Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексный метод диагностики, лечения и профилактики послеоперационных вентральных грыж, сочетанных со спаечной болезнью брюшины

Направахрукописи

ШАВАЛЕЕВ РАВИЛЬ РАШИТОВИЧ

КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ, СОЧЕТАННЫХ СО СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНЬЮ БРЮШИНЫ

14.00.27. - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

УФА-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российском федеральном центре пластической абдоминальной хирургии на базе клиники Башкирского государственного медицинского университета (г.Уфа)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Плечев Владимир Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Бакиров Анвар Акрамович Хунафин Саубан Нурлыгаянович. Прудков Михаил Иосифович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, г. Москва.

Защита диссертации состоится 1 5" апреля 2005 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина,3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан 2 марта 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Р.Т. Нигматуллин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Послеоперационные вентральные грыжи (ПВГ) и спаечная болезнь брюшины (СББ) представляют одну из сложных и до конца не решенных актуальных проблем хирургии брюшной полости. Значимость ее постоянно растет в связи с увеличением числа и объема операций на органах живота. Эти заболевания объединяют общие этиологические факторы, особенности патогенеза, клинических проявлений, принципы подхода к их хирургическому лечению. Распространенный спаечный процесс обнаруживается у 50,4% - 90% больных, оперируемых по поводу послеоперационной грыжи (И.Ф. Бородин и соавт., 1986; Н.Г. Гатауллин и соавт., 1987; Н. Gislason et al., 1995; П.Г. Корнилаев, 1999; Б.Д. Комаров и соавт., 2002; В.В.Плечев и соавт., 2003).

Успех любой пластической операции на передней брюшной стенке, когда необходимо одновременно решать вопросы, тактически связанные со спаечной болезнью брюшины, во многом зависит от правильного выбора способа грыжесечения и его технического исполнения. Известно более 200 способов герниопластики и их модификаций (М. Adloff et al., 1987;

A.К. Аксенов, 2000; О.В. Галимов и соавт., 2000; А.А. Баулин и соавт., 2002;

B.И. Белоконев и соавт., 2002; Г.И. Веронский и соавт., 2002; J.J. Bauer et al., 2002). Однако только отдельные авторы (РА. Женчевский, 1975; К.Д. Тоскин и соавт., 1979; П.Г. Корнилаев, 1999; В.В. Плечев и соавт., 2002), способы пластики грыжевого дефекта патогенетически связывают с необходимостью профилактики спаечной болезни брюшины.

Рецидив послеоперационных грыж, при использовании как аутопластических методов, так и трансплантационной пластики, и до настоящего времени достигает 24% - 44% (S. Langer et al., 1985; А.Х. Орфаниди, 1992; Т.К. Pless et al., 1993; B.B. Плечев и соавт., 2000; П.Г. Корнилаев и соавт., 2003; F. Ferranti et al., 2003). Несомненно, что важнейшими причинами большого количества рецидивов грыж и спаечной болезни брюшины являются выраженное натяжение тканей передней брюшной стенки и резкое повышение внутрибрюшного давление (ВБД), что в свою очередь опосредованно создает благоприятные условия для повтора спаечного процесса (Р.А. Женчевский, 1975; В.В. Плечев и соавт., 2000; G. Veillette et al., 2001). В работах, посвященных этому вопросу, описываются рубцовые дегенеративные изменения тканей в зоне дефекта (Т.Т. Даурова и соавт., 1979; С. Kung et al., 1995; В.И. Белоконев и соавт., 1996;), отмечается снижение биоэлектрической активности мышц брюшной стенки (А.И. Коршунов, 1978; Н.И. Шпаковский, 1983), резкие нарушения

местного кровообращения в апоневротических образованиях (П.Г. Корнилаев, 1999; В.В. Плечев и соавт., 2000). Как весьма важное направление в лечении ПВГ может рассматриваться применение нового вида трансплантатов с противомикробным действием (Г.Б. Курбанов, 1991; М.С. Дерюгина, 1995; ВА. Козлов и соавт., 1998; П.Г. Корнилаев, 1999), позволяющих - реализовать идею разгрузки основной линии швов, нормализующих кровоснабжение тканей в зоне пластики. Более того, только методами трансплантационной герниопластики, с помощью дополнительных материалов-вставок в дефект, может быть решена проблема хирургической реабилитации больных огромными ПВГ с дыхательными нарушениями (К.Д. Тоскин и соавт., 1982; ВА Виссарионов и соавт., 1995; В.И. Белоконеви и соавт., 1996; ЛЖ Тгирка ^ а1., 1997;).

Особой проблемой герниологии является лечение и профилактика СББ и выполнение симультанных операций у больных ПВГ (К.Д.. Тоскин и соавт., 1988; В.И.Белоконев и соавт., 1997; В.В. Плечев и соавт., 2000). Для успешного ее решения необходима разработка алгоритма клинического обследования и определения метода лечения этой категории больных, позволяющего правильно планировать объем и характер внутрибрюшного этапа грыжесечения, и системы эффективных мер профилактики СББ, не вызывающих повышения внутрибрюшного давления. Использование традиционных методов профилактики спаечной болезни брюшины, включающих введение в брюшную полость кислорода и лекарственных растворов после грыжесечения (Н.Г. Гатауллин и соавт., 1987), особенно при ПВГ больших и огромных размеров, ведут к дальнейшему повышению ВБД и поэтому имеют существенные ограничения (В.В.Плечев и соавт., 2000). В этой связи альтернативой может служить применение других интраоперационных методов профилактики СББ, а также использование пластических материалов, обладающих антиадгезивными и противомикробными свойствами, эффективно предотвращающих возобновление внутрибрюшинных сращений и незначительно изменяющих объем брюшной полости (А.А Воробьев и соавт., 2001; Р.Боуз, 2002; У.М. Абдуллин, 2003; В.В.Плечев и соавт., 2003; А.Г. Хасанов и соавт., 2004;).

Патогенетически обоснованным является применение у больных СББ и ПВГ антимикробного шовного материала, так как наличие лигатурной инфекции у большей части пациентов создает реальную угрозу гнойно-воспалительных раневых осложнений (Г.Б. Курбанов, 1991; М.С. Дерюгина, 1995; Р.НоЛаП Ы а1., 1996; П.Г. Корнилаев, 1999).

Остается не до конца решенной проблема оценки готовности больных к предстоящей операции по критерию функции внешнего дыхания, что в ряде случаев приводит к переоценке компенсаторных возможностей больного и как следствие - тяжелым послеоперационным осложнениям, сопровождающимися стойкой атонией кишечника, что в свою очередь ведет к рецидиву спаечного процесса (А.И. Коршунов, 1978; В.Е. Гранкин, 1982; СА Боровков, 1985; Ф.С. Галеев и соавт., 2000). В связи с этим разработка

4

методов адекватного моделирования послеоперационной нагрузки на систему органов дыхания представляется необходимым компонентом комплекса обследования и подготовки больных к предстоящей операции (М.Н. Яцентюк и соавт.,1989; В.Ф. Яговкин, 1993; П.Г. Корнилаев, 1999; А.В.Юрасов и соавт., 2002).

Цель и задачи исследования. Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Провести анализ клинического материала для выявления наиболее характерных проявлений спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами, особенностей течения и рецидивирования этих заболеваний.

2. Создать комплекс исследований, позволяющих уточнить клинические формы спаечной болезни брюшины, оценить выраженность и локализацию спаечного процесса, разработать алгоритм клинического обследования и выбора метода лечения больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины.

3. Изучить возможность адекватного моделирования нарушений функции внешнего дыхания у больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, возникающих в результате герниопластики с помощью неинвазивных методов.

4. Разработать способ получения аллогенного брюшинного трансплантата с антиадгезивным и противомикробным действием для профилактики висцеро-париетальных брюшинных спаек, изучить биохимические свойства, тканевую реакцию на аппликацию и влияние его на местный спаечный процесс.

5. Разработать новый вид эксплантата с пролонгированными противомикробными свойствами и методы его использования при герниопластике. Изучить антибактериальную активность, физико-механические характеристики и реакцию тканей на имплантацию этого вида протеза.

6. Разработать систему методов эффективной профилактики послеоперационного пареза кишечника.

7. Создать комплекс методов интраоперационной профилактики спаечного процесса за счет применения приемов и устройств, не вызывающих дополнительного повышения внутрибрюшного давления при герниопластике.

8. Разработать алгоритм лечения и профилактики спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами.

9. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургической реабилитации больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины.

Научная новизна. Разработаны алгоритмы: клинического обследования и выбора метода лечения больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, лечения и профилактики спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами, выбора способа герниопластики у больных ПВГ.

Доказана возможность адекватного математического моделирования послеоперационного состояния ФВД у больных грыжами больших и огромных размеров и реализации его с помощью гидропневмобандажа (Патент РФ №2192670).

Разработан способ диагностики стенозов тонкой кишки (Патент РФ № 2151551) и способ ранней диагностики вида и уровня острой спаечной кишечной непроходимости (Патент РФ № 2223037).

Разработаны способы профилактики СББ у больных ПВГ с помощью: установки в брюшную полость полимерной разобщающей пленки (Удостоверение на рац. предложение № 2049 БГМУ 24.03.1999), применения устройства для профилактики висцеро-париетальных спаек в виде подвижной струны (Патент РФ № 2150897), использования модифицированной энтеропликации по Ноблю (Патент РФ № 2159082), установки лоскута разобщающей аллогекной брюшины с мобилизованным гепарином и противомикробным действием (Патента РФ № 2240053).

Впервые разработан и обоснован способ получения эксплантата с пролонгированным противомикробным действием, эффективно предотвращающего послеоперационные раневые гнойно-воспалительные осложнения (Патент РФ № 2126694).

Изучены тканевая реакция на имплантацию этого вида протеза, его физико-механические свойства и обосновано применение в клинике.

Разработана модификация комбинированной герниопластики с использованием трансплантата-вставки (заявка на патент № 97105286).

Разработаны способы профилактики послеоперационного пареза кишечника путем применения химической денервации непарных висцеральных ветвей брюшной аорты (Патент РФ № 2169531), внутрибрыжеечного введения ксантинола никотината (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2162 БГМУ от 31.01.2000) и использования ранней пролонгированной автономной электроимпульсной стимуляции желудочно-кишечного тракта (Патент РФ № 2216362).

Практическая значимость работы. Выработана система отбора, обследования, предоперационной подготовки и определения метода лечения больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины.

Доказана эффективность применения для пластики ПВГ в сочетании со СББ эксплантата с пролонгированным противомикробным действием, с целью профилактики гнойно-воспалительных раневых осложнений, а также рецидива спаечной болезни брюшины и ПВГ.

Разработан комплекс интраоперационных методов профилактики спаечной болезни брюшины у больных ПВГ в зависимости от выраженности спаечного процесса и результатов висцеролиза, а также доказана целесообразность выполнения симультанных операций у этой категории больных.

Разработана система моделирования ФВД, позволяющая целенаправленно вести отбор больных на операцию, или в показанных случаях проводить предоперационную подготовку.

Организовано серийное производство эксплантата для герниопластики с противомикробным действием на основе хирургического шовного материала "Абактолат" (Патент РФ №2125469 и лицензия на производство и реализацию №42/2002-0010-0121 от 17.01.2002).

Положения, выносимые на защиту.

1. Обоснованность алгоритма клинического обследования и выбора метода лечения у больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины.

2. Обоснованность алгоритма лечения и профилактики спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами.

3. Целесообразность использования при герниопластике трансплантата с пролонгированным противомикробным действием и аллобрюшинного лоскута с антиадгезивным и антибактериальным свойствами с целью имплантационной профилактики гнойных раневых осложнений и висцеро-париетальных брюшинных спаек.

4. Возможность получения достоверной оценки резерва ФВД у больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со СББ, с помощью разработанного способа математического моделирования послеоперационного состояния, реализуемого наложением гидропневмобандажа и введением расчетного количества газа или жидкости в его камеру.

5. Необходимость и возможность проведения у больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, комплекса мер по профилактике спаечной болезни брюшины методами, не вызывающими значительного повышения внутрибрюшного давления.

Реализация результатов работы. Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений клиники БГМУ, городской больницы №18, БСМП, Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова (г.Уфа), клиники факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета (г. Москва). Инструкция по применению хирургического шовного материала "Абактолат" с противомикробным действием утверждена Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ 19.11.92 г. Этот материал, на основе которого разработан способ получения эксплантата для герниопластики, рекомендован к внедрению в лечебные учреждения Российской Федерации письмом

№ 10-03/19а Управления оказания медицинской помощи населению МЗ РФ от 24.11.94 г. и в хирургические отделения ЛПУ республики Башкортостан приказом МЗ РБ №55-Д от 30.01.95 г. По материалам работы изданы монография и методические рекомендации МЗ РФ, получены 9 патентов РФ на изобретения, утверждены и внедрены 7 рационализаторских предложений.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийском симпозиуме "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 1996 г.), Всероссийской конференции хирургов "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии" (Пятигорск, 1997 г.), III Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов" (Москва, 1998 г.), на Всероссийских научно-практических конференциях хирургов "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 1998, 2004 г.), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (1999, 2001, 2003, 2005 гг.), клинических конференциях клиники БГМУ (1997, 2002 г.), на профильном межкафедральном совещании БГМУ (2004 г.).

Публикации. По теме диссертации издана монография, опубликовано 39 научных работ, 24 из них в центральной печати, в том числе методические рекомендации МЗ РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах. Состоит из введения, 5 основных глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав анализа клинического материала и результатов экспериментальных и клинических исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (417 - источников отечественных и 298 - иностранных авторов). Работа иллюстрирована 35 таблицами, 62 рисунками и фотографиями. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Анализ клинического материала основанный на изучении историй болезни и результатов лечения 487 больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезни брюшины, оперированных в 1980-2000 годах с применением только аутопластических методов и традиционных способов профилактики спаечных сращений (контрольная группа), и 374 пациентов, которым в 19852003 гг. выполнена трансплантационная либо разгрузочная герниопластика и использованы разработанные новые методы профилактики СББ (основная группа), проведен методами вариационной статистики, включающими дисперсионный и корреляционный анализ, с оценкой влияния факторов и достоверности различия полученных величин по критериям Стьюдента (1),

A.Н.Колмогорова - Н.В.Смирновой (А,), непараметрическим критерием Уитни (U) и ранговой корреляции Спирмена (р). Компьютерная обработка первичных данных проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2000 и Statistica 5A.

Электроэнтерографические исследования проведены путем записи биоэлектрических потенциалов накожным способом по методике МАСобакина (1961), модифицированной С.Н.Хунафиным (1970),

B.К.Гостищевым и соавт. (1984), с помощью аппарата электроэнтерогастрограф ЭГС - 4M с измененной полосой пропускания частот (0,08-0,2 Гц) у 83 больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины. Для анализа электроэнтерограмм был использован предложенный В.К.Гостищевым и соавт. (1984) показатель суммарной биоэлектрической активности (СБА) кишечника за 1 минуту, вычисляемый путем умножения средних величин амплитуд и частот волн. Изучение биоэлектрических потенциалов проводилось дважды: в исходном состоянии, на 3 сутки после операции при традиционной схеме стимуляции кишечника или на фоне брыжеечных вазодилататоров. Всего по данной методике выполнено 166 исследований.

Изучение микроциркуляции методом реометрии основано на положениях работ А.Е.Костина (1984), В.В.Плечева (1990), П.Г.Корнилаева (1999), которыми показана возможность количественной оценки кровоснабжения тканей с помощью измерения сопротивления (электропроводности) тканей прибором со схемой уравновешенного электрического моста. Для исключения влияния на результат измерений тканевых мембранных потенциалов, обладающих конденсатороподобными свойствами и оказывающих значительное сопротивление постоянному току, был использован медицинский прибор РГ4-0,1 - реограф, предназначенный для регистрации изменения абсолютных величин активных сопротивлений участков тела пациентов. Для работы был выбран канал с частотой 46 ± 1 кгц с пределами измеряемых сопротивлений от 0 до 1100 ом и от 5*10"9 фарад до оо, с погрешностью не более 1,0%, ценой деления шкалы измерителя 5 ом. В качестве датчика применен двухполюсный электрод с серебряными наконечниками, дистанцией в 10 мм между ними, укрепленными в изолирующей рукоятке. Интраоперационная прямая реометрия в' условиях клиники проводилась во время операции для изучения динамики изменения микроциркуляции. Измерения выполнялись в исходном состоянии, после висцеролиза, а в случае проведения хирургической или химической ДБА -через 3-5 минут после этой процедуры. Данное исследование выполнено у 76 больных.

Физико-химическим методом изучены количественные характеристики импрегнации эксплантатов лекарственными препаратами для придания им противомикробных свойств. Исследования проводились при экспозиции образцов в насыщенных спиртовых растворах трех выбранных антибиотиков

и последующим взвешиванием их после высушивания на торзионных весах. Испытанию подвергнуто по 75 образцов эксплантатов из трех различных видов (шелка, капрона, лавсана) хирургических ни гей. Физико-химическим методом изучены количественные характеристики импрегнации аллогенного брюшинного трансплантата лекарственными препаратами для придания ему противомикробных свойств. Методика испытаний аналогична использованной при работе с эксплантатами. Испытанию подвергнуто 30 образцов аллогенной брюшины. По результатам взвешивания рассчитывались весовые проценты содержания антибиотика.

Изучение антибактериальной активности разработанного эксплантата для герниопластики и профилактики рецидива висцеро-париеталъных спаек проведено по принятой методике (О.М.Бергер, 1982) диффузией антибиотика в агар на тест-культурах госпигалыюй микрофлоры. Испытанию подвергнуто по 5 образцов эксплантата на 5 тест-культурах (всего 25 образцов). Оценка активности проводилась по отношению зоны задержки роста (ЗЗР) вокруг испытуемого образца к ЗЗР контрольных дисков с антибиотиками.

Исследование антибактериальной активности аллогенной брюшины для профилактики висцеро-париетальных спаечных сращений проводилось по описанной выше методике в отношении эксплантата Испытанию подвергнуто по 6 образцов аллогенной брюшины на 5 тест-культурах раневой микрофлоры, всею 30 образцов.

Динамика антибактериальной активности эксплантата в тканях организма изучена в эксперименте на 20 взрослых кроликах. Под наркозом проводилась фиксация образцов к апоневрозу брюшной стенки. Затем, в определенные дни капроновые протезы извлекались, и проводился их посев на тест-культуру золотистого стафилококка. Оценка результатов выполнялась по указанной выше методике.

Динамика антибактериальной активности аллогенной брюшины в тканях организма изучена в эксперименте на 10 кроликах. Под наркозом проводилась имплантация образцов в брюшную полость, которые в определенные дни извлекались, и проводился их посев на тест-культуру золотистого стафилококка. Оценка активности проводилась по описанной выше методике. Испытанию подвергнуто 70 образцов аллогенной брюшины.

Бактериологический анализ поступающего в послеоперационном периоде по вакуум-дренажам раневого экссудата проведен у 71 больного ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, во время операции у которых обнаружены лигатурные микроабсцессы. Посевы материала для выделения и идентификации вида микрофлоры проводились по стандартной методике (Приказ Минздрава СССР №535 от 22 апреля 1985 г. и методическое письмо Горьковского НИИЭМ, 1988 г.). Проведено 155 посевов образцов экссудата, полученных на 1 -7 сутки.

Морфологическая картина реакции тканей на имплантацию сетки с противомикробным действием изучена в эксперименте на 20 кроликах. Поверх апоневроза фиксировались по 2 образца капронового протеза -обычного и с антибактериальным действием. Кролики выводились из опыта через 7, 15 дней, 1, 3, 6, 12 месяцев после операции с соблюдением правил гуманного отношения к лабораторным животным. Для исследований вырезался блок брюшной стенки с трансплантатами, проводилась его фиксация в формалине, срезы окрашивались гематоксилином и эозином, а также по Ван-Гизону и на эластичные волокна по Вейгерту. Проведено гистологическое исследование 427 препаратов.

Изменение гистологической структуры аллогенной брюшины и морфологическая картина реакции тканей на её аппликацию изучена в эксперименте на 20 кроликах. Методика операции заключалась в покрытие аллогенной брюшиной, импрегнированной антибиотиком и обработанной метиленовым синим и гепарином, десерозированных участков париетальной и висцеральной брюшины. Животные выводились из опыта на 1 ,7, 14, 21 сутки и концу второго месяца после операции в соответствии с "Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных". Для исследований вырезался участок брюшной стенки с имплантированной аллогенной брюшиной и иссекался участок тонкой кишки с фиксированным трансплантатом. Проводилась фиксация их в формалине, срезы окрашивались гематоксилином и эозином, а также по Ван-Гизону. Проведено гистологическое исследование 242 срезов.

Проведено изучение гистологической структуры аллогенной брюшины и уровня концентрации гепарина в динамике при имплантации её в брюшную полость. После выполненного оперативного вмешательства испытуемые образцы аллогенной брюшины, фиксированные на лигатуре-держалке, оставлялись в брюшной полости. В определенные дни образцы с помощью указанной лигатуры извлекались, разрезались на две равные части. Первый фрагмент помещался в пробирку с 1 мл 0,9% раствора хлористого натрия и замораживался в бытовой холодильной камере, второй - в емкость для фиксации в 10% нейтральном формалине на фосфатном буфере. Затем первые направлялись на количественный химический анализ содержания гепарина, а вторые - на гистологическое исследование. Оценка определения количества гепарина проводилась по указанной ниже методике. Всего выполнено 5 серий исследований. Проведено гистологическое изучение 72 препаратов после их окрашивания гематоксилином и эозином, а также по Ван-Гизону.

Изучение морфологических изменений тканей и элементов брыжейки тонкой кишки на химическую денервацию брыжеечных артерий проведено в эксперименте на 18 кроликах. Методика анестезиологического пособия не отличалась от описанных выше. Выполнялась срединная лапаротомия, в корень брыжейки тонкой кишки параартериально вводилась свежеприготовленная смесь 10% раствора клея "Сульфакрилат" и химически

11

чистого ацетона по 0,1 мл. Кролики выводились из опыта через 1, 5, 20, 60 суток после операции с соблюдением правил гуманного отношения к лабораторным животным. Для патогистологических исследований вырезался участок брыжейки тонкой кишки с брыжеечной артерией. Способ фиксации материала и методика проведения гистологического исследования аналогична описанной выше. Проведено изучение 72 препаратов.

Количественное определение гепарина на поверхности аллобрюшины, обработанной метиленовым синим, проводилось карбазоловым методом на уроновые кислоты по реакции Дише с 86% серной кислотой.

По калибровочному графику зависимости оптической плотности от концентрации водных растворов гепарина находилось значение М, соответствующее измененной оптической плотности, и производились расчеты количества гепарина на 1 см2 поверхности аллобрюшины.

Концентрация гепарина в исследуемом материале определялась по формуле

С=М*У/Б

где: С-концентрация гепаринана поверхности аллобрюшины вмкг/см;

М-концентрация гепарина по калибровочному графику оптической плотности в мкг/см2;

V- точный объем солянойкислоты вмл используемой дляразрушения комплекса аллобрюшина-метиленовый синий-гепарин;

S - площадь обработаннойповерхностиаллобрюшинывсм.

Всего испытанию подвергнуто 20 образцов аллогенной брюшины

Физико-механические свойства разработанного капронового эксплантата исследованы на разрывной машине Неекей РР-10. Испытанию подвергнуты специально подготовленные образцы в виде полосок длиной до 30 мм, шириной 10-20 мм. Скорость нагружения образцов была постоянной и равнялась 20 мм/мин. Рассчитывался предел прочности - а (н-М "2) и относительное удлинение материалов - Было проведено испытание 45

образцов эксплантата (из них 19 - из обычных капроновых нитей и 26-полученных по предложенной нами методике).

Моделирование функции внешнего дыхания у больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, выполнялось с помощью гидропневмобандажа, в камеру которого вводился газ или жидкость в объеме, заранее рассчитанном по формуле

где: У-рассчитываемый объем вкуб.см илимл, Р-окружность живота в см,

Б - ширина грыжевого дефекта в см, Н - длина грыжевого дефекта в см, р - окружность грыжевого выпячивания у основания в см, И -высота грыжевого выпячивания в см, % = 3,1415.

В основу получения формулы положена условная математическая модель, при которой часть брюшной полости, в первом приближении, принимается за цилиндр, из которого во время операции изымается сектор, соответствующий грыжевому дефекту (рис.1).

Рис.1. Схема измеренияпараметровдлярасчетной формулы:

(Р- окружность живота. Н-длина^-ширинагрыжевого дефекта, р - окружность и h-высотагрыжевого выпячивания в см.).

Достоверность модели оценивалась по результатам спирографии, выполняемой на аппарате "Метатест-2" в исходном состоянии до операции, в условиях созданной модели и на 2-3 сутки после грыжесечения. Подобные исследования выполнены у 53 больных ПВГ больших и огромных размеров, которым произведено полное пластическое закрытие грыжевого дефекта, и у 28 пациентов с трансплантатом-вставкой.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты анализа контрольной группы. Анализ собственного клинического материала (487 историй болезни больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, которым выполнено 487 операций с применением методов герниопластики только местными тканями и с использованием после висцеролиза традиционных способов профилактики рецидива спаечной болезни брюшины, составивших контрольную группу) убедительно показал, что основными факторами грыжеобразования и рецидива спаечной болезни брюшины являются послеоперационные осложнения и наиболее часто (78%) - нагноения ран. Одной из характерных особенностей этой категории больных является то, что многие из них имеют значительную избыточную массу тела или даже ожирение (72,8%), причем среди этих пациентов женщин в 2 раза больше, чем мужчин (2:1). Среди операций, после которых возникли грыжи, преобладали выполненные в экстренном порядке при острой хирургической патологии органов брюшной

полости (79,6%). Значительная часть пациентов контрольной группы (48,3%) перенесла многократные операции на органах брюшной полости, что, несомненно, способствовало грыжеобразованию и формированию выраженного спаечного процесса за счет нарушения анатомической структуры, функции брюшной стенки и повторной операционной травмы. Установлено, что основное количество грыж (89,5%) появляется в первые месяцы и до года после операции. Однако большая часть пациентов (56,5%) обращается за стационарной хирургической помощью значительно позже, что увеличивает вероятность развития жизненно опасных осложнений. Наиболее эффективным способом профилактики этих осложнений является своевременное плановое грыжесечение.

Сроки появления и особенности клинических проявлений спаечной болезни брюшины у больных контрольной группы представлены в табл.1.

Таблица 1

Сроки появления и формы клинических проявлений спаечной болезни брюшины у больных контрольной группы

Формы СББ Всего До 6 мес. До 1,5 лет Свыше 1,5 лет

Спаечные боли 189 52,2% 147 34 8

Желудочно-кишечный дискомфорт 102 28,2% 28 72 2

Спаечная непроходимость кишечника 71 19,6% 5 12 54

При анализе данных, приведенных в таблице, отмечается отчетливая тенденция (г = 0,68; р < 0,005) увеличения числа более тяжелых форм клинических проявлений СББ по прошествии сроков после первичной операции. Подобная же связь (г = 0,79; р< 0,05) прослеживается между сроками грыженосительства и размерами послеоперационных грыж.

Отсутствие четких критериев оценки адекватности проводимой предоперационной подготовки и готовности ФВД больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, к грыжесечению приводит либо к необоснованному отказу в плановой операции, либо, в случае недооценки факторов риска, к неоправданному хирургическому вмешательству. В обоих вариантах резко возрастает вероятность развития осложнений и, следовательно, летального исхода. Поэтому велико значение разработки патогенетически обоснованной системы подготовки этих больных к герниопластике и создания адекватной модели послеоперационного состояния, желательно не связанной с инвазивными методами ее реализации. Характеристика послеоперационных грыж у больных контрольной группы представлен в табл. 2.

14

Таблица 2

Локализация и величина ПВГ, сочетанных со спаечной болезнью брюшины, у больных контрольной группы

Величина ПВГ Локализация ПВГ Всего:

Срединная %

в/ср ср/ср н/ср

Ср. 55 123 119 297 61.0

Б. 34 52 % 182 37,4

Огр. 1 2 5 8 1,6

Всего: 90 Л77 220 487 100

% 18,5 36,3 45,2

100%

В ККГ преобладали срединные грыжи средней и нижней локализации (36,3% и 45,2%), а по величине - ПВГ средних размеров, которые составили почти - 2/3 (61,0%). Рецидивных грыж было 123 (25,2%), невправимых, многокамерных, многодефектных -114 (23,4%), ущемленных - 25 (5,1%), с явлениями спаечной кишечной непроходимости в грыжевом мешке - 61 (12,5%), осложненных разрывом грыжевого мешка - 3 (0,62%).

Сведения о выполненных в контрольной группе операциях представлены в табл.3.

Таблица 3

Способы герниопластикиу больных контрольной группы

Способ пластики Локализация ПВГ Всего

в /сред. ср/сред. н /сред..

Край в край 136 128 29 293 60,2%

К МСапежко 20 34 98 152 31,3%

Л Шампионера 4 14 3 21 4,2%

Н ПНапалкова 6 - - 6 1,2%

А.В.Крымова - - 15 15 3,1%

Всего 166 176 145 487 100%

В связи с тем, что выраженный спаечный процесс в брюшной полости у больных ККГ имел место в 49,9%, выполнение пластики без вскрытия грыжевого мешка следует считать тактической ошибкой. Такой подход опасен развитием осложнений, вплоть до развития острой непроходимости кишечника. Стойкая атония кишечника в послеоперационном периоде развилась у 20,9% больных, что может рассматриваться одной из основных причин рецидива спаечной болезни брюшины. Поэтому объем внутрибрюшного этапа грыжесечения, включающего разъединение перитонеальных сращений и симультанные вмешательства, необходимо планировать на основе полного предоперационного обследования, включающего специальные методы диагностики. В решении этих проблем серьезным шагом может быть разработка алгоритмов клинического обследования и выбора метода лечения этих больных, а также лечения и профилактики спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами.

Активизация операционной травмой дремлющей инфекции, развивающейся в условиях нарушенного питания тканей в зоне герниопластики, ведет к высокой частоте гнойных раневых осложнений, составившей у больных контрольной группы 18,1%, что намного превышает процент нагноений при других плановых операциях. В связи с этим перспективным является применение хирургических нитей и трансплантатов с противомикробным действием, обеспечивающих высокий и продолжительный уровень антибактериального действия в тканях и предотвращающих повтор заболеваний.

При изучении отдаленных результатов рецидив ПВГ составил 40%. Это может быть объяснено тем, что использование традиционных способов герниопластики без учета анатомии и биомеханики брюшной стенки, размеров дефекта, наличия и выраженности спаечного процесса в грыжевом мешке и брюшной полости не может обеспечить удовлетворительных результатов лечения, так как ведет к повышению ВБД, резкому нарушению кровоснабжения тканей, прорезованию их лигатурами. В этих условиях всякая пластика только местными тканями может изначально оказаться несостоятельной. Решением проблемы, улучшение результатов лечения больных грыжевыми дефектами огромных размеров и с дыхательными нарушениями, может быть применение для герниопластики дополнительных пластических материалов.

В силу того, что условия рецидивирования грыж и СББ, по сути дела, закладываются во время операции и реализуются уже в раннем послеоперационном периоде, вполне объясним факт появления основного количества возвратов заболевания (89,9%) в первый год после грыжесечения и висцеролиза, а до трех лет наступает 95,5% всех рецидивов ПВГ. Это диктует необходимые сроки (до 3 лет) диспансерного наблюдения за данной категорией больных.

На основании проведенного анализа, позволившего выделить основные проблемы хирургического лечения больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Результаты электроэитерографических исследований. Проведено изучение состояния двигательной функции кишечника у 83, больных контрольной и основной групп послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины. В контрольной группе лроводилась традиционная стимулирующая терапия кишечника назначением внутримышечно 1,0 мл. 0,05% раствора прозерина, внутривенным введением препаратов калия и гиперосмолярной клизмой, а в основной - наряду с выше описанной терапией назначался внутривенно ксантинола никотинат в дозе 25 мг/кг веса, разведенный в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида Энтерограммы выполнялись до операции и на 3 сутки послеоперационного периода. Результаты исследований представлены в табл.4.

Таблица 4

Показатель суммарной биоэлектрической активности (мВ/мин) тонкой кишки контрольной и основной групп больных до—и через 72 часа после

операции

Статистические показатели Исходные После операции

КГ ОГ КГ ОГ

М 0,37±0,04 0,38+0,05 0,55+0,06 0,75+0,05

N 43 40 43 40

Р >0,05 <0,05

На основании проведенных исследований было установлено, что на фоне использования ксантинола никотината показатель СБА тонкой кишки достоверно выше, чем таковой при применении традиционной стимуляции в контрольной группе. Данный вывод диктует необходимость применения при грыжесечении у больных ПВГ, сочетанными со СББ, препаратов, улучшающих микроциркуляцию кишечника, опосредованно сокращающих сроки восстановления перистальтики желудочно-кишечного тракта, являясь тем самым одним из методов профилактики спаечной болезни брюшины.

Полученные результаты интраоперационных реометрических исследований свидетельствуют об ухудшении интрамуралыюго кровотока в результате висцеролиза и являются закономерным следствием оперативных манипуляций, создающих предпосылки для развития пареза кишечника. Отмечается нормализация показателей микроциркуляции, достоверно превышающих исходный уровень, после десимпатизации брыжеечных артерий, что может рассматриваться как эффективный прием раннего

восстановления моторики желудочно-кишечного тракта. Результаты исследований представлены в табл.5.

Таблица5

Интраоперационные показатели омического сопротивления стенки тонкой кишки

Электрическое сопротивление R(OM) В начале операции (а,) После висцеролиза (а) После ДБА

559,8±3,5 602,4+4,8 532+2,9

Количество больных (п) 76 76 32

Р Р1-2<0,05 Р2-3<0,05 Р1-3<0,05

Разработка и обоснование способа получения эксплантата с пролонгированным антимикробным действием. Разработанный нами ранее хирургический шовный материал с пролонгированными антибактериальными свойствами "Абактолат", применяемый с целью профилактики вспышки "дремлющей" лигатурной и рубцовой инфекции, позволил снизить число послеоперационных гнойно-раневых осложнений почти в 7 раз.

Данная технология применена для создания эксплантата с пролонгированными противомикробными свойствами, который получается путем импрегнации вязанной капроновой сетки в насыщенном растворе спирторастворимого антибиотика или смеси антибиотиков и покрытия ее биополимерной оболочкой медицинского клея "Сульфакрилат", который депонирует антибактериальные препараты, продлевает и усиливает противомикробное действие.

Количественные характеристики насыщения капронового эксплантата антибиотиками из их спиртовых растворов приведены в табл.6.

Таблица 6

Сорбция антибиотиков на капроновый эксплантат из их насыщенных

спиртовых растворов

Время (час) ; . СмрНншар*(эт^ иггай&гяИ!

эрягрймицш<40% левомяцетго7%

вес образна (-г) вес образца (иг) %веса вес образца (мг) Йвесв

0 102,5*0,38 - 92,5±0,42 ч 142,5*0,48 •

6 210,010,39 51,3 112,510,44 17,6 162,5*0,49 12,5

22 215,040,36 52,2 140,»±0,51 33,7 177,5*0,45 19,8

28 215,0±0,41 52,2 142,5±0,47 35,2 180,0*0,54 20,7

92 215,0±036 522 142,5*0,52 35,4 180,<Ш),51 20,7

Наибольшая концентрация антибиотика на единицу веса эксплантата достигается при экспозиции его в растворе эритромицина. Расчет показывает, что на 1 грамм нитей протеза сорбируется около 1,1 грамма эритромицина (при гарантированной активности 900ЕД в 1 мг - это составляет 9,9 х 105 ЕД/г), что значительно превышает критическую бактерицидную величину (4 + 5) х 103 ЕД/мл.

При изучении выраженности антибактериального действия эксплантата на тест-культурах раневой микрофлоры подтверждено ранее установленное при изучении "Абакталата" свойства аддиции: зона задержки роста его на всех тест-культурах превышала ЗЗР контрольных дисков спирторастворимых антибиотиков, входящих в состав протеза (рис.2).

Рис.2. Чашка Петри с тест-культурой золотистого стафилококка и помещенным на нее образцомэксплантата:

где:номерамина фотографии обозначены

1) образец эксплантата, импрегнированного комбинацией трехантибиотиков и обработанного клеем "Сульфакрилат";

2) контрольный стандартный диск сэритромицином;

3) контрольный стандартный диск с девомицетином;

4) контрольный стандартный диск с тетрациклином.

В экспериментах на лабораторных животных изучена динамика антимикробной активности разработанного эксплантата при нахождении его в тканях организма. Установлено сохранение высокого уровня антибактериальной активности трансплантата в течение 7-8 дней и остаточной - до 15 дней (рис.3).

о---р—.—,--—I—.—I—.-г—1—«—-----—

1 2 Э 4 9 в 7 « • 10 11 12 13 14 19 1в Дна омыта

Рис.3. Антибактериальная активностькапронового эксплантата вдинамике.

Изучен характер морфологических изменений в тканях организма при имплантации нового вида протеза. Установлено, что капроновые трансплантаты с противомикробным действием обладают рядом

преимуществ по сравнению с традиционным. В первые недели после операции вокруг первого из них определяется менее выраженная картина воспаления и более раннее начало формирования соединительнотканных структур. А в более поздние сроки, спустя 6-12 месяцев, состояние тканей вокруг нитей эксплантатов обоих видов идентичны и соответствуют общим закономерностям завершенного процесса воспаления в присутствии инородного тела.

При изучении физико-механических свойств разработанного эксплантата установлено, что предел прочности (а) его составляет

а относительное удлинение В процессе получения эксплантата с противомикробным действием прочностные свойства его матрицы не теряются и значительно превышают характеристики многих современных трансплантатов для герниопластики.

Для выяснения влияния на микрофлору, находящуюся в "дремлющем" состоянии на старых лигатурах и в послеоперационных рубцах, традиционных хирургических нитей (1 группа), шовного материала "Абактолат" (2 группа) и нового вида эксплантата (3 группа), проведен бактериологический анализ поступающего по вакуум-дренажам экссудата у оперированных больных. Результаты посевов и характер полученной микрофлоры приведены в табл.7.

Таблица 7

Результаты посевов раневого экссудата на питательные среды

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

Всего посевов 23 72 60

Получен рост 18 36 4

Высеваемость 78,3% 50,0% 6,7%

Следует обратить внимание на тот факт, что в 1 группе у 4 больных возникли гнойно-воспалительные раневые осложнения, в двух других группах подобного не отмечено.

Таким образом, разработанный эксплантат, за счет создания высоких концентраций антибиотика в окружающих тканях на протяжении достаточно длительного периода, может обеспечить подавление микрофлоры в наиболее уязвимом месте герниопластики - зоне швов, тем самым устраняя одну из основных причин ограниченного применения дополнительных укрепляющих материалов при лечении больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины. Принимая на себя напряжение тканей после операции, он играет роль разгрузочного пособия в течение первых месяцев после операции, является направляющей матрицей процесса прорастания собственных соединительнотканных волокон, в результате создает благоприятные условия для формирования полноценного и функционально выгодного

послеоперационного рубца, а также предотвращает развитие спаечного процесса в брюшной полости по месту его имплантации. Приведенные выше положения послужили основой для его широкого клинического использования.

Обоснование способа получения н разработка методики применения аллогенного брюшинного лоскута с антибактериальным и противоадгезивным свойствами для профилактики брюшинных спаек.

В качестве разобщающих материалов, с целью профилактики висцеро-париетальных брюшинных спаек, перспективным является применение биологических пленчатых трансплантатов, обладающих антиадгезивными и противомикробными свойствами, эффективно предотвращающих возобновление перитонеальных сращений и незначительно меняющих объем брюшной полости. Одной из основных проблем применения всех биологических трансплантатов является их низкая устойчивость в заведомо инфицированных тканях, ведущая к их отторжению или расплавлению, и отсутствие антиадгезивных свойств. Для придания аллобрюшинным лоскутам противомикробных свойств использован вышеназванный принцип технологии "Абактолат". Изучение антибактериального действия аллогенного трансплантата на тест-культурах подтвердило ранее установленный при изучении эксплантата уровень антимикробного действия и свойство аддиции. Динамика антимикробной активности разработанного аллобрюшинного трансплантата при нахождении его в тканях организма также соответствует ранее полученным результатам: максимально эффективное действие составляет 7-8 дней (рис.4).

Рис.4. Динамика антибактериальной активности аллогенной брюшины, импрегнированнойэритромицином и обработанноймедицинскимклеем "Сулъфакрилат ".

(выравниваниекривой выполнено графическимметодомлинией тренда).

Антиадгезивное действие достигается за счет создания гепаринизированной поверхности тканевого трансплантата при последовательной обработки его 1% раствором метиленового синего и раствором гепарина, содержащего 5000 ЕД действия, с экспозицией до 5 минут каждого раствора. Возникающая химическая связь гепарина с

аллогенной брюшиной посредством витального красителя устойчива и продолжительна по времени. Результаты количественною анализа обработки аллогенной брюшины показали, что начальная концентрация гепарина составляет около 255 мкг/см2, с последующим убыванием по экспоненте и сохранением через сутки остаточной концентрации, превышающей минимально необходимую более чем в 6 раз. Полученные результаты, отражающие количество гепарина на поверхности аллогенной брюшины, представлены в табл 8.

Таблица 8

Количество гепарина на поверхности аллобрюшины

Эхттш в ф&здвдй «ае (п=Ю) t Садиввшйб " , ттштшштъ в мшобряшшие (мкт/см*) СбязанвыВ«метленовйсиш.ю гещт(т?!а?)

0 мин 4,4±0,2 255,1±0,4

5 мин. 3,7+0,6 218,5±0,3

30 мин. 1,9±0,1 111,2±0,3

24 часа Не определяется 32,5±0,3

Сроки сохранения указанной концентрации гепарина значительно превосходят время выпадения и организации фибрина, который является фокусом формирования спаек. Для детализации количественных характеристик проведено изучение биохимических свойств разработанного трансплантата "in vivo" и динамики концентрации гепарина при имплантации его в брюшную полость. Установлено, что в течение, как минимум, 6 дней она остается высокой и значительно превышает минимально необходимую для проявления антиадгезивного действия (5 мг/см2). Результаты проведенных исследований отражены в табл.9.

Таблица 9

Содержаниеуроновых кислот и гепарина на поверхности аллогенной брюшины, помещенной в брюшную полость

Bpmwgwn . .. -атхтЪмй.......... ^¡йфшдаешйфияа^ийЬ^ (ettftií) t '

0 210,7+4,1 70,2+2,4

1 187.313.2 62,4+2,1

2 90,6+3,0 30,2+2,0

3 88.7±2,7 29,6±1,8

4 42,3±2,1 14,1±1.7

5 32,4±1,9 10.8±1,2

6 16,5±1,0 5,5±1,2

Изучен характер морфологических изменений в тканях организма при аппликации аллогенной брюшины. Установлено, что признаки иммунного воспаления в самом трансплантате и подлежащих тканях, а также проявления отторжения аллотрансплантата отсутствуют. Аллогенная брюшина постепенно, по ходу фиброзных волокон, замещается плотной оформленной соединительной тканью, с одновременньм восстановлением мезотелия путем наползания его с брюшины реципиента.

Изучен характер морфологических изменений структуры аллогенной брюшины, введенной в брюшную полость в условиях клиники. При исследовании 72 гистологических срезов препаратов установлено, что помещение аллогенного трансплантата в брюшную полость человека не вызывает выраженной воспалительной реакции, подвергается слабому набуханию с последующей резорбции макрофагами и замещается клетками -предшественниками соединительной ткани.

Таким образом, разработанная аллогенная брюшина обладает антиадгезивным и противомикробным действием, что позволяет применять его в клинической практике для профилактики спаечной болезни брюшины.

Обоснование и разработка способа химической денервации брыжеечных артерий. Одним из основных факторов развития СББ является выраженный длительный послеоперационный парез, а также нарушения кровообращения органов брюшной полости. Денервация верхней брыжеечной артерии улучшает регионарную гемодинамику, усиливает моторно-эвакуаторную, секреторную и резорбтивную функции желудочно-кишечного тракта (В.В.Плечев, 1990), что дает основание для применения данного метода в комплексном лечении грыж, сочетанных со спаечной болезнью брюшины. Однако выполнение ДБА часто затруднено из-за технических сложностей, связанных с выраженным мезаденитом, ожирением и особенностями операционного доступа. С целью упрощения процедуры и доступности ее выполнения, разработан способ химической денервации, основанный на обратимом нейротоксическом действии клея "Сульфакрилат", вводимым через иглу параартериально. Выраженность и продолжительность клинического эффекта не уступает тому, что наблюдается при механической денервации. При гистологическом исследовании препаратов установлено, что химическая денервация приводит к обратимой дегенерации перимизия нервных волокон, полное морфологическое восстановление структуры которых завершается к 60-м суткам. Данный метод, разработанный и испытанный в эксперименте, использован во время 38 операций герниопластики. Осложнений, как в ходе экспериментальных испытаний, так и клинической апробации метода не отмечено.

Моделирование функции внешнего дыхания у больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины. Для оценки готовности системы органов дыхания больных большими и огромными грыжами, к операции была

разработана условная математическая модель (см. рис.1). На основании полученной расчетной формулы определяется изменение соотношения объема брюшной полости и внутренних органов, возникающее при пластике дефекта и вправлении в полость живота грыжевого содержимого. Особенностью предложенного способа является использование неинвазивного метода моделирования, которое проводилось введением рассчитанного количества газа или жидкости в камеру специального гидропневмобандажа. Проведено изучение достоверности изменений функции внешнего дыхания при моделировании по величине жизненной емкости легких у этих больных в исходном состоянии, после создания модели и на 3 - 4 день после операции. Установлено достоверное (р<0,01) снижение показателя при моделировании по сравнению с исходным и отсутствие различий (р>0,5) модели с послеоперационными показателями (табл.10).

Таблица10

Средние величиныЖЕЛу больньаПВГ

Показатели

Исходная ЖЕЛ-1 Моделированная ЖЕЛ-11 Послеоперационная ЖВЛ-Ш

М 87,3 69,7 70,2

±m 3,2 3,7 2,9

N 53 53 53

Следовательно, разработанный способ моделирования позволяет правильно оценивать компенсаторные возможности дыхательной системы и контролировать эффективность предоперационной подготовки больных ПВГ.

Предоперационное обследование и подготовка больных.

В результате проведенных исследований разработан алгоритм клинического обследования и выбора метода лечения больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, который может быть представлен схемой (рис.5).

Для выработки тактики предоперационной подготовки и определения объема оперативного вмешательства, наряду с общепринятыми методами обследования больных, особое значение придавалось изучению состояния желудочно-кишечного тракта и оценке компенсаторных возможностей ФВД. Определение степени готовности сердечно-легочной системы больных к операции проводилось выполнением спирографии на аппарате "Метатест-2", и при низких показателях спирограммы, не превышающих критического уровня ЖЕЛ в 60%, дальнейшая подготовка проводилась в амбулаторных условиях. Эффективность подготовки контролировалась динамикой массы

Рис.5. Алгоритм клинического обследования и выбораметодалечения больныхпослеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины

тела и повторным выполнением спирографии. При нормализации указанного показателя больные госпитализировались. У больных с вправимыми ПВГ контрольная спирография проводилась при вправленном грыжевом содержимом с помощью гидропневмобандажа. Сохранение показателя ЖЕЛ в пределах компенсации являлось критерием возможности выполнения операции без специальной подготовки. При падении этого показателя до 60% и ниже проводилась, иногда достаточно длительная, подготовка, включая тренировку в гидропневмобандаже. В последние годы, в ряде случаев, когда величина грыжи и результаты спирографических исследований в условиях модели не давали надежды на благоприятную динамику ФВД, а пациенты данной категории постоянно находились под угрозой развития спаечной непроходимости кишечника иди разрыва грыжевого мешка, принималось решение о выполнении операции методом трансплантата-вставки. В условиях модели исследована функция внешнего дыхания у 313 больных ПВГ больших и огромных размеров. Всего по основной группе, в том числе и с учетом моделирования ФВД, возможность выполнения операции с полной ликвидацией грыжевого дефекта констатирована в 357 случаях, 28 раз методом выбора стала герниопластика с трансплантатом-вставкой.

Крайне необходимой представляется дооперационная диагностика заболеваний и оценка функционального состояния желудочно-кишечного тракта. Для обследования больных основной группы нами, помимо неинвазивных методов, широко применялась герниография на фоне двойного контрастирования (пассаж бариевой взвеси по кишечнику и искусственный пневмоперитонеум). Данное исследование позволяет оценить функцию кишечника, установить наличие деформации его петель спаечным процессом, дает ясное представление о характере грыжевого содержимого. Кроме того, появляется возможность определить участок брюшной стенки для наиболее безопасного вскрытая брюшной полости. Пневмогерниография до операции выполнена 297 больным ОКГ. Это исследование также позволило в отдельных случаях выполнить моделирование ФВД (при этом применялся дозированный и рассчитанный по формуле пневмоперитонеум).

С целью дооперационной диагностики стенозов тонкой кишки, когда его основной причиной являются висцеро-висцеральные спайки, разработан рентгенологический способ исследования, основанный на применении вместе с пассажем бариевой взвеси контрастной растворимой капсулы. Подвижная мелкодисперсная контрастная масса за счет компенсаторной избыточной перистальтики преодолевает участки сужения кишечной трубки и, в результате, пассаж оказывается даже ускоренным. Размеры капсулы выбраны таким образом, что не превышают половины просвета нормально функционирующей тонкой кишки, что составляет 11-12 мм. Время пребывания ее в кишечнике достигает 6-7 часов, после чего капсула растворяется. Проводится рентгенологический контроль пассажа через 2-4 часа, и по задержке или отставанию капсулы от бариевой массы, делается заключение о наличии стеноза тонкой кишки (рис.6).

Рис6.Схема способа диагностики стенозовтонкойкишки ирентгенограммапассажа бария покишечнику срентгенконтрастнойрастворимойкапсулой.

Это позволяет планировать объем оперативного вмешательства, целенаправленно проводить ревизию органов брюшной полости. Данное исследование применено у 59 больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, имевших проявления болевого синдрома при ненарушенном пассаже бария по кишечнику и отсутствии признаков спаечного процесса на пневмогерниограммах. В 32 случаях констатирована задержка контрастной капсулы более чем на 2 часа. При выполнении грыжесечения у всех 32 больных обнаружены участки функционально значимой спаечной и рубцовой деформации тонкой кишки, потребовавшей тщательного висцеролиза, а в двух случаях - резекции измененного сегмента. Для ускорения диагностики возможных стенозов, разработан рентгенологический способ исследования, основанный на введепии растворимой капсулы в начальный отдел тонкой кишки. Схема процедуры представлена на рис.7.

Рис 7. Схема введения бариевой взвеси сжелатино-бариевойкапсулой втощуюкишку.

Рентгеноконтрастная капсула (4) устанавливается в просвете зонда (2), имеющего на дистальном конце две фиксированные лигатуры (3), зонд с помощью фиброгастродуоденоскопа (5) через желудок (1) проводится в начальные отделы тощей кишки (6), после чего в него шприцом (7) вводится 150-200 мл. бариевой взвеси, при этом капсула выдавливается в просвет кишки, затем через 2 часа выполняется рентгенография. По результатам исследования диагностируется уровень препятствия. Данное исследование применено у 4 больных ПВГ.

Оперативное лечение больных основной группы. Все операции выполнялись под общим обезболиванием и проводились только интраперитонеальным способом. Это давало возможность осмотреть припаянные к грыжевому мешку и краям дефекта брюшной стенки внутренние органы. После вскрытия грыжевого мешка проводился висцеролиз. Спаечный процесс в брюшной полости во время герниопластики подтвержден у всех 374 больных, у 302 (80,7 %) он был оценен как массивный, с образованием конгломератов петель тонкой и толстой кишок, большого сальника и органов малого таза. На основании большого клинического опыта лечения больных спаечной болезнью брюшины, проведенных экспериментальных исследований нами разработан алгоритм лечения и профилактики спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами, который может быть представлен схемой, изображенной на (рис.8).

У больных грыжами с признаками хронической кишечной непроходимости и ожидаемым стойким послеоперационным парезом кишечника, в 49 случаях выполнялась стволовая денервация верхней брыжеечной артерии (рис.9).

Рис 9. Техника денервации верхней брыжеечной артерии.

В настоящее время, с целью упрощения процедуры и доступности ее выполнения, используется способ химической денервации (рис.10). Данный метод использован во время еще 38 операций герниопластики.

Puc.8. -Алгоритмлечения и профилактики спаечной болезни брюшиныу больных послеоперационными вентральными грыжами

Рис.10. Схемаместа выполненияхимической денервации верхней брыжеечной артерии.

Эффективным приемом в клинике является способ профилактики послеоперационного пареза кишечника, заключающийся в комбинированном внутривенном и внутрибрыжеечном введении раствора ксантинола никотината через устанавливаемый во время операции внутрибрыжеечный катетер, по которому капельно медленно вводится 1/3 суточной дозы 15% раствора указанного препарата из расчета 25 мг/кг веса (рис.11). Комбинированное введение продолжается до восстановления моторики кишечника, затем катетер удаляется. Данный способ применен в комплексе с другими методами профилактики спаечной болезни у 132 больных.

Рис.11. Схемаустановки внутрибрыжеечногокатетера для

профилактики послеоперационного пареза кишечника.

Также с целью профилактики послеоперационного пареза применяется разработанный нами способ ранней пролонгированной автономной электростимуляции желудочно-кишечного тракта (рис.12).

Рис.11. Схемаэлектростимуляциижелудочно-кишечного

тракта сиспользованиемэлектрокардиостимулятора.

Перед выполнением герниопластики субсерозно, при помощи иглы по передней стенке пилорического отдела желудка (1) устанавливается активный электрод (2). Таким же образом в переднюю брюшную стенку преперитонеально имплантируется индифферентный электрод (3). Провода (4) и (5) от обоих электродов при помощи хирургической иглы выводятся наружу в правой боковой области и фиксируются к выходу электрокардиостимулятора (6). После восстановления функции желудочно-кишечного тракта электроды извлекаются путем вытягивания их за провода. С использованием вышеописанного способа выполнено 8 операций.

Одним из эффективных методов профилактики перитонеальных спаек у больных с грыжами, при котором не происходит значительного изменения объема брюшной полости, является способ, осуществляемый с помощью несложного устройства, представляющего собой эластичный тяж ("струна"), располагаемый поперек лапаротомной раны (рис.13), в результате смещения которого в раннем послеоперационном периоде за выведенные наружу лигатуры происходит разделение рыхлых висцеро-париетальных спаек. Данное устройство установлено при выполнении 6 герниопластик

Рис.13. Схемаустановкиипринципработыустройства "струна ".

При разделении массивного спаечного процесса образуются обширные десерозированные участки кишечника, исключающие выполнение перитонизации на большом протяжении и делающие невозможным вариант резекции тонкой кишки, более того, грозящие развитием ранней острой спаечной кишечной непроходимости. Для таких особо сложных случаев нами разработана методика (рис.14), в основу которой положен принцип энтеропликации по Ноблю. При выполнении данного способа за счет фиксации петель тонкой кишки отдельными узловыми швами к париетальной брюшине боковых каналов не нарушается брыжеечный кровоток, не создается механических препятствий для нормального хода перистальтики, а также уменьшается опасность вспышки дремлющей мезаденальной инфекции. С использованием данной методики выполнено 4 операций.

Рис.14. Схемаэнтеропликациипопринципу операции Нобля.

В отдельных случаях, после проведения полного висцеролиза, при высокой вероятности повтора СББ у больных ПВГ, использовался разработанный нами способ профилактики висцеро-париетальных спаек, который заключается в следующем. Предназначенный для аппликации лоскут аллогенной консервированной брюшины предварительно помещается в раствор спирторастворимых антибиотиков в концентрации насыщения. Непосредственно в конце операции аллобрюшинный лоскут извлекается из раствора, выкраивается ножницами по форме и величине соответственно десерозированной поверхности брюшной стенки или органов. Затем трансплантат обрабатывается 1% раствором метиленового синего путем орошения из шприца В последующем на лоскут таким же путем наносится 5000ЕД гепарина или его аналогов, для удобства работы разведенных в 5 мл физиологического раствора. Экспозиция каждого препарата составляет около 5 минут. Лоскут помещается и фиксируется к десерозированным участкам брюшной стенки или внутренних органов шовно-клеевым методом (рис. 15). При контрольной динамической лапароскопии у 6 больных на 5 сутки установлено, что поверхность трансплантата свободна от наложений фибрина и сращений. Пневмоперитонеография, выполненная через 6 месяцев у всех 16 пациентов показала отсутствие висцеро-париетальных спаек.

Puc.15. Аппликация аллогенного брюшинноголоскута на десертированнуюповерхность брюшной стенки.

При высокой вероятности рецидива СББ применялся способ профилакгики брюшинных спаек, заключающийся в помещении между внутренними органами и швом передней брюшной стенки полимерной пленки (рис. 16) Сама пленка (1) фиксируется на сквозных съемных швах с марлевыми подкладками (2), удлиненный нижнебоковой конец ее через контраппертуру (3) выводится в карман подкожно-жировой клетчатки в подвздошной области. Через микроирригатор, выведенный отдельным проколом в брюшную полость, капельно вводятся необходимые лекарственные препараты. Пленка обладает свойствами электрета и гидрофобности: элементы крови и экссудата скатываются по ней в подкожный карман и удаляются оттуда вакуумным дренажом.

Рис.16. Схемаустановкиполимернойпленки дляпрофилактики СББ.

После восстановления устойчивой перистальтики, обычно на 3-4 сутки, пленка через контраппертуру извлекается из живота. В брюшную полость вводится до 1000 мл кислорода. Следует отметить, что в силу малого объема пленки не происходит повышения ВБД Способ применен у 138 больных с огромными и большими срединными грыжами.

Симультанные полостные операции, исключая связанные со спаечной болезнью брюшины, выполнены 45 больным (12,0%). У 32 из них объем вмешательства планировался до операции по результатам обследования, у остальных 13 - патология выявлена в ходе ревизии органов брюшной полости и разделения послеоперационных сращений. Характер и количество выполненных симультанных операций представлены в табл.11.

Таблица 11

Симультанные операции при грыжесечениях

Вид операции Количество

Операции на кишечнике (резекция, обходной анастомоз) 16

Дермолипэктомия 18

Гинекологические операции (удаление кист, ампутация матки, пластика маточных труб) 21

Холецистэктомия 7

Лппендэктомия 18

Грыжесечение наружныхрыж живота

После завершения внутри брюшного этапа операции приступали к пластике грыжевого дефекта. Методика операций определялась разработанным нами алгоритмом выбора способа герниопластики у больных грыжами иод контролем интраоперационной динамометрии (рис.17).

64 больным ПВГ срединной локализации средних и больших размеров, имеющих щелевидный дефект, интраоперационный динамометрический показатель которых не превышал 30 ньютонов, применялись способы восстановления дефекта местными тканями, дополненные разгрузочным швом. Им проведено 66 операций грыжесечения. Выбор способа пластики в зависимости от локализации грыж представлен в табл.12.

Таблица 12

Способыпластики сразгрузочным швомубольныхосновнойгруппы

Локализация срединных ПВГ Способ уничтожения дефекта Всего

край в край по К.М.Сапежко по АП.Крымову

в/ср 18 - - 18

ср/ср 22 - - 22

н/ср 9 3 14 26

49 3 14 66

Следует отметить, что на начальных этапах внедрения подобных операций, предпочтение отдавалось дубликатурным способам Сапежко и Крымова, Однако, по мере накопления опыта и получения первых отдаленных результатов, в основу выбора способа герниопластики были положены принципы наименьшего натяжение тканей и минимальное изменение объема брюшной полости. Этим требованиям в наибольшей степени отвечает ушивание дефекта край в край. Разгрузочный же шов, повторяя биомеханизм белой линии живота, обеспечивает надежную "иммобилизацию" тканей.

Трансплантационная герниопластика (ТГ) применена у 310 больных, которым выполнена коррекция 319 грыж. Показанием для планирования этого метода пластики было наличие у больных сложных дефектов брюшной стенки. Одним из основных интраоперационных критериев выбора трансплантационного метода стал тензометрический показатель натяжения тканей 30 и более ньютонов. Методика с фиксацией трансплантатов над или под апоневрозом применялась, когда моделированная ЖЕЛ оставалась в пределах компенсации и превышала 60%, а поперечный размер дефекта был не более 15 см. Вариант пластики с трансплантатом-вставкой выполнялся при грыжах больших и огромных размеров, когда при моделировании ЖЕЛ составляла 60% и менее, а поперечный размер грыжевых ворот превышал 15 см. Распределение больных с ТГ по величине и локализации грыж приведено в табл. 13.

Таблица 13

Характеристикагрыжпо величинеилокализации, оперированныхс применениемэксплантата

« в ■ ь 1 8 па Лошлкзадия ПВГ Всего:

Српмш

в/ср ср/ср н/ср

Ср 2 4 - 6

Б. 78 97 84 259

Огр. 12 20 22 54

Всего; 92 121 „ 106 319 & с

Характеристика операций по принципу размещения эксплантата представлена в табл.14.

Таблица 14

Способы выполнения операций трансплантационной герниопластики

Вид пластики Количество операций

Радикальная трансплантационная герниопластика 291

Герниопластика трансплантатом-вставкой 28

Всего 319

Особое внимание в послеоперационном периоде обращалось на своевременное и раннее восстановление функции кишечника. Наряду с вышеуказанными интраоперационными мероприятиями всем больным в комплексную терапию, кроме традиционной стимуляции кишечника, включалось внутривенное введение ксантинола никотината. Сроки восстановления перистальтики желудочно-кишечного тракта по ряду параметров отражены в табл.15.

Таблица 15

Сравнительная оценка эффективности новых методов стимуляции функции кишечника

Методы стимуляции Количество Критерии восстановления функции кишечника

Кишечные шумы (сут.) Отхождение газов (сут.) Самомстоятельный стул (сут.)

ДВБА 48 1,48±0,4 2,56±0,5 4,04±0,6

ХДВБА 38 1,47±0,3 2,57±0,6 4,03±0,5

Электростимуляция 8 1,42±0,03 2,7±0,7 3,57±0,4

Анализ сравнительной эффективности новых разработанных методов профилактики послеоперационного пареза кишечника показал отсутствие достоверного различия сроков восстановления функции кишечника в этих группах, что дает основание для применения каждого из них по показаниям в комплексной терапии.

Несмотря на то, что большинство исследователей оценивают исход лечения только на основании клинических данных, нами при изучении ближайших результатов проведена оценка спаечного процесса по данным контрольных пневмоперитонеограмм у 185 больных. Результаты анализа пневмоперитонеограмм представлены в табл. 16

37

Таблица 16

Результатыконтрольнойпневмоперитонеографии

Результаты исследования Спаек не выявлено Единичные спайки Выраженный спаечный процесс Всего

Количество больных 126 34 25 185

Процент 68,1 18,4 13,5 100

Сравнение н обсуждение результатов лечения контрольной н основной групп больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью

брюшины. Разработанные на основании проведенного исследования способы предоперационной подготовки и обследования, показания к использованию приемов разгрузочной герниопластики и нового вида трансплантата, интраоперационные методы профилактики спаек и послеоперационных гнойных раневых осложнений, включены в систему лечения больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины. С использованием названных методик проведено хирургическое лечение 374 больных. Этим пациентам, кроме внутрибрюшного этапа операции, выполнена пластика 385 грыжевых дефектов. При сравнении больных контрольной и основной групп по возрасту значительных различий в распределении не выявлено (рис.18).

3501-

300 ----

2М---

20,0 —

*

1ЗД

1Ц0 -

50-----

001-

ЯВМнк П* П4« 4Ш И« ПЛ сяемП

Рис 18. Распределение больньхконтрольной и основнойгрупп по возрасту.

Распределение больных в клинических группах по величине и рецидивности грыж характеризуется неоднородностью. Заметна отчетливая тенденция к увеличению доли как грыж больших и огромных размеров, так и рецидивных ПВГ в основной группе по сравнению с контрольной, (рис.19, 20). А эти характеристики являются одними из основополагающих в определении сложности хирургического лечения послеоперационных грыж.

Рис.19. Распределение больных Рис20. Соотношение

клинических групп по рецидивных ПВГ

Основные результаты хирургического лечения больных контрольной и основной групп приведены в табл.17.

Таблица 17

Основныерезультаты лечения больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, клинических групп

Показатели V л»

Ксш-во % Кол-во %

Оперировано больных 487 374

Выполнено грыжесечений 487 385

- по поводу Б и Огр. ПВГ 190 39,0 321 8М

- по поводу рецидивных ПВГ 123 23 ¿2 | 122 31,7

Послеоперационная летальность 7 1,4 ; 4

Послеоперационные осложнения

- нагноения ран 88 т 9 1 м ,

- атония кишечника 102 8 2Д

- легочные осложнения 82 31 м;

Изучено отдаленных результатов 440 360

< 06 \

" Р '

Общмясу8овлетв(|)штельш1 иПЙ» ; С»

Следует обратить внимание, что общий неудовлетворительный результат лечения больных послеоперационными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, не учитывается путем простого сложения рецидивов ПВГ и СББ, а определяется сочетанием рецидива этих заболеваний возможно одновременно у одного и того же больного. Так, в основной группе общий неудовлетворительный результат констатирован у 27 пациентов, 10 больных с рецидивом ПВГ в сочетании со спаечной болезнью брюшины и 17 человек с проявлениями СББ без рецидива грыжи. В последующем оперированы в плановом порядке 10 больных с рецидивом ПВГ и СББ и 3 - из группы 17 больных с неудовлетворительными результатами по критерию только СББ.

Таким образом, выработанный комплексный подход, включающий в себя систему отбора, предоперационной подготовки и обследования больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, осуществление индивидуального подхода к выбору способа герниопластики с учетом клинических особенностей грыж, состояния компенсаторных возможностей ФВД и интраоперационных тензометрических показателей, использование методов разгрузочной и трансплантационной герниопластики, новых методов профилактики спаечной болезни брюшины и послеоперационного пареза кишечника, применение трансплантата с противомикробным действием, на основе разработанных алгоритмов, позволил улучшить реабилитацию этой сложной категории больных.

Выводы

1. Проведенный анализ клинического материала по хирургическому лечению больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины показал, что по мере увеличения сроков грыженосительства возрастает число случаев более тяжелых форм спаечной болезни брюшины. Такая же закономерность прослеживается в отношении величины грыж, по мере увеличения сроков возрастает число больных грыжами больших и огромных размеров. Развивающаяся в послеоперационном периоде стойкая атония кишечника, напрямую связанная с выраженностью спаечного процесса в брюшной полости, длительностью и травматичностью операции, резко повышает внутрибрюшное давление, усугубляет дыхательные нарушения, увеличивает разрывающую нагрузку на линию швов, и все это ведет к возрастанию риска рецидива грыжи и спаечного процесса.

2. Комплекс дооперационного обследования с использованием новых методов диагностики, в том числе ультразвуковой томографии, пневмогерниографии и способов диагностики стенозов тонкой кишки, позволяет уточнить клинические формы спаечной болезни брюшины, оценить локализацию и выраженность спаечного процесса. Разработанный алгоритм клинического обследования и выбора метода лечения больных

послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, позволяет планировать объем интраоперационных методов лечения с выполнением симультанных операций и профилактики спаечной болезни брюшины.

3. Дооперационная математическая модель функции внешнего дыхания, создаваемая с помощью гидропневмобандажа, относится к неинвазивным методам исследования и позволяет правильно оценивать компенсаторные возможности дыхательной системы, прогнозировать нарушения ее функции после герниопластики и проводить целенаправленную предоперационную подготовку у больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, планировать выбор способа герниопластики с разгрузочным швом, с эксплантатом в вариантах его размещения поверх швов или в виде вставки в грыжевой дефект.

4. Иммобилизованный на аллогенной брюшине гепарин сохраняется в течение 5-7 дней на уровне, значительно превышающем минимально необходимую концентрацию (5 мг/см2) для проявления антиадгезивных свойств. Импрегнация аллобрюшинного лоскута антибиотиком придает ему свойства матрицы-депо, создающей в тканях местную пролонгированную противомикробную среду. Изучение морфологической реакции окружающих тканей при аппликации лоскута аллогенной брюшины с антиадгезивным и антибактериальным действиями свидетельствует об отсутствии иммунного воспаления, реакции отторжения и висцеро-париетального спаечного процесса.

5. Разработанный эксплантат с пролонгированным противомикробным действием, обеспеченным полимерным депонированием в структуре нитей протеза антибиотика или комбинации антибиотиков клеем "Сульфакрилат", позволяет надежно предотвращать послеоперационные гнойные раневые осложнения и в состоянии выдерживать разрывающие нагрузки, возникающие при герниопластике. Тканевая реакция на имплантацию разработанного протеза с антимикробными свойствами характеризуется менее выраженным воспалением и более ранним формированием соединительнотканных структур по сравнению с обычным трансплантатом.

6. Разработанная система профилактики послеоперационого пареза кишечника у больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, включающая денервацию непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, установку внутрибрыжеечного катетера для введения ксантинола никотината и использование способа ранней пролонгированной автономной стимуляции желудочно-кишечного тракта, способствует раннему восстановлению функций кишечника, что является одним из основных патогенетических звеньев профилактики повышения внутрибрюшного давления и спаечной болезни брюшины.

7. Созданный интраоперационный комплекс, включающий использование разработанных методов профилактики послеоперационного пареза кишечника, применение приемов и устройств, таких как шовно-клеевая перитонизация, резекция большого сальника, защита зоны герниопластики или десерозированных участков лоскутом аллогенной брюшины с мобилизованным гепарином и противомикробным действием, установка разобщающей полимерной пленки и устройства в виде подвижной струны, использование модифицированной энтеропликации по Ноблю, является эффективной системой профилактики развития и рецидива спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами, не вызывающей резкого повышения внутрибрюшного давления.

8. Разработанный алгоритм лечения и профилактики спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами создает возможность выбора оптимального варианта комбинации интраоперационных методов лечения и профилактики перитонеальных сращений.

9. Применение разработанной системы обследования, предоперационной подготовки, профилактики и хирургического лечения позволило уменьшить уровень неудовлетворительных результатов лечения больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины с 42,9% до 7,5%, в том числе снизить рецидив грыж с 40,0% до 2,8%, внутрибрюшинных сращений, с 20,9% до 7,5% и частоту гнойных раневых осложнений с 18,1% до 2,4%.

Практические рекомендации

1. Отбор больных на оперативное лечение следует проводить на основании алгоритма обследования и выбора метода лечения больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины. При осмотре оценивается величина грыжи, по данным спирографического контроля решается вопрос о возможности оперативного лечения или необходимости проведения предоперационной подготовки в условиях поликлиники или стационара. В случае декомпенсированного состояния (ЖЕЛ менее 60%) необходима специальная подготовка больных под контролем хирурга, направленная на снижение массы тела и тренировку дыхательной системы. Оценка готовности больных грыжами больших и огромных размеров к предстоящей герниопластике должна осуществляться в стационаре по данным сравнительной спирографии в условиях моделирования функции дыхания с помощью введения расчетного количества газа или жидкости в камеру гидропневмобандажа. Комплексное обследование с целью диагностики спаечной болезни брюшины должно проводиться в стационаре для уточнения ее клинических форм, локализации, выраженности спаечного процесса, а также планирования интраоперационных методов лечения и профилактики

2. Предоперационное обследование больных послеоперационными грыжами, кроме традиционных и современных общеклинических методов исследования, должно включать ультразвуковое исследование органов брюшной полости, пневмогерниографию на фоне двойного контрастирования и по показаниям пробу с рентгенконтрастной капсулой. Эти методы исследования дают возможность уточнить клинические формы спаечной болезни брюшины, определить локализацию и выраженность спаечного процесса, оценить функцию кишечника, установить наличие спаечных его деформаций, составить четкое представление о характере грыжевого содержимого, его вправимости, позволяют определить участок брюшной стенки для наиболее безопасного вскрытия брюшной полости, планировать объем интраоперационных методов лечения, профилактики спаечной болезни брюшины и симультанные вмешательства.

3. После завершения внутрибрюшного этапа операции и выполнения висцеролиза, на основании алгоритма лечения и профилактики спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами, принимается решение о методе профилактики внутрибрюшинных сращений.

При единичных спайках и фиксации большого сальника на небольшом участке можно ограничиться его резекцией и шовно-клеевой перитонизацией десерозированных участков брюшины.

В случае более выраженного спаечного процесса, с фиксацией петель тонкой кишки к послеоперационному рубцу или дну грыжевого мешка, с образованием конгломератов тонкой и толстой кишки, к вышеуказанным методам профилактики добавляются внутрибрыжеечное пролонгированное введение ксантинола никотината, механическая или химическая денервация непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, интраоперационная защита зоны герниопластики и десерозированных участков аппликацией аллогенной брюшиной с мобилизованным гепарином и антибактериальным действием.

Когда констатируется тотальный спаечный процесс, кроме названных,, методом выбора может стать установка разобщающей полимерной пленки между внутренними органами и брюшной стенкой, ранняя пролонгированная автономная электростимуляция желудочно-кишечного тракта, а также, в отдельных случаях, когда образуются обширные десерозированные участки тонкой кишки, устранение которых может привести к грубой деформации кишечной трубки, показана модифицированная онтеропликация по Ноблю.

4. Выбор способа и метода пластики должен проводиться с учетом анатомо-топографической локализации грыжи, ее величины, исходных данных спирографии и полученных при моделировании функции внешнего дыхания, а также интраоперационных тензометрических показателей.

При грыжах малых и средних размеров без каких-либо клинических особенностей, интраоперационном тензометрическом показателе, близком к 10 ньютонам (около 1 кгс), возможно грыжесечение с пластикой только местными тканями в классических вариантах выполнения.

При компенсированной функции. внешнего дыхания и тензометрическом показателе, не достигающим 30 ньютонов (до 3 кгс),

43

показана герниопластика с разгрузочными приемами (наложение разгрузочного шва на прокладках, послойная пластика).

Если показатель величины относительной ЖЕЛ в условиях модели остается в пределах компенсации и превышает 60%, а интраоперационные тензометрические величины составляют или превышают 30 ньютонов, показана полная коррекция грыжевого дефекта местными тканями с укреплением зоны пластики трансплантатом.

Когда при моделировании функции внешнего дыхания показатель относительной жизненной емкости не превышает 60%, сила стягивания краев дефекта составляет более 30 ньютонов, следует применять герниопластику по варианту трансплантата - вставки.

5. В комплексе профилактических мероприятий, направленных на предотвращение гнойных раневых осложнений при герниопластике, целесообразно применение шовного материала и трансплантатов с противомикробным действием, приемов, способствующих ликвидации остаточных полостей в подкожно-жировой клетчатке, и аспирационного вакуумного дренирования.

6. В послеоперационном периоде необходимо продолжить мероприятия, начатые еще до и во время операции, направленные на раннее восстановление функции кишечника и предотвращение гнойно-воспалительных раневых осложнений. Обоснованным является проведение местной гипотермии брюшной стенки в области операционного доступа пузырями со льдом и назначение по показаниям антибиотиков. При отсутствии противопоказаний и неосложнешюм течении первых послеоперационных суток, больным разрешается подниматься и ходить затянутыми в мягкий бандаж на 2-3 сутки. В комплекс профилактических мероприятий рецидива спаечной болезни брюшины в послеоперационном периоде должны быть включены лечебная физкультура, физиотерапевтические лечебные процедуры, а также реабилитация больных в условиях специализированных санаториев и курортов. После выписки из стационара в условиях амбулатории пациентам рекомендуется в течение 2-3 месяцев ношение бандажа, соблюдение диеты, ограничение физических нагрузок.

7. Учитывая установленные сроки возникновения рецидива грыж и спаечной болезни брюшины, а также нарастание клинических проявлений, переход их в более сложные формы заболевания и возникновение осложнений, больные этой категории подлежат диспансеризации со сроками контрольных осмотров в 1,6 месяцев, 12 и 3 года.

8. Хирургическое лечение больных сложными формами послеоперационных грыж, сочетанных со спаечной болезнью брюшины, должно проводится в условиях специализированных центров и хирургических отделений клиник.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Метод профилактики тяжелых парезов кишечника в абдоминальной хирургии. // Материалы 17 конференции хирургов РБ // Уфа, 1992.-С.56 (соавт. В.В. Плечев, МАНартайлаков, П.Г Корнилаев).

2.Пластика сложных дефектов брюшной стенки с применением эксплантатов. // Материалы 2 Международной конференции: "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов" -М., 1995. -С.214-215 (соавт. ИГ Корнилаев,

B.В. Плечев).

3.Профилактика гнойно-воспалительных раневых осложнений в хирургии. // Тезисы докладов 8 Всероссийского съезда хирургов.-Краснодар, 1995.-

C.526-527 (соавт. В.В. Плечев, А.В. Волгарев, П.Г Корнилаев).

4.Новые направления в лечении и реабилитации больных спаечной болезнью брюшины и послеоперационными вентральными грыжами. // Материалы конференции "Проблемы клинической медицины".-Уфа, 1996.-С.88-91 (соавт. В.В. Плечев, Н.Г. Гатауллин, Р.З. Латыпов, П.Г Корнилаев).

5.Хирургическая реабилитация больных спаечной болезнью брюшины и послеоперационными вентральными грыжами. // Международный журнал иммунореабилитации.-М., 1996.-№2.-реф.249.-С.128 (соавт. В.В. Плечев, П.Г Корнилаев, А.Х. Турьянов).

6.Хирургическая реабилитация больных послеоперационными вентральными грыжами, возникших после перитонита и эвентрации. // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции хирургов. -Улан-Уде, 1997.-С.126 (соавт. В.В. Плечев, П.Г Корнилаев).

7.Использование композитных материалов в пластической хирургии передней брюшной стенки. // Сборник тезисов 3-ей Всероссийской научно-практической конференции. -Уфа, 1998.-С.47-48 (соавт. В.В. Плечев,

B.М.Юнусов, П.Г Корнилаев).

8.Применение новых эксплантатов для пластики сложных дефектов брюш ной стенки. // Труды АХРБ за 1997 г., Т.2. / Здравоохранение Башкортостана.-Уфа, 1998.-С.134-144 (соавт. П.Г Корнилаев, В.В. Плечев).

9.Новый метод пластики сложных срединных дефектов брюшной стенки синтетическим эксплантатом. // Сборник тезисов 3-ей Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в хирургии". -Уфа, 1998.-

C.62-63 (соавт. В.В. Плечев, П.Г Корнилаев, З.Я. Муртазин, В.М. Юнусов). Ю.Комбинированная пластика срединных грыжевых дефектов огромных размеров с использованием противомикробных эксплантатов. // Материалы III Международной конференции.-М., 1998.-С.284-285 (соавт. В.В. Плечев, П.Г Корнилаев).

11.Комплексный метод диагностики и хирургическое лечение спаечной болезни брюшины. // Методические рекомендации Министерства здраво-

охранения Российской Федерации. -Уфа-Екатеринбург, 1999.—28с. (соавт. В.В. Плечев, Р.З. Латыпов, П.Г Корнилаев).

12.Новая методика профилактики рецидива тонкокишечной непроходимости при спаечной болезни брюшины. // Сборник трудов республиканской конференции, посвященной 65-летию кафедры общей хирургии "Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатобили-арной зоны".-Уфа, 2000.-С.94 (соавт. Р.З. Латыпов, В.В. Плечев, В.М. Тимербулатов, П.Г Корнилаев).

13.Электроэнтерография в оценке двигательной активности кишечника в послеоперационном периоде. // Сборник трудов республиканской конференции, посвященной 65-летию кафедры общей хирургии "Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатобили-арной зоны" .-Уфа, 2000.-С.261-262 (соавт. В.В. Плечев, А.С. Кунафин, СА Пашков, П.Г Корнилаев).

14.Диагностика и лечебная тактика у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью в грыжевом мешке. // Материалы 2 научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII -Республика Карелия -Санкт-Петербург, 2000.-С.94-95 (соавт. П.Г Корнилаев, В.В. Плечев).

15.Новые трансплантационные материалы с антимикробным действием для герниопластики. // Материалы 2 научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII - Республика Карелия - Санкт-Петербург, 2000.-С.183-184 (соавт. В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев, В.М. Юнусов). 16.Основные направления деятельности и перспективы развития Российского федерального центра пластической абдоминальной хирургии. // Сборник научных работ, посвященный 70-летию Мухамедрахимова Рашита Фатыховича.-Уфа, 2000.-С.4-6 (соавт. В.В. Плечев, Н.Г. Гатауллин, Р.З. Латыпов, П.Г. Корнилаев).

17.Медикаментозная коррекция пареза кишечника, как профилактика ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости. // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов.-Волгоград, 2000.-C. 175- 176 (соавт.

A.С. Кунафин, В.В. Плечев, С.А. Пашков, П.Г. Корнилаев).

18.Химическая денервация брыжеечных артерий как метод профилактики послеоперационной атонии кишечника у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью. // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов.-Волгоград, 2000.-С.201-202 (соавт. СА. Пашков, В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев, А.С. Кунафин).

19.Моделирование послеоперационного состояния внешнего дыхания у больных вентральными грыжами. // Материалы республиканской научно-практической конференции "Новые медицинские технологии в хирургической и терапевтической практике в Республике Башкортостан". /Здравоохранение Башкортостана. -Уфа, 2000.-С.53-54 (соавт. П.Г. Корнилаев, М.Г. Гриц).

20.Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами. // Уфа: Издательство "Башкортостан", 2000.-152с. (соавт.

B.В. Плечев, П.Г. Корнилаев).

21.Денервация брыжеечных артерий в комплексном лечении больных острой спаечной кишечной непроходимостью. // Труды АХРБ за 2000 г., Т.5. / Здравоохранение Башкортостана. -Уфа, 2001.-№1.-С.24-27 (соавт. СА. Пашков, В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев, Р.З. Латыпов).

22.Применение аутобрюшинного композитного трансплантата в хирургии сложных дефектов брюшной стенки. // Труды АХРБ за 2000 г., Т.5. / Здравоохранение Башкортостана. -Уфа, 2001.-№1.- С.27-30 (соавт. В.В. Плечев, В.М. Юнусов, П.Г. Корнилаев).

23.Применение ксантинола никотината при прогнозировании профилактике и лечении послеоперационного пареза кишечника. // Труды АХРБ за 2000 г., Т.5 / Здравоохранение Башкортостана -Уфа, 2001.-№1.- С.51-55 (соавт.

B.В. Плечев, СА Пашков, П.Г. Корнилаев).

24.Химическая денервация брыжеечных артерий в хирургическом лечении больных острой спаечной кишечной непроходимостью. // Тезисы докладов 5-ой Всероссийской конференции "Новые технологии в хирургии". -Уфа, 2001.-С.114-115 (соавт. С.А. Пашков, В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев).

25.Имплантационная антибиотикотерапия в профилактике послеоперационных гнойных раневых осложнений. // Материалы VII Международного конгресса по иммунореабилитации "Аллергия, иммунология и глобальная сеть: взгляд в новое тысячелетие" (NewYork, USA, 14-17 April 2001) IntJ.on Immunorehabilitation.-2001. -Vol.3, Nl.-P.40.-Ref.98 (соавт. В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев, Е.Н. Мурысева, А.А Евсюков).

26.Биомеханические свойства антимикробных трансплантатов для гернио-пластики. // Материалы IV Международной конференции "Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных эксплантатов". -М., 2001.-

C. 163 -165 (соавт. В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев, В.М. Юнусов).

27.Гистологическая структура аутобрюшинных лоскутов и применение их в хирургии послеоперационных грыж. // Тезисы докладов 6 конгресса международной ассоциации морфологов. - Морфология. -Санкт-Петербург, 2002.-том 212, №2-3.-С.76 (соавт. П.Г. Корнилаев, В.В. Плечев, В.М. Юнусов).

28.Морфологические аспекты эксплантационной герниопластики. // Тезисы докладов 6 конгресса международной ассоциации морфологов. -Морфология. -Санкт-Петербург, 2002.- том 212, №2-3.-С174 (соавт. П.Г. Корнилаев, В.В. Плечев, В.М, Юнусов).

29.Осложнения послеоперационных вентральных грыж. // Труды АХРБ за 2001 г. Т.6. / Здравоохранение Башкортостана. -Уфа, 2002.- № 1.-С.53-56 (соавт. П.Г. Корнилаев, СА. Пашков, И.Ф. Минуллин). 30.Новые направления в диагностике и хирургическом лечении больных послеоперационными вентральными грыжами в сочетании со спаечной болезнью брюшины. // Сборник материалов Межрегиональной конференции посвященной 70-летию ИА.Сафина: "Актуальные проблемы гепатологии". -Уфа, 2002.-С.258-260 (соавт. В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев, СЕ. Дупюшкин).

31.Компламиновый тест для диагностики хронических ишемических микроциркуляторных расстройств кишечника у больных спаечной болезнью брюшины. // Материалы Международного конгресса хирургов: "Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии" Т.2.-Петрозаводск, 2002.-С.147-148 (соавт. В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев, Р.З. Латыпов, А.С. Кунафин, СА Пашков).

32.Новые методы профилактики в хирургическом лечении больных послеоперационными вентральными грыжами в сочетании со спаечной болезнью брюшины. // Материалы Международного конгресса хирургов: "Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии" 'О.Петрозаводск, 2002..-С.274-276 (соавт. П.Г. Корнилаев, В.В. Плечев, Р.З. Латыпов).

33.Имплантационная атибиотикотерапия в профилактике гнойно-септических осложнений в хирургии. // Здравоохранение Российской Федерации-Справочник, вып.З.-М., 2002.-С.635-636 (соавт. В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев, А.А. Евсюков, А.И. Шестаков).

34.Новые методы профилактики спаечной болезни брюшины у больных с послеоперационными вентральными грыжами. // Сборник научных трудов посвященный 75-летию проф. Н.Г.Гатауллина "Актуальные проблемы клинической хирургии". -Уфа, 2003.-С.67-73 (соавт. В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев, Р.З. Латыпов, СЕ. Дунюшкин).

35.Лапароскопия в хирургическом лечении спаечной болезни брюшины. // Труды ассоциации хирургов Республики Башкортостан за 2002 г., Т.7. / Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск.-Уфа, 2003. -№1.-С.296-298 (соавт. В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев, СА. Пашков, СЕ. Дунюшкин).

36.Лечение больных спаечной болезнью брюшины и послеоперационными вентральными грыжами в условиях Российского федерального центра пластической абдоминальной хирургии. // Сборник трудов посвященный 100-летию АХШипова. "Актуальные вопросы хирургии". -Ярославль, 2003.-С.97-100 (соавт. В.В. Плечев, Н.Г. Гатауллин, П.Г. Корнилаев, Р.З. Латыпов, СА Пашков).

37.Использование новых технологий в хирургическом лечении больных послеоперационными вентральными грыжами в сочетании со спаечной болезнью брюшины. // "Новые технологии в хирургии" / Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск.-Уфа, 2004. - №3-С.149-150 (соавт. П.Г. Корнилаев, В.В. Плечев, Р.З. Латыпов).

38.Экспериментальное обоснование и клинический опыт применения клея "Сульфакрилат" для химической денервации брыжеечных артерий. // Башкирский химический журнал. -Уфа, 2004.-том 11, №3.-С65-68 (соавт. СА. Пашков, В.В. Плечев, В.М. Юнусов).

39.Электростимуляция желудочно-кишечного тракта у больных острой спаечной кишечной непроходимостью. // Пермский медицинский журнал. -Пермь, 2004.-№3.-С.85-88 (соавт. В.В. Плечев, С.А Пашков, А.Н. Зосимов).

ПАТЕНТЫ.

1. Способ получения трансплантата с противомикробным действием для герниопластики. Патент РФ № 2126694 от 27.02.1999 г. (В соавт. с В.В. Плечевым, П.Г. Корнилаевым, ЗЯ. Муртазиным).

2. Способ профилактики висцеро-париетальных брюшинных - спаек. Патент РФ № 2150897 от 20.06.2000 г. (В соавт. с В.В. Плечевым, Р.З. Латыповым, П.Г. Корнилаевым и др.).

3. Способ диагностики стенозов тонкой кишки. Патент РФ № 2151551 от 27.06.2000 г. (В соавт. с В.В. Плечевым, Р.З. Латыповым, П.Г. Корнилаевым и др.).

4. Способ профилактики спаечной кишечной непроходимости. Патент РФ № 2159082 от 20.11.2000 г. (В соавт. с Р.З. Латыповым, В.В. Плечевым, П.Г. Корнилаевым и др.).

5. Способ химической денервации непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. Патент РФ № 2169531 от 27.06.2001 г. (В соавт. с В.В. Плечевым, П.Г. Корнилаевым, Р.З. Латыповым и др.).

6. Способ моделирования послеоперационного состояния внешнего дыхания у больных вентральными грыжами. Патент РФ № 2192670 от 10.11.2002 г. (В соавт. с П.Г. Корнилаевым, В.В. Плечевым, Р.З. Латыповым и др.).

7. Способ ранней пролонгированной автономной электростимуляции желудочно-кишечного тракта. Патент РФ № 2216362 от 20.11..2003 г. (В соавт. с П.Г. Корнилаевым, В.В. Плечевым, Р.З. Латыповым и др.).

8. Способ проведения исследования для ранней диагностики вида и уровня острой спаечной кишечной непроходимости. Патент РФ № 2213037 от 10.02.2004 г. (В соавт. с В.В. Плечевым, СА Пашковым, П.Г. Корнилаевым, и др.).

9. Способ профилактики висцеро-париетальных брюшинных спаек. Патент РФ № 2240053 от 20.11.2004 г. (В соавт. с В.В. Плечевым, П.Г. Корнилаевым, С.Е. Дунюшкиным).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Способ профилактики отторжения эксплантата при герниопластике. Рационализаторское предложение БГМИ № 1063 от 8.02.1988 г. (В соавт. с В.В. Плечевым, П.Г. Корнилаевым).

2. Способ ранней рентгенодиагностики органических тонкокишечных сужений. Рационализаторское предложение БГМИ № 1535 от 25.03.1994 г. (В соавт. с Р.З. Латыповым, В.В. Плечевым, П.Г. Корнилаевым и др.).

3. Способ функционального моделирования послеоперационного состояния у больных сложными дефектами брюшной стенки. Рационализаторское предложение БГМУ № 1756 от 12.03.1997 г. (В соавт. с В.В. Плечевым, П.Г. Корнилаевым).

4. Способ дренирования брюшной полости. Рационализаторское предложение БГМУ № 2049 от 24.03.1999 г. (В соавт. с С А Пашковым, В.В. Плечевым, Р.З. Латыповым, и др.).

5. Способ лечения послеоперационного пареза кишечника. Рационализаторское предложение БГМУ № 2048 от 24.03. 1999 г. (В соавт. с СА Пашковым, В.В. Плечевым, Р.З. Латыповым, и др.).

6. Способ профилактики послеоперационного пареза кишечника. Рационализаторское предложение БГМУ № 2162 от 21.01.2000 г. (В соавт. с АС.Кунафиным, В.В. Плечевым, П.Г. Корнилаевым и др.).

7. Способ профилактики спаечной болезни брюшины. Рационализаторское предложение БГМУ № 2185 от 15.03.2000 г. (В соавт. с СА Пашковым, В.В. Плечевым, Р.З. Латыповым, и др.).

Сокращения, использованные в работе

ВБД - внутрибрюшное давление

ДВБА - денервация верхней брыжеечной артерии

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЗЗР - зона задержки роста

ИПП - искусственный пневмоперитонеум

ККГ - контрольная клиническая группа

КН -ксантинол никотинат

ОКГ -основная клиническая группа

ПВГ -послеоперационная вентральная грыжа

РГ -разгрузочная герниопластика

СБА -суммарная биоэлектрическая активность

СББ -спаечная болезнь брюшины

СДБС -сложный дефект брюшной стенки

ТГ -трансплантационная герниопластика

ФВД -функция внешнего дыхания

ЭЭнГ -электроэнтерография

Шавалеев Равиль Рашитович

Комплексный метод диагностики, лечения и профилактики послеоперационных вентральных грыж, сочетанных со спаечной болезнью брюшины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 24.02.2005 г. Формат 60x84/16. Бумага ксероксная Условн. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №18 Издательство "Здравоохранение Башкортостана" 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д.3.

f. г>

о

i'*. Ü

Г " 2076

ил ■

Актуальность проблемы. Послеоперационные вентральные грыжи (ПВГ) и спаечная болезнь брюшины (СББ) представляют одну из сложных и до конца не решенных актуальных проблем хирургии брюшной полости. Значимость ее постоянно растет в связи с увеличением числа и объема операций на органах живота. Эти заболевания объединяют общие этиологические факторы, особенности патогенеза, клинических проявлений, принципы подхода к их хирургическому лечению. Профилактика и лечение больных СББ, особенно в случаях неоднократного рецидива и в сочетании ее с ПВГ представляются в клинике весьма сложной задачей, что связано с многоликостью самого заболевания, тяжестью клинических проявлений и осложнений, отсутствием надежных методов предупреждения рецидивов. Распространенный спаечный процесс обнаруживается у 50,4% - 90% больных, оперируемых по поводу послеоперационной грыжи [46, 49, 77, 168, 172, 263,294,354, 231,414].

Успех любой пластической операции на передней брюшной стенке, когда необходимо одновременно решать вопросы, связанные со спаечной болезнью брюшины, во многом зависит от правильного выбора способа грыжесечения и его технического исполнения. Известно более 200 способов герниопластики и их модификаций [10, 33, 36, 49, 59, 69, 115, 147, 337, 424, 432, 438], причем постоянно публикуются работы, в которых приводятся все новые методы и приемы грыжесечений [12, 14, 45, 94, 188, 272, 368, 380, 390, 545, 552, 687, 688, 704, 709]. Однако только отдельные авторы [129, 172, 294, 295, 354, 386], предлагаемые способы пластики, патогенетически связывают с необходимостью профилактики спаечной болезни брюшины. Большое их количество скорее свидетельствует о том, что ни один из них полностью не удовлетворяет хирургов. С другой стороны, это дает возможность творческого применения наиболее рациональных и эффективных приемов пластики из богатого арсенала способов, накопленных поколениями хирургов на сегодняшний день. Развитие идеи дифференцированного подхода к выбору операции, с учетом спаечного процесса в брюшной полости при грыжах на современном этапе рассматривается как основное направление герниологии [295, 352, 457]. Рецидив послеоперационных грыж, при использовании как аутопластических методов, так и трансплантационной пластики, и до настоящего времени достигает 24 - 44% [172, 173, 177, 273, 295, 325, 348, 473, 506, 568, 628]. Несомненно, что важнейшими причинами большого количества рецидивов грыж и спаечной болезни брюшины являются выраженное натяжение тканей передней брюшной стенки и резкое повышение внутрибрюшного давление (ВБД) при герниопластике, что в свою очередь опосредованно создает благоприятные условия для повтора спаечного процесса. Особое значение при этом отводится гнойным послеоперационным раневым осложнениям. В работах, посвященных этому вопросу, описываются рубцовые дегенеративные изменения тканей в зоне дефекта [37, 103, 240, 404, 489, 420], отмечается снижение биоэлектрической активности мышц брюшной стенки [22, 177, 396], резкие нарушения местного кровообращения в апоневротических образованиях [172, 295].

Общепринято, что эффективность того или иного способа герниопластики оценивается по отдаленным результатам лечения [476, 560, 641]. Одним из главных критериев при этом является отсутствие рецидива грыж и спаечного процесса в брюшной полости. Важнейшим мотивом настойчивых изысканий в разработке новых способов операций и видов пластических материалов является возможность резко снизить количество возвратов ПВГ [6, 107, 211, 295, 330, 379], что имеет большое практическое значение и оправдывает дальнейшие поиски в этом направлении.

Результаты исследований ряда авторов [30, 104, 295, 308, 404, 593], свидетельствующие об отрицательной роли нарушений кровоснабжения местных тканей, используемых для пластики, неблагоприятном влиянии разрывающего действия боковых мышц живота на формирование надежного рубца [33, 38, 172, 198, 199, 273, 328], нашли практическую реализацию в разработке перспективной группы операций, направленных на разгрузку основной линии швов [49, 53, 70, 172, 361, 504, 536, 612].

Как весьма важное направление в лечении ПВГ может рассматриваться применение нового вида трансплантатов с противомикробным действием [16, 110, 172, 196], позволяющих реализовать идею разгрузки основной линии швов, нормализующих кровоснабжение тканей в зоне герниопластики, создающих благоприятные условия для работы мышц, формирования функционально выгодного рубца, и обеспечивающих профилактику послеоперационных раневых осложнений. Более того, только методами трансплантационной герниопластики, с помощью дополнительных материалов-вставок в грыжевой дефект [37, 40, 62, 353, 599, 693], может быть решена проблема хирургической реабилитации больных огромными ПВГ с дыхательными нарушениями.

Особой проблемой герниологии является лечение и профилактика спаечной болезни брюшины (СББ) и выполнение симультанных операций у больных ПВГ [172, 295, 340, 342, 355]. Для успешного ее решения необходимо разработать алгоритм клинического обследования и определения метода лечения этой категории больных с использованием комплекса дооперационных методов диагностики, позволяющего правильно планировать объем и характер внутрибрюшного этапа грыжесечения, и системы эффективных мер профилактики СББ, не вызывающих повышения внутрибрюшного давления.

Для профилактики рецидивов спаек у больных ПВГ проводят практически все те же мероприятия, что и при лечении спаечной болезни брюшины [3,44, 75, 77, 107, 289]. Однако использование традиционных методов профилактики спаечной болезни брюшины, включающих введение в брюшную полость кислорода и лекарственных растворов после грыжесечения [75], особенно при ПВГ больших и огромных размеров, ведут к дальнейшему повышению внутрибрюшного давления (ВБД) уже измененного герниоп ласти кой и поэтому имеют существенные ограничения [295]. В этой связи альтернативой может служить применение других интраоперационных методов профилактики спаечной болезни брюшины, а также использование пластических материалов, обладающих антиадгезивными и противомикробными свойствами, эффективно предотвращающих возобновление внутрибрюшинных сращений и незначительно изменяющих объем брюшной полости [1, 3,20, 28, 55, 64, 83, 148, 206, 254, 263, 311, 320, 370, 386, 423, 449].

Патогенетически обоснованным является применение у больных СББ и ПВГ антимикробного шовного материала, так как наличие лигатурной инфекции у 74,4% пациентов создает реальную угрозу гнойно-воспалительных раневых осложнений.

Остается не до конца решенной проблема оценки готовности больных к предстоящей операции по критерию функции внешнего дыхания, что в ряде случаев приводит к переоценке возможностей компенсации больного и как следствие - тяжелым послеоперационным осложнениям, сопровождающимся стойкой атонией кишечника, что в свою очередь ведет к рецидиву спаечного процесса [46, 68, 89„ 125, 154, 177].

В связи с этим разработка методов адекватного моделирования послеоперационной нагрузки на систему органов дыхания представляется необходимым компонентом комплекса обследования и подготовки больных к предстоящей операции [54, 170, 172, 230, 403, 406, 416].

На основании вышеизложенного были сформулированы цель и задачи настоящего исследования. и

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Провести анализ клинического материала для выявления наиболее характерных проявлений спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами, особенностей течения и рецидивирования этих заболеваний.

2. Создать комплекс исследований, позволяющих уточнить клинические формы спаечной болезни брюшины, оценить выраженность и локализацию спаечного процесса, разработать алгоритм клинического обследования и выбора метода лечения больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины.

3. Изучить возможность адекватного моделирования нарушений функции внешнего дыхания у больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, возникающих в результате герниопластики с помощью неинвазивных методов.

4. Разработать способ получения аллогенного брюшинного трансплантата с антиадгезивным и противомикробным действием для профилактики висцеро-париетальных брюшинных спаек, изучить биохимические свойства, тканевую реакцию на аппликацию и влияние его на местный спаечный процесс.

5. Разработать новый вид эксплантата с пролонгированными противомикробными свойствами и методы его использования при герниопластике. Изучить антибактериальную активность, физико-механические характеристики и реакцию тканей на имплантацию этого вида протеза.

6. Разработать систему методов эффективной профилактики послеоперационного пареза кишечника.

7. Создать комплекс методов интраоперационной профилактики спаечного процесса за счет применения приемов и устройств, не вызывающих дополнительного повышения внутрибрюшного давления при герниопластике.

8. Разработать алгоритм лечения и профилактики спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами.

9. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургической реабилитации больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины.

Научная новизна. Разработаны алгоритмы: клинического обследования и выбора метода лечения больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, лечения и профилактики спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами, выбора способа герниопластики у больных ПВГ.

Доказана возможность адекватного математического моделирования послеоперационного состояния ФВД у больных грыжами больших и огромных размеров и реализации его с помощью гидропневмобандажа (Патент РФ № 2192670).

Разработан способ диагностики стенозов тонкой кишки (Патент РФ № 2151551) и способ ранней диагностики вида и уровня острой спаечной кишечной непроходимости (Патент РФ № 2223037).

Разработаны способы профилактики СББ у больных ПВГ с помощью: установки в брюшную полость полимерной разобщающей пленки (Удостоверение на рац. предложение № 2049 БГМУ 24.03.1999), применения устройства для профилактики висцеро-париетальных спаек в виде подвижной струны (Патент РФ № 2150897), использования модифицированной энтеропликации по Ноблю (Патент РФ № 2159082), установки лоскута разобщающей аллогенной брюшины с мобилизованным гепарином и противомикробным действием (Патента РФ № 2240053).

Впервые разработан и обоснован способ получения эксплантата с пролонгированным противомикробным действием, эффективно предотвращающего послеоперационные раневые гнойно-воспалительные осложнения (Патент РФ № 2126694).

Изучены тканевая реакция на имплантацию этого вида протеза, его физико-механические свойства и обосновано применение в клинике.

Разработана модификация комбинированной герниопластики с использованием трансплантата-вставки (заявка на патент № 97105286).

Разработаны способы профилактики послеоперационного пареза кишечника путем применения химической денервации непарных висцеральных ветвей брюшной аорты (Патент РФ № 2169531), внутрибрыжеечного введения ксантинола никотината (Удостоверение на рац. предложение № 2162 БГМУ от 31.01.2000) и использования ранней пролонгированной автономной электроимпульсной стимуляции желудочно-кишечного тракта (Патент РФ № 2216362).

Практическая значимость работы. Выработана система отбора, обследования, предоперационной подготовки и определения метода хирургического лечения больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины.

Доказана эффективность применения для пластики ПВГ в сочетании со СББ эксплантата с пролонгированным противомикробным действием, с целью профилактики гнойно-воспалительных раневых осложнений, а также рецидива спаечной болезни брюшины и ПВГ.

Разработан комплекс интраоперационных методов профилактики спаечной болезни брюшины у больных ПВГ в зависимости от выраженности спаечного процесса и результатов висцеролиза, а также доказана целесообразность выполнения симультанных операций у этой категории больных.

Разработана система моделирования ФВД, позволяющая целенаправленно вести отбор больных на операцию, или в показанных случаях проводить предоперационную подготовку.

Организовано серийное производство эксплантата для герниопластики с противомикробным действием на основе хирургического шовного материала "Абактолат" (Патент РФ №2125469 и лицензия на производство и реализацию №42/2002-0010-0121 от 17.01.2002).

Положения, выносимые на защиту.

1. Обоснованность алгоритма клинического обследования и выбора метода лечения у больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины.

2. Обоснованность алгоритма лечения и профилактики спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами.

3. Целесообразность использования при герниопластике трансплантата с пролонгированным противомикробным действием и аллобрюшинного лоскута с антиадгезивным и антибактериальным свойствами с целью имплантационной профилактики гнойных раневых осложнений и висцеро-париетальных брюшинных спаек.

4. Возможность получения достоверной оценки резерва ФВД у больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со СББ, с помощью разработанного способа математического моделирования послеоперационного состояния, реализуемого наложением гидропневмобандажа и введением расчетного количества газа или жидкости в его камеру.

5. Необходимость и возможность проведения у больных ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, комплекса мер по профилактике спаечной болезни брюшины методами, не вызывающими значительного повышения внутрибрюшного давления.

Реализация результатов работы. Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений клиники БГМУ, городской больницы №18, БСМП, Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова (г.Уфа), клиники факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета (г. Москва). Инструкция по применению хирургического шовного материала "Абактолат" с противомикробным действием утверждена Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ 19.11.92 г. Этот материал, на основе которого разработан способ получения эксплантата для герниопластики, рекомендован к внедрению в лечебные учреждения Российской Федерации письмом № 10-03/19а Управления оказания медицинской помощи населению МЗ РФ от 24.11.94 г. и в хирургические отделения ЛПУ республики Башкортостан приказом МЗ РБ №55-Д от 30.01.95 г. По материалам работы изданы монография и методические рекомендации МЗ РФ, получены 9 патентов РФ на изобретения, утверждены и внедрены 7 рационализаторских предложений.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийском симпозиуме "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 1996 г.), Всероссийской конференции хирургов "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии" (Пятигорск, 1997 г.), III Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов" (Москва, 1998 г.), на Всероссийских научно-практических конференциях хирургов "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 1998, 2004 г.), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (1999, 2001, 2003 2005 гг.), клинических конференциях клиники БГМУ (1997, 2002 г.), на профильном межкафедральном совещании БГМУ (2004 г.).

Публикации. По теме диссертации издана монография, опубликовано 39 научных работ, 24 из них в центральной печати, в том числе методические рекомендации МЗ РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах. Состоит из введения, 5 основных глав (обзора литературны, материалов и методов исследования, трех глав анализа клинического материала и результатов экспериментальных и клинических исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (417 - источников отечественных и 298 - иностранных авторов).

201 Выводы

1. Проведенный анализ клинического материала по хирургическому лечению больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины показал, что по мере увеличения сроков грыженосительства возрастает число случаев более выраженных форм спаечной болезни брюшины. Такая же закономерность прослеживается в отношении величины грыж, по мере увеличения сроков возрастает число больных грыжами больших и огромных размеров. Развивающаяся в послеоперационном периоде стойкая атония кишечника, напрямую связанная с выраженностью спаечного процесса в брюшной полости, длительностью и травматичностью операции, резко повышает внутрибрюшное давление, усугубляет дыхательные нарушения, увеличивает разрывающую нагрузку на линию швов, и все это ведет к возрастанию риска рецидива грыжи и спаечного процесса:

2. Комплекс дооперационного обследования с использованием новых методов диагностики, в том числе ультразвуковой томографии, пневмогерниографии и способов диагностики стенозов тонкой кишки, позволяет уточнить клинические формы спаечной болезни брюшины, оценить локализацию и выраженность спаечного процесса. Разработанный алгоритм клинического обследования и выбора метода лечения больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, позволяет планировать объем интраоперационных методов лечения с выполнением симультанных операций и профилактики спаечной болезни брюшины.

3. Дооперационная математическая модель функции внешнего дыхания, создаваемая с помощью гидропневмобандажа, относится к неинвазивным методам исследования и позволяет правильно оценивать компенсаторные возможности дыхательной системы, прогнозировать нарушения ее функции после герниопластики и проводить целенаправленную предоперационную подготовку у больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, планировать выбор способа герниопластики с разгрузочным швом, с эксплантатом в вариантах его размещения поверх швов или в виде вставки в грыжевой дефект.

4. Иммобилизованный на аллогенной брюшине гепарин сохраняется в течение 5-7 дней на уровне, значительно превышающем минимально

-у необходимую концентрацию (5 мг/см") для проявления антиадгезивных свойств. Импрегнация аллобрюшинного лоскута антибиотиком придает ему свойства матрицы-депо, создающей в тканях местную пролонгированную противомикробную среду. Изучение морфологической реакции окружающих тканей при аппликации лоскута аллогенной брюшины с антиадгезивным и антибактериальным действиями свидетельствует об отсутствии иммунного воспаления, реакции отторжения и висцеро-париетального спаечного процесса.

5. Разработанный эксплантат с пролонгированным противомикробным действием, обеспеченным полимерным депонированием в структуре нитей протеза антибиотика или комбинации антибиотиков клеем "Сульфакрилат", позволяет надежно предотвращать послеоперационные гнойные раневые осложнения и в состоянии выдерживать разрывающие нагрузки, возникающие при герниопластике. Тканевая реакция на имплантацию разработанного протеза с антимикробными свойствами характеризуется менее выраженным воспалением и более ранним формированием соединительнотканных структур по сравнению с обычным трансплантатом.

6. Разработанная система профилактики послеоперационого пареза кишечника у больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины, включающая денервацию непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, установку внутрибрыжеечного катетера для введения ксантинола никотината и использование способа ранней пролонгированной автономной стимуляции желудочно-кишечного тракта, способствует раннему восстановлению функций кишечника, что является одним из основных патогенетических звеньев профилактики повышения внутрибрюшного давления и спаечной болезни брюшины.

7. Созданный интраоперационный комплекс, включающий использование разработанных методов профилактики послеоперационного пареза кишечника, применение приемов и устройств, таких как шовно-клеевая перитонизация, резекция большого сальника, защита зоны герниопластики или десерозированных участков лоскутом аллогенной брюшины с мобилизованным гепарином и противомикробным действием, установка разобщающей полимерной пленки и устройства в виде подвижной струны, использование модифицированной энтеропликации по Ноблю, является эффективной системой профилактики развития и рецидива спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами, не вызывающей резкого повышения внутрибрюшного давления.

8. Разработанный алгоритм лечения и профилактики спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами создает возможность выбора оптимального варианта комбинации интраоперационных методов лечения и профилактики перитонеальных сращений.

9. Применение разработанной системы обследования, предоперационной подготовки, профилактики и хирургического лечения позволило уменьшить уровень неудовлетворительных результатов лечения больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины с 42,9% до 7,5%, в том числе снизить рецидив грыж с 40,0% до 2,8%, внутрибрюшинных сращений с 20,9% до 7,5% и частоту гнойных раневых осложнений с 18,1% до 2,4%.

Практические рекомендации

1. Отбор больных на оперативное лечение следует проводить на основании алгоритма обследования и выбора метода лечения больных послеоперационными вентральными грыжами, сочетанными со спаечной болезнью брюшины. При осмотре оценивается величина грыжи, по данным спирографического контроля решается вопрос о возможности оперативного лечения или необходимости проведения предоперационной подготовки в условиях поликлиники или стационара. В случае декомпенсированного состояния (ЖЕЛ менее 60%) необходима специальная подготовка больных под контролем хирурга, направленная на снижение массы тела и тренировку дыхательной системы. Оценка готовности больных грыжами больших и огромных размеров к предстоящей герниопластике должна осуществляться в стационаре по данным сравнительной спирографии в условиях моделирования функции дыхания с помощью введения расчетного количества газа или жидкости в камеру гидропневмобандажа. Комплексное обследование с целью диагностики спаечной болезни брюшины должно проводиться в стационаре для уточнения ее клинических форм, локализации, выраженности спаечного процесса, а также планирования интраоперационных методов лечения и профилактики.

2. Предоперационное обследование больных послеоперационными грыжами, кроме традиционных и современных общеклинических методов исследования, должно включать ультразвуковое исследование органов брюшной полости, пневмогерниографию на фоне двойного контрастирования и по показаниям пробу с рентгенконтрастной капсулой. Эти методы исследования дают возможность уточнить клинические формы спаечной болезни брюшины, определить локализацию и выраженность спаечного процесса, оценить функцию кишечника, установить наличие спаечных его деформаций, составить четкое представление о характере грыжевого содержимого, его вправимости, позволяют определить участок брюшной стенки для наиболее безопасного вскрытия брюшной полости, планировать объем интраоперационных методов лечения, профилактики спаечной болезни брюшины и симультанные вмешательства.

3. После завершения внутрибрюшного этапа операции и выполнения висцеролиза, на основании алгоритма лечения и профилактики спаечной болезни брюшины у больных послеоперационными вентральными грыжами, принимается решение о методе профилактики внутрибрюшинных сращений.

При единичных спайках и фиксации большого сальника на небольшом участке можно ограничиться его резекцией и шовно-клеевой перитонизацией десерозированных участков брюшины.

В случае более выраженного спаечного процесса, с фиксацией петель тонкой кишки к послеоперационному рубцу или дну грыжевого мешка, с образованием конгломератов тонкой и толстой кишки, к вышеуказанным методам профилактики добавляются внутрибрыжеечное пролонгированное введение ксантинола никотината, механическая или химическая денервация непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, интраоперационная защита зоны герниопластики и десерозированных участков аппликацией аллогенной брюшиной с мобилизованным гепарином и антибактериальным действием.

Когда констатируется тотальный спаечный процесс, кроме названных, методом выбора может стать установка разобщающей полимерной пленки между внутренними органами и брюшной стенкой, ранняя пролонгированная- автономная электростимуляция желудочно-кишечного тракта, а также, в отдельных случаях, когда образуются обширные десерозированные участки тонкой кишки, устранение которых может привести к грубой деформации кишечной трубки, показана модифицированная энтеропликация по Ноблю.

4. Выбор способа и метода пластики должен проводиться с учетом анатомо-топографической локализации грыжи, ее величины, исходных данных спирографии и полученных при моделировании функции внешнего дыхания, а также интраоперационных тензометрических показателей.

При грыжах малых и средних размеров без каких-либо клинических особенностей, интраоперационном тензометрическом показателе, близком к 10 ньютонам (около 1 кгс), возможно грыжесечение с пластикой только местными тканями в классических вариантах выполнения.

При компенсированной функции внешнего дыхания и тензометрическом показателе, не достигающим 30 ньютонов (до 3 кгс), показана герниопластика с разгрузочными приемами (наложение разгрузочного шва на прокладках, послойная пластика).

Если показатель величины относительной ЖЕЛ в условиях модели остается в пределах компенсации и превышает 60%, а интраоперационные тензометрические величины составляют или превышают 30 ньютонов, показана полная коррекция грыжевого дефекта местными тканями с укреплением зоны пластики трансплантатом.

Когда при моделировании функции внешнего дыхания показатель относительной жизненной емкости не превышает 60%, сила стягивания краев дефекта составляет более 30 ньютонов, следует применять герниопластику по варианту трансплантата - вставки.

5. В комплексе профилактических мероприятий, направленных на предотвращение гнойных раневых осложнений при герниопластике, целесообразно применение шовного материала и трансплантатов с противомикробным действием, приемов, способствующих ликвидации остаточных полостей в подкожно-жировой клетчатке, и аспирационного вакуумного дренирования.

6. В послеоперационном периоде необходимо продолжить мероприятия, начатые еще до и во время операции, направленные на раннее восстановление функции кишечника и предотвращение гнойно-воспалитальных раневых осложнений. Обоснованным является проведение местной гипотермии брюшной стенки в области операционного доступа пузырями со льдом и назначение по показаниям антибиотиков. При отсутствии противопоказаний и неосложненном течении первых послеоперационных суток, больным разрешается подниматься и ходить затянутыми в мягкий бандаж на 2-3 сутки. В комплекс профилактических мероприятий рецидива спаечной болезни брюшины в послеоперационном периоде должны быть включены лечебная физкультура, физиотерапевтические лечебные процедуры, а также реабилитация больных в условиях специализированных санаториев и курортов. После выписки из стационара в условиях амбулатории пациентам рекомендуется в течение 2-3 месяцев ношение бандажа, соблюдение диеты, ограничение физических нагрузок.

7. Учитывая установленные сроки возникновения рецидива грыж и спаечной болезни брюшины, а также нарастание клинических проявлений, переход их в более сложные формы заболевания и возникновение осложнений, больные этой категории подлежат диспансеризации со сроками контрольных осмотров в 1,6 месяцев, 1,2 и 3 года.

8. Хирургическое лечение больных сложными формами послеоперационных грыж, сочетанных со спаечной болезнью брюшины, должно проводится в условиях специализированных центров и хирургических отделений клиник.