Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-социальные проблемы амбулаторных больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью, и пути их решения

На правах рукописи

Штегман Олег Анатольевич

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЬХЕ ПРОБЛЕМЫ АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

16 ЯНВ 2014

Красноярск - 2013

005544438

005544438

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре внутренних болезней №2 с курсом ПО

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Петрова Марина Михайловна

Барбараш Ольга Леонидовна

доктор медицинских наук, профессор зав. каф. кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России

Гарганеева Наталья Петровна доктор медицинских наук, профессор проф. кафедры поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Куимов Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор зав. каф. факультетской терапии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Ведущая организация: ФГБУ "Научно-исследовательский институт кардиологии" СО РАМН

Защита состоится: «6» февраля 2014 года в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого (660022, г. Красноярск, ул. П.Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого" Микущэва России

я

Автореферат разослан <(5» ноября

Ученый секретарь дассертаайсйшбго Совета, ,, доктор медицинских наук, доцент ^ Штарик Светлана Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является частым исходом большинства хронических сердечнососудистых заболеваний. По данным М. R. Cowie it al. (1997), заболеваемость ХСН составляет от 3 до 20 на 1000 населения, а в возрастной группе старше 65 лет распространенность ХСН варьирует от 30 до 130 на 1000 человек. Проведенное в европейской части России исследование ЭПОХА-О-ХСН (Мареев В. Ю. и др., 2003) установило, что у 38,6% пациентов, обращающихся за медицинской помощью, имеются признаки ХСН. Однако часто под маской ХСН может скрываться другая патология (Caruana L. et al., 2000), что затрудняет оценку истинных масштабов проблемы.

Огромные суммы ежегодно тратятся на диагностику и лечение больных ХСН. Так, по данным S. Stewart et al. (2002) около 2% всего бюджета здравоохранения уходит на борьбу с ХСН. В США прямые и непрямые расходы на 1 млн госпитализаций больных ХСН составляют 39,2 млрд долларов в год (Lloyd-Jones D. et al., 2010).

Применение данных, полученных в крупных хорошо организованных исследованиях, оказывает положительное влияние на результативность лечения в реальной клинической практике (B6jot Y, Giroud М., 2010). Но между клиническими трайлами и реальной практикой также имеются существенные различия (Kotchen Т.А., 2006). Например, в таком крупном регистре как ADHERE (Fonarow G.C., 2003), в который было включено 65180 пациентов, было отмечено много фактов расхождения рекомендаций и реальной практики. В шведском исследовании U. Dahlstrom et al. (2009) установили, что использование не менее 50% рекомендованной дозы препарата в реальной практике встречается только у 20% больных ХСН.

В отечественной клинической практике также наблюдается существенное отличие от официальных рекомендаций, выработанных на основе доказательной медицины (Ощепкова Е.В., Довганевский ПЛ., Гриднев В.И., 2007; Сусеков A.B. и др., 2006; Терещенко С.Н., Жиров И.В., 2010).

Вероятно, именно в связи с низкой приверженностью к лечению и недостаточной активностью лечащих врачей, смертность больных ХСН в реальной практике намного выше (Cowie М. et al., 2000).

В 2009 году всемирно известный специалист в области ХСН профессор Карл Сведберг (Swedberg К., 2009) написал, что в ближайшее время успехи в лечении больных ХСН будут связаны с внедрением в практику всех наработанных способов ее лечения.

В связи с вышеизложенным, представляется важным изучение проблем ведения амбулаторных больных ХСН, а также поиск путей для их решения.

Ц&^Ь И&у4Ив€ и рщртбЗгка шр^штй ш

совершенствованию системы медицинского обеспечения амбулаторных больных ХСН. Задачи:

1. Оценить распространенность клинически выраженной ХСН и факторов риска ее развития среди взрослого населения, обращающегося за амбулаторной помощью.

2. Исследишь лрнчтт ложной тагноепти ХСН срелн взрс&шх амбулаторных пациентов и изучить возмояоюсти пробы с торасемидом для дифференциальной диагностики одышки сердечного и несердечного происхождения.

3. Исследовать встречаемость различных форм миокардиальной

• дисфункции, типов ремоделирования левого желудочка, дисфункции

эндотелия и пораже1шя общих сонных артерий среди больных ХСН, а также факторы, определяющие их возникновение.

4. Оценить качество жизни, экономический статус, выраженность тревожности и депрессии, а также факторы, влияющие на эти параметры, среди больных ХСН.

5. Охарактеризовать лекарственную терапию амбулаторных больных ХСН до и после консультации кардиолога и приверженность к лечению в проспективном годичном наблюдении и изучить потребность взрослого населения в медикаментозном обеспечении лечения ХСН.

6. Оценить частоту выявления когнитивных нарушений и их значение у амбулаторных больных ХСН, а также возможности семьи по влиянию на состояние больных ХСН с когнитивными нарушениями.

7. Оценить степень эмоционального выгорания личности, выполнения своих обязанностей и уровень знаний о ХСН у амбулаторных врачей, осуществляющих лечение больных ХСН.

8. Выявить прогностические предикторы ухудшения клинического состояшм у больных ХСН в условиях крупного промышленного города.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые показано, что распространенность ХСН среди взрослого населения г. Красноярска, посещающего поликлинику, составляет 11,7% и на 57% выше у женщин в сравнении с мужчинами. Гипердиагностика ХСН среди взрослого населения г.Красноярска, посещающего поликлинику, составляет 6,7%, при этом наиболее частыми состояниями, имитирующими проявления ХСН, являются наличие у больного тревожного расстройства, ожирения или детренированности.

Впервые предложена проба с торасемидом для использования в амбулаторных условиях с целью дифференциальной диагностики одышки сердечного и не сердечного происхождения с чувствительностью 89% и специфичностью 82%.

Впервые показано, что среди амбулаторных больных ХСН 62,8% больных имеют когнитивные нарушения, которые ассоциированы с эндотелиальной дисфункцией и плохим материальным положением больного и его семьи, а также более редким использованием статинов.

Доказано, что среди амбулаторных больных ХСН г. Красноярска 64% не являются комплаентными, при этом 92% пациентов считают, что нуждаются в дополнительном обучении.

Впервые установлено, что 56% врачей первичного звена г. Красноярска имеют эмоциональное выгорание личности, что препятствует полноценному обучению амбулаторных пациентов навыкам лечения заболевания и самоконтроля.

Впервые показано, что вовлечение члена семьи в обучение и последующий контроль за больным ХСН с когнитивными нарушениями позволяет уже через 3 месяца увеличить комплаентность больных и способствует улучшению КЖ и снижению уровня депрессии.

Впервые установлены предикторы ухудшения клинического состояния у амбулаторных больных ХСН, которыми являются нарушение диастолической функции, выраженность нарушений эндотелиальной функции, низкий уровень дохода на одного члена семьи, отсутствие члена семьи, контролирующего лечение и отсутствие достижения стойкой нормализации диастолического АД.

Практическая значимость результатов работы.

Установление распространенности сердечной недостаточности среди взрослого населения, посещающего поликлиники, крупного города Сибири с учетом знания доли льготополучателей, позволяет рассчитывать и планировать потребности в медикаментозном обеспечении.

Полученные в результате проведенного исследования данные позволяют дифференцировать происхождение одышки у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тест с торасемвдом является незатратным, может быть выполнен любым медицинским работником без специальной подготовки. Тест может быть использован в качестве первого этапа дифференциальной диагностики в амбулаторных условиях у больного с сердечно-сосудистым заболеванием и одышкой неясного происхождения. Результаты работы показывают необходимость поиска тревожного синдрома, ожирения, детренированности, бронхолегочного заболевания или анемии у больных с заболеванием органов кровообращения и одышкой без доказательств наличия ХСН.

Выявленное негативное влияние нерегулярности льготного обеспечения лекарствами и частых замен препаратов, встречающихся очень часто в реальной практике, на приверженность к терапии позволяет рекомендовать переход на финансирование (или софинансирование при превышении нормативной суммы) приобретения препаратов льготополучателями в соответствии с рекомендациями врача.

Вовлечение члена семьи больного ХСН с когнитивными нарушениями в контроль за лечением позволяет существенно повысить приверженность к лечению больного, а также уменьшить проявления депрессии и повысить качество жизни больного. Поэтому при планировании образовательной программы для больных ХСН важно проведение тестирования на предмет выявления когнитивных нарушений. При отсутствии у больного с когнитивными нарушениями члена семьи, способного организовать контроль за лечением, возможно обучение социального работника и прикрепление патронажной медицинской сестры.

Полученная логистическая регрессионная модель может быть использована для прогнозирования течения ХСН у амбулаторных больных ХСН, однако необходимо проведение дальнейших исследований для уточнения модифицируемости выявленных предикторов прогноза течения ХСН (диастолическая и эндотелиальная функция, степень контроля АГ и наличие членов семьи, способных контролировать лечение пациента).

Традиционный опросник Мориски-Грина следует дополнить еще одним вопросом: «Устраиваете ли Вы перерывы в медикаментозном лечении?», что позволяет выявить дополнительное количество некомплаентных больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хроническая сердечная недостаточность встречается у 11,7% взрослого населения г.Красноярска, посещающего поликлиники, и чаще диагностируется у женщин (14%), чем у мужчин (8,9%). При этом в амбулаторной практике преобладают комбинации причин развития ХСН (73%), из которых основные: комбинация АГ и ИБС, а также комбинация АГ, ИБС и С Д.

2. Среди взрослого населения г.Красноярска, посещающего поликлиники, в 6,7% наблюдается гипердиагностика ХСН. Проба с торасемидом может быть использована в амбулаторных условиях для дифференциальной диагностики причины одышки у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

3. Более половины амбулаторных больных ХСН (64%) не являются комплаентными. Некомплаентность больных связана с наличием выраженного расстройства памяти, отсутствием применения антидепрессантов у больных с расстройствами депрессивного спектра, перебоями льготного лекарственного обеспечения и дефицитом информации о своем заболевании у больного, связанным с большой частотой эмоционального выгорания личности среди амбулаторных врачей.

4. Большая часть амбулаторных больных ХСН (62,8%) имеют когнитивные нарушения, ассоциированные с возрастом, уровнем депрессии, плохим материальным положением больного и его семьи и более редким использованием антиагрегантов и статинов.

5. В большинстве случаев имеется возможность организации контроля за лечением амбулаторного больного ХСН со стороны семьи. Вовлечение члена семьи в обучение и последующий контроль за больным ХСН с когнитивными нарушениями позволяет уже через 3 месяца увеличить комплаенгаость больных и способствует улучшению КЖ и снижению уровня депрессии.

Апробация работы

Тема диссертационной работы утверждена на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням и кардиологии ГОУ ВПО КрасГМУ от 15.04.2009 г. Этическая экспертиза диссертационной работы проведена на заседании локального этического комитета ГОУ ВПО КрасГМУ 11.05.2011 года (протокол №32/2011).

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на конкурсе научных работ Краевой клинической больницы (Красноярск, 2009 г.), Сибирском конгрессе «Человек и Лекарство» (Красноярск, 2009 г.), Российском кардиологическом конгрессе (Москва, 2009 г.), межрегиональной конференции в г. Иркутск «Кардиологическая наука и практика» (Иркутск, 2009 г.), краевой конференции Кардиология-2010 в рамках выставки Енисей-Медика (Красноярск, 2010 г.), краевой конференции «Особенности ведения пациентов с сочеганной патологий» в рамках выставки Енисей-Медика (Красноярск, 2010 г.), международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (г. Томск, 2010 г.), П Сибирской конференции «Восстановительная медицина XXI века» (Красноярск, 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы долголетия» (Красноярск, 2010), 14-й краевой кардиологической конференции (Красноярск, 2011 г.), на Байкальской конференции «Кардиология 2012» (Иркутск, 2012 г.), школе для больных ХСН на базе Филиала №1 ГП №14 г.Красноярска (ул. Тельмана 14а) в рамках дня знаний о ХСН (май 2013 г.), на Российском национальном конгрессе кардиологов «От науки - к практике» (Санкт-Петербург, 2013 г.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из низ 13 статей в журналах, рекомендуемых ВАК РФ и 2 учебных пособия для врачей первичного звена.

Внедрение

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней №2 с курсом ПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого. Издано два учебных пособия по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности в амбулаторных условиях. Результаты исследования были использованы при подготовке постановления Правительства Красноярского края от 30.04.2013 №223-п «об утверждении программы «Развитие здравоохранения Красноярского края на 2013-2020 годы»».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 265 листах машинописного текста и состоит из введения, главы «Медико-социальные аспекты амбулаторных больных с хронической сердечной недостаточностью», включающей 4 раздела, главы «Материал и методы исследования», включающей 4 раздела, главы «Собственные данные и их обсуждение», включающей 9 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и четырех приложений. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 23 рисунками. Список литературы состоит из 316 отечественных и зарубежных источников.

Личный вклад автора заключается в планировании научной работы, проведении всех клинических и функциональных методов исследования, сборе и анализе первичной научной документации, формировавши базы данных и статистической обработке материалов (кроме раздела прогнозирования, в котором принимал большое участие д.м.н. Шульмин A.B.) и их анализе.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, представлены его цель, задачи, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе приведены современные данные об эпидемиологии ХСН, сделан акцент на трудностях верификации этого состояния и отсутствии эпидемиологических данных по ХСН в городах Сибири. В следующем разделе главы описывается ассоциация когнитивных нарушений и заболеваний сердечно-сосудистой системы, указывается на общность факторов риска ХСН и когнитивных нарушений. Обозначается значимость когнитивных нарушений в снижении приверженности больных к лечению и обсуждаются попытки повышения комплаентности у больных с данными расстройствами. В третьем разделе обзора литературы делается акцент внимания на ведущей роли приверженности в эффективности лечения, приводятся данные о низкой приверженности пациентов к лечению в реальной практике, обсуждаются различные методы, направленные на повышение комплаентности больных. Указывается на их большое количество и разную степень применимости в реальных условиях, обсуждается необходимость учета профессиональных и личностных качеств врача, а также психоэмоционального состояния, социального окружения и финансовых возможностей больного. Отмечено, что в нашей стране проблема организации контроля за больным ХСН на дому далека от своего решения и является высоко актуальной. В четвертом разделе обзора литературы приводится анализ данных о различных прогностических предикторах у больных ХСН. Однако при хорошой изученности данного вопроса зарубежными авторами отмечен явный дефицит отечественных исследований в области прогнозирования течения ХСН

Во второй главе приводится описание материала исследования, которым явилась взвешенная типологическая выборка 3000 пациентов, последовательно явившихся по разным причинам на терапевтический прием в поликлиническое объединение МБУЗ «Городская поликлиника №14». Размер выборки был определен в соответствии с «Руководством по мониторированию поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний среди населения» (Потемкина Р. А. и др., 2004). В качестве типологических признаков были взяты пол и возраст. В исследование было включено только взрослое население (старше 18 лет). К материалу исследования были также отнесены 35 врачей амбулаторной практики, оказывающих помощь больным ХСН. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

43 больных с когнитивными нарушениями, прошедшие обучение

Рис. 1. Дизайн исследования

В качестве анкеты для определения возможности наличия сердечной недостаточности у респондента была использована анкета, предложенная обществом специалистов по сердечной недостаточности (Мареев В. Ю. и др., 2006). Кроме того, все респонденты заполняли анкету по факторам риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, включающую данные о поле, возрасте, росте, весе, наличии СД, АГ (повышение АД до 140/90 мм рт. ст. и более), перенесенном инфаркте миокарда, курении в последние 2 года, злоупотреблении алкоголем. Под злоупотреблением алкоголем понимали употребление более 4 л пива или 1,1л вина или 360 мл крепкого спиртного напитка в неделю (более 7 стандартных доз алкоголя) (ГлсЫеп&еш А. Н., 2006). В случае выявления ХСН по анкете, предложенной ОССН, пациенту предлагалось заполнить информированное согласие на участие в

э

исследовании, которое отдавалось на хранение главному врачу поликлиники прикрепления. Из 543 пациентов с положительной анкетой 378 дали согласие на участие в исследовании, что составило 69,8%.

25 человек, не имевших хронических заболеваний, после подписания согласия были включены в группу контроля.

Все пациенты, подписавшие согласие, были осмотрены автором. Помимо сбора жалоб, анамнеза, в том числе лекарственной терапии, а также физикального осмотра на приеме проводилась кистевая динамометрия, измерялись окружность талии и бедер. Артериальное давление (АД) измерялось во время осмотра пациента в соответствии с рекомендациями Европейского кардиологического общества (2007). Подсчихывалось число сердечных сокращений (ЧСС).

Пациентам, не имеющим противопоказаний и существенного ограничения возможностей к передвижению, не связанного с ХСН, для оценки толерантности к физическим нагрузкам и функционального класса ХСН проводился тест с 6-минутной ходьбой в соответствии с рекомендациями ВНОК и ОССН (2003).

Наличие и выраженность депрессии оценивались по эпидемиологическому опроснику CES-D (1977). Уровень тревоги оценивался по опроснику Спилбелгера в модификации ЮЛ.Ханина (1976).

Затем пациентам проводились лабораторные методы исследования, необходимые для ведения больного ХСН: оценка уровня гемоглобина, подсчет количества эритроцитов, подсчет гематокрота, исследование уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов, общего билирубина, креатинита, уровня калия, натрия, глюкозы плазмы крови. Исследования проводились по направлению от кардиолога в лаборатории МБУЗ «Городская поликлиника №14».

Электрокардиографическое исследование проводилось в стандартных 12-ти отведениях в МБУЗ «Городская поликлиника №14». Эхокардиографическое исследование проводилось в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» на ультразвуковом аппарате GE Vivid 7 Dimention, с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества (1978). Наличие и степень выраженности диастолической дисфункции (ДД) определялись в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по эхокардиографии (2007) и Американского общества эхокардиографии (2011). За наличие диастолической дисфункции (при условиях отсутствия профессиональных спортивных нагрузок и перикардита) принималось увеличение индекса диаметра ЛП или увеличение индекса массы миокарда или замедление средней скорости раннего диастолического смещения митрального клапана (Ет) <0,09 м/с или соотношение Е/Ет>15. За расширение ЛП принимали значение диаметра ЛП более 4 см. За увеличение индекса диаметра левого предсердия (ИДЛП) принимали значение более 2,3 см/м2. 1 степень ДД диагностировалась при соотношении Е/Ет<8 или Е/А<0,8 или DT>200 мс (Nagueh S. F. et al., 2009). 2 степень ДД диагностировалась при соотношении Е/Еш от 8 до 12 или Е/А

от 0,8 до 1,5 или DT от 160 до 200 мс. 3 степень ДД диагностировалась при ЕУЕш >12 или Е/А от >1,5 или DT от <160 мс. При этом у лиц старше 60 лет при отсутствии заболеваний сердечно-сосудистой системы соотношение Е/А<1 и Dl>200 мс признавались нормальными показателями..

При допплероскопии общих сонных артерий оценивалась толщина комплекса интима-медиа (КИМ) справа и слева (в мм) в области задней стенки дистальной части общей сонной артерии, отступя 1 см от места бифуркации, в соответствии с Манхеймским консенсусом.

При допплероскопии правой плечевой артерий для оценки эндотелий-зависимой вазодилатации и выявления дисфункции эндотелия проводилась проба с реактивной гиперемией (Deanfielda J. et al., 2005). При этом за нарушение эндотелиальной функции принимали расширение артерии плеча через 2 минуты после восстановления кровотока менее 10%.

У 177 больных (из них 18 не имели ХСН) исследование проводилось в динамике через год. У них проводили сбор жалоб, осмотр, тест с 6-минутной ходьбой, эхокардиографию, допплероскопию общих сонных артерий, пробу с реактивной гиперемией. Заполнялись опросники Спилбелгера в модификации Ю.Л.Ханина и CES-D. Пациенты сами оценивали динамику состояния. У них выясняли усиление терапии ХСН и потребность во внутривенном введении мочегонных за последние 6 месяцев.

Дня проведения фармакоэкономического анализа изучались экономические последствия заболевания. Оценивались число дней нетрудоспособности, число госпитализаций, число дней, проведенных в стационаре, число вызовов скорой медицинской помощи, число дополнительных визитов к врачу, число госпитализаций не по причине ХСН за 6 месяцев. Оценивались источники медикаментозного обеспечения пациента (за свой счет, за 50% стоимости, бесплатно). Уточнялись случаи замены на аналог по международному непатентованному наименованию, случаи замены в пределах класса лекарственных средств и случаи замены в пределах класса, не связанные с плохой переносимость. Уточнялись случаи невозможности получения льготного лекарства.

Приверженность к лечению оценивалась по опроснику Мориски-Грина (1986). При утвердительном ответе на один из четырех вопросов опросника диагностировалось снижение приверженности к терапии.

С целью выявления когнитивных нарушений использовался тест Mini-Cog (Bonson S. et al., 2000), включающий тест на запоминание трех предметов и тест рисования часов.

Пациенты заполняли опросник, характеризующий материальное, физическое, моральное благополучие семьи, ее состав, возможности реабилитации пациента. Вопросы включали: семейный статус пациента, оседлость, уровень образования, количество членов семьи, количество работающих членов семьи, сколько детей у пациента, совместно ли они проживают; имеются ли в семье другие члены с хроническими заболеваниями, инвалиды, психически неполноценные лица, члены семьи, злоупотребляющие алкоголем, наркоманы; часто ли возникают конфликты,

каково отношение членов семьи к пациешу, средний доход на одного члена семьи; имеются ли члены семьи, контролирующие лечение пациента, оказывающие физическую и материальную помощь или способные это делать; какова позиция семьи по отношению к сохранению здоровья; потребность в социальном работнике; способность к бытовой деятельности, самопередвижению, самообслуживанию, к общению пациента; доля затрат семьи на лечение.

Для изучения информированности больных ХСН о методах самоконтроля и лечения 50 больных было анкетировано анонимной анкетой, включавшей вопросы о поле, возрасте, уровне образования, давности симптомов ХСН, состоянии на диспансерном учете в поликлинике, понимании важности непрерывного лечения, знании диетических ограничений и соблюдении диеты, о том, какую информацию они получили от своего врача и сколько времени затрачивает врач на все этапы амбулаторного приема, степени удовлетворенности консультацией и наличии потребности в дополнительной информации по своему заболеванию.

В среднем через 4,5 года от начала исследования проводился телефонный опрос пациентов и их родственников в отношении динамики состояния, в случае смерти пациента уточнялась причина и дата

Анонимная анкета для врачей была составлена для изучения уровня знаний по вопросам, касающимся диагностики и лечения ХСН, уровня применения этих знаний на практике и распределения времени приема больного ХСН. Анкета состояла из 26 вопросов, из которых 10 были направлены на выявление уровня знаний о ХСН, 5 — на уточнение степени участия врача в образовании больного, 3 на распределение времени на разные аспекты: работы с больным ХСН во время амбулаторного приема. Остальные вопросы были направлены для уточнения причины возможного недостаточного владения знаниями о ХСН или недостаточного применения этих знаний на практике. Кроме того, врачи подвергались анкетированию на предмет диагностики эмоционального выгорания личности (Фетискин Н. П. и др., 2002). Всего приняло участие в анонимном анкетировании 35 амбулаторных врачей, из них 20 женщин (57%), 5 мужчин (14%) и 10 человек (29%) не пожел;шо указать свой пол. Возраст опрошенных колебался от 26 до 75 лет. Средний возраст врачей составил 45,9 года (95% ДИ: 41,9-50,0 года).

Первичные данные были включены в таблицу в редакторе MS Excel 2010. Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA 7,0».

Математически модель логистической регрессии выражала зависимость логарифма шанса от линейной комбинации факторных переменных:

где, р — вероятность положительной динамики, е - математическая константа 2,72, Ъ0 -константа модели (при наличии таковой), Ь>1 -

коэффициент при предикторной переменной хь показывающий изменение логарифмических шансов, вызванное единичным изменением независимых переменных. Предикторы, включенные в уравнение, прошли проверку на коллинеарность и автокорреляцию. Построение логистических регрессионных моделей осуществлялось методом пошагового исключения прогностических факторов с определением минимального набора предикторов по оценке квадрата Нейджежерка (приближения значения R2, показывающее долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной). Интерпретация параметров логистической регрессии производилась на основе величины ехр(Ь): если коэффициент b положительный, то ехр(Ь) больше 1 и шансы возрастают, если коэффициент отрицательный — шансы снижаются. При наличии в модели количественных и/или категориальных параметров соответствие модели использованным данным характеризовали с помощью критерия согласия Хосмера-Лемешева Проверка значимости модели осуществлялась при помощи критерия хи-квадрат. При значении р<0,05, гипотеза о незначимости модели отвергалась.

Собственные данные представлены в главе 3, которая составлена из 9 разделов. Первый раздел посвящен эпидемиологии факторов риска ХСН и вероятной ХСН среди амбулаторных пациентов.

В результате исследования 3000 лиц старше 18 лет, посещающих поликлиники г. Красноярска, была установлена распространенность основных факторов риска развития ХСН среди разных возрастных групп взрослого населения.

Так, распространенность ожирения нарастала с возрастом и у женщин достигала пика (54,5%) в возрастной группе 60-64, а мужнин достигла максимума (30%) в возрастной группе 65-69 лет. При этом средняя распространенность ожирения среди взрослых женщин составила 26,2% (95% ДИ: 24,1-28,3%), что статистически значимо больше в сравнении с взрослыми мужчинами, у которых распространенность ожирения оказалась 12,4% (95% ДИ: 10,6-14,2%). В целом, распространенность ожирения среди взрослых амбулаторных пациентов составила 20% (95% ДИ: 18 ,6-21,4%).

По данным А.М.Калининой и соавт. (2007), распространенность ожирения среди пациентов поликлиник г.Иванова составила 16,5%. При этом распространенность ожирения среди женщин (22,4%) также была существенно большей в сравнении с мужчинами (7,6%). Мы получили несколько большие показатели распространенности ожирения среди пациентов г.Красноярска, что может являться нашей региональной особенностью. Среди пациентов с ХСН зависимость между индексом массы тела (ИМТ) и прогнозом имеет U-образный характер (Davos С. H. et al., 2003), то есть риск смерти увеличивается как у больных с малым, так и с очень большим (34,1 и более кг/м2), ИМГ. В нашем исследовании третья степень ожирения встречалась чаще среди женщин в 7,4 раза в сравнении с мужчинами.

Было установлено, что максимум распространенности СД среди женщин (25,9%) совпадал с пиком распространенности СД среди мужчин

(14,3%) и приходился на возрастную группу 65-69 лет. Средняя распространенность СД среди женщин по данным анкетирования составила 7,8% (95% ДИ: 6,5-9,1%), что в 2,2 раза больше, чем у мужчин. В целом, распространенность СД по данным анкетирования среди взрослых амбулаторных пациентов составила 5,9% (95% ДИ: 5,1-6,7%).

Распросграненность АГ нарастала с возрастом, при этом среди мужчин пик распространенности АГ приходился на возрастной период 70-74 года (76,9%), а среди женщин - на возрастной период 75-79 лет (88,4%). Средняя распространенность АГ по данным анкетирования среди женщин составила 42,6% (95% ДИ: 40,2-45,0%), что значимо больше в сравнении с взрослыми музсчинами, у которых распространенность АГ составила 32,1% (95% ДИ: 29,6-34,6%). В целом, распространенность АГ по данным анкетирования среди взрослых амбулаторных пациентов составила 37,9% (95% ДИ: 36,2-39,6%).

По данным отечественных эпидемиологических исследований (Шальнова С. А. и др., 2007), построенных на измерении АД, распространенность АГ составляет 35,4% против 40,6%, что близко к полученным нами цифрам.

Распросграненность курения и злоупотребления алкоголем, в отличие от ожирения и АГ, значимо уменьшалась с возрастом. При этом пик распространенности курения как среди мужчин (67,1%), так и среда! женщин (33,9%) приходился на возрастной период 25-29 лет. Средняя распространенность курения среди взрослых мужчин составила 54,3% (95% ДИ: 51,6-57,0%), что в 2,8 раз больше в сравнении с женщинами. В целом, распространенность курения среди взрослых амбулаторных пациентов составила 35,0% (95% ДИ: 33,3-36,7%). В аналогичном исследовании среди пациентов поликлиник г.Иванова (Калинина А. М. и соавт., 2007) распространенность курения составила 36,8% (65,7% - среди мужчин и 18% -среди женщин).

Максимум распространенности злоупотребления алкоголем имел существенные гендерные различия. Так, максимум злоупотребления алкоголем у мужчин (34,8%) приходился на возрастной период 50-54 года, а среди женщин пик распространенности злоупотребления алкоголем (8,4%) приходился на возрастной период 20-24 года. При этом средняя распространенность злоупотребления алкоголем среди взрослых мужчин составила 22,5% (95% ДИ: 20,3-24,7%), что в 5,4 раза больше, чем среди взрослых женщин. В целом, распространенность злоупотребления алкоголем среди взрослых амбулаторных пациентов составила 12,4% (95% ДИ: 11,313,6%).

Распросграненность перенесенного ранее ИМ нарастала с возрастом. При этом пик распространенности перенесенного ИМ как среди мужчин (23,1%), так и среди женщин (27,5%) приходился на возрастной период 75-79 лет. Средняя распространенность перенесенного ИМ по данным опросника среди взрослых мужчин составила 5,6% (95% ДИ: 4,4-6,9%), что больше в сравнении с взрослыми женщинами в 1,4 раза. В целом, распространенность

перенесенного ИМ по данным опросника среди взрослых амбулаторных пациентов составила 4,7% (95% ДИ: 3,9-5,4%).

Кроме распространенности и гендерных особенностей факторов риска среди взрослых амбулаторных пациентов г.Красноярска была выявлена агрегация факторов риска. Так, курение имело значимую корреляцию со злоупотреблением алкоголем, а ожирение было ассоциировано с АГ, СД и ПИКС.

Проведено изучение силы связей рассматриваемых факторов риска с выявлением вероятной ХСН по данным анкетирования (см. табл. 1). Наиболее тесная связь вероятной ХСН наблюдалась с возрастом (г=0,5), второе место занимало повышение АД (г=0,46), затем - перенесенный ИМ (г=0,37), индекс массы тела (г=0,34) и СД (г=0,25).

Таблица 1

Коэффициенты корреляции вероятного диагноза сердечной недостаточности с предполагаемыми факторами риска ХСН_

Фактор риска Возраст Повышение АД ИМ в анамнезе ИМТ СД

Коэффициент г 0,50 0,46 0,37 0,34 0,25

Примечание: Все коэ( эфициенты корреляции высоко достоверны при Р<0,001.

Таким образом, в основе профилактики развития ХСН на популяционном уровне, по крайней мере в г. Красноярске, основными направлениями должны быть борьба с ожирением и его профилактика, а также повышение эффективности лечения АГ.

На этапе анкетирования распространенность положительных результатов анкеты ОССН для выявления ХСН (вероятная ХСН) оказалась 18,1% (95% ДИ: 16,7-19,5%) среди всего взрослого населения, посещающего поликлинику, среди мужчин - 12,3% (95% ДИ: 10,5-14,0%), среди женщин -22,9% (95% ДИ: 20,8-24,9%) (см. рис.2 и рис.3). После проведения подробного клинико-инструментального обследования были исключены случаи гипердиагностики ХСН (6,7% пациентов). В результате истинная распространенность ХСН среди взрослых амбулаторных пациентов составила 11,7%. При этом среди мужчин распространенность ХСН составила 8,9%, а среди женщин - на 57% больше (14%). Гипердиагаостика ХСН также наблюдалась чаще среди женщин в сравнении с мужчинами (8,9% против 3,4%; р<0,001). Следует подчеркнуть, что ранее в нашей стране не проводилось подобных масштабный исследований с использованием высоко чувствительных эхокардиографических методик с тканевой допплерометрией для подтверждения наличия сердечной дисфункции. Специфичность анкеты ОССН для выявления ХСН составила 63,8%, что свидетельствует в пользу необходимости использования дополнительных методик для уточнения наличия ХСН после выявления положительной анкеты ОССН.

Примечание: * - отличия распространенности достоверны в сравнении с мужчинами при Р<0,01; # - отличия распространенности достоверны в сравнении с мужчинами при Р<0,05

Рис. 2. Распространенность вероятной хронической сердечной недостаточности среди амбулаторных пациентов в зависимости от пола и возраста.

В исследовании ЭПОХА-ХСН (Фомин И. В. и др., 2006), проведенном в европейской части России, на меньшей выборке пациентов (п=1742), включая детей с 10 летнего возраста, распространенность ХСН среди населения в целом составила 12,3%, среди мужчин - 9,86%, а среди женщин - 14,2%. В нашем исследовании лица моложе 18 лет не включались, но полученные показатели значимо не отличались, что, вероятно, связано с более точной верификацией диагноза ХСН.

Мужчины Женщины Все

пациенты

■хсн

я! Гипердиагностика ХСН » Без ХСН

Примечание: * - отличия достоверны в сравнении с женщинами при Р<0,001

Рис. 3. Частота подтвержденной ХСН и гипердиагностики ХСН среди амбулаторных пациентов в зависимости от пола.

Второй раздел 3-й главы посвящен трудностям верификации диагноза у амбулаторных больных ХСН.

Для амбулаторных больных ХСН оказалась свойственным наличие большого количества сопутствующих заболеваний. В среднем на одного больного приходилось 2,56 (95% ДИ: 2,37 - 2,75) сопутствующих патологий. Большее количество сопутствующих заболеваний было характерно для женщин, сопровождалось более низкой толерантностью к физическим нагрузкам, отягощало течение ХСН, снижало качество жизни, сопровождалось большей выраженностью депрессии и тревожности. На высокую полиморбидность больных ХСН указывают и другие авторы (Ефремова Е. В. и др., 2013).

Установлено, что доля лиц, имеющих ожирение, среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, страдающих ХСН, была значимо большей, в сравнении с пациентами, у которых ХСН была исключена. В условиях наличия сердечно-сосудистого заболевания ожирение увеличивало вероятность развития ХСН на 55%. Но еще в большей степени ожирение увеличивало вероятность наличия у пациента одышки (у мужчин - в 2,39, а у женщин - в 2,49 раза), что может способствовать ложной диагностике ХСН.

Среди причин возникновения одышки у больных с ложноположительным результатом анкетирования на предмет выявления ХСН на первом месте оказались тревожные состояния, на втором ожирение, затем - детренированность, патология органов дыхания и анемия. У 32,1% пациентов с гипердиагностикой ХСН имеется комбинация причин возникновения одышки и еще у 15,2% таких лиц одышка наблюдалась без снижения толерантности к физическим нагрузкам и носила субъективный

характер. На достаточно ню кую специфичность одышки для диагностики ХСН указывают и другие авторы (Сагиапа Ь. е1 а1., 2000).

Но и у пациентов с подтвержденным диагнозом ХСН часто (85%) встречалась комбинация причин возникновения одышки. Установлено, что в среднем на одного амбулаторного больного с ХСН приходится 1,35 дополнительных причин для возникновения одышки, что может служить причиной недостаточного прироста толерантности к нагрузкам на фоне лечения, направленного на ХСН, и существенно затруднять интерпретацию результатов лечебных мероприятий.

Установлено, что лица с подтвержденной ХСН имели существенно больший стаж сердечно-сосудистого заболевания: 16,6 лет (95% ДИ: 15,018,1) против 9,2 лет (95% ДИ: 7,7-10,7). У пациентов с подтвержденной ХСН одышка возникала в среднем на 7,7 лег позже появления сердечнососудистого заболевания. А у пациентов с исключенной ХСН одышка появлялась в среднем через 2,2 года после возникновения сердечнососудистого заболевания (отличия достоверны при Р<0,001). Кроме того, прогрессирующее течение одышки отмечали 53,9% пациентов с подтвержденной ХСН и 40,9% пациентов с исключенной ХСН (Р=0,015). Т.е. для дифференциальной диагностики одышки у больных с сердечнососудистыми заболеваниями важным является стаж заболевания и появление одышки на фоне многолетнего течения заболевания.

Среди сердечно-сосудистых заболеваний наиболее значимым состоянием, увеличивающим вероятность наличия ХСН у больного с одышкой, явился порок сердца. Наличие у больного с одышкой ИБС увеличивало вероятность наличия ХСН в 5,8 раза, наличие в анамнезе ИМ увеличивало вероятность ХСН в 7,3 раза, наличие пароксизмальной или постоянной формы ФП или ТТТ повышало вероятность ХСН в 4,5 раза, СД увеличивал шансы диагностики ХСН в 2,7 раза, а порок сердца приводил к росту вероятности в 17,1 раза.

При оценке частоты жалоб у больных с подтвержденной ХСН и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ложноположигельной анкетой ОССН значимых отличий выявить не удалось. Это говорит о низкой специфичности общепринятых диагностических признаков ХСН в виде жалоб в подобной ситуации и требует других уточняющих методик.

В результате проведенного исследования предложена новая методика для дифференциальной диагностики одышки у больных с сердечнососудистыми заболеваниями (тест с торасемидом). В этом разделе был обследован 21 больной с сердечно-сосудистым заболеванием и одышкой. В исследование не включались больные, получающие диуретик, имеющие противопоказания к назначению торасемида и пациенты с нестабильными проявлениями одышки. После клинического осмотра и эхокардиографии с тканевой допплерометрией ХСН была подтверждена в 14 случаях, у 7 больных данное состояние было исключено. Торасемид давался больным в дозе 5 мг сразу после прохождения теста с 6-минутной ходьбой. Тест повторялся через сутки (см. рис.4). У больных с подтвержденной ХСН

прирост дистанции составил 52 м (95%ДИ: 36 - 69 м). В группе пациентов с одышкой, но с исключенной ХСН, прирост дистанции оказался отрицательным и составил -16 м (95%ДИ: -1 - -29 м).

ю

Л

4 О

X «

о

в >>

2 ■

ю к к я г

СЗ

5

51

Ч

св »

§

а КС

80 70 60 50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40

--9-

-Т--

?

Больные ХСН

Больные без ХСН

Примечание: отличия в динамике дистанции, пройденной больными, статистически значимо при Р=0,0003.

Рис. 4. Динамика теста 6-минутной ходьбы на фоне применения торасемида у больных с одышкой в зависимости от наличия ХСН.

I [рирост дистанции 6-минутной ходьбы через сутки после приема 5 мг торасемида на 15 метров и более свидетельствует в пользу сердечного происхождения одышки с чувствительностью 89% (95%ДИ: 78-100%). Отсутствие прироста дистанции 6-минутной ходьбы свидетельствует против связи одышки с ХСН со специфичностью 82% (95%ДИ: 64 - 100%). Данный тест применим для больных, у которых переносимость физической нагрузки ограничена преимущественно одышкой и в последние 2 недели не было обострения заболеваний, проявляющихся одышкой.

Установлена высокая степень корреляции прироста дистации ходьбы с основным показателем диастолической функции Еш (см. рис.5), что подтверждает, что эффект торасемида зависит от выраженности нарушений диастолической функции.

В мире в последние 3-5 лет для диагностики ХСН используется эхокардиография с тканевой допплерометрией (Иа^еЬ Б. Б. е1 а1., 2009), однако предложенный нами метод не требует эхокардиографа с вожможностью проведения тканевой допплерометрии и участия специалиста по функциональной диагностике.

Средняя Ещ,

Рис. 5. Зависимость между приростом дистанции 6-минутной ходьбы после теста с торасемидом и средней скоростью раннего диастолического смещения кольца митрального клапана

В третьем разделе 3-й главы приведена клиническая характеристика больных ХСН.

Установлено, что среди амбулаторных пациентов преобладают лица со 2 ФК ХСН (44%), при этом только 29,1% больных имеют застойную ХСН.

Среди причин ХСН первое место занимала АГ (97,5% амбулаторных больных ХСН имели АГ). ИБС, как причина ХСН, встречалась в 55,2% случаев. Порок сердца являлся причиной ХСН у 12,0% больных. СД принимал участие в развитии ХСН у 26,1% больных. Но только у 27% больных имелась только одна причина ХСН. При этом наиболее часто имело место сочетание АГ и ИБС (33,2% случаев), на втором месте по частоте причин ХСН находилось сочетание АГ, ИБС и СД (15,4%). Таким образом, на сегодняшний день под ХСН следует понимать состояние, осложняющее течение, как правило, комбинации сердечно-сосудистых заболеваний. Установлено, что количество причин для развития ХСН влияет на ее тяжесть и потребность в медикаментах.

Не только одышка может ограничивать активность больного ХСН, но и такие состояния, как стенокардия напряжения, перенесенное нарушение мозгового кровообращения, патологии суставов, перемежающая хромота и др. В проведенном исследовании 44% больных имели существенные ограничения физических возможностей по причинам, не связанным с ХСН, проведение теста с 6-минугной ходьбой у данной группы пациентов нецелесообразно.

В четвертом разделе главы 3 дается оценка состоянию сердечнососудистой системы у амбулаторных больных ХСН.

У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с подтвержденной ХСН чаще наблюдались эксцентрическая гипертрофия, более свойственная для пациентов, перенесших ОИМ, и концентрическая гипертрофия, к которой предрасполагало наличие СД в сравнении с пациентами, имевшими ложноположительный опросник. Среди больных с подтвержденной ХСН ДЦ наблюдалась чаще и была выражена в большей степени в сравнении с больными сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых ХСН была исключена. При этом большей выраженности ДЦ способствовали женский пол, больший ИММЛЖ, наличие СД и большее количество причин для возникновения ХСН. Степень ДЦ не была связана с наличием ПИКС, возрастом, давностью одышки, ИМТ и ФВ, но влияла на выраженность нарушений способности к бытовой деятельности и СДЛА.

Установлено, что изолированное нарушение диастолической функции наблюдалось у У* (77,6%) амбулаторных больных, при этом нарушение систолической функции выявлялось у 13,7%. Обнаружена группа амбулаторных пациентов с проявлениями ХСН в анамнезе и успешной медикаментозной коррекцией с полным восстановлением функции сердца. Таких пациентов выявлено 8,7%. Это подтверждает возможность обратимости ХСН, особенно на начальных этапах формирования, чему в значительной степени способствует радикальное (хирургическое влияние) на причину ХСН На возможность обратимости нарушений сердечной функции под воздействием лечения указывают и другие авторы (ТетрогеШ Р. Ь. а1., 1998; Утегеапи О. еС а1., 2011; 1ее С. Н. et а1., 2012).

Среда больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями наличие ХСН оказалось ассоциировано с большей частотой выявления нарушений эндотелиальной функции (91,7% против 79,2%), большей толщиной КИМ и более частым выявлением атером в каротидном бассейне, что, вероятно, является результатом гиперактивности нейрогуморальных систем.

Чтобы избежать влияние возраста на полученные результаты отдельно проанализирована подгруппа пожилых больных. По возрастному критерию были отобраны 172 амбулаторных ХСН в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст 68,3 года; 95% доверительный интервал (ДИ): 67,7-69). У больных ХСН с каротидным атеросклерозом (п=104) в сравнении с больными ХСН, не имевшими атеросклеротических бляшек в общей сонной артерии (п=68), при отсутствии достоверных отличий средней ФВ, выявлены статистически значимые отличия в показателях диастолической функции. Так, у больных ХСН с каротидным атеросклерозом средняя Ет была меньше (0,082 м/с против 0,093 м/с; р=0,003), а соотношение Е/Ет большим (10,4 против 8,8; р=0,005). При этом не установлено достоверных отличий по возрасту, доле больных с центральным ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, перенесенным инфарктом миокарда, а также характеру проводимой терапии.

Известна связь атеросклероза и воспаления (Аршинов А. В., Маслова И. Г., 2011), при этом воспаление нарастает по мере прогрессирования ХСН

(Егорова Е. Н. и др., 2011). Но исследований, посвященных оценке связи атеросклероза и ХСН нами не встречено.

Установлена слабая взаимосвязь между нарушением эндотелиальной функции, с одной стороны, и степенью нарушения диастолической функции, центральным типом ожирения и когнитивными нарушениями, с другой стороны. Т.е. можно предположить, что провоспалителъпые изменения и нейрогормональная гиперактивность, характерные для больных с центральным ожирением, сопровождаются нарушением эндотелиальной функции, которая, в свою очередь, повышает риск когнитивных нарушений, вероятно, сосудистого генеза.

В пятом разделе 3-й главы обсуждены вопросы качества жизни амбулаторных больных ХСН в зависимости от выраженности ХСН, психоэмоционального, экономического и социального статуса.

Обнаружено, что уровень КЖ у амбулаторных больных с подтвержденной ХСН не имеет отличия в сравнении с пациентами, имеющими ложноположительный опросник, но зависит от выраженности проявлений ХСН (степени компенсации ХСН), выраженности снижения толерантности к нагрузкам, количества сопутствующих заболеваний. Женщины имели более низкое КЖ в сравнении с мужчинами (показатель КЖ 49 (95%ДИ: 46 - 52) против 33 (95%ДИ: 28 - 37); Р<0,001). При этом показатели центральной гемодинамики не влияли на КЖ больных, зато оказывали влияние такие социальные факторы, как уровень материальной обеспеченности самого пациента и семьи в целом и благожелательное отношение к больному в семье. Кроме того, на снижение КЖ оказывали влияние личностные характеристики пациента, такие, как выраженность тревожности и депрессии. Таким образом, для повышения КЖ амбулаторных больных ХСН необходимо достижение компенсации клинических проявлений ХСН, коррекция тревожно-депрессивных расстройств и гармонизация межличностных отношений в семье.

В шестом разделе 3-й главы приведены данные о лечении амбулаторных больных ХСН, комплаенгаости больных и проблемах медицинского обеспечения больных ХСН на амбулаторном этапе лечения.

Продемонстрирована относительно нюкая применяемость базисных препаратов. Так, блокаторы РААС использовались в лечении только 75,1% больных, а бета-блокаторы - 55,6%. При этом целевые дозы ИАПФ использовались только в 65%, которые достигались чаще при лечении фозиноприлом, лизиноприлом или периндоприлом в сравнении с применением эналаприла. Целевые дозы АРА П достигались лишь в 9,1%. Целевые дозы бета-блокаторов были достигнуты только у 20,8% пациентов, получавших лечение этими препаратами. В среднем на одного больного приходилось 3,03 лекарственных препарата.

Консультация кардиолога амбулаторных больных ХСН повышает использование блокаторов РААС до 95%, бета-блокаторов - до 80,5% и увеличивает частоту использования целевых доз вне зависимости от варианта используемого препарата. После консультации кардиолога количество

препаратов, применяемых для лечения больных ХСН с учетом сопутствующих патологий, возросло в 1,88 раза. При этом целевые дозы чаще достигаются при использовании ИАПФ в сравнении с АРА П и бета-блокаторами. Увеличение количества принимаемых препаратов произошло преимущественно за счет увеличения частоты назначения статинов (с 17% до 81%). Но при этом наблюдается относительное увеличение стоимости лечения на 103%. Средняя стоимость месячного лечения (с учетом влияния на причину) в соответствии с рекомендациями ОССН одного амбулаторного больного ХСН составила 864 рубля в случае наличия I стадии заболевания и 885 рублей - при наличии застойной ХСН. Таким образом, стоимость амбулаторного лечения больного ХСН не зависит от выраженности проявлений ХСН, а в большей степени определяется квалификацией врача

Среди амбулаторных больных ХСН в 19,9% случаев встречалась фибрилляция предсердий. Средний показатель риска тромбээмболических осложнений по шкале СНА2В82-УА5с составил 4,98. При этом ашикоагулянты назначались только в 10,4% случаев, антиагреганты — в 29,2%, 60,4% больных не получали никакой ангигромботической терапии.

Через год после консультации кардиолога количество препаратов, приходящихся на 1 больного, снижается на 43% за счет использования ИАПФ, бета-блокаторов, мочегонных, статинов и ангитромботических средств. Установлено, что уменьшение количества принимаемых препаратов связано с более плохой контролируемостью АГ, ростом уровня ситуативной и личностной тревожности и низким доходом на одного члена семьи.

В результате использования опросника Мор иски-Грин а установлено, что среди пациентов, утверждающих, что они выполняют все рекомендации врача, 52,2% не являются комплаентными. При этом установлено, что часть пациентов специально делают перерывы в лечении, что не предусматривает ни один вопрос указанного опросника. Если опросник Мориски-Грина дополнить пятым вопросом: «Устраиваете ли Вы перерывы в медикаментозном лечении?», то результативность опросника повысится. Так, в нашем исследовании при учете такого варианта некомплаентности доля некомплаентных больных ХСН возросла до 64%.

Некомплаентность больных оказалась ассоциирована с выраженным расстройством памяти, определяемым по невозможности повторить 3 слова сразу после их произношения (см.табл.2). Ввиду необходимости приема большого количества лекарственных препаратов больными ХСН, количество этих препаратов не оказывало влияния на комплаентность больных. Среди больных ХСН, имеющих расстройство депрессивного спектра (п=73), применение ангадепрессанта встречалось у комплаентных лип; в 24% случаев против 6% среди некомплаентных больных (р=0,03). Таким образом, коррекция депрессивных состояний может способствовать не только повышению КЖ, но и комплаенгности больного. Комплаентность больных ХСН к выполнению рекомендаций врача, в свою очередь, увеличивала переносимость физических нагрузок.

Таблица 2

Связь некомплаентности с выраженными расстройствами памяти и лекарственным обеспечением___

Признак Комплаентные больные (п=73) Некомплае нтные больные (п=77) Р

Невозможность повторить 3 слова сразу после их произнесения, % 4 20 0,003

Льготное лекарственное обеспечение, % 71 91 0,0028

Выявлена одна из причин низкой комплаентности пациентов - это низкая информированность врачей, оказывающих амбулаторную помощь больным ХСН. При проведении тестирования на предмет знаний рекомендаций по ХСН ОССН только 51% врачей правильно ответили на большую часть вопросов, и врачи признают необходимость увеличения знаний о ХСН. При общении с больными ХСН только 11% врачей регулярно дают полноценные рекомендации.

Одной из причин неполного информирования о своем заболевании больного ХСН является эмоциональное выгорание врачей (см. рис. 6). Так, обнаружено, что фаза напряжения встречалась у 2 врачей (6%), фаза резистентности - у 14 врачей (41%), а фаза истощения - у 3 врачей (9%). Таким образом, большинство врачей (56%) имеет ту или иную фазу эмоционального выгорания личности, которое не связано с объемом знаний о ХСН врача, но препятствует полноценному обучению амбулаторных пациентов навыкам лечения заболевания и самоконтроля, которые необходимы для эффективного лечения ХСН. При проведении корреляционного анализа установлено, что наличие эмоционального выгорания у врача имело достоверную отрицательную корреляционную связь с дачей большинству больных. ХСН необходимых указаний в отношении лечения и самоконтроля. Коэффициент корреляции г составил -0,34.

, , □ Выгорания нет

3; у /о~\

• »'ЛЯ^Д [ °° а Фаза

^У.; ' . ■ 1 напряжения

|| <1,; ШВН а Фаза

у -У! резистентности

14; 41% _Лл

2; 6% ИФаза

истощения

Рис. 6. Частота различных фаз эмоционального выгорания личности среди врачей.

Врачи за рубежом регулярно испытывают серьезные перегрузки, связанные с профессиональной деятельностью, что сказывается на качестве их работы (Philibert I. et al., 2002; Jagsi R. et al., 2008). В нашем исследовании продемонстрирована связь эмоционального выгорания личности врачей и недостаточности информации, предоставляемой больному о ХСН.

Кроме того, врачи указали, что на обучение больного при первичном приеме они тратят в среднем 3 минуты, при повторном - 2,3 минуты. Такое непродолжительное время обучения пациентов снижает его результативность. Так, при опросе пациентов установлено, чгго лишь 42% больных неоднократно слышали от врачей о необходимости регулярного лечения, 52% неоднократно слышали о необходимости соблюдения диеты, 25% более одного раза слыша,™ о необходимости регулярного взвешивания при использовании диуретиков, лишь 20% больных многократно слышали о необходимости самоконтроля за своим состоянием и 14% пациентов неоднократно слышали от врачей о том, что нужно делать при ухудшении состояния. Большая доля амбулаторных больных ХСН никогда от врача не получала необходимую информацию (см. рис.7).

□ О диете

13 О регулярности лечения

И О необходимости контроля массы при лечении мочегонными

В О необходимости самоконтроля

010 тактике при ухудшении состояния

Рис.7. Доля больных ХСН не получавших информацию от своего врача

Каждый пятый больной указал, что во время амбулаторного приема врачи осматривают их редко или совсем не осматривают. Это может сказываться на качестве диагностики. Однако при этом 54% больных ХСН были довольны своим врачом. 92% больных указали, что нуждаются в дополнительной информации о своем заболевании.

Установлено, что амбулаторные врачи имеют склонность к частой смене лекарственных препаратов без связи с их плохой переносимостью больными. Так, за полгода лечения у 63,3% амбулаторных больных ХСН не

менее 1 раза производилась замена одного препарата на другой не из-за плохой переносимости лекарства, а по каким-то другим соображениям.

Амбулаторные больные ХСН в 81,3% получали лекарственные средства на льготных условиях. Установлено, что за полгода минимум один раз не смогли своевременно получить льготное лекарственное средство в аптеке 81,4% больных. В исследовании показано, что проблемы льготного обеспечения больных ХСН снижают их комплаенгаость. Так, льготное обеспечение получали чаще некомплаентные больные (91% против 71%; Р=0,0028). Доказано также, что приобретению препаратов за собственный счет способствовали наличие материальной помощи со стороны членов семьи, большее количество заболеваний, лежащих в основе ХСН, и более низкие показатели КЖ.

В седьмом разделе 3-й главы описаны когнитивные нарушения у больных ХСН.

Среди амбулаторных больных ХСН 62,8% имели когнитивные нарушения. При этом установлена связь когнитивных нарушений с возрастом. Средний возраст больных с когнитивными нарушениями был 68,3 года (95% ДИ: 66,8-69,8 года) против 65,6 года (95% ДИ: 63,4-67,8 года) в группе без когнитивных нарушений (Р<0,05). Уровень депрессии был значимо большим (Р=0,0058) у больных с выраженными нарушениями памяти: 24,8 балла (95% ДИ: 20,8 - 28,9 балла) против 19,1 балла (95% ДИ: 17,4 - 20,7 балла). У больных с когнитивными нарушениями отмечалось более редкое использование антиагрегантов и статинов (см. табл.3).

Таблица 3.

Характеристика предшествующей лекарственной терапии больных ХСН в

зависимости от наличия когнитивных нарушений

Группа Больные с когнитивными нарушениями (п=93) Больные без когнитивных нарушений (п=55) Р

Антиагреганты, % 26,1 (95% ДИ: 16,935,2) 43,4 (95% ДИ: 29,657,2) 0,03

Ингибиторы АПФ, % 62,0 (95% ДИ: 51,872,1) 63,0(95% ДИ: 49,776,3) н.д.

Сарганы, % 16,3 (95% ДИ: 8,624,0) 20,4 (95% ДИ: 9,331,5) Н.д.

Бета-блокаторы, % 63,0 (95% ДИ: 5373,1) 68,5 (95% ДИ: 55,781,3) н.д.

Диуретики, % 55,4 (95% ДИ: 45,165,8) 38,9 (95% ДИ: 25,552,3) н.д.

Статины, % 9,8 (95% ДИ: 3,616,0) 22,2 (95% ДИ:10,8-33,7) 0,04

Антагонисты кальция, % 33,7 (95% ДИ: 23,943,5) 31,5 (95% ДИ: 18,744,3) н.д.

Кроме того, выявлена связь между когнитивным нарушением и плохим материальным положением не только самого пациента, но и его семьи в целом (см. табл.4).

Таблица 4.

Материальное положение больных ХСН в зависимости от наличия

Группа Больные с когнитивными нарушениями (п=93) Больные без когнитивных нарушений (п=55)

Выраженные материальные трудности, % 8,6 7,4

Умеренные материальные трудности, % 68,8 50*

Легкие материальные трудности, % 21,5 38,9*

Материальных затруднений нет, % 1Д 3,7

Примечание: * - отличия в сравнении с группой пациентов, имеющих когнитивные расстройства, достоверны при Р<0,05.

В восьмом разделе 3-й главы обсуждается реабилитационный потенциал семьи у амбулаторных больных ХСН.

В результате проведенного исследования установлено, что 11,8% больных были одиноки, в 21,1 % случаев в семье не было работающего члена. В 91% семей наблюдалось благожелательное отношение семьи к больному ХСН, в 67,9% семей имелось лицо, способное контролировать лечение больного ХСН, но сам контроль, со слов больных, осуществлялся только в 24,6% семей. Таким образом, высокий реабилитационный потенциал имелся в 2/3 семей, но даже частичное его использование отмечалось менее, чем в половине случаев. Но при проведении анализа установлено, что члены семьи, не прошедшие обучения, не оказывали влияния ни на приверженность больного к лечению, ни на психологическое его состояние, ни на тяжесть проявлений ХСН.

Поданным зарубежных авторов (Dunbar S. В. et al., 2005; Molloy G. J. et al., 2005; Dunbar S. B. et al., 2008), вовлечение членов семьи в процесс реабилитации и самокотроля приводит к улучшению течения ХСН. Но при этом отсутствуют данные о возможностях влияния членов семьи на течение ХСН у больного с когнитивными нарушениями.

)

0% ................................................-..........-................................-.................................—-------------—.................................

Обученный ЧС + Обученный ЧС -

Примечание: * - Р=0,004,# - Р=0,006.

Рис.8. Динамика доли комплаентных больных ХСН с КН после группового обучения в зависимости от наличия активного члена семьи, контролирующего лечение

Проведено групповое обучение 43 амбулаторных больных ХСН с когнитивными нарушениями методам самоконтроля заболевания и принципам лечения с последующим ежемесячным телефонным напоминанием. Кроме того, было обучено 17 членов семьи больных ХСН, которые были способны контролировать лечение больных. Это позволило уже через три месяца увеличить долю комплаентных больных, повысить их качество жизни и снизить уровень депрессии (см. рис. 8 и рис.9). Через 6 месяцев с момента включения в образовательную программу доля комплаентных больных значимо возросла и в группе пациентов, не имеющих обученного члена семьи, но значимой динамики их КЖ и уровня депрессии не отмечено. Таким образом, вовлечение члена семьи в обучение и последующий контроль за больным ХСН с когнитивными нарушениями позволяет уже через 3 месяца увеличить комплаентностъ больных и способствует улучшению КЖ и снижению уровня депрессии.

7,3**

■ Личностная тревожность я Ситуативная тревожность * Депрессия

= Качество жизни

-6

С ответственным Без ответственного членом семьи члена семьи

Примечание: * - Р=0,016, ** - Р=0,026.

Рис 9. Динамика качества жизни, тревожности и депрессии у больных ХСН с когнитивными нарушениями после группового обучения в зависимости от наличия активного члена семьи, контролирующего лечение.

Девятый раздел 3-й главы посвящен вопросам прогнозирования течения ХСН.

Из 241 больного ХСН за 4,5 года с момента включения в исследование умерло 18,3% пациентов и еще с 2,5% больных контакт был потерян. На фоне амбулаторной терапии через 4,5 года после консультации кардиолога уменьшение проявлений ХСН наблюдалось только в 28% случаев.

Проведенный анализ показал, что наличие члена семьи, способного контролировать лечение больного ХСН, ассоциировано с положительной динамикой проявлений ХСН. Отношение шансов на положительную динамику в зависимости от наличия члена семьи, способного контролировать лечение заболевания, составило 3,1 (95% ДИ: 1,1 - 8,9). В противоположность этому наличие ГЛЖ уменьшало вероятность положительной динамики проявлений ХСН. Отношение шансов на положительную динамику ХСН при наличии ГЛЖ составило 0,29 (95% ДИ:

При проведении пошагового анализа была получена логическая регрессионная модель высокой статистической значимости для прогнозирования вероятности положительной динамики проявлений ХСН, которая выражалась уравнением:

Р = ^ е-(-2,376*Х1+1,771.*Х2+1.4гЗ»ХЗ+1.218»Хф-г,778*Х5} ^

р - вероятность положительной динамики проявлений ХСН, е — основание натурального логарифма (равно 2,71828182845904),

0,14-0,65).

х1 — наличие диастолической дисфункции (1>1= -2,376), х2 — состояние эндотелиальной функции (Ь2= 1,771), х3 - доход на члена семьи (Ь3= 1,433),

Х4 — наличие члена семьи, контролирующего лечение (Ь4= 1,318), х5 - привычное диастолическое АД (более 70 мм рт. ст. или нет) (Ь5= -

2,778),

Общий процент корректных предсказаний модели составил 82,6%. Существует большое колличество исследований и мета-анализов, которые выявляют прогностические предикторы смерти больных ХСН (Майшег-ЗеНез М ег а1., 2012; Рососк в. I. е1 а1., 2013). При этом крайне мало работ посвящено выявлению предикторов положительной динамики ХСН у амбулаторных больных. В нашем исследовании не только выявлены такие предикторы, но и составлена прогностическая модель с высоким процентом корректных предсказаний.

Таким образом, ключевые, потенциально модифицируемые, показатели, которые определяли прогноз амбулаторных больных ХСН, были: нарушение диастолической и эндотелиальной функции, контролируемость АГ (по ДАД) и наличие члена семьи, контролирующего лечение. Представляется, что для обеспечения положительной динамики проявлений ХСН у амбулаторных больных следует назначать гипотензивные препараты, восстанавливающие диастолическую и эвдотелиальную функции и обучать пациента и ответственного члена семьи принципам лечения и самоконтроля заболевания.

Проведенное исследование позволило выявить, подробно и многосторонне оценить проблемы ведения амбулаторных больных ХСН. Несмотря на установление путей для решения большинства обнаруженных проблем, остается еще большое количество вопросов, требующих даленейших исследований в этой области. Так, остается неясным насколько длительным остается влияние обучения члена семьи на больного ХСН. Требуются ли повторные обучения и напоминания со стороны медицинских работников? Не известно также насколько восстановление эндотелиальной функции у больных ХСН может улучшить течение завоевания, т.е. имеют ли блокаторы РААС или бета-блокаторы, улучшающие функцию эндотелия, преимущество по влиянию на течение ХСН, в сравнении с препаратами, доказывающими такого эффекта. Перспективным представляется получение дополнительных доказательств возможности полного обратного развития ХСН у больных с начальными клиническими проявлениями данного состояния, в том числе с помощью тканевой допплерометрии и морфологических данных. Наибольшее значение, конечно, имеет выявление лекарственных препаратов, улучшающих прогноз у больных с изолированным нарушением диастолической функции.

выводы

1. Наибольшую значимость для развития ХСН на популяционном уровне имеют возраст, артериальная гипертония, перенесенный инфаркт миокарда, ожирение и сахарный диабет. Распространенность АГ среди взрослого населения г.Красноярска, посещающего поликлиники, по данным опроса составляет 37,9% (42,6% среди женщин: и 32,1% среди мужчин). Распространенность перенесенного ИМ - 4,7% (5,6 среди мужчин и 3,9% среди женщин). Распространенность СД составляет 5,9% (3,6% среди мужчин и 7,8 среди женщин). Распространенность ожирения составляет 20% и в 2,1 раза больше у женщин в сравнении с мужчинами.

2. Распространенность ХСН среди взрослого населения г.Красноярска, посещающего поликлинику, выше среди женщин (14%) в сравнении с мужчинами (8,9%) и составляет в целом 11,7%. В популяции преобладают комбинации причин развития ХСН (73%), при этом наиболее часто встречаемые комбинации: АГ и ИБС, а также АГ, СД и ИБС.

3. Гипердиагностика ХСН наблюдается у 6,7% взрослого населения, посещающего поликлинику. Среди причин возникновения одышки у больных с гипердиагностикой ХСН на первом месте находятся тревожные состояния, на втором ожирение, затем — детренированность, патология органов дыхания и анемия. Проба с торасемидом может быть использована для дифференциальной диагностики одышки сердечного и не сердечного происхождения. Чувствительность методики составляет 89%, а ее специфичность - 82%.

4. Изолированное нарушение диастолической функции наблюдается у 77,6% амбулаторных больных ХСН. Нарушение систолической функции выявляется лишь у 13,7%.

5. У амбулаторных больных ХСН имеется связь между наличием атером в общих сонных артериях и выраженностью нарушения диастолической функции.

6. Уровень качества жизни амбулаторных больных ХСН зависит от выраженности клинических проявлений ХСН, количества сопутствующих заболеваний, уровня материального благополучия, благожелательности настроя членов семьи к пациенту, а также выраженности тревожно-депрессивных расстройств у самого больного.

7. В реальной клинической практике при лечении ХСН блокаторы РААС используются только в 75,1% случаев, а бета-блокаторы - в 55,6% случаев. Целевые дозы ИАПФ достигаются только в 65% случаев, целевые дозы АРА II - в 9,1%. Целевые дозы бета-блокаторов достигаются только у 20,8% пациентов. Консультация кардиолога способствует увеличению частоты назначения базисных препаратов для лечения ХСН и достижению целевых доз препаратов, но повышает стоимость медикаментозного лечения на 103%. Через год после

консультации кардиолога происходит снижение количества принимаемое больным ХСН препаратов на 43%, что ассоциировано с плохой контролируемостью АГ, ростом ситуативной и личностной тревожности и низким доходом на одного члена семьи.

8. Среди амбулаторных больных ХСН 64% некомплаентны. Некомплаентность ассоциирована с выраженным расстройством памяти и отсутствием применения антидепрессангов у больных с расстройствами депрессивного спектра. Невозможность своевременного получения льготного лекарственного средства в аптеке, наблюдающееся у большинства амбулаторных больных ХСН, снижает их комплаентность. 92% пациентов считают, что нуждаются в дополнительном обучении.

9: Вовлечение члена семьи в обучение и последующий контроль за больным ХСН с когнитивными нарушениями позволяет уже через 3 месяца увеличить комплаентность больных, способствует улучшению КЖ и снижению уровня депрессии.

Ю.Среди амбулаторных врачей первичного звена, оказывающих помощь больным ХСН, имеется низкий уровень знаний по вопросам диагностики и лечения ХСН Большинство амбулаторных врачей (56%) имеют ту или иную фазу эмоционального выгорания личности, которое не связано с объемом знаний врача о ХСН, но препятствует полноценному обучению амбулаторных пациентов навыкам лечения заболевания и самоконтроля.

1 ¡.Когнитивные нарушения наблюдаются у 62,8% амбулаторных больных ХСН. Установлена связь когнитивных нарушений с возрастом, уровнем депрессии, плохим материальным положением больного и его семьи и более редким использованием антиагрегантов и статинов.

12.Прогностическими предикторами ухудшения клинического состояния у амбулаторных больных ХСН являются нарушение диастолической функции, выраженность нарушений эндотелиальной функции, низкий уровень дохода на одного члена семьи, отсутствие члена семьи, контролирующего лечение и отсутствие достижения привычного систолического АД, определяемого при самоконтроле, 70 и менее мм рт. ст.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В профилактике ХСН на популяционном уровне основной упор следует делать на контроль АГ, профилактику инфаркта миокарда и ожирения. Данная рекомендация отражена в подпрограмме «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» постановления Правительства Красноярского края от 30.04.2013

№223-11 «об утверждении программы «Развитие здравоохранения Красноярского края на 2013-2020 годы»» (с.54).

2. При наличии одышки у больного с сердечно-сосудистым заболеванием следует выполнять пробу с торасемидом. У больных с отрицательным результатом пробы (отсутствием прироста дистанции 6-минутной ходьбы) нужно исключать тревожное состояние, ожирение, детренированность, патологию органов дыхания и анемию, как наиболее частые возможные причины одышки. Данная рекомендация отражена в двух учебных пособиях по диагностике, дифференциальной диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности в амбулаторных условиях.

3. При оценке комплаентности больного с помощью стандартного опросника Мориски-Грина необходимо задавать дополнительный вопрос: «Устраиваете ли Вы перерывы в медикаментозном лечении?», что позволит дополнительно выявить некомплаентных больных.

4. Рекомендован хотя бы однократный осмотр кардиолога амбулаторного больного ХСН вне зависимости от стадии, что способствует увеличению назначаемости базисных препаратов и лучшему достижению целевых доз.

5. В поликлиниках целесообразно введение должности психолога для тестирования медицинского персонала на предмет выявления эмоционального выгорания и последующей его коррекции.

6. Перед планированием образовательных программ с б ольными ХСН необходимо тестирование на предмет наличия когнитивного расстройства. При выявлении такового в образовательную программу необходимо вовлекать члена семьи, способного контролировать лечение своего родственника, что ускорит повышение комплаентности, улучшит качество жизни и уменьшит проявления депрессии у больного. Эта рекомендация нашла отражение в постановлении Правительства Красноярского края от 30.04.2013 №223-п «об утверждении программы «Развитие здравоохранения Красноярского края на 2013-2020 годы»» (с. 231).

7. В лечении больного целесообразно использовать препараты, улучшающие диастолическую и эндотелиальную функцию, и способствующие достижению диастолическогс» АД при самоконтроле 70 и менее мм рт. ст.

8. В связи с низким уровнем знаний о ХСН среди врачей первичного звена необходимо проводить популяризацию знаний о ХСН с кратким изложением основных положений рекомендаций ОССН в виде карманного руководства. На основании полученных данных для врачей края изданы два учебных пособия по диагностике, дифференциальной диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности в амбулаторных условиях.

СПИСОК РАБО Т, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Штегман O.A., Терещенко Ю.Л. Систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка - самостоятельные типы сердечной недостаточности или две стороны одного процесса? // Кардиология, 2004. - Т.44. - №2. - С.82-86.

2. Комплексная оценка больных симптоматической хронической сердечной недостаточностью на абмулаторно-терапевтическом приеме / О. А. Штегман, А. Б. Салмина, О. С. Бахметьева, П. В. Черных, В. И. Черных, А. А. Зверева, А. В. Репина, О. В. Фролова, К. А. Ковальцова // Сибирские медицинское обозрение, 2008. - №4. — С.77-80.

3. Изучение эндотелиальной функции, интенсивности окислительного • стресса и уровня С038-положительных лимфоцитов у больных с

хронической сердечной недостаточностью амбулаторно-поликлинического приема / О. А. Штегман, С. А. Фандюхин, В. А. Мосина, А. Б. Салмина, А. Г. Штегман, М. В. Кузнецова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008. - №7. - S22. - С 419.

4. Штегман O.A., Мосина В.А., Привалова И.В., Черных П.В., Штегман А.Г., Ганкин М.И. Клинико-функциональные особенности больных с разными типами гипертрофии левого желудочка // Сибирский медицинский журнал (Томск). -2008. -№3 (выпуск2). — С.184-185.

5. Проблема гипердиагностики сердечной недостаточности среди амбулаторных больных крупного промышленного города Сибири / О. А. Штегман, Л. С. Поликарпов, П. В. Черных, А. А. Ляшенко, А. Г. Штегман, Л. Г. Битюкова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009. - Т.8. - №6. - Приложение 1. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - С.403-404.

6. Клинические особенности амбулаторных больных с хронической сердечной недостаточностью в' зависимости от материальных возможностей / О. А. Штегман, П. В. Черных, К. А. Ковальцова, Л. С. Поликарпов, О. М. Новиков // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010. - Т.9. - №6, Приложение 1. - С.373-374.

7. Клинико-функциональные особенности хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого возраста / П. В. Черных, К. А. Ковальцова, А. В. Репина, А. А. Ляшенко, О. А. Штегман // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков. 25-26 февраля 2010 года. Том Ш. / Под ред. В.А. Лазаренко.- Курск, КГМУ. -2010. - С.373-376.

8. Материальные возможности амбулаторных больных с хронической сердечной недостаточностью города Красноярска / О. А. Штегман, П. В. Черных, Л. С. Поликарпов, А. Г. Штегман, В. А. Мосина // Сибирский медицинский журнал (Томск), 2010. - Т.25. -№2 (вып.2). - С.181—182.

9. Особенности ЭхоКГ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторно-терапевтическом приеме / А. А. Вырва, П. В. Черных, А. В. Репина, К. А. Ковальцова, И. В. Привалова, М. М. Петрова, О. А. Штегман II Материалы V научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения», посвященная 80-летию Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону. - 2010. - С.52-53.

ЮЛровоспалительные изменения у амбулаторных больных с хронической сердечной недостаточностью / О. А. Штегман, П. В. Черных, К. А. Ковальцова, А. В. Репина, Л. С. Поликарпов, О. М. Новиков // Сборник материалов П Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск. - 2010. - С. 137.

П.Черных П.В., Репина A.B., Штегман O.A. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности (по материалам амбулаторной сети Красноярска) // Первая краевая, 2010. -№2 (38). - С. 18-21.

12,Оценка медикаментозного лечения у амбулаторно-терапевтических больных с хронической сердечной недостаточностью г. Красноярска / М. М. Петрова, П. В. Черных, О. А, Штегман, Д. С. Каскаева, А. А. Евсюков, И. В. Романова // В мире научных открытий, 2011. - Том 21, № 9.6. - С.1762-1781.

13.Тревожно-депресснвные расстройства у больных с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторном терапевтическом приеме / М. М. Петрова, О. А. Штегман, IL В. Черных, Д. С. Каскаева, И. В. Романова Н Журнал Врач-аспирант, 2011. - № 5.1 (48). - С233-237.

14.Частота выявления хронической сердечной недостаточности в амбулаторной практике города Красноярска / М. М. Петрова, О. А. Штегман, П. В. Черных, К А. Ковальцова // Современные проблемы науки и образования, 2011. - №3, электронный журнал. -С. 1—5.

15.Черных П.В., Петрова ММ, Штегман O.A. Выявление, дифференциальная диагностика и ведение больных хронической сердечной недостаточностью в реальной амбулаторной практике г. Красноярска [Электронный ресурс]: учеб. пособие для врачей последипломного образования // Красноярск, КрасГМУ. - 2011. - 70 с.

16.Черных П.В., Петрова М.М, Штегман O.A. Особенности выявления, ведения и диагностики больных с хронической сердечной недостаточностью в реальной амбулаторной практике г. Красноярска // Красноярск, 2011. - Красноярск, ООО Гротеск. -2011. -122 с.

17.Штегман O.A., Вырва П.В., Мосина В.А., Штегман А.Г. Прогнозирование изменения толерантности к физическим нагрузкам у больных хронической сердечной недостаточностью, находящихся на амбулаторном лечении // Новое в диагностике и лечении болезней сердца: сб. трудов IV науч.-практ. конференции «Кардиология 2012». -Иркутск. - 2012. - С.23—27.

18.Штегман О.А., Петрова М.М., Вырва П.В., Путинцева И.В. Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни у больных с ХСН амбулаторно-терапевтического приема г.Красноярска // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Краевой клинической больницы. - Красноярск. - 2012. — С.185-192.

19.Умеренные когнитивные нарушения у амбулаторных больных с хронической сердечной недостаточностью / О. А. Штегман, П. В. Черных, Л. С. Поликарпов, О. М. Новиков, С. А. Фандюхин, А. Г. Штегман, Ю. Ю. Дреус // Российский Национальный конгресс кардиологов. Материалы конгресса. — Москва. -2012. - С.478.

20.3начимость умеренных когнитивных нарушений в формировании комплаентности амбулаторных больных сердечной недостаточностью / О. А- Штегман, П. В. Черных, Л. С. Поликарпов, О. М. Новиков, А. Г. Штегман, Л. А. Позднякова, К. И. Грудина, Е. Ю. Бугенко // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Краевой клинической больницы. - Красноярск. -2012.-С. 193-194.

21.Штегман О. А., Петрова М. М., Вырва П. В. Тендерные особенности частоты выявления хронической сердечной недостаточности и факторов риска ее возникновения среди амбулаторных пациентов // Проблемы женского здоровья. — 2013. -Т.8. — №4. — С.5-9.

22.Штегман О. А., Петрова М. М., Вырва II. В. Генез одышки у амбулаторных пациентов с подозрением на хроническую сердечную недостаточность // Сибирское медицинское обозрение, 2013. - №4. - С.63-66.

23.Штегман О. А., Петрова М. М. Зависимость между каротидным атеросклерозом и выраженностью нарушений диастолической функции у амбулаторных больных хронической сердечной недостаточностью пожилого возраста // Фундаментальные исследования, 2013. -№9 (4.6).- С. 1168-1171.

24.Штегман О. А., Петрова М. М., Поликарпов Л. С., Вырва П. В. Проблема диагностики хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике // Журнал Сердечная Недостаточность, 2013. - Т.14. - №4 (78). - С.224-231.

25.Штегман О. А., Поликарпов Л. С., Вырва П. В. Распространенность основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения, посещающего поликлинику // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2013. - №3. - С.47-50.

26.Штегман О. А., Поликарпов Л.С., Новиков О.М. Приверженность к лечению амбулаторных больных хронической сердечной недостаточностью // Сибирский медицинский журнал (Томск), 2013. - Т. 28. - №2.78-82.

/7.штм1ш О, а, Проблемы меапшшекого ебелуяшвзшм амбулаторных больных хронической сердечной недостаточностью // Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2013. — Т. 9. — №5. — С.500-504.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АРА П - антагонисты рецепторов ангиотензина П

ВНОК- Всероссийское научное общество кардиологов

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДД—диастолическая дисфункция

ДИ - доверительный интервал

ДЛП - диаметр левого предсердия

ИАПФ- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИЛП—индекс левого предсердия ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КГ — концентрическая гипертрофия

КЖ—качество жизни

КИМ - комплекс интима-медиа

КР — концентрическое ремоделирование

ЛЖ - левый желудочек

НГ - нормальная геометрия

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ОССН - общество специалистов по сердечной недостаточности

САД—систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

ТП - трепетание предсердий

ФК — функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС — число сердечных сокращений за 1 минуту

ЭГ - эксцентрическая гипертрофия

А — максимальная скорость позднего диастолического трансмитрального кровотока

Е—максимальная скорость раннего диастолического трансмитрального кровотока

Еш - средняя скорость раннего диастолического движения митрального кольца

Р - коэффициент достоверности

Подписано в печать 20.12.2013 г. Формат 60x84/16, объем 2,5 пл., 2,33 усл.п.л., тираж 130 экз. Заказ 409д ООО «Издательство «Гротеск» 660021, г. Красноярск, ул. Декабристов, 26