Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Комплексный реологический анализ состояния гипервязкости крови

На правах рукописи

рГБ ОД 2 9 ФЕВ 2002

ГУЩИН Алексеи Геннадьевич

КОМПЛЕКСНЫЙ РЕОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ГИПЕРВЯЗКОСТИ КРОВИ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена на кафедре медико-биологических основ спорта Ярославского государственного педагогического университета имени К. ДУшинского

Научный консультант:

доктор биологических наук, профессор А.В.Муравьев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П.Н. Александров

доктор медицинских наук, профессор М.П.Горизокгова

доктор медицинских наук, профессор Н.А.Горбунова

Ведущее учреждение - Российский университет дружбы народов

Защита состоится "2Г" марта 2002 г. в "14" часов на заседании Диссертационного совета Д.001.003.01 при Научно-исследовательском инстшуге общей патологии и патофизиологии РАМН по адресу: 125315, Москва, Балтийская ул., 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " " Ф^'^лаЗ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, кандидат медицинских наук Л.Н.Скуратовская

)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время одно из ведущих мест среда фундаментальных проблем медицины занимает система микрогемоциркуляции. Благодаря функционированию этой системы реализуется обменная и транспортная функции, и обеспечивается необходимый для жизни тканевый гомеостаз (В.В.Куприянов, Я.Л. Караганов,

B.И.Козлов, 1975; А.МЛернух, П.Н.Александров, О.В.Алексеев, 1975; О.В.Алексеев, 1981; М.Ьогккш, 1997).

Транспортные возможности кровообращения в значительной степени зависят от текучести крови Состояние реологических характеристик крови существенным образом сказывается на эффективности кровообращения в целом (С.А.Селезнев, СЖВашлина, Г.СМпуркшич, 1976; В.АЛевтов,

C.А.Решрср, Н.Х.Шадрина, 1982; В.АХаленок, Е.В.Гостинская, В.ЕДиккер, 1987; ХОогшапйу, 1980; 1.5юиг, М.Ооппег, 1991). Изменение основного гемореолошческого параметра - вязкости цельной крови - оказывает влияние на общее периферическое сопротивление, минутный объем кровообращения и, как следствие, на величин}' системного транспорта кислорода (А.Гайтон, 1969; Ь.Вакег, 1976; Б.СЫеп, 1986). В свою очередь вязкость крови зависит от вязкости плазмы, гематокрита, агрегации эритроцитов и их деформируемости (В.А.Левтов, С.А.Регирер, Н.Х.Шадрина, 1982; С.А.Селезнев, Г.И.Назаренко, В.С.Зайцев, 1985; 1Ши11ег, 1981; М^акасЬе, А.Саргапу, З.ОишсоН е1 а1., 1983). В этой связи представляется аюуальным комплексный подход к исследованию текучести крови и основных факторов, ее определяющих.

Одной из наиболее важных задач гемореологни является изучение синдрома гипервязкости крови при разных функциональных состояниях организма. В физиологических условиях таким довольно распространенным состоянием, при котором наблюдается повышение вязкости крови, является интенсивная мышечная деятельность (1Р.Впт, 1Мапейа, О.Саввап ее а1., 2001). Проблема адаптации к мышечной нагрузке имеет исключительно важное значение. Кроме галер- и гипокинезии, которые могут представлять опасность для здоровья человека (А.Г.Сухарев, 1991; И.Т.Корнеева, С.ДЛоляков, 2001), существует рациональный уровень физической деятельности, оказывающий оптимизирующее влияние на морфофункциональные свойства организма (Т.В.Хутиев. Ю.Г.Антомонов, А.Б.Котова и др., 1991; В.МБаев, 2000).

В этой связи особую значимость приобретают исследования, направленные на поиск и разработку новых методов контроля за состоянием индивидуума, подвергающегося воздействию физических нагрузок. Осуществление полноценного контроля невозможно без оценки реакции на мышечную работу

различных систем организма и, в частности, кровообращения. Актуальность изучения реологических свойств крови при двигательной активности диктуется необходимостью уточнения механизмов, лежащих в основе адаптации системы гемодинамики ж мышечной работе. Решение этой проблемы позволит улучшить качество врачебного контроля, повысить эффективность использования физических нагрузок с оздоровительной целью.

В отечественной и зарубежкой литературе не нашло достаточного отражения влияние гемореологических параметров на транспорт кислорода при мышечной деятельности разной интенсивности Определение их роли и значимости для газообмена может быть полезным при рассмотрении факторов, лимитирующих физическую работоспособность.

Реологические свойства крови играют важную роль в патогенезе различных заболеваний. Среди факторов, определяющих патофизиологическую сущность болезни, они занимают одно из первых мест при артериальной гипертензии (А.В.Муравьев, В.В.Якуссвич, Л.Г.Зайцев и др., 1998), ожоговом шоке (С.А.Селезнев, Г.И.Назаренко, В.С.Зайцев, 1984), ревматоидном артрите (М.Напас!а, МКсшзЫ, Т.НауавЫ ег а!, 1993), стрессе (М.П.Горизонтова, 1986), острых инфекционных заболеваниях (Л.А.Ибрагимова, 2001). Между тем, роль гемореологических изменений в развитии ряда хронических заболеваний, в частности, хронического бронхита, хронической венозной и артериальной недостаточности нижних конечностей, остается еще недостаточно изученной.

Актуальность изучения хронического бронхита и связанных с ним проблем в большой мере определяется ростом заболеваемости в последние десятилетия, что объясняют загрязнением атмосферного воздуха, распространенностью курения, значительной частотой острых бронхитов и пневмоний, вызванных гриппозной и другой инфекцией, изменением реактивности организма человека. В связи с высокой распространенностью, колоссальным экономическим ущербом, наносимы!« обществу, хронический бронхит представляет важнейшую сотдаально-медицинскую проблему и по праву считается "болезнью века" наряду с ишемической болезнью сердца (Н.Р.Палсев, Л.Н.Царькова, А.И.Борохов, 1985). Актуальность исследования гемореологических параметров при данной патологии обусловлена необходимостью улучшения легочного кровотока, который в значительной степени ухудшается при воспалительном процессе в бронхах (А. Э.Макаревич, 2000).

Важной медико-социальной и экономической проблемой представляется и хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей. На сегодня в мире ХВН-одно из наиболее распространенных заболеваний, которым страдает от 5% до 20% населения развитых стран. От 0,2% до 3,9% населения в разных странах имеют трофические венозные язвы

(F.Maffei, C.Magaldi, 1986; De Castro Silva, 1991). По данным Е.Г.Яблокова, А.И.Кириенко, В.Ю.Богачева (1999) только в России более 35 миллионов человек нуждаются в специализированной флебологической помощи. Несмотря на постоянное совершенствование хирургических методов лечения венозной патологии, проблема ХВН не разрешена в полной мере. Исследования в области патофизиологии ХВН показали, что для полноценной коррекции заболевания недостаточно только мер по устранению венозной гипергензии и рефлюксов. Не менее важное значение имеют мероприятия, направленные на восстановление нормальной микроциркуляцни.

В литературе имеются данные, посвященные исследованию вязкости крови и некоторых других гемореологических параметров при ХВН (C.LeDevehat, A.Lemonie, A.Bertrand et al., 1988; Р.А.Бредихин, Л.А.Голованов, 1999). Исследовано действие ряда препаратов на отдельные показатели гемореологип при данной патологии. Вместе с тем, для внедрения достижений патофизиологии в повседневную клиническую практику и эффективного воздействия на микроциркуляторное звено кровотока при ХВН необходима адекватная оценка всего комплекса гемореологических показателей, на основании которой возможно правильно выбрать оптимальный способ коррекции.

Поражение периферических артерий, обусловленное атеросклерозом и приводящее к развитию хронической артериальной недостаточности (ХАН) нижних конечностей, занимает третье место по частоте локализации после поражения коронарных артерий и артерий головного мозга. Клинические проявления облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК) встречаются у 1-5% лиц моложе 50 лет и достигают 10-14% среди людей 50-70 лет (В.В.Кокстантинов, Г.С.Жуковский, Т.Н.Тимофеева, 1993; А.Л.Комаров, Е.Л.Панченко, А.Д.Деев и др., 2000; KStoßers, P.Rinkens, 1996). Инвалидность при ОААНК у различных групп населения занимает значительный удельный вес и тенденции к снижению не имеет (А.Е.Барсуков, А.М.Каракин, М.В.Мельников, 1992).

Литературные данные, касающиеся изучения гемореологических параметров при ХАН нижних конечностей, несколько противоречивы, а способы коррекции текучести крови при данной патологии разработаны еще далеко не в полной мере. Все это указывает на необходимость дальнейшего исследования в этой области.

Таким образом, анализ представленной проблемы свидетельствует о важности изучения гемореологических параметров при различных физиологических и патологических состояниях организма. Для расшифровки механизма повышения вязкости крови при мышечных нагрузках разной интенсивности и хронических заболеваниях требуется детальная оценка факторов, лежащих в основе снижения текучести крови.

Исходя из актуальности проблемы, цедыо настоящей работы явилось комплексное изучение состояния гипервязкости крови в физиологических и патологических условиях.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи исследования:

1. Изучить роль и значение различных гемореологических факторов в механизме снижения тскучести крови в физиологических условиях, используя в качестве модели гипервязкости крови однократные мышечные нагрузки разной интенсивности.

2. Исследовать гсмореологический статус организма при хроническом бронхите с разной степенью дыхательной недостаточности.

3. Провести анализ состояния повышенной вязкости крови при хронической венозной и артериальной недостаточности нижних конечностей.

4. Оценить влияние гемореологической коррекции на величину вязкости крови и клинико-функциональные показатели у больных с сосудистой патологией.

Научная новизна исследования. Впервые проведено всестороннее исследование состояния гипервязкости крови, возникающего при остром воздействии на организм однократных мышечных нагрузок и при хронических заболеваниях.

В результате получены новые данные о роли реологических свойств крови в адаптации организма к мышечной деятельности. Выявлены факторы, ухудшающие доставку в ткани кислорода и лимитирующие работоспособность. Дана сравнительная оценка состояний гипервязкости крови, возникающих под влиянием физических нагрузок разной интенсивности. Установлена ведущая роль гемоконцентрации в механизме повышения вязкости крови при мышечной деятельности. Выявлены оптимальные значения гематокрита, при которых обеспечивается наилучший кислородтранспортный эффект во время нагрузки.

Впервые представлена детальная характеристика состояний гапервязкосш крови, наблюдающихся при хроническом бронхите, хронической венозной и артериальной недостаточности нижних конечностей. Обнаружены гемореологические изменения, лежащие в основе развития этих состояний.

При хроническом бронхите установлена зависимость выраженности гемореологических сдвигов от степени дыхательной недостаточности. Установлена высокая степень взаимосвязи вязкости крови с гематокритом, вязкостью плазмы, агрегацией эритроцитов, адгезией лейкоцитов при данной патологии.

Получены новые данные об изменениях гемореологических параметров при ХВН нижних конечностей. Обнаружены особенности этих изменений у мужчин и у женщин.

Патогенетически обоснован подход к коррекции гемореологических нарушений при ХАН нижних конечностей. Обнаружено повышение парциального напряжения кислорода в тканях пораженной конечности и увеличение дистанции безболевой ходьбы в результате снижения повышенной вязкости крови.

На основе анализа гемореологических профилей больных с разной патологией классифицированы степени повышения гемореологических параметров.

Теоретическая и практическая значимость исследования. В результате проведенного исследования получены новые данные о влиянии повышенной вязкости крови при интенсивной мышечной деятельности на транспорт кислорода. Комплексный подход к оценке текучести крови позволил определить роль внутрисосудистых факторов в развитии состояния гипервязкости крови при мышечной деятельности. Разработанный комплекс гемореологических методов исследования может быть использован в различных областях спортивной медицины и лечебной физкультуры для тестирования физической работоспособности, назначения необходимого двигательного режима больным, для осуществления медицинского контроля за занимающимися физическими упражнениями.

Материалы диссертации углубляют представление о механизме повышения вязкости крови при хроническом бронхите, хронической венозной и артериальной недостаточности нижних конечностей. Проведенный анализ факторов, определяющих текучесть крови, позволяет выявить наиболее значимые гемореологичеекке изменения, которые требуют соответствующей коррекции. Использование разработанной классификации, представляющей три степени повышения гемореологических параметров, дает возможность более детально диагностировать состояние гипервязкости крови. В зависимости от выраженности изменений тех или иных гемореологических параметров может быть рекомендована дифференцированная терапия, направленная на устранение гипервязкости крови.

Результаты исследования могут быть использованы при написании разделов, касающихся систем крови и кровообращения, в руководствах по патологической физиологии, пульмонологии, ангиологии. Выявленные закономерности изменений реологических свойств крови представляют собой основу для дальнейших исследований в этой области.

Положения, выносимые на защиту:

1. В физиологических условиях при остром воздействии однократных физических нагрузок происходит зависимое от их интенсивности увеличение вязкости крови, которое при максимальной мышечной работе снижает эффективность транспорта кислорода и оксигс-нацию тканей.

2. В патологических условиях при хроническом бронхите, хронической венозной и артериальной недостаточности нижних конечностей обнаруживается возрастание вязкости крови, в основе которого лежит повышение гематокрита, вязкости плазмы, агрегации эритроцитов, адгезии лейкоцитов, а также уменьшение деформируемости эритроцитов.

3. Выраженность гемореологических изменений различна при разных хронических заболеваниях, зависит от степени про гресс иро вания патологического процесса (при хроническом бронхите), имеет половые особенности (при хронической венозной недостаточности II-III степени) и уменьшается под влиянием адекватной терапии (при хронической артериальной недостаточности II-III стадии).

4. При нормализации повышенной вязкости крови под влиянием соответствующей гемореологической коррекции увеличивается эффективность транспорта кислорода и оксигенация тканей.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в медицинскую практику медико-санитарной части Новоярославского нефтеперерабатывающего завода. На основе полученных данных написано пособие для врачей "Дифференцированный подход к терапии гемореологических нарушений при хронической венозной недостаточности нижних конечностей", изданное в г.Ярославле в 2001 г. Результаты настоящего исследования используются в учебной и научно-исследовательской работе кафедры медико-биологических основ спорта Яргоспедуниверсиггета.

Апробации работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Международном конгрессе по патофизиологии (Москва, 1991); Международной научно-практической конференции "Физическая культура и спорт учащейся молодежи в развивающемся мире" (Шуя, 1996); 3-й Всероссийской конференции по биомеханике (Нижний Новгород, 1996); 1-м Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 1996); 5-й Международной научно-практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей" (Ижевск, 1996); Международной конференции по микроциркуляции (Москва-Ярославль, 1997); научно-практической конференции "Состояние и перспективы современного лекарствоведения" (Ярославль, 1997); 1-м Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва. 1997): 20lh European Conference on Microcirculation (Paris, 1998); Четвертом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,

1998); 1-м Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара,

1999); 1-й Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза

(Москва, 1999); 2-й Международной конференции

"Микроциркуляция и гемореология"(Ярославль-Москва, 1999); 21st European Conference on Microcirculation (Stockholm, 2000); 11th European Conference on Clinical Hemorheology (Rouen, 2000); Международной конференции "Механизмы функционирования висцеральных систем" (Санкт-Петербург, 2001); Международной конференции по гемореологии (Ярославль, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов исследования, двух глав с изложением полученных результатов, заключения, выводов, списка литературы. Библиография включает 150 отечественных и 272 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 25 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе материалом для исследования явились 36 взрослых беспородных собак-самцов массой 17,48+1,43 кг, а также 182, человека (здоровых лиц и пациентов с хроническими заболеваниями в возрасте от 36 до 60 лет).

Характеристика экспериментальных жг/вотных и методы исследования

В работе использовались практически здоровые животные, имевшие показатели различных систем организма, соответствующие физиологической норме (И.П.Западнюк, В.И.Западнюк, Е.А.Захария и др., 1983). Использовались силовые мышечные нагрузки. Животные должны были удерживать на плечевом поясе подсумки с карманами, в которые помещались свинцовые пластины. Интенсивность воздействия нагрузки подбиралась индивидуально, в зависимости от величины максимально выдерживаемого груза (МВГ).

В одной группе животные удерживали груз величиной 40% от МВГ. Эта нагрузка расценивалась нами и рядом авторов как умеренная (А.В.Муравьев, 1974; МИ. Симаков, 1975). Вторая и третья группы подвергались воздействию нагрузок величиной 60% и 80% от МВГ, соответственно. Многие исследователи рассматривают их как большие (ВХКожухова, 1996) и максимальные (В.Н.Левин, Н.А.Мариничев, Е.И.Крюков и др., 1983; Е.П.Сулоев, 1995). Продолжительность стояния с грузом в первом и втором случаях равнялась одному часу, а при нагрузке 80% от МВГ собака удерживала груз до многократного повисания на фиксирующих лямках через каждые 5 секунд. Каждая группа состояла из двенадцати животных.

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы измерялись частота сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД).

Работоспособность определялась по таким показателям, как МВГ и силовая выносливость. Измерение МВГ производилось по методу И. А.Лебедева (1970).

Для исследования крови осуществлялось ее взятие посредством пунктирования подкожной вены голени специально изготовленной иглой-катетером (Рад. предложение № 73 по Ярославскому педагогическому институту, 1990). Последняя обеспечивает менее травматичное и более быстрое получение образцов крови как в исходном периоде покоя, так и в конце нагрузки, а также через полчаса после прекращения ее действия. Из ушной раковины животного производилось взятие артериализированной капиллярной крови. Для артериализации крови использовалось особое устройство, обеспечивающее строго дозированный нагрев (Рац. предложение № 66 по Ярославскому педагогическому институту, 1989).

Определялись гемореологические показатели с помощью приведенных ниже методов исследования.

Определение вязкости крови и плазмы

Регистрацию вязкостных характеристик крови и плазмы проводили на капиллярном вискозиметре при постоянной температуре 37,0±0,1°С. Установка была смонтирована на основе вискозиметра A. Copley (1960) в нашей модификации (Рац. предложение №85 по Ярославскому педагогическому университету, 1995). При постоянных величинах геометрии капилляра (диаметр и длина рабочей части) приложенное движущее давление 10, 50 и 100 мм вод. ст. давало величины напряжения сдвига порядка 0,17 Н/м2, 0,86 Н/м2 и 1,72 Н/м2. Дш расчета величины напряжения сдвига использовали формулу (У.Л.Уилкинсон, 1964; ККаро, Т.Педли, Р.Шротер и др., 1981): х = АР • R/2L, где т - напряжение сдвига (Н/м2), АР - движущее давление, R - радиус капилляра, L - длина рабочей части капилляра вискозиметра.

Расчет величины вязкости крови проводили с учетом длины и радиуса рабочей части прибора и величины приложенного давления. На основе этих величин рассчитывалась константа геометрических параметров капилляра, а затем вычислялась и кажущаяся вязкость по формуле: т) =. к » Р « i, где г) -кажущаяся вязкость крови (плазмы или суспензии, мПа.с), к - константа капилляра (зависит от его геометрии), t - время движения пробы жидкости по измерительной части капилляра, Р - приложенное, рабочее давление.

Определение показателя гематокрита

Для определения показателя гематокрита (Ht) нативной крови и приготовленных взвесей эритроцитов в различных дисперсионных средах производили центрифугирование образца в течение 7 минут при 10000 g с помощью специальной микрогематокритяой центрифуги ТН-21 (Германия).

Оценка степени агрегации эритроцитов

Оценку степени агрегации эритроцитов проводили с использованием оптического метода (И.Я.Ашкинази, 1972; В.А.Левтов, С.А.Регирер, Н.Х.Шадрина, 1982). В основу его положен принцип визуального подсчета и дифференцировки качественного состава агрегатов при микроскопии разбавленных образцов крови. В настоящей работе использовали этот метод как базовый с некоторыми дополнениями и изменениями (Рац. предложение № 71 по Ярославскому педагогическому институту, 1990 и рац. предложение № 101 по Ярославскому педагогическому университету, 1999).

Рассчитывали индекс (I), выраженный через отношение числа агрегатов (А) к количеству одиночных эритроцитов (Э) : I -- А/Э.

Оценка деформируемости эритроцитов

Осуществлялась комплексная оценка деформируемости эритроцитов с использованием нескольких методов.

A) Для определения вязкоэластических свойств мембран эритроцитов производили вискозиметрию суспензии эритроцитов в буферном растворе со стандартным гематокритои. Для приготовления суспензии использовался фосфатный буферный раствор с рН 7,4. Эритроциты предварительно отмывали в этом растворе путем двухразового центрифугирования в течение 20 мин. Количественное соотношение компонентов рассчитывали таким образом, чтобы получить взвесь с заданным показателем гематокрнта (Ht = 45,0+0,5%). Проводилось измерение вязкости суспензии при высоком и низком напряжении сдвига.

Б) Вычисляли индекс ригидности эритроцитов (Тк) по формуле (L.Dintenfass, 1985); Тк = ( rjo0,4 -1) / r|o°'4 х Ht, где Тк - индекс ригидности, т]о - относительная вязкость. Значение относительной вязкости рассчитывали как соотношение вязкости крови и вязкости плазмы : r¡0 = г^оы, / r)ttra3MbI. Расчеты индекса ригидности (Тк) проводили для суспензии эритроцитов в буфере.

B) Определяли показатель средней концентрации гемоглобина в эритроците (СКГЭ), который характеризует пластичность красных клеток крови. Исследование концентрации гемоглобина осуществлялось гемиглобинцианидным методом на фотоэлектроколоримегре КФК-2 МП.

Определение концентрации общего бета? гжзмыкрови

Общее содержание белка в плазме оценивали по методу Лоури (O.Lowry. N.Rosenbrough. A.Farretal., 1951).

Определение эффективности доставки кислорода в ткани

Если принять, что сосудистый тонус остается постоянным, то эффективность транспорта кислорода кровью зависит от концентрации его носителя (тематокрит) и от величины вязкого компонента общего сосудистого

сопротивления, то есть от вязкости крови (S. Chien, 1977; D.Quemada, 1978; J.Stoltz, M.Donner, S.Muller, 1991). Указанные выше авторы предлагают рассчитывать показатель эффективности доставки кислорода в ткани на основе отношения гематокрита к вязкости (Ht/rj).

Наряду с оценкой гемореологического статуса организма проводилось исследование газового и кислотного состава крови. Определение парциального напряжения кислорода (р02), парциального напряжения углекислого газа (рС02), рН производилось на анализаторе АВС-1 фирмы "Instrumentation Laboratory" (Австрия). Исследование насыщения 1фови кислородом осуществлялось на оксиметре фирмы "Radiometer" (Дания).

Характеристика здоровых и больных лиц и методы их обследования

Все испытуемых были разделены на 7 групп: 1-я группа - здоровые мужчины (контроль); 2-я группа - здоровые женщины (контроль); 3-я группа - больные (мужчины) хроническим бронхитом с дыхательной недостаточностью (ДН) I степени; 4-я группа - больные (мужчины) хроническим бронхитом с ДН II степени; 5-я группа - пациенты (женщины) с хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей (НК) Н-Ш степени; б-я группа - пациенты (мужчины) с ХВН НК II-III степени; 7-я группа - больные (мужчины) с хронической артериальной недостаточностью (ХАН) НК II-III стадии. Каждая группа состояла из 26 человек.

Лица 1-й и 2-й групп не имели хронических заболеваний. Данные, полученные в результате их обследования, соответствовали нормальному уровню. Эти испытуемые служили в качестве контроля.

У лиц 3-й и 4-й групп при обследовании был выявлен хронический бронхит с дыхательной недостаточностью (ДН). Оценку степени ДН проводили по клиническим данным и показателям спирографии с использованием классификаций, изложенных в работе Н.Р.Палеева, Л.Н.Царьковой, А.И.Борохова (1985). У обследованных больных хроническим бронхитом выявлены умеренные и значительные изменения параметров функции внешнего дыхания, соответствующие I и II степени ДН.

У лиц 5-й и 6-й групп при ультразвуковом исследовании на аппарате "Ultramark 9-HDI" (США) обнаруживалась клапанная недостаточность, являвшаяся проявлением посттромбофлебитического синдрома. Оценку степени ХВН НК этим больным проводили по клиническим данным и показателям траяскутанной полярографии с использованием модифицированной классификации Widmer'a (Е.Г.Яблоков, А.И.Кириенко, ВЮ.Богачев, 1999). У больных с ХВН НК II-III степени обнаруживался стойкий отек, ги-перпигментанря, липодерматосклероз, экзема, трофические язвы. Кроме того, у них в пораженных конечностях величина транскутанного напряжения кислорода, равная 64,30+2,15 мм рт. ст., была на 10% меньше контрольного значения, а продолжительность 1-го и 2-го латентных периодов при

кислородной нагрузке составляла 127,5+ 10,6 сек и 95,9± 10,7 сек и превышала контрольный уровень на 126% и на 108%, соответственно.

У лиц 7-й группы при ультразвуковом исследовании на аппарате "Ultramark 9-НОГ (США) отмечались признаки атеросклеротических изменений артериальных сосудов. Оценку стадии ХАН НК проводили по клинико-функциональньш показателям с использованием классификации А.В.Покровского (1979). У больных с ХАН НК II-III стадии дистанция безболевой ходьбы составила менее 200 м (114,5±9,5 м), а значение лодыжеч-но-плечевого индекса (0,48±0,02 отн. ед.) было на 56% ниже контрольного (1,09±0,03 отн. ед.). Величина транскутанного напряжения кислорода у лиц 7-й группы равнялась 33,80+2,16 мм рг. ст., тогда как в контроле - 71,83+2,08 мм рт. ст. (разница в 53% была статистически достоверной, Р<0,001). Эти же клинико-функциональные показатели были использованы и для оценки эффективности гемореологической коррекции у данной категории больных.

Определение предельного напряжения сдвига

Для определения предельного напряжения сдвига производилось построение кривой течения в координатах т1/2 ~ уш согласно уравнению Casson, как было предложено E.Merrill, G.Pelletier, C.Cheng (1968).

При обследовании здоровых и больных лиц, кроме указанных выше геморсологических методов исследования, использовались еще и следующие методы.

Оцентсодержания фибриногена

Дта оценки ащгкакияфибриюгсгаисла^^ суховоздушный

метод, предложенный Г.Рутбсргои (И А1<кпржтй. 1970).

Определена степени лейкоцитарной адгезии

Адгезию лейкоцитов определяли по методу R_R.Mac Gregor (1977) в нашей модификации. Хорошо перемешивали цельную кровь и подсчитывали количество лейкоцитов в камере Горяева общепринятым методом. Затем пропускали порцию цельной, хорошо перемешанной крови объемом 0,5 мл через фильтр из синтетической ваты (нейлоновая вата массой 50 мг с продольно-параллельным расположением волокон) под действием силы тяжести. Фильтр располагался в пластиковой колонке объемом 1 мл, которая находилась в вертикальном положении в стеклянной пробирке. Время фильтрации - 30 минут при температуре 37°С. В порции отфильтрованной крови вновь определяли количество лейкоцитов в камере Горяева. Путем вычисления отношения количества лейкоцитов в пробе крови после фильтрации к числу этих клеток в пробе крови до фильтрации определяли индекс адгезии лейкоцитов.

Для комплексной оценки текучести крови и факторов, ее определяющих, была предложена концепция гемореологического профиля (J.F.Stoltz,

М.Оогтег, Б.МиНег, 1991). В проведенном исследовании на основе полученных гемореологических данных определяли различия в процентах по отношению к контролю (увеличение или уменьшение параметра) и строили профили с графическим изображением в виде гистограмм (рис. 1).

Рис. 1. Гемореологическнй профиль пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей II-IU стадии.

Порядок представления параметров был следующим: 1 - вязкость крови при высоких напряжениях сдвига; 2 - вязкость крови при низких напряжениях сдвига; 3 - гематокрит; 4 - вязкость плазмы; 5 - белок; 6 -фибриноген; 7 - индекс агрегации эритроцитов; 8 - вязкость суспензии эритроцитов; 9 - индекс ригидности эритроцитов (Тк); 10 - отношение Ht/rj.

Лицам 7-й группы была проведена гемореологическая коррекция, которая включала в себя прерывистый (дискретный) плазмаферез, гемодилюцню, ингибирование адгезии лейкоцитов с помощью трентала и верапамила. Курс гемореологической коррекции состоял из 5 сеансов, проводимых через 3 дня. Взятие крови для исследования параметров геморсологии у больных с ХАН НК II-III стадии проводилось дважды: перед началом курса и через 1 месяц после его начала.

Тражкутаьная полярография

Мяод транскутанной полярографии позволяет неинвазивно и объективно оценить уровень насыщенности тканей кислородом путем измерения парциального напряжения О2. Исследование производили на аппарате ТСМ-3 фирмы "Radiometer" (Дания) с графическим регистратором. Кроме того, измеряли латентные периоды при пробах с кислородной нагрузкой

(МЛВилянский, Ю.В.Новиков, КУВ.Рябов и др., 1975). Измерение латентных периодов позволяет судить о степени кислородной задолженности тканей, которая обусловлена шпсроциркуляторной гипоксией.

Определение лодъглсе чио-пле чевого индекса

Для определения лодыжечно-плечевого индекса использовался отечественный прибор ИПК-1 с частотой зондирующих волн 10 Мгц. Проводили измерение регионарного систолического давления (РСД) с последующим вычислением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), являющегося самым простым показателем в выявлении окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей, отражающим состояние регионарного кровообращения (А.В.ПокроБСкий, 1979). ЛПИ определялся по отношению максимального РСД на артериях в нижней трети голени к РСД в плечевой артерии. С увеличением стадии ишемии наблюдалось уменьшение величины данного показателя.

Определение дистанции безболевой ходьбы

Определение дистанции безболевой ходьбы позволяет количественно оценить степень артериальной недостаточности. Для этой цели применяли тредмил Jogger 2 фирмы "TUNTURF' (Финляндия) со скоростью ходьбы 3,2 км/ч и углом наклона дорожки 4°. Измерение дистанции безболевой ходьбы производили в метрах как до, так и после курса лечения.

Оценка жалоб пациента

У пациентов с ХАН НКII-III стадии в 80-100% случаях отмечались жалобы на похолодание ног и болевые ощущения в нижних конечностях при ходьбе, а в 29% случаях - боли в покое.

Для объективизации жалоб больных с ХВН НК П-П1 степени использовали принципы оценки по баллам, предложенные радом авторов при составлении шкал оценки качества жизни пациентов, в том числе рад положений «Вопросника по хронической венозной недостаточности» (R.Launois, J.Reboult-Marty, B.Henry, 1998). В данном случае интенсивность болевого синдрома оценивали по баллам, используя следующие критерии (L.K.Widraer, 1978): 0 - боли не беспокоят, 1 - преходящего характера, 2 - после нагрузок в конце дня и в ночное время, 3 - выраженные боли постоянного характера. У больных с ХВН НК II-III степени величина интенсивности болевого синдрома составляла 2,58+0,19.

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку полученных цифровых материалов, включая

корреляционный и регрессионный анализ, проводили на PC IBM, используя пакет прикладных программ Statistics for Windows и диалоговой статистической системы Stadia. За уровень статистически значимых принимали изменения при Р<0,05. Поскольку гемореологические параметры не всегда соответствуют критерию нормального распределения, то в ряде случаев оценку статистической значимости различий в группах наблюдения проводили с использованием непараметрических критериев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Оценка состояния повышенной вязкости крови при остром воздействии на организм однократных мышечных нагрузок

В результате проведенного исследования было установлено, что под влиянием острого воздействия однократной умеренной мышечной нагрузки наблюдалось повышение вязкости крови (в пределах от 10 до 33% при разных напряжениях сдвига). По данным ряда авторов (RAVhitmore, 1968; В. А.Левтов, С.А.Регирер, ШСШадрина, 1982) реологические свойства крови главным образом определяются концентрацией и механическими свойствами эритроцитов, так как их суммарный объем примерно в 50 раз превышает объем лейкоцитов и тромбоцитов. В данном случае отмечалось увеличение показателя гематокрига на 7% (Р<0,05).

Воздействие умеренной нагрузки практически не изменило среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците. Известно, что снижение величины этого показателя способствует лучшей деформируемости красных клеток крови (В.А.Галенок, Е.В.Госганская, В.Е.Джкср, 1987; А.В.Муравьев, МЛ.Симаюа ЛГ.Зайшв, 1990). Вязкость суспензии эритроцитов с гематокригом 45% под влиянием умеренной нагрузки практически не гомепилась, лишь при низких напряжениях сдвига отмечалась тенденция к ее снижению. Индекс ригидности эритроцитов также имел тенденцию к уменьшению. Таким образом, на основании полученных данных можно заключить, что деформируемость эритроцитов в данном случае не ухудшалась.

В проведенном исследовании под влиянием умеренной мышечной нагрузки наблюдалось незначительное увеличение (на 2%) вязкости плазмы. Величина этого параметра, как известно, находится в прямой зависимости от общего содержания в плазме белков и, прежде всего, глобулинов и фибриногена (G.Mayer I.Fridrich, J.Newell et al., 1966). Во время умеренной нагрузки в сравнении с исходным состоянием повышение концентрации общего белка плазмы составило 5%. Это согласуется с данными других авторов (С.М.Ксена 1986; В.К.Кожухова, 1996).

Повышение концентрации белков плазмы, вероятно, явилось одним из факторов связывания эритроцитов между собой. Индекс агрегации этих клеток под влиянием умеренной нагрузки увеличился на 11%. Другим фактором

повышения агрегащпг, возможно, явилось некоторое снижение рН крови, обнаруженное во время умеренной нагрузки. По данным G.La Cour, T.Palm, A.Thomsen (1970) при ацидозе, накоплении лактата, истощении щелочных резервов крови способность клеток к склеиванию увеличивается.

Изменения гемореологических параметров при нагрузке сопровождались определенными сдвигами в газовом и кислотно-щелочном составе крови. К концу мышечной работы снижалось парциальное напряжение кислорода венозной крови на 22%. Это свидетельствовало об эффективности транспорта кислорода из капилляра в ткань. Известно, что парциальное давление кислорода венозной крови может служить индикатором напряжения кислорода в тканях (G.Gutterrez, Aiund, A.Acero et al., 1990). Отдавая тканям кислород, кровь одновременно обогащается углекислотой. В результате кривая оксигенации этой крови начинает смешдться вправо, что само по себе является фактором, усиливающим отдачу кислорода. Процесс отщепления тем более активен, чем выше парциальное давление углекислоты в крови. В проведенном исследовании при умеренной мышечной нагрузке наблюдалось возрастание величины данного параметра на 5%.

Процесс смещения кривой оксигенации крови зависит и от рН (M.P.Hlastala, R.D.Woodson, 1975). При ацидозе сродство гемоглобина к кислороду ослабляется и, следовательно, облегчается транспорт этого газа к тканям. Этот процесс, по-видимому, имел место при умеренной нагрузке в условиях снижения рН крови.

Таким образом, на основании полученных данных можно утверждать, что происходившие при умеренной работе изменения реологических свойств, газового и кислотно-щелочного состава крови способствовали усиленному поступлению в ткани кислорода. За счет повышения кислородной емкости крови и смещения ее кривой оксигенации вправо происходило снабжение тканей кислородом, адекватное потребности в нем. При такой работе не требовалось значительного напряжения сердечной деятельности. Частота сердечных сокращений возросла лишь на 10%, на 15% повысилось артериальное давление.

В результате острого воздействия большой физической нагрузки отмечались более выраженные гемореологические сдвиги, чем при умеренной мышечной работе. Повышение вязкости крови составляло 22% при высоких напряжениях сдвига и 43% при низких. Снижение текучести крови было обусловлено главным образом гемоконцентрацией. Показатель гематокрита увеличился на 16%. Вклад плазменного компонента в повышение вязкости крови был менее значителен. Вязкость плазмы увеличилась только на 5%. По-видимому, это произошло за счет повышения концентрации общего белка плазмы. Увеличение этого параметра во время большой нагрузки составило 8%.

В отличие от умеренной мышечной работы, при которой наблюдалось некоторое увеличение индекса агрегации эритроцитов, при большой физической нагрузке этот показатель несколько уменьшился. Данные изменения, очевидно, создавали благоприятные условия для эффективного транспорта кислорода при мышечной деятельности большой интенсивности.

Значения вязкости суспензии эритроцитов со стандартным гематокригом, индекса ригидности Тк во время большой физической нагрузки были несколько ниже, чем в исходном состоянии. Это свидетельствовало о повышении деформируемости эритроцитов в этих условиях.

Под влиянием большой мышечной нагрузки наблюдались не только гемореологические изменения, но и определенные сдвиги в газовом составе крови. Потребность тканей в кислороде в данном случае, очевидно, была еще более выраженной, чем при умеренной работе. Неслучайно, воздействие большой мышечной нагрузки проявлялось в гораздо большем увеличении показателя гематокрита и концентрации гемоглобина. Указанные изменения обеспечивали значительное повышение кислородной емкости крови.

При необходимости организм располагает возможностью увеличить количество потребляемого им кислорода несколькими достаточно эффективными путями (Г.А.Рябов, 1988; И.В. Аулик, 1990). Среди них важное значение принадлежит резерву кровотока и капиллярному резерву. Проблема скорости кровотока в одном отдельно взятом капилляре сопряжена и с общим числом функционирующих капилляров, оцениваемым по такому показателю, как их функциональная плотность. При мышечной работе этот показатель увеличивается, причем число функционирующих капилляров растет, по-видимому, пропорционально той нагрузке, которая падает на работающую мышцу. Повышение функциональной плотности капилляров снижает скорость кровотока в них. В этих условиях увеличение перфузионного давления реализуется в ускорении тока крови в микроциркуляторном русле. При этом можно предположить, и это подтверждается данными кровотока в отдельных капиллярах, что отдача кислорода по ходу капилляра будет неполной, меньшей, чем при нормальной скорости капиллярного кровотока (В.Л.Карпман, З.Б.Белоцерковский, И.А.Гудков, 1988).

Вероятно, подобные изменения имели место при большой мышечной нагрузке и в проведенном исследовании. Так, значения парциального напряжения кислорода и насыщения крови кислородом к концу большой мышечной работы возросли на 3%, на 7% уменьшилась величина парциального напряжения углекислого газа.

Сдвиги в газовом составе крови и гемореологические изменения в данном случае происходили на фоне более значительного, чем при умеренной нагрузке, увеличения частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Острое воздействие максимальной .мышечной нагрузки привело к еще более значительным изменениям гемореологических параметров, чем при большой работе. Имело место увеличение вязкости крови на 30-50% при разных напряжениях сдвига. Вклад эритроцитарного компонента в изменение текучести был более выраженным. Вязкость плазмы возросла всего лишь на 3%.

Известно, что физические нагрузки приводят к изменениям водного баланса организма (P.D.Watson, 1990; В.И.Болдина, 1993). Поступление жидкости в периваскулярные пространства, по-видимому, обусловило возрастание гематокритного показателя (на 19%) и концентрации плазменных белков (на 9%) лод влиянием максимальной мышечной работы. Повышение количества эритроцитов, вероятно, несколько затрудняет кровоток. Однако, по мнению ряда авторов (G.Driessen, KHeidiman, H. Schmid-Schonbein, 1979; S. Chien, H.Lipowsky, 1981), сокращения мышц противодействуют влиянию возросшего гематокрита.

Под действием однократной максимальной мышечной нагрузки не произошло значительных изменений со стороны вязкости суспензии эритроцитов с гематокритом 45%, СКГЭ, индекса ригидности Тк. Исходя из этого, можно заключить, что даже при очень интенсивной мышечной деятельности деформируемость эритроцитов характеризуется высокой стабильностью.

Результаты проведенного исследования показали, что острое воздействие максимальной мышечной нагрузки привело к уменьшению индекса агрегации на 16% (Р<0,05). По-видимому, эти изменения были необходимы для облегчения диффузионного переноса кислорода из крови в ткань, поскольку при наличии эригроцитарных агрегатов скорость обмена кислорода уменьшается. На это указывают и данные других авторов (J.Brun, I.Supparo, C.Fons et al., 1994). Можно полагать, что при умеренной нагрузке реализации этого механизма не требовалось, и индекс агрегации в этих условиях не уменьшался, так как потребности тканей в кислороде были .менее значительными.

Под влиянием максимальной мышечной нагрузки наблюдались не только изменения гемореологических параметров, но и определенные сдвиги в газовом составе и рН крови. Отмечалось снижение парциального напряжения углекислого газа на 19%, увеличение насыщения крови кислородом на 20% и парциального напряжения кислорода на 31%, а также незначительное повышение рН. Указанные изменения, по-видимому, обусловлены периферическим шунтированием. Через открытые артериовенозные периферические шунты осуществляется массивный сброс артериальной крови, минуя капиллярные зоны метаболизма (В.КСодогуб, И.Ю.Винокурова, Р.И.Каем, 1976; Г.А.Рябов, 1988). При этом надо принять во внимание то, что

сопротивление шунтирующих сосудов из-за большего диаметра и меньшей длины значительно меньше, чем соответствующих капиллярных сетей (С. А. Селезнев, Г.И.Назаренко, В.С.Зайцев, 1985).

При напряженной мышечной деятельности развивается тканевая гипоксия (И.Н.Маньковская, 1990; В.Д.Моногаров, 1990). Ее развитию, вероятно, способствовали следующие факторы. Во-первых, это изменение параметров газового состава и рН крови. Снижение парциального напряжения углекислого газа и повышение рН способствовали сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что затрудняло отдачу кислорода. Во-вторых, мембрана эритроцита и слой плазмы могут оказать существенное влияние на диффузию кислорода. Под влиянием максимальной мышечной нагрузки увеличение концентрации плазменных белков, по-видимому, снижало скорость диффузии этого газа. В-третьих, считается, что хотя гемоконценграция повышает содержание кислорода в единице объема крови, снижение ее текучести в значительной степени нивелирует это преимущество. Увеличение гематокрига выше 45% не приводит к улучшению кислородного транспорта (КМезвтег, 1982). В проведенном исследовании этот показатель увеличился до 49,8%, что, несомненно, сказалось на процессе оксигенации тканей.

Исследование данных, полученных во время максимальной нагрузки, показало, что между работоспособностью и основным реологическим параметром - вязкостью цельной крови - существует отрицательная корреляция (коэффициент корреляции - 0,62; Р<0,05). Силовая выносливость коррелировала с гематокритом и концентрацией общего белка плазмы (коэффициенты корреляции - 0,54 и - 0,74, соответственно). Таким образом, более высокая текучесть крови сочеталась с большей величиной работоспособности.

Отличительной особенностью реологических свойств крови как параметров гемодинамики является то, что они в одинаковой мере определяют как системную гемодинамику (наряду с артериальным давлением, частотой сердечных сокращений и т. д.), так и микрогемоциркуляцию (С.А. Селезнев, ПИШзарсшсо,В.С.Зайцев, 1985). Для продвижения по сосудистому руслу крови с высокой вязкостью требуется значительное напряжение сердечной деятельности. В этой связи становится понятным, чем обусловлено выраженное увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления при максимальной мышечной работе.

Анализ индивидуальных значений соотношений гематокрита к вязкости крови позволил выявить оптимальные значения гематокрита, при которых эффективность транспорта кислорода при мышечной деятельности была максимальной. Установлено, что наилучший кислородгранспоргный эффект во время нагрузки (умеренной, большой, максимальной) реализуется при

величинах гематокрита, равных 41,8%, 43,3% и 44%, соответственно.

Под влиянием умеренной и большой физической нагрузки наблюдалось незначительное уменьшение показателя эффективности транспорта кислорода (на 3% и 5%, соответственно), тогда как при максимальной мышечной работе величина этого параметра была достоверно (на 9%; Р<0,05) ниже, чем в исходном периоде (рис. 2).

А Б в

Я® ШИШ

■ •' ■■•: :

□ гематокрит/вязкость

Рис.2. Изменения показателя эффективности транспорта кислорода (Н(/г|) при умеренной (А), большой (Б) и максимальной (В) нагрузке (в % к исходному периоду).

О состояниях гипервязкости крови, возникающих под влиянием .мышечной деятельности разной интенсивности, можно судить по данным, представленным в табл. 1.

Таблица 1

Изменения вязкости крови и основных факторов, ее определяющих, под

влиянием однократных мышечных нагрузок (в % к исходному уровню)

Показатели Нагрузка

Умеренная Большая Максимальная

Вязкость крови +10 +22**** +30***

при т=1,00 и/и2

Вязкость крови +33** +4 3 * * * +50***

при т=0,10 н/м2

Гематокрит +7* +15****

Вязкость плазмы +2 +5 +3

Общий белок +5 +8 +9*

плазмы

Примечание. Здесь и в табл. 2 для обозначения достоверности различий средних использованы следующие знаки: * - Р<0,05; ** - Р<0,02; - Р<0,01; ****-Р<0,001.

О влиянии мышечной работы на организм можно судить не только по данным, полученным непосредственно во время ее выполнения, но также и на

основании изучения восстановительных процессов после прекращения воздействия. Результаты проведенного исследования показали, что через 30 минут после нагрузки (умеренной, большой, максимальной) значения гематокрита, вязкости плазмы, концентрации общего белка плазмы практически не отличались от исходных. Указанные параметры являются основными факторами, определяющими текучесть крови. В этой связи становится понятным, почему значения вязкости до нагрузки и через полчаса после прекращения ее действия были почти полностью идентичны. Можно предположить, что исчезновение гемоконцентрации через полчаса после работы обусловлено транскапиллярным перемещением жидкости из тканей в кровь. Неслучайно, в процессе многократного применения однократных нагрузок (мышечной тренировки) происходило повышение абсорбции жидкости и белка из интерстиция в сосудистое русло, развитие гемодилюции и улучшение текучести крови (А.Н.Виноградов, 1986; Е.П.Сулосв, 1995). Через полчаса после работы наблюдалось почти полное восстановление параметров, отражающих деформируемость эритроцитов и их агрегацию.

В сравнении с гемореологаческими параметрами возвращение к исходному уровню парциального напряжения кислорода, насыщения крови кислородом, парциального напряжения углекислого газа происходило более медленными темпами. В данном случае через 30 минут после работы направленность изменений показателей газового состава крови оставалась тахсой же, как и во время нагрузки, хотя эти сдвиги были менее выраженными, чем при мышечной деятельности.

2. Оценка состояния повышенной вязкости крови при хронических заболеваниях

В результате проведенного исследования обнаружено повышение по сравнению с контролем вязкости крови у больных хроническим бронхитом с ДН I и II степени, а также у пациентов с ХВН И-1П степени и с ХАН Н-Ш стадии. Наиболее значительное увеличение этого параметра отмечалось при низких напряжениях сдвига. Анализ механизма снижения текучести крови показал, что при рассмотренных хронических заболеваниях состояние гипервязкости крови обусловлено влиянием всех основных гс морсологических параметров, однако степень этого влияния при разных патологических состояниях различна.

При ДН I степени вклад эритроцитарного компонента в снижение текучести был более значителен, чем плазменного. Вязкость плазмы превышала контрольный уровень на 7%, а гематокрит - на 14%. Вязкость крови достоверно коррелировала с вязкостью плазмы и с гематокритом (коэффициенты корреляции 0,681 и 0,803, соответственно). На взаимосвязь между этими параметрами указывают и некоторые другие авторы

(А.В.Муравьев, В.ВЯкусевич, ЛГ.Зайцев и др., 1998). При ДН I степени оказались повышенными значения общего белка плазмы и фибриногена. Известно, что вязкость плазмы зависит от концентрации белковых компонентов, главным образом фибриногена (S.Richardson, K.Natihevvs, J. Stuart, 1979). Вероятно, и в проведенном исследовании возрастание концентрации плазменных белков при ДН I степени обусловило увеличение вязкости плазмы, а также привело к повышению агрегации эритроцитов. Установлено, что фибриноген и глобулины оказывают стимулирующее влияние на процесс образования агрегатов (M.W.Rampling, 1991). Выявлены достоверные корреляции между вязкостью плазмы и концентрацией общего белка плазмы (коэффициент 0,658), а также между агрегацией эритроцитов и концентрацией фибриногена (коэффициент 0,787) при ДН 1 степени.

Обнаружена корреляционная связь между вязкостью крови и индексом адгезии лейкоцитов (коэффициент -0,595; Р<0,05). Наличие корреляции между этими параметрами дает основание полагать, что прилипание лейкоцитов к сосудистому эндотелию может отрицательно сказываться на текучести крови в микрососудистом русле (ДнсДорманди, 1997).

Анализ комплекса параметров, характеризующих деформируемость эритроцитов, указывал на отсутствие ее значительных изменений при ДН I степени. Значения вязкости суспензии эритроцитов с гематокригом 45%, индекса ригидности эритроцитов, средней концентрации гемоглобина в эритроците практически не отличались от уровня контроля.

При ДН II степени вклад плазменного компонента в снижение текучести крови был более значителен, чем при ДН I степени. Вязкость плазмы на 20% превышала, контрольный уровень. Гемоконцентрация также оказывала существенное влияние на развитие гипервязкого состояния крови. Гематокрит при ДН II степени составлял 50,69+0,57%, что на 17% выше, чем в контроле. Благодаря гемоконцентрации, как известно, повышается кислородная емкость крови (В.Л.Карпман, Б.Г.Любина, 1982), что необходимо в условиях гипоксии, наблюдавшейся при хроническом бронхите (А.Г.Чучалин, 1990; О.В.Коркушко, Л.А.Иванов, 1995). У лиц 4-й группы обнаружена тесная взаимосвязь вязкости крови с вязкостью плазмы и с гематокригом (коэффициенты корреляции 0,740 и 0,846, соответственно; Р<0,01).

Более значительным сдвигам при ДН II степени по сравнению с ДН I степени подверглись концентрации общего белка плазмы и фибриногена. Изменения указанных параметров, очевидно, обусловили повышение атрегационной способности эритроцитов. Индекс агрегации при ДН II степени на 95% превышал контрольную величину и достоверно коррелировал с вязкостью крови (коэффициент корреляции 0,751; Р<0,01). Это согласуется с данными других авторов (А.Э.Макаревич, 2000).

Определенный вклад в увеличение вязкости крови при ДНII степени вносит и повышенная адгезия лейкоцитов. В данном случае довольно высокая (50%) степень адгезии, очевидно, обусловлена воспалительным характером заболевания, при котором активность и адгезивносгь лейкоцитов, как правило, повышена (11.Б1МасСге§ог, 1977; М.З.Федорова, В.Н.Левин, В. ДТоричсва и др., 1999).

Изменения параметров, характеризующих деформируемость эритроцитов, при ДН II степени были незначительны. О некотором снижении эластичности мембран эритроцитов свидетельствовало повышение вязкости их суспензии, имевшей стандартный гематокрит (45%), с 3,78+0,07 мПа.с до 3,9610,11 мПа.с.

Как при ДН I, так и при ДН П степени регистрировались более низкие значения отношения Ш/т| по сравнению с контрольной группой. По данным ряда авторов (ХР.БЮ^, 1995; А.В.Муравьев, В.В.Яю>севич, ЛГ.Зайщзз и др., 1998) уменьшение величины данного параметра указывает на ухудшение эффективности доставки кислорода в ткани. Неслучайно, в проведенном исследовании у лиц 2-й и 3-й групп отмечались клинические симптомы (одышка, цианоз) и изменения функции внешнего дыхания, свидетельствующие о развитии дыхательной недостаточности и гипоксии.

На основании полученных данных о вязкости крови и факторах, ее определяющих, были построены гемореологические профили, характерные для больных с ДН I и с ДН II (рис. 3).

Рис. 3. Гемореологические профили больных с ДН I и с ДН II. По оси абсцисс: 1-вязкость крови при высоких напряжениях сдвига, 2-вязкость крови при низких напряжениях сдвига, 3-гематокрит, 4-вязкость плазмы, 5-белок, 6-фибриноген, 7-индекс агрегации эритроцитов, 8-вязкость суспензии эритроцитов, 9-Тк, 10-Шт|.

ИщХВН НК II-III степени снижение текучести крови было обусловлено в большей степени плазменным компонентом крови, чем эртроцитарным. У женщин значения гематокрита на 6%, а вязкости плазмы на 18% были больше, чем в контроле. У мужчин подобные изменения составляли 9% и 15%. соответственно. Таким образом, в проведенном исследовании, как и в ряде других работ (C.Moyses, S.Cederliolm-Williams, C.Michel, 1987; W.Vanscheidt, O.Kresse, V.Hachwimderle et al., 1992) установлено, что в развитии пшервязкости крови при данной патологии играют роль такие факторы, как гемоконцентрация и гипервязкость плазмы. Снижение текучести плазмы, очевидно, было обусловлено возрастанием содержания плазменных белков. На изменение белкового состава плазмы при ХВН НК указывают и некоторые другие авторы (J.Wolfe, M.Morland, N.Brovvse, 1979; D.Shields, 1994).

В проведенном исследовании повышение концентраций общего белка плазмы и фибриногена у больных с поспромбофлебигическим синдромом не могло не сказаться на увеличении агрегации эритроцитов. При данной патологии индекс агрегации был выше, чем в контроле на 91% у женщин и на 78% у мужчин. По данным ряда авторов (A.Bollinger, A.Leu, 1991; C.Le Devehat, 1996) повышение агрегации эритроцитов у больных с ХВН рассматривается как лидирующий механизм в развитии гипервязкости крови.

Деформируемость эритроцитов при ХВН НК II-III степени претерпела менее значительные изменения, чем агрегация этих клеток. Тем не менее, вязкость суспензии эритроцитов со стандартным гематокритом была выше, чем в контроле на 13% у женщин и на 17% у мужчин. Кроме того, отмечалось увеличение СКГЭ на 5%. Из приведенных данных следует, что уменьшение деформируемости эритроцитов при ХВН НК II-III степени было обусловлено главным образом снижением эластичности эритроцитарных мембран и в некоторой степени увеличением вязкости внутреннего содержимого этих клеток На уровне микрососудов уменьшение деформируемости эритроцитов может в значительной мере снижать кислородтранспортные возможности крови (Л.Г.Зайцев, 1999).

Исследование адгезии лейкоцитов показало, что при ХВН НК II-Щ степени отмечается повышение величины этого параметра как у мужчин, так и у женщин. По данным ряда авторов (P.Thomas, G.Nash, J.Dormandy, 1988; Дж.Дорманди, 1997) гиперадгезия лейкоцитов играет значительную роль в патогенезе венозной недостаточности. По результатам проведенного исследования можно сделать вывод о весьма весомом вкладе степени адгезии лейкоцитов в повышение вязкости крови. На это указывает выявленная корреляционная связь между этими параметрами с коэффициентом 0,573 (Р<0,05).

Обнаруженные при ХВН НК II-ГО степени изменения гемореологических

параметров, несомненно, сказались на процессе оксигенации тканей. Выявленное у данной категории больных уменьшение по сравнению с контролем показателя Ht/rç свидетельствовало о снижении эффективности кислородного транспорта. Очевидно, что в этих условиях ведущим гемореологическим фактором, затрудняющим доставку кислорода в ткани, явилась гиперагрегация эритроцитов, особенно выраженная у женщин, поскольку' известно, что скопление эритроцитов затрудняет диффузию кислорода из капилляра (Ю.Я.Кксляков, Ю.И.Лсвкович, Т.Е.Шумилова и др., 1983). Гемореологнческле сдвиги у пациентов с ХВН НК И-Ш степени, вероятно, нашли свое отражение и в изменениях показателей транскутанной полярографии. В данном случае парциальное напряжение кислорода в тканях пораженных конечностей у больных было ниже, чем в контроле.

Полученные данные о вязкости крови и факторах, ее определяющих, были использованы для построения гемореологических профилей, характерных для больных с ХВН НК ÏÏ-III степени (рис. 4).

Рис. 4. Гемореояогические профили женщин и мужчин с ХВН НК И-Ш степени. По оси абсцисс: 1-вязкость крови при высоких напряжениях сдвига, 2-вязкость крови при низких напряжениях сдвига, 3-гематокрнг, 4-вязкость плазмы, 5-белок, 6-фибриноген, 7-индекс агрегации эритроцитов, 8-вязкость суспензии эритроцитов, 9-Тк, 10-Шт|.

При ХАН НК П-Ш стадии как зритроцитарный, так н плазменный компоненты крови обуславливали снижение ее текучести. Значения гематокрита на 13% и вязкости плазмы на 8% превышали контрольные величины. На развитие гемошнцентрацни при ОААНК указывают и

некоторые другие авторы (А.С.Парфенов, 1998).

Из микрогемореологических параметров наибольшие изменения претерпел индекс агрегации эритроцитов. Величина этого параметра на 48% была больше, чем в контроле. Увеличение агрегации эритроцитов при ХАН НК П-Ш стадии, очевидно, было обусловлено возрастанием концентраций общего белка плазмы (на 12%) и фибриногена (на 39%). Это согласуется с результатами, полученными в других исследованиях. Так, по данным Н.П.Александровой, А.И.Кириленко, Е.Б.Петухова и др. (1991) артериальная ишемия нижних конечностей сочетается с высокой вязкостью крови и плазмы, а также с выраженной агрегацией эритроцитов.

Среди параметров, определяющих деформируемость эритроцитов, наибольшие изменения при ХАН НК II-III стадии претерпела вязкость суспензии этих клеток со стандартным гематокритом. Величина этого показателя на 20% была больше, чем в контроле. Изменения внутреннего содержимого эритроцитов были менее значительны. СКГЭ лишь на 7% превышала контрольный зровень. Некоторые авторы (M.Martinez, A.Vaya, J.Aznar, 1994) объясняют увеличение жесткости эритроцитарных мембран повышенным содержанием в mix холестерина.

При ХАН НК II-III стадии наблюдалось возрастание адгезивной способности лейкоцитов. По сравнению с другими, рассмотренными здесь видами патологии, степень адгезии в данном случае была менее выраженной. Однако, следует иметь в виду, что величина этого показателя, равная 32%, была выше контрольного значения (14%). Повышение степени прилипания лейкоцитов к сосудистому эндотелию еще в большей мере увеличивает проявления ишемии, которые имеют место при облитерирующем атеросклерозе (G.Nash, C.Shearman, 1992).

Неблагоприятные геморсологаческие сдвиги, наблюдавшиеся при ХАН НК II-III стадии, вероятно, способствовали развитию гипоксии тканей. Подтверждением этому явились более низкие по сравнению с контролем значения отношения Ht/ц и транскутанного напряжения кислорода в пораженных конечностях.

С целью улучшения оксигенации тканей и уменьшения гипервязкости крови пациентам с ХАН НК II-III стадии проводилась соответствующая гемореологическая коррекция. Поскольку гематокрит у больных составлял 48,91±0,92% и был выше 45%, что, как известно, создает неблагоприятные условия для транспорта кислорода (K. Messmer, 1982), в гемореологическую коррекцию была включена гемодилюция. Благодаря ее применению удалось снизить гематокрит на 10%, и его величина стала составлять 44,06±0,78%.

Второй составной частью гемореоло гшеской коррекции являлся плазмаферез. Его использование обеспечило снижение концентраций общего белка плазмы и фибриногена на 8% и 24%, соответственно. В этих условиях

наблюдалось уменьшение индекса агрегации эритроцитов на 30% и практически полная нормализация этого показателя. Таким образом, полученные данные, как и результаты некоторых других исследований (КМае<1а, Т.БЫ^а, 1986; С.Ка^г, 1991), свидетельствуют о решающем вкладе белкового состава плазмы в процесс образования агрегатов.

Учитывая, что у больных с ХАН НК П-Ш стадии наблюдалось снижение деформируемости эритроцитов и повышение адгезивной способности лейкоцитов, в комплекс гемореологической коррекции была включена фармакологическая обработка клеток крови тренгалом и верапамилом. В результате применения этих препаратов отмечалось уменьшение вязкости суспензии эритроцитов со стандартным гематокритом на 15% и СКГЭ на 5%, а также снижение степени лейкоцитарной адгезии с 32% до 19%. Из литературных данных (В.М.Кошкин, Е.Б .Петухов, АА.Кириченко и др., 1997; А.У.Мига\уо\\ ^С^а^еу, А.А.Мигаууо\' е1 а1., 1998) известно, что трентал улучшает деформируемость эритроцитов, а антагонисты кальция понижают адгезивность лейкоцитов. Таким образом, применение этих фармакологических средств при ХАН НК П-Ш стадии патогенетически оправдано.

Примером позитивных гемореологических сдвигов, произошедших у больных с ХАН НК П-Ш стадии под влиянием курса плазмафереза с гемодилюцией и лейкосупрсссией, может служить снижение значений вязкости крови, плазмы, суспензии эритроцитов (рис. 5).

о сз

С

10 8 6

и

Ю 2 0

4 --

□До лечения Ш После лечения

Рис.5. Вязкость крови, плазмы и суспензии эритроцитов у больных с ХАН НК П-Ш стадии до и после лечения. Обозначения: 1 - вязкость крови при т=1,72 н/м2; 2- вязкость крови при т=0,17 н/м2; 3 - вязкость плазмы; 4 -вязкость суспензии эритроцитов с Ш=45%.

Результаты проведенного исследования показали, что благодаря использованию данного комплекса коррекции достигается нормализация гемореологических параметров и устраняется гшервязкость крови. На это указывало и снижение величины предельного напряжения сдвига на 16% под влиянием проведенной терапии.

Гемореологические сдвиги, очевидно, обусловили улучшение доставки кислорода в ткани. Подтверждением этому явилось повышение значений Ht/rj, парциального напряжения кислорода в тканях нижних конечностей, а также увеличение дистанции безболевой ходьбы (табл. 2).

Таблица 2

Показатель эффективности транспорта кислорода (Ht/r]), парциальное напряжение кислорода в тканях нижних конечностей и дистанция безболевой ходьбы у больных с ХАН НК II-III стадии до и после гемореологической коррекции (М ± т)

Параметр До коррекции После коррекции % изменения

Ht/r], отн. ед. 8,45+0,20 9,58+0,11 + 13****

Напряжение кислорода, мм рт. ст. 33,80+2,16 41,91+2,88 +24*

Дистанция безболевой ходьбы, м 114,5±9,5 226,2±12,6 +98* * * *

На основе результатов исследования текучести крови и факторов, ее определяющих, у больных с разной патологией были классифицированы степени повышения гемореологических параметров (А.Г.Гущин, 2001) (табл. 3).

В отличие от вариантов синдрома повышенной вязкости крови, предложенных С.А.Селезневым, Г.И.Назаренко, В.С.Зайцевым (1985), основанных на качественных изменениях тех или иных гемореологических параметров, данная классификация построена на основе количественной оценки степени увеличения показателей гемореологии, что дает возможность повысить эффективность диагностики и лечения различных заболеваний, протекающих с повышением вязкости крови.

Как видно из таблицы 3, для одних параметров (гематокрит, индекс

агрегации эритроцитов, степень адгезии лейкоцитов) приводятся их численные значения, для других (вязкость крови, вязкость плазмы, вязкость суспензии) - их процентное превышение нормальных величин. Это связано с тем, что в используемых на практике капиллярных вискозиметрах применяются различные капилляры, разные напряжения сдвига и, следовательно, при определении степени повышения той или иной вязкости удобнее воспользоваться ее процентным отклонением от среднего значения нормы.

Таблица 3

Степени повышения гемореологических параметров

Параметр I степень II степень III степень

(умеренное (значи- (резкое

повышение) тельное повышение) повышение)

Вязкость Выше Выше нормы Выше нормы на

крови при нормы на на 30% и более

т = 1,72 н/м2 10 - 20% 20 - 30%

Вязкость Выше Выше нормы Выше нормы на

крови при х = 0,17 н/м2 нормы на 15-25% на 25 - 35% 35% и более

Гематокрит, % 45-48 48-50 >50

Вязкость Выше Выше нормы Выше нормы на

плазмы нормы на 5 - 7% на 7 -15% 15% и более

Индекс

агрегации 0,35-0,45 0,45-0,55 >0,55

эритроцитов,

отн.ед.

Вязкость Выше Выше нормы Выше нормы на

суспензии прит= 1,72 нормы на 5 - 7% на 7 -15% 15% и более

н/м2

Степень 23-33 33-43 >43

адгезии

леикоцитов,

%

Используя данную классификацию, можно получить наглядную картину изменений гемореологических параметров при ДНI и П степени, ХВН НК II-III степени и ХАН НК II-III стадии (табл. 4). В зависимости от того,

насколько повышено значение того или иного параметра, требуется в каждом конкретном случае соответствующая гемореолошческая коррекция.

Из данных табл. 4 видно, какие параметры и в какой степени изменены и, соответственно, какая гемореологическая коррекция необходима при том или ином заболевании.

Таблица 4

Степень повышения гемореологи- ческого параметра ДН1 да п хвн женщины ХВН мужчины ХАН

До лечения После лечения

Гипервязкость крови II ш П II II <3%

Гемоконцен-трация п 1П <42% I 11 <45%

Гипервязкость плазмы I III III II II <5%

Гиперагрегация эритроцитов I II III II I <0,31

Гипервязкость суспензии эритроцитов <4% I II Ш III <3%

Гиперадгезия лейкоцитов II III II II I <20%

Таким образом, результаты проведенного исследования указывают на важность комплексного подхода к оценке гипервязкости крови. Это дает возможность расшифровать механизмы, лежащие в основе снижения текучести крови при различных физиологических и патологяческих состояниях организма.

ВЫВОДЫ

1. В физиологических условиях в развитии гипервязкости крови при однократной мышечной нагрузке ведущее значение принадлежит повышению концентрации эритроцитов. Роль других геморсологических параметров (вязкости плазмы, агрегации и деформируемости эритроцитов) менее значительна.

2. Повышение .вязкости крови во время нагрузки зависит от интенсивности мышечной деятельности и не является продолжительным. После прекращения действия нагрузки большинство гемореологических показателей в течение 30 минут возвращается к исходному уровню.

3. Выраженное увеличение вязкости крови, значительное повышение гематокрита при максимальной нагрузке уменьшают эффективность транспорта кислорода и ухудшают оксигенацию тканей. В этих условиях указанные гемореологические изменения обуславливают снижение работоспособности.

4. Увеличение вязкости крови отмечается при хроническом бронхите. Выраженность гемореологических изменений в данном случае зависит от степени дыхательной недостаточности (ДН).

5. При ДН I степени отмечается значительное повышение гематокрита, адгезии лейкоцитов, а также умеренное увеличение вязкости плазмы и агрегации эритроцитов; при ДН II степени указанные изменения становятся еще более выраженными. Деформируемость эритроцитов при данном патологическом процессе не претерпевает существенных изменений.

6. При хронической венозной недостаточности нижних конечностей II-III степени регистрируется состояние повышенной вязкости крови. Изменения гемореологических параметров при этом имеют однонаправленный характер как у женщин, так и у мужчин и отличаются лишь количественно.

7. Состояние гипервязкости крови при ХВН НК II-III степени обусловлено повышением вязкости плазмы и агрегации эритроцитов (более выраженным у женщин), снижением деформируемости эритроцитов (более значительным у мужчин), гиперадгезией лейкоцитов. Роль гемоконцентрации в данном случае менее существенна.

8. Более высокая вязкость крови по сравнению со здоровыми лицами наблюдается при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей П-Ш стадии. Гемореологический профиль больных с данной патологией характеризуется изменением всех его составляющих, в том числе выраженным снижением деформируемости эритроцитов.

9. При заболеваниях с повышенной вязкостью крови негативные

гемореолошческие изменения способствуют развитию гипоксии тканей. Об этом свидетельствуют более низкие значения показателя эффективности транспорта кислорода (Ht/rj) у больных по сравнению со здоровыми.

10. Оценка степени увеличения каждого гемореологического параметра дает возможность обеспечить дифференцированную, патогенетически обоснованную терапию заболеваний, при которых отмечается снижение текучести крови. С помощью соответствующей гемореологаческой коррекции достигается нормализация вязкости крови.

11. Устранение состояния повышенной вязкости крови у больных под влиянием адекватной терапии сопровождается улучшением их клинического состояния. У пациентов с хронической артериальной недостаточностью это выражается в увеличении дистанции безболевой ходьбы и возрастании парциального напряжения кислорода в тканях нижних конечностей.

12. Комплексный подход к оценке гемореологического статуса организма позволяет выявить внутрисосудистые факторы, которые играют решающую роль в развитии состояния гипервязкости крови при хронических заболеваниях. Это дает возможность повысить эффективность диагностики и лечения больных.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Морфология и реология крови при срочной адаптации к мышечной нагрузке // Новости спортивной и медицинской антропологии. - М., 1991. -Вып. 1 (5). - С. 36 - 37. (Соавт. В.Н.Левин, А.В.Муравьев).

2.The heamorheological mechanisms of the change of the circulation in heavy exercises // Abstracts of International Congress for Pathophysiology. - Moscow, 1991. - P. 112. (Co-authors V.N.Levin, A.V.Muravyov, L.G.Zaitsev).

3.Гемореологическая оценка утомления // Успехи физиологических наук. - 1994. -Т.25. -№1. - С. 118-119. (Соавт. А.В.Муравьев, А.Д.Вккулов).

4.Гемореологические параметры, лимитирующие физическую работоспособность // Сборник научных трудов "Экспериментальные и клинические аспекты адаптации микрогемоциркуляцни". - Ярославль, 1995. - С. 19 - 23. (Соавт. И.А.Осетров, А.А.Мельников, А.НШемякин).

5.Оценка изменений гемореологичееких параметров у больных хроническим бронхитом // Там же. - С. 111 - 113. (Соавт. И.К.Шаечкина, Н.В.Конопляник).

6.Синдром гипервязкосги крови при физических нагрузках // Физическая культура и спорт учащейся молодежи в развивающемся мире. Материалы международной научно-практической конференции. - Шуя, 1996. - С. 106. (Соавт. А.В.Муравьев, ЙА.Осетров, Л.Г.Зайцев).

7.Развитие выносливости и гемореологический контроль // Совершенствование методов развитая физических качеств детей и молодежи: Межвузовский сборник научных трудов. - Владимир, 1996. - С. 54-55.

8.Реологические свойства крови при экстремальных состояниях // Тез. докл. III Всероссийской конференции по биомеханике. - Нижний Новгород, 1996, -С. 19. (Соавт. А.А.Шипов, М.ГШоскова, С.В.Майнугин).

'¿Изменение реологических свойств крови при гипертермии /У Тез. докл. I Российского Конгресса по патофизиологии. - Москва, 1996. - С. 275. (Соавт. А.В.Муравьев, И.А.Осетров, А.А.Мельников, А.А.Шипов, И.К.Шаечкина).

Ю.Гемореологические методы исследования на службе здоровья детей // Тез. докл. V Международной научно - практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей". - г.Ижевск, 1996. - С. 147 -148.

11.Гемореологический контроль при экстремальных состояниях // Тез. докл. научных чтений по проблемам безопасности жизнедеятельности и экологии "Белые ночи". - Санкт-Петербург, 1997. - С.321 - 322.

12.Влияние изменений тонуса сосудов на реологические свойства крови // Материалы Международной конференции по микроциркуляции.-Москва-Ярославль, 1997. - С. 172-173. (Соавт. М.С.Христова, Р.Г.Сингатулин).

13.Синдром гипервязкости крови при заболеваниях сосудов нижних конечностей // Там же. - С. 174-175. (Соавт. А.А.Чумаков, В.В.Голубев, С.В.Майнутин, И.Е.Виноградов).

14. Гемореологические эффекты антагонистов кальция при хроническом бронхите // Материалы научно-практической конференции "Состояние и перспективы современного лекарствоведения". -Ярославль, 1997,-С. 124-125. (Соавт. М.П.Носкова, Л.А.Савватеева, И.К.Шаечкина).

15. Комплексная оценка гемореологических нарушений у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1997. - № 2. - С. 126-128.(Соавт. А.А.Чумаков, А.В.Муравьев, С.В.Майнугин).

16.Гемореологические изменения при хронической гипоксии // Сборник материалов областной научной конференции "Современные проблемы естествознания. Медицина". - Ярославль, 1997. - С. 150 - 152.

17.Гемореологическая оценка хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Там же. - С. 168 - 170. (Соавт. СВ.Майнугин,

В.А.Шабалин).

18. Дифференцированный подход к коррекции геморсологических нарушений при хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - № 2. - С.135. (Соавт. А.В.Муравьев. С.В.Майнугин, А.А.Чумаков).

19. Синдром гиперБязкости крови при артериальной гипертонии // I Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ. - Москва, 1997. - С. 153. (Соавт. А.В.Муравьев, В.В.Якусевич, ЛГ.Зайцев).

20.Экспериментальное исследование механизмов срочной адаптации к мышечным нагрузкам // Сборник научных трудов "Актуальные вопросы теории и практики физического воспитания". - Ярославль, 1998. - С. 46 - 48.

21. Здоровье и факторы риска // Ярославский педагогический вестник. -1998. -№2. - С. 103 - 105.

22.The energy dissipation difference in blood flow with low and high red cell aggregation // Abstracts of 20th European Conference on Microcirculation. - Paris, August 30 - September 2, 1998. - P.64. (Co-authors AA.Muravvov, L.G.Zaitsev, A.V.Muravyov).

23.Экстракорпоральные методы коррекции геморсологических нарушений у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (ХВН НК) // Тезисы докладов и сообщений Четвертого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 1998. - С. 150. (Соавт. А. А. Чумаков,

A.В.Муравьев, В.В.Голубев, В.А.Шабалин, С.В.Майнугин).

24.Медикаментозная коррекция гемореологаческих нарушений у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (ХВН НК) // Там же. - С. 162. (Соавт. А.А.Чумаков, А.В.Муравьев, В.В.Голубев,

B.В.Якусевич, С.В.Майнугин).

25.Hemorheological disturbances and their correction by plasmapheresis and thromboleukomodilication in chronical venous incompetence (CVI) of lower limbs // Biorheology. - 1999. - Vol. 36. - No 1/2. - P. 135-137. (Co-author A.V.Muravyov).

26.Гемореологическая характеристика хронического бронхита у лиц пожилого возраста // Сборник тезисов и статей 1-го Российского съезда геронтологов и гериатров. - Самара, 1999. - С. 88-89. (Соавт. И.К.Шаечкина, А.В.Муравьев).

27.Комплексная оценка гемореологаческих нарушений у больных облитерирующим атеросклерозом // Материалы 1-й Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза. - Москва, 1999. - С. 110. (Соавт. А.В.Муравьев, А.А.Чумаков. И.Е.Виноградов).

28.Синдром гипервязкосги крови при хроническом бронхите // Материалы Второй Международной конференции "Микроциркуляция и гедюреология".-Ярославль-Москва, 1999,- С.208-210. (Соавт. И.К.Шаечкина).

29.Современные подходы к диагностике состояния здоровья //Ярославский педагогический вестник. - 1999. - № 3-4. - С. 196-198.

30.Гемореологические сдвиги при фармакотерапии хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Сборник материалов межвузовской научной конференции "Биология. Медицина. Спорт.". - Ярославль, 2000. -С. 18-19.

31.Оценка комплекса гемореологических параметров при зритроцитозе // Физиология человека,- 2000. - Т.26. - №2. - С. 111-114. (Соавг. А.В.Муравьев, И.К.Шаечкина).

32.Intravascular changes in hypertensive patients with initially different blood viscosity after antihypertensive drug treatment // Abstracts of 21st European Conference on Microcirculation. - Stockholm. - 2000. - P.53. (Co-authors A.V.Muravyov, V.V.Yakusevich, N.N.Eremin, S.V.Drjagin, A.V.Zamishlayev).

33.Contribution of erythrocytes, leukocytes and plasma to decrease of blood fluidity in chronic bronchitis // Journal des Maladies Vasculaires. - 2000. - Tome 25. -Sup.B. - P. 168-169.

34.Современный подход к фармакотерапии хронической венозной недостаточности нижних конечностей /У Материалы научно-практической конференции "Ангиология и сосудистая хирургия". - Ярославль, 2000. - С.36-39. (Соавт. В.В.Голубев, В.В.Якусевич, С.В.Майну ган, С.И.Зайцсв, И.Е.Виноградов).

35.Комплексная оценка гемореологических изменений при хронической артериальной и венозной недостаточности нижних конечностей // Сборник итоговых работ Секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии Хирургического общества имени Н.И.Пирогова. Выпуск II. - Саккт -Петербург, 2001. - С. 25 - 27. (Соавт. А.В.Муравьев, А.В.Замышлясв, Н.Н.Еремин).

36.Механизмы повышения вязкости крови в экстремальных условиях // Тезисы докладов Международной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения АМ.Уголева "Механизмы функционирования висцеральных систем". - Санкт-Петербург, 2001. - С.101. (Соавт. А.В.Муравьев).

3 7.Реологические свойства крови и транспорт кислорода при долговременной адаптации к мышечным нагрузкам // Российский физиологический журнал. - 2001. - Т. 87. - № 7. - С.895 - 900. (Соавт. А.В.Муравьев).

38.Гемореологический статус организма в условиях нормального и измененного сосудистого русла // Физиология человека. - 2001. - Т.27. - №4. - С. 82-84. (Соавт. А.В.Муравьев, И.К.Шаечкина).

39.0 механизме повышения вязкости крови при некоторых хронических заболеваниях // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2001,- № 3 (7). - С.40-44.

40.Гемореологические методы исследования в диагностике состояния

венозного кровообращения // Физиология человека. - 2001. - Т.27. - Лг° 6. -С.77-80. (Соавт. С.В.Майнугин, И.Е.Виноградов).

Список рационализаторских предложений по теме диссертации'.

1.Конструкция нагревателя биологических объектов для артериализации капиллярной крови. - Рац. предложение № 66 по Ярославскому государственном}' педагогическому институту, 1989. (Соавт. А.В.Муравьев).

2.Способ исследования морфологии эритроцитов. - Рац. предложение № 71 по Ярославскому государственному педагогическому институту, 1990. (Соавт. И.Ю.Смирнов, Р.З.Зарштов, В.И.Болдина, Е.ЛАвдентов).

3.Катетер для получения образцов крови. - Рац. предложение № 73 по Ярославскому государственному педагогическому институту, 1990.

4. Усовершенствованный капиллярный вискозиметр. - Рац. предложение № 85 по Ярославскому государственному педагогическому университету, 1995.

5.Модификация метода оценки агрегации эритроцитов. - Рац. предложение № 101 по Ярославскому государственному педагогическому университету, 1999.