнении с латеральной (34,46±0,79°С) на 0,3°С и на 0,8°С по сравнению с нижней прямой мышцей (33,88+0,84°С).

Термометрия регионарных предушных лимфатических узлов выявила симметричность теплового излучения.

Полученная термотопограмма области здоровой орбиты была использована в качестве критерия и оценки патологических термограмм.

Анализ температурного распределения здоровой орбиты у всех больных доброкачественными, злокачественными опухолями орбиты и у больных псевдотумором орбиты показал отсутствие различий с температурными показателями мягких тканей орбиты, полученными у добровольцев. Это явилось основанием использовать показатели здоровой орбиты в качестве контроля. При билатеральном поражении орбиты термографические показатели сравнивали с температурными значениями группы добровольцев аналогичной возрастной группы.

У больных с доброкачественными опухолями орбиты (36 орбит) наблюдали медленное развитие клинических симптомов (в среднем в течение 5,2±5 лет), постепенно нарастающий экзофтальм, часто остающийся не замеченным самим пациентом, ограничение подвижности глаза в сторону локализации образования.

В результате исследования выявлено, что в целом для доброкачественных опухолей орбиты более чем у половины больных (52,8%) характерно состояние изотермии, гипотермию наблюдали реже (27,8%). У 19,4% больных имела место гипертермия.

Изотермия (тепловое излучение соответствующее нормальному распределению температур), выявлена у большинства больных с опухолями сосудистого генеза. Преимущественно это были кавернозные гемангиомы разной локализации в орбите (внутри мышечной воронки и вне её пространства). Объем новообразований по данным компьютерной томографии колебался от 0,327 см3 до 12,58 см3, составляя в среднем 2,85 см3. Выявленная изотермия при сосудистых опухолях обусловлена не только морфологическими особенностями (медленный кровоток по кавернам опухоли, наличие достаточно плотной капсулы), но и развитием компенсаторных механизмов терморегуляции при длительно существующих заболеваниях.

Аналогичное состояние изотермии на термограммах выявлено при небольших длительно развивающихся опухолях со слабо выраженными

собственными сосудами, к ним относились нейрогенные опухоли, плеоморфная аденома слезной железы, остеома.

Состояние гипотермии на термограммах были представлены в виде «холодных» очагов округлой формы с четкими границами, соответственно локализации опухоли на кожу. Снижение температуры оказалось характерным для большинства дермоидных кист (27,8%). Морфологические особенности дермоидных кист (тонкая стенка, слабое кровоснабжение, жидкие содержимое) обусловили понижение температуры в очаге локализации опухоли, а поскольку все образования этой группы располагались в передних отделах орбиты, регистрацию ИФ- излучения проводили непосредственно с очага, и это повышало достоверность метода.

В целом для этой группы снижение температуры, выявленное прецизионно в зоне «интереса», составило в среднем -0,6±0,4°С, что оказалось статистически достоверным (р<0,001).

Таким образом, для доброкачественных опухолей характерна изотермия (52,8%), и в меньшинстве - состояние гипотермии (27,8%), что не позволяет согласиться с имеющимися в литературе мнениями о преобладании в этой группе больных гипотермии [Буйко A.C., 1981; Лохманов В.П., 1988].

Не типичная для доброкачественных опухолей орбиты гипертермия (+ 0,87°С) была выявлена у 19,4% больных, общей характеристикой для которых явились большие размеры новообразования с крупной сетью собственных опухолевых сосудов. Полученные в подобных случаях термографические показатели могут быть ошибочно трактованы в пользу злокачественного или острого псевдоопухолевого процесса, лишь морфологическое исследование может определить истинный характер заболевания.

Злокачественные опухоли орбиты диагностированы у 26 больных (26 орбит). С учетом первичной зоны поражения выделяли первичные, вторичные и метастатические опухоли. Все диагнозы имели морфологическое подтверждение. Первичные опухоли орбиты по морфологическому происхождению были дифференцированы на злокачественную лимфому (10) и рак слезной железы (9). Вторичные злокачественные опухоли имели начало роста из параназальных синусов (3) и прорастающей склеру увеальной меланомы (1). Причинами метастатического поражения орбит были рак молочной железы, рак легкого и меланома кожи.

Общим для больных злокачественного варианта течения опухоли было быстрое прогрессирование клинических симптомов. Первое обращение за медицинской помощью проходило в среднем в течение 15,6+14 месяцев. В клинической картине привлекали внимание прогрессирующий экзофтальм, отек век и рано возникающая диплопия.

Термограммы больных злокачественной лимфомой и раком слезной железы выглядели, как правило, однотипно и характеризовались яркими очагами свечения, без четких границ с не однородной структурой и с

распространением гипертермии на окружающую область. Зона наибольшего повышения температуры соответствовала проекции образования в орбите. Гипертермия в зоне «интереса» составила у больных лимфомой в среднем 0,64±0,22°С, при раке слезной железы 0,83+0,15°С, что оказалось в 1,36 и 1,88 раз выше фоновой температуры орбитальной области.

При анализе термограмм больных вторичными и метастатическими злокачественными опухолями орбиты так же выявлен прирост температуры в зоне локализации опухоли с распространением менее выраженной гипертермии на всю поверхность орбиты.

Таким образом, и в этих случаях также имело место преобладание локальной гипертермии, в зоне проекции опухоли (0,75+0,21°С) над фоновой орбитальной температурой (0,42+0,09°С) в 1,78 раз. По характеру распространения гипертермии на окружающую область, термоизображение в этих группах оказалось одинаковым. Термометрию во всех наблюдениях проводили с учетом топометрии патологического очага в орбите по данным УЗИ и KT орбит. Повышение температуры выявлено при локализации опухоли в переднем и среднем отделах орбиты.

На степень повышения температуры может оказывать влияние не только глубина расположения опухоли, но и ее объем. Выявлена прямая корреляционная статистически значимая зависимость между повышением температуры в зоне опухоли и экзофтальмом, который обусловлен наличием дополнительного образования в орбите. Коэффициент корреляции Пирсона г= 0,498, р<0,05.

Таким образом, термограммы больных, как в случаях первичного поражения орбит злокачественной опухолью, так и вторичного и метастатического, сопровождались активностью теплового излучения орбитальных тканей. Повышение температуры не зависело от гистологического типа опухоли и оказалось практически одинаковым (0,74+0,37°С и 0,75±0,21°С).

Термограммы при злокачественных опухолях орбиты характеризовались гипертермией в подавляющем большинстве случаев (88,5%). Гипертермия в проекции локализации опухоли оказалась максимально высокой (0,74+0,33°С), что стастически достоверно (р<0,05). Прецизионно локальная температура в проекции опухоли оказалась выше в 1,68 раз, чем общая температура мягких тканей орбиты, которая так же была выше нормы на 0,44±0,2°С.

Повышение температуры при злокачественных опухолях может быть обусловлено усилением метаболизма опухолевых клеток, преобладанием процессов анаэробного гликолиза, с существенным рассеиванием тепловой энергии [Мусил Я. И., Новакова О., Кунц К., 1984; Напалков Н.П., Кондратьев В.Б., 1984; Warburg О., 1966]. Плотность микроваскулярной сети собственных сосудов опухоли [Schneider В.Р., Miller K.D., 2005; Yahara Т. Koga Т., Yoshida S., et al., 2003,], а так же характер ангиогенеза опухоли

определяют степень гипертермии [Веснин С.Г., Каплан A.M., Авакян P.C., 2008].

На степень повышения температуры может оказывать влияние и объем образования. Близость локализации опухоли к передней стенке орбиты может обеспечить лучшие условия восприятие теплового излучения термографом и уменьшить фактор интегральности распределения температуры.

В случаях локализации опухоли ближе к вершине орбиты при ее небольших размерах, слабовыраженной васкуляризации, тепловое излучение нивелируется до состояния изотермии, не типичной для злокачественной опухоли. В наших наблюдениях таковых оказалось 3 случая. Известно, что термограф воспринимает интегральное распределение температуры и в ее формировании участвуют в совокупности патологический очаг, его сосуды, уровень метаболизма, теплопроводность, а в наших случаях как раз имели место небольшие образования с очень слабо выраженной сетью собственных сосудов, с локализацией в глубине орбиты. Кроме того, экспериментально было доказано, что пораженные ткани могут обнаруживаться с помощью инфракрасной термографии на глубине 25 мм [Хижняк Е.П., 2009], а глубина орбиты достигает 45-50 мм, что возможно и явилось причиной нормального распределения температуры орбитальной области в этих трех случаях.

Сопоставление результатов термографии орбит в группах больных злокачественными и доброкачественными опухолями показало отличие в температурном распределении. Термограммы в группе доброкачественных опухолей характеризуются преимущественно очагами изо - и гипотермии, в то время как для злокачественных опухолей типично проявление гипертермии (рис.1).

Рис.1 Распределение температурной разницы в проекции опухоли у больных с доброкачественными и злокачественными опухолями орбиты.

На рис.1 показано распределение температур выше линии изотермии при злокачественных опухолях и склонность температурных показателей при доброкачественных опухолях к линии «нормы» (изотермии) или ниже ее.

Различия оказались статистически достоверны (U-критерий Манна-Уитни=1,0 р<0,05). Выявленные отличия позволяют дифференцировать характер патологического процесса в орбите.

Схожесть проявления клинической симптомов (отек век, двоение, быстро нарастающий экзофтальм) опухолеподобных заболеваний и злокачественных опухолей орбиты вызывает трудности в диагностике.

Методом компьютерной термографии исследованы больные опухолеподобными заболеваниями, изучена возможность дифференциальной диагностики со злокачественными опухолями орбиты. В группе больных опухолеподобными заболеваниями преобладали в большинстве больные псевдотумором (13орбит), в единичных случаях диагностированы болезнь Вегенера и саркоидоз орбиты.

Согласно классификации А.Ф. Бровкиной (2008), больные псевдотумором орбиты разделены на три группы: первичный идиопатический миозит, дакриоаденит и очаговый или диффузный васкулит.

По степени выраженности клинических симптомов делили на активную (стадия клеточной инфильтрации) и неактивную стадии (стадия фиброза). При активной стадии псевдотумора орбиты (8) анамнез заболевания ограничивался 4-6 месяцами, в клинической картине превалировали признаки острого воспаления: отек и гиперемия век, сужение глазной щели, боль в орбите.

У больных в активной стадии псевдотумора независимо от клинической формы заболевания выявлено повышение температуры в зоне локализации образования в среднем на 0,89±0,3°С, что оказалось статистически достоверным (р<0,05). На термограммах визуализировали не однородный очаг гипертермии с распространением на окружающую область. Повышение теплового излучения в плоскости орбиты составило 0,42+0,18°С.

Таким образом, локальное повышение температуры оказалась выше фоновой орбитальной температуры в 2,11 раза.

Повышение теплового излучения в активной стадии псевдотумора орбиты объяснимо с тех позиций, что температура отражает «энергетическую» информацию о тепловой активности тканей, выраженности метаболических процессов, гемодинамических сдвигов. Как известно, в стадии активной клеточной инфильтрации, пораженные ткани насыщенны хроническими воспалительными клетками [Albert D.M., Jakobiech F.A., 1994], Что с нашей точки зрения сопровождается полнокровием мелких сосудов в очаге поражения как локальной реакцией сосудистой сети орбиты на воспалительный процесс.

Неактивная стадия псевдотумора (5) выражалась спокойной клинической картиной: умеренным экзофтальмом, ограничением подвижности глаза, диплопией. Длительность анамнеза заболевания находилась в диапазоне 8 месяцев и 2,5 лет.

При термографии больных, независимо от клинической формы, выявлена слабовыраженная гипотермия в зоне «интереса» в среднем -0,1°С,

в проекции орбиты -0,07°С, что статистически значимо не отличалось от нормальных показателей (р=0,88 и р=0,89). Это позволило отнести их к состоянию изотермии.

Нормализация теплового излучения, либо склонность к гипотермии в неактивной стадии псевдотумора, отражает завершение активности патологического процесса, когда инфильтрация сменяется фиброзом и склерозом мягких тканей орбиты.

Тепловое излучение при болезни Вегенера и саркоидозе орбиты соответствовало проявлениям их клинических симптомов, и было аналогичным термокартине активного и неактивного псевдотумора.

При анализе термограмм больных злокачественными опухолями орбиты и больных в активной стадии псевдотумора выявлено повышение температуры в зоне «интереса», что оказалось практически одинаковым (0,74±0,33°С и 0,89°С±0,3), при сравнении критерием и Манна-Уитни не выявлено статистически значимых отличий (р>0,05). Температурные показатели орбитальной области в изучаемых группах были близки, повышение температуры на 0,44±0,2°С и на 0,42+0,18°С оказалось статистически не значимыми. Локальная температура в проекции патологического очага превышала общий орбитальный температурный фон: при злокачественных опухолях в 1,8 раз, при псевдотуморе орбиты в 2,11раз.

Прецизионная методика измерения температуры в проекции патологического очага повышает точность и достоверность термометрии.

Таким образом, анализ термограмм при псевдотуморе орбиты и злокачественных опухолях орбиты убеждает, что активная стадия псевдотумора орбиты по тепловому излучению не отличатся от злокачественного процесса в орбите, что и создает определенные трудности в дифференциальной диагностике.

Термограммы, как при активной стадии псевдотумора, так и при злокачественных опухолях орбиты являются термопозитивными, что отличает их от температурной картины доброкачественных опухолей и это может помочь в их дифференциальной диагностике.

Эндокринная офтальмопатия - собирательный термин, объединяющий три формы заболевания: тиреотоксический, отечный экзофтальм и эндокринная миопатия. Заболевания могут проявляться самостоятельной клинической формой, или переходить одна в другую (от легкой к более тяжелой). Все клинические формы различаются и по клиническим признакам и по патоморфологическим изменениям [Бровкина А.Ф., 2004].

Методом компьютерной дистанционной термографии исследовано 77 больных ЭОП (147орбит) в возрасте от 26 до 69 лет (средний возраст 49,37+10,4года). Среди них тиреотоксическим экзофтальмом диагностировано 12 больных (24 орбиты), отечным экзофтальмом в компенсированной стадии 10 больных (20 орбит), субкомпенсированной

стадии 41 больных (77 орбит) и декомпенсированной - 14 больных (26 орбит).

Симптомы тиреотоксического экзофтальма по данным литературы обусловлены нарушениями функций симпатической нервной системы, при этом органические изменения отсутствуют [Бровкина А.Ф., 2004; Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Аубакирова A.C., 2006].

И действительно, в изучаемой группе больных ТЭ, экзофтальм не превышал 2мм и был расценен, как ложный. Всем больным (24 орбиты) проведено KT орбит, анализ томограмм показал отсутствие изменений в мягких тканях орбиты.

При прецизионной термографии не выявлено тепловой активности в проекции ЭОМ, роговицы и орбиты, что обусловлено отсутствием органических изменений в мягких тканях орбиты при тиреотоксическом экзофтальме. Термографические показатели в зонах «интереса» соответствовали норме.

Отечный экзофтальм проявляется выраженными клиническими симптомами, обусловленными увеличением объема экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки за счет отека и клеточной инфильтрации. Наиболее характерными симптомами были не воспалительный отек периорбитальных тканей, экзофтальм, несмыкание век, признаки синдрома сухого глаза, ограничение или нарушение функций экстраокулярных мышц, сопровождающихся диплопией. По мере нарастания патологических изменений в мягких тканях орбиты возникало агрессивное течение заболевания с появлением оптической нейропатии.

По степени компенсации патологического процесса больных ОЭ делили на компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии. Клинические симптомы были наиболее выражены при двух последних формах.

Субкомпенсированный ОЭ диагностировали у 41 больных (77 орбит), с длительностью анамнеза заболевания - 12,9+10 месяцев. Клиническая картина характеризовалась следующими симптомами: отеком периорбитальных тканей, экзофтальмом до 3,5 мм, стойкой ретракцией верхнего века, расширением глазной щели, появлением хемоза и симптома «креста» с ограничением подвижности глаза в двух направлениях.

На термограммах была обнаружена разлитая гипертермия неоднородная по структуре. Выявлено повышение температурных показателей во всех точках измерения. Наиболее достоверная температурная разница выявлена в проекции нижней прямой мышцы +0,67°С (р<0,05), в проекции орбиты повысилась меньше до 0,3°С (р<0,05). В зоне наружной и внутренней ЭОМ гипертермия была менее выражена (0,38°С и 0,23°С) при р=0,09. Температура роговицы изменилась на +0,12°С, что соответствовало физиологической «норме».

Таким образом, прецизионное измерение температуры при ОЭ в стадии субкомпенсации позволило выявить значительную температурную разницу, как например, в зоне нижней прямой мышцы.

По мере прогрессирования патологического процесса в мягких тканях орбиты развивается декомпенсированный ОЭ, который диагностировали у 14 больных (26 орбит). В клинической картине наблюдали нарастание проявлений симптомов: резкий отек периорбитальных тканей, красный хемоз, увеличение экзофтальма до 7 мм, стойкую ретракцию век до 2,6+1,6 мм, вплоть до несмыкания.

Термограммы орбит у этой группы больных отличались усилением теплового излучения в виде диффузной неоднородной гипертермией с не четкими границами и разной степени интенсивности. Общая температура мягких орбитальных тканей повысилась в среднем на 0,78°С (р<0,001). Наибольшее повышение температуры, как и при субкомпенсированной стадии ОЭ, выявлено в проекции нижней прямой мышцы (+1,23°С). Температура в зоне внутренней (+0,67°С) и наружной мышц (+0,85°С) повысилась в 1,5 раза меньше, но в отличие от субкомпенсированной стадии гипертермия в проекции ЭОМ оказалась в 2 раза выше и статистически значимой во всех случаях (р<0,001).

Как было отмечено выше, повышение температуры роговицы при субкомпенсированном экзофтальме было в пределах физиологической «нормы». Но у больных с декомпенсированной формой ОЭ, когда резко прогрессируют все симптомы, температура в зоне роговицы повысилась в среднем на 0,74°С, что статистически значимо (р<0,001). Прогрессирование экзофтальма, расширение глазной щели, понижение чувствительности роговицы, редкое мигание, ведут к нарушению стабильности прекорнеальной слезной пленки, ускорению ее испарения и повышению степени осмолярности слезы. При отечном экзофтальме возможно развитие синдрома сухого глаза в 85% случаев [Brasil M.V. et al„ 2005; Gilbard J.P. et al., 1983; Iskeleli G. et al., 2008; Khurana A.K et al., 1992; Nowak M. et al., 2005].

Аномальная слезная пленка и повышение скорости ее испарения при синдроме сухого глаза влияют на температурную динамику роговицы [Fujishima Н. et al., 1996; Morgan Р.В et al., 1996; Singh G., Bhinder H.S., 2005].

Выраженность симптомов отечного экзофтальма в стадии декомпенсации и, как правило, развитие синдрома сухого глаза объясняет повышение температуры роговицы у больных декомпенсированной стадии ОЭ.

При отечном экзофтальме и в большей степени в стадии декомпенсации возникают значительные морфологические изменения в мягких тканях орбиты, как отек и клеточная инфильтрация, затруднение венозного кровотока в орбите [Бровкина А.Ф., 2004; Monteiro M.L. et al., 2008; Nakase Y. et al., 1994]. Эти факторы могут оказаться причиной значительной температурной разницы в сторону её повышения, поскольку, температура

несет «энергетическую» информацию о состоянии мягких тканей орбиты и ее гемодинамике.

Прогрессирование патологического процесса ОЭ ведет к риску утраты зрительных функций в связи развитием тяжелого осложнения, как оптическая нейропатия. Частота возникновения её колеблется в пределах 1070% [Бровкина А.Ф., 2004].

Оптическую нейропатию наблюдали у 22 больных ОЭ (42 орбиты), начальная ОН имела место у 13 больных (24 орбит), развитая - у 9 больных (18орбит). Снижение остроты зрения в начальной стадии ОН выявлено до 0,6-0,7, в развитой стадии до 0,5-0,03. При офтальмоскопии начальная ОН проявлялась расширением и напряжением ретинальных вен, развитая ОН -стушеванностью границ диска зрительного нерва, выраженной дилатацией вен.

Известно, что пусковым механизмом ОН при ОЭ является резкое увеличение в объеме экстраокулярных мышц, в большей степени у вершины орбиты. Механическая компрессия зрительного нерва и нарушение гематоофтальмического барьера, ведут к развитию отека, гипоксии тканей, нарушению энергетического клеточного метаболизма, блокаде транспорта аксонов [Бровкина А.Ф., Аубакирова А.С., 2007]. Для подтверждения этого положения и уточнения связи между объемом ЭОМ и температурой, всем больным оптической нейропатией проведены дистанционная термография и КТ орбит.

В результате КТ исследования выявлено увеличение объема ЭОМ при начальной ОН по сравнению с нормой более чем в 2 раза, а при развитой стадии ОН - в 3 раза. При этом наиболее статистически значимое увеличение мышц отмечается в заднем отделе орбиты (при начальной ОН до 1,7+0,056 см,3 при развитой - до 2,5+0,1 см3), р<0,05.

При термографии в начальной стадии ОН выявлено повышение температурных показателей во всех точках интереса. Температура орбитальной области превышала показатели нормы на 0,62°С, что было статистически значимо (р<0,05). Средние показатели температуры роговицы изменились в меньшей степени (+0,4°С). Наряду с этим, мы наблюдали такое же не столь значительное повышение температуры в месте проекции ЭОМ (не более +0,43°С).

При развитой ОН термометрия в зонах интереса значительно превысила показатели нормы: в области орбиты на 1,07°С, роговицы на 0,99°С и что крайне важно, в проекции наружных мышц, где повышение температуры составило 1,18°С, 1,33°С и 1,51 °С. Что может указывать на страдание мягких тканей орбиты, при этом в большей степени в патологический процесс вовлечена нижняя прямая мышца. Следует отметить, что гипертермия во всех зонах измерения статистически значима (р<0,05).

Выявлена статистически значимая корреляционная связь между объемом ЭОМ и общей орбитальной температурой, чем больше объем ЭОМ, тем выше их тепловое излучение, коэффициент Пирсона г=0,35, р<0,05 (рис.2).

Анатомо - топографические нарушения в орбите, особенно в апикальной части орбиты, приводят к более значительным изменениям со стороны зрительного нерва у больных с выраженной степенью оптической нейропатии, с последующим нарушением оттока по верхней глазной вене и развитием застойных явлений в орбите [Бровкина А.Ф. и соавт., 2010; Monteiro M.L. et al., 2008], что находит отражение в тепловой активности орбитальных тканей, а их органические изменения подтверждают результаты компьютерной томографии.

Correlation: г-0,34915 |^^95% confidence!

36,5 36,0 35,5 35,0 34.5 34,0 33,5 33,0 32.5

2000 3000 4000 5000 6000 7000 6000

обьем мышц

Рис. 2 График корреляции объема ЭОМ и температуры в проекции орбиты.

Повышение температурных показателей можно трактовать в пользу участия усиленного венозного кровотока в развитии ОН, а самостоятельные показатели термографии орбитальной области, зоны проекции ЭОМ в пределах 0,62° и выше следует расценивать как признак начинающейся оптической нейропатии.

Таким образом, как в группах больных в стадиях субкомпенсации, декомпенсации отечного экзофтальма так и группах осложненных оптической нейропатией выявлено нарастание гипертермии с большей статистической достоверностью при декомпенсации патологического процесса.

При компенсированном ОЭ, по мере завершения активности патологического процесса, в мягких тканях орбиты возникают фиброзные изменения. Длительный срок анамнеза заболевания в среднем 2,3+0,8 года и спокойные признаки в клинической картине (слабо выраженный отек периорбитальных тканей, отсутствие хемоза, умеренный экзофтальм, ограничение подвижности глаз в одном меридиане) диагностированы у 10 человек (20 орбит) в компенсированной стадии ОЭ.

Термограммы по цветовой палитре выглядели «холоднее», чем в группе контроля. Наиболее «холодной» визуализирована наружная прямая мышца (в

среднем на 1,02°С). В проекции нижней прямой мышцы гипотермия была выражена в 2 раза меньше (-0,5°С). Гипотермия отмечена и в проекции орбиты (-0,57°С) и роговицы (-0,98°С), все показатели были статистически значимы (р<0,05).

Снижение теплового излучения, как нам представляется, можно объяснить длительным анамнезом (в среднем 2,5 года), именно в этот период начинают развиваться фиброзные изменения в мягких тканях орбиты. Разная степень гипотермии в проекции ЭОМ, возможно, обусловлена сочетанием фиброзных изменений и незавершенной активностью патологического процесса в мышцах. Компенсация отечного экзофтальма, появление фиброзных изменений в мягких тканях орбиты проявляется и снижением теплоотдачи.

Таким образом, анализируя результаты данного исследования, позволим заключить, что компьютерная дистанционная термография, с прецизионной методикой исследования достаточно информативна в процессе диагностики больных с заболеваниями орбиты.

Метод экономичен, не имеет противопоказаний, может выполняться многократно независимо от возраста, что позволяет использовать его как скрининг- метод в диагностике заболеваний орбиты перед сложными и дорогостоящими методами исследованиями.

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика прецизионной дистанционной термографии области орбиты, что позволило детально трактовать тепловое излучение в каждой точке зоны интереса и характеризовать локализацию очага патологии в орбите.

2. Определены показатели нормальной термограммы орбитальной области. Доказана статистически достоверная зависимость орбитальной температуры от возраста, снижение температуры на 0,5°С возникает к 50 годам. Физиологическая термоасимметрия ± 0,2°С между орбитами выявлена в 33,3% случаев.

3. Тепловое излучение при доброкачественных опухолях в проекции новообразования может соответствовать как нормальной термотопографии орбиты (52,8%), так и состоянию гипотермии (27,8%), что обусловлено морфологическим строением опухолей и процессами компенсации теплорегуляции длительно растущих опухолей.

4. Прецизионная термометрия при злокачественных опухолях орбиты, независимо от их гистологического типа, показала статистически достоверное преобладание гипертермии в проекции опухоли над фоновой орбитальной температурой в 1,68 раз.

5. Термограммы при псевдотуморе в активной стадии процесса и злокачественных опухолях не отличаются между собой. По мере завершения активности хронического воспалительного процесса в мягких тканях орбиты, температурное распределение нормализуется и становится термонегативным.

6. Определены термографические изменения при ЭОП в зависимости от клинических форм заболевания. Тиреотоксический экзофтальм не сопровождается температурными изменениями, что обусловлено отсутствием органических изменений в мягких тканях. Отечный экзофтальм в стадиях субкомпенсации и декомпенсации достоверно сопровождается повышением теплового излучения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Компьютерную дистанционную термографию следует включить, как скрининг-метод в алгоритме ранней диагностики больных с заболеваниями орбиты.

2. В процессе термометрии дополнительно к обзорному исследованию необходимо использовать прецизионный метод для подтверждения наличия патологического процесса в орбите и уточнения его локализации.

3. При интерпретации термограмм, следует ориентироваться на нормальную термотопограмму орбиты, полученную прецизионным методом исследования (с учетом возраста и физиологической асимметрии).

Список научных работ опубликованных по теме диссертации

1. Борисова З.Л. Характеристика показателей дистанционной термографии при некоторых опухолях орбиты // Сб. науч. трудов международного симпозиума опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения,- 2007.-С.13-15.

2. Яценко О.Ю., Борисова З.Л., Мослехи Ш. Дистанционная термография и компьютерная томография в диагностике тиреотоксического экзофтальма // Сб. науч. трудов международного симпозиума опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения,-2007.- С.172-175.

3. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Борисова З.Л., Мослехи Ш. Роль высокотехнологичных методов исследования в уточненной диагностике некоторых форм эндокринной офтальмопатии // Журнал Офтальмология,- 2007.-Т. 4,- № 4.- С.24-29.

4. Яценко О.Ю., Борисова З.Л., Мослехи Ш. Визуализирующие методы в диагностике тиреотоксического экзофтальма // Российская педиатрическая офтальмология,- 2008,-№ 2. - С.15-16.

5. Бровкина А.Ф., Борисова З.Л. Возможности инфракрасной термографии в диагностике некоторых мягкотканых опухолей орбиты //Российская педиатрическая офтальмология.- 2008. -№ З.-С.11-13.

6. Борисова З.Л. Инфракрасная дистанционная термография при отечном экзофтальме // Материалы докладов VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения».-2009,- С.363-364.

7. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Борисова З.Л. Прецизионная термография и компьютерная томография в диагностике оптической нейропатии // Сб. науч. трудов IX Всероссийской школы офтальмолога,- 2010,- С.232-236.

8. Борисова З.Л. Прецизионная дистанционная термография в диагностике злокачественных опухолей орбиты // Материалы докладов IX съезда офтальмологов России.- 2010,- С.403.

9. Бровкина А.Ф., Борисова З.Л., Яценко О.Ю. Визуализирующие методы исследования в уточненной диагностике псевдотумора орбиты // Сб. науч. трудов международного симпозиума опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения.- 2010.- С. 107-111.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЗН диск зрительного нерва

ик инфракрасный

кт компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

он оптическая нейропатия

оэ отечный экзофтальм

тэ тиреотоксический экзофтальм

УЗИ ультразвуковое исследование

эом экстраокулярные мышцы

эоп эндокринная офтальмопатия

Заказ№ 06-а/11/10 Подписано в печать 01.11.2010 Тираж 100 экз. Усл. п. л. 1,2

\ 000 "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

www.cfr.ru; e-maiUinfo%cfr.ru

Заболевания орбиты - один из наиболее сложных разделов офтальмологии. Это связано с разнообразием процессов в орбите: опухолевых, воспалительных, сосудистых, эндокринных, паразитарных, грибковых имеющих сходную клиническую симптоматику. Анатомическое строение орбиты, обеспечивающее жизнедеятельность и функции органа зрения, топографически тесно связано с придаточными пазухами и полостью черепа, что обусловливает взаимный переход многих патологических процессов [15].

Опухоли орбиты среди всех новообразований органа зрения составляют 25 % и характеризуются значительным полиморфизмом. Частота первичных новообразований достигает 94,5 % по отношению к вторичным и метастатическим опухолям, которые приближаются к 5,5 % от всех новообразований орбиты. Среди первичных новообразований орбиты превалируют доброкачественные процессы (80,3 %), злокачественные развиваются в 20 % [15, 69].

Вопрос о характере патологического процесса очень важен: как злокачественные, так и доброкачественные, а равно и псевдоопухолевые заболевания приводят к утрате зрительных функций и инвалидизации больного [11].

Разные по этиологии заболевания орбиты, сопровождающиеся симпто-мокомплексом одностороннего экзофтальма, вызывают трудности в диагностике и в выборе адекватной тактики ведения пациента.

В настоящее время при заболеваниях орбиты используют различные инструментальные методы исследования, позволяющие визуализировать костные стенки и содержимое орбиты (ультразвуковое сканирование, компьютерная и магнитно-резонансная томография).

КТ и МРТ наряду с достаточной информативностью и преимуществом исследований, остаются достаточно дорогими методами, КТ еще и несет лучевую нагрузку на пациента, а УЗИ, с учетом сложной конфигурации костной орбиты, имеет свои ограничения.

Ранняя диагностика с количественной и качественной оценкой тканей орбиты при ее заболеваниях, как до лечения, так и в процессе его, стала возможной с использованием инфракрасной дистанционной компьютерной термографии, метода неинвазивного и экономичного по своим материальным затратам.

Этот метод помимо достаточной информативности обладает также такими качествами как простота, наглядность, физиологичность, повторяемость и полная безопасность для больного [31].

Несмотря на то, что метод термографии используется в офтальмологии несколько десятков лет, несовершенство приборов и сложность регистрации полученных данных привели к постепенному спаду интереса к клинической термодиагностике.

В настоящее время появление термографов нового поколения с высоким пространственным разрешением и температурной чувствительностью до 0,02 °С позволило выявлять минимальные изменения температуры даже на незначительных по площади объектов исследования. Компьютерные программы, совмещенные с термографом, обеспечивают в реальном времени визуализацию и обработку не только качественных, но и количественных параметров термоизображений, что обеспечивает детальную трактовку локализации, размеров, характера границ и структуры очагов патологии [38, 51].

Применение современных приборов позволяет использовать прецизионный анализ теплового излучения мягких тканей орбит и по-новому взглянуть на проблему диагностики опухолевых и неопухолевых заболеваний орбиты.

Целью нашего исследования явилось: изучить возможности компьютерной дистанционной термографии как раннего диагностического метода заболеваний орбиты.

Для реализации данной цели планируется решить следующие задачи:

1. Разработать методику анализа прецизионной термографии области орбиты.

2. Изучить особенности термограмм орбитальной области в норме.

3. Изучить характер распределения температуры при новообразованиях орбиты с учетом топометрии патологического очага и его морфологической структуры.

4. Изучить особенности распределения температуры при опухолеподоб-ных заболеваниях орбиты.

5. Изучить возможности прецизионной термографии в диагностике различных клинических форм эндокринной офтальмопатии.

Научная новизна работы: Разработана методика прецизионной термографии, уточнены показатели нормальной термограммы области орбит. Достоверно доказана информативность прецизионной термометрии в проекции патологического образования в орбите. Определены термографические признаки эндокринной офтальмопатии в зависимости от клинической формы заболевания.

Практическая значимость: Применение термографов нового поколения в сочетании с прецизионной методикой расширяет возможности диагностики заболеваний орбиты. Обнаруженные тепловые аномалии являются дополнительным веским аргументом в дифференциальной диагностике доброкачественных, злокачественных и опухолеподобных заболеваний орбиты. Отсутствие изменений на термограмме может указывать на функциональный характер симптомов при тиреотоксическом экзофтальме. Повышение теплового излучения мягких тканей орбиты при отечном экзофтальме следует оценивать как признак прогрессирования патологического процесса сопровождающегося значительными морфологическими изменениями, ведущими к угрозе развития оптической нейропатии. Неинвазивность, отсутствие противопоказаний, простота применения в сочетании с высокой степенью информативности и экономической доступностью метода, позволяет использовать компьютерную дистанционную термографию как скрининг-метод перед сложными дорогостоящими методами прямой визуализации заболеваний орбиты.

Внедрение результатов исследования в практику. Рекомендации, представленные по результатам исследования используются в диагностическом процессе офтальмоонкологического центра Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения. Москвы. Результаты исследования опубликованы в научно-практических журналах, сборниках в виде тезисов и статей. Результаты научного исследования используются в педагогическом процессе на кафедре офтальмологии с курсами детской офтальмологии и офтальмоонкологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методика прецизионной термографии орбиты расширяет диагностические возможности термометрии.

2. Выделенные термографические признаки позволяют проводить дифференциальную диагностику опухолевых и неопухолевых заболеваний орбиты на раннем этапе обследования больных.

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика прецизионной дистанционной термографии области орбиты, что позволило детально трактовать тепловое излучение в каждой точке зоны интереса и характеризовать локализацию очага патологии в орбите.

2. Определены показатели нормальной термограммы орбитальной области. Доказана статистически достоверная зависимость орбитальной температуры от возраста, снижение температуры на 0,5 °С возникает к 50 годам. Физиологическая термоасимметрия ± 0,2 °С между орбитами выявлена в 33,3 % случаев.

3. Тепловое излучение при доброкачественных опухолях в проекции новообразования может соответствовать как нормальной термотопографии орбиты (52,8 %), так и состоянию гипотермии (27,8 %), что обусловлено морфологическим строением опухолей и процессами компенсации теплорегуляции длительно растущих опухолей.

4. Прецизионная термометрия при злокачественных опухолях орбиты, независимо от их гистологического типа, показала статистически достоверное преобладание гипертермии в проекции опухоли над фоновой орбитальной температурой в 1,68 раз.

5. Термограммы при псевдотуморе в активной стадии процесса и злокачественных опухолях не отличаются между собой. По мере завершения активности хронического воспалительного процесса в мягких тканях орбиты, температурное распределение нормализует- -ся и становится термонегативным.

6. Определены термографические изменения при эндокринной офталь-мопатии в зависимости от клинических форм заболевания. Тиреоток-сический экзофтальм не сопровождается температурными изменениями, что обусловлено отсутствием органических изменений в мягких тканях орбиты. Отечный экзофтальм в стадиях субкомпенсации и декомпенсации достоверно сопровождается повышением теплового излучения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Компьютерную дистанционную термографию следует включить как скрининг-метод в алгоритм ранней диагностики больных с заболеваниями орбиты.

2. В процессе термометрии дополнительно к обзорному исследованию необходимо использовать прецизионный метод для подтверждения наличия патологического процесса в орбите и уточнения его локализации.

3. При интерпретации термограмм следует ориентироваться на нормальную термотопограмму орбиты, полученную прецизионным методом исследования (с учетом возраста и физиологической асимметрии).