Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Компрессионно-дистракционный остеосинтез в системе лечения переломов длинных костей у детей

РГ 6 ОД

9 6 ® с 0 рсгссииск.

СИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Н. Н. ПРИОРОВА

ДОРОХИН Александр Иванович

КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

14.00.22. — травматология и ортопедия

Авторефер ат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Москва — 1993

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова

Научный руководитель: доктор медицинских наук В. Н. Меркулов

доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки России профессор Д. И. Черкес-Заде

доктор медицинских наук, профессор В. А. Моргун

Ведущая организация — Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится Г**'"'.^. , 1993 г.

в . часов на заседании специализированного совета К 074.02.01 в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (Москва, 125299, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан

Ученый секретарь

специализированного ученого совета доктор медицинских наук

С. С. Родионова

-3-

ОБРЯ XAPAK'ISPKC'I ЖА' PAEOffi

Актуальность работы. Благодаря работам Илкзарова Г.А. 1979, i960, 1962, 196с, 1984, 1987, 1988 гг., Введенского С.Г1. 1982, 1986, Ткаченко С.С. 1983, 1966, Калкбернза Б.К. 1985, Демьянова В.М. 1985, 1986, Черкес-Заде Д.И. 1985, 1969, 1990, Волкова М.В., Оганесяна 0.В. 1966, Стецулы И.А. 1987, £евято-ва A.A. 1920 гг. и многих других исследователей компрессионно-дистракционный остеосинтез занял одно из ведущих мест при лечении переломов длинных костей. Однако, у детей показания к его-применению недостаточно обоснованы, а частота применения колеблется от единичных наблюдений / Баиров Г'.А.- 1976, Орманта-ев К.С., Марков K.S. - 1978, Андрианов В.Л. - 1965/ до 90?i и более /Карагодин Г.Е. - '1962, Илизаров Г.А. и др.- 1983,1985, Швед П.И. - 1983, Знаменский Г.Б.- 1964/.

В настоящее время вопросы кровообращения и консолидации переломов у детей в процессе лечения в зависимости от тяжести травмы и методов фиксации изучены недостаточно. Большинство работ, в которых при оценке консолидации перелома использовались танке методы исследования, как радионуклидный, полярографический, эхо-остеометрический, термографический, были применены у взрослых пациентов /Руцкий A.B. - 1978, Свешников A.A. и др. - 1984, 1965,1988,1969, 1,'алова Ы.Н. и др.- 1986, Еськин H.A. - 1987/. В связи с этим объективные критерии сращения перелома у детей недостаточно определены. Выбор метода лечения в ряде случаев затруднен. Работы, посвященные определению показаний к использованию компрессиокно-дистракционного остсоскнтеза у детей, ос-новены на личном опыте авторов, недостаточно подкреплены объективными данккки инструментальных методов исследования и в силу

отого весьма противоречивы / Кондрат,н 11.}!. и др, 1976, £олец-кий С.й. и др., I960, Тер-ггказаров Г. 1.1., 1976, 1967, Чкжик-Лолейко А.Н. и др., 1979, Введенский С.П., 1986/. '

Ьроые отого, суи;сству».т полярные мнения о. возможностях са-кокоррскции остаточных смешений при переломах длинна костей у детей от полного отрицания сшюисиравления оси конечности / Ка-рагодин I.E., 1902, Сыса 1..Ф., 1963, Беспалов В. II., 1963, сна-i,:eнекий Г.Б., 1964/ до са:.-:онслравления различной степени в зависимости от локализации перелома и возраста рео'енка /Османов Р.Ю. 1969, Холод,арев А.Н., 1975, Завьялов П.В. и др., 1978, Ахундов A.A. 1964, Маркарян В. А., 19о7/.

Такт.; образом, отсутствие научно-обосновгнных показаний к применению компрессиоппо-дисурокционкого остеосинтеза при лечении nete;;oi.ioB ддпнных костей у детей, недостаточное изучение вопросов динамики кровооора-пепия и консолидации в зоне повреждения, противоречивые данные о возможности салюисправления остаточных смешений, наличие большого количества кодификаций аппаратов ч^.есткостного остеосинтеза и недостаточное изучение возможности их рациональной коьноновки делают актуальным настоящее исследование.

Цель и задачи исследования. Целью,настоящей работы явилось определенно места чрескосткого остеосунтеза в системе лечения переломов длинных костей у детей путем выработки научко-обоснованних показаний, рациона.-,ьього выбора вида аппарата и методики чресксстиого остеос; ктеза в завис! кости от характера, локализации и сроков давности перелома доя достижения максимального во с ст г * :о f л i;. i ля и функции повременной конечности . и y.-yiL-ei:;ti ¡\ ^ультатов лечения у пострадавших.

Для реализации nociaimnmoti цели необходимо било реиить следующие задачи:

. I. Изучить динаг.ику (функционального состояния конечности у детей в процессе лечения переломов длинных костей различными методами, используя наряду с клиническими и рентгенологическими методами исследования такие методы как: свднтиграфия, эхоостео-иетрия, допплсрогра^ия, полярография, термография, бтоиехани-ческий метод.

2. Уточнить понятия "острый","застарелый","неправильно ссастаюшийся" переломы на основании полученных результатов клинического и инструментального методов исследования. Выработать объективные критерии степени консолидации перелома.

3. Выработать и научно обосновать показания к применению метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза при лечении переломов длинных костей у детей.

4. Обосновать выбор вида аппарата и методику чрескостного остеосинтеза в зависимости от характера и локализации перелома, сроков от момента травмы,

Я. "зучить осложнения в процессе лечения. Оценить результаты лечения.

Материал и методы исследования. ■ Объектом исследования явились 3067 детей с переломами 3141 сегментов конечностей в возрасте от о до 16 лет, лечившихся в детском травматологическом отделении / руководитель - доктор мед. наук В.И.Меркулов/ ЦИТО им. Н.Н.Приорова /директор проф. Ю.Г.Шапошнг.ков/ в период 1270 - IS92 гг. При этом, методом компрессионно-^пстракционно-го остеосинтеза были лечены 114 пациентов, что составило 3,7%.

В работе были использованы следующие метода исследования:

- клнический, ■

- рентгенологический,

- полярографический,

- радионуклидный,

- дошиерогр&Гпческий,

- ехоостеокетрический, биомеханический. '

Научная новизна исследования. В работе на материале свыше сООО больных с переломами длинных костей выработаны и научно обоснованны показания к применению метода компрессион-но-дистракционного остеосинтеза у детей. Все виды переломог 1-мели осложненный характер течения или были множественными. Выработаны и обоснованы методики чрескостного остеосинтеза в зависимости от характера перелома, его локализации, наличия смещения. Изучены процессы консолидации и кровообращения в зоне повреждения и 1-й лечении всех видов переломов длинных костей у детей. Установлены объективные критерии консолидации переломов. Уточнены понятия "острый","застарелый","срастающийся"переломы, определены сроки перехода от одной фазы консолидации перелома " к другой в зависимости от локализации перелома и возраста ребенка. Определен^. степень самоисправления остаточных смещений в процессе роста ребенка, ¿выработана схема комплексной цифровой . оценки результатов лечения детей с переломами.

Практическая ценность работы. Ка основании полученных . результатов исследований и уточненных понятий "острый","застарелый" ,"неп. аыи;ьно срастающийся" переломы для практически врачей вкробочакы рекомендации по применению ко.цпрессионно-дкстрак-

циокного остеосинтеза при лечении перетоков длинных костей у детей. Научно обоснованные показания к применению чрескосткого остеосинтеза позволят своевременно и эЛТективно использовать его преимущественно при лечении осложненных переломов длинных костей. При этом компрессионно-листракционный остеосиптез как чрезвычайно элективный и щадящий метод лечения позволит практическому врачу бисктхзвко устранить все вида без вмешательства в области повреждения и достичь консолидации перелома с наименьшими осложнениями. Предложенные схемы обеспечат наиболее рациональный выбор вида аппарата и его компоновки в зависимости от характера и локализации перелома.

Внедрение. Разработанные в работе показания и способы

лечения переломов длинных костей методом компрессионко-дистрак-ционного остеосинтеза внедрены в практику отделения детской травмы ЦИК), детской ортопедической больницы ¡¡19 ил. Е.Л.Шуйской, Ереванского НЙИТО, Узбекского НИКТО, Туркменского медицинского института, использованы в преподавании на кафедре детской орто-пеяии и реабилитации ЦОЛКУв.

Апробация работы. Основные положения работы излонекы в 13 докладах на различных научных оорумах траокатологов-орто-пелов:

- УШ, >11, УЛУ, ХУ итоговых конференциях Медицинского Совета ГУсМ по экспертизе отдаленных результатов лечения больных с заболеваниями чпорно-двигательного аппарата в детской ортопедической больнице им. Е.Л.Шуйской / Г.осквч. 26.10.6г>., 24.DI.S0, 2o.I2.S0., 24.I2.SI/.

- 2-ой и Ь-ей научно-практических конференциях тра"ыатоло-

гов-ортопедов "г.ару/лшй чрескостный остеосинтез при лечении больных с политравкой и изолированны.:;-; повреждениями" /Москва, 2G.I0.bS., 01.02.90./,

- Всесоюзной конференции "Актуальные проблекыы медицине- . кого обеспечения пораженных на этапах медицинской эвакуации" /Казань, 24.05.19./,

- международном симпозиуме ""едицинские аспекты последствий землетрясения в Армении" /Ереван 10.10.S0./,

- заседаниях общества травматологов, ортопедов и протезистов г. Москвы / Москва, 08.06.69., 16.0-^.91./,

- Всесоюзной научно-практической конференции детских травматологов и ортопедов /Исков, Пушкинские Горы, 20.06.91./,• .

- регионарной научно-практической конференции травматоло-гов-ортопелов / г. Кострома, C2.I0.9I./,

- диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии " Травматическая болезнь /теоретические и практические аспекты/" - 21.12.92.

Публикации. ho то:..е диссертации опубликовано 12 статей, получены авторское свидетельство и S удостоверения на рационализаторские предложения, перечень работ приводится в конце авто- ■ peí ерата. '.•■.•' . ■

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 196 страницах иаиппописи, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, содержащих данные собственных исследований, заключения, виво.,ов, списка пспол.ьзоврнной литературы. Список использованной литературы вкл:-чает 242 источника отечественных и ¿о зарубежных авторов. ; ллвстрп^овр.ча 100 рисункам; и I* таблица!.:!!.

СОДЕГлЛКЖ РЛЕОТЫ

йо "Введении" обоснована актуальность, определены цель и задачи работы, указана ьовизна и практическая ценность.

Гласа I. "Обзор литературы". В данной главе предств-

лен аналитический обзор литературы посвященный лечению переломов длинных костей у детей. Обращено особое внимание на противоречивость сведений о выборе метода лечения. Показано разнообразие мнений по применению компроссионно-дистракционного остеосинтеза в зависимости от сроков, тяжести травмы и локализации переломов костей коноч! остей у детей. Приведен спавнительный анализ показаний к использованию чрескостного остеосинтеза при лечении переломов длинных кос:ей у детей. Указано на нечеткость понятий "острый","застарелый","срастающийся" переломы и значительные расхождения в определении сроков перехода от од,ной фазы консолидации к другой. Отмечена противоречивость мнений ряда исследователей при оценке самокоррекции остаточных смещений в процессе роста, подчеркнуто, что работ, посвященных изучению динамики кровообращения и консолидации в зоне перелома у детей недостаточно.

Глава 2. " Характеристика клинических наблюдений.

Методы исследования".

2-1. "Общая характеристика клинических наблк-денил."

Во второй главе дана характеристика 3067 детей с 3141 переломили конечностей у детей. При этом ч^ескостный остеосинтез применен у 114 больных, что составило Определена частота

применения компрсссионко-листракциинного остеосинтеза при лечении закрытых изолированных'переломов: п.и переломах плечевой

кости она составила 0,926, а при локализации перелома в средней трети 655; при переломах бодренной кости "7%, а при локализации в средней трети - при переломах костей голени - 3,««, а при локализации в средней трети - 5«; 1гри переломах костей предплечья - 3 ,3«, а при локализации в низшей трети - 6,

ГТт-Н* Т»пТ101-*гт,г ЛПР» п ------------- _ ^ . . _ .

о переломами частота

применения компрессиоино-дкстракционного метода составила 6Э», а при сочетании с переломами костей голени - Iе;,б«.

При открытых переломах пиоцент применения наружного чрес-костного остеосинтеза составил 15^, а при открытых переломах костей голени - ■

Детальный анализ 114 больных, леченных методом компрессион-но-дистракционного остеосинтеза показал, что все эти переломы имели осложненный характер течения. К переломам осложненного течения относились следующие виды переломов:

- неправильно срастающиеся с недопустимыми смещениями;

- замедленно консолидирующие с нарушениями кровообращения и кпетеобразования в зоне повреэдения;

- трудно релокируемые;

- множественные.

2-?. "Характеристика методов исследования". 'В работе применялись клинический, рентгенологический, радионуклидпый,

эхоостеометрический, полярограя-ический, допплерограЯический, те-рмогра^'.гческий, биомеханический методы исследования.

При клиническом исследовании мы определяли состояние функции конечности в зависимости от давности травмы. В соответствии с отим, в осту:й; период имелись классические признаки перелома: бо;.ь, отеч: ос.'Ь, ;:о; г; :.;г.оеть ус:;-У о'.мюмкгми, • до - о! 1 -едш, уко--о-ечьсстп, гри гзк:■ го» ечностеП отмеча-

лась их неопорность. В процессе лечения снижалась боль и отечность в зоне повреждения, уменьшалась подвшность между отломками, определялось образование костной мозоли. К окончанию лечения происходило сращение перелома с восстановлением фукнкции конечности.

Рентгенологическое исследование являлось основным инст-рументапьнш методом, применялось у всех больных и позволяло потвердить наличие перелома, определить степень смещения отломков, выраженность признаков консолидации, динамику их в процессе лечения.

Радионуклидное исследование поведено у 36 больных с переломами костей конечностей и леченными различными методами. Данный метод опосредованно позволял оценить состояние кровообращения и костеобразоншшя в зоне перелома путем расчета кровотока и степени накопления радиофармпрепарата, при повторных исследованиях с интервалом в 4-8 недель динамику показателей в процессе лечения. Данный метод не мог заменить рентгенологический, но позволял его существенно дополнить, объективизируя степень консолидации перелома.

Эхоостеометрическое исследование било" проведено у 1?. больных при помощи эхоостёометра ЭСМ-02, которое по скорости прохождения ультразвукового импульса позволяло опосредованно оценить плотность костной мозоли 1/.ежду фрагментами, что являлось ви:ным критерием в оценке сращения перелома. В связи с неинва-зивностью ;;,ш:ного метода исследования было возможно его многократное пр'л;, екение, что позволяло следить за динамикой консолидации перелома и дополнять данные реьтгенограЛии и сцинти-граД-ии.

Иоля{«графическое исследование бшо ¡¡¡¡введено у 70 больных с помощью полярограТа ! А-2 /Чехословакия/, ni.ii котором непосредственно в зоне повреждения определялась напряжение кислорода в тканях, скорость его транспорта и потребления, а так же изучалась динамика этих показателей в процессе лечения. Данный метод, несмотря на сложность въполпения, позволял непосредственно изучать кислородный режим в тканях и объективно судить о процессах консолидации в зоне перелома.

/.опплерогра-фическое исследование било проведено у 70 пациентов, гц,и этом ни в одном случае не Оыио выявлено нарушений магистрального кровотока, за исключением группы больных с переломами на (Тоне синдрома длительного сдавлепия.

гер.-логргЛическое нссло' осоние Оьдо проведено у 70 пострадавших при помогли тепловизора АГА-160 /Швеция/,'которое позволяло опосредовало по изишег.кяы теплообразования в зоне перелома оценить динамику кроьообргиения.

Биомеханическое исследование при повреждениях нижних конечностей было гаозедеко у болы^сх в с^оки от 5 до 12 месяцев от гомента трахч.ы. Ксследопапие осуществлялось на контактно?! дорожке с двумя динамометрический; платЛортш скомнутиро-вакцыыи с ЭйМ П.'.абтаи"/Австргл/. Единый метод позволял оценить • динамику воссшно^чспия функции ходьбы при лечении переломов длинных костей различными способами.

Глава "Основные показания к применении чре скоса иого остсосипаеза при лечении переломов дяикык костей у детей". В данной главе п^ ол ста.з,;ен анализ сооетвенъого клпиического. матс-ч г. р.*: а, 1.;; о сю-.г г пи косого с оргул'.^озапы осповпке покр<а-к ¡!;. )::>:.; -се;: л;.-.о-'■-•хтр^кци л.иого о№л;с;:к1еза у

; : г'''.

3-1. "Ьеп< обильно срастающиеся пе]е.помы". В данном разделе проводится анализ собственного материала по изучению самоисправления остаточных угловых смешений. Приводится шкала недопустимых смещений в зависимости от локализации перелома и возраста ребенка.

На основании оценки клинических наблюдений с помощью инструментальных методов были сформулированы основные понятия "острый", "застарелый","с;,астающинся"переломы, как различные ({азы консолидации перелома. При этом отмечены основные клинические признаки и инструментальные показатели, характерные для кандой из фаз консолидации перелома и их динамика в процессе лечения. Данные сведения позволяли объективно установить различные фазы консолидации перелома.

Под "острым переломом" мы понимаем перелом первых дней после травмы, для которого характерны подвижность мезкду отломка»«!, крепитация, отсутствие польпаторно определяемой костной мозоли, боль, резкое ограничение движений в близлежащих суставах. При рентгенологическом исследовании определялось отсутствие каких-либо признаков консолидации, заостренность краев отломков. При радионуклидном исследовании коэффициент накопления /СК/ радиофармпрепарата /Р1П/ не превышал 2-3-кратного значения по сравнению с симметричной'стороной. При эхоостеометрическом исследовании скорость прохождения ультразвукового импульса /СГШ/ составляла 45-50Й от уровня симметричной стороны. Микроциркуляция в зоне перелома была незначительно снижена, отмечались нарушения кислородного режима в тканях вблизи места перелома.

Под "застарелым переломом" мы понимаем следующую ¿азу консолидации перелома, при которой подвижность мекду отломками практически не определялась, пальпация области перелома била болезненной, отмечались первые П£канаки появления костной

мозоли. Рентгенологически костная мозоль еще не определялась, края костных отломков имели сглаженный вид, отмечался неравномерный остеопороз фрагментов. ОК достигал 1/2 максимального значения и составлял fl-6-кратное увеличение по сравнению с симметричной стороной, эхоостеометрически С1Ш колебалась от 60% до 40% от уровня здоровой конечно С 'г И ) ТвПЛОПрО^^^КЦИЯ И ЫИК 1,т «^К™"* ЛЯЦИЯ были повышены, в кислородном рекше отмечалась небольшая гнпероксия, ускорение транспорта и потребления кислорода в мягких тканях в зоне перелома.

Под "срастающимся переломом" ш понимаем перелом, при котором подвижность между отломками отсутствовала, пальпация места перелома была малоболезненной, между отломками определялась костная мозоль. Рентгенологически выявлялась оссификация костной мозоли. Сцштиграфически LK достигал от 7 -краткого увеличения до максимума. CÍ1K постепенно приближалась к '<0-90?». Микроциркуляция в области пе[.е..ома по данным полярографии и термографии была гювикеиа, в кислородном режиме отмечалась гипер-оксия, повышенное потребление кислорода.

Ра основании полученных результатов выявлены средние сроки перехода от одной Фазы консолидации к другой, которые определялись локализацией и тяжестью перелома, а так ;-::е возрастом • .. ребенка, с'то позволило рекомендовать консервативные методы лечения для острых и застарелых переломов с недопустимым смешением отломков и закрытого кокпрессионно-дистракциошгаго ос-теосинтеза в лечении неправильно срастающихся пе^е/омов. •

При этом отмечено, что в группе больных с неправильно смютаацикися пе; сломили ьркуенешда ког.щессиоько-ипстракцпон-i¡oго остеосньтеза сос-.аь>ло -7JÍ / G4 из 114 Оо ьш-х/, что сви-детсльс.вови"о о щ.. ос.о.р: ашсти и ри^онг-.ъшсти его прпке-кен-.-я у п; .>: со.'.ылл. Ч; ecix>c. v.itf ос^.-сспнтсз не

влиял на динамику показателей микроцпркуляшш и костеобразо-вапия в 301;е перо. .ока.

"Переломы костей с нарушениями кровообращения и костеобразования в зоне повреждения." При анализе собственного материала была выявлена группа больных, у которых по данным инструментальных методов исследования отмечалось снижение показателей кровообращения, теплопродукции, кислородного режима, скорости прохождения улмразвукового импульса, коэ'Т'Т-ициектов накопления радио?арипрепарата, характерных для данного срока консолидации перелома. При этом отмечалось удлинение сроков перехода от одной фазы консолидации к другой.

Группа больных с нарушениями кровооОраления и консолидации в зоне повреждения составляла 1&И /41 из 114/ среди больных, леченных методом компрессионш-дкстракцпопкого остгоскптеза. Подчеркнуто, что несмотря однотипность нарушений ировоооращекш и консолидации, причины га вызвавшие бгли разил.ш. В первую группу вошло пос.'радаггияс с первичным повреждением кровообращения в зоне перелома. К ним относились больные с от- . крытыми переломами свизе 2"б" степени по классификации Мапла-на-Гарковой, переломы сочетающиеся с с::ндро:.:ом длительного сдав-ления, пегелопх с обмиргил; скальпированными рагаьяи Дачная группа была определена как перв1:чно замедленно ко:;солпд1фуг>-щпе переломы.

Вторую подгруппу составляли больше с вторично замедленно ко!-:сол:у,и1ую1,>1п.:и поргломами. 3 подгруппу этор:-.ч;.о зрг.одлсшто коксолидпрукщгх пс; ов во:.™ о'о..ык.е с п;:;к.ого-обр;■: оиэт ьостесбрг^о■ ■ н;:я в зоне поврс.-.дэ:=ия, зойкно-ие в результате /¡.зобос: ок.чр.ц?! 01:0 I:.!;'! оогеосиитсг.

многократные репозиции и прочие/.

При лечении данного вида переломов метод,ом чрескосткого остеосинтеза наступало их сражение, при этом отмечалась нормализация показателей применяемых нами метод,ов исследования. При отказе от компрессиоико-дистракционного остеоскнтеза у данной группы о'ольшх нередко возникало иесращение перелома, отсутствовала нормализация показателей консолидации, имело место нормирование ложного сустава.

3. " Переломно затрудненной репозицией." В данной группе было 6 больных, т.е. 7'Л от леченных 114 пациентов методом компрессиокко-листраш'дюпного остеосинтеза. У всех этих больных имелись недонустише 'смещения отломков, которые не били устранены крнсерватпвными методами лечения. Показатели инструментальных методов исследования"не отражали нарушений кровооб-рацения и кос'теообразования в зоне повреждения. Все эти дети были оперированы методом чрескосткого остео.синтеза на £-10 сутки от момента травмы, при этом достигнуто сражение перелома с восстановлением'функции конечности. Наиболее частой причиной затрудненной репозиции являлась интерпозиция мягких тканей. Прочная компрессия отломков при использовании метода компрес-сионно-листракционного остеосинтеза способствовала разрушению интерпонированных ыягких тканей и сращению перелома без открытого вмешательства на очаге повреждения.

3-4. "Ыножественные переломы." При множественных пепеломах костей конечностей отмечалось незначительное снижение показателей кровообращения в зоне повреждения. Однако, при локализации повреждений на нижних конечностях, в особенности

при односторонних переломах бедра и голени, имело место значительное нарушение кровообращения и консолидации перелома костей голени. Данные изменения нормализовались после проведения компрессионно-дистракциокшго остеосинтеза костей голени. Кроме этого чрескостный остеосинтез облегчал уход за данным контингентом больных. В данной группе было лечено II больных /10%/ из 114.

Глава 4. " Принципы и методики чрескостного остеосинтеза при лечении длинных костей у детей." 4-1. ."Лечение неправильно срастающихся переломов методом чрескостного остеосинтеза". Больных с неправильно срастающимися переломами длинных костей было 54. При ятом с переломами бедренной кости - 1о пациентов, костей голени-16, плечевой кости - I, с неправильно срастающимися остеоэпифизполи-зами дистального конца лучевой кости - 24.

При лечении всех пепшвильно срастающихся переломов бедренной кости применялся разработанный нами способ бескровного устранения угловой деформации при наличии первичного регенера-. та мекду отло1<:ками. /Авторское свидетельство И648412 от 15.01.91/. Сущность способа заключается в том, что после определения плоскости углового смещения, пповодились три параллельные спицы перпендикулярно к плоскости деформации и натягивались в полукольцах шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна. Осевая спица проходила вблизи места пегелома, а две другие проксиыальнее и дистальнее от нее. Создание ус;-';пя на контракторе аппарата приводило к разложению сил и бесшовной трансформации костного регенората с устранением углового смещения. При этом места вг-хода спиц находились в областях нейтральных пеп.'мсг'-'нп'в ко-'пюс покровов,. ч;'о лсклг)чг.ло ;к И'-о-

резывание и угрозу гнойных осложнений. У всех болышх получен положительный результат лечения.

нри лечении неправильно срастающихся переломов костей голени в 2-х случаях, когда угловая деформация находилась в саги-тальпой плоскости-, мы использовали щарнирно-дистракционный аппарат Болкова-Пганесяна по описанному выше способу. Зо всех остальных случаях- был использован репозиционный аппарат Золкова-Сгаиесяна из четырех опор, данный аппарат был применен в силу того, что он легко моделируется под все имеющиеся виды смещений перелома;;, проведение спиц фиксировано в опорах и расчитано такта образом, что при правильной технике наложения они проходят вне запретных 'зон, легко натягиваются в штуцерных устройствах. Все ого ускоряет продолжительность операции. При этом после натяжения спиц проводится репозиция перелома путем перемещения опор на штангах с репопирующими узлами, что достаточно просто и позволяет проводить репозицию как одномоментно, так и постепенно.

При локализации перелома костей голени в области дисталь-ного эпиметагиза, одна из пар перекрещивающихся спиц в дисталь-ном полукольце фиксировала кости стопы доя создания разгрузки в области голеностопного сустава в момент репозиции. Во всех случаях лечения неправильно срастающихся переломов костей голени одновременно проводилась остеотомия ыалоберцовой кости, т.к. к этому времени имелось ее сращение, что затрудняло репозицию.

При лечении неправильно срастающихся остеоэпи^изиолизов лучевой кости мы пспользовелк аппараты Клкзарова. Спицы проводились проксималькее места перелома, за дистальный отломок и за пястные кости для птя],'тактики травматизации суставного хряща лучезапястного сустава в период репозиции. При необходи-

мости постепенной репозиции она осуществлялась за счет штанг с одногшоскостными шарнирами, при одномоментной репозиции использовались спицы с уиор1м.:и площадками. У всех больных достигнута репозиция фрагментов и сравнение переломов.

4-2. "Лечение замедленно срастающихся переломов методом

компрессионно-дистракционного остеоспнтеза." Методом чшскостного остеоспнтеза были лечены 41 больных с замедленно срастающимися переломами, из них 8 пациентов с локализацией перелома в области бодра, 20 - в области голени, & - в-области предплечья, 5 - в области плеча.

• При лечении переломов с наруиением кровообращения :г консолидации В зоне повреждения при локализации на бедре, голени, поедплечьи использовались те же виды аппаратов'и методики репозиции, что и при неправильно срастающихся переломах. Однако, при исправлении угловой деформации бедренной кости для увеличения жесткости фиксации проводились дополнительные спицы в полукольцах шарнишо-листракциокного аппарата Волкова-Оганесяна.

При наличии оскольчатых переломов костей голени пли сочетании их с 'обшиснымп скальпированными ранами использовались аппараты Клизарова, т.к. при этом требовалось нестандартное проведение спиЦ и дополнительная фиксация крупных отломков спицами С упорными гиопадками.

При лечении замедленно сраставшихся пе: елсмов плечеЕсй кости нами были использованы различные модификации аппарата 1'лпза-рова, в том числе и спице-стержневые, с тпппчнгыми методика.:« репозиции.

? отдельных случаях при сочетании перелома с обширными Рубцовыми изменениями кожных покровов в зоне повреждения одновременно с остеосинтезом были выполнены различные виды несвободной ко;;;ной пластики.. У большинства больных с переломами с нарушениями кровооорад;ения- и консолидации в зоне повреждения получено ег>ал;ение перелома и восстановление функции конечности. (

4-3. " Лечение переломов с затрудненной репозицией методом чтюскостного остеосинтеза". Данных больных в нашей работе было 8, из них переломы локализовались в области голени у. 3, в области дистальных эпиметафизов бедренной кости у 2, плечевой кости у 2 и лучевой кости у I.

при лечении переломов в области голени, плеча й лучевой кости мы использовали аппараты Волкова-Оганесяна и Глизагюва по описанным выше методикам. При лечении переломов в области дистальпого метаэпкфиза бедренной кости в обоих случаях мы применили компрессионно-дистракционный аппарат Пичхадзе по методике автора. Во всех случаях лечения данной группы больных получены положительные результаты.

4-4. " Лечение множественных переломов длинных костей у детей методом чрескостного остеосинтеза". Компрессион-но-листракционный остеосинтез при лечении множественных переломов у детей был применен у . II /857 из 14?. больных с множественными переломами, Следуе'.? отметить, что выбор вида аппарата, его компоновка и схема репозиции зависила от характера перелома его локализации и ничем не отличались от изложенных в первых трех разделах. Однако, из особенностей остеосинтеза было ' то, что в некоторх-х случаях компрессионно-дистракционный остеосинтез осуществлялся одконрименно на нескольких повременных

сегментах или сочетался с другими видами остеосинтеза.

Глара 5-. "Оценка результатов лечения больных методом чрес-косткого остеосинтеза. Ошибки, осложнения." исхода и результаты лечения изучены у всех 114 больных, леченных ыетод.ом комп^есснэнко-дистрокциопного остеосинтеза, в стоки от I- года до 10 лет.

Для оценки результатов лечения использовалась схема комплексной цифровой оценки. Принцип этой, схемы был.нами заимствован в работе Г.Ы.Тер-Кгиазарова и Г.П.Псипой "Об оценке результатов лечения врожденного вывиха бедра у детей и подростков".- При этом учитывались общеклинические и инструментальные признаки.- Все больные были разделены 1:а 5 групп с наилучшими результатами в I группе и напхудршми в У группе.

I группу составили 65 /57*7 больных, набравших 5,0 баллов - отличные результаты.

П гр„, ппу составили 34 /ЬО^/болькых, набравших 4,9-'!,О бол-лов - хорошие результаты.

Ш группу составили 6 /74'/ больных, набрак^их с,9-с,0 баллов - удовлетворите .ы:ке результаты.

1У и У группы составили 7/:^/ больнь'х.нобр-'п.нх 2,£-1,0

баллов - пеудовлетарите.ыаю результаты.

Среди осложнений возникших при п^:«.оьекг:: кл.гп^рсс.^кю-дпстрадг,ионного остеосинтеза наиболее чссто игели место нагноения ¡¿ягких ткакоЛ вокруг спиц, которпе составляли от до Т:)% в зависимости от характера и тяг.ести перелома. Геудоь-.стпора-тель;.ъ;е результаты имчлп песте у 7/0:7 Оо ь: и <$г.\и со; е.), гулены тя-:естья травш и оивбкеин а гяг.-ш.е явчь.я-л но Г' от?пах до поступления большое в ¡.,¡.10.

ВЫВОДЫ

1. Лечение переломов костей у детей диафиз аркой и мета-физарной локализаций должно преимущественно осуществляться кон- .

■ ссрвативнши методами. Компрессионко-дистракционный остеосинтез является эффективным методом лечения осложненных переломов длнншх костей у детей и частота его применения в зависимости от тяжести травмы и локализации перелома составляет от до 21К. ' .

2. '■-инструментальные методы исследования /радионуклидный, полярографический, термографический, эхоостеометрический/ не являются альтернативными рентгенологическому, а дополняют его, позволяют выявить изменения .кровообрал1ения и костеобразования при переломах, что дает возможность правильно классифицировать перелом и выбрать адекватную тактику лечения.

3. Основными показаниями к использованию метода компрес-сионно-дистракционного остеосинтеза являлись переломы осложненного течения:

- неправильно срастающиеся переломы;

- перелош с нарушениями кровообращения и костеобразования в зоне' повреждения;

- множественные перелош;

- трудно репонируеше перелош.

4. йцбор компрессионно-дистракционных аппаратов, их компоновка и методики наложения должны быть индивидуальными и определяются в зависимости от локализации, характера перелома и -его смещения.

5. Понятия - "острый"."застарелый","срастающийся" переломы - есть фазы консолидации перелома. Сроки перехода от одной фазы к другой могут быть определены с помощью клинических и инструментальных методов исследования и зависят от возраста ребенка, локализации перелома и тяжести травмы.

6. При выборе метода лечения, в том числе и компресскон-но-дистракциоиного остеосинтеза, у детей обязательным условием является учет допустимых и недопустимых смешений. Допустимые

и недопустимые смещения определяются по специальной таблице в зависимости от локализации перелома и возраста ребенка.

7. Полученные в 87* отличные и хорошие результаты, при 74 удовлетворительных и fi5» неудовлетворительных свидетельствуют о целесообразности и рациональности'разработанных и научно-обоснованных показаний к использованию методик компрессионно-дистракционного остеосинтеза в системе лечения переломов длинных костей у детей.

CIIüCOK РАБОТ, ОШЖаСВЛКШХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение компрессионно-дмстракционного оетеоскнте-за при трашах и гас последствиях у детей и подростков// Лечение бо.'ышх с полктравмой и изолированнши повреждениями конечностей методом наружного чрескостного остеосинтеза: Сб. трудов ЦИТО. - 1,1., 1987.- С.30-34./Соавторы: Тер-Егиазаров Г.М., Стунина В.Т., Санакоева И.И., Меркулов В.Н./

2. Чрескостный остеосинтез в профилактике инвалидности у детей//Коыплексная реабилитация инвалидов с последствиями травм опорпо-двпгательного аппарата. - Новокузнецк, 1989.-С.61-63. / Соавторы: Тер-Егиазаров Г.М., Меркулов В.Н., Сту-жина В.Т., Санакоева И.И./

Ь. Особенности хирургического лечения синдрома длительного сдавления, осложненного переломами длинных трубчатых костей у д«тей//Актуальные вопросы медицинского обеспечения пораженных на этапах медицинской эвакуации. - Казань, 1989.-Т.2.- • С.'¡4-45./Соавторы: Малахов O.A., Самков A.C.,, Банаков В.В., Сальников H.A., Лаптев В.А./

4. Особенности повреждений, и лечение детей, пострадавших при землетрясении в Армении//Актуальные вопросы медицинского обеспечения пораженных на-этапах медицинской эвакуации. -Казань, 1989.-Т.2.- С.47-48./Соавторы: Меркулов В.Н., Стужина В.Т. Архипова K.M./ .

5. О месте чрескостного остеосинтеза при лечении переломов в сочетании с синдромом длительного сдавления//Медицинс-кие аспекты последствий землетрясения в Армении.-. Ереван, 1990.-С.65./Соавторы Банаков В.В., Сальников П.А./

6. Обоснование хирургической тактики при лечении синдрома длительного сдавлеькя у дятей//. Медицинские аспекты последствий . .

зшетрясстл в Армении. - Гревен, 1990.-С.97./.Соавторы: Гознков 2.и. Кещищян P.A., Малахов O.A., Сольников П.А./

7. Хирургическая тактика при лечении с-лэдома длительного сда.гления у дстеп//Ь"едицинские аспекты последствий землетрясения в Армении.- 1 резан,. 199П.-С. 164-165./Соавторы: Малахов O.A., Розпков B.U., Сальников П.А., Нещгацян F.A./

8. Повреждения опорно-двигательного аппарата у детей, пострадавших при земдзтрясении в Армении и их лечение//Недицинские аспекты последствий землетрясения в Армении. - Ереван, 1£СП.-

С.166-167. /Соавторы: Меркулов В.К.,Тер-Егназаров Г.М., Сту--кина В.Т./

9. речение контрактур и анкилозов крупыгх сустагов у дотеЯ с применением чрескссткого остеосинтеза//Всесокзк. научн.-ьракт. коиф. детс!;их ортопспов-трав;.£.тологов: Сб. тез., докл. кок". -

, сков,Пуикиьскпе Горы, I9SI.-С.1I7-II8./Соавторы: Геркулов В.К., Стужина В.Т., Архипова ü.M./

10. Способ лечения перелома длинных трубчатых костей с угловой деформацией и первичным рогеператом/А'.эторское свидетельство ¡Л548412 от 15.01.91. /Соавторы: Тер-Егиззаров Г.М., Меркулов ¿З.Н./

11. Чрескостный остзосинтез в лечении ног;: av.uibi-:o срастающихся переломов у детей//У.У научи.-:;ракт. кон*. по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей. - Н., I9SI.-C.S546.

12. »¡оказания к нрпигкешш ч^ескостпого ос.' осг.к'.еза в лечении переломов длгстих косвен у дстеГ//"орсе в детской ортопедии и траг.;.:;гто.':огип.-'.'а1й;т-.':ото[ бург,

Iii. „onyci-HM.e cm: Очгя при лсчеь::и !.йп..а..::".ыю сигст-игс-хся нс:;; аггльно с:.оси.::хсл мета.;: и г:лзс n-vvows

длинных костей у детей//Ортопедия, травматология и протезиро- -. вание.- 1992.-ИБ.-С.28-с1./Соавторы: Тер-Егиазаров Г.М., Map-, карян В.А., Меркулов В.Н., Стужина В.Т., Санакоева И.И./

Подписано » пм»ть 0£ 0% №fr. __'. 3«*. Ткр.

МАЛОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ «ПЕТИТ»