Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Морфофункциональные обоснование выбора способа формирования компрессионного межкишечного анастомоза (экспериментальное исследование)

На правах рукописи

РГВ од

з з

ШНЕЙДЕР ВЛАДИМИР ЭДУАРДОВИЧ

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБОСНОВАНИЯ ВЫБОРА СПОСОБА ФОРМИРОВАНИЯ КОМПРЕССИОННОГО МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

(экспериментальное исследование)

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень 2000

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Тюменской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Махнев А.В,

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Низамов Ф.Х.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Гиберт Б.К.

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Ярославский В.Е.

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Защита диссертации состоится "____"_____________2000 г.

в_____часов на заседании диссертационного Совета К.084.48.01 при

Тюменской государственной медицинской академии по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "____"_____________2000 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент В.П. Кудряшов

РЧ3 , О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Результаты хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями тонкой кишки остаются до настоящего времени неудовлетворительными: высок процент послеоперационных осложнений, который достигает 86,3% (Я.Д. Витебский, 1988; B.C. Помелов и соавт., 1990; A.A. Абуховский, 1992; В.А. Кузнецов и соавт., 1994; А.И. Матвеев, 1996; L. Ciesielski et al., 1969; J.C. Goligher, 1980; S. Altunbay, 1982; A. Billing et al., 1992; F. Mehat, O.N. Zerouali, 1993; A.W. Pick, J. Mackay, 1993). Они связаны с недостатками традиционных способов формирования анастомозов (ручной лигатурный и механический аппаратный). Главными из них являются: нарушения микроциркуляции в краях сшиваемых органов, биологическая негерметичность, длительное нахождение в зоне соустья инфицированных лигатур или танталовых скобок, ненадежный гемостаз. Указанные факторы в одних случаях ведут к развитию несостоятельности швов, в других - дело ограничивается анастомозитом, лигатурными абсцессами, стенозом соустья, функциональными нарушениями в области анастомоза. Понятно стремление хирургов разработать более простые и надежные методы формирования межкишечных анастомозов.

В последнее время стали применяться бесшовные способы соединения органов желудочно-кишечного тракта с помощью различных компрессионных устройств (H.H. Каншин и соавт., 1978; P.A. Джалагония, 1979; А.И. Макаров, 1986; И.М. Крючков, 1992; B.JI. Петелин, 1993; A.M. Машкин, 1995; A.B. Мах-нев и соавт., 1996; В.Г. Петров, 1998; R. Rosati et al., 1988; F. Seow-Choen, 1994), в частности, из никелида-титана, которые обладают несомненными преимуществами перед традиционными методиками. Несмотря на широкое применение не только в экспериментальной, но и клинической практике таких способов формирования межкишечных анастомозов, нерешен окончательно вопрос об оптимальной методике создания соустья.

Предположение о значении нарушений кровоснабжения как основной причине возникновения осложнений при формировании анастомозов высказывались рядом авторов уже давно (A.A. Вишневский, 1973; Б.В. Петровский, 1976; J.P. Delaney, Е. Grim, 1963; Е. Grim, 1963). Считается, что одним из требований, предъявляемых к кишечному шву, для успеха при создании межкишечного соустья, должно быть адекватное кровоснабжение анастомози-руемых участков. Поэтому получение объективной информации о состоянии микро-циркуляторного русла в области анастомоза может способствовать совершенствованию техники его наложения, в том числе и с применением компрессионных устройств из металла с "памятью" формы. Как известно, функциональные возможности любого органа зависят от достаточности кровоснабжения (Л.А. Слезкина, H.A. Беляева, 1992). Количественная оценка его с математическим моделированием условий кровотока в обменном звене микроциркуляторного русла дают возможность достоверно и объективно провести анализ полученных результатов (Б.И. Балантер с соавт., 1980; Р. Беллман, 1987; Ф.Х. Низамов, 1996), не только увеличивают точность описания, но и значительно усиливают логику доказательств (Г.Г. Автандилов, 1990). Из многочисленных методов исследования микроциркуляторного русла в последние годы широкое применение находят безинъекционные, основанные на импрегнации азотнокислым серебром (В.В. Куприянов, 1969; А.Ф. Киселева и соавт., 1983; Ф.Х. Низамов, 1996), которые позволяют выявить все его звенья, детально изучить строение капиллярной сети.

Анализ литературы показывает, что до настоящего времени практически нет работ, посвященных изучению капиллярного русла слоев стенки тонкой кишки, прилегающей к зоне компрессионного межкишечного анастомоза. Не дана количественная оценка морфофункциональных параметров обменного звена микроциркуляторного русла в динамике послеоперационного периода, не выявлены закономерности изменений капиллярной сети при формировании соустьев с различным по отношению к оси кишки расположением компресси-

онного устройства, не проведен при этом сравнительный анализ выявленных закономерностей преобразований капилляров слоев стенки тонкой кишки.

Цель работы

Целью настоящей экспериментальной работы явились морфофункцио-нальные обоснования выбора оптимального способа формирования компрессионного межкишечного анастомоза, на основе количественной характеристики закономерностей преобразований обменного звена микроциркуляторного русла слоев стенки тонкой кишки, прилегающей к зоне соустья, в динамике послеоперационного периода.

Задачи исследования

1. Установить видовые особенности строения и количественных показателей капиллярного русла слоев стенки тонкой кишки собаки в норме.

2. Выявить закономерности изменений параметров капиллярного русла слоев стенки тонкой кишки, прилегающей к анастомозу с продольным расположением компрессионного устройства.

3. Изучить степень преобразований капиллярного русла слоев стенки тонкой кишки при формировании межкишечного анастомоза с поперечным расположением компрессионного устройства.

4. Исследовать закономерности изменений капиллярного русла слоев стенки тонкой кишки при чрезбрыжеечном способе формирования компрессионного межкишечного анастомоза.

5. Провести сравнительный анализ выявленных закономерностей преобразований капиллярной сети при различных способах формирования компрессионных межкишечных анастомозов на тонкой кишке в динамике послеоперационного периода.

Научная новизна

В работе впервые проведено изучение изменений параметров капиллярного русла слоев стенки тонкой кишки, прилегающей к зоне межкишечного анастомоза, сформированного продольным, поперечным и чрезбрыжеечным способом в динамике послеоперационного периода.

Впервые, на основе количественной оценки, установлены закономерности преобразований обменного звена микроциркулярного русла слоев стенки тонкой кишки, выявлены сроки нормализации параметров капилляров после создания продольных, поперечных и чрезбрыжеечных компрессионных межкишечных анастомозов.

На основе сравнительного анализа впервые установлена более ранняя нормализация показателей капилляров стенки тонкой кишки при формировании поперечных и чрезбрыжеечных компрессионных межкишечных анастомозов, что в немаловажной степени связано в первом случае, с минимальным повреждением прямых кишечных артерий и циркулярной мускулатуры кишечной стенки, участием в кровоснабжении зоны анастомоза во втором случае сосудов брыжейки кишки. Анализ изменений параметров капиллярного русла впервые позволил прийти к выводу о преимуществах чрезбрыжеечного метода формирования компрессионного межкишечного.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При формировании межкишечных анастомозов с различным расположением (продольным, поперечным и чрезбрыжеечным) компрессионного устройства выраженность преобразований количественных параметров капиллярного русла стенки тонкой кишки, прилегающей к зоне анастомоза, различны как по слоям, так и в динамике послеоперационного периода.

2. По сравнению с продольным компрессионным анастомозом, показатели капилляров слоев стенки тонкой кишки при поперечном расположении компрессионного устройства по отношению к оси кишки, приходят в норму в значительно ранние сроки.

3. Анализ динамики изменений количественных параметров капиллярного русла слоев стенки тонкой кишки, прилегающей к зоне чрезбрыжеечного компрессионного анастомоза, показывает преимущества этого метода перед остальными.

Практическая значимость работы

Результаты исследования могут быть использованы как в экспериментальной, так и практической хирургии органов желудочно-кишечного тракта. Выявленные закономерности изменений морфофункциональных параметров обменного звена микроциркуляторного русла слоев стенки тонкой кишки дают возможность более глубоко представить особенности процесса формирования рубца в динамике послеоперационного периода при создании компрессионных межкишечных анастомозов, позволяют выбрать оптимальную методику наложения соустья, что является неоспоримым выходом в практическое здравоохранение, будет способствовать улучшению непосредственных результатов лечения заболеваний тонкой кишки, требующих резекции ее с последующим восстановлением непрерывности, дает возможность улучшить непосредственные и отдаленные результаты операций, уменьшить послеоперационные осложнения и летальность.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на заседаниях хирургической секции международного симпозиума "Медицина и охрана здоровья" (г. Тюмень, 1998, 1999), на съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 10-12 февраля 1999), на заседании проблемной комиссии "Хирургия" Тюменской государственной медицинской академии (2000).

Публикации

По теме диссертации опубликовано в печати 12 работ, получено удостоверение на рационализаторское предложение.

Внедрение в практику

Результаты исследования применяются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом анестезиологии при изучении темы - современные способы лечения разлитого гнойного перитонита, кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии при изучении темы - хирургические вмешательства на тонких кишках.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 23 таблицы, иллюстрирована 45 фотографиями, 16 графиками, 13 рисунками. Список литературы включает 327 источников, из них - 116 иностранных.

Материал и методы исследования

Работа имеет экспериментальный характер. Опыты проведены в экспериментально-хирургическом отделе Центральной научно-исследовательской лаборатории Тюменской государственной медицинской академии. Всего выполнены три серии операций на 57 беспородных собаках, кроме того, 6 собак послужили в качестве контроля. При формировании межкишечных анастомозов было использовано компрессионное устройство в виде скрепки, с внутренними размерами 20x8 мм, изготовленное из никелид-титановой проволоки марки ТН-10, диаметром 2 мм. Количественная характеристика сформированных анастомозов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Количественная характеристика сформированных анастомозов.

Вид анастомоза Количество

Продольный 20

Поперечный 19

Чрезбрыжеечный 18

Всего 57

Методика наложения межкишечных соустий с применением компрессионного устройства (А.И. Макаров, H.A. Бородин, Р.В. Зиганьшин, В.Э. Понтер, Е.Ф. Дударев, авторское свидетельство №1186199, 1985) продольным, поперечным и чрезбрыжеечным (рационализаторское предложение №271, В.Г. Петров, A.B. Махнев, 1997) способом подробно описана в работе В.Г. Петрова (1998).

В настоящей работе из всех отделов микроциркуляторного русла исследовано обменное его звено, играющее важную роль в обеспечении образования полноценного рубца. Капиллярная сеть слоев стенки тонкой кишки, прилегающей к зоне анастомоза, выявлялась импрегнацией азотнокислым серебром в собственной модификации (удостоверение на рационализаторское предложение № 284 от 06.05.98). Суть модификации заключается в двойном окрашивании азотнокислым серебром толстых (до 70 мкм) парафиновых срезов.

Сроки наблюдения во всех сериях опытов были одинаковы, составили 1-37-14-21-30-60 суток. Они взяты на основании закономерностей процессов заживления и неоангиогенеза в области сформированного анастомоза (И.И. Бобрик, 1970; Д.С. Саркисов, 1970; O.A. Комарова, B.C. Волкоедов, 1984; В.И. Козлов, O.A. Гурова, 1989; В.Г. Гонджилашвили и соавт., 1992; В.Г. Петров, 1998).

Расчеты по математическому моделированию условий кровотока на основе количественных показателей при оценке капиллярной сети позволяют выявить закономерности их изменений. Условия кровотока в капиллярах характеризуют показатели диаметра и длины их в 1 мм3 ткани. Диаметр капилляров (d) на препаратах, импрегнированных азотнокислым серебром, измерялся винтовым окуляр-микрометром MOB-1-15 при увеличении в 300 раз, длина (1) в 1 мм3 ткани стенки тонкой кишки рассчитывалась по методу С.М. Блинкова -Г.Д. Моисеева (1961) при помощи окулярной измерительной сетки при увеличении 280 раз. Функциональные возможности обменного звена микроциркуляторного русла слоев стенки тонкой кишки определяются площадью обменной

поверхности (Б) и объемом крови (V) в капиллярах 1 мм3 ткани, которые, в определенной степени, характеризуют интенсивность метаболических процессов и могут служить показателями адекватности кровоснабжения слоев стенки тонкой кишки, прилегающей к зоне анастомоза в динамике послеоперационного периода. Они рассчитывались по общепринятым в микроангиологии формулам (Е.П. Мельман с соавт., 1975).

Результаты исследования и их обсуждение

Представлялось целесообразным, с точки зрения проведения сравнительного анализа особенностей морфофункциональных параметров сосудистого русла (его капиллярного звена) слоев стенки тонкой кишки собаки, дать вначале характеристику их в норме; полученные показатели в дальнейшем служили эталоном (таблица 2).

Таблица 2.

Морфофункциональные параметры капилляров слоев стенки тонкой кишки собаки в норме (М±т).

Слои стенки тонкой кишки Норма п=12

Слизистая оболочка I, мм 529,76±25,32

d, мкм 7,05±0,39

S, мм2 11,716±0,66

V,MM3 0,0207±0,0020

Подслизистый слой 1, мм 510,88±25,57

d, мкм 8,17±0,26

S, мм2 13,096±0,508

V,MM3 0,0268±0,0015

Циркулярный мышечный слой 1, мм 351,9±13,25

d, мкм 7,43±0,23

S, мм2 8,217±0,316

V,mm3 0,0153±0,0010

Продольный мышечный слой 1, мм 360,6±7,88

d, мкм 7,38±0,26

S, мм2 8,366±0,381

V,MM3 0,0155±0,0012

1 - длина капилляров в 1 мм3; с! - диаметр капилляров; в - площадь обменной поверхности; V - объем крови в капиллярах 1 мм3 ткани; п - количество исследований.

Анализ морфофункциональных параметров капиллярной сети слоев стенки тонкой кишки при формировании компрессионных межкишечных анастомозов позволил выявить определенные закономерности их изменений, которые непосредственно отражаются на состоянии как самих слоев, так и в процессах формирования рубца. Наиболее изменчивыми оказались диаметр капилляров и их длина в 1 мм3 ткани. Преобразования количественных параметров капилляров слоев стенки тонкой кишки в зоне, прилегающей к ручной порции анастомоза, по полученным данным, также зависят от способа его формирования.

При наложении межкишечного анастомоза с продольным по отношению к оси кишки расположением компрессионного устройства отек слизистой оболочки в ручной порции сохраняется до 21 суток, а в некоторых препаратах вокруг не отторгнувшихся лигатур - даже через месяц после операции. В компрессионной порции анастомоза эти явления исчезают на 14 день после вмешательства. Характерным для ручной порции также является наличие кровоизлияний в слизистой оболочке, которые определяются вплоть до 3 недель. Закономерны при этой форме анастомоза извитой ход сосудов всех слоев стенки кишки и брыжейки, их дистония, нередкое выявление свободных и фиксированных тромбов в их просвете, чаще в венах. Такого рода изменения сохраняются в течение 23 недель. Компрессионное устройство в 50% случаев уже на 3 сутки после операции отторгается из зоны соустья, а к 7 суткам в области анастомоза оно не опре-

суткн

♦ циркулярный мышечный слой

~в-продольный мышечный слой

■ ■- - * норма

Рис. 1. Динамика показателей диаметра капилляров в циркулярном и продольном мышечных слоях в компрессионной порции продольного компрессионного межкишечного анастомоза.

7.5

деляется.

Диаметр капилляров в течение первых суток после формирования продольного компрессионного межкишечного анастомоза значительно повышен во всех слоях. Это своего рода шоковая реакция сосудов на операционную травму, при которой скорость кровотока резко замедляется, что проявляется значительной отечностью слоев стенки кишки. В дальнейшем диаметр уменьшается, с незначительными колебаниями, приближаясь к норме. В продольном мышечном слое в ручной порции на протяжении всех сроков, а в компрессионной — со 2 недели, значения этого параметра ближе к норме, чем в циркулярном (рис.1). Следует отметить, что показатели в компрессионной порции анастомоза ближе к значениям нормы, чем в ручной.

Другой параметр, определяющий условия кровотока в капиллярах - длина их в 1 мм3 ткани стенки тонкой кишки. Она, на протяжении всех сроков наблюдения, имеет четкую тенденцию к увеличению, за исключением 3 суток наблюдения. В этот срок, особенно в ручной порции, уменьшение длины обусловлено прогрессированием воспалительной реакции из-за большей травматичности метода (рис.2). Стабилизация этого параметра в продольном мышечном слое, как в ручной, так и в компрессионной порциях анастомоза, наступает на 14 день, в циркулярном - с 21 суток наблюдения. Лучшие условия кровотока, по данным диаметра капилляров и их длины, в про-

1 3 7 14 21 30 60

СУТКИ

—•— слизистый слой —°— подслизистый слой

—6— циркулярный мышечный слой —К— продольный мышечный слой

Рис.2 Динамика показателей длины капилляров слоев стенки тонкой кишки в зоне продольного компрессионного межкишечного анастомоза.

дольном мышечном слое можно объяснить тем, что при формировании продольного компрессионного анастомоза в зоне соустья больше повреждаются циркулярные мышечные волокна. Последние, в свою очередь, играют решающую роль в раннем восстановлении перистальтики кишки.

Показатели площади обменной поверхности капилляров в 1 мм3 ткани и объема крови в них, отражающие интенсивность и адекватность обменных процессов, в слизистом и подслизистом слоях ручной порции анастомоза меняются волнообразно, из-за паретического расширения капилляров через сутки после вмешательства, имеет значение и реакция мягких тканей на инородные тела (лигатуры) в этой порции, длительное их отторжение. Изменения этих параметров в компрессионной порции анастомоза происходит более плавно, без пиков, и они раньше достигают значений нормы, чем в ручной (рис.3).

1 Л _ 1 л _

слизистым слой

подслизистый слой

норма для слизистого слоя

норма для подслизистого слоя

А Б

Рис 3. Динамика показателей площади обменной поверхности капилляров в 1 мм3 слизистого и подслизистого слоев в ручной (А) и компрессионной (Б) порциях продольного компрессионного межкишечного анастомоза.

При формировании межкишечного анастомоза с поперечным по отношению к оси кишки расположением компрессионного устройства, отечность слизистой оболочки, выраженная в ранние сроки в обеих порциях анастомоза, постепенно уменьшается и практически полностью исчезает, в отличие от продольного способа, к 7 суткам. К этому же сроку нормализуется ход сосудов

слоев стенки тонкой кишки и брыжейки, не определяется их дистония, паралитическое расширение капилляров практически исчезает полностью к концу недели послеоперационного периода. Компрессионное устройство, как и при продольном способе, к 3 суткам в 50% случаев еще фиксировано в зоне анастомоза, а к концу недели оно отторгается.

Морфофункциональные параметры капиллярного русла слоев стенки тонкой кишки подвержены меньшим изменением, по сравнению с предыдущей серией опытов, они не имеют тенденции к резким колебаниям, даже в ручной порции соустья. Поэтому, при данной методике формирования анастомоза условия кровотока более адекватные. Так, в компрессионной части циркулярного мышечного слоя к концу 2 месяца диаметр достигает нормальных значений. Длина капилляров на протяжении всего периода наблюдения после формирования поперечного компрессионного межкишечного анастомоза увеличивается во всех слоях. Необходимо

ю

9,5 • 9

¡8,5

7,5 " 7

циркулярным

мышечный

слой

продольный

мышечный

слой

норма для циркулярного

отметить, что показатели диаметра капилляров и их длины в циркулярном мышечном слое ближе к норме и раньше ее достигают, чем в продольном. Объяснить это можно тем, что при формировании поперечного компрессионного анастомоза в зоне соустья циркулярные

Рис. 4 Динамика показателей диаметра капилляров в мышечные волокна повреж- мышечных слоях стенки тонкой кишки собаки в зоне

поперечного компрессионного межкишечного анасто-даются в меньшей степени моза

(рис.4).

Показатели площади обменной поверхности капилляров и объем крови

' в них подтверждают изменения предыдущих параметров в обеих порциях ана-

7 14 21 30 60 сутки

стомоза.

Характерной чертой для чрезбрыжеечного компрессионного анастомоза является минимальная отечность слизистой оболочки, которая становится еще менее выраженной к 3 суткам наблюдения. Дистония и извитой ход сосудов исчезают почти полностью через 3 суток. В отличие от предыдущих способов, компрессионное устройство фиксировано в зоне анастомоза на 3 сутки в 75% случаев, а к 7 суткам оно также покидает область соустья во всех наблюдениях.

Изменения диаметра капилляров при чрезбрыжееч-ной методике соответствует таковым при поперечной. Отличием от последней является более близкие к норме значения этого параметра во всех слоях в обеих порциях, причем, в слизистой оболочке (рис.5) и в компрессионной порции циркулярного мышеч-

9,5

Рис. 5 Динамика показателей диаметра капилляров в слизистом слое стенки тонкой кишки в компрессионной порции при различных способах формирования компрессионных анастомозов.

9,5 ■

9 ■

8,5 ■

е

и Е

8 ■ 7,5 -7 ■

1 3 7 14 21 30 60 сутки

—•— продольный -—о— поперечный —6— чрезбрыжеечный .......норма

Рис. 6 Динамика показателей диаметра капилляров в компрессионной порции циркулярного мышечного слоя при различных способах формирования компрессионных анастомозов.

ного слоя (рис.6) в зоне чрезбрыжеечного компрессионного межкишечного анастомоза диаметр капилляров достигает нормы уже к 60 суткам наблюдения.

При сравнении динамики изменений значений диаметра капилляров при всех трех способах формирования анастомозов, наглядно видно, что они ближе к норме при поперечных способах, и особенно, при чрезбрыжеечном. В циркулярном мышечном слое изменения диаметра капилляров при продольном межкишечном анастомозе значительно отличается от поперечных. Они носят волнообразный характер, что создает условия для нарушения кровотока в этом слое из-за большего повреждения циркулярной мускулатуры, может привести к ишемии тканей, тромбообразованию, и, в конечном счете - несостоятельности анастомоза (рис.6). В продольном мышечном слое изменения между различными способами не имеют достоверных отличий.

При рассматриваемом способе условия кровотока в капиллярах, даже в ручной порции, более адекватны, что, естественно, отражается в процессе регенерации тканей в зоне соустья.

Изменения длины капилляров в 1 мм3 ткани в серии опытов с чрезбрыже-ечным компрессионным межкишечным анастомозом, такие же, как и при поперечной методике и, соответственно, лучше, чем при продольной. Отличием от поперечного анастомоза является более раннее достижение этим параметром значений нормы во всех слоях в обеих порциях анастомоза. Все это свидетельствует, что процессы регенерации и образования рубца происходят равномерно, причем, условия микроциркуляции в капиллярах остаются стабильными. Так, в отличии от других серий опытов, к 60 суткам длина капилляров при чрезбрыжеечной методике достигает нормы в слизистом и лодслизистом слоях (рис.7). В мышечных слоях прослеживается та же тенденция, что создает условия для формирования хорошего рубца и герметичности этих слоев при поперечных способах создания анастомоза.

540 -500 -

Е

е460 -420 380

420

1 3 7 14 21 30 60 сутки

- поперечный

- чрезбрыжсечн ый

норма

1 3 7 14 21 30 60 сутки

Рис. 7. Динамика показателей длины капилляров в 1 мм слизистого (А) и подслизистого (Б) слоев в компрессионной порции при различных способах формирования компрессионных межкишечных анастомозов.

Изменения значений площади обменной поверхности капилляров слизистого и подслизистого слоев, прилегающих к ручной порции анастомоза при чрезбрыжеечном его формировании, также как и в других сериях опытов, происходят волнообразно, но стабилизация наступает раньше, с 21 суток, в отли-

чие от продольных и поперечных компрессионных межкишечных анастомозов, где она наблюдается в сроки 1 месяц после операции (рис.8). В компрессионной порции чрезбрыжеечного анастомоза изменения площади обменной поверхности соответствуют таковым

13 12,5 12 -: 11,5 -

и ■

10,5 ■ 10

14

сутки

-продольный

-А— чрезбрыжеечный

-поперечный • норма

Рис. 8. Динамика показателей площади обменной попри поперечном способе И верхности капилляров в 1 мм3 слизистого слоя стенки

тонкой кишки в ручной порции при различных спосо-более благоприятны, чем дах формирования компрессионных межкишечных

анастомозов.

при продольном.

Изменения показателей объема крови в капиллярах 1 мм3 ткани слоев стенки тонкой кишки в ручной порции анастомоза идентичны таковым площади обменной поверхности. В компрессионной порции чрезбрыжеечного соустья значения объема крови в капиллярах 1 мм3 слизистой оболочки, в отличие от других методов формирования анастомозов, стабилизируются уже с 7 суток наблюдения, а в подслизистом слое - с 3 суток. В мышечных слоях стабилизация наступает с 14 суток после вмешательства, как и при поперечном анастомозе, а при продольном она наблюдается с 21 суток (рис.9). Кроме того, при чрезбрыжеечной и поперечной методиках значения данного параметра достигают нормы, в отличии от продольного способа формирования компрессионного соустья, к 60 суткам наблюдения. Все это указывает на ранее восстановление метаболических процессов при создании межкишечных анастомозов с поперечным расположением компрессионного устройства.

1 3 7 14 21 30 60

сутки

Рис. 9. Динамика показателей объема крови в капиллярах в 1 мм3 циркулярного мышечного слоя при различных способах формирования компрессионных межкишечных анастомозов.

Таким образом, наиболее благоприятные условия для кровотока и обменных процессов в стенке тонкой кишки складываются при формировании чрезбрыжеечного компрессионного анастомоза. Они характерны не только для компрессионной, но и ручной порции соустья.

выводы

1. Реактивные изменения вне- и внутриорганного сосудистого русла при формировании межкишечных анастомозов с помощью компрессионных устройств из никелида титана определяются расположением последних по отношению к оси кишки вследствие различной степени нарушения кровоснабжения зоны, прилегающей к соустью.

2. Наибольшие изменения обменного звена микроциркуляторного русла при всех видах формирования межкишечных анастомозов выявляются в слизи-сто-подслизистом футляре, они менее выражены в мышечных слоях стенки тонкой кишки.

3. Наибольшие нарушения микрокровотока в циркулярном мышечном слое определяются при наложении продольного компрессионного межкишечного анастомоза, что отрицательно сказывается на восстановлении моторной функции кишки.

4. При формировании межкишечного анастомоза с продольным расположением компрессионного устройства по отношению к оси кишки глубокие нарушения условий кровотока, а, следовательно, и метаболических процессов сохраняются длительное время, что в конечном итоге отражается на образовании рубца и относительно позднем восстановлении функций тонкой кишки.

5. Стабилизация морфофункциональных параметров капиллярной сети слоев стенки тонкой кишки при формировании поперечных компрессионных межкишечных анастомозов происходит на 1 -2 недели раньше, чем при продольных.

6. Нормализация количественных показателей капиллярной сети слоев стенки тонкой кишки в зоне, прилегающей к чрезбрыжеечному компрессионному межкишечному анастомозу происходит на 7-10 дней раньше, чем при поперечном, в обеих порциях анастомоза.

7. На основе сравнительной оценки морфофункциональных параметров обменного звена микроциркуляторного русла в зоне прилегающей к компрессионным межкишечным анастомозам, чрезбрыжеечную методику формирования соустья можно считать оптимальной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты настоящего исследования расширяют и углубляют существующие представления о динамике преобразований морфофункциональных показателей капиллярного русла слоев стенки тонкой кишки, сосудов брыжейки в ручной и компрессионной зонах межкишечных анастомозов, сформированных с применением сдавливающих устройств в разные сроки после операций. Эти данные могут быть использованы в преподавании как морфологических (в частности, оперативной хирургии и топографической анатомии), так и клинических дисциплин (раздел - хирургическое лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта).

Оптимальным с точки зрения нормализации условий кровотока по микрососудам, обменных процессов и восстановления функциональных возможностей тонких кишок являются межкишечные компрессионные анастомозы с поперечным расположением к оси кишки компрессионного устройства и, особенно, чрезбрыжеечным, что позволяет их рекомендовать к более широкому применению в абдоминальной хирургии.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шнейдер В.Э. Капиллярное русло "слабой зоны" слизистой оболочки тонкой кишки в ранние сроки после формирования компрессионного межкишечного анастомоза // 1-ая Всероссийская конф. студентов и аспирантов мед. ВУЗов и НИИ России, поев. 200-летию BMA, 23 октября 1998 года: Тез. докл. -С-Петербург, 1998. - С. 118-119.

2. Низамов Ф.Х., Шнейдер В.Э. Новый подход к морфологической оценке результатов компрессионных межкишечных анастомозов в эксперименте // Медицина и охрана здоровья: Тез. докл. международного симпозиума. - Тюмень, 1998.-С.265.

3. Шнейдер В.Э. Сравнительная характеристика капилляров слоев стенки тонкой кишки при продольных и поперечных компрессионных межкишечных анастомозах в эксперименте // Медицина и охрана здоровья: Тез. докл. международного симпозиума. - Тюмень, 1998. — С.266.

4. Низамов Ф.Х., Шнейдер В.Э. Морфофункциональная характеристика капилляров слоев стенки тонкой кишки при различных способах наложения компрессионных межкишечных анастомозах в эксперименте // Российский гастроэнтерологический журнал. - М., 1998. - №4. - С.211-212.

5. Низамов Ф.Х., Шнейдер В.Э. Нерешенные вопросы морфологического обоснования применения компрессионных анастомозов в хирургии кишечника // Актуальные вопросы профилактики, лечения, диагностики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: Материалы научно-практической конф., поев. 30-летию кафедры госпитальной терапии. — Тюмень, 1998,- С.72-73.

6. Шнейдер В.Э., Низамов Ф.Х. Закономерности преобразования капиллярного русла слоев стенки тонкой кишки в условиях формирования компрессионного межкишечного анастомоза // Российские морфологические ведомости.-М., 1999.-№1-2.-С. 169.

7. Шнейдер В.Э., Петров В.Г. Сравнительная оценка способов формиро-

вания компрессионных межкишечных анастомозов в эксперименте // Реконструкция - основа современной хирургии. - М.: Аир-Арт, 1999. - С.211-213.

8. Шнейдер В.Э. Морфофункциональные параметры капиллярного русла слоев стенки тощей кишки собаки в норме // Вертикаль: вестник молодой науки Урала. - Оренбург, 1999. - №4(11). - С.47.

9. Шнейдер В.Э., Махнев A.B. Обменное звено микроциркуляторного русла мышечных слоев стенки тощей кишки собаки в норме // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - Тюмень, 1999. — №3-4. - С. 173.

10. Шнейдер В.Э., Махнев A.B., Низамов Ф.Х. Преобразования капиллярного русла мышечных слоев стенки тощей кишки собаки при различных способах формирования компрессионных межкишечных анастомозов // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - Тюмень, 1999. - №3-4. - С.84-85.

11. Петров В.Г., Махнев A.B., Шнейдер В.Э., Стрелин С.А. Выбор оптимального способа формирования межкишечного анастомоза в условиях перитонита // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - Тюмень, 1999,-№3-4.-С.89.

12. Шнейдер В.Э. Математическое моделирование условий кровотока в зоне межкишечного компрессионного анастомоза // Информатизация учебного процесса и научно-исследовательской работы в медицинском ВУЗе: Материалы научно-практической конф. студентов и молодых ученых. - Тюмень, 1999. -С.58-59.

Рационализаторское предложение по теме диссертации

Методика выявления микроциркуляторного русла слоев стенки тонкой кишки на парафиновых срезах / В.Э. Шнейдер, Ф.Х. Низамов // Рационализаторское предложение № 284 от 6.5.98. - Тюмень, 1998.