Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Компрессионный анастомоз толстой кишки имплантантами с "памятью" формы (экспериментально-клиническоеисследование)



ТЮМЕНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИКО-ИНЖЕНЕРНЫЙ ЦЕНТР СФТИ им. В. Д. КУЗНЕЦОВА

На правах рукописи

КРЮЧКОВ Игорь Михайлович

КОМПРЕССИОННЫЙ АНАСТОМОЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ ИМПЛАНТАТАМИ С «ПАМЯТЬЮ» ФОРМЫ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 — ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень 1992

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Тюменского медицинского института и Медико-инженерном центре Сибирского физико-технического института им. В. Д. Кузнецова при Томском государственном университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Р. В. Зиганьшин.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор В. Г. Бычков; кандидат медицинских наук, доцент А. И. Кечеруков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г. Д. Мезенцев; доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Царюк.

Ведущая организация: Институт хирургии имени

А. В. Вишневского.

Защита диссертации состоится < »

_199Е?г. в /С'' часов на заседании специализированного Совета К084.48.01 при Тюменском медицинском институте по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменского медицинского института.

Автореферат разослан < — ^/¿^'^¿^Л 199^ г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент В. П. КУДРЯШОВ

. , , - - ....

ОЫАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА PAEG'uL Актуальность тс-.^н, Несмотря на дла'/г-ляу» ас?ор:ш сугз -огиовония кишечного шва, Зольыой огшг.наконлешшё в заеяудоч -ио-кишечной хирургии »иошлаиио иидимлости м гормо-п! чиооуи анастомозов толстой кягхи до сах пор являемся аореиоиноЛ проблемой ( Б.А.Алекторов,1ЭЬЬ;И.Д.КярпатовзквП,Iv0l,Iy64,А.А.За-! корокзц,litQitК.Потоп, 1УЯЗ;А.В.,..еад&ров, ;ij.И .¿аар-ллоЛ , 1984 ) .Боа ещё высокой остаётся чистеха ис&гсашрацно.чних осложнений.Наиболее грооньм аз яах яиляится я-зссотолтельяость ива о развитием перитонита,частота которой колеблется ъ пре -делах от 0,1 % до Cd,? ( 1).С.Саи<ш.ев, 1ЭЬ4;А. И.11икктан, 1987; В .¡¡.Юхт ии, 1968; Gross Е .¿1 А? ,1987; Рлуо Ь ,Г9сгЗ ).Латала -ность при этсм достигает 26 % ( Ь.Б.¡.^¡«ц, 193?.H.Kkui'i ДЗП5j 1/ancta.mme J. P.ei«ji,J936; tflchon К * др,),

В настоящее время иавество «пхдо р'.зличтк ./.одии-ика « ций кишечного шва С Г>,А.Аяактсров,1и!55 ).Прод.чочэ];о йбльооз количество способов укрепления пгга с цэльа ко^шес/я щ очноста аностсцоэов ( В.И.Петров,ГЖ } ,уато,ч:'.к ьсситичаоксгс; гогллре-вакая соустий.Но все они яа улучшила результата опершей в проктологии.

. С 60-х годов XX века хирурги стали использовать меха:пг*з-owifl танталоинй шов аря помоги ешкзе&цях иштгатов.Эю позго -• лило онвзигь частоту несостоятельности шы и лсталыюстб при операциях на толстой киакэ.Однако,прп:ене1ша сшпепчкх аппаратов чревато возможность» кровотечений из линии ювог,грудиоотя-!::: применения при arpojim а ггпэртрейиа стенок органах,необходимость» дополнительного вскрытия просвета кишки для вводоння аппарата и др.

Такал сйраэом,!Ш один из многочисленных видов ручного я механического шеов нельзя считать отвечаииим всем требованиям

I ■

хирургического uma.

Издавна хирурга делали попытки создания анастомозов па пищвЕарптвльком тракта бесшовным катодом, Механический кошре-соношшй пев известен о 1826 г. (Dena-ns )#но он был нэзао -лу&екно за бит хирургами.Как показали исследования последних 10-15 лэт.канлучшне результаты всё аа получены при использо -вании компрессионного шва толстой кишки: несостоятельность снизилась до 2,5-14 % ( Т.А.Пивань п соавт.,1Э85;В.И.Кныа к соавт.,1588;С.И.Яковлев и соазт.,1991 а др.)«летальность -до 2,5 % ( А.И,Хамвдов,1Э83;В.й.Царюк и соавт.,I987{TiniÇ G.etat. ,1985 ).

Co мнению Н.Ы.Каншша ( 19БЗ ).обобщившего в »той облаоти большой экспериментальный и клинический опит.компросоиошшй пов на сегодняшний день лвляотсл самым совершенным способом соединения тканей.

Но способов создания компрессионных анастомозов толстой кишки мало,многие as них не нашли широкого клинического применения.Это требует разработки новых.более простых и аффективных способов компрессионного соединения кондов толстой кишка.

Ь'ель и задачи исследования.

Цель исследования - разработать простой и надёжный способ компрессионного соединения концов толстой кишки,который позволил бы сократить время операции,добиться более ранних сроков заяивления шва и улучшить результаты операций.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи.

1. На основе эд&екта "памяти" у сплава никелида титана создать устройства дай компрессионного шва толстой кишки,изучить их ¿изако-техничвокие свойства,

2. Разработать в эксперименте на животных и трупах взрос-

2

лих дэдой способы фор-чирования когшро с озонных аяастокозоз бок з бок и коноц в коноц при розокцкя ободочной киикз.

3. Изучить м9:-:анкчос,туа прочность гта.ваокуляризацшэ и пэрвнчдуи проходимость оссиониого анастомоза.

4. О про делит?, оролл отгор*ання a миграция металлических ШАплР.нтатоа по кишке.

5. Провзстм сравнительную оценку мор!ологичео]исс особап« костай заживления ручного и кошрассионного швов толсто it книги.

6. Провести клиническую апробация компрессионного ива ?о -дсгоЗ кишки собственна,'. устроПстьон.

Научная новизна,'

Впервые разработаны когязреосдошше устройства на ' ¡.с нлкелвда титгда для создания анастомозов толстой кшкл бок в бок и коноц в конец.В эксперименте на кивотшис к трупах райработали способы применения коылрессчснчнх уотройсгэ.Изучена ид-скуляризоция.механическая пучность и ucj.^слогя^сяяая катгтлв тоястокишвчного ко«црвссво!шсго Еэа,с>здс;:уого чрл нсмоии — таллнчоских кмплалтатов о "шуятыз"'' £орми.Бнэрвые ши-ггитаги о "вакятьо" iop.'/л апробированы в хирурги:: ободочной ккпки у человека.Получено решонио о г.эдячо патента по & 01 ИЗ-91 от 20.05.92 по заявко J5 40042II/I4/III773 "Способ создания концч-концввого анастомоза кишки я устройство для наложения снасто -ыозам.

Нд ярздкту вносятся слвдушке положения.

1. Создшто компрессионного анастомоза толстой кпзки ко -!Ш; п конец позколло предложенным новим оригинальным устройством, з котором роль дышмо играет пружина из ннколщга титепа, обладающего э**ектом "памяти" Сор.та.Снла сжатия компрессионного устроЛстиа па ослом нккелида тктаяа от 800 до 1200 г.

2, Зяккплснкя коипроссиоккого ига отличается от ручного

3

более выраженными процессам пролиферации,кенее выраженной воспалительной реакцией,более ранними сроками формирования ана -сгомоза,

3. Компрессионный £шастои>з толстой кишсн конец е конец имшшнптом с "памятью" йорьи технически прост в исполнении, сокращает время операции .повышает механическую прочность и герметичность мза.

Практическая значимость.

Имеет практическое значение техническая простота компрессионных конструкций,при локоця которых можно создать анастомозы на ободочной кишке бок в бок и конец в конец в любом её отделе. Отсутствие внутреннего ряда ивов после отторжения устройства создаёт лучше условия для его заявления.Шов затлвает на 2 недели раньше,чем ручной узловатый.Раэборность конструкции позволяет дозировать силу сжатия,что само со себе ыокет бнть предметом дальнейших исследований.Колшрассиошшй анастомоз толстой кишки конец в конец и кошц в бок имдлантытани с"памятью" $орш применяется в юшначеской практике городской клинической больницы 11 I г.Тюмени.Этому способу обучены хирурги г.г.Омска, Кургана,Нижневартовска,Тобольска .Новокузнецка,

Апробация работы. '

Основные положения диссертации доложены на: зональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы проктологии" С У£а,1267)¡заседании венского областного научного общества хирургов С Тюмень,1908,1390,1991);1-й Всесоюзной конференции "Э^екты памяти формы и сверхэластичности и их применение в кедащиче'Ч Томск, 198Э)¡совместном заседагии пробле:яю2 комиссии по Хирургии и кафедры факультетской хирургии Тюменского медицияекехч) института ( Тюмень, 1Э20)¡научно-практической кон--ференции "Кмплантатн о памятью формы в медицине" С Тюмень,1991);

4

Российской конференции "Имплантаты с памятью |Тх>рш"(Томок, 1592).

Публикации,

По теме диссертации опубликовано 12 работ,5 рацнонализа -торских предложений,! статья принята в печать.Получено решение о выдаче патента по Ф 01 ИЗ-Э1 от 20.05.92 "Способ создания ко-нцв-концевого анастомоза кнш.си и устройство для наложения анаг.» томоза'Ч в соавторстве с Р.В.Зиганьишнцм.А^П.Кечеруковым.Б.К.Ги-(5ертом,Л.А,1£онасевичем,З.Э.Гадтером ),

На основании выполненного исследования в клинике факуль -толокой хирургии Тюменского медицинского института проведена клиническая апробация компрессионного устрсМстна и способа его применения у 9 больных о заболеваниями толстой кишки.

Объём п структура диссертации.

Работа состоит из введения,пяти глав,заключения,выводов, практических рэкомэкдаций,списка литературы, оодс^улг.ого 250 источников,из них на русоком языка - 173.Содерз:ани<; диссертации изложено на 160 страницах мтдинопчсного текста.Дпссортй -ция иллюстрирована 96 рисунками и II таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И 1/ЩТОДЫ ИССЩДОВАШШ

3 основу работы легла экспериментальные исследования,выполненные на 99 беспородных собаках и 40 трупах взрослых лп -дей.Дяя осуществления главной цэли исследования - разработки простого и надёжного способа компрессионного соединения кон цов толстой кишки - бнлк создали к изучены компрессионный устройства .действуилие на основе эффекта "памяти" формк,.7даи свойством обладают сплавы никелида титана: при охлаждении изделио становится пластичным и легко поддаётся деформация,при нагрэ -вании оно вновь становится упругим и восстанавдивзэт первона -чально заданную 'Торчу.Салсви обладают прочностью,ттластичностьл,

стойкостью к коррозии и биологической инертностью.Мы попользовали марки ТН-1ХЭ и ТН-Ю .имеющие температурный интервал фор -мовосстнновлешш -Ю+1Ь°С в +Ю+25°С соответственно.Степень восстановления формы - 95-99 %,В дальнейшим мы стали использовать только сплав ТН-Ю.который наиболее удовлетворял нао по температурным характеристикам.

Было разработано два вида компрессионных устройств.

^Устройство,состоящее па двух витков провода,соприкасавшихся по образупдай,размером 20x30 мм.Сечение провода 2 мм.

2. Устройство сферической формы .две половины которого соединены пружиной из никелида титана.Последняя сделана из провода сечением 1,5-1,9 мы,содержат 4-6 витков.Каркас выполнен из норхавоюяай стали.диаметр основного кольца в эксперименте на яиботшес 26 мм,на трупах - 29 мм.При клинической апробации способа мы видоизменили последнее устройство: придали ему каплевидную форму за счёт удашшенЕЯ полудуаек .диаметр основного кольца стал 30 и 32 мм,пружина стш;а содержать 12-14 витков.Конст -рукция стала разборной .что позволяло собирать .её непосредственно пород операцией и дозировать силу сжатия путём вращения полусфер на пружине.

Выполнено 3 серии экспериментов.

I серия ( 34 собаки ) - анастомоз бок в бок сформирован при помощи устройства,имевшего форму канцелярской скрепки, у 17 гшвотюас.Ещё у 17 - одновременно были наложены ручной и компрессионной анастомозы,

П серия ( 43 собаки ) - компрессионный анастомоз толстой кийки конец в конец при помощи устройства той яе Форш.

Ш серия.( 22 собаки ) - компрессионный анастомоз конец в конец согд-ш сферическим устройством.

Методика наложения анастомозов в I и П сериях была одно -6

типной и заключалась в следующем.Под внутриплевралышл ткопо-нталовым и кдлипсоловкм наркозом выполняли срединную ллпарото-f/ию. Петли толстой к:: тки сблкизли бок в бок или конец в конец н фиксировали двумя серо-сорозныш швами-дзрхалками.Бблнзя от линии соприкосновения наносили два небольших разреза скальпелем на расстоянии 5 ш друг от друга,Брали заруьее охдаэдчгноа прг Т 0+5°С устройство.деформиродали ого ( разгодади витки а стороны ,но не более .чем на 15 мм).В таком еидо вводили имплшиат в просветы сближенных петель киока.Иод действием температуры тканей и горячего физраствора устройство восстанавливало Фср.му, прочие» сдавливая стенки п'эки.Скальпэло.^ рассекгли ткэнл, зажатые в просвота устройства,дал создания пзрБпчпой прохо.чимостл. Нару:гные'края разрезов ушивали од~оря;.'.ккки гавам? ко Сир'..-c-f/, Предполагалось,что з области сдечлени.ч стежок меяду виткылч компрессионного устройства в результате пиемии возникнет пек -роз .компрессионное устройство отторгнется в зроазет толстой кишки,а на aro цзсте ефорьшруагся з.<астокоз*

Для сшивания кишка конец в конец ш ¡пшшяов трз?,:й опо- ' соб операции,при которое лссользогала устройство формы.На концы резецированной кгсзкк накладывали кцсэтдха нем. Охлаадёиное компрессионное устройство декорировали,разводя полусферы з стороны на 5-7 см,и поочередно входили з просг«т«. соединяемых концов кяики.КясбТныэ евы затягивали до сощякоо -яовзняя с^прухнн'ой.Ири нагревания досяодая сжиалась,облетая полусфорн,Ткани прочно и равномерно сдавливались пэ всему пэ -рамегру.Снаружи нвкгздмеядй родгаа сзрз-серозш/о ивы.

Для установления срогоз отторжения а теракта икалглтатоз по толстой кашке янеотшл вуй'иняяя обзорную рэытгеногрпфга органов бренной цолостц после ой-згЕшдл и на 6-tí сутки.Дпшшо сопоставляли о результатами вскрытия лабораторных г;;;гот!пгх.

7

При выполнении морфологических исследований для оценки картины заживления шва толстой кишки вырезали прапарат,включавший в себя две стенки кишки на место их сращения.Всего было езгоговлано 169 парафиновых блоков.Неучено 366 гистологических срезов,которые были окрашены по Ван-Гнзону,по Б.А.Самсонову.по Сликчзш;о,цо йуту.гематоксилином и эозином.

Сладушим этапом выполнен эксперимент на 40 трудах взрослых лпдей.В 22 случаях исследованы особенности сосудистой архитектоники анастомоза толстой кишки,сформированного ручшш двухрядным,механическим ( ШКА-60) и компрессионным швами.Сосуды г области анастомоза заливали контрастными красителями,что помимо визуальной оценка позволяло выполнить рентгенснимки.

На 28 трупах отработана техника операции но формированию анастомоза толстой кишки конец в конец устройством сферической форш.В принципе она во отличалаоь от применённой в вкспернмон-те на животных.&ы ввели одно дополнение - после сближения час -твй компрессионного устройства, коротко отсекали одну нить кисетного ива и удаляли его.осторожно потягивая за другую нить.

В 24 наблюдениях определили первичную механическую прочность шва методой пневмопрессии по В.П.Катешуку (1957).Один конец препарата с анастомозом завязывали, наглухо,в другой вводили трубку,соединённую с манометром,и фиксировали.Препарат погружали в воду и нагнетали воздух под контролем давления.lio появле -шш пузырьков воздуха над анастомозом судили о первичной проч -ностц ива.

Ёа 6 препаратах исследовали первичную проходимость coy -стья.Ьршш препарат с только что наложенным анастомозом и га -вязывали наг-iyxo один конец.В другой - вводили жидкую бариевую, взвесь под давлением БО.мм.рт.ст.Дельли рентгеновские снимки до и tu;e.;.e ¿контрастирования препарата.

8

На части препаратов провели эндоскопические исследование, при котором обращали вникание на положение устройства,состояний зам тих концов кишки.

Клиническая апробация компрессионного устройства сферической формы и1 способа соедлнония концов толстой кишки была проведена у 9 болышх с ■ заболеваниями толстого киаочника.

РЕЗУЛЬТАТЫ КССВДОВАНИЛ И ¡IX С£СУ%1£1Ш

Сроки эксперимента составили от I до 90 и более суток. 13 I серии 3 собаки погибли из-за перодозировкп наркотических препаратов. У одного ¡тагэтного з отдалённом периоде отмаччнн лигатур-гг--> свищи на коте.Во всох остальных случаях отмечали Соршфова-лие полноценного«растяжимого анастомоза бок в бок.

Во П серии получили иакбольа'-"5 яол'.г2аотбо о<ук«не.:л.-иЗ летальных исхода связаны с неправильном сздснкем наркоза.2 собака погибли от внутреннего кровотечения из брыжейки толсто!! ккики в области анастомоза.В 3 случаях лабдтэдали несостоятельность в зоне ручного шва,в 3 - в зоне компрессионного.Последнее га объясняем недостаточным счатиок витков из-зи остаточной деформации при растяжении устройств.К тому .гэ,п просвет устройства попадал большой массив мягких тканой (две культи юшш) «Таким образом,в этой серии по различным причинам погибли 10 собак,что в итого заставило нас отказаться от данной методики операции.

В Ш серии умерли 2 собаки из-за несостоятельности шва кишки. Аяачиз показал,что несостоятельность была вызвана плохой подготовкой животного к операции.У остальных животных этой серки осложнений не было,Во всех наблюдениях сформировался мягкий, эластичный .легко растяжимый анастомоз.

Сроки отторжения и миграции компрессионных устройств.При изучении рентгенологических данных и сопоставлении их с резуль-

9

татами вскрытий учитывали первичноа положение имплантвта.сос- ' , толнис тканей ы^три устройства.Установили,что отторжение имп-:' лантатов в формирование анастомоза у большинства животных происходит в сроки 7-8 суток.3 одном случае,когда собака была забита через 5 суток,мы обнаружил полностью сформированный ала-, стомоз,устройства сферической ¿ормы в толстой кишке не было. Это зависит от силы сдавления: чем больше компрессия,тем рань-' ше отторгается устройство.При -вскрытии на 7 сутки стенки кишхи,-нолавиие внутрь компрессионных колец,были полностью некротизи-..-рованы.Лугогаз разрушил их «злостность,от них остались лишь . небольшие обрывки по внутреннее крал ютиантата.а сам он удерживался на соединительнотканных структурах и легко отходил от аиастомотпческого кольца при потягнвании.Что касается сроков миграции зн.шлантатов по толстой клико, то они исчисляются часа- .. ми, и установить их в эксперименте па яивотлых не удавалось. '• КотуТоганез анастомоза толстой кгаяи. Картина регенерации ручного шва толсто!; кишки соответствует данным литературы,пос-' ■ вящЗнной этому вопросу ( И.И.Дорохов,1958;К.И.Кульчицкий и со-, авт., 1Э70;0.А.Чибис,1983;Г.И.Воробьёв и соавт..1989 и др.Ме- , рез 1-5 суток ручной шов вызывает выраженные некробиотическле • -и некротические изменения в края» толстокиыечяого анастомоза.В ранние и поздние сроки исследования сохраняется воспалительная реакция в зоне (¿орьшрузэдегося соустья. Эпителкзация язвенного дефекта на стыке слизистых оболочек наступает к 30 суткам эксперимента .Формирование анастомоза происходит с образованием грубого соединительнотканного рубца через 45-Ш суток,в кото -ром сохраняются очаги хронического продуктивного воспаления вокруг аовного материала,тормозящие регенераторные процессы в . слизистой и созревание соединительной ткани по линии Нормирующегося рубца.Восстановление мышечной оболочки но происходит,в

10

. зоне стыка она замешается соединительной тканью.Такой анастомоз но приобретает футлярного строения.характерного для юга пи, а со стороны слизистой формируется залик,выдающийся в просвет Органа.ВсЗ вышеназванное является предпосылкой для образования рубцовой стриктуры соустья.

При использовашш компрессионного шва устройство находится в зоне анастомоза до 6-8 суток,после чего отторгается и покидает толстую кишку.С этого момента в области соустья отсутствуют какие-либо1 инородные включения,влияющие на процесс» регонерщпта тканей.В стенках кишки внутри устройства развиваются острьга нарушения кровообращения,явления некробиоза и некроза,что зпдЗт к полное их разрушения и оттержешзэ вместо с имлдантатом.Облао -тыо формирования анастомоза служат стенки кишки,находящиеся снаружи от устройства.После операции в этих тканях происходят изменения,носящие реактивный характер,однако,в них нет столь выр&тенкого нарушения кровообращения.Вследствие этого,в зоне компрессионного шва,начиная с I суток после операции п до пол-кого завершения формирования анастомоза (15-30 сут).процессы пролиферации преобладают над процессами альтерации и экссуда-ции.Черэз 5-7 суток начинается эпителизация в зоне шва,которая полностью завершается к 14 суткам.Количество элементов соединительной ткани резко снижено,рубец представлен в виде узкой по -лоски или едва заметного тяжа коллагеновых волокон,который нв-препятствует гиперплазии и гипертрофии мышечной оболочки.Мышечные волокна "вплетаются" в соединительнотканный рубец,наслаиваются друг на друга.восстанавливая тем салим целостность мышечного слоя.Это способствует восстановлению футлярности кишечной трубки к 30 суткам эксперимента.Формирование нежного соединительнотканного рубца,отсутствие в толще его очагов продуктивного воспаления ведёт к образованию эластичного,растяжимого,функцио-

II

иально полноценного соустья,причём толщина стенки анастомоза на превышает таковую стошш толстой кишки.

Эксперимент на трупном материале. Оценивая состоите сосудистой сатн в соне анастомоза,обращали внимание на ход сосудов, наличие бессосудистой зонн.попадание контраста в просвет органа. Ручной двухрядный юз имел выраженную бессосудистую вону с не -равномерным ходом.Распределение сосудов по линии анастомоза бы- : ло неправильным,местами они проходили через линию шва.При механическом танталовом езо наблвдалисг участки накопления контраста в подслкзкстоЛ основе и в просвете соустья,что свидетельст ьуот о возможности кровотечения в просвет органа.При компрессионном иве сосудистая сеть непосредственно прилегала к краю шва, где бала выралана также хорошо,как и на неизменённых участках. Контрастное вещество в просвет анастомоза не попадало,что свидетельствует о хорошем кровоснабжении и достаточной герметичности компрессионного шва.

Рри заполнении препарата толстой кишки с анастомозом жид -• коё бариевой взвосьы обнаружили,что контраст равномерно заполняет приводящий и отводящий концы клик:;,поступал через область анастомоза.Выполненные рентгенешшки подтвердили наличие г.< • -траста по обо стороны от имплантата.Таким образом,в области анастомоза существует первичная проходимость для жидкостей и газов.

Эндоскопически убедились,что просвет пружины устройства сохранён.(.'.ежду аьяатыми краями кишки и пружиной имелись цели, через которые свободно могла поступать воздух и жидкость.

Клиническая апробация. В клинике факультетской хирургии Тюменского медицинского института выполнены первые 9 операций по формировании компрессионных анастомозов толстой кишки конец в конец при заболеваниях толстой кишки.У 6 болышх било опухо-

12

левое поражение поперечно-ободочной ( I ),нисходящей ( I ) и сигмовидной ( 4 ) кишки,у 2 - мегадолихоСигма,у1 - гангрена сигмовидной и подвздошной кишки на почва их заворотя.

4 пациентов поступили дам планового оперативного лечения. 5 болышх били доставлены 3 стационар по экстренным по казашки с клиникой острой кишечной непроходимости.У 4 после ионсерва -тдвной терапии непроходимость разрешилась.Они были обследована, подготовлены и оперированы в отсроченном порядке.Один больной с острой кииЬчяой непроходимостьв на почве сложного заворота и некроза ситовидной п подвздошной кишок оперирован экстренно,

У 0-х больных после операции возникла частичная киозчнпл непроходимость .Двум из них потребовалось наложение цекостомы.у одного явления непроходимости купированы консервативно.Этого можно было бы избегать .использовав цреввитивнув цокостоэдго.кэг. средство подготовки к операция.

У одного больного ка 4-е сутки после операции развился перитонит вследствие сегмзнтарнохх) тромбоза.некроза и перфорации стенки тонкой кишки.Это было уникальное наблюдение,и пот -ребовалось ешЗ три восстановительных операции по поводу клиоч-них свищей и более 50 суток, стационарного лечения,прежде том больной был выписан из стационара.

Бо всох случаях сформировались полноценные анастомозы толстой кишки конец в коноц.Ииианчаты у 8 больных отторглись в' сроют от 7 до 9 суток.При наличии спаечного процесса еоэипно болев позднее отторжение компрессионного устройства,что мы имели у одного пациента ( на -20-е сутки ).

Несостоятельности компрессионного ива не наблюдали. Кслшш-скопически и рентгенологически функция анастомоза была кполис удовлетворительной.

Таким образом,мояно сказать,что .¿оркирозанке ;;смпр^<'.гг;ок~ 13

ькх ииастомозоь толстой кишки öok ü бок и конец в коне^ при. во-, мощи устройств из сплава с "памятью" формы реально достижимо. . Лреддскенйи]] способ прост и надёжен в применении.Комироссиошав устройства отторгаются чера? 7-3 суток и покидают организм ее «v . тествашшм пут&лЛлорфологически компрессионным анастомоз толстой кишки форшфуüгея,примерно,нь 2 недели раньше ручного,при этом нет грубого соединительнотканного рубца.характерного для ручного евь.ЬсУ это позволяет рекомендовать способ для исполь-зовеяия в клшшческой практике.

Клиническая апробация способа .подтвердила данные окйпери-ментальных исследований.Сроки отторжения устройств у ладей были, те so самые,что и у животных. Определены форда .размеры, сила ком-' прзссии ьевду виткам; иышшнтатов.что позволяет осуществлять индивидуальный подбор устройства и дозировать силу сжатия в каждом конкретном случае. •

В У . Ь О Д U I. Разработано новое оригинальной компрессионноз устройство для создания анастомоза толстой кишки конец в конец ( соло шлельнси рби.онйо о выдаче патента по 4 01 ИЗ-91 от 20.0ii.SS ), Ü. Компрессионное устройство с пруншюй на 12-14 витков из сплава никодкди титана ^арки 'Iti-IO с внутренним диаметром 10 mi

i

и сечением,провода I,brl,9 им н};и деформации и восстановления Л

i

форми развивает компрессионное усилие пи стенки кишки от 600 до 1200 г. .'■'■•"•

г

3. Компрессионный шов герметичен. и механически прочен,га-живает пс принципу первичного натякенкя и характеризуется более вырахенными процессами регенерации,слабо выраженной воспалите -лыгоП реакцией,ранними с, лсеми нормирования соустья - 14 суток,

4. Анастомоз толстой кишки конец в конец,сформированный

К

при пстещи компрессионного шва имплантатом с "памятью" '¡ор;,и, технически просто выполним .сокращает время операции л может быть наложен в любом участке ободочной кишки,Устройство самостоятельно отторгается на 7-9 сутки и выходит естественным путём.

б. При Армировании анастомоза между концами толстой к?га-ки в эксперименте бок в бок целесообразнее использовать коми -рессионноа устройство в вида двух витков провода скрепочной формы размером 20хо0 гл.

6. Результаты клинической апробации создания конце-концо-вых анастомозов толстой кишка благоприятны и позволяют надеяться на успешное использование разработанного устройства и способа в яирургии ободочной клаки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕМ&ВДАЩИ компрессионное устройство с пружиной из сплава иикелида титана л компрессирующими кольцами 3с-32 г?л целесообразно применять, для соодопшая концов толстой кишки псело резекции еЗ части в связи с опухоль»,травмой.поляпоэом,заворотом и др.;

для полкой над&кности формирования анастомозе необходима тщательная елггахря ободочной клики перед операцией;еали еЧ не удаётся излучить - необходима превентивная-цекоотома;

.для свободного растяжения пруяшн на расстояние 10-12 см-компресспогшое устройство необходимо охладить в специальном контейнере ( стерилизатор для шприцев,стеклянный стакан) в камере битового холодильника в ледяной крошке до Т и+2°С,!!-•"• в колтейнер антисептвчз'ский раствор ( дервокур.хлоргекевдш );

при удалении части кишки с опухолью в нужных гранп.га на удалясг.ъ-е части кишки необходимо налотать прямые затеям, затем, отступя от з.а.пс:г;а ла 0,5 см,наложить кисетный шов так,чтобы

15

оба конца нити били у противобрылшечного края; ¡,

за 5-Ю мин до соединения концов кишки необходимо раздан-* путь полусферы на 10-12 см (не более) и оставить их в холодной ■" среда до волной готовности к применению вблизи от операционист' го стола;

отсечь кишку по наружно.*,1¡у краю задиков,по грузить в образ.)-, иаваиеся концы скачала одну,а затем и вторую полусферы устройства,затянув KJicoTioiSî шов так,чтобы он достигал пружины (концы кисетной нити не следует перехлёстывать на узел,т.к,после полного' смыкания устройства лигатуры могут быть удалены простым потягиванием sa один конец);

для полного смыкания частей устройства и плошай компрессии краав кишки пружину опрыскать горячим физиологическим раствором,анастомоз обернуть в салфетку,смоченную горячим физраствором ( +40-tua°C );

Чброз 2-3 минуты по всему периметру анастомоза наложить радкяе серо-серозные ывы.уанть окно в. брыжейке к1»шки;

если больной оперируется по поводу острой или хронпчес -кой непроходимости лоеой половины толстой кишки,операцию следует завершить временной цекостомией или колостомиеН,которые . можно закрыть через 2-3 недели;

для контроля за расположением компрессионного устройства . и степеньо сжатия его частей на 7-е и 10-е сутки необходимо : сделать обзорную рентгенографию органов брюшной полости;

как'правило,компрессионное устройство со едшмащнм усяли-( ' f ем 8Q0-I2C0 г,с наружным-диаметром кольца 30-32 ш отторгается

п выходит естественным путим на 7-8 сутки;

каждое компрессионное устройство накануне операции необ -

ходимо проверить на.cil.., сжатия ;для этого зафиксировать верхний

конец,а к нижнему подвесить груз.Как только сжимающие кольца

16

разойдутся - этот вес и будет соответствовать силе сяатля.ллл толстой кишки она долшта быть Б00-1Й00 г;

По теме диссертации опубликованы .следующие работы

1. Ь'аскуллризация и патомор^ологпя компрессионных толстокишечных анастомозов,выполненных при помощи устройства из сплп-ва с "памятью" £ормн // Тез.докл.зон.науч.-практ.кон:{ор."Актуальные вопр.проктологпиГ-У$а,1307,с.И1:-11?(в ооавт.с A.il.Кече-руковым). !

2. Применение сплавов с '.'памптьп" ¿ормы б хирургии делу -дочно-юшечного тракта // Тез.докл.регион.науч.-практ.контор. "Актуальные вопросы внедрения результатов научно-исследовательских работ в практику здразоохраиешт'.'-Тюм9нь,19Ш,с.73-73 ( в соавт. с Р.В.Зиганьспным.З.Э.Гюнтером.Н.А.Еородшшн.Е.К.Гибо]?-том,А.И.Кечеруковнм.М,И.Коганом ).

3. йоруированле компрессионного анастомоза прямо!1, и ободочной кишки устроЕствоя из нитияола // Тез.докл.межбл.студоич. научн.кон^ер."Новое в хирургип?-0мск,19В9,с.20 ( в соавт. с 'К.Р.Кармыааковым,Л.В.Чураковым,Н.Г.иирокорско2 ).

4. Компрессионный тодстокниечный анастомоз устройством из нитинсла в эксперименте // 1-я Всесоюзн.кон.}ер."ЗДекти памяти «¡ормы и сверхэластичности и их применение в медицине?-Томск, 1Э8Э,с.99-101 (в соавт.с А.И.Кечеруковнн,Л.Л.КонасеЕичРп,'!?.!Л.' Алиевым ).

3. Компрессионный толстокишечный анастомоз бок в бок уст -ройстзом из металла с"ппмятью" Зормы в эксперименте //Тез.докл. 2-й обл.науч.-практ.конЗ'ерУАктуальнне проблемы изобретательской и рационализаторской работы в медицине и фармации'.'-Тег-«иь, I'jQD , с.:;8-оЭ ( е соавт.с Л.И.Кечерукевым.С'.Ш.Алиевым ).

6. Применение устройств из металла с "памятью" 'Jopra в хи~

17

рургнческой гастроэнтерологии // Тез,докл.2-Я обл.нау|?,-лракт1-кок1>эр. "Актуальные про5ле;.ш изобретательской и рационализатор-CKCü работы г медицине и £ар*:ацип?-Тшэнь ,Q. W-Gb ( в cota т.о Б.К.ХЪбертомЗ.А.Еородаш^Ы.И.Коганом,А.И.Кечеруковым, 0,/..11огробшш,в.м.мотори1шм,к.р,каршшаков1ш ).

7, Оормкровакиз толстокиаечкых анастомозов конец в конец ■ устройством иа металла с "памятью" форш // Тез.докл.2-2 обл.' кауч.-нракт.конфер."Актуалыша проблемы изобретательской и рационализаторской работы в медицине и ';армации?-Тшаць,1989,о.40 ( в соавт.с А.И.Квчеруковыы.Ф.Ш.Алиевым )„

8. Толстокишечный анастомоз устройством из нитинола в акс~ поримеше // Цауч.-практ.яурнал "Иыалантаты с памятью «¿ормы?-» Томск, 1990,# 3,с.39-40 ( в соавт.с А.И.Квчеруков1м,Л;А.1Л>насв-Еичем,5/.Ш.Алиевшл }.

S. Толстокшэчный компрессионный анастомоз // Toa.докл.ро-гаон.науч.-п|шкт.кон£ор,кД«вертккулёз толстой 1йшш,1;этрадицио» ш;ые мзтоды в щкэктологпп'.'-Ку ¡¡былав.IS90 ,с. 19-21 ( в соаст. о Р.В.аига11ьаа:йы:а,А.И.Кечоруковым,В.Э.1^нтерсм ).

10. Новый способы создания компрессионных анастомозов в брюшной хирургии на основе о£»£екта "памяти" у сплавов никелида титана //' Кратер.Российской кои1ор."1йшльнтаты с память» 4ормк?-Томск,1992,с.З-7 ( в соавт.с Р.Б.Зиганьшшм,В.Э,Гюнтером,Б,К. IV;0ертоы,А.11,Кечеруковши ).

11. Разработка ц применение устройств из никелида титана в хирургии-прямой г ободочной киоки // 1.1атэр.Российской коп^вр. "Кмллантаты с памятью фор;,аЛ-Томск, 11*22,с. 12-19 { в соавт.с

А.И.Кечоруковым,Б.Э.Гейгером,0.L'. Али авым ). ■

12. Морфологическая характеристика компрессионного толстокишечного шва в сравнении с ручным // »¡атер.Российской конфер. "Имшюнтаты с памятью £юрш?-Томск,1ЭЭ2,с.2С-27 ( в соавг. с

18

В'.Г.БЫ'1К0БКм,А.й.Кечвруяовнм ).

1. Коглра с смогший толстоклсечннй анастомоз бок в бок с поковдэ устройства из металла с "памятьэ" (¿ормы з эксперниои-то (удостоверение ТШ-! й 53 от 2.02.83 в соавт.с А.И.Кочоруко-

2. Компрзссиошшй концо-концэвой толстокксслний аНОСТО!;ОП с помощьа ^стройстта из ниишо.ча п эксперкканто (удостогеронио ШМ.Л И, от 2.02.88 в соавт.с А.И.Кечзрукопцм.О.Ш.Алиовш, 0«А.По1Требшш|Б.Н.1!оторинш1,К.?.Кар:дшахозыы).

3. Компрессионное устройство (удостоверение ТШ1 .'5 128 от 27.10.89 з соавт.с Р.Б.Зиганьшишад.Б.К.^бвртом.А.И.КачоруковааХ

4. Устройство для создания «онценвонцового анастомоза (удостоверение TL.1I К 131 от II.01.30 в соавт.с Р.В.Зиганьиниим, Л.И.Кочоруковнм).

5. Способ создания конца-кокцового аиастомоза яолудочно-кп-пачкого тракта (удостоворенио ТГ;41 .4 169 от 9.12.91 з соавт. с Р.В.^лгаиьш1шм,А.11.Кочеруковшд,А.1!.&шшяим).

Получено полохитольноз, решение патонтной экспертиз!! о вн-дачо патента по Ф 01 113-91 от.20.05.92 по -заявке Я 4884211/14/ 111773 "Способ создания копцо-концезого анастсксза кепки и устройство для наложения анастомоза" з соавт.с Р.В.Зиганьпппщн, А.И.Кечеруковы;.11Б.К.1'ибортом|Л.А.!»!онасевичом,Б.Э.1^!НТвром.

/

л/' ■¡У. ГГ/)Т: 19