Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

Бахмутова Люция Анваровна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

специальность 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

,1 5 ОКТ 2009

АСТРАХАНЬ - 2009

003479777

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

- доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Л.И.Ильенко

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор М.Я. Ледяев

- доктор медицинских наук, профессор Е.А. Дегтярева

- доктор медицинских наук O.A. Башкина

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «_»_2009 года

в__ часов на заседании диссертационного совета

Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА. Автореферат разослан « »_2009г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент

Л.В. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) и ее клинические проявления у новорожденных и детей грудного возраста остаются чрезвычайно актуальной проблемой педиатрии. Частота ЗВУР по данным различных авторов колеблется от 4 до 17% (Gluckman P.D., 2004; lían Т. Y.,2005; Серов В.Н.,2005; Малевич Ю.К., Шостак В.А.,2007). Перинатальная смертность при ЗВУР в 10 раз выше, а заболеваемость на 1-ом году жизни значительно превышает среднестатистические показатели (Darlow В. A. et al., 1997; Ashworth А.Д998; Кулаков В.И. и соавт.,2005). Многообразие этиологических факторов ЗВУР - материнских, плацентарных, плодовых, социальных, экономических - приводит к формированию хронической внутриутробной гипоксии (ХВГ) и функциональной незрелости плода и новорожденного (Дементьева Г.М.,2003; Barbiery V. М.,2005; Chiolero А.,2005; Макаров И.О., Сидорова И.С.,2005; Бычкова A.B., Радзинский В.Е., 2006; Шабалов Н.П.,2007). Особый интерес представляют доношенные новорожденные с ЗВУР, у которых при законченном периоде внутриутробного развития выявляются признаки незрелости органов и систем, а также заболевания, связанные с патологией перинатального периода.

Диагностика ЗВУР после рождения ребенка учитывает анамнестические данные и акушерский диагноз матери и основана, главным образом, на клинической оценке показателей физического развития и признаков морфологической зрелости без учета наличия и тяжести ХВГ. Это приводит, как к недооценке тяжести состояния ребенка, так и к гипердиагностике патологических состояний, не позволяет достаточно достоверно оценить состояние здоровья ребенка при рождении, прогнозировать его постнатальную адаптацию и развитие в грудном возрасте, во многом определяющих последующую жизнь человека. В связи с этим особую актуальность приобретают методы диагностики степени тяжести ХВГ при ЗВУР для своевременного планирования и осуществления адекватных лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий.

В этом плане представляются перспективными исследо-

вания основной кислородтранспортной системы организма - показателей красной крови, антенатальных типов гемоглобина -фетального (HbF) и эмбрионального(НЬР), а также железосодержащих белков - ферритинов у новорожденных с ЗВУР. Имеющиеся единичные работы дают основания для связи этого патологического состояния с отклонениями в показателях эритрона, более длительной продукцией фетального, выявлением эмбрионального гемоглобинов и изменениями концентраций феррити-на в системе мать - плацента - новорожденный (Allison, 1955; Harrison P.M.,1996; Назаров С.Б., 1995; Петрова О.В., 2007; Кри-венцев Ю.А.,2008).

Одним из основных звеньев патогенеза и показателей тяжести гипоксии являются микроциркуляторные нарушения в тканях организма, диагностика которых позволяет уточнить тяжесть ХВГ и ЗВУР и прогнозировать течение постнатальной адаптации. В этой связи интерес представляет использование лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), определяющей кожную микроциркуляцию в норме и патологии у взрослых и детей (Tenland Т,1982; Mayer М. F.,2003; Крупаткин А.И., Сидоров В.В. 2005). Поскольку метод ЛДФ прост, доступен, безопасен и неинвазивен, представляется возможным использование его у новорожденных детей.

В последние годы в современную медицину все больше внедряются регуляторные методы традиционной медицины: психотерапия, рефлексотерапия, гомеопатия и гомотоксиколо-гия, осмысленные с новых научных позиций. Основу данных методов составляют доказанная эффективность, безопасность, индивидуальный подход к пациентам, снижение опасности по-липрагмазии, возможность сочетания с другими методами, что особенно важно в перинатологии и неонатологии. В последнее десятилетие появился целый ряд работ, посвященных применению комплексных гомеопатических препаратов в различных областях медицины (Dorsi М.,1993; Weiner H.L.,1996;Castro М.,1999;Тираспольский И.В.,2001, Макарова A.B.,2003; Харитонова H.A.,2003; Ильенко Л.И., Холодова И.Н., 2005; Суваль-ская H.A., 2006 и др.).

Однако, работ, обосновывающих с научных доказательных позиций на основе эксперимента in vivo, применение пре-

паратов природного происхождения для коррекции ХВГ и ЗВУР плода, недостаточно.

Заслуживает внимания другой вид регуляторной терапии -психологическое воздействие на мать для гармонизации психоэмоционального состояния беременной, которое может служить одним из механизмов нормализации физиологических, в частности, гестационных, функций (Вельвовский И.3.,1963; Бехтерева

H.П., 1988; Cohen Ь.8.,1994;Абрамченко В.В., Коваленко Н.П., 2004). Сведений об эффективности медико-психологического сопровождения беременности, осложненной ХВГ и ЗВУР плода, подкрепленных современными клиническими, биохимическими и инструментальными методами исследования, недостаточно, и они носят разрозненный характер.

Цель исследования. Разработать комплексную систему мер по оптимизации помощи детям с задержкой внутриутробного развития на основе новых клинико-биохимических критериев тяжести хронической внутриутробной гипоксии и внедрения традиционных методов лечения и профилактики.

Задачи исследования:

I. Провести многофакторный анализ состояния здоровья доношенных новорожденных с ЗВУР и их матерей в современных условиях.

2. Определить диагностическое значение клинико-морфологи-ческих показателей и параметров физического развития для оценки состояния здоровья доношенных новорожденных детей с ЗВУР.

3. Установить значимость уровней ферритинов в системе мать-плацента - новорожденный в диагностике последствий ХВГ у детей с ЗВУР.

4. Разработать патогенетические критерии диагностики ЗВУР с использованием показателей красной крови и антенатальных типов гемоглобина - HbF и НЬР - и установить их прогностическое значение для развития осложнений постнатальной адаптации у доношенных детей.

5. Оценить возможности лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике последствий ХВГ у доношенных новорожденных детей с ЗВУР.

6. Изучить в эксперименте in vivo эффективность препарата

природного происхождения Траумель С для улучшения исходов беременности при искусственно моделированной ХВГ.

7. Обосновать применение препаратов природного происхождения Траумель С и Хепель для профилактики и коррекции ХВГ и ЗВУР, а также реабилитации детей с их последствиями на 1-м году жизни.

8. Изучить влияние медико-психологического сопровождения беременности на ее течение, исход родов и особенности постнатальной адаптации детей с ЗВУР.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые показано приоритетное значение комплексного исследования железосодержащих белков - ферритинов - в системе мать-плацента-новорожденный для диагностики последствий ХВГ и прогноза ранней анемии у детей с ЗВУР.

Впервые установлено клиническое значение антенатальных типов гемоглобина (HbF и НЬР) для диагностики тяжести ХВГ и ЗВУР. Впервые предложено использовать иммунохими-ческие тесты на HbF и НЬР в качестве маркеров степени зрелости и прогностических критериев неблагоприятного течения ранней адаптации и развития доношенных детей с ЗВУР на 1-ом году жизни.

Впервые показаны диагностические возможности ЛДФ и установлена высокая информативность снижения амплитуды колебаний эндотелиапьного, нейрогенного и миогенного показателей кровотока в оценке микроциркуляторных нарушений у доношенных новорожденных с неврологическими последствиями ХВГ и ЗВУР.

Впервые в условиях моделированной ХВГ в эксперименте in vivo доказана эффективность препарата Траумель С в улучшении микроциркуляции в системе маточно-плацентарного кровообращения, течения и исхода беременности.

Впервые доказана целесообразность дополнения стандартных терапевтических программ коррекции ХВГ и ЗВУР препаратами природного происхождения (Траумель С и Хепель) и показана их эффективность на основании клинического, биохимического и инструментального обследования.

Доказана эффективность применения препарата природно-

го происхождения Траумель С в реабилитационных программах у детей с ЗВУР и гипоксическим поражением ЦНС для более быстрого купирования неврологических синдромов, нормализации нейрофизиологических показателей, профилактики инвали-дизации этого контингента детей.

Установлена значимость немедикаментозной коррекции перинатальных осложнений при использовании медико-психологического сопровождения беременности (МПСБ) для нормализации ее течения, исхода родов и оптимизации прогноза пост-натальной адаптации у новорожденных с ХВГ и ЗВУР.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При диагностике ЗВУР патогенетически обоснованной является комплексная оценка тяжести ХВГ с применением клинических, биохимических и инструментальных методов, отвечающих требованиям максимально высокой специфичности, минимальной инвазивности и доступности широкой практике.

2. Комплексное исследование ферритинов в триаде мать-плацента-новорожденный информативно для диагностики тяжести ХВГ и прогноза неблагоприятного течения неонатальной адаптации, а также раннего развития анемии на 1-ом году жизни у детей с ЗВУР.

3. Исследование антенатальных типов гемоглобина - НЬР и НЬР - в пуповинной крови (ПК) - позволяет определить наличие и тяжесть ХВГ и ЗВУР, выделять группы высокого риска по осложненному течению неонатальной адаптации и составить прогностический сценарий развития на 1-ом году жизни.

4. Выявление микроциркуляторных нарушений методом ЛДФ у новорожденных с ХВГ и ЗВУР повышает точность определения их тяжести и может служить критерием эффективности проведенного лечения.

5. Включение методов регуляторной терапии - препаратов природного происхождения и МПСБ - в программу стандартного лечения беременных с ХВГ и ЗВУР плода дает положительные эффекты: улучшает клинические, лабораторные и инструментальные показатели, течение, исход беременности, показатели здоровья у новорожденных, уменьшает фармакологическую нагрузку на мать и плод и улучшает качество их жизни.

6. Применение препаратов природного происхождения у де-

тей при лечении последствий ХВГ и ЗВУР приводит к более гладкому течению постнатальной адаптации, а при гипоксическом поражении ЦНС - более быстрой инволюции неврологических синдромов и нормализации нейрофизиологических показателей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложены, апробированы и внедрены в клинику имму-нохимические тесты на антенатальные типы гемоглобина (НЬР и НЬР) как диагностические критерии тяжести ХВГ и ЗВУР у доношенных новорожденных, что позволило повысить качество и эффективность проводимой терапии в неопатальном периоде и на 1-ом году жизни.

Создание последовательного алгоритма диагностики ХВГ и ЗВУР и степени их тяжести позволяет исключить гипердиагностику, оптимизировать проводимую терапию, уменьшить негативные эффекты полипрагмазии.

Разработан новый способ диагностики ХВГ у новорожденных детей методом ЛДФ (Патент на изобретение №2357656 от 10 июня 2009 г. «Способ диагностики перенесенной хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных детей») и рекомендовано его внедрение в практику работы детских отделений родильных домов и отделений патологии новорожденных для оценки микроциркуляторных нарушений у новорожденных как информативного, неинвазивного и безопасного метода исследования.

Предложены оригинальные композиции средств природного происхождения - классических и комплексных гомеопатических препаратов - Траумель С, Хепель, Апис ЗХ и Геллебо-рус12 для анте- и постнатальной коррекции ХВГ и её последствий с улучшением клинико-лабораторных и инструментальных показателей течения и исхода беременности, снижением фармакологической нагрузки на мать, плод и новорожденного и более быстрой инволюцией неврологических синдромов поражения ЦНС у доношенных детей с ЗВУР.

Предложена и внедрена в практику программа медико-психологического сопровождения беременности, осложненной ХВГ и ЗВУР плода, что позволило существенно улучшить течение гестации, состояние здоровья у новорожденных с оптимиза-

цией прогноза раннего развития.

Внедрение полученных результатов в работу женских консультаций, отделений патологии беременности, детских отделений родильных домов, поликлиник и больниц г. Астрахани и области позволило оптимизировать помощь новорожденным с ЗВУР и детям 1-го года жизни, перенесшим ХВГ, улучшить перинатальные и отдаленные исходы, снизить инвалидность, что имеет большое демографическое и социальное значение.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на съездах, симпозиумах, конференциях республиканского и местного значения, в том числе на 12-ом Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (2008); на 19-ой Московской международной гомеопатической конференции (2009); на III, IV и VI съездах Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (2000, 2002, 2006), Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (2006, 2008), Научно-практической конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины», Астрахань - Волгоград - Москва (2006), 4-ой Международной научной конференции «Эколого-биологические проблемы бассейна Каспийского моря» (2003), Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатологии», Нижневартовск, ХМАО (2007), 11-ой Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем», Астрахань (2007), 1-ом Региональном Научном Форуме «Мать и дитя», Казань (2007) и др.

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую работу Перинатального Центра ГУЗ АМОКБ и МУЗ Клинический родильный дом г. Астрахани, ГДКБ для новорожденных, городской детской поликлиники №5, Городского детского консультативного центра, а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах госпитальной педиатрии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Н.С. Черкасов), акушерства и гинекологии (зав. кафедрой - д.м.н. О.Б. Мами-ев) Астраханской государственной медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 48 научных трудов, в том числе 11 в центральной печати; 4 учебных пособия, 2 методические рекомендации, 40 журнальных статей и 2 изобретения «Способ выявления недоношенности новорожденных детей» №1458829 от 15 октября 1988г. и «Способ диагностики хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных детей» (Патент на изобретение №2357656 от 10 июня 2009 г.)

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, состоящих из 6 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 440 источников, из них 256 - отечественных и 184 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 22 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положены данные клинического наблюдения и обследования 723 доношенных новорожденных и детей грудного возраста с ЗВУР и их матерей. Для разработки цен-тильных номограмм физического развития новорожденных г.Астрахани дополнительно были проанализированы 1040 архивных историй развития новорожденных, родившихся в 20032007 годах в МУЗ «Клинический родильный дом» (КРД). Исследование проводилось в три этапа: На первом этапе проведено клиническое и лабораторно-инструментальное обследование и лечение 476 детей с ЗВУР в раннем неонатальном периоде, в том числе многофакторный анализ анамнестических данных их матерей; 123 ребенка наблюдались до 1-года; проведено исследование 84 сывороток крови рожениц и ПК на содержание ферритина, в 50 плацентах определяли тканевой (плацентарный) ферритин; у 144 детей исследованы показатели системы эритрона, у 248 - концентрации НЬБ и НЬР в ПК; у 80 новорожденных детей изучена микроциркуляция кожи методом ЛДФ, разработаны оценочные центиль-ные номограммы массы тела доношенных и недоношенных новорожденных, дифференцированные по полу и гестационному

возрасту.

На втором этапе проведен эксперимент на лабораторных животных, 40 белых крысах-самках Ч^аг и их потомстве, изучены показатели микроциркуляции сосудов матки методом ЛДФ при введении препарата природного происхождения Траумель С в условиях искусственно созданной модели ХВГ.

В женской консультации МУЗ КРД проведено лечение 88 беременных ХВГ и ЗВУР плода препаратами природного происхождения (Траумель С и Хепель) под контролем динамики белков «зоны беременности» - трофобластического Р-глобулина (ТБГ) и а-2 гликопротеина, связанного с беременностью (СБАГ)

- и ферритинов, а также инструментальных данных - УЗИ исследования с допплерометрией сосудов плаценты и осмотра сосудов глазного дна до и после лечения.

Разработана и внедрена в женской консультации и отделении патологии беременных МУЗ «КРД» программа МПСБ при ХВГ и ЗВУР плода, проведены занятия у 95 пациенток в сроках беременности от 28 до 38-39 недели под контролем биохимических исследований ТБГ, СБАГ, сывороточного и тканевого (плацентарного) ферритинов у матери, а также инструментальных данных - УЗИ исследования с допплерометрией сосудов плаценты.

На третьем этапе осуществлено динамическое наблюдение, обследование, лечение и реабилитация 74 детей с ХВГ и ЗВУР от рождения до года с применением препаратов природного происхождения в дополнение к стандартной терапии ги-поксического поражения ЦНС под контролем клинического наблюдения и данных НСГ с допплерометрией сосудов головного мозга.

Методы исследования

1. Клинико - анамнестический метод.

- Анализ состояния здоровья матерей, их акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов. Использовались истории беременности и родов, истории новорожденных, амбулаторные карты.

- Клиническое наблюдение за детьми периода новорожденно-

сти с оценкой морфофункциональной зрелости по шкале Dubowits, физического развития - по региональным цен-тильным номограммам, за детьми 1-го года жизни - в детской поликлинике с учетом заболеваемости и группы здоровья.

- Оценка неврологического статуса проводилась в соответствии с классификацией перинатальных поражений ЦНС (1-ый мес. жизни), принятой Российской Ассоциацией Специалистов Перинатальной Медицины (2000), а также классификацией Якунина Ю.А. с соавт. (1979) при системных осмотрах в течение первого года жизни.

2. Лабораторные методы исследования.

- Определение числа эритроцитов (RBC) и его характеристик (общего Hb, MCV, МСН, МСНС, RDW) производилось на автоматических гематологических анализаторах "МАХ-М", "ND-18" фирмы Beckman Coultes (США), использовались реагенты этой же фирмы.

- Для определения HbF и НЬР в ПК новорожденных были использованы иммунохимические методы (Ouchterlony, 1958; Храмкова Н.И., Абелев Г.И.,1961). Индикацию НЬР в образцах крови осуществляли путем двойной встречной имму-нодиффузии в агаровом геле по Оухтерлони с использованием моновалентной иммунохимической тест-системы с последующим титрованием, а количественное определение HbF проводили методом радиальной иммунодиффузии. В обоих случаях использовали антисыворотки и реагенты тест-системы, полученные на кафедре биохимии с курсом клинической лабораторной диагностики Астраханской государственной медицинской академии (АГМА),

- Исследование белков «зоны беременности» - трофобласти-ческого р -глобулина (ТБГ) и а -2 -гликопротеина, связанного с беременностью (СБАГ) - проводилось иммунохими-ческим методом с использованием тест-систем, разработанных на кафедре биологической химии с курсом клинико-лабораторной диагностики АГМА.

- Количественное содержание ферритина в сыворотке ПК и сыворотке крови матери определяли методом «сэндвич» -

варианта твердофазного иммуноферментного анализа (Voller, 1976; Watanabe N.,1978) с набором реагентов ЗАО «Ал-кор Био».

Количественную оценку содержания тканевого (плацентарного) ферритина проводили с помощью тест-системы, чувствительность которой по Н.И. Храмковой и Г.И. Абе-леву (1961) составляет 3-5 мг/л. Тест-система состояла из антисыворотки к ферритину, полученной иммунизацией кроликов по стандартной схеме полуочищенным препаратом ферритина. В качестве тест-антигена использовали ферритин, полученный по методу Граника. Характер периферического кровотока в коже ребенка оценивался методом ЛДФ (Bonner R. F., 1981; Almond N.,1994). Исследование проводилось на аппарате ЛАКК-01 (Россия) -лазерном анализаторе скорости поверхностного капиллярного кровотока. Световодный зонд устанавливав непосредственно на кожу тыльной поверхности кисти и стопы. При анализе ЛДФ-грамм определялись: показатель микроциркуляции (ПМ), среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний (СКО), коэффициент вариации (Kv) и обработанные с помощью вейвлет-преобразования параметры микроциркуляции: эндотелиальный, нейрогенный, миогенный, сердечный и дыхательный.

Комплексное УЗИ головного мозга, включающее НСГ, доп-плерографию сосудов головного мозга, проводилось детям с гипоксическим поражением ЦНС, от 1 до 7 раз (по показаниям) с использованием аппарата Aloka 3500. Исследование проводилось микроконвексными датчиками от 5 до 10 Мгц по общепринятой методике в коронарной, сагитальной и парасагитальной плоскостях, оценивались структуры головного мозга, размеры желудочковой системы , ширина межполушарной щели, патологические включения. Цветовое (энергетическое) картирование сосудов мозга и оценка параметров мозгового кровотока при спектральной доппле-рографии проводились в передней мозговой артерии, внутренней сонной и базилярной артериях мозга. Оценка венозного оттока проводилась по вене Галена, стриарной вене и в

верхнем сагитальном синусе.

3. Экспериментальное исследование.

Эксперименты выполнены на 40 нелинейных белых крысах-самках Vistar и их потомстве в количестве 294 плодов и 227 крысят, 20 животных составили группу контроля, остальные 20 -беременные крысы подвергшиеся гипоксии с 14 по 22 день беременности разделили на 2 равные группы: 1-я группа, получавшая препарат Траумель С по 0,2 мл в/м через 1 день; 2-я -группа, не получавшая его. Гипоксию моделировали в барокамере проточного типа объемом 10 л (эффект подъема на высоту 6 тыс. м со скоростью 50 м/с). Скорость подъема оценивали с помощью самолетного альтиметра и высотометра. Экспозиция на высоте составляла 2 ч. Поглотителем СОг служила 40% КОН. Половине самок под эфирным наркозом проводилось исследование маточного кровотока методом ЛДФ на 20-22 день беременности (соответствует времени окончания беременности у крыс). В качестве тестируемой области был выбран участок ткани с развитой сосудистой сетью в дне матки беременной крысы, расположенный между правым и левым рогом, как наиболее доступный для исследования.

Методы лечения беременных и новорожденных при ХВГ и ЗВУР плода Для лечения беременных и детей в данной работе использовались стандартная терапия, а также в дополнение к ней традиционный метод лечения: гомеопатические (антигомотоксиче-ские) лекарственные средства (классические и комплексные). Беременным, начиная с 28 недели гестации, при ХВГ и ЗВУР плода назначались Траумель С и Хепель.

Препарат Траумель С зарегистрирован в фармакологическом комитете России, регистрационное удостоверение №011686/01-2000 от 14.02.2000г. Беременные с ХФПН, ХВГ и ЗВУР плода получали Траумель С от 4 до 6 недель 2 раза в неделю в/м по 2,2 мл и в остальные дни по 1 табл. 3 раза в день сублингвально, доношенные с ЗВУР в 1 месяц жизни - по Ул таблетке 3-4 раза в день в виде порошка на слизистую ротовой полости за 15-20 минут до кормления, курс 14 дней. Детям 1-го года жизни с гипоксическим поражением ЦНС препарат назначался по 1-ой таблетке в день, разведенной в 30-100 мл воды и

разделенной на 3 приема, через час после кормления или за 30 минут до еды, курсом не менее 30 дней. Показаниями к назначению Траумель С послужили неврологические синдромы: внутричерепная гипертензия, синдромы двигательных нарушений и вегето-висцеральной дисфункции.

Механизм воздействия Траумель С: противовоспалительное, противовирусное, регуляция тонуса сосудов (Aconitum, Arnica), уменьшение порозности сосудов (кальций), устранение венозных застоев, противодействие образованию тромбов (Hamamelis); поддержка и улучшение клеточного дыхания и окислительно-восстановительных процессов при помощи сульфида и полисульфида кальция (Hepar sulfuris); активация заживления ран посредством растительных компонентов (Arnica, Calendula, Echinacea, Symphytum); обезболивающее действие (Aconitum, Arnica, Hamamelis, Hypericum, Chamomilla); остановка кровотечений Aconitum, Arnica, Hamamelis - венозных, Hypericum, Millefolium - артериальных.

Для оптимизации базисной терапии при сопутствующга нару-гиениях гемоликвородинамики с формирующейся вентрикуломе-галией добавляли классический гомеопатический препарат Гел-леборус!2, при наружных формах - АписЗХ (по показаниям, разработанным Л.И.Ильенко, Н.В.Харитоновой, А.В.Макаровой с позиций исследования цитохимических характеристик в экспериментах in vitro (2003).

Комплексный гомеопатический препарат Хепель (фирма Heel, Германия) зарегистрирован в фармакологическом комитете России, регистрационное удостоверение №.012423/01-2000. Препарат Хепель состоит из средств растительного и минерального происхождения приготовленных по гомеопатической технологии. Клинические эффекты препарата: гепатопротектив-ное, спазмолитическое, желчегонное, противовоспалительное, вяжущее, венотонизирующее действия. Препарат Хепель назначался беременным с варикозным симптомокомплексом на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН), ХВГ и ЗВУР плода, по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально, доношенным с ЗВУР в 1 месяц жизни по Ул таблетке 3-4 раза в день в виде порошка на слизистую ротовой полости за 15-20 минут до кормления. Показаниями к его назначению явились

внутричерепная гипертензия в сочетании с желтухой. Продолжительность терапии составляла 8,17 ± 2,5 дня. Детям 1-го года жизни при гипоксическом поражении ЦНС с нарушением венозного кровотока препарат назначался по 1-ой таблетке в день, разведенной в 30-100 мл воды и разделенной на 3 приема, через час после кормления или за 30 минут до еды, курсом не менее 30 дней.

Разработка и внедрение программы МПСБ проводилась при участии профессионального психолога. Занятия проводились в малых группах (9-10 человек), сформированных с учетом психологической совместимости и положительного принятия друг друга, а также индивидуально. Использовались различные релаксационные программы: музыкотерапия, элементы аутогенной тренировки, ситуационное и ролевое моделирование. Программа включала 8 занятий (1 занятие в неделю) с психологом и врачом продолжительностью 1-1,5 часа. Самостоятельные занятия заключались в прослушивании аудиокассет и просмотр видеоматериалов, которые получала каждая женщина.

При проведении программы МПСБ для определения уровней реактивной и личностной тревожности беременных использовали известную шкалу Спилбергера-Ханина (Абрамченко ВВ., 2004).

Статистическая обработка проводилась с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2000. Использовались стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки (ш), стандартного отклонения. Оценивались коэффициенты корреляции (критерий Фишера - Стьюдента, Пирсона) и ранговой корреляции Спирмена при статистической значимости (р<0,05).); проводились многофакторный и энтропийный анализы частоты и характера сочетаний определенных факторов риска патологии и информативности изучаемых признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дисперсионный анализ перинатальных факторов риска ХВГ и ЗВУР плода показал наиболее высокую значимость ин-фекционно-воспалительной патологии перед родами, позднего гестоза и анемии во время беременности (достоверность силы

влияния Р=6,22; 5,3 и 4,7 соответственно). Однако имелась зависимость частоты встречаемости этих видов патологии от тяжести ЗВУР (рис.1). При ЗВУР I степени поздний гестоз диагностировался у 14,0% женщин, при ЗВУР II степени у 22,7%, при ЗВУР III степени - у каждой 3-ей женщины (33,9%), инфекци-онно-воспалительные заболевания перед родами лидировали при ЗВУР I степени (26,9%), а значение анемий было наиболее высоко при ЗВУР II степени. По мере утяжеления ЗВУР среди возможных причин патологии плода нарастало значение гестоза и инфекционно-воспалительной патологии и несколько снижалось значение анемии беременных.

II V,11 1 "V1 1

ЗВУР ЗВУР ЗВУР I ст. II ст. III ст.

И Поздний гестоз

□ Инфекционно-воспалительная патология матери ■ Анемия беременной

Рис.1. Распределение различных видов патологии матерей в зависимости от тяжести ЗВУР (%)

Физическое развитие новорожденного ребенка является объективным показателем состояния его здоровья. Разработанные нами впервые для г. Астрахани стандарты физического развития новорожденных детей на основании дентального метода оказались информативными для диагностики врожденной гипотрофии при ЗВУР. Исследованная нами связь между физическим развитием новорожденного и течением раннего неонаталь-ного периода показала нарастание частоты и тяжести патологических состояний не только по мере утяжеления ЗВУР, но и по мере увеличения удельного веса детей с пониженным физическим развитием. Однако следует подчеркнуть, что ценность

дентального метода особенно высока при асимметричной форме или гипотрофическом варианте ЗВУР, тогда как при симметричной форме или гипопластическом варианте «гармоничное» физическое развитие часто сочетается с осложненной адаптацией к внеутробной жизни, то есть показатели физического развития не могут быть надежными критериями зрелости новорожденных детей.

Учитывая связь ЗВУР с хронической фетоплацентарной недостаточностью (ХФПН), особый интерес привлекают исследования, посвященные изучению диагностических и прогностических возможностей эмбриоспецифических белков и протеинов «зоны беременности» (Татаринов Ю.С. и др., 1996). В то же время до настоящего времени недостаточно информации о связи состояния фетоплацентарного комплекса с железосодержащими белками - ферритинами. В последние годы меняется представление о ферритинах, как о белках, характеризующих лишь тяжесть анемии или воспалительно-деструктивные процессы. Стала востребованной научная информация о ферритинах как о возможных индикаторах метаболических процессов в фетоплацентарной системе и маркерах развития плода (Messer М. Р., 1999; Allen L.H., 2000). Наименее изученным остаётся тканевой (плацентарный) ферритин и его связь с патологией периода новорожденное™.

Нами установлено, что при ХВГ и ЗВУР плода в тканях плаценты, в сыворотке крови рожениц и ПК новорожденных содержание ферритина снижено по сравнению с контролем на 29%; 42,4 и 41,9%, соответственно (табл.1). Причем в триаде мать-плацента-новорожденный наиболее значимые изменения были обнаружены при гестозе, когда сывороточные концентрации ферритина у матерей были ниже практически в 2 раза.

Противоположная тенденция с повышением уровня сывороточного ферритина на 19,1 % по сравнению с контролем отмечалась при инфекционно-воспалительных заболеваниях матери, отражая активность инфекционного процесса, учитывая, что данный протеин является одним из белков «острой фазы» (рис.2). При ХФПН, ХВГ и ЗВУР в ПК содержание ферритина было на 25%, а в плаценте на 33% ниже, чем в контроле.

Таблица 1

Средние концентрации ферритинов при ХВГ И ЗВУР

_плода и новорожденного _

Группы наблюдения Сывороточный материнский ферритин, МЕ/л (М± ш) Сывороточный пуповинный ферритин, МЕ/л(М+ ш) Тканевой (плацентарный) ферритин, МГ/л (М± ш)

1 .ХВГ 9,74+0,25** 102,99+7,3 * 7,5+0,25**

2.Контроль 16,9+1,19 137,7+13,27 10,55+1,03

Примечание. Знаком «*» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе **- р<0,01; * - р<0,05;

20МЕ/Л

О 5 10 15 20 25

□ Анемия ■ Инфекц.-восп. заб. Э Гестоз □ Контроль

Рис.2Жонцентрации сывороточных материнских ферритинов (МЕ/л) при различной патологии матери

При гипоксическом поражении ЦНС (церебральной ишемии 1-Й степени) у детей с ЗВУР обнаружено снижение уровней ферритина во всех составляющих триаду мать-плацента-новорожденный на 40%, 7% и 13% соответственно (табл.2).

Концентрации ферритинов в зависимости

от патологии иово1 рожденных

№ Патологические состояния Сывороточный материнский ферритин МЕ/л Сывороточный пупо-винный ферритин МЕ/л Тканевой плацентарный ферритин мг/л

1. ПоражениеЦНС (ЦИ) 9,7 + 0,25** 122,3 + 8,77 7,2+0,63

2. Анемия 13,4 ±0,53* 131,6 + 9,47 7,5+0,25*

3. ВУИ 20,7 ± 1,09* 176,2 ± 12,85* 7,0+0,20*

4. Контроль 16,9± 1,19 137,7+13,27 10,55+1,03

Примечание. Знаком «*» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе. **- р<0,01; * - р<0,05;

При анемии у новорожденного показатели сывороточного материнского и тканевого (плацентарного) ферритинов оказались достоверно более низкими, чем в контрольной группе. Определено прогностическое значение низких концентраций плацентарного ферритина для развития ранней анемии у детей с ЗВУР: у 64,2% таких новорожденных в первые 3 месяца жизни отмечались низкие показатели красной крови. При реализации внутриутробной инфекции (ВУИ) в первые дни жизни у ребенка с ЗВУР показатели сывороточных ферритинов у матери и в ПК были повышены по сравнению с контролем, что, по-видимому, отражало их острофазовый характер и имело важное диагностическое и прогностическое значение. Комплексное исследование ферритинов в системе мать-плацента-новорожденный позволяет не только верифицировать тяжесть ХВГ и ЗВУР, но и определить уровень поражения в этой триаде с прогнозированием состояния ребенка при рождении и его постнатальной адаптации.

В процессах адаптации к внеутробной жизни организма новорожденного видное значение принадлежит реакции системы крови. Установлено, что показатели системы эритрона здоровых доношенных новорожденных города Астрахани отличаются от референтных данных: выявлено более низкие уровни числа эритроцитов (р<0,01), гематокрита (р<0,01) и показателя MCV (р<0,01), причем различия в уровнях гематокрита и среднем объеме эритроцитов у астраханцев сохраняются в течение всего неонатального периода. Значения МСН и МСНС остаются стабильными на первой неделе жизни, их значения не изменяются в течение всего периода наблюдения. Показатель анизо-цитоза (RDW), соответствует норме, постепенно нарастает к концу раннего неонатального периода и снижается к 1 месяцу жизни.

Сравнение динамики параметров эритроцита в неонаталь-ном периоде показало, что у обследованных нами доношенных детей с ЗВУР по сравнению со здоровыми новорожденными имеются отличия основных характеристик эритроцита, особенно заметные в ПК и в первые дни жизни, но к концу неонатального периода эти различия нивелируются. Изучение параметров эритроцита в ПК в зависимости от тяжести ЗВУР и осложнений раннего неонатального периода показало их более низкие значения у детей с ЗВУР с осложненным течением раннего неонатального периода, чем у детей с относительно гладким ее течением (табл.3).

По-видимому, система эритрона в ПК этих детей отражает «резервные возможности» эритрона относительно более зрелых новорожденных по сравнению с детьми с ЗВУР III степени, направленные на реализацию механизма адаптации к внеутробной жизни.

В результате первого в клинической практике комплексного изучения антенатальных типов гемоглобина, фетального (HbF) и эмбрионального (НЬР), у доношенных детей с ЗВУР наиболее низкие значения HbF получены у здоровых новорожденных, 3-х-кратное повышение при ЗВУР I степени, 2-х кратное при ЗВУР II-III степени (табл.4).

Параметры эритроцита в ПК детей в зависимости от тяжести и пи

раннего неонатального периода

Показатели ЗВУР II-III степени ЗВУР I степени

течение раннего неонатального периода

неосложненное осложненное неосложненное осло;

RBC 12(10/1) 4,17±0,15 3,36±0,2** 4,45±0,14 3,'

HgB (g/l) 115±5,1 90±10,5* 165±10,5 112,t

HCT (%) 32,6±2,3 26,1 ±2,1* 44,9±1,8 32,1

MCV (fl) 78±4,4 77,6±5,1 100,9±7,2 86

MCH (pg) 27,6± 1,09 26,9±4,2 37±1,7 30,

MCHC (g/dl) 35,4±1,3 34,6±1,5 36,7±1,8 35

RDW 13,6±1,3 14,3±1,2 14,4±1,3 20--

Примечание. Знаком «*» обозначены статистически достоверные различия по аналогичным показателем в группе детей с неосложнённым течением раннего и периода. *- Р<0,005; **-Р<0,01;

Концентрация HbF в ПК новорожденных

Группы новорожденных I доношенные здоровые II доношенные с ЗВУР I ст. III доношенные с ЗВУР II-III ст.

Ср.конц.НЬР (мг/л) 101,1±14,1 368,0±10,1 ** 2)2,0±17,4** л

Примечание. Знаком «*» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с аналогичным показателем в группе доношенных здоровых детей; **-Р<0,01;

Знаком «Л» обозначены статистически достоверные различия в группах детей с ЗВУР; А- Р<0,05;

Анализ течения раннего неонатального периода у наиболее незрелых среди доношенных детей (ЗВУР 11-11! степени) показал, что синдром дыхательных расстройств (СДР) и врожденная пневмония, сопровождались неблагоприятным исходом и относительно низкими (в пределах группы) концентрациями HbF в ПК - 245,4±37,2 и 174,7±45,2 мг/л соответственно (рис.3),

300 250 200 150 100

о

СДР ЦИ ВЖК Вр. пневм.

Рис.3.Концентрация IIЬ¥ (мг/л) в зависимости от патологии новорожденных

Наиболее высокие концентрации НЬР были обнаружены у доношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС в виде внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК 1-11) с благоприятным исходом - 276,2±! 7,4 мг/л. То есть, концентрации НЬР в ПК имеют диагностическое значение не только для

оценки степени зрелости, но и прогноза последствий ХВГ и ЗВУР.

При изучении НЬР у детей с ЗВУР установлено, что у 90% здоровых доношенных новорожденных с физиологическим течением антенатального периода НЬР практически не обнаруживается (рис.4).

___! : ■

| 71,4%

10% 1 ; - ........ ~

О 10 20 30 40 50 60 ТО 80

□ Здоровые II ЗВУР

Рис. 4.Частота выявления НЬР у новорожденных с ЗВУР и условно здоровых доношенных детей (%)

У доношенных новорожденных с ЗВУР ] степени средние концентрации НЬР в ПК находятся в обратной зависимости от степени зрелости детей при рождении. В группе самых незрелых детей (ЗВУР III степени) по аналогии с фетальным гемоглобином выявлено угнетение продукции НЬР: его содержание в ПК оказалось на 30% ниже, чем при ЗВУР I степени (рис.5).

Доношенные ЗВУР И-Ш ст. ЗВУР I ст.

Рис.5,Средние концентрации НЬР (мг/л) в крови новорожденных в зависимости от тяжести ЗВУР

Таблица 5

Концентрация НЬР(мг/л) в ПК детей с ЗВУР с различными патологическими состояниями

\ Патологи- Асфик- СДР ЦИ ВЖК Вро-

\ ческие сия при жден-

\состоя- рожде- ная

\ ния нии пневмония

ГруппьХ

детей \

ЗВУР I ст. 4,2±0,12 3,7±0,18 6,4±0,17 7,5± 0,17** -

ЗВУР Н-Ш ст. 4,6±0,12 4,2±0,11 5,0±0,14 9,37± 0,11лл 5,0± 0,12

Примечание: Знаком «*» обозначены статистически достоверные различия по сравнению со всеми патологическими состояниями при ЗВУР I ст. ** - Р<0,01;

Знаком «Л» обозначены статистически достоверные различия по сравнению со всеми патологическими состояниями при ЗВУР II-III ст. ЛЛ - Р<0,01;

Сопоставление фактов обнаружения НЬР и особенностей течения ранней постнатальной адаптации у доношенных новорожденных детей с ЗВУР выявило связь высоких концентраций НЬР в крови новорожденных с тяжёлыми поражениями ЦНС (от кровоизлияния до перивентрикулярной лейкомаляции) (табл.5). Так, при церебральной ишемии I-II (ЦИ) средние концентрации НЬР почти в 2 раза были ниже, чем при ВЖК I-II -5,0±0,14 и 9,37±0,11 соответственно (р<0,01). По-видимому, высокие концентрации антенатальных гемоглобинов у новорожденных с ЗВУР не только связаны с ХВГ, но и характеризуют в определенной степени ее компенсацию, что в наших исследованиях подтверждено благоприятным исходом патологических состояний у данных детей.

Следует подчеркнуть, что показатели КОС-газов крови при ХВГ и ЗВУР не явились надёжными критериями в определении степени тяжести ХВГ, тогда как концентрации НЬР в ПК

более информативно отражали тяжесть перенесённой внутриутробно гипоксии.

Статистический анализ на корреляционной решетке показал: между концентрациями НЬР и НЬР' в ПК - прослеживается сильная, положительная корреляция р=+0,7. Этот факт отражает параллелизм в постоянном снижении уровней двух изучаемых антенатальных типов гемоглобина по мере внутриутробного созревания. Задержка внутриутробного развития вызывает и задержку смены антенатальных типов гемоглобина, которые, обладая большим сродством к кислороду, чем взрослые типы, обеспечивают адекватное обеспечение плода кислородом в условиях хронической гипоксии, т.е. имеют компенсаторное значение. Учитывая чёткую зависимость уровня этих белков от особенностей течения внутриутробного периода развития, становится ясной целесообразность их совместного использования в качестве маркёров зрелости и тяжести ХВГ и ЗВУР у новорожденного ребёнка. Экономическая целесообразность введения тестов на НЬР и НЬР обусловлена их доступностью, невысокой стоимостью и достаточной надежностью для более точного диагноза и выбора метода лечения.

Изучение корреляции между уровнями тканевого ( плацентарного) ферритина с одной стороны и концентрациями феталь-ного и эмбрионального гемоглобинов с другой выявила показатели: р = +0,46±0,15; 1=3,1 для фетального гемоглобина; р = +0,44±0,13; 1=3,4 для эмбрионального гемоглобина. Для исследованной пары признаков определена положительная, средняя, достоверная связь. На основании проведенных исследований нами разработан последовательный алгоритм диагностики ХВГ и тяжести ЗВУР, первым этапом которого является качественная реакция на обнаружение НЬР и НЬР, при положительной реакции проводится количественный анализ с целью определения компенсации или декомпенсации ХВГ и соответственно с ними тяжести ЗВУР и выбора метода лечения (рис.6).

Изучение катамнеза 85 детей с ЗВУР I степени, разделенных нами в зависимости от степени тяжести ХВГ, определенной по содержанию антенатальных типов гемоглобина в ПК: 1 группа (33 ребенка) - низкое содержание фетального и эмбрионального гемоглобина и 2 группа (52 ребенка)- их высокое содержание в

ПК, показало, что в 1 -ой группе по сравнению со второй физическое развитие детей более медленно приближалось к возрастной норме.

Рис.6 Последовательный алгоритм диагностики тяжести ХВГ

Динамика нервно-психического развития в изучаемых группах имело значительное отличие на 1-ом месяце жизни. Заболеваемость на 1-ом году жизни была выше в 1 группе, чем во 2-ой: 53,3% против 42,1% соответственно. Особый интерес привлек факт значительной меньшей частоты I группы здоровья у детей 1-ой группы - только каждый 3-й ребенок к 1 году оказался практически здоровым, в то время, как во 2-й группе таких к году оказалось более половины (36% и 56% соответственно). Исследование ПК доношенных новорожденных с ЗВУР I степени на антенатальные типы гемоглобина позволяет прогнозировать не только неонатальную адаптацию, но и динамику разви-

тия на 1-ом году жизни.

Установлено, что параметры микроциркуляции кожи, определенные методом ЛДФ у новорожденных детей в раннем не-онатальном периоде, имеют достоверную связь с последствиями ХВГ и тяжестью ЗВУР. Их сравнительный анализ у условно здоровых новорожденных (контрольная группа) и у новорожденных с ЗВУР, ХВГ (основная группа) с клиническими проявлениями ЦИ показал, что средние значения величины перфузии тканей, а также все показатели амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм в основной группе ниже, чем в группе контроля (р<0,01) (табл.6).

Таблица 6

Показатели ЛДФ-грамм на коже тыла кисти у детей с церебральной ишемией

Параметры Основная группа с ЦИ Контрольная группа

М,перф.ед. 16,55 ±0,84 16,75 ± 0,83

СКО,перф.ед 4,32 ±0,15* 4,84 ±0,12

К вар.,% 26,1 ±1,62 28,9 ± 1,78

Эндотелиальные колеб. 11,24 ±0,41** 14,0 ±0,61

Нейрогенные колебания 10,78 ±0,38** 16,11 ±0,77

Миогенные колебания 11,95 ±0,47** 14,56 ±0,65

Дыхательные колебания 8,26 ±0,17** 10,33 ± 0,32

Сердечные колебания 4,89 ±0,1** 5,8 ± 0,04

Примечание. Знаком «*» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с группой контроля * - р<0,05; ** - р<0,01.

Значительно более низкие значения эндотелиальных колебаний в основной группе говорят не только о наличии перенесенной ХВГ, но и о ее длительности и тяжести. Достоверное снижение амплитуды нейрогенных колебаний у новорожденных основной группы, по-видимому, является индикатором увеличения сопротивления и возможного увеличения кровотока по артериовену-

лярному шунту при понижении миогенного тонуса, что тоже говорит о гипоксии в тканях, в т.ч. и в нервной.

Эти данные позволяют полагать, что влияние гипоксии на все компоненты МКЦ универсально, особенно во внутриутробном и раннем неонатальном периоде. При анализе показателей микроциркуляции с кожи тыльной поверхности стопы мы получили достоверные отличия по сравнению с группой контроля (р<0,01) в нейрогенном, миогенном, дыхательном и сердечном компонентах.

Изучение корреляции между биохимическими показателями ХВГ и данными ЛДФ-грамм у новорожденных с ЗВУР выявило среднюю положительную связь между показателем микроциркуляции (ПМ), эндотелиальными и нейрогенными колебаниями и концентрациями фетального гемоглобина: р = +0,48; t=3,36; р = +0,47; t=3,32; р = +0,45; t=3,18, а также между ПМ и уровнями эмбрионального гемоглобина: р = +0,46, t-3,25.

При проведении лечения ХВГ и ЗВУР особое внимание уделяли регуляторным видам терапии, к которым относится лечение препаратами природного происхождения, в том числе, классическими и комплексными (антигомотоксическими) гомеопатическим препаратами. Учитывая контингент обследованных нами пациентов - беременные и новорожденные - мы сочли необходимым оценить эффективность примененного нами препарата Траумель С на экспериментальной модели ХВГ in vivo (табл.7).

Оказалось, что у беременных крыс, получавших препарат Траумель С на фоне моделированной гипоксии (1 группа), отмечались в 2 раза меньшее отставание прибавки массы тела -14,7% против 29,6% (р<0,05), достоверно более высокая масса плаценты и плодов, в 2,5 раза реже гибель крысят и в 3 реже гипотрофия у потомства в постнатальном периоде по сравнению с группой животных, не получавших изучаемый препарат в аналогичных условиях (2 группа).

Показатели пре- и постиаталыюго периода при гипоксии

Показатель Контроль 1-я группа 2-я группа

Прибавка т тела к 22 дню беременности (г) 56,3+4,7 48,0+6,3* 39,6+4,9Л

Общая эмбрион, гибель (%) 12,6+3,9 14,7+4,2 20,2+4,7

Выживаемость (%) 87,4±4,1 90,3+4,5 79,8+3,8

Масса плодов (г) 3,1+0,07 2,9+0,09** 2,3+0,02"™

Масса плаценты (г) 0,47+0,05 0,54+0,03** 0,36±0,01л

Прибавка т тела за беременность (г) 60,7+5,2 55,9+4,4 42,4+6,6 л

Постнатальная гибель (%) 0 13,6+5,4* 34,3+7,2

Прибавка ш тела: 3-й день после рождения 6,1+0,21 6,25+0,19** 4,1+0,26™

6-й день (г) 12,0+0,37 10,75±0,27**А 9,4+0,32 лл

11-й день (г) 16,3+0,48 15,0+0,39* *А 12,2+0,5 ^

Примечание: Знаком «*» обозначены статистически достоверные различия между 1-ой и 2-ой группами. *- Р<0,05; ** - Р<0,01;

Знаком «Л» обозначены статистически достоверные различия с контролем. Л- Р<0,05; ** - Р<0,01;

Для объективной оценки эффективности препарата Трау-мель С при лечении ХВГ проведено исследование изменений МКЦ в тканях матки у крыс контрольной группы (физиологические условия беременности), крыс 1-ой группы, получавших препарат Траумель С, и 2-ой группы, не получавших препарат Траумель С на фоне моделированной ХВГ (табл.8).

Показатели ЛДФ при гипоксии

Показатель Контроль 1-я группа 2-я группа

ПМ 28,23 ±0,66 32,89± 1,76л** 22,6± 1,89л

СК О 3,98 ± 0,26 3,57 ±0,34 2,75± 0,46л

Ку 13,77 ± 1,34 24,48 ±3,83л* 14,81± 2,37

Эндотелиальные колебания 6,59 ± 0,63 12,69 ± 1,34лл 8,93± 2,41

Нейрогенные колебания 5,51 ±0,4 14,24± ,06^** 4,72± 2,3

Миогенные колебания 4,03 ± 0,34 12,69± 1;29АЛ* 3,95± 3,94

Дыхательные колебания 2,67 ±0,16 10,54 ± 1,64ЛА 4,57± 3,34

Сердечные колебания 1,66 ±0,08 7,21± 1,04ЛА** 1,51 ± 1,21

Примечание: Знаком «*» обозначены статистически достоверные различия между 1-ой и 2-ой группами. *- Р<0,05; ** -Р<0,01.

Знаком «Л» обозначены статистически достоверные различия с контролем. А- Р<0,05; АЛ - Р<0,01.

Установлено, что в 1-ой группе показатели МКЦ значительно выше не только по сравнению со 2-ой группой, но и с группой контроля. В 1-ой группе выявлены достоверно более высокие показатели ПМ, Kv, эндотелиальных, нейрогенных, миогенных, дыхательных и сердечных колебаний, что убедительно доказывает улучшение микроциркуляции в тканях матки под влиянием препарата Траумель С в эксперименте in vivo.

После положительных результатов эксперимента в условиях женской консультации при участии акушеров-гинекологов проведено лечение беременных с ХФПН, ХВГ и ЗВУР - комбинированное (сочетание стандартной терапии, ТраумельС и Хе-пель) и классическое (стандартные схемы), а также их комплек-

сное обследование до и после терапии. Исследование показало, что после комбинированного лечения, в отличие от классического, средние концентрации белков «зоны беременности» ТБГ и СБАГ, а также ферритинов в сыворотке крови матери и в тканях плаценты были наиболее близки к физиологическим (табл.

9).

Таблица 9

Средние концентрации белков у рожениц в зависимости от

Исследуемые белки Средние концентрации (М±т)

Вид коррекции ХФПН Контрольная группа

Классические схемы Комбинированная терапия

ТБГ, мг/л 130,43 ± 10,14** 174,1 ± 12,4 186,0 ± 11,91

СБАГ, мг/л 68,7 ±2,85* 77,39 ± 1,86 100,08 ±6,92

Ферритин матери (ФМ), МЕ/л 9,74 ± 0,25* 13,2 ± 1,12 16,9 ± 1,19

Ферритин плаценты (ФП), мг/л 7,5 ± 0,25** 18,9 ± 1,8 10,55 ± 1,03

Примечание. Знаком «*» обозначены статистически достоверные различия по сравнению группой контроля. *- Р<0,05; **-Р<0,01,

Учитывая доказанную информативность этих протеинов в констатации благополучия фетоплацентарной системы, есть основания полагать, что их более высокие уровни на фоне комбинированного лечения с включением препаратов природного происхождения Траумель С и Хепель отражают улучшение фе-топлацентарного кровообращения, положительно влияя на внутриутробный метаболизм.

У беременных исследуемых групп оценивали результаты допплерометрии сосудов плаценты до начала и по окончании лечения ХФПН, ХВГ и ЗВУР по классическим и комбинированным схемам лечения. В основной группе (комбинированное лечение) улучшение плодово-плацентарного кровотока происходило в 3 раза чаще, чем в группе сравнения (классические схемы).

Очевидно, многокомпонентное регуляторное воздействие препаратов природного происхождения (Траумель С и Хепель) может вызвать улучшение, как метаболизма, так и гемодинамики, особенно в микроциркуляторном русле.

Исследование сосудистой системы сетчатки глаза показало, что при ХФПН, ХВГ и ЗВУР превалирует ангиопатия сетчатки по венозному типу или венозный стаз, регистрированный у 36,4% обследованных нами беременных, у 22,7 % определялась ангиопатия сетчатки по артериальному типу, у остальных отмечался нормальный кровоток.

При дополнении классической схемы препаратами природного происхождения (Траумель С и Хепель), благодаря их вазоактивным свойствам, нормализация состояния сосудов сетчатки происходила в 3 раза быстрее, чем без них. Клиническая оценка течения родов в группах беременных с ХФПН, ХВГ и ЗВУР показала значительно меньшее количество осложнений в родах у рожениц, получавших комбинированное лечение, по сравнению с женщинами, лечившимся по классическим схемам. Особенно важно, что кровотечения в родах встречались у них в 8 раз реже, слабость родовой деятельности в 2 раза реже и вдвое реже пришлось прибегнуть к оперативному родоразрешению (15,2 % и 28,5% соответственно). Важно отметить, что при комбинированной терапии ХФПН, ХВГ и ЗВУР значительно меньше, чем при классической, родилось детей с ЗВУР (39,4% и 64,2% соответственно). При получении матерями комбинированного лечения отмечалось более гладкое течение раннего не-онатального периода, а также более редкое возникновение острых патологических состояний после рождения и тяжелой церебральной ишемии. Кроме этого, в этой группе детей также значительно реже отмечались реализация ВУИ и анемический синдром.

Для разработки комплексной программы коррекции ЦИ у детей 1-го года жизни, перенесших ХВГ и ЗВУР, были обследованы и пролечены 2 группы детей: 1 группа - получавшие в дополнение к стандартной терапии гомеопатические лекарственные средства (Траумель С, Апис ЗХ и Геллеборус 12); 2 группа -дети с аналогичной патологией, получившие стандартное лечение (диакарб, пантогам, кавинтон, фенибут, глицин, массаж).

Эффективность аллопатического и гомеопатического лечения оценивалась темпами исчезновения основных неврологических синдромов и нормализацией показателей венозного и артериального кровотока на фоне проводимого лечения. В группе детей, получавших гомеопатическую терапию, длительность реабилитационного курса была короче, чем в группе, получавшей аллопатическое лечение: на 2 месяца раньше купировался синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, на 1,5 месяца раньше - синдром вегето-висцеральной дисфункции. При проведении допплерографии детям 2 группы нами было выявлено, что нормализация венозного оттока у детей с нарушенным венозным оттоком наступала в среднем к 7,2+0,7 мес. жизни, а в 1-ой группе на 4 недели раньше.

Размеры желудочков и межполушарной щели в среднем нормализовались во 2-ой группе к возрасту 7,5±0,4 мес., а в группе, получавшей гомеопатическое лечение - на 2 недели раньше: 7,0±0,5 мес (рис.8,9).

попытке спгая нервно-рефлеггоркая »«оуднмость меняны

синдром нарушенная ЛНХШршЦ ЦИркуЛЯЩШ

шрушеняя МЫ111СЧ1ЮП1 тшлиа

СШШрОУ эсгою-Ш1С1|рр11ЛМ1ЫЧ дисфункций

-СТПИЛйрГШМ ПфШШХ

тмсонатачссклх срсдстн

Рис. ^Длительность сохранения основных синдромов ГПЦНС на фоне предлагаемой схемы лечения и стандартной терапии

(Прим.: цифры 1,2,3 и т.д. показывают длительность проводимой терапии в месяцах)

не »при к) ломе гелия

Угол с на

••С НСГОДКХШаИМСМ 1 \>МСОПЛ'1 ичеекич С[Ч:,(СТН

Рис.9,Длительность сохранения структурных изменений и патологических показателей мозгового кровотока на фоне лечения разными схемами терапии

(Прим.: цифры 1,2,3 и т.д. показывают длительность проводимой терапии в месяцах)

Таким образом, нашими исследованиями установлена терапевтическая эффективность включения комплексных и классических гомеопатических средств в программы лечения ЦИ у детей с ХВГ и ЗВУР, заключающаяся в клиническом улучшении, более быстром купировании неврологических синдромов и нормализации нейросонографических и гемоликвородинамиче-ских показателей. Применение препаратов природного происхождения в реабилитационных программах при ХВГ, ЗВУР и их последствиях, судя по результатам наших исследований, эффективно, безопасно, доступно и экономически оправдано.

Одной из важных задач регуляторной терапии является психологическое воздействие на беременную женщину, особенно при наличии осложнений гестационного процесса. Нами разработана и внедрена в практику работы женской консультации МУЗ КРД программа МПСБ. В программу были включены различные виды психологической коррекции тревожности - музы-котерапия, пение «родовых» песен, сказкотерапия, рисование, арттерапия, обучающие занятия по дыхательной гимнастике,

подготовке к родам и послеродовому периоду, уходу за новорожденным. Оценка эффективности разработанной нами программы основана на результатах тестирования, клинико-лабораторного, инструментального обследования, наблюдения за развитием детей в катамнезе. В начале и по окончании программы МГТСБ под руководством психолога проводилось тестирование по шкале Спилбергера-Ханина для выявления реактивной и личностной тревожности (табл.10).

Таблица 10

Уровень реактивной и ситуативной тревожности

у беременных с ХФПН до и после коррекции (%)

Уровни тревожности До психокоррекции После психокоррекции

Реактивная тревожность Личностная тревожность Реактивная тревожность Личностная тревожность

Низкий 14,3 18,5 35,7 37,8

Средний 21,4 41,5 50 30,5

Высокий 64,3 40 14,3 31,7

Установлено, что после проведения программы МПСБ высокий уровень реактивной тревожности снизился на 50%, а личностной - на 9%.

При проведении программы МПСБ значения ТБГ и СБАГ были наиболее близки к физиологическим. Установлено, что при проведении МПСБ улучшение плацентарно - плодового кровотока наблюдается в 3 раза чаще, чем при стандартной терапии. Этот факт дает основания полагать, что работа, проводимая психологами и акушерами в ходе реализации программы МПСБ, посредством снижения эмоционального напряжения, нормализации психологического состояния положительно влияет на течение гестационного процесса. Гармонизация психоэмоционального состояния может служить одним из немедикаментозных механизмов нормализации физиологических, в частности, гестационных функций. Результаты динамического наблюдения за течением и исходом родов в основной группе и группе сравнения также оказались демонстративными. В группе жен-

щин, обученных по программе МПСБ, почти в 3 раза реже отмечалось преждевременное излитие околоплодных вод, в 10 раз реже - патологические примеси в водах, в 8 раз реже - слабость родовой деятельности, в 3 раза реже - быстрые роды. В основной группе дети без признаков ЗВУР составили 46,4%, тогда как в группе сравнения - только 18%. В делом, можно отметить, что эти новорожденные были более зрелы, лучше подготовлены к адаптации и внеутробной жизни. Наблюдение за детьми в ка-тамнезе до 1-года показало более высокие показатели физического и нервно-пснхического развития, низкую заболеваемость, что улучшало качество жизни матери и ребенка.

Рассматривая результаты наших исследований по оптимизации диагностики и коррекции ЗВУР плода и новорожденного, можно заключить, что при использовании предлагаемых нами современных биохимических, иммунохимических и инструментальных методов, а также при применении регуляторной терапии можно существенно улучшить помощь детям с данной патологией.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что среди факторов риска ЗВУР наиболее высока значимость позднего гестоза, инфекционно-воспа-лительных заболеваний во время беременности и анемии беременных, причем с нарастанием их тяжести формируется более тяжелый вариант этой перинатальной патологии.

2. Комплексное исследование ферритинов в триаде мать-плацента-новорожденный информативно для диагностики ХВГ и тяжести ЗВУР: низкие концентрации ферритина в тканях плаценты, сыворотке крови матери и пуповинной крови новорожденного характеризуют тяжелую степень ХВГ и ЗВУР и сопровождаются церебральными нарушениями и ранней анемией на 1 -ом году жизни; высокие концентрации этих железосодержащих белков прогностически неблагоприятны в плане развития инфекционной патологии у новорожденных детей.

3. Показатели системы эритрона у новорожденных с ЗВУР имеют достоверные различия со здоровыми детьми только в раннем неонатальном периоде, но к концу 1 -го месяца жиз-

ни они нивелируются.

4. Пролонгированная продукция антенатальных типов гемоглобина - фетального (HbF) и эмбрионального (НЬР) - характерна для доношенных новорожденных с ЗВУР, а их концентрации в ПК отражают тяжесть ХВГ и имеют прогностическое значение для постнатальной адаптации: высокие концентрации HbF и НЬР - для гипоксического поражения ЦНС с благоприятным исходом, низкие - для неблагоприятного прогноза респираторной патологии.

5. Оценка состояния микроциркуляции кожи методом ЛДФ в раннем неонатальном периоде позволила установить достоверное снижение эндотелиального, нейрогенного и миоген-ного показателей активных механизмов регуляции кровотока и их корреляцию с тяжестью ХВГ у новорожденных с ЗВУР.

6. Доказано на основе эксперимента in vivo, клинических, биохимических и инструментальных исследований, что включение препаратов природного происхождения Траумель С и Хепель в программы ведения беременных с ХВГ и ЗВУР плода значительно улучшает течение беременности, снижает риск перинатальных осложнений и развития тяжелой неврологический патологии у детей.

7. Использование препаратов природного происхождения в реабилитационных программах у детей с последствиями ХВГ и ЗВУР оптимизирует течение постнатальной адаптации, ускоряет темпы инволюции основных неврологических синдромов, нормализации мозгового кровотока и улучшает качество жизни пациентов.

8. Установлена целесообразность включения в комплекс кор-рекционных мероприятий при ХВГ и ЗВУР плода программы медико-психологического сопровождения беременности, эффективность которой заключается в улучшении клинико-лабораторных и инструментальных показателей течения и исхода беременности, состояния ребенка при рождении, более гладкого течения ранней адаптации и развития детей на 1 -ом году жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики ХВГ рекомендуется комплексное исследование ферритинов в триаде мать-плацента-новорожденный, что имеет клиническое значение для прогноза осложнений постнатальной адаптации у детей с ЗВУР,

2. Для точного установления тяжести ХВГ и ЗВУР необходимо исследовать концентрации антенатальных типов гемоглобина - HbF и НЬР - в ПК новорожденных с использованием информативных, простых в исполнении и доступных широкой практике иммунохимических тестов.

3. Рекомендуется использовать метод ЛДФ в неонатологии для диагностики микроциркуляторных нарушений и тяжести ХВГ и ЗВУР, как неинвазивного, безопасного и информативного метода исследования.

4. Высокая эффективность препарата природного происхождения Траумель С, доказанная в эксперименте in vivo и в клинических условиях, является основанием для его использования в акушерской и педиатрической практике для коррекции ХВГ и ЗВУР плода и новорожденного. При нарушениях центральной гемодинамики и структурных изменениях ЦНС у детей с ЗВУР в условиях поликлиники рекомендуется использовать в качестве базисной терапии комплексный препарат Траумель С. Для рационализации и индивидуализации терапии необходимо при наружной гидроцефалии назначать Апис ЗХ, при внутренней - Геллеборус 12 по разработанным показаниям.

5. В комплексное лечение осложненного течения беременности наряду с традиционными методами необходимо включать программу МПСБ с целью психокоррекции и оптимизации исходов беременности и родов и благоприятной постнатальной адаптации новорожденных с ХВГ и ЗВУР.

Список работ, опубликованных по теме диссертации "

1. Способ диагностики хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных/ Л.А.Бахмутова, М.В.Штепо // Патент на изобретение №2357656, 10 июня 2009 г.

2. Способ выявления недоношенности новорожденных детей/ Л.А.Бахмутова, Н.Н.Силищева, В.В.Калашников (СССР) Авторское свидетельство №1458829,- 15.10.1988г.

3. Клиническое значение тканевого и сывороточного фер-ритинов при хронической недостаточности плаценты / Л.А. Бахмутова, Е.Н.Гужвина, М.В.Штепо // «Вопросы практической педиатрии»,- 2006.- том 1№4.- С.11.

4. Многофакторный анализ перинатальных факторов риска рождения детей с нарушениями внутриутробного развития в экологических условиях г. Астрахани/ Л.А. Бахмутова // «Экология человека».-2006.-№ 12.-С.32-34.

5. Выявление эмбрионального гемоглобина в крови новорожденных с внутриутробной гипоксией/ Л.А. Бахмутова, Ю.А.Кривенцев, Л.А.Огуль // «Вопросы практической педиатрии»,- 2006.- том 1,-№4,- С. 12.

6. Изучение структурно-функционального состояния эритроцита у новорожденных с задержкой внутриутробного развития/ Л.А. Бахмутова, М.В.Штепо, С.В.Лапеко и др. // «Вопросы практической педиатрии».-2006,-том 1.-№4.-С. 12-13.

7. Новые возможности лазерной доплеровской флоуметрии // С.П. Синчихин, Л.А.Бахмутова, З.Т. Наврузова // «Репродуктивное здоровье детей и подростков». - 2009. - № 2. - С. 71-77.

8. Клиническое значение изучения антенатальных типов гемоглобина для прогноза ранней адаптации у недоношенных новорожденных детей/ Л.А. Бахмутова, Д.М.Никулина, Ю.А.Кривенцев // «Вопросы современной педиатрии»,- №2,-том 8,- 2009.- С.120-122.

9. Особенности постнатальной адаптации новорожденных от матерей с леченым сифилисом/ Н.И.Рассказов, Е.Г.Шварев, Л.А. Бахмутова и др.// «Вестник дерматологии и венерологии»,- 1998г.-С.65-68.

10. Особенности внутриутробного развития и неонатально-го периода у детей, рожденных от матерей, болевших сифилисом во время беременности/ Н.И.Рассказов, Е.Г.Шварев, JI.A. Бахмутова и др.// «Вестник дерматологии и венерологии». -1998г.-С.65-68.

11. Современный подход к программам реабилитации новорожденных с задержкой внутриутробного развития / Л.И.Ильенко, Л.А.Бахмутова, Е.Н.Гужвина // «Вестник новых медицинских технологий». -2009.- t.XVI, №2,- С. 126-129.

12. Клинико-биохимические особенности адаптации сердечно-сосудистой системы при врожденных пороках сердца и транзиторной ишемии миокарда у новорожденных детей/ Н.С.Черкасов, Л.А. Бахмутова, К.Ж.Енгибарян// «Российский вестник перинатологии и педиатрии»,- 2002,- №6.- С.56-57.

13. Поражения миокарда у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию/ Н.С.Черкасов, Л.А. Бахмутова, К.Ж.Енгибарян и др.// «Российский вестник перинатологии и педиатрии».- №2, 2003.- С.29-31.

14. Эмбриональный гемоглобин, как критерий оценки гипоксии новорожденных/ Д.М. Никулина, Ю.А.Кривенцев, Л.А. Бахмутова и др. // «Вестник военно-медицинской академии».-№1(25).- 2009.-С.450-451.

15. Антенатальные гемоглобины в оценке течения раннего неонатального периода у новорожденных с задержкой физического развития/ Л.А. Бахмутова, Ю.А.Кривенцев, Д.М. Никулина и др. // «Вестник военно-медицинской академии», 2009,-№1(25).- С.451 .

16. Экологические аспекты адаптации новорожденных детей в г. Астрахани / Н.С.Черкасов, Л.А.Бахмутова, Н.Л.Каргина // Труды Астраханской Государственной медицинской академии, том 3 (27), 1996г.- с. 135-139.

17. Особенности адаптации новорожденных детей в экологических условиях г. Астрахани / Н.С.Черкасов, Л.А. Бахмутова, O.K. Кирилочев и др. // Сб. «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. Проблемы экологии в медицине». (Материалы международной конф., посвященной 100-летию проф. Н.В.Поповой-Латкиной), Астрахань.- 1996.

18. Серологический тест на эмбриональный преальбумин-1 у новорожденных и при бронхолегочных заболеваниях у детей /

B.И. Григанов, Л.А. Бахмутова // Методические рекомендации, г. Астрахань. - 1996.- 18 стр.

19. Изучение клинического значения исследования дериватов гемоглобина у новорожденных детей/ Л.А. Бахмутова, П.И.Слобин // Журнал «Семья и медицина», Башкортостан,1998г.-№2.-С.74-75.

20. Особенности физического развития недоношенных новорожденных детей в экологических условиях г. Астрахани / Л.А. Бахмутова, П.И.Слобин // Журнал Здравоохранения Башкортостана, 1998г.- №2.- С.73-74.

21. Постсифилитические нарушения у беременной, плода и новорожденного / Н.И.Рассказов, Е.Г.Шварев, Л.А. Бахмутова и др.// Инфекции, передаваемые половым путем, 1999,- №3,-

C.33-36.

22. Функциональные особенности новорожденного ребенка / Н.С.Черкасов, Л.А. Бахмутова, Н.Н.Лычманова // Учебное пособие для студентов 5 курса педиатрического факультета, Астрахань, 1999г.-49 стр.

23. Реанимационные мероприятия в остром периоде перинатальных поражений ЦНС у новорожденных / Н.С.Черкасов, Л.А. Бахмутова, Н.Н.Лычманова и др.// Методические рекомендации, предназначенные для врачей-неонатологов, интернов, клинических ординаторов и студентов 5-6 курсов педиатрического факультета, Астрахань, 1999г.-14 стр.

24. Перинатальные аспекты патологии сердца у новорожденных и грудных детей / Н.С.Черкасов, Л.А. Бахмутова, О.В.Лебедева и др.// Труды Астраханской Государственной медицинской академии, 1999, том 16 (по материалам 76 - итоговой научно-практической конференции).- С.16-21.

25. Частота респираторных вирусных инфекций у беременных женщин и состояние ранней постнатальной адаптации у новорожденных / Н.С.Черкасов, Л.А. Бахмутова, И.В.Вязовая // Материалы III съезда РАСПМ «Проблемы внутриутробной инфекции плода и новорожденного», 2000,г.Москва.-С.84-86.

26. Врожденный гипотиреоз / Н.С.Черкасов, Л.А. Бахмутова // Учебно-методическое пособие для студентов 6 курса, вра-

чей интернов педиатров, клинических ординаторов, Астрахань, 2000г.-16 стр.

27. Особенности ранней адаптации новорожденных от матерей с леченым сифилисом/ Л.А. Бахмутова, С.А.Дикарев, Г.М.Браташова // Материалы III съезда РАСПМ «Проблемы внутриутробной инфекции плода и новорожденного», 2000, г. Москва. - С. 199.

28. Роль перинатальных факторов в адаптации новорожденных/ Н.С.Черкасов, Л.А. Бахмутова, О.В.Лебедева и др.// Труды Астраханской Государственной медицинской академии (Актуальные проблемы педиатрии), Астрахань, 2001.- С.26-31.

29. Особенности адаптации в неонатапьном периоде и развития на 1-ом году жизни детей от матерей-наркоманок / Л.А. Бахмутова, Ю.А.Потапова, А.Е.Вайнер // Материалы IV съезда РАСПМ, г. Москва,2002- С.205-206.

30. Современные аспекты терапии заболеваний сердца у новорожденных детей / Н.С.Черкасов, Л.А. Бахмутова, К.Ж.Енгибарян// Учебно-методическое пособие, Астрахань, 2002,- 24 стр.

31. Эпидемиология врождённых пороков развития плода и новорожденных за 5 лет в г. Астрахани / Л.В.Удодова, Л.А. Бахмутова, О.А.Лаврентьева и др.// Материалы IV международной научной конференции «Эколого-биологические проблемы бассейна Каспийского моря», Астрахань, 2003г.- С. 120-122.

32. Многофакторный анализ влияния перинатальных факторов риска на рождение недоношенных детей / Л.А. Бахмутова, Н.В.Каширская, М.В.Штепо и др.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатальной патологии», г. Нижневартовск (ХМАО), 2005г.- С.8-9.

33. Медицинская помощь новорожденным как объект рынка медицинских услуг / М.А.Шаповалова, Л.А. Бахмутова, Н.В.Каширская // Материалы II научной конференции «Приоритетные направления науки, техники и технологий», г. Астрахань, 2005г.- №9.-С.34-38.

34. Структурно-функциональное состояние эритроцита у новорожденных с задержкой внутриутробного развития / Л.А. Бахмутова, М.В.Штепо, С.ВЛапеко и др. // Материалы научно-

практической конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины», Астрахань-Волгоград-Москва, 2006г.- С.97-99.

35. Определение эмбрионального гемоглобина в крови новорожденных с внутриутробной гипоксией / Д.М. Никулина, Ю.А. Кривенцев, Л.А. Бахмутова // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины», Астрахань-Волгоград-Москва, 2006г.- С.72-73.

36. Перинатальные факторы риска нарушений ранней адаптации у новорожденных с задержкой внутриутробного развития / Л.А. Бахмутова, М.В.Штепо, С.ВЛапеко // Труды Астраханской Государственной медицинской академии, 2006г.- том 34.-С.77-80.

37. Особенности ранней адаптации новорожденных с задержкой внутриутробного развития / Л.А.Бахмутова, М.В.Штепо, С.В.Лапеко и др. // Сборник научных трудов под ред. С.Ф.Гнусаева, В.М.Брянцевой «Научные основы формирования здоровья детей и подростков», Тверь, 2006.- С.68 -69.

38. Фетальный и эмбриональный типы гемоглобинов в крови новорожденных с внутриутробной гипоксией / Д.М. Никулина, Ю.А. Кривенцев, Л.А. Бахмутова и др.// Астраханский медицинский журнал, 2007г.- №2,- С.132-133.

39. Структурно-функциональное состояние эритроцита у новорожденных детей с задержкой внутриутробного разви-тия/Л.А. Бахмутова,Л.А.Огуль, С.В.Лапеко и др.//Астраханский медицинский журнал, 2007г.- №2.- С. 136-137.

40. Новые технологии в лечении респираторных расстройств у недоношенных новорожденных/ Л.А. Бахмутова, Л.А.Огуль, В.М.Чечухин// Материалы XI Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем», Астрахань, 2007.-С. 19-20.

41. Изучение сывороточного и тканевого ферритина у матерей и их новорожденных детей с хронической внутриутробной гипоксией/ Л.А.Бахмутова, М.В.Штепо, Л.А.Огуль и др.// Труды Астраханской Государственной медицинской академии, 2007,- Том 35.- С.168-171.

42. Центильные номограммы для оценки массы тела недоношенных и доношенных новорожденных/ Л.А.Бахмутова, Л.А.Огуль, В.Н. Кульков// Учебно-методическое пособие, Астрахань, 2007г.- 31 стр.

43. Опыт применения комплементарных методов коррекции плацентарной недостаточности/ Л.А.Бахмутова, М.В.Штепо, Л.А.Огуль и др.// Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя», Казань,2007.- С.186-187.

44. Особенности ранней адаптации новорожденных детей на фоне применения антигомотоксической терапии / Л.А.Бахмутова, М.В.Штепо, Р.К.Алтаякова и др.// Труды Астраханской Государственной медицинской академии, 2007.- Том 35.- С.171-173.

45. Изучение микроциркуляции методом лазерной доппле-ровской флоуметрии у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию/ Л.А.Бахмутова, М.В.Штепо// Труды Астраханской Государственной медицинской академии, 2008.- Том 37(ЬХ1).- С.114-115.

46. Сопоставление показателей системы эритрона с течением постнатальной адаптации у новорожденных с задержкой внутриутробного развития/ Л.А.Бахмутова, Л.А.Огуль, С.ВЛапеко// Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008г.- С. 187188.

47. Экспериментальное обоснование использования применения препаратов природного происхождения в перинатологии и неонатологии/ Л.А. Бахмутова, Л.И.Ильенко, Е.Н.Гужвина// Тезисы докладов XIX Московской международной гомеопатической конференции, Москва, 2009г.- С.30-31.

48. Опыт применения препарата Траумель С в перинатологии и неонатологии / Л.А. Бахмутова, Л.И.Ильенко, Е.Н.Гужвина// Тезисы докладов XIX Московской международной гомеопатической конференции, Москва, 2009г.- С.67-69.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

НЬ - гемоглобин НЬИ - фетальный

НЬР - эмбриональный гемоглобин

МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците

МСНС - средняя концентрация гемоглобина в 1 эритроците

МСУ - средний объем эритроцита

ИБС - количество эритроцитов

- ширина распределения эритроцитов по объему ВЖК- внутрижелудочковые кровоизлияния ВУИ - внутриутробная инфекция ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода Ку - коэффициент вариаций КДЛ - клинико-диагностическая лаборатория КОС - кислотно - основное состояние ЛДФ - лазерная доллеровская флоуметрия МКЦ - микроциркуляция

МПСБ - медико-психологическое сопровождение беременности НСГ - нейросонография ПК - пуповинная кровь

СБАГ - а2-гликопротеин, связанный с беременностью

СДР - синдром дыхательных расстройств

СКО - среднеквадратическое отклонение

ТБГ - трофобластический р-глобулин

ХВГ - хроническая внутриутробная гипоксия

ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность

ЦИ - церебральная ишемия

Бахмутова Люция Анваровна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

специальность 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 17.07.09. Тираж 200 экз. Заказ №2664. Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) и ее клинические проявления у новорожденных и детей грудного возраста остаются чрезвычайно актуальной проблемой педиатрии. Частота ЗВУР по данным различных авторов колеблется от 4 до 17% [134,201]. Перинатальная смертность при ЗВУР в 10 раз выше, а заболеваемость на 1-ом году жизни значительно превышает среднестатистические показатели [119]. Многообразие этиологических факторов ЗВУР - материнских, плацентарных, плодовых, социальных, экономических - приводит к формированию хронической внутриутробной гипоксии (ХВГ) и функциональной незрелости плода и новорожденного [42,76,150,203,324]. Данные последних лет свидетельствуют о росте данной патологии. Если Г.М.Дементьева сообщала о частоте ЗВУР среди доношенных новорожденных около 7-8%, то в настоящее время речь идет о 15-17% [42,76,354]. Начало XXI века характеризуется существенными сдвигами в физическом развитии детей, снижением их функциональных возможностей, особенно это касается детей, переживших в раннем онтогенезе неблагоприятное воздействие целого ряда экзо - и эндогенных факторов, которые вызвали задержку их внутриутробного роста и развития. Дети с ЗВУР, как правило, рюпытывают состояние хронической внутриутробной гипоксии, в постнатальном периоде реализующейся не только в виде низких показателей физического развития, но и сниженной морфофункцио-нальной зрелости многих органов и систем, а также патологических состояний в период адаптации к внеутробным условиям существования. Ухудшение состояния здоровья детей из-за последствий ХВГ и ЗВУР повлекло за собой нарастание негативных медико-социальных последствий [112,137,165]. Заболевания ЦНС, висцеральные, метаболические нарушения и расстройства питания являются тяжелыми последствиями хронической внутриутробной гипоксии и связанной с ней ЗВУР [401,402,403,407]. В возрастном аспекте данные нарушения, возникнув в перинатальный период, приводят не только к функциональным нарушениям и пограничным состояниям в раннем детстве, но и в 63,1% случаев к формированию различных видов патологии к 10-17 годам [20].

Большой интерес вызвали работы зарубежных ученых о связи низкой массы при рождении и раннего развития атеросклероза, что свидетельствует о большой значимости ЗВУР в формировании патологии не только в детстве, но и в зрелые годы [296]. Особый интерес представляют доношенные новорожденные с ЗВУР, у которых при законченном периоде внутриутробного развития выявляются признаки незрелости органов и систем, а также заболевания, связанные с патологией перинатального периода.

Диагностика ЗВУР после рождения ребенка учитывает анамнестические данные и акушерский диагноз матери и основана, главным образом, на клинической оценке показателей физического развития и признаков морфологической зрелости без учета наличия и тяжести ХВГ. Это приводит, как к недооценке тяжести состояния ребенка, так и к гипердиагностике патологических состояний, не позволяет достаточно достоверно оценить состояние здоровья ребенка при рождении, прогнозировать его постнатальную адаптацию и развитие в грудном возрасте, во многом определяющих последующую жизнь человека. В связи с этим особую актуальность приобретают методы диагностики степени тяжести ХВГ при ЗВУР для своевременного планирования и осуществления адекватных лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий.

В этом плане представляются перспективными исследования основной кислородтранспортной системы организма - показателей красной крови, антенатальных типов гемоглобина - фетального (НЬБ) и эмбрионального (НЬР), а также железосодержащих белков - ферритинов - у новорожденных с ЗВУР. Имеющиеся единичные работы дают основания для связи этого патологического состояния с отклонениями в показателях эритрона, более длительной продукцией фетального, выявлением эмбрионального гемоглобинов и изменениями концентраций ферритина в системе мать - плацента - новорожденный [115,170].

Одним из основных звеньев патогенеза гипоксии является развивающийся спазм сосудов, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, ги-поволемия, что приводит к снижению адекватности микроциркуляции и кислородному голоданию в тканях [150]. Поэтому более точная диагностика функциональных нарушений при ЗВУР тесно связана с установлением " степени тяжести ХВГ, в том числе, с исследованием микроциркуляции крови. Безусловно, степень выраженности нарушений микроциркуляции коррелирует с тяжестью патологического процесса [123,130]. Расстройства микроциркуляции играют значительную роль в развитии многих заболеваний, поэтому методы регистрации периферического кровотока постоянно совершенствуются [275,276,332,365,435]. Учитывая особый контингент и возраст больных, заслуживают внимания различные неинвазивные методы обследования новорожденных детей. В этой связи интерес представляет использование лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), определяющей кожную микроциркуляцию в норме и патологии [8,131,135]. Ряд публикаций свидетельствует о большой информативной значимости этого метода при различной патологии у взрослых [169,189,287,385]. Поскольку метод ЛДФ прост, доступен, безопасен и неинвазивен, представляется возможным использование его в неона-тологии. Сведений об изучении микроциркуляции крови методом ЛДФ у новорожденных детей в норме и патологии мы не встретили.

Начало XXI века - это время переосмысления отношения к использованию в лечебных целях методов традиционной народной медицины: рефлексотерапии, мануальной и фитотерапии, гомеопатии и гомотоксикологии. Её популярность постоянно растет [6,12,30,34,97]. С одной стороны, рядом экономистов этот процесс рассматривается как способ снижения расходов на здравоохранение [3,200]. С другой стороны, данный вид терапии позволяет осуществить подход к терапии с позиции целостного организма и, как правило, учитывает индивидуальные особенности пациентов [100,179,185,389]. Анализ существующих методологических подходов к лечению большинства заболеваний свидетельствует о том, что фармакотерапия, по-прежнему, составляет основу комплексных лечебно-реабилитационных программ. Успешно лечить целый ряд серьезных болезней современная медицина может. А вот предупредить заболевание, создать индивидуальную программу профилактики и реабилитации, к сожалению, не всегда удается [13,18,28,47,277]. Нельзя также не отметить тот факт, что в настоящих условиях эффективность применения фармакотерапии не всегда достаточно высока, причем порой назначается избыточное количество лекарств, что небезразлично для маленького пациента [14,51,99,179,219,372,407]. Природные биологически активные вещества, в отличие от синтетических препаратов, более естественно включаются в обмен веществ в организме человека, не оказывая нежелательных побочных эффектов, а вызывая регуляторное, тонизирующее и иммуномоду-лирующее действия [74,221,248,270,274,288,321]. Основу данных методов составляют доказанная эффективность, безопасность, индивидуальный подход к пациентам, снижение опасности полипрагмазии, возможность сочетания с другими методами, что особенно важно в перинатологии и неонатоло-гии [353,379,380,403]. Особый интерес применительно к перинатологии и педиатрии обусловлен тем, что при лечении применяются средства природного происхождения в малых дозах и по индивидуальным показаниям, которые по сравнению с общепринятыми способами лечения характеризуются более мягкой (щадящей) нагрузкой на организм [39,45,78,87,97]. В последнее десятилетие появился целый ряд работ, посвященных применению комплексных гомеопатических препаратов в различных областях медицины [97,132,209,229]. Однако, работ,-обосновывающих с научных, доказательных позиций, на основе эксперимента in vivo, применение препаратов природного происхождения для коррекции ХВГ и ЗВУР плода, недостаточно.

В последние годы сформировались направление перинатальной психологии, пренатального воспитания, психотерапевтического и психологического сопровождения беременности и другие программы, позволяющие провести дородовую подготовку женщин, улучшить течение и исход беременности [1,82,122]. Будучи немедикаментозным, малозатратным и, в то же время, эффективным средством воздействия на психоэмоциональное состояние беременной, этот вид регуляторной терапии является одним из механизмов нормализации физиологических, в частности, гестационных, функций и, что- немаловажно, существенно снижает фармакологическую нагрузку на организм, матери и плода. Данных об эффективности медико-психологического- сопро-• вождения» беременности, осложненной ХВГ и ЗВУР плода, основанных на современной доказательной* базе, недостаточно, и они носят разрозненный характер. I

Необходимо отметить, что, несмотря на многочисленные исследования; посвященные проблеме ХВГ и ЗВУР; до настоящего времени'не разработан комплекс диагностических, терапевтических и реабилитационных мероприятий* для( улучшения помощи детям с этой перинатальной- патологией, отвечающих требованиям высокой эффективности, безопасности и максимального снижения негативных последствий полипрагмазии.

Цель исследования. Разработать комплексную систему мер по оптимизации помощи детям с задержкой внутриутробного развития-на'основе*новых клинико-биохимических критериев, тяжести хронической« внутриутробной* гипоксии и- внедрения традиционных методов лечения'И- профилактики.

Задачи исследования.

1. Провести многофакторный анализ состояния здоровья доношенных новорожденных с ЗВУР и их матерей в современных условиях.

2. Определить диагностическое значение клинико-морфологических показателей и параметров физического развития для-оценки состояния -здоровья доношенных новорожденных детей с-ЗВУР!

3. Установить значимость уровней ферритинов, в .системе мать-плацента-новорожденный в диагностике последствий ХВГ у детей с ЗВУР:

4. Разработать патогенетические критерии диагностики ЗВУР с использованием показателей красной крови и антенатальных типов гемоглобина - НЬБ и НЬР - и установить их прогностическое значение для развития осложнений постнатальной адаптации у доношенных детей.

5. Оценить возможности лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике последствий ХВГ у доношенных новорожденных детей с ЗВУР.

6. Изучить в эксперименте in vivo эффективность препарата природного происхождения Траумель С для улучшения исходов беременности при искусственно моделированной ХВГ.

7. Обосновать применение препаратов природного происхождения Траумель С и Хепель для профилактики и коррекции ХВГ и ЗВУР, а также реабилитации детей с их последствиями на 1-м году жизни.

8. Изучить влияние медико-психологического сопровождения беременности на ее течение, исход родов и особенности постнатальной адаптации детей с ЗВУР.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые показано приоритетное значение комплексного исследования железосодержащих белков — ферритинов - в системе мать-плацента-новорожденный для диагностики последствий ХВГ и прогноза ранней анемии у детей с ЗВУР.

Впервые установлено клиническое значение антенатальных типов гемоглобина (HbF и НЬР) для диагностики тяжести ХВГ и ЗВУР. Впервые предложено использовать иммунохимические тесты на HbF и НЬР в качестве маркеров зрелости и прогностических критериев неблагоприятного течения ранней адаптации и развития доношенных детей с ЗВУР на 1-ом году жизни.

Впервые показаны диагностические возможности ЛДФ и установлена высокая информативность снижения амплитуды колебаний эндотелиального, нейрогенного и миогенного показателей кровотока в оценке микроциркуля-торных нарушений у доношенных новорожденных с неврологическими последствиями ХВГ и ЗВУР.

Впервые в условиях моделированной ХВГ в эксперименте in vivo доказана эффективность препарата Траумель С в улучшении микроциркуляции в системе маточно-плацентарного кровообращения, течения и исхода беременности.

Впервые доказана целесообразность дополнения стандартных терапевтических программ коррекции ХВГ и ЗВУР препаратами природного происхождения (Траумель С и Хепель) и показана их эффективность на основании клинического, биохимического и инструментального обследования.

Доказана эффективность применения препарата природного происхождения Траумель С в реабилитационных программах у детей с ЗВУР и гипоксиче-ским поражением ЦНС для более быстрого купирования неврологических синдромов, нормализации нейрофизиологических показателей, профилактики инвалидизации этого контингента детей.

Установлена значимость немедикаментозной коррекции перинатальных осложнений при использовании медико-психологического сопровождения беременности (МПСБ) для нормализации ее течения, исхода родов и оптимизации прогноза постнатальной адаптации у новорожденных с ХВГ и ЗВУР.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При диагностике ЗВУР патогенетически обоснованной является комплексная оценка тяжести ХВГ с применением клинических, биохимических и инструментальных методов, отвечающих требованиям максимально высокой специфичности, минимальной инвазивности и доступности широкой практике.

2. Комплексное исследование ферритинов в триаде мать-плацента-новорожденный информативно для диагностики тяжести ХВГ и прогноза неблагоприятного течения неонатальной адаптации, а также раннего развития анемии на 1-ом году жизни у детей с ЗВУР.

3. Исследование антенатальных типов гемоглобина - НЬБ и НЬР - в пупо-винной крови (ПК) - позволяет определить наличие и тяжесть ХВГ и ЗВУР, выделять группы высокого риска по осложненному течению неонатальной адаптации и составить прогностический сценарий развития на 1-ом году жизни.

4. Выявление микроциркуляторных нарушений методом ЛДФ у новорожденных с ХВГ и ЗВУР повышает точность определения их тяжести и может служить критерием эффективности проведенного лечения.

5. Включение методов регуляторной терапии - препаратов природного происхождения и МПСБ - в программу стандартного лечения беременных с

ХВГ и ЗВУР плода дает положительные эффекты: улучшает клинические, лабораторные и инструментальные показатели, течение, исход беременности, показатели здоровья у новорожденных, уменьшает фармакологическую нагрузку на мать и плод и улучшает качество их жизни.

6. Применение препаратов природного происхождения у детей при лечении последствий ХВГ и ЗВУР приводит к более гладкому течению постна-тальной адаптации, а при гипоксическом поражении ЦНС - более быстрой инволюции неврологических синдромов и нормализации нейрофизиологических показателей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложены, апробированы и внедрены в клинику иммунохимические тесты на НЬБ и НЬР как диагностические критерии тяжести ХВГ и ЗВУР у доношенных новорожденных, что позволило повысить качество и эффективность проводимой терапии в неонатальном периоде и на 1-ом году жизни.

Создание последовательного алгоритма диагностики ХВГ и ЗВУР и степени их тяжести позволяет исключить гипердиагностику, оптимизировать проводимую терапию, уменьшить негативные эффекты полипрагмазии.

Разработан новый способ диагностики ХВГ у новорожденных детей методом ЛДФ (Патент на изобретение №2357656 от 10 июня 2009 г. «Способ диагностики перенесенной хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных детей») и рекомендовано его внедрение в практику работы детских отделений родильных домов и отделений патологии новорожденных для оценки микроциркуляторных нарушений у новорожденных как информативного, неинвазивного и безопасного метода исследования.

Предложены оригинальные композиции средств природного происхождения - классических и комплексных гомеопатических препаратов - Траумель С, Хепель, Апис ЗХ и Геллеборус12 для анте- и постнатальной. коррекции ХВГ и её последствий с улучшением клинико-лабораторных и инструментальных показателей течения и исхода беременности, снижением фармакологической нагрузки на мать, плод и новорожденного и более быстрой инволюцией неврологических синдромов поражения ЦНС у доношенных детей с ЗВУР.

Предложена и внедрена в практику программа медико-психологического сопровождения беременности, осложненной ХВГ и ЗВУР плода, что позволило существенно улучшить течение гестации, состояние здоровья у новорожденных с оптимизацией прогноза раннего развития.

Внедрение полученных результатов в работу женских консультаций, от

• . > ' -делений патологии беременности, детских отделений родильных домов, поликлиник и больниц г. Астрахани и области позволило оптимизировать помощь новорожденным с ЗВУР и детям 1-го года жизни, перенесшим ХВГ, улучшить перинатальные и отдаленные исходы, снизить инвалидность,. что имеет большое демографическое и социальное значение.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены; и обсуждены на съездах,, симпозиумах, конференциях республиканского и местного значения, в том числе на 12-ом Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиат-. рии» (2008); на 19-ой Московской международной гомеопатической' конференции (2009); на III, IV и VI съездах Российской ассоциации; специалистов перинатальной медицины, (2000, 2002, 2006), Ежегодном,Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (2006, 2008), Научно-практической конференции с международным участием «Достижения; фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины», Астрахань - Волгоград - Москва (2006), 4-ой Международной научной конференции «Эколого-биологические проблемы бассейна Каспийского моря» (2003), Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатологии», Нижневартовск, ХМАО (2007), 11-ой Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем», Астрахань (2007), 1-ом Региональном'Научном Форуме «Мать и дитя», Казань (2007) и др.

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую работу Перинатального Центра ГУЗ АМОКБ и МУЗ Клинический родильный дом г. Астрахани, ГДКБ для новорожденных, городской детской поликлиники №5, Городского детского консультативного центра, а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах госпитальной педиатрии (зав: кафедрой - д.м.н., профессор Н.С.Черкасов), акушерства и гинекологии (зав. кафедрой - д.м.н. О.Б.Мамиев) Астраханской государственной медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 48' научных трудов, в том числе 11 в центральной печати; 4 учебных пособия, 2 методические рекомендации, 40 журнальных статей и 2 изобретения «Способ выявления недоношенности новорожденных детей» №1458829 от 15 октября 1988г. и «Способ диагностики', хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных детей» (Патент на изобретение №2357656 от 10 июня 2009 г.)

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на.277 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследо- ^ вания, результатов собственных исследований, состоящих из 6 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 440 источников, из них 256 - отечественных и 184 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 40 таблицей и 19 рисунками.

выводы

1. Установлено, что среди факторов риска ЗВУР наиболее высока значимость позднего гестоза, инфекционно-воспалительных заболеваний во время беременности и анемии беременных, причем с нарастанием их тяжести формируется более тяжелый вариант этой перинатальной патологии.

2. Комплексное исследование ферритинов в триаде мать-плацента-новорожденный информативно для диагностики ХВГ и тяжести ЗВУР: низкие концентрации ферритина в тканях плаценты, сыворотке крови матери и пуповинной крови новорожденного характеризуют тяжелую степень ХВГ и ЗВУР и сопровождаются церебральными нарушениями и ранней анемией на 1-ом году жизни; высокие концентрации этих железосодержащих белков прогностически неблагоприятны в плане развития инфекционной патологии у новорожденных детей.

3. Показатели системы эритрона у новорожденных с ЗВУР имеют достоверные различия со здоровыми детьми только в раннем неонатальном периоде, но к концу 1-го месяца жизни они нивелируются.

4. Пролонгированная продукция антенатальных типов гемоглобина — фе-тального (HbF) и эмбрионального (НЬР) - характерна для доношенных новорожденных с ЗВУР, а их концентрации в ПК отражают тяжесть ХВГ и имеют прогностическое значение для постнатальной адаптации: высокие концентрации HbF и НЬР - для гипоксического поражения ЦНС с благоприятным исходом, низкие - для неблагоприятного прогноза респираторной патологии.

5. Оценка состояния микроциркуляции кожи методом ЛДФ в раннем неонатальном периоде позволила установить достоверное снижение эн-дотелиального, нейрогенного и миогенного показателей активных механизмов регуляции кровотока и их корреляцию с тяжестью ХВГ у новорожденных с ЗВУР.

6. Доказано на'основе эксперимента in vivo, клинических, биохимических и инструментальных исследований, что включение препаратов природного происхождения Траумель С и Хепель в программы ведения беременных с ХВГ и ЗВУР плода значительно улучшает течение беременности, снижает риск перинатальных осложнений и развития тяжелой неврологический патологии у детей.

7. Использование препаратов природного происхождения в реабилитационных программах у детей с последствиями ХВГ и ЗВУР оптимизирует течение постнатальной адаптации, ускоряет темпы инволюции основных неврологических синдромов, нормализации мозгового кровотока и улучшает качество жизни пациентов.

8. Установлена целесообразность включения в комплекс коррекционных мероприятий при ХВГ и ЗВУР плода программы медико-психологического сопровождения беременности, эффективность которой заключается в улучшении клинико-лабораторных и инструментальных показателей течения и исхода беременности, состояния ребенка при рождении, более гладкого течения ранней адаптации и развития детей на 1 -ом году жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для ранней диагностики ХВГ рекомендуется комплексное исследование ферритинов-в триаде мать-плацента-новорожденный, что имеет клиническое значенрте для прогноза осложнений постнаталь-иой адаптации у детей с ЗВУР.

Для точного установления тяжести ХВГ и ЗВУР необходимо исследовать концентрации антенатальных типов гемоглобина — HbF и НЬР - в ПК новорожденных с использованием информативных, простых в исполнении: и доступных широкой практике иммунохимиче-ских тестов.

Рекомендуется использовать метод ЛДФ в' неонатологии для диагностики тяжести микроциркуляторных нарушений и тяжести ХВГ и ЗВУР, как неинвазивного, безопасного и информативного метода исследования.

Высокая эффективность препарата природного происхождения; Траумель С, доказанная в эксперименте in vivo и в клинических условиях, является основанием: для его использования в акушерской и педиатрической практике для коррекции ХВГ и ЗВУР плода и новорожденного. При нарушениях, центральной гемодинамики и структурных, изменениях ЦНС у детей с ЗВУР в условиях поликлиники? рекомендуется использовать в качестве базисной терапии комплексный препарат Траумель С. Для рационализации и индивидуализации терапии: необходимо при наружной гидроцефалии назначать Апис 3, при внутренней - Геллеборус 12 по разработанным показаниям.

В комплексное.лечение осложненного течения беременности наряду с традиционными методами необходимо включать программу МПСБ с целью психокоррекции и оптимизации исходов беременности и родов и благоприятной постнатальной. адаптации новорожденных с ХВГ и ЗВУР: '