Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Изменения реологических свойств крови и периферической гемодинамики у больных рассеянным склерозом

¡С1 'і

■ Л (1

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. СЕМЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.383 — 004.2:612.13

СМЕРТИ НА Любовь Порфирьевна

ИЗМЕНЕНИЯ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ.

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко.

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор В. А. Карлов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук И. А. Завалишин, доктор медицинских наук профессор Ф. Е. Горбачева.

Ведущая организация — 2-й Московский государственный медицинский институт имени Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится « » 199 г.

в часов на заседании специализированного совета

Д.074.05.04 в Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова (Москва, д. 2-6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии, Зубовская площадь, д. 1.

Автореферат разослан « » 199 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Е. Д. Соколова

O ¿ ? \

■\ ü, Ь ■(2'"'::''. \

, -1-

'Актуальность исследования. Настоящая работа посвящена исследованию изменений реологических свойств крови и их коррекции у больных рассеянным склерозом.

Хотя прошло более 100 лет со времени первого описания клинических и патоморфологических признаков рассеянного склероза и все это время интенсивно проводились разнообразные научные исследования, этиология и патогенез заболевания остаются невыясненными / , 1986 /. Факт изменения иммунологической ре-

активности у больных рассеянным склерозом может считаться усга-новленным / Леонович А.Л. с соавт.,1982; Хондкариан O.A. с соавт., 1984; , 1984; ,1984/. Однако авторам не удалось

прийти к единому мнению как насчет природы иммунных сдвигов, так и их значимости 1983/.

Активные поиски вирусного агента пока не увенчались успехом; отсутствуют убедительные доказательства генерализованной аутоиммунной реакции./ ,1983 ; , 1984/. Одновременно в

; ряде работ была предложена концепция генерализованной патологии клеточных мембран при этом заболевании. Она основывалась на данных о дефиците полиненасыщенных жирных кислот в мембранах эрит -роцитов ,1970; Sfem¿2., 1980/. Обнаруженная патология

мембран красных клеток крови позволяла предположить мембранные нарушения олигодендроцитов, способствующие процессу демиелинизациь при совместном воздействии еще ряда факторов /$¿£¿¿C ,1976/. В немногочисленных работах описаны некоторые другие отклонения мор-фо-функционального состояния эритроцитов при рассеянном склерозе , ,1968; , 1980/. Однако только в

некоторых исследованиях эти данные толковались в плане их влияния на реологические свойства крови, хотя поддержание нормальных peo—■-

• логических параметров является обязательным условием для оптимального кровоснабжения тканей. Известно, что нарушение реологических свойств крови является одним из лабораторных признаков 'иммунных

- 2 - .

болезней /Насонов Е.Л. с соавт., 1981/. Роль сосудистого фактора в патогенезе рассеянного склероза считается доказанной / Карлов В.А. с соавт., 1985 ; Леонович А.Л. с соавт., 1985; <£?и£лаль.,1939/.

Мезду тем механизм сосудистых расстройств раскрыт не полностью. -Работы, посвященные роли реологических нарушений в сосудистой патологии при рассеянном склерозе, немногочисленны, выполнены на небольшом контингенте больных; обычно определялись отдельные реологические параметры, часто без сопоставления с течением болезни /&ъО€.?сП£. ,1958; , 1981; оД987/. Целенаправ-

ленная коррекция реологических свойств крови не включается в настоящее время в патогенетическую терапию рассеянного склероза. .

Нель тэаботы. Целью настоящей работы явилось изучение особенностей нарушений реологических свойств крови у больных рассеянным склерозом, сопоставление их с вариантом течения заболевания, с состоянием периферической гемодинамики, а также проведение коррекции реологических нарушений для повышения эффективности лечения.

Основные задачи исследования.

1. Выявить особенности нарушений реологических свойств крош

при рассеянном склерозе. - .. . .

2. Установить степень нарушения реологических параметров в

зависимости от варианта течения и тяжести состояния больных. • : .

3. Сопоставить изменения реологических параметров с состояли-

ем периферической гемодинамики. . ■ .

4. Провести целенаправленную коррекцию выявленных нарушений

реологических свойств крови. . . ,

Научная новизна результатов иг,следования.

Выявлены нарушения реологических свойств крови у больных рассеянным склерозом. Показано, что эти нарушения обычно протекают в форме синдрома повышенной вязкости, в том числе впервые установленного каш повышения агрегации эритроцитов , что является важным ла-бораторнш тестом, указывающим на экзацербацшо. Впервые проведено

сопоставление реологических нарушений и состояния периферической гемодинамики, которая оценивалась по результатам сочетанного применения реовазографического метода и телетермографии. На основании полученных данных доказано значение изменений реологических свойств крови в патогенезе сосудистых расстройств при этом заболевании. Впервые при данной патологии метод плазмафереза был применен с целью коррекции реологических параметров. Особенностью плазмафереза в настоящей работе был малый объем замещаемой плазмы : 300-400мл за одну процедуру. Показано, что плазм'озамещение в таком объеме достаточно для улучшения реологических параметров при рассеянном склерозе. В работе установлена динамическая связь реологических свойств крови и состояния периферического кровообращения при повторных процедурах плазмафереза, выявлена корреляция клинических и реологических показателей в ходе лечения.

Практическая ценность работы. Практическая ценность работы состоит в том, что показана необходимость учета состояния реологических свойств крови у больных рассеянным склерозом и целенаправленной коррекции выявленных расстройств для повышения эффективности лечения. .

. Внедрение в практику. Методы диагностики и коррекции реологических свойств крови и периферической гемодинамики у больных рассеянным склерозом используются в клинике нервных болезней лечебного факультета ШСИ им. H.A.Семашко и неврологических отделениях городской больницы № 6 г. Москвы. .

Апробация работа.Результаты проведенной работы доложены на научно-практической конференции молодых ученых ММСИ им. H.A.Се -машко в 19ЙВ г., на У1 Всероссийском съезде невропатологов в г.Иваново в 1990 г., на совместной конференции сотрудников кафедры нервных болезней лечебного факультета ШСИ с курсантами ФУВ и врачами неврологических отделений ГКБ № 6 , на Всесоюзной конференции "Физиология и патология гемостаза" в г.Полтаве в 1991 г.

-4- , .

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, в котбрых изложены основные ее положения. . ' . ■;

Объем и структура диссертации. Диссертация написана по тра -диционной схеме и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Текстовая часть диссертации изложена на 136 страницах машнопис-ного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 18 рисунками. Список литературы включает 77 отечественных и ддиностранных источников.

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 84 больных рассеянным склерозом. Обследование и лечение проводились на базе городской клинической больницы № 6 . Расггреде-ление больных по полу, возрасту, длительности заболевания, степени тяжести представлено в таблице 1 / стр. 5/.

Все больные были всесторонне осмотрены, проводился анализ, данных анамнеза. При оценке тяжести заболевания мы пользовались шкалой Е.В.Шмидта с соавт. / 1980 /, которая позволяет судить о социальной адаптации больного. При оценке тяжести неврологических симптомов мы применяли шкалу Куртцке /CX'u.'itz^% 1965 /, позволя-гощую количественно выразить степень поражения функциональных систем ЦНС . По шкале Шмидта Е.В. у 4 дольных имела место 1 степень тяжести заболевания, у 22 - 11 , у 29 - 111 степень тяжести, у 14 -

1У степень и у 15 - У . - ' '

35 пациентов страдало заболеванием с ремиттирующим течением, у 43 человек выявлен прогредиентный тип течения, наиболее редко -

- у 6 пациентов - наблюдалось стационарное течение рассеянного склероза. 3 разработку включены больные с достоверным рассеянным склерозом. ■ ' :

Проводилось комплексное исследование реологических свойств крови: определялся гематокрит, вязкость цельной крови, вязкость плаз?.к, время агрегации эритроцитов, исследовалась механическая

Резистентность эритроцитов, содержание фибриногена в плазме.

Характеристика больных рассеянным склерозом ко времен" наблюдения.

Таблица № I

! н ! Пол ! Возраст ! Длительность за- ! Степень тяжести■

! I ! ! ! !

! | { больных ! годы ! болевания, годы ! по Шмидту

Течение заболевания ■ ■ ■ ■ ■ ю I о 2 ! £ ! М ! ! Ж 1 до 25 лет 25 - 35 Ш ! 14 ДО 5 Л8Т о м 1 ю и « <3 !§ 3 ¡•о ! ! I 1 ! ! I I III!III!1У! ! ! ! ! У

. Ремитирующее в период экзацербации . ■ 28 , II ! 17 ! 7 ! 7 14 ! 13 ! 6 ! 9 ! I НО! 10! I! 6

Ремиттирувдее в период ремиссии 7 , 3 ! 4 ! I ! 5 I ! 3 •' 4 I - ! 2 I 3! 2 1 -! -

Прогредаентное в период декомпенсации 13 ! 4 ! 9 I I ! 5 7 ! 2 ! 6 ! 5 ! _ !-! 7 ! 4! 2

Прогредаентное в период компенсации 30! II ! 19 ! 2 ! 10 17 ! 10 ! II ! 9 ! _ ! 6! 9 8! 7

Стационарное 6 ! 2 ! 4 II! I 5 ! 2 ! 3 I I ! I ! 3! I ! I 0

Всего 84 ! 31 ! 53 ! 12 I 28 44 ! 30 ! 30 ! 24 ! 4 ! 22! 29 .44! 15

Вязкость крови определялась на ротационном вискозиметре Saxap -ченко з модификации Парфенова A.C. Вязкость плазмы определилась аналогичным способом. Определение агрегационной способное-ти эритроцитов производилось по методу .

Для определения механической резистентности эритроцитов региргри- ' ровали изменения оптической плотности суспензии эритроцитов под действием ультразвуковых колебаний. Полученную кривую логарифми -ровали и определяли время, за которое гемолизу подвергается поло- ' вина эритроцитов. Состояние периферической гемодинамики оценива.-, лось с помощью методов реовазографии и телетермографии. ■

Информация, получаемая с помощью лабораторных тестов, сопоо-тавлялась с вариантом течения и тяжестью заболевания. ’ :.

При ведении больных, наряду.с клиническими.и лабораторными ~ методами исследования, исследовалось глазное.дно, поля зрения, эхоэнцефалография, по показаниям - рентгенография черепа и шейного §тдела позвоночника, допплерография магистральных сосудов головы.

С целью коррекции выявленных реологических нарушений, у .24 .

больных рассеянным склерозом проводился плазмаферез на фоне комп- , лексной терапии традиционными препаратами и средствами, регулирующими состояние системы гемостаза. . : . . л ' .

Ни у одного из наблюдаемых больных в период обследования не., было интеркуррентных заболеваний, которые могли бы повлиять на состояние реолбгических свойств крови, контрольную группу составили 20 здоровых лвдей в возрасте 24 - 35 лет. . . ,

Содепяание работы. При исследовании „вязкости цельной крови :. было выявлено ее повышение у.51 % обследованных, то есть более чем у половины больных по сравнению с контрольной группой. Зна -чения этого параметра соответственно составили. 10,58 ± 0,47 мЙа*С';

и 7,23 * 0,48 мПа *с /?<0,05 /. Изменения вязкости крови в группах больных с различным вариантом течения заболевания были неод-

■ ' нозначни. Так, мы получили, что по сравнении со здоровши у больных отмечена тенденция к повышению вязкости крови во всех группах, но существенное различие этих параметров наблюдалось при сравнении группы больных с прогредаентным течением в стадии декомпенсации с контрольной группой. В группе больных с ре-миттирующим течением заболевания отмечалось достоверное / Р<0,05/ повышение вязкости крови у больных с. выраженным усугублением неврологического дефицита, а именно если отрицательная динамика за время данного 1бострения составляла не менее 2 баллов по шкале Куртцке, У пациентов со стационарным течением, в ремиссии, а также при легком обострении вязкость крови существенно не отличалась от контроля / табл. 2,3/.

'• : , Таблица 2.

Вязкость крови у больных рассеянным склерозом в завися-мости от варианта течения и стадии заболевания.

Исследованные .7. Число наблвдений Вязкость крови мПа'с Достоверность р

1. Здоровые 20 7,23±0,48

2. Ремиттирувдев

течение, ста- 24 7,Э5±0,50

дия обострения

3. Прогредиентное

течение, ста- 24 9,14*0,57 Р1-3<0,05

дия декомпенсации

4. Стационарное те-

чение; ремиссия; 24 8,29±0,80 ' ^1-4

компенсация.

■ _ 8 - . ■., ... ■

. Таблица 3 . ‘

Изменения вязкости крови у больных с ремитирующим течением заболевания в зависимости от степени обострения.

Степень обострения

Легкая

Средняя

Тяжелая

Примечание. Под легким обострением понималось субъективное .. ухудшение и нарастание тяжести симптомов по шкале Куртцке не более 1 балла; при обострении средней степени динамика в неврологическом статусе не превышала 2 баллов по шкале Куртцке; при , тяжелом обострении отмечалось усугубление неврологического дефицита более, чем на два балла. .

Таким образом, установлено, что усугубление неврологического дефицита сопровождается ухудшением текучих свойств крови , причем с возрастанием тяжести обострения отмечается четкая тенденция к увеличению вязкости крови. V ' '

При обсуждении результатов исследования надо принять во внимание, что вязкость крови сама по себе может только регистрировать изменение ее текучих свойств. Этот параметр является интег-

ралъной величиной, которая определяется несколькими составляющими. Только при исследовании этих составляющих можно получить ;

представление о причинах нарушения текучих свойств крови, с тем чтобы проводить целенаправленную терапию по устранению выявленных нарушений. С этой целью мы изучали вязкость плазмы, величину гематокрита, содержание фибриногена и агрегацию эритроцитов..

Число наблюдений Вязкость крови Р '.

. лЯа-с , :■ . • . ,

6 6,92 ± 0,47

8 7,60 “ 0»21 Р^О.Об

10 - 11,32 - 0,8Г? Р1_3<0,05

^ ' ^-з^05

■ ' -'Э- ' ■

При изучении вязкости 'плазш выявлено достоверное повышенна ее у 68 % дольних рассеянным склерозом по сравнении с контрольной группой. Результаты исследования этого параметра в зависимости от варианта течения заболевания показали,что вязкость плазш больных во всех группах, в том числе во вре-ия ремиссии и при стационарном- течении, заболевания,является более высокой,чем у здоровых.Отмочено,что у больных в период экзацербации вязкость в груше больных с легким обост-

рением,когда усугубление неврологического дефицита не пре-вашало I балла сдала Куртцка,существенно отличалось от этой величины в группа о тякалым обострением / табл. 4,5 /.

’ ■ ' ■ ' . ' . '. Таблица 4.

Вязкость плазш больных рассеянным склерозом з зависимости от варианта точения и стадии заболевания.

Исследованные Число наблядений Вязкость плазш мПа с Достоверность , р

1.ЁЙОРОЕНЭ ■ 20 ■ 1,64+ 0,01

2.Ро:стггиругг;ао течение,стадия обостронЕЯ 21 '. 1,78+ 0,21

З.Црогрэдийшгеэ течзппз,стадия дзаойпенсацпя 23 \. ■ 1,92+ 0,07 Р^_3<0,05

4.Стецво2араоз та-чэпцо;р2Миссшт; ; йоапенсацая 19 ■ 2,1+ 0,21 Р1-4<0.05

. ■ ■ . - 10 - '■■ "

Таблица 5.

Вязкость плазмы бальных рассеянным склерозом

в зависимости от тяжести обострения заболевания.

Исследованные Число ; наблюдений Вязкость ... плазмы «Па с . • . Достоверность Р

I.Здоровые 20 1,64+0,01

2. Легкое обострение 6 . ’ 1,64+0,02

З.Выраженное обостре- jg . ние ■ ; ■ . . . 1,82+0,07 РМ<0.05 р2-3<0'05

Известно,что имеется четкая корреляция между увеличением вязкости плазмы и повышением содержания в ней фибриногена.

В нашей работе мы выявили достоверное повышение /Р<0,05/ уровня фибриногена в плазме у 6Ь % больныхрасоеянным склерозом по сравнению с контрольной группой.В группа пациентов с гиперфибриногенемией больше число больных о повышенной вязкостью плазмы,а значение этого параметра в среднем выше, чем в группе больных с нормальным, уровнем фибриногена / 1,98 + 0,11 кПа-с к 1,79 + 0,06 *£Ъ*о, Р>0,05 /. ' ■"

Величина гематокрита у больных рассеянным склерозом не отличалась от этого параметра в контрольной труппе /Р>0,05/. Наиболее важным реологическим параметром,интегрированным в показателе вязкости крови .является агрегация эритроцитов. Нами выявлено,что скорость образования эритроцитарных arpe-гатов при рассеянном склерозе повышена во всех группах больных по сравнении с контролем,что указывает на большую склонность эритроцитов к агрегации при этом заболевании. ' Время агрегации было особенно укорочено при обострении

- 11 - ■'

заболевания и в период декомпенсации при прогредиентном течении / табл. б/. :

' .■ ; . Таблица 6.

Время агрегации у больных рассеянным склерозом.

Исследованные Число наблюдений Время агрегации с Достоверность р

1. Здоровые 2.Ремиттирувдее II 31,9+ 2,3

течение,стадия обострения З.ПрогредиенТное 26 23,4+ 2,2 Р2_2<0»05

течение,стадия даколягонсации 4.Стационарное те- 20 20,2+ 1,8 Р^_3^0,05

чешгегремиссия; 18 29,5+ 4,9 Р^_4>0,05

компенсация . Р2_4^0|05 ?3_4>0,05

Особую группу составили наиболее тяжелые больные / всего 9 человек Дэкзацэрбация у которых сопровождалась появле-штем вырааенной очаговой неврологической симптоматики.У них выявлено значительное укорочение времени агрегации эритроцитов : 19,1 + 1,6 о / в группе контроля 31,9 + 2,3 с,Р<0,05/. Эта гр„ лпа вольных характерязовалась резким ухудшением состояния во время текущего обострения, отмечалась тяжелые двигательный нарушения,расстройства координации,выраженная .стволовая симптоматика.Известно,что появление в кровотоке патологических эритроцитарных агрегатов приводит к нарушению микроциркуляции.Агрегация эритроцитов существенным образом

-12- ; • . О

влияет на распределение форменных элементов по отдельным мелким и мельчайшим сосудам микроциркуляторного русла. Уси- . ление агрегации эритроцитов изменяет диффузионный, процесс в текущей крови : она перемещает тромбоциты в потоке кро- : ви к стенке сосуда,в зону высоких гидродинамических вапря- . кений,вследствие чего усиливается пршшпание к сосудистой стенке тромбоцитов,липидов,происходит повреждение стенки сосуда,тромбирование капилляров и артериол,формирование участков остановившегося кровотока,развиваются патологические очаги в тканях. Известно,что постоянной чертой на ранних стадиях демиеливизации являются стазы и закупорка венул и . ■■■ капилляров. . ' ' ' ■ . : ■ : л .. : • ' : \

Б группе больных с повышенной вязкостью крови в 62 % случаев одновременно отмечено повышение огрогацпонной способности эритроцитов.Прй исследовании механической резне-тентнооти эритроцитов у б ОЛЬ НИХ рассеянным склерозом было обнаружено ее повышение по сравнению с этим параметром в группе здоровых : 129,21+ 4,64мин и 110,43+4,32»ян соответственно / Р<0,05 /.Повышение механической резистентности эритроцитов при воздействия на них ультразвуком ысает свидетельствовать о возрастании’ жесткосгных свойств мембран ■ эритроцитов и ухудшение их текучих своаств.Шксшальноо повышение механической резистентности эритроцитов отшчено у больных при обострении заболевания. Одаако у болышх с клинической ремиссией заболевания,при стационарам течении, а также в случае стабилизации при прогредиентнои точении тайке отмечалась тенденция к повышения кеханической резко-тентности эритроцитов по сравнению с группой контроля / табл. 7 /. Поскольку жесткостные свойства мембран зава-сят от степени.упорядочности мембранных белков и липидов и тесно связаны со структурой мембран,то мсскно пр'едполошггь

• . - ІЗ -

. Таблица. 7.

Механическая резистентность эритроцитов у (Золышх рассеянным склерозом в зависимости от варианта течения к стадии заболевания.

Исследованные Число наблвдений Механическая резистентность эритроцитов, МИН Достоверность р

I.Здоровые 21 П0,43± 4,32

2. Ре!литтирукщее

течение, стадия обострения 3.Прогрэдиентное 15 140,77- 8,89 '

течение, стадия 14 декомпенсации 4.Стационарное те- 135,00± 8,89 ?2_3^0«05

чение;ремиссия; компенсация 17 І24.50І 7,28 ?]г_4)0,05

одновременно нарушение некоторых мембрашшх фушщгй эритро-. щгаов.Изменение текучих свойств мембран эритроцитов при кли-нпческой ремиссии свидетельствует в пользу того.что рассеян-пыЗ склероз является постоянно активным патологическим про-цзсссел,. п дестабилизация клеточных мембран мояет быть одкш вз инициаторов обострения заболевания / Иерусалимский А.П., с соавт. 1990 / .

; • . Таким образом,у больных рассеянным склерозом шявле-

;ш нарушения реологических свойств крови в виде повышения . вязкости цельной крови,вязкости плазмы,усиления агрегацион-. ной. способности эритроцитов и повышения яесткостных свойств, их мембран,что может свидетельствовать об ухудшении дефор: шруемости эритроцитов.Комбинация таких изменений рзологичес-

■ ■ -14 - . -Z \ ' ■■■:■■

ких параметров означает синдром "повышенной вязкости"/Лав-тов В. А. с соавт. 1982 /.Известно,что реологические расстройства в форме синдрома гипервязкости создают предпосылки для резкого ухудаения микроциркуляции.Наибольшее изменение peo-логических параметров выявлено у (Зольных в период экзацерба-ции и больных с прогредоентным течением при декомпенсации.

Возможными причинами выявленных нарушений реологических параметров при рассеянном склерозе могут быть такие факторы, кая ишунно обусловленная гипергаммаглобулинемия,особенно ; повгтение содержания крупномолекулярного иммуноглобулина М , усиление перекисного окисления липидов, нарушение системы гемостаза в виде латентно и хронически протекающего ДВС -синдрема с повышением уровня фибриногена или его крупномолекулярных дериватов и фибрин-мономерных комплексов,наруше-ние обмена холестерина и полиненасыщенных жирных кислот в мембранах эритроцитов.В результате происходит усиление агрегации эритроцитов,повышение вязкости плазмы .возрастание . жесткостных свойств мембран эритроцитов,обуславливайте по-вшпоние вязкости цельной крови.

С целью объективизации нарушений периферической гемоди-наложи ш использовали сочетанное применение методов реова-зографии и телвтермографии. У 42 больных из 45 обследованных определялись изменения на реовазограмыах в виде снижения магистрального кровенаполнения,снижения тонуса сосудистой стенки или ангиоспазма .затруднения венозного оттока.Эти изменения были более выражены на стороне парезов и в дис-гальных отделах конечностей. Телетерыография у большие рао-сеянным склерозом зарегистрировала наличие термоассимметрии: у 14 человек в верхних конечностях,у 28 - в юпсних.Как правило «выявлялась гипотермия паретичных конечностей.

- 15 - . .

У 26 больных из 38 обследованных отмечено увеличение градиента температуры по вертикали - дистальная гипотермия. У части пациентов этот градиент достигал 5 и более градусов - так называемый " феномзн термальной ампутации",что считается характерным для болезни Рейно.У больных без парезов телетермография вшшляла обычно симметричную гипотермии в кистях и стонах. В группе больных о феноменом термальной ампутации отмечено достоверное .повышение вязкости крови ,что может свидетельствовать о влиянии реологических свойств крови на состояние микроциркуляции.Отмечена корреляция меяду выраженностью: изменений на реовазотрадаах и результатами телетермогра-фяческого исследования : как правило,гипотермии соответствовало снижение глагистрального кровенаполнения и нарушение венозного оттока.Очевидно,что выявленные расстройства периферической гемодинамики обусловлены как патологическими сосу-додвигательнымй реакциями,так и реологическими нарушениями.

- . Целенаправленная коррекция реологических расстройств в настоящее время обычно на включается в комплексную терапии рассеянного склероза.Основной терапией является воздействие на иммунную систему. По традиционным представлениям аналогичную .направленность алеют и попытки лечить, больных рассеянным склерозом плазмоферезом, Однако данные исследований о коррекции иммунологических нарушений плазмафэрезом при его включении в терапию рассеянного склероза неоднозначны.Роль иммунных отклонений при этом заболевании также не представляется окончательно ясной.Можно сделать заключение,что положительное воздействие плазмафереза при включении его в комплекс лечебных средств у больных рассеянным склерозом нельзя полностью объяснить исключительным воздействием на иммунный статус. Известно.что плазмаферез издавно довольно успешно притеняется для лечения заболеваний,сопровождающихся синдромом гипервяз-

кости ,прежде всего как эффективнее средство улучшения миКро-и макроциркуляции.коррекции реологических свойств крови. В связи с вышеизложенным в комплексном лечении больных рассеянным склерозом ш применили метод шшзмафереза дня коррекции выявленных реологических нарушений. Особенностью шшзмафереза в нашей работе была малая эксфузия плазмы - 300 - 400 мл за ' одну процедуру, что оказалось достаточным для улучшения реологических показателей.Проводилось по 3-4 процедуры,с кнтер-валами 3-5 дне£. Использовались контейнеры Тешкой - 500" , плазмозамещение' осуществлялось реополитлюкинам в сЗъемэ 400 ыл Одновременно больные получали препараты патогенетического и симптоматического действия.Лечение с применением плазыафе-реза проведено 24 больным рассеянным склерозом,их характеристика представлена в таблице 8. .

- Таблица 8.

Характеристика больных,получавших лечение е применением метода плазмафереза. ' / ' \ ' .

Течение ; к|пол ¡Длительность |Возраст . | Степень.

заболевания !о й! ¡заболевания !годы !гязшсти

! § Й*—-—‘-----1---г~—+-—|1—I—;----------р-Т~

€;Н Е ю ! о 1® \ & ! 8 ! ю!ШШ11У!У

¡р» «¡М £ } ю ! о !о ! 8 !

I « ! * о I *1 Ш ° 1

Г ! ! !' к 1А {1 °! й !^ | §! ! ! !

! ! ! » ! ! Г I ! §! ! ! I

! ! ! ! Г ! ! 1 «! ! ! !

------ -----г—т-.7-т-----------г—г~^"1 "" Г'1”Г'Т "У"

Ремиттирую-! ! ! ! ! ! П ! ! ! II!

щее | 9 | 4 | 5 } 3 | 3 ! 3 | 2 | 4 } 3 } I | 4 } 3 11

ПрогредавнЫ ! ! I ! ! ! 1 I ! ' ! ! !

нов ) 14 | в 16 ) 3 \ б| 6 | -¡5 | Э 11 } 6 | 3 14

Стационарное! I 1-11'! I ! - ! - ! -!! 1 — 1 —! I ! — I — ! ! ! ! ! 1 ! ! ! ! ! 1 1

- 17 - .

Основным показанием к проведению шгазмафереза. было обострение шга декомпенсация заболевания и наличие нарушений реологических свойств крови.Всего было проведено 72 процедуры плазмафереза.Каких либо осложнений .связанных с этим методом лечения.,не наблвдалось. Контрольную группу составили 17 больных в обострении и при декомпенсации рассеянного склероза, которые получали аналогичную медикаментозную терапию /кортикостероидные гормоны , препараты,регулирующие состояние системы гемостаза .средства ,улучшающие метаболизм нервной ткани/ без шгазмафереза.При эффективном воздействии шгазмафереза положительные сдвиги в клинической картине наблюдались . в течение первых 2-3 суток после проведения одной процедуры, что коррелировало со значительным,наиболее существенным изменением реологических параметров в сторону нормализации именно после первой процедуры.При повторных процедурах плаз-мафереза с равной эксфузжей плазмы изменения реологических параметров уже не были столь значительными,но отмечалось дальнейшая тенденция к их улучшению, что сопровождалось последовательным уменьшением неврологического дефицита и улучшением самочувствия.Это свидетельствует о нормализации микро-циркуляторных нарушений,играющих важною роль на ранних стадиях процесса демиелинизации.и восстановлении проведения нервного импульса, по миелиновым волокнам. Изменение реологических параметров после повторных процедур шгазмафереза отражено в таблице 9. Улучшение микроциркуляции при проведении плазма-фереза было объективизировано телетермографическпм методом: в динамике после шгазмафереза ка телетермограммах уменьшилась термоасимметрия и градиент температуры конечности по вертикали.Положительная динамика телетермограмм коррелировала с улучшением реологических параметров,что такке мокзт подтверждать влияние реологических нарушений на состояние

гемодинамики. . .

■ ■ - 18 - ; . ■ ' ■ '

' . ; Таблица. 9.

Изменения реологических параметров при применении . . . ■ ;

плазмафереза. ,

Гематокриг Вязкость Вязкость Агрега-крови плазмы ция эри. . троцитов

% мПа-с . мПа*с с

1.До плазмафереза 43,8+ 1,2 .... . . . г . .. . 12,37+1,07 2,14+0,07 20,2+1,8

2.После I проце-д

дуры 35,6+ 1,4 8,84+0,78 1,98+0,09 19,3+2,0

3.После 2-ой . Р1-2<0'05 Р1_2<0,05 Р^^.ОБ

процедуры , 34,8+ 1,4 8,27+0,62 2,21+0,16 30,7+4,36

4.После 3~ей Р*2—3^0,05. *2-3^105 Рг-з^'05 Р2_з<0,05

процедуры 45,4+2,4 7,1910,51 1,96+0,09 29,6+3,7

РЗ^<0,05 Р|_4>0|05 Рз_4>0.05 Р^_^<0,05 Рз^^.Об Р2_4>0>05 РЗ_4>0,05 Р1_4<0»05

По данным анамнеза в при собственном наблвдешш бальных мы часто устанавливали,что применение плазмафереза в числе других медикаментозных средств давало лучший лечебный эффект/ чем предыдущие курсы лечения аналогичными препаратами, но без шшзмазамещения,даже при неуклонно прогредиентном тече~ шшзаболевания или обострении.Надо подчеркнуть,что у половины наблвдаешх вами бсльных плазмаферез был применен тогда, когда проводившееся комплексное лечение было безуспешным или малоэффективным, и именно с применением плазмозамедения были связаны смягчение или регресс неврологической симптоматики .Результаты лечения представлены в таблице 10 (а).

, Суммарная эффективность проведенного лечения с применением

Таблица 10.

Количественная оценка динамики неврологического статуса по шкале Куртцке до и после лечения у больных рассеян -ным склерозом

А. с применением шшмофзреза '

Число наблюдений 24

Функциональные До лечения системы ■ ■ После лечения Показатель эффективности

Пирамидная . 3,23 2,61 0,62

Мозжечковая 3,38 2,73 0,65-

Стволовые

нарушения . 1,38 1,23 ; 0,15

Тазовые

нарушения . . ; ■ 1,38 1,00 - 0,38

Чувствительность 1,46 1,38 0,08

Б. без применения плазмофераза

Число наблюдений 17

Функциональные До лечения После лечения Показатель

системы эффективности

Пирамидная , 2,82.. ' 2,44 0,38

Мозжечковая 2,23 ' 1,94 0,29 '

Стволовые

нарушения ; 1,47 1,29 0,18

Тазовые

нарушения 1,29 0,58 0,71

Чувствительность 1,17 1,29 0,12 '

- 20 - л

плазмафереза до шкале Куртцке е основных функциональных системах была в основном вше .чем у больных получавших идентичное лечение без целенаправленной коррекции реологических расстройств /табл. 1С (б)/.Реологические показатели до и после лечения у больных этой группы существенно не различались. . .

Метод плазмафереза с малой эксфузией плазмы хорошо переносился больными обоего пола.Мы не наблюдали каких-либо осложнений, при его проведении.Вместе с тем надо отметить, . что прведение: плазмафереза не предупреждало обострения, и очаговая неврологическая симптоматика многолетней давности не поддавалась лечении.Наибольший эффект был получен у больных 11-111 степени т жести в период обострения заболевания : при ремиттирувдем течении,то есть в тех случаях,когда ряд симптомов обусловлен в значительной степени дисциркуляторны-ми и нейродинашческши нарушениями. .

Практические рекомендации.

1. Целесообразно у вольных рассеянным склерозом при обострении и декомпенсации заболевания проводить исследование состояния реологических свойств крови.

2. При выявлении синдрома повышенной вязкости рекомендуется в комплексную патогенетическую терапию вклшать плазмаферез с эксфузией небольших объемов плазмы для повышения эффективности лечебных мероприятий.

выводы

1.У большинства больных рассеянным склерозом отмечается повыиениэ вязкости крови и плазмы, усиление агрегации эритроцитов, повышение лх механической резистентности,что в совокупности указывает на наличие синдрома, гшервязкости при этом заболевании. .

2.Степень повышения вязкости крови и плазмы коррелирует с

тяжестью экзацербации,особенно при появлении выраженной . очаговой неврологической симптоматики.Достоверное повышение эти;: параметров также зафиксировано при прогредиентном течении в период декомпенсации. ' .

3. Значительное повышение агрегации эритроцитов в период зкза-цербации и декомпенсации оказалось важным лабораторным тестом, помогающим в диагностике обострения заболевания.

4.Повьетение механической резистентности эритроцитов у боль-

ных рассеянным склерозом может указывать на снижение их деформируемости, что ведет к ухудшению микроциркуляции.Это повышение по сравнению с контролем фиксируется при всех вариантах течения заболевания. • .

5.Данные сочетанного использования телетермографии и реова-зографии в сопоставлении с показателями состояния реологии крови свидетельствуют о том,что реоллогические расстройства вносят важный вклад в сосудистые дасциркуляторные нарушения, часто отмечающиеся у больных рассеянным склерозом.

5.Наличие синдрома гипервязкости при рассеянном склерозе де- ' лает необходимым коррекцию реологических расстройств крови при проведении комплексной терапии.Это достигается использованием плазмофереза,особенностью которого является удаление небольших количеств плазмы ,что хорошо переносится больными, достаточно для устранения реологических нарушений и значительно повышает эффективность лечения в период экзацербации.

- 22 -

Список опубликованных работ по теме диссертация .

1. Изменения реологических свойств крови при рассеянном скле-

розе и их коррекция. - Журнал невропатологии и психиатрии, 1990, № 11, с. 47 - 50. В соавт. о В.А.Карловым, А.А.Савиным, Б.Г.Ред-чицом, А.Н.Селезневым, Л.Ю.Светайло, Н.В.Маргосюком, И.Д.Стули -ным. ч -

2. Сочетанное использование реовазографии и тепловидения у боль-

ных рассеянным склерозом с целью коррекции микроциркуляторных расстройств. -:В кн.: 71 Всероссийский съезд невропатологов. Иваново, 1990 , т'. 1, с. 224 - 225. В соавт. с Ю.К.Хохловым , М.Ю.Крюковым. ; ' .

3. Изменения реологических свойств крови и периферической гемо -динамики при рассеянном склерозе. - Медицинский реферативный журнал, 1989 , № 10 , публ. 1452 .

Подписано в печать // 199/г.______ Зак.^ГЗ Тир./СО

МАЛОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ «ПЕГНТ» ' ~