Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гемокоагуляция и гемореология при различных методах реанимации тяжелого экзотоксического шока

^ На правая рукописи

Морозов Дмитрий Владимирович

ГЕМОКОАГУЛЯЦИЯ И ГЕМОРЕОЛОГИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ РЕАНШ1АЦИИ ТЯЖЕЛОГО ЭКЗОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА

(экспериментальное исследование)

14.00.37-анестезиология и реаниматология.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-1997

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ

(зав. кафеярой-локтор мед, нэук, профессор Н.В.Шаповалова) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (рект о р - а к а дем нк А.С.Фаустов).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки Российской федерации,

профессор Л.Ф.Косоногов

доктор медицинских наук, профессор Н.В.Шатшвалова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор А.Н.Леонов,

кандидат медицинских наук

А.А.Лаврентьев

Ведущее учреждение - научно-исследовательский институт общей реаниматологии Российской академии медицинских наук.

Зашита состоится "21 " октября ]997года в 14.30 час, на заседании специализированного Ученого Совета Д.084.62.02. при Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко по адресу: 394622, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10 (0732) 52-49-60.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМА.

Автореферат разослан " 19 " сентября 1997 года.

Ученый секретарь

специализированного Ученого Совета, доктор мед. наук, профессор

А.Ф.Неретина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В настоящее время одной из актуальных проблем современной медицины является оптимизация интенсивной терапии экзотоксического шока (ЭШ). Летальность при ЭШ остается высокой и составляет от 37% до 85% в зависимости от отравляющего агента (Е.А.Лужников, 1980; Л.Г.Костомарова, 1983; А.С.Нашеп, 1991).

В последние десятилетия при экстремальных состояниях используются различные методы хирургической детоксикации, что позволило . значительно улучшить эффективность лечения пострадавших (Барсуков Ю.Ф., 1980, Гольдфарб Ю.С., 1988, Лужников Е.А., 1994.). Однако применение экстракорпоральной детоксикации приокзотоксическом шоке (ЭШ) значительно ограничивается сопутствующей шоку неустойчивостью кровообращения (Т.Ф.Морарь, 1990; Н.А.Миронепко, 1992; М.А.Струков и соавт., 1995).

В связи с этим, включение в реанимационный комплекс при ЭШ вспомогательного кровообращения (ВК) с экстракорпоральной оксиге-нацией, обменного замещения крови (ОЗК) с последующей гипербарической оксигенацией (ГБО) является перспективным направлением для исследования. (Л.Ф.Косоногов, Н.В.Шаповалова и соавт., 1995).

По мнению ряда авторов, гемокоагуляционные и гемореологичес-кие нарушешта занимают одно из ведущих мест в патогенезе экзотоксического шока (Л.Г.Костомарова, 1983, Мшцук И.И., 1984, Косоногов Л.Ф. и соавт., 1988., Челмакина В.П.,1990.). Возникающее при ЭШ дис-семинированное внутрисосудистое свертывание и ухудшение реологических свойств крови приводят к блокированию микроииркуляции и, в дальнейшем, к полиорганной недостаточности (Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. и соавт., 1985, О.КасИоУкЬ, 1991). Эти изменения, переходя определенные границы, начинают играть собственную, зачастую ведущую роль в механизме танатогенеза (Б-Вояешик, 1994; ОЛипт, 1993).

Многие вопросы коагулолопт и гемореологии при ЭШ и в по-слешоковом периоде не ясны.(Л.Г.Костомарова, 1987; А.Н.Егоров, 1990; ОЛипш. 1993).

Данные о дпнамике показателен гемокоагуляции и реологии крови при лечении тяжелого экзотоксического шока с использованием вспомогательного кровообращения с экстракорпоральной оксигенацией, обменного замещения крови и ГБО в доступной литературе отсутствуют.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить состояние системы гемостаза и реологических свойств кровн при экспериментальном экзотоксическом шоке и провести сравнительный анализ этих показателей в зависимос-

ти от метода лечения: традиционного противошокового комплекса и вспомогательного кровообращения с обменным замещением крови и ГБО.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Изучить состояние гемостаза и гемореологиипри экспериментальном экзотоксическом шоке.

2. Изучить влияние традащионного метода лечения ЭШ на состояние системы гемостаза и реологии крови в эксперименте при данной патологии в динамике на протяжении 7 суток.

3.Изучил/ влияние ВК и ОЗК на состояние гемостаза и реологии при экспериментальном ЭШ.

4.Изучшъ влияние ГБО в сочетание с ВК и ОЗК на состояние ге-мокоагуляшш и гемореологии при ЭШ в эксперименте.

5. Выявить по резуга>татам исследования системы гемостаза и реологии крови в эксперименте наиболее эффективный реанимационный комплекс при тяжелом ЭШ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в эксперименте изучено состояние системы гемостаза и реологии крови в динамике при комплексном лечении ЭШ с использованием вспомогательного кровообращения, обменного замещения крови и ГБО.

Проведен сравнительный анализ различных методов реашшации и интенсивной терапии и их влияние на гемокоагуляцию и гемореолоппо.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Полученные результаты показали, что анализ изменений системы гемостаза и реологии крови способствует более точной оценке тяжести ЭШ, позволяет проводить более целенаправленное и эффективное лечение и прогнозирование. Включение в реанимационный комплекс вспомогательного кровообращения с обменным замещением крови и ГБО способствует более быстрой коррекции грубых нарушений гемокоагуляцин и гемореологии, что повышает клиническую эффективность реанимации и интенсивной терапии и снижает смертность при тяжелом ЭШ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Экзотоксический шок вызывает значительные изменения гемокоагуляцин, соответствующие картине острого ДВС синдрома, и выраженные реологические нарушения.

2. При традиционной терапии экзотоксического шока явления ДВС синдрома прогрессируют, в послешоковом периоде сохраняется коагу-лопатия и реологические нарушения.

3. Включите в лечебный комплекс вспомогательного кровообращения с обменным замещением крови прекращает прогрессирование коагулопатии потребления.

4. Применение в противошоковом комплексе вспомогательного кровообращения с экстракорпоральной окскгенацней, обменного замещения крови и ГБО способствует восстановлению основных, параметров гемокоагулящш иреологии к 7-м суткам после начала лечения.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

1. Конференция молодых ученых Воронежской г о суд а р ств енн о и медицинской академии, Воронеж, 1995 г.

2. Х-й Всероссийский пленум анестезиологов и реаниматолог ов, Нижний Новгород, 1995 г.

3. Межобластная научная конференция "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии", Курск, 1997 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. По теме диссертации оформлено рационализаторское предложение : "Способ лечения тяжелого экзотоксиче-ского шока с применением вспомогательного кровообращения и ГБО."(удостоверение па рацпредложение N 2089 от 10.10.95.). Соавторы: Ю.Л.Косоногов, МА.Струков, Ю.В.Струя.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Принципы комплексного лечения экзотоксического шока с использованием вспомогательного кровообращения, обменного замещения крови и ГБО и методика коррекции гемокоагуляционных и реологических нарушений при ЭШ внедрены в практику работы реанимационного и токсикологического отделений Воронежской областной клинической больницы. Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введе-ши, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 210 отечественных и 100 иностранных источников. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследования выполнены на 60 беспородных собаках обоего пола в возрасте от 2 до 5 лет, весом от 14 до 20 кг, находившихся в условиях вивария на обычном пищевом режиме.

Экспериментальные животные были разделены на следующие группы:

1 группа (10 собак) - животные, у которых отрабатывалась модель тяжелого экзотоксического шока, изучались закономерности изменения коагуляционных и реологических показателей при его развитии;

2 группа (20 собак) - животные, у которых показатели гемокоагу-ляции и гемореологии изучали при традиционном противошоковом лечении тяжелого ЭШ (виутриартериальные нагнетания, внутривенные трансфузии, исскуственная вентиляция легких, наркоз, промывание желудка через зонд, ощелачивание плазмы, сердечно-сосудистые средства, гормональная терапия и т.д.);

3 группа (10 собак) - животные, у которых изучали состояние гемостаза и реологические свойства крови при лечении тяжелого ЭШ с использованном вспомогательного кровообращения с экстракорпоральной оксгенацией крови в сочетании с обменным замещением крови;

4 группа (10 собак) - животные, у которых исследовали состояние гемокоагулящш и гемореологии при лечении тяжелого ЭШ с использованием вспомогательного кровообращения с экстракорпоральной оксгенацией крови, обменным замещением крови в сочетании с гипербарической оксигенацией.

У 10 собак проводились исследования гемокоагуляции и гемореологии в исходном состоянии, что в дальнейшем принималось за норму.

ВК в эксперименте осуществлялось при помощи аппарата искусственного кровообращения ИСЛ-3 с объемной скоростью перфузии 45-50 мл/кг/мин. Перфузионная смесь включала полиглюкии, реополи-глюкин, раствор гидрокарбоната натрия, белковые препараты и кровь. После введения собаки в шок с экспозицией 30±1,2 мин. производился артериальный подпор в бедренную артерию оксигенированного перфу-зата из АИК (150-200мл). После повышения артериального давления до 90-100/50-60 мм.рт.ст. начинали вено артериальную перфузию с экстракорпоральной оксигенацией и проводили 2-х-З-х кратное ОЗК вышеуказанным раствором. Количество перфузионной смеси колебалось от 1 до 1,5 л. После последнего взятия крови аппарат заполняли донорской кровью (500-800 мл.) с добавлением 25 мг/кг массы гидрокортизона и продолжали ВК в течение 5 мин., после чего оставшуюся в аппарате кровь нагнетали в артериальное русло.

В четвертой серии опытов после стабилизации гемоднцамических показателей животных помещали в экспериментальную барокамеру объемом 600 л. Сеансы ГБО проводили при давлешш 2 ата в течешге 60 мин. 1 раз в сутаи. В барокамере находились поглотители водяных паров и СОг, содержание углекислого газа не превышало 0,33%. В процессе ГБО осуществляли смену кислородной среды через 30 мин. без изменения давления. '

Для исследовашм системы гемостаза проводилась запись электро-коагулограммы, определялись кефалиновое и тромбиновое время плазмы, я уток о а гуляцт I о ншл й тест с рассчетом индекса инактивации тром-

бопластина (ИИТ), концентрации фибриногена и фибриногена,,В", этаноловый тест и активность фпбрхщазы. Кроме того определялись вязкость цельной крови при скоростях сдвига 20 с1,100 с 200 с -1 и вязкость плазмы при скорости сдвига 100 с-1. На основании показателей вязкости рассчитывался индекс агрегации эритроцитов. .

Тяжелый ЭШ вызывали введением в желудок раствора метгемогло-бинобразутощего яда (гаприт натрия) из рассчета 60 мг/кг массы животного.

В ответ на введение нитрита натрия в желудок, как правило, возникали двигательное возбуждение, учащение пульса и дыхания в 1,5-2 раза, повышение АД па 20-25% и ЦВД на 25-30% исходного. На ЭКГ отмечалась синусовая тахикардия, на ЭЭГ - гиперашхрониый частый ритм с преобладанием гамма-ритма амплитудой 140-180 мкВ. Это состояние наблюдалось в течение 3-4 мин. и расценивалось как эректиль-ная стадия шока.

После кратковременного повышения артериального давлешш, усиления активности животного вскоре наступало быстрое ухудшение его общего состояния. Это выражалось стойкой гипотонией (АД - 44±3 мм рт. ст.), тахикардией до 145 ± 4 удара в минуту, число дыханий увеличивалось до 47 ± 2 в минуту. При исследовании газового состава и КОС крови определялись выраженная гипоксия и декомпенсированный метаболический ацидоз .

Во всех .экспериментах использована единая модель тяжелого ЭШ (АД систолическое 44+3 мм. рт. ст.).

Использованная модель экзотоксического шока без лечения вызывает смерть в 100% случаев. Поэтому выбранную модель шока мы использовали во всех последующих экспериментах, в которых изучали и сравнивали традиционное интенсивное лечение с комплексным, включающим применение вспомогательного кровообращения, обменного замещения крови и гипербарической оксигенацин.

Динамика изменений показателей гемокоагуляции п гемореологии изучалась в период шока, через 6 часов после пачала лечения, на 1, 3 и 7 сутки постреанимационного периода.

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с использованием критерия Стьюдента и на персональном компьютере при помощи программы STATGRAF непараметрическими методами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Через 30±1,2 мипуты после введешш через желудочный зонд нитрита натрия отмечался сдает показателей свертывающей системы в сторону гиперкоагулящш по сравнению с исходным состоянием.

На электрокоагулограммах отмечалось достоверное (р<0,05) уменьшение времени начала свертывания (Ti) 68%, окопчания свертывания (Тг) на 75,6%, времени свертьшания (Т) на 82,9 %.

Одновременно отмечалось достоверное укорочение времени начала ретракции и фибринолпза (Тз) на 64,5% (р<0,05), тогда как количество тромбоцитов уменьшалось на 20,4% (р<0,05). Известно, что ретракция коагуляционного тромба зависит от количества и функциональной активности тромбоцитов, поэтому ускорите ретракции тромба в условиях тромбоцитопешш является результатом повышения функциональной' активности кровяных пластинок, что следует рассматривать как компенсацию дефицита тромбоцитов в циркулирующей крови.

Наблюдалось достоверное укорочение каолинового времени плазмы на 42% (р<0,005).

Индекс инактнвации- тромбопластина повышался на 33,3°/! (р<0,05), что по литературным данным характерно для активации процесса фибринолпза (Е.П.Иванов, 1983).

Отмечалось повышение прогромбинового индекса на 9,6°/< (р<0,05 ), снижение содержания фибриногена в крови на 6,4% (р<0,05) а также появление в плазме фибриногена В и положительный этано-ловый тест. Последнее свидетельствовало о появлении в плазме продуктов паракоагуляции, что на фоне активации фибринолиза указывает па быстрое развитие ДВС-синдрома.

Снижение активности фибриназы 17,4% (р< 0,05 ) говорит о неспособности организма предотвратив тромбообразование в микроцирку-ляторном русле.

Реологические изменения в период развития экзотоксического шока (30 минут после поступления отравляющего агента) характеризовались увеличением вязкости цельной крови при скорости сдвига 20с-' на 47,9% (р<0,05), при скорости сдвига 100с-' на 8,3% (р<0,05), и при скорости сдвига 200с-1 на 6% (р<0,05 ). Вязкость плазмы увеличивалась на 15,3% (р<0,05). Индекс агрегации эритроцитов достоверно вырос пг 38,4% (р<0,05). .

Выявленные реологические изменения указывают на увеличение вязкости крови и плазмы в начальный период развития экзотоксиче ского шока, что наряду с повышением тромбообразования ведет к нарушению микроцнркуляции во внутренних органах.

Исследования системы гемостаза, выполненные у'животных в пе риод агонии, выявили выраженную гипокоагуляцшо. На электрокоагу лограммах наблюдалась картина резкой пшокоагулящш, не позво ляющая определить рассчетные параметры. Количество тромбоцитов i этот период снижалось на 73,8% (р<0,05). По данным аутокоагуляци онного теста отмечено снижение активности на 10 минуте на 86,8°/ (р<0,05). В связи с резкой гипокоагуляцией активность на 60-й минуте i индекс инактивации тромбопластина определить было невозможно.

В период агонии протромбиповый индекс гатился на 71,7% (р<0,05), коалиновое время плазмы увеличилось па 318%, содержание фибриногена снизилось на 58% (р<0,05), а активность фибрипазы была ниже на 67,4% (р<0,05).

Реологические свойства крови собак в период агонии характеризовались снижением вязкости цельной крови при скоро-ти сдвига 20с1 на 64,6% (р<0,05); 100с-1 на 58,3% (р<0,05); 200с-' на 57,6% (р<0,05). Отмечалось статистически достоверное снижение вязкости плазмы на 30,8% (р<0,05) и снижение индекса агрегации эритроцитов на 15,3% (р<0,05).

Коагуляционные показатели у животных в период агонии соответствуют III стадии синдрома диссемшшровашюго внутрлсосудпстого свертывания - стадии глубокой гипокоагуляции.

В этих условиях снижение вязкости крови приводит не к улучшению кровотока во внутренних органах, а к секвестрации в них значительной части крови, развитию сладж-синдрома и стаза. В конечном итоге это ведет к формированию полиоргашюй недостаточности. (Е.А.Лужников, 1985, 1994.).

Примените традиционной противошоковой терапии предотвращало снижение Т1, Тг. и Т. При этом через 6 часов от; начала лечегашя их увеличение относительно исходного состояния составило соответственно 23,7%, 45,3% и 76,6% (р<0,05).

К 7-м суткам исследования Т1 и Тзне отличались от соответствующих показателей исходного состояния, а Т было снижено на 27% (р<0,05).

Максимальная амплитуда электрокоагулограммы Ам, характеризующая гематокрит, была вьппе через 6 часов на 30,6% (р<0,05); на 1-е сутки на 25% (р<0,05); на 3-й сутки на 27% и на 7-е сутки на 8,3% (р<0,05).

Минимальная амплитуда электрокоагулограммы Ао, характеризующая плотность сгустка, увеличивалась через 6 часов на 500% (р < 0,05); на 1-е сутки на 475 %; на 3-й сутки достоверно не отличалась и на 7-е сутки была ниже на 75 %.

Амплитуда через 10 минут после начала ретракщш и фибршюлиза А 1, характеризующая количество жидкости, выделившейся при сжапш тромба, была выше через 6 часов на 333% (р < 0,05); на 1-е сутки на 238,3% (р < 0,05); на 3-й сутки на 266,6% (р < 0,05) и на 7-е сутки на 250% (р < 0,05).

Показатели электрокоагулограмм в период от 6-и часов до 3-х суток после начала лечения ЭШ традиционным противошоковым комплексом свидетельствуют о развитии гипокоагуляции. К 7-м суткам восстановительного периода большинство показателей коагулограммы достоверно не отличались от исходных, за исключением уменьшения Т и увеличения А0, что свидетельствует о том, что динамическое равнове-

сне свертывающей и противосвертывающен систем к этому сроку полностью не восстанавливается:

Традиционная противошоковая терапия не ликвидировала тром-боцитопеншо. При этом количество тромбоцитов было ниже нормы через 6 часов на 53,9%; на 1-е сутки на 52%; на 3-й сутки на 44,7%; на 7-е сутки на 14,9%.

Каолиновое время плазмы через 6 часов увеличивалось на 122,8% (р < 0,05), на 1-е сутки на 81,2 (р < 0,05), тогда как на 7-е сутки оно уменьшалось на 19,3% (р < 0,05).

По данным аутокоагуляционного теста наблюдалось достоверное (р < 0,05) уменьшение активности на 10-й минуте через 6 часов на 53,7%; на 1-е сутки на 27,3%; на 3-й сутки на 22,1%. На 7-е сутки данный показатель достоверно от исходного уровня не отличался. Активность на 60-й минуте была ниже через 6 часов на 64,3% (р < 0,05); на 1-е сутки на 39,7% (р < 0,05); на 3-и и на 7-е сутки достоверных отличий не было. ИИТ по сравнению с исходным уровнем достоверно повышался (р < 0,05) через 6 часов на 26,1%; на 1-е сутки на 20%. На 3-й сутки ИИТ был ниже на 14,3%. На 7-е сутки достоверных отличий от исходного уровня не было.

Протромбиновый индекс снижался через 6 часов на 55,3% (р < 0,05); на 1-е сутки на 41,6% (р < 0,05); на 3-й сутки на 17,4% (р < 0,05). На 7-е сутки ПТИ нормализовался (р < 0,05).

Концентрация фибриногена через 6 часов н на 1-е сутки после начала лечения оставалась ашженной соответствешю на 51,7%) (р < 0,05) и 24,1%о. (р < 0,05), однако на 3-й и на 7-е сутки концентрация фибриногена достоверно повышалась (р < 0,05) соответственно на 24,1% и па 41,4%. Следовательно восстановление образования фибриногена в печени носит отсрочеш1ый характер.

Вместе с тем на всех этапах исследования в плазме определялся фибриноген В и был положительным этаноловый тест, что указывает на неспособность традиционного противошокового лечения ликвидировать явления диссеминированного внутрисосудистого свертывания при ЭШ.

Сниженная активность фибриназы постепенно восстанавливалась и к 7-м сутки показатель был выше на 21,2% (р < 0,05).

Реологические показатели изменялись в динамике следующим образом: через 6 часов после начала лечения вязкость крови существенно падала при всех скоростях сдвига; соответствешю при скорости сдвига 20 с-1 на 35,4% (р < 0,05); 100 с-' на 47,2% (р < 0,05); 200 с-' на 42,4% (р < 0,05); Вязкость плазмы была ниже на 15,4% (р< 0,05), однако индекс агрегации эритроцитов повышался на 25,4% (р < 0,05).

На 1-е сутки показатели вязкости оставались ниже исходных соответственно при скорости сдвига 20 с-' на 25% (р < 0,05); 100 с-' на 41,6% (р < 0,05); 200 с-1 на 39,4% (р < 0,05). Вязкость плазмы достоверно от

исходной не отличалась. Индекс агрегации эритроцитов был выше на 30,8% (р <0,05).

На 3-й сутки вязкость крови повышалась при скорости сдвига 20 с-1 на 18,6% (р < 0,05). Изменения вязкости крови при скоростях сдвига 100 с-1 и 200 с-1 и вязкости плазмы были статистически недостоверными. Индекс агрегации эритроцитов был вчше на 35,4% (р < 0,05).

На 7-е сутки вязкость крови при скоростях сдвига 20 с-1 повышалась на 31,2% (р <0,05). Вязкость крови при скоростях сдвига 100 с-1 и 200 с-1 и вязкость плазмы от исходных показателей достоверно не отличалась. Индекс агрегации эритроцитов был выше на 34,6% (р < 0,05).

При анализе показателей гемокоагуляцнн и реологии у животных íl группы в период от 6 часов до 1-х суток после начала лечения была выявлена значительная гапокоагуляция, сочетающаяся со сшше-нием вязкости крови и плазмы, как в сравнении с исходным состоянием, так и с периодом развития ЭЩ.

На основании этого можно заключить, что у животных И группы, несмотря на проведение традиционной противошоковой терапии, коа-гулопатия потребления прогрессировала.

На электрокоагулограммах отмечалось достоверное удашшение процесса свертывания, сопровождающееся повышенным фибринолизом и образованием рыхлого сгустка. Показатели вторичного гемостаза имели гипокоагуляцпошшш характер. Наличие в плазме фибриногена В и положительный этаноловый тест свидетельствовали о накоплении продуктов паракоагуляции и фибринолиза.

Снижение показателей вязкости в этот период по сравнению с периодом ЭШ говорит не об улучшении ее реологических свойств, а о потреблении в процессе гемолиза и диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания реологически активных факторов, таких как эритроциты, тромбоциты, фибриноген и др., а также секвестрации части крови в связи с сохраняющейся недостаточностью кровообращения.

К 3-м суткам от начала лечения гемокоагуляционные показатели имели тенденцию к нормализации, но в тоже время,, оставались разно-направлештые изменения некоторых показателей. В частности были выше нормы продолжительность процесса свертывания крови, повышен фибринолиз. Кроме того была повышена концентрация фибриногена в плазме и оставались положительными этаноловьш тест и тест на фибриноген В. Из реологических показателей обращает на себя внимание повышение вязкости крови при низких скоростях сдвига и индекса агрегации эритроцитов. Исходя из выше сказанного, можно заключить, что в этот период сохраняется коагулопатия по типу пшо-пшеркоагулящш и реологические нарушения.

На 7-е сутки послешокового периода у экспериментальных животных отмечались гиперкоагуляция и гипервязкость крови. На основании этого можно сделать вывод, что при традиционной терапии ЭШ до 7-х

суток послешокового периода сохраняются выраженные фазовые реологические и гемокоагуляционные нарушения.

При анализе коагуляционных и реологических показателей собак III группы можно отметить гипокоагуляцшо и гиповязкость крови через 6 часов после начала лечения. Данные изменения можно в значительной степени связать со значительной гемодилюцией и гепариниза-цисй в процессе обменного замещения крови и вспомогательного кровообращения.

Большинство коагуляционных и реологических показателей нормализовалось к 1 - 3-м суткам от начала лечения. Оставшиеся изменения электрокоагулографических показателей, таких как максимальна? амплитуда, связаны с некоторым снижением гемоглобина и гематокрн--' та вследствие большого объема эксфузии крови. На 7-е сутки отмечалось незначительная птерфибриногенемия, носящая реактивный характер.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что у животных III группы, которым проводилось лечение ЭШ с использованием ВК и ОЗК коагулопатия потребления не прогрессировала. Имеющиеся изменения реологических и коагуляционных показателей в основном связаны как с тяжестью химической травмы, так и со значительными физиологическими сдвигами вследствие применения активных методов де-токсикации.

При комплексном лечении ЭШ с применением ОЗК, ВК, и ГБО (IV серия опытов) не наблюдалось фазовых гемостатических и реологических нарушений, характерных для традиционной терапии ЭШ. Имевшая место в начальный период лечения гипокоагуляция и гиповязкость крови связана с гемодилюцией и остаточной гепаринизацией в результате применения ОЗК и искусствешхого кровообращения. В то же время примненение ГБО способствовало наиболее быстрой нормализации исследуемых показателей уже к 1-м суткам от начала лечения. В связи с этим у экспериментальных животных не отмечалось реактивной гипервязкости, гиперкоагуляции и гиперфибриногенемни на 3-7 сутки, которые являются факторами риска возникновения поздних микроцир-куляторных и тромботических осложнении. При этом наглядно проявляется один из эффектов гипербарического кислорода - ингибирующий, который как и стимулирующий эффект направлен на мобилизацщо универсальных механизмов адаптации больного организма к гиле-роксии. (А.Н.Леонов, Л.Д.Мальцева, 1996).

Учитывая выше сказанное, можно сделать вывод, что комплексное лечение ЭШ с использованием ОЗК, ВК и ГБО прерывает прогресси-рование диссеминировашюго внутрисосудистохо свертывания и приводит к быстрой нормализации исследуемых физиологических параметров.

При сравнительном анализе гемокоагулявдонных показателей в различных группах отмечено, что Т собак III группы через 6 часов было меньше па 6%, а IV группы на 8,4% (р < 0,05), чем в контрольной, что свидетельствует о менее выражепной гипокоагуляцип. В то время как Т собак II группы было удшшепо в период до 3-х суток, а на 7-е сутки укорочено, то у собак III группы оно нормализовалось к 3 м, а IV группы к 1 -м суткам от пачала лечения.

Ам электрокоагулограммы у собак III группы нормализовалась к 3-м суткам, а у собак IV группы к 1-м суткам от начала лечения, в то время как у животных II группы она была выше исходной на всех этапах исследования, что свидетельствует о пониженной концентргции гемоглобина у животных этой группы вследствие продолжающейся коагуло-патии потребления.

Ао электрокоагулограммы при традиционном противошоковом лечении изменялась циклически, отражая выраженную диссемшшрован-ным внутрнсосуднстым свертыванием гипофибриногенёмию в течение 1-х суток и реактивную гиперфибриногенемию на'3-7 сутки с момента отравления. В то же время у экспериментальных животных III группы Ао нормализовалось к 3-м суткам, а у животных IV группы к концу 1-х суток с момента отравления.

На 1-е - 3-й сутки количество тромбоцитов у экспериментальных животных III группы было выше соответственно на 22,1% и 26,1% (р<0,05) и у животных . IV группы на 56,8% и 62% (р<0,05), чем у животных II группы.. К 7-м суткам количество тромбоцитов у собак IV группы нормализовалось, в то время как в группе животных, которым проводилось традиционное противошоковое лечение, сохранилась тромбоцитопения.

Каолиновое время плазмы у собак II группы изменялось циклически согласно стадиям развития ДВС-синдрома, тогда как у собак III группы оно нормализовалось к 3-м суткам, а у собак IV группы к концу 1-х суток с момента отравления.Через 6 часов с момента отравления коалиновое время III и IV групп было меньше соответственно на 15,7% (р<0,05) и 34% (р<0,05), на, 1-е сутки соответственно на 15,8% (р<0,05) и 43,3% (р<0,05). В то время как данный показатель собак III и Л' групп на 3 - 7 сутки достоверно от исходного не отличался, у собак II группы отмечалась достоверное укорочение каолинового времени .

Индекс инактивации тромбопластина у экспериментальных животных II труппы достоверно отличался от исходного на всех этапах исследования, тогда как у собак III и IV групп он нормализовался соответственно к 3-м и концу 1-х суток с момента отравления.

Протромбиновый индекс собак II группы изменялся циклически согласно стадиям развития ДВС-синдрома, тогда как у собак III группы к 7-м суткам, а у собак IV группы к 3-м суткам данный показатель достоверно от исходного пе отличался. Через 6 часов после начала ле-

чения ПТИ собак III группы был больше на 21% (р<0,05), а IV группы на 61,2% (р<0,05), чем соответствующий показатель собак II группы. На первые сутки ПТИ животных III и IV групп был соответственно выше на 13,8% (р<0,05) и 57,8% (р<0,05). К -3-м суткам ПТИ собак II группы был выше показателей собак III и IV групп на 18% (р<0,05) и 8Л%(р<0,05).

Концентрация фибриногена у экспериментальных животных II группы достоверно отличалась от исходной на всех этапах исследования, тогда как у собак III группы к 7-м суткам, а IV грзтшы к копцу 1-х суток достоверных отличий от нормы не наблюдалось. Через 6 часов от начала лечения концентрация фибрнногрна у собак III и IV групп была выше, чем у собак II группы соответственно на 35,7% (р<0,05) и 64,2% (р<0,05); на 1-е сутки на 9% (р<0,05) и 31,8% (р<0,05). На 3-й сутки у собак II группы концентрация фибриногена была выше, чем в III и IV группах на 39,3% (р<0,05) и 50% (р<0,05); на 7-е сутки на 59,3% (р<0,05) и 64,5% (р<0,05).

Тесты на фибриноген В и этаноловый при традиционном противошоковом лечении были положительными на всех этапах исследования, в то время как при лечении с использованием ОЗК и ВК они стали отрицательными к 3-м суткам, а при терапии с применением ОЗК, ВК и ГБО к концу 1 -х суток от начала лечения.

Активность фибриназы у собак III и IV групп были выше, чем во II группе через 6 часов соответственно на 14,6 % (р<0,05) и 39,8 % (р<0,05), на 1-е сутки на 5,8 % (р<0,05) и 14,6 % (р<0,05), на 3-й сутки на 3,6 % (р<0,05) и 7,6 % (р<0,05). На 7-е сутки активность фибриназы у собак II группы была выше, чем в III и IV соответственно на 20,1 % (р<0,05) и 20,4 % (р<0,05). Следовательно, ГБО, регулируя процесс образования фибриногена в шоковой печени и активность фибринолити-ческой системы, создает условия, препятствующие диссеминированному тромбообразованшо при ЭШ и предотвращает угрозу ретромбоза в поздних стадиях восстановительного периода.

При сравнительном анализе реологических показателей крови собак в зависимости от метода лечения ЭЩ можно отметить, что во Н-ой группе наблюдалась гаповязкость крови в период до 3-х суток от начала лечения, сменяющаяся гипервязкостью к 7 суткам. В отличие от этого в III и IV группах достоверных отличий от исходных показателей не наблюдалось с 3-х суток от начала лечения. Наиболее значительно показатели отличались при низких скоростях сдвига (20 с-1). Показатели вязкости крови при скорости сдвига 20с1 через 6 часов от начала лечения во II - IV группах достоверно не отличались. На 1-е сутки вязкость крови собак III и IV групп была выше, чем во II группе соответственно на 13,8 % (р<0,05) и на 22,2 % (р<0,05). На 3-й и 7-е сутки показатели вязкости во II группе были выше, чем в III и IV группах на 17,7 % ({)<0,05); 16,3 % (р<0,05) и 28,6 % (р<0,05); 31,3 % (р<0,05).

Вязкость крови при скорости сдвига J 00с-1 у собак III группы через 6 часов достоверно от контрольной не отличалась, у собак IV группы была выше на 10,5 % (р<0,05). На 1-е сутки вязкость крови в III группе была выше па 52,3 % (р<0,05), а в IV группе на 47,6 % (р<0.05); чем в контрольной на 15,6 % (р<0,05). На 7-е сутки достоверных различий в исследуемых группах не отмечалось. ,.

Индекс агрегации эритроцитов во Н-ой группе был выше, чем в III и IV группах в период с 1-х по 7-е сутки соответственно на 1-е сутки на 37 % (р<0,05) и 24% (р<0,05); на 3-й сутки па 27,5 % (р<0,05) и 35,3 % (р<0,05); на 7-е сутки на 32,6 % (р<0,05) и 34,6 % (р<0,05).

Сравнительный анализ исследуемых показателей в зависимости от применяемого метода лечения показывает, что комплексное лечение ЭШ с применением ВК, ОЗК и ГБО оказывает положительное влияние на состояние гемокоагуляции и гемореологии при тяжелом ЭШ и в по-слешоков ом периоде.

Проведенные исследования позволяют нам представить механизмы положительного влияния ВК, ОЗК и ГБО на состояние системы гемостаз а и реологическое поведение кр ови.

В основе развития токсической коагулопатии и реологических расстройств при ЭШ лежат острый гемолиз, сопровождающийся выбросом большого количества ттсаневого и эритроцитарного тромбопластина, тканевая и гемическая гипоксия, приводящие к активации факторов свертывания, микроциркуляторные нарушения, связанные с утратой организмом способности к физиологической капиллярной гемодилю-ции.

Применение ВК, ОЗК и ГБО в комплексе противошоковых мероприятий повышает их эффективность, способствует более быстрой нормализации коагуляционных и реологических показателей по сравнению с традиционной противошоковой терапией.

Положительное влияние ВК связано с быстрым восполнением дефицита ОЦК, увеличением МОК, что способствует улучшяшю тканевой перфузии и микроциркуляции, устраняет гипоксию тканей и метаболический ацидоз. Создаваемые при ВК гепарпнизация и гемодшпо-ция улучшают реологическое поведение крови.

Под защитой ВК возможно провести ОЗК в большом объеме, которое прекращает циркуляцию свободного гемоглобина, дегенеративных клеточных элемептов, фибршювых комплексов и других факторов, способствующих возникновению диссемшшрованного внутрисосу-дистого свертывания.

Гипербарическая оксигепация в условиях патологии способна регулировать нарушенные функции органов и тканей, оказывая при этом прямое, опосредованное и рефлекторное воздействие на метаболические процессы (А.Н.Леонов, 1986).

Согласно современным представлениям о механизмах реализации лечебного воздействия гипербарического кислорода можно предположить, что в основе позитивного влияния гипероксии на систему гемостаза и реологические свойства крови при ЭШ лежит способность ГБО стимулировать белков о синтетическую функцию печени, что способствует восстановлению белкового состава плазмы крови. Последнее положительно сказывается на микроциркулящш во внутренних органах и предотвращает развитие полиорганной недостаточности. Кроме того, в условиях ГБО происходит изменение функциональной активности тромбоцитов, эритроцитов, что может не только сказаться на состоянии гемостаза, но и служить причиной улучшения реологических свойств крови.

Значительное увелшшше количества тромбоцитов в крови под влиянием ГБО указывает на стимуляцию троомбоцитопоэза в костном мозге. Известно что гипербарический кислород в условиях патологии не только активирует процесс образования тромбоцитов, но и ускоряет дифференцирование их предшедствешшков. ( А.М.Петров, В.И.Фукс, 1983).

Тот факт, что ГБО на фоне применения ВК и ОЗК ликвидирует повышенную агрегацию эритроцитов говорит о том,что в гипероксиче-ских условиях происходит стабилизация эритроцитарных мембран вследствие их "самоочищения" от веществ, изменяющих заряд клеток (А.Н.Прокофьев и соавт., 1995). В результате этого восстанавливается отрицательный заряд эритроцитов, что препятствует их патологической агрегации. Это безусловно сказывается на вязкости крови и проявляется улучшением ее реологаческих свойств. Тем самым подтверждается высказанная ранее (А.Н.Леонов, 1985) способность ГБО опосредованно влиять на функцию органов и тканей больного организма.

ВЫВОДЫ

1.Тяжелый экзотоксический шок вызывает грубые изменения ге-мокоагуляции, соответствующие картине острого ДВС-синдрома, и выраженные нарушения реологии крови. Степень выраженности и длительность нарушений зависит не только от тяжести шока, но и от применяемого метода реанимации.

2. Традиционный противошоковый комплекс лечения не устраняет выраженные изменения основных показателей гемокоагуляции и гемореологии, врезультате чего в поСтреанимационом периоде ухудшается микроциркуляция, возникают тромботические нарушения и дистрофия внутренних органов.

3. Вспомогательное кровообращение с экстракорпоральной окси-генацией обеспечивает возможность своевременного проведения операции обменного замещения крови, бдагодаря которой прекращается

циркуляция факторов, способствующих прогрессировать диссемипи-рованного внутрисосудистого свертывания.

4. При комплексном лечении экзотоксического шока с применением обменного замещешш крови в условиях вспомогательного кровообращения и пшербарической оксигенации изучаемые коагулящюнные и реологические показатели восстанавливаются в наиболее ранние сроки. Гипербарическая оксигепация выступает как адаптогенный фактор, способный в условиях патологии снять крайнюю степень напряжения защитно-приспособительных процессов.

5.Развитие сипдрома пшовязкости и полной несвертьгоаемости крови при экзотсксическо! i шоке являются прогностически неблагоприятными критериями.

6.Применявшиеся методы исследования продемонстрировали достаточно высокую ценность для выявления гемокоагуляционньгх и реологических нарушений. Изучаше состояния гемокоагуляции и гемо-реологии в динамике при экзотоксическом шоке способствует улучше-ншо результатов лечения и прогнозирования исхода.

7. По результатам исследования гемокоагуляции и гемореологии в эксперименте наиболее эффективным методом лечения тяжелого экзотоксического шока можно считать комплекс реанимационных мероприятий, включающий вспомогательное кровообращение, обменное замещение крови и пшербарическую оксигенацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Обменное замещение крови в условиях вспомогательного кровообращения с экстракорпоральной оксигенацией показано при,тяжелом экзотоксическом шоке, вызванном отравлением коррозивными и гемолитическими ядами.

2. Для ускорения нормализации коагуляционных и реологических параметров при экзотоксическом шоке показано максимально раннее применение пшербарической окенгепащш.

3. Для улучшения результатов лечения и прогнозирования при экзотоксическом шоке необходимо исследование всех звеньев системы коагуляции и реологических показателей в динамике.

4. При развитии в послешоковом периоде пшеркоагулягцш п гипервязкости необходимо применение антикоагулянтов прямого действия и peonoлиглюкина, начиная с 3-х суток с момента отравления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

¡.Вспомогательное кровообращение и гипербарическая оксигепация в комплексной терапии экстремальных состояний.//

Л.Ф.Косоногое, Н.В.Шаповалова, В.Н.Родионов, М.А.Струков, Ю.Л.Косоногое, В.А.Юденков, Ю.В.Струк, Е.А.Таранникова, Т.Н.Свиридова. /Бюллетень гипербар. биол. и медицины,-1995- N1-2. -с. 1-10 (в соавт.).

2.Гемостаз и гемореология при комплексном лечении экзотокснче-ского шока.//Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медецины. -Сб. научи, трудов. -Выи.1 -Воронеж, 1995.

3. Вспомогательное кровообращение, эфферентная детоксикация и гипсрбарическая оксигенация при лечении экзотоксического шока./

Л.Ф.Косоногов, Н.В.Шаповалова, М.А.Струков, Ю.Л.Косоногов, /Т.Н.Свиридова, Ю. В.Струк//Анестезиология и реаниматология. -1995. -'N5. -с.25-29. (в соавт.).

4. Комплекс реанимационных мероприятий при тяжелом экзо-токсическом шоке. // Тез. докладов Х-го Всероссийского пленума анестезиологов и реашшатологов./ Нижний Новгород. -1995. -с.139. ( в соавт. с Л.Ф.Косоноговым, Н.В.Шаповаловой, М.А.Струковым, Ю.Л.Косоноговым. Ю.В.Струком, Т.В.Свиридовой, Е.А.Тарашшко-вой).

5.Влияние гипербарической оксигенации на состояние гемостаза и реологические свойства крови при экзотоксическом шоке в условиях вспомогательного кровообращения и обменного замещения крови.// Бюллетень гипербар. биол. и медицины,-1997- N1-2. -с.31-37 (в соавт. с Н.В.Шаповаловой).

6. Сост ояние гемостаза и-реологических свойств крови при лечении экзотоксического шока обменным замещением крови в условиях вспомогательного кровообращения и гипербарической окснгена-иии.//Материалы межобластной научной конференции "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии", Курск. - 1997 - (в соавт. с Н.В.Шаповаловой).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ам- максимальная амплитуда электрокоагулограммы Ао- минимальная амплитуда электрокоагулограммы А1 - амплитуда электрокоагулограммы через 10 минут после начала

ретракции и фибрниолиза АИК - аппарат искусственного кровообращения АКТ - аутокоагуляционный тест

ВК - вспомогательное кровообращение с экстракорпоральной оксиге-нанпей крови

ГБО - гипербарическая оксигепания

ДВС - диссемшшрованное внутрисосудистое свертыва1ше

ИАЭ - индекс агрегации эритроцитов

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИИТ - индекс инактиващш тромбоилаепша

КОС - кислотно-основное состояние

МОК (мл/мин/кг) - минутный объем кровообращения

МШЬ - метгемоглобин

ОЗК - обменное замещение крови

ОЦК (мл/кг) - объем циркулирующей крови

ПТИ - протромбиновый индекс

Т - продолжительность процесса свертывашш

Т1 - время начала свертывания

Т2 - время окончания свертывания

Тз - время начала ретракщш и фибринолиза

ЦВД (мм вод. ст.) - центральное венозное давление

ЭШ - экзотокспческий шок