Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексные методы диагностики и хирургическая тактика при сочетанных заболеваниях толстой кишки

На правах рукописи

РГ6 од

2 3 ШОН 1Я971'лйнугдииовфашя МИН!лзович

КОМПЛЕКСНЫЕ методы ДИАГНОСТИКИ и ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.27. - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора .медицинских наук

УФА - 1997

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

академик РА ЕН, профессор, ТИМЕРЕУЛЛ TOB ВМ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, заслуженный

деятель науки РБ, академик ИАРБ, профессор М.А.ГАЛЕЕВ

доктор медицинских наук, профессор P.ß.M У МЛ АДЗЕ

доктор медицинских наук, профессор В.Л.ПРИВАЛОВ Ведущая организация: РГНЦколоироктологии, г. Москва

Защита состоится ____1997 г. в "10" часов на заседании

диссертационного Совета л. ом. 36~.р<г. _ при Башкирском государственном медицинском университете (450001, г.Уфа, ул. Пушкина).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан ___✓¿d Ct PC—____1997 г_

Ученый секретарь диссертационног о совета доктор мед, наук, профессор

В.Ш.ВАГАПОВА

ВВЕДЕН ИЕ

Актутьность темы. Поданным медицинской тгмсшки, юсударп венные потери, которые связаны с несовершенством медицинского обеспечения постоянно возрастаю!. Причинами что то роста являются не юлько несовершен-ciiíO upiанизации лечения больных, но и тактические ошибки, связанные с нерационально выбранными метола ми лечения рач шчных групп больных, кула входит группа больных с сочетанными заболеваниями.

Причинами роста сочетпннмх знболевяний я настоящее время являются увеличение продолжительности жизни, улучшение возможностей диагностики, ухудшение экологической обстановки в регионах.

Данные ВОЗ свидетельствуют, что 20-30% больных хирургического профиля страдают несколькими заболеваниями, которые в большинстве случаев требуют оперативного лечения.

Исследованиями многих авторов (Спхауишнов R.P., Ганцев И! X. I 'ISO; Саха\тдинов 13.Г., Галимов О.В., 1905) покатана тесная причинная свял, между ишенениями в одном орг ане и развитием болезненных процессов в другом, причем порой без выраженных субъективных и клинических проявлений. Клиническая сиптмашка появляется тогда, когда изменения переходят in функциональных в патологические, т.е. организм до определенною момеш.ч комиенси-руе-( данное состояние.

В симптомокомплексе сочетанпых заболевании отмечается синдром взаимоотношения с рашнтием осложнений, поиому необходимо своевременная и более активная хирургическая тактика. Большинство современных хируртн склоняются к более активной хирургической тактике и целесообразности выполнения сочетанных операций. Сочетанные операции во-первых, избавляют больною сразу от нескольких заболеваний, во-вторых. устраняют риск повторных оперативных вмешательств и связанных с ними прессовые реакций, в-Tpcibux. повышают жономическую »ффекттшность лечения (Пуяноп В.М. Ковалев Л.И., Аханнсян В.Р., 1986; Земляной Л.Г., Малкова С.К., 1986; Станулис Л.И., 1993; Черноусое А.Р. с соавт.. 1989; Esser J., Wirtz .Т., 1987).

Первые сообщения о существовании и большой частоте сочетания одновременно двух и более заболеваний толстой кишки появились в литературе бо-

лее 40-45 лег назад (Брайцев В.Р., 1952; Коши Л.И... 1957; Рыжих А.Н., 1957: Huges Е., 1957). Такие сообщения встречаются и в последующие годы(Аминев Л.М., 1965; Амниева В.А., 1970; Назаров Л.У., Оргусян Р.В., 1978; Goligery J., 1967).

Интерес общих хирургов (Дееничин СЛ., 1975; Карташев В.В„ 1975) и колопроктологов (Тимербулатов В.М., 1989; Федоров В.Д, 1993) к сочетанньш заболеваниям толстой кишки обьясняется прежде всего довольно большим удельным весом последних в структуре колопрок ro.uoi ических заболеваний.

В специализированных проктологических клиниках и отделениях данная группа составляет около 15% всех больных, а с отдельными ечтчетанными заболеваниями дисталъного отдела прямой кишки достигает 31-50% (Заремба A.A., 1974; Мехдиев Д.И., 1996).

В последнее- время появились сообщения о сочетании патологии юлиой кишки с заболеваниями верхнею отдела пищеварительного канала (Юхвидова Ж.М., 1978; Галимов О.В., 1995).

Следует отметить, что до сих пор в литературе нет работ посвященных специальному изучению сочетанной патологии толстой кишки. Имеклся работы , авторы которых сообщают о наличии, а изредка и частоте сочетанных заболеваний, просто констатируя лог факт, не объясняя причин их возникновения, не выдвигая определенных тактических рекомендаций но предоперационной подготовке, тактике оперативного лечения и послеоперационного периода.

Необходимо отметить, чго раны дисталъного отдела толстой кишки постоянно инфицируются, имеют характерные особенности течения (Камаев М.Ф., 1966; Федоров В.Д. с соавь, 1975). Учитывая тог факт после операций по поводу сочетанных заболеваний толстой кишки лечение таких ран требует специального подхода и данный вопрос также представляется актуальным.

Кроме того, комплексное обследование и лечение больных с сочетанными заболеваниями толстой кишки покачали значительные различия в течении основного и сопутствующего заболевании как по клинике, так и прогнозу но сравнению с изолированными формами заболеваний.

Возникла необходимость разработать рабочую классификацию, уточнить понятия основного и сопутствующего заболеваний толстой кишки, усовершен-

с11нщ;| 1 ь ряд .>пс5>агн!Я1!.1,\ приемов и пособий, а (июке усовершеисттжазь ме-и|;ц,| нос гсоиерапионнот ведения.

Целью настанщсх* исследоишшя яаи.инь улучшение роулыаюи лирурь иче-скот о лечения больных при сочетапных )або деваниях голегой кишки.

Для (Ьктнженин пистинлешшй цели бы.ш сформулированы следующие задачи:

1. Изучить клинический материал сочетанных заболеваний толстой кишки, ^¡¡ределип. ил часю1у. иариашы, удельный «¿с в ¿ксфенном и плановой *м-рур! ии.

2. Выявить и систематизировать клинические особенноегп течения сочс-чанных заболеваний голегой кишки, усовершенствовать методы ли а гностики и разработать диагностическую программу.

3. Изучить некоторые патогенетические механизмы возникновения соче-тлннмх заболеваний толстой киигки.

4. 1'азрабо1агь рабочую классификацию еочетаииьк заболеваний зочезои кишки.

5. Онрслсдип. показания и противопоказания для одномоментных вменьз К'льсш н усокершенепюва п> мезоды предоперационной подр.понки

6. >совершенс!новаз1, способы операций ири еочетаииьк ».мполеваниях зочегой кишки. Обосновать возможиоет применена принципов малоинвашв-нои хирургии при выполнении сочетаиных операций.

Изучим. особенности иослеоперациопиото веления ири олиомоменгпы\ операциях и уи.шершетл нотм ь гампку кослсонсрационно! о ведения при них.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на основании изучения большою клинического мазериала выявлены и проапалинфованм раззичные варианты сочетания заболеваний толстой кишки, изучены некоторые патогенетические механизмы возникновения сочетанных заболеваний толстой кшлки, разработана рабочая классификация сочетанных заболеваний толстой кишки.

Проанализированы диагностические возможности различных инструментальных методов исследования при заболеваниях толстой кишки, усовершен-ст во вины устройства для сфинкгерометрии с целью измерения сократительной функции анального сфинктера и устройство дня рсографин прямой кишки с целью изучения регионарного кровотока, использование которых облегчает своевременную диагностику функциональных нарушений толстой кишки.

Учитывая полученные данные о частоте и вариантах сочетанных заболеваний. разрешающие возможности имеющихся мегодов исследования, разработана диагностическая программа и на ее основе составлен диагностический алгоритм для больных, поступивших по экстренным показаниям и в плановом порядке.

На основании проведенных мегодов исследований выявлены некоторые патогенетические механизмы возникновения сочетанных заболеваний толстой кишки.

Исследования причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения и .данные патогенеза, позволили разработать принцип дифференцированного подхода при выборе хирургической тактики, на этой основе разработана лечебно-профилактическая программа больных с сочетаннымн заболеваниями толпой кишки.

Предложены принципиально новые способы лечения сочетанных заболеваний толстой кишки (способ лапароскопической серочомпотомии, способ УЗ И и лапароскопической диагностики и дренирования пристеночного периднверти-кулярною абсцесса, способ хирургического лечения сочетанных заболеваний прямой кишки, способ проведения операции при лечении дилер тпкулярной болезни толстой кишки, способ хирургического лечения недостаточности илеоце-кального клапана ( положительное решение ВНИИГПЭ на изобретение №95] 13816, 96! 19721, приоритетная справка ВНИИГПЭ № 9610407).

На основании изучения особенностей течения послеоперационных ран ди-стального отдела толстой кишки, усовершенствованы имеющиеся и предложены новые устройства для лечения таких рай (устройство для введения лекарствен ных веществ, устройство для дренирования толстой кишки в послеоперационном периоде, устройство для соединения свищей, устройство для дренирования

мкрьпых ран. скал|.т.*.'1ь с жданном глубиной рассечения (Л в горское спиде1сль-С1!!1! > 10442X1. шггаи Н11НИПП на полезную модель .4^)5108625. положи-1С.иыюе. решение ВШШП1Э на пыдачу натеши на изобретение Лч>'.'5 [ 09410, решение ВНИИПГЗ на выдачу п:пенга на полезною моден. .N»45118224. приоре-чечная справка ВНИИНК>№У(ЖШ66).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАЬОТЫ

На основании бопьшого клинического мни;ринла описаны различные варианты сочетания заболеваний толстой кишки, их клинические оеобенносш, показана необходимость и целесообразность применения комплексного метода исследования в определенной последовательности и сочетании.

Разработанная рабочая классификация сочетанных заболеваний толстой кишки, основанная на учете патогенеза данной группы заболеваний, обосновывает оптимальный объем оперативного вмешательства.

Предла! аемая днт носшческая нроф.чмма. на основе которой составлен диагностический алгоритм дчя больных, поступающих в экстренном и плановом порядке, доказывает необчодимосчь комплексной) клиннко-инечрумеиа тышго обследования колопрокгологнческич больных д гя \етановче-ння еочеманной паюдш нн.

11редс1авчепы рекомендации по выполнению одномомеп 1 пыл вмеша тсльств в неотложной и плановой хирургии, обоснованы усолершествованные технические приемы операции. 11оказано. что внедрение в практнкх к'чебныч учреждений разработанных диагностических способов, оперативных приемов и усовершенствованных способов послеоперационного ведения при сочетанных заболеваниях толстой кишки позволяют улучшить результаты лечения больных за счет снижения послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, сокращения сроков стационарного лечения и временной нетрудоспособности.

11редставленная лечебно-профилактическая программ;! для больных с ео-четаннымн заболеваниями толстой кишки позволяет в каждом конкретном случае провести лечебно-профилактическую реабилитацию индивидуально в зависимости от вариантов сочетанных заболеваний с наименьшим риском для здоровья больного.

гюложкння, вы носимы К НА ЗАЩИТУ

1. Течение заболеваний толстой кишки сопровождается различными видами нарушений регуляции деятельности органов пищеварительного тракта, обусловливающим частое развитие сочстанныхх заболеваний толстой кишки.

2. Первичная симптоматология больных с сочепшными завболеваниями толстой кишки определяется основным заболеванием и стадией патологическог о процесса л целостной физиологической системе органов пищеварения. Характерным является наличие клинических проявлений сочетаниой патологии в зоне основного заболевания.

3. Диагностика сочетанных заболеваний толстой кишки должна быть комплексной и основывается на данных современного микробиологического, эндоскопического, рентгенологического, ультразвукового исследований, изучения моторно-звакуаторной функций. С целью хирургической коррекции функции запирательиого аппарата прямой кишки и улучшения результатов лечения необходимо применение функциональных методов исследования.

4. Оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях толстой кишки предусматривают выполнение одномоментных патогенетически обоснованных вмешательств. Комплекс методов хирургической коррекции включает способ хирургического лечения сочетанных заболеваний прямой кишки (приоритет ВНИИГПЭ Лу 9610407/002269 от 3i.01.96r.), способ проведения операции при лечении дивертикулярной болезни толстой кишки (положительное решение на изобретение ВНИИГПЭ № 95113816/14/023365), способ хирургического лечения недостаточносш нпеоцекального клапана (положительное решение ВНИИГПЭ № 96119721/20/026268).

5. Усовершенствование ранней послеоперационной реабилитации, включает применение устройства для введения лекарственных веществ (положительное решение ВНИИГПЭ о выдаче патента на полезную модель № 9519294/20/033904), устройства для дренирования закрытых ран (положительное решение ВНИИГПЭ о выдаче патента на изобретение Лгй95 109410/20/016227), устройства для лечения заболеваний толстой кишки в послеоперационном периоде (приоритет ВНИИГПЭ № 96107866/20/01330 от 2.10.96 г.).

6. Своевременное проведение индивидуализированной лечебно-профилактической программы в тависимости от особенностей сочегаииой патологии тот юн кишки яи'яенч п болыаине.гве случаев одним из рсиомны.х способов успешной хирургической реабилитации нон 1 руины больных.

АПРОБАЦИЯ ПОЛУЧКПИЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

РЕАЛИЗАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЬОТЫ.

Основные материалы и результаты диссертационной работы долижены на заседании ассоциации хирургов Республики Башкортостан (1996), "Актуальные вопросы геронтологии и гериатрии" (Уфа, 1990 г.), региональной научно-практической конференции (Куйбышев, 1990 г.). XXII Пленума Правления Всесоюзного общества хирургов и V Съезда хирургов Казахстана (Алма-ата, 1990 г.) на Всероссийской проблемной комиссии колопроктологов (1995г.), на Всероссийской конференции колопроктологов (Нижний Новгород, 1995 г.), Первом Московском международном конгрессе хирург он (Москва, 1995 I.). проблемной комиссии по хирургии Ы'МУ (1946 I.), юбилейном заседании ассоциации хирургов Республики Вашкоргостаи (Уфа, 1995 г.). Первой Российской гастроэнтерологической недели (Санкт-Петербург. 1995 1.). научно-практической конференции хирургов-гастротнгерологов Таджикистана (Душанбе, 1995т.), Всероссийского симпозиума "Новые технологии в хирургии' (Уфа, 1996 г.).

По материалам работы изданы методические рекомендации ''Раннее выявление и лечение заболеваний толстой кишки".

1 (редложенные и разработанные способы, устройства дтч диагностики, лечения внедрены в городском проктологичееком центре на базе клинической больницы Л«21 г.Уфы, в хирургическом отделениях больницы скорой медицин-скотт помощи г.Уфы, в цен тральных районных больницах Республики Ьашкор тостан (Зилаирская, Чекмагушевская), НРБ г. Нефтекамска, МСЧ Ли Каучук', т. (лергштамак. линейной больнице ст. Сгерлитамак, Куйбышевской железной дороги; Сибайской центральной городской больнице. Они также внедрены в учебный процесс на кафедре хирургии ФУВП, госпитальной хирургии при подготовке курсантов-хирургов, проктологов, студентов VI курса.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертационной работы опубликовано 36 научных статей, в том числе 21~в центральной, 3-в международной печати, в которых (пложены основные результаты исследования, получено 23 удостоверения на рационализаторские предложения. 2 приоритетные справки ВНИИГПЭ на изобретения, 6 патентов ВНИИГПЭ на изобретения и полезные модели.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация носит клинический характер и основана на анализе результатов комплексного консервативного и хирургического лечения 3301 больного с заболеваниями толстой кишки, из которых у 907 были сочетания двух и более заболеваний толстой кишки, находившихся на лечении в городском проктоло-гическом центре на базе 1КБ № 21 (гл. врач - к.м.н.. доцент М.С.Ишимов) и хирургической клиники (зав. кафедрой - д.м.н., профессор В.М.Тимерублатов) на базе больницы скорой медицинской помощи г. Уфы (гл. врач - к.м.н. И. М Гу ба идулл и н).

Диссертация изложена на 312 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. В диссертации приведены ссылки на 499 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 52 рисунками, 35 таблицами.

В основу диссертации положен анализ результатов исследования 3301 больных, которые находились на стационарном лечении в городском проктоло-гическом центре на базе ГКБ-21 г.Уфы и в хирургической клинике на базе больницы скорой медицинской помощи г.Уфы с 1990-1994 г. Из этого количества больных выявлено 907 больных с сочетанными заболеваниями толстой кишки (27,48%). Среди больных мужчин было 694 (76,52%), женщин 213(23,48%), т.е. сочетанные заболевания встречаются чаще у мужчин (соотношение 3:1 ). Большинство больных было в возрасте 21-60 лет (75,52/о), т.е. в наиболее трудоспособном возрасте, чаще всего в возрасте 31-50 лет (43,38%). При изучении профессионального состава и характера трудовой деятельности получены следующие результаты: больные, которые занимались преимущественно физическим трудом — 54,4% $93), умственным трудом — - 14,2% (129) и смешанным трудом

ï!,4".i (285). т.е. более половины больных занимались преимущественно физическим ТруДОМ.

С'лсд)сг o'iMcrujb. чю 44н (48,5'.о) больных поступили по зкиренным показаниям, По экстренным показаниям госпитализированы: 3(i2 больных с острым паршфокгигом, чю составляет 39,9/0, 4 i (4.S'ó) больных с обострением хронического дивсртпкулита при днвертнкулярнои болезни толстой кишки и 3? (4.1%) больных с обострением хронического геморроя. При обследовании больных применялись клинические, лабораюрные. биохимические, цитологические, иммунологические, пектрофизиологические, рентгенологические, эндоскопические и другие методы исследования. Нами усовершенствованы некоторые устройства для исследования. Мы применяли усовершенствованный злектрод дня реографии прямой кишки, обеспечивающий тесный контакт его воспринимающей поверхности со слизистой оболочкой прямой кишки, а также возможность оз-ведсиия потенциален fia всем протяжении к с разных отделов прямой кишки (удостоверение на ран.предложение №785 от 10.04.85, выданный 1-И "МИ).

Недостатки существующих способов и устройств для сфипкзеромефпи устранены в разработанном нами устройстве. Данное устройство дзя сфинкзе-ромегрии позволяет с высокой точностью определить сократительную активность анального сфинктера и при различных заболеваниях дистального отдела прямой кишки. Кроме юго. данный сфинктерометр может быть изготовлен са мим исследователем и доступен для любого лечебного учреждения (удостоверение на рацпредложение № 1353 от 1V". 10.90г, выданный Ы VIH).

В комплекса обследования применялись мизеробиологичекпе методы исследования --- изучение микробного пейзажа толстой кишки.

С целью изучения значения местных факторов иммунитета проводились исслсяовашш уровня гексозамииов в бкоксийных материалах.

Кроме того, с иелыо уточнения изменений со стороны толстой кишки нами применялись такие функциональные методы исследования баллоногра-фия, электрокологрфия, регистрация внутрикишечного давления открытыми катетерами.

Эндоскопические методы исследования ( ректоромаиоекопия, фиброколо-носкопия) толстой кишки применялись у всех больных.

Рентгенологические методы исследования (нрригография, ультразвуковое исследование, фиброззофагогастродуоденоскопия и компьютерная томография) проводились но клиническим показаниям.

Одним из достижений современной медицинской техники является широкое внедрение лапароскопии в практическую медицину. Нами широко применялся это! метод и в плановых и :>ксгренных хирургических ситуациях.

С нелыо выяснения некоторых патогенетических механизмов развития со-четанных заболеваний все вышеуказанные методы исследования проводились у больных с "изолированными" и сочетанными заболеваниями.

При эндоскопическом исследовании (ректороманоскопия, фиброколоно-скопия) у 95% больных с сочетанными заболеваниями толстой кишки выявлены воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки.

Результаты исследования состава микрофлоры толстой кишки показали, что у больных с сочетанными заболеваниями толстой кишки состав микрофлоры меняется до дисбактериоза 1-11 степени у 65% больных. Данный факт показывает, что нарушены сложившиеся симбиотические соотношения макроорганизма с аутофлорой, что является косвенным показателем снижения иммунитета. (Панчишина М.В., Олейник С-Р., 1983; Бондарекко В.М. с соавт., 1994).

При нарушении местного фактора зашиты появляется возможность реализации любых повреждающих факторов. Для заболеваний дистального отдела толстой кишки первой зоной защиты является слизистая оболочка анальных крипт. Защитным фактором слизистой оболочки пищеварительного канала является гекеозамин (яминосахара), входящий в состав полисахаридов, глико-протеинов, глнколипидов, мукопротеидов, гаалуроновой кислоты.

Проводились исследования уровня гексозаминов при "изолированных" и сочетанных заболеваниях, что позволило оценить значение местных факторов иммунитет а в сравнительном аспекте.

Кроме того, известно, что физиологический уровень врожденных факторов-! ликопротеидов и лизоцима достигается стимуляцией организма нормальной микрофлорой. Это еще раз подтверждает тесную взаимосвязь нормальной микрофлоры кишечника с местными факторами защиты.

и

Результаты изучения содержания гексозаминов в анальных криптах следующие: при хроническом геморрое: 36.7.2+1,24 мг/IÖO мл, при трещине аналь-ною канала 33,П/К),Н8 мг/ 100 мл, а при остром ларапроктиге в сочетании с хроническим геморроем - 30,52± 1,24 мг/НЮмл.

Показатели содержания гексозаминов в интервале 33, ¡1 - 30,52 мг/lüü мл несколько ниже, чем при изолированных заболеваниях, и данное содержание является как пороговый уровень резистентности анальной крипты.

Исследования регионарного кровообращения прямой кишки показали, что более глубокие изменения регионарного кровообращения выявляются при сочетаниии анальной трещины с хроническим геморроем и эти изменения выражались в снижении тонуса артерий, уменьшении времени в восходящей части реографичсской волны и реографического коэффициента и одновременно рео-графические исследования выявили наличие выраженных нарушений оттока крови (увеличение нисходящей части реограммы до 15%, увеличение диаетоли-ческого индекса и др.).

Одним из факторов усугубления патологического пропесса в толстой кишке являются нарушения клшшко-функпиоиальпого состояния запирательно-то аппарата прямой кишки. Состояние последнего нами исследовалось путем сфинктерочетрпи, как уже было сказано выше, для »того использовался сфипк теромегр собственной конструкции (удостоверение на ран.предложение № 1353 от 17. i0.90.)

По данным литературы у больных с синдромом раздраженной толстой кишки (Davis W.D., 1980; Deicher F. et. all... 1975) отмечают более высокие показатели давления при баллонографии прямой кишки, а у страдающих хроническим геморроем наблюдаются очень высокие показатели давления сфинктера в покос (Dnihic H.Z., Walls J.M., 1965; Hoas P.A. el all., 1984).

По нашим данным, повышенный тонус внутреннего сфинктера выявлен: у больных с хронической анальной трещиной — в 74,45' ii, с хроническим геморроем — 54,88% при сочетании хронического геморроя с анальной трещиной — 64,88%.

Данный факт свидетельствует о постоянном повышении давления в анальном канале у большинства больных в проекции внутреннего сфинктера, что об-

условлено его спастическим состоянием, н оно может быть причиной повышения внутрикишечного давления.

Большинство исследователей в патогенезе некоторых заболеваний толстой кишки значительную роль отводят сегментарному механизму (патологической сегментации) и колебаниям внутрикишечного давления ( Федоров В.Д. с соавт., 1979, 1980; Тимербулатов В.М., 1983; Holdenberger W., jail P.P.. 1981).

В целях уточнения этих данных нами проводилось изучение моторной и эвакуаторной функции толстой кишки путем регистрации внутрикишечного давления, регистрации электрических потенциалов, связанных с моторной деятельностью толстой кишки.

Эти данные получены методами баллонографии, электроколографии и ре-гистсграции внутрикишечного давления открытыми катетерами.

При тонометрической колографии у больных с сочетаннми заболеваниями толстой кишки выявлено, что кишечный тонус значительно выше в активный период и данная закономерность нарушений функционального состояния толстой кишки и подтверждено при баллонографии.

Миозлектрическая активность толстой кишки изучалась методом электроколографии. Преимуществом данного метода является возможность количественной интерпретации полученных данных, длительного исследования и датчики при этом находятся вне стенки толстой кишки, которые исключают дополнительное раздражение ( Туликова А Л1. с соавт., 1995; Misiewicz J. J.. J 975).

Результаты электроколографии больных с сочетаиными заболеваниями толстой кишки показывают, что имеет место повышение миоэлектрической активности толстой кишки, т.е. злектроколографическая кривая отличается ацикличностью комплекса волн с диссоциацией компонентов — как амплитуды так и частоты зубцов.

Таким образом, физиологические методы исследования функционального состояния толстой кишки показывают, что при патогенетически обусловленных сочетанных заболеваниях имеются более глубокие нарушения моторной и эвакуаторной функции данного органа, чем при "изолированных" заболеваниях толстой кишки и могут быть основой или продолжением другого патологического состояния толстой кишки.

Оценивая результаты проведенных клипико-лабораторных и функциональных мсюдов исследования мы приыли к заключению, чт в ко шикнонсннн пато) енетнчески обусловленных сочетанных заболевании толстой кишки играют следующие факторы:

— наличие воспалительного процесса слизистой оболочки толстой кишки, которые выявлены у 95% больных различных групп с еочетанными шболева-ниями толст ой кишки;

— нарушения моторной и -*накуа горной функции толстой кишки, которые выявлены при изучении миоэлектрнческон активности толсгой кишки методом алектроколографии. а также путем изучения внутрикишечного давления методом открытых катетеров —■ методом тонометрической колографии;

— повышение внутрикишечного давления, подтвержденное методом бал-лонографии и тонометрической колографии;

нарушение тонуса внутреннего сфинктера заднего прохода (сфинктероспа jm);

(спдспции к снижению содержания г сксо'.амнион в исследуемыч гканях. которое приводит к снижению резистентности местного защитного барьера, в частности в области анальных крипт;

-- изменение состава микрофлоры толстой кишки (ог 15%. при "изолированных" (аболепаниях и до 65% больных с еочетанными заболеваниями толсгой кишки выявлены 1-2 степень дисбактериоза) появлением условно-патогенной микрофлоры, а нарушение микрофлоры толстой кишки является косвенным показа1слем снижения иммушпсга;

— нарушение peí попарного кровотока, козорое исследовалось методом реографии прямой кишки, при котором выявлены более глубокие нарушения кровообращения при сочетанных ийюлеваниях.

И в дальнейшем, в зависимости от преобладания тех или иных факторов мехажпмн возникновения заболевания, в последующем может получить развитие то или иное сочетанное заболевание толстой кишки.

По клиническим проявлениям можно заподозрить то или иное заболевание толстой кишки. А без широкого применения в клинической практике ин-егрументадьных, рентгенологических и других современных методов иееледова-

ния невозможно установить правильный диагноз, особенно если больной страдает двумя или более заболеваниями толстой кишки.

С целью установления развернутого диагноза и уточнения сопутствующих заболеваний нами разработана диагностическая программа для больных с подозрением на сочеганное заболевание толстой кишки, которая включает:

1. Опрос жалоб, анамнез заболевания.

2. Общеклинические методы исследования.

3. Дифференциация состояний, требующих экстренного вмешательства или не требующее такового. Общеклинические дополнительные методы исследования.

4. Специальные методы исследования

а) осмотр перианальной области

б) пальцевое исследование прямой кишки

в) исследование ректальными зеркалами

г) сфипктерометрия

д) зондирование свищевого хода

е) фистулография, абсцессография

5. Рентг енологические методы исследования

а) обзорная рентгенография органов брюшной полости

б) ирригография

6. Эндоскопические методы исследования

а) ректороманоскопия

б) фнброколоноскопия

в) лапароскопия

7. УЗИ

8. Компьютерная томография

На основе данной диагностической программы разработан следующий диагностический алгоритм при сочетанных заболевниях.

Диагностические методы определения сочетанных заболеваний толпой кишки

Состояние требующее экстренною вмешательства

— общекпиническис

— лабораторные исследования

— об торная Рй-1 рафия органов брюшной полости

- специальные методы исследования (пальцевое, зеркальное, аноскопия)

— ректороманоскопия

— лапароскопия

— фнброколоноскопня иррпт ография

В литературе, посвященной сочеганным заболеваниям толстой кишки. тол!>ко в одном источнике имеется попытка классифицировать сочеташтые заболевания прямой кишки (Нагаров Л.У., Оргусян Р.В., 1978), где сочеганные табо-левания прямот! кишки разделены на "типичные ' и "нетипичные".

Мы предлагаем следующую рабочую классификацию сочетанных заболеваний толстот1 кишки.

I.1(о механизму возникновения

а) патогенетически обусловленные

б) случайные

II. По анатомической локализации

а) сочетаннме заболевания ободочной кишки

б) сочеганные заболевания прямой кишки

в) сочетаннме заболевания ободочной и прямой кишки

г) сочеташтые заболевания прямой кишки, промежности, крестцово-копчиковой области

д) редкие сочетанньге заболевания толстой кишки.

Состояние не требующее зкетренноги вмешательства

- обследование больных но предложенной программе — пополнитепьные методы исследования при подозрении на сочеташтые заболевания пищеварительного капала

(холецистография, ФГС, УЗИ)

— уточнение соче танных заболеваний, биопсия, компыотераня томография

К патогенетически обусловленным сочетанным заболеваниям мы относим те сочетанные заболевания, которые явились следствием наличия единых предрасполагающих факторов развития патогенетического процесса. Например: патогенетически обусловленные сочетанные заболевания прямой и ободочной кишки можно отнести долихосигму, осложненную колостазом и который привел х возникновению хронического геморроя.

Для определения основного заболевания мы заложили следующие критерии:

а) большая опасность и частота развития осложнении;

б) преобладание клинической симптоматики;

в) более серьезный прогноз в послеоперационном периоде и при диспансерном наблюдении, хотя клинический симптомокомплекс при поступлении больного на стационарное лечение был более выражен у сопутствующего заболевания.

Поэтому, в установлении основного диагноза последовательность появления того или иного заболевания играет второстепенную роль, а ориентиром должны служить вышеуказанные критерии.

Из 304 больных дивертихулярной болезнью толстой кишки у 176 (57,89%) больных выявлены сочетанные заболевания толстой кишки. Патогенетически обусловленные сочетанные заболевания при этом заболевания выявлено у 155 (88,07%) больных, 21 (11,93%) больных случайные сочетания. При анализе клинических проявлений дивертикулярной болезни толстой кишки в сочетании с другими заболеваниями толстой кишки выявлено, что кроме клинической сип-томатики основного заболевания присоединяются симптомы сочетаиных заболеваний. Например, при сочетании дивертикулярной болезни толстой кишки с недостаточностью илеоцекального клапана появляются боли в правой подвздошной области "стреляющего" характера и при наличии у больных упорных запоров появляются "беспричинные" поносы в интервале 2-3 недели.

Из 176 больных операции произведены 172 больным, из них 80 больным выполнены одномоментные сочетанные, 29 больным двухэтапные и 63 больным несочетанные оперативные вмешательства.

У 7 больных выявлена недостаточное!ь нлеопекального клапана, из них пяти больным произведены одномоментные сочетаиные операции.

После лапаротомии, при ревизии органов брюшной полости у 5 больных выявлены выраженная нсдостаючность илеоцекалыино клапана (нлеонекальный клапан шириной более 3-х см). Поэтому, первым этапом в этих случаях прои ¡водилась пластика нлеопекального клапана по предложенной нами методике (положительное решение ВНИИГПЭ на изобретение № 96! 1972Г). Сущность метла заключается к том. что мобилизованная подвздошная кишка по верхнему краю погружается в слепую кишку до 4,5 см, а по нижнему краю до 3,5 см, з-ем самым создается так называемый верхний "хоботок", который при повышении внутрикишечного давления закрывает просвет подвздошной кишки, тем самым препятствуя попаданию содержимого толстой кишки в подвздошную кишку.

30 больных оперированы по поводу сочетания днвертикуляриой болезни толстой кишки с долихосигмой. Особенностями тгнх операций является то. что у 7 больных произведена пластика илеоцекального клапана и всем больным после рек'кцпи пораженного сегмента толстой кишки наложен анастомоз "конец в конец" с укреплением анастомоза лоскутом париетальной брюшиной (удостоверение на рай. предложение № 1578 от 17.01.95, выданное БГМИ положительное решение о выдаче патента на изобретение ВНИИГ1 ГО 95113816 / 14 023365). Кроме того, после наложения анастомоза произведена се-роюмиогомия по 1'ешш-Ходогсону выше и ниже анастомоза.

В 21 случае дивершкулярная болезнь толстой кишки сочеталась с доброкачественными опухолями толстой кишки.

В 13 случаях произведена одномоментная сочетанная операция, которая заключается в эндоскопической полинэкгомин и серозомнотомии. Во всех ¡3 случаях нами применены малоинвазивные методы операции - в семи случаях лапароскопическая серозомиотомия и шести случаях - серозомиотомия по Рейли-Ходогсону мини-лапаротомным доступом.

В 1969 году М.НеШу предложена органосохраняющая, физиологическая и патологически обоснованная операция — продольная серозомиотомия, а Иоёодэзоп (1975) предложил трансверзотениомиотомито. Данная операция обыч-

но производится широким лапаротомным доступом. При данном способе производится рессечение брюшинного и мышечного слоев толстой кишки до подслизистого слоя, что приводит к уменьшению внутритолстокишечного давления.

После широкой лапарогомии образуются брюшшшые сиайки и временная нетрудоспособность продолжается до 4-х месяцев.

Применение принципов малоинвазивной хирургии исключает эти недостатки.

Сущность лапароскопической серозомиотомии заключается в следующем: в брюшной полости производится 2 прокола (I параумбиликальный доступ для лапароскопа с видеокамерой, 2 прокол — в левой подвздошной области над наиболее болезненным участком, для введения лапароскопических ножниц или специального скальпеля заданной глубины рассечения и производится серозо-миотомия по Ренли и Ходогсону (начиная на 2-3 см выше тазовой брюшины в продольном направлении до 20-25 см и в поперечном направлении в "шахматном" порядке с обеих сторон напротив жировых подвесков - 5-8 раз). На данные усовершенствованные методы получены удостоверения на ран. предложения: а) способ лапароскопической серозомиотомии. № 1590 от 20.02.95; б) устройство для серозомиотомии 1584 от 20.02.95; в) способ серозомиотомии при днвертикуярной болезни № 1555 от 17.10.94, также получено положительное решение ВНИИГПЭ о выдаче патента на полезную модель скальпель с заданной глубиной рассечения №951086625/20 (014961) от 26.05.95 г.

При локализации доброкачественных опухолей в расстоянии от 10 см и до 50 см от заднего прохода одномоментные сочетанные операции (серозомиотомия и эндоскопическая полипэктомия) не выполняли, так как после эндоскопической полипэктомии образуется коагуляционный струп, который может доходить до мышечного слоя толстой кишки. А при серозомиотомии разрез обязательно должен дойти до подслизистого слоя толстой кишки и при этом есть опасность попадания линии разреза в область коагуляционного струпа со сквозной перфорацией толстой кишки и ее дальнейшими последствиями. На данный способ лечение сочетанных заболеваний толстой кишки получено удостоверение на рац. предложение № 1715 от 16.10.96 г., выданный БГ'МУ.

Лапароскопическая сероюмиотомия как сочеганная операция произведена у 7 больных, а как 11 пап операции У 6 больных.

Основную массу больных с дивертнкулярной болезнью толстой кишки в сочетании с другими заболеваниями толстой кишки составляют люди пожилою и старческого возраста. Поэтому при наличии сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы н органов дыхания возникают определенные ограничения для проведения карбоксипневмолернтонеума.

Вследствие ною, отрицательным моментом лапароскопической ссрозо-миотомии является карбокештневмоперитонеум и связанные с ним патофизиологические сдвиги со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы.

Проведенные в нашей клинике исследования показали, что при хирургических пособиях минилапаротомным доступом наблюдаются умеренные снижения скоростных показателей спирограммы в крупных и средних бронхах, тог да как при лапароскопических операциях аналогичные показатели снижены в значительно большей степени.

Анализ спирометрических данных показал нарушение внешнего дыхания по смешанному пшу при операциях минилапаротомным доступом и лапароскопических операциях, но при лапарсокопических операциях преобладает ре-стриктивный тип. а при чини-лапаротомном доступе - обструктнвный компонент

Эти нарушения связаны прежде всего с последствиями карбоксинового пе-ритонеума при лапарскопических операциях с уг нетением диафра) мольного дыхания, которое приводит нарушению внешнего дыхания. Поэтому, при наличии у больных заболеваний органов дыхания необходимо тщательно анализировать функцию внешнего дыхания и альтерантивным методом выбора при выявлении нарушений следует считать оперативное лечение чшш-лапароюмным доступом.

Другой причиной ограниченного использования лапароскопической серо-зомнотомии является необходимость накопления значительного опыта в выполнении эндохирургических операций, необходимость дорогостоящей эндоскопической аппаратуры и расходного материала.

Инструменты для операций минилаиаротомным доступом были разработаны совместно с коллективом врачей и специалистов медицинехой компании "САН" (С.В.Бурков. А.И.Прудков, А.А.Белослудцев и др., г.Екатеринбург).

Комплект состоит из специального ранорасширителя с набором сменных зеркал разной дайны.

Данное устройство обеспечивает формирование в брюшной полости свободного операционного пространства с заданными параметрами на различной глубине в проекции минилапаротомной раны и вблизи от нее. При этом размеры операционного пространства не зависит от размеров раны и сопоставимы с размерами операционного пространства, возникающего при классических операциях из широкого доступа. Но в то же время, объем травмируемых тканей при таком доступе сокращается в 20-30 раз. Данный комплект снабжен набором инструментов (зажимы, пинцеты, ножницы и др.) с наличием изгиба по оси операционного доступа.

Техника выполнения операции: в левой подвздошной области (левосторонний доступ Волковича-Дьяконова) выполнили трансректальный разрез длиной 3-5 см. С помощью ранорасширителя и набора зеркал раздвигали ткани левой подвздошной области с формированием свободного пространства вокруг сигмовидной кишки и производили серозомиотомию по Рейли-Ходогсону.

Преимуществом данного метода является то, что с помощью специального набора инструментов можно проводить серозомиотомию у лиц пожилого и старческого возрастов доступом длиной до 5 см, что предупреждает брюшинные спайки, образование вентральных послеоперационных грыж, не требует наложения карбоксипневмоперитонеума, операция проводится под непосредственным контролем зрения.

Такие операции при сочетании дивертикулярной болезни толстой кишки с доброкачественными опухолями толстой кишки произведены у 12 больных (у 6 больных одномоментные сочетанные, у 6 - двухзтапные операции).

Положительные результаты проведения таких операций (лапароскопическая серозомиотомия и серозомиотомия минилапаротомным до-

сгупом) подтверждены рентгенологическими, эндоскопическими и функциональными методами исследований.

37 больных поступили по экстренным показаниям с дивертикулярной болезнью толстой кишки, из них 2(> больных с обострением хронического диверти-кулита и 7 больных с неридивертикулярным инфильтратом без признаков аб-снедирования. Всем больным проводилась принятая п клинике комплексная противовоспалительная терапия. После проведенной терапии у 32 больных явления обострения болезни купировались, а у 5 больных (из группы с псридинер-тикулярными инфильтратами) сформировался перидивертикулярный пристеночный абсцесс, по поводу которого эти больные подвергались оперативному лечению по экстренным показаниям.

Всем больным абсцесс был вскрыт внебрюшштным доступом: в двух случаях абсцесс был вскрыт под УЗИ-контролем и в 3 - под контролем лапароскопа. На данные методы впебргошипного вскрытия перидивертикулярных абсцессов получены удостоверения на рац. предложения Л« 1553 от 17.10.94, № 1659 от 14.03.%. М> 1068 от 5.04.%, выданные ЬГМУ.

После искрыгия абсцессов и промывания их антисептическим раствором абсцесс дренируется дренажом по Сигалу. который состоит из двух трубок разного диаметра, которые одеты друг я друга, а в конце толстой трубки имеется несколько отверстий. Вакуумный аппарат присоединяется к трубке с меньшим диаметром и во время подключения вакуумного аппарата за счет подсасывания воздуха из атмосферы происходит отсасывание т ноя из полости абсцесса, за счет лого механизма, окружающие ткали не присасываются к груоке с меньшим диаметром.

Однако и данный дренаж имеет свои недостатки:

атмосферный воздух попадая п полоегь абсцесса способствует инфицированию этой полости микробами, содержащихся в воздухе:

нз-та маленького диаметра внутренней трубки происходит закупорка этой трубки сгустками фибрина;

— постоянная вентиляция высушивает полости абсцесса.

Нами в несколько этапов были усовершенствованы и дренажи (удостоверение на рац. предложение № 1559 от 28.11.94 г.). Сущность действия

окончательного варианта устройства для дренирования закрытых ран заключается в том, что в нем установлен датчик в конце трубки, который включает вакуумный аппарат в нужное время, т.е. тогда, когда в брюшной полости вокруг трубки собирается выпот, он автоматически включается и после эвакуации содержимого до определенного уровня, отключается. На данное устройство получено положительное решение ВНИИГ'ПЭ на выдачу патента на Л° 95109410/20 (016227) от 23.01.96 г.

Из 176 больных с днвертикуяярнон болезнью толстой кишки у 114 больных выявлены сочетанные заболевания дистального отдела толстой кишки. Всем этим больным на 1 этапе производили хирургическую реабилитацию - хирургическую коррекцию сочетанных заболеваний дистального отдела толстой кишки.

После проведенных хирургических операций под наблюдением находилось 73 больных. 42 больных из этой группы отмечали улучшение опорожнения кишечника, уменьшение болей в животе, т.е. отмечали значительное улучшение в состоянии здоровья. 31 больной повторно поступал в стационар с обострениями хронического днвертикулита, по поводу которого им проводилось комплексное консервативное лечение.

Таким образом, многоступенчатый этап хирургической реабилитации больных патогенетически обусловленных сочетанных заболеваний является альтернативным лечением консервативной терапии и хирургическая коррекция сочетанных заболеваний толстой кишки в значительной степени предохраняет от возникновения осложнений того или иного заболевания.

Нами обследованы 218 больных, страдающих параректальными свищами различной сложности, у 103 (47,24%) больных выявлены сочетанные заболевания толстой кишки. У 78 (75,72%) больных выявлены патогенетически обусловленные сочетанные заболевания толстой кишки, а у 25 (24,28%) больных случайные сочетанные заболевания прямой кишки и промежности.

Все 103 больных оперированы: 85 больным произведены одномоментные сочетанные операции, а 18 больным произведены двухэтапные операции.

Вследствие образования большого дефекта слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки после сочетанных одномоментных операций в ди-етальном отделе прямой кишки, нами усовершенствован метод операции, сущ-

ностью которого является пластика дефек та ели чистой оболочки дистального отдела прямой кишки местными тканями. На данный способ получена приоритетная справка № 9610407/002269 от 31.01.96 1.

Двухчгапные операции произведены при сочетании параректального свища с лшшедиальиым копчиковым ходом, где на I этане иссекался эпителиальный копчиковый ход. а 2 этапом производили радикальное иссечение параректального свитца одним из методов.

Из 93*» больных находившихся нн стационарном лечении по поводу хронического геморроя у 182 (19,56%) выявлены сочетанные заболевания толстой кишки.

При анализе клинических проявлений кроме симптомов осложненной формы хронического геморроя (выпадение узлов, частые кишечные кровотечения) в некоторых случаях доминирующим симптомом выступают клинические проявления сопутствующих сочетанньгх заболеваний (например, основное проявление анальной трещины -- боли в анальном канале после акта дефекации 93.9/%).

Симгпомокомплекс сочетанных заболеваний толстой кишки объединяют клинические проявления основного заболевания, так и сопутствующего заболевания.

Всем 1К2 больным с хроническим геморроем в сочетании с заболеваниями толстой кишки произведены хирургические коррекции — 176 больным произведены одномоментные еочетаные операции и 6 больным двухяаппые операции.

Нами усовершенствованы отдельные этапы хирургической коррекции заболеваний днеталытого отдела толстой кишки, к которым относится новый способ иссечения наружных геморроидальных узлов (удостоверение на ран. предложение № 1297 от 22.03.90. выданное Ы'МИ).

Сущность этого усовершенствования состоит в подкожном иссечении наружных геморроидальных узлов. В 1/3 случаях у больных наружные геморроидальные узлы располагаются в "рассыпчатом" виде, т.е. по всей окружности анального канала. Поэтому невозможно удалить наружные геморроидальные узлы иссечением всех узлов, а если удалить все наружные узлы между иссеченными узлами не остается кожно-слизистый мостик, который п послеоперацион-

ном периоде заживает вторичным натяжением с образованием рубцовой стриктуры анального канала. С целью предупреждения этого осложнения нами производится иссечение наружных геморроидальных узлов с 3-4 участков с подкожным иссечением с каждого края иссеченных узлов, после которого дефекты кожи зашиваются наглухо с захватом дна раны.

Другой усовершенствованный способ иссечения внутренних геморроидальных узлов выполянется следующим образом: после захвата зажимом Люэра внутреннего геморроидального узла по верхнему краю этого зажима накладывается зажим Федорова, после этого прошивается сосудистая ножка хромированным кетгутом № 4 и по проксимальному краю через 0,3-0,4 см друг от друга накладываются кетгутовые швы 2-00, после чего по дистальному краю зажима Федорова иссекается внутренний геморроидальный узел и ранее наложенные кетгутовые лигатуры завязываются. 'Этим способом мы достигаем; во-первых, минимальной кровопотери во время операции, во-вторых, намног о уменьшается риск интраоперационного инфицирования операционной рапы ( удостоверение на рац. предложение № 1302 от 26.03.90 г., выданное БГМИ).

Благодаря применению усовершенствованных этапов операции нами получены хорошие н удовлетворительные результаты в 96,4% при сочетании хронического геморроя с заболеваниями дистального отдела толстой кишки.

Сочетание острого парапроктита с другими заболеваниями дистального отдела толстой кишки отмечено у 362 (33.8%) больных.

При целенаправленном сборе анамнеза у 305 (84,25%) больных отмечали те или иные симптомы сопутствующих сочетанньгх заболеваний. Все больные оперированы по экстренным показаниям.

В клинике нами применяются одномоментные радикальные операции при остром парапроктите.

Лрн сочетании острого парапроктита с заболеваниями дистального отдела толстой кишки применяется усовершенствованный способ хирургического лечения сочетанных заболеваний прямой кишки (получена приоритетная справка на изобретение ВНИИГПЭ № 9610407/002269 от 31.01.96 г.).

Обычно после вскрытия парапроктита, криптэктомии и после иссечения рядом расположенного геморроидального узла (анальной трещины или полипа

анального канала) образуется дефект до 4-х см шириной. который зажинает вторичным натяжением с образованием грубых рубцов, которые деформируют анальный канал и могут привести к слабости анальною сфинктера I степени. Такие раны заживаю! продолжительное время.

Целью нашего усовершенствования являлось устранение этих недостатков. 'Этот способ заключается в том, что после иссечения пораженной анальной крипты и 3-х кратной обработки послеоперационной раны растворами антисептиков. поварачивают рекюльнос зеркало, находят внутренний 1 еморроида.чь-ный узит на 7 или 11 часах ( в зависимости о г локализации иссеченной анальной крипты) в дальнейшем в подслизитом слое выделяют внутренний геморроидальный узел до сосудистой ножки, последнюю перевязывают и иссекают геморроидальный узел, отсепаровывают слизистую оболочку, подшивают ко дну раны в "шахматном" порядке без захвата противоположного края раны (кетгут № 2/0). После наложения этих швов в анальном канале формируется дефект слизистой анального канала шириной до 0,8 см. в дальнейшем данная рана заживает с образованием нежного рубца. Остальные геморроидальные узлы иссекаются по Мшгшган-Моргану по II способу НИИ проктологии в модификации клиники.

В зависимости от степени вовлечения анального сфинктера в патологический процесс нами применялось проведение и интраонерапиоиное забивание лшатуры (81 больным, когда в патологический процесс вовлечено до 1/3 толщины анального сфинктера) и проведение лигатуры с отсроченным затягиванием лигатуры (83 больных). В тех случаях, когда острый нарапроктит протекает выраженной интоксикацией и состояние больного тяжелое, мы ограничивались вскрытием парапроктита, подслизистом иссечением рядом расположенного геморроидального узла (56 больных). У 198 больных произведено вскрытие пара-пропика в просвет прямей кишки и семорроидэкгомия по предложенной методике.

Благодаря применению усовершенствованных методов хирургического лечения сочетанных заболеваний дистального отдела толстой кишки неудовлетворительные результаты лечения наблюдались только у 4,9% больных.

По поводу случайных сочетанных заболеваний толстой кишки, промежности и крестцово-копчиковой области выявлено 58 больных. Все больные опе-

рированы — 25 больным произведены одномоментные еочетанные операции. 30 больным произведены двухэтапные операции и 3 больных оперированы по поводу одного заболевания.

Во всех случаях одномоментных сочетанных операциях 1 этапом нами производилось иссечение эпителиального копчикового хода, а 2 этапом завершали коррелирующей операцией в дистальном отделе прямой кишки. Только у больных с доброкачественными опухолями толстой кишки предварительно производили эндоскопическую полипэктомию, а потом иссекали эпителиальный копчиковый ход.

Операции на два этапа мы разделяли в таких случаях, когда эпителиальный копчиковый ход со множеством боковых свищей или после операции по поводу сочетанных заболеваний дистального отдела прямой кишки могут образоваться обширный раневой дефект.

Сочетания хронической анальной трещины с доброкачественными опухолями наблюдались 25 больных, из них 21 больному производили одномоментные еочетанные операции, а 4 больным - двухэтапные операции.

Операции в два этапа выполнялись из-за того, что после эндоскопического иссечения крупных полипов есть опасность кровотечения из ножки полипа возникают трудности дифференцировки источника кровотечения. Поэтому, когда полип более 1,5 см в диаметре, операцию мы подразделяем на два этапа.

Залогом успеха хирургического лечения, кроме успешно выбранного метода оперативного лечения, являются адекватно проведенная предоперационная подготовка и ранняя послеоперационная реабилитация.

Все больные, которые поступали на плановое оперативное лечение осматривались в поликлиниках проктологами с проведением доступных в амбулатор-но-поликлшпсских условиях методов исследований.

При выявлении воспалительных изменений толстой кишки больным проводилось противовоспалительное лечение в течение 3-4-х недель с контрольным эндоскопическим исследованием.

Общая подготовка больного к операции мяло отличается от подготовки при любой хирургической операции. Особенностью предоперационной под-готвки больных является то, что после тщательного обследования и при усга-

ловлешш еочетаиною заболевания толстой кишки, анестезиологи должны знагь о возможности одномоментной сочетанной операции (увеличение продолжительности операции, выбор адекватного способа обезболивания и др.).

Кроме того, отличительной особенностью при подготовке больных с заболеваниями толстой кишки на хирургическое лечение является местная подготовка толстой кишки.

Мы применяем два способа местной подготовки толстой кишки к операциям.

1. Подготовка начинается за 5-6 суток до операции. Больным назначается бесшлаковая диета с целью уменьшения объема каловых масс. При наличии у больного запоров назначают слабительные препараты растительного происхождения. Накануне вечером 2 раза делается очистительная клизма водой, в объеме 1,5-2,0 литров, а в день операции утром за 2-3 часа до операции делается еще две очистительные клизмы, а с целью уменьшения количества микрофлоры последнюю очистительную клизму делаем с 0,08% раствором соляном кислоты. ( цедыо опорожнения остаючных промывных вод в прямую кишку на 10-15 минут вводится газоотводная трубка. Данный способ подготовки толстой кишки более трудоемкий и длительны!!, а в некоторых случаях больных необходимо готовить в более короткие сроки.

2. Способ промывания пищеварительного тракта. Накануне операции за 18-20 часов трансназально в желудок вводили тонкий зонди соединяли с системой промывания растворов. Количество вводимой жидкости за I час составило 2,5-3 литра. С целью подавления рвотного рефлекса через 15-20 минут после начала промывания вводили по 2 мл церукала. Вся процедура лаважа занимает 3,54 часа. Показателем эффективности лаважа является появление светлых промывных вод, после чего прекращали введение жидкости. Средний объем жидкости для такой подготовки обычно составляет 9-10 литров раствора следующего состава в 1 л. воды: ЬаС1 - 7, КС! - 0,75, КаНСОз -3. который соответствует осмолярности плазмы (по методу ГНЦ колопроктологии).

Противопоказаниями для этого способа являются:

— заболевания почек, осложненные хронической почечной недостаточностью;

— острая кишечная непроходимость;

— возраст больных старше 70 лет.

Данный мегод нами применен 40 больным, а в остальных случаях применен традиционный способ подготовки очистительными клизмами. Сравнительная оценка результатов подготовки кишечника показала большую эффективность второго способа.

После сочетанных одномоментных операций при заболеваниях дистально-го отдела толстой кишки в целях усовершенствования тактики послеоперационного ведения мы применяли разработанные нами устройства:

1. Устройство для введения лекарственных веществ, на которое получено положительное решение ВНИИГПЭ от 1.03.96 года №95119294/20 (033904) о выдаче свидетельства на полезную модель.

2. Устройство для лечения заболеваний толстой кишки в послеоперационном периоде (приоритетная справка ВНИИГПЭ Л1> 96107866/20(013300).

Одним из распространенных методов лечения послеоперационных ран является метод лечения ран с помощью марлевых тампонов.

Недостатком метода тампонирования является невозможность обеспечения равномерного поступления лекарственных веществ в зону раневого воспаления, а передозировка лекарственных препаратов в первые часы пребывания тампона отрицательно влияет на клеточные мембраны, а падение концентрации лекарственного вещества в последующие часы, снижает эффективность лечения. Кроме того, при лечении данным методом, тампон перестает функционировать через 2-6 часов, а грубая тикстура хлопчатобумажной ткани способствует врастанию грануляционной ткани между волокнами ткани, из-за чего при удалении тампонов наносится дополнительная травма грануляционной ткани, тем самым удлиняя сроки заживления ран.

Предлагаемое и применяемое нами устройство обеспечивает равномерное поступление лекарственных веществ в течение длительного времени в зону патологического очага. Этот эффект достигается применением дренирующего элемента полупроницаемых мембран. Свойство этих трубок таково, что они обеспечивают диффузию лекарственных веществ из просвета волокон наружу с мо-

лекуляриой массой от 15000 и ниже. Эти трубки соединены с контейнером, наполненным лекарствен ной смесью.

Количество гибких трубок определено количеством подаваемой лекарственной жидкости, которое »ависит от обрабатываемой площади, скорости подачи лекарства и глубины очага поражения и равно п-КтхЗпг/й, где

п - количество гибких трубок, требуемых для подачи лекарства г. терапевт ческих концентрациях;

Кь количество лекарства на единицу обрабатываемой поверхности, требуемой терапевтической концентрации;

Бог - площадь обрабатываемой поверхности;

11 глубина очага поражения, причем площадь сечения гибких трубок не должна превышать площади основания и площади контейнера для лекарственной жидкости.

Устройство работает следующим образом: контейнер заполняют лекарственной жидкостью через просвет гибкой трубки, конец которой потом герметизируют. Гибкие трубки вмонтированы в рукоятку и контейнер под \глом 90" к его поверхности. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, через которое размещают в очаге поражения устройство дня введения лекарственных веществ. Зеркало удаляют, гибкие трубки фиксируются в анальном канале. Контейнер удерживается в прямой кишке за счет сокращения анального сфинктера, смешение его в просвет прямой кишки удерживаеотся пластиной-рукояткой, соединенные через гибкие гр>бкн.

Данное устройство было использовано в раннем послеоперационном периоде у 202 больных с сочетанными заболеваниями дистального отдела толстой кишки с хорошими результатами. Осложнений от применения устройства не наблюдали.

Следующее устройство, которое нами разработано и внедрено используется вместо I азот водной трубки после операции по поводу заболеваний дистального отдела толстой кишки. Газоотводная трубка готовится из резиновой трубки, обмотанной марлевой салфеткой и пропитанной, как правило, мазью. После операции, данная газоотводная трубка вводится в прямую кишку с помощью ректального зеркала. Устройство удерживается за счет сокращения мышц

анального сфинктера и служит для отхождения газов и жидкого кишечного содержимого.

Недостатками данной газоотводной трубки являются:

— введение газоотводной трубки сопровождается болевым синдромом и растяжением анального канала, что может привести к прорезыванию швов;

— в некоторых случаях (при повышении внутрибрюшинного давления) возможно выпадение газоотводной трубки раньше установленного времени, который может привести к загрязнению и инфицированию послеоперационной раны;

— обмотанный и пропитанный мазью марлевой тампон пропитываясь секретом кишечника, раневым экссудатом перестает функционировать через 2-6 часов, а в дальнейшем сам становится инородным телом;

— при удалении газоотводной трубки больной испытывает выраженный болевой синдром, а при длительном нахождении газоотводной трубки в прямой кишке грануляционная ткань врастает в тикстуру марлевой ткани и во время удаления трубки разрывается.

До 95% больных с сочетанными заболеваниями толстой кишки страдают хроническим воспалением слизистой оболочки толстой кишки, которое в послеоперационном периоде часто дает обострение и слизоо гдсление, лто может привести к несостоятельности наложенных послеоперационных швов.

Кроме того, в раннем послеоперационном периоде в послеоперационную рану требуется систематическое введение обезболивющих, противовоспалительных, кровоостанавливающих и других препаратов.

Предлагаемое нами устройство обеспечивает его надежную фиксацию в просвете прямой кишки и одновременно подачу лекарственных веществ к раневой поверхности и просвет прямой кишки. Кроме того, введение и удаление данного устройства не сопровождается болевым синдромом.

Данное устройство состоит из трубки для отвода газов, на которой расположены баллон-фиксатор жидким наполнителем и тампон, выполненный в виде мягкой трубки из пористого материала — пенополиуретана.

Устройство имеет 2 катетера для подачи лекарственных веществ в поролон и непосредственно в просвет прямой кишки.

Ьаилон герметичен, стенка состоит из 2-х слоев эластичной ретины, между коюрыми расположен наполнитель, для подачи последнего снабжен клапаном. Катетеры имеют разную выеогу: ощш категер подведен под пенополиуретан, а другой катетер выступает из проксимального конца газоотводной трубки до l,¿ см.

Устройство работает следующим образом: после завершения операции, в прямую кишку с помощью ректального зеркала, предварительно пропитав пенополиуретан водорастворимой ма<ью. вводят газоотводную трубку. пенополиуретан фиксируют в анальном канале, зеркало убирают, через клапан баллон заполянется антисептическим раствором, накладывают ';Т"образную повязку. При появлении болей в патологическом очаге через катетер, который находится под пенополиуретаном шприцем вводится смесь лекарственных препаратов, включая обезболивающие препараты и антибиотики (при показаниях). Через определенный промежуток процедуру можно повторять (возобновление болей и др.). Л через другой катетер 2 pasa в сутки вводится противовоспалительный нрепара г (раствор колларгола 0.3%-50,0 или др.).

По истечении необходимого времени (2-3-4 суток) клапан открывается, антисептическую жидкость выпускают и газоотводную трубку без особых болей удаляют.

Данной устройство нами применено у >2 больных с хорошими результата ми.

Но время разработки пото устройства были предложены и применены несколько вариантов этих приспособлений на которые получены удостоверения на рацпредложения: Л» 1667, № 1671 , Л» 1679, выданный БГМУ .

Данные устройства и способы были применены у больных в раннем послеоперационном периоде после сочетанных операций, которые способствовали благоприятному течению раневого процесса.

Заключая вышесказанное, мы в своей практике в комплексной диагностике и при выборе хирургической тактики сочетанных заболеваний толстой кишки воспользовались пятиэтапной лечебно-профилактической программой, которая включает:

1 этап — установление еочетанных заболеваний толстой кишки и показаний к хирургическому лечению (разработана рабочая классификация, диаг-ностичяеская программа, на основе которой составлен диагностический алгоритм для экстренных и плановых больных).

2 этап — определение показаний к сочетанным операциям:

— группа больных, нуждающихся в хирургическом лечении без предварительного консервативного лечения;

— группа больных, нуждающихся в хирургическом лечении после проведения консервативной противовоспалительной терапии:

3 этап — хирургическое лечение;

— выполнение одномоментных еочетанных операций;

— выполнение хирургических операций в два этапа;

(Усовершенствованы способы хирургического лечения, применение принципов малоинвазивной хирургии).

4 этап — ранняя послеоперационная реабилитация (применение усовершенствованных устройств и способов послеоперационного ведения).

5 этап — изучение ближайших и отдаленных результатов после еочетанных операций и диспансеризация больных.

Применение данной лечебно-профилактической программы позволила разработать тактику хирургического лечения, показания к одномоментным сочетанным операциям с минимальной безопасностью для больных, а также существенно улучшать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанными заболеваниями толстой кишки.

выводы

1. Больные с сочеглнными заболеваниями толстой кишки в общей струк-1\ре колопроктологических больных составляют 27,5%, а среди экстренных больных - 48.5"'". Высокий удельный вес экстренных больных с еочетанными заболеваниями толстой кишки объясняется недостаточным уровнем диагностики в амбулаторно-иоликлиннческих условиях.

2. Разработанная рабочая классификация сочетанных заболеваний толстой кишки основана на учете патогенетических механизмов и анатомической локализации, позволяет выбрать рациональную лечебную тактику и алгоритм принятия решения.

3. Абсолютное большинство сочетанных заболеваний толстой кишки является патогенетически обусловленными заболеваниями (80.5%). Ведущими факторами патогенеза возникновения сочетания являются: нарушение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, повышение внутрикишечного давления, наличие воспалительных изменений толстой кишки, изменение состава микрофлоры толстой кишки, нарушение функций замыкательного аппарата прямой кишки, изменение регионарного кровообращения толстой кишки.

4. Клиническая картина сочетанных заболеваний толстой кишки определяется совокупностью симптомов основного и сочетанного заболевний. где. как правило, превалирующим является снмптомокомплекс основного заболевания.

Предложенная диагностическая программа предполагает выделение группы больных, нуждающихся в экстренной помощи и не нуждающихся в ней. и на этой основе включает- определенный объем последовательно применяемых методов исследований.

5. Возможность выполнения одномоментных операций при сочетанных заболеваниях толстой кишки определяется видом сочетанного заболевания, состоянием больного, тяжестью и травматичностью оперативного вмешательства.

Предложенный комплекс мер предоперационной подготовки включает общую, местную подготовку и позволяет расширить показания к одномоментным вмешательствам и сократить число послеоперационных осложнений.

6. Усовершенствоанные способы хирургической коррекции сочетанных заболеваний толстой кишки: такие как способы баугинопластики, хирургиче-

ского лечения сочетанных заболеваний дистального отдела толстой хишки, позволяют снизить травматнчность оперативных вмешательств и число послеоперационных осложнений (положительное решение № 96119721 ВНИИГПЭ, приоритетно 9610407 ВНИИГПЭ).

7. Особенности послеоперационного периода после одномоментных сочетанных операций обусловлены травматичностью и большим объемом оперативных вмешательств. Разработанный комплекс мер послеоперационного ведения составлен с учетом этих особенностей и включает применение устройств: для введения лекарственных веществ (решение о выдаче патента ВНИИГПЭ, № 951/14293/20/033904 от 27.12.95), для лечения заболеваний толстой кишки в псо-леоперационном периоде ( приоретет № 96107866/20/013300), для дренирования закрытых ран (решение о выдаче патента на полезную модель ВНИИГПЭ № 95109410), скальпель с заданной глубиной для лапароскопической серозомиото-мии (решение ВНИИГПЭ о выдаче патента на полезную модель № 951086625).

8. Применение принципов малоинвазивных операций, в частности, лапароскопии, и выполнение оперативных вмешательств мини-лапороюмным доступом, позволяют выполнить необходимый объем сочетанных операций, в то же время снижает травматнчность и число послеоперационных осложнений, сокращает сроки временной нетрудоспособности в 2,5-3 раза. Впервые разработанные способы и устройства для выполнения серозомиотомии показали перспективность данногго технического решсш1я.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая частоту сочетанных заболевний толстой кишки, необходимо провес-га полное клиническое обследование с применением специальных методов исследования больных с заболеваниями толстой кишки по предложенной диагностической программе с использованием диагностического алгоритма.

2. При наличии показаний к плановому оперативному лечению, при выявлении воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки, сначала необходимо провести амбулаторное противовоспалительное лечение до 3-4-х недель.

3. При локализации доброкачественных опухолей толстой кишки от 10 см до 50 см от заднего прохода и наличии показаний к операции серозомиотомии по Рейли-Ходогсону, хирургическое лечение необходимо провести в 2 этапа -сначала выполнить эндоскопическую полипэктомию и через 3-4 недели серозомиотомии по Рейли-Ходогсону.

4. ! 1ри наличии доброкачественных опухолей более 1,5 см в диаметре и показании к операции в дистальнои отделе толстой кишки операцию необходимо разделить на 2 этапа: 1 этап - эндоскопическая полипэктомия, II этап - операция в дистальном отделе толстой кишки (через 3 недели).

5. При наличии выраженной гнойной интоксикации у больных с острым парапроктитом в сочетании с хроническим геморроем необходимо вскрыть па-рапроктит с иссечением поврежденной крипты, произвести подслизистую ге-морроидогкгомию рядом расположенною узла.

6. При сочетании эпителиального копчикового хода с хирургическими заболеваниями дистального отдела прямой кишки операцию рекомендуется разделить на два этапа тогда, когда одно из сочетанных заболеваний имеет осложнения, причем I этапом рекомендуется иссечение эпителиального копчикового хода, а при наличии показаний одномоментных сочетанных операций I этапом произвести иссечение эпителиального копчикового хода как наименее инфицированного этапа.

7. Серозомиотомия по Рейли-Ходогсону мгини-лапаротомным доступом у больных при наличии выраженных нарушений функции внешнего дыхания предпочтительнее перед лапароскопической серозомиотомией.

8. Предложенная лечебно-профилактическая программа позволяет провести хирургическую реабилитацию больных с сочетанными заболеваниями толстой кишки в один или несколько этапов в зависимости от вариантов сочетания заболеваний, и в конечном итоге индивидуализировать для конкретного больного.

СПИСОК 1'ЛЬО Г, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТКМЬ ДИССКРглции

1.Лечебная тактика при дивертикулезе ободочной кишки: Межинс1 и гуккий ник научных трудов "Проблемы проктологии".-вып.10.-VI.-1989.-С.76-79 зт. В.М.Тимербулатов. И.Л.Шенбертер, Д.И.Мехдиев)

2.Лечебная тактика при дивертикулезе ободочной кишки, осложненной анемией гуальные вопросы анемии: Тезисы дохл, научно-практической конференции.- Уфа.-.-С.58-60 (соавт.В.М.Тимербулатов, И.Л.Шенбертер, Д.И.Мехдиев)

3.Нехоторые вопросы диагностики и лечения ишемической болезни кишечника гуальные вопросы ангиологии: Тезисы докл. Всесоюзной ангиологической конфе-1ии.-Москва, Ростов-на-Дону.-1989.-С.Ш-112 (соавт. В. МЛ имербулатов, Гарипов)

4.Местная нммуномодулирующая терапия при заболеваниях прямой кишки //

:дународпый симпозиум "Реабилитация иммунной системы": Тезисы докладов.-иубо.-1990.-С. 87-88 (соавт, В.М.Тимербулатов, В.Л.Шишкин. В.В.Наркевич)

5.Оперативное лечение геморроя и трещины анального канала форманионно-четодическое письмо.-Уфа.-1990.-10 с. (соавт.В.МЛ имербулатов. .Шенбергер)

6.Пути повышения эффективности медикаментозной терапии при осложненных ¿ах днвергпкулеза //Актуальные вопросы фармакотерапии: Тезисы докл. лаучио-тнческой конференции.-У фа.-1990.-С.33-34 (соавт. Д.И.Мехдиев, .Тимербулатов)

7.Диагностика и лечение перекрута жировых подвесков толстой кишки //Вестник ргаи.-1991.-№> 6.-С.81-82 (соавт. В.М.Тимербулатов, М.С.Ишимов, -Уразбахпш)

8.Сочеп1нные заболевания анального канала//Здравоохранение Башкортостана.-№ ¡.-1992.-С.57-59 (соавт. В.М.Тимербулатов)

9.Новое в хирургическом лечении геморроя в сочетании с трещиной анальною яа //Материалы ХУН конференции хирургов РБ "Желудочно-кишечные кровотече-интенсивная терапия и новое в хирургии".-Уфа.-1993.-С.66-67 (соавт. Р.Г,Каланов. .Ишимов)

10.Новое устройство для лечения заболеваний прямой кишки //Материалы ХУП конференции хирургов РБ "Желудочно-кишечные кровотечения, интенсивная терапия и новое в хирургии.-Уфа.-1993.-С.66 (соавт. А.Ю.Хавкин, Д.И.Мехдиев, Н.М.Мехтиев)

11.Диагностика дивертикулярной болезни //Методические рекомендации.-Уфа.-1993.-6 с. (соавт. В.М.Тимербулатов, Д.И.Мехдиев, Р.Н.Ибрагимов)

)2.Комплексные мегоды диагностики, лечения и реабилитации больных толстокишечной непроходимостью //Международный симпозиум "Новые технологии в хирургии": Тезисы докл.-Уфа.-! 994.-С.84-86 (соавт.Р.Г.Каланов, А.Н.Васильев, В.М.Лукашов)

13.Иммунореабилитация у проктологических больных //Международная конференция по иммунореабилитоции: Тезисы докл.-Цхалтубо.-1994.-№ 1.-С.352 (соавт. В.М.Тимербулатов, З.Я.Муртазин, М.В.Тимербулатов)

14.0бследование, диагностика и диспансеризация наиболее распространенных проктологических заболеваний //Методические рекомендации.-Уфа.-1994.-50 с.(соавт. В.М.Тимербулатов, И.М.Губайдуллин, Д.И.Мехдиев, А.Г.Хасанов, З.Я.Муртазин, Р.Г.Каланов, И.Н.Астахова)

15Лечение толстокишечной непроходимости неопухолевого генеза//Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы международной научно-практической конфе-рениий.-3-4 октября 1995.-Нижний Новгород.-С. 182-184 (соавт. Р.Г.Каланов, Д.И.Мехдиев, АЛ.Ушаповская, Ф.Б.Шамигулов, И.М.Уразбахтин)

16.Применение устройства для лечения заболеваний прямой кишки //Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы международной научно-практической конфе-реицни.-3-4 октября 1995.-Нижний Новгород.-С.240-242 (соавт. М.Ю.Батталов, Д.И.Мехдиев, А.Г.Хасанов)

П.Хирургическое лечение сочетанных заболеваний прямой кишки //Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы международной научно-практической конфе-ренции.-3-4 октября 1995,-Нижний Новгород.-С.244-245 (соавт. И.Л.Шенбергер, М.Ю.Батталов, Э.К.Валиева)

18-Оперативное лечение заворота сальниковых отростков толстой кишки. II Хирургия органов пищеварительной системы: Тезисы докл. научно-кокференции хирургов-гастроэнтерологов Таджикистана.-Душанбе.-1995.-С.;.34-40 (соавт. И.М.Уразбахтин, В.М.Тимербулатов, А.Г.Хасанов)

I 9.Лечебная тактика при дпвертнкулезе толстой кишки // Хирургия органов пи-арительной системы: Тезисы плучпо-копференции хирургов-гастроэнтерологов ,жикнстана.-Душаное.-1995.-С.53-54 (соавт.В.М.Т имербулатоа, Д.1 .Хаеанов)

20.Неотложные шболевания толстой кишки //Руководство для врачей.-Уфа.-5.-112 с. (соавт. В.М.Тимербулатов, Д.И.Мехдиев, Р.Г.Каланов)

21 .Хирургическая тактика при острой толстокишечной непроходимости воспа-ельным инфильтратом //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-ктолотии: Материалы 1-ой Российский гастроэнтерологической недели 27.11.-1.95.-Санкт-Петербург.-1995.-С.Ю7 (соавт. Р.Г.Каланов, Д.И.Мехдиев)

22.Диагностика и хирургическая тактика при сочетанных заболеваниях органов юго таза //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: гериалы 1-ой Российский гастроэнтерологической недели 27.11.-2.12.95,-Санкт-Петер-Г.-1995.-С.230 (соавт. В.М.Тимербулатов, Р.Г.Каланов, Д.И.Мехдиев)

23.Диагностическая и лечебная лапароскопия при осложненных формах оиверти-ярной болезни //Юбилейный сборник научных трудов РБ.-Уфа.-1995.-0.17 (соавт. ¡.Васильев, Р.Г.Каланов, И.Н.Астахова. Р.Р.Фаязов)

24.Диагностика и хирургическая тактика при сочетанных заболеваниях толстой тки //Юбилейный сборник научных трудов РБ.-Уфа.-1995.-0.18-19 (соавт. .Каланов. Д.И.Мехдиев, М.Ю.Батталов)

25.Хируругическое лечение толстокишечнон непроходимости, вызванной шво-ом сигмовидной кишки //Юбилейный сборник научных трудов РБ.-Уфа.-1995.-С.42-сонзт. Р.Г.Каланов, Р.М.Гарипов. Д.И.Мехдиев, АЛ 1.Кяланоаа. И.МЛ убайдуллии)

2Ь.Выбор метода и объема резекшш толстой кишки при дагностнческих разры-слепой кишки на фоне опухолевой толстокишечной непроходимости //Юбилейный рник научных трудов РБ.-Уфа.-1995.-С.44 (соавт. Р.Г.Каланов. Д.И.Мехдиев, .Фая'зоз, А.Н.Васильев, С.Б.Даутов)

27.Кровотечение при заболеваниях толстой кишки //Юбилейный сборник науч* трудов РБ,- Уфа.-!995.-0.54 (соавт. Д.И.Мехдиев. Р.М.Гарипов, АЛ .Хаеанов)

28.0псративное лечение острого парапроктита и геморроя //Информационно-одическое письмо.-Уфа,-1995.-8 с.(соавт. В.Г.Сахаутдинов, М.Ю.Батталов, ".Ишимов, И.И.Хидиятов)

29.Диагностика и хирургическая тактика при сочетанных заболеваниях толстой

кишки //Проблемы клинической медицины: Материалы конференции.-Уфа.-1996.-е.79-82

ЗО.Диагностическая лапароскопия при осложненных формах дивертикулярной болезни толстой кишки //Всероссийский симпозиум "Новые технологии в хирургии": Тезисы докладов, 20-22.06.1996.-У фа-1996.-С.82-83 (соавт. И.М.Губайдуллин, В.М.Сибаев)

ЗГМалоинвазивные методы серозомиотомии //Всероссийский симпозиум "Новые технологии в хирургии": Тезисы докладов. 20-22.06.1996.-Уфа.-с.96-98 (соавт. Н.Р.Нагаев, В.М.Тимербулатов, Д.И.Мехдиев, Р.М.Гарипов, И.М.Губайдуллин,

B.М.Сибаев)

32.Ыовос в лечении сочетанных общепроктологических заболеваний //Всероссийский симпозиум "Новые технологии в хирургии": Тезисы докладов, 20-22.06.1996.-Уфа.-С. 150-151 (соавт. Р.Г.Каланов, М.Ю.Батгалов, И.М.Губайдуллин, А.В.Куляпин)

33.Хирургическая тактика при сочетании заболеваний толстой кишки //Всероссийский симпозиум "Новые технологии в хирургии": Тезисы докладов, 20-22.06.1996.-Уфа.-С. 262-263 (соавт. Р.Г.Каланов, А.Н.Васильев)

34.Редкие формы толстокишечной непроходимости //Медико-социальные аспекты амбулаторно-поликлиничесхой помощи: Материалы конференции.-Уфа.-1996.-

C.120-121 (соавт. В.М.Тимербулатов, Р.Ф.Магафуров, Д.И.Мехдиев)

35.Хирургическая тактика при толстокишечной непроходимости //Медико-социальные аспекты амбулаторно-поликлинической помощи: Материалы конферен-ции.-Уфа.-1996.-С. 118-119 (соавт. В.М.Тимербулатов, Р.Г.Каланов, А.Н.Василъев)

36. Геморрой // Избранные лекции по клинической хирургии.-Уфа.-1996.-С.129 137 (соавт. В.М.Тимербулатов, Р.Г.Каланов)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ШЧ*1ЛОЛШШК ПО ТЕМК ДМССКРТЛЦИИ:

1. Устройство для реографии прямой кингки. Удостоверение М' 798 от 10.04.85г.. выданное Башкирским медицинским институтом (соавт. Р.У.Смакаев, В.М. Гичербулатов)

2. Ректальная свеча. Удостоверение № 129! от 21.02.91г., выданное Башкирским медицинским институтом (соавт. В.М.Тимербулатов, Н.М.Мехтиев, Д.И.Мехдиев. В.В.Нарксвич)

3. Способ иссечения наружных геморроидальных узлов. Удостоверение № 1297 от 22.03.90г., выданное Башкирским медицинским институтом (соавт. В.МЛопатин)

4. Устройство для сфинктерометрии. Удостоверение № 1353 от 17.10.90г., выданное Башкирским медицинским институтом (соавт. В.М.Лопатин, И.И.Хидияюв)

5. Способ хирургического лечения геморроя при сочетания с фешиной анального каната. Удостоверение .V» 1354 от 18.10.90т., выданное Башкирским медицинским институтом (соавт. В.М.Тимербулатов. Д.И.Мехдиев, Р. Г.Каланов)

6. Устройство для лечения заболевания прямой кишки. Удостоверение № 1363 от 20.11.90г., выданное Башкирским медицинским институтом (соавт. Р.Г.Каланов, Д.И.Мехдиев)

7. Способ серозомиотомин при дивертикулярной болезни. Удостоверение № 1555 от 17.10.94г., выданное Башкирским медицинским институтом (соавт. Д.И.Мехдиев, Р.Г.Каланов, Р.Н.Ибрагимов)

8. Способ дренирования брюшной полости при дивертнкулярном абсцессе. Удостоверение.?«! 1553 от I7.l0.94r, выданное Башкирским медицинским институтом (соавт. Д.И.Мехдиев, Р.Г.Каланов, Р.Н.Ибрагимов)

9. Способ наложения первичного анастомоза при осложненных формах дивертикулярной болезни. Удостоверение № 1554 от 17.10.94г., выданное Башкирским медицинским институтом (соавт. Д.И.Мехдиев, Р.Г.Каланов, Р.Н.Ибрагимов)

10. Устройство для серозомиотомии. Удостоверение № ]589 от 20.02.95г., выданное Башкирским медицинским институтом (соавт. Д.И.Мехдисв, Р.Г.Капанов, Н.Р.Нагаев, М.Ю.Батталов)

11. Способ лапароскопической серозомиотомии. Удостоверение № 1579 от 27.0).95г., выданное Башкирским медицинским институтом (соавт. Д.И.Мехдиев, Р.Г.Каланов. Н.Р.Нагаев, М.Ю.Батталов)

12. Дренаж брюшной полости при гнойно-воспалительных заболеваниях толстой кишки. Удостоверение № 1559 от 14.12.1994 г., выданное Башкирский медицинским институтом (соавт. Д.И.Мехдиев, Р.Г.Каланов, Р.Н.Ибрагимов)

13. Способ серозомиотомии. Удостоверение № 1560 от 14.12.1994 г., выданное Башкирским медицинским институтом (соавт. Д.И.Мехдиев, Р.Г.Каланов, Р.Н.Ибрагимов)

14. Способ укрепления первичного анастомоза при заболеваниях толстой кишки. Удостоверение № 1578 от 27.01.1997 г., выданное Башкирским медицинским институтом (соавт. Д.И.Мехдиев, Р.Г.Каланов, Р.Н.Ибрагимов)

15. Устройство для послеоперационного дренирования прямой кишки. Удостоверение № 1674 от 19.04.1996 г., выданное Башкирским медицинским университетом (соавт. Д.И.Мехдиев. М.Ю.Баггалов, М.С.Ишимов)

16. Устройство для послеоперационного введения лекарств в прямую кишку. Удостоверение № 1664 от 5.04.1996 г., выданное Башкирским медицинским университетом (соавт. Р.Г.Каланов, Д.И.Мехдисв, М.Ю.Баггалов, М.С.Ишимов, М.С.Кунафин)

17. Способ лапароскопической диагностики пристеночного перидивертику-лярного абсцесса. Удостоверение 1668 от 5.04.1996 г., выданное Башкирским медицинским университетом (соавт. И.М.Уразбахтин, В.М.Сибаев, Д.И.Мехдиев)

18. Способ послеоперационного дренирования прямой кишки. Удостоверение № 1671 от 27.03.1996 г., выданное Башкирским медицинским университетом (соавт. Р.Г.Каланов, Д.И.Мехдиев, М.Ю.Батталов, А.В.Куляиин, М.С.Ишимов)

19. Способ пластики илеоцекадьиого клапана. Удостоверение № 1666 от 21.03.96 г., выданное Башкирским медицинским университетом (соавт. Р.Г.Каланов. Д.И.Мехдиев, А.Н.Васильев)

20. Способ УЗИ-диатностики и внебрюшшшого дренирования перидиаерти-куляриого абсцесса. Удостоверение Л:е 1659 ог 14.03.1996 г.. выданное Башкирским медиуинским университетом (соавт. Д.И.Мехдиев, И.В.Верзакова, Р.Г.Каланов)

21. Способ лечения острого парапроктита в сочетании с хроническим геморроем. Удостоверение № 1660 от 14.03.1996 г.. выданное Башкирским медицинским университетом (соавт. М.Ю.Батгалов, Р.Г.Каланов, Д.И.Мехдиев, М.( .Ишимов)

22. Способ лечения довертикулярной болезни толстой кишки при сочетании с доброкачественными опухолями толстой кишки. Удостоверение № 1715 от 16.10.1996 т., выданное Башкирским медицинским университетом, (соавт. Р.Г.Каланов, Д.И.Мехдиев, М.Ю.Батгалов, И.М.Уразбахтин)

23. Способ укрепления первичного анастомоза при заболеваниях толстой к тики. Удостоверение Х» 1578 от 27.01.1996 г., выданное Башкирским медицинским университетом (соавт. М.Д.Мехдиев, Р.Н.Ибрагимов)

И 3 О Б Р Е Т Ю H И Я

t. Авторское свидетельство № 1044281 от 01.06.1983. Устройство для соединения свищей (соавт. В.Г.Бебякнн, Г.С.Харрасов)

2. Устройство для лечения заболеваний толстой кишки в послеоперационном периоде. Приоритетная справка № 96107866/20 (013300) ВНИИГПЭ (соавт, В.М.Тимербулатов, Р.Г.Каланов, М.С.Ишимов, Д.И.Мехдиев, М.Ю.Батталов,

A.В.Куляшш)

3. Устройство для введения лекарственных веществ. Решение ВНИИГПЭ о выдаче свидетельства на полезную модель № 95119294/10 (033904) от 27.12.95 г.

4. Устройство для дренирования закрытых ран. Положительное решение ВНИИГПЭ о выдаче патента № 95109410/20/016227 от 23.01.1996 г. ВНИИГПЭ (соавт. В.М.Тимербулатов, Д.И.Мехдиев, И.М.Губайдуллин, Р.Ф.Магафуров. Р.Н.Ибрагимов)

5. Скальпель с заданной глубиной рассечения. Свидетельство о выдаче патента № 95108625/20/014961 от 8.2.1996 г. на полезную модель (соавт.

B.М.Тимербулатов, Д.И.Мехдиев, Р.Г.Каланов, И.М.Губайдуллин, И.М.Уразбахтин, М.Ю.Батталов)

6. Способ проведения операции при лечении дивертикулярной болезни толстой кишки. Положительное решение ВНИИГПЭ на изобретение № 95113816(14)023365 от 15.11.1995 г. (соавт. В.М.Тнмерублатов, Д.И.Мехдиев, Р.Г.Каланов, И.М.Губайдуллин, Н.Р.Нагаев, А.П.Каланова)

7. Способ хирургического лечения сочетанных заболеваний прямой кишки. Приоритет на изобретение № 9610407/002269 от 31.01.1996 г.

8. Способ хирургического лечения недостаточности илеоцекального клапана. Решение о выдаче патента на изобретение Л° 96119721/14(026268) от 11.10.1996 г. (соавт. В.М.Тимербулатов, Р.Г.Каланов, Д.И.Мехдиев, М.С.Ишимов, М.Ю.Батталов).