Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Критерии диагностики врожденной инфекции и состояние здоровья внутриутробно инфицированных детей

На правах рукописи

КОРНЕВА Мария Юрьевна

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВРОЖДЕННОЙ ИНФЕКЦИИ И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ВНУТРИУТРОБНО ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ.

14.00.09-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Заплатников Андрей Леонидович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ефимов Михаил Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Котлукова Наталья Павловна

Ведущая организация: ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии»

Защита диссертации состоится «/у »¿/¿01{Я 2005 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.01 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» по адресу: 123995, г.Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» (125445, г.Москва, ул. Беломорская, д.19)

Автореферат разослан « 2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Зыков В.П.

GQ63

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Внутриутробные инфекции (ВУИ), во многом определяющие уровень мертворождаемости, неонатальной и младенческой смертности, являются одними из наиболее серьезных заболеваний плода и новорожденного [Самсыгина Г.А., 1997; Шабалов Н П., 2003; Нисевич JI. Д., 1999; Goldenberg RL, 2003] Значимость данной проблемы обусловлена не только существенными перинатальными потерями, но и тем, что у выживших детей с внутриутробной инфекцией в дальнейшем нередко развиваются различные нарушения здоровья, приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни в целом [Ожегов А М., 2001; Долгих Т.И., 1999; Noyola D.E, 2001].

Установлено, что развитие неблагоприятных исходов внутриутробной инфекции существенно снижается при проведении адекватной этиотропной терапии, которая возможна при своевременной верификации заболевания [Шлыкова А.Б., 1997; Козлова С Н., 1998; Коровина Н.А, 2000, Liberek А, 2002]. В то же время на практике этиологическая расшифровка внутриутробных инфекций нередко 01раничена и направлена лить на поиск возбудителей, с которыми традиционно связывают возникновение ВУИ (цитомегаловирус (ЦМВ), вирусы герпеса 1, 2 типа (ВПГ-1,2), токсоплазмы, вирус краснухи) В ряде случаев это может привести к диагностическим ошибкам, так как показано, что этиологическая структура внутриутробных инфекций представлена более широким спектром микроорганизмов, среди которых определенную роль играют энтеровирусы, хламидии, вирусы гриппа и др. В последнее время обсуждается возможность внутриутробного инфицирования Ureaplasma urealyticum, Human Herpes Virus IV (Epstein-Barr virus) и Human Herpes Virus VI [Лаврова Д.Б., 2000, Abele-Horn V, 1997, Kotecha S, 2004, Lanari M, 2003]. Однако частота их вертикальной трансмиссии все еще не определена, а клиническое значение до сих пор остается предметом дискуссий. Кроме этого не уточнены факторы риска внутриутробного инфицирования и не разработаны критерии их диагностики. Остаются недостаточно изученными вопросы влияния внутриутробного инфицирования Ureaplasma urealyticum на состояние здоровья детей в неона1альный и последующие периоды раннего детства. Цель исследования: Изучить влияние внутриутробного инфицирования на состояние здоровья детей раннего возраста для своевременного выявления патологических отклонений и их адекватной коррекции

Задачи исследования:

1. Установить частоту врожденных инфекций в структуре летальных исходов у детей первого года жизни.

2. Оценить частоту и этиологическую структуру внутриутробного инфицирования детей с различным состоянием здоровья при рождении.

3. Оценить частоту внутриутробного инфицирования Ureaplasma urealyticum, Human herpes virus-IV (Epstein-Barr virus) и Human herpes virus-VT.

4. Определить факторы риска внутриутробного инфицирования.

5. Разработать алгоритм диагностики внутриутробных инфекций.

6. Изучить влияние врожденных инфекций на состояние здоровья детей в неонатальный и последующие периоды раннего детства.

Научная новизна:

Впервые проведено одновременное обследование новорожденных детей с различным течением периода ранней адаптации и их матерей на широкий спектр возбудителей внутриутробных инфекций (Herpes Simplex Virus I,II (HSV-1,2), Human Herpes Virus IV (HHV-4), Human Herpes Virus VI (HHV-6), Cytomegalovirus (CMV), Toxoplasma gondii (T gondii), Mycoplasma hominis (M. hominis), Ureaplasma urealyticum (U. urealyticum), Chlamidia trachomatis (C trachomatis)) с использованием современных молекулярных и серологических методов лабораторной диагностики.

Установлена высокая частота внутриутробного инфицирования новорожденных такими представителями семейства микоплазм, как U. urealyticum. Определены факторы риска инфицирования и оценен уровень вертикальной трансмиссии.

Впервые показатели внутриутробного инфицирования были исследованы у здоровых доношенных новорожденных, которые позволили выявить у них высокий уровень контаминации U. urealyticum

Впервые исследована внутриутробная инфицированность вирусами герпеса 4 и б типа, оценен риск их вертикальной передачи.

Разработан алгоритм диагностики ВУИ, который предусматривает комплексную оценку клинико-анамнесгических данных и результатов молекулярных (полимеразная цепная реакция) и иммунологических (иммуноферментный анализ) методов исследования.

На основании катамнестического наблюдения оценено клиническое значение различных форм внутриутробной инфекции на состояние здоровья детей в период

раннего детства

Практическая значимость работы:

Выполненные исследования позволили определить факторы риска внутриутробного инфицирования, учет которых необходим для своевременной диагностики ВУИ новорожденных.

Определены факторы риска реализации внутриутробной инфекции, при выявлении которых показана целесообразность незамедлительного обследования новорожденных детей для верификации этиологии заболевания.

Отмечена необходимость расширения спектра поиска этиологических агентов при обследовании на внутриутробные инфекции, которое дополнительно включает определение инфицированное™ уреаплазмой и вирусами герпеса 4 и 6 типов.

Представлен алгоритм диагностики внутриутробных инфекций, внедрение которого в практику будет способствовать своевременной верификации и повышению эффективности терапии данных заболеваний. На основании полученных данных обоснованы показания к назначению этиотропной терапии ВУИ. Внедрение результатов работы в практику:

Основные теоретические и практические данные внедрены в практику лечебной деятельности Тушинской дстской городской больницы г Москвы. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре педиатрии РМАПО, включены в программу лекций и практических занятий кафедры педиатрии РМАПО. Апробация работы:

Резульгаты исследований представлены на III съезде Российской Ассоциации перинатальной медицины (Москва, 2000), на I Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Внутриутробные инфекции плода и новорожденного» (Саратов, 2000), на VI конгрессе педиатров России «Неотложные состояния у детей» (Москва, 2000), на VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000), на конференции молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 2004), на IX конгрессе педиатров России (Москва, 2004), на X съезде педиагров России ««Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), на совместной конференции кафедры педиатрии, кафедры анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста Тушинской детской городской больницы города Москвы (15 ноября 2004 года)

Публикации: по теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. Объем и структура диссертации- диссертационная работа изложена на 150 страницах, состоит из введения, обзора литерапуры, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 210 источников, в том числе 118 отечественных и 92 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 12 рисунками, содержит 3 выписки из историй болезни.

Содержание работы Материал и методы исследования.

В основу работы положены результаты открытого, сравнительного исследования 85 новорожденных и их матерей, а также результаты катамнестического наблюдения за этими детьми Возраст детей на момент включения в исследование составил 1-2 суток жизни. В основную группу вошли 55 детей, у которых отмечалось патологическое течение раннего неонатального периода Па момент включения в исследование дети находились в отделении неонагальной реанимации или в отделении патологии новорожденных Тушинской детской городской больницы г Москвы. Группу сравнения составили 30 детей с неосложненным течением раннего неонатального периода, которые в момент включения в исследование находились в физиологическом отделении родильного дома при городской клинической больнице №7 г. Москвы.

Для установления диагноза и оценки состояния здоровья всем новорожденным основной группы было проведено клиническое, лабораторное и инструментальное исследование с детальным анализом биологического, генеалогического и социального анамнеза. Лабораторное обследование включало общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование спинномозговой жидкости. Инструментальные исследования включали нейросонографию, УЗИ органов брюшной полости и почек, Эхо-кардиографию, рентгенографию органов грудной клетки. По показаниям детей консультировали невропатолог, окулист, эндокринолог, отоларинголог.

Обследование на внутриутробные инфекции проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА). Все новорожденные были обследованы одновременно с их матерями (п=170). Кровь, моча и слюна женщин и их новорожденных детей на 1-14 сутки после родов были исследованы методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие геномов CMV, HSV-1,2, HHV-IV, HHV-VI, U.urealyticum, С.trachomatis, M.hominis, T.gondii в лаборатории молекулярной

диагностики Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии МЗ РФ (зав лаб. - Шипулин Г А.). Клинические образцы собирали в одноразовые пластиковые пробирки и доставляли в лабораторию не позднее 2 часов с момента забора Для нодютовки проб, постановки полимеразной цепной реакции и выявления продуктов ПЦР использовали набор реагентов и оборудования производства ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ (ДНК-сорб, Амлисенс - 200, ЭФ-200).

Параллельно ПЦР в лаборатории диагностики вирусных инфекций НИИ вирусных препаратов РАМН им. О Г Анджапаридзе (зав. лаб. - |проф. Н.Н. Мальцева}) проводилось серологическое исследование новорожденных и их матерей на антитела классов IgM и IgG к цитомегаловирусу и вирусам герпеса I, II типов с определением индекса их авидности. Исследование проводилось непрямым твердофазным методом ИФА с использованием иммуноферментных тест-систем для выявления антител и определения индекса авидности производства ЗАО «Биосервис». Учитывая недостаточную диагностическую значимость серологического исследования для выявления микоплалменной и хламидийной инфекций [Воробьев А.А., 2004, Сотникова H Ю , 2005J, данные методы в настоящей работе не использовались

Состояние здоровья детей оценивали на основании результатов катамнестического наблюдения в течение 1-3 лет При этом анализировали уровни инфекционной и соматической заболеваемости, физическое, психическое и моторное развитие дехей Темпы психомоторного развития оценивались с помощью Денверского теста (Frankenburg W К, Dodds J.B., 1990). Физическое развитие оценивалось с помощью перцентильных таблиц (Мазурин А.В., 1986)

Анализ причин летальных исходов в период младенчества проводили на основании результатов ретроспективного анализа 84 историй болезни и npoi околов вскрышй умерших детей, находившихся в Тушинской детской городской больнице в 1999-2002 п.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета прикладных программ научно-технических расчетов (Microsoft Excel, Biostat). Оценка достоверности различий количественных признаков проводилась по коэффициенту t Стьюдента, качественных признаков по критерию хи -квадрат. Различия считались достоверными при р<0,05.

Таблица 1. Объем специальных исследований

Методы исследования Изучаемые показатели Матери Дети

Биологические среды

1.ПЦР Геномы: кровь моча слюна кровь моча слюна

Cytomegalovirus 85 85 40 85 85 85

HSV-1 85 85 40 85 85 85

HSV-2 85 85 40 85 85 85

HHV-4 85 85 40 85 85 85

HHV-6 85 85 40 85 85 85

С trachomatis 85 85 40 85 85 85

М hominis 85 85 40 85 85 85

U. urealyticum 85 85 40 85 85 85

Т. gondii 85 85 40 85 85 85

Всего проб 4545

2 ИФА Специфические антитела в сыворотке крови Матери Дети

Анти-ЦМВ ^М 51 51

Анти-ЦМВ -ДО 51 51

Индекс авидности анти-ЦМВ ДО 51 51

Анти-ВПГ-11еМ 51 51

Анти-ВПГ-1 ДО 51 51

Индекс авидности анти-ВПГ-1 ДО 51 51

анти ВНГ-2 1еМ 51 51

анти ВПГ-2 ДО 51 51

Индекс авидности анти-ВПГ-2 ДО 51 51

Всего проб 918

Результаты исследования:

С целью изучения частоты и структуры внутриутробных и инфекций, которые стали причинами смерти у детей в период младенчества, проведен ретроспективный анализ протоколов вскрытий и результатов гистологического исследования секционного

материала 84 детей первого года жизни. Анализ возрастной структуры умерших детей показал, что наибольшее число летальных исходов отмечалось в неонатальном периоде (36,2%) и на 2-3 месяцах жизни (28,5%). Установлено, что самыми частыми причинами летальных исходов в период младенчества являлись внутриутробные и постнатальные инфекционно-воспалительные заболевания (59,3%), а также врожденные пороки развития (28,4%). При этом 25,8% всех летальных исходов были обусловлены внутриутробными инфекциями. Верифицированные случаи ВУИ были представлены: цитомегаловирусной (22,1%) и Коксаки-вирусной инфекцией (13,2%), листериозом (2,1%) и токсоплазмозом (1,2%). Ретроспективный анализ историй болезни умерших детей выявил, что в 35,5% имели место диагностические ошибки вследствие прижизненной недооценки клинико-анамнестических данных и/или некорректной тракювки результатов специальных лабораюрных исследований.

Анализ состояния здоровья детей с патологическим течением неонатального периода показал, что 12,7% из них были недоношенными У 67,2% новорожденных определялись симптомы морфо-функциональной незрелости. Средняя масса тела детей основной группы составляла 3085±563,5 г, а оценка по шкале Апгар на 1 и 5 мин соответствовала 6,2±1,59 и 7,04±1,33 баллов. Результаты клинического обследования показали, что ведущими патологическими синдромами у детей основной группы являлись респираторные нарушения и перинатальное поражение ЦНС. При этом симптоматика неврологических нарушений у всех новорожденных не имела специфических характеристик и на первых этапах наблюдения оценивалась, как проявления гипоксически - ишемической энцефалопатии. Среди неврологических синдромов преобладали повышенная нервно-рефлекторная возбудимость (38,2%), несколько реже выявляли угнетение нервно-рефлекторной деятельности (31%) и синдром мышечной дистонии (27,3%). Внутричерепные (субарахноидальные и внутрижслудочковые) кровоизлияния имели место у 59,9% новорожденных. Проявления геморрагического синдрома отмечались у 7 новорожденных (12,7%). С одинаковой частотой (3,6%) встречались легочные кровотечения и ретинальные кровоизлияния Кожно-геморрагический синдром и геморрагическую болезнь новорожденных выявляли в единичных случаях (1,8%). В структуре поражений респираторного тракта преобладали пневмонии (49,1%). Аспирационный синдром имел место у 18 де1ей (33,7%) В двух случаях (3,6%) отмечалось развитие бронхо-легочной дисплазии Гепатомегалию выявляли у 14,5% детей. При этом лишь в 5,4% случаев она

была обусловлена аномалиями развития гепатобилиарной системы, а в 1,8% связана с ЦМВ-поражением печени. Гипербилирубинемия, чаще непрямая, имела место у 18,1% детей.

ПЦР-исследование новорожденных позволило выявить внутриутробное инфицирование у 21,8% пациентов с осложненным течением неонатального периода и у 23,3% детей в группе сравнения При анализе этиологической структуры внутриутробной инфицированности у большинства новорождетшх выявляли геном U. urealyticum. В основной группе уреаплазма определялась у 8 детей из 12 инфицированных (66,7%), как в виде моноинфекции, так и в сочетании с хламидиями и вирусом герпеса 6 типа (Рис.1 А). Внутриутробная контаминация ЦМВ определялась у каждого четвертого инфицированного новорожденного (25%), при этом в 8% случаев в сочетании с вирусом герпеса 4 типа. В 75% геномы возбудителей определялись в моче.

В группе сравнения внутриутробное инфицирование было выявлено у 23,3% новорожденных (Рис.1Б). При этом, как и в основной группе, наиболее часто (71,3%) выявляли U. urealyticum. В единичных случаях были обнаружены геномы M.hominis и С.trachomatis. Вирусы герпес 4 и 6 типов определялись в ассоциации с уреаплазмой и хламидиями. У новорожденных ipynnu сравнения ни в одном случае не выявлялись геномы ЦМВ, ВПГ-1,2 и токсоплазмы.

Рисунок. 1. Этиологическая структура инфицированности детей

Рис 1А

Основная группа

ЦМВ+ВГ-4 8%

Уреаплазма 42%

Уреаплазма-* ВГ-6 17%

ЦМВ 17%

Уреаплазма+ Ч^Микоплазма хламидии 8%

8%

Рис.1 Б

Уреаплазма* ВГ-в+ВГ-4

28,5%

Группа сравнения !

Хламидиш-ВГ-6 14,2%

Уреаплазма I 42,8%

Микоплаэма 14,2%

Сопоставление однотипности возбудителей в парах «мать-новорожденный», проведенное у 24 женщин и их детей в ранний неонатальный период, свидетельствовало о внутриутробном характере инфицирования. При этом отмечено, что общий уровень вертикальной трансмиссии анализируемых возбудителей составил 48,7% (50% в основной группе и 46.6% в группе сравнения).

Общая инфицированность матерей составила 46,8% (Рис 3) В структуре инфицированности преобладала и игеаМкит (45% - моноинфекция, 36% -вирусно-микоплазменно-хламидийные ассоциации). При этом обнаружение уреаплазмы (в виде моно и микст-инфицирования) у женщин коррелировало с наличием у них хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполового тракта

Исследование хараетера инфицирования матерей показал, что в основной группе 43,6% женщин были инфицированы одним или несколькими возбудителями В этиологической структуре инфицированости матерей преобладала и. игеа^сит, определявшаяся в 70,8 % случаев, при этом у 45,8 % женщин в виде моноинфекции, а в 29,2 % случаев в виде ассоциации с другими видами микроорганизмов С одинаковой частотой (12,5%) обнаруживались вирусы цитомегалии и вирус простого герпеса. При этом только у одной женщины, перенесшей реактивацию питомегаловирусной инфекции во время беременности, отмечалась вер шкальная трансмиссия возбудителя с реализацией манифестной формы внутриутробной ЦМВИ у новорожденного.

В группе сравнения общая частота инфицированное™ матерей изучаемыми оппортунистическими возбудителями составляла 50,0% В этиологической структуре также преобладала и \irealyticum, геном которой выявляли изолированно (47%) или в сочетании с микоплазмой и хламидией (36%).

Рисунок. 3. Этиологическая структура инфицированности обследованных матерей.

Хламид* микопла:

Микопл

3%

5%

Уреаплазма+ хламидии* ВГЧ-4

3%

Уреаплазма 43%

5%

Исследование состояния специфического гуморального иммунитета к вирусам цитомегалии и простого герпеса 1,2 гипов показало, что 98,8% детей и их матери были серопозитивны к данным возбудителям. При этом выявленные антитела во всех случаях относились к иммуноглобулинам класса ^О и характеризовались высоким индексом авидности (Таб 2,3). Отмечено, что концентрация и индекс авидности антител класса против вирусов цитомегалии и вирусов простого герпеса у детей соответствовали материнским значениям, что свидетельствовало в пользу их трансплацентарной трансмиссии от матерей. Высокие титры специфических антител класса к данным возбудителям и показатели их авидности отражали протективный уровень специфического гуморального иммунитета, что могло объяснить отсутствие активных форм инфекции у матерей и низкий уровень внутриутробной инфицированности ЦМВ и ВПГ-1,2 их детей.

Изучение факторов риска внутриутробного инфицирования показало, что в тех случаях, когда матери имели отягощенный акушерский и уро-гинекологический анамнез в виде хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочевого или генитального тракта (хронические пиелонефриты, циститы, сальпингоофориты, кольпиты и др.), вертикальная трансмиссия возбудителей отмечалась значительно чаще.

Таблица 2. Особенности гуморального иммунитета к вирусам цитомегалии и _ простого герпеса 1,2 типов. (Основная группа)*_

Матери Дети

Антитела ДО 1£ в 18М

Оптическая Индекс Оптическа* Индекс

плотность авидности плотность авидности

(ЕД) (%) (ЕД) (%)

Анти-ЦМВ 1,22±0,38 53,7±17,2 Отр. 1,2±0,28 56,4±16,1 Отр.

Анти-ВПП 1,5б±0,1 72,3±16,4 Отр. 1,63±0,19 78,2±15,4 Отр.

Анти-ВПГ'2 0,937±0,21 54,7± 11,8 Отр. 0,95±0,7 62,4± 11,5 Отр.

'достоверных различий в значениях сравниваемых показателей не выявлено

Таблица 3. Особенности гуморального иммунитета к вирусам

цитомегалии и простого герпеса 1,2 типов. (Группа сравнения)* (М±т)

Матери Дети

Антитела 1кО ЦМ ДО

Оптическая плотность (ЕД) Индекс авидности (%) Оптическа: плотность (ЕД) Индекс авидности (%)

Анти-ЦМВ 1,044±0,36 56,4±14,94 Отр. 1,21 ±0,39 60±14,5 Отр.

Анти-ВПГ1 1,24±0,04 69±18,3 Отр. 1,27±0,34 73,6±17,7 Отр.

Анти-ВПГ2 0,928±0,301 54±10,15 Отр. 1,01 ±0,3 57,7±13,6 Отр.

"достоверных различий в значениях сравниваемых показателей не выявлено

Показано, что у матерей, инфицировавших своих детей, в большем проценте случаев имело место паюлогичсское течение беременности в виде тяжелых гестозов и угроз прерывания (табл 4, 5). Достоверно чаще у этих матерей выявляли патологическое состояние плацентарного барьера (р<0,01), в том числе и инфекционно-воспалительного характера (плацентиты, хориоамниопиты) При этом в патологии последа патоморфологически преобладали изменения в виде очагов ишемических инфарктов, а также дистрофические изменения клеток хориона. Результаты проведенного исследования показали, что факторами риска вертикального инфицирования являются отягощенный акушерский и уро-пинекологический анамнез матерей в виде хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочевого и/или генитального тракта (хронические пиелонефриты, циститы, сальпингоофориты, кольпиты и др.), а также патологическое течение беременности Ояжелые гестозы, угроза прерывания, инфекционно-воспалительные заболевания) При этом клиническое значение внутриутробного инфицирования значительно возрастает в тех случаях, когда у

новорожденного имеет место недоношенность, задержка пренатального развития, а также патологическое течение интра- и раннего неонатального периода (Табл.4)

Таблица 4 Клинико-анамнсстическая характеристика новорожденных детей

основной группы.

Инфици- Неинфициро-

рованные ванные ново-

новорожденн рожденные

Анализируемые показатели ые (п=43)

(п=12)

Абс (%) Абс го)

Отягощенный уро-гинекологический анамнез

матери: 12* 100,0 21 48,8

- Инфекционно-воспалительные заболевания

гениталий 8* 66,7 14 32,6

- Инфекционно-воспалительные заболевания

мочевой системы 5* 41,6 4 9,3

- Сочетанная патология мочевой системы и

генитального тракта 6* 50,0 7 16,3

Отягощенное течение беременности: 12 100,0 42 97,6

Угрозы прерывания 10* 83,3 21 48,8

Тяжелые гестозы 8 * 66,7 15 34,8

Изменения плаценты 6* 50,0 9 20,9

Длительный безводный промежуток 5 41,6 12 27,9

Изменения околоплодных вод 7 58,3 22 51,2

Ранний перевод на ИВЛ 7 * 58,3 11 25,6

Недоношенность 5 * 41,6 2 4,7

Внутриутробная гипотрофия 7 * 58,3 11 25,6

Геморрагический синдром 2 16,7 6 13,9

Внутриутробная пневмония 8* 66,7 18 41,9

Судорожный синдром 4* 33,3 2 4,7

Инфекция мочевой системы 1 16,7 5 11,6

*-достоверностъ сравниваемых показателейр<0.05

Таблица 5 Клинико-анамнестическая характеристика новорожденных детей

группы сравнения

Инфициро- Неинфициро-

ванные ново- ванные ново-

рожденные (п=7) рожденные п=23

Анализируемые показатели Абс % Абс %

Отягощенный уро-гинекологический анамнез 7* 100,0 13 56,5

матери: - Инфекционно-воспалительные заболевания 6* 85,7 9 39,1

гениталий

- Инфекционно-воспалительные заболевания мочевой системы 4* 57,1 6 26

Сочетанная патология мочевой системы и 5* 71,4 2 8,7

генитального тракта

Отягощенное течение беременности: 5 71,4 15 65,2

Угрозы прерывания 6* 85,7 7 30,4

Тяжелые гестоэы 5* 71,4 6 26

Патологические изменения маточно- 4 57,1 4 17,4

плацентарного барьера

Длительный безводный промежуток 3 42,8 6 26

Изменения околоплодных вод 2 28,5 5 21,7

*- достоверность различий сравниваемых показателей р<0.05

Отмеченные клинико-анамнестические особенности рассматриваются в качестве факторов риска внутриутробной инфекции и являются основанием для целенаправленного обследования новорожденных детей уже в 1-2 сутки жизни. Основными критериями лабораторной диагностики врожденной внутриутробной инфекции следует считать обнаружение генома возбудителей в биологических средах новорожденного, а также выявление специфических антител класса ^М и низкоавидных специфических антител класса ^О (особенно при нарастании титров в парных сыворотках). При этом изолированное серологическое тестирование новорожденного, проведенное без анализа уровня авидности антител и параллельного обследования матери, может стать причиной диагностических ошибок Кроме этого в ряде случаев после введения препаратов крови (иммуноглобулины, плазма и др.) -серологическое исследование вообще не должно использоваться в качестве метода диагностики внутриутробных инфекций, т.к. велика вероятность получения

ложнопозитивиых результатов Анализ полученных результатов позволил разработать и внедрить в практику алгоритм диагностики внутриутробных инфекций (схема 1)

Применение разработанного алгоритма позволяло проводить раннюю верификацию внутриутробных инфекций и своевременно включать в комплексное лечение новорожденных этиотропную терапию. При этом этиотропная терапия врожденной ЦМВИ проводилась гипериммунным притивоцитомегаловирусным иммуноглобулином (цитотект), а внутриутробного уреаплазмоза - мидекамицином. Лечение проводилось под контролем элиминации возбудителей (методом ПЦР).

Таблица 6. Состояние здоровья детей основной группы _по данным 12-месячного катамнеза (ч=32)

Группы наблюдения инф (п= 10) Неинф(п-^221

Анализируемые показатели п % п %

1. Редукция неврологических симптомов перинатального поражения ЦНС в ранний восстанови)ельный период 1* 10,0 11 50,0

2. Редукция неврологических симптомов перинатального поражения ЦНС в поздний восстановительный период 9 90,0 11 50

3. Задержка психо-моторного развития 9 90,0 14 63,6

4.3адержка физического развития 4 40,0 10 45,4

5. Функциональные нарушения ЖКТ - С-м рвоты и срыгиваний - Запоры 7 5 70,0 50,0 9 10 40,9 45,4

б.Аллергическии дерматит 4 40,0 16 72,7

7 Анемия 5* 50,0 6 27,3

8.Инфекция мочевой системы 3 30,0 1 45,5

10 Врожденные пороки сердца 2 20,0 0 0

11. Частая заболеваемость ОРЗ 4 40 7 21,9

* - достоверность различий сравниваемых показателей - р<0,05

Анализ результатов катамнестического наблюдения показал, что у детей с патологическим течением неонатального периода в дальнейшем достоверно чаще встречались нарушения сосюяния здоровья У этих детей, вне зависимости от инфекционного статуса, был более продолжительным период восстановления перинатального поражения ЦНС, у них чаще выявляли задержку физического, психомоторного и предречевого развития, а также более высокий уровень интеркуррентных заболеваний (р<0,05)

Схема 1

Алгоритм диагностики внутриутробных инфекций

Обнаружение генома возбудителя в образцах биологических сред ребенка

Специфические антитела

ДО

Ребенок + + низкоавидные

Мать +/- +/-

ВУИ

Изучение влияния внугриутробного инфицирования на состояние здоровья детей в неонатальный период показало, что у пациентов основной группы имелась четкая тенденция к прямой корреляции между изучаемым показателем и тяжестью состояния (табл 6) Так, у детей с внутриутробным инфицированием оценка по шкале Апгар (1/5 мин) была достоверно ниже, чем у неинфицированных новорожденных (4,2±0,34 / 6,2±0,25 и 6.7+0,48 / 8,1±0,05 соответственно), а выраженность дыхательных нарушений при рождении и в первые часы жизни гораздо чаще требовала проведение искусственной вентиляции легких (р<0,05). Отмечено, что практически каждый третий ребенок с признаками внутриутробно! о инфицирования был недоношенным, тогда, как среди неинфицированных до 37 недели гестации родилось лишь 4,7 % детей (р0,05) В клинической картине у внутриутробно инфицированных детей достоверно чаще чем у неинфицированных, отмечались проявления внутриутробной гипотрофии (58,3% и 25,6%, соответственно) и пневмонии (66,7% и 41,9%) Внутриутробно инфицированные новорожденные имели более выраженные неврологические нарушения, у них чаще отмечался судорожный синдром (р-'0,05) Анализ состояния детей в последующие месяцы жизни также свидетельствовал о большей выраженности клинических проявлений перинатального поражения ЦПС При этом бьпа отмечена и более поздняя редукция неврологических симптомов перина! альных нарушений ЦНС (табл 6). Было также установлено, что на первом году жизни у внутриутробно инфицированных детей основной группы чаще, чем у неинфицированных, выявляли задержку психомоторного и предречевого развития (90% - 63,6%; р>0,05), функциональные нарушения пищеварения (70% -40,9%; р>0,05), анемию (50%-27,3%; р<0,05) и повышенную заболеваемость острыми респираторными инфекциями (40% - 21,9%; р>0,05).

В то же время результаты катамнестического наблюдения за детьми из группы сравнения показали отсутствие существенного влияния внутриутробного инфицирования на состояние здоровья. При этом установлено, что внутриутробное инфицирование у здоровых доношенных новорожденных не приводило к клинической манифестации заболевания не только в неонатальный период, но в последующие периоды раннего детства. Отмечено также, что статистически значимых различий в состоянии здоровья внутриутробно инфицированных и неинфицированных детей данной группы выявлено не было. При этом у детей независимо от инфекционного статуса при рождении, на 1 году жизни с одинаковой

частотой встречались аллергический дерматит (40%-43,8%, р>0,05) и функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта в виде запоров (40%-37,5%; р>0,1) и синдрома срыгиваний (20%-18,7%; р>0,1). Значительно реже (20%-12,5%, р>0,1) отмечали задержку темпов физического развития (в основном за счет дефицита массы тела) Основными неврологическими синдромами, требовавшими коррекции, были негрубая задержка моторного развития в сочетании с некоторым запаздыванием редукции физиологического мышечного тонуса. В ряде случаев проводились повторные курсы массажа, направленные на нормализацию мышечного тонуса и развитие моторных навыков В целом к концу 1 года жизни выявленные неврологические особенности у всех детей были купированы.

Сравнительный анализ состояния здоровья внутриутробно инфицированных детей с различным течением периода новорожденное™, показал, что у пациентов основной группы, клинические проявления перинатальных поражений ЦНС были более выражены не только в неонатальный, но и в последующие месяцы жизни (р<0,05). При этом, если у инфицированных детей группы сравнения проявления перинатального поражения ЦНС ограничивались ранним восстановительным периодом и полностью купировались во втором полугодии жизни, то у большинства пациентов основной группы эти нарушения отмечались в позднем восстановительном периоде, а в ряде случаев сохранялись на протяжении всего первого года жизни. Установлено также, что внутриутробно инфицированные дети основной группы достоверно чаше болели острыми респираторными заболеваниями, которые помимо повышенной частоты (3-4 раза в год) характеризовались затяжным течением, а в ряде случаев и осложненным течением.

Результаты 3-летнего катамнестического наблюдения за внутриутробно инфицированными детьми ич группы сравнения свидетельствовали о том, что темпы их психомоторного и речевого развития, а также уровень здоровья в целом статистически не отличались от анализируемых показателей их неинфицированных сверстников.

Таким образом, проведенное исследование показало, что наличие у внутриутробно инфицированных детей таких состояний, как недоношенность, задержка пренатального развития, а также патологическое течение интра- и/или ранне! о неонатального периода должны рассматриваться в качестве факторов риска

реализации инфекционно-воспалитсльного процесса. В то же время внутриутробное инфицирование здоровых доношенных новорожденных в основном носило бессимптомный характер и не влияло на состояние здоровья в последующие периоды раннего детства

Выводы:

1. Внутриутробные инфекции составляют 25,8% в структуре причин летальных исходов у детей первого года жизни. При этом среди этиологически верифицированных случаев внутриутробных инфекций наиболее часто выявляются цитомегаловирусная и Коксаки-вирусная инфекция.

2. Внутриутробное инфицирование отмечено у 22,6% новорожденных. При этом не выявлено различий в общей частоте инфицированности здоровых новорожденных и детей с патологическим течением неонатального периода. Наиболее часто обнаруживается внутриутробное инфицирование U.urealyticum, значительно реже -HHV-6, HHV-4, CMV, C.trachomatis и M.hominis. Вертикальная передача вируса цитомегалии отмечена только у детей с патологическим течением неонатального периода.

3. Внутриутробное инфицирование новорожденных детей с патологическим течением неонатального периода определяется U. urealyticum, а также CMV, HHV-6, HHV-4, С. trachomatis и М. hominis.

4 В структуре внутриутробной инфицированности детей с физиологическим течением неонатального периода преобладает U.urealyticum. Значительно реже выявляли М hominis, С. trachomatis, HHV-6 и HHV-4 Вирусы цитомегалии и простого герпеса 1.2 типа у здоровых новорожденных детей обнаружены не были.

5. Факторами риска внутриутробного инфицирования новорожденных являются наличие у матери хронических воспалительных урогенитальных заболеваний, неблагоприятное течение беременности (тяжелые гестозы, угроза прерывания, патологическое состояние магочно-плацентарного барьера, инфекционно-воспалительные заболевания).

6. Риск реализации внутриутробной инфекции значительно возрастает при недоношенности, задержке пренатального развития, а также патологическом течении интра- и/или раннего неонатального периода. Внутриутробное инфицирование у этих

детей коррелировало с тяжелым состоянием при рождении и нарушениями здоровья в последующие периоды раннего детства.

7. Одномоментное исследование матери и новорожденного показало возможность вертикальной передачи вирусов герпеса 4 и 6 типов.

8. У новорожденных с бессимптомным течением внутриутробных инфекций показатели состояния здоровья, темпы психомоторного и речевого развития в ранний детский период не отличались от соответствующих показателей у их неинфицированных сверстников.

Практические рекомендации'

1. Новорожденные от матерей с отягощенным уро-гинекологическим анамнезом и патологическим течением беременности должны бьггь включены в группу риска по внутриутробному инфицированию. Этим детям показано раннее обследование на внутриутробные инфекции

2. Выявление у новорожденных детей таких состояний, как недоношенность, задержка пренатального развития, тяжелое течение интра- и/или раннего неонатального периода должно рассматриваться в качестве факторов риска реализации внутриутробной инфекции В этих случаях показано незамедлительное обследование новорожденных на ВУИ для своевременной верификации этиологии заболевания

3. Выбор методов обследования новорожденных детей на внутриутробные инфекции должен основываться на комплексной оценке клинических и лабораторных показателей Для лабораторной диагностики оптимальным является сочетание молекулярных (ПЦР) и иммунологических (ИФА) методов диагностики.

4. Этиотропное лечение детей с манифестными формами внутриутробных инфекций должно проводиться под контролем элиминации возбудителя. Наблюдение за детьми с внутриутробным инфицированием должно основываться на результатах динамического анализа за состоянием здоровья с оценкой темпов физического и психомоторно! о развития.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Корнева М Ю Влияние инаппарантных форм внутриутробных инфекций на состояние здоровья детей в ранний и последующий этапы постнатального развития//

Сборник на\чных работ молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования - М , 2004 - с. 3-4

2. Коровина Н.Л , Корнева М Ю , Заплатников А Л , Шипулина ОЮ., Карасева Л.Н, Бесчстнова Е.Б Горбачева О.В. //«Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» Мат X Съезда педиатров России, - М., 2005 - с. 132-133

3. Корнева М Ю. Критерии диагностики и эффективность иммунотерапии врожденной цитомегаловирусной инфекции// Вакцинопрофилактика, иммунотерапия, иммунокоррекция. Мат научно-практической конференции. - М , 2004. - с 218

4. Корнева М Ю , Шипулина О Ю , Коровина H.A., Заплатников A.JI., Шипулин Г.А., Гостева НА. Риск развития внугриугробной инфекции новорожденных в зависимости от уровня инфицированности их матерей// Мат. IX конгресса педиатров России, - М.. 2004.-с. 167

5. Корнева М.Ю., Коровина H.A., Зашшников А.Л. Алгоритм диагностики и выбора этиогропной терапии тяжелых форм внутриутробной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных и детей первых месяцев жизни// Неотложные состояния у детей. Мат VI Конгресса педиатров России. - М., 2000. - с. 97.

6. Сидорова М.Ю., Заплатников А.Л., Вихирева З.Н., Захарова И.Н., Подкопаев В.Н., Дубровская М.И. Цитотект в комплексной терапии генерализованной цитомегаловирусной инфекции у детей.// VI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М , 1999 - с 295.

7. Коровина H.A., Заплатников А.Л., Чебуркин А В , Захарова И.Н., Сидорова М.Ю. Современная концепция диапюстаки вирусных инфекций у новорожденных и детей раннею возраста// Цитомегаловирусная инфекция у детей раннего возраста (клиника, диагностика, современные возможности терапии) Пособие для врачей. -М.: Посад, 1999.-е. 26-36.

8. Заплатников А.Л., Корнева М.Ю. Диагностака врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных и детей раннего возраста // «Внутриутробные инфекции плода и новорожденного» Мат. I Всеросс. междисциплинарной научно-практической конф. - Саратов, 2000. - с. 71-73

9. Загшат ников А.Л., Коровина H.A., Вихирева З.Н., Корнева М.Ю. Современные подходы к диагностаке и этаотропной терапии внутриутробной цитомегаловирусной инфекции у детей первых месяцев жизни// Мат. VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М., 2000 - с. 347-348

10. Заплатников А Л., Корнева М Ю., Коровина Н А., Шипулина О Ю , Карасева Л.Н , Бесчетнова F Б Риск вертикального инфицирования и особенности течения неонатального периода у детей с внутриутробной инфекцией // Русский Медицинский журнал -2005 - Том 13 -№ 1 (225).- с 45-48

11. Корнева М ГО., Коровина H.A., Заплатников А.Л., Шипулина О Ю., Науменко Л Л. Состояние здоровья внутриутробно инфицированных детей, результаты 3-летнего проспективного исследования // Российский вестник перинатологии и педиатрии - 2005,- №2. - с. 32-37

12. Заплатников АЛ, Вихирева З.Н, Захарова И.Н., Подкопаев В.Н., Сидорова М.Ю, Дубровская М.И. Цитотект в комплексной терапии генерализованной циюмегаловирусной инфекции у детей // «Человек и лекарство» Мат. VI Российского национального конгресса. - 1999. - с. 295

13. Зашшников А.Л, Коровина НА., Корнева М.Ю. Специфические (гипериммунные) иммуноглобулины для внутривенного введения // Руководство по использованию иммуноглобулинов для внутривенного введения в педиатрической практике. - Раздел в пособии для врачей - М, 2003. - с. 65-71

Список сокращений

AT - антитела

ВУИ - внутриутробные инфекции ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИФА - иммуноферментный анализ ПЦР - полимеразная цепная реакция C.trachomatis Chlamidia trachomatis ЦМВ - цитомегаловирус ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция ЦНС - центральная нервная система HHV-IV- вирус герпеса человека 4 типа HHV-VI- вирус герпеса человека 6 типа HSV-1,2 - вирус простого герпеса 1,2 типа IgG - иммуноглобулины класса G IgM - иммуноглобулины класса М M.hominis - Mycoplasma hominis T.gondii - Toxoplasma gondii U.urealyticum - Ureaplasma urealyticum

Подписано в печать 12.05.2005. Формат 60x90/16 Бумага офсетная 1 0 п л Тираж ЮОэкз Заказ № 1380

*=®мискивс1ш1 и I исУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 от 30 Об 98 г Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305 от 05 12 97 г

¡19991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40

F' " С 9 б

РНБ Русский фонд

2006-4 6963

Актуальность темы.

Внутриутробные инфекции (ВУИ), во многом определяющие уровень мертворождаемости, неонатальной и младенческой смертности, являются одними из наиболее серьезных заболеваний плода и новорожденного [Самсыгина Г.А., 1997; Шабалов Н.П., 2003; Нисевич Л. Л., 1999; Goldenberg RL, 2003]. Значимость данной проблемы обусловлена не только существенными перинатальными потерями, но и тем, что у выживших детей с внутриутробной инфекцией в дальнейшем нередко развиваются различные нарушения здоровья, приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни в целом [Ожегов A.M., 2001; Долгих Т.И., 1999; Noyola D.E, 2001].

Установлено, что развитие неблагоприятных исходов внутриутробной инфекции существенно снижается при проведении адекватной этиотропной терапии, которая возможна при своевременной верификации заболевания [Шлыкова А.Б., 1997; Козлова С.Н.,1998; Коровина Н.А., 2000; Liberek А, 2002]. В то же время на практике этиологическая расшифровка внутриутробных инфекций нередко ограничена и направлена лишь на поиск возбудителей, с которыми традиционно связывают возникновение ВУИ (цитомегаловирус (ЦМВ), вирусы герпеса 1, 2 типа (ВПГ-1,2), токсоплазмы, вирус краснухи). В ряде случаев это может привести к диагностическим ошибкам, так как показано, что этиологическая структура внутриутробных инфекций представлена более широким спектром микроорганизмов, среди которых определенную роль играют энтеровирусы, хламидии, вирусы гриппа и др. В последнее время обсуждается возможность внутриутробного инфицирования Ureaplasma urealyticum, Human Herpes Virus IV (Epstein-Barr virus) и Human Herpes Virus VI [Лаврова Д.Б., 2000, Abele-Horn V, 1997, Kotecha S, 2004, Lanari M, 2003]. Однако частота их вертикальной трансмиссии все еще не определена, а клиническое значение до сих пор остается предметом дискуссий. Кроме этого не уточнены факторы риска внутриутробного инфицирования и не разработаны критерии их диагностики. Остаются недостаточно изученными вопросы влияния внутриутробного инфицирования Ureaplasma urealyticum на состояние здоровья детей в неонатальный и последующие периоды раннего детства. Цель исследования: Изучить влияние внутриутробного инфицирования на состояние здоровья детей раннего возраста для своевременного выявления патологических отклонений и их адекватной коррекции.

Задачи исследования:

1. Установить частоту врожденных инфекций в структуре летальных исходов у детей первого года жизни.

2. Оценить частоту и этиологическую структуру внутриутробного инфицирования детей с различным состоянием здоровья при рождении.

3. Оценить частоту внутриутробного инфицирования Ureaplasma urealyticum, Human herpes virus-IV (Epstein-Barr virus) и Human herpes virus-VI.

4. Определить факторы риска внутриутробного инфицирования.

5. Разработать алгоритм диагностики внутриутробных инфекций.

6. Изучить влияние врожденных инфекций на состояние здоровья детей в неонатальный и последующие периоды раннего детства.

Научная новизна:

Впервые проведено одновременное обследование новорожденных детей с различным течением периода ранней адаптации и их матерей на широкий спектр возбудителей внутриутробных инфекций (Herpes Simplex Vims 1Д1 (HSV-1,2), Human Herpes Virus IV (HHV-4), Human Herpes Virus VI (HHV-6), Cytomegalovirus (CMV), Toxoplasma gondii (T. gondii), Mycoplasma hominis (M. hominis), Ureaplasma urealyticum (U. urealyticum), Chlamidia trachomatis (C. trachomatis)) с использованием современных молекулярных и серологических методов лабораторной диагностики.

Установлена высокая частота внутриутробного инфицирования новорожденных такими представителями семейства микоплазм, как U. urealyticum. Определены факторы риска инфицирования и оценен уровень вертикальной трансмиссии.

Впервые показатели внутриутробного инфицирования были исследованы у здоровых доношенных новорожденных, которые позволили выявить у них высокий уровень контаминации U. urealyticum.

Впервые исследована внутриутробная инфицированность вирусами герпеса 4 и 6 типа, оценен риск их вертикальной передачи.

Разработан алгоритм диагностики ВУИ, который предусматривает комплексную оценку клинико-анамнестических данных и результатов молекулярных (полимеразная цепная реакция) и иммунологических (иммуноферментный анализ) методов исследования.

На основании катамнестического наблюдения оценено клиническое значение различных форм внутриутробной инфекции на состояние здоровья детей в период раннего детства.

Практическая значимость работы:

Выполненные исследования позволили определить факторы риска внутриутробного инфицирования, учет которых необходим для своевременной диагностики ВУИ новорожденных.

Определены факторы риска реализации внутриутробной инфекции, при выявлении которых показана целесообразность незамедлительного обследования новорожденных детей для верификации этиологии заболевания.

Отмечена необходимость расширения спектра поиска этиологических агентов при обследовании на внутриутробные инфекции, которое дополнительно включает определение инфицированности уреаплазмой и вирусами герпеса 4 и 6 типов.

Представлен алгоритм диагностики внутриутробных инфекций, внедрение которого в практику будет способствовать своевременной верификации и повышению эффективности терапии данных заболеваний. На основании полученных данных обоснованы показания к назначению этиотропной терапии ВУИ.

Внедрение результатов работы в практику:

Основные теоретические и практические данные внедрены в практику лечебной деятельности Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре педиатрии РМАПО, включены в программу лекций и практических занятий кафедры педиатрии РМАПО.

Апробация работы:

Результаты исследований представлены на III съезде Российской Ассоциации перинатальной медицины (Москва, 2000), на I Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Внутриутробные инфекции плода и новорожденного» (Саратов, 2000), на VI конгрессе педиатров России «Неотложные состояния у детей» (Москва, 2000), на VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000), на конференции молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 2004), на IX конгрессе педиатров России (Москва, 2004), на X съезде педиатров России ««Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), на совместной конференции кафедры педиатрии, кафедры анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста Тушинской детской городской больницы города Москвы (15 ноября 2004 года).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Объем и структура диссертации: диссертационная работа изложена на 150 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 210 источников, в том числе 118 отечественных и 92 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 12 рисунками, содержит 3 выписки из историй болезни.

Выводы:

1. Внутриутробные инфекции составляют 25,8% в структуре причин летальных исходов у детей первого года жизни. При этом среди этиологически верифицированных случаев внутриутробных инфекций наиболее часто выявляются цитомегаловирусная и Коксаки-вирусная инфекция.

2. Внутриутробное инфицирование отмечено у 22,6% новорожденных. При этом не выявлено различий в общей частоте инфицированности здоровых новорожденных и детей с патологическим течением неонатального периода. Наиболее часто обнаруживается внутриутробное инфицирование U.urealyticum, значительно реже - HHV-6, HHV-4, CMV, C.trachomatis и M.hominis. Вертикальная передача вируса цитомегалии отмечена только у детей с патологическим течением неонатального периода.

3. Внутриутробное инфицирование новорожденных детей с патологическим течением неонатального периода определяется U. urealyticum, а также CMV, HHV-6, HHV-4, С. trachomatis и М. hominis.

4. В структуре внутриутробной инфицированности детей с физиологическим течением неонатального периода преобладает U.urealyticum. Значительно реже выявляли M.hominis, С. trachomatis, HHV-6 и HHV-4. Вирусы цитомегалии и простого герпеса 1,2 типа у здоровых новорожденных детей обнаружены не были.

5. Факторами риска внутриутробного инфицирования новорожденных являются наличие у матери хронических воспалительных урогенитальных заболеваний, неблагоприятное течение беременности (тяжелые гестозы, угроза прерывания, патологическое состояние маточно-плацентарного барьера, инфекционно-воспалительные заболевания).

6. Риск реализации внутриутробной инфекции значительно возрастает при недоношенности, задержке пренатального развития, а также патологическом течении интра- и/или раннего неонатального периода.

Внутриутробное инфицирование у этих детей коррелировало с тяжелым состоянием при рождении и нарушениями здоровья в последующие периоды раннего детства.

7. Одномоментное исследование матери и новорожденного показало возможность вертикальной передачи вирусов герпеса 4 и 6 типов.

8. У новорожденных с бессимптомным течением внутриутробных инфекций показатели состояния здоровья, темпы психомоторного и речевого развития в ранний детский период не отличались от соответствующих показателей у их неинфицированных сверстников.

Практические рекомендации:

1. Новорожденные от матерей с отягощенным уро-гинекологическим анамнезом и патологическим течением беременности должны быть включены в группу риска по внутриутробному инфицированию. Этим детям показано раннее обследование на внутриутробные инфекции.

2. Выявление у новорожденных детей таких состояний, как недоношенность, задержка пренатального развития, тяжелое течение интра-и/или раннего неонатального периода должно рассматриваться в качестве факторов риска реализации внутриутробной инфекции. В этих случаях показано незамедлительное обследование новорожденных на ВУИ для своевременной верификации этиологии заболевания.

3. Выбор методов обследования новорожденных детей на внутриутробные инфекции должен основываться на комплексной оценке клинических и лабораторных показателей. Для лабораторной диагностики оптимальным является сочетание молекулярных (ПНР) и иммунологических (ИФА) методов диагностики.

4. Этиотропное лечение детей с манифестными формами внутриутробных инфекций должно проводиться под контролем элиминации возбудителя. Наблюдение за детьми с внутриутробным инфицированием должно основываться на результатах динамического анализа за состоянием здоровья с оценкой темпов физического и психомоторного развития.