Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Комплексные подходы к лечению больных с сочетанными заболеваниями внутренних органов и воспалительными поражениями пародонта

На правах рукописи

ГОРБАЧЁВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА

КОМПЛЕКСНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПАРОДОНТА

Специальности: 14.00.05 - внутренние болезни 14.00.21 -стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Кирсанов Адольф Иванович доктор медицинских наук, профессор Орехова Людмила Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кокосов Алексей Николаевич доктор медицинских наук, профессор Радченко Валерий Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Федоров Юрий Андреевич

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова (г. Санкт-Петербург).

Защита диссертации состоится » А 2004 г.

в «_» часов на заседании диссертационного совета (Д.208.090.01)

при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова (197089, ул. Л.Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан « ^£ » ^уС^^О^^ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Антонова Т.В.

Актуальность проблемы

Проблема сочетанной патологии в настоящее время приобретает особую актуальность в связи с неуклонным ростом полиморбидиой заболеваемости среди населения и недостаточной эффективностью применяемого в этих случаях традиционного лечения отдельных заболеваний (Симаненков В.И., 2003).

Примером ассоциированной патологии могут служить сочетанные заболевания внутренних органов и генерализованного пародонтита. Воспалительные заболевания пародонта отличаются высокой распространенностью (среди взрослого населения их частота составляет 90%), неуклонным ростом заболеваемости, начиная с подросткового возраста, и устойчивой тенденцией к развитию тяжелых форм поражения пародонта во всех возрастных группах (Цепов Л.М., 1994; Кузьмина ЭМ. и др., 1996).

Изучение стоматологами локальных предпосылок и причин, вызывающих развитие генерализованного пародонтита, также как и местные лечебные мероприятия, вызывают растущую неудовлетворенность у специалистов паро-донтологов (Цепов Л.М., 1997; Грудянов А.И., 1998). В то же время клиническая медицина накопила многочисленные свидетельства в пользу взаимного отягощения различных заболеваний внутренних органов, ассоциированных с генерализованным лародонтитом (Волынский СМ., 1964; Жижина Н.А., Прохончуков А.А., 1971; Рыбаков А.И., Челидзе Л.Н., 1976; Федоров Ю.А., 1993; Иванов B.C., 1998).

Однако до сих пор остаются неизученными системные патогенетические механизмы, приводящие как к заболеванию внутренних органов, так и к тканевой альтерации в пародонте. Не найдены убедительные объяснения, определяющие причины снижения барьерных функций и несостоятельной резистентности к инфекции околозубных тканей при генерализованном пародон-тите.

I библиотека J

J С Петербург I оэ \

-4В отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют научно обоснованные данные о возможностях комплексного подхода к системным методам лечения внутренних болезней, ассоциированных с пародонти-том, что обусловлено функциональной и производственной разобщенностью стоматологов с врачами других специальностей.

Важность проблемы взаимосвязей заболеваний внутренних органов и воспалительных поражений пародонта побудила к ее исследованию.

Цель исследования

Определить патогенетические взаимосвязи заболеваний внутренних органов и генерализованного пародонтита для совершенствования комплексных подходов к их лечению.

Задачи исследования

У больных с заболеваниями внутренних органов, ассоциированными с генерализованным пародонтитом, оценить:

1. Активность окисления липидов, белков и низкомолекулярных тиоловых соединений; состоятельность антиоксидантной защиты организма;

2. Распределение микро- и макроэлементов в различных биологических средах организма;

3. Состояние иммунитета и неспецифической резистентности организма;

4. Определить корреляции гомеостатических изменений в зависимости от особенностей клинического течения заболеваний внутренних органов;

5. Разработать подходы к выбору современных методов комплексного лечения и оценить их клинико-лабораторную эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту

Генерализованный пародонтит ассоциирован с заболеваниями внутрених органов, о чем свидетельствует их патогенетическое единство, опосредованное сложными гомеостатическими нарушениями, вызванными окислительным стрессом, минеральным дисбалансом, снижением неспецифической резистентности организма и иммунопатологическими реакциями.

Ассоциированность заболеваний внутренних органов и генерализованного пародонтита является примером негативной коморбидности, создающей предпосылки для формирования «пародонтитного континуума» с необратимыми исходами генерализованного пародоптита.

В лечении больных заболеваниями внутренних органов, ассоциированными с генерализованным пародонтитом, требуется применение комплексного подхода с использованием направленных на единые патогенетические механизмы системных и местных лечебно-профилактических мероприятий, которые в одинаковой степени эффективны для коррекции патологических изменений как во внутренних органах, так и в пародонте.

Научная новизна

Впервые дана оценка состояния внутренних органов у большой группы пациентов с генерализованным пародонтитом, которые были подвергнуты углубленному клиническому, лабораторному и инструментальному обследованию в амбулаторных и стационарных условиях. У всех обследованных больных с генерализованным пародонтитом установлены заболевания различных В1гутренних органов и систем. Впервые выявлены системные патогенетические механизмы, единые для установленных заболеваний внутренних органов и генерализованного пародонтита.

На основании интегральной оценки изученных на клеточно-молекулярном уровне факторов патогенеза выявлены общие для этих заболеваний системные гомеостатические нарушения:

- повышение активности перекисного окисления липидов, окисления белков, снижение антиоксидантной защиты;

- нарушение иммунологической защиты с функциональной недостаточностью системы мононуклеарных фагоцитов;

- дисбаланс микро- и макроэлементов (Fe, Zn, Ca, Mg, К, №) в различных биологических средах.

Выдвииута концепция «пародонтитного континуума» как прогрессирующей воспалительно-дегенеративной модификации пародонта при генерализованном пародонтите, протекающей ассоциировано с некорригированными заболеваниями внутренних органов.

Впервые осуществлены альтернативные подходы к лечению больных с сочетанной патологией с применением средств системной общесоматической коррекции у обследованных больных. Выбор препаратов для комплексного лечения мотивировался их направленностью на выявленные единые звенья патогенеза ассоциированных заболеваний. Была дана сравнительная оценка клинико-лабораторной эффективности применения средств системной полиферментной терапии, лактулозы, антиоксидантов и современных иммуно-корректоров.

Конкретизированы представления об антиоксидантных эффектах полиферментных препаратов, впервые показана их роль в усвоении макро- и микроэлементов. Расширено представление о спектре лечебного действия лактулозы, выявлены ее дополнительные иммупокорригирующие, антиокси-дантные и метаболические механизмы. Установлено системное иммунокор-ротирующее действие (с повышением в крови уровня IgA, с активизацией функций фагоцитирующих клеток и лимфоидно-клеточной десенсибилизацией) препарата Имудон.

Практическая значимость работы

Обоснована необходимость комплексного обследования и совместной ку-рации больных генерализованным пародонтитом стоматологами и врачами других специальностей.

В практике врача-интерниста мотивирована необходимость оценки взаимного отягощения заболеваний внутренних органов и пародонта с позиций общесоматических гомеостатических нарушений.

Разработан алгоритм комплексного терапевтического обследования больных генерализованным пародонтитом на предмет выявления ассоциирован-

ных с ним заболеваний внутренних органов с оценкой общего состояния организма и гомеостатических нарушений в нем.

Разработаны принципы дифференцированных подходов к общесоматической терапевтической коррекции у больных с сочетанной патологией с учетом характера заболеваний внутренних органов, варианта гомеостатических нарушений и возраста пациентов.

Доказана целесообразность применения средств системной коррекции выявленных общих патогенетических механизмов ассоциированной патологии внутренних органов и пародонта, что приводит к повышению эффективности лечения как внутренних заболеваний, так и генерализованного пародонтита.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были представлены на: научно-практической конференции стоматологов Северо-Запада РСФСР «Профилактика и лечение заболеваний пародонта», Лепинград, 17-18 октября 1989 г.; Ш национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 1992 г.; конференции Санкт-Петербургской ассоциации стоматологов «Болезни пародонта, профилактика и лечение», Сапкт-Петербург, 4 февраля 1994 г.; научной конференции «Профилактика неинфекционных заболеваний», Москва, 1995 г.; научной конференции паучной молодежи, Бешкек, 1995 г.; Республиканской конференции пульмонологов «Актуальные проблемы пульмонологии», Минск, 1995 г.; научно-практической конференции «Новые средства и методы лечения инфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, 22 - 26 апреля 1996 г.; II международной конференции челюстн о-лицевых хирургов, Санкт-Петербург, 1996 г.; медикобиологическом конгрессе и Международной конференции «Борьба с инфекцией и здоровье человека на рубеже веков», Санкт-Петербург, 25 - 30 мая 1997 г.; научной конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты современной биохимии», Санкт-Петербург, 1998 г.; 6-ой Международной научно-практической конференции «Экология человека в постчернобыльский период», Минск, 1998 г.; Всерос-

сийской научной конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии», Санкт-Петербург, 2-5 июня 1999 г.; X научно-практической конференции «Актуальные вопросы гомеопатии. Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении», Санкт-Петербург, 22 - 26 июня 2000 г.; научно-практической конференции «Роль биологически активных добавок в обеспечении здоровья населения», Днепропетровск, 26 - 27 сентября 2000 г.; IV научно-методической конференции СПбГМУ им. акад. ИЛ.Павлова «Современные проблемы последипломной подготовки врачей», Санкт-Петербург, 2001 г.; I Всероссийском конгрессе по клинической пародонтологии и Международной конференции «Па-родонтология нового тысячелетия», Санкт-Петербург, 27 февраля - 1 марта 2001 г.; IV Всероссийской конференции детских стоматологов «Стоматологическое здоровье ребенка», Санкт-Петербург, 23 - 25 декабря 2001 г.; 2-х пленарных заседаниях Санкт-Петербургского общества терапевтов им. СП. Боткина: 24 сентября 1998 г., 17 апреля 2001 г.; 2-х пленарных заседаниях научного общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области: 20 октября 1998 г., 19 марта 2002 г.; научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике», Санкт-Петербург, 2004 г.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику работы медицинских учреждений - клинических баз СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова: в МСЧ № 18, МСЧ № 7, в городском пародонтологическом центре «ПАКС» и базовой стоматологической поликлинике СПбГМУ им. акад. И.ПЛавлова, а также в учебный процесс кафедр внутренних болезней стоматологического факультета и терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Получен патент на изобретение «Способ лечения больных генерализованным пародонтитом» № 3117-03 от 03.11.2003 г.

По материалам диссертации опубликовано 8 учебно-методических пособий и практических рекомендаций для врачей и студентов: 1. Гагаринова В.М., Игнатьева Г.С, Кирсанов А.И., Горбачева И.А. и др. Способы и методы сапации ЛОР-органов: Метод, рекомендации для врачей. -ВНИИ гриппа и НИИ уха, горла, носа и речи. - Л., 1990. - 8 с. 2.. Гагаринова В.М., Игнатьева Г.С., Кирсанов А.И., Горбачева И.А. Профилактика острых и хронических заболеваний ЛОР-органов: Практ. рекомендации.- ВНИИ гриппа. - Л., 1991. - 47 с.

3. Гагаринова В.М., Карпухин Г.И., Игнатьева Г.С., Горбачева И.А. и др. Профилактика гриппа и острых респираторных заболеваний среди рабочих промышленных предприятий: Практ. рекомендации.- ВНИИ гриппа. - СПб., 1992.-52 с.

4. Кирсанов А.И., Горбачева И.А. Неспецифическая профилактика гриппа и ОРЗ среди рабочих промышленных предприятий: Практ. рекомендации НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера.- СПб., 1996. - 43 с.

5. Кирсанов А.И., Горбачева И.А. Основы клинической иммунологии и им-мупокорригирующей терапии: Метод, пособие для врачей стоматологов, интернов, студентов стоматологического факультета.- СПб., 1998. - 38 с.

6. Мазуров В.И., Репина М.А., Неверов ВА, Кошкин В.М., Кирсанов А.И. Горбачева И.А. и др. Системная энзимотерапия: Иракт. руководство для врачей / Под ред. акад. РАМН Насонова В.А., чл,- кор. РАМН СМ. Гавалова -СПб., 1998. - 32 с.

7. Мазуров В.И., Репина М.А., Неверов В.А., Кошкин В.М., Кирсанов А.И. Горбачева И.А. и др. Системная энзимотерапия. Вобэнзим, флогэнзим, вобэ-мугос: Практ. руководство для врачей / Под ред. акад. РАМН В_А. Насонова, чл.- кор. РАМН СМ. Гавалова. - Берлин: Мукос-Фарма, 1999. - 32 с.

8. Левин М.Я., Орехова Л.Ю., Горбачева И.А. и др. Иммунитет у спортсменов: влияние физической нагрузки, иммунокоррекция, методы исследования: Метод, пособие. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2003. - 36 с.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы: 62 научные работы, в том числе 22 - в медицинских журналах.

Объем работы

Диссертация изложена на 279 страницах и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (273 источника на русском языке, 208 источников на иностранных языках). Работа иллюстрирована 63 таблицами, 2 рисунками и 3 фотографиями.

Материалы и методы исследования

Исследование было выполнено на клинических базах кафедры внутренних болезней стоматологического факультета и кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова - в МСЧ № 18, в городском паро-донтологическом центре и стоматологической поликлинике СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Для решения поставленных задач было проведено комплексное обследование 909 пациентов с генерализованным пародонтитом, ассоциированным с заболеваниями внутренних органов. Клиническую курацию больных осуществляли совместно с пародонтологами. Терапевтическое обследование и лечение бальных проводили в амбулаторно-сгационарных и стационарных условиях в МСЧ № 18. Контрольную группу составили 39 практически здоровых людей в возрасте от 36 до 59 лет, из них 24 донора.

Методы оценки клинической картины, течения сочетанных заболеваний внутренних органов и пародонта

Углубленное терапевтическое обследование больных состояло из динамической клинической оценки состояния внутренних органов, а также лабораторного и инструментального обследования, включавшего клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, отражающий профиль метаболизма основных систем органов и обмена веществ в целом с определением в крови уровней общего белка и его фракций, сахара, транса-

миназ, амилазы, билирубина, холестерина, р липопротеидов, мочевины, креатинина, протромбина, сиаловых кислот, С реактивного белка, фибриногена, протромбина. Забор крови для исследования осуществлялся утром натощак.

Больным проводили ЭКГ, рентгенологическое исследование легких, УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости, при необходимости - и органов малого таза; эндоскопическое исследование желудка и кишечника, ир-ригоскопию. При выявлении церебральных жалоб, дисциркуляторных расстройств, шейного остеохондроза больных направляли в городской клинико-диагностический центр №1 для проведения допплерографического исследования сосудов головы и шеи, результаты которого сопоставляли с данными реопародонтографии.

Привлечение узких специалистов (эндокринолога, гинеколога, уролога, оториноларинголога, невропатолога и др.) осуществлялось по фактам выявления соответствующих заболеваний. Этим же мотивировалось расширение программы обследования и лечения больных согласно существующим клиническим стандартам.

В характеристике стоматологического статуса оценивали местные факторы: уровень прикрепления уздечек губ и языка; глубину и правильность формирования преддверия полости рта; наличие аномалий положения зубов (скученность, тремы и диастемы); отсутствие одного или нескольких зубов с выявлением функциональной перегрузки при жевании расположенных рядом с дефектом зубов, что в итоге приводит к перегрузке пародонта; нависание краев пломб, наличие острых краев кариозных полостей.

При обследовании десен оценивали воспалительные явления в них по следующим критериям: гиперемия, отечность, кровоточивость, десквамация, изъязвление. Определяли глубину десневой борозды и сохранность зубодес-певого прикрепления.

Оценку кровоточивости проводили по данным опроса, определяя степень тяжести ее проявления. Оценку гигиенического состояния полости рта проводили на основании общепринятых критериев определением индексов гигиены Силнесс-Лоу, Грин-Вермильон, а также индекса зубного камня.

Состояние тканей пародонта определяли на основании пародонтальиых индексов: Силнесс-Лоу, РМА, CPITN.

Комплекс обследования больных включал обязательное рентгенологическое исследование с оценкой состояния костной ткани альвеолярных отростков челюстных костей. При первичном обследовании пациентам производилась ортопантомография; далее, по мере надобности, уточнение состояния определенных отделов осуществлялось с помощью прицельной внутрирото-вой рехгггенографии, охватывающей 2-3 зуба.

У 27 больных геперализованным пародонтитом было произведено микробиологическое исследование зубного налета. Микробиологическое исследование проб инфицированного материала проводили с помощью культураль-иых методов диагностики в аэробных и анаэробных условиях. Посев проводили сразу после получения проб. Изучение количественного содержания микроорганизмов в составе зубной биопленки осуществляли на основании подсчета числа колониеобразующих бактерий в 1 мл при культивации микроорганизмов в аэробных и анаэробных условиях.

Одновременно с общепринятым обследованием больных были использованы специальные методы диагностики, позволявшие получить углубленную характеристику гомеостатических нарушений у больных с сочетаниой патологией внутренних органов и пародонта.

Методы оценки процессов сврбоднорадикального окислении и состояния антиоксидантных систем в организме

Об активности процессов свободнорадикального окисления в организме судили по накоплению промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) - диеновых коныогатов (ДК) и малонового диаль-

дсгида (МДА) соответственно (Анасашвили А.Ц., 1968; Гаврилов В.Б., Гав-рилова А.Р., 1967; Гаврилов В.Б., Мишкорудиая М.И., 1983).

Резервы антиоксидантной защиты липидов оценивали косвенно путем определения остатка неокисленного субстрата с помощью искусственной дополнительной активации ПОЛ в плазме крови введением ионов железа (Ре++)(Конюхова С.Г., Дубикайтис А.Ю., Шабуневич МБ., 1989). Полученные таким образом промежуточные и конечные продукты окисления липидов называли «активированными» (ДКщл., МДАщя).

Окисление тиоловых соединений - белков и низкомолекулярных тиолов оценивали методом прямого и обратного амперометрического титрования по методике, впервые описанной в 1996 г. Соколовским В.В., с определением концентрации сульфгидрильных - 8Н-(восстановленных) и дисульфидных -88-(окислительных) групп в белковой и низкомолекулярной тиоловых фракциях крови. Расчет соотношения восстановленных и окисленных эквивалентов -SH : SS (ТДО - тиол-дисульфидное отношение) давал представление о ресурсах неферментативного звена аитиоксидантной системы (АОС).

Ферментное звено АОС оценивали по активности в крови церулоплазмина (ЦП), которую определяли колориметрическим методом по окислению n-фениленднамина (Анасашвили А.Ц., 1968; Ravin H.A., Boston M.D., 1961) , а также супероксиддисмутазы (СОД) по методу Чумаковой В.Н., Осинской Л.Ф., 1979.

Метод оценки распределения макро- и микроэлементов в различных биологических средах

В исследовании определяли присутствие важнейших макро- и микроэлементов - Са, Mg, К, Na, Zn, Си, Fe в плазме крови и во внутриклеточных средах: в эритроцитах и у часта больных (144 - 15,8%) - в волосах. Для оценки метаболизма Mg у сердечно-сосудистых больных определяли его количество в суточной моче. Для решения поставленных задач применяли метод атомно-

- 1 4-

абсорбционной спектрометрии с использованием аппарата АЛС-1 (Германия).

Методы исследования иммунного статуса и неспецифическои резистентности организма по следующим показателям:

- Абсолютное содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций (Т-хелперов (СД4) Т-супрессоров (СДв) с определением коэффициента дифференцировки Тх/Тс) по методике Ярилина А.А., (1981); В-лимфоцитов по методу Черсдее-ваА.Н.,(1976);

- Клеточные показатели реакций in vivo в иммунологическом тесте «кожное окно» Ребака в модификации Фрейдлин И.С. (1986 г.). Процентное содержание в дермограмме иммунокомпетентных клеток, среди которых дифференцировали макрофаги (Мф), моноциты (Мн), лимфоциты (Л), блаеттрансфор-мированные лимфоциты (ЛБ) и гранулоциты (Гр), сопоставляли с абсолютным содержанием соответствующих клеток-предшествешшц в периферической крови по результатам ее клинического анализа.

- Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), уровень которых в крови определяли путем осаждения их полиэтиленгликолем с последующим спек-трофотометрированием на ИСЭФ-24 при длине волны 450 нм (Riha S., Haskova V., Vaslik Y., et al, 1979). Результаты оценивали в едшпщах экс-nbgrwbb^).

- Содержание иммуноглобулинов A, G, М в сыворотке крови - определяли методом радиальной иммуподиффузии по Mancini (1965).

- Активность комплемента сыворотки крови оценивали в единицах 50% гемолиза (СН50)

- Содержание Сз фракции комплемента в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по Mancini (1965) в модификации Щсго-левой И.А. и Чеботкевича В.Н. (1980) с применением антисыворотки к Сз

- Активность лизоцима в сыворотке крови определяли методом, основанном на измерении оптической плотности взвеси raicrococcus lisodeicticus, обрабо-

танной исследуемой сывороткой крови. Активность лизоцима выражали в условных единицах (у.е.), численно равных проценту лизиса культуры. - Фагоцитарная активность моноцитов и нейтрофилов крови с определением фагоцитарного числа (в %) и фагоцитарного индекса (в у.е.) общепринятым методом через 2 часа экспозиции в термостате при t° 370С покровного стекла в присутствии исследуемой плазмы крови со средой Игла и латексом. Оценка теста производилась при иммерсионной микроскопии окрашенного покровного стекла.

Методы статистической обработки данных

Статистическая обработка полученных данных, оформление таблиц и графиков проводилась на компьютере Intel Pentium - IV с использованием стандартных пакетов программ (Windows XP Professional, Office XP). Критический уровень достоверности (р) нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Корреляционный анализ был проведен на основании изучения линейных зависимостей по коэффициенту Спирмена между средними значениями величин.

Основные результаты исследований

Тщательное терапевтическое обследование 909 больных генерализованным пародонтитом позволило установить у них различные внутренние заболевания, нередко полиорганные поражения (Табл.1). Среди заболеваний внутренних органов наиболее часто выявляли хронические очаги инфекции различной локализации: одонтогенные (апикальные гранулемы, кисты, периодонтит); ЛОР-органов (хр. тонзиллит, хр. фарингит, хр. гайморит и др.); гепато-билиарной системы (хр. холецистит, хр. холангит); мочевыделитель-ной системы и урогениталыюй сферы (хр. пиелонефрит, хр. простатит, хр. аднексит и др.). Хронические очаги инфекции были отмечены у 880 (96,8%) обследовашгых, в т.ч. у 754 (82,9%) - множественные. У 874 (96,1%) больных были выявлены заболевания органов пищеварения, среди которых часто встречались хронические гастриты различного генеза, язвенная болезнь же-

Таблица1

Структура заболеваний внутренних органов у больных генерализованным

пародонтитом

Заболевания Число больных

Абс.

Хронические очага инфекции: 880 96,8

- одонтогишые (хр. периодонтит, апикальные гранулемы, кисты) 735 80,9

- ЛОР-органов (хр. тонзиллит, хр. фаринпгг, хр. гайморит и др.) 680 74,8

• бронхолегочной системы (хр. бронхит) 181 19,9

- желчевыводящнх путей (хр. холецистит, хр. холангит) 727 80,0

-мочевыделительной системы и урогенитальной сферы: 376 41,4

- хр. пиелонефрит 235 25,9

- хр. цистит 30 3,3

- хр. простатит 71 7,8

- хр. аднексит 126 13,9

- хр.кольпит 51 5,6

Заболевания желудочно-кишечного тракта: 853 93,8

- хр. гастрит, в том числе: 676 74,4

- тип А 297 32,7

-тип В 152 16,7

- тип С 227 25,0

- язвенная болезпь желудка и двенадцатиперстной кишки 120 13,2

- дискинезия толстой кишки (вторичного генеза) 709 78,0

- синдром раздраженной толстой кишки 57 6,3

Заболевания сердечно-сосудистой системы: 697 76,7

- нейроциркуляторная дистония:

- по гипотоническому типу 257 28,3

- по гипертоническому типу 245 27,0

- гипертоническая болезнь 192 21,1

- миокардиодистрофия (дисгормональная, токсическая) 186 20,5

- ишемическая болезнь сердца (стенокардия, постинфарктнын 78 8,6

кардиосклероз, нарушения ритма)

Эндокринные заболевания: 237 26,1

- сахарный диабет (П тип) 69 7,5

- аутоиммунный тиреоидит 92 10,1

- дисфункция половых гормонов у женщин, в том числе: 172 18,9

- дисменоррея 39 4,3

- климакс 133 14,6

Метаболические нарушения: 723 79,5

- ожирение (адипозо-генитальное, алиментарное) 293 32,2

- сидеропенический синдром 617 67,9

Заболевания системы крови: - хр. железодефицитная анемия 182 20,0

Аллергические заболевания: 272 29,9

- рецидивирующая крапивница 196 21,6

- полиноз 54 5,9

- бронхиальная астма (атопическая форма) 32 3,5

- узловатая эритема 3 0,3

Шейный остеохондроз 189 20,8

Всего больных 909 100,0

лудка и двенадцатиперстной кишки, вторичные функциональные расстройства кишечника на фоне заболеваний гепато-билиарной системы. Фактически все системы органов оказались вовлеченными в спектр внутренней патологии, причастной к развитию генерализованного пародонтита. Сочетанные заболевания внутренних органов были установлены у 892 (98,1%) обследованных больных.

Несмотря на принципиальные различия между ассоциированными с генерализованным пародонтитом заболеваниями внутренних органов, их объединяет общая тенденция к накоплению в крови больных промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов - диеновых коньюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДЛ), присутствие которых у наблюдавшихся пациентов существенно превышало их уровень у практически здоровых людей (Рис.1).

При этом ресурсы антиоксидантной защиты липидов были практически исчерпаны, о чем свидетельствовали крайне низкие активированные показатели ДКакт. и МДАакт. (соответственно в 2,1 и в 8,2 раза ниже нормы).

Степень выраженности патологических сдвигов в окислительно-восстановительных процессах зависела от характера соматической патологии и была более значительной при прогрессирующих дисциркуляторных расстройствах различного генеза, в первую очередь, у больных с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью при вегетососудистых дистониях и дис-метаболических ангиопатиях. Кроме того выявлена положительная связь активности ПОЛ с возрастом (для ДК г = 0,34, для МДЛ г = 0,38).

Изучение активности свободнорадикального окисления белков и низкомолекулярных тиолов позволило выделить среди обследованных больных группу из 152 пациентов в возрасте от 14 до 28 лет (I группа) с дефицитом серы как в составе 8И групп, так и в составе 88 соединений, преимущественно в белковой фракции (Табл. 2). Недостаточное участие серы в антиоксидантных реакциях у этих пациентов отразил высокий показатель ТДО (8И: 88).

* _

достоверность отличий от нормы, р<0,01.

Рис. 1. Показатели ПОЛ у больных с заболеваниями внутренних органов, ассоциированными с генерализированным народонтитом

У больных П группы (376 человек в возрасте от 26 до 63 лет) с содержанием серы, близким к показателям у здоровых, степень окисления белков была чрезвычайно высокой с закономерно низким ТДО за счет истощения запаса восстановленной серы (SH групп) и накопления окисленной серы (SS групп) в составе белков (Табл. 2).

Общий дефицит серы в организме у больных I группы резко ограничивает возможности антирадикальной защиты, что способствует повышению степени реального окисления различных биохимических субстратов даже в условиях обычной жизнедеятельности. Чрезмерный расход серы на окисление у больных II группы наблюдения, истощая ресурс восстановленной серы в составе белков, влечет их дальнейшую антиоксидантную незащищенность и отражает прогрессирующие механизмы окислительного стресса в организме. В обеих группах тиоловые соединения в организме больных, главным образом, белки подвергаются деструктивному воздействию свободных ради-

Таблица 2

Показатели свободнорадикального окисления тиолов у больных с заболеваниями внутренних органов, ассоциированными с генерализованным паро-донтитом

Показатели Белковая фракция тиолов Пнзкомолекулярные тиолы

I группа п= 152 П группа п = 376 здоровые п =35 I группа п= 152 П группа п = 376 здоровые п = 35

Сен, мМоль/л 6,2 ±0,6* 7,06 ±0,35* 8,90 ±040 1,02 + 0,25 1,08 ±0,07 1,05 ±0,10

мМоль/л 1,7 ±0,5* 4,50+0,40* 3,66 + 0,40 0,32 + 0,09 0,18 ±0,11 0,48 ±0,12

ТДО 3,65±0,16* 1,56 ±0,19* 2,45 ±0,15 3,18 ±0,20 2,25 ±0,30 2,15 ±0,25

$ общая, мМоль/л 7,9 ±0,9* 11,56+1,5 12,56+1,10 1,34 + 0,35 1,56 ±0,30 1,53+0,25

* - достоверность отличий от нормы, р<0,01.

калов, что может инициировать сложные механизмы патогенеза множества заболеваний. Наибольшая активность окисления серы была установлена у больных старшего возраста (для ТДО корреляция с возрастом Г = -0,72).

Материалы исследования показали, что генерализованный пародонтит у молодых развивается на фоне выраженного общего дефицита серы в составе тиоловых соединений (как в I группе с положительной корреляцией уровня обшей серы в плазме крови и возраста (г = 0,64). В старшем возрасте (И группа) большее значение обретает дефицит восстановлешюй серы в составе SII групп белков с отрицательной корреляцией между уровнем SH групп белков и возрастом (г = - 0.32).

Ферментативное обеспечение антиоксидантной защиты всех обследованных больных оказалось недостаточным, что проявилось стойким дефицитом церулоплазмина (ЦП) и супероксиддисмутазы (СОД) в крови (Рис. 2).

При изучении присутствия микро- и макроэлементов в различных биологических средах был установлен тоталышй дефицит Zn, Си и Fe как в плазме крови, так и во внутриклеточном содержимом (р<0,001), более выраженный в молодом возрасте (Рис. 3).

ед. акт.

40. 30. 20> 100.

т

23,7*

32,0

i

ЦП

сод

□ Больные □ Здоровые

* - достоверность отличия от нормы, р<0.01

Рис. 2. Показатели активности антиоксидаитных ферментов у больных с заболеваниями внутренних органов, ассоциированных с генерализованным пародонтитом

Распределение в организме Ca,Mg, К, Na в большей степени зависело от характера внутренних заболеваний и возраста (Рис. 4) Сердечно-сосудистая патология у пожилых людей четко коррелировала с тенденцией к накоплению во внутриклеточной среде Са и Na при ее обеднении Mg и К (р<0 05), тогда как в юношеском возрасте был установлен дефицит Са и Mg в плазме крови (р<0 05), а также недостаток Mg в эритроцитах (р<0 05). Корреляционная связь внутриклеточных уровней макроэлементов с возрастом была достаточно высокой (Са: г = 0,72;Mg: г = -0,46;Na: г = 0,75;К: г = -0,42).

Показатели Т-системы иммунитета свидетельствовали об уменьшении представительства Т-хелперной субпопуляции (43,5 + 1,8 % при норме 47,1 + 2,0 %, р<0,05) при достаточной репрезентативности цитотоксических Т-лимфоцитов (15,7 + 1,5 % при норме 14,3 + 1,6 %), являющихся субстратом аутоиммунных процессов в организме. Свидетельства лимфоидноклеточиой сенсибилизации были получены и in vivo в тесте Ребака (в модификации И.С. Фрейдлин), позволяющем оценить реакцию организма в тканях на возникновение в них очага воспаления. В дермограммах больных было отмечено более активное, чем в норме участие лимфоидных элементов в воспалительной реакции с высоким уровнем их блаеттрансформации, который в 4 раза превышал предел у практически здоровых людей. В то же время приток

* - достоверность отличия от нормы р<0,01

Рис. 3 Содержание микроэлементов в различных средах у больных с сочетанием заболеваний внутренних органов и генерализованного пародон-тита в различных возрастных группах

Рис. 4 Содержание макроэлементов в различных средах у больных с сочетанием заболеваний внутренних органов и генерализованного пародон-тита в различных возрастных группах

клеток моионуклеарно-фагоцитарной системы в очаг воспаления был достоверно ниже и составил всего 66% от нормального ответа, что свидетельство -вало о снижении локомоторной и защитной функций этой системы.

Показатели гуморального иммунитета выявили низкий уровень в плазме крови 1&А. (0,80 + 0,09 г/л при норме 1,90 + 0,12 г/л, р<0,001), что предрасполагало к иммунологической беззащитности слизистых оболочек. Установленное при этом накопление иммуноглобулинов класса в (15,6 + 0,5 г/л при норме 10,8 + 0,2 г/л, р<0,001), может способствовать развитию процессов сенсибилизации и инициирования механизмов иммунокомплексного повреждения тканей. Подтверждением этому является выявленное увеличение активности системы комплемента (уровень СН^ составил 19,3 + 0,3 ед. при норме 17,5 + 0,1 ед., р<0,001) с накоплением 'Сз фракции комплемента (1,27 + 0,09 г/л при 0,85 + 0,02 г/л у здоровых, р<0,01) и циркулирующих иммунных комплексов (0,25 ± 0,05 ЕД при 0,115 + 0,005 ЕД у здоровых, р<0,001).

Формирование иммунологической разбалансировки у больных с сочетанием заболеваний внутренних органов и генерализовашюго пародонтита дополнилось угнетением фагоцитарной активности как нейтрофилов (фагоцитарный индекс: 3,9 + 0,3 ед. при норме 5,9 + 1,6 ед., р<0,01, фагоцитарное число: 49,7 + 2,3 % при норме 65,0 + 8,1 %), так и клеток МФС (фагоцитарный индекс: 4,3 + 0,3 ед. при норме 5,5 + 0,7 ед., р<0,01, фагоцитарное число: 42,3 + 1,7 % при норме 61,0 + 7,9 %, р<0,01). При этом была отмечена многофакторная функциональная недостаточность мононуклеарных фагоцитов со снижением фагоцитоза, несостоятельностью локомоторной, мобилизаци-онпой функций (в тесте Ребака уровень макрофагов: 51,9 + 0,5% при норме 69,3 + 0,6 %, р<0.01) и секреторной недостаточностью (уровень секретируе-мого ими лизоцяма в крови составил 42,5 ± 2,1 % при 49,7 + 1,8 % у здоровых , р<0,01). Абсолютное количество моноцитов в крови было в среднем на 1/3 ниже нормального уровня и составило 0,27 + 0,08 .109/л, р<0,01.

Таким образом, полученные данные обнаруживают признаки иммуноде-фицитного состояния и иллюстрируют участие иммунной системы в патогенезе альтеративиых процессов в организме больных с сочетанной патологией. Нарушение функционального состояния лимфоцитов, гранулоцитов и клеток мононуклеарно-фагоцитарной системы отражает системное ограничение защитных возможностей организма в целом. Высокая частота хронической очаговой инфекции различной локализации у больных пародонтитом является клиническим свидетельством иммунологической недостаточности. О снижении реактивности организма больных с сочетанной патологией свидетельствовало отсутствие закономерных системных реакций на воспалительный процесс, чему соответствовало отсутствие острофазовых изменений лабораторных показателей.

Жизнеспособность и активность иммунокомпетентных клеток, характер их взаимодействия и корпоративного участия в иммунологических процессах тесно связаны с минеральным обменом организма и состоянием антиокси-дантной защиты. Результаты исследования показали, что функциональные показатели клеток МФС находились в прямой зависимости от уровней Mg, Zn и Си в эритроцитах крови (корреляция с локомоторной способностью: Гмг = 0,48; ггп — 0,52; Гсп= 0,61; с фагоцитарной активностью по величине фагоцитарного индекса: Гмг - 0,45; Ггп = 0,48; ген = 0,45). Уровень Т-хелперных клеток также находился в прямой корреляционной зависимости от внутриклеточного присутствия этих минералов.

Сопоставление особенностей окислительно-восстановительных процессов с результатами определения макро- и микроэлементов в плазме и в эритроцитах крови больных с ассоциированными заболеваниями выявило связь активности свободнорадикального окисления с обнаруженными дефицитами Mg, Zn и Си. Проведенный корреляционный анализ позволил установить высокую обратную зависимость уровней Mg, Zn и Си от конечных продуктов ПОЛ (ДК и МДА) и от количества SS-rpynn белков (г колебался от -0,62 до

-25-0,81). Противоположные корреляционные взаимоотношения были установлены мелсду МДЛ и внутриклеточным содержанием Са и № (гс» = 0,68; Гиа = 0,56). В свою очередь, величина ТДО белков отрицательно коррелировала с уровнем внутриклеточного Са (г = -0,81) № (г = -0,65), и положительно - с внутриклеточным содержанием Mg (г = 0,62), К (г = 0,58), Zn (г = 0,75), Си (г = 0,81).

Уровень Mg в плазме крови находился в обратной связи с показателями ПОЛ и SS-групп белков (гмв -МДА = -0,57; Гм8 - 58беяков = -0,36), что подтверждает ингибнрующее влияние хелатов Mg на ко-фактор образования свободных радикалов - ксшгтиноксидазу [Швец П., 1996]. Магний, способствуя транспорту и усвоению таких микроэлементов как Zn, Fe, вносит свой вклад в обеспечение ферментативного потенциала антиоксидантной защиты, что подтверждается сопряженностью с недостатком магния дефицита всех изученных микроэлементов, а также церулоплазмина и супероксиддисмутазы в крови

Таким образом, установленные в исследовании взаимосвязи гомеостати-ческих нарушений составляют патогенетическую общность многих патологических процессов в организме и воспалительных поражений пародонта, которая обусловлена развитием единых механизмов клеточного повреждения и модификации тканевых структур, опосредованных окислительным повреждением, минеральными дисбалансами и дефицитами, а также другими метаболическими нарушениями и иммунопатологическим реагированием.

По аналогии с концепцией «континуума», обретающей в последние годы широкое признание в осмыслении патогенетического единства коморбидной патологии («кардиологический континуум», «континуум гастроэзофагалыюй рефлюксной болезни», «континуум сахарного диабета», «континуум метаболического синдрома» и др.), очевидно, есть основания говорить о пародон-титном континууме, как о феномене сложного гомеостатического расстрой-

ства в организме, проявляющегося поражением различных тканевых мишеней, в том числе и пародонта.

В современной литературе обсуждается необходимость разработки тактики рациональной лекарственной терапии патогенетически коморбидной патологии (Симаненков В.И., 2003). Оптимизация медикаментозного лечения возможна на пути перехода от препаратов, купирующих симптомы отдельных заболеваний, к средствам, ориентированным на общие звенья патогенеза сочетанной патологии.

Обозначив установленные в исследовании гомеостатические нарушения -окислительный стресс, минеральные дисбалансы и иммунологическую недостаточность как точки приложения действия альтернативных терапевтических мероприятий, более предпочтительным, на наш взгляд, является применение средств одновременной интегральной коррекции выявленных дефектов. Этим требованиям абсолютно удовлетворял метод полиферментной терапии, в качестве средства которой использовали Вобэнзим. Перспективным представлялось и применение препарата лактулозы (Дюфалак), направляющего свое действие на восстановление экосистемы кишечника с его микрофлорой и оказывающего в организме сложное корригирующее метаболизм действие.

В процессе системной энзимотерапии, назначенной 34 больным, на фоне выраженного клинического улучшения как общесоматического, так и в состоянии пародонта, была отмечена комплексная коррекция ранее измененных показателей гомеостазиса. В плазме крови больных значительно снизилось наличие промежуточных и конечных продуктов ПОЛ (уровень МДА снизился с 14,2 ± 2,8 мМоль/л до 9,6 + 0,9 мМоль/л, р<0,01), нормализовался показатель ТДО в окислении белков (в среднем достиг 2,76 + 0,3 при норме 2,45 + 0,15), достоверно повысился уровень активности церулоплазмина (с 19,0 + 1,8 мМоль/ч.л до 30,3 + 2,0 мМоль/чл, р<0,001). Кроме того, лабораторный контроль выявил достоверные изменения иммунологических показа-

телей с выраженной десенсибилизацией организма, что проявилось не только восстановлением нормального уровня бластграисформации лимфоцитов со снижением исходных показателей почти в 2 раза (с 4,42 ± 0,09% до 1,75 ± 0,01%, р<0,001), но и нормализацией у-глобулинов (с 24,3 ± 0,5% до 18,9 ± 0,5%, р<0,01). В процессе лечения у больных наметилось преодоление дефицитов Zn, Си и Бе с достоверным увеличением их присутствия как в плазме крови, так и в эритроцитах (р<0,01). Очевидно, действие Вобэнзима на ферментативном уровне разрывает порочный круг окислительного повреждения клеточных мембран, оптимизирует работу транспортных каналов, способствуя нормализации распределения макро- и микроэлементов в клетках и за их пределами, уменьшая тем самым проокислительные эффекты минеральных дисбалансов и повышая жизнестойкость клеток. Противовоспалительные, цитолротективные, репарационные, десенсибилизирующие и иммунокорри-гирующие, мембраностабилизирующие, антиокислительные и метаболические свойства препарата выводят показания к его применению далеко за рамки пищеварительных расстройств и исключительно востребованы в пародон-тологической практике.

Аналогичные эффекты были получены и при использовании препарата лактулозы - Дюфалак, который получали 57 больных. Он также интегрально восстанавливает нарушенный гомеостазис у больных с сочетанной патологией органов пищеварения и пародонта, реализуя свои положительные лечебные эффекты через иммунокорригирующие, антиоксидантные и восстанавливающие минеральный баланс свойства. Кроме подтверждения уже известных дапных об улучшении абсорбции некоторых макро- и микроэлементов (Са, М^, Бе) в присутствии лактулозы, результаты проведенного исследования позволили расширить перечень минералов, усвоение которых оптимизируется лактулозой, дополнив его К (уровень его в плазме крови возрос с 3,57 ±1,5 мМоль/л до 4,2 ±1,6 мМоль/л, а в эритроцитах с 68,2 ±1,2 мМоль/л до 72,5 ± 2,5 мМоль/л, р< 0,01), Zn (его содержание в плазме крови увеличилось

с 7,2 ± 0,09 мкМоль/л до 14,1 ± 0,07 мкМоль/л, р<0,001) и Си (уровень Си в плазме крови возрос с 5,8 + 0,07 мкМоль/л до 12,7 + 0,09 мкМоль/л, р<0,001).

Наряду с улучшением пищеварительных функций на фоне применения лактулочы у больных было достигнуто существенное улучшение состояния пародонта: исчезли гиперчувствителыюсть и кровоточивость десен, глубина пародонтальных карманов уменьшилась с 5,1 + 0,5 мм до 4,0 + 0,2 мм, р<0,05. Учитывая полученный положительный опыт клинического применения лактулозы, Дюфалак рекомендуется в качестве эффективного средства базисной патогенетической терапии у больных генерализованным пародон-титом, особенно на фоне заболеваний органов пищеварения.

Опыт применения средств целенаправленной системной коррекции отдельных звеньев патогенеза сочетанной патологии - аптиоксидантов (витаминов С, Е и А, натрия тиосульфата, водорослевых препаратов кламина), ми-нералозаместительной терапии (панангином, микроэлементами в составе кламинов) показал, что закономерное исправление дефектов - мишеней сочеталось с содружественной положительной динамикой изменения и других гомеостатических показателей. Это свидетельствует о наличии тесных метаболических взаимосвязей в гомеостазисе организма, обеспечивающих подвижное равновесие по принципу «мобилей», когда воздействие на один из факторов приводит в движение всю систему.

Заслуживают особого внимания стоматологов лечебные эффекты некоторых применяемых местно в полости рта препаратов - Имудона (комплекса микробных лизатов) и Куриозина (комплекса цинка и гиалуроновой кислоты). Следует отметить патогенетическую обоснованность их применения при генерализованном пародонтите: наличие иммунологических дефектов - в одном случае и тканевой дефицит цинка - в другом. Целенаправленность местной патогенетической коррекции обеспечивает значимый клинический лечебный эффект в измененном пародонте. При применении Имудона положительное терапевтическое действие усиливается впервые выявленным в ис-

следовании системным иммунокорригирующим влиянием в организме, что придает препарату сходство с интраоралыюй сухой вакциной.

Требует дальнейшего изучения возможность местного использования в полости рта цитокиновой терапии. Полученный опыт примепения рекомби-нантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) в полости рта показал недостаточную клиническую эффективность такого лечения. Очевидно, это было связано с отсутствием системного иммунотронного действия при местном методе введения препарата. Следует отметить его нестойкость в существующей лекарственной форме и быстрое разрушение в полости рта.

Таким образом, в проведенном исследовании изучены возможности дополнительного патогенетического лечения, направленного на коррекцию сложных гомеостатических нарушений в организме больных с сочетанием внутренней патологии и генерализованного иародонтита в расчете на создание предпосылок для преодоления патогенетических изменений в тканях-мишенях, как во внутренних органах, так и в пародонте.

Успешность внедрения разработанных терапевтических подходов в клиническую практику зависит от оперативности разработки организационных форм привлечения врачей-интернистов (педиатров и терапевтов) к решению лечебно-профилактических проблем в пародонтологии. Одновремехшая коррекция состояния внутренних органов и пародонта является определяющей основой эффективного оздоровления таких больных.

ВЫВОДЫ

1. В структуре заболеваний внутренних органов, ассоциированных у 100% пациентов с генерализованным пародонтитом, преобладают множественные хронические очага инфекции различной локализации, заболевашт органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы, метаболические расстройства, при которых установлены общие патогенетические механизмы: свободнора-дикальная агрессия, нарушения иммунной системы, дефициты и разбаланси-

ровка макро- и микроэлементов в различных биологических средах организма.

2. У всех больных установлено закономерное повышение процессов пере-кисного окисления липидов на фоне несостоятельности антиоксидантной защиты (снижение супероксиддисмутазы, церулоплазмина, содержания серы), а также при генерализованном пародонтите впервые выявлено существенное окисление белков, подтверждаемое недостаточностью антиоксидантного ресурса SH- групп на фоне общего дефицита серы в крови. Высокая активность свободнорадикалыюго окисления липидов и белков является одним из главных механизмов клеточной альтерации тканей пародонта и внутренних органов.

3. В иммунологических дисбалансах наряду с закономерными сдвигами в сторону уменьшения СД4 и увеличения популяции СДа - лимфоцитов, увеличения притока блаеттрансформированных сенсибилизированных лимфоцитов в очаг воспаления, накопления в крови циркулирующих иммунных комплексов и Сз фракции комплемента на фоне дефицита иммуноглобулина А, большое значение имеет функциональное угнетение и количественная недостаточность клеток мононуклеарно-фагоцитарной системы, что способствует колонизации инфекции не только в пародонте, но хропизирует и множит очаги инфекции различной локализации в организме.

4. Исследование содержания химических элементов S, К,Са, Mg, Fe, Си, Zn в плазме крови и впутриклеточно (в эритроцитах, в волосах) выявило у всех пациентов достоверный дефицит микроэлементов Zn, Fe в плазме крови и внутриклеточных средах. Дисбаланс макроэлементов - S, Mg, Са,

К проявляется в юношеском возрасте дефицитом S, Mg и Са во всех средах, тогда как у пациентов старшего возраста - закономерным внутриклеточным накоплением Са и № при дефиците Mg и К, что требует дифференцированных подходов в комплексном лечении больных разных возрастных групп.

-315. Установленную многофакторность патогенетического единства различных заболеваний внутренних органов, ассоциированных с генерализованным пародонтитом, следует расценивать как отрицательную коморбидность, предрасполагающую к формированию пародонтитного континуума с прогрессирующим поражением пародонта, что обусловливает необходимость поиска подходов к комплексному лечению этих пациентов путем системной коррекции патогенетически значимых факторов.

6. Выполненная в репрезентативных группах наблюдения сравнительная оценка эффективности некоторых лекарственных препаратов, действующих на установленные нами общие патогенетические факторы ассоциированных заболеваний внутренних органов и пародопта, достоверно демонстрирует содружественное клиническое улучшение течения этих заболеваний, которое развивается на фоне нормализации нарушенных показателей гомеостазиса.

- Системная полиферментная терапия (Вобэнзим) оказывает существенный противовоспалительный эффект, приводит к нормализации большинства клеточных и гуморальных показателей иммунитета, а также восстанавливает баланс окислительно-восстановительных процессов и распределения важнейших химических элементов (8, Zn, Си, Бе, Са, Mg, К, №) в биологических средах организма;

- Установлена высокая клиническая эффективность применения препарата лаетулозы (Дюфалак). Расширено представление о фармакологических механизмах его действия: доказано нормализующее действие на содержание макро- и микроэлементов в плазме крови и в клетках, а также на некоторые показатели иммунитета; установлено выраженное антиоксидантное действие, что подтверждено авторским свидетельством на изобретение № 3117-03 от 03.11.2003 г.;

- Доказан системный и иммуностимулирующий эффект при применении Имудона, рекомендованного только для местного лечения генерализованного

пародонтита. Его системное действие сопровождается существенной положительной динамикой течения других очагов хронической инфекции;

- Ронколейкин, впервые использованный при ассоциированной патологии внутретшх органов и пародонта, проявляет клиническую эффективность только при парентеральном введении, обеспечивающем системность действия с восстановлением измененных показателей специфического иммунитета и неспецифической резистентности.

- Установлено, что средства комплексной терапии, направленной па ключевые звенья патогенеза, объединяющего заболевания внутренних органов и пародонта (антиоксидантные витамины Е, А и С, натрия тиосульфат, мине-ралосодержащие препараты - кламин, панангин), вызывают содружественную нормализацию различных факторов измененного гомеостазиса, что свидетельствует о сложном взаимодействии патогенетических механизмов по принципу мобилен.

Практические рекомендации

1. Всех больных с выявленным генерализованным пародонтитом рекомендуется направлять к врачу-терапевту для комплексного обследования с целью интегральной оценки состояния организма в целом и выявления заболеваний внутренних органов. Кроме традиционых алгоритмов терапевтического диагностического поиска целесообразно использование специальных методов лабораторно-инструменталыгого обследования с оценкой окислительно-восстановительных процессов и антиоксидантной защиты в организме; иммунологического статуса и неспецифической резистентности; распределения макро- и микроэлементов в различных биологических средах. Для полноты представления о больном его следует направлять в специализированные цетры и лаборатории.

2. При выявлении у больных генерализованным пародонтитом заболеваний внутренних органов с закономерными гомеостатическими нарушениями необходимо включать в традиционное лечение средства комплексной кор-

рекции, направленной на общие звенья патогенеза ассоциированных заболевании: полиферментные препараты (Вобэнзим и др.), лактулозу, нормализующую экосистему и функции толстой кишки; антиоксиданты (витамины Е, А, С, натрия тиосульфат, кламин и др.), иммунокорректоры (имудон, ронко-лейкин и др.), средства коррекции минерального обмена (препараты, содержащие макро- и микроэлементы).

3. Рекомендуется коллегиальная курация больного с ассоциированными заболеваниями внутренних органов и пародонта врачами-интернистами и стоматологами для параллельного отслеживания эффекта комплексных лечебных мероприятий.

4. Необходим дифференцированный подход к выбору средств и методов комплексного лечения сочеташюй патологии с учетом возраста пациента и особенностей его гомеостатических нарушений.

5. В программе подготовки врачебных кадров практического здравоохранения необходимо активно внедрять обучение врачей-интернистов алгоритмам комплексного обследования и лечения больных с генерализованными воспалительными заболеваниями пародоита.

6. В подготовку врачей-стоматологов, пародонтологов рекомендуется включать комплексные образовательные программы, интегрально обучающие узких специалистов общесоматическому подходу к оценке проявлений в полости рта внутренней патологии.

7. Рекомендуются оперативная разработка и незамедлительное внедрение в клиническую практику организационных форм активного привлечения врачей-шггернистов к решению лечебно-диагностических проблем в паро-донтологии, т.к. одновременная коррекция состояния внутренних органов и пародонта является основой эффективного оздоровления больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Шторм А.А. Клинико-лабрраторные со-

гг. конф. сто-

поставления у больных пародонтитом

БИБЛИОТЕКА С. Петербург 09 ¿00 м*

матологов Северо-Запада РСФСР «Профилактика и лечение заболеваний па-родонта». - Л., 1989. - С. 41-42.

2. Темирова К.В., Горбачева И.А., Фрейдлгин И.С. и др. Эффективность превентивного иммунотропного лечения рабочих крупного промышленного предприятия // Неспецифические средства и методы профилактики гриппа и др. ОРЗ: Сб. науч. тр. - Л., 1989. - С.37-44.

3. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Николаева Л.А. и др. Оценка состояния внутренних органов у больных пародонтитом // Стоматология.- 1991. - №5. -С. 32-34..

4. Кирсанов А. И., Горбачева И. А., Гагар инова В.М. и др. Опыт проведения медикаментозной неспецифической профилактики ОРЗ на промышленных предприятиях // Актуальные проблемы пульмонологии: Сб. науч. тр. - СПб., 1991.-С. 191-195.

5. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Гагаринова В.М. Опыт использования натрия тиосульфата (НТС) для профилактики респираторных инфекционных заболеваний // Материалы III национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 1992. - С. 5-9.

6. Горбачева И.А., Николаева Л.А. Оценка состояния внутренних органов у больных пародонтитом // Современные технологии и методы в стоматологии // Под ред. проф. Соловьева М.М. - Рукопись деп. от 5.10.1993, № Д-23568.

7. Горбачева И.А., Николаева Л.А., Кочегура Т.А. Клеточные иммунологические реакции in vivo и перекиспое окисление липидов у больных геперализо-ванным пародонтитом // Сб. науч. тр. «Актуальные проблемы аллергологии и иммунологии» / Под ред. проф. Г.И.Аркадьевой, часть 2. -СПб., 1992. - С 166-169.

8. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Шабак-Спасский П.С. Патогенетическая общность генерализованного пародонтита и заболеваний внутренних органов // Материалы конф. С.-Петербургской ассоциащга стоматологов «Болезни

пародонта, профилактика и лечение», С.-Петербург, 15-17 октября 1994 г. -СПб., 1994.-С. 35-36.

9. Кирсанов Л.И., Горбачева И.А., Шабак-Спасский П.С. Заболевания паро-донта и состояние внутренних органов // Материалы конф. С.-Петербургской ассоциации стоматологов «Болезни пародонта, профилактика и лечение», С.Петербург, 15-17 октября 1994 г. - СПб., 1994. - С. 37-38.

10. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Шабак-Спасский П.С. Клиническая характеристика и анализ некоторых лабораторных показателей у больных с заболеваниями пародонта // Материалы конф. С.-Петербургской ассоциации стоматологов. «Болезни пародонта, профилактика и лечение», С.-Петербург, 15-17 октября 1994 г. - СПб., 1994. - С. 41-42.

11. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Шабак-Спасский П.С. Антиоксидантная терапия у больных ИБС // Материалы наук. конф. «Профилактика неинфекционных заболеваний».- М., 1995. - С. 47-48.

12. Кирсанов А.И., Горбачева И.А. Профилактика респираторных заболеваний у рабочих промышленного предприятия // Материалы науч. конф. «Профилактика неинфекционных заболеваний». - М., 1995. - С. 49-51.

13. Кирсанов А.И., Горбачева Й.А. Новые механизмы фармакологического действия натрия тиосульфата и возможности их использования в профилактике заболеваний // Материалы науч. конф. «Профилактика неинфекционных заболеваний».- М., 1995. - С. 52-53.

14. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Шабак-Спасский П.С. и др. Значение патологии внутренних органов в профилактике и лечении генерализованного пародонтита // Материалы науч. конф. «Профилактика неинфекционных заболеваний».- М., 1995. - С. 54-55.

15. Кирсанов А.И., Горбачева И.А. О профилактическом применении натрия тиосульфата в клинической практике // Материалы науч. конф. «Профилактика неинфекционных заболеваний».- М., 1995. - С. 56-58.

-3616. Кирсанов А.И., Горбачева ИА Состояние иммунитета и возможности профилактики респираторных заболеваний у часто и длительно болеющих рабочих промышленных предприятий // Республиканская конф. пульмонологов: «Актуальные проблемы пульмонологии», Минск, 1995. - С. 31-32.

17. Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., Горбачева И.А. и др.. Изучение взаимосвязи заболеваний пародонта с общим состоянием организма // Пародонтология. -1996.-№2(2).-С. 41-42.

18. Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., Горбачева И.А. Взаимосвязь заболеваний пародонта с общим состоянием организма // Материалы II международной конф. челюстно-лицевых хирургов.- СПб., 1996. - С. 63.

19. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Шабак-Спасский П.С. и др. Использование иммунотропных свойств антиоксидантов в лечении иммунодефицитных состояний // Медикобиологический конгресс. Международная конф. «Борьба с инфекцией и здоровье человека на рубеже веков», С.-Петербург, 25 - 30 мая 1997 г. - СПб., 1997. - С. 27.

20. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Шабак-Спасский П.С. и др. Роль имму-нокорригирующей терапии в профилактике сезонной заболеваемости у рабочих промышленных предприятий // Медикобиологический конгресс. Международная конф. «Борьба с инфекцией и здоровье человека на рубеже веков», С.-Петербург, 25 - 30 мая 1997 г. - СПб., 1997. - С. 28.

21. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Шабак-Спасский П.С. и др. Состояние внутренних органов у больных с патологией полости рта // Медикобиологи-ческий конгресс // Международная конф. «Борьба с инфекцией и здоровье человека на рубеже веков», С.-Петербург, 25 - 30 мая 1997 г. - СПб., 1997. -С. 32.

22. Горбачева И.А. Путь к здоровью // М.: Витамакс, 1997. -120 с.

23. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Носова В.Ф. и др. Сочетанная патология внутренних органов и стоматологических заболеваний.// Пародонтология. -1998.-№4.-С. 48-49.

-3724. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Шабак-Спасский П.С. Использование иммунотропных свойств антиоксидантов в реабилитации онкостоматологи-ческих больных и при других иммунодефицитных состояниях // Реабилитация жевательного аппарата; Сб. науч. тр. / СПбГМУ. - СПб., 1998. - С. 94-96.

25. Кирсанов А.И., Горбачева И.А, Шабак-Спасский П.С, Клиническая характеристика и анализ некоторых лабораторных показателей у больных генерализованным пародонтитом // Реабилитация жевательного аппарата: Сб. науч. тр. / СПбГМУ- - СПб., 1998. - С. 89-92.

26. Кирсанов А.И., Горбачева И.А,, Спицына И.С. и др. Перекисное окисление лшгадов и антиоксидантная защита организма у больных с сочетанными поражениями внутренних органов и тканей пародонта // Тр. науч. конф. «Фундаментальные и прикладные аспекты современной биохимии». - СПб., 1998.-С. 51-55..

27. Носова В.Ф., Кирсанов АИ., Горбачева И.А Донозологическая диагностика при обследовании студентов медицинского университета // 6-я Международная науч.-практ. конф. «Экология человека в постчернобыльский период». -Минск, 1998. - С. 19-20.

28. Кирсанов А.И., Горбачева И.А. Механизмы взаимосвязи патологии внутренних органов и пародонта // Пародонтология. -1999. - № 1. - С. 35-36.

29. Кирсанов А.И., Горбачева И.А. Кровь. Клетки периферической крови, их функции и оценка диагностической значимости (Часть 1) // Пародонтология. -1999.-№2(2).-С. 53-56.

30. Кирсанов АИ., Горбачева И.А. Кровь. Клетки периферической крови, их функции и оценка диагностической значимости (Часть 2) // Пародонтология. -1999 .-№3(13).-С. 57-60.

31. Кирсанов А.И., Горбачева И.А. Опыт использования системной энзимо-терапии в комплексном лечении больных генерализованным пародонтитом // Пародонтология, - 1999. - № 4 (14). - С. 32-37.

-3832. Горбачева И.А.,. Арсеньев Л.А., Кирсанов А.И. и др. Показатели перекис-ного окисления белков у больных с хроническими заболеваниями внутренних органов и генерализованным пародонтитом // Материалы Всерос. науч. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии», С.-Петербург, 2-5 июня 1999 г. / Под ред. чл.-кор. РАМН, проф. Н.С. Сапронова. - СПб., 1999. - С. 254.

33. Горбачева И.А., Арсеньев А.А., Кирсанов А.И. и др. Показатели минерального обмена у больных генерализованным пародонтитом в сочетании с хронической патологией внутренних органов на фоне полиферментотерапии // Материалы Всерос. науч. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии», С.-Петербург, 2-5 июня 1999 г. / Под ред. чл.-кор. РАМН, проф. Н.С. Сапронова. - СПб., 1999. - С. 255.

34. Горбачева И.А., Соколовский В.В. Тиол-дисульфидное соотношение (ТДС) как показатель перекисного окисления белков // Материалы Всерос. науч. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии», С.-Петербург, 2-5 июня 1999 г. / Под ред. чл.-кор. РАМН, проф. Н.С. Сапронова. - СПб., 1999. - С. 256.

35. Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., Горбачева И.А. Динамика иммунологических, показателей у больных сочетанной патологией внутренних органов и пародонта на фоне системной энзимотерашга // Материалы Всерос. науч. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии», С.-Петербург, 2-5 июня 1999 г. / Под ред. чл.-кор. РАМН, проф. Н.С. Сапронова. - СПб., 1999. - С. 257.

36. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Шабак-Спасский П.С. Использование иммунотропных свойств антиоксидантов в лечении иммунодефицитных состояний // Материалы Всерос. науч. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии», С.-Петербург, 2-5 июня 1999 г. / Под ред. чл.-кор. РАМН, проф. 11.С Сапронова. - СПб., 1999. - С. 132-133.

-3937. Орехова Л.Ю., Кирсанов А.И., Горбачева И.А. и др. Перекисное окисление липидов (ПОЛ) у больных генерализованным пародонтитом в сочетании с хроническими заболеваниями внутренних органов // Материалы Всерос. науч. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии», С.-Петербург, 2-5 июня 1999 г. / Под ред. чл.-кор. РАМН, проф. Н.С. Сапронова. - СПб., 1999. - С. 197-198.

38. Орехова Л.Ю., Кирсанов А.И., Горбачева И.А. и др. Динамика показателей ПОЛ у больных с генерализованным пародонтитом в сочетании с патологией внутренних органов на фоне полиферментотерапии // Материалы Все-рос. науч. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии», С.-Петербург, 2-5 июня 1999 г. / Под ред. чл.-кор. РАМН, проф. П.С. Сапронова. - СПб., 1999. - С. 134.

39. Кирсанов А.И., Горбачева И.А. Подходы к лечению генерализованного пародонтита как симптоматического проявления патологии внутренних органов // Ученые записки СПбГМУ им. акад. ИЛЛавлова. - 2000. -т. VII. -№2.-С. 18-27.

40. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Шабак-Спасский П.С. и др. Оценка эффективности иммунокорректирующего лечения препаратом «Имудон» боль-1гых с генерализованным пардонтитом на фоне заболеваний внутренних органов // Пародонтология. -2000. - № 2 (16). - С. 28-31.

41. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Шабак-Спасский П.С. Стоматология и внутренние болезни // Пародонтология. - 2000. - № 4 (18). - С. 23-26.

42. Гагаринова В.М., Горбачева И.А., Брохоцкая О.В. и др. Биологически активные добавки к пище в комплексной системе неспецифической защиты от вирусной инфекции детей и взрослых // Материалы X науч-практ. конф. «Актуальные вопросы гомеопатии. Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении», С.-Петербург, 22 - 26 июня 2000 г. -СПб.,2000.-С. 26-27.

-4043. Кирсанов Л.И., Орехова Л.Ю., Горбачева И.А Оценка эффективности лечения препаратом «Имудон» больных с генерализованным пародонтитом на фоне заболеваний внутренних органов // Стоматология. - 2000. - Т. 79. - № 2.-С. 60-62.

44. Гагаринова В.М., Горбачева ИА, Брохоцкая О.В. и др. Биологически активные добавки к пище в комплексной системе неспецифической защиты организма от вирусных инфекций // Материалы науч-практ. конф. «Роль биологически активных добавок в обеспечении здоровья населения», Днепропетровск, 26 - 27 сентября 2000 г. - Днепропетровск, 2000. - С. 25.

45. Кирсанов А.И., Горбачева И.А. Костина Е.М. Динамика показателей макро- и микроэлементов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с генерализованным пародонтитом на фоне лечения панаигином //100 лет кафедре факультетской терапии им. Г.Ф. Ланга. Важнейшие достижения и верность традициям. Сб. науч. тр. / СПбГМУ - СПб., 2000. - С. 262263.

46. Орехова Л.Ю., Горбачева И.А., Нейсберг Д.М. и др. Helicobacter pylori в полости рта: диагностика и прогностическое значение для течения воспалительных заболеваний пародонта, сочетающихся с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Пародонтология. - 2001. - № 4(22). - С. 1017.

47. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Шабак-Спасский П.С. Особенности го-меостаза и комплексная его коррекция у больных генерализованным паро-донтитом // Пародонтология.- - 2001. - № 1 - 2 (19 - 20). - С. 26-27.

48. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Бодякина Э.А. и др. Значение оценки общесоматического состояния пациента на стоматологическом приеме // Паро-донтология. - 2001. - № 1 - 2 (19 - 20). - С. 13.

49. Кирсанов А.И., Горбачева И А Возможные пути поражения различных внутренних органов при стоматологических заболеваниях // Пародоптология. -2001.-№1-2(19-20).-С. 14.

-4150. Кирсанов А.И., Горбачева И.А. Хроническая одонтогенная очаговая инфекция и соматические заболевания // Пародонтология. - 2001. - № 4 (22). - С. 35-39.

51. Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Шабак-Спасский П.С. Опыт совершенствования подготовки врачей интернов и клинических ординаторов на кафедре внутренних болезней стоматологического факультета // Материалы IV иауч.-метод, конф. СП6ТМУ им. акад. И.П.Павлова. «Современные проблемы последипломной подготовки врачей». - СПб., 2001. - С. 87 - 90.

52. Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., Горбачева И.А и др. Оценка эффективности иммунокорректирующего лечения препаратом имудон больных с генерализованным пародонтитом на фоне заболеваний внутренних органов // В кн.: Воспалительные заболевания слизистой оболочки глотки, полости рта и па-родонта. - СПб., 2001. - С. 15 - 16.

53. Горбачева И.А. Опыт применения куриозина у больных генерализованным пародонтитом // Гедеон-Рихтер в СНГ. - 2002. - № 2 (10). - С. 34.

54. Горбачева И.А., Кирсанов А.И. Коррекция измененного гомеостаза у больных генерализованным пародонтитом на фоне заболеваний органов пищеварения с помощью препарата лактулозы «Дюфалак» // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. -2002,-№4.-С.91-96.

55. Горбачева И.А. Окислительный стресс и его особенности у больных генерализованным пародонтитом на фоне заболеваний внутренних органов // Па-родонтология. - 2002. - № 4 (25). - С. 3-7.

56. Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., Горбачева И.А. Единство системных патогенетических механизмов при заболеваниях внутренних органов, ассоциированных с генерализованным пародоптитом // Ученые записки СПбГМУ им. акад. ИЛ.Павлова. - 2002. - Т. К. - № 3. - С. 71-78.

57. Горбачева И.А., Кирсанов А.И. Роль дисбаланса макро- и микроэлементов в патогенезе заболеваний внутренних органов в сочетании с генерализо-

ванным пародонтитом // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.ИМечникова. - 2003. - № 1 - 2. - С. 123-126.

58. Горбачева И.А., Кирсанов А.И. Патогенетическая роль системных механизмов свободнорадикального окисления при сочетанных заболеваниях внутренних органов и пародонта // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2003. - № 3. - С. 135138.

59. Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., Горбачева И.А. и др. Взаимосвязь дисцир-куляторных расстройств различного генеза с генерализованным пародонти-том и возможности их комплексного лечения // Ученые записки СПбГМУ им. акад. ИЛЛавлова. - 2003. - Т.Х. - № 3. - С. 31-37.

60. Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., Горбачева И.А. и др. Оценка эффективности иммунокорректирующего лечения препаратом имудон больных с генерализованным пародонтитом на фоне заболеваний внутренних органов. Воспалительные заболевания слизистой оболочки глотки, полости рта и пародонта // Научный обзор. - СПб.: Solvay Pharma, 2003. - С. 15 - 16.

61. Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., Горбачева И.А. и др. Активность процессов свободнорадикального окисления у больных с дисциркуляторными расстройствами в сочетании с генерализованным пародонтитом и их комплексная коррекция кавинтоном // Науч.-практ. конф.: «Методы исследования регионарного и микроциркуляции в клинике» / Сев.-Зап. отделение РАМН, СПбГМУ им. акад. ИЛЛавлова, СПбМАПО. - СПб., 2004. - С. 116-118.

62. Орехова Л.Ю., Кирсанов АИ., Левин МЛ., Горбачева И.А. и др. Имудон и его применение при воспалительных заболеваниях пародонта // СПб.: Sol-vay Pharma, 2004. - 32 с.

Подписано в печать и в свет 09.07.2004 Формат 60X84*/^

Печать офсетная. Объем 2.3 л.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в Санкт-Петербургском военном институте внутренних

войск МВД России 198206, Санкт-Петербург, ул. Летчика Пилютова, д. 1.

- 1 40 5 4

Актуальность проблемы

Проблема сочетанной патологии в настоящее время приобретает особую актуальность в связи с неуклонным ростом полиморбидной заболеваемости среди населения и недостаточной эффективностью применяемого в этих случаях традиционного лечения отдельных заболеваний [208]. Примером ассоциированной патологии могут служить сочетанные заболевания внутренних органов и генерализованного пародонтита. Воспалительные заболевания па-родонта отличаются высокой распространенностью (среди взрослого населения их частота составляет 90%), неуклонным ростом заболеваемости, начиная с подросткового возраста, и устойчивой тенденцией к развитию тяжелых форм поражения пародонта во всех возрастных группах [130, 240].

Изучение стоматологами локальных предпосылок и причин, вызывающих развитие генерализованного пародонтита, также как и местные лечебные мероприятия, вызывают растущую неудовлетворенность у специалистов паро-донтологов [52, 53, 241]. В то же время клиническая медицина накопила многочисленные свидетельства в пользу взаимного отягощения различных заболеваний внутренних органов, ассоциированных с генерализованным паро-донтитом [33, 76, 87, 200, 228].

Однако до сих пор остаются неизученными системные патогенетические механизмы, приводящие как к заболеванию внутренних органов, так и к тканевой альтерации в пародонте; не найдены убедительные объяснения снижению барьерных функций и несостоятельной резистентности к инфекции околозубных тканей при генерализованном пародонтите.

В отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют научно обоснованные данные о возможностях комплексного подхода к системным методам лечения внутренних болезней, ассоциированных с пародонтитом, что обусловлено функциональной и производственной разобщенностью стоматологов с врачами других специальностей.

Бесспорная актуальность проблемы взаимосвязей заболеваний внутренних органов и воспалительных поражений пародонта побудила к выполнению данного исследования.

Цель исследования

Определить патогенетические взаимосвязи заболеваний внутренних органов и генерализованного пародонтита для совершенствования комплексных подходов к их лечению.

Задачи исследования

У больных с заболеваниями внутренних органов, ассоциированными с генерализованным пародонтитом, оценить:

1. Активность окисления липидов, белков и низкомолекулярных тиоло вых соединений; состоятельность антиоксидантной защиты организма;

2. Распределение микро- и макроэлементов в различных биологических средах организма;

3. Состояние иммунитета и неспецифической резистентности организма;

4. Определить корреляции гомеостатических изменений в зависимости от особенностей клинического течения заболеваний внутренних органов;

5. Разработать подходы к выбору современных методов комплексного лечения и оценить их клинико-лабораторную эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту

- Генерализованный пародонтит ассоциирован с заболеваниями внутренних органов, о чем свидетельствует их патогенетическое единство, опосредованное сложными гомеостатическими нарушениями, вызванными окислительным стрессом, минеральным дисбалансом, снижением неспецифической резистентности организма и иммунопатологическими реакциями.

- Ассоциированность заболеваний внутренних органов и генерализованного пародонтита является примером негативной коморбидности, создающей предпосылки для формирования «пародонтитного континуума» с необратимыми исходами генерализованного пародонтита.

- В лечении больных ассоциированными заболеваниями внутренних органов и пародонта требуется применение комплексного подхода с использованием направленных на единые патогенетические механизмы системных и местных лечебно-профилактических мероприятий, которые в одинаковой степени эффективны для коррекции патологических изменений как во внутренних органах, так и в пародонте.

Научная новизна

Впервые дана оценка состояния внутренних органов у большой группы пациентов с генерализованным пародонтитом, подвергнутых углубленному клиническому, лабораторному и инструментальному обследованию в амбулаторных и стационарных условиях. У всех обследованных больных с генерализованным пародонтитом установлены заболевания различных внутренних органов и систем.

Впервые выявлены системные патогенетические механизмы, единые для установленных заболеваний внутренних органов и генерализованного пародонтита.

На основании интегральной оценки изученных на клеточно-молекулярном уровне факторов патогенеза выявлены общие для этих заболеваний системные гомеостатические нарушения:

- повышение активности перекисного окисления липидов, окисления белков, снижение антиоксидантной защиты;

- нарушение иммунологической защиты с функциональной недостаточностью системы мононуклеарных фагоцитов;

- дисбаланс микро- и макроэлементов (Fe, Zn, Си, Са, Mg, К, Na) в различных биологических средах.

Выдвинута концепция «пародонтитного континуума» как прогрессирующей воспалительно-дегенеративной модификации пародонта при генерализованном пародонтите, протекающем ассоциировано с некорригированными заболеваниями внутренних органов.

Впервые осуществлены альтернативные подходы к лечению больных с сочетанной патологией с применением средств системной общесоматической коррекции у обследованных больных. Выбор препаратов для комплексного лечения мотивировался их направленностью на выявленные единые звенья патогенеза ассоциированных заболеваний. Была дана сравнительная оценка клинико-лабораторной эффективности применения средств системной полиферментной терапии, лактулозы, антиоксидантов и современных иммуно-корректоров.

Конкретизированы представления об антиоксидантных эффектах полиферментных препаратов, впервые показана их роль в усвоении макро- и микроэлементов. Расширено представление о спектре лечебного действия лактулозы, выявлены ее дополнительные иммунокорректирующие, антиоксидант-ные и метаболические механизмы.

Установлено системное иммунокорригирующее действие (с повышением в крови уровня IgA, с активизацией функций фагоцитирующих клеток и лимфоидно-клеточной десенсибилизацией) препарата для местного применения Имудон.

Практическая значимость работы

Обоснована необходимость комплексного обследования и совместной ку-рации больных генерализованным пародонтитом стоматологами и врачами других специальностей.

В практике врача-интерниста мотивирована необходимость оценки взаимного отягощения заболеваний внутренних органов и пародонта с позиций общесоматических гомеостатических нарушений.

Разработан алгоритм комплексного терапевтического обследования больных генерализованным пародонтитом на предмет выявления ассоциированных с ним заболеваний внутренних органов с оценкой общего состояния организма и гомеостатических нарушений в нем.

Разработаны принципы дифференцированных подходов к общесоматической терапевтической коррекции у больных с сочетанной патологией с учетом характера заболеваний внутренних органов, варианта гомеостатических нарушений и возраста пациентов.

Доказана целесообразность применения средств системной коррекции выявленных общих патогенетических механизмов ассоциированной патологии внутренних органов и пародонта, что приводит к повышению эффективности лечения как внутренних заболеваний, так и генерализованного пародонтита.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были представлены на: научно-практической конференции стоматологов Северо-Запада РСФСР «Профилактика и лечение заболеваний пародонта», Ленинград, 17-18 октября 1989 г.; III национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 1992 г.; конференции Санкт-Петербургской ассоциации стоматологов «Болезни паро-донта, профилактика и лечение», Санкт-Петербург, 4 февраля 1994 г.; научной конференции «Профилактика неинфекционных заболеваний», Москва, 1995 г.; научной конференции научной молодежи, Бешкек, 1995 г.; Республиканской конференции пульмонологов «Актуальные проблемы пульмонологии», Минск, 1995 г.; научно-практической конференции «Новые средства и методы лечения инфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, 22 - 26 апреля 1996 г.; II международной конференции челюстно-лицевых хирургов, Санкт-Петербург, 1996 г.; медикобиологическом конгрессе и Международной конференции «Борьба с инфекцией и здоровье человека на рубеже веков», Санкт-Петербург, 25 - 30 мая 1997 г.; научной конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты современной биохимии», Санкт-Петербург, 1998 г.; 6-ой Международной научно-практической конференции

Экология человека в постчернобыльский период», Минск, 1998 г.; Всерос сийской научной конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии», С^нкт-Петербург, 2-5 июня 1999 г.; X научно-практической^конференции «Актуальные вопросы гомеопатии. Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении», Санкт-Петербург, 22 - 26 июня 2000 г.; научно-практической конференции «Роль биологически активных добавок в обеспечении здоровья населения», Днепропетровск, 26 - 27 сентября 2000 г.; IV научно-методической конференции СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова «Современные проблемы последипломной подготовки врачей», Санкт-Петербург, 2001 г.; I Всероссийском конгрессе по клинической пародонтологии и Международной конференции «Па-родонтология нового тысячелетия», Санкт-Петербург, 27 февраля - 1 марта 2001 г.; IV Всероссийской конференции детских стоматологов «Стоматологическое здоровье ребенка», Санкт-Петербург, 23 - 25 декабря 2001 г.; 2-х пленарных заседаниях Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П.

Боткина: 24 сентября 1998 г., 17 апреля 2001 г.; 2-х пленарных заседаниях научного общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области: 20 октября 1998 г., 19 марта 2002 г.; научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике», Санкт-Петербург, 2004 г.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику работы медицинских учреждений - клинических баз СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова: в МСЧ № 18, МСЧ № 7, в городском пародонтологическом центре «ПАКС» и базовой стоматологической поликлинике СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, а также в учебный процесс кафедр внутренних болезней стоматологического факультета и терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Получен патент на изобретение «Способ лечения больных генерализованным пародонтитом» № 3117-03 от 03.11.2003 г.

По материалам диссертации опубликовано 8 учебно-методических пособий и практических рекомендаций для врачей и студентов.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы: 62 научные работы, в т.ч. 22 в медицинских журналах, книга по валеологии «Путь к здоровью».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 279 страницах и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (273 источника на

233 ВЫВОДЫ

1. В структуре заболеваний внутренних органов, ассоциированных у 100% пациентов с генерализованным пародонтитом, преобладают множественные хронические очаги инфекции различной локализации, заболевания органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы, метаболические расстройства, при которых установлены общие патогенетические механизмы: свободнорадикальная агрессия, нарушения иммунной системы, дефициты и разбалансировка макро- и микроэлементов в различных биологических средах организма.

2. У всех больных установлено закономерное повышение процессов пере-кисного окисления липидов на фоне несостоятельности антиоксидантной защиты (снижение супероксиддисмутазы, церулоплазмина, каталазы, содержания серы), а также впервые при генерализованном пародонтите выявлена существенная пероксидация белков, подтверждаемая общим дефицитом в крови серы, недостаточностью антиоксидантного ресурса SHгрупп. Высокая активность свободнорадикального окисления липидов и » белков является одним из главных механизмов клеточной альтерации тканей пародонта и внутренних органов.

3. В иммунологических дисбалансах наряду с закономерными сдвигами в сторону увеличения популяции СДз - лимфоцитов, увеличения притока бластгрансформированных сенсибилизированных лимфоцитов в очаг воспаления, накопления в крови циркулирующих иммунных комплексов и Сз фракции комплемента на фоне дефицита иммуноглобулина А, большое значение имеет функциональное угнетение и количественная недостаточность клеток мононуклеарно-фагоцитарной системы, что способствует колонизации инфекции не только в пародонте, но и хронизирует и множит очаги инфекции различной локализации в организме.

4. Исследование содержания химических элементов S, Na, К,Са, Mg, Fe, Си, Zn в плазме крови и внутриклеточно ( эритроциты, волосы) выявило у всех пациентов достоверный дефицит микроэлементов Zn, Си, Fe в плазме крови и внутриклеточных средах. Дисбаланс макроэлементов - S, Mg, Са, Na, К проявлялся в юношеском возрасте дефицитом S, Mg и Са во всех средах, тогда как у пациентов старшего возраста - закономерным внутриклеточным накоплением Са и Na при дефиците Mg и К, что требует дифференцированных подходов в комплексном лечении больных разных возрастных групп.

5. Установленную многофакторность патогенетического единства различных заболеваний внутренних органов, ассоциированных с генерализованным пародонтитом, следует расценивать как отрицательную коморбид-ность, предрасполагающую к формированию пародонтитного континуума с прогрессирующим поражением пародонта, что обусловливает необходимость поиска подходов к комплексному лечению этих пациентов путем системной коррекции патогенетически значимых факторов.

6. Выполненная в репрезентативных группах наблюдения сравнительная оценка эффективности некоторых лекарственных препаратов, действующих на установленные нами общие патогенетические факторы ассоциированных заболеваний внутренних органов и пародонта, достоверно демонстрирует содружественное клиническое улучшение течения этих заболеваний, которое развивается на фоне нормализации нарушенных показателей гомеостаза.

- Системная полиферментная терапия (Вобэнзим) оказывает существенный противовоспалительный эффект, приводит к нормализации большинства клеточных и гуморальных показателей иммунитета, а также восстанавливает баланс окислительно-восстановительных процессов и распределения важнейших химических элементов (S, Zn7 Си, Fe, Са, Mg, К, Na) в биологических средах организма;

- Установлена высокая клиническая эффективность применения препарата лактулозы (Дюфалак). Расширено представление о фармакологических механизмах его действия: доказано нормализующее действие на содержание макро- и микроэлементов в плазме крови и в клетках, а также на некоторые показатели иммунитета, установлено выраженное антиоксидантное действие, что подтверждено авторским свидетельством на изобретение №3117-3 от 03.11.2003 г.;

- Доказан системный и иммуностимулирующий эффект при применении Имудона, рекомендованного только для местного лечения генерализованного пародонтита. Его системное действие сопровождалось существенной положительной динамикой течения других очагов хронической инфекции;

- Ронколейкин, впервые использованньщ при ассоциированной патологии внутренних органов и пародонта, проявил клиническую эффективность только при парентеральном его введении, обеспечивающим системность действия с восстановлением измененных показателей специфического иммунитета и неспецифической резистентности.

- Установлено, что средства комплексной терапии, направленной на ключевые звенья патогенеза, объединяющего заболевания внутренних органов и пародонта (антиоксидантные витамины Е, А и С, натрия тиосульфат, минералосодержащие препараты - кламин, панангин, куриозин), вызывают содружественную нормализацию различных факторов измененного гомеостазиса, что свидетельствует о сложном взаимодействии патогенетических механизмов по принципу мобилен.

7. Необходимость общесоматической коррекции при лечении больных генерализованным пародонтитом требует разработки и внедрения в практику здравоохранения организационных форм взаимного участия терапевтов и стоматологов в решении этих клинических задач.

Практические рекомендации

1. Всех больных с выявленным генерализованным пародонтитом рекомендуется направлять к врачу-терапевту для комплексного обследования с целью интегральной оценки состояния организма в целом и выявления заболеваний внутренних органов. Кроме традиционных алгоритмов терапевтического диагностического поиска целесообразно использование специальных методов лабораторно-инструментального обследования с оценкой окислительно-восстановительных процессов и антиоксидантной защиты в организме; иммунологического статуса и неспецифической резистентности; распределения макро- и микроэлементов в различных биологических средах. Для полноты представления о больном его следует направлять в специализированные центры и лаборатории.

2. Выявление у больных генерализованным пародонтитом заболеваний внутренних органов с закономерными гомеостатическими нарушениями требует включения в традиционное лечение средств комплексной коррекции, направленной на общие звенья патогенеза ассоциированных заболеваний: полиферментных препаратов (Вобэнзим, Флогэнзим и др.), лактулозы, нормализующей экосистему и функции толстой кишки, антиоксидантов (витамины Е, А, С, натрия тиосульфат, кламин и др.), иммунокорректоров (имудон, ронколейкин и др.), средств коррекции минерального обмена (препараты, содержащие макро- и микроэлементы).

3. Рекомендуется коллегиальная курация больного с ассоциированными заболеваниями внутренних органов и пародонта врачами-интернистами и стоматологами для параллельного отслеживания эффекта комплексных лечебных мероприятий.

4. Необходим дифференцированный подход к выбору средств и методов комплексного лечения сочетанной патологии с учетом возраста пациента и особенностей его гомеостатических нарушений.

5. В программе подготовки врачебных кадров практического здравоохранения необходимо активно внедрять обучение врачей-интернистов алгоритмам комплексного обследования и лечения больных с генерализованными воспалительными заболеваниями пародонта.

6. В подготовку врачей-стоматологов, пародонтологов рекомендуется включать комплексные образовательные программы, интегрально обучающие узких специалистов общесоматическому подходу к оценке проявлений в полости рта внутренней патологии.

7. Рекомендуются оперативная разработка и незамедлительное внедрение в клиническую практику организационных форм активного привлечения врачей-интернистов (педиатров и терапевтов) к решению лечебно-диагностических проблем в пародонтологии, т.к. одновременная коррекция состояния внутренних органов и пародонта является единственной основой эффективного оздоровления больных.