Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Клинико-рентгенологическая диагностика обструктивных заболеваний толстой кишки

На правах рукописи

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА -

2004

Работа выполнена в Государственном научном центре колопрок-тологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Директор - академик РАМН Воробьев Г.И.)

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ

Академик РАМН, профессор ВОРОБЬЕВ Г.И.

Доктор медицинских наук, профессор ПОРТНОЙ Л.М.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор КАРМАЗАНОВСКИЙ ГГ. Доктор медицинских наук, профессор СИВАШ Э.С. Доктор медицинских наук, профессор ЧАДАЕВ А.П.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Московский Государственный медико-стоматологический университет

Зашитадиссертации состоится:

«_»_2004 г. в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ и СР РФ (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, дом 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ и СР РФ.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н. Политова Е.М.

ЗЪ^бО 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Органическое поражение различных отделов толстой кишки во многом определяет ее функциональное состояние. Наиболее частым и грозным последствием таких изменений считается нарушение кишечного транзита с развитием обструктивного синдрома и кишечной непроходимости.

Частота возникновения обструкции толстой кишки среди всех больных с заболеванием органов брюшной полости составляет 931% (БересневаЭ.А., 1996, Савельев B.C. 1997, M.F.Otterson 2001). Несмотря на развитие современной медицины и появление новых диагностических методов исследования, включающих новейшие цифровые технологии, в определении причины и характера об-структивного заболевания еще остается значительный процент расхождения в диагнозе. Он составляет 8,2- 24,4% среди всех больных со стриктурами толстой кишки (Шнигер Н.У.; 1989, Tall B.G., 1992; .Bruc 1997, Sunah A.,2003). Это соответствует тому, что примерно каждый 5-7 пациент с толстокишечной непроходимостью вызывает диагностические трудности в определении характера об-структивного процесса. Такое положение требует более углубленного изучения частоты и причин возникновения рассматриваемого патологического процесса, его семиотики (в том числе и рентгенологической), разработки соответствующей классификации об-структивных заболеваний толстой кишки.

Сложность этой проблемы усугубляется еще и тем, что причину обструкции трудно дифференцировать даже во время операции. В одних случаях это может приводить к необоснованному расширению объема хирургического вмешательства вплоть до инвалидизации пациента (Куркин А.Н., 2001, K.K.Compton 1998), в других - наоборот, к неадекватным, минимальным, щадящим операциям (Краснопольский В.И., 1993, M.Shah. 1995). Таким образом, правильная дооперацион-ная диагностика обструктивных состояний коренным образом может влиять на правильность выбора тактики лечения, объем и характер оперативного вмешательства.

Источники литературы, посвященные диагностическим ошибкам при обструкциях толстой кишки, основаны на небольшом числе наблюдений (Павленко С.Г,1999,, Куркин А.Н., 2001, Н.УШнигер 1989.). Попытка выявить статистически достоверные критерии дифференциальной диагностики, упирается не етряькола *кпицвеН+Лф методы

БИБЛИОТЕКА ]

С. Петер

оа

исследования, сколько в невозможность обобщить эти сведения и провести обработку специфичности и индивидуальности различных симптомов обструктивных заболеваний на значительном количественном материале. Вместе с тем отсутствуют обоснованные критерии выбора и последовательности выполнения различных методов обследования толстой кишки (алгоритм диагностики), в том числе обоснование роли и места современной рентгенологии в комплексной диагностике обструктивных заболеваний толстой кишки

Перечисленные обстоятельства объясняют актуальность проблемы диагностики обструктивных заболеваний толстой кишки, необходимость совершенствования известных методов обследования и поиск новых подходов к вопросу дифференциальной диагностики, в том числе и клинической рентгенодиагностики этих состояний.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является: улучшение диагностики и повышение эффективности рентгенологического метода в обследовании больных с обструктивными заболеваниями толстой кишки.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Оценить возможности традиционной клинической рентгенологии в диагностике обструктивных заболеваний толстой кишки.

2. Разработать новый метод рентгенологической диагностики обструктивных состояний толстой кишки.

3. Изучить семиотику стриктур толстой кишки на основе разработанного нового метода исследования.

4. Изучить особенности клинико-рентгенологических признаков опухолевых стенозов и неопухолевых стриктур толстой кишки.

5. На основании сравнительных результатов различных диагностических методов, определить роль и место традиционной рентгенологии в общем диагностическом процессе.

6. Провести сравнительный анализ результатов исследования различных рентгенологических методик обследования толстой кишки.

7. Оценить роль и место современной рентгенологии в комплексном обследовании больных с обструкцией толстой кишки.

8. Разработать классификацию причин и клинико-рентгеноло-гических симптомов различных обструктивных заболеваний толстой кишки, в основу которой будет положен принцип дифференциальной диагностики.

9. Разработать комплекс диагностических мероприятий и наи-

более эффективную последовательность применения различных методов исследования для определения причины обструктивных заболеваний толстой кишки.

Научная новизна исследования.

1. На основе известных, современных методик традиционной рентгенологии разработана новая рентгенологическая методика исследования больных со стриктурами толстой кишки, позволяющая получить максимальную информацию о характере патологического процесса при обструкции толстой кишки.

2. Впервые на большом клиническом материале (350 пациентов со сложными дифференциально-диагностическими ситуациями при обструкции толстой кишки) изучены особенности клинических и клинико-рентгенологических симптомов различных заболеваний толстой кишки и изменений в прилежащих к ней органов и окружающих тканях.

3. Дана оценка критериям сложности диагностики в распознавании патологического процесса, способствующего возникновению препятствия в просвете толстой кишки.

4. С целью объективизации дифференциальной рентгенодиагностики опухолевых, воспалительных и других стриктур толстой кишки разработана и впервые применена методика качественно-количественной оценки рентгенологических симптомов, позволяющая значительно улучшить результаты диагностики обструктивных состояний толстой кишки.

5. Впервые проведена систематизация клинико-рентгенологи-ческих симптомов выраженного сужения толстой кишки, позволяющая обоснованно определить границы дифференциально-диагностического ряда обструктивных заболеваний и выявлять истинный характер патологического процесса.

6. Впервые определены специфические клинико-рентгеноло-гические признаки таких обструктивных заболеваний, как первичный или рецидивный инфильтративных рак толстой кишки, рак на фоне воспалительных заболеваний толстой кишки, воспалительных стриктур при внутренней ректальной инвагинации, ишемическом колите, внекишечном воспалительном процессе, а также при «кишечном» эн-дометриозе и инвагинации ободочной кишки.

7. Определен и научно обоснован алгоритм диагностических мероприятий у больных с обструктивным синдромом толстой кишки. Дана оценка возможностям рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового метода, компьютерной и магниторезонансной то-

мографии в комплексной дифференциальной диагностике стриктур толстой кишки.

8. Аргументированно доказана значимость рентгенологического метода исследования толстой кишки и различных методик, его целесообразность, возможности и перспективы в исследовании пациентов с обструктивными заболеваниями.

9. Впервые на основании собственных наблюдений и данных современной медицинской литературы проведена систематизация клинико-рентгенологических симптомов и причин обструктивных заболеваний толстой кишки.

Практическая значимость результатов исследования.

1. Внедрение новой рентгенологической методики исследования больных с обструкцией толстой кишки, позволит улучшить качество исследования этой категории больных, одновременно уменьшить время его выполнения и значительно снизить лучевую нагрузку на пациента и медперсонал.

2. Предложенная новая рентгенологическая методика исследования толстой кишки при её обструкции, не требует введения новых рентгеновских технологий, может быть применена в стандартном рентгеновском кабинете и выполнена в обычных условиях стационарного обследования.

3. Разработанная и примененная на практике методика количественной оценки рентгенологических симптомов обструкции толстой кишки, дает возможность объективно повысить точность и качество диагностики обструктивных состояний толстой кишки.

4. На основе разработанного алгоритма диагностики определены роль и место современной клинической рентгенологии в обследовании больных с обструкцией толстой кишки.

5. Предложенная классификация причин и клинико-рентгенологи-ческих симптомов обструктивных состояний позволит более точно и с единых позиций подходить к выявлению характера патологического процесса в толстой кишке. Она может быть, применена в работе врачей клинических специальностей и будет способствовать повышению качества диагностики при стенозах и стриктурах толстой кишки.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Частота диагностических ошибок в определении причины и характера обструктивного заболевания толстой кишки, до выполнения активных лечебных мероприятий, остается в пределах 8-24%. Это со-

ответствует тому, что почти каждый 5-7-й пациент с толстокишечной непроходимостью нуждается в дополнительном обследовании и становится «объектом» повышенной дифференциально-диагностической сложности.

2. Разработанная новая методика рентгенодиагностики стриктур толстой кишки носит приоритетный характер и является обоснованной альтернативой традиционной ирригоскопии и одномоментному двойному контрастированию в обследовании больных с обструкцией толстой кишки.

3. Результаты анализа данных рентгенологического исследования большого количества пациентов с обструктивными заболеваниями толстой кишки, позволили в значительной степени объективизировать клинико-рентгенологические признаки, присущие опухолевым стенозам и неопухолевым стриктурам.

4. Оценив возможности различных инструментальных методов обследования больных с обструкцией толстой кишки, обозначены не только роль и место рентгенологического метода, но и определен алгоритм диагностических мероприятий у этой категории больных.

6. Комплексное инструментальное обследование, включающее клинико-рентгенологический метод, эндоскопию, ультразвуковое исследование, магниторезонансную или компьютерную томографию способно свести до минимума возможные диагностические ошибки в распознавании причин обструкции толстой кишки.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ проведена 29 апреля 2004 года на объединенной научной конференции Государственного научного Центра колопроктологии, кафедры колопроктологии РМАПО, отделения лучевой диагностики МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и отделения неотложной рентгенологии НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского. РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ ДОЛОЖЕНЫ И ОБСУЖДЕНЫ НА:

конференции Российских радиологов в 1999 и 2001 гг.; научных конференциях ГНЦ колопроктологии МЗ РФ в 2001, 2002,2003,2004;

симпозиуме «Воспалительные и функциональные заболевания толстой кишки» - Москва 1999 г.;

обществе медицинских радиологов г. Москвы в 2001 г; обществе рентгенологов Московской области в МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского в 2002 г.;

симпозиуме «Рентгенодиагностика заболеваний толстой кишки» - Москва 2003 г.

1 -ом съезде Российских колопроктологов - Самара, 2003 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ: полученные результаты исследования внедрены в повседневную практическую деятельность Государственного научного центра колопрокто-логии МЗ РФ, Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, ГКБ №20 г. Красноярска. ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе 10 в центральной печати, утверждены одни пособия для врачей, получено два патента на изобретение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на русском языке, на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 47 рисунками, 20 таблицами, графиками и диаграммами. Указатель литературы содержит 189 источников, из которых 93 отечественных и 96 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалом для исследования послужил анализ данных комплексного клинико-инструментального обследования 500 больных с обструкцией прямой и ободочной кишок, обследованных и пролеченных в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ за период с 1994 по 2002 годы. Окончательный диагноз всех 500 человек был подтвержден данными морфологического исследования операционных препаратов и биоп-сийных материалов.

Основную группу пациентов составили 350 человек, которые представляли определенные дифференциально-диагностические трудности в установлении причины обструкции толстой кишки. Мужчин было 144 (41,1%), женщин - 206 (59,9%) в возрасте от 18 до 83 лет. Среди них 221 больной (63,1%) с неопухолевыми заболеваниями и 129 (36,9%) - с онкологическими. На основании этой группы пациентов был проведен статистический анализ рентгенологических симптомов, разработаны общие, а также, частные признаки дифференциальной рентгенодиагностики различных обструктивных заболеваний толстой кишки, проведена их систематизация, разработан алгоритм их диагностики.

Причиной обструкции толстой кишки у 129 онкологических больных были: первичный кол о ректальный рак - 61 больной (47,2%), из них у 33 больных (25,5%) рак возник на фоне дивертикулярной болезни или язвенного колита; рецидивы рака - 14 (10,9%); метастазы рака по брюшине - 19 (14,7%); внекишечный рак - 17 (13,2%), злока-

чественные лимфомы и лейомиосаркома - 11 (8,6%); у 7 пациентов (5,4%) сужение кишки вызывали крупные доброкачественные опухоли - липомы или ворсинчатые аденомы.

Основной причиной неопухолевых обструкций у 221 больного были рубцово-воспалительные стриктуры толстой кишки -196 пациентов (89,6%). Из них причиной развития этого осложнения являлись болезнь Крона у 44 (19,9%), послеоперационные осложнения в виде анастомозитов, несостоятельностей швов анастомоза или травмы кишечной стенки у 39 (17,7%), осложнения дивертикулярной болезни у 21 (9,5%), ишемический и неспецифический язвенный колиты у 26 (11,8%), парапроктит или внекишечное воспаление соседних органов у 25 (11,3%), специфические воспалительные заболевания: актино-микоз, туберкулез у 10 больных (4,6%), а также постлучевые изменения в кишке, химические ожоги, спайки брюшной полости, внутренняя ректальная инвагинация у 28 человек (12,1%). В 6 случаях (2,7%) причина воспалительной стриктуры осталась невыясненной даже при тщательном гистологическом исследовании операционного препарата. Среди других причин неопухолевой природы отмечены «кишечный» эндометриоз - 16 больных (6,9%), инвагинация или заворот ободочной кишки - 9 (3,5%).

Другую группу составили 150 человек, у которых диагноз был известен до рентгенологического исследования. Все больные этой группы имели стенозирующий рак дистального отдела толстой кишки. При обследовании этих больных решались задачи сравнительной оценки традиционных рентгенологических методик исследования и новой, разработанной методики рентгенодиагностики обструктивных заболеваний толстой кишки.

Одним из наиболее доступных и распространенных методов выявления обструкции толстой кишки является рентгенологический метод - ирригоскопия. Он существует как в традиционном варианте, так и в виде отдельно выделенной методики - «одномоментного двойного контрастирования». Все существующие рентгенологические методики обследования толстой кишки несут в себе определенные положительные и отрицательные моменты. Эти противоречия становятся более выраженными, когда речь заходит о сложных дифференциально-диагностических ситуациях в выявлении обструктивных заболеваний толстой кишки.

Обобщая и разграничивая известные рентгенологические методики исследования толстой кишки, нами была разработана новая приоритетная методика рентгенодиагностики стриктур толстой ки ш -

ки (Патент № 2186525). Она разработана в ГНЦ колопроктологии на базе рентгенорадиологического отделения в 1999 г. специально для обследования пациентов с обструкцией толстой кишки. В её основе лежит принцип «одномоментного двойного контрастирования», существенно измененный и дополненный некоторыми отличиями.

Так при осуществлении модифицированной ирригоскопии применяется бариевая взвесь в разведении 1:4 в объеме 600-650 мл с добавлением 2 г танина. В положении пациента на левом боку проводят бариевую взвесь до левого изгиба или до сужения в кишке, если оно располагается проксимальнее этого участка. При затруднении контрастировать кишку из-за выраженной стриктуры, выполняют манипуляцию попеременного и порционного чередования введения воздуха и бариевой взвеси. Из-за более жидкой консистенции взвеси данный прием значительно эффективнее, чем при методике «одномоментного двойного контрастирования». Далее выполняют поворот больного вправо и в кишку вводят только воздух.

После этого, выполняют прицельную рентгенографию зоны сужения в условиях «двойного контрастирования». Некоторое избыточное количество введенной бариевой взвеси позволяет ей перемещаться по толстой кишке в зависимости от положения тела больного. Это создает благоприятные условия для оценки измененного участка в условиях «тугого заполнения».

В зоне выявленной стриктуры выполняют компрессию и полипозиционную прицельную рентгенографию, в различных положения пациента. Наиболее эффективно положение пациента, при котором столб бариевой взвеси располагается над сужением перпендикулярно плоскости пола. При этом, более тугое заполнение достигается дополнительно под действием собственной тяжести контрастной массы, введенной в кишку. Это способствует контрастированию полостей и затеков, выявлению неглубоких язв и трещин, исключает эффект ги-пермотильности кишки. Именно в таком положении выполняется прицельная рентгенография интересующей области толстой кишки. При локализации сужения в восходящей, нисходящей ободочной или прямой кишках, наиболее оптимальным является положение пациента стоя или близкое к этому. При локализации изменений в поперечной ободочной или в сигмовидной кишках, оптимальным было положение - «лежа на правом или левом боку».

Новизна данной методики заключается в том, что, осуществляя принцип «одномоментного двойного контрастирования» применяли менее концентрированную бариевую взвесь, больший её объем, а

полипозиционное исследование зоны сужения выполняли для дополнительного создания условий «тугого заполнения» кишки, что способствовало повышению информативности исследования. Данная методика чрезвычайно важна для определения истинных размеров стриктуры, оценки ее контуров, выявления язв, свищей и полостей.

Для оценки различных рентгенологических методик исследования были отобраны 150 пациентов с ранее установленным диагнозом, которые представляли некую унифицированную модель обструкции толстой кишки. Во всех случаях были выбраны больные со стенозиру-ющим раком верхнеампулярного отдела прямой кишки или дисталь-ной части сигмовидной ободочной кишки (зона сигмо-ректального перехода). Все они имели одинаковую гистологическую структуру опухоли - аденокарцинома с умеренной степенью дифференцировки. Ширина опухолевого канала не превышала 1 см. Все больные были не старше 70 лет. Из анализа исследования исключались пациенты старше указанного возраста, имеющие более широкий опухолевый канал и пациенты с заведомо ослабленным анальным сфинктером.

Методом адаптивной рандомизации из этих больных были сформированы три представительные группы по 50 человек. В каждой группе было одинаковое количество мужчин и женщин. В первой группе рентгенологическое исследование толстой кишки выполнялось традиционной, трехэтапной методикой (ИРТ), во второй группе - методикой «одномоментного двойного контрастирования» (ОДК), и в третьей группе была применена новая рентгенологическая методика исследования стриктур толстой кишки, обозначаемая как «модифицированная ирригоскопия» (ИРМ).

Возможности рентгенологических методов оценивались по пяти параметрам: время выполнения исследования, возможность полного исследования толстой кишки, количество выявляемых рентгенологических симптомов в «стриктуре», количество выявленных сопутствующих изменений в толстой кишке и индивидуальная лучевая нагрузка на пациента.

При анализе и статистической обработке данных методом Two-way ANOVA средние показатели времени обследования и экспозиционной дозы на пациента были достоверно ниже при выполнении исследования модифицированной ирригоскопией (таблица №1). Так показатели времени исследования на 15 минут были меньше, чем при выполнении традиционной ирригоскопии (28,7 ±10,0 и 44,0±15,0 минут соответственно). Лучевая нагрузка на пациента, также статистически достоверно снижалась с 9,2 ±3,6 до 5,2± 2,7 мЗв соответственно.

Таблица № 1.

Среднее время рентгенологического исследования и средняя величина экспозиционной дозы при различных рентгенологических методиках.

Методика Число обследованных, N Среднее значение времени исследования (мин.) Т±2 о ЭДП ср., мЗв. М+2<г Р.

ИРТ 50 43,96±14,96 9,22±3,63 <0,05

одк 50 29,04±15,9 5,16±3,61 <0,05

ИРМ 50 28,74+10,02 5,22±2,77 <0,05

При оценке качественных величин исследования (глубины или протяженности исследования толстой кишки, количества выявленных симптомов) модифицированная ирригоскопия значительно превосходила по этим показателям одномоментное двойное контрастирование кишки (таблица №2). Так среднее количество выявляемых симптомов при новой методике составляло в среднем 9,5±2,6. Эти показатели при традиционном исследовании и двойном контрастировании были соответственно 9±4,2 и 6±2,6.

Таблица №2.

Среднее количество выявляемых рентгенологических симптомов стеноза при различных рентгенологических методиках.

Методика Среднее количество выявленных симптомов С±2а Р

ИРТ 9+4,2 <0,05

одк 6+2,6 <0,05

ИРМ 9,5±2,6 <0,05

Возможность осмотреть всю толстую кишку в условиях стеноза ее дистального отдела при новой методике, традиционной ирригоско-пии и «двойном контрастировании» определялись соответственно как 90%, 70% и 66% соответственно (диаграмма 1).

Диаграмма №1.

Возможность полного обследования толстой кишки при различных рентгенологических методиках.

Таким образом, модифицированная ирригоскопия, разработанная специально для обследования больных с обструкцией толстой кишки, имеет неоспоримые преимущества перед традиционной ирригоско-пией и «одномоментным двойным контрастированием», в обследовании именно этой категории пациентов.

Наиболее значимым, в дифференциальной диагностике стриктур, является вопрос: «имеет ли стриктура опухолевую природу или нет?». В этой связи проведен статистический анализ опухолевых и неопухолевых стриктур по полу и возрасту, ширине стеноза, локализации сужения и протяженности изменений.

При анализе категории «ширины» просвета кишки в зоне обструкции, достоверных признаков, позволяющих выявить различия в этих двух состояниях, не обнаружено: ширина просвета кишки не зависела от характера обструктивного процесса. Аналогичные особенности отмечены при сравнении локализации опухолевой и неопухолевой обструкции. В обоих случаях преобладающей локализацией процесса была прямая и сигмовидная ободочная кишка. Таким образом, стриктуры и стенозы в подавляющем большинстве случаев локализовались в дистальных отделах толстой кишки.

Отличительные особенности этих состояний отчетливо прослеживаются в характеристике «протяженности изменения» (график 1). Характеристическая кривая в группе опухолевых стенозов имеет обычное распределение с максимальным «пиком» на уровне 4-5 см. У больных с неопухолевыми заболеваниями наибольшее количество больных имеет стриктуру протяженностью 1-2 см. Максимальная протяженность воспалительных стриктур не превышала 8 см. Максимальные размеры сужения в группе с онкологическими заболеваниями составили 15-25 см.

График №1 .Зависимость портяжённости сужения от причины обструкции

В процессе выполнения работы, предпринята качественно-количественная оценка рентгенологических симптомов и признаков сужения толстой кишки. Характер симптомов и результаты количественной обработки представлены в таблице №3. Данные рентгенологические симптомы оценивались в количественном и процентном соотношении в группах с опухолевыми стенозами и не опухолевыми стриктурами. Каких-либо симптомов, характерных только для какой-то одной группы больных (100%) не отмечено. Вместе с тем, выделяются некоторые симптомы, которые наиболее часто встречаются в различных группах.

Так для опухолевых стриктур, более характерны асимметрия контуров - 87,6%, их резкий переход в неизмененные отделы -72,1 %, наличие в стенке стеноза полной ригидности 90,7%, и невозможность определить наличие складок слизистой оболочки или их полное отсутствие - 97,7%.

Таблица №3

Результаты количественной обработки рентгенологических симптомов опухолевых и неопухолевых стриктур.

СИМПТОМЫ Опухолевые Неопухолевые

стенозы (п = 129) стриктуры (п=221)

п % п %

Характер контуров сужения.

Ровный 57 44,2 155 70,1

Неровный 72 55,8 66 29,9

Симметричный 16 12,4 167 75,6

Несимметричный 113 87,6 45 24,4

Переход плавный 36 27,9 186 84,2

Переход резкий 93 72,1 35 15,8

Рельеф слизистой оболочки.

Складки сохранены 6 4,7 124 56,1

Невозможно определить 126 97,7 97 43,9

Эластичность стенки кишки.

Снижена. 12 9,3 213 96,4

Полная ригидность 117 90,7 8 3,6

Язвы 53 41,1 24 10,9

Свищи 3 2,3 69 31,2

Фиксация. 55 42,6 175 79,2

Для воспалительных стриктур характерны симметричность -75,6% и плавный переход контуров - 84,2%, отсутствие полной ригидности -96,4%, наличие фиксации и перипроцесса - 79,2%.

Таким образом, в дифференциальной диагностике различных стриктур толстой кишки, важными являются следующие факторы: протяженность сужения, асимметрия сужения, степень потери эластичности кишечной стенки, оценка изменений складок слизистой оболочки и признаки перипроцесса. Степень достоверности рентге-

нологического заключения возрастала при увеличении совокупности характерных рентгенологических признаков. Кроме этого, при постановке диагноза учитывали клинические данные и состояние всех отделов прямой и ободочной кишки, а также выявление основного заболевания.

Следующим этапом дифференциальной диагностики является установления заболевания, приведшего к развитию стриктуры,

что является необходимым для правильного выбора лечебной тактики. В результате анализа клинико-рентгенологических симптомов были выявлены некоторые специфические признаки стриктур при различных заболеваниях.

Так любая стриктура протяженностью более 7-8 см, на фоне отсутствия гнойного процесса и изменений в других отделах толстой кишки является проявлением опухолевого злокачественного процесса (рисунок №1).

Рис. 1. Рентгенограмма прямой и сигмовидной кишки больного с неспецифическим язвенным колитом. Протяженная до 18 см стриктура прямой кишки, обусловленная раковым поражением (гистология: низкодифференцированный рак).

Рубцово-воспалительные стриктуры у больных с болезнью Крона всегда определялись на фоне измененной толстой кишки. Они характеризовались незначительной протяженностью, симметричностью контуров, значительной, но равномерной потерей эластичности кишечной стенки. В 33,4% стриктуры были множественные, в 27% сопровождались межкишечными или неполными внутренними свищами (рисунок №2-3).

Рис.3. Протяженная воспалительная стриктура сигмовидной кишки (1) на фоне болезни Крона ободочной кишки, осложненная неполным, внутренним свищем с паракишечной полостью (2).

Рис.2. Обзорная рентгенограмма толстой кишки больной с болезнью Крона. На фоне левостороннего поражения в сигмовидной кишке определяются дверубцовые стриктуры, короткие, с выраженным стенозом и обструкцией кишки.

Стриктуры, возникшие в результате оперативного вмешательства на органах брюшной полости возникающие в результате анастомози-тов или несостоятельности швов анастомоза, проявлялись укорочением протяженности. Их дифференцировка не вызывала трудностей (рисунок №4).

Рис. 4. Боковая проктограмма пациента после реконструктивного колорек-тального анастомоза. Рубцовая стриктура анастомоза с признаками нарушения проходимости.

Сложности могли возникать при появлении рецидива рака выше рубцовой стриктуры. Кроме этого, наличие ассиметрии в зоне сужения анастомоза, свидетельствовала о рецидиве опухолевого процесса в этой зоне даже при отсутствии внутрипросветного компонента (рисунок №5).

Рис. 5. Проктограмма в прямой проекции у больного после операции «передняя резекция» прямой кишки: рецидив инфильтративно-го рака в зоне анастомоза.

Стриктуры на фоне ди верти кул ёза всегда локализовались в сигмовидной кишке. Протяженность сужения не превышала 2-3,5 см, а ширина просвета 1-1,5 см. Сужение кишки было асимметричным с признаками сдавления извне. Эластичность кишечной стенки была снижена не равномерно. Во всех случаях в зоне сужения определялись деформированные, но сохраненные складки слизистой оболочки. Суженный участок кишки был фиксирован в брюшной полости, в прилежащих дивертикулах определялись признаки перипроцесса (рисунок №6).

I- -г

Рис. 6. Обзорная рентгенограмма толстой кишки. На фоне дивертикулеза ободочной кишки( 1) в средней трети сигмовидной определяется воспалительное сужение просвета(2), обусловленное парадиверти-кулярным инфиль тра том.

При сочетании дивертикулеза и рака область сужения выглядела симметричной с ригидными стенками, даже при наличии перифо-кального воспалительного процесса (рисунок №7).

Рис.7 Боковая проктограмма. Стено-зирующий рак сигмовидной кишки( 1), с перифокальной полостью (2), на фоне дивертикулеза (3).

При неспецифическом язвенном колите воспалительные стриктуры имели небольшую протяженность (1-1,5 см) и ширину до 1-2 см. Степень потери эластичности кишечной стенки была минимальная: просвет кишки на различных этапах исследования изменялся в пределах 4-8 мм. Характерна локализация этих стриктур - в области перехода неподвижного отдела толстой кишки в подвижный, имеющий собственную брыжейку. В наших наблюдениях стриктуры определялись в зоне ректо-сигмовидного и нисходяще-сигмовидного переходов (рисунок №8). Наличие ассиметрии в зоне даже короткой стриктуры всегда свидетельствовало о раковом превращении измененной слизистой оболочки.

Рис.8. Обзорная рентгенограмма ободочной кишки. Рубцово-воспалитель-ная стриктура областидесцендо-сигмо-идного перехода у больного с тотальным поражением неспецифическим язвенным колитом.

Значительные диагностические трудности представляли обструк-тивные состояния, вызванные «кишечным» эндометриозом. Особую важность в диагностике этого заболевания играет характерный анамнез - появление болей, кишечного кровотечения и усиление запоров в период менструального цикла. В рентгенологическом отображении эти стриктуры всегда несимметричны. Зона поражения прямой кишки соответствовала топографическому расположению внутренних женских половых органов. Наибольшие изменения, при циркулярном поражении кишки, располагались по передней стенке прямой кишки. Характер изменения контуров и степень потери эластичности кишечной стенки никак не отличается от таковых изменений при раке толстой кишки.

Рис. 9. На прицельныхрентгенограммахобласти сигмо-ректаль-ного перехода, в проекции женских половых органов определяется сужение, обусловленное «кишечным» эндометриозом с характерными для эндометриоза признаками («мелкоячеистый рельеф», «мелкозазубренный контур» сужения). Исследование выполнено пациентки за день до начала месячных.

Нами было выявлено, что специфические рентгенологические симптомы могут проявиться при обследовании пациентов непосредственно в предменструальный период (за 1 -3 дня до начала месячных) или сразу после их окончания. Обнаружено, что в этих случаях наряду с преобладанием поражения передней стенки прямой кишки, выявлялся характерный рентгенологический симптом в виде «мелко вол-

нистого контура» стеноза, наличие «внекишечного несимметричного циркулярного» образования и «мелкоячеистая» его структура. Эти симптомы обусловлены выбуханием в просвет кишки заполненными кровью гетеротопическими клетками эндометрия. Такие изменения хорошо проявлялись при рентгенологической методике «тугого заполнения» кишки и при «двойном контрастировании» (рисунок №9).

Кроме перечисленных примеров, специфические рентгенологические признаки обнаруживались при различных других обструктив-ных заболеваниях: инфильтративном, трудно диагностируемом раке, внекишечных опухолях с прорастанием в толстую кишку, специфических воспалительных заболеваниях: туберкулезе, актиномикозе, при завороте сигмовидной кишки, внутренней ректальной инвагинации и инвагинации ободочной кишки.

На основании анализа собственного клинического материала, а также данных специальной медицинской литературы, нами была разработана систематизация обструктивных заболеваний толстой кишки. Учитывая основные принципы дифференциальной диагностики, все обструктивные состояния были классификационно разделены на опухолевые стенозы и не опухолевые стриктуры. В качестве причин опухолевых стенозов были выделены первичный и рецидивный ко-лоректальный рак, внекишечный рак и метастазы рака по брюшной полости, не эпителиальные злокачественные и доброкачественные опухоли, а также рак на фоне дивертикулеза и язвенных колитов.

Среди неопухолевых стриктур выделены воспалительные стриктуры, стриктуры, возникающие в результате процессов гетеротопии («кишечный эндометриоз»), а также завороты ободочной кишки и ее инвагинация. Наиболее обширную и разнообразную группу больных с неопухолевыми обструкциями, представляют пациенты с воспалительными стриктурами. Среди причин, приведших к развитию воспалительных стриктур, отмечены специфические и неспецифические заболевания толстой кишки, воспалительные заболевания окружающей клетчатки и прилежащих к толстой кишке органов, травмы толстой кишки в результате хирургического вмешательства, химических, термических и лучевых воздействий на органы человека, а также вследствие различных системных заболеваний.

Данная классификация отражает не только весь спектр разнообразия обструктивных заболеваний толстой кишки, но и расставляет акценты, между наиболее трудными в дифференциально-диагностическом плане, ситуациями. Она построена с учетом МКБ-10 (1995) и соответствует всем требованиям, предъявляемым эти документом.

Такая систематизация обструктивных процессов толстой кишки позволяет более точно и с единых позиций подходить к выявлению характера патологического процесса в толстой кишке.

На основании данных оценки значимости различных клинических, клинико-рентгенологических и рентгенологических симптомов, выявленных в результате анализа основного клинического материала, также проведена их систематизация. В её основе положен принцип встречаемости симптомов при различных заболеваниях. Характер заболеваний соотносится с разработанной клинической классификацией причин обструктивных состояний толстой кишки. В классификации клинико-рентгенологических симптомов выделено 15 признаков, имеющих принципиальное значение в постановке диагноза. Порядок и наименования их следующие: 1. анамнез заболевания; 2. локализация стриктуры; 3. протяженность сужения; 4. количество выявляе-мыхстриктур; 5. неровные контуры стриктуры; 6. ассиметрия сужения; 7. ригидность стенки в зоне сужения; 8. неравномерная потеря эластичности кишечной стенки; 9. сохранение складок слизистой оболочки; 10. рентгенологические симптомы «сдавления кишки извне»; 11. рентгенологические признаки язв; 12. признаки фиксации стенки кишки; 13. выявляемые изменения в других органах; 14. изолированность поражения; 15. характер обрыва контрастной взвеси. Каждый классифицируемый признак содержит перечень обструктивных заболеваний, при которых он может встречаться. Таким образом, предложенная клинико-рентгенологическая классификация в совокупности с разработанной патогенетической классификацией сужают поиск возможных обструктивных заболеваний, унифицирует систему оценки скиалогических признаков и значительно упрощают дифференциальную диагностику этих состояний.

Для оценки непосредственных результатов исследования

все 350 больных были разделены на три группы в зависимости от подхода к их обследованию и выполнению различных методов рентгенологического исследования толстой кишки.

Первая группа - 1 1 7 человек (33,4%). Эти больные были обследованы в период с 1994 по 1996 годы. Диагностика обструктивного состояния оценивалась в этой группе ретроспективно по рентгенограммам и протоколам описания исследований в историях болезни. Основной рентгенологической методикой обследования больных этой группы была традиционная ирригоскопия с последовательным выполнением «тугого заполнения», «изучения рельефа слизистой оболочки» и «двойного контрастирования».

КЛАССИФИКАЦИЯ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

1. Опухолевые стенозы.

А. Злокачественные опухоли толстой

1. Колоректальный рак.

A) первичный рак толстой кишки.

Б) рецидивный, внутрипросветный рак толстой кишки.

B) рак в сочетании с дивертикулезом ободочной кишки.

Г) рак в сочетании с язвенными колитами.

2. Внекишечные опухолевые поражения. А) метастазы рака различной локализации по брюшине.

Б) внекишечные опухоли с прорастанием в толстую кишку.

3. Не эпителиальные опухоли толстой кишки.

A) злокачественная лимфома. Б)лейомиосаркома Б. Доброкачественные опухоли толстой кишки.

А) липома кишки. Б) ворсинчатая аденома.

2. Воспалительные стриктуры А. Специфические колиты.

1. Бактериальные.

A)туберкулез

B) сифилис.

2. Грибковые.

А) актиномикоз

3. Протозойные

A) амебиаз.

Б)балантадиоз.

B) лямблиоз.

Б. Неспецифические колиты.

1. Язвенные колиты.

А) болезнь Крона толстой кишки. Б) неспецифический язвенный колит.

2. Осложненный дивертикулез толстой кишки.

А) дивертикулярные инфильтраты. Б) дивертикулез, осложненный свищами.

3. Солитарные язвы при внутренней инвагинации прямой кишки.

4. Ишемические колиты.

А) атеросклероз сосудов толстой кишки. Б) тромбоз артерий или вен толстой кишки.

В) повреждение сосудов толстой кишки в результате операции или травмы. 5. Медикаментозные колиты. В. Травмы толстой кишки.

1. Механическая травма.

A) осложнения хирургических вмешательств на толстой кишке (анастомо-зиты, несостоятельности швов анастомоза, травма кишечной стенки). Б) травма кишки в результате хирургического вмешательства

B) открытая и закрытая травма брюшной полости.

2. Немеханическая травма.

A) химический ожог. Б) термический ожог.

B) лучевой ожог

Г. Внекишечный воспалительный процесс.

1. Воспаление клетчатки прямой и ободочной кишки.

А) парапроктиты. Б)параколиты.

2. Воспалительные заболевания органов брюшной полости.

A) аднексит, сальпингоофорит, параметрит, цистит

Б) панкреатит.

B) хронический спаечный процесс. Д. Системные заболевания.

1. Саркоидоз.

2. Болезнь Бекчета.

Е. Этиология не ясна.

3. Стриктуры, возникшие в результате гетеротопии.

1. Ретроцервикальный эндометриоз с прорастанием в толстую кишку.

2. Эндометриоз яичников с прорастанием в толстую кишку.

4. Заворот ободочной кишки.

1. Мегадолихосигма.

2. Долихоколон

5. Инвагинация ободочной кишки.

1. В результате доброкачественных опухолей кишки (липомы, аденомы, лей-омиомы).

2. В результате гематомы стенки кишки.

Вторая группа - 1 2 7 человек (36,3%). Эти пациенты обследованы в период с 1997 по 1999 годы. Она характеризовалась тем, что в этот период времени разрабатывалась новая методика рентгенологического обследования толстой кишки у этой категории больных, отрабатывались принципы и критерии дифференциальной диагностики различных заболеваний, определяющие обструкцию кишки. Основная рентгенологическая методика - «одномоментное двойное контрастирование»толстой кишки.

Третья группа - 106 человек (30,3%). Пациенты этой группы обследовались в период с 2000 по 2002 годы. В этой группе рентгенодиагностика обструктивных заболеваний проводилась по специально разработанной методике с учетом новых критериев дифференциальной рентгенодиагностики. Также, в комплекс обследования этих больных входили эндоскопическое, ультразвуковое исследование, а также рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография. Последнее обстоятельство, в последующем, давало возможность обосновать алгоритм диагностики обструктивных состояний

При сравнении групп по основным показателям (полу, возрасту, локализации стриктуры, ее протяженности и ширине по характеру основных изменений) группы достоверно были сопоставимы.

При анализе непосредственных результатов исследования в различных группах сравнивались такие диагностические показатели как чувствительность, специфичность метода, положительная предсказательная ценность и общая точность метода (таблица №4).

Таблица №4.

Основные сравниваемые показатели в различных группах больных (в %).

Группы больных СРЕД-

Сравниваемые показатели. 1 группа % 2 группа % 3 группа % НИЕ ПО-КАЗАТЕ-ЛИ%

Чувствительность 65,8 91,0 92,2 85,5

Специфичность 68,4 91,8 95,2 85,3

Положительная пред- 69,4 69,6 59,6 63,2

сказательная ценность

Общая точность 72,7 80,3 93,4 85,4

Чувствительность метода в первой исследуемой группе составила 65,8%, что значительно ниже, чем во второй и третьей, где этот показатель имел примерно одинаковое соотношение (91% и 92,2% соответственно). При оценке параметра специфичности отмечалась четкая закономерность в её увеличении от 68,4% в первой группе, 91 ,8% - во второй группе и 95,2 - в третьей группе.

Положительная предсказательная ценность в первой и второй группах были примерно, одинаковы (69,4% и 69,6% соответственно). В третьей группе этот показатель почти на 1 0% ниже, чем в первых двух (59,6%). Это обстоятельство объяснялось повышением гипердиагностики в 3 группе, за счет снижения количества заключений «неопределенного» характера (содержащих дифференциально-диагностический ряд). Таким образом, в 3 группе значительно увеличилось количество категоричных и однозначных заключений, что требовалось условиями проводимого исследования.

Категория «общая точность» отражает значимость и эффективность метода. При его сравнении по группам отмечена четкая и значительная тенденция к его увеличению в третьей основной группе по отношению к двум предыдущим (1 группа - 72,7%, 2 - 80,3% и 3 -93,4%). Сопоставляя эти данные, отчетливо прослеживалась значительная тенденция к улучшению рентгенодиагностики обструктивных заболеваний толстой кишки. Так, общая точность диагностики в третьей группе увеличилась на 20,7% по сравнению с первой группой, а по сравнению со второй - на 13,1%. Сравнивая общие сведения о точности рентгенологического метода за 9 лет с показателями в третьей группе, эффективность применения новой рентгенологической методики возросла на 8,0% (с 85,4% до 93,4%).

Кроме этого, на каждого пациента третьей группы (106 человек) была заведена анкета. В левой части ее имелся перечень характеристик, которые выражали различные информационные аспекты, отражающие разнообразные стороны патологического процесса в толстой кишке. В правой части анкеты перечислялись применяемые для обследования этих больных инструментальные методы: рентгенологический, эндоскопический, ультразвуковой, а также РКТ и МРТ. В анкету заносились результаты исследования и их характеристики, оцениваемые только по описаниям протоколов исследования. Выявленные, при том или ином методе, характеристики обструктивного процесса заносились в анкету. В анкете каждый выявленный признак оценивался одним баллом, Отсутствие выявленного признака - не учитывалось (таблица №5). Поскольку всем больным был выполнен

перечисленный комплекс инструментальных методов исследования, сумма баллов отражала количественную значимость того или иного исследования у конкретного пациента. Полученные результаты суммировались по всем 106 больным. Таким образом, применяя этот метод (обозначенный в доказательной медицине, как экспериментальная математика), были получены количественные характеристики значимости различных инструментальных методов в обследовании больных с обструкцией толстой кишки.

Таблица №5.

Сводная таблица бальности по результатам комплексного обследования 106 пациентов третьей контрольной группы.

Рентге- Эндоско- Ультра- КТ-МР то-

нологи- пическое звуковое мография

ческое исследо- исследо-

исследо- вание вание

вание

Осмотрена вся 96 18 6 0

кишка

Часть кишки 6 12 37 34

До сужения 4 76 3 0

Локализация 106 92 52 29

Диаметр сужения 106 90 50 54

Протяженность 96 43 44 30

Эластичность 96 97 5 0

Глубина измене- 17 12 99 70

ния

Свищи и язвы 23 14 19 13

Полости 12 - 14 18

Заинтересован- 25 7 55 55

ность других ор-

ганов

Лимфоузлы 9 1 74 70

Сопутствующие 25 17 3 0

заболевания

толстой кишки

Общая сумма 621 479 460 373

баллов

Результаты данных анкетирования выявили значительные преимущества рентгенологического метода. Общая сумма баллов, которая, приходится на рентгенологический методу 106 пациентов, составила 621 балл. Примерно одинаковая значимость эндоскопического (479 бал.) и ультразвукового методов исследования (460). На порядок ниже эти показатели при рентгеновской компьютерной и магниторе-зонансной томографии (373). Такой количественный подход к оценке значимости метода в диагностике обструктивного заболевания, на наш взгляд, не является безупречным. Вместе с этим, полученные результаты, могут считаться аргументированным обоснованием в разработке алгоритма диагностики этих состояний.

Кроме данных анкетирования нами учитывались и другие возможности применяемых инструментальных методов исследования при использовании их в близких, к обструкции толстой кишки, состояниях. Так гибкая эндоскопия, несмотря на невозможность в большинстве случаев, осмотреть кишку выше стеноза, остается неоспоримо ценным методом и в первую очередь, за счет возможности взятия биопсии из кишки. Следует отметить, что ведущую роль в диагностике обструктивного заболевания имели результаты биопсии. Наличие в биоптате ракового или другого опухолевого процесса значительно упрощало диагностическую ситуацию и по существу не требовало дополнительных исследований для установления диагноза. Кроме этого, оценка состояния дистальных отделов толстой кишки позволяла обнаружить в них эндоскопические признаки заболевания, наличие в просвете патологических примесей, выявлять неглубокие язвы, эрозии и другие изменения. Это вносит в общую диагностическую картину существенные дополнения.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости в обследовании этой категории больных ориентировалось на результаты рентгенологического или эндоскопического исследования. То есть, для выполнения полноценного исследования необходимо было иметь топографию стенозирующего процесса, которая в большинстве определялась на основании рентгенологического исследования. В этой связи, УЗИ брюшной полости в комплексе диагностических мероприятий, должно последовать рентгенологическому методу. Кроме этого, возможность с помощью ультразвука, прижизненно оценить изменения в стенке толстой кишки и за ее пределами, позволяло этому методу выявлять важную специфическую информацию. Это вносит существенные коррективы в представление о характере патологического процесса.

Такие методы как РКТ и МРТ объединены в наших исследования в одну группу. Имеется существенная разница в методах исследования РКТ и МРТ, и разновидность выполнения как одного, так и другого методов. Так РКТ может быть выполнена с контрастированием кишечника и без него. Существует спиральная РКТ, РКТ с болюсным усилением, При МРТ возможно применение различных по мощности магнитных полей. В наших исследованиях все эти особенности не учитывались. В этой связи, дать более детальную оценку применяемых методов, считаем не корректным. Вместе с тем, нами все-таки проведена оценка этих методов по отношению к больным с обструкцией толстой кишки на основании описания стандартных протоколов.

Результатом данного этапа исследования послужила разработка алгоритма диагностики обструктивных состояний и заболеваний толстой кишки. В виде схемы он выглядит следующим образом:

■ Ректороманоскопия или колоноскопия с биопсией.

• Комплексное рентгенологическое исследование.

• УЗИ брюшной полости.

• РКТ или МРТ.

Алгоритм диагностики обструктивных заболеваний толстой кишки включает в себя обязательную последовательность следующих диагностических мероприятий: ректороманоскопию с биопсией или ко-лоноскопию с биопсией - рентгенологическое исследование толстой кишки в комплексе с рентгенологическим исследованием других органов. В случае неоднозначной трактовки обструктивной ситуации необходимо применение ультразвукового исследования брюшной полости и толстой кишки, как завершающего этапа в постановке диагноза. Данные РКТ и МРТ могут уточнять распространенность патологического процесса и при отсутствии ясности дополнять комплекс диагностических мероприятий. Так по результатам комплексного клинико-инструментального обследования больных со сложными в дифференциально-диагностическом плане обструктивными заболеваниями толстой кишки, удалось повысить общую точность исследования до 98,6%.

29

ВЫВОДЫ.

1. Стриктуры неопухолевой природы являются главной проблемой дифференциальной диагностики обструктивных состояний толстой кишки. Частота их составляет 63,1% среди всех больных этой сложной категории.

2. Возможности традиционной клинической рентгенологии в диагностике обструктивных заболеваний толстой кишки остаются весьма значительными. Общая средняя точность метода в сложных дифференциально-диагностических ситуациях при использовании разных методик толстой кишки достигает 72,7-80,3%.

3. Разработанная методика рентгенодиагностики обструктивных заболеваний толстой кишки уменьшает общее время исследования этой категории больных на 34,1 % (с 44 до 29 минуты) и одновременно, снижает лучевую нагрузку пациента на 43,5% (с 9,2 мЗв до 5,2 мЗв). Кроме этого, модифицированное рентгенологическое исследование толстой кишки улучшает качественные показатели диагностики обструктивных заболеваний. Так возможность полного осмотра толстой кишки на всем её протяжении в условиях обструкции возрастает с 66,0%-70,0% до 90%, а частота выявляемости рентгенологических симптомов стриктуры увеличивается на 25%.

4. Количественный метод оценки рентгенологических симптомов опухолевых стенозов и неопухолевых стриктур позволяет выявить наиболее характерные их отличия. Среди отличительных признаков выделены такие факторы, как протяженность сужения, ее ассиме-трия, степень потери эластичности кишечной стенки, оценка изменений складок слизистой оболочки и признаки перипроцесса. Степень достоверности рентгенологического заключения возрастает при совокупности перечисленных признаков.

5. Разработанные критерии дифференциальной рентгенодиагностики сужения кишки позволяют определить частные особенности рентгеносемиотики таких обструктивных заболеваний и их осложнений, как воспалительные стриктуры при'специфических, неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки и прилежащих органов, «кишечном» эндометриозе, инвагинации и заворотах ободочной кишки.

6. Систематизированный подход к оценке клинико-рентгенологи-ческих симптомов стриктуры позволяет четко определять границы дифференциальной диагностики сложных случаев обструктивных заболеваний толстой кишки и на 10% уменьшить количество нео-

пределенных рентгенологических заключений, содержащих дифференциально-диагностический ряд. Вместе с этим, применение разработанной рентгенологической методики исследования больных со стриктурами толстой кишки в сочетании с количественной оценкой рентгенологических симптомов, способны повысить общую точность метода в распознавании характера обструктивного заболевания с 72,7-80,3% до 93,4% (на 13,1%).

7. Алгоритм диагностики обструктивных заболеваний толстой кишки включает в себя обязательную последовательность диагностических мероприятий: ректороманоскопию или колоноскопию с биопсией - рентгенологическое исследование толстой кишки в комплексе с рентгенологическим исследованием других органов. В случае неоднозначной трактовки обструктивной ситуации необходимо применение УЗИ органов брюшной полости, как завершающего этапа в постановке диагноза. Данные РКТ и МРТ могут уточнить распространенность патологического процесса и при отсутствии ясности диагноза дополнить комплекс диагностических мероприятий.

8. Комплексная клинико-инструментальная диагностика сложных в дифференциально-диагностическом плане обструктивных состояний толстой кишки, включающая в себя рентгенологический метод, эндоскопию, УЗИ, РКТ и МРТ способна, при соблюдении алгоритма диагностики, повысить общую точность исследования до 98,6%.

9. Разработанная классификация причин и клинико-рентгеноло-гических симптомов обструктивных заболеваний толстой кишки позволяет аргументированно и с единых позиций определять критерии и границы дифференциально-диагностического ряда при сложных обструктивных ситуациях в дистальном отделе ЖКТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Каждый случай обнаружения значительного сужения в толстой кишке и отсутствие морфологического подтверждения онкологической его природы является сложной дифференциально-диагностической ситуацией. Она требует тщательного, дополнительного обследования этой категории больных с обязательным выполнением рентгенологического исследования.

2. При выполнении ирригоскопии необходимо не только выявить препятствие в толстой кишке, но и точно локализовать его, определить протяженность, степень сужения, степень нарушения кишечной проходимости, оценить состояние проксимальных от сужения отделов толстой кишки.

3. При наличии обструкции толстой кишки ирригоскопию предпочтительно осуществлять по модифицированной методике и, при необходимости, дополнять её рентгенологическими исследованиями соседних органов и тканей.

4. Выполнение модифицированной ирригоскопии необходимо для получения максимальной информации о характере стриктуры в кишке. Более жидкая консистенция бариевой взвеси и больший её объем, чем при традиционных рентгенологических методиках, позволяют значительно чаще контрастировать кишку на всем её протяжении и осмотреть зону изменения в условиях «двойного контрастирования», «тугого заполнения» и «после опорожнения». Проведение традиционной, трехэтапной ирригоскопии сохраняет преимущества получения максимальной информации о сужении, но значительно увеличивает время исследования и лучевую нагрузку на больного и медперсонал.

5. В каждом конкретном случае сложной диагностической ситуации обструкции толстой кишки наиболее важным является вопрос о природе стриктуры: «Онкологическое заболевание вызвало сужение кишки или нет?». В этой связи при ирригоскопии необходимо оценивать такие рентгенологические симптомы стриктуры как «изолированность поражения», «протяженность стриктуры», «симметричность контуров», «степень потери эластичности кишечной стенки», «характер изменения складок слизистой оболочки» и признаки «перипро-цесса». На основании качественной и количественной оценки этих симптомов решается вопрос дифференциальной рентгенологической диагностики.

6. Для сужений, обусловленных онкологическим процессом, характерна изолированность поражения, большая их протяженность (более 6-8 см), ассиметрия контуров, ригидность кишечной стенки, отсутствие или резкая деформация складок слизистой оболочки. Для неопухолевых стриктур присуще выявление изменений в других отделах толстой кишки, небольшая протяженность сужения (0,5-6 см), отсутствие полной ригидности стенок, симметричность контуров стриктуры, сохранение складок слизистой оболочки, наличие признаков «перипроцесса». Степень достоверности рентгенологического заключения в том и другом случае возрастает при совокупности перечисленных признаков.

7. Дальнейшим этапом в анализе рентгенологических симптомов стриктуры является диагностика конкретной причины сужения, что является необходимым в оценке состояния и выбора правильной тактики лечения этих больных. Она основывается на полном понима-

нии многообразия патологических процессов, способных привести к закупорке просвета кишки, что отражено в «Классификации причин обструктивных заболеваний толстой кишки». Опираясь на разработанную систему клинико-рентгенологических симптомов различных заболеваний с учетом «Классификации причин» аргументированно определяются границы дифференциально-диагностического ряда и, на основании этого, делается конкретное рентгенологическое заключение о причине сужения толстой кишки.

8. Среди онкологических заболеваний сложность диагностики представляют инфильтративные формы рака, внекишечный рак с распространением на толстую кишку, а также различные неэпителиальные опухоли толстой кишки. Их необходимо дифференцировать с воспалительными стриктурами при различных заболеваниях толстой кишки или окружающих органов и тканей, «кишечном» эндометриозе, инвагинациях и завороте ободочной кишки.

9. Наиболее разнообразны причины возникновения рубцово-вос-палительных стриктур. При неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки стриктуры минимально короткие (не более 1,5-2 см), симметричные и выявляются на фоне характерных для таких заболеваний, изменений в других отделах кишки. Присутствие активного гнойного воспаления в виде инфильтратов, паракишечных полостей и свищей значительно изменяют рентгенологическую картину: удлиняют протяженность воспалительного сужения, вызывают ассиметрию контуров. Такие осложнения проявляются при болезни Крона, дивертикулярной болезни, паракишечных воспалительных заболеваниях (аднекситах, параметритах, парапроктитах), что необходимо учитывать при обследовании этих пациентов.

10. В диагностике «кишечного» эндометриоза важным моментом является цикличность жалоб у женщин. Появление специфических рентгенологических симптомов этого заболевания проявляются также циклично. Поэтому, целесообразно, рентгенологическое исследование выполнять непосредственно в предменструальный период (за 1 -3 дня до начала месячных) или сразу после их окончания. В этих случаях наряду с преобладанием поражения передней стенки прямой кишки определяется зазубренный контур внутрикишечного циркулярного образования и мелкозернистая структура, что обусловлено выбуханием в просвет кишки заполненных кровью гетеротопических клеток эндометрия. Это можно выявить при тугом заполнении кишки и при двойном контрастировании.

11. Всем пациентам, представляющим сложные дифференци-

ально-диагностические случаи, предполагается комплексное кли-нико-инструментальное обследование. В случае обструкции толстой кишки первой диагностической процедурой должна быть эндоскопия (при низких локализациях сужения - ректороманоскопия или коло-носкопия). Такая её последовательность обусловлена возможностью взятия биопсии при этом методе исследования. Обнаружение в био-птате или мазках отпечатках клеток рака, по существу, ставит точку в определении характера заболевания.

12. После осуществления эндоскопии необходимо рентгенологическое исследование толстой кишки, которое должно быть выполнено в сочетании с другими рентгенологическими методиками (фи-стулографией, урографией, цистографией, исследованием желудка и тонкой кишки). Применение новых рентгенологических методик и современный подход к оценке клинико-рентгенологических симптомов позволяет значительно повысить общую точность метода в распознавании характера обструктивных заболеваний.

13. Ультразвуковое исследование толстой кишки выполняется после уточнения локализации зоны обструкции с помощью эндоскопического или рентгенологического методов. Исследование осуществляется датчиком через переднюю брюшную стенку или через влагалище при низкой локализации стеноза: Выполнение ультразвуковой колоноскопии или трансректального УЗИ в условиях стеноза малоэффективно, из-за невозможности провести датчик непосредственно в зону сужения в виду его больших размеров.

14. Эндоскопическое исследование толстой кишки с биопсией, комплексное рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости является тем минимальным диагностическим алгоритмом, который необходим для дифференциальной диагностики обструктивного заболевания толстой кишки. Данные РКТ и МРТ могут уточнить распространенность патологического процесса и при отсутствии ясности диагноза дополнить комплекс диагностических мероприятий.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург 0& ПО акт

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Мушникова В.Н., Саламов К.Н., Зароднюк И.В., Тихонов А.А. Рентгенологическая диагностика осложненного дивертикулеза толстой кишки // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1990. - №5-6. -с. 106-109.

2. Мушникова В.Н., Тихонов А.А., Севастьянов СИ., Кринская О.С. Рентгенодиагностика рецидивов рака толстой кишки// Вестник рентгенологии и радиологии. - 1992. - №1.- с. 39.

3. Мушникова В.Н., Тихонов А.А. Контрастная клизма в диагностике рецидивов рака толстой кишки// В.кн.»Современное состояние проблемы колоректального рака». -Тверь. - 1993. - с. 61 -62.

4. Тихонов А.А., Мушникова В.Н., Маят К.Е. Рентгенологический метод в диагностике стриктур толстой кишки при болезни Крона // Проблемы проктологии. - 1994. -№14. -с. 141-143.

5. Vorobyov G., Salamov К., Kusminov A., Kapuller L, Tichonov A. Congenital angiodysplasia of the colon // Coloproctology. - 1994. - V16. №2.-p. 123-127.

6. Воробьев Г.И., ОдаркжТ.С, Царьков П.В., Кабанова И.Н., Туликова А.П., Тихонов А.А., Колпаков А.В. Ближайшие и отдаленные результаты сфинктеросохраняющих операций с формированием толстокишечного J -образного резервуара//Хирургия. - 2000. - №6. - с. 41-49.

7. Talalakin A., OdaryukT, Tsarkov P., Orlova L.Tupikova A., Tichin-ovA., Kabanova I. Intersphincteric resection internal anal sphincter Repair and coloic pouch for very low rectal cancer: Techniques of procedure and results // 7-th Congress of the Asian federation of Coloproctology, November 5-8,1999, Beijing China. - FP01 -03. - p.57-58

8. Маят К.Е., Тихонов А.А., Насырина ТА. Кишечные кровотечения при неспецифическом язвенном колите// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1995.- №3(1). -с.152-160.

9. G.I.Vorobiev, A.M. Nikitin, G.G. Davidyan, V.L. Rivkin, A.V. Yakushin, TchubarovYu.Yu., V.A. Nazarov, A.A.. Tichonov. Heal reservouir: change in the shape of ileal reservouir after restorative Proctocolectomy // Coloproctology. - 1995. - V16. №6. - p.57-60.

10. Тихонов А.А. Рентгенодиагностика стриктур толстой кишки // Пособие для врачей. - М.:- 1997*. Утверждено секцией Ученого Совета МЗ России по'общей хирургии. Протокол №10 от 14.11.97

11. Тихонов А.А. Зароднюк И .В., ДодицаА.Н. Рентгенологический

метод в диагностике стриктур толстой кишки после травматических повреждений // В сб.:»Ранения толстой кишки в мирное и военное время». Красногорск. - 1997. - с. 67-69.

12. Тихонов А.А., Орлова Л.П., Веселов В.В. Рентгенодиагностика воспалительных стриктур толстой кишки // В кн. Материалы пленума Российской Ассоциации радиологов «Лучевая диагностика и лучевая терапия заболеваний бронхо-легочной системы и желудочно-кишечного тракта». - М .: -1998. -с.110-111.

13. Тихонов А.А., Орлова Л.П., ВеселовВ.В.(ЖученкоА.П., Капул-лер Л.Л. Воспалительные стриктуры толстой кишки, особенности диагностики // В кн. «Актуальные проблемы хирургии». Ростов-на-Дону. -1 998.-с. 242.

14. Тихонов А.А., Царьков П.В., Зароднюк И.В., Максимова Л.В., Полякова Н.А. Рентгенологический метод в оценке степени нарушения кишечной проходимости у больных раком толстой кишки // Проблемы проктологии. - 1998.- №16.- с. 114-119.

15. Зароднюк И.В., Тихонов А.А., Синяева Л.М. Новая методика рентгенологического исследования прямой и ободочной кишок у больных запорами // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1999. -№3. -с.41 -44.

16. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Капуллер Л.Л., Казмин Ю.В., Тихонов А.А., Веселов В.В., Назаров В.А., Кабанова И.Н. Функциональное состояние кишечника после правосторонней гемиколэктомии в зависимости от вида анастомоза // Анналы хирургии. - 1998. - №3. -с.33-36.

17. Тихонов А.А. Классификация приобретенных стриктур толстой кишки // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1999. - №5. - С.55-.58.

18. Тихонов А.А., Полякова Н.А., Царьков П.В., Жученко А.П., Си-няева Л.М. Значение рентгенологического метода в диагностике и клинической оценке стриктур толстой кишки // В кн.: «Актуальные проблемы колопроктологии». Иркутск. - 1999. - с. 512-513.

19. Полякова Н.А., Тихонов А.А., Полетов Н.Н., Минбаев Ш.Т., Зароднюк И.В. Необходимость рентгенологического метода при обследовании больных с промежностными свищами // В кн.: «Актуальные проблемы колопроктологии».Иркутск. - 1999.- с.492.

20. Зароднюк И.В., Тихонов А.А.. , Кабанова И.Н., Титов А.Ю. Применение модифицированной ирригоскопии в диагностике наружного и внутреннего выпадения прямой кишки // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2001. - №5. - с 17-21.

21. Тихонов А.А., Кузьминов A.M., Полетов Н.Н., Минбаев ШТ.,

Полякова Н.А. Рентгенологический метод в обследовании больных со свищами промежности // Вестник рентгенологии и радиологии. -2001 .-№6.-с. 26-30.

22. Кольченко И.И., Михайлова Т.Л., Румянцев В.Г., Тихонов А.А., Ачкасов СИ. Рентгеноконтрастные маркеры в оценке моторной функции толстой кишки при хроническом запоре // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - №1(12). -с.50-57

23. Jouchenko A.R, Achkasov S.I., Birukov O.M., Tikhonov A.A. Late complications after surgical treatment of Hirschprung's disease // Prokto-logia. - 2002, - Vol. 3, №2.- p. 210-215.

24. Тихонов A.A. Клинико-рентгенологическая диагностика об-структивных заболеваний толстой кишки // Радиология-практика. -2004.-№2.-с. 7-13.

25. Тихонов А.А. Рентгенологический метод обследования больных с обструктивными заболеваниями толстой кишки // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2004. - №3. - с. 37-42.

26. Тихонов А.А., Веселов В.В., Горинов А.В. Одномоментные и соче-танные рентгенологические исследования у больных с заболеваниями толстой кишки // Радиология-практика. - 2004. - №2. - с. 14-18.

27. Воробьев Г.И., Тихонов А.А. Классификация обструктивных заболеваний толстой кишки // Колопроктология. - 2004. - №3(9). - с. 45-47

28. Тихонов А.А., Лихтер М.С., Горинов А.В. Возможности комплексных, одномоментных исследований в диагностике заболеваний толстой кишки // Колопроктология. - 2004. - №4(10).- с. 44-47.

29. Зароднюк И.В., Тихонов А.А., Жученко А.П., Москалев А.И., Болихов К.В. Рентгенологическая диагностика хронических воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки // Колопроктология. - 2004, №3(9). - с. 15-20.

30. Тихонов А.А., Царьков П.В., Кузьминов A.M., Жученко А.П., Михайлова Т.Л., Полетов Н.Н. Возможности современной клинической рентгенологии в дифференциальной диагностике опухолевых и других обструктивных заболеваний толстой кишки // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2004.- №4. - с.45-51.

Подписано в печать 29.10.2004. Формат 60x88 1/16. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Печ. л. 2,25. Тираж ПО экз. Заказ № 9533.

Отпечатано в ФГУП «Производственно-издательский комбинат ВИНИТИ», 140010, г. Люберцы Московской обл., Октябрьский пр-т, 403. Тел.554-21-86

»23 3 15

РНБ Русский фонд

2005-4 23160

Органическое поражение различных отделов толстой кишки во многом определяет ее функциональное состояние. Наиболее частым и грозным последствием таких изменений считается нарушение кишечного транзита с развитием обструктивного синдрома и кишечной непроходимости.

Частота возникновения обструкции толстой кишки среди всех больных с заболеванием органов брюшной полости составляет 9-31% (Береснева Э.А.,1996, Савельев B.C. 1997, M.F.Otterson 2001). Несмотря не развитие современной медицины и появление новых диагностических методов исследования, включающих новейшие цифровые технологии, в определении причины и характера обструктивного заболевания еще остается значительный процент расхождения в диагнозе. Он составляет 8,2- 24,4% среди всех больных со стриктурами толстой кишки (Шнигер Н.У.; 1989, Tall B.G., 1992; .Bruc 1997, Sunah А.,2003). Это соответствует тому, что примерно каждый 5-7 пациент с толстокишечной непроходимостью вызывает диагностические трудности в определении характера обструктивного процесса. Такое положение требует более углубленного изучения частоты и причин возникновения рассматриваемого патологического процесса, его семиотики (в том числе и рентгенологической), разработки соответствующей классификации обструктивных заболеваний толстой кишки.

Сложность этой проблемы усугубляется еще и тем, что причину обструкции трудно дифференцировать даже во время операции. В одних случаях это может приводить к необоснованному расширению объема хирургической резекции вплоть до инвалидизации пациента (Куркин А.Н., 2001, K.K.Compton 1998), в других - наоборот, к неадекватным, минимальным, щадящим вмешательствам (Краснопольский В.И., 1993, M.Shah. 1995). Таким образом, правильная дооперационная диагностика обструктивных состояний коренным образом может влиять на правильность выбора тактики лечения, объем и характер оперативного вмешательства.

Источники литературы, посвященные диагностическим ошибкам при обструкциях толстой кишки, основаны на небольшом числе наблюдений (Павленко С.Г.1999,, Куркин А.Н., 2001, Н.У.Шнигер 1989.). Попытка выявить статистически достоверные критерии дифференциальной диагностики, упирается не столько в конкретные методы исследования, сколько в невозможность обобщить эти сведения и провести обработку специфичности и индивидуальности различных симптомов обструктивных заболеваний на значительном количественном материале. Вместе с тем отсутствуют обоснованные критерии выбора и последовательности выполнения различных методов обследования толстой кишки, в том числе обоснование роли и места современной рентгенологии в комплексной диагностике обструктивных заболеваний толстой кишки

Перечисленные обстоятельства объясняют актуальность проблемы диагностики обструктивных заболеваний толстой кишки, необходимость совершенствования известных методов обследования и поиск новых подходов к вопросу дифференциальной диагностики, в том числе и клинической рентгенодиагностики этих состояний.

Целью настоящего исследования является: улучшение диагностики и повышение эффективности рентгенологического метода в обследовании больных с обструктивными заболеваниями толстой кишки.

Задачи.

1. Оценить возможности традиционной клинической рентгенологии в диагностике обструктивных заболеваний толстой кишки.

2. Разработать новый метод рентгенологической диагностики обструктивных состояний толстой кишки.

3. Изучить семиотику стриктур толстой кишки на основе разработанного нового метода исследования.

4. Изучить особенности клинико-рентгенологических признаков опухолевых стенозов и неопухолевых стриктур толстой кишки.

5. На основании сравнительных результатов различных диагностических методов, определить роль и место традиционной рентгенологии в общем, диагностическом процессе.

6. Провести сравнительный анализ результатов исследования различных рентгенологических методик обследования толстой кишки.

7. Оценить роль и место современной рентгенологии в комплексном обследовании больных с обструкцией толстой кишки.

8. Разработать классификацию причин и клинико-рентгенологических симптомов различных обструктивных заболеваний толстой кишки, в основу которой будет положен принцип дифференциальной диагностики.

9. Разработать комплекс диагностических мероприятий и наиболее эффективную последовательность применения различных методов исследования для определения причины обструктивных заболеваний толстой кишки.

Материалом для нашего исследования послужил анализ данных комплексного кпинико-инструментального обследования 500 больных с обструкцией прямой и ободочной кишок, обследованных и пролеченных в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ за период с 1994 по 2002 годы.

Основную группу пациентов составили 350 человек, которые представляли определенные дифференциально-диагностические трудности в установлении причины обструкции толстой кишки. Среди них 221 больной (63,1%) с неопухолевыми заболеваниями и 129 (36,9%) -с онкологическими. На основании результатов исследования этой группы пациентов был проведен статистический анализ клинико-рентгенологических симптомов, выявлены общие, а также, частные признаки обструктивных процессов, позволяющих проводить дифференциальную рентгенодиагностику различных обструктивных заболеваний толстой кишки; проведена их систематизация, разработан алгоритм их диагностики.

Другую контрольную группу составили 150 человек, у которых диагноз был известен до рентгенологического исследования. Все больные этой группы имели стенозирующий рак дистального отдела толстой кишки. При исследовании этих больных решались задачи сравнительной оценки традиционных рентгенологических методик исследования и новой, разработанной методики рентгенодиагностики обструктивных заболеваний толстой кишки.

Научная новизна исследования:

1. На основе известных, современных методик традиционной рентгенологии разработана новая рентгенологическая методика исследования больных со стриктурами толстой кишки, позволяющая получить максимальную информацию о характере патологического процесса при обструкции толстой кишки.

2. Впервые на большом клиническом материале (350 пациентов со сложными дифференциально-диагностическими ситуациями при обструкции толстой кишки) изучены особенности клинических и клинико-рентгенологических симптомов различных заболеваний толстой кишки и изменений в прилежащих к ней органов и окружающих тканях.

3. Дана оценка критериям сложности диагностики в распознавании патологического процесса, способствующего возникновению препятствия в просвете толстой кишки.

4. С целью объективизации дифференциальной рентгенодиагностики опухолевых, воспалительных и других стриктур толстой кишки разработан и впервые применена методика качественно-количественной оценки рентгенологических симптомов, позволяющая значительно улучшить результаты диагностики обструктивных состояний толстой кишки.

5. Впервые проведена систематизация клинико-рентгенологических симптомов выраженного сужения толстой кишки, позволяющая обоснованно определить границы дифференциально-диагностического ряда обструктивных заболеваний и выявлять истинный характер патологического процесса.

6. Впервые определены специфические клинико-рентгенологические признаки таких обструктивных заболеваний, как первичный или рецидивный инфильтративных рак толстой кишки, рак на фоне воспалительных заболеваний толстой кишки, воспалительных стриктур при внутренней ректальной инвагинации, ишемическом колите, внекишечном воспалительном процессе, а также при «кишечном» эндометриозе и инвагинации ободочной кишки.

7. Определен и научно обоснован алгоритм диагностических мероприятий у больных с обструктивным синдромом толстой кишки. Дана оценка возможностям рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового метода, компьютерной и магниторезонансной томографии в комплексной дифференциальной диагностике стриктур толстой кишки.

8. Аргументированно доказана значимость рентгенологического метода исследования толстой кишки и различных методик, его целесообразность, возможности и перспективы в исследовании пациентов с обструктивными заболеваниями.

9. Впервые на основании собственных наблюдений и данных современной медицинской литературы проведена систематизация клинико-рентгенологических симптомов и причин обструктивных заболеваний толстой кишки.

Практическая значимость.

1. Внедрение новой рентгенологической методики исследования больных с обструкцией толстой кишки, позволит улучшить качество исследования этой категории больных, одновременно уменьшить время его выполнения и значительно снизить лучевую нагрузку на пациента и медперсонал.

2. Предложенная новая рентгенологическая методика исследования толстой кишки при её обструкции, не требует введения новых рентгеновских технологий, может быть применена в стандартном рентгеновском кабинете и выполнена в обычных условиях стационарного обследования.

3. Разработанная и примененная на практике методика количественной оценки рентгенологических симптомов обструкции толстой кишки, дает возможность объективно повысить точность и качество диагностики обструктивных состояний толстой кишки.

4. На основе разработанного алгоритма диагностики определены роль и место современной клинической рентгенологии в обследовании больных с обструкцией толстой кишки.

5. Предложенная классификация причин и клинико-рентгенологических симптомов обструктивных состояний позволит более точно и с единых позиций подходить к выявлению характера патологического процесса в толстой кишке. Она может быть, применена в работе врачей клинических специальностей и будет способствовать повышению качества диагностики при стенозах и стриктурах толстой кишки.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены в 1997 г на научно-практической конференции в г. Королеве, на Конференции Российских радиологов в 1999 и 2001 гг., на обществе радиологов Москвы в 2001 году, на симпозиуме «Воспалительные и функциональные заболевания толстой кишки» - Москва 1999 г., на обществе рентгенологов Московской области в МОНИКИ им. Владимирского 2002 г., на симпозиуме «Рентгенодиагностика заболеваний толстой кишки» -Москва 2003. Тема исследования утверждена на проблемной комиссии «1-го съезда Российских колопроктологов» в Самаре -2003 г. Апробация диссертации состоялась 29.04.04 в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ совместно с кафедрой колопроктологии РМАПО, отделением неотложной рентгенологии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского и кафедрой лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ им М.Ф.Владимирского. Всего по научной тематике опубликовано 57 статей, из них 9 статей в центральных журналах.

Положения, выносимые на защиту.

1. Частота диагностических ошибок в определении причины и характера обструктивного заболевания толстой кишки, до выполнения активных лечебных мероприятий, остается в пределах 8-24%. Это соответствует тому, что почти каждый 5-7-й пациент с толстокишечной непроходимостью нуждается в дополнительном обследовании и становится «объектом» повышенной дифференциально-диагностической сложности.

2. Разработанная новая методика рентгенодиагностики стриктур толстой кишки носит приоритетный характер и является обоснованной альтернативой традиционной ирригоскопии и одномоментному двойному контрастированию в обследовании больных с обструкцией толстой кишки.

3. Результаты анализа данных рентгенологического исследования большого количества пациентов с обструктивными заболеваниями толстой кишки, позволили в значительной степени объективизировать клинико-рентгенологические признаки, присущие опухолевым стенозам и не опухолевым стриктурам.

4. Оценив возможности различных инструментальных методов обследования больных с обструкцией толстой кишки, обозначены не только роль и место рентгенологического метода, но и определен алгоритм диагностических мероприятий у этой категории больных.

6. Комплексное инструментальное обследование, включающее клинико-рентгенологический метод, эндоскопию, ультразвуковое исследование, магниторезонансную или компьютерную томографию способно свести до минимума возможные диагностические ошибки в распознавании причин обструкции толстой кишки.

Считаю своим приятным долгом выразить искреннюю благодарность руководителю ГНЦ колопроктологии и моему научному консультанту, Лауреату Государственной премии РФ, академику РАМН, профессору ГЕННАДИЮ ИВАНОВИЧУ ВОРОБЬЕВУ за поддержку в стремлении осуществить данное исследование и благожелательную помощь при его выполнении на всех этапах.

Не менее искреннюю признательность я выражаю также моему научному консультанту, руководителю и заведующему кафедрой лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ, заслуженному деятелю науки РФ, профессору ЛЬВУ МАРКОВИЧУ ПОРТНОМУ за оказание профессиональной помощи и доброжелательную поддержку при выполнении данного исследования.

Работа над исследованием осуществлялась в тесном сотрудничестве со всеми научными подразделениями без помощи, которых не было бы возможно её осуществление: патоморфологическая лаборатория (заведующий - профессор Л.Л.Капуллер), отделение ультразвуковой диагностики (заведующая - профессор. Л.П.Орлова), эндоскопического отделения (заведующий - профессор В.В.Веселов), отделения научных основ ФКП (заведующий - к.м.н. В.Г.Зайцев), отделений общей проктологии 1 и 2 (заведующие: - профессор Ю.А.Шелыгин и д.м.н. А.М.Кузьминов), отделение онкопроктологии (заведующая - профессор Т.С.Одарюк), отделение хирургии ободочной кишки (заведующий - к.м.н. А.П.Жученко), отделение гастроэнтерологии (заведующая - доцент Т.Л.Михайлова), которым приношу искреннюю благодарность.

ВЫВОДЫ.

1. Стриктуры неопухолевой природы являются главной проблемой дифференциальной диагностики обструктивных состояний толстой кишки. Частота их составляет 63,1% среди всех больных этой сложной категории.

2. Возможности традиционной клинической рентгенологии в диагностике обструктивных заболеваний толстой кишки остаются весьма значительными. Общая средняя точность метода в сложных дифференциально-диагностических ситуациях при использовании разных методик толстой кишки достигает 72,7-80,3%.

3. Разработанная методика рентгенодиагностики обструктивных заболеваний толстой кишки уменьшает общее время исследования этой категории больных на 34,1% (с 44 до 29 минуты) и одновременно, снижает лучевую нагрузку пациента на 43,5% (с 9,2 мЗв до 5,2 мЗв). Кроме этого, модифицированное рентгенологическое исследование толстой кишки улучшает качественные показатели диагностики обструктивных заболеваний. Так возможность полного осмотра толстой кишки на всем её протяжении в условиях обструкции возрастает с 66,0%-70,0% до 90%, а частота выявляемости рентгенологических симптомов стриктуры увеличивается на 25%.

4. Количественный метод оценки рентгенологических симптомов опухолевых стенозов и неопухолевых стриктур позволяет выявить наиболее характерные их отличия. Среди отличительных признаков выделены такие факторы, как протяженность сужения, ее ассиметрия, степень потери эластичности кишечной стенки, оценка изменений складок слизистой оболочки и признаки перипроцесса. Степень достоверности рентгенологического заключения возрастает при совокупности перечисленных признаков.

5. Разработанные критерии дифференциальной рентгенодиагностики сужения кишки позволяют определить частные особенности рентгеносемиотики таких обструктивных заболеваний и их осложнений, как воспалительные стриктуры при специфических, неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки и прилежащих органов, «кишечном» эндометриозе, инвагинации и заворотах ободочной кишки.

6. Систематизированный подход к оценке клинико-рентгенологических симптомов стриктуры позволяет четко определять границы дифференциальной диагностики сложных случаев обструктивных заболеваний толстой кишки и на 10% уменьшить количество неопределенных рентгенологических заключений, содержащих дифференциально-диагностический ряд. Вместе с этим, применение разработанной рентгенологической методики исследования больных со стриктурами толстой кишки в сочетании с количественной оценкой рентгенологических симптомов, способны повысить общую точность метода в распознавании характера обструктивного заболевания с 72,780,3% до 93,4% (на 13,1%).

7. Алгоритм диагностики обструктивных заболеваний толстой кишки включает в себя обязательную последовательность диагностических мероприятий: ректороманоскопию или колоноскопию с биопсией - рентгенологическое исследование толстой кишки в комплексе с рентгенологическим исследованием других органов. В случае неоднозначной трактовки обструктивной ситуации необходимо применение УЗИ органов брюшной полости, как завершающего этапа в постановке диагноза. Данные РКТ и МРТ могут уточнить распространенность патологического процесса и при отсутствии ясности диагноза дополнить комплекс диагностических мероприятий.

8. Комплексная клинико-инструментальная диагностика сложных в дифференциально-диагностическом плане обструктивных состояний толстой кишки, включающая в себя рентгенологический метод, эндоскопию, УЗИ, РКТ и МРТ способна, при соблюдении алгоритма диагностики, повысить общую точность исследования до 98,6%.

9. Разработанная классификация причин и клинико-рентгенологических симптомов обструктивных заболеваний толстой кишки позволяет аргументированно и с единых позиций определять критерии и границы дифференциально-диагностического ряда при сложных обструктивных ситуациях в дистальном отделе ЖКТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Каждый случай обнаружения значительного сужения в толстой кишке и отсутствие морфологического подтверждения онкологической его природы является сложной дифференциально-диагностической ситуацией. Она требует тщательного, дополнительного обследования этой категории больных с обязательным выполнением рентгенологического исследования.

2. При выполнении ирригоскопии необходимо не только выявить препятствие в толстой кишке, но и точно локализовать его, определить протяженность, степень сужения, степень нарушения кишечной проходимости, оценить состояние проксимальных от сужения отделов толстой кишки.

3. При наличии обструкции толстой кишки ирригоскопию предпочтительно осуществлять по модифицированной методике и, при необходимости, дополнять её рентгенологическими исследованиями соседних органов и тканей.

4. Выполнение модифицированной ирригоскопии необходимо для получения максимальной информации о характере стриктуры в кишке. Более жидкая консистенция бариевой взвеси и больший её объем, чем при традиционных рентгенологических методиках, позволяют значительно чаще контрастировать кишку на всем её протяжении и осмотреть зону изменения в условиях «двойного контрастирования», «тугого заполнения» и «после опорожнения». Проведение традиционной, трехэтапной ирригоскопии сохраняет преимущества получения максимальной информации о сужении, но значительно увеличивает время исследования и лучевую нагрузку на больного и медперсонал.'

5. В каждом конкретном случае сложной диагностической ситуации обструкции толстой кишки наиболее важным является вопрос о природе стриктуры: «Онкологическое заболевание вызвало сужение кишки или нет?». В этой связи при ирригоскопии необходимо оценивать такие рентгенологические симптомы стриктуры как «изолированность поражения», «протяженность стриктуры», «симметричность контуров», «степень потери эластичности кишечной стенки», «характер изменения складок слизистой оболочки» и признаки «перипроцесса». На основании качественной и количественной оценки этих симптомов решается вопрос дифференциальной рентгенологической диагностики.

6. Для сужений, обусловленных онкологическим процессом, характерна изолированность поражения, большая их протяженность (более 6-8 см), ассиметрия контуров, ригидность кишечной стенки, отсутствие или резкая деформация складок слизистой оболочки. Для неопухолевых стриктур присуще выявление изменений в других отделах толстой кишки, небольшая протяженность сужения (0,5-6 см), отсутствие полной ригидности стенок, симметричность контуров стриктуры, сохранение складок слизистой оболочки, наличие признаков «перипроцесса». Степень достоверности рентгенологического заключения в том и другом случае возрастает при совокупности перечисленных признаков.

7. Дальнейшим этапом в анализе рентгенологических симптомов стриктуры является диагностика конкретной причины сужения, что является необходимым в оценке состояния и выбора правильной тактики лечения этих больных. Она основывается на полном понимании многообразия патологических процессов, способных привести к закупорке просвета кишки, что отражено в «Классификации причин обструктивных заболеваний толстой кишки». Опираясь на разработанную систему клинико-рентгенологических симптомов различных заболеваний с учетом «Классификации причин» аргументированно определяются границы дифференциально-диагностического ряда и, на основании этого, делается конкретное рентгенологическое заключение о причине сужения толстой кишки.

8. Среди онкологических заболеваний сложность диагностики представляют инфильтративные формы рака, внекишечный рак с распространением на толстую кишку, а также различные неэпителиальные опухоли толстой кишки. Их необходимо дифференцировать с воспалительными стриктурами при различных заболеваниях толстой кишки или окружающих органов и тканей, «кишечном» эндометриозе, инвагинациях и завороте ободочной кишки.

9. Наиболее разнообразны причины возникновения рубцово-воспалительных стриктур. При неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки стриктуры минимально короткие (не более 1,5-2 см), симметричные и выявляются на фоне характерных для таких заболеваний, изменений в других отделах кишки. Присутствие активного гнойного воспаления в виде инфильтратов, паракишечных полостей и свищей значительно изменяют рентгенологическую картину: удлиняют протяженность воспалительного сужения, вызывают ассиметрию контуров. Такие осложнения проявляются при болезни Крона, дивертикулярной болезни, паракишечных воспалительных заболеваниях (аднекситах, параметритах, парапроктитах), что необходимо учитывать при обследовании этих пациентов.

10. В диагностике «кишечного» эндометриоза важным моментом является цикличность жалоб у женщин. Появление специфических рентгенологических симптомов этого заболевания проявляются также циклично. Поэтому, целесообразно, рентгенологическое исследование выполнять непосредственно в предменструальный период (за 1-3 дня до начала месячных) или сразу после их окончания. В этих случаях наряду с преобладанием поражения передней стенки прямой кишки определяется зазубренный контур внутрикишечного циркулярного образования и мелкозернистая её структура, что обусловлено выбуханием в просвет кишки заполненных кровью гетеротопических клеток эндометрия. Это можно выявить при тугом заполнении кишки и при двойном контрастировании.

11. Всем пациентам, представляющим сложные дифференциально-диагностические случаи, предполагается комплексное клинико-инструментальное обследование. В случае обструкции толстой кишки первой диагностической процедурой должна быть эндоскопия (при низких локализациях сужения - ректороманоскопия или колоноскопия). Такая последовательность обусловлена возможностью взятия биопсии при этом методе исследования. Обнаружение в биоптате или мазках отпечатках клеток рака, по существу, ставит точку в определении характера заболевания.

12. После осуществления эндоскопии необходимо рентгенологическое исследование толстой кишки, которое должно быть выполнено в сочетании с другими рентгенологическими методиками (фистулографией, урографией, цистографией, исследованием желудка и тонкой кишки). Применение новых рентгенологических методик и современный подход к оценке клинико-рентгенологических симптомов позволяет повысить общую точность метода в распознавании характера обструктивных заболеваний до 93,4%.

13. Ультразвуковое исследование толстой кишки выполняется после уточнения локализации зоны обструкции с помощью эндоскопического или рентгенологического методов. Исследование осуществляется датчиком через переднюю брюшную стенку или через влагалище при низкой локализации стеноза. Выполнение ультразвуковой колоноскопии или трансректального УЗИ в условиях стеноза малоэффективно, из-за невозможности провести датчик непосредственно в зону сужения в виду его больших размеров.

14. Эндоскопическое исследование толстой кишки с биопсией, комплексное рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости является тем минимальным диагностическим алгоритмом, который необходим для дифференциальной диагностики обструктивного заболевания толстой кишки. Данные РКТ и МРТ могут уточнить распространенность патологического процесса и при отсутствии ясности диагноза дополнить комплекс диагностических мероприятий.