Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Современные методы обследования и обоснование патогенетического лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами нижней челюсти

На правах рукописи

ЕРОКИНА НАДЕЖДА ЛЕОНИДОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОБОСНОВАНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.21. - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград 2009

003466022

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Богатов Виктор Васильевич Доктор медицинских наук, профессор Гильмияров Эдуард Максимович

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Фомичев Евгений Валентинович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится "_"_2009 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.008.03 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат разослан"_"_2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Л.Д.Вейсгейм.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

За последние годы, вместе с общим ростом травматизма, наблюдается увеличение частоты челюстно-лицевых травм, поэтому проблема травматизма челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных в хирургической стоматологии (Вернадский Ю.И., 2003; Иващенко Н.И., Ипполитов В.П., 1986, 2007; Chandra Shekar B.R., Reddy С., 2008). Среди травм челюстно-лицевой области преобладают переломы нижней челюсти, причиной которых явилась бытовая травма (Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986; А.ВЛепилин, 1995; Широков В.Ю., 1997; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Winstanley R.P., 1984; Andrä A. et al., 1990, 1991; Assael L.A., 1993; Al-Hashm¡ A.K. et al., 2008 и др.). Несмотря на совершенствование методов лечения переломов нижней челюсти, в постгравматическом периоде часто приходится встречаться с инфекционно-воспалительными осложнениями, развитие которых зависит от ряда факторов, в том числе от наличия зубов с патологическими процессами в тканях пародонта. Значимыми факторами в развитии осложнений являются состояние резистентности организма, нарушения кровообращения и иннервации в зоне перелома (Лукьяненко В.И., 1986; Швырков М.Б., 1999; Тимофеев A.A., 2004; Eiche Н., Selle G., 1983; L.Cesteleyn et al., 1990).

Из методов лечения переломов нижней челюсти наиболее широко применяется иммобилизация нижней челюсти с помощью назубных шин и межчелюстной резиновой тяги. При наложении двучелюстных шин проведение профессиональной и индивидуальной гигиены полости рта затруднено. При длительной иммобилизации нижней челюсти страдает функция слюнных желез, что также ухудшает гигиеническое состояние полости рта (Мозговая JI.A., 1997; Гавриленко М.С., 1999). Микроорганизмы зубного налета являются прямой причиной воспалительных процессов в пародонте. В норме механизмы резистентности противодействуют микроорганизмам, но как только они в каком-либо месте преодолевают эту защиту, развивается инфекционный процесс с повреждением тканей (Воложин А.И., Порядина Г.В., 2000; Flemming Th.F., Karch Н., 1998; Straka М., 2000;). Длительное присутствие бронзо-алюминиевых лигатур.

в области шеек зубов также приводит к развитию воспалительного процесса в тканях пародонта, возникновению пародонтита - для получения одной из экспериментальных моделей пародонтита предусматривается наложение на шейку зуба лигатуры (Рединова T.JI., Колесников С.Н., 1998; Ковалевский A.M., 2005). При заболеваниях пародонта наложение назубных шин приводит к обострению пародонтита, что утяжеляет течение заболевания, в ряде случаев наложение шинирующих конструкций невозможно (Кокоткина A.C., 1969; Вернадский Ю.И., 2003; Andrä А. et al., 1990).

Возрастной состав пострадавших с переломами челюстей в большинстве случаев 20-40 лет (до 70%), т.е. наиболее трудоспособная часть мужского населения (Александров Н.М. с соавт., 1986; Семенова Л.А., 1989; А.ВЛепилин, 1995; Nakhgevany K.B. et al., 1994). В тоже время, по данным ВОЗ (доклад научной группы ВОЗ 1990 года, основанный на обследовании населения 53 стран) в данной возрастной группе очень высок уровень заболеваний пародонта. По данным разных авторов, в возрасте 35-40 лет он составляет от 60 до 98% случаев (Орехова, Л.Ю., Левин М.Я., 1998; Дмитриева Л.А. с соавт., 2001, 2007; Ерохина Н.И., 2007; Цакоева A.A. с соавт., 2008; Пашаев А.Ч., 2008; Maida С., Campus G., 2003; Yasui Т., 2006). Необходимо отметить, что воспалительные заболевания пародонта, как правило, сопровождаются общими и местными нарушениями иммунитета, кровообращения и иннервации (Энтин Д.А., 1951; Евдокимов А.И., 1967; Грудянов А. И., Безрукова И.В., 2000; Максимовский Ю.М. с соавт., 2003; Апальков И.П., 2004; Финохина O.A., 2005; Ноздрина В.Д., 2007; Понукалина Е.В. с соавт., 2008; Aren G., et al., 2003; Aren G., et al., 2003).

В литературе имеются единичные данные о влиянии назубных шин на состояние тканей пародонта у больных с переломами нижней челюсти (Кокоткина A.C., 1969; Мозговая Л.А., 1997; Гавриленко М.С., 1999). Как правило, авторами предлагалось отказаться от использования назубных шин в пользу альтернативных способов иммобилизации отломков нижней челюсти. Однако, эти способы не получили широкого распространения и основным методом иммобилизации отломков при переломах нижней челюсти остаются назубные шины, влияние

которых на ткани пародонта у больных с воспалительными заболеваниями пародонта не изучено.

Таким образом, актуальной проблемой стоматологии является изучение влияния назубных шин, используемых для иммобилизации нижней челюсти при переломах, на ткани пародонта у больных с воспалительными заболеваниями пародонта, а также заболеваний пародонта на течение посттравматического периода переломов нижней челюсти. Необходима разработка комплекса мероприятий, направленных на предотвращение прогрессирования воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта и снижение числа осложнений переломов нижней челюсти у больных с воспалительными заболеваниями пародонта. Это позволит совершенствовать лечение больных с воспалительными заболеваниями пародонта при переломах нижней челюсти.

Цель исследования.

Создание программы комплексной диагностики и разработка патогенетически обоснованной стратегии лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами нижней челюсти на основании изучения клинических, биомеханических, функциональных, иммунологических показателей и оценки системы гемостаза.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости заболеваний пародонта с учетом их степени тяжести у больных с переломами нижней челюсти при неосложненном течении и в случае развития гнойно-воспалительных осложнений - нагноения костной раны, мягких тканей, травматического остеомиелита, а также влияние воспалительных заболеваний пародонта на заживление костной раны.

2. Изучить характер цитоморфологических изменений и цитокиновый профиль содержимого пародонтальных карманов у больных хроническим генерализованным пародонтитом при переломах нижней челюсти под влиянием назубных шин.

3. Выявить нарушения регионарного кровоснабжения и иннервации в динамике лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами нижней челюсти.

4. Определить характер изменений показателей гемостаза и реологических свойств крови в динамике лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с осложненными переломами нижней челюсти.

5. Разработать комплекс мероприятий, позволяющих улучшить лечение воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами нижней челюсти, в том числе определить возможность применения двучелюстных назубных шин для иммобилизации отломков нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта с учетом степени тяжести последних.

6. Изучить характер изменений функциональных, иммунологических показателей и показателей системы гемостаза у больных с воспалительными заболеваниями пародонта при переломах нижней челюсти на фоне разработанного комплексного лечения.

Новизна исследования.

Впервые изучена частота встречаемости воспалительных заболеваний пародонта различной степени тяжести при неосложненном и осложненном течении переломов нижней челюсти. Показано, что при осложненном течении переломов нижней челюсти гораздо чаще, чем при неосложненном, встречается средняя и тяжелая степень пародонтита, что свидетельствует о патогенетической роли воспалительных заболеваний пародонта в развитии осложнений переломов нижней челюсти. Изучены характер цитоморфологических изменений и динамика уровня цитокинов в содержимом пародонтальных карманов у больных хроническим генерализованным пародонтитом под влиянием двучелюстных назубных шин. Выявлены нарушения регионарного кровоснабжения и иннервации нижней челюсти в период лечения переломов у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта. Показано, что у больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненных переломах нижней челюсти имеется скрытое течение ДВС-синдрома, обусловленное нарушениями в тромбоцитарном, коагуляционном звеньях системы гемостаза, снижена антитромбогенная активность сосудистой стенки. Разработано комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами нижней челюсти, которое позволило предупредить прогрессирование воспалительно-деструктивных

изменений и уменьшить выраженность воспалительных явлений в тканях пародонта, а также снизить число гнойно-ннфекционных осложнений переломов. Показана возможность применения назубных шин для лечения переломов нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта.

Практическая ценность работы.

Полученные результаты дают возможность повысить эффективность лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами нижней челюсти с помощью комплекса диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, позволяющих предотвратить прогрессирование деструктивных процессов в тканях пародонта и снизить число гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

Внедрение.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МУЗ «Городская больница № 9» г.Саратова, в практику работы МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №8», МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №5» г.Саратова, МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» г.Энгельса, в практику работы стоматологических клиник «Медстом», «Альфа-дент», «Имплант», «Райд 2000», «Константа», «Эдент», Стоматология «Ваш доктор» г.Саратова, стоматологической клиники «Дентас» г.Аткарска, в учебный процесс кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтики стоматологических заболеваний и терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы.

Основные положения диссертации опубликованы в научных статьях центральной и местной печати, доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию создания Консультативной стоматологической поликлиники СГМУ (Саратов, 2003г.), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологического общества СГМУ (Саратов, 2005г.), 8-й и 9-й Всероссийских конференциях «Новые

технологии в стоматологии и имплантологии» (г. Саратов, 2006, 2008гг.), на научно-практическом симпозиуме «Лабораторная медицина: инновационные технологии в аналитике, диагностике, образовании, организации» (г. Москва, 2008г.). Диссертация обсуждалась на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний и стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Саратов, 2008г.), на заседании Проблемной комиссии по стоматологии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Волгоград, 2008г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них 13 в периодических научных изданиях рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. Получено 3 патента.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию объектов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 437 источников, из них 318 отечественных и 119 иностранных. Диссертация иллюстрирована 52 таблицами и 49 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с воспалительными заболеваниями пародонта и переломами нижней челюсти определяется прямая сильная корреляционная зависимость между тяжестью заболевания пародонта и частотой развития гнойно-инфекционных осложнений (г=0,81).

2. При использовании для лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта при переломах нижней челюсти назубных шин с межчелюстной резиновой тягой происходит прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, что подтверждает цитокиновый

профиль и характер цитоморфологических изменений содержимого пародонтальных карманов.

3. Нарушения регионарного кровообращения в тканях пародонта у больных с переломами нижней челюсти зависят от тяжести воспалительного процесса в пародонте и смещения отломков нижней челюсти. При переломах нижней челюсти со смещением отломков нарушения регионарного кровообращения в пародонте сопровождаются нейротрофическими нарушениями.

4. Имеющиеся в тканях пародонта воспалительно-деструктивные изменения при осложненном течении переломов нижней челюсти усугубляют нарушения показателей гемостаза в динамике лечения осложненных переломов нижней челюсти у больных с воспалительными заболеваниями пародонтита.

5. С учетом выносливости тканей пародонта, рассчитываемой с помощью компьютерной программы, определены показания и противопоказания к наложению назубных шин у больных с переломами нижней челюсти при хроническом генерализованном пародонтите. Разработано комплексное лечение больных с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с переломами нижней челюсти, позволяющее при межчелюстной фиксации назубными шинами предупредить прогрессирование деструктивных процессов и уменьшить явления воспаления в тканях пародонта, снизить число гнойно-воспалительных осложнений переломов и ускорить консолидацию отломков нижней челюсти.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 568 больных с переломами нижней челюсти, у которых при госпитализации, были диагностированы воспалительные заболевания пародонта. В группу обследования были включены лица с генерализованным поражением тканей пародонта. Лечение пациентов с данной патологией проводилось в период с 1999 по 2008 год в клинике кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СГМУ г. Саратова. Из обследованных пациентов 157 человек получали разработанное нами комплексное лечение. Сравнение проводилось с больными, получавшими традиционное лечение - 411 человек, с пациентами с переломами нижней челюсти без патологии тканей

пародонта - 20 человек, а также с группой больных с переломами нижней челюсти, которым иммобилизация отломков проводилась оперативным способом - 28 человек. Контрольная группа включала 47 добровольцев, практически здоровых людей. Возраст обследованных находился в пределах от 21 до 54 лет.

Программа обследования больных была стандартизирована и включала выявление жалоб, сбор анамнеза, оценку и анализ динамики клинических проявлений. Для уточнения локализации и характера перелома, степени смещения отломков проводилась рентгенография нижней челюсти. Для объективизации качества консолидации перелома нижней челюсти использовали цифровой метод исследования оптической плотности костной ткани. Исследование тканей пародонта и гигиенического состояния полости рта проводилось при изучении гигиенического индекса (ИГ) Green J.C., Vermilion J.R., I960; одонтопародонтограммы; папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (ПМА) С. Parma, 1960; пародонтального индекса (ПИ) А. Rüssel, 1956; индекса нуждаемости в лечении болезни пародонта (CPITN), разработанного экпертами ВОЗ в 1982 году. Определение степени подвижности зубов осуществлялось по методу А.И. Евдокимова (1953). Степень нарушений иннервации в зоне нижнего луночкового нерва определяли при изучении поверхностной и глубокой чувствительности кожных покровов лица. Функциональные методы исследования включали регистрацию ранних и поздних тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), для оценки степени повреждения тройничного нерва, и определение скорости кровотока в сосудах пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Лабораторные методы исследования использовались для изучения уровня цитокинов и С-реактивного белка (СРВ) в содержимом пародонтальных карманов, цитологического исследования. Для оценки системы гемостаза и реологических свойств крови изучались: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) - J.Caen с соавт., 1968; протромбиновое время (Quik A.J., 1935); тромбиновое время (Biggs R.M., Macfarlane R.G., 1962); активность антитромбина III (Бишевский K.M., 1980); агрегация тромбоцитов (Габбасов З.А., 1989), Хагеман-зависимый фибринолиз (Еремин Г.Ф., Архипов А.Г., 1982); содержание фибриногена по методу Клауса,

фибрин-мономерных комплексов о-фенатролиновым методом (Елыкомов В.А., Момот А.П., 1987). Реологические свойства крови определялись по следующим показателям: вязкость крови при скоростях сдвига 20 с'1, 100 с'1, 200 с"1, индекс агрегации эритроцитов, индекс деформируемости эритроцитов. Для определения антитромбогенных свойств стенки сосудов (антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности) использовали манжеточную пробу (Балуда В.П. с соавт., 1992).

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Больным с переломами нижней челюсти проводился комплекс общепринятых лечебных мероприятий. При госпитализации проводилась профессиональная гигиена полости рта, репонировались отломки нижней челюсти, иммобилизация осуществлялась двучелюстными назубными шинами с межчелюстной фиксацией резиновой тягой. У 28 пациентов иммобилизация отломков осуществлялась хирургическим методом без дополнительной фиксации с помощью назубных шин. Всем больным назначалась антибактериальная и десенсибилизирующая терапия.

Разработанная нами схема лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта при переломах нижней челюсти включала, дополнительно к традиционным методам, определение показаний к использованию назубных шин у больных с пародонтитом, комплекс физиотерапевтических процедур, состоящий из динамической магнитотерапии (ДМТ) и чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС), обработку пародонтальных карманов линиментом циклоферона и внутримышечное введение препарата Траумель-С.

Анализ полученных результатов клинических исследований проводился методами математической статистики с помощью пакета прикладных программ «Microsoft EXCEL» и «STATGRAPH1CS Plus 5.1».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ Для выяснения значимости в развитии гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти воспалительных заболеваний пародонта, нами обследовано 411 больных, получавших традиционное лечение. При этом у 238 из них отмечено неосложненное течение переломов нижней челюсти, а у 173 мы

наблюдали гнойно-воспалительные осложнения. У обследованных пациентов с переломами нижней челюсти в 32,6% случаев был выявлен гингивит, у 29,2% пародонтит легкой степени, в 25,5% случаев определялся пародонтит средней степени, у 12,7% пациентов диагностирован пародонтит тяжелой степени. При этом среди больных с неосложненным течением переломов нижней челюсти у 97 человек (40,8%) определялся гингивит, у 80 (33,6%) больных генерализованный пародонтит легкой степени, у 45 (18,9%) пациентов пародонтит средней степени и у 16 (6,7%) - пародонтит тяжелой степени. У больных с осложненным течением переломов нижней челюсти гингивит наблюдался значительно реже, чем при неосложненном течении - только у 37 больных (21,4% случаев). Реже отмечался пародонтит легкой степени - 39 пациентов (22,5% случаев). Значительно чаще встречался пародонтит средней (61 больной - 35,3%) и тяжелой степени (36 пациентов - 20,8% случаев). Распределение встречаемости заболеваний пародонта различной степени тяжести, у больных с неосложненным и осложненным течением переломов нижней челюсти, представлено на рис. 1.

неосложненные переломы нижнеи челюсти

осложненные переломы нижней челюсти

пародонтит тяжелой степени

4

пародонтит легкой степени

пародонтит средней степени

пародонтит средней степени

Рис. 1. Распределение встречаемости заболеваний пародонта, различной степени тяжести у больных с неосложненным и осложненным течением переломов нижней челюсти.

Таким образом, клинические наблюдения показали прямую сильную

корреляционную зависимость (г=0,81) между частотой развития гнойно-

воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти и тяжестью

заболевания пародонта.

При изучении консолидации отломков нижней челюсти цифровым методом

исследования оптической плотности костной ткани у больных хроническим

генерализованным пародонтитом в динамике традиционного лечения выявлено, что

степень консолидации отломков нижней челюсти в момент снятия шин (28-35 сутки с момента иммобилизации) в среднем составила 36,59±2,83%, что значительно ниже (р<0,05), чем у лиц, не имеющих заболеваний пародонта.

Гигиеническое состояние полости рта пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта при переломах нижней челюсти после наложения двучелюстных назубных шин с межчелюстной фиксацией значительно ухудшается за счет образования зубного налета преимущественно с оральной стороны зубов. Увеличение значений ИГ (р<0,05) у больных с гингивитом и пародонтитом при традиционном лечении было примерно одинаковым. На момент их снятия (28-35 сутки) оно соответствовало плохому гигиеническому состоянию полости рта, среднее значение ГИ составило 2,81±0,17. У больных с переломами нижней челюсти отмечалась зависимость между тяжестью поражения тканей пародонта и выраженностью воспалительных явлений в пародонте, о чем сведельствовали значения ПМА индекса. После традиционного лечения переломов, при снятии шин, отмечено статистически достоверное (р<0,05) увеличение значений ПМА индекса, которое у больных с гингивитом составило 32,4%±2,5%, при пародонтите легкой степени - 43,9±3,4%, средней степени - 56,5%±4,1% и тяжелой степени -61,3±3,8%. Значение ПИ также существенно увеличилось под влиянием назубных шин (р<0,05). На момент их снятия у больных с гингивитом оно равнялось 1,86±0,19; у больных с пародонтитом легкой степени - 2,42±0,27; средней степени - 3,61±0,32; при тяжелой степени пародонтита - 4,84±0,28. На момент снятия шин отмечено увеличение подвижности зубов (р<0,05) в среднем на 1 балл, в 37% случаев отмечалась подвижность зубов (чаще 1 степени), которые до шинирования были устойчивы. При этом у 1/4 из них подвижность 2 степени. При определении индекса ВОЗ - СРГШ в динамике лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта и переломами нижней челюсти отмечено увеличение тяжести поражения пародонта и нуждаемости в лечении (р<0,05). Тяжесть поражения пародонта и выраженность воспалительно-деструктивных явлений была большей у больных с осложненным течением переломов нижней челюсти, о чем свидетельствует динамика индексных показателей (табл. 1).

Таблица 1

Индексные показатели больных с воспалительными заболеваниями пародонта при неосложненном и осложненном течении переломов нижней челюсти в динамике _ традиционного лечения (М±т) _

ИГ ПМА ПИ

группа до после до после до после

лечения лечения лечения лечения лечения лечения

неосложненное течение перелома (п=239) 1,8W),11 2,74±0,14 29,1&1ДЗ 42, ВЫ,06 1,52Ш,17 2,63±0,19

Pi <0,05 <0,05 <0,05

осложненное течение перелома (п= 172) 1,91±0,09 2,8010,12 33,41±1,09 48,71^2,83 2,15±0,14 3,1&±0Д2

Pi <0,05 <0,05 <0,05

Р2 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

pi-по сравнению с группой больных до лечения; рг-по сравнению с группой больных с неосложненным течением перелома.

Полученные данные доказывают, что у лиц с воспалительными

заболеваниями пародонта при переломах нижней челюсти в период фиксации отломков двучелюстными назубными шинами, неизбежно происходит обострение и прогрессировать воспалительных заболеваний пародонта. Выраженность этих явлений зависит от исходного состояния тканей пародонта и течения заживления костной раны в области перелома нижней челюсти.

Изучение уровня цитокинов и СРВ в содержимом пародонтальных карманов у больных хроническим генерализованным пародонтитом при переломах нижней челюсти показало, что полученные данные не позволяют судить о выраженности деструкции тканей пародонта и дифференцировать пародонтит легкой, средней и тяжелой степени. По-видимому, это связано с обострением воспалительного процесса. Поэтому при дальнейшем представлении данных мы не разделяли группы больных с продонтитом по степени тяжести.

Содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1В, ИЛ-8, ИЛ-6, у-ИНФ, ФНОа в содержимом пародонтальных карманов у больных хроническим генерализованным пародонтитом при переломах нижней челюсти было достоверно повышено (р<0,05) относительно группы здоровых людей. То есть, на уровне пародонтальных карманов у больных с переломами нижней челюсти имеет место развитие провоспалительного цитокинового каскада. С одной стороны усиливается Thl-иммунный ответ, однако, недостаточный синтез противовоспалительного цитокина ИЛ-4 снижает антиинфекционную защиту, что способствует

неблагоприятному течению заболевания. Также подъем уровня СРБ (р<0,05) у больных хроническим пародонтитом при переломах нижней челюсти, по-видимому, является отражением постгравматической реакции на системном уровне и имеет прогностическое и диагностическое значение (табл. 2).

Таблица 2

Содержание цитокинов (нг/мл) в содержимом пародонтальных карманов больных хроническим генерализованным пародонтитом при переломах нижней челюсти в

динамике традиционного лечения (М^ш)

группа ИЛ-1В ИЛ-4 ИЛ-6 ИЛ-8 у-ИНФ ФНОа СРБ

здоровые (п=20) 45,41*231 132,72*3,14 0,10*0,06 173,45*4,52 174,98*5Д5 2,68*0,43 3,08*0,19

больные до лечения(п=30) 297,14*7,62 124451:137 0,35*0,09 259,581695 197,48±2Д1 3,81*032 3,85*0,14

Рг <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

больные после лечения (п=30) 331,8216,17 118,19Ю,72 0,5410,01 446,45*73 209,11*3,26 12,15*0,47 4,73*0,19

Р) <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Р2 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

р! - по сравнению с группой здоровых; рг - по сравнению с группой больных до лечения.

После завершения традиционного лечения переломов нижней челюсти, у

больных хроническим генерализованным пародонтитом отмечены изменения в уровне цитокинов содержимого пародонтальных карманов, свидетельствующие о нарастании воспалительного процесса (табл. 2). На момент снятия шин (28-35 сутки с момента иммобилизации) определяется увеличение уровня ИЛ-1В, ИЛ-6, ИЛ-8, у-ИНФ, ФНОа, СРБ относительно данных при поступлении (р<0,05). Уровень ИЛ-4 несколько снижался (р<0,05). При этом наиболее значимыми были повышение уровня ФНОа (в 4,5 раза) и ИЛ-8 (в 2,5 раза). Подъем выработки ФНОа, по-видимому, не только поддерживает воспалительный процесс, но и способствуют разрушению костной ткани.

Изменения уровня цитокинов и СРБ были более выражены у больных с осложненным течением переломов нижней челюсти. Вероятно, цитокиновый профиль содержимого пародонтальных карманов является отражением выраженности воспалительно-деструктивных процессов в нижней челюсти.

Изучение цитоморфологических особенностей содержимого пародонтальных карманов у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с переломами нижней челюсти при поступлении на

стационарное лечение показало, что препараты содержимого пародонтальных карманов имели воспалительно-дегенеративный тип цитограммы. После снятия назубных шин (28-35 сутки с ммомента иммобилизации) отмечено нарастание количества нейтрофильных лейкоцитов в содержимом пародонтальных карманов (с 43,67±1,27% при поступлении до 56,43±3,89%, р<0,05), основная масса которых была разрушена. Явления фагоцитоза носили характер незавершенного (число нейтрофильных лейкоцитов в состоянии фагоцитоза снижалось с 1,41±0,02 до 0,47±0,01, р<0,05). Отмечалось снижение количества моноцитов и лимфоцитов (р<0,05), количество моноцитов и лимфоцитов с признаками лизиса нарастало (р<0,05). Усиливались явления дегенерации и дистрофии эпителиальной выстилки. Отмечалось появление голоядерных клеток. Эпителий отторгался пластами -отмечено увеличение (р<0,05) агрегированных в пластах эпителиоцитов (12,76±0,81%), по сравнению с данным показателем до лечения (7,33±0,38%). Увеличилось число эпителиоцитов с признаками деструкции (р<0,05).

На основании вышеприведенных данных можно заключить, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом при переломах нижней челюсти, в период иммобилизации отломков нижней челюсти назубными шинами, активируются процессы межклеточного взаимодействия клеток, формирующих иммунную защиту на уровне зубодесневого соединения. Преобладание Thl-клеточного иммунного ответа в тканях пародонта приводит к прогрессированию воспалительно-деструктивных процессов, что подтверждается данными цитограмм в динамике лечения, которые демонстрируют переход хронического воспалительного процесса в стадию обострения с преобладанием дегенеративных изменений в области пародонтальных карманов.

При обследовании больных с воспалительными заболеваниями пародонта при переломах нижней челюсти были выявлены повреждения третей ветви тройничного нерва различной степени выраженности, подтвержденные клинически и электрофизиологически. У этих пациентов чаще нарушались болевая и температурная чувствительность, а нарушения поверхностной тактильной и глубокой чувствительности встречались только в сочетании с выше названными. При исследовании тригеминапьных соматосенсорных вызванных потенциалов

были выявлены выраженные структурные и функциональные нарушения в периферическом компоненте тройничного нерва, которые проявлялись в увеличении латентных периодов ранних и поздних компонентов ССВП, уменьшении их амплитуды, снижении проведения нервных импульсов. При гипестетических нарушениях к этим изменениям присоединялись увеличение позднего рефлекторного ответа и снижение функциональной активности системы тройничного нерва. Нормализация показателей электрофизиологического исследования при традиционном лечении отмечалась в среднем на 9-й день (р<0,05), у отдельных больных сенсорные нарушения сохранились на момент выписки на амбулаторное лечение.

При исследовании показателей скорости кровотока в сосудах пародонта у больных с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с переломами нижней челюсти уровень тканевой перфузии слизистой оболочки десны был существенно ниже (в среднем 0,269±0,016 1ри, р<0,05), чем в группе здоровых людей (0,389±0,017 tpu) и зависел от тяжести заболевания пародонта (табл. 3). К моменту снятия шин отмечено уменьшение скорости кровотока у всех больных с воспалительными заболеваниями пародонта, в среднем до 0,223±0,0141ри (р<0,05).

Таблица 3

Тканевая перфузия слизистой оболочки десны больных с воспалительными

заболеваниями пародонта при переломах нижней челюсти в динамике __традиционного лечения (М±т)__

время исследования гингивит (п=20) пародонтит в среднем (при заболеваниях пародонта) (п=80)

легкая степень (п=20) средняя степень (п=20) тяжелая степень (п=20)

при поступлении 0,332±0,016 0,302±0,014 0,258±0,016 0,191±0,010 0,269±0,016

на 8-10 сутки 0,327±0,017 0,298±0,01б 0,241±0,019 0,187±0,017 0,263±0,019

Р1 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

при снятии шин (28-35 сутки) 0,281±0,014 0,223±0,012 0,219±0,015 0,164±0,009 0,223±0,014

Р| <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Р2 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

pi-no сравнению с данными при поступлении; pi-no сравнению с группой больных на 8-10 сутки лечения.

При переломах нижней челюсти, сопровождавшихся смещением отломков при поступлении отмечено дополнительное снижение уровня тканевой перфузии

на стороне поражения относительно здоровой стороны (р<0,05). При снятии шин показатели на стороне поражения и здоровой стороне отличаются незначительно, так как на стороне перелома происходит некоторое восстановление кровообращения за счет нормализации тока крови в нижней альвеолярной артерии, а на здоровой стороне еще большее ее снижение, связанное с нарастанием воспалительных явлений в тканях пародонта.

При определении значимости микроциркуляторного и коагуляционного звеньев системы гемостаза, а также реологических свойств крови в нарушении микроциркуляции у больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненном течении заживления переломов нижней челюсти выявлена более высокая функциональная активность тромбоцитов по сравнению с группой здоровых и группой сравнения. Максимальная скорость агрегации кровяных пластинок увеличена до 83,8±4,8 усл. ед. (р<0,05), максимальная степень их агрегации до 80,5±2,8% (р<0,05) при одновременном возрастании времени достижения максимальной скорости агрегации до 851,6±12,2 с. (р<0,05) и времени достижения максимальной степени агрегации до 88,7±3,8 с. (р<0,05). Антиагрегационная активность стенки сосудов снижена (р<0,05) по сравнению с группой здоровых и группой сравнения (табл. 4). В процессе проводимой традиционной терапии не происходит полного восстановления функциональных свойств тромбоцитов и антиагрегационной способности стенки сосудов не только по сравнению с группой здоровых, но и до уровня больных группы сравнения.

При анализе антикоагулянтной активности стенки сосудов отмечается ее снижение в группе больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненном течении переломов нижней челюсти по сравнению с группой здоровых и группой сравнения как до (р<0,05), так на 3-5 (р<0,05) и 10-12 сутки (р<0,05) проведённого курса лечения (табл. 4).

Индекс фибринолитической активности сосудистой стенки у больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненном течении переломов нижней челюсти ниже (р<0,05), чем у относительно здоровых людей (табл. 4). При поступлении и на 10-12 сутки проводимого традиционного лечения фибринолитическая активность сосудистой стенки у больных с воспалительными

заболеваниями пародонта при осложненном течении переломов нижней челюсти снижена (р<0,05) относительно группы сравнения, на 3-5 сутки достоверных отличий не выявлено.

Таблица 4

Показатели антитромбогенной активности сосудистой стенки и их динамика при лечении больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненном _течении переломов нижней челюсти (М±ш)__

показатели больные (п=40) здоровые (п=20)

состояние тканей пародонта время исследования

до лечения на 3-5 сут. на 10-12 сутки

Антиагрега -ционкая активность (усл.ед.) воспалительные заболевания пародонта 0,872±0,017 0,908±0,016 0,952±0,022 1,250±0,058

без патологии пародонта 0,995±0,05б 0,971±0,022 1,094±0,054

Р| <0,05 <0,05 <0,05

Р2 >0,05 >0,05

Рз <0,05 <0,05 <0,05

Антикоагу-лянтная активность (усл.ед.) воспалительные заболевания пародонта 1,009±0,034 1,067±0,028 1,141±0,026 1,292±0,037

без патологии пародонта 1,141±0,055 1,Ш±0,030 1,188±0,039

Р1 <0,05 <0,05 <0,05

Р2 <0,05 <0,05

Рз <0,05 <0,05 <0,05

Фибриноли-тическая активность (усл.ед.) воспалительные заболевания пародонта 0,927±0,015 0,935±0,017 0,964±0,016 1,110±0,015

без патологии пародонта 0,982±0,018 0,970±0,016 1,041±0,015

Р1 <0,05 <0,05 <0,05

Р2 >0,05 >0,05

Рз <0,05 >0,05 <0,05

Р1 - по сравнению с группой здоровых; рг- по сравнению с данными на момент поступления; рз - по сравнению с группой сравнения.

При анализе показателей свертывающей системы крови выявлено снижение

активности коагуляционного звена системы гемостаза (р<0,05) по сравнению с группой контроля. При сравнении с показателями больных, не имеющих заболеваний пародонта, достоверных отличий не выявлено за исключением АПТВ - оно достоверно ниже (р<0,05), чем в группе сравнения (табл. 5).

Содержание в крови растворимых фибрин-мономерных комплексов (вторичных антикоагулянтов) оказалось выше (р<0,05), чем в группе здоровых и достоверно не отличалось от показателей больных группы сравнения. Параллельно с этим наблюдалась депрессия фибринолитической системы крови. Установлено

повышение вязкости крови (р<0,05) до лечения у больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненном течении переломов нижней челюсти, по сравнению с группой здоровых при всех скоростях сдвига, которое к 10-12 суткам лечения полностью не восстанавливается.

Таблица 5

Показатели прокоагулянтного звена системы гемостаза и их динамика при лечении больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненном течении __переломов нижней челюсти (М±т)__

показатели больные (п=40) здоровые (п-20)

состояние тканей пародонта время исследования

до лечения на 3-5 суг. на 10-12

АПТВ (с.) воспалительные заболевания пародонта 27,5±1,1 29,0±1,2 23,2±0,4 22,3±1,2

без патологии пародонта 32,Ш,6 30,2±4,1 24,8±2,5

Р1 <0,05 <0,05 <0,05

Р2 >0,05 <0,05

РЗ <0,05 >0,05 >0,05

протромби-новое время (с.) воспалительные заболевания пародонта 19,4±0,8 19,3±1,4 17,5±0,3 16,0±0,6

без патологии пародонта 20,3±2,3 20,2±1,2 17,7±1,16

Р1 <0,05 <0,05 <0,05

Р2 >0,05 <0,05

Рз >0,05 >0,05 >0,05

тромбиновое время (с.) воспалительные заболевания пародонта 20,8±0,5 20,3±1,3 19,2±0,6 17,1ф0,8

без патологии пародонта 21,1±2,4 21,8±1,8 18,6±1,4

Р| <0,05 <0,05 <0,05

Р2 >0,05 <0,05

Рз >0,05 >0,05 >0,05

фибриноген (г/л) воспалительные заболевания пародонта 5,4*0,3 5,1±0,5 5,0±0,4 4,0±0,2

без патологии пародонта 5,02±0,4 4,1±0,1 4,7±0,7

Р| <0,05 <0,05 <0,05

Р2 >0,05 >0,05

Рз >0,05 <0,05 >0,05

Р! -по сравнению с группой здоровых; рг-по сравнению с данными на момент поступления; рз-по сравнению с группой сравнения.

У больных с воспалительйыми заболеваниями пародонта при осложненном

течении переломов нижней челюсти до лечения отмечается повышение агрегации эритроцитов (р<0,05) и снижение их деформируемости (р<0,05) по сравнению с группой здоровых. На 3-5 и 10-12 сутки традиционного лечения показатели

агрегации и деформируемости эритроцитов достоверно не меняются. Достоверных отличий показателей вязкости крови, агрегации и деформируемости эритроцитов с группой сравнения не выявлено (р>0,05).

Относительно группы сравнения у больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненном течении переломов нижней челюсти более выражена функциональная активность тромбоцитов, снижена антитромбогенная активность сосудистой стенки, активность антитромбина Ш и фибринолитической системы крови. Из показателей прокоагулянтного звена гемостаза достоверные отличия выявлены только в показателе АПТВ. Достоверных отличий в показателях реологических свойств крови не выявлено. Следовательно, наличие воспалительного процесса в тканях пародонта при осложненных переломах нижней челюсти усугубляет имеющиеся изменения антитромбогенной активности сосудистой стенки, функциональной активности кровяных пластинок и вызывает истощение противосвертывающих механизмов и компонентов фибринолитической системы крови. После проведенного курса традиционного лечения в условиях стационара у больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненном течении переломов нижней челюсти происходит лишь частичное восстановление антигромбогенных свойств крови, активности тромбоцитов, гемокоагуляционного потенциала крови, механизмов, препятствующих свертыванию крови и реологических свойств крови.

Для улучшения качества лечения больных с переломами нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта нами разработаны мероприятия, которые позволяют предупредить прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, а также уменьшить число осложнений переломов нижней челюсти.

При разработке комплексного лечения было проведено математическое моделирование, позволяющее определить показания и противопоказания к наложению назубных шин у больных пародонтитом. За основу взята одонтопародонтограмма по Курляндскому и проведены расчеты для вычисления выносливости тканей пародонта при неравномерной атрофии альвеолярной кости. Создана компьютерная программа, позволяющая учитывать выносливость тканей

пародонта при различной атрофии альвеолы и определить возможность наложения назубных шин в зависимости от состояния тканей пародонта (с учетом глубины пародонтальных карманов, измеренной у каждого зуба в 4 точках). Противопоказание к наложению шин (снижение выносливости тканей пародонта на 50%) наблюдалось при пародонтите тяжелой степени, в некотрых случаях при пародонтите средней степени (у больных с частичной адентией).

При наличии противопоказаний к использованию назубных шин у больных с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с переломами нижней челюсти использовался хирургический метод лечения переломов - операция остеосинтез нижней челюсти. В среднем, учитывая сохранение подвижности нижней челюсти, проведение профессиональной гигиены и возможность проведения индивидуальной гигиены полости рта, состояние тканей пародонта этих больных в течение 4-5 недель наблюдения улучшилось, что подтверждает динамика гигиенического (р<0,05) и пародонтальных индексов (р<0,05). Мы связываем отсутствие нарастания воспалительных явлений в тканях пародонта с исключением травмирующего действия назубных шин, проведением гигиенических мероприятий и сохранением функциональной нагрузки. Недостатками хирургического лечения является необходимость проведения операции (дополнительная травма) и увеличение (р<0,05) числа гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти (45,9%) по сравнению с больными, которым проводилось традиционное лечение с использованием назубных шин (35,8%).

При использовании назубных шин для лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта при переломах нижней челюсти был разработан комплекс мероприятий, позволяющий увеличить резистентность тканей пародонта и, таким образом, предупредить или значительно уменьшить негативное влияние шин и фиксирующих их элементов на ткани пародонта.

У пациентов с гингивитом при переломах нижней челюсти в комплексном лечении применялась ДМТ ежедневно, курсом 8-10 процедур. Для ее проведения использовался аппарат «АМО-АТОС-Э». При переломах нижней челюсти со смещением отломков и нарушении нейротрофических процессов дополнительно с

ДМТ использовалась ЧЭНС, разработанным нами способом (патент на изобретение № 2332245 от 27 августа 2008г.) ежедневно, курсом 5-7 процедур. Для проведения ЧЭНС применялся электростимулятор-анальгезатор стоматологичесий (патент на полезную модель № 62017 от 27 марта 2007г., патент на промышленный образец № 66536 от 16 мая 2008г. - совместная разработка с к. ф-м. н. Ю.М.Райгородским, ООО «ТРИМА», г. Саратов), который был включен в лечебный физиотерапевтический комплекс «АМО-АТОС-Э». У пациентов с пародонтитом при переломах нижней челюсти применялась ДМТ, по показаниям ЧЭНС и аппликации линимента циклоферона 2 раза в сутки в течение всего периода иммобилизации. У больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненном течении переломов нижней челюсти применялся препарат Траумель-С в виде раствора, в/м, 2,2 мл через день, 5 иньекций.

Анализ результатов комплексного лечения показал, что при использовании в лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта при переломах нижней челюсти ДМТ и ЧЭНС уменьшилась зона сенсорно-парестетических расстройств у больных с гипестезией, а также уменьшилась степень выраженности нарушений после проведения курса лечения. Нормализация показателей электрофизиологического исследования отмечалась раньше (р<0,05), чем у больных, получавших традиционное лечение (в среднем на 4-Й день). Кривая здоровой и пораженной стороны отличались незначительно, уменьшилась величина ранних компонентов ССВП, нормализовалась скорость проведения нервного импульса. При гипестетических расстройствах отмечена нормализация позднего рефлекторного ответа и функциональной активности тройничного нерва.

Таким образом, комплексное лечение больных с воспалительными заболеваниями пародонта при переломах нижней челюсти позволяет в короткие сроки восстановить чувствительность в зоне иннервации нижнего луночкового нерва, что сопровождается восстановлением трофики тканей.

Использование комплексного лечения при переломах нижней челюсти позволило улучшить кровообращение в тканях пародонта больных с воспалительными заболеваниями пародонта (табл. 6). После применения магнитотерапии показатель уровня тканевой перфузии возрастал и превышал

соответствующий показатель до лечения (р<0,05). При этом его значения зависели от тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта. Снижения уровня тканевой перфузии, происходившего при традиционном лечении, у пациентов, получавших ДМТ, мы не наблюдали.

Таблица 6

Тканевая перфузия слизистой оболочки десны больных с воспалительными заболеваниями пародонта при переломах нижней челюсти в динамике лечения с __ использованием ДМТ (М±т)__

время обследования здоровые (п=20) гингивит (п=20) пародонтиг в среднем (при при воспалительных заболеваниях пародонта)

легкая степень (п=20) средняя степень (п=20) тяжелая степень (п=20)

при поступлении 0,389*0,017 (У31±Д0!5 0ДШД014 0,245*0,015 0,193^0,007 0267±0,014

Р( <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

на 8-10 сутки лечения 0,377*0,017 0339±0,011 ОДОЮ,010 0219±0,011 озаз±о,ою

Р1 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Р2 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

яри снятии шин (28-35сутки) 0,38 Ы),014 034Ш,012 0289±0,011 0,221*0,010 озмщода

Р1 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Р2 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Рз >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р1 - по сравнению с группой здоровых; р2- по сравнению с группой больных при поступлении; Рз - по сравнению с группой больных на 8-10 сутки лечения.

У больных с воспалительными заболеваниями пародонта при переломах

нижней челюсти со смещением отломков использовалась ЧЭНС. У этих пациентов при поступлении отмечено дополнительное снижение уровня тканевой перфузии на стороне поражения (р<0,05) относительно здоровой стороны. На 8-10 сутки лечения в группе больных, получавших ДМТ и ЧЭНС, происходило увеличение уровня тканевой перфузии на здоровой стороне (р<0,05) до уровня, который был ниже, чем у здоровых людей, но больше, чем при традиционном лечении. Также отмечалось увеличение уровня тканевой перфузии на стороне поражения (р<0,05), но на 8-10 сутки лечения данный показатель на стороне перелома у больных, получавших ДМТ и ЧЭНС, не достигал уровня показателя противоположной стороны. Однако он был выше, чем у больных получавших традиционное лечение, как на стороне поражения, так и на здоровой стороне (р<0,05). При снятии шин

(28-35 сутки лечения) показатели на стороне поражения и здоровой стороне существенно не отличались от данных на 8-10 сутки лечения. При этом они были значительно выше показателей больных, получавших традиционное лечение (р<0,05).

Таким образом, имеющиеся у больных с воспалительными заболеваниями пародонта при переломах нижней челюсти нарушения регионарного кровообращения в тканях пародонта значительно уменьшаются под влиянием предложенного комплекса физиотерапевтических процедур.

При исследовании оптической плотности оцифрованных рентгенограмм у больных хроническим генерализованным пародонтитом при переломах нижней челюсти в процессе комплексного лечения выявлено, что последнее позволило ускорить консолидацию отломков нижней челюсти. При этом степень консолидации в момент снятии шин у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с переломами нижней челюсти на фоне предложенного комплексного лечения (49,72±3,16%) не только значительно превышала (р<0,05) данный показатель группы больных с традиционным лечением (36,59±2,83%), но и была выше (р<0,05), чем у больных, не имеющих патологии пародонта (47,54±4,01%). Мы связываем это с улучшением кровообращения в зоне перелома под действием ДМТ, а также со стимуляцией нейротрофических процессов под действием ЧЭНС.

После завершения лечения переломов нижней челюсти у больных с хроническим генерализованным пародонтитом отмечены различия в изменении уровня цитокинов содержимого пародонтальных карманов в группах больных, получавших различное лечение. Так изменения, свидетельствующие о нарастании воспалительного процесса в группе больных, получавших в комплексном лечении ДМТ и линимент циклоферона, не определялись, напротив отмечено уменьшение воспалительных явлений в тканях пародонта, о чем свидетельствует тенденция к нормализации уровня цитокинов. Как видно из таблицы 7, на момент снятия назубных шин определяется некоторое снижение уровня ИЛ-1В, ИЛ-8, ФНОа, ■у-ИНФ, СРБ (р<0,05). Эти показатели были значительно ниже, чем у больных, получавших традиционное лечение (р<0,05). Уровень противовоспалительного

цитокина ИЛ-4 несколько повышался относительно данных при поступлении

(р<0,05), и был достоверно выше, чем при традиционном лечении (р<0,05).

Таблица 7

Динамика цитокинов (нг/мл) в содержимом пародонтальных карманов больных хроническим генерализованным пародонтитом и переломами нижней челюсти при

группа ИЛ-115 ИЛ-4 ИЛ-6 ИЛ-8 у-ИНФ ФНОа СРБ

здоровые (п=20) 45,41*231 132,72±3,14 0,Ш!,06 173,4514,52 174,9Ш,09 2,68±0,43 3,08±0,09

больные до лечения (а=20) 291,7У628 125,02±2,05 0(37±0,11 261,02±7,12 165,Mil,14 3,7Ж)Д6 3,72t0,17

Р1 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

больные после лечения(п=20) 257,15*5,86 129,89^1,17 03&Д29 236,45i6,18 170ДШД5 3,15Ю,16 ЗД&ьОДО

Р1 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р2 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

pi- по сравнению с группой здоровых; р2-по сравнению с группой больных до лечения.

Отмечено снижение общего числа нейтрофилов (до 38,71±0,92%, р<0,05) и

нейтрофилов с признаками лизиса (до 4,91±0,53%, р<0,05) в содержимом пародонтальных карманах относительно данного показателя до лечения. Число нейтрофилов с явлениями фагоцитоза несколько увеличивалось (до 1,42±0,02%, р<0,05). Данный показатель был больше (р<0,05) чем в группе с традиционным лечением в 3 раза. Явления фагоцитоза значительно реже носили характер незавершенного. Содержание в препаратах содержимого пародонтальных карманов у данных пациентов большого процента сохранённых лейкоцитов, моноцитов и увеличение количества лимфоцитов относительно данных показателей группы сравнения (р<0,05) свидетельствовало об активации иммунного ответа, отсутствии прогрессирования воспалительно-деструктивных процессов. Количество эпителиоцитов в содержимом пародонтальных карманов группы больных, получавших комплексное лечение, уменьшилось относительного данного показателя до лечения (р<0,05), и было выше, чем в группе сравнения (р<0,05). Отмечено уменьшение агрегированных в пластах клеток (р<0,05). По сравнению с группой больных, получавших традиционное лечение, данный показатель был ниже в 2,5 раза. Явления дегенерации и дистрофии эпителиальной выстилки в группе больных, получавших комплексное лечение уменьшались, о чем свидетельствует снижение количества эпителиоцитов с признаками дистрофии и

деструкции (р<0,05) по сравнению с началом лечения. Эти показатели были почти в 2 раза меньше чем у больных группы сравнения.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что результаты комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом при переломах нижней челюсти выражаются в изменении характера выработки медиаторов межклеточного взаимодействия на уровне лимфоцитов и моноцитов: снижении выработки моноцитами ФНОа, лимфоцитами - у-ИНФ, и усилении выработки ИЛ-4. То есть, комплексное лечение способствует усилению ТЬ2-гуморального иммунного ответа на уровне зубодесневого соединения. Оно позволяет предупредить переход хронического воспалительного процесса в острый, предупредить прогрессированне деструктивных процессов и уменьшить воспалительные явления в тканях пародонта.

Комплексное лечение способствовало более выраженному (по сравнению с показателями больных, получавших традиционное лечение) снижению функциональной активности тромбоцитов. Достоверные изменения наблюдались на 10-12 сутки от начала стационарного лечения: максимальная скорость агрегации кровяных пластинок в группе больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненном течении переломов нижней челюсти, получавших комплексное лечение снижалась до 51,9±4,3 усл.ед. (р<0,05), максимальная степень их агрегации до 47,1±3,9% (р<0,05) при одновременном уменьшении времени достижения максимальной скорости агрегации до 589,2±39,9 с. (р<0,05) и времени достижения максимальной степени агрегации до 56,2±2,1 с. (р<0,05). Анализ тромборезисгентности эндотелия сосудов больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненном течении переломов нижней челюсти показал, что использование разработанного комплексного лечения позволяет восстановить сниженную антикоагулянтную активность стенки сосуда. У этих пациентов на фоне применения комплексного лечения происходит снижение АПТВ на 3-5 (р<0,05), а также 10-12 сутки лечения (р<0,05), протромбинового, тромбинового времени на 10-12 сутки лечения (р<0,05) по сравнению с больными, получавшими традиционное лечение. Содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов в крови при применении комплексного лечения оказалось

ниже (3,8±0,8 г/лхЮ"2), чем у больных, получавших традиционное лечение (4,3±0,78 г/лхЮ"2), только на 10-12 сутки (р<0,05). При проведении комплексного лечения более выражено восстановление активности антитромбина III, чем при традиционном лечении (р<0,05). Кроме того, на фоне применения комплексного лечения у больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненном течении переломов нижней челюсти отмечается снижение вязкости крови на 10-12 сутки от начала лечения (р<0,05), снижение агрегации эритроцитов и увеличение их деформируемости на 10-12 сутки от начала лечения (р<0,05) по сравнению с больными, которым проводилось традиционное лечение.

Действие комплексного лечения на микроциркуляторное и коагуляционное звенья системы гемостаза и реологические свойства крови у больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненном течении переломов нижней челюсти мы связываем со снижением выраженности воспалительного процесса в тканях пародонта, действием ДМТ и препарата Траумель-С.

Изучение ИГ и пародонтальных индексов у больных с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с переломами нижней челюсти, получавших комплексное лечение, в момент снятия шин (28-35 сутки от начала иммобилизации) показало, что значения ИГ достоверно не отличались от значения данного показателя в группе сравнения. Таким образом, влияние зубного налета на ткани пародонта было одинаковым в двух группах.

701 6050 4030 ■ 2010 0

56,5

в1,3

43,9

■

Л I;

□Разработанное комплексное лечение

»Традиционное лечение

гингивит ггародонтит пародонтит лародонтит легкой степени средней тяжелой

степени степени

Рис. 2. Средние значения ПМА больных с воспалительнымих заболеваниями пародонта и переломами нижней челюсти в момент снятия шин в зависимости от проводимого лечения.

Среднее значение ПМА в момент снятия шин было ниже, чем при

поступлении (р<0,05), и значительно ниже (р<0,05), чем в группе сравнения (рис.

2). Значение ПИ в момент снятия шин у больных с гингивитом равнялось 0,61±0,07; у больных с пародонтитом легкой степени - 0,88±0,12; при средней степени тяжести пародонтита — 2,34±0,25; при тяжелой степени пародонтита -3,18±0,11. Значение ПИ было ниже (р<0,05) данных при поступлении, и значительно ниже (р<0,05) данных группы больных, получавших традиционное лечение. Нарастания подвижности зубов в группе больных, которым проводилось комплексное лечение, за период иммобилизации нами не отмечалось. При определении индекса СР1ТЫ у больных, получавших комплексное лечение, тяжесть поражения пародонта и нуждаемость в лечении уменьшились (р<0,05).

Таким образом, динамика индексных показателей, отражающих состояние тканей пародонта у больных, получавших комплексное лечение, показала отсутствие прогрессирования воспалительно-деструктивных процессов и уменьшение воспалительных явлений в тканях пародонта. При этом у ряда пациентов отмечался переход острого воспалительного процесса в хроническую форму, у иекогроых больных гингивитом в период лечения переломов нижней челюсти отмечено полное купирование воспалительных явлений в тканях пародонта.

Необходимо отметить, что, несмотря на ухудшение гигиены полости рта в период межчелюстной фиксации назубными шинами, выраженность воспалительных явлений в тканях пародонта в группе больных, получавших комплексное лечение, на 28-35 сутки от начала иммобилизации была меньшей, чем у больных, которым проводилось хирургическое лечение (об этом свидетельствует разница в динамике индексов ПМА и ПИ, р<0,05). Полученные результаты мы связываем с увеличением резистентности тканей пародонта, у больных с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с переломами нижней челюсти, при проведении комплексного лечения.

При использовании комплексного лечения у больных с воспалительными заболеваниями пародонта отмечено снижение числа инфекционно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти (рис. 3). Так число гнойно-воспалительных осложнений снизилось почти в 2 раза по сравнению с больными, получавшими традиционное ортопедическое лечение (р<0,05), и в 2,5 раза по

сравнению с больными, которым проводилось хирургическое лечение (р<0,05). Гнойно-воспалительные осложнения в обследованной группе отмечались у 29 человек, что составило 18,5% случаев (в группе с традиционным лечением при использовании назубных шин- 35,8%, в группе с хирургическим лечением -45,9%) - рисунок 3.

100

разработ энное ТрадИцИОННОд1 комплексное „азубные лечение „„щ

неосложненное течение осложненное течение

хирургическое

Рис. 3. Количество осложнений у больных с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с переломами нижней челюсти при использовании комплексного лечения, в случае традиционной терапии с использованием назубных шин и при хирургическом лечении.

Отличия были и при группировании осложнений по принципу обратимости

(р<0,05). В группе больных с осложненным течением переломов нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта, получавших традиционное лечение, инфекционно-воспалительный процесс перешел в хроническую форму - травматический остеомиелит в 81,9% случаев от числа осложнений (разница при хирургическом лечении и при использовании назубных шин была незначительной). При применении разработанного комплексного лечения переход в хроническую форму отмечен в 48,5% случаев от числа осложнений.

Таким образом, использование назубных шин для лечения переломов нижней челюсти у больных с воспалительными заболеваниями пародонта приводит к прогрессированию воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта в период межчелюстной фиксации. О прогрессировании воспалительно деструктивных процессов в тканях пародонта свидетельствуют изменени пародонтальных индексов, динамика уровня цитокинов, цитоморфологически

особенностей содержимого пародонтальных карманов, изменения уровня тканевой перфузии, отражающего нарушения кровоснабжения тканей пародонта. У ряда больных прогрессированию воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта способствуют нейротрофические нарушения. Воспалительные заболевания пародонта способствуют более частому развитию гнойно-инфекционных осложнений переломов нижней челюсти и их переходу в хроническую форму. У пациентов с осложненным течением переломов нижней челюсти воспалительно-деструктивные изменения в тканях пародонта усугубляют изменения антитромбогенной активности сосудистой стенки, функциональной активности кровяных пластинок. На фоне этих изменений происходит истощение противосвертывающих механизмов и компонентов фибринолитической системы крови.

Предложен комплекс лечения больных с воспалительными заболеваниями тканей пародонта при переломах нижней челюсти и прослежена эффективнось его применения. Обоснованный отказ от использования назубных шин у ряда больных и разработанное комплексное лечение предупреждают прогрессирование деструктивных процессов и снижают выраженность явлений воспаления в тканях пародонта в период лечения переломов нижней челюсти. Применение комплексного лечения, у пациентов с осложненным течением переломов нижней челюсти, ускоряет восстановление показателей коагуляционного механизма гемостаза. Использование разработанного комплекса лечебных мероприятий позволяет уменьшить число инфекционно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти, а также, в большинстве случаев, предупредить их переход в хроническую форму. Составленный алгоритм действий облегчает выбор врачебной тактики при лечении больных с переломами нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта.

32

ВЫВОДЫ.

1. У больных с воспалительными заболеваниями пародонта при переломах нижней челюсти определяется прямая сильная корреляционная зависимост (г=0,81) между тяжестью заболевания пародонта и частотой развития гнойно инфекционных осложнений переломов. Патология пародонта при неосложненно течении переломов нижней челюсти представлена в основном гингивитом (40,8% и пародонтитом легкой степени (33,6%), реже встречается пародонтит средне" (18,9%) и тяжелой степени (6,7%). При осложненном течении переломов реж наблюдается гингивит (21,4%) и пародонтит легкой степени (22,5%), чащ пародонтит средней (35,3%) и тяжелой степени (20,8%). У пациентов воспалительными заболеваниями пародонта при переломах нижней челюст отмечается замедление консолидации отломков по сравнению с больными, н имеющими патологии пародонта.

2. У больных с гингивитом и пародонтитом при переломах нижней челюсп под влиянием назубных шин происходит прогрессирование воспалительно деструктивных процессов в тканях пародонта, о чем свидетельствует динамик пародонтальных индексов, нарастание уровня провоспапительнх цитокинов содержимом пародонтальных карманов (преимущественно ИЛ-8 в 2,5 раза ФНО-а в 4,5 раза) и воспалительно-дегенеративный тип цитограммы.

3. У больных с воспалительными заболеваниями пародонта при перелом нижней челюсти имеются нарушения регионарного кровообращения в тканя пародонта, выраженность которых зависит от тяжести воспаления ткане пародонта. К окончанию периода иммобилизации нижней челюсти эти нарушени усиливаются (уменьшение tpu с 0,27±0,02 до 0,22±0,01). При переломах нижне челюсти со смещением отломков нарушения кровообращения в пародонте боле выражены на стороне перелома, они усугубляются повреждением крупны регионарных сосудов и сопровождаются нейротрофическими нарушениями.

4. Имеющиеся в тканях пародонта воспалительно-деструктивные изменени при осложненном течении переломов нижней челюсти усугубляют нарушени показателей гемостаза, что проявляется в снижении антитромбогенной активност сосудистой стенки, активности антитромбина III, фибринолитической активност

крови на фоне высокой функциональной активности тромбоцитов и латентно протекающей коагулопатии потребления, повышении вязкости крови, усилении агрегации эритроцитов и снижении их деформируемости.

5. У больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени на основе математического моделирования выносливости тканей пародонта показана необходимость ограниченного применения двучелюстных назубных шин с резиновой тягой для иммобилизации отломков нижней челюсти. Разработан комплекс мероприятий, позволяющий повысить эффективность лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с переломами нижней челюсти в случаях использования для иммобилизации отломков назубных шин и включающий физиотерапевтические процедуры в виде ДМТ и ЧЭНС, обработку пародонтальных карманов линиментом циклоферона, а при осложненном течении переломов дополнительно внутримышечное введение препарата Траумель-С.

6. Показана возможность применения назубных шин для иммобилизации нижней челюсти при переломах, у больных с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне разработанного комплексного лечения, что позволяет снизить число гнойно-воспалительных осложнений переломов в 2,5 раза по сравнению с традиционным лечением, предупредить прогрессирование деструктивных процессов и уменьшить выраженность явлений воспаления в тканях пародонта. При использовании комплексного лечения уменьшаются нарушения кровообращения в тканях пародонта, ускоряется восстановление чувствительности в зоне иннервации нижнего луночкового нерва, ускоряется консолидация отломков нижней челюсти. Выраженность воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта на 28-35 сутки иммобилизации у больных, которым проводилось комплексное лечение, была меньше, чем у пациентов, которым проводилось хирургическое лечение без использования назубных шин.

7. Применение комплексного лечения у больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненном течении переломов нижней челюсти снижает функциональную активность тромбоцитов, ускоряет восстановление показателей коагуляционного механизма гемостаза (активированное парциальное

тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время) и снижает содержание продуктов паракоагуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Обследование больных с переломами нижней челюсти должно включать оценку состояния тканей пародонта и выбор метода лечения больных необходимо проводить в зависимости от наличия сопутствующего воспалительного заболевания тканей пародонта (гингивит, пародонтит легкой, средней или тяжелой степени).

2. У больных с гингивитом при переломах нижней челюсти рекомендуется применение ДМТ в проекции зубных рядов ежедневно, курсом 8-10 процедур, время воздействия 15 мин. Вращательное движение магнитного поля осуществлять попеременно в противоположных направлениях с экспозицией вращения магнитного поля в каждом направлении 1,0-1,5 мин. и частотой вращения 10 Гц. При переломах нижней челюсти со смещением отломков дополнительно с ДМТ рекомендуется использовать электронейростимуляцию на стороне поражения. ЧЭНС проводить с амплитудой напряжения в диапазоне 15,2-17,6 В., частотой тока 6,4-10,0 Гц. Амплитуда увеличивается после каждой процедуры на 0,3-0,5 В., продолжительность процедуры 10-15 мин, при курсе 5-7 процедур.

3. У больных с пародонтитом при переломах нижней челюсти рекомендуется применение ДМТ, по показаниям ЧЭНС и аппликаций линимента циклоферона 5% - 2,5 мл. 2 раза в сутки в течение всего периода иммобилизации нижней челюсти назубными шинами.

4. У больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненном течении заживления переломов нижней челюсти, дополнительно с местным лечением (ДМТ, ЧЭНС, линимент циклоферона) рекомендуется использовать препарат Траумедь-С 2,2 мл, внутримышечно через день, на курс 5 иньекций.

5. Всем больным с воспалительными заболеваниями пародонта поел завершения лечения переломов нижней челюсти необходимо рекомендоват лечение у пародонтолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ерокина H.JL, Лепилин A.B., Широков В.Ю., Воложин А.И. Ранняя диагностика осложненного течения переломов нижней челюсти и обоснование иммунокоррекции. // Российский стоматологический журнал. - 2001,- №2.- С. 1720.

2. Ерокина Н.Л., Лепилин A.B. Хирургическое лечение пародонтита с использованием препаратов гидроксиапатита. //В сб.: «Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии». - Москва-Краснодар. - 2002. - С. 51.

3. Ерокина Н.Л., Апальков И.П., Финохина O.A. Использование КВЧ-терапии в комплексном лечении пародонтита. // Саратовский научно-медицинский вестник. -2002.-№1(1).-С. 93.

4. Ерокина Н.Л., Киричук В.Ф., Лепилин A.B., Апальков И.П. Коррекция гемореологических нарушений у больных генерализованным пародонтитом. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Окружающая среда и здоровье», посвященной 90-летию основания кафедры общей гигиены и экологии. Изд-во СГМУ. - 2002,- С. 97-98.

5. Ерокина Н.Л., Киричук В.Ф., Лепилин A.B., Апальков И.П. Микроциркуляторные нарушения у больных хроническим генерализованным пародонтитом и их коррекция методом КВЧ - терапии. // Материалы 3-й научно-практической конференции "Методы исследования микроциркуляции в клинике". -СПб. - 2002. - С. 46-47.

6. Ерокина Н.Л., Киричук В.Ф., Лепилин A.B., Апальков И.П. Коррекция гемореологических нарушений у больных с генерализованным пародонтитом. // Материалы 10-й Всероссийской научно-практической конференции Стоматологической ассоциации России. - М. - 2003. - С. 227-228.

7. Ерокина Н.Л., Киричук В.Ф., Лепилин A.B., Апальков И.П. Микроциркуляторные нарушения у больных хроническим генерализованным пародонтитом и их коррекция методом КВЧ-терапии. // Бюллетень Сибирской медицины. - 2003,- Том 2., № 2. - С. 99-102.

8. Ерокина Н.Л., Булкина Н.В., Поспелов А.Н., Суетенков Д.Е. Комплексное лечение и профилактика заболеваний пародонта: Метод, рекомендации. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2003.-92 с.

9. Ерокина Н.Л., Лепилин A.B., Булкина Н.В., Финохина O.A., Титоренко В.А., Тучин В.В., Федосов И.В., Мареев Г.О. Определение скорости кровотока в микроциркуляторном русле тканей пародонта: Метод, рекомендации. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2005.-16 с.

10. Ерокина Н.Л., Лепилин A.B., Булкина Н.В., Финохина O.A., Титоренко В.А., Креницкий А.П., Тупикин В.Д., Майбородин A.B. Применение КВЧ-NO в комплексном лечении пародонтита: Метод, рекомендации. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2005.-20 с.

11. Ерокина Н.Л., Лепилин A.B., Рогатина Т.В., Тихонова О.Ф. Использование показателей резистентности организма для ранней диагностики осложненного течения переломов нижней челюсти и обоснования иммунокоррекции. // В сб. «Современные проблемы организации и оказания специализированной

медицинской помощи». ОАО «Приволжское книжное издательство». Саратов. -2005. -С. 139-141.

12. Ерокина Н.Л., Лепилин A.B., Рогатина Т.В., Бахтеева Г.Р. Агрегационная активность тромбоцитов и антиагрегационная активность сосудистой стенки у больных с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти. // В сб. «Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи». ОАО «Приволжское книжное издательство» Саратов. -2005.-С. 141-143.

13. Ерокина Н.Л., Лепилин A.B., Бахтеева Г.Р. Повреждения нижнего альвеолярного нерва при переломах нижней челюсти. // В сб. «Аюуальные вопросы стоматологии». Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологического общества СГМУ. Саратов. - 2005. - С. 125-126.

14. Ерокина Н.Л., Лепилин A.B., Финохина O.A., Креницкий А.П., Майбородин A.B., Тупикин В.Д., Мареев Г.О., Федосов И.В. Применение электромагнитного излучения терагерцового диапазона на частотах молекулярного спектра оксида азота при хирургическом лечении пародонтита. // Миллиметровые волны в биологии и медицине. - 2005. - №2(38). - С. 67-71.

15. Ерокина H Л., Лепилин A.B., Булкин В. А. Хирургические вмешательства на тканях пародонта. // Сочетанные заболевания полости рта и органов пищеварения: книга/ А.ВЛепилин, Н.В.Булкина, М.А.Осадчук - Саратов: Изд-во СГМУ, 2005. -Гл. 6.- С. 76-87.

16. Ерокина H Л., Киричук В.Ф., Широков В.Ю., Голосеев С.Г., Говорунова Т.В. Микроциркуляторное звено системы гемостаза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями гастродуоденальной области и его динамика при комбинированной КВЧ-терапииУ/ Пародонтология.- Изд-во «Поли Медиа Пресс». -2005. -№1. -С.21-25.

17. Ерокина НЛ., Киричук В.Ф., Широков В.Ю., Голосеев С.Г., Говорунова Т.В. Состояние системы фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. // Пародонтология. - Изд-во «Поли Медиа Пресс». — 2005. -№2.-С. 27-32.

18. Ерокина Н.Л., Лепилин A.B., Бахтеева Г.Р. Состояние тканей пародонта у больных с переломами нижней челюсти. // Сборник научных трудов по материалам 8-ой Всероссийской конференции: «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». Изд-во СГТУ. - Саратов. - 2006. - С. 162-165.

19. Ерокина НЛ., Лепилин A.B., Бахтеева Г.Р., Булкин В.А., Прокофьева О.В. Оптимизация лечения переломов нижней челюсти при повреждении тройничного нерва. // Сборник научных трудов по материалам 8-ой Всероссийской конференции: «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». Изд-во СГТУ. - Саратов. - 2006. - С. 222-224.

20. Ерокина НЛ., Лепилин A.B., Финохина O.A., Креницкий А.П., Тупикин В Д., Майбородин A.B., Бецкий О.В., Тучин В.В., Федосов И.В., Мареев Г.О. Электромагнитное излучение на частоте молекулярного спектра поглощения и излучения оксида азота в хирургическом лечении пародонтита. //

Российский стоматологический журнал. - «Изд-во «Медицина». - 2006. - №3. -С. 22-23.

21. Ерокина H.JL, Лепилин A.B., Булкин В.А., Бахтеева Г.Р., Хлусов И.Ю. Хирургические методы лечения заболеваний пародонга: Метод, рекомендации. -Саратов: Изд-во СГМУ, 2007. - 28 с.

22. Ерокина НЛ., Лепилнн A.B., Бахтеева Г.Р. Применение чрескожной электронейростимуляции в комплексе лечения больных с переломами нижней челюсти.// Стоматология.- Изд-во «Медиа сфера».-2007.-№ 2.-С.59-61.

23. Ерокина Н.Л., Иванова И.А., Лепилин A.B., Захарова Н.Б., Воробьев Д.В., Рыжкова М.В., Чадина Т.В. Актуальные задачи развития лабораторных исследований в клинике стоматологии. // Клиническая лабораторная диагностика,- «Изд-во «Медицина».— 2007. - № 9. - С. 61.

24. Ерокина Н.Л., Лепилин A.B., Райгородский Ю.М., Булкина Н.В., Лукина Л.В., Островская ЛЛО. Применение динамической магнитотерапии с помощью аппарата АМО-АТОС-Э в пред- и послеоперационном лечении пародонта.//Стоматология. Изд-во «Медиа сфера».-Москва, 2007.-№4.-С.25-27.

25. Ерокина НЛ., Лепилин A.B., Райгородский Ю.М., Ноздрачев В.Г. Динамическая магнитотерапия в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области и переломов нижней челюсти. // Стоматология. - Изд-во «Медиа сфера». - 2007. - № 5. - С. 55-57.

26. Ерокина Н.Л., Лепилин A.B., Райгородский Ю.М., Булкина Н.В., Башкова Л.В., Осииова Ю.Л., Бисултанов Х.У. Биохимические маркеры эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита с применением магнитотерапии аппаратом АМО-АТОС-Э. // Стоматология. -Изд-во «Медиа сфера». -2007. - № 6. - С. 39-41.

27. Ерокина Н.Л., Лепилин A.B., Титоренко В.А., Островская Л.Ю., Бисултанов Х.У. Состояние тканей пародонта у больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта в динамике лечения. // Саратовский научно-медицинский журнал.- Саратов.- 2008.- № 1(19).- С.115-118.

28. Ерокина Н.Л., Лепилин A.B., Тихонова О.Ф., Бахтеева Г.Р. Результаты лечения больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта. // Сборник научных трудов по материалам IX Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета СГМУ: «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». Изд-во СГМУ.-Саратов.-2008.-С. 154-156.

29. Ерокина Н.Л., Рыжкова М.В., Лепилин A.B., Захарова Н.Б., Егорова A.B., Воробьев Д.В. Цитологический и цитокиновый статус десневой жидкости у больных с катаральным гингивитом и пародонтитом легкой степени тяжести при проведении прфессиональной гигиены полости рта с использованием аппарата Piezon Master 400 и воздушно-абразивной системы Air-Flow. // Сборник научных трудов по материалам IX Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета СГМУ: «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». Изд-во СГМУ .- Саратов. - 2008.- С.87-90.

30. Ерокина Н.Л., Лепилин A.B. Оптимизация лечения больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта. // Дентал юг. - Краснодар. - 2008. - №10(59). - С. 28-32.

31. Ерокина НЛ., Лепилин А.В., Райгородский Ю.М., Титоренко В.А., Рогатина Т.В., Бахтеева Г.Р. Применение аппарата АМО-АТОС-Э в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта. // Стоматология.- Изд-во «Медиа сфера». -2008. - № 2. - С. 42-45.

32. Ерокина НЛ., Лепилин А.В., Булкина Н.В., Островская Л.Ю., Осипова ЮЛ., Масумова В.В. Воспалительные заболевания пародонта при Helicobacter ру1оп-ассоциировакной гастродуоденальной патологии. Клинико-морфологическое и иммуногистохимическое обследование. / Российский стоматологический журнал. - «Изд-во «Медицина». - 2008. - №2. С. 31-34.

33. Ерокина НЛ., Лепилин А.В., Захарова Н.Б., Бисултанов Х.У. Роль цитокинового профиля зубодесневой борозды в формировании местного иммунного ответа в динамике лечения больных с переломами нижней челюсти в сочетании с хроническим пародонтитом. // Российский иммунологический журнал. — 2008. — №2-3. — С. 177.

34. Ерокина Н.Л., Лепилин А.В., Захарова Н.Б., Бисултанов Х.У. Лабораторные методы оценки эффективности иммунотерапии воспалительного процесса у больных с переломами нижней челюсти в сочетании с хроническим пародонтитом. // Клиническая лабораторная диагностика,- «Изд-во «Медицина».-2008.- № 9.-С. 80.

35. Ерокина НЛ., Лепилин А.В., Райгородский Ю.М., Островская Л.Ю. Коннов В.В., Чадина Т.В. Применение стоматологического комплекса КАП «Пародонтолог» при лечении заболеваний пародонта // Стоматология,- Изд-в «Медиа сфера».-2008. - № 5.- С. 39-41.

ПАТЕНТЫ

1. Ерокина Н.Л., Лепилин А.В., Райгородский Ю.М., Бахтеева Г.Р. Патент н полезную модель № 62017 «Электростимулятор-анальгезатор» - Заявка К 2006144934. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Р 27.03.2007.

2. Ерокина Н.Л., Лепилин А.В., Шоломов И.И., Бахтеева Г.Р. Патент н изобретение № 2332245 «Способ лечения повреждений нижнего альвеолярног нерва при переломах нижней челюсти» - Заявка № 2007113283. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27.08.2008.

3. Ерокина Н.Л., Лепилин А.В., Райгородский Ю.М., Бахтеева Г.Р. Патент н промышленный образец № 66536 «Электростимулятор-стоматологический» Заявка № 2006504135. Зарегистрировано в Государственном реестр промышленных образцов РФ 16.05.2008.

Подписано к печати 18.03.2009 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме». Усл.-печ. л. 1. Тираж 100. Заказ № 139.

Отпечатано с оригинал-макета в ООО «Принт-Клуб» 410026, г. Саратов, ул. Московская, 160. Тел.: (845-2) 507-888

Актуальность проблемы

За последние годы, вместе с общим ростом травматизма, наблюдается увеличение частоты челюстно-лицевых травм, поэтому проблема травматизма челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных в хирургической стоматологии (Вернадский Ю.И., 2003; Иващенко Н.И., Ипполитов В.П., 1986, 2007; Chandra ShekarB.R., Reddy С., 2008). Среди травм челюстно-лицевой области преобладают переломы нижней челюсти, причиной которых явилась бытовая травма (Александров Н.М. Аржанцев П.З., 1986; А.В.Лепилин, 1995; Широков В.Ю., 1997; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Winstanley R.P., 1984; Andrä A. et al., 1990, 1991; Assael L.A., 1993; Al-Hashmi A.K. et al., 2008 и др.). Несмотря на совершенствование методов лечения переломов нижней челюсти, в посттравматическом периоде часто приходится встречаться с инфекдионно-воспалительными осложнениями, развитие которых зависит от ряда факторов, в том числе от наличия зубов с патологическими процессами в тканях пародонта. Значимыми факторами в развитии осложнений являются состояние резистентности организма, нарушения кровообращения и иннервации в зоне перелома (Лукьяненко В.И., 1986; Швырков М.Б., 1999; Тимофеев A.A., 2004; Eiche Н., Selle G., 1983; L.Cesteleyn et al., 1990).

Из методов лечения переломов нижней челюсти наиболее широко применяется иммобилизация нижней челюсти с помощью назубных шин и межчелюстной резиновой тяги. При наложении двучелюстных шин проведение профессиональной и индивидуальной гигиены полости рта затруднено. При длительной иммобилизации нижней челюсти страдает функция слюнных желез, что также ухудшает гигиеническое состояние полости рта (Мозговая Л.А., 1997; Гавриленко М.С., 1999). Микроорганизмы зубного налета являются прямой причиной воспалительных процессов в пародонте. В норме механизмы резистентности противодействуют микроорганизмам, но как только они в каком-либо месте преодолевают эту защиту, развивается инфекционный процесс с повреждением тканей (Воложин А.И., Порядина Г.В., 2000; Flemming

Th.F., Karch H., 1998; Straka M., 2000;). Длительное присутствие бронзо-алюминиевых лигатур в области шеек зубов также приводит к развитию воспалительного процесса в тканях пародонта, возникновению пародонтита -для получения одной из экспериментальных моделей пародонтита предусматривается наложение на шейку зуба лигатуры (Рединова TJL, Колесников С.Н., 1998; Ковалевский A.M., 2005). При заболеваниях пародонта наложение назубных шин приводит к обострению пародонтита, что утяжеляет течение заболевания, в ряде случаев наложение шинирующих конструкций невозможно (Кокоткина A.C., 1969; Вернадский Ю.И., 2003; Andrä А. et al., 1990).

Возрастной состав пострадавших с переломами челюстей в большинстве случаев 20-40 лет (до 70%), т.е. наиболее трудоспособная часть мужского населения (Александров Н.М. с соавт., 1986; Семенова JI.A., 1989; А.В.Лепилин, 1995; Nakhgevany K.B. et al., 1994). В тоже время, по данным ВОЗ (доклад научной группы ВОЗ 1990 года, основанный на обследовании населения 53 стран) в данной возрастной группе очень высок уровень заболеваний пародонта. По данным разных авторов, в возрасте 35-40 лет он составляет от 60 до 98% случаев (Орехова, Л.Ю., Левин М.Я., 1998; Дмитриева Л.А. с соавт., 2001, 2007; Ерохина Н.И., 2007; Цакоева A.A. с соавт., 2008; Пашаев А.Ч., 2008; Maida С., Campus G., 2003; Yasui Т., 2006). Необходимо отметить, что воспалительные заболевания пародонта, как правило, сопровождаются общими и местными нарушениями иммунитета, кровообращения и иннервации (Энтин Д.А., 1951; Евдокимов А.И., 1967; Грудянов А. И., Безрукова И.В., 2000; Максимовский Ю.М. с соавт., 2003; Апальков И.П., 2004; Финохина O.A., 2005; Ноздрина В.Д., 2007; Понукалина Е.В. с соавт., 2008; Aren G., et al., 2003; Aren G., et al., 2003).

В литературе имеются единичные данные о влиянии назубных шин на состояние тканей пародонта у больных с переломами нижней челюсти (Кокоткина A.C., 1969; Мозговая Л.А., 1997; Гавриленко М.С., 1999). Как правило, авторами предлагалось отказаться от использования назубных шин в пользу альтернативных способов иммобилизации отломков нижней челюсти. Однако, эти способы не получили широкого распространения и основным методом иммобилизации отломков при переломах нижней челюсти остаются назубные шины, влияние которых на ткани пародонта у больных с воспалительными заболеваниями пародонта не изучено.

Таким образом, актуальной проблемой стоматологии является изучение влияния назубных шин, используемых для лечения переломов нижней челюсти на ткани пародонта у больных с воспалительными заболеваниями пародонта, а также заболеваний пародонта на течение посттравматического периода переломов нижней челюсти. Необходима разработка комплекса профилактических мероприятий, направленных на предотвращение прогрессирования воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта и снижение числа осложнений переломов нижней челюсти у больных с воспалительными заболеваниями пародонта. Все это позволит совершенствовать лечение больных с воспалительными заболеваниями пародонта и переломами нижней челюсти.

Цель исследования

Создание программы комплексной диагностики и разработка патогенетически обоснованной стратегии лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами нижней челюсти на основании изучения клинических, биомеханических, функциональных, иммунологических показателей и оценки системы гемостаза.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости заболеваний пародонта с учетом их степени тяжести у больных с переломами нижней челюсти при неосложненном течении и в случае развития гнойно-воспалительных осложнений - нагноения костной раны, мягких тканей, травматического остеомиелита, а также влияние воспалительных заболеваний пародонта на заживление костной раны.

2. Изучить характер цитоморфологических изменений и цитокиновый профиль содержимого пародонтальных карманов у больных хроническим генерализованным пародонтитом при переломах нижней челюсти под влиянием назубных шин.

3. Выявить нарушения регионарного кровоснабжения и иннервации в динамике лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами нижней челюсти.

4. Определить характер изменений показателей гемостаза и реологических свойств крови в динамике лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с осложненными переломами нижней челюсти.

5. Разработать комплекс мероприятий, позволяющих улучшить лечение воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами нижней челюсти, в том числе определить возможность применения двучелюстных назубных шин для иммобилизации отломков нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта с учетом степени тяжести последних.

6. Изучить характер изменений функциональных, иммунологических показателей и показателей системы гемостаза у больных с воспалительными заболеваниями пародонта при переломах нижней челюсти на фоне разработанного комплексного лечения.

Новизна исследования

Впервые изучена частота встречаемости воспалительных заболеваний пародонта различной степени тяжести при неосложненном и осложненном течении переломов нижней челюсти. Показано, что при осложненном течении переломов нижней челюсти гораздо чаще, чем при неосложненном, встречается средняя и тяжелая степень пародонтита, что свидетельствует о патогенетической роли воспалительных заболеваний пародонта в развитии осложнений переломов нижней челюсти. Изучен характер цитоморфологических изменений и динамика уровня цитокинов в содержимом пародонтальных карманов у больных хроническим генерализованным пародонтитом под влиянием двучелюстных назубных шин. Выявлены нарушения регионарного кровоснабжения и иннервации нижней челюсти в период лечения переломов у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта. Показано, что у больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненных переломах нижней челюсти имеется скрытое течение ДВС-синдрома, обусловленное нарушениями в тромбоцитарном, коагуляционном звеньях системы гемостаза, снижена антитромбогенная активность сосудистой стенки. Разработано комплексное лечение больных с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с переломами нижней челюсти, которое позволило предупредить прогрессирование воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта и снизить число гнойно-воспалительных осложнений переломов. Показана возможность применения назубных шин для лечения переломов нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта.

Практическая ценность работы

Полученные результаты дают возможность повысить эффективность лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами нижней челюсти с помощью комплекса диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, позволяющих предотвратить прогрессирование деструктивных процессов в тканях пародонта и снизить число гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МУЗ «Городская больница № 9» г.Саратова, в практику работы МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №8», МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №5» г.Саратова, МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» г.Энгельса, в практику работы стоматологических клиник «Медстом», «Альфа-дент», «Имплант», «Райд 2000», «Константа», «Эдент», Стоматология «Ваш доктор» г.Саратова, стоматологической клиники «Дентас» г.Аткарска, в учебный процесс кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтики стоматологических заболеваний и терапевтической стоматологии

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертации опубликованы в научных статьях центральной и местной печати, доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию создания Консультативной стоматологической поликлиники СГМУ (Саратов, 2003 г.), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологического общества СГМУ (Саратов, 2005г.), 8-й и 9-й Всероссийских конференциях «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (г. Саратов, 2006, 2008гг.), на научно-практическом симпозиуме «Лабораторная медицина: инновационные технологии в аналитике, диагностике, образовании, организации» (г. Москва, 2008г.). Диссертация обсуждалась на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний и стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Саратов, 2008г.), на заседании Проблемной комиссии по стоматологии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Волгоград, 2008г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с воспалительными заболеваниями пародонта и переломами нижней челюсти определяется прямая сильная корреляционная зависимость между тяжестью заболевания пародонта и частотой развития гнойно-инфекционных осложнений (г=0,81).

2. При использовании для лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта и переломами нижней челюсти назубных шин с межчелюстной резиновой тягой происходит прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, что подтверждает цитокиновый профиль и характер цитоморфологических изменений содержимого пародонтальных карманов.

3. Нарушения регионарного кровообращения в тканях пародонта у больных с переломами нижней челюсти зависят от тяжести воспалительного процесса в пародонте и смещения отломков нижней челюсти. При переломах нижней челюсти со смещением отломков нарушения регионарного кровообращения в пародонте сопровождаются нейротрофическими нарушениями.

4. Имеющиеся в тканях пародонта воспалительно-деструктивные изменения при осложненном течении переломов нижней челюсти усугубляют нарушения показателей гемостаза в динамике лечения осложненных переломов нижней челюсти у больных с воспалительными заболеваниями пародонтита.

5. С учетом выносливости тканей пародонта, рассчитываемой с помощью компьютерной программы, определены показания и противопоказания к наложению назубных шин у больных с переломами нижней челюсти при хроническом генерализованном пародонтите. Разработано комплексное лечение больных с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с переломами нижней челюсти, позволяющее при межчелюстной фиксации назубными шинами предупредить прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, снизить число гнойно-воспалительных осложнений переломов и ускорить консолидацию отломков нижней челюсти.

ВЫВОДЫ.

1. У больных с воспалительными заболеваниями пародонта при переломах нижней челюсти определяется прямая сильная корреляционная зависимость (г=0,81) между тяжестью заболевания пародонта и частотой развития гнойно-инфекционных осложнений переломов. Патология пародонта при неосложненном течении переломов нижней челюсти представлена в основном гингивитом (40,8%) и пародонтитом легкой степени (33,6%), реже встречается пародонтит средней (18,9%) и тяжелой степени (6,7%). При осложненном течении переломов реже наблюдается гингивит (21,4%) и пародонтит легкой степени (22,5%), чаще пародонтит средней (35,3%) и тяжелой степени (20,8%). У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта при переломах нижней челюсти отмечается замедление консолидации отломков по сравнению с больными, не имеющими патологии пародонта.

2. У больных с гингивитом и пародонтитом при переломах нижней челюсти под влиянием назубных шин происходит прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, о чем свидетельствует динамика пародонтальных индексов, нарастание уровня провоспалительнх цитокинов в содержимом пародонтальных карманов (преимущественно ИЛ-8 в 2,5 раза и ФНО-а в 4,5 раза) и воспалительно-дегенеративный тип цитограммы.

3. У больных с воспалительными заболеваниями пародонта при переломах нижней челюсти имеются нарушения регионарного кровообращения в тканях пародонта, выраженность которых зависит от тяжести воспаления в тканях пародонта. К окончанию периода иммобилизации нижней челюсти эти нарушения усиливаются (уменьшение 1ри с 0,27±0,02 до 0,22±0,01). При переломах нижней челюсти со смещением отломков нарушения кровообращения в пародонте более выражены на стороне перелома, они усугубляются повреждением крупных регионарных сосудов и сопровождаются нейротрофическими нарушениями.

4. Имеющиеся в тканях пародонта воспалительно-деструктивные изменения при осложненном течении переломов нижней челюсти усугубляют нарушения показателей гемостаза, что проявляется в снижении антитромбогенной активности сосудистой стенки, активности антитромбина III, фибринолитической активности крови на фоне высокой функциональной активности тромбоцитов и латентно протекающей коагулопатии потребления, повышении вязкости крови, усилении агрегации эритроцитов и снижении их* деформируемости.

5. У больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени на основе математического моделирования выносливости тканей пародонта показана необходимость ограниченного применения двучелюстных назубных шин с резиновой тягой для иммобилизации отломков нижней челюсти. Разработан комплекс мероприятий, позволяющий повысить эффективность лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с переломами нижней челюсти в случаях использования для иммобилизации отломков назубных шин и включающий физиотерапевтические процедуры в виде ДМТ и ЧЭНС, обработку пародонтальных карманов линиментом циклоферона, а при осложненном течении переломов дополнительно внутримышечное введение препарата Траумель-С.

6. Показана возможность применения назубных шин для иммобилизации нижней челюсти при переломах, у больных с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне разработанного комплексного лечения, что позволяет снизить число гнойно-воспалительных осложнений переломов в 2,5 раза по сравнению с традиционным лечением, предупредить прогрессирование деструктивных процессов и уменьшить выраженность явлений воспаления в тканях пародонта. При использовании комплексного лечения уменьшаются нарушения кровообращения в тканях пародонта, ускоряется восстановление чувствительности в зоне иннервации нижнего луночкового нерва, ускоряется консолидация отломков нижней челюсти. Выраженность воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта на 28-35 сутки иммобилизации у больных, которым проводилось комплексное лечение, была меньше, чем у пациентов, которым проводилось хирургическое лечение.

7. Применение комплексного лечения у больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненном течении переломов нижней челюсти снижает функциональную активность тромбоцитов, ускоряет восстановление показателей коагуляционного механизма гемостаза (активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время) и снижает содержание продуктов паракоагуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Обследование больных с переломами нижней челюсти должно включать оценку состояния тканей пародонта и выбор метода лечения больных необходимо проводить в зависимости от наличия сопутствующего воспалительного заболевания тканей пародонта (гингивит, пародонтит легкой, средней или тяжелой степени).

2. У больных с гингивитом при переломах нижней челюсти рекомендуется применение ДМТ в проекции зубных рядов ежедневно, курсом 8-10 процедур, время воздействия 15 мин. Вращательное движение магнитного поля осуществлять попеременно в противоположных направлениях с экспозицией вращения магнитного поля в каждом направлении 1,0-1,5 мин. и частотой вращения 10 Гц. При переломах нижней челюсти со смещением отломков дополнительно с ДМТ рекомендуется использовать электронейростимуляцию на стороне поражения. ЧЭНС проводить с амплитудой напряжения в диапазоне 15,2-17,6 В., частотой тока 6,4-10,0 Гц. Амплитуда увеличивается после каждой процедуры на 0,3-0,5 В, продолжительность процедуры 10-15 мин, при курсе 5-7 процедур.

3. У больных с пародонтитом при переломах нижней челюсти рекомендуется применение ДМТ, по показаниям ЧЭНС и аппликаций линимента циклоферона 5% - 2,5 мл. 2 раза в сутки в течение всего периода иммобилизации нижней челюсти назубными шинами.

4. У больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненном течении заживления переломов нижней челюсти, дополнительно с местным лечением (ДМТ, ЧЭНС, линимент циклоферона) рекомендуется использовать препарат Траумель-С 2,2 мл, внутримышечно через день, на курс 5 иньекций.

5. Всем больным с воспалительными заболеваниями пародонта после завершения лечения переломов нижней челюсти необходимо рекомендовать лечение у пародонтолога.