Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторное обоснование выбора средств гигиены полости рта при заболеваниях пародонта у больных сахарным диабетом

на правах рукописи

МУСАЕВА Рамиля Селим кызы

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА СРЕДСТВ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ПАРОДОПТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.21 - «Стоматология» 14.00.05 - «Внутренние болезни»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г г и^эаь

Санкт-Петербург 2009

003470595

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии и на кафедре внутренних болезней стоматологического факультета ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава

Научные руководители: - доктор медицинских наук, профессор

Орехова Людмила Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Горбачева Ирина Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Бобров Анатолий Петрович,

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор Левина Лилия Ивановна,

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова МО РФ»

Защита состоится « »_2009 г. в_час. на заседании Диссертационного совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО « Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого. 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Дискаленко В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) является важнейшей медицинской и социальной проблемой человечества в связи с высокой распространенностью и хроническим течением болезни (Введенская И. И. и др., 2000; Muhammad S., 2004; Virally М. et al., 2007). СД считают «неинфекционной эпидемией» (Albright А., 2008), которая охватила в начале 21 века около 180 миллионов человек в мире (Смолянский Б. JI., Лифляндский В. Г., 2006).

Оставаясь одной из серьезнейших медико-социальных проблем нашего времени СД относится к приоритетным направлениям национальных систем здравоохранения практически всех стран мира (Стаценко М. Е., Косицына А. Ф. и др., 2002; Seidell J. С., 2000; Ford Е. S. et al, 2002; Azimi-Nezhad M. et al, 2008; Wysocki M.J, Zejda J.E, 2007; Summaries, 2008; Mayer-Davis E. J, 2008).

Болезни пародонта являются одной из важнейших проблем современной стоматологии. У больных сахарным диабетом почти в 100% случаев выявляется хронический генерализованный пародонтит различной степени тяжести (Куря-кина Н. В, Алексеева О. А, 2000; Григорян О. Р. и др., 2006; Барер Г. М, Taylor G. W, 2001). Сахарный диабет влияет на быстрое прогрессирование заболеваний пародонта, определяет более тяжелый характер заболевания со значительным замедлением регенеративных и репаративных процессов (Файзуллина Д. Б, 2005). При этом у врачей-интернистов практически отсутствуют представления о необходимых лечебных и профилактических мероприятиях, включающих в себя гигиену полости рта, а врачи-сгоматологи изолированно ведут данных пациентов, не имея контакта с врачами-интернистами.

Существующие стандарты оказания стоматологической помощи больным СД до сих пор не предполагают дополнительных общесоматических подходов к патогенетическому лечению ассоциированного с СД генерализованного пародонтита (Григорян О. Р, 2006). Воспалительным заболеваниям пародонта (ВЗП) не определено место в современной схеме диабетического континуума. Остается неизученной эффективность применения средств с системной антиоксидантной, иммуннотропной активностью в комплексном лечении ВЗП на фоне СД. В литературе встречаются лишь единичные сообщения о положительном действии антиоксидантов местного применения в полости рта у больных СД (Ерешко С.А, 2000; Балаболкин М. И, Клебанова Е.М, 2000; Волчегорский И. А. и др., 2005).

Цель исследования

Обоснование подхода к выбору средств гигиены полости рта для повышения эффективности лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом для внедрения полученных результатов в практику врача-интерниста и врача-стоматолога.

У больных с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне сахарного диабета (с компенсацией углеводного обмена):

Задачи

1. Дать сравнительную характеристику клинической эффективности лечебно-профилактических зубных паст Мексидол-актив, Диадент-актив и зубной пасты Плацебо.

2. Изучить динамику активности свободно-радикального окисления белков на фоне применения различных средств гигиены полости рта.

3. Изучить динамику распределения макро- и микроэлементов во внутри- и внеклеточных средах (на модели «эритроцит-плазма крови») на фоне применения различных средств гигиены полости рта.

4. Оценить активность цитопротективного действия используемых средств по результатам фотогемолиза эритроцитов.

5. Дать обоснование для применения цитопротектора «Мексидол» в средствах индивидуальной гигиены полости рта у больных СД с разработкой дифференцированных показаний к их использованию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У 100% обследованных с сахарным диабетом были выявлены воспалительные заболевания пародонта различной степени тяжести, а также по данным ультразвуковой допплерографии значительные нарушения микроциркуляции пародонта.

2. Для больных сахарным диабетом с воспалительными заболеваниями пародонта требуется назначение специализированных зубных паст, таких как «Мексидол-актив» и «Диадент-актив». По данным клинических, функциональных и лабораторных методов исследования, наилучший эффект достигается при использовании специализированных зубных паст в сочетании с системным применением «Мексидола».

3. Обеспечение качественной индивидуальной гигиены полости рта разными гигиеническими средствами недостаточно для реабилитации заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом.

4. Комбинированное применение Мексидола в составе лечебно-профилактической пасты и в таблетированной форме приводит к улучшению клинического состояния тканей пародонта, восстановлению баланса макро- и микроэлементов в эритроцитах и плазме крови, оптимизации метаболизма серы в организме, что в совокупности повышает устойчивость клеток к повреждению.

Научная новизна результатов исследования

В работе впервые исследована эффективность применения цитопротек-торов для обеспечения гигиены полости рта и морфофункциональной реабилитации пародонта у больных сахарным диабетом.

Впервые проведена сравнительная оценка средств гигиены полости рта, рекомендуемых для больных СД.

Впервые рассмотрены биохимические механизмы цитопротективного действия Мексидола.

Практическая значимость

1. Полученные данные позволяют наиболее эффективно подобрать средства индивидуальной гигиены полости рта у больных с ВЗП на фоне СД. Расширяют представления о патогенезе и механизмах повреждения тканей пародонта при СД.

2. Результаты исследования мотивируют необходимость систематического-контроля за состоянием пародонта у больных СД со стороны лечащих врачей-интернистов и врачей-эндокринологов для своевременного выявления симптомов ВЗП как одного из ранних клинических признаков тканевого ремоделирования органов-мишеней и осложнений СД.

3. В процессе работы доказана эффективность системного применения Мек-сидола у больных сахарным диабетом с воспалительными заболеваниями пародонта.

4. В исследовании показана полиорганная направленность цитопротективно-го действия Мексидола, что позволяет расширять показания для его применения, как в области внутренних болезней, так и в стоматологии.

5. Полученные результаты включены в практические занятия и лекционный материал до- и последипломного образования на кафедре терапевтической стоматологии и на кафедре внутренних болезней стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

6. Результаты исследования дают обоснование необходимости совместной курации больных СД с ВЗП врачами-эндокринологами и врачами-стоматологами, что требует разработки и внедрения в практическое здравоохранение специальных организационных программ по комплексному медицинскому обеспечению таких пациентов.

Личный вклад соискателя

Автором для выполнения поставленных задач исследования разработаны эндокринологическая и стоматологическая анкеты, проведено обследование и стоматологическое лечение пациентов с сахарным диабетом и ВЗП в полном объеме. Автором разработаны и предложены новые подходы к лечению и профилактике воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом. Выполнена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на:

- V Международной научно-практической конференции (Минск, 2006);

- научно-практической конференции с международным участием «Стоматология вчера, сегодня, завтра» (Харьков, 2007);

- II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения -2007» (Санкт- Петербург, 2007);

- XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008);

- Четвертой Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (с международным участием). Симпозиум «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция» (Москва, февраль 2009);

- Третьей научно-практической конференции Ассоциации Гигиенистов стоматологических Санкт-Петербурга и Ленинградской области «Февральские встречи» (Санкт-Петербург, февраль 2009).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 учебно-методическое пособие, 3 статьи в журналах и 7 тезисов.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на страницах 111 машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 165 источников, в том числе 43 источника на иностранном языке. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 25таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

В исследовании было проведено комплексное клиническое и лабораторное обследование 100 больных сахарным диабетом I и II типов (с компенсацией углеводного обмена) с воспалительными заболеваниями пародонта.

Для участия в исследовании отбирались пациенты с воспалительными заболеваниями пародонта в стадии хронического течения на основании жалоб, данных анамнеза, результатов объективного обследования, рентгенологического (ортопантомографии), и функциональных методов исследования. Для постановки диагноза использовали классификацию, принятую на паро-донтологическом конгрессе СтАР (2001).

Все пациенты были разделены на 4 группы по 25 человек. Пациенты I группы применяли лечебно-профилактическую зубную пасту «Мексидол-актив» в сочетании с приемом таблетированной формы «Мексидол». Пациенты II группы использовали только лечебно-профилактическую зубную пасту «Мексидол-актив». Пациенты III группы обеспечивали гигиену полости рта с помощью рекомендованной для больных СД лечебно-профилактической зубной пасты «ДиаДент-актив». Пациенты IV группы использовали зубную пасту Плацебо в сочетании с приемом таблеток Плацебо.

Методы исследования

Объективное обследование

Развернутый общесоматический диагноз - СД I и II типа, который включал в себя степень тяжести, состояние углеводного обмена, устанавливался на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины заболевания и результатов лабораторных исследований врачами-эндокринологами.

У больных сахарным диабетом I и II типов из анамнеза дополнительно выясняли следующие факты: в каком возрасте впервые был диагностирован СД, возможные причины его развития, длительность и характер течения, при-

чины ухудшения течения СД, показатели гликированного гемоглобина, регулярность лечения - диетотерапия, прием сахароснижающих препаратов, инсу-линотерапия. Устанавливались индивидуальные границы содержания сахара в крови, при которых пациент отмечает лучшее и худшее самочувствие.

Осмотр пациентов начинали с изучения общего состояния, цвета кожных покровов, пальпации региональных лимфатических узлов. Для оценки стоматологического статуса проводили тщательное обследование полости рта. При осмотре преддверия полости рта отмечали его глубину, состояние уздечек губ, наличие тяжей. При оценке зубного ряда учитывался вид прикуса и наличие травматической окклюзии. Выявлялись над- и подцесневые зубные отложения, кариозные полости, некариозные поражения твердых тканей зубов, наличие и качество пломб и зубных протезов, определялось состояние слизистой оболочки десны, при зондировании пародонтальных карманов определялась степень кровоточивости, глубина пародонтальных карманов, наличие отделяемого, измерялся уровень рецессии, оценивалась степень подвижности зубов при деструктивных процессах в тканях пародонта. Определяли гигиенические индексы (индекс Ю.А. Федорова и В.В. Володкиной (ИГФВ), индекс Грин - Вермильона (OHI-S), индекс зубного налета Silness-Loe (ИЗН)) и пародонтальные индексы (индекс РМА, индекс кровоточивости Miihleman'a).

В комплекс лечебных мероприятий, во всех группах обследуемых входила хирургическая, терапевтическая санация, ортопедическое лечение, профессиональная гигиена полости рта. Всех пациентов обучали навыкам индивидуальной гигиены полости рта и проводили контрольную чистку зубов.

Обследование пациентов проводили до лечения, через две недели (контрольный осмотр) и через 1 месяц после окончания лечения.

Функциональная диагностика

Исследование функционального состояния сосудов пародонта проводилось с помощью метода ультразвуковой допплерографии. В работе применялся прибор «Минимакс-Допплер-К» фирмы «СП Минимакс».

Исследование микроциркуляторного русла пародонта и оценку результатов проводили по методике, представленной в патенте на изобретение «Способ оценки функционального состояния сосудов тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта» № 2161913 от 20.01.2001. Бюл. № 2 (Орехова Л.Ю., Кучумова Е.Д. и др.).

Рентгенологическое обследование

Для более полного представления о состоянии тканей пародонта проводили рентгенологическое обследование (ортопантомограмма). Обследование проводилось на ортопантомографе Orthophos 3 (Simens).

Лабораторное исследование

Всем пациентам исследуемых групп проводилось определение содержания сульфгидрильных (SH-) и дисульфидных (SS-) групп с расчетом тиол-дисульфидного отношения (ТДО) в белковой фракции крови методом прямо-

го и обратного амгтерометрического титрования по В.В.Соколовскому (1996), макроэлементов - натрия, калия, кальция, магния и микроэлементов - цинка, меди - в плазме крови и эритроцитах методом атомноабсорбционной спек-трофотометрии на приборе ААС-1 (Германия), регистрация фотогемолиза эритроцитов до и после лечения.

Результаты исследований

Было проведено комплексное клиническое и лабораторное обследование 100 больных сахарным диабетом I и II типов (с компенсацией углеводного обмена) с воспалительными заболеваниями пародонта. Из них 74 (74%) составили женщины, 26 (26%) - мужчины. Возраст обследованных был от 18 до 60 лет.

Несмотря на компенсированность углеводного обмена (табл.1), у всех пациентов были установлены признаки развития осложнений СД в виде микро- и макроангиопатии с модификацией органов-мишеней, такими как диабетическая ретинопатия (у 28 % пациентов), нефропатия (у 26% пациентов), полинейропатия (у 27 % пациентов), «диабетической стопа» (у 6 % пациентов), системный атеросклероз и обусловленные им ишемическая болезнь сердца (50%), цереброваскулярная болезнь (у 35% пациентов).

Таблица 1

Показатели углеводного обмена у больных СД с ВЗП, включенных

в исследование

-------Показатели Группы —^^^ наблюдения —-__ Глюкоза цельной крови натощак Гликированный гемоглобин

I группа 4,8±0,55 4,9%±0,80%

II группа 4,9±0,48 5,1%±0,83%

III группа 4,9±0,47 5,1%±0,74%

IV группа 4,8±0,49 5,0%±0,80%

Доверительный интервал лабораторной нормы 3,88-5,5 ммоль/л 4-6%

По результатам анкетирования было выявлено, что обследованные пациенты имеют как крайне низкий уровень знаний о гигиене полости рта, так и неудовлетворительную гигиену полости рта (табл.2). 8% пациентов не проводили индивидуальную гигиену полости рта. Все 100% пациентов имели жалобы со стороны полости рта, однако за помощью к стоматологу обращались всего 34% обследованных.

При анализе ответов на вопросы о применяемых средствах и предметах индивидуальной гигиены полости рта оказалось, что только 8% пациентам зубную пасту рекомендовал врач-стоматолог. Большинство опрошенных отмечали, что выбирают пасту исключительно по вкусовым качествам. Ни один из опрошенных ранее не пользовался специализированными зубными пастами для людей, страдающих сахарным диабетом.

Только 32% обследованным ранее проводили профессиональную гигиену полости рта. Таким образом, в результате осмотра было выявлено, что нуждались в профессиональной гигиене полости рта 100% обследованных, в хирургической санации -16% обследованных, в терапевтической санации -90%, в ортопедическом лечении - 58%, в ортодонтическом лечении - 90%.

Таблица 2

Значения индексной оценки гигиены полости рта и состояния тканей пародонта у обследованных в разных группах до лечения

Группы обследованных Значения индексов

ИГФВ (баллы) ОШ-Б (баллы) ИЗН (баллы) РМА (%) ИК (баллы)

1 группа (25 человек) 3,3±0,2 2,3±0,1 1,9±0,1 64%±4% 2,3±0,1

2 группа (25 человек) 3,4±0,2 2,3±0,2 2,2±0,3 64%±5% 2,0±0,2

3 группа (25 человек) 2,8±0,2 1,8±0,2 1,7±0,2 47%±4% 2,1 ±0,2

4 группа (25 человек) 2,6±0,2 1,7±0,1 1,9±0,1 53%±3% 1,9±0,1

У всех 100% обследованных были выявлены воспалительные заболевания пародонта: у 2% обследованных - хронический генерализованный катаральный гингивит (ХГКГ), у 26% - хронический генерализованный паро-донтит легкой степени тяжести (ХГПлст), у 35 % обследованных - хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести (ХГПсст), у 37% - хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести (ХГПтст). 17% обследованных отметили, что заболевание течет с частыми обострениями и 40% - с редкими обострениями (не чаще 1 раза в год). 31% больных связывают обострения ВЗП с ухудшением общего состояния. По результатам нашего исследования было выявлено, что все 100% обследованных страдали ВЗП.

По данным ультразвуковой допплерографии у всех обследованных изначально определялось значительное снижение средних линейных и объемных скоростей кровотока по сравнению с данными показателями у пациентов без сахарного диабета (табл.3).

Таблица 3

Значения основных показателей УЗДГ у пациентов с сахарным диабетом при воспалительных заболеваниях пародонта

Диагноз Значения показателей

V вч (мм/с) V нч (мм/с) 0 вч (мм3/с) <3 нч (мм^/с)

ХГКГ 0,253±0,011 0,268±0,010 0,023±0,003 0,026±0,004

ХГПлст 0,235± 0,012 0,25±0,013 0,021 ±0,003 0,024±0,002

ХГПсст 0,22±0,011 0,247±0,011 0,019±0,001 0,019±0,003

ХГПтст 0,214±0,014 0,235±0,013 0,015±0,002 0,016±0,004

Лабораторное обследование больных СД с ВЗП выявило у них серьез-

9

ные метаболические нарушения в организме, несмотря на компенсацию эндокринного заболевания: тиол-дисульфидное отношение было резко снижено, что свидетельствовало о выраженности окислительного стресса; внутриклеточные среды были перегружены кальцием и натрием при дефиците цинка, меди, магния. В результате общая жизнеспособность клеток была сниженной, о чем судили по высокой чувствительности эритроцитов к фотогемолизу. Результаты проведенного исследования показали сопряженность выраженности гомеостатических сдвигов в организме больных СД со степенью тяжести поражения тканей пародонта. Об этом свидетельствует достоверно большее изменение показателей ТДО и коэффициент толерантности эритроцитов к фотогемолизу у больных с тяжелой стадией ХГП по сравнению с легкой формой заболевания (рис.1, 2).

ТДО

2,45

□ ХГП лет ■ ХГП тст ^ у здоровых

Рис.1. Показатели ТДО белкового субстрата крови у больных СД с ХГП различной степени тяжести

Рис.2. Показатели коэффициента чувствительности эритроцитов к фотогемолизу у больных СД с ХГП различной степени тяжести

Назначение больным лечебно-профилактических зубных паст «Мекси-дол-актив» (Игр), «Диадент-актив» (Ш гр.) привело к достоверному снижению значению гигиенических и пародонтальных индексов по сравнению с

10

результатами до лечения. Достоверными также оказались отличия значений всех представленных индексов в 1, 2 и 3 группах после лечения по сравнению с 4 группой (плацебо). Это свидетельствует о благоприятном клиническом эффекте лечебно-профилактических зубных паст «Мексидол-актив» и «Диадент-актив» для лечения ВЗП у пациентов с сахарным диабетом.

По результатам расчета всех гигиенических индексов (рис. 3, 4, 5) наиболее значительное улучшение гигиены полости рта произошли в 1 группе пациентов, в которой применение лечебно-профилактических зубной пасты «Мексидол-актив» сочеталось с приемом таблетированной формы Мексидо-ла. Наименьший эффект был отмечен в 4 группе, в которой пациенты использовали зубную пасту и таблетки Плацебо.

1,2 ■

са

е

группа

до лечения через 2 недели через! месяц

Рис.3. Изменение индекса гигиены Ю.А. Федорова и В.В. Володкиной (ИГФВ) в различных группах через 2 недели и через 1 месяц

-*—1

^ группа

группа -V- 3

группа "О"—4

до лечения через 2 недели через 1 месяц

Рис.4. Изменение индекса гигиены Грин - Вермильона (ОН1-8) в различных группах через 2 недели и через 1 месяц

120% 100% 80%

z m

s 60% 40% 20% 0%

до лечения через 2 недели через 1 месяц

_ группа - ■ - 2

^ группа

Рис.5. Изменение индекса ЗПпезв-Ьое (ИЗН) в различных группах через 2 недели и через 1 месяц

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

до лечения через 2 недели через 1 месяц

■ - 2РУППа группа —3

Рис.6. Изменение индекса РМА (в модификации Parma) в различных группах через 2 недели и через 1 месяц

Через 2 недели после окончания лечения редукция значений индекса РМА и ИК наиболее была выражена в 1 группе (рис.6, 7), а наименее - в 4 группе. В 3 группе значения данных индексов оказались наиболее стабильными во все сроки наблюдения.

до лечения через 2 недели через 1 месяц

Рис.7. Изменение индекса кровоточивости (ИК) в различных группах через 2 недели и через 1 месяц

По данным ультразвуковой допплерографии после лечения произошло достоверное увеличение скоростных показателей у всех обследованных, особенно в 1 группе. Также во всех группах увеличилась частота выявления нормального и ослабленного типов реакции сосудов пародонта на холодо-вую пробу. По сравнению с 4 группой нормальный тип реакции после лечения в 1 группе встречался достоверно чаще.

По данным лабораторного исследования, в 1 группе больных был установлен эффект системного действия Мексидола, который состоял в уменьшении окислительного повреждения белков (ТДО достоверно возросло от исходного 1,92±0,15 до уровня нормы 2,49±0,15), оптимизации распределения макро- и микроэлементов во вне- и внутриклеточных средах с освобождением клеток от перегрузки кальцием, внутриклеточный уровень которого снизился с 0,47±0,01 мМоль/л до 0,42 ±0,01 мМоль/л (р<0,05), с преодолением в эритроцитах дефицита магния с 2,09±0,056 мМоль/л до 2,25±0,05 мМоль/л (р<0,001), цинка с 13,93±3,88 мкМоль/л до 14,86±4,0 мкМоль/л (р<0,001), меди с 12,59 ± 0,38 мкМоль/л до 14,04 ± 0,38 мкМоль/л (р<0,001) и в плазме крови магния с 0,78±0,013 мМоль/л до 0,88±0,024 мМоль/л (р<0,001), цинка с 13,93±3,88 мкМоль/л до 16,89±0,317 мкМоль/л (р<0,001), меди с 13,94±0,393мкмоль/л до 15,63±0,402 мкМоль/л (р<0,001).

Только местное применение Мексидола в составе зубной пасты, а также использование лечебно-профилактической зубной пасты Диадент-актив не сопровождалось достоверными системными метаболическими эффектами.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о существенных преимуществах дополнения местной гигиены полости рта с использованием зубных паст целевого назначения внутренним приемом препаратов с системным метаболическим действием, такого как Мексидол, проявляющего анти-оксидантное и цитопротективное действие, что особенно важно и востребовано в условиях СД.

выводы

1. Сравнительная оценка клинической эффективности применения лечебно-профилактических паст «Мексидол-актив» и «Диадент-актив» у больных с сахарным диабетом с воспалительными заболеваниями пародонта показала сопоставимые результаты улучшения клинического состояния и микроциркуляции пародонта. Использование зубной пасты-плацебо оказалось достоверно менее эффективным.

2. Дополнение гигиены полости рта приемом внутрь таблетированного Мек-сидола сопровождается уменьшением окислительного стресса с достоверным уменьшением окислительной модификации белкового субстрата крови за счет уменьшение окисления серы и увеличения антиоксидантного ресурса БН-групп белков.

3. Применение таблетированного Мексидола на фоне обеспечения гигиены полости рта приводит к восстановлению баланса распределения макро- и микроэлементов в биологических средах путем уменьшения перегрузки клеток кальцием, восстановлении дефицита магния, цинка, в ряде случаев - меди.

4. Курс внутреннего приема Мексидола обеспечивает повышение клеточной жизнеспособности и устойчивости к повреждению, что определяет установленное в исследовании достоверное уменьшение чувствительности эритроцитов к фотогемолизу.

5. Внутренний прием таблетированного Мексидола сопровождается системными метаболическими эффектами и многофакторной гомеостатической коррекцией, что является важным фактором патогенетического лечения воспалительных заболеваний пародонта на фоне сахарного диабета.

Практические рекомендации

Пациентам с сахарным диабетом:

1. Для профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта использовать лечебно-профилактические зубные пасты «Мексидол-актив» и «Диадент-актив» по схеме утром после завтрака и вечером перед сном в течение 2 минут.

2. Рекомендуется одновременное диспансерное наблюдение у врача-стоматолога, врача-эндокринолога, целесообразно посещение «Школы диабета».

Врачам - стоматологам:

1. Пациенты с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне сахарного диабета подлежат диспансерному наблюдению не реже 1 раза в 6 месяцев.

2. Пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне сахарного диабета рекомендуется проводить профессиональную гигиену полости рта не менее 1 раза в 6 месяцев.

3. Назначать лечебно-профилактические зубные пасты «Мексидол-актив» и «Диадент-актив» пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне сахарного диабета по схеме утром после завтрака и вечером перед сном не менее 2 минут.

4. Участвовать в санитарно - просветительской работе «Школы диабета». Врачам-интернистам:

1. Больным с воспалительными заболеваниями пародонта назначать Мекси-дол в таблетированной форме по 1 таблетке 2 раза в день в течение месяца несколько раз в год (до 4-6 курсов).

2. Рекомендовать пациентам обращаться к врачу-стоматологу для индивидуального подбора специализированных средств гигиены полости рта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Орехова Л.Ю., Силина Э.С., Мусаева P.C. Применение «Мидэл» в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта у больных ин-сулинзависимым сахарным диабетом // Стоматологический журнал, № 2, Минск, 2007.-С.54.

2. Рахова В.Н., Мусаева P.C. Применение хитозанового геля в стоматологической практике больных сахарным диабетом // Стоматологический журнал, № 2, Минск, 2007. - С.58-59.

3. Мусаева P.C. Изучение состояния гигиены полости рта у больных сахарным диабетом // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Стоматология вчера, сегодня, завтра». - Харьков, 2007. - С.71-72.

4. Мусаева P.C. Клиническое изучение эффективности применения различных средств индивидуальной гигиены полости рта у больных сахарным диабетом при воспалительных заболеваниях пародонта» // Материалы II Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения-2007». - Санкт- Петербург, 2007. - С. 166167.

5. Орехова Л.Ю., Горбачева И.А., Мусаева P.C., Шестакова Л.А. Метаболические механизмы пародонтитного континуума у больных с сахарным диабетом // Материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 2007. - С.47-49.

6. Орехова Л.Ю., Горбачева И.А., Мусаева P.C., Шестакова Л.А. Факторы патогенетической обусловленности генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом // Ученые записки. — T.XV, № 3. - Санкт-Петербург, 2007. - С.48-51.

7. Орехова Л.Ю., Горбачева И.А., Шестакова Л.А, Силина Э.С., Мусаева P.C. Клинико-лабораторное обоснование выбора средств индивидуальной гигиены полости рта в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта у больных с сахарным диабетом // Материалы XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург, 2008. - С. 170.

8. Горбачева И.А., Шестакова Л.А., Шабак-Спасский П.С., Силина Э.С., Мусаева P.C. Внутренние болезни, ассоциированные со стоматологической патологией / Методическое пособие для врачей и студентов медицинских ВУЗов, Издательство СПбГМУ, Санкт-Петербург, 2007. - 40 с.

9. Орехова Л.Ю., Горбачева И.А., Шестакова Л.А., Мусаева P.C. Оптимизация терапии больных сахарным диабетом с полиорганными поражениями с использованием Мексидола // Ученые записки - T.XV, № 2. - Санкт-Петербург, 2008. - С.97-98.

Ю.Орехова Л.Ю., Стюф Я.В., Мусаева P.C. Особенности изменения микро-циркуляторного русла пародонта у больных сахарным диабетом по данным ультразвуковой допплерографии // Материалы Четвертой Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». - Москва, 2009. - С.155-157.

П.Орехова Л.Ю., Горбачева И.А., Мусаева P.C., Шестакова Л.А., Михайлова О.В. Цитопротективный подход к решению проблемы лечения воспалительных заболеваний пародонта // Пародонтология. - № 1 (50), 2009. -С.23-29.

Сахарный диабет (СД) является важнейшей медицинской и социальной проблемой человечества в связи с высокой распространенностью и хроническим течением болезни (Введенская И.И. и др., 2000; Muhammad S., 2004; Vi-rally М. et al., 2007). СД считают «неинфекционной эпидемией» (Albright А., 2008), которая охватила в начале 21 века около 180 миллионов человек в мире (Смолянский Б.Л., Лифляндский В .Г., 2006).

По данным ВОЗ (2000) в мире насчитывается около 160 млн. человек, страдающих явной или латентной формой сахарного диабета, а к 2025 г. их количество может дойти примерно до 3000 млн. человек (Eschwege Е., 2000).

В России распространенность этого заболевания составляет около 8 миллионов человек. По данным ВОЗ, каждые 15 лет число больных СД в мире удваивается, что обуславливает возрастающую актуальность проблем, связанных с диагностикой и лечением этого заболевания (Pupek-Musialik D., 2006; Marquess J.G., 2008; Norris S.L., 2008). Оставаясь одной из серьезнейших медико-социальных проблем нашего времени СД относится к приоритетным направлениям национальных систем здравоохранения практически всех стран мира (Стаценко М.Е., Косицына А.Ф. и др., 2002; Seidell J.C., 2000; Ford Е. S. et al., 2002; Azimi-Nezhad M. et al., 2008; Wysocki M.J., Zejda J.E., 2007; Summaries, 2008; Mayer-Davis E.J., 2008).

Болезни пародонта являются одной из актуальных проблем современной стоматологии. По данным ВОЗ, воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗГТ) страдает в настоящее время 70-90% взрослого населения земного шара (Григорьян А.С. и др., 2004; Cronin A.J., 2008). У больных сахарным диабетом практически в 100% случаев выявляется хронический генерализованный паро-донтит (ХГП) различной степени тяжести (Курякина Н.В., Алексеева О.А., 2000; Григорян О. Р. и др., 2006; Барер Г.М., Taylor G.W., 2001). Сахарный диабет влияет на быстрое прогрессирование заболеваний пародонта, отмечается более тяжелый характер заболевания со значительным замедлением регенеративных и репаративных процессов (Файзуллина Д.Б., 2005).

Существующие стандарты оказания стоматологической помощи больным СД до сих пор не предполагают дополнительных общесоматических подходов к патогенетическому лечению ассоциированного с СД генерализованного паро-донтита (Григорян О.Р., 2006). Воспалительным заболеваниям пародонта не определено место в современной схеме диабетического континуума. Остается неизученной эффективность применения средств с системной антиоксидантной, иммуннотропной активностью в комплексном лечении ВЗП на фоне СД. В литературе встречаются лишь единичные сообщения о положительном действии ан-тиоксидантов местного применения в полости рта у больных СД (Ерешко С.А., 2000; Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., 2000; Волчегорский И.А. и др., 2005).

Цель и задачи исследования

Обоснование подхода к выбору средств гигиены полости рта для повышения эффективности лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом для внедрения полученных результатов в практику врача-интерниста и врача-стоматолога.

Задачи исследования

У больных с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне сахарного диабета (с компенсацией углеводного обмена):

1. дать сравнительную характеристику клинической эффективности лечебно-профилактических зубных паст Мексидол-актив, Диадент-актив и зубной пасты-плацебо.

2. изучить динамику активности свободно-радикального окисления белков на фоне применения различных средств гигиены полости рта.

3. изучить динамику распределения макро- и микроэлементов во внутри- и внеклеточных средах (на модели «эритроцит-плазма крови») на фоне применения различных средств гигиены полости рта.

4. оценить активность цитопротективного действия используемых средств по результатам фотогемолиза эритроцитов.

5. дать обоснование для применения цитопротектора «Мексидол» в средствах индивидуальной гигиены полости рта у больных СД с разработкой дифференцированных показаний к их использованию.

Научная новизна результатов исследования

В работе впервые исследована эффективность применения цитопротек-торов для обеспечения гигиены полости рта и морфофункциональной реабилитации пародонта у больных сахарным диабетом.

Впервые проведена сравнительная оценка средств гигиены полости рта, рекомендуемых для больных СД.

Впервые рассмотрены биохимические механизмы цитопротективного действия «Мексидола» у пациентов с сахарным диабетом и хроническими воспалительными заболеваниями пародонта.

Практическая значимость

1. Полученные данные позволяют наиболее эффективно подобрать средства индивидуальной гигиены полости рта у больных с ВЗП на фоне СД. Расширяют представления о патогенезе и механизмах повреждения тканей пародонта при СД.

2. Результаты исследования мотивируют необходимость систематического-контроля за состоянием пародонта у больных СД со стороны лечащих врачей-интернистов и врачей-эндокринологов для своевременного выявления симптомов ВЗП как одного из ранних клинических признаков тканевого ремоделирования органов-мишеней и осложнений СД.

3. В процессе работы доказана эффективность системного применения Мексидола у больных сахарным диабетом с воспалительными заболеваниями пародонта.

4. В исследовании показана полиорганная направленность цитопротективного действия Мексидола, что позволяет расширять показания для его применения как в области внутренней медицины, так и в стоматологии.

5. Полученные результаты включены в практические занятия и лекционный материал до- и последипломного образования на кафедрах терапевтической стоматологии и внутренних болезней стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

6. Результаты исследования дают обоснование необходимости совместной курации больных СД с ВЗП врачами-эндокринологами и врачами-стоматологами, что требует разработки и внедрения в практическое здравоохранение специальных организационных программ по комплексному медицинскому обеспечению таких пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. У обследованных с сахарным диабетом в 100% случаев были выявлены воспалительные заболевания пародонта различной степени тяжести, а также по данным ультразвуковой допплерографии значительные нарушения микроциркуляции пародонта.

2. Для больных сахарным диабетом с воспалительными заболеваниями пародонта требуется назначение специализированных зубных паст, таких как «Мексидол-актив» и «Диадент-актив». По данным клинических, функциональных и лабораторных методов исследования, наилучший эффект достигается при использовании специализированных зубных паст в сочетании с системным применением «Мексидола».

3. Обеспечение качественной индивидуальной гигиены полости рта разными гигиеническими средствами недостаточно для реабилитации заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом.

4. Комбинированное применение «Мексидола» в составе лечебно-профилактической пасты и в таблетированной форме приводит к улучшению клинического состояния тканей пародонта, восстановлению баланса макро- и микроэлементов в эритроцитах и плазме крови, оптимизации метаболизма серы в организме.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на:

- V Международной научно-практической конференции (Минск, 2006);

- научно-практической конференции с международным участием «Стоматология вчера, сегодня, завтра» (Харьков, 2007);

- II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт

Петербургские научные чтения -2007» (Санкт- Петербург, 2007);

- XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008).

- Четвертой Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (с международным участием). Симпозиум «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция» (Москва, февраль 2009);

- Третьей научно-практической конференции Ассоциации Гигиенистов стоматологических Санкт-Петербурга и Ленинградской области «Февральские встречи» (Санкт-Петербург, февраль 2009).

Внедрение результатов в практику

Материалы исследования используются на кафедрах терапевтической стоматологии и внутренних болезней стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в учебном процессе у студентов 3 курса по циклу «Коммунальная и профилактическая стоматология», у студентов 4 курса по циклу «Па-родонтология», по курсу «Внутренние болезни» у студентов 4 курса, в элективном курсе для студентов 4-6 курсов стоматологического и лечебного факультетов, у врачей, обучающихся на цикле тематического усовершенствования факультета последипломного обучения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Результаты исследования внедрены в работу «Школы диабета» и в лечебный процесс Консультативно-диагностического отделения стоматологии поликлиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в комплекс лечебных мероприятий, назначаемых больным сахарным диабетом, находящимся в кардиологическом и терапевтическом отделении в МСЧ №18 - клинической базы кафедры внутренних болезней стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 165 источников, в том числе 43 источника на иностранном языке. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 25 таблицами.

выводы

1. Сравнительная оценка клинической эффективности применения лечебно-профилактических паст «Мексидол-актив» и «Диадент-актив» у больных с сахарным диабетом с воспалительными заболеваниями пародонта показала сопоставимые результаты улучшения клинического состояния и микроциркуляции пародонта. Использование зубной пасты-плацебо оказалось достоверно менее эффективным.

2. Дополнение гигиены полости рта приемом внутрь таблетированного Мексидола сопровождается уменьшением окислительного стресса в организме с достоверным уменьшением окислительной модификации белкового субстрата крови за счет уменьшение окисления серы и увеличения антиокси-дантного ресурса SH-групп белков.

3. Применение таблетированного Мексидола на фоне обеспечения гигиены полости рта приводит к восстановлению баланса распределения макро- и микроэлементов в биологических средах путем уменьшения перегрузки клеток кальцием, восстановлении дефицита магния, цинка, в ряде случаев — меди.

4. Курс внутреннего приема Мексидола обеспечивает повышение клеточной жизнеспособности и устойчивости к повреждению, что определяет установленное в исследовании достоверное уменьшение чувствительности эритроцитов к фотогемолизу.

5. Внутренний прием таблетированного Мексидола сопровождается системными метаболическими эффектами и многофакторной гомеостатической коррекцией, что является важным фактором патогенетического лечения воспалительных заболеваний пародонта на фоне сахарного диабета. 3 I

86 j

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ !

Пациентам с сахарным диабетом:

1. Для профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта использовать лечебно-профилактические зубные пасты «Мексидол-актив» и «Диадент-актив» по схеме утром после завтрака и вечером перед сном в течение 2 минут.

2. Рекомендуется одновременное диспансерное наблюдение у врача-стоматолога, врача-эндокринолога, посещение «Школы диабета».

Врачам-стоматологам:

1. Пациенты с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне сахарного диабета подлежат диспансерному наблюдению не реже 1 раза в 6 месяцев.

2. Пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне сахарного диабета рекомендуется проводить профессиональную гигиену полости рта не менее 1 раза в 6 месяцев. 1

3. Назначать лечебно-профилактические зубные пасты «Мексидол-актив» и «Диадент-актив» пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне сахарного диабета по схеме утром после завтрака и вечером перед сном не менее 2 минут.

4. Участвовать в санитарно-просветительской работе «Школы диабета».

Врачам-интернистам:

1. Больным с воспалительными заболеваниями пародонта назначать Мексидол в таблетированной форме по 1 таблетке 2 раза в день в течение месяца несколько раз в год (до 4-6 курсов).

2. Рекомендовать пациентам обращаться к врачу-стоматологу для индивидуального подбора специализированных средств гигиены полости рта.