Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Возможности метода эндоскопической ультразвуковой сонографии в визуализации структурно-морфологических изменений поджелудочной железы при хроническом панкреатите

си

004612оИо

РЫЖИХ Вадим Анатольевич

ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ СОНОГРАФИИ В ВИЗУАЛИЗАЦИИ СТРУКТУРНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.01.28 - гастроэнтерология. 14.01.17 - хирургии,

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Санкт-Петербург 2010

004612308

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-петербургская государственная медицинская академия им И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии и эндоскопии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Успенский Юрий Павлович Назаров Виталий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Гордиенко Александр Волеславович

доктор медицинских наук

профессор Плотников Юрий Владимирович

Ведущая организация: ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «11» ноября 2010 г. в « » часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.086.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

профессор Ю.П. Успенский

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

За последние тридцать лет отмечен более чем двукратный рост числа хронических панкреатитов. Частота госпитализаций пациентов с диагнозом хронического панкреатита в различных частях света приблизительно одинакова. Заболевание диагностируется у 6-8% гастроэнтерологических больных. В развитых странах хронический панкреатит стал регистрироваться у лиц более молодого возраста: средний возраст пациентов, у которых устанавливают этот диагноз, снизился с 50 до 39 лет, среди больных на 30% увеличилась доля женщин. Выявляется 8,2 новых случаев на 100000 населения в год. Распространенность хронического панкреатита по данным аутопсий составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем - 0,3-0,4%. Частота возникновения патологии постоянно растет за счет употребления алкоголя, увеличения частоты выявления заболеваний желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и улучшения методов диагностики; доля алкогольного панкреатита возросла с 40 до 75% (Багненко С.Ф., Курыгин A.A., 2000). Регистрируется также рост заболеваемости карциномой поджелудочной железы, которая развивается на фоне хронического панкреатита. В России наблюдается еще более драматичный рост заболеваемости: так, распространенность хронического панкреатита среди детей составляет 9-25 случаев, а среди взрослых - 27-50 случаев на 100 000 населения (Яковенко A.B., 2007).

В то же время, следует признать, что особенности различных морфологических изменений в поджелудочной железе, ее протоковой системе, а также билиарного тракта обуславливают ряд клинических проявлений хронического панкреатита, требующих адекватного лечения. В связи с этим требует уточнения ряд критериев для отбора больных в группу консервативного, ма-лоинвазивного или хирургического лечения. Алгоритм методов инструментальной диагностики не однозначен. Анализ указанных положений, в свою очередь, является необходимым условием для разработки адекватной тактики лечения хронического панкреатита. Все указанные обстоятельства определяют актуальность темы настоящего исследования.

Цель исследования.

На основании изучения патоморфологических изменений поджелудочной железы и желчевыводящих путей изучить диагностические возможности эндоскопической ультразвуковой сонографии в выборе дифференцированной тактики лечения хронического панкреатита с применением современных консервативных, эндоскопических и хирургических методов.

Задачи исследования.

1. Оценить информативность основных методов инструментальной диагностики (трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографии, компьютерной томографии, ретроградной эндоскопической холангио-панкреатографии) в обнаружении патологических изменений паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

2. Определить роль эндоскопической ультрасонографии в алгоритме дифференциальной диагностики паренхиматозных и протоковых изменений при различных формах хронического панкреатита.

3. Определить диагностические возможности эндоскопической ультрасонографии в выборе дифференцированного лечения при различных вариантах течения хронического панкреатита.

Научная новизна.

На основании оценки информативности основных методов инструментальной диагностики хронического панкреатита определены ультразвуковые критерии, при наличии которых больным показано консервативное лечение без применения дополнительных диагностических методов исследования.

Определены последовательность и показания к применению эндоскопической ультрасонографии в диагностическом алгоритме для выявления основных патоморфологйческих изменений паренхимы, протоковой системы поджелудочной железы и билиарного тракта, необходимых для обоснования выбора метода лечения хронического панкреатита.

Сопоставление результатов эндоскопической ультрасонографии позволило выделить основные признаки, определяемые при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, характерные для билиарного панкреатита (диаметр холедоха 6 мм и более, увеличение головки поджелудочной железы, наличие эховзвеси в желчном пузыре или отсутствие желчного пузыря). С помощью ультразвуковой эндосонографии изучена динамика изменений в поджелудочной железе и билиарном тракте после холецистэктомии. Показаны возможности ЭУС для диагностики основных патофизиологических изменений при псевдотуморозном панкреатите и обоснования дифференцированной лечебной тактики.

Практическая значимость полученных результатов.

По результатам исследования выделены основные патоморфологиче-ские изменения, определяемые в поджелудочной железе, ее протоковой системе, а также билиарном тракте при хроническом панкреатите, влияющие на выбор и обоснование лечебной тактики с применением консервативных, эндоскопических, миниинвазивных и традиционных хирургических методов. Проведена сравнительная оценка информативности современных методов инструментальной диагностики (трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографии, компьютерной томографии, ретроградной эндоскопической холангио-панкреатографии) в выявлении и детализации этих изменений.

Полученные данные позволяют практическому врачу выработать рациональный диагностический алгоритм для определения тактики лечения пациентов с хроническим панкреатитом. Дифференцированный подход к диагностике хронического панкреатита позволяет улучшить результаты его лечения, снизить частоту рецидивов и тяжелого течения, а также сузить показания к традиционным оперативным вмешательствам.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эндоскопическая ультрасонография является более информативным методом визуализации изменений паренхимы поджелудочной железы при хроническом панкреатите, чем трансабдоминальное ультразвуковое исследование и не уступает компьютерной томографии. При оценке изменений протоковой системы и билиарного тракта ее результаты сравнимы с результатами ретроградной холангиопанкреатографии.

2. Прецизионный характер данных, получаемых при эндоскопической ульт-расонографии, позволяет применять ее на втором этапе диагностического алгоритма после проведения трансабдоминального УЗИ для уточнения характера паренхиматозных и протоковых изменений при хроническом панкреатите.

3. Эндоскопическая ультрасонография может быть с успехом использована для детализации и оценки динамики патоморфологических изменений в поджелудочной железе и желчевыводящих путях при билиарном и псев-дотуморозном панкреатитах, после холецистэктомии и определения показаний к эндоскопическим, миниинвазивным или традиционным оперативным вмешательствам.

Реализация и внедрение результатов исследований.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (из них 1 журнальная статья в издании, рекомендованном ВАК и 1 методические рекомендации). Результаты диссертационной работы внедрены в практику СевероЗападного окружного медицинского центра, МСЧ № 122, ОАО Медицинского центра "Адмиралтейские верфи". Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии и эндоскопии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на VIII Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006), IX Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию профессора М.А.Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2009).

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 14 рисунков. Список литературы включает 127 наименований работ (73 отечественных и 54 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов комплексного обследования 149 больных хроническим рецидивирующим панкреатитом, находившихся на амбулаторном (34 пациента, 22,8%) и стационарном (115 пациентов, 77,2%) лечении в ФГУП МЦ "Адмиралтейские верфи", Александровской больнице, НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Северо-западном медицинском центре, МСЧ-122 с 2002 по 2008 гг. Среди пациентов было 82 женщины (55,0%) и 67 мужчин (45,0%). Средний возраст больных составил 53,4±1,1года (от 17 лет до 80 лет). Основную группу исследуемого контингента составили пациенты трудоспособного возраста - от 24 до 60 лет. Реже всего хронический панкреатит встречался в возрастной группе 76 - 90 лет (2 больных; 1,3%), в основном у женщин.

Всем 149 больным выполнялись трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическая ульрасонография (ЭУС) и фиброгастро-дуоденоскопия (ФГДС), а также проводились стандартные лабораторные исследования и ЭКГ. Для дифференциальной диагностики с другими хирургическими заболеваниями дополнительно использовались рентгенологические методы исследования грудной клетки и брюшной полости. По показаниям, для уточнения диагноза 41 больному была выполнена компьютерная томография органов брюшной полости и 26 пациентам - ретроградная холангио-панкреатография (РХПГ), которая при необходимости (холедохолитиаз, стриктуры терминального отдела холедоха и т.д.) дополнялась папиллос-финктеротомией (ЭПСТ).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Для сравнения парных (сопряженных) выборок использовали парный ^-критерий Стьюдента и парный и<)-критерий Вилкоксона. При сравнении частотных величин пользовались х2-критерием Пирсона, а также точным методом Фишера (ТМФ).

Для оценки информативности основных методов инструментальной диагностики рассчитывали стандартные показатели: чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов, точность предсказания (Р.Флетчер и соавт., 1998). Дискрими-нантный анализ применялся для решения задачи выработки оптимального диагностического алгоритма. Для оценки диагностических возможностей ЭУС в выборе дифференцированного лечения хронического панкреатита нами осуществлялось построение таблиц сопряженности с расчетом критериев % Пирсона и максимального правдоподобия (М-Ь %2), на основании которых из анализируемых признаков выделялись лишь имеющие значимые (р<0,05) различия по частоте встречаемости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Информативность современных методов диагностики поражения пан-креатобилиарной зоны при хроническом рецидивирующем панкреатите

Обоснование принципов разделения больных на исследуемые группы.

Исходя из этиологии, патогенеза и существующих современных методов лечения хронического панкреатита, с учетом результатов комплексного обследования и лечения (консервативного, эндоскопического, минйинвазив-ного или оперативного) исследуемой группы больных, всех пациентов мы разделили на 3 группы, определяющие тактику лечения:

• 92 (61,8%) больных - с воспалительно-дегенеративными изменениями паренхимы железы (консервативное лечение);

• 26 (17,4%) больных с органическим поражением протоковой системы или желчевыводящих путей, холедохолитиазом, калькулезом протоков поджелудочной железы, (эндоскопические и миниинвазивные вмешательства);

• 31 (20,8%) пациент - с кистозными поражениями паренхимы поджелудочной железы или парапанкреатической клетчатки - ложными и истинными кистами, а также с гиперпластически-пролиферативными процессами, особенно в ее головке, протекающими с явлениями панкреатической или билиарной протоковой гипертензии, резистентными к проводимой терапии (традиционное оперативное или миниинвазивное вмешательство).

Возможности инструментальных методов в диагностике патологических изменений, определяющих лечебную тактику. Далее нами был проведен анализ частоты встречаемости выявленных в результате комплексного обследования патоморфологических изменений в этих трех группах больных. Оказалось, что во всех трех выделенных группах больных имеются как прямые дифференцирующие признаки, позволяющие отнести больных в ту или иную группу (холедохолитиаз, стриктуры, кисты или опухолевидные образования), так и косвенные: дилятация холедоха, Вирсунгова протока, панкреа-толитиаз, сладж в холедохе и т.д. Среди этих изменений есть те, которые присутствуют во всех группах (отек, фиброз, липоматоз паренхимы, содержимое желчного пузыря и т.д.), есть определяющие лечебную тактику (конкременты в холедохе или его стриктуры, кисты, образования в головке и т.д.) и изменения, которые наблюдаются во всех группах, но с различной частотой и при определенных условиях могут быть хоть и косвенными, но определяющими дальнейший диагностический алгоритм.

Для определения этих изменений мы рассчитали значимость различий частоты встречаемости общих для всех групп патоморфологических изменений. Полученные данные представлены в табл.1 из которой видно, что значимые различия между группами по частоте встречаемости получены нами по таким признакам, как: состояние Вирсунгова протока и холедоха, его содержимого, наличие конкрементов поджелудочной железы, характеристика желчного пузыря. По остальным общим признакам значимых различий выявлено не было.

Таблица 1

Значимость различий (р) частоты встречаемости патоморфологических изменений между группами больных, которым проводилось консервативное,

эндоскопическое или хирургическое лечение.

Патоморфологические изме- Консерват. и Консерват. и Эндоскопич.

нения эндоскопич. хирургич. и хирургич.

Вирсунгов проток:

• нормальный 0,04 <0,00001 <0,00001

• расширенный 0,04 <0,00001 <0,00001

Конкременты поджелудочной

железы:

• отсутствуют; - - <0,00001

• в Вирсунговом протоке; 0,39

• в паренхиме железы <0,00001

Холедох:

• до 5 мм в диаметре; 0,0001 0,007 0,08

• 6-10 мм; 0,19 0,95 0,29

• более 10 мм. <0,00001 <0,00001 0,89

Содержимое холедоха:

• нормальное; 0,23 <0,00001 0,001

• сладж; 0,02 <0,00001 0,04

• микролиты. 0,38 0,17 0,62

Желчный пузырь:

• не измененный; 0,005 0,002 -

• хронический холецистит 0,78 <0,00001 <0,00001

• отсутствует. 0,01 0,004 <0,00001

Таким образом, можно с большой долей вероятности предположить, что обнаружение при обычном УЗИ поджелудочной железы и желчевыводя-щих путей таких признаков, как отсутствие очаговых изменений в паренхиме железы, нормальные размеры холедоха (до 5 мм) и Вирсунгова протока, отсутствие панкреатолитиаза, сладжа в холедохе или холедохолитиаза, неизмененного желчного пузыря, позволяет отнести данного больного в группу для консервативного лечения без дальнейшего дополнительного обследования. Напротив, расширение Вирсунгова протока или холедоха (более 10 мм), наличие в нем сладжа или конкрементов, панкреатолитиаза, которые обнаруживаются на фоне хронического холецистита или после холецистэктомии, требуют привлечения одного из дополнительных методов диагностики.

Информативность основных методов инструментальной диагностики при хроническом рецидивирующем панкреатите. Для оценки корректности проводимых сравнений мы рассчитали основные информационные показатели УЗИ и сравнили их с данными других авторов. Полученные результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2

Информативность трансабдоминального УЗИ. _

Окончательный диагноз Чувствительность Специфичность Предсказательная ценность Точность пред-сказ-я

положит, рез-та, отрицат. рез-та

Фиброз 83 74,2 90,7 59,0 80,8

Липоматоз 76,5 91,7 59,1 96,1 89,6

Киста ПЖ 23,1 98,2 60,0 91,7 90,4

Хр. холецистит 82,1 94,2 86,5 92,0 90,4

ЖКБ 79,2 98,0 82,6 95.1 92,8

Лимфаденит 6,7 100,0 100,0 77,2 77,6

Холестероз ЖП 45,4 100,0 100,0 95,0 95,2

Как видно из таблицы, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, УЗИ сохраняет высокую точность предсказания (от 77,6% до 95,2%). Полученные нами данные практически не отличались от приведенных в различных литературных источниках.

Эндосонография, являясь более информативным методом диагностики, позволяет оценивать значительно большее количество параметров при увеличении чувствительности и специфичности. Результаты расчета показателей информативности ЭУС представлены в табл.3.

Таблица 3.

Информативность эндоскопической ультрасонографии

Окончательный диагноз Чувствительность Специфичность Предсказательная ценность Точность пред-сказ-я

положит, рез-та отрицат. рез-та

Фиброз 93,6 96,8 98,9 83,3 94,4

Липоматоз 88,2 98,1 88,2 98,1 96,8

Киста ПЖ 100 98,2 86,7 100 98,4

Образование ПЖ 92,3 100 100 99,1 99,2

Образование вне ПЖ 80 100 100 99,2 99,2

Деформ. Вире, протока 92,9 100 100 99,1 99,2

Холедохолитиаз 95,8 100 100 99 99,2

Сладж в холедохе 90,5 93,5 93,4 90,6 92

Стриктура БДС 84,6 99,1 91,7 98,2 97,6

Хр. холецистит 92,3 100 100 96,6 97,6

Холестероз ЖП 90,9 93 55,6 99,1 92,8

ЖКБ 95,8 98,0 92 99 97,6

Лимфаденит 86,7 98,9 96,3 95,9 96

Как видно из таблицы, при высоких показателях чувствительности и специфичности, ЭУС сохраняет и высокую точность предсказания (от 92,0% до 99,2%). Таким образом, рассчитанные нами основные информационные показатели УЗИ и ЭУС, говорят о высокой диагностической значимости используемых нами методов, а их соответствие литературным данным позволяет использовать полученные данные для разработки рационального алгоритма диагностики для определения лечебной тактики при хроническом панкреатите.

Эндоскопическая ультрасонография в выборе методов дифференциальной диагностики паренхиматозных и протоковых изменений при различных формах хронического панкреатита.

Дифференциальная диагностика патоморфологических изменений в паренхиме и Вирсунговом протоке поджелудочной железы. Важным этапом диагностики при хроническом панкреатите является дифференциальная диагностика патоморфологических изменений в паренхиме поджелудочной железы. В качестве уточняющих методов при диагностике этих изменений могут быть использованы ЭУС и компьютерная томография (КТ). Результаты сопоставления совместного использования УЗИ, ЭУС и КТ для определения диффузных и очаговых изменений паренхимы поджелудочной железы представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Информативность УЗИ, ЭУС и КТ при оценке диффузных изменений

паренхимы поджелудочной железы

Патоморфологические изменения Частота встречаемости изменений п(%)

УЗИ (п=149) КТ (п=41) ЭУС (п=149)

Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы

Отек 81 (54,3%) 24 (58,5%) 94(63,0%)

Линейный фиброз 69 (46,3%) 19(46,3%) 134 (89,9%)"

Липоматоз 22(14,7%) - 14 (9,4%)

Очаговые изменения в паренхиме железы

Увеличение головки 30(20,1%) 24(16,1%) 26 (17,5%)

Увеличение хвоста 6 (4,0%) 7(4,7%) 14 (9,4%)

Наличие образования 4 (2,7%) 24 (16,1%)* 30(20,1%)"

Образование возможно 43 (28,8%) 12(8,1%)" 2 (1,3%)"

Киста 6 (4,0%) 3 (2,0%) 18 (12,0%)"

Наличие кисты возможно 8 (5,4%) 2(1,3%)* 0 (0%)"

--1—;-1--^—'-с—щ--1

* - различия с данными УЗИ значимы, р<0,05;" - р<0,01; - р<0,001

Как видно из представленных данных, УЗИ является достаточно информативным методом для оценки диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы. Напротив, информативность диагностики очаговых образований или кист в паренхиме железы с применением КТ или ЭУС, по сравнению с УЗИ имела статистически значимые различия. Таким образом, диагностика образования или кисты поджелудочной железы, обнаруживаемых при УЗИ, требует уточнения с привлечением КТ или ЭУС. При этом использование ЭУС в диагностике этих изменений предпочтительнее из-за его более высокой информативности.

Результаты оценки состояния Вирсунгова протока и частоты панкреа-толитиаза представлены в табл.5.

Таблица 5.

Оценка состояния Вирсунгова протока и частота панкреатолитиаза.

Патоморфологические изменения Частота встречаемости изменений п(%)

УЗИ (п=149) КТ (п=41) РХПГ (п=26) ЭУС (п=149)

Вирсунгов проток

расширенный 48 (32,2%) 22 (53,7%)" 3(11,5%)* 52 (34,9%)

визуализируется фрагментарно 136(91,3%) 36(87,8%) 1 (3,8%)" 31 (20,8%/

Конкременты поджелудочной железы

панкреатолитиаз | 10(6,7%) |10(24,4%/1 1(3,8%) | 38 (25,5%/

-1-1-1—----1-----<—'-' - л---1-1

* - различия с данными УЗИ значимы, р<0,05;" - р<0,01; - р<0,001

Анализируя представленные данные, следует отметить, что трансабдоминальное УЗИ, как метод первичной диагностики изменений протоковой системы поджелудочной железы, может быть использован с высокой точностью для выявления дилятации Вирсунгова протока. Однако для дифферен-цировки органической или функциональной причины подобной дилятации требуется дополнительное исследование, в качестве которого может быть использовано ЭУС, позволяющее обнаруживать изменения протока на более ранних стадиях, чем РХПГ, без риска грозных осложнений, характерных для этого метода, с высокой точностью диагностировать панкреатолитиаз.

Дифференциальная диагностика патоморфологических изменений желчевыводящих путей и желчного пузыря. Для оценки состояния холедоха и его содержимого нами проведен анализ информативности УЗИ, КТ, РХПГ и ЭУС, результаты которого представлены в табл. 6.

Таблица 6.

Информативность УЗИ, КТ, РХПГ и ЭУС при оценке состояния холедоха.

Патоморфологические изменения Частота встречаемости изменений п(%)

УЗИ (п=149) КТ (п=41) РХПГ (п=26) ЭУС (п=149)

Холедох

до 5 мм в диаметре 47(31,5%) 24(58,5%)* 0 (0%У 35 (23,5%/

6-7 мм 54 (36,2%) 4 (9,8%) 4(15,4%)* 68 (45,6%)

8 - 10 мм 31 (20,8%) 6(14,6%) 12 (46,2%)" 28(18,8%)

более 10 мм. 17(11,5%) 7(17,1%) 10(38,5%/ 18(12,1%)

Характеристика холедоха

неоднородность диаметра 1 (0,7%) 9 (22,0%/ 1 (3,8%) 27(18,1%/

стриктура холедоха или БДС 0 (0%) 12(29,3%/ 9 (34,6%/ 27(18,1%/

Содержимое холедоха

нормальное 122 (81,9%) 39 (95,1%)* 8 (30,8%/ 58 (38,9%/

Сладж 3 (2,0%) 2 (4,9%) 18 (69,2%/ 82 (55,0%/

конкременты 0 (0%) 0 (0%) 17(65,4%/ 24 (16,1%/

конкременты возможны 25(16,8%) 0 (0%)" 0 (0%)* 0 (0%/

* - различия с данными УЗИ значимы, р<0,05;" - р<0,01; - р<0,001

Из представленных данных видно, что при оценке размеров холедоха данные УЗИ и ЭУС практически совпадают, поскольку значимые различия в частоте встречаемости по всем группам отсутствуют (р>0,05). При использовании КТ значимые различия определяются лишь в диапазоне нормальных величин. Однако, общие частоты встречаемости как нормальных размеров (67,7% при УЗИ и 68,3% при КТ), так и увеличения холедоха (32,3% и 30,9% соответственно), значимых различий не имеют (р>0,05). Для оценки содержимого холедоха данные УЗИ, как и КТ, оказались неинформативными, а в диагностике конкрементов носили лишь предположительный характер (16,8%). Для этой цели могут быть использованы лишь РХПГ или ЭУС.

При сопоставления информативности УЗИ и ЭУС в оценке состояния желчного пузыря и его содержимого оказалось, что УЗИ не уступает по информативности ЭУС ни по одному из перечисленных параметров, поскольку частоты обнаружения патоморфологических изменений близки по своим значениям, а статистически значимых различий между этими частотами нами обнаружено не было (р>0,05).

Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики патоморфологических изменений желчевыводящих путей, как и при оценке состояния Вирсунгова протока и паренхимы железы УЗИ может быть с высокой точностью использовано для оценки состояния и размеров протоков. Однако для оценки содержимого холедоха и диагностики холедохолитиаза, этот метод малоинформативен. Для точной диагностики с практически равной эффективностью могут быть применены ЭУС или РХПГ. Вместе с тем, УЗИ может быть окончательным методом оценки состояния желчного пузыря и его содержимого.

Эндоскопическая ультрасонография в выборе методов дифференциальной диагностики паренхиматозных и протоковых изменений при различных формах хронического панкреатита. Для детализации выявляемых нарушений и определения дальнейшей лечебной тактики необходимо выработать оптимальный диагностический алгоритм. С этой целью нами был применен дискриминантный анализ.

На первом этапе основной задачей было оценить возможности трансабдоминального УЗИ, как метода первичной диагностики для выделения группы больных, подлежащих консервативному лечению и не нуждающихся в дальнейшей диагностике с применением других инструментальных методов. Матрица исходных данных содержала 36 признаков, определяемых с помощью УЗИ, которые включали в себя не только численные (размеры железы, диаметр холедоха и Вирсунгова протока и т.д.) и качественные параметры (эхогенность, контуры, наличие кист и др.), но и их оценку (увеличение, норма, уменьшение и т.д.).

После логического анализа и анализа связей исходных данных с помощью корреляционного анализа отобраны количественные признаки, которые имели умеренную (0,27<г<0,7) и сильную (г<0,7) статистически значимую

(р<0,05) корреляционную связь. Качественные признаки отбирались посредством анализа таблиц сопряженности и критерия %2 Пирсона. В результате в обучающей матрице для дальнейшего исследования осталось 16 признаков, с отнесением пациентов в группы консервативного и хирургического (эндоскопического, миниинвазивного или оперативного) лечения. Отбор признаков в окончательную модель осуществлялся методом пошагового дискрими-нантного анализа. В математическую модель было включено только 7 наиболее значимых (с достоверностью не ниже 70%, р <0,03) признаков.

После обследования больного в формулы линейных дискриминантных функций (ЛДФ) подставляли значения тех признаков, которые включены в модель, и производили расчет уравнений. Если значение ЛДФ] было больше, чем ЛДФ2 конкретного больного относили в группу больных, подлежащих консервативному лечению. Если же значение ЛДФ2 было больше, чем ЛДФ!

- в группу хирургического (эндоскопического, миниинвазивного или оперативного) лечения.

Анализ вычисленных коэффициентов модели и уровня значимости признаков, включенных в модель, позволил ранжировать эти признаки по их влиянию на вероятность отнесения больных в группу подлежащих консервативному лечению и не нуждающихся в дальнейшей диагностике с применением других инструментальных методов. Так, наличие у больного (признаки расположены по мере убывания значимости) увеличения тела железы, желчного пузыря, отсутствия образования ПЖ, дилятации холедоха, кисты ПЖ, или холедохолитиаза при нормальных размерах головки ПЖ, позволяет отнести больного в группу консервативного лечения.

Напротив, (признаки расположены по мере убывания значимости) нормальные размеры тела железы в сочетании с отсутствием желчного пузыря, наличием образования ПЖ, дилятации холедоха, кисты ПЖ или холедохолитиаза, изолированным увеличением ее головки, предполагает привлечение других методов диагностики для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики и выбора метода хирургического лечения. Модель являлась статистически значимой (р<0,0001) и обладала достаточно высокой прогностической способностью (83,1%).

Следующим этапом было оценить возможности трансабдоминального УЗИ, как метода первичной диагностики для разделения больных, подлежащих хирургическому лечению на группы пациентов, которым показано эндоскопическое, миниинвазивное или оперативное лечение. С этой целью после пошагового дискриминантного анализа в математическую модель было включено 8 наиболее значимых (с достоверностью не ниже 70%, р <0,03) признаков, четыре из которых были такие же, как и в первом случае и четыре

- новых. Если максимальным было значение ЛДФ1, больного относили в группу подлежащих консервативному, ЛДФ2 - эндоскопическому и ЛДФ3 -миниинвазивному или оперативному лечению.

Анализ вычисленных коэффициентов модели и расчет ЛДФ позволил ранжировать выделенные критерии по их влиянию на вероятность отнесения больных в группу подлежащих консервативному, эндоскопическому или хирургическому (миниинвазивному или оперативному) лечению. Признаками, существенно повышающими вероятность отнесения больного в группу хирургического лечения (признаки расположены по мере убывания значимости), являются: увеличение головки поджелудочной железы, сочетающееся с наличием образования с неоднородной структурой и отсутствием конкрементов в желчном пузыре. Признаками, определяющими отнесение больного в группу эндоскопического лечения являются сочетание увеличения холедоха с множественными конкрементами в желчном пузыре. Модель являлась статистически значимой (р<0,00001) с прогностической способностью 77,9%.

Таким образом, интраабдоминальное УЗИ может быть использовано, как метод первичной диагностики и сортировки больных, позволяющий с высокой надежностью разделить пациентов на группы, подлежащих консервативному или хирургическому лечению. В первом случае УЗИ может являться и методом окончательной диагностики, во втором - требуется привлечение дополнительных инструментальных методов.

Дальнейший диагностический алгоритм является достаточно устоявшимся и включает в себя применение компьютерной томографии для уточнения морфологических изменений паренхимы железы перед оперативным лечением или РХПГ - для определения патологии протоковой системы и показаний к использованию эндоскопической хирургии. Однако, несмотря на то, что РХПГ является высокоинформативным лечебно-диагностическим методом, применение его только с диагностической целью в настоящее время многими специалистами признается нецелесообразным из-за возможности развития тяжелых (вплоть до смертельных) осложнений.

Поэтому следующим шагом в наших исследованиях было определение возможностей и места ЭУС в лечебно-диагностическом алгоритме при хроническом панкреатите. С этой целью нами были проведены аналогичные предыдущим расчеты. В математическую модель было включено 7 наиболее значимых признаков, определяемых при ЭУС. Непосредственный расчет ЛДФ показал, что для отнесения больного в группу консервативного лечения было необходимо сочетание (признаки расположены по мере убывания значимости) отсутствия холедохолитиаза или неоднородности образования с нормальным диаметром Вирсунгова протока. Для отнесения больного в группу, требующую эндоскопического лечения требовалось наличие холедохилитиаза, особенно если он сочетался со сладжем в холедохе, расширением Вирсунгова протока или увеличением головки поджелудочной железы. Оперативное лечение было показано больным с наличием образования, особенно с неоднородной структурой и в сочетании с увеличением головки ПЖ, сладжем в холедохе или расширением Вирсунгова протока. Модель являлась статистически значимой (р<0,00001) с прогностической способностью 91,3%. При этом исполь-

зование ЭУС, как уточняющего метода в алгоритме диагностики хронического панкреатита, повышает не только общую прогностическую точность до 91,3% (против 83,1% и 77,9% при применении УЗИ), но и позволяет с большей точностью выбрать метод лечения.

Дополнительные расчеты показали, что из 149 обследованных больных после проведения УЗИ у 38 имелись показания к дальнейшему проведению диагностической РХПГ: у 25 человек было подозрение на холедохолитиаз, 1 пациента - стриктуру холедоха и у 17 наблюдалось расширение холедоха более 10 мм (в 5 случаях оно сочеталось с подозрением на холедохолитиаз). Применение ЭУС у этих 38 пациентов позволило отказаться от проведения диагностической РХПГ у 12 больных (31,6%) из-за отсутствия показаний к эндоскопическим операциям (ЭПСТ, холедохолитоэкстракция, рассечение Рубцовых стриктур и т.д.) и выполнить лечебно-диагностическую РХПГ только у 26 пациентов при наличии этих показаний.

Таким образом, методика эндосонографии может быть успешно применена на втором этапе диагностического алгоритма после проведения трансабдоминального УЗИ для уточнения характера выявленных изменений и определения показаний к эндоскопическим, миниинвазивным или традиционным оперативным вмешательствам. Более того, его использование позволяет обоснованно отказаться от проведения только диагностической РХПГ без выполнения эндоскопических операций, что существенно снижает риск развития тяжелых осложнений.

Диагностические возможности эндоскопической ультрасонографии в выборе дифференцированного лечения хронического панкреатита.

Определение критериев ультразвуковой диагностики билиарного панкреатита. Как было показано в предыдущих главах, ЭУС является высокоинформативным методом диагностики как протоковых, так и паренхиматозных изменений при хроническом панкреатите. Однако для его применения необходимо выработать определенные показания, в частности, ультразвуковые критерии (прямые и косвенные) билиарного панкреатита. С этой целью из 149 обследованных больных нами были выделены 98 пациентов, у которых при ЭУС были обнаружены прямые признаки билиарного панкреатита: сладж в холедо-хе, холедохолитиаз или микрохоледохолитиаз, стриктуры или дилятация холедоха (более 8 мм), свидетельствующая о билиарной гипертензии.

Далее, после построения таблиц сопряженности с расчетом критериев X2 Пирсона и максимального правдоподобия (М-Ь х2) из 22 анализируемых ультразвуковых признаков нами были выделены 6, имеющие значимые (р<0,05) различия по частоте встречаемости у больных билиарным панкреатитом и панкреатитом другой этиологии (табл. 7.). Как видно из представленных данных, наиболее значимыми из них оказались изолированное увеличение головки ПЖ, наличие эховзвеси в ЖП и диаметр холедоха более 5 мм. Чуть менее значимыми оказались холецистэктомия в анамнезе и отсутствие увеличения хвоста ПЖ.

Таблица 7.

Ультразвуковые признаки (косвенные) билиариого панкреатита

УЗИ признаки Частота встречаемости (%) Р

Билиарный Другие

Увеличение головки ПЖ 27,5 9,8 0,01

Наличие эховзвеси в ЖП 41,9 19,0 0,01

Отсутствие ЖП 36,7 17,6 0,02

Нормальные размеры хвоста ПЖ 100,0 92,3 0,02

Отсутствие кист ПЖ 94,9 82,4 0,03

Диаметр холедоха до 5 мм 6 - 8 мм 12,2 76,5 <0,00001

38,8 23,5 0,06

Обращает на себя внимание тот факт, что ни наличие утолщения стенки желчного пузыря (как признак хронического холецистита), ни конкрементов в желчном пузыре, ни их количество или размеры не имели статистически значимых различий по частоте встречаемости у больных с билиарным панкреатитом и панкреатитом другой этиологии. Данный факт подтверждает тезис о том, что для развития билиарного панкреатита не достаточно наличия у больного хронического холецистита или конкрементов в желчном пузыре (в том числе и при бессимптомном камненосительстве), а необходимо изменение состава желчи в сочетании с ее рефлюксом в протоковую систему поджелудочной железы.

Вместе с тем, поскольку выделенные ультразвуковые признаки являются косвенными, ни один из них не может быть использован в качестве моносимптома для дифференциальной диагностики билиарного панкреатита. Поэтому мы рассчитали частоту встречаемости различных комбинаций двух из б перечисленных признаков, ранжировав их по степени значимости. Дальнейшие расчеты показали, что наличие триады основных признаков (диаметр холедоха 6 мм и более, увеличение головки поджелудочной железы, наличие эховзвеси в желчном пузыре или отсутствие желчного пузыря) наблюдалось только у больных билиарным панкреатитом. При сочетании двух основных и одного из дополнительных признаков (нормальные размеры хвоста ПЖ и отсутствие кист ПЖ), пациенты с билиарным панкреатитом наблюдались как минимум в 96,3% случаев.

Применение ЭУС для определения влияния холецистэктомии на динамику морфологических изменений при хроническом билиарном панкреатите. В настоящее время достаточно актуальным остается вопрос о роли билиарного сладжа и микролитов в патогенезе постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) и непосредственно - билиарного хронического панкреатита после выполнения холецистэктомии. Поэтому мы решили оценить возможности ЭУС для определения влияния холецистэктомии у больных ЖКБ в сочетании с хроническим панкреатитом на литогенность желчи, динамику изменений в протоковой системе и паренхиме поджелудочной железы.

С этой целью из 149 обследованных больных мы выдели 125 пациентов, из которых у 62 человек была диагностирована ЖКБ, хронический калькулез-ный холецистит, а 63 пациентам была выполнена холецистэктомия по поводу ЖКБ. Мужчин было 28 человек (22,4%), женщин - 97 (77,6%), большинство составили пациенты в возрасте от 41 до 70 лет. Результаты сравнения динамики изменений в желчевыводящих путях и протоковой системе поджелудочной железы, определяемых с помощью ЭУС, у больных хроническим панкреатитом, развивающихся до и после холецистэктомии представлены в табл.8.

Таблица 8.

Изменения в желчевыводящих путях и протоковой системе поджелудочной

железы, определяемых с помощью ЭУС.

ЭУС признаки ЖКБ ПХЭС

Абс. % Абс. % Р

Билиарный сладж 28 45,2 22 34,9 0,24

Микролиты 9 14,5 22 34,9 0,008

Холедохолитиаз 12 19,4 8 12,7 0,31

Дилятация холедоха 18 29,0 38 60,3 0,0004

Стриктура терминального отдела холедоха 0 - 3 4,8 0,09

Дилятация Вирсунгова протока 1В 29,0 38 60,3 0,0004

Всего больных 62 100 63 100 -

Как видно из представленных данных, в результате холецистэктомии не происходило статистически значимого снижения частоты обнаружения билиарного сладжа или холедохолитиаза. Вместе с тем, во 2 группе больных почти в два раза чаще обнаруживался микрохоледохолитиаз, а также дилята-ция холедоха и Вирсунгова протока. Помимо этого, у 3 (4,8%) больных после холецистэктомии были обнаружены рубцовые стриктуры БДС.

Динамика изменений в паренхиме поджелудочной железы при хроническом панкреатите до и после холецистэктомии представлена в табл. 9.

Таблица 9.

Изменения в паренхиме поджелудочной железы _

ЭУС признаки ЖКБ ПХЭС

Абс. % Абс. % Р

Увеличение головки 26 41,9 3 4,8 <0,00001

Увеличение хвоста 3 4,8 0 - 0,24

Увеличение всей железы 0 - 2 3,2 0,16

Фиброзные изменения 12 19,4 57 90,5 <0,00001

Гипоэхогенные очаги 37 59,7 6 9,5 <0,00001

Всего больных 62 100 63 100 -

При ЖКБ достаточно часто определялось увеличение головки поджелудочной железы, преимущественно за счет ее отека и наличия гипоэхоген-'

ных очагов. Структурные изменения в паренхиме поджелудочной железы ограничивались наличием междолькового фиброза. После холецистэктомии размеры железы нормализовались, существенно регрессировали воспалительные изменения. Однако, положительные изменения сопровождались также существенным нарастанием фиброза: в паренхиме поджелудочной железы отмечался более выраженный междольковый фиброз, в некоторых случаях, с наличием микрокальцинатов в структуре железы.

Таким образом, на основе полученных с помощью ЭУС данных можно сказать, что при сочетании ЖКБ с хроническим билиарным панкреатитом, выполнение холецистэктомии не влияет на литогенность желчи и не способствует элиминации билиарного сладжа и микролитов. Билиарный сладж и микролиты приводят к возникновению протоковой дилятации, способствуют развитию более выраженного сегментарного фиброза в структуре паренхимы поджелудочной железы и прогрессированию билиарного панкреатита. Перечисленные нарушения у этой категории больных требуют привлечения в качестве метода диагностики (в том числе и первичной), эндоскопической ультрасонографии. Кроме того, использование ЭУС является наиболее безопасным и информативным методом, позволяющим обосновать дифференцированную лечебную тактику с применением миниинвазивных (ЭПСТ, литоэкстракция, кратковременное или длительное дренирование желчевыводящих путей в сочетании с консервативной терапией) или традиционных хирургических вмешательств.

Использование ЭУС для определения основных патофизиологических изменений при псевдотуморозном панкреатите и обоснования дифференцированной лечебной тактики. Эндоскопическая ультрасонография является прецизионным методом, позволяющим изучить морфологические изменения в желчевыводящих путях, протоковой системе и паренхиме железы при псевдотуморозном панкреатите, отличающие данный вариант течения хронического панкреатита от других, что облегчит обоснование дифференцированной фармакотерапии данного заболевания.

С этой целью 149 обследованных больных нами были разделены на три группы. В первую вошли 32 пациента, которым в результате комплексного обследования, интраоперационно или при гистологическом исследовании установлен диагноз псевдотуморозного панкреатита. Во вторую группу - 76 больных, у которых отсутствовали псевдотуморозные изменения в головке железы, но при ЭУС были обнаружены прямые признаки билиарного панкреатита: сладж в холедохе, холедохолитиаз или микрохоледохолитиаз, стриктуры или дилятация холедоха (более 8 мм). В третью вошел 41 пациент с панкреатитом другой этиологии. Далее, после построения таблиц сопряженности с расчетом критериев Пирсона и максимального правдоподобия (М-Ь х2) из 22 анализируемых ЭУС признаков нами были выделены 14, имеющие значимые (р<0,05) различия по частоте встречаемости у больных псевдотуморозным и билиарным панкреатитом, а также панкреатитом другой этиологии (табл. 10).

Таблица 10.

Частота встречаемости ультрасонографических признаков при хроническом _ панкреатите_

Частота встречаемости (%)

ЭУС признаки Псевдоту-морозный Билиар-ный Другие р

Увеличение головки ПЖ 53,1 9,2 2,4 <0,00001

Эхогенность ПЖ:

• гипоэхогенная 81,3 53,9 65,9 0,01

• гиперэхогенная 18,8 36,8 17,1

Линейный фиброз • минимальный • выраженный 9,4 87,5 32,9 53,9 39,0 51,2 0,01

Наличие кист ПЖ 6,2 7,9 24,4 0,02

Дилятация Вирсунга 56,3 28,9 24,4 0,007

Фрагментарная визуализация Вирсунга 68,8 9,2 4,9 <0,00001

Удаленный ЖП 9,4 46,1 17,1 0,00008

Нормальная стенка ЖП 56,3 17,1 39,0 0,00004

Наличие эховзвеси в ЖП 50,0 15,8 14,6 0,0002

Диаметр холедоха до 5 мм 6 - 8 мм более 8 мм 25.0 21,9 53.1 25,0 35,5 39,5 80,5 19,5 0,0 <0,00001

Неоднородность диаметра холедоха 31,3 21,1 2,4 0,004

Конкременты в холедохе: • микрохоледохолитиаз • холедохолитиаз 0,0 3,1 9,2 21,1 0,0 0,0 0,0001

Сладж в холедохе 53,1 85,5 0,0 <0,00001

Стриктуры БДС 1. рубцовая 2. образование 18,8 18,8 14,5 5,3 0,0 0,0 0,0005

Представленные данные подтверждают положение о том, что в основе развития псевдотуморозного (головчатого) панкреатита лежит выраженный фиброз паренхимы железы, сопровождающийся билиарной и протоковой ги-пертензией, которая развивается постепенно и более длительно, чем при би-лиарном панкреатите, что подтверждается частым обнаружение неоднородности диаметра холедоха и фрагментарной визуализацией Вирсунгова протока. Причиной развития гипертензии чаще является нарушение оттока желчи и секрета поджелудочной железы (стриктуры БДС при псевдотуморозном панкреатите наблюдаются в 37,6% случаев против 19,8% при билиарном, р=0,0005), а не выраженная гиперсекреция или развитие очаговых некрозов, сопровождающихся образованием кист. Гипертензия усиливается за счет сдавления протоков развивающимся отеком головки поджелудочной железы,

который проявляется в виде увеличения ее размеров в сочетании с гипоэхо-генностью паренхимы.

С другой стороны, длительно развивающаяся билиарная гипертензия приводит к увеличению концентрации желчи, что проявляется наличием эхов-звеси в желчном пузыре, который часто не изменен. Сохраненная демпфирующая функция желчного пузыря приводит к тому, что сладж в холедохе при псевдотуморозном панкреатите наблюдается хоть и часто (в 56,3% случаев), но значимо реже, чем при билиарном (в 85,5%, р<0,00001), равно как и микро-и холедохолитиаз (в 3,1% против 30,3% соответственно, р=0,0001). Отсутствие желчного пузыря чаще приводит к развитию билиарного панкреатита.

Таким образом, применение ЭУС позволило выделить следующие патофизиологические изменения, характерные для псевдотуморозного (головчатого) панкреатита:

• выраженный фиброз паренхимы поджелудочной железы;

• сдавление холедоха и Вирсунгова протока развивающимся воспалительным отеком головки поджелудочной железы;

• нарушение оттока желчи и секрета поджелудочной железы;

• длительно развивающаяся билиарная и протоковая гипертензия;

• увеличение концентрации желчи при сохраненной демпфирующей функции желчного пузыря;

• изменение реологических свойств желчи, что приводит к появлению эховзвеси в желчном пузыре и сладжа в холедохе более чем в половине случаев.

Выделенные патофизиологические изменения говорят о возможности и потенциальной эффективности проведения дифференцированной фармакотерапии данного варианта течения хронического панкреатита, основными направлениями и задачами которой являются:

1. Создание функционального покоя поджелудочной железе путем подавления ее внешнесекреторной функции.

2. Ликвидация воспалительного отека паренхимы головки ПЖ и сдавления холедоха и Вирсунгова протока за счет:

• уменьшения объема и ферментативной активности секрета ПЖ;

• подавления агрессивности желчи;

• применения нестероидных противовоспалительных средств.

3. Улучшение оттока желчи и секрета ПЖ посредством:

• нормализации реологических свойств и состава желчи;

• устранения дискинезии сфинктера Одди;

• ликвидации дуоденостаза и нормализации эвакуаторной функции желудка и ДПК.

4. Снижение билиарной и протоковой гипертензии.

Потенциальная эффективность проведения дифференцированной фармакотерапии основывается на применении средств с клинически доказанным эффектом: микротаблетированных полиферментных препаратов в энтеросо-любильной оболочке в адекватных дозировках (креон, эрмиталь, микразим), антисекреторных средств (Н2-гистаминоблокаторы Ш-У поколений, ингиби-

торы протонной помпы, октреотид), спазмолитиков с прокинетическим эффектом (мебеверин) или прокинетиков, препаратов урсодезоксихолевой и хе-нодезоксихолевой кислот, нестероидных противовоспалительных и анальге-зирующих средств и т.д.

Расширение возможностей консервативной терапии и повышение ее эффективности за счет дифференцированного применения создает предпосылки для изменения лечебной тактики при псевдотуморозном панкреатите и его наиболее частом осложнении - механической желтухе. Выбор вида ми-ниинвазивного вмешательства также возможен при детализации с помощью ЭУС имеющихся у конкретного больного патологических изменений. Дополнение миниинвазивных вмешательств дифференцированной консервативной терапией позволит добиться регресса имеющихся патологических изменений и достичь устойчивой ремиссии заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическая ультрасонография является высокоинформативным методом диагностики диффузных и очаговых изменений паренхимы поджелудочной железы, обладает высокой чувствительностью (от 88,2% при липоматозе до 100% - при кисте поджелудочной железы), которая превышает чувствительность трансабдоминального ультразвукового исследования (76,5% и 23,1%, соответственно) и не уступает компьютерной томографии, сохраняя высокую специфичность (от 98,1% до 100%). Высокая чувствительность и специфичность данного метода сохраняется и при диагностике деформаций Вирсунгова протока (92,9% и 100%), холедохолитиаза (95,8% и 100%), в том числе микролитов и сладжа (90,5% и 93,5%), стриктуры холедо-ха или большого дуоденального сосочка (84,6% и 99,1%). При этом ее результаты сравнимы с результатами ретроградной холангиопанкреатографии.

2. Использование эндоскопической ультрасонографии после проведения трансабдоминального ультразвукового исследования повышает точность диагностики паренхиматозных и протоковых изменений при хроническом панкреатите до 91,3%. Данный подход сужает показания к применению компьютерной томографии для проведения дифференциальной диагностики с новообразованиями поджелудочной железы и позволяет использовать ретроградную холангиопанкреатографию только при необходимости выполнения эндоскопических вмешательств на холедохе, главном панкреатическом протоке или большом дуоденальном сосочке, что существенно снижает риск развития тяжелых осложнений.

3. Высокая разрешающая способность эндоскопической ультрасонографии в вьивлении патоморфологических изменений в поджелудочной железе и желчевыводящих путях позволила выделить триаду основных ультразвуковых признаков билиарного панкреатита, определяемых при трансабдоминальном исследовании (диаметр холедоха 6 мм и более, увеличение головки поджелудочной железы, наличие эховзвеси в желчном пузыре или отсутствие желчного пузыря), оценить и детализировать динамику изменений при данном заболевании после выполнения холецистэктомии, определить основные патоморфологические изменения при псевдотуморозном панкреатите, что в

целом дает возможность выбора дифференцированной лечебной тактики, индивидуализировать фармакотерапию и обосновать показания к эндоскопическим, миниинвазивным или традиционным хирургическим вмешательствам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Если при трансабдоминальном УЗИ отсутствуют очаговые изменения в паренхиме железы, панкреатолитиаз, сладж в холедохе или холедохолитиаз, размеры холедоха - до 5 мм и Вирсунгова протока - до 2 мм, имеется неизмененный желчный пузырь, то больных следует направлять на консервативное лечение без дальнейшего дополнительного обследования.

2. При расширении Вирсунгова протока или холедоха (более 10 мм), наличии в нем сладжа или конкрементов, панкреатолитиаза, которые обнаруживаются на фоне хронического холецистита или после холецистэктомии, больным требуется назначать один из дополнительных методов диагностики: ЭУС, КТ или РХПГ.

3. Трансабдоминальное УЗИ показано больным для точной оценки размеров поджелудочной железы, ее отека, липоматоза, выявления дилятации Вирсунгова протока или холедоха, оценки состояния желчного пузыря и его содержимого. Для уточнения характера фиброза, наличия образования или кисты поджелудочной железы, панкреатолитиаза, требуется привлечение КТ или ЭУС. При этом использование ЭУС в диагностике этих изменений предпочтительнее из-за его более высокой информативности.

4. Развитие дилятации холедоха или Вирсунгова протока, выраженного сегментарного фиброза паренхимы поджелудочной железы и прогрессирова-ние билиарного панкреатита после холецистэктомии требует привлечения в качестве метода диагностики (в том числе и первичной), эндоскопической ультрасонографии. Кроме того, этим больным показано назначение в составе комплексной консервативной терапии в послеоперационном периоде препаратов урсодезоксихолевой кислоты, снижающих литогенность желчи.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Рыжих В.А. Характеристика структурно-морфологических изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите по данным эндо-сонографии /Рыжих В.А., Успенский Ю.П., Назаров.В.Е. // Материалы ГХ Международного Славяно-Балтийского Форума «Санкт-Петербург-Гастро-2007» //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2007.- №1-2.- С.95;2.

2. Рыжих В.А. Применение эндосонографии в диагностике хронического панкреатита для выбора дальнейшей тактики лечения./ Рыжих В.А., Успенский Ю.П., Назаров В.Е. // Материалы IX Международного СлавяноБалтийского Форума «Санкт-Петербург-Гастро-2007» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2007.- №1-2.-С.Ю0.

3. Рыжих В.А. Эффективность спиральной компьютерной томографии и эндосонографии в визуализации вероятных причин билиарной гипертензии у пациентов с хроническим билиарнозависимым панкреатитом / Рыжих В.А., Назаров В.Е., Середкин В.В.// Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы диагностики и лечения в

многопрофильном учреждении» // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб, 2008.- прил.№4,- С.35.

4. Рыжих В.А. Влияние холецистэктомии на литогенность желчи и морфологические изменения поджелудочной железы у больных хроническим билиарным панкреатитом /Рыжих В.А., Успенский Ю.П., Назаров В.Е., Середкин В.В. // Клиническая медицина - 2009,- №6,- С-39-41.

5. Рыжих В.А. Информативность методов инструментальной диагностики для оценки состояния вирсунгова протока при хроническом панкреатите / Рыжих В.А., Назаров В.Е., Середкин В.В. И Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии: Сб. научных трудов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию профессора М.А.Лущицкого. - СПб: «Морсар AB», 2009. - С.57-59.

6. Рыжих В.А. Дифференциальная диагностика патоморфологических изменений в паренхиме поджелудочной железы / Рыжих В А., Назаров В.Е., Середкин В.В. // Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии: Сб. научных трудов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию профессора М.А.Лущицкого. - СПб: «Морсар AB», 2009.- С. 59-61.

7. Диагностические возможности эндоскопической ультрасонографии в выборе дифференцированного лечения хронического панкреатита: Методические рекомендации / Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им И.И. Мечникова СПб., 2010,14 с.

ЛР№ 010355

Подписано в печать 09.09.2010 г. Заказ № 852 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3