Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Комплексный коэффициент отражения и субфракционный состав мочи у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным нефропатией

На правах рукописи

ЗАХАРЧЕНКО Валентин Михайлович

КОМПЛЕКСНЫЙ КОЭФФИЦИЕНТ ОТРАЖЕНИЯ И СУБФРАКЦИОННЫЙ СОСТАВ МОЧИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, ОСЛОЖНЕННЫМ НЕФРОПАТИЕЙ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Шустов Сергей Борисович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гриневич Владимир Борисович Доктор медицинских наук, профессор Красильникова Елена Ивановна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования" МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «//» \JUjQCiX 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, дом 6).

:«

Автореферат разослан «' Л » 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор Власенко Александр Николаевич

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Поражение почек является одним из самых тяжелых и опасных осложнений СД (Жук В.А., 1998; Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., 2000; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000), поскольку развивается незаметно для пациента и ведет к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН) (Mogensen С.Е., Schmitz О., 1988; American diabetes association, 1999). В большей мере это относится к больным СД 2 типа, удельный вес которых среди диабетической популяции достигает 90% (World Health Organization, 1980; Дедов И.И. и др., 1998).

Проблема поражения почек при СД остаётся актуальной и потому, что при достаточном числе работ по данной теме, на сегодняшний день остаются нерешёнными многие принципиальные вопросы патогенеза и диагностики диабетической нефропатии (ДН), с каждым годом наблюдается неуклонный рост числа новых случаев ХПН (Ritz E., Orth S.R., 1999), от уремии умирает каждый четвертый-пятый больной СД 2 типа (Friedman EA, 1990).

За последние годы в клинической практике приоритетным направлением признано умение распознавать доклинические состояния (Захарченко М.П., 1997). К настоящему времени получено значительное количество клинических и экспериментальных данных об обратимости патологических процессов в почечной паренхиме до развития клинических проявлений ДН (Kleophas W., 1990; Башарова Н.Г., 1994). Наряду с этим, затраты на диагностику и лечение одного больного с доклинической стадией ДН во много раз ниже затрат на одного больного с ХПН (Шестакова М.В., 2000), поэтому организация системы диагностики и лечения начальных стадий нефропатии при СД 2 типа могла бы привести к снижению риска возникновения ХПН, существенно влияющей на жизнь пациентов (Hasslacher С, 1988; Балаболкин МИ. и др., 2000). В связи с этим становится особенно актуальным изучение новых методов диагностики и скрининга нефропатии у больных СД 2 типа.

i национальная

J БИБЛИОТЕКА

• оэ^жда , ■—:—-—>——1

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести оценку комплексного коэффициента отражения и субфракционного состава мочи у больных сахарным диабетом 2 типа с различными стадиями диабетической нефропатии и обосновать их использование в клинической практике.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

- определить комплексный коэффициент отражения и субфракционный состав мочи по методу лазерной корреляционной спектроскопии у практически здоровых людей;

- изучить комплексный коэффициент отражения и субфракционный состав мочи у больных сахарным диабетом 2 типа с различными стадиями нефропатии;

- установить корреляционные взаимоотношения комплексного коэффициента отражения и субфракционного состава мочи с основными клинико-лабораторными показателями у практически здоровых людей и больных сахарным диабетом 2 типа с различными стадиями нефропатии;

- изучить комплексный коэффициент отражения и субфракционный состав мочи у больных сахарным диабетом 2 типа с нормоальбуминурией на фоне терапии глибенкламидом и гликвидоном;

- обосновать использование комплексного коэффициента отражения и субфракционного состава мочи в клинической практике у больных сахарным диабетом 2 типа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучен комплексный коэффициент отражения (ККО) мочи у практически здоровых людей и больных СД 2 типа без поражения почек и с различными стадиями ДН. Дана оценка эффективности метода лазерной корреляционной спектроскопии (ЛКС) применительно к изучению субфракционного состава (СС) мочи у больных СД 2 типа. Впервые изучен СС мочи по методу ЛКС у больных СД 2 типа без поражения почек и с

различными стадиями нефропатии. Установлены корреляционные взаимоотношения ККО и СС мочи с основными клинико-лабораторными показателями общего состояния организма, степени компенсации основного заболевания и функционального состояния почек у больных СД 2 типа. Впервые обосновано использование ККО и СС мочи в клинической практике у больных СД 2 типа. Дана оценка ККО и СС мочи у больных СД 2 типа с нормоальбуминурией на фоне сахароснижающей терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Материалы, представленные в настоящей работе, могут быть использованы при определении физических параметров мочи у больных СД 2 типа как на стадии установления первичного диагноза, так и при оценке течения ДН. Обосновано использование ККО и СС мочи в клинической практике у больных СД 2 типа. На базе полученных данных возможна разработка новых методов по изучению физических параметров мочи у больных СД 2 типа. По теме диссертации разработано 2 рационализаторских предложения (удостоверения № 8243/1 от 12.02.2003 г., № 8827/1 от 04.12.2003 г.).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертационной работе, осуществлялось на всех этапах работы. Во всех исследованиях по теме диссертации, наряду с личным участием в их проведении, автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных и оформление результатов. Все материалы, использованные в диссертационной работе, получены и обработаны (подбор и учет исходных данных, статистическая обработка, полученных результатов) лично автором. Проведены сбор и оценка результатов исследования ККО и СС мочи, установлены взаимосвязи этих показателей с параметрами общего состояния организма, степени компенсации СД и функционального состояния почек. Выполнена оценка

влияния сахароснижающих препаратов (глибенкламид и гликвидон) на ККО и СС мочи в течение трехмесячного периода наблюдения за каждым больным СД 2 типа с нормоальбуминурией. Проанализированы и обобщены полученные результаты и разработаны практические рекомендации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексный коэффициент отражения мочи изменяется у больных сахарным диабетом 2 типа с различными стадиями диабетической нефропатии, что позволяет использовать его в качестве дополнительного и скринингового метода диагностики протеинурической и микроальбуминурической стадий нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа.

2. Субфракционный состав мочи нарушается у больных сахарным диабетом 2 типа по мере развития диабетической нефропатии, что дает возможность применять его на практике в качестве дополнительного метода для скрининга и диагностики протеинурической и микроальбуминурической стадий нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа.

3.Комплексный коэффициент отражения и субфракционный состав мочи изменяются на фоне лечения глибенкламидом и гликвидоном у больных сахарным диабетом 2 типа с нормоальбуминурией, что позволяет использовать эти показатели в качестве дополнительных методов оценки эффективности сахароснижающей терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены на II Российской • конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001), IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001), II Всероссийском национальном диабетологическом конгрессе: "Сахарный диабет и сердечнососудистые осложнения" (Москва, 2002), Всероссийской научно-практической конференции: "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь,

2002), IV конференции «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2002), конференции «Молодые учёные и специалисты -здравоохранению Санкт-Петербурга в XXI веке» (Санкт-Петербург, 2000).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований внедрены в диагностическую работу клиники терапии усовершенствования врачей имени Н.С. Молчанова Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова и центральной клинико-диагностической лаборатории Санкт-Петербургского, Государственного медицинского университета имени И.П. Павлова.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре клинической лабораторной диагностики Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени И.П. Павлова.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 13 рисунков и 1 схему, библиографический указатель включает 204 источника, из которых 132 -иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ'

Клинические наблюдения проведены в период 1998-2002 гг. на базе кафедры терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова. В состав конечной выборки было включено 173 больных СД 2 типа и 47 практически здоровых лиц, составивших контрольную группу. Соотношение мужчин и женщин у больных диабетом составило 1,7:1 (113 и 79 человек), в контрольной группе - 1,6:1 (29 и 18 человек, соответственно). Возраст больных СД находился в диапазоне от 39 до 71 года (средний возраст 54,9±0,8 лет). Длительность диабетического анамнеза. колебалась от 2 месяцев до 30 лет, при средней длительности 10,1±1,1 лет.

В отношении всех обследуемых проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, включавшее общеклинические методы исследования с подробным изучением жалоб, анамнеза и объективного статуса больных, общеклинические лабораторные исследования, биохимический анализ крови и мочи, методы определения функционального состояния почек, а также изучение физических параметров мочи: ККО и СС мочи по методу ЛКС. Стадия ДН устанавливалась в соответствии с классификацией СЕ. Mogensen (1983 г.).

ККО мочи определялся по отношению амплитуд сигналов сверхвысокочастотного диапазона, отражённых от мочи и дистиллированной воды, соответственно. СС мочи исследовался по методу ЛКС на основании созданного оригинального классификатора по 5 информативным зонам (фракциям) в соответствии с их размерами: I - диаметр частиц от 0 до 5 нм, II - 5-15 нм, III - 15-50 нм, IV - 50-100 нм и V - свыше 100 нм.

Для оценки влияния фармакотерапии на динамику ККО и СС мочи было выделено две группы пациентов в зависимости от применявшегося вида лечения (глибенкламид или гликвидон).

Все клинические и лабораторные показатели, зарегистрированные у больных, были адаптированы для математической обработки и изучались с

использованием вариационной статистики, корреляционного и регрессионного анализа с применением пакетов анализа Microsoft Excel 2002 и STATISTICA (версия 6.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты изучения ККО мочи показали, что в контрольной группе его среднее значение составило 1,31+0,01. Корреляционный анализ с основными клинико-лабораторными показателями значимых связей не выявил.

Нарастание альбуминурии у больных СД 2 типа проводило к снижению ККО мочи (Рис. 1). Его средние значения в группах больных с микро- и макроальбуминурией достоверно отличались между собой, от больных с нормоальбуминурией и контрольной группы (р<0,05).

J U1

J 1.20*

Т 1.09*

ККО мочи

□ Контрольная группа ЕЗ Группа с нормоальбуминурией

§ Группа с микроальбуминурией ■ Группа с протеинурией

Рисунок 1. ККО мочи у больных СД 2 типа с различными стадиями ДН. *-различия статистически значимы (р<0,05) по сравнению с контролем.

В группе пациентов с нормоальбуминурией ККО мочи достоверно отличался у лиц с нормальной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) (1,32±0,02) и гиперфильтрацией (1,26±0,03; р<0,05), что может оказаться перспективным в диагностике более ранних доклинических стадий ДН.

Был проведен корреляционный анализ между значениями ККО мочи и клинико-лабораторных показателей (табл. 1)..

Таблица 1

Значимые корреляционные связи ККО мочи и клинико-лабораторных показателей у больных СД 2 типа (р<0,05)

Показатели Коэффициенты корреляции, г

больные СД 2 типа

Глюкоза крови натощак -0,30:

Гликированный гемоглобин крови -0,31

Альбумин мочи -0,51

Лактатдегидрогеназа мочи -0,38

Щелочная фосфатаза мочи -0,37

больные СД 2 типа с нормоальбуминурией

Глюкоза крови натощак -0,41

Глюкоза крови постпрандиальная -0,40

Гликированный гемоглобин крови: -0,47

Глюкоза мочи -0,34

СКФ -0,44

больные СД 2 типа с микроальбуминурией

Гликированный гемоглобин крови -0,43

Альбумин мочи -0,56

больные СД 2 типа с протеинурией

Гликированный гемоглобин крови -0,61

Креатинин крови -0,74

Альбумин мочи -0,67

Обращает на себя внимание отрицательный характер всех выявленных значимых взаимосвязей ККО и клинико-лабораторных показателей. Наибольшие значения коэффициентов корреляции были с уровнем альбуминурии во всей обследованной группе больных СД 2 типа, у пациентов с микро- и макроальбуминурией. В то же время при нормальных

показателях концентрации альбумина в моче на ведущие позиции выходили взаимосвязи ККО мочи с показателями компенсации СД.

На основании полученных данных о влиянии альбуминурии на ККО мочи методом пошагового регрессионного, анализа было построено следующее уравнение:

АУ=1340-1020хККОмочи (р<0,05); где АУ - альбуминурия.

Представленное уравнение значимо и позволяет судить об уровне альбуминурии по значению ККО мочи (рис. 2).

воо,-■—■—--.-------—

600

0.8 0.9 1,0 1,1 1,2 1.3 1,4

>Чч-95% доверительный интервал

Рисунок 2. Зависимость альбуминурии от ККО мочи у больных СД 2 типа.

По оси абсцисс - ККО мочи;

по оси ординат - альбуминурия, мг/л.

По итогам проведенных вычислений чувствительность ККО мочи в диагностике микро- и макроальбуминурии у больных СД 2 типа составила 82,6%; специфичность - 75,0%; индекс концентрации - 4,2; тест прогнозирования положительного результата - 76,0%, тест прогнозирования отрицательного результата - 81,8%.

ККО мочи изменялся на фоне пероральной сахароснижающей терапии у больных СД 2 типа с нормоальбуминурией. У лиц, получавших

глибенкламид, исследуемый коэффициент исходно составил 1,27±0,02; через месяц - 1,33±О,О1 (р<0,05); через 3 месяца- 1,36±0,02, (р<0,05). У пациентов принимавших гликвидон, соответственно, исходно - 1,27±0,02; через месяц -1,34±0,02 (р<0,05); через 3 месяца- 1,33±0,01 (р<0,05). Одновременно с ККО мочи достоверно снижались показатели компенсации СД (глюкоза и гликированный гемоглобин крови, глюкозурия), холестерин, триглицериды крови, концентрация калия и ферментов мочи. Изменение ККО мочи не зависело от вида гипогликемического препарата.

Результаты, полученные с помощью ЛКС, показали, что среднее содержание частиц I фракции в контрольной группе составило 34,7% II -4,4%, III- 8,9%, IV - 2,0%, V - 50,0% и практически не отличалось от спектра мочи больных СД 2 типа с нормоальбуминурией. СС мочи у больных СД с микроальбуминурией достоверно отличался от такового у пациентов с нормоальбуминурией и в контрольной группе по количеству частиц в I и IV фракциях, больных с протеинурией от исследуемого показателя во всех остальных обследованных группах по содержанию частиц I, III и IV фракций. Кроме того, количество частиц V фракции было достоверно меньше у больных с протеинурией по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией. Также выявлено снижение количества частиц I фракции и увеличение процентного содержания IV фракции по мере нарастания альбуминурии (рис. 3).

У больных СД 2 типа с нормоальбуминурией СС мочи при нормальной СКФ отличался от такового у пациентов с гиперфильтрацией достоверно большим содержанием частиц I фракции при значимо сниженном количестве частиц II и III фракций (табл. 2).

Схожие изменения СС состава мочи выявлены в группах пациентов с сохраненным и истощенным почечным функциональным резервом. Представляется, что выявленные отличия перспективны в диагностике более ранних доклинических стадий ДН на основе метода ЛКС.

I II Ш IV V

□ Контрольная группа О С нормоальбуминурией

13 С микроальбуминурией ■ О С протеинурией

Рисунок 3. СС мочи у больных СД 2 типа с различными стадиями ДН по данным ЛКС.

*-различия статистически значимы (р<0,05) по сравнению с контролем.

Таблица 2

СС мочи у больных СД 2 типа с нормоальбуминурией в зависимости от СКФ

и сохранности почечного функционального резерва

Группы больных Фракции мочи, %

I П III IV V

в зависимости от величины СКФ

В пределах нормы, п=21 33,2±3,8 5,9±1,8 4,4±1,2 2,7±1,0 53,9±3,8

Гиперфильтр ация, п=24 25,0±3,5* 10,7±2,4* 7,5±1,1* 2,4+0,5 54,4±3,5

в зависимости от сохранности почечного функционального резерва

Сохранен, п=24 34,8±3,6 5,5±2,1 5,5±1,4 2,5±1,5 51,7±4,2

Истощен, п=21 24,0+4,7* 10,9±2,6* 8,1±1,2* 2,0±0,5 55,0+4,0

♦-различия статистически значимы (р<0,05) внутри выделенных групп.

При проведении корреляционного анализа СС мочи с клинико-лабораторными показателями у больных СД 2 типа получены связи фракций мочи с показателями общего состояния организма, параметрами крови и мочи. При этом наиболее сильная корреляционная зависимость СС мочи была с уровнем альбуминурии (табл. 3).

Таблица 3

Основные корреляционные связи СС мочи и клинико-лабораторных

показателей у больных СД 2 типа

Показатели Коэффициенты корреляции (г) по фракциям мочи

I II III IV V

1 2 3 4 5 6

Больные СД 2 типа

Белок крови -0,05 0,32* 0,04 -0,17 -0,07

Триглицериды крови -0,07 0,16. 0,30* 0,12 -0,18

Креатинин крови -0,23* 0,06 0,17 0,33* -0,00

Альбумин мочи -0,26* 0,06 0,36* 0,54* -0,14

Белок мочи -0,22* 0,06 0,30* 0,40* -0,10

Больные СД 2 типа с нормоальбуминурией

Белок крови -0,06 0,34* 0,11 -0,14 -0,14

Триглицериды крови -0,17 0,26 0,32* -0,00 -0,07

Креатинин мочи -0,28* 0,33* 0,12 0,08 0,04

Калий мочи 0,23 -0,10 0,32*-. -0,02 -0,26*

Аланинаминотрансфераза мочи -0,06 -0,19 -0,19 0,32* 0,15.

СКФ -0,02 0,30* 0,13 -0,14 -0,16

Больные СД 2 типа с микроальбуминурией

Индекс массы тела -0,38 0,08 -0,05 0,19 -0,50*

Глюкоза крови натощак 0,11 -0,50* 0,31 -0,24 0,20

Триглицериды крови -0,58* -0,27 0,12 0,04 -0,47

Креатинин крови -0,36 -0,12 -0,19 -0,17 0,52*

Продолжение таблицы 3.

1 2 3 4 5 6

Альбумин мочи -0,36 0,45* 0,08 0,13 0,06

Белок мочи -0,32 0,46* -0,13 0,26 0,02

Больные СД 2 типа с протеинурией

Длительность диабета 0,32 0,45 -0,93* 0,10 -0,02

*-коэффициенты корреляции статистически значимы (р<0,05)

Корреляционные взаимоотношения альбумина и СС мочи у больных СД 2 типа представлены на рис. 4, 5, 6.

401 ■ ■ -....................................... |

! '

О 300 600 900 1200 1500

\ч-95% доверительный интервал

Рисунок 4. Зависимость между содержанием частиц I фракции СС и альбуминурией у больных СД 2 типа. по оси абсцисс - альбуминурия, мг/л; по оси ординат - содержание частиц I фракции, %.

Выявленные закономерности между содержанием частиц I, Ш и IV фракции и альбуминурией являются, по-видимому, следствием как нивелирования несвязанных форм альбумина за счет нарастания процентного содержания крупномолекулярных белковых фракций, так и уменьшения их количества за счет увеличения содержания связанных форм - альбумина в моче по мере утяжеления поражения почек.

so

40 30 20

10 О

О 300 600 900 1200 151

^"^.-95% доверительный интервал

Рисунок 5. Зависимость между содержанием частиц III фракции СС мочи и альбуминурией у больных СД 2 типа. по оси абсцисс - альбуминурия, мг/л; по оси ординат - содержание частиц III фракции, %.

50 • --—-п

s |

40 30 20 10 0

0 300 600 900 1200 1500

-95% доверительный интервал

Рисунок 6. Зависимость между содержанием частиц IV фракции СС мочи и альбуминурией у больных СД 2 типа. по оси абсцисс - альбуминурия, мг/л; по оси ординат - содержание частиц IV фракции, %.

В результате пошагового регрессионного анализа было получено уравнение, позволяющее рассчитывать концентрацию альбумина в моче исходя из значений СС мочи:

АУ=-1,ЗхССМ1+8,ЗхССМ3+10,ЗхССМ4;р<0,05, где АУ - альбуминурия;

ССМ1 ССМ3, ССМ4 - количество частиц I, III и IV фракций. Из представленного уравнения видно, что концентрация альбумина в моче зависит от содержания частиц I, III и IV фракций.

При исследовании СС мочи у больных СД 2 типа с нормоальбуминурией на фоне пероральной сахароснижающей терапии получены следующие результаты. Через месяц от начала исследования происходило достоверное снижение количества частиц II и III фракции; а через 3 месяца, помимо этого, значимо увеличивалось процентное содержание частиц I фракции при уменьшении такового IV фракции по сравнению с исходными показателями. Одновременно с этим достоверно снижались концентрация глюкозы, пикированного гемоглобина и триглицеридов крови. Отличий СС мочи на фоне различной пероральной сахароснижающей терапии (глибенкламидом и гликвидоном) не наблюдалось.

ВЫВОДЫ

1. У практически здоровых людей среднее значение комплексного коэффициента отражения мочи составило 1,31+0,01. По результатам оценки субфракционного состава мочи среднее содержание частиц I фракции составило - 34,7%; II - 4,4%; III - 8,9%; IV - 2,0%; V - 50,0%.

2. Средние значения комплексного коэффициента отражения мочи у больных сахарным диабетом 2 типа составили: при нормоальбуминурии - 1,28+0,01; при микроальбуминурии - 1,20+0,02; при протеинурии - 1,09+0,04; они достоверно отличались между собой, а значения коэффициента при микро- и макроальбуминурии - от такового в контрольной группе. По результатам оценки субфракционного состава мочи с нарастанием альбуминурии у больных сахарным диабетом 2 типа достоверно уменьшилось содержание

частиц I на фоне увеличения IV фракции. Кроме того, у пациентов с протеинурией значимо нарастало содержание частиц III фракции в отличие от контрольной группы и больных с нормо- и микроальбуминурией и снижалось V фракции по сравнению с группой с нормоальбуминурией.

3. У больных сахарным диабетом 2 типа с нормоальбуминурией комплексный коэффициент отражения, мочи находился, в обратной зависимости от уровня гликированного гемоглобина крови, скорости клубочковой фильтрации и глюкозурии; с микроальбуминурией - от уровня гликированного гемоглобина крови и альбуминурии; с протеинурией - от концентрации креатинина крови, гликированного гемоглобина крови и альбуминурии. У пациентов с нормоальбуминурией выявлены взаимосвязи фракций субфракционного состава мочи и концентрации белков, триглицеридов крови, креатинина, калия, аланинаминотрансферазы мочи и скорости клубочковой фильтрации; с микроальбуминурией - индекса массы тела, концентрации глюкозы крови натощак, триглицеридов, креатинина крови, альбумина мочи; при наличии протеинурии - длительности сахарного диабета.

4. Комплексный коэффициент отражения мочи у больных сахарным диабетом 2 типа с нормоальбуминурией повышался на фоне терапии глибенкламидом и гликвидоном и не зависел от вида гипогликемического препарата. Субфракционный состав мочи у больных сахарным диабетом 2 типа с нормоальбуминурией изменялся на фоне пероральной сахароснижающей терапии однотипно вне зависимости от применяемого гипогликемического средства.

5. Определение комплексного коэффициента отражения и субфракционного состава мочи может использоваться в клинической практике для обследования больных сахарным диабетом 2 типа на наличие диабетической нефропатии в качестве дополнительных и скрининговых методов, направленных на выявление доклинических состояний и оценку эффективности сахароснижающей терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексный коэффициент отражения мочи у больных сахарным диабетом 2 типа необходимо определять по отношению амплитуд сигналов, сверхвысокочастотного диапазона, отражённых от мочи и дистиллированной воды, соответственно. При значениях комплексного коэффициента отражения мочи менее 1,26 больных сахарным диабетом 2 типа необходимо обследовать для выявления микроальбуминурии, менее. 1,16 - протеинурии. При определении коэффициента следует учитывать степень компенсации углеводного обмена, проводя исследование комплексного коэффициента отражения мочи в динамике с учетом сопоставимости значений гликемии, гликированного гемоглобина крови и глюкозурии.

2. Определение субфракционного состава мочи у больных сахарным диабетом 2 типа должно проводиться в соответствии с разработанным для больных сахарным диабетом 2 типа классификатором по 5 фракциям: I -диаметр частиц от 0 до 5 нм, II - 5-15 нм, III —15-50 нм, IV - 50-100 нм, V -свыше 100 нм. При содержании частиц I фракции ниже 25,0%, IV фракции свыше 3,3% необходимо обследование пациентов на наличие микроальбуминурии, I и V фракций - менее 11,6% и 48,9%, III и IV фракций

- более 10,0% и 14,0%, соответственно - протеинурии. При определении субфракционного состава мочи у больных сахарным диабетом 2 типа необходимо учитывать содержание белка в пище, степень компенсации углеводного обмена и скорость клубочковой фильтрации:

3. Предлагается использовать формулы для расчета альбуминурии у больных сахарным диабетом 2 типа:

- по результатам определения комплексного коэффициента отражения мочи:

АУ= 1340 - 1020 х ККО мочи;

- по результатам оценки субфракционного состава мочи:

АУ= -1,3 х CCMj + 8,3 х ССМ3 + 10,3 х ССМ4; где АУ - альбуминурия;

ССМ1 ССМ3, ССМ4 - % содержания частиц в I, III и IV фракциях мочи, соответственно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Захарченко В.М. Поражение почек при сахарном диабете II типа / Нагибович О.А. // Материалы Юбилейной конференции молодых учёных и специалистов, посвященная 200-летию Военно-медицинской академии // СПб.: ВМедА, 1998.- С. 89.

2. Захарченко В.М. Суточная экскреция мочевой кислоты в зависимости от уровня альбуминурии у больных сахарным, диабетом II типа / Нагибович О.А., Гупалова Т.В., Палагнюк В.Г., Мирзоев. О.С. // Тезисы докладов научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения», посвященной 200-летию Военно-медицинской академии.- СПб., 1999.-С. 152-153.

3. Захарченко В.М. Морфологические изменения в почках у больных сахарным диабетом II типа по данным аутопсийного материала и прижизненной нефробиопсии / Нагибович О.А., Крейчман Г.С. // Материалы научной конференции «Актуальные вопросы общей и военной патологической анатомии», посвящённой 140-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии.- СПб., 1999.-С. 108.

4. Захарченко В.М. Роль генетической наследственности в развитии диабетической нефропатии у больных сахарным, диабетом II типа/ Нагибович О.А., Гулапова Т.В., Палагнюк В.Г., Тотолян АЛ. II Материалы Всероссийской юбилейной научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня рождения академика А.Л. Мясникова.- СЦб., 1999.- С. 208.

5. Захарченко В.М. Коллоидные свойства мочи: у больных, сахарным диабетом / Нагибович О.А., Яновский Р.А. // Материалы научной конференции «Молодые учёные и специалисты - здравоохранению Санкт-Петербурга в XXI веке».- СПб.: ВМедА, 2000.- С. 50.

6. Захарченко В.М. Влияние гликемии на функциональное состояние почек больных сахарным диабетом II типа / Нагибович О.А., Яновский Р.А., Куприянов А.Н., Курганова Т.А., Уткина Е.Д. // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию кафедры Военно-

морской и общей терапии Российской Военно-медицинской академии.- СПб.: ГУПМ, 2000.- С. 39.

7. Захарченко В.М. Экскреция электролитов в различные стадии диабетической нефропатии / Нагибович О.А., Гупалова Т.В., Палагнюк В.Г., Падалка О.И., Зуюкова Г.Г., Кузнецов Н.В. // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении».- СПб.: ВМедА, 2001.-С.99.

8. Захарченко В.М. Комплексный коэффициент отражения мочи больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от альбуминурии / Нагибович О.А., Черняков Г.М., Гупалова Т.В., Палагнюк В.Г. // Материалы II Российской конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины».- М.: «ГЭОТАР-МЕД», 2001.- Т. 2.- С. 402.

9. Захарченко В.М. Размеры почек при диабетической нефропатии / Баранов В.Л., Нагибович О.А., Гупалова Т.В., Палагнюк В.Г. // Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии».- СПб., 2001.- С. 20.

10. Захарченко В.М. Системная и внутриклубочковая гемодинамика у больных сахарным диабетом 2 типа / Нагибович О.А., Утянова О.В., Попов С.В. // Сборник тезисов докладов Всероссийской научной конференции «Кардиология - XXI век».- СПб.: «Человек», 2001.- С. 326-327.

11. Захарченко В.М. Содержание тромбоцитов в крови больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической нефропатией / Баранов В.Л., Нагибович О.А., Яновский РА, Гупалова Т.В., Палагнюк В.Г. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России», посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области.- СПб.: НИИХ СПбГУ, 2001.- С. 424-425.

12. Захарченко В.М. Субфракционный состав мочи у больных сахарным диабетом 2 типа с различными стадиями диабетической нефропатии / Нагибович О.А., Шустов СБ., Эмануэль В.Л., Хоровская Л.А. // Тезисы докладов II Всероссийского национального диабетологического конгресса "Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения".- М., 2002.- С. 213.

13. Захарченко В.М. Лазерная корреляционная спектроскопия мочи у больных сахарным диабетом 2 типа с различными стадиями диабетической нефропатии / Шустов СБ., Нагибович О.А., Эмануэль В.Л., Хоровская Л.А., Гупалова Т.В., Палагнюк В.Г. // Клиническая лабораторная диапюстика.-2002.- № 9.- С 23-24.

14. Захарченко В.М. Функциональный почечный резерв и размеры почек у больных сахарным диабетом 2 типа / Баранов В.Л., Нагибович О.А., Утянова О.В., Крылова О.Л. // Тезисы докладов 4-й Всероссийской научно-практической конференции: "Актуальные вопросы эндокринологии". - Пермь, 2002.- С. 12.

Захарченко Валентин Михайлович. Комплексный коэффициент отражения и субфракционный состав мочи у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным нефропатией // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.05 -внутренние болезни. - Санкт-Петербург, 2004. - 22 с.

Подписано в печать 28.03.2004 г. Заказ № 284 Формат бумаги 60x84/16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,0

Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, дом 6

Типография ООО «Аркуш», Санкт-Петербург, 191002, ул. Рубинштейна, д. 2, тел.: 319-97-36

832 4

Актуальность проблемы. Диабетическая нефропатия (ДН) является одним из самых тяжелых и опасных осложнений сахарного диабета (СД) [4, 19, 25], ведущим к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН) [1, 24, 75, 84, 90, 92, 106, 134, 150]. В большей мере это относится к больным СД 2 типа, удельный вес которых среди диабетической популяции достигает 90% [18, 24, 80, 135, 199]. По данным Friedman Е.А. (1990), смерть от уремии наступает у каждого четвертого-пятого больного 2 типом СД [105], и с каждым годом наблюдается неуклонный рост числа новых случаев ХПН [132,170].

По мнению Hasslacher С. (1988) Жука В.А. (1998), Балаболкина М.И. и соавт. (2000), имеется значительное количество клинических и экспериментальных данных об обратимости патологических процессов в почечной паренхиме до развития клинических проявлений заболевания [8, 131]. Затраты на диагностику и лечение одного больного с доклинической стадией ДН во много раз ниже затрат на одного больного с ХПН [63, 66, 88, 106]. Только в США на медицинское обеспечение больных СД с уремией ежегодно тратится более 1 миллиарда долларов [195].

Существующие на сегодняшний день методы исследования физических параметров мочи, с помощью которых имеется возможность выявлять ранние признаки поражения почек у больных СД 2 типа, требуют усовершенствования. В то же время широкое использование скрининга начальных стадий ДН позволит решить проблему как с медицинских, так и с экономических позиций [63, 66, 97,117,141,168].

Цель исследования. Провести оценку комплексного коэффициента отражения и субфракционного состава мочи у больных сахарным диабетом 2 типа с различными стадиями диабетической нефропатии и обосновать их использование в клинической практике.

Для достижения указанной цели были поставлены и последовательно решены следующие задачи:

- определить комплексный коэффициент отражения и субфракционный состав мочи по методу лазерной корреляционной спектроскопии у практически здоровых людей;

- изучить комплексный коэффициент отражения и субфракционный состав мочи у больных сахарным диабетом 2 типа с различными стадиями нефропатии;

- установить корреляционные взаимоотношения комплексного коэффициента отражения и субфракционного состава мочи с основными клинико-лабораторными показателями у практически здоровых людей и больных сахарным диабетом 2 типа с различными стадиями нефропатии;

- изучить комплексный коэффициент отражения и субфракционный состав мочи у больных сахарным диабетом 2 типа с нормоальбуминурией на фоне терапии глибенкламидом и гликвидоном;

- обосновать использование комплексного коэффициента отражения и субфракционного состава мочи в клинической практике у больных сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна исследования. Впервые изучен ККО мочи у практически здоровых и больных СД 2 типа без поражения почек и с различными стадиями ДН. Дана оценка эффективности метода ЖС применительно к изучению СС мочи у больных СД 2 типа. Впервые изучен СС мочи по методу ЖС у больных СД 2 типа без поражения почек и с различными стадиями нефропатии. Установлены корреляционные взаимоотношения ККО и СС мочи с основными клинико-лабораторными показателями общего состояния организма, степени компенсации основного заболевания и функционального состояния почек у больных СД 2 типа. Дана оценка ККО и СС мочи у больных СД 2 типа с нормоальбуминурией на фоне сахароснижающей терапии. Впервые обосновано использование КЕСО и СС мочи в клинической практике у больных СД 2 типа.

Практическая значимость и внедрения в практику. Работа выполнялась в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в соответствии с планом научной работы кафедры терапии усовершенствования врачей и в соответствии с планом НИР Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в рамках темы «Поражение сердечно-сосудистой системы у военнослужащих при СД 2 типа, осложненном ДН» (№ Государственной регистрации 4.02.208.п12, «диабет» НИР-3).

По результатам исследования обосновано использование ККО и СС мочи в клинической практике у больных СД 2 типа. Материалы, представленные в настоящей работе, могут быть использованы при определении физических параметров мочи у больных СД 2 типа как на стадии установления первичного диагноза, так и при оценке течения ДН. На базе полученных данных возможна разработка новых методов по изучению физических параметров мочи у больных СД 2 типа.

Результаты исследований внедрены в диагностическую работу клиники терапии усовершенствования врачей имени Н.С. Молчанова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и центральной клинико-диагностической лаборатории Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени И.П.Павлова, используются в учебном процессе на кафедре клинической лабораторной диагностики Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени И.П. Павлова, зарегистрировано 1 рационализаторское предложение (удостоверение № 8243/1 от 12.02.2003).

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на II Российской конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва,

2001), IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001), II Всероссийском национальном диабетологическом конгрессе: "Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения" (Москва, 2002), Всероссийской научно-практической конференции: "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, 2002), IV конференции «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2002), конференции «Молодые учёные и специалисты -здравоохранению Санкт-Петербурга в XXI веке» (Санкт-Петербург, 2000).

Материалы диссертации неоднократно докладывались на заседаниях Военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (2002) и Военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (1998-2002), а в 2001 году работа «Физические свойства мочи у больных СД 2 типа в различные стадии ДН» заняла третье место на конкурсе Военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, аналитического обзора (глава 1), материалов и методов (глава 2), данных собственных исследований (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ВЫВОДЫ

1. У практически здоровых людей среднее значение комплексного коэффициента отражения мочи составило 1,31+0,01. По результатам оценки субфракционного состава мочи среднее содержание частиц I фракции составило - 34,7%; II - 4,4%; III - 8,9%; IV - 2,0%; V - 50,0%.

2. Средние значения комплексного коэффициента отражения мочи у больных сахарным диабетом 2 типа составили: при нормоальбуминурии - 1,28+0,01; при микроальбуминурии - 1,20+0,02; при протеинурии - 1,09+0,04; они достоверно отличались между собой, а значения коэффициента при микро- и макроальбуминурии - от такового в контрольной группе. По результатам оценки субфракционного состава мочи с нарастанием альбуминурии у больных сахарным диабетом 2 типа достоверно уменьшилось содержание частиц I на фоне увеличения IV фракции. Кроме того, у пациентов с протеинурией значимо нарастало содержание частиц III фракции в отличие от контрольной группы и больных с нормо- и микроальбуминурией и снижалось V фракции по сравнению с группой с нормоальбуминурией.

3. У больных сахарным диабетом 2 типа с нормоальбуминурией комплексный коэффициент отражения мочи находился в обратной зависимости от уровня гликированного гемоглобина крови, скорости клубочковой фильтрации и глюкозурии; с микроальбуминурией - от уровня гликированного гемоглобина крови и альбуминурии; с протеинурией - от концентрации креатинина крови, гликированного гемоглобина крови и альбуминурии. У пациентов с нормоальбуминурией выявлены взаимосвязи фракций субфракционного состава мочи и концентрации белков, триглицеридов крови, креатинина, калия, аланинаминотрансферазы мочи и скорости клубочковой фильтрации; с микроальбуминурией - индекса массы тела, концентрации глюкозы крови натощак, триглицеридов, креатинина крови, альбумина мочи; при наличии протеинурии - длительности сахарного диабета.

4. Комплексный коэффициент отражения мочи у больных сахарным диабетом 2 типа с нормоальбуминурией повышался на фоне терапии глибенкламидом и гликвидоном и не зависел от вида гипогликемического препарата. Субфракционный состав мочи у больных сахарным диабетом 2 типа с нормоальбуминурией изменялся на фоне пероральной сахароснижающей терапии однотипно вне зависимости от применяемого гипогликемического средства.

5. Определение комплексного коэффициента отражения и субфракционного состава мочи может использоваться в клинической практике для обследования больных сахарным диабетом 2 типа на наличие диабетической нефропатии в качестве дополнительных и скрининговых методов, направленных на выявление доклинических состояний и оценку эффективности сахароснижающей терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексный коэффициент отражения мочи у больных сахарным диабетом 2 типа необходимо определять по отношению амплитуд сигналов сверхвысокочастотного диапазона, отражённых от мочи и дистиллированной воды, соответственно. При значениях комплексного коэффициента отражения мочи менее 1,26 больных сахарным диабетом 2 типа необходимо обследовать для выявления микроальбуминурии, менее 1,16 - протеинурии. При определении коэффициента следует учитывать степень компенсации углеводного обмена, проводя исследование комплексного коэффициента отражения мочи в динамике с учетом сопоставимости значений гликемии, гликированного гемоглобина крови и глюкозурии.

2. Определение субфракционного состава мочи у больных сахарным диабетом 2 типа должно проводиться в соответствии с разработанным для больных сахарным диабетом 2 типа классификатором по 5 фракциям: I -диаметр частиц от 0 до 5 нм, II - 5-15 нм, III - 15-50 нм, IV - 50-100 нм, V -свыше 100 нм. При содержании частиц I фракции ниже 25,0%, IV фракции свыше 3,3% необходимо обследование пациентов на наличие микроальбуминурии, I и V фракций - менее 11,6% и 48,9%, III и IV фракций

- более 10,0% и 14,0%, соответственно - протеинурии. При определении субфракционного состава мочи у больных сахарным диабетом 2 типа необходимо учитывать содержание белка в пище, степень компенсации углеводного обмена и скорость клубочковой фильтрации.

3. Предлагается использовать формулы для расчета альбуминурии у больных сахарным диабетом 2 типа:

- по результатам определения комплексного коэффициента отражения мочи:

АУ= 1340 - 1020 х ККО мочи;

- по результатам оценки субфракционного состава мочи:

АУ= -1,3 х CCMi+ 8,3 х ССМ3+ 10,3 х ССМ4; где АУ - альбуминурия;

ККО мочи - комплексный коэффициент отражения мочи;

ССМь ССМ3, ССМ4 - % содержания частиц в I, III и IV фракциях соответственно.