Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Комплексные подходы к дифференциальной диагностике заболеваний желчевыводя-щих путей в амбулаторных условиях

На правах рукописи

МОИСЕЕНКОВА Людмила Станиславовна

КОМПЛЕКСНЫЕ ПОДХОДЫ К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2011

Смоленск - 2011

4853225

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель -

доктор медицинских наук доцент Михалик Дмитрий Степанович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Филимонов Реонольд Минович Доктор медицинских наук профессор Хибин Леонид Семенович

Ведущая организация -

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова

Защита состоится «■/<& ./О_2011 г. в / £) часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д.28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «£Ц» 09 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания желчного пузыря и желчевыводя-щих путей являются актуальной для современной медицины проблемой, обусловленной чрезвычайно широкой их распространенностью и большими трудностями для клиницистов в дифференцированном распознавании и лечении данных патологий [Ильченко A.A., 2008; Маев И.В., 2003].

Значение же ранней диагностики заболеваний желчевыводящей системы трудно переоценить, поскольку в своем развитии они проходят несколько стадий: дискинетических нарушений, хронического бескаменного холецистита, желчнокаменной болезни - и несвоевременная помощь может привести к трансформации функциональных дискинетических нарушений желчного пузыря в органическую патологию - в хронический бескаменный холецистит и желчнокаменную болезнь, что происходит в результате нарушения коллоидной стабильности желчи и присоединения воспалительного процесса [Галкин В.А., 2003; Иванченкова P.A., 2006].

По существующим статистическим данным, частота дисфункциональных заболеваний желчевыводящих путей в мире составляет 29,4 на 1000 населения [Ардатская М.Д., 2010], а частота хронических холециститов колеблется от 26,6 до 45,5 на 1000 населения, при этом в терапевтической клинике доля хронических бескаменных холециститов в структуре заболеваний желчного пузыря составляет 51,5% [Бурдули Н.М., Ранюк Л.Г., 2009].

Дискинезию желчевыводящих путей определяют как комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров без признаков органического происхождения [Минушкин О.Н., 2006; Циммерман Я.С., 2009]. Но диагностика функциональных расстройств желчного пузыря всегда достаточно трудная задача, поскольку клинические симптомы неспецифичны, главным симптомом дис-кинезии желчевыводящих путей является «билиарный тип» боли, биохимические маркеры сыворотки крови - в пределах нормы, а единственной объективной характеристикой, получаемой при ультразвуковом исследовании, является замедленное (ускоренное) опорожнение желчного пузыря или увеличение его размеров [Юрицин Н.М., 2007].

В настоящее время в России отмечается и рост распространенности хронического калькулезного холецистита среди людей наиболее трудоспособного возраста, сопровождающийся высокими показателями временной и стойкой утраты трудоспособности и существенным снижением качества жизни пациентов [Григорьев П.Я., 2002; Лазебник Л.Б., 2008; Циммерман Я.С., 2008]. Обострение хронического калькулезного холецистита в современных условиях характеризуется многообразием клинических проявлений, высокими показателями неблагоприятных исходов лечения и недостаточным количеством критериев ранней диагностики осложненного течения заболевания [Бородач В.А., 2009; Григорьева И.Н., 2007; Ильченко A.A., 2003].

Одним из современных методов диагностики хронических заболеваний желчного пузыря, особенно при выраженных симптомах интоксикации и тяжелом общем состоянии пациента, является ультразвуковая диагностика [Лемешко З.А., 2003; Петухов В.А. и соавт., 2007], однако этот метод недостаточно инфор-

мативен при малосимптомном и стертом течении заболевания, так как не всегда позволяет выявлять формирование осложнений, оценивать степень активности воспаления в стенке желчного пузыря и требует проведения ультразвукового исследования в динамике: через 5, 8, 12, 24 часа [Борсуков А.В., 2007]. Поэтому для повышения эффективности диагностики дискинетических нарушений желчного пузыря, хронического холецистита (калькулезного и бескаменного) необходимы дополнительные лабораторные скрининг-тесты, применение которых позволило бы оценить на ранних стадиях прогноз течения заболевания и риск развития осложнений [Мараховский Ю.Х., 2003].

В настоящее время в патогенезе воспалительных заболеваний, в том числе органов пищеварения, особая роль отводится изменению генерации активных форм кислорода и перекисному окислению липидов - двух наиболее часто встречающихся реакций свободно-радикального окисления в организме [Фархутдинов P.P. и соавт., 2006; Фархутдинов У.Р. и соавт., 2010; Podoprigorova V.G. et al., 2009; Stipancic I. et al., 2005]. Установлено, что активные формы кислорода (супероксидный анион-радикал, синглетная форма кислорода, гидроксильный радикал и перекись водорода) продуцируются преимущественно нейтрофилами и определяют их микробицидный потенциал. И недостаточное образование свободных радикалов фагоцитирующими клетками может повлечь за собой хрони-зацию заболевания, тогда как избыточная их продукция при несостоятельности защитной антиоксидантной системы инициирует перекисное окисление липидов, повреждающее окружающие ткани и адаптационно-компенсаторные механизмы организма [Бурлакова Е.Б.,1992; Винник Ю.С. и соавт., 2010; Дубинина Е.Е., 2006; Капелько В.И., 2003]. Поэтому знание системы самоорганизации активных форм кислорода и основных закономерностей ее функционирования важно как для понимания закономерностей физиологического функционирования тканей организма в норме, так и особенностей течения многих патологических процессов и выбора способов активного влияния на них [Журавлев А.И. и соавт., 2008].

Перспективным способом оценки процессов кислород-зависимого метаболизма, дающим возможность непрерывно наблюдать за генерацией активных форм кислорода, является регистрация стимулированной хемилюминесценции [Владимиров Ю.А. и соавт., 2007; Лопухин Ю.М., 1990; СГКапе D.L., 1997], исследование которой предпочтительно для практического использования при патологиях и может использоваться как экспресс-метод для выявления действия повреждающих факторов [Винник Ю.С. и соавт., 2010; Капеяько В.И., 2003; Фархутдинов P.P., 2006]. Однако исследование хемилюминесцентным методом интенсивности генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови больных дискинезией желчевыводящих путей и хроническим холециститом, которые могли бы быть маркерами наличия патологического процесса в желчном пузыре до и после проведения лекарственной терапии, не было объектом целенаправленного научного рассмотрения.

Создание условий для максимально возможного увеличения продолжительности жизни людей и сохранения состояния активного долголетия являются главными задачами любого современного общества [Белевский А.С., 2007; Бело-усова Е.А. и соавт., 2004; Benson J. et al., 2003]. Однако успех может быть достигнут только при готовности больного следовать рекомендациям медицинских работников и соблюдать врачебные назначения, то есть при комплаентности

[Давыдов С.В., 2001; Конради А.О., 2007; Шварц Ю.Г. и соавт., 2007]. Нет сомнения, что повышение эффективности терапии дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита (калькулезного и бескаменного) невозможно без повышения приверженности пациентов к лечению. В настоящее время недостаточно изучен интегративный показатель приверженности к лечению и факторы, повышающие комплаентность пациентов, страдающих заболеваниями желчного пузыря. Полученные при исследовании комплаентности данные должны повысить эффективность проводимой терапии, снизить риск возникновения осложнений и улучшить качество жизни пациентов.

Высокая распространенность хронических заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей в гастроэнтерологической практике, сложность их дифференциальной диагностики и отсутствие патогенетически обоснованной методики их терапевтической коррекции, основанной на изменении генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови, показателях комплаентности больных, обуславливают необходимость дальнейших исследований в данной научной сфере.

Цель работы: определение роли генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови в патогенезе и саногенезе дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита (калькулезного и бескаменного) и улучшение комплаентности пациентов в амбулаторных условиях.

Задачи исследования:

1. Исследовать параметры генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей, хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным), изучить их диагностическое значение в клинической практике.

2. Изучить интенсивность генерации активных форм кислорода в сыворотке крови у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей, хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным), определить их диагностическое значение в клинической практике.

3. Разработать дополнительные диагностические и прогностические критерии дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита (калькулезного и бескаменного), основанные на степени выраженности генерации активных форм кислорода и оценить их эффективность в диагностике патологического процесса в желчном пузыре, выработать рекомендации по оптимизации выбора тактики ведения больных в поликлинических условиях.

4. Изучить показатели комплаентности амбулаторных больных при наличии клинических проявлений дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита (калькулезного и бескаменного), установить группы риска с минимальным уровнем приверженности к лечению.

Научная новизна исследования:

1. У больных дискинезией желчевыводящих путей, хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным) использован современный высокоточ-

ный хемилюминесцентный метод исследования генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови.

2. Впервые доказана гипергенерация активных форм кислорода у больных дискинезией желчевыводящих путей при наличии клинических проявлений заболевания во всех исследованных биологических субстратах, свидетельствующая о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре при отсутствии морфологических изменений в желчном пузыре и нормализация генерации активных форм кислорода после проведенного лечения.

3. Впервые выявлена при обострении хронического бескаменного холецистита высокая интенсивность генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови, которая при ремиссии заболевания нормализуется в цельной крови и сохраняется высокой в сыворотке крови.

4. Впервые показана интенсификация генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови у больных хроническим калькулезным холециститом в стадию обострения, сохраняющаяся и в стадию ремиссии заболевания.

5. Впервые установлена низкая комплаентность у амбулаторных пациентов с хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным), свойственная в большей степени лицам женского пола, чем мужского. В целом снижение комплаентности происходит за счет трех основных факторов: финансовой способности оплачивать лечение, медико-социальной информированности пациентов и приверженности к лечению нетрадиционными способами.

Практическая значимость работы:

1. Определены контрольные показатели интенсивности генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови, не зависящие от возраста и пола.

2. Апробированы и внедрены в клиническую практику дополнительные диагностические критерии дискинезии желчевыводящих путей и хронического холецистита (калькулезного и бескаменного), дающие возможность оценивать наличие патологического процесса в желчном пузыре, эффективность лечения (достижение полноценной ремиссии заболеваний), оптимизировать выбор тактики лечения и сроков проводимой терапии у больных в поликлинических условиях.

3. Использование в клинической практике анализа основных факторов приверженности к лечению больных дискинезией желчевыводящих путей и хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным) выявляет группы риска с минимальным уровнем комплаентности, что дает возможность оптимизировать и индивидуализировать лечебную тактику для данных групп пациентов.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Использование хемилюминесцентных тестов определения интенсивности генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови дают возможность оценить наличие патологического процесса в желчном пузыре, как при дискинезии желчевыводящих путей, так и при хрони-

ческом холецистите (калькулезном и бескаменном). Данные тесты являются дополнительными критериями диагностики стадий и степени тяжести заболеваний, способствующими выбору рациональной тактики лечения больных на терапевтическом участке.

2. При наличии клинических проявлений заболевания у пациентов с дис-кинезией желчевыводящих путей наблюдается гипергенерация активных форм кислорода в цельной крови и сыворотке крови, которая может свидетельствовать о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре, несмотря на отсутствие в нем морфологических изменений. Без клинических проявлений заболевания у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей интенсивность генерации активных форм кислорода в исследуемых биологических субстратах не отличается от контрольных параметров и может являться дифференциальным критерием дискинезии желчевыводящих путей от хронического холецистита (бескаменного и калькулезного).

3. При обострении заболевания у больных хроническим холециститом (бескаменным и калькулезным) наблюдается гипергенерация активных форм кислорода как в сыворотке крови, так и лейкоцитами цельной крови. Выявленные изменения сохраняются и в стадию ремиссии у больных хроническим калькулезным холециститом, а у пациентов с хроническим бескаменным холециститом гипергенерация активных форм кислорода - лишь в сыворотке крови. Это свидетельствует о сохранении липотоксичности и липид-ассоциированной гибели клеток на организменном уровне и о наличии непрерывно рецидивирующего воспалительного процесса в желчном пузыре.

4. Минимальная комплаентность установлена у пациентов с хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным). У лиц женского пола по сравнению с мужским полом наблюдается более низкая комплаентность. В целом снижение комплаентности происходит за счет трех основных факторов: финансовой способности оплачивать лечение, медико-социальной информированности пациентов и приверженности к лечению нетрадиционными способами.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные материалы исследований внедрены в практику работы ОГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника №1» г. Смоленска. Обобщенные результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 5-6 курсов, врачами-интернами и клиническими ординаторами Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Смоленск: СГМА, 2009 г.), на межобластной научно-практической конференции врачей терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов» (Смоленск: СГМА, 2010 г.), на международной научно-практической конференции «Профилактика - основной принцип отечественного здравоохранения» (Смоленск: СГМА, 2011 г.), на заседаниях проблемной комиссии по терапии (Смоленск: СГМА, 2009 г., 2010 г.), на совместном засе-

дании кафедр терапии педиатрического и стоматологического факультетов, общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии, факультетской терапии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, терапии ФПК и ППС с курсом УЗ диагностики Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано восемь научных статей, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК для публикации основных материалов диссертации. Подана заявка на изобретение: приоритетная справка № 2010113393(018868) от 06.04.2010.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 7 рисунками. Библиографический список включает 264 наименования, из них 163 отечественные и 101 иностранное.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выявления закономерностей участия активных форм кислорода в пато-и саногенезе дискинезии желчевыводящих путей и хронического холецистита (калькулезного и бескаменного) обследовано 189 человек, из них основная группа: больные дискинезией желчевыводящих путей - 38 человек, хроническим холециститом (бескаменным и калькулезным) - 67 и 43 человека соответственно, в контрольную группу вошел 41 практически здоровых человек. Средний возраст больных хроническим холециститом и дискинезией желчевыводящих путей -38,4±1,5 лет, контрольной группы - 37,2±1,4 лет, (р>0,05). Больные находились на амбулаторном лечении и диспансерном наблюдении в ОГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 1» г. Смоленска, лица контрольной группы обследовались в указанном лечебном учреждении по плану дополнительной диспансеризации.

Подавляющее большинство составили пациенты в возрасте от 40 до 59 лет (55,4%), пациентов в возрасте от 30 до 39 лет и от 20 до 29 лет было несколько меньше - 28,4% и 16,2% соответственно. Большая часть больных с патологией желчного пузыря и желчевыводящих путей была представлена лицами женского пола: 96 женщин (64,9%) и 52 мужчины (35,1%). Это согласуется с представленной в литературе информацией о том, что хронические заболевания желчного пузыря чаще встречаются у лиц старше 40 лет, а среди пациентов преобладают женщины. Длительность заболевания у исследуемой группы пациентов колебалась от 0,5 года до 23 лет. Большая часть пациентов, страдающих дискинезией желчевыводящих путей, имели стаж болезни от 2 до 10 лет (78,9%). Среди больных хроническим холециститом (бескаменным и калькулезным) преобладали пациенты с продолжительностью заболевания от 6 до 15 лет - 59,7% и 60,4% соответственно. Только 4,7% испытуемых болели на протяжении более 20 лет. Из

148 больных 51 (34,4%) человек курил. Категорически отрицал какое-либо употребление алкоголя 21 человек. Остальные употребляли его в умеренных количествах. Злоупотребление алкоголем не отмечено ни у одного пациента.

Исследование проводилось в соответствии с принципами GCP, основанными на Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964). Критериями отбора больных для наблюдений были: наличие хронического бескаменного холецистита, хронического калькулезного холецистита в стадии обострения 'и ремиссии заболевания, дискинезии желчевыводящих путей при наличии клинических проявлений заболевания и без клинических проявлений заболевания (после проведенного лечения), отсутствие манифестирующих сопутствующих заболеваний, получение письменного «информированного согласия пациента на участие в научном исследовании».

При отборе основной и контрольной групп были исключены пациенты с острыми инфекционными заболеваниями, эрозивно-язвенными изменениями пищеварительного тракта, хронической патологией органов дыхания, печени, мочевыделительной системы, острой коронарной патологией, онкологическими заболеваниями любой локализации.

Диагноз ставился на основании жалоб больного, анамнестических, физи-кальных данных и результатах лабораторных и инструментальных исследований в соответствии со «Стандартами диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения», утвержденными приказом МЗ РФ №125 от 17.04.98 г. и «Стандартом медицинской помощи больным холециститом в амбулаторно-поликлинических условиях», утвержденным приказом МЗ РФ № 262 от 23.11.2004 г.

Специальные методы исследования

После всестороннего общего клинического, лабораторного и аппаратного исследований специальными методами обследованы больные дважды (в стадии обострения и ремиссии заболеваний), лица контрольной группы - однократно.

Продукцию активных форм кислорода исследовали методом хемилюми-несценции - наиболее информативным и приемлемым для практического использования в диагностике, контроля за лечением и прогнозированием рецидивов хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей. Исследования люминол-зависимой хемилюминесценции лейкоцитов цельной крови и Fe -индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови производились на биохемилюминесцентном анализаторе БЛМ 3606 М-01 (Красноярск) с помощью специального пакета программ на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Смоленской государственной медицинской академии.

Люминол-зависимая хемилюминесценция крови характеризовалась крутизной нарастания и временем достижения максимума свечения, величиной максимальной интенсивности и светосуммой свечения (Лопухин Ю.М., 1990). Величина значения интенсивности максимума хемилюминесценции характеризовала способность лейкоцитов цельной крови генерировать активные формы кислорода (синглетный кислород, супероксидный анион-радикал, гидроксильный радикал, пероксид водорода, гипохлорид) в ответ на действие стимула (люминола), которая пропорциональна фагоцитарной активности клетки (Фархутдинов P.P., 2005).

Для оценки состояния процессов свободно-радикального окисления в сыворотке крови использовали величину светосуммы хемилюминесценции, кото-

рую рассчитывали по величине площади под кривой графика, описывающей процесс определения интенсивности реакций свободно-радикального окисления в условных единицах (Чукаев СЛ., 1999). С помощью показателя величины све-тосуммы хемилюминесценции мы имели возможность судить об интенсивности генерации активных форм кислорода в процессе протекания реакций свободно-радикального окисления в исследуемых модельных системах. Составляющими используемых нами моделей явились биологический материал - сыворотка крови, а также водорода пероксид и двухвалентное железо, играющие идуцирую-щую роль в реакциях свободно-радикального окисления.

Приверженность к лечению определяли по методу C.B. Давыдова (20Q1), сущность которого состоит в вычислении суммарного показателя комплаентно-сти с учетом выраженности силы влияния факторов, характеризующих готовность индивидуума следовать рекомендациям медицинских работников. В основе этого метода лежит утверждение, что уровень приверженности к лечению у индивидуума формируется в силу определенной выраженности влияния основных девяти факторов комплаенса, выделяемых как наиболее значимые.

Статистическая обработка результатов исследования

Хранение результатов исследования и первичная обработка материала проводилась в оригинальной базе данных Microsoft Excel 2000. Статистическая обработка данных осуществлялась пакетом Statgraphics Plus v. 5.0. При анализе материала рассчитывались средние величины (М), их стандартные ошибки (m), стандартные отклонения (SD) и 95% доверительный интервал. Поскольку большинство выборок подчинялось нормальному закону распределения, с целью унификации данные представлены в виде М±ш.

Математическую обработку полученных результатов проводили с помощью методов вариационной статистики, используя параметрические (критерий Стьюдента), и непараметрические критерии (критерии Манна-Уитни и Колмогорова - Смирнова), в зависимости от того, имеет ли исследуемая величина нормальный закон распределения. Достоверной считалась разница при уровне р<0,05. Теснота корреляционной связи количественно оценивалась при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследований и их обсуждение

На сегодняшний день не вызывает сомнений, что патология желчного пузыря и желчевыводящих путей является актуальной для современной медицины проблемой, имеющей исключительно высокую клиническую и социально-экономическую значимость вследствие увеличения частоты встречаемости данной патологии, высокого уровня трудопотерь, прогрессирующего роста числа осложнений.

Учитывая возросший интерес исследователей к изучению генерации активных форм кислорода при патологиях гепатобилиарной системы, как показателя дезорганизации механизмов адаптивных реакций организма, нами проведено исследование, посвященное определению роли активных форм кислорода в пато- и саногенезе дискинезии желчевыводящих путей и хронического холецистита (калькулезного и бескаменного), выявлению дополнительных критериев дифференциальной диагностики, контроля за лечением, выявлению прогности-

ческих критериев течения указанных заболеваний.

Результаты исследований показали у всех обследуемых больных дискине-зией желчевыводящих путей при наличии клинических проявлений заболевания гипергенерацию активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови: высокую интенсивность максимальной хемилюминесценции - 495,9±35,2 у.е. (р<0,05) по сравнению с группой контроля (338,2±5,8 у.е.). После проведенного лечения дискинезии желчевыводящих путей уровень продукции активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови (интенсивность максимальной хемилюминесценции - 424,7±48,7 у.е.) был аналогичен группе контроля (р>0,05). Одновременно проведенные исследования хемилюминесценции сыворотки крови в данной группе больных показали высокий уровень генерации активных форм кислорода при наличии клинических проявлений заболевания, определяемый более чем в 1,5 раза большей величиной светосуммы (29500±3586 у.е.) (р<0,05) по сравнению с показателем группы контроля (18910±442 у.е.). После проведенного лечения уровень продукции активных форм кислорода в сыворотке крови (19940±3281 у.е.) соответствовал параметру группы контроля (р>0,05).

Таким образом, у больных дискинезией желчевыводящих путей при наличии клинических проявлений заболевания установлена высокая генерация активных форм кислорода фагоцитами цельной крови и в сыворотке крови, характеризующая наличие воспалительного процесса в желчном пузыре, несмотря на отсутствие при ультразвуковом исследовании морфологических изменений в желчном пузыре. Полученные результаты требуют динамического наблюдения за последующим течением заболевания у данной группы пациентов, так как воспалительный процесс в желчном пузыре уже сформировался, но велик резерв защитно-приспособительных механизмов в организме, который направлен на восстановление нарушенной саморегуляции организма в целом, так как после проведенного лечения уровень активных форм кислорода снизился до физиологического уровня. Поэтому светосумму хемилюминесценции сыворотки крови и интенсивность максимальной хемилюминесценции цельной крови возможно использовать в клинической практике для дополнительной диагностики формирования воспалительного процесса в желчном пузыре в частности и организме в целом, а также для оценки эффективности проводимого лечения и степени тяжести состояния амбулаторных пациентов с дискинезией желчевыводящих путей.

При анализе хемилюминесцентных данных обострения хронического бескаменного холецистита была выявлена гипергенерация активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови - увеличение интенсивности максимальной хемилюминесценции (1448±279,4 у.е.) по сравнению с группой контроля (338,2±5,8 у.е.) (р<0,05). В стадию ремиссии заболевания (после проведенного лечения) уровень генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови (405,2±46,9 у.е.) был аналогичен данному параметру группы контроля (р>0,05). В сыворотке крови у данной группы больных при обострении заболевания также была выявлена высокая интенсивность генерации активных форм кислорода (р<0,05), которая определялась величиной светосуммы хемилюминесценции (51990±5628 у.е.) в 2,7 раза превышающей контрольный уровень (18910±442 у.е.) и в 1,4 раза - показатель группы ремиссии (37260±2668 у.е.). После проведенного лечения (в ремиссию заболевания) уровень генерации активных форм кислорода в сыворотке крови (величина светосуммы хемилюминесценции - 372б0±2бб8

у.е.) вдвое превысил аналогичный показатель группы контроля (р<0,05), что говорит о формировании липотоксичности и липид-ассоциированной гибели клеток на организменном уровне. Наблюдаемая гипергенерация активных форм кислорода в сыворотке крови больных в ремиссию заболевания, вероятно, может характеризовать истощение компенсаторных механизмов организма и возможность развития «хронического окислительного стресса» без адекватной коррекции лечебной тактики, который в последующем, возможно, может явиться предиктором камнеобразования в желчном пузыре. Полученные данные говорят, что интенсивность максимальной хемилюминесценции, как показатель генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови больных хроническим бескаменным холециститом может являться дополнительным критерием диагностики стадий обострения и ремиссии заболевания, позволяющим осуществлять контроль за тяжестью течения и прогрессированием заболевания, способствующим выбору рациональной тактики лечения при ведении больных на терапевтическом участке.

У больных хроническим калькулезным холециститом в стадию обострения заболевания результаты исследований показали наличие гипергенерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови (высокая максимальная интенсивность хемилюминесценции - 1231±24,9 у.е.) по сравнению с аналогичными показателями групп ремиссии (454,8±17,5 у.е.) и контроля (338,2±5,8 у.е.) (р<0,05), что отражает наличие выраженного воспалительного процесса в желчном пузыре, в котором активные формы кислорода играют деструктивную роль. После проведенного лечения уровень генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови (454,8±17,5 у.е.) превысил (р<0,05) аналогичный показатель группы контроля, что свидетельствовало об истощении компенсаторных механизмов организма и постоянно прогрессирующем воспалительном процессе в желчном пузыре. В сыворотке крови при обострении заболевания была установлена высокая интенсивность генерации активных форм кислорода (величина светосуммы хемилюминесценции - 74650±7548 у.е.) в 3,9 раза превышающая (р<0,05) контрольный параметр (18910±442 у.е.). После проведенного лечения, в стадию ремиссии заболевания, сохранялся высокий уровень генерации активных форм кислорода в сыворотке крови (светосумма хемилюминесценции -51420±1947 у.е.) (р<0,05) в 2,7 раза превышающий контрольный уровень.

Таким образом, результаты исследования интенсивности генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови больных хроническим калькулезным холециститом в стадию обострения заболевания установили гипергенерацию активных форм кислорода и постоянно прогрессирующий выраженный воспалительный процесс в желчном пузыре в частности и организме в целом. В стадию ремиссии заболевания сохранялось деструктивное воздействие активных форм кислорода в отношении собственного организма и в желчном пузыре. Полученные результаты указывают на длительно текущий непрерывно рецидивирующий воспалительный процесс в желчном пузыре, который вероятно требует пересмотра лечебной тактики у больных хроническим калькулезным холециститом, так как без адекватного патогенетического лечения вероятен исход заболевания - холецистэктомия. Хемилюминесцентные параметры (максимальная интенсивность и светосумма хемилюминесценции), характеризующие фагоцитарную активность лейкоцитов в ответ на воспалительный

процесс в желчном пузыре и формирование липид-ассоциированной гибели клеток на организменном уровне, могут быть использованы для оценки степени тяжести состояния больных, стадий хронического калькулезного холецистита, для контроля за эффективностью проводимого лечения (достигнутой полноценной ремиссии заболевания) и прогнозирования течения заболевания.

Представлялось интересным проанализировать интенсивность генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови у пациентов с хроническим холециститом и функциональной патологией желчного пузыря в стадии обострения (клинических проявлений) и ремиссии (без клинических проявлений) заболеваний. Группа больных хроническим холециститом была представлена пациентами с хроническим бескаменным холециститом и хроническим калькулезным холециститом (всего 110 человек). Группа больных функциональной патологией желчного пузыря состояла из пациентов с дискине-зией желчевыводящих путей (38 человек). При сравнительном анализе генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови пациентов с хроническим холециститом и функциональной патологией желчного пузыря в стадию обострения (клинических проявлений) заболеваний наблюдался высокий уровень образования активных форм кислорода. В группе с функциональной патологией желчного пузыря при наличии клинических проявлений заболевания наблюдалась повышенная выработка активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови (495,9±35,2 у.е.) меньше (р<0,05), чем в группе с хроническим холециститом (1269±94,6 у.е.), но больше (р<0,05), чем в группе контроля (338,2±5,8 у.е.). В то же время в сыворотке крови у этих больных при наличии клинических проявлений заболевания также выявлена гипергенерация активных форм кислорода, которую характеризовала большая (р<0,05) величина светосуммы хемилюминесценции (29500±3586 у.е) по сравнению с контролем (18910±442 у.е.). После проведенного лечения в группе пациентов с функциональной патологией желчного пузыря уровень продукции активных форм кислорода в сыворотке крови (19940±3281 у.е) и лейкоцитами цельной крови (424,7±48,7 у.е.) был аналогичен контрольным параметрам (р>0,05). Полученные данные характеризуют наличие воспалительного процесса в желчном пузыре у больных функциональной патологией желчного пузыря, несмотря на отсутствие при ультразвуковом исследовании морфологических изменений в нем и требуют динамического наблюдения за последующим течением заболевания у данной группы пациентов, так как вероятен переход функциональной патологии желчного пузыря в органическую - хронический холецистит. Вероятно динамический комплекс защитно-приспособительных механизмов физиологического и патологического характера, функционировавший на протяжении патологического процесса в желчном пузыре достиг полной компенсации имеющихся нарушений.

У больных хроническим холециститом в стадию обострения заболевания установлена гипергенерация активных форм кислорода фагоцитами (1269±94,6 у.е.), превышающая (р<0,05) контроль и аналогичный показатель больных функциональной патологией желчного пузыря. В сыворотке крови больных хроническим холециститом наблюдалась повышенная (р<0,05) генерация активных форм кислорода (величина светосуммы хемилюминесценции - 55980±6108 у.е.) по сравнению с контролем. В стадию ремиссии хронического холецистита отмечалась лишь достоверная стимуляция липидов сыворотки крови и высокий уровень

генерации активных форм кислорода (светосумма хемилюминесценции -42780±6108 у.е.) по сравнению с контрольным параметром (р<0,05). Данные результаты, вероятно, свидетельствуют о формировании липотоксичности и ли-пид-ассоциированной гибели клеток на организменном уровне, и указывают на длительно текущий непрерывно рецидивирующий воспалительный процесс в желчном пузыре, который требует пересмотра лечебной тактики в данной группе больных.

На основании полученных данных можно говорить о следующих закономерностях, характерных для пациентов трех нозологий. При наличии клинических проявлений заболевания у больных дискинезией желчевыводящих путей наблюдалась гипергенерация активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови, которая может свидетельствовать о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре, несмотря на отсутствие морфологических изменений в желчном пузыре при ультразвуковом исследовании. При отсутствии клинических проявлений дискинезии желчевыводящих путей интенсивность генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови не отличалась от контрольных параметров, поэтому данные параметры могут являться дифференциальными критериями дискинезии желчевыводящих путей от хронического холецистита (бескаменного и калькулезного). У больных хроническим бескаменным холециститом при обострении заболевания наблюдалась гипергенерация активных форм кислорода в сыворотке крови, интенсивность которой сохранялась высокой и в ремиссию заболевания, что свидетельствовало о сохранении липотоксичности и липид-ассоциированной гибели клеток на организменном уровне. При этом максимальная интенсивность хемилюминесценции, как показатель генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови больных хроническим бескаменным холециститом, может являться дополнительным критерием диагностики стадий обострения и ремиссии заболевания, позволяющим осуществлять контроль за тяжестью течения и прогрессированием заболевания, способствующим выбору рациональной тактики лечения при ведении больных на терапевтическом участке. У больных хроническим калькулезным холециститом в стадию обострения заболевания наблюдалась выраженная интенсификация генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови, сохраняющаяся и в период ремиссии заболевания, которая может свидетельствовать о наличии непрерывно рецидивирующего воспалительного процесса в желчном пузыре.

Учитывая недостаточную ценность традиционных методов исследования больных хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным) и дискинезией желчевыводящих путей целесообразно применять параметры интенсивности максимальной хемилюминесценции цельной крови и светосуммы хемилюминесценции сыворотки крови, характеризующие интенсивность генерации активных форм кислорода для дополнительной диагностики стадий: определения наличия воспалительного процесса в желчном пузыре и достижения полноценной ремиссии заболеваний; для уточнения возможности формирования липид-ассоциированной гибели клеток на организменном уровне, которые способствуют выбору рациональной тактики лечения при ведении больных на терапевтическом участке.

Одним из условий качественного лечения является готовность пациентов следовать рекомендациям медицинских работников и соблюдать врачебные назначения, то есть наличие высокого уровня приверженности к лечению, или

комплаентности. Вследствие этого одной из задач нашего исследования стало изучение данного качества больных, страдающих дискинезией желчевыводящих путей и хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным). В данном исследовании для измерения комплаентности использовалась методика C.B. Давыдова, при реализации которой делалась попытка у каждой единицы наблюдения в выборочной совокупности количественно выразить осознание, собственную оценку и готовность совершать действия, направленные на соблюдение лечебного режима и выполнение требований лечащего врача. Для количественной оценки комплаентности в методике C.B. Давыдова используется девять переменных, каждая из которых измеряется в порядковой шкале, имеющей следующие градации: -2, -1, 0, 1, 2. Различия в типичном уровне ответов (центральной тенденции) в различных группах пациентов выявлялись при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни на уровне значимости а = 0,05.

При анализе средней величины комплаенса в общей популяции исследуемого контингента выявлена высокая приверженность к лечению пациентов с дискинезией желчевыводящих путей. Это объясняется, на наш взгляд, тем, что они чаще всего моложе больных хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным) и имеют небольшой стаж болезни. Хронический холецистит (бескаменный и калькулезный) характеризуется частыми обострениями, угрозой желчной колики и последующей операции, поэтому у больных наблюдался примерно равный, достоверно низкий, уровень комплаенса.

Проанализировав все девять основных факторов комплаенса, можно говорить о том, что наиболее высокими факторами комплаенса, то есть набравшими наибольшее число положительных ответов, являлись следующие: второй - медико-социальная адаптированность пациента, восьмой - доверие к терапевтической стратегии лечащего врача и девятый - результативность проводимой или ранее проведенной терапии. Наиболее низкими, набравшими наименьшее количество положительных ответов и наибольшее количество отрицательных, стали: первый - финансовая способность оплачивать лечение, третий - медико-социальная информированность пациента и четвертый - отсутствие приверженности к лечению нетрадиционными способами. Промежуточное положение заняли пятый фактор - медико-социальная коммуникабельность, шестой - удовлетворенность режимом назначенной терапии и седьмой - отсутствие склонности к медико-социальной изоляции.

В целом снижение комплаентности происходит за счет трех основных факторов комплаенса: финансовой способности оплачивать лечение, медико-социальной информированности пациентов и отсутствия приверженности к лечению нетрадиционными способами.

Для выявления потенциальных возможностей улучшения приверженности к лечешло пациентов, страдающих дискинезией желчевыводящих путей и хроническим холециститом (бескаменным и калькулезным), нами проведен также тендерный анализ основных факторов комплаенса, в ходе которого была выявлена максимальная комплаентность у лиц мужского пола трех нозологий. Минимальная приверженность к лечению установлена у лиц женского пола: в группе с дискинезией желчевыводящих путей наиболее низкими факторами оказались финансовая готовность оплачивать лечение, медико-социальная коммуникабельность, доверие к терапевтической стратегии лечащего врача; в группе больных

хроническим бескаменным холециститом - медико-социальная информированность пациента, удовлетворенность режимом назначенной терапии, результативность проводимой или ранее проведенной терапии; в группе пациентов с хроническим калькулезным холециститом - медико-социальная информированность пациента.

Таким образом, длительный стаж и частота обострений хронического холецистита (бескаменного и калькулезного) приводят к низкой комплаентности пациентов: недоверию к врачу и к назначенной им схеме лечения, отказу от медицинской помощи, использованию различных способов самолечения. Поэтому за такой группой пациентов врач должен постоянно наблюдать, индиввдуально подходить ко всем «неясным вопросам» и рекомендациям со стороны больного, предоставлять необходимую медико-социальную информацию, в наличии которой имеется определенный дефицит. Кроме этого, особое внимание необходимо уделять лицам женского пола.

Полученные результаты исследования являются перспективными для повышения приверженности к лечению больных дискинезией желчевыводящих путей, хроническим холециститом (бескаменным и калькулезным), находящихся на амбулаторном лечении.

Выводы

1. Использование хемилюминесцентных тестов определения интенсивности генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови дают возможность оценить наличие патологического процесса в желчном пузыре, а также формирование липотоксичности и липид-ассоциированной гибели клеток на организменном уровне как при дискинезии желчевыводящих путей, так и при хроническом холецистите (калькулезном и бескаменном).

2. У пациентов с дискинезией желчевыводящих путей при наличии клинических проявлений заболевания наблюдается гипергенерация активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови, которая может свидетельствовать о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре, несмотря на отсутствие морфологических изменений в желчном пузыре.

3. У больных дискинезией желчевыводящих путей без клинических проявлений заболевания интенсивность генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови не отличается от контрольных параметров и может являться дифференциальным критерием дискинезии желчевыводящих путей от хронического холецистита (бескаменного и калькулезного).

4. У больных хроническим бескаменным холециститом при обострении заболевания наблюдается гипергенерация активных форм кислорода в сыворотке крови, интенсивность которой сохраняется высокой и в стадию ремиссии заболевания, что свидетельствует о сохранении липотоксичности и липид-ассоциированной гибели клеток на организменном уровне.

5. Максимальная интенсивность хемилюминесценции, как показатель генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови больных хроническим бескаменным холециститом, является дополнительным критерием диагностики стадий обострения и ремиссии заболевания, позволяющим осуществлять контроль за тяжестью течения и прогрессированием заболевания, способст-

вующим выбору рациональной тактики лечения при ведении больных на терапевтическом участке.

6. У больных хроническим калькулезным холециститом в стадию обострения заболевания наблюдается выраженная интенсификация генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови, сохраняющаяся и в стадию ремиссии заболевания, которая может свидетельствовать о наличии непрерывно рецидивирующего воспалительного процесса в желчном пузыре.

7. Минимальная комплаентность наблюдается у пациентов с хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным). У женщин по сравнению с мужским полом более низкая приверженность к лечению. В целом снижение комп-лаентности происходит за счет трех основных факторов: финансовой способности оплачивать лечение, медико-социальной информированности пациентов и приверженности к лечению нетрадиционными способами.

Практические рекомендации

1. Наиболее информативными и приемлемыми для практического использования в дифференциальной диагностике, для контроля за эффективностью лечения и прогнозированием рецидивов хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей являются скрининговые хемилюминесцентные тесты определения генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови.

2. В амбулаторных условиях в качестве дополнительного критерия дифференциальной диагностики стадий заболевания, контроля за эффективностью лечения и достижением стойкой ремиссии заболевания у больных хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным) рекомендуется использовать параметр генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови. В стадию обострения хронического бескаменного и калькулезного холецистита отмечается высокий уровень генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови по сравнению с контрольным уровнем (>338,2±5,8 у.е.), в стадию ремиссии заболеваний только у больных хроническим калькулезным холециститом данный параметр сохраняется на высоком уровне.

3. Для дифференциальной диагностики хронического холецистита (бескаменного и калькулезного) и дискинезии желчевыводящих путей при отсутствии клинических проявлений заболеваний рекомендуется использовать параметр генерации активных форм кислорода в сыворотке крови, так как только у больных хроническим холециститом (бескаменным и калькулезным) указанный параметр будет сохраняться на высоком уровне и в стадию ремиссии по сравнению с контрольным показателем (>18910±442 у.е.).

4. Амбулаторные больные хроническим холециститом (бескаменным и калькулезным) преимущественно женского пола с финансовой неспособностью оплачивать лечение, с низкой медико-социальной информированностью и приверженностью к лечению нетрадиционными способами нуждаются в индивидуальном подходе со стороны врача, а также к тактике их лечения. Рекомендуется у данных пациентов в поликлинических условиях использовать методику C.B. Давыдова как простой и объективный способ изучения основных факторов ком-плаенса для выявления наиболее низких из них.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Афанасенкова Т.Е., Михалик Д.С., Моисеенкова Л.С. Судьба больных с патологией билиарного тракта после стационарного и амбулаторного лечения // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2009. - № 1. - С. 86 - 88.

2. Моисеенкова Л.С. Сравнительный анализ клинической картины и показателей крови у больных с заболеваниями желчного пузыря // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - Т. 19, № 5. -Приложение № 34. - С. 112.

3. Моисеенкова Л.С., Леонов С.Д., Михалик Д.С. Показатели спонтанной хемилюминесценции цельной крови у пациентов с хроническим бескаменным холециститом // Актуальные проблемы клинической медицины. - Смоленск: СГМА,2009.-С. 206-211.

4. Моисеенкова Л.С., Михалик Д.С., Леонов С.Д. Возможность применения спонтанной хемилюминесценции лейкоцитов цельной крови в диагностике хронического бескаменного холецистита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - Т. 20, № 5. - Приложение № 36. - С. 184.

5. Моисеенкова Л.С., Михалик Д.С., Леонов С.Д. Диагностическая ценность спонтанной хемилюминесценции лейкоцитов цельной крови у больных с хроническим бескаменным холециститом при наличии сопутствующей патологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2010. - Т. 20, № 5. - Приложение № 36. - С. 184.

6. Моисеенкова Л.С., Михалик Д.С. Состояние системы иммунореактивно-сти организма и антиокислительного гомеостаза у пациентов с хроническими заболеваниями желчевыводящих путей // Вестник новых медицинских технологий. -2011.-Т. 18,№ 1.-С. 145- 147.

7. Михалик Д.С., Максименкова В.В., Моисеенкова Л.С. Сравнительная характеристика приверженности к лечению у пациентов с артериальной гипер-тензией и заболеваниями желчевыводящих путей // Профилактика - основной принцип отечественного здравоохранения: Материалы докладов международной научно-практической конференции. - Смоленск, 2011. - С. 65.

8. Моисеенкова Л.С., Михалик Д.С. Показатели функциональной активности лейкоцитов цельной крови и оксидативного статуса у больных с органической и функциональной патологией желчного пузыря // Профилактика - основной принцип отечественного здравоохранения: Материалы докладов международной научно-практической конференции. - Смоленск, 2011. - С. 87.

Формат 60x84/16. Печ. листов 1,0. Тираж 100. Заказ № 987/1.

Отпечатано в ОАО «Смоленскоблгаз» г.Смоленск, Трамвайный проезд, 10. Тел.: (4812)55-60-68

Актуальность проблемы. Заболевания желчного пузыря и желчевы-водящих путей являются актуальной для современной медицины проблемой, обусловленной чрезвычайно широкой их распространенностью и I трудностями для клиницистов в дифференцированном распознавании и ле--чении данных патологий [3, 43, 66, 72, 94, 139]. В общей структуре гастроэнтерологической заболеваемости они составляют более чем 40% и имеют* отчетливую тенденцию к прогрессивному росту у лиц трудоспособного возраста [^4, 101, 205, 246]. Ежегодно в России на 10 тыс. взрослого населения регистрируется 294 заболевших, причем 22,4% из них в течение года многократно теряют трудоспособность, а среди госпитализированных больных с патологией органов пищеварения 25,4% страдают хроническими' заболеваниями желчного пузыря [66, 72, 102, 148]. По существующим стаI тистическим данным, частота дисфункциональных заболеваний желчевы-водящих путей в мире составляет 29,4 на 1000 населения, а частота хронических холециститов колеблется от 26,6 до 45,5 на 1000 населения, при этом в терапевтической клинике доля хронических бескаменных холециститов в структуре заболеваний желчного пузыря составляет 51,5% [7, 125].

Обострение хронического калькулезного холецистита в современных условиях характеризуется многообразием клинических проявлений, высокими показателями неблагоприятных исходов лечения и недостаточным количеством критериев ранней диагностики осложненного течения заболевания [45, 70].

В своем развитии заболевания желчевыводящей системы проходят несколько стадий: дискинетических нарушений, хронического бескаменного холецистита, желчнокаменной болезни. Такая стадийность развития патологий желчного пузыря и желчевыводящих путей обуславливает необходимость раннего их выявления и адекватного лечения [27, 131, 148].

Одним из современных методов диагностики хронических заболеваний желчного пузыря, особенно при выраженных симптомах интоксикации и тяжелом общем состоянии пациента, является ультразвуковая диагностика [96, 117], однако этот метод недостаточно информативен при малосим-птомном и стертом течении заболевания, так как не всегда позволяет выявлять формирование осложнений и оценивать степень активности воспаления в стенке желчного пузыря, вследствие чего требуется проведение ультразвукового исследования в динамике: через 5, 8, 12, 24 часа [18]. Поэтому для повышения эффективности диагностики дискинетических нарушений желчного пузыря, калькулезного и бескаменного холециститов необходимы дополнительные лабораторные скрининг—тесты, применение которых позволило бы оценить на ранних стадиях прогноз течения заболевания и риск развития осложнений [70, 105].

Последние десятилетия характеризуются значительными успехами в изучении патогенеза камнеобразования в желчном пузыре, однако выявление начальных стадий холелитиаза, на которых возможно проведение консервативного лечения, остается недостаточно эффективным [43, 47, 66, 105]. В современных условиях высокими показателями неблагоприятных исходов лечения и недостаточным количеством критериев ранней диагностики характеризуется многообразие клинических проявлений осложненного течения хронического калькулезного холецистита [44, 53, 72, 101, 119, 159]. К сожалению, изменение состава желчи, регистрируемое при биохимическом исследовании, появляется при выраженных метаболических нарушениях и не может служить информативным критерием ранней диагностики калькулезного процесса в билиарной системе [110, 156].

В настоящее время в патогенезе воспалительных заболеваний, в том числе органов пищеварения, особая роль отводится изменению генерации активных форм кислорода и перекисному окислению липидов - двух наиболее часто встречающихся реакций свободно-радикального окисления в организме [143, 144, 237, 251]. Установлено, что активные формы кислорода (супероксидный анион-радикал, синглетная форма кислорода, гидро-ксильный радикал и перекись водорода) продуцируются преимущественно нейтрофилами и определяют их микробицидный потенциал, и недостаточное образование свободных радикалов фагоцитирующими клетками может повлечь за собой хронизацию заболевания, тогда как избыточная их продукция при несостоятельности защитной антиоксидантной системы инициирует перекисное окисление липидов, повреждающее окружающие ткани [28, 56, 79].

Перспективным способом оценки процессов кислород-зависимого метаболизма, дающим возможность непрерывно наблюдать за генерацией активных форм кислорода, является регистрация активированной хемилю-минесценции [28, 59, 79, 98]. Исследования последних лет доказали, что хемилюминесцентный метод предпочтителен для практического использования при патологиях и при санитарно-токсикологических исследованиях, наиболее полно отражает состояние биомембран, обеспечивает высокую I точность и может использоваться как экспресс-метод для выявления действия повреждающих факторов [28, 56, 59, 79, 98, 118, 142]. Однако исследование хемилюминесцентным методом интенсивности генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови больных дискинезией желчевыводящих путей и хроническим холециститом, которые могли бы быть маркерами наличия патологического процесса в желчном пузыре до и после проведения лекарственной терапии, не было объектом целенаправленного научного рассмотрения.

Создание условий для максимально возможного увеличения продолжительности жизни людей и сохранения состояния активного долголетия являются главными задачами любого современного общества [13, 16, 175]. Однако успех может быть достигнут только при готовности больного следовать рекомендациям медицинских работников и соблюдать врачебные назначения, то есть при комплаентности [37, 52, 85, 153, 186]. В настоящее время не изучена комплаентность больных, страдающих дискинезией желчевыводящих путей и хроническим холециститом (калькулезным и беска-. > менным), не установлены факторы, повышающие комплаентность таких пациентов. Полученные при исследовании данные интенсивности генерации АФК лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови, а также приверженности к лечению больных дискинезией желчевыводящих путей и хроническим холециститом должны повысить эффективность диагностики патологического процесса в желчном пузыре, проводимой терапии (достижение полноценной ремиссии заболеваний), а также улучшить качество жизни пациентов.

Таким образом, вышеуказанные обстоятельства предопределяют ак-, і туальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - определение роли генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови в патогенезе и саногенезе дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита (калькулезного и бескаменного) и улучшение комплаентности пациентов в амбулаторных условиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Исследовать параметры генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей, хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным), изучить их диагностическое значение в клинической практике.

2. Изучить интенсивность генерации активных форм кислорода в сыворотке крови у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей, хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным), определить их диагностическое значение в клинической практике.

3. Разработать дополнительные диагностические и прогностические V критерии дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита (калькулезного и бескаменного), основанные на степени выраженности генерации активных форм кислорода и оценить их эффективность в диагностике патологического процесса в желчном пузыре, выработать рекомендации по оптимизации выбора тактики ведения больных в поликлинических условиях.

4. Изучить показатели комплаентности амбулаторных больных при, наличии клинических проявлений дискинезии желчевыводящих путей,, хронического холецистита (калькулезного и бескаменного), установить группы риска с минимальным уровнем приверженности к лечению.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. У больных дискинезией желчевыводящих путей, хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным) использован современный-, высокоточны^ хемилюминесцентный метод исследования генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови.

2. Впервые доказана гипергенерация активных форм кислорода у больных дискинезией желчевыводящих путей при наличии клинических проявлений заболевания во всех исследованных биологических субстратах, свидетельствующая о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре при отсутствии морфологических изменений в желчном пузыре и нормализация генерации активных форм кислорода после проведенного лечения.

3. В первые выявлена при обострении хронического бескаменного холецистита высокая интенсивность генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови, которая при ремиссии заболевания нормализуется в цельной крови и сохраняется высокой в сыворотке крови.

4. Впервые показана интенсификация генерации активных форм ки слорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови больных хроническим калькулезным холециститом в стадию обострения, сохраняющаяся и в стадию ремиссии заболевания.

5. Впервые установлена низкая комплаентность у амбулаторных пациентов с хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным), свойственная в большей степени лицам женского пола, чем мужского. В целом снижение комплаентности происходит за счет трех основных факторов: финансовой' способности оплачивать лечение, медико-социальной информированности пациентов и приверженности к лечению нетрадиционными спосрбами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определены контрольные показатели интенсивности генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови, не зависящие от возраста и пола.

2. Апробированы и внедрены в клиническую практику дополнительные диагностические критерии дискинезии желчевыводящих путей и хронического холецистита (калькулезного и бескаменного), дающие возможность оценивать наличие патологического процесса в желчном пузыре, эффективность лечения (достижение полноценной ремиссии заболеваний), оптимизировать выбор тактики лечения и сроков проводимой терапии у больных в поликлинических условиях.

3. Использование в клинической практике анализа основных факторов приверженности к лечению больных дискинезией желчевыводящих путей и хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным) выявляет группы риска с минимальным уровнем комплаентности, что дает возможность оптимизировать и индивидуализировать лечебную тактику для данных групп лациентов.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Использование хем и люминесцентных тестов определения интенсивности генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови дают возможность оценить наличие патологического процесса в желчном пузыре, как при дискинезии желчевыводящих путей, так и прц .хроническом холецистите (калькулезном и бескаменном). Данные тесты являются дополнительными критериями диагностики стадий и степени тяжести заболеваний, способствующими выбору рациональной тактики лечения больных на терапевтическом участке.

2. При наличии клинических проявлений заболевания у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей наблюдается гипергенерация активных форм кислорода в цельной крови и сыворотке крови, которая может свидетельствовать о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре, несмотря на отсутствие в нем морфологических изменений. Без клинических проявлений заболевания у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей интенсивность генерации активных форм кислорода в исследуемых биологических субстратах не отличается от контрольных параметров и может являться дифференциальным критерием дискинезии желчевыводящих путей от хронического холецистита (бескаменного и калькулезного).

3. При обострении заболевания у больных хроническим холециститом (бескаменным и калькулезным) наблюдается гипергенерация активных форм кислорода как в сыворотке крови, так и лейкоцитами цельной крови. Выявленные изменения сохраняются и в стадию ремиссии у больных хроническим-калькулезным холециститом, а у пациентов с хроническим бескаменным холециститом гипергенерация активных форм кислорода - лишь в сыворотке крови. Это свидетельствует о сохранении липотоксичности и липид-ассоциированной гибели клеток на организменном уровне и о наличии непрерывно рецидивирующего воспалительного процесса в желчном пузыре.

4. Минимальная комплаентность установлена у пациентов с хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным). У лиц женского пола по сравнению с мужским полом наблюдается более низкая комплаентность. В целом снижение комплаентности происходит за счет трех основных факторов: финансовой способности оплачивать лечение, медико-социальной информированности пациентов и приверженности к лечению нетрадиционными способами.

104 ВЫВОДЫ

1. Использование хемилюминесцентных тестов определения интенсивности генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови дают возможность оценить наличие патологического процесса в желчном пузыре, а также формирование липотоксичности и ли-пид-ассоциированной гибели клеток на организменном уровне как при дискинезии желчевыводящих путей, так и при хроническом холецистите калькулезном и бескаменном).

1.1

2. У пациентов с дискинезией желчевыводящих путей при наличии клинических проявлений заболевания наблюдается гипергенерация активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови, которая может свидетельствовать о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре, несмотря на отсутствие морфологических изменений в желчном пузыре.

3. У больных дискинезией желчевыводящих путей без клинических проявлений заболевания интенсивность генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови не отличается от 4 контрольных параметров и может являться дифференциальным критерием дискинезии желчевыводящих путей от хронического холецистита (бескаменного и калькулезного).

4. У больных хроническим бескаменным холециститом при обострении заболевания наблюдается гипергенерация активных форм кислорода в сыворотке крови, интенсивность которой сохраняется высокой и в стадию ремиссии заболевания, что свидетельствует о сохранении липотоксичности и липид-ассоциированной гибели клеток на организменном уровне.

5. Максимальная интенсивность хемилюминесценции, как показатель 4 генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови больных хроническим бескаменным холециститом, является дополнительным критерием диагностики стадий обострения и ремиссии заболевания, позволяющим осуществлять контроль за тяжестью течения и прогрессированием заболевания, способствующим выбору рациональной тактики лечения при ведении больных на терапевтическом участке.

6. У* больных хроническим калькулезным холециститом в стадию обострения заболевания наблюдается выраженная интенсификация генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови, сохраняющаяся и в стадию ремиссии заболевания, которая может свидетельствовать о наличии непрерывно рецидивирующего воспалительного процесса в желчном пузыре.

7. Минимальная комплаентность наблюдается у пациентов с хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным). У женщин по сравнению с мужским полом более низкая приверженность к лечению. В целом снижение комплаентности происходит за счет трех основных факторов: финансовой способности оплачивать лечение, медико-социальной информированности пациентов и приверженности к лечению нетрадиционными способами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее информативными и приемлемыми для практического использования в дифференциальной диагностике, для контроля за эффективностью лечения и прогнозированием рецидивов хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей являются скрининговые хемилюми-несцентные тесты определения генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови.

2. В амбулаторных условиях в качестве дополнительного критерия дифференциальной диагностики стадий заболевания, контроля • за эффективностью лечения и достижением стойкой ремиссии заболевания у больных хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным) рекомендуется использовать параметр генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови. В стадию обострения,хронического бескаменного и калькулезного холецистита отмечается высокий уровень генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови; по сравнению с контрольным уровнем (>338,2±5,8 у.е.), в стадию ремиссии заболеваний только у больных хроническим калькулезным холециститом данный параметр сохраняется на высоком уровне.

3. Для дифференциальной диагностики хронического холецистита (бескаменного и калькулезного) и дискинезии желчевыводящих путей при отсутствии клинических проявлений заболеваний рекомендуется использовать параметр генерации активных форм кислорода в сыворотке крови, так как только у больных хроническим холециститом (бескаменным и калькулезным) указанный параметр будет сохраняться на высоком уровне и в стадию ремиссии по сравнению с контрольным показателем (>18910±442 у.е.).

4. Амбулаторные больные хроническим холециститом (бескаменным и калькулезным) преимущественно женского пола с финансовой неспособностью оплачивать лечение, с низкой медико-социальной информированностью и приверженностью к лечению нетрадиционными способами нуждаются в индивидуальном подходе со стороны врача, а также к тактике их лечения. Рекомендуется у данных пациентов в поликлинических условиях 1. » использовать методику C.B. Давыдова как простой и объективный способ изучения основных факторов комплаенса для выявления наиболее низких из них.