Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Разработка и применение оптимального способа межкишечного анастомоза в условиях разлитого перитонита

#

N

на правах рукописи

ПЕТРОВ Виктор Геннадьевич

РАЗРАБОТКА И ПРИМЕНЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО СПОСОБА МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА В УСЛОВИЯХ РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА.

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень, 1998

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Тюменской государственной медицинской академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ Доктор медицинских наук. Махнев А.В

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ Академик АТН, доктор медицинских наук, профессор. Бычков В.Г

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук,

профессор Иванов В.В.

Член-корреспондент РАМН и РАТН, доктор медицинских

наук, профессор Дамбаев Г.Ц.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ -Омская государственная медицинская академия.

Защита состоится «___»___________1998г.в__часов

на заседании диссертационного совета К 084.48.01 при Тюменской государственной медицинской академии по адресу: 625023, г.Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «___»___________1998г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета к.м.н., доц. Кудряшев В.П.

Актуальность проблемы и постановка основных задач.

Проблема восстановления ранней кишечной проходимости в оперативном лечении больных с острой хирургической патологией, такой как острый перитонит и острая кишечная непроходимость, в настоящее время является актуальной. Контингент больных с данной патологией является самым тяжелым среди пациентов хирургического профиля. Как правило, наряду с необходимостью резекции участка кишки в комплексном лечении данных больных требуется выведение разгрузочных стом, для адекватной декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Однако после восстановления моторики кишечника возникают проблемы с большими потерями белков и электролитов. Это привело к необходимости создания естественной первичной проходимости пищеварительного тракта путем наложения соустий между приводящим и отводящим участками стомы (Махнев A.B., 1997).

Применение ручных швов при ушивании дефектов полых органов или формирование межкишечных анастомозов при данной хирургической патологии сопряжено с высоким риском несостоятельности, которая встречается в 4,3 - 69% (Мельников P.A., Симонов H.H., Правосудов И.В., 1983; Алипов В.В., 1985; Помелов B.C., 1990; Кузнецов B.A.C соавт., 1994; Goligher J.C.et al., 1975; Bohnen R.et al., 1983; Billing A.et.al., 1992; Mehat F. and Zerouali O.N., 1993; Pick A.W.and Mackay J., 1993 и др.). Именно поэтому, в подобных ситуациях возникла необходимость применения компрессионного кишечного шва, обладающего высокой физической и биологической герметичностью. (Зиганьпшн Р.В., Макаров А.И., Бородин H.A., 1985)

Анализ литературы показал, что в настоящее время нет единого подхода к формированию межкшпечных анастомозов, как ручным способом, так и компрессионным. Большинство хирургов рекомендуют формировать межкишечные анастомозы в продольном направлении, считая их более простыми в наложении и менее суживающими просвет анастомоза (Лукьяненко Ю.Г., 1975; Рылюк А.Ф., 1997 и др.). В то же время они не указывают на недостатки этих анастомозов, а именно - пересечение большого количества циркулярных волокон стенки кишки, играющих важную роль в ее продольном сокращении. А ведь еще в 1906 году, анализируя преимущества и недостатки различных видов анастомозов, физиолог Кэннон У. и хирург Мерфи Ф. писали: " Чем больше пересечено циркулярных

мышц, тем более нарушена моторика... Важен не столько широкий анастомоз, сколько нарушенная функция подвижности." (цит. Витебский Я. Д., 1988).

А.П.Власов показал, что основным фактором развития несостоятельности кишечных анастомозов является нарушение микроциркуляции в его зоне. Продольное формирование анастомоза приводит к повреждению большого числа прямых сосудов кишечной стенки, идущих в перпендикулярном направлении по отношению к оси кишки, что является фактором риска развития несостоятельности.

Таким образом, в настоящее время стало очевидным, что компрессионный кишечный шов более надежен по сравнению с традиционными ручным и аппаратными швами, однако до сих пор нет единого мнения по методике формирования компрессионного меж кишечного анастомоза. При наложении компрессионного устройства в продольном направлении так же, как и при формировании продольного анастомоза ручным способом, происходит повреждение целостности большого количества гладкомышечной мускулатуры и, что особенно важно, сосудов. Это является фактором риска возникновения несостоятельности. Поперечное расположение компрессионного устройства практически не ведет к повреждению мышечного слоя кишечной стенки и в меньшей степени способствует повреждению сосудов. Но устройство вводится в просвет полого органа вслепую и при этом вероятность повредить сосуды кишечной стенки также сохраняется.

Мы предлагаем принципиально новый способ формирования межкишечного компрессионного анастомоза - межкишечный поперечный чрезбрыжеечный анастомоз. В этом способе сохранены положительные моменты известного ранее поперечного межкишечного компрессионного анастомоза, а именно минимальное повреждение гладкомышечного слоя кишечной трубки, и в то же время максимально улучшены условия кровоснабжения его стенок, за счет подтягивания богато васкуляризированной брыжейки.

Цель работы.

Выбор оптимального способа формирования межкишечного компрессионного анастомоза на основании морфологической характеристики заживления шва, изучения его физической и биологической герметичности различные сроки, для улучшения результатов лечения больных с острым перитонитом и кишечной непроходимостью.

Задачи исследования.

1 В эксперименте на животных создать модель межкишечного анастомоза с продольным, поперечным и чрезбрыжеечным расположением компрессионного устройства.

2 Изучить динамику морфологических особенностей заживления межкишечных компрессионных анастомозов, наложенных тремя различными способами.

3 Изучить динамику изменений физической и биологической герметичности межкишечных компрессионных анастомозов, наложенных тремя различными способами.

4 Изучить особенности течения послеоперационного периода при использовании разных способов анастомозирования кишечника у больных с острым перитонитом и кишечной непроходимостью.

Научная новизна.

В данной работе в эксперименте и клинике разработана оригинальная методика создания межкишечного чрезбрыжеечного анастомоза, сформированного при помощи никелидтитанового имплантата, обладающего

термомеханическим эффектом "памяти" формы.

Впервые, в разные сроки послеоперационного периода изучена морфологическая картина, физическая и биологическая герметичность межкишечного

компрессионного шва в зависимости от вариантов расположения компрессионного устройства.

У 76 больных с острым перитонитом и кишечной непроходимостью изучены непосредственные результаты лечения с применением различных методов межкишечного анастомозирования с применением имплантатов из сплава с "памятью" формы.

В эксперименте и клинике показаны преимущества применения чрезбрыжеечного компрессионного анастомоза.

Практическая значимость.

Разработана в эксперименте и внедрена в клиническую практику новая оригинальная методика формирования чрезбрыжеечного межкишечного компрессионного анастомоза. На основании изучения морфологической характеристики, физической и биологической герметичности трех различных видов компрессионных межкишечных анастомозов доказано преимущество чрезбрыжеечной методики формирования анастомоза, что позволило рекомендовать данный способ для более широкого применения в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Компрессионный анастомоз, сформированный в поперечном направлении, является более надежным в сравнении с продольным компрессионным анастомозом, поскольку, находясь в лучших условиях кровоснабжения и, сохраняя циркулярный мышечный слой кишки, обладает большей физической и биологической герметичностью.

2. Формирование компрессионного анастомоза в поперечном направлении с подтягиванием брыжейки кишки между анастомозируемыми стенками способствует лучшему заживлению и формированию более прочного кишечного шва. Такой шов прост в исполнении, надежен и функционально полноценен.

3. Применение компрессионных анастомозов в хирургическом лечении больных с острой хирургической патологией значительно снижает риск несостоятельности кишечного шва и способствует уменьшению количества осложнений.

Реализация и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Защищено рационализаторское предложение по способу формирования поперечного чрезбрыжеечного анастомоза. Основные положения работы доложены на заседании хирургической секции международного симпозиума "Медицина и охрана здоровья" (Тюмень, 1997) и научно-практической конференции хирургов, посвященной проблемам лечения перитонита (Тюмень, 1998).

Результаты исследования внедрены в лечебную практику хирургических отделений 2ГКБ г.Тюмени.

Структура и объем работы.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами, 70 рисунками, 3 диаграммами. В работе приведены в качестве иллюстраций 2 клинических примера. Список литературы содержит работы 192 отечественных и 60 - зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования.

Работа носит экспериментально-клинический характер. В экспериментальном разделе на 68 животных создана модель трех видов компрессионных анастомозов - продольного, поперечного и чрезбрыжеечного. Производилось исследование их морфологической картины, физической и биологической герметичности в различные сроки послеоперационного периода.

Экспериментальная часть работы выполнена в экспериментально-хирургическом отделе Центральной научно-исследовательской лаборатории Тюменской государственной медицинской академии. Эксперимент представлял собой единую серию операций по формированию компрессионных межкишечных анастомозов при помощи имплантата с "памятью" формы. Впервые в эксперименте мы применили чрезбрыжеечный анастомоз по разработанной нами оригинальной методике.

Суть методики заключалась в том, что при формировании чрезбрыжеечного компрессионного анастомоза достигаются условия наилучшего кровоснабжения его краев путем прокладывания богато васкуляризированной брыжейки кишки между стенками анастомозируемых участков кишечной трубки. Кроме того, при этом достигается дополнительная перитонизация кишечного шва четырьмя слоями висцеральной брюшины, входящей в состав брыжейки. Для правильного формирования поперечного чрезбрыжеечного анастомоза проколы стенки кишки, для введения компрессионного устройства, мы производили непосредственно по брыжеечному краю кишки (рис.1).

Между боковыми стенками этих отверстий накладывали сводящие швы (рис.2).

Витки предварительно охлажденного при температуре 0 +4 градуса по Цельсию компрессионного устройства разводили зажимами параллельно друг другу на расстояние 5-7 мм. Имплантат с разведенными браншами вводили в подготовленные отверстия так, чтобы между ними оказались обе стенки анастомозируемых участков кишки и их брыжейки (рис.3). Под воздействием тепла тканей и горячего физиологического

раствора устройство восстанавливало свою первоначальную форму, плотно сдавливая анастомозируемые кишечные стенки и их брыжейки.

Затем отверстия ушивались узловыми швами (рис.4). Наложения второго ряда швов по периметру анастомоза не проводилось.

Создание продольного и поперечного компрессионного анастомозов в эксперименте проводилось по общепринятым методикам.

В ходе эксперимента умерло 4 животных. В двух случаях смерть наступила от внутрибрюшинного кровотечения, не связанного с анастомозами. В двух случаях причиной смерти явилась передозировка лекарственных веществ при даче наркоза.

Осложнений, связанных с использованием компрессионного устройства, мы не наблюдали.

Исследование механической прочности анастомоза было проверено на 64 препаратах методом пневмопрессии по В.П.Матешуку в сроки 1, 3, 7,14,21,30 и 60 суток после операции.

Биологическая проницаемость анастомозов проводилась путем взятия мазков с различных участков анастомоза в различные сроки после операции с дальнейшим посевом на агаре. Оценка бактериальной обсемененности проводилась путем подсчета количества колоний.

Морфогенез компрессионных межкишечных компрессионных анастомозов был изучен в сроки 1, 3, 7, 14, 21, 30 и 60 суток после операции. Отдельно производилось изучение ручной, компрессионной порций анастомоза. Кроме того, производилось изучение слабой порции анастомоза, т.е. места разрыва при проведении пневмопрессии. Всего подвергнуто изучению 42 макропрепарата и 129 гистологических среза.

В клинический раздел работы включены 76 больных с острым перитонитом и кишечной непроходимостью, осложненной некрозом кишки и формированием перитонита, при оперативном лечении которых применялось компрессионное устройство из сплава с "памятью" формы, которые находились на лечении в городской клинической больнице №2 г. Тюмени, являющейся базой кафедры госпитальной хирургии Тюменской государственной медицинской академии, за период с 1992 по 1997 гг.

Основную часть больных представили мужчины молодого возраста, что связано с большим процентом травматизма данной категории населения. Группа больных пожилого и старческого возраста состояла в основном из пациентов, оперированных по поводу кишечной непроходимости, вызванной ущемлением кишечника в грыжевых воротах, либо при наличии спаечной болезни брюшной полости. Больные этой группы являлись наиболее тяжелыми вследствие наличия у них общего атеросклероза, повышенной опасности тромбоэмболического синдрома, а также другой тяжелой общесоматической патологии.

Большая часть больных оперирована по поводу перитонита, возникшего вследствие травматического повреждения органов желудочно-кишечного тракта 42 (55,3%). По поводу кишечной непроходимости оперировано 23 (30,3%) больных.

По поводу послеоперационного перитонита оперировано 11 человек. Причинами его явились: несостоятельность кишечного шва (6 человек - 7,9%), перфорация кишечника на фоне травматичного рассечения спаек брюшной полости во время предшествующей операции (2 человека - 2,6%), прогрессирование перитонита -3 (3,9%).

38(50%) больных оперировано до 24 часов с момента заболевания. В эту категорию вошли в основном больные с острой кишечной непроходимостью - 23 (30,3%), у которых имели место необратимые изменения кишечника. Позднее 24 часов оперированы пациенты с посттравматическим и послеоперационным перитонитом.

В клинической практике мы применяли все три вида анастомозов. Межкишечный компрессионный поперечный анастомоз мы использовали в 50 операциях (64,1%). В 22 случаях (28,2%) применяли продольный межкишечный анастомоз. У 6 (7,7%) больных мы использовали поперечный чрезбрыжеечный межкишечный компрессионный анастомоз.

Результаты исследования и их обсуждение.

При экспериментальном изучении физической прочности межкишечных компрессионных анастомозов было обнаружено, что физическая герметичность продольного и поперечного анастомозов в первые сутки после операции практически одинаковая и составляла 62,5±6,9 мм рт. ст. и 57±12мм рт. cr. соответственно. Физическая герметичность поперечного чрезбрыжеечного анастомоза к исходу первых суток значительно выше и составляла 91,7±16,1мм рт. ст. К исходу третьих суток происходило снижение герметичности продольного анастомоза до 37±4,5мм рт. ст., в то время как прочность поперечного и поперечного чрезбрыжеечного повышалась до 61,7±7,5мм рт. ст. и 99,2±10,2мм рт. ст. соответственно. По окончании седьмых суток наблюдалось повышение физической герметичности всех трех видов анастомозов и составляла 145±30,3 мм рт. ст., 200±14,1мм рт. ст., 254±21,9мм рт. ст. соответственно. К исходу 14-х суток физическая герметичность всех анастомозов превышала отметку 220 мм рт. ст. (Диаграмма №1).

Нарушение целостности продольного анастомоза происходило во всех наблюдениях в компрессионной части противобрыжеечной губы анастомоза. Это можно объяснить худшими условиями кровоснабжения этого участка анастомоза. Нарушение герметичности в поперечном анастомозе происходило также в компрессионной части анастомоза, наиболее удаленной от брыжейки. В чрезбрыжеечном

анастомозе при пневмопрессии нарушение целостности соустья во всех наблюдениях происходило в ручной порции.

Диаграмма 1 Изменение физической герметичности трех видов компрессионных анастомозов в различные сроки послеоперационного периода

При изучении биологической проницаемости межкишечных компрессионных анастомозов было установлено, что бактериальная обсемененность компрессионной порции продольного анастомоза значительно выше во все сроки наблюдения. В первые сутки она более чем в 4 раза выше, чем у поперечного и в десятки раз больше, чем у чрезбрыжеечного.

Полная стерильность компрессионной порции продольного и поперечного анастомозов наступает лишь после 7 суток, в то время, как уже на 1 сутки роста бактерий на компрессионной порции чрезбрыжеечного анастомоза не определяется.

При продольном формировании анастомоза на первые сутки мы наблюдали рост бактерий в свободной брюшной полости.

При формировании анастомозов в поперечном направлении и чрезбрыжеечным способом роста бактерии в свободной брюшной полости мы не обнаружили. Этот факт можно объяснить большей биологической проницаемостью продольного компрессионного анастомоза.

В результате морфологического исследования обнаружено, что уже к 14 суткам в зоне поперечного компрессионного анастомоза практически полностью стихают воспалительные изменения и происходит регенерация всех слоев кишечной стенки. В то время, как при продольном формировании анастомоза воспалительные явления сохраняются на 21 и даже на 30 сутки после операции. Процессы регенерации в зоне продольного анастомоза также значительно замедлены.

В зоне поперечного чрезбрыжеечного анастомоза на 3 сутки после операции отмечается большое количество сосудов брыжейки, которые прорастают в стенку анастомоза. Улучшение кровоснабжения его стенок за счет этого определяет еще более ускоренные процессы регенерации и стихание воспалительных изменений, чем в поперечном компрессионном межкишечном анастомозе. При морфологическом исследовании уже на 7 сутки после операции отмечается хорошая адаптация всех слоев анастомозируемых участков кишок в зоне поперечного чрезбрыжеечного анастомоза.

Таблица 1

Динамика изменения плотности клеточного инфильтрата в зависимости от сроков наблюдения компрессионной порции межкишечных компрессионных

анастомозов

Количество клеток в поле зрения (М ± а)

1супси Зсути 7суши Мсужи 21 супя ЗОсупи

Предан ый Щ-ВД 268,?Щ6 142,7ШЗ 1583НЦ 83,Щ5 700Щ9

Птариьй 149ДЫЦ 227,7Щ0 10Ш05 ЭйЩО 58ЩО 12.7Щ

Чреэс(ХиШ1Ь1 ад 237,0Щ1 84Д+Д5 УХ7Щ 14,Щб

Морфометрия компрессионных анастомозов показала более быстрое стихание воспалительного процесса в зоне чрезбрыжеечного компрессионного шва, по сравнению с поперечным и продольным. Кроме того, отмечено более ускоренные процессы регенерации чрезбрыжеечного анастомоза. Указанные различия статистически достоверны (Таблица №1).

При использовании в клинических условиях трех видов межкишечных компрессионных анастомозов получены следующие осложнения (Таблица 2). Нагноение срединной раны возникло в одинаковом проценте наблюдений во всех группах больных, у которых применялись компрессионные анастомозы. Это связано с тем, что во всех трех группах были больные, в лечении которых применялись программированные санации брюшной полости, во время которых края срединной раны неизбежно инфицируются.

Таблица 2

Общее количество и вид осложнений в зависимости от способа

наложения компрессионного анастомоза

Осложнения Количество

Продолбный Поперечный Чрезбрыж.

1.Нагноение срединной раны. 5(22,7%) 14(28,0%) 1(16,7%)

2.Несостоятельность анастомоза 3(13,6%) 2(4,0%) -

З.Эвешрация кишечника 3(13,6%) 2(4,0%) -

4.Перфорация острых язв кишечника 1(4,5%) 2(4,0%) -

5.Раннхя спаечная кишечная непроходимость. - 1(2,0%) -

б.Абсцесс брюшной полости. - 3(6,0%) -

7.Жеяуд. кровотечение. - 1(2,0%) 1(16,7%)

8.Воздушная эмболия. - 1(2,0%) -

9.Инфаркт миокарда. - 1(2,0%) -

ВСЕГО 12(54,5%) 29(54,0%) 2(33,4%)

Обращают на себя внимание сходство причин формирования абсцессов брюшной полости. Причиной межкишечных абсцессов, как правило, была физическая или биологическая негерметичность ручного шва. Левостороннюю локализацию поддиафрагмальных абсцессов определяли лигатуры в области ложа селезенки после спленэктомии. Учитывая данную закономерность причинной взаимосвязи, оставление в

брюшной полости лигатур и ушивание ран пищеварительного тракта на фоне разлитого гнойного перитонита следует считать потенциально опасными причинами образования абсцессов брюшной полости.

Несостоятельность продольного анастомоза составила 13,6%, в то время как несостоятельность поперечного анастомоза возникла лишь в 4,0%. Причем важен тот факт, что при продольном формировании межкишечного анастомоза в одном случае возникла несостоятельность по всей окружности анастомоза. При этого у больного развился разлитой каловый перитонит, который в последующем привел к гибели больного. Во втором случае несостоятельность возникла в области передней губы анастомоза, т.е. по противобрыжеечному краю, находящемуся в более худших условиях васкуляризации. У этого больного также развился диффузный гнойный перитонит, что привело к значительному увеличению сроков лечения больного.

Несостоятельность при поперечном способе формирования анастомоза возникла в его ручной порции, которая располагалась по противобрыжеечному краю, находящемуся в худших условиях кровоснабжения, по сравнению с брыжеечным. В другом случае возникла микронесостоятельность компрессионного поперечного анастомоза также в его ручной порции, который не потребовал оперативного вмешательства, поскольку произошло формирование свища, закрывшегося самостоятельно.

При наложении чрезбрыжеечного компрессионного межкишечного анастомоза случаев несостоятельности отмечено не было.

Процент выздоровления в группе больных, у которых применялся продольный межкишечный компрессионный анастомоз, меньше, чем в двух других группах, а процент летальных исходов соответственно больше. Более того, в группе больных, у которых применялся чрезбрыжеечный анастомоз, процент летальности меньше, чем в группе больных, у которых применялся поперечный чрезбрыжеечный анастомоз. Мы склонны считать, что исход лечения больных зависит от способа формирования межкишечного компрессионного анастомоза, поскольку во всех трех группах контингент больных был одинаков по возрасту, по степени тяжести гравмы, по стадии перитонита, по способу хирургического лечения, этличным были лишь способы анастомозирования кишечника.

Таким образом, применение компрессионного устройства из металла с "памятью" формы нашло широкое практическое применение в формировании компрессионных анастомозов в экстренной хирургии зрюшной полости, поскольку компрессионные анастомозы, наложенные на смененную стенку кишки обладают достаточной надежностью, что сарактеризуется малым процентом их несостоятельности. Тем не менее в •,воих наблюдениях мы имели случаи несостоятельности компрессионного пва. При их анализе можно сделать вывод, что заживление

компрессионного шва зависит не только от тяжести состояния больного, но и от методики его формирования. Межкишечное соустье, сформированное в поперечном направлении является более надежным по отношению к продольному анастомозу, на что указывает меньший процент послеоперационных осложнений. Применение методики формирования компрессионного анастомоза с захватом брыжейки повышает его прочность, что, вероятнее всего, связано с лучшей васкуляризацией сшиваемых участков брыжеечными сосудами. Разработанный в эксперименте на животных чрезбрыжеечный компрессионный межкишечный анастомоз с использованием никелидтитанового имплантата с эффектом "памяти" формы может успешно применяться в клинических условиях при операциях на кишечнике, на что указывает отсутствие случаев несостоятельности у 6 крайне тяжелых больных.

Выводы.

1. Динамика механической прочности компрессионного шва, независимо от методики формирования анастомоза имеет одни и те же закономерности. Наименьшая физическая герметичность компрессионного шва возникает на третьи сутки послеоперационного периода. До 14 суток происходит увеличение механической прочности компрессионного шва, далее она остается неизменной.

2. Наибольшей физической и биологической герметичностью, во все сроки наблюдения обладает компрессионный шов, сформированный чрезбрыжеечным способом. А наименьшей механической и биологической прочностью характеризуется продольный межкишечный компрессионный анастомоз.

3. Полное формирование эпителиальной выстилки продольного межкишечного анастомоза в эксперименте завершается через 3-4 недели, поперечного - через 2-3 недели, чрезбрыжеечного - через 10-14 дней.

4. Воспалительная реакция в зоне чрезбрыжеечного компрессионного анастомоза во все сроки значительно меньше, чем при поперечном и продольном формировании компрессионного шва. Об этом свидетельствует сравнительное динамическое изучение морфометрической плотности клеточного инфильтрата в зоне компрессионного шва.

5. Сравнительное динамическое изучение морфометрической плотности клеточного инфильтрата выявило, что в компрессионной порции анастомоза воспалительная инфильтрация менее выражена, а пролиферативный процесс начинается раньше, чем в ручной.

6. Разработанный в эксперименте на животных чрезбрыжеечный компрессионный межкишечный анастомоз с использованием никелидтитанового имплантата с эффектом "памяти" формы может успешно применяться в клинических условиях при операциях на кишечнике, на что указывает отсутствие случаев несостоятельности у 6 крайне тяжелых больных.

Практические рекомендации.

1. При формировании межкишечного компрессионного анастомоза у больных с острой хирургической патологией, методикой выбора является чрезбрыжеечный способ создания анастомоза. Это связано с тем, что он обладает лучшей физической и биологической герметичностью, в более короткие сроки происходит его эпителизация, а заживление протекает с меньшей воспалительной реакцией, чем при использовании продольной и поперечной методик формирования компрессионного шва.

2. Формирование компрессионного анастомоза между приводящим и отводящим коленами кишечной стомы позволяет восстановить раннюю естественную проходимость пищеварительного тракта, а также избежать больших потерь белков и электролитов.

3. При формировании чрезбрыжеечного компрессионного анастомоза прокол в стенке кишки для введения никелидтитанового устройства необходимо делать в поперечном направлении, чтобы избежать повреждения прямых сосудов кишечной стенки.

4. При наложении межкишечного компрессионного анастомоза в условиях разлитого гнойного перитонита и острой кишечной непроходимости недопустимо рассекать кишечную стенку между витками имплантата, так как на фоне внутрикишечной гипертензии возможно раннее его отторжение с последующим развитием несостоятельности анастомоза.

5. Оптимальным для формирования межкишечных компрессионных анастомозов в клинических условиях являются никелидтитановые имплантаты с внутренними размерами 28x6 мм и диаметром провода 2 мм, из сплава марки ТН-10.

6. Наибольший риск несостоятельности межкишечного компрессионного анастомоза возникает на третьи сутки послеоперационного периода.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Махнев A.B., Петров В.Г., Бродер А.И., Япрыпцев И.М Способы хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью, осложненной некрозом кишечника, с применением никелидтитановых имплантатов с памятью формы. // Актуальные проблемы медицины: Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 20-летию 2 ГКБ г.Тюмени. - Тюмень, 1996. С.40.

2. Яковенко А.И., Бродер А.И., Махнев A.B., Япрынцев И.М., Еремин A.A., Лыков Н.И., Миронов Л.Ф., Редикульцев И.В., Петров В.Г. Особенности течения послеоперационного периода при лечении посттравматического разлитого гнойного перитонита програмированной лапаростомией в сочетании с компрессионными анастомозами. // Актуальные проблемы медицины: Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 20-летию 2 ГКБ г.Тюмени. - Тюмень, 1996. С.57-58.

3. Махнев A.B., Мезенцев Г.Д., Яковенко А.И., Бродер А.И., Япрынцев И.М., Еремин A.A., Лыков Н.И., Миронов Л.Ф., Босгонжиев Б.В., Редикульцев И.М., Петров В.Г. Опыт лечения посттравматического гнойного перитонита програмированной лапаростомией в сочетании с компрессионными кишечными анастомозами. / Медико-биологический вестник им. Л.Д.Витебского. - Тюмень -Курган, 1997. №1,- С.63-64.

4. Махнев A.B., Петров В.Г., Бродер А.И., Еремин A.A., Япрынцев И.М. Применение никелидтитановых имплантатов в хирургическом лечении больных с острой хирургической патологией. / Медико-биологический вестник им. Л.Д.Витебского. - Тюмень -Курган, 1997. №1.- С.56-57.

5. Петров В.Г., Махнев A.B., Шумилов А.М., Мальцев С.А.. Способы формирования межкишечных компрессионных анастомозов с помощью устройства из никелида титана. // Медицина и охрана здоровья: Тезисы докладов международного симпозиума. 14-19 сентября 1997, г. Тюмень - Тюмень, 1997. - С.123-124.

6. Махнев A.B., Петров В.Г. Применение никелидтитанового имплантата в лечении больных с острой хирургической патологией. // Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине: Материалы докладов международной конференции. Россия , Томск 25-26 июня 1998 г. - Томск, 1998. С. 89-90.

7. Петров В.Г., Махнев A.B. Способ формирования межкишечных компрессионных анастомозов с помощью устройства из никелида титана. // Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине: Материалы докладов международной конференции. Россия , Томск 25-26 июня 1998 г. - Томск, 1998. С. 95-96.

8. Петров В.Г., Махнев A.B., Якимов С.А.

Морфологические предпосылки для формирования поперечного чрезбрыжеечного анастомоза бок в бок с помощью устройства из никелида титана. // Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине: Материалы докладов международной конференции. Россия , Томск 25-26 июня 1998 г. - Томск, 1998. С. 111-112.

9. Петров В.Г., Махнев A.B., Бычков В.Г. Хирургическое лечение больных пожилого возраста с острой кишечной непроходимостью, осложненной гангреной кишки с применением никелидтитановых имплантатов. // Пожилой человек. Качество жизни: Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной Дню Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг., Тюмень 19-20 мая 1998 г. - Тюмень, 1998. С. 42-44.