Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексное ультразвуковое исследование в диагностическом обеспечении офтальмоонкологической клиники

На правах рукописи

КАТЬКОВА Елена Алексеевна

КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОФТАЛЬМООНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» (ректор — Заслуженный работник Высшей школы, доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Шамуров).

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Важенин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Котляров Петр Михайлович Зубарев Александр Васильевич Синкжова Галина Тимофеевна

Ведущая организация:

Медицинский радиологический научный центр РАМН (г. Обнинск).

Защита диссертации состоится «____»____________ 2005 года в___часов

на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ РФ (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ по адресу 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86.

Автореферат разослан «__»______________ 2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.М. Политова

¿05-933$

Актуальность проблемы

Вопросы обеспечения офтальмоонкологической клиники специальными методами исследования чрезвычайно актуальны в связи с ростом онкологических заболеваний органа зрения и трудностями дифференциальной диагностики при симулирующих их состояниях. Количество больных увеальной меланомой, составляющей около 2/3 всех внутриглазных опухолей, в отдельных регионах России возросло до 11—13,3 случаев на 1000000 населения, а детей с ретиноблас-томой, на которую приходится до 89,3—98,2% интраокулярных новообразований первых лет жизни человека, увеличилось только за 1981-1991 г. г. на 20% (О.Г.Пантелеева, 1997; А.Ф.Бровкина, 2000, 2004). Успехи в лечении онкологических заболеваний привели к увеличению продолжительности жизни пациентов. От 8 до 12% онкобольных имеют метастазы в орган зрения, в том числе внутриглазные метастазы составляют 83%, а в орбите они дают до 5,4% злокачественных поражений (Е.Е.Гришина, 2001; О.Г.Пантелеева, 2001). По данным А.Ф.Бровкиной и соавт. (2002), проанализировавших собственные материалы и зарубежные публикации, ежегодное количество больных с новообразованиями органа зрения в целом составляет 110—120 человек на 1 миллион населения Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости. К диагностике в данной сфере офтальмологии предъявляются высокие требования, направленные на раннее выявление опухолей, так как своевременное органсберегаюшее лечение позволяет не только улучшить жизненный прогноз у пациентов с онкозаболеванием, но и сохранить зрительные функции.

В офтальмологии остро стоят и вопросы дифференциальной диагностики, так как опухоли и симулирующие их заболевания нередко имеют сходную клиническую картину, как собственно и опухоли различного происхождения (О.Г.Пантелеева, 1997; А.В.Хватова и др., 1998; А.Ф.Бровкина и др., 2002). Особенностью обследования пациента в офтальмоонкологии является то обстоятельство, что визуальной клинической оценке могут быть подвергнуты отчасти область придаточного аппарата глаза и интраокулярные структуры при условии сохранения прозрачности светопреломляющих сред, орбита в любой ситуации остаётся недоступной. Между тем известно, что симптом экзофтальма может свидетельствовать не только о наличии опухоли орбиты, но и о других заболеваниях, приводящих к увеличению объёма тканей данной анатомической области — сосудистых, воспалительных, аутоиммунных и прочих (А.Ф.Бровкина, 1993; А.П.Калинин и др., 1999; Э.Г.Беличева и др., 2000; О.В.Дерюгина и др., 2001; А.Ф.Бровкина и др., 2002). Таким образом, необходимость в применении дополнительных методов диагностики у больных с подозрением на опухоль органа зрения очевидна.

Среди параклинических в настоящее время для исключения опухолей глаза и орбиты применяются различные методы визуализации: традиционная рентгенодиагностика и компьютерная томография (КТ), радиоизотопная диагностика и флюоресцентная ангиография (ФАГ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и термография, ультразвуковое исследование (УЗИ). Первые из перечисленных методов связаны с ионизирующим излучением, что ограничивает i , беременных и кормящих женщин, при

наличии некоторых соматических заболеваний, а также частоту использования в процессе динамического наблюдения. Введение рент1еноконтрастных веществ и средств для МРТ чревато осложнениями (П.А. Ринк и др., 1995; А.В.Холин, 1995; R.Felix el al., 1997). Кроме того, KT и МРТ, обладая хорошей тканевой контрастностью, являются дорогостоящими и малодоступными исследованиями. Применение ФАГ невозможно при снижении прозрачности глазных светопреломляющих сред.

В сравнении с вышеперечисленными методами УЗИ лишено указанных недостатков, но, несмотря на это, тема применения его в офтальмоонкологии в отечественной литературе освещена недостаточно полно Публикации, в основном, касаются серошкального сканирования в диагностике и дифференциальной диагностике онкопатологии у больных офтальмологического профиля (Ф Е Фридман, 1989; ГГ.Зиангирова и др., 1990; Г.Д.Малюта и др, 1990; М.Б Кодзов и др., 2000), хотя возможности УЗИ в B-режиме ограничены, так как не во всех случаях ом позволяет осуществить дифференциацию патологических процессов и предположить морфогенез новообразований Единичны сообщения о результатах обработки ультразвуковых серошкальных изображений (М Б Кодзов и др , 1998; Д В Анджелова и др., 1998; Т В. Качан и др , 2001; Г.Д. Малюта, 2001)

Большие потенциальные возможности в офтальмоонкологии имеют сосудистые режимы ультразвуковой диагностики (УЗД), однако имеющиеся публикации принадлежат, в основном, зарубежным авторам (H.Benning et al., 1994; T.Williamson et al., 1996; D Bardenstein et al., 1997, V.Coppola et al, 1997), в российской литературе сообщения на эту тему немногочисленны (СИ.Харлап и др., 1992, 1996, 1998; МТ.Азнабаев и др, 2001; А.Г.Амирян и др, 2001). Таким образом, если в настоящее время в офтальмоонкологии в достаточной степени определены достоинства и недостатки традиционного B-режима, то они вовсе не очевидны в отношении денситомстрии, различных допплеровских режимов. И в зарубежных источниках, и тем более в отечественных, сведения по вопросу диагностики, дифференциации и мониторинга опухолей органа зрения и симулирующих их заболеваний отрывочны и не носят системного характера. Несмотря на многолетний опыт применения диагностического ультразвука в офтальмологии. не разработана ультразвуковая семиотика опухолей и опухолеподобных процессов органа зрения, не систематизированы данные сочетанного применения B-режима и сосудистых ультразвуковых методик, не определены показания к обязательному применению допплерографии и дснситометрии в офтальмоон-кологической клинике. Вышеперечисленные моменты и явились основанием для проведения данной работы.

Цель исследования

Целью работы явилось повышение эффективности диагностики и мониторинга лечения онкологической патологии органа зрения и сходных с ней заболеваний посредством разработки акустической семиотики «объёмных» процессов глаза, его придаточного аппарата и орбиты, внедрения в клиническую практику комплекса ультразвуковых диагностических методов.

Задачи исследования

1. Изучить ангиоархитектонику и гемодинамику органа зрения у здоровых лии.

2. Установить роль УЗИ в выявлении причины одно- или двустороннего экзофтальма как состояния, являющегося манифестацией опухолевой и неопухолевой патологии.

3. Уточнить акустическую семиотику «объёмных» процессов глаза, его придаточного аппарата и орбиты на основе применения комплекса ультразвуковых методов диагностики.

4. Определить дифференциально-диагностические критерии интраокулярной патологии, проявляющейся акустическим феноменом «плюс-ткани», и внебуль-барных объемных образований

5. Определить диагностическую ценность комплексного УЗИ в отношении наиболее часто встречающихся злокачественных внутриглазных опухолей — ретинобластомы у детей и увеальной меланомы у взрослых

6. Оценить возможности комплексного УЗИ в выявлении распространённости патологического процесса на смежные анатомические области.

7. Выработать критерии прогнозирования течения самой распространённой злокачественной интраокулярной опухоли у взрослых — меланомы хориоидеи.

8. Определить роль УЗИ как средства мониторинга течения заболевания у пациентов с «объёмными» процессами органа зрения и оценки эффективности его лечения.

9. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритмы диа!Ности-ческих мероприятий в среде методов аппаратной визуализации с учётом выявленной ультразвуковой картины у пациентов с подозрением на онкопатологию органа зрения.

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале изучена ангиоархитектоника глаза и орбиты и гемодинамика в сосудистом русле данного анатомического региона в норме и при различной патологии.

На основе использования комплекса ультразвуковых методик (В-режим, кодирование кровотока, спектральная допплерография, денситометрия) впервые

определена и систематизирована ультразвуковая семиотика опухолей органа зрения и симулирующих их состояний.

Впервые разработаны дифференциально-диагностические критерии увеаль-ных меланом, гемангиом и метастазов; ретинобластомы, болезни Коатса и ретинопатии недоношенных; опухолей и псевдоопухолей орбиты; определены признаки поражения органа зрения при каротидно-кавернозном соустье, показана возможность выявления функционирующей артерии стекловидного тела у детей с ретинопатией недоношенных.

Впервые предложен комплекс критериев прогнозирования течения меланомы хориоидеи

Разработаны дифференциально-диагностическая и прогностическая модели для наиболее часто встречающихся интраокулярных опухолей у взрослых

Впервые представлен комплекс ультразвуковых характеристик, позволяющий использовать метод как средство мониторинга течения заболевания и оценки эффективности органосохранного лечения при интраокулярных опухолях у взрослых.

Представлены алгоритмы диагностического исследования пациентов с подозрением на опухоль органа зрения, включающие методы аппаратной визуализации

Практическая значимость работы

Разработаны дифференциально-диагностические критерии «объёмных» процессов органа зрения, повышающие информативность диагностики, и сокращающие сроки обследования пациентов Доказана необходимость дополнения В-режима допплеровскими методиками для уточняющей диагностики.

Предложены метод прогнозирования течения увеальной меланомы и критерии эффективности лечения рассмотренных в настоящей работе заболевании, что позволяет использовать их для планирования лечения пациентов.

Разработанная ультразвуковая семиотика опухолей и опухолеподобных процессов глаза, его придаточного аппарата и орбиты снижает процент диагностических ошибок и затраты на диагностику за счёт сокращения числа пациентов, нуждающихся в более дорогостоящих методах исследования.

Своевременная правильная диагностика интраокулярных опухолей на основе предложенной эхосемиотики способствует увеличению удельного веса ор1ано-сохранных видов лечения, предотвращению раннего метастазирования и снижению процента случаев рецидивирования заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение комплекса ультразвуковых методик позволяет уточнить акустическую семиотику «объёмных» процессов органа зрения. Достигнутые результаты значительно превышают информативность традиционного серошкального исследования.

2. Диагностическая информация, получаемая посредством использования комплексного ультразвукового исследования, позволяет с высокой степенью достоверности проводить дифференциацию неопухолевых и опухолевых процессов глаза, его придаточного аппарата и орбиты, а в части случаев предположить морфогенез новообразований.

3 Комплексное УЗИ является высокоинформативным и безопасным средством мониторинга течения заболевания и оценки эффективности проводимого лечения, а также методом, позволяющим выбрать адекватный вариант лечения.

4 Экспериментальные диагностическая и прогностическая модели повышают точность дифференциальной диагностики интраокулярных опухолей у взрослых, прогнозирования течения увеальной меланомы.

5. Результаты комплексного УЗИ и предлагаемый порядок его применения позволяют использовать метод как ведущий среди параклинических в алгоритме обследования пациентов с подозрением на онкоофтальмопатологию, при мониторинге лечения, а также как средство отбора пациентов для дообследования с помощью рентгеновской КТ, МРТ и ангиографии.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику офтальмологического отделения Челябинской областной клинической больницы, отделения ультразвуковой диагностики Челябинского областного диагностического центра. Челябинского областного офтальмологического диспансера. Челябинского детского офтальмологического центра, офтальмоонкологического центра Челябинского областного онкологического диспансера, медицинского центра «Диагностика и коррекция», глазного отделения Челябинского областного противотуберкулёзного диспансера, офтальмоэндокри-нологического центра МУЗ ГБ № 11 (г. Челябинск), офтальмологической службы Челябинского областного госпиталя участников войн, отделения ультразвуковой диагностики Дорожной клинической больницы (ст. Челябинск), офтальмологического отделения МУЗ ГКБ №3 (г.Челябинск), в ЛПУ г.г. Копейска, Карабаша, Миасса, Магнитогорска и других городов Челябинской области, а также в учебный процесс кафедры офтальмологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (УГМАДО), кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии (ЧГМА)

По результатам работы опубликована монография «Диагностический ультразвук Офтальмология», которая явилась средством внедрения полученных данных в практику многих ЛПУ Российской Федерации

Апробация диссертации

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на заседании Челябинского областного научного общества офтальмологов (г. Челябинск, март 1998г.), на I Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (г. Екатеринбург, апрель 1998г), на Челябинской областной конференции детских офтальмологов (г. Челябинск, ноябрь 1998г.), на региональной научно-практической конференции Урала «Актуальные проблемы клинической офтальмологии» (г Челябинск, июнь 1999г), на III Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, октябрь 1999г.), на межрегиональной конференции «Проблемы патологии сосудов у онкологических больных» (г. Челябинск, март 2002г.), на научно-практической конференции по ультразвуковой диагностике Уральского федерального округа (г. Челябинск, сентябрь 2002 г.), на заседании Челябинского областного общества специалистов лучевой диагностики (г. Челябинск, март 2003г), на X Международной конференции «Ангиодоп-2003» «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (г. Сочи, май 2003г.), на IV Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, октябрь 2003г.), на научно-практической конференции Ассоциации врачей-онкологов Уральского федерального округа «Комплексная лучевая диагностика социально значимых заболеваний» (г. Челябинск, ноябрь 2003г.); на научно-практических конференциях, посвященных 60-летию РАМН, «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» (г. Москва, май 2004г.) и «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии» (г. Москва, октябрь 2004 г.).

Апробация диссертации состоялась 14.05.2004 г на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, оториноларингологии с курсом глазных болезней ЧГМА, ультразвуковой диагностики УГМАДО, офтальмологии УГМАДО, лучевой диагностики УГМАДО, отделения ультразвуковой диагностики Челябинской областной клинической больницы

Публикации

По результатам исследования опубликованы монография «Диагностический ультразвук Офтальмология» (моноавторство, 120 страниц), раздел «Глаз и орбита» в клинико-организационном руководстве «Алгоритмы лучевой диагностики», а также 43 научные работы в межрегиональных и центральных изданиях. Внедрено 4 рационализаторских предложения, принятых Челябинской государственной медицинской академией (№ 100 от 10.02.1998г., №212 от 22.04 2004г, №213 от 26.04 2004г., №214 от 26.04.2004г.), получено два патента Российской Федерации на изобретения (Патент РФ № 2143847 и Патент РФ № 2180800), приоритетные справки ФИПС на предполагаемые изобретения: «Способ дифференциальной диагностики меланом, гемангиом, метастазов хориоидеи» (№2004121258), «Способ диагностики каротидно-кавернозного соустья» (№ 2004121259), «Способ прогнозирования течения заболева-

ния при хориоидальной меланоме» (№2004121260) от 12.07.2004г. Подготовлены к печати глава «Ультразвуковая допплерография в офтальмологии» в справочник Ассоциации «Российский Допплеровский клуб» и монография «Дифференциальный диагноз в онкоофтальмологии»

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 354 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, в том числе одной главы, посвященной обзору литературы, и 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 391 источник, из которых 256 отечественных и 135 зарубежных; содержит 4 клинических примера, 11 таблиц, 95 рисунков (на которых, в том числе, представлено 162 сонограммы, 14 диаграмм и 7 алгоритмов)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящая работа основана на собственном 10-летнем опыте ультразвуковых исследований больных офтальмологического профиля с подозрением на он-копатологию. Проанализирован результат 977 комплексных УЗИ 593 человек в возрасте от 6 дней жизни до 90 лет (247 мужчин и 346 женщин) В 405 случаях объектом исследования был глаз, в 261 — орбита, в 114 случаях — придаточный аппарат глазного яблока, то есть 780 анатомических областей, составляющих орган зрения Постпроцессинговой обработке подвергнуто 1153 сонограммы с изображением у взрослых внутриглазных образований, проявляющихся акустическим феноменом «плюс-ткани».

Обследуемые были представлены двумя группами. Первую составили здоровые лица (36 человек — 72 глаза и 72 орбиты), среди которых мужчин и женщин было поравну, а возраст варьировал от 20 до 72 лет. Основной целью исследований в данной группе было определение ультразвуковой ангиоархитектоники органа зрения и нормальных гемодинамических показателей в крупных сосудах орбиты и глазного яблока' глазной артерии и верхней глазной вене (соответственно ГА и ВГВ), центральных артерии и мене сетчатки (соответственно ЦАС и ЦВС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА).

Вторую группу составили 557 пациентов (941 комплексное УЗИ) в возрасте 6 дней — 90 лет (229 мужчин и 328 женщин), среди них 133 ребенка С внутриглазными образованиями, дающими ультразвуковую картину «плюс-ткапи» обследовано 309 человек, с визуально или пальпаторно определяемыми образованиями в области придаточного аппарата глаза — 109 человек, с ведущим клиническим симптомом — экзофтальмом, свидетельствующем о патологическом процессе в орбите, приведшем к увеличению объема тканей в глазнице,— 139 человек (табл 1). У всех больных требовалось исключение или подтверждение клинически заподозренной онкопатологии органа зрения Динамическое наблюдение

Характеристика обследованных пациентов с объемными процессами органа зрения

Характеристика пациентов пол возраст локализация патологического процесса

муж жен дети взрослые придаточный аппарат глаза глазное яблоко орбита

Кол-во наблюдений 41,1% 58,9% 23,9% 76,1% 19,5% 55,5% 25%

посредством УЗИ осуществлялось за 173 пациентами (31,1%), сроки мониторинга составили от 2 дней до 4 лет 9 месяцев

Выявленные изменения органа зрения являлись различными одно- и двусторонними процессами «диффузного» и отграниченного характера:

1 В области придаточного аппарата глаза патология была представлена ре-тенционными и дермоидными кистами (34 человека), дакриоцистогенными образованиями — дакриоциститом, водянкой и опухолями слезного мешка (14 человек), солидными новообразованиями век и конъюнктивы — лимфомами, лимфосар-комами, базалиомами, меланомами и прочими (57 человек), а также опухолеподоб-ными образованиями (4 человека) — воспалительной гранулемой, гематомой и пр

2 Орбитальные процессы (в 189 орбитах) протекали либо с «диффузным» типом поражения различных тканей ретробульбарного пространства — при сосудистых и аутоиммунных заболеваниях (47 человек — 94 орбиты), либо с локализованным, которые в свою очередь были проявлением истинных опухолей (49 человек — 50 орбит) и псевдоонухолей (43 человека — 45 орбит).

3. Ультразвуковая картина интраокулярной «плюс-ткани» выявлена в 333 глазных яблоках, в том числе у 57 детей в возрасте от 1,5 месяцев до 16 лет. Полноценная офтальмоскопическая оценка очагов была затруднена или невозможна в 111 глазах, что явилось следствием непрозрачности светопрово-дяших сред, высокой отслойки сетчатки, мутной субретинальной жидкости У взрослых интраокулярные очаги были представлены опухолями (мелано-ма, гемангиома, метастаз) и опухолеподобными образованиями (субрети-нальные и субхориоидальные кровоизлияния, псевдотуморозная фаза центральной инволюционной дистрофии (ЦИД) сетчатки) — соответственно 152 и 103 человека (153 и 110 глаз). В детской группе меланома выявлена у одной пациентки, ретинобластома — у 15 человек (18 глаз), напоминающая рети-нобластому «плюс-ткань» при болезни Коатса, ретинопатии недоношенных и фиброзе стекловидного тела, в том числе возникшем на фоне увеита,— в 52 глазах у 39 человек (табл. 2).

Выполнена постпроцессинговая обработка 1153 сонограмм с изображением внутриглазных очагов у взрослых по причине идентичности УЗ-картины «плюс-ткани» различного происхождения в В-режиме.

Характеристика пациентов с внутриглазной патологией, проявляющейся феноменом «плюс-ткани»

Характеристика пациентов по прозрачности с ветопреломля ющих сред по морфогенезу «плюс-ткани»

у детей у взрослых

мутные прозрачные ретино-бластома опухоле-подобная «плюс-ткань» опухоли хориоидеи опухоле-подобная «плюс-ткань»

Кол-во наблюдений 33,3% 66,7% 25,7% 74,3% 58,2% 41,8%

По данным оперативных вмешательств и морфологического исследования в обшей группе больных диагноз верифицирован у 147 человек. У остальных пациентов, получивших органосохранные виды лечения, он основывался на результатах комплексного клинико-инструментального и аппаратного обследования, включающего общеофтальмологические диагностические мероприятия (визометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, прямая и обратная офтальмоскопия, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана), по показаниям — гониоскопию, тонографию, диафаноскопию, ФАГ, традиционную рентгенографию, рентгеноконтрастную ангиографию, KT, MPT, термографию, лабораторные исследования, а также базировался на данных динамического клинического и инструментального наблюдения и ретроспективного анализа 06-шеофтальмологические диагностические мероприятия, лечение и динамическое наблюдение за пациентами осуществлялось, в основном, в офтальмоонколог и-ческом центре (руководитель — д.м н , профессор И.Е.Панова), функционирующем на базе Челябинского областного онкологическою диспансера (главный врач — член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ A.B. Важенин).

При проведении УЗИ использовались датчики с рабочей частотой 7,5—13 МГц (в том числе — мультичастотный). Сканирование выполнялось в В-режиме, режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) и двунаправленной энергетической допплерографии (ЭД), а также спектральной допплеро-графии. Для количественной оценки сонограмм использовалась программа УЗ-аппарата «Гистограмма», позволяющая проводить постпроцессинговую обработку изображений с анализом «зоны интереса» по 64 градациям «серой шкалы».

Полученные результаты обработаны методами описательной статистики, применялись непараметрические методы статистической обработки и многомерные методы прикладной статистики (дискриминантный, кластерный и регрессионный анализ). Заданный уровень Р был равен 0,05.

В группе взрослых пациентов с опухолями хориоидеи с помощью множественной линейной регрессии рассчитана модель зависимости переменной — отклика У (предполагаемый морфологический тип внутриглаз-

ной опухоли) от нескольких переменных X (различные акустические параметры новообразования), где /=1, #г К=а0+а1х1+агх,+ ...с7пх]) На последнем этапе регрессионного анализа формировалась самообучающаяся дифференциально-диагностическая экспериментальная модель, позволяющая в будущем при введении в компьютерную программу наиболее значимых акустических параметров отнести вновь выявленное внутриглазное новообразование к какому-либо морфологическому типу. По такому же принципу проведена работа с целью формирования самообучающейся прогностической экспериментальной модели, где У является показателем исхода заболевания (благоприятного или неблагоприятного) при меланоме хориоидеи, а Х1 — различных акустических параметров опухоли.

Результа1ивность всей проведенной работы оценивали с помощью расчета чувствительности, специфичности и точности метода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Обследование группы здоровых лиц позволило получить близкую к реальности картину расположения наиболее значимых орбитальных сосудов, их взаимоотношения с окружающими анатомическими структурами, скоростные и резистентные показатели кровотока, что является тем базисным элементом, опираясь на который можно судить о характере происходящих патологических изменений в различных отделах органа зрения.

На основании детального изучения топографии совместно со спектральными характеристиками в ГА, ЦАС, ЗКЦА, ВГВ и ЦВС определены условные границы высоко-, средне- и низкоскоростного кровотока; высоко-, средне- и низкорезистентных потоков (табл. 3), особенности качественных характеристик доппле-рограмм, доминирующие направления венозного и артериального кровотока в данной анатомической области. Кроме указанных сосудистых стволов, оценена топография надглазничной и слезной артерий.

Во всех исследованных сосудах кровоток являлся моно- или бифазным В артериях он был среднерезистентным и в абсолютном большинстве случаев прокрашивался в красные оттенки цвета, направляясь в сторону датчика. В венах регистрировались потоки, направленные в глубь орбиты, в связи с чем преимущественными оттенками кодировки являлись сине-голубые.

Таблица 3

Условные границы количественных показателей артериального кровотока, принятые для оценки гемодинамики в неоваскулярном русле

Показатели гемодинамики Низкие Средние Высокие

Систолическая скорость, см/с <10 10-30 >30

Индекс периферического сосудистого сопротивления <0,5 0,5-0,75 >0,75

При исследовании интраокулярных структур естественные зоны «повышенной васкуляризации» визуализировались в области диска зрительного нерва (ДЗН) за счет выхода на его поверхность ЦАС, в перипапиллярной области с височной и носовой стороны за счет проникновения ЗКЦА, в хориоретипаль-ном слое заднего отрезка глазного яблока.

Группа больных отличалась большим разнообразием патологических процессов, которые с учетом локализации удобно разделить на интраокулярные и впе-бульбарные. Последние включают заболевания придаточного аппарата глаза и заболевания орбиты по большей части отличающиеся друг от друга, но, вместе с тем, иногда представленные сочетанными поражениями структур пре- и рет-робульбарной области

В отношении внутриглазных процессов, с точки зрения акустической семиотики, рационально различать возрастные группы пациентов, ибо у взрослых в большинстве случаев при проведении УЗИ приходится сталкиваться с такими опухолями сосудистой оболочки как меланома, метастаз, геманги-ома и сходными с ними очагами при псевдотуморозной фазе ЦИД сетчатки, субретинально-субхориоидальными кровоизлияниями. У детей же доминирует ретинобластома, которую с успехом при УЗИ могут имитировать твердый экссудат при болезни Коатса, фибропластические процессы при ретинопатии недоношенных. участки фиброза стекловидного тела различной этиологии.

ВНЕБУЛЬБАРНЫЕ «ОБЪЕМНЫЕ» ПРОЦЕССЫ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Результаты проведенных исследований показали, что совокупность сонографи-ческих изменений в ретробульбарной зоне позволяет исключить из круга онкологических больных лиц с аутоиммунной офтальмопатией (АОП) на фоне и без клинических проявлений тиреоидной патологии по следующей системе оценки: прямые мышцы глаза— жировая клетчатка —зрительный нерв — состояние венозной гемодинамики. Проанализированы результаты 54 УЗИ (72 орбиты у 36 человек). Наиболее характерными признаками АОП по убывающей частоте всречаемости являются:

1 Отек жировой клетчатки, приводящий к увеличению протяженности ретробульбарной части сонограмм (97,2% случаев);

2 Утолщение глазодвигательных мышц преимущественно в их средней и задней трети (80,6% больных);

3 Расширение пери неврал ьного пространства, иногда проминенция ДЗН в вит-реальную полость (соответственно 32% и 8% пациентов);

4. Ретроградный кровоток в ВГВ (2,5% случаев)

Осуществлен мониторинг течения АОП на фоне гормонотерапии с целью оценки эффективности проводимого лечения Характер выявленной положительной (50% пациентов) и отрицательной (42,8% больных) динамики отражен в таблице 4. В 7,2% случаев существенных сдвигов не отмечено.

Резулыпаты мониторинга течения АОП

Структуры орбиты Динамика^\_ процесса Ретробульбарная клетчатка Экстраокулярные мышцы Периневральное пространство

Положительная (относит, число случаев) исчезновение отека — 20% уменьшение толщины — 50% уменьшение ширины — 10%

Отрицательная (относит, число случаев) сохранение отека — 77,2% увеличение толщины — 40% расширение — 30%

Сосудистые режимы УЗИ обусловили прорыв в диагностике каротидно-каверноз-ного соустья (ККС) и его последствий для органа зрения. Осмотрено 11 больных (22 орбиты). Предварительный диагноз «ККС» имели лишь два человека вследствие наличия классической клинической триады. Предлагаемая нами ультразвуковая триада при отсутствии клинической триады служит надежным критерием наличия артерио-венозной фистулы. Она складывается из следующих характеристик:

1. Визуализация в В-режиме ВГВ (обычно не видимой из-за малого диаметра), расширенной в зависимости от размеров артерио-венозной фистулы;

2. Инверсия кровотока в ВГВ при его кодировании (ЦДК или ЭД) со сменой прокрашивания потоков с синих оттенков на красно-желтые, часто с увеличением скоростных показателей при оценке по цветовой шкале;

3. Артериализация венозного кровотока на фоне его инверсии при спектральной допплерографии (также часто с увеличением скоростных показателей), что проявляется формированием острых систолических пиков выше изолинии на допплерограмме, не характерных для ВГВ у здоровых лиц.

Негативные последствия существования ККС для органа зрения в целом заключались в структурной перестройке мягких тканей орбиты и внутренних оболочек глаза вследствие венозного застоя, часто прогрессирующего ввиду отсутствия лечения. Отек ретробульбарной клетчатки отмечен в 100% случаев, отек экстраокулярных мышц с их утолщением у 36,4% больных, расширение периневраль-ного пространства с отеком и проминенцией ДЗН у 27,3% пациентов, утолщение внутренних оболочек глаз в 45,5% случаев. Прямым следствием данных изменений являлись чувствительные нарушения артериальной гемодинамики в глазном яблоке (повышение периферического сопротивления в ЦАС и ЗКЦА, формирующих ретинальное и хориоидальное микроциркуляторное русло).

В процессе дифференциации отграниченных внебульбарных процессов целесообразно выделять кистевидные и солидные образования. По вполне понятным причинам затруднений в идентификации не вызвали ретенци-онные кисты (16 образований у 15 человек) и послеоперационные серозоцеле (2 образования у одной пациентки), так как они имели одинаковые УЗ-признаки с такими же образованиями любой локализации: тонкостенные

жидкостьсодержашие образования овальной или округлой формы, преимущественно без внутренних эхоструктур.

При дифференциации дермоидных кист (23 человека) в части случаев возникла необходимость в уточнении характера пристеночного компонента при его недостаточно высокой эхогенности, свойственной, например, жиру, зубам. Средняя эхоплотность включений потребовала проведения дифференциальной диагностики с сосочковыми разрастаниями по внутренней поверхности капсулы. Классическая картина дермоидной кисты складывается из нескольких наиболее характерных признаков:

1. Наличие преимущественно жидкостного образования округло-овальной формы;

2. Утолщенная плотная капсула;

3. Пристеночный эхоплотный компонент в кисте.

Дакрноцистоцеле диагностируется при выявлении кистовидного образования с собственной стенкой в проекции анатомической локализации слезного мешка (осмотрено 13 больных) В разгаре дакриоцистита можно наблюдать усиление сосудистого рисунка по периферии обнаруженного жидкостного образования. На фоне водянки нетрудно также было обнаружить тканные разрастания при раке слезного мешка (1 пациент). Неясными в диагностическом плане могут оказаться случаи дакриоцистита с наличием эхонепрозрачпого содержимого, создающего УЗ-картину гипоэхогенною образования тканной плотности.

Аналогична ситуация с риногенными пио- и мукоцеле. Набор характерных акустических признаков в совокупности с локализацией делают УЗИ, за редким исключением, высокоэффективным средством выявления данной патологии. Обследовано 9 больных, ни один из них на момент обращения не страдал острой ЛОР-патологией, все имели предварительный клинический диагноз «опухоль орбиты». Установлено, что для правильной УЗ-диагностики кистовидных растяжений парапазальных синусов особенно важны:

1. Низкая эхогепность образования (иногда — явно жидкостное содержимое с формированием уровня охогепной взвеси, исчезающего после кинетической пробы);

2. Лучшая визуализация дальней от датчика стенки образования;

3. Наличие плотной утолщенной капсулы;

4. Тесное прилегание ее к стенке глазницы, одновременно являющейся стенкой параназального синуса;

5 Визуализация дефекта в костной стенке орбиты.

Большое значение при всех перечисленных процессах имели допплерографи-ческие режимы исследования, настроенные на поиск наиболее низкоскоростных потоков крови. Отсутствие неоваскуляризации в очаге в абсолютном большинстве случаев свидетельствует в пользу опухолеподобного образования. В то же время установлено, что обильная васкуляризапия может наблюдаться во всех отделах инфекционной воспалительной гранулемы век —так называемая «гиперемия» очага неопухолевого происхождения, вероятно, на той стадии ее развития, когда еще не произошла деструкция микроциркуляторного русла (отмечено в одном из двух случаев данной патологии) Гематомы (3 пациента) идентифицировались как гипоэхогенные аваскулярные образования с нечеткими контурами.

Исследование аллоплаитов, имплантированных в орбиту (3 человека), продемонстрировало их некоторую неоднородность, аваскулярность, четкость контуров при округлой форме, гипо- и изоэхогенность в каждом из трех случаев. Полученная информация позволила идентифицировать аллоплант, имплантированный в орбиту после энуклеации глаза, пораженного ретинобластомой, при развившейся на его фоне постлучевой меланоме мягких тканей глазницы

Комплексное УЗИ явилось высокоэффективным методом диагностики псевдотумора орбиты — как неспецифического гранулематозного воспаления (6 пациентов), так и дакриоаденита (12 человек), а также таких поражений слезной железы при системных процессах, как ее структурные изменения при болезни Микулича и синдроме ТПегрена (по одному случаю):

1 Последние два вида патологии протекали с билатеральным поражением органа, выраженным снижением эхогенности, структурными изменениями паренхимы и стромы (дольчатость, тяжистость), бугристостью контуров;

2. Дакриоаденит — с односторонним снижением эхогенности, размытостью контуров, но в целом с сохранением структуры железы:

3 Неспецифическое гранулематозное воспаление —с формированием гипо-эхогенного аваскулярного очага без четких границ, несколько неправильных очертаний, иногда в сочетании с отеком мягких тканей век и инкорпорацией в воспалительный процесс ближайшей глазодвигательной мышцы

Благодаря допплерографическим режимам значительно упростилась диагностика артерио-венозных днеплазий (выявлены у 3 пациентов)-

1 В В-режиме обнаруживаются компактно расположенные извитые трубчатые анэхогенные структуры (солидный компонент четко не визуализируется) — расширенные сосуды;

2 При спектральной допплерографии в них регистрируются артериальный и венозный спектры кровотока, признаки артерио-венозного шунтирования в виде локального выраженного увеличения скорости потоков с низким Я/;

3 С помошью ЦДК и ЭД в сочетании со спектральной допплерографией возможна идентификация приводящих и отводяших артерий и вен

Таким образом, подавляющее большинство псевдоопухолевых внебульбарных процессов посредством УЗИ можно с успехом дифференцировать от истинных опухолей органа зрения Однако определение морфоло1 ической принадлежности последних, как показали наши исследования, по-прежнему остается сложной задачей.

С истинными внебульбарными опухолями обследовано 107 человек. Новообразования носили первичный, вторичный и метастатический характер, в абсолютном большинстве случаев демонстрировали хаотичное неоваскулярное русло. В отношении некоторых из первичных опухолей (всего осмотрено 89 пациентов) на основании совокупности акустических характеристик можно было высказать предположение о морфогенезе.

0 наличии лимфопролиферативных опухолей может свидетельствовать-

1 Билатеральность, мультифокальность процесса;

2 Гипоэхогенность и некоторая неоднородность (сетчатость, ячеистость) структуры;

3. Гипо-, аваскулярность небольших по размеру очагов;

4 Локализация в области конъюнктивальных сводов, углов глазной щели, слезной железы.

При прогрессировании процесса, по мере увеличения размеров лимфосарко-мы, происходило значительное усиление ее васкуляризации Лимфопролифера-тивные очаги выявлены у 7 человек.

С сосудистыми опухолями обследовано 13 пациентов Новообразования были » представлены лимфангиомой, кавернозными, капиллярными и смешанными ра-цемозными гемангиомами.

В пользу кавернозных гемангиом орбиты говорят:

1. Наличие шелевидных полостей в ретробульбарном очаге (каверны);

2. Преимущественно средняя эхогенность опухоли;

3. Скудные сигналы от кровотока в ней;

4. Неинвазивный характер роста при больших размерах образования, который может вызвать дислокацию крупных сосудистых стволов орбиты, зрительного нерва, сдавление глазного яблока.

Диагностировать рацемозные гемангиомы глазницы смешанного характера позволяет:

1. Обнаружение обильно васкуляризированного новообразования, расположенного в области века и части прилежащей орбиты у детей первого года жизни (режимы В+ЦДК или ЭД);

2. Наличие признаков артерио-венозного шунтирования в нем на спектрограммах;

3. Визуализация приводящей артерии и отводящей вены (триплексный режим).

При выявлении опухоли, исходящей из зрительного нерва, была возможна констатация нейрогенного происхождения неопластического процесса (глиомы, менингиомы) Очаги имели интра- и экстраневральный рост, прослеживалось содружественное смещение новообразования и зрительного нерва при движении глаз.

Из общей группы внебульбарных опухолей органа зрения имеющие метаста-, тический характер могут быть идентифицированы на основании-

1. Вилатеральности процесса;

2. Многофокусного роста;

3. Сочетанного поражения глаза, его придаточного аппарата, орбиты и мя[-1 ких тканей, окружающих вход в глазницу (по путям лимфооттока);

4. Наличия кальцификации в очагах.

Между тем, главенствующее место, по-прежнему, в таких ситуациях занимает «раковый» анамнез жизни пациента, в котором очень часто есть упоминание об опухоли молочной железы или легкого В нашем исследовании обнаружено 9 очагов в семи орбитах. Преобладали метастазы рака молочной железы (4 пациента из 6-ти), по одному случаю пришлось на метастаз рака легкого и плоскоклеточного ороговеваюшего рака.

Вторичные опухоли орбиты только на основании УЗ-картины могут быть диагностированы при визуализации костных дефектов в стенках глазницы и тесного

прилегания к ним очага. Задача, безусловно, облегчается при анамнестических сведениях, содержащих информацию о первоначальном поражении опухолью смежных с глазницей анатомических областей. Нетрудна диагностика вторичных опухолей орбиты, прорастающих в нее из глазного яблока ввиду четкой визуализации первичного, доминирующего интраокулярного очага, регистрации общей неоваскулярной сети во внутриглазном образовании и в зоне ретробульбарного поражения. Вторичные новообразования глазницы имели место у 12 пациентов: у 5 человек опухоль происходила из хориоидеи глаза, у 6 —из параназальных синусов, у 1 — из мягкого неба. Возможности комплексного УЗИ в дифференциации «объемных» внебульбарных процессов представлены на рисунке 1

У наших пациентов УЗД явилась одним из ведущих средств мониторинга течения заболевания и оценки эффективности его лечения при заболеваниях придаточного аппарата глаза и ретробульбарной зоны Метод позволяет выполнять динамическую оценку размеров, структуры, эхоплотности, васкуляторных и гемодинамических характеристик, констатировать факт отрицательного или положительного течения болезни, рецидива неопластического процесса

Рис 1 Дифференциация внебульбарных «объемных» процессов органа зрения посредством комплексного УЗИ.

О высокой информативности комплексного УЗИ в диагностике истинных вне-бульбарных опухолей свидетельствуют показатели чувствительности, специфичности и точности метода (соответственно 98,2%, 99,5% и 99%). Кроме того, при анализе историй болезни обследованных пациентов установлено, что точность УЗИ, в сравнении с КТ и МРТ, оказалась значительно выше в диагностике ККС, риногенных пио- и мукоцеле, псевдотумора орбиты (дакриоаденита и неспецифического гранулематозного воспаления). Полученные данные позволяют обоснованно подходить к назначению КТ и МРТ, в которых нуждается лишь часть пациентов, а в ряде случаев взвешенно отнестись к результатам КТ- и МР-иссле-дованиям в силу возможных ложноположительных заключений в пользу опухоли при указанных выше заболеваниях. Обобщенные задачи комплексного УЗИ при обследовании больных с «объемными» внебульбарными процессами органа зрения представлены на рисунке 2.

ВНУТРИГЛАЗНЫЕ «ОБЪЕМНЫЕ» ОБРАЗОВАНИЯ

При обследовании пациентов с интраокулярной «плюс-тканью» необходимо учитывать особенности ультразвуковой картины пораженного глазного яблока, характерные для детей и для взрослых пациентов. Значительная разница в группах детского и взрослого контингента офтальмоонкологической клиники обусловлена преобладанием различной патологии в каждой из указанных групп и £хожеетые-а*у«тических характеристик различных процессов в глазу у тех и у других.

Рис. 2. Задачи комплексного УЗИ при обследовании пациентов с внебульбарными «объемными» процессами органа зрения.

Группа детей

Чаще всего симуляция, как клиническая, так и акустическая, наиболее типичной для детского возраста интраокулярной опухоли — ретинобластомы (РБ) наблюдается у больных с ретинопатией недоношенных (РН), болезнью Коатса (БК), фиброзом стекловидного тела различной этиологии. Обследовано 70 глаз у 54 детей, офтальмоскопическая диагностика была затруднена или невозможна в отношении 42 глазных яблок (60% больных) вследствие непрозрачности светопро-водяших сред. Элевация очагов варьировала от 1 до 25 мм. У 16 человек (29,6%) отмечено двустороннее поражение глаз. Наши исследования показали, что дифференциальный диагноз перечисленных выше состояний должен основываться на комплексной оценке внутриглазных структур и топографии (рис 3).

Основными признаками РБ, обнаруженной в 18 глазных яблоках у 15 детей, явились повышенная эхогенность «плюс-ткани» с новообразованной сетью сосудов в толще, а не на поверхности очага, что может наблюдаться при БК. У части пациентов возможна билатеральность и многофокусность процесса. С осторожностью необходимо подходить к интерпретации какого признака как включение кальци-натов в образовании, поскольку они характерны и для БК (обнаружены примерно у трети больных) В то же время, гиперэхогенные очаги твердого экссудата при БК в подавляющем большинстве случаев располагались в нижненаружном сегменте глазного дна, сочетались с плоской локальной отслойкой сетчатки здесь же, утолщением внутренних оболочек в других сегментах глаза, изменением зхопрозрач-ности стекловидного тела. С БК осмотрено 12 человек, билатеральное поражение имело место в 2 случаях.

Рис 3. Основные диагностические УЗ-характеристики в дифференциации интраокулярной «плюс-ткани» у детей.

С клинической точки зрения интересен также результат обследования 22 детей (32 глаза) с РН У 10 пациентов процесс был двусторонним, в одном случае сочетался с РБ Нами обнаружено, что нередко выявляемые «остатки» гиалоид-ной артерии в В-режиме, на самом деле могут оказаться полноценно функционирующим сосудом, и одной из задач дальнейших исследований недоношенных можно считать уточнение факта проходимости а ЬуаклсЗеа на момент рождения ребенка или ее реканализации в ответ на относительное «кислородное голода) ние» после прекращения гипероксигенации (факт реканализации зафиксирован нами у одного ребенка в ходе повторною исследования) Данная информация может быть востребована при планировании, например, витрэктомии. В целом при РН «плюс-ткань» в подавляющем большинстве случаев локализуется в рет-ролентальной зоне, имеет повышенную эхогенности, неоднородную структуру, неровный контур и является аваскулярной При достижении артериями фибро-васкулярной ткани более крупного диаметра возможна регистрация хаотичных неустойчивых сигналов от кровотока в ее проекции.

Участки фиброза в стекловидном теле в виде «плюс-ткани» у всех наших маленьких пациентов (5 человек, 6 глаз) оказались аваскулярными, имели повышенную эхогснность, неоднородную структуру, несколько неправильные очертания и неровные контуры, были связаны с сетчаткой, продемонстрировали отсутствие роста с течением времени при динамическом наблюдении Встречалось различное сочетание участков фиброза с изменением прозрачности стекловидного тела, утолщением внутренних оболочек глаза, отслойкой сетчатки

Показатели эффективности диагностики РБ в среде сходных с ней по акустическим характеристикам процессов оказались достаточно высокими (чувствительность, специфичность и точность составили соответственно 94,4%, 93,6% и 93,8%). Особое место в диагностике РБ отводится оценке неоваскулярного русла и правильной интерпретации ее характера: проявление ли это сосудистых маль-формаций в сетчатке при БК, развитие ли фиброваскулярной ткани при РН или результат опухолевого ангиогенеза при РБ.

Комплексное УЗИ явилось методом выбора в мониторинге и оценке эффективности органосохранного лечения при РБ в связи с высокой информативностью и отсутствием ограничений к частому повторному применению, которое диктуется конкретной клинической ситуацией. Такой же подход осуществлялся и при динамическом наблюдении больных с РН, БК, фиброзом стекловидного тела Отслеживались размеры «плюс-ткани», возникновение новых опухолевых узлов или исчезновение ранее выявленных, оценивалась динамика деструктивных изменений стекловидного тела, состояние внутренних оболочек, диагностировалось такое тяжелое осложнение как отслойка сетчатки.

Группа взрослых пациентов

Проанализированы результаты 453 УЗИ 255 человек (263 глаза). Офтальмоскопическая диагностика была затруднена в 26% случаев Элевация «плюс-ткани» при первом обращении составила 0,5—21,1 мм В ходе исследования установлено,

что диагностические возможности УЗИ зависели от локализации внутриглазного очага.

В частности, они были ограничены в вопросе дифференциации объемных образований переднего отрезка глазного яблока, исходящих из радужной оболочки (обследовано 8 человек), ввиду, как правило, малых размеров объекта интереса Проминенция очагов варьировала от 1,3 до 8,1 мм В абсолютном большинстве случаев они имели повышенную эхогенность, гомогенную структуру, округлую форму Новообразованные сосуды обнаружены лишь в самой крупной опухоли, распространяющейся в сторону витреальной полости У остальных больных новообразования проминировали в сторону передней камеры или равновыстояли как в сторону последней, так и в сторону заднего полюса глаза В 100% случаев очаги (прогрессирующий невус, эпителиома, метастазы рака легкого и молочной железы, меланомы) идентифицированы нами как опухоли, что было в дальнейшем подтверждено Однако, учитывая возможность образования в радужке и псевдотуморозных очагов, например, туберкуломы, можно предполагать возникновение объективных трудностей в дифференциации при УЗИ «плюс-ткани» данной анатомической области Однако в подавляющем большинстве случаев радужка доступна для клинической офтальмоскопической оценки, что облегчает интерпретацию очага Таким образом, в настоящее время задачей метода является своевременное обнаружение «плюс-ткани», фиксация ее точных метрических показателей, в частности степени выстояния в сторону витреальной полости, что невозможно определить при офтальмоскопии, и, по возможности, поиск неоваскулярной сети. Цель УЗ-мониторипга в данной подгруппе пациентов заключалась в опенке динамики роста новообразования, своевременном обнаружении рецидива онкозаболевания после хирургического лечения.

Как показали результаты работы, при обследовании взрослого населения с интраокулярной «плюс-тканью», локализующейся в заднем отрезке глаза (247 человек, 255 глаз), чаше всего приходилось проводить дифференциацию наиболее распространенной злокачественной опухоли хориоидеи и цилиарно-го тела — меланомы (126 случаев) Сходные с ней акустические характеристики имели субретинальные и субхориоидальные гематомы (39 глаз), очаги при псевдотуморозной фазе ЦИД сетчатки (71 глаз), а также более редко встречающиеся метастазы (13 пациентов, 14 глаз) и совсем редкие новообразования хориоидеи — гемангиомы (5 случаев).

В обшей сложности опухолеподобные интраокулярные очаги имели место в 110 глазных яблоках у 103 человек. Выполнено 133 УЗИ (первичный осмотр и в динамике), проанализированы гистограммы 437 изображений субретинальных и субхориоидальных гематом, очагов при ЦИД При первом обращении элеваиия образований составила 0,5-16 мм

Преимущественная локализация «плюс-ткани» при псевдотуморозной фазе ЦИД сетчатки — макула и парамакулярная область, преобладала повышенная эхогенность образований, которым могла сопутствовать локальная ще-левидная отслойка сетчатки высотой 0,5—1 мм Субретинальные, субхориоидальные гематомы имели среднюю или пониженную эхогенность, в части случаев — мультицентричный вид с бугристой поверхностью, «свежие» кро-

воизлияния больших размерах выглядели слоистыми. Очаги продемонстрировали аваскулярность в 94% случаев, когда было технически возможно проведение кодирования кровотока. При малой проминенции «плюс-ткани» и локализации ее в анатомически гиперваскуляризованных отделах глазного дна использовать допплерографию для поиска неоваскулярной сети не представлялось возможным. В таких ситуациях для дифференциации псевдоопухолевых образований от самой распространенной злокачественной опухоли хориоидеи — меланомы — использовалась ультразвуковая денсигометрия

В процессе УЗ-мониторинга осуществлялся контроль за размерами очага на фоне рассасывающей терапии, отслеживалась динамика состояния отслоенной сетчатки В абсолютном большинстве случаев полному обратному развитию подвергались «свежие» кровоизлияния, в части случаев уменьшались в размерах или исчезали очаги при ЦИД сетчатки. Немаловажным являлась констатация отсутствия роста «плюс-ткани» при неоднократных УЗИ, что подтверждало псевдоту-морозный характер образований.

Наиболее характерными признаками меланомы являлись узловой рост, наименьшая эхогенность и однородность структуры среди опухолей хориоидеи (по данным денсигометрии), наличие крупных питающих сосудов на периферии очага, преимущественно артериальный тип кровотока на СДСЧ в новобразован-ных сосудах, лучшая васкуляризация основания и периферии новообразования В данной группе выполнено 259 УЗИ, постпроиессинговой обработке подвернись 624 сонограммы При первом обращении элевация опухоли варьировала от 1,9 до 21,1 мм. У 4% больных обнаружено прорастание меланомы в орбиту наблюдалось нарушение целостности подлежащей склеры, гипоэхогенные зоны неопластической инфильтрации в глазнице диаметром 3,4—16,5 мм. У 2,4% пациентов зарегистрирована общая сосудистая сеть между внутриглазным очагом и зоной вторичного поражения в орбите

Несмотря на то, что регистрация неоваскулярной сети свидетельствует в пользу опухоли вообще, данный признак нельзя в 100% случаев считать неоспоримым фактом опухолевого ангиогенеза. Анализ протоколов УЗИ показал, что обильная пролиферация сосудов возможна в «старых» субретинально-субхориоидальных гематомах, «собственные» сосуды в очаге могут имитировать наслаивающиеся крупные ретинальные ветви ЦАС или патологически расширенные более мелкие сосуды сетчатки

Данное обстоятельство, а также невозможность использовать ЦДК и ЭД для обнаружения новообразованных сосудов в малопроминируюших очагах (обычно 0,5-1—1,5 мм в зависимости от локализации) привели к необходимости применения других средств идентификации объемных внутриглазных образований В качестве последнего, как показывают результаты нашей работы, может быть использована амплитудная гистография «зоны интереса», оценивающая преобладающие оттенки серого-цвета в ней и количество пикселей, соответствующих данному преобладающему оттенку (денситометрия) Для объективизации оценки нами использованы индексы эхогенности (1Е) и гомогенности (///) промини-рующих очагов- /£=¿/<7, а 1Н=М/Т*Ш (Па1ент РФ на изобретение № 21В0800), при этом £ означает уровень оттенка серого цвета, который преобладает в зоне

интереса, М— число пикселей преобладающего оттенка серого цвета в зоне интереса, Т~ обшее число пикселей любого оттенка серого цвета в зоне интереса, С —усиление отраженного сигнала (всегда присутствует на экране монитора прибора), уровень которого вводится ручкой потенциометра Gain и обеспечивает наилучшую визуализацию интраокулярного образования у каждого конкретного больного В предыдущих работах нами были рассчитаны критические значения индексов, а также установлено, что при получении значений ниже /£"^=0,48 и /#кр=3,0 с вероятностью 88% для первого индекса и 85% для второго можно диагностировать меланому хориоидеи С помощью указанной методики в среде больных с ЦИД сетчатки как псевдотуморозные идентифицированы 97,2% очагов, в среде гематом — 97,4%.

Таким образом, для дифференциации меланомы хориоидеи от опухолеподоб-ных очагов следует применять комплекс диагностических методов УЗД- В-ре-жим, ЦДК и ЭД, спектральную допплерографию и постпроиессинговую обработку серошкальных изображений «плюс-ткани». В ряде случаев имеет значение краткосрочное динамическое наблюдение, так как псевдотуморозные очаги нередко подвергаются обратному развитию на фоне рассасывающей терапии, а IE и IH гематом увеличивается по мере их организации, и с течением времени значения индексов начинает превышать соответствующие критические значения Более продолжительное мониторирование выявляет отсутствие динамики роста псевдоопухолевого образования.

У 52 человек осуществлялся мониторинг органосохранного лечения меланомы. Оценивались метрические, денситометрические, гемодипамические, васкулятор-ные характеристики опухопи, состояние сетчатой оболочки. При рассмотрении варианта бпагоприятного течения заболевания (рис 4) можно остановиться на следующих моментах-

1 Наиболее «отзывчивы» на лучевые и лазерные воздействия размеры новообразования; при благоприятном течении заболевания их уменьшение отмечено у 100% пациентов за счет резорбции опухолевой ткани;

2 У 94,2% человек произошло полное прилегание или уменьшение протяженности и высоты отслойки сетчатки, вероятно, не только вследствие уменьшения элевации очага, но и снижения токсического влияния продуктов метаболизма опухоли;

3. В 82,4% случаев отмечено:

а) повышение эхоплотности и гомогенизация структуры меланомы по данным IE и /Я;

б) обеднение ее сосудистого рисунка;

4 Снижение скоростных показателей опухолевого кровотока в очаге произошло у 76,5% больных;

5. Перераспределение сосудов в мсланоме обнаружено в 70,6% случаев.

Примечательным оказался результат реакции на лечение крупных сосудов на периферии опухолевого узла, которым нами присвоен статус «питающих», так как они регистрируются в меланомах в абсолютном большинстве случаев при первом обследовании «нелеченного» пациента, даже при отсутствии сигналов от кровотока в других отделах новообразования Данные сосу-

метаном

1 —уменьшение ширины основания; 2 — уменьшение проминенции; 3 — повышение /£; 4 — повышение 1Н; 5 — снижение скорости кровотока; 6 — изменение характера васкуляризации; 7 — снижение степени васкуляризации; 8 — исчезновение питающих сосудов; 9— прилегание сетчатки; 10— уменьшение площади и высоты отслойки сетчатки.

Рис. 4. Изменение ультразвуковых характеристик меланомы и состояния сетчатой оболочки при благоприятном течении заболевания.

ды оказались наиболее резистентными к проводимому лечению и сохранились у 47,1% больных, в связи с чем по-настояшему хорошим эффектом от лечения, вероятно, следует считать запустевание именно питающих сосудов меланомы как признак невозможности дальнейшего ангиогенеза в ней, а, следовательно, и стойкого подавления жизнедеятельности опухоли. Наилучшим исходом являлось отсутствие визуализации «плюс-ткани» вследствие резорбции опухолевой ткани.

При неблагоприятном течении заболевания (рис. 5) на первое место выступают не увеличение размеров меланомы, усиление ее васкуляризации и увеличение площади и высоты отслойки сетчатки, что произошло в 46,2 — 61,5% случаев, а сохранение 1Е и 1Н в пределах значений, свойственных для «нелеченных» опухолей (ниже /£.р=0,48 и Ш — 3,0). Данное обстоятельство свидетельствует об отсутствии сколько-нибудь значимых изменений в микроструктуре новообразования, несмотря на некоторые возможные очевидные сдвиги других параметров, которые улавливаются зрительным анализатором человека. Этот факт диктует необходимость использования постпроцессинговой обработки сонографических

ристики мелаиомы

1—увеличение ширины основания; 2—увеличение проминенции; 3 —соответствие 1Е «нелеченной» меланоме; 4 — соответствие 1Н «нелеченной» мелано-__

ме; 5 — увеличение скорости кровотока; 6 — увеличение количества питающих сосудов; 7 — усиление сосудистого рисунка с изменением характера васкуля-ризации; 8 — увеличение площади и высоты отслойки сетчатки.

Рис. 5. Изменение УЗ-характеристик меланомы и состояния сетчатой оболочки при неблагоприятном течении заболевания.

изображений меланом для объективизации оценки эхоплотности и эхоструктуры очага. В качестве одного из способов и может быть использован предложенный нами метод. Посредством УЗИ в раннем послеоперационном периоде диагностированы такие осложнения оперативного лечения (брахитерапии), как отслойка хо-риоидеи и цилиарного тела, увеличение высоты и площади отслойки сетчатки.

УЗД использована нами также и как метод прогнозирования течения меланомы хориоидеи в силу высокой социальной значимости данного заболевания Статистической обработке подвергнуто 10 предоперационных ультразвуковых параметров 29 опухолей пациентов, которые в дальнейшем прошли органосохранные виды лечения. Учитывались такие показатели, как ширина основания меланомы и ее проминенция, ТЕ и 1Н, характер и степень васку-ляризании опухоли, наличие питающих сосудов, гемодинамические показатели кровотока (Ипах, Утп, ЯГ). Проанализированы аналогичные показатели и в исходе заболевания, когда четко прослеживалась либо положительная динамика течения болезни, либо планировалась и выполнялась энуклеация глазного яблока вследствие ухудшения состояния опухоли. Таким образом, статистикой было охвачено 20 видов переменных.

На первом этапе обработки результатов УЗИ был применен дискриминант-ный анализ с целью классификации меланом на две группы: либо с положительным исходом или без явной отрицательной динамики (кодировка 1), либо отрицательным исходом (кодировка 2) на основе сходства УЗ-характеристик опухолей той или иной группы. Обнаружено, что, оценивая изменение указанных параметров, можно предположить течение заболевания, так как с вероятностью, близкой к единице, каждая меланома была причислена правильно к группе либо новообразований, развитие которых, несмотря на лечение, скорее всего, приведет к энуклеации, либо к группе опухолей, которые хорошо отреагируют на брахитерапию или комбинированные методы лечения.

На втором этапе статистической обработки использован регрессионный анализ с целью определения наиболее значимых УЗ-характеристик, которые действительно влияют на исход заболевания Установлено, что на дальнейшую тактику ведения больного существенное влияние оказывают три параметра — цроминенция опухоли, степень ее васкуляризации (оценивалась по трем градациям — гипер-, умеренно- и слабоваскулярные варианты), а гакже периферическое сосудистое сопротивление в неоваскуляном русле. Уровень значимости остальных характеристик новообразований был выше заданного Р=0,05 В ходе статистической обработки получено прогностическое уравнение

г=в,+в,сл;)+в?сду+в,(*,),

где а является коэффициентом, Л-—акустическим параметром меланомы, а Г демонстрирует исход заболевания: благоприятный при округленном результате, равном единице, или неблагоприятный при округленном результате, равном двум. Установлены величины коэффициента а УЗ-характеристик, влияющих на прогноз (табл. 5). Это позволяет предположить исход заболевания, решив уравнение

Г=0,71 + 0,078Ц)+0,63(*2) - 1.257Ц,),

при условии, что а0=О,7125 и подставив в качестве переменной Х1 величину про-миненции меланомы, в качестве Х2 — закодированную числовыми значениями (1, 2 или 3) степень васкуляризации, в качестве Хг — среднее значение Ш в не-оваскулярном русле (табл 6).

Данное уравнение представляет собой более простую модель, не принимающую во внимание несущественные в прогностическом отношении параметры, и показывает, что прогноз тем тяжелее, чем больше проминенция опухоли, ниже периферическое сопротивление в бассейне неоваскулярного русла, а также при гиперваскулярном варианте меланомы.

Статистический анализ позволил получить экспериментальную самообучающуюся компьютерную прогностическую модель (табл. 7). При первоначальном обучении машины вводятся полученные в ходе исследования числовые значения параметров, например, проминенция меланомы, и исход заболевания при данном числовом значении введенного параметра. Это дает возможность при обследовании нового пациента и внесении полученного

Результаты регрессионного анализа по расчету коэффициентов ультразвуковых характеристик меланомы, оказывающих влияние на течение заболевания

Значение коэффициента а а, = 0,07828 аг = 0,6305 а, = -1,257

Принадлежность коэффициента а к УЗ-характеристике меланомы х проминенция *2 степень васку-ляризации хз индекс периферического сосудистого сопротивления в неоваскулярном русле

Таблица 6

Числовая кодировка значений переменных, используемых с целью прогнозирования течения увеалыюй меланомы

Акустические характеристики Варианты числовой кодировки

Проминенция опухоли Измеренное значение (мм)

Степень васкуляри-зации 1 — умеренноваскулярный вариант 2 — слабоваскулярный вариант 3 — гиперваскулярный вариант

Я/ в неоваскулярном русле Среднее значение Я/ по результатам трех измерений в различных сосудах опухоли.

Таблица 7

Вид экспериментальной прогностической модели на примере использования величины проминенции меланомы

X эксп * 5,4 9,5 6,9 14,9 12,5 7,8 12,5 10,4 XI

У эксп * 1 1 1 2 2 1 2 2 VI

* Примечание: X эксп — величина проминенции меланомы (мм); У эксп — вариант течения заболевания (1 — благоприятный, 2 — неблагоприятный).

у него значения УЗ-характеристик в прогностическую модель, автоматически определить прогнозируемый исход заболевания. Аналогично вводу проминенции, используются и другие параметры новообразования, что позволяет упорядочить диагностический процесс в части предположения благоприятного или неблагоприятного варианта течения меланомы. Неблагоприятный прогноз потребует с самого начала планировать сочетанные, комбинированные методы воздействия на опухоль.

С гемангиомой хориоидеи обследовано 5 глаз у 5 человек, выполнено 19 УЗИ. Денситометрической обработке подвергнуто 39 сонограмм с изображением дан-

ной опухоли Максимальный срок наблюдения составил 4 года. При первом обращении элевация очагов составила 3,0—6,6 мм

Гемангиомы имели наибольшую эхогепность среди рассматриваемых опухолей хориоидеи, гетерогенную структуру, ровную поверхность, перипапилляр-ную локализацию (у всех наших пациентов очаг занимал наружные сегменты в непосредственной близости от ДЗН) У 40% больных рост новообразования носил узловой характер, у 60% — диффузный В абсолютном большинстве слу-1 чаев крупные питающие сосуды в цветовой карте опухоли не доминировали На СДСЧ регистрировались как артериальные, так и венозные спектры, у 60% пациентов присутствовали признаки артерио-венозного шунтирования. Локальная невысокая отслойка сетчатки в непосредственной близости от очага имела место в 60% случаев Необходимо отмстить, что правильный предварительный клинический диагноз гемангиомы до выполнения УЗИ имел лишь один больной, у остальных не исключалась меланома. Посредством же УЗД опухоль идентифицирована верно в 100% случаев.

В процессе мониторинга отмечен медленный рост гемангиом хориоидеи, усиление сосудистого рисунка в их проекции в части случаев; запустевание неовас-кулярного русла и уменьшение размеров очага после лазеркоагуляции.

Обследовано 13 пациентов, имеющих метастазы хориоидеи в 14 глазах Выполнено 28 УЗИ, с помощью денситометрии обработано 53 сонограммы с изображением метастатических очагов. Максимальный срок УЗ-мони горинга составил 4 года. В 78,6% случаев заболевание было обусловлено метастазами рака молочной железы При проведении первого УЗИ проминенция новообразований составила 1,7—8,5 мм, ширина основания варьировала от 6,1 мм до значительного распространения на глазном дне, вплоть до 3-х его сегментов.

Метастазы отличались преимущественно средней эхогенностью (среди рассматриваемых опухолей хориоидеи), бугристой поверхностью, диффузным, муль-тицентричным типом роста, невысокой элевацией в сравнении с протяженностью очага, артериальным типом СДСЧ в неоваскулярной сети. В 91,7% случаев опухолевые сосуды регистрировались по всему объему новообразования. У 78,6% больных обнаружена вторичная отслойка сетчатки. , В процессе мониторинга метастатической болезни установлено, что на лече-

ние реагируют в первую очередь сосудистое русло очага, размеры последнего и изменения его макроструктуры Запустевание сосудов и уменьшение проминен-ции метастаза выявлено соответственно у 80% и 50% пациентов, а в 33% случаев 1 произошло обызвествление фрагментов новообразования При неблагоприятном варианте течения заболевания наблюдалось усиление сосудистого рисунка, а в части размеров опухоли на первое место выступало увеличение ширины ее основания, отражающее способ диффузного роста метастаза в хориоидее

При оценке результативности комплексного УЗИ в дифференциальной диагностике истинных опухолей хориоидеи и интраокулярных опухолеподоб-ных образований установлено, что чувствительность, специфичность и точность метода составили соответственно 100%, 97,3% и 98,8% Информативность же УЗИ в дифференциации собственно опухолей хориоидеи оказалась следующей: чувствительность 90—100%, специфичность 94,7—100%, точность

характеристики информативности метода Ряд1 -ш-Ряд2.*».РядЗ Ряд 1 — меланомы. Ряд 2 — гемангиомы. Ряд 3 — метастазы.

Рис 6. Сравнительная характеристика информативности УЗИ в дифференциальной диагностике меланом, гемангиом и метастазов хориоидеи.

97,9-100% в зависимости от морфологической принадлежности новообразования (рис 6).

В связи с тем, что предположительная морфологическая идентификация собственно опухолей хориоидеи имеет большое значение, поскольку влияет на выбор тактики лечения, нами проведена работа, направленная на унификацию и объективизацию дифференциальной диагностики меланом, гемангиом и метастазов хориоидеи. Статистической обработке и последующему анализу было подвергнуто 14 акустических характеристик 38 новообразований — 22 меланом, 4 гемангиом, 12 метастазов Дискриминантный анализ показал, что с вероятностью. близкой к единице, 37 опухолей могут быть отнесены к своему классу правильно. Методом пошаговой регрессии определены те акустические характеристики, которые оказывают наиболее существенное влияние на дифференциацию очагов (табл 8) На заключительном этапе получена математическая дифференциально-диагностическая модель

У=в,+«М) +а2{Хг) + а1(Х1) + а^Х,) + а,(Х5) +а6{Хь),

где в качестве переменных Х-Х(> выступают установленные нами числовые значения 1Е, наличия признаков артерио-венозного шунтирования, типа роста новообразования, результата соотношения ширины основания очага к его проминен-ции, характера васкуляризации в нем, наличия крупного доминирующего питающего сосуда (сосудов) на цветовой карте опухоли, в том числе — полученные в результате числовой кодировки (табл. 9). Рассчитаны также величины коэф-

Результаты регрессионного анализа акустических характеристик внутриглазных опухолей (Р=0,05)

№ п/п Акустические характеристики опухолей Уровень значимости

1 Эхогенность /Е (X,) 0,00009

2 Наличие артерио-венозного шунтирования (Хг) 0,0004

3 Тип роста новообразования (Х3) 0,0004

4 Наличие питающего сосуда (Х4) 0,0151

5 Соотношение ширины основания и проминенции очага —ш/п (Х5) 0,0323

6 Характер васкуляризации опухоли (Х6) 0,0463

Таблица 9

Числовая кодировка значений переменных, используемых для дифференциации меланом, гемангиом и метастазов хориоидеи

Акустические характеристики Варианты числовой кодировки

X, (эхогенность опухоли 1Е) от 0,1 до 0,99 по формуле 1Е=Цв

Х2 (артерио-венозное шунтирование) 1 — есть; 2 — нет

Х3 (тип роста) 1 — узловой, 2 —диффузный

Х„ (наличие питающего сосуда) 1 — есть; 2 — нет

Х5 (отношение ширины основания опухоли к проминенции) абсолютное значение (результат деления двух указанных размеров)

Х6 (характер васкуляризации) 1 — преимущественно периферия, 2 — преимущественно центральная зона; 3 — весь объем опухоли

фициента а. Таким образом, предположить морфогенез опухоли можно путем решения уравнения

У= 2,38 -1,59Ц) +1,02(*,) - 0,24(*,) - 0,44(Д,) - 0,05(Л"5) + 0,11(Л6).

Полученный результат 1, 2 или 3 (при округлении числа до целого значения) будет свидетельствовать в пользу соответственно гемангиомы, метастаза или ме-ланомы На основании представленной математической модели можно использовать компьютерную самообучающуюся дифференциально-диагностическую

модель, введение в которую числовых характеристик новообразований позволит автоматизирован но получить класс опухоли, как и в случае с прогнозированием течения хориоидальной меланомы (пример приведен в табл 7).

Очерчивая круг задач УЗД при обследовании взрослых пациентов с акустической картиной «плюс-ткани» (рис 7), можно остановиться на следующих моментах Определение структуры, эхоплотности, топографии, метрических показателей, ангиоархитектоники образования, гемодинамических показателей в неовас-кулярной сети позволяет проводить дифференциацию псевдоопухолевых очагов от опухолей. В среде последних, в свою очередь, по совокупности УЗ-характеристик можно предположить морфологическую принадлежность новообразования. Вместе с тем, стадия неопластического процесса (местная распространенность) устанавливается не только путем точных измерений элеваиии и основания очага, но и посредством тщательного исследования подлежащей склеры и ретробуль-барных тканей на предмет инвазии в них опухоли

УЗД оказалась ведущим в среде методов интраскопии при обследовании наших пациентов Проведение ФАГ было не возможным при мутных светопроводящих средах (около трети всех больных), а использование КТ или МРТ не целесообразным, поскольку УЗИ предоставило клиницисту больший объем диагностической информации, нежели столь дорогостоящие и менее доступные для населения методы исследования В частности, преимуществами комплексного УЗИ явились:

1. Визуализация объекта интереса при его проминенции от 0,5 мм;

2. Аппаратная оценка не только акустической плотности (IE) очага, но и микроструктуры (/Я);

3. Более точные измерения основных размеров «плюс-ткани» вплоть до десятых долей мм;

4 Оценка ангиоархитектоники образования — степени и характера неоваску-ляризаиии;

5 Фиксация гемодинамических показателей кровотока в новообразованном русле;

6 Выявление минимальных дефектов склеры при инвазии опухоли в ткани орбиты,

7. Быстрое и своевременное обнаружение осложнений оперативного лечения интраокулярных новообразований; возможность динамичного мониторинга течения заболевания.

Эти и другие свойства комплексного УЗИ делают метод высокоинформативным средством аппаратной визуализации при объемных интраокулярных образованиях как в детской, так и во взрослой группах пациентов.

* * *

Таким образом, комплексная ультразвуковая диагностика в офтальмоонко-логической клинике обеспечивает выявление и дифференциацию патологических процессов, уточняет стадию заболевания, прогнозирует в ряде случаев его течение, представляет четкие сонографические критерии оценки эффективнос-

локализация;

1 размеры;

• структурно-геометрические характеристики;

■ преимущественный рост

(в сторону передней камеры или витреальной полости);

' вовлечение в процесс цилиарного тела;

■ васкуляторные характеристики (при достижении образованием определенного объема)

Опухолеподобные очаги (субретинальные и субхориоидальные гематомы, псевдотумо-розная фаза ЦИД сетчатки и пр.)

Опухоли

СО

О 5

2

а 5 О

X

се §

Ш

го 5

\ тгт

локализация, форма, размеры (ширина основания, элевация); структура, эхогенность (1Н, /Е); гемодинамика;

распространение за пределы глазного яблока;

■ наличие сопутствующей патологии (отслойки сетчатки, сосудистой оболочки)

Рис. 7. Задачи комплексного УЗИ при обследовании взрослых пациентов с акустическим феноменом интраокулярной «плюс-ткани».

ти проводимого лечения, являясь динамичным средством мониторинга. Нами впервые установлены роль и диагностические возможности допплерографичес-ких режимов УЗИ в оценке ангиоархитектоники и гемодинамики органа зрения в норме и при различных патологических процессах; комплекса методик УЗД (В-режим, ультразвуковая денситометрия, допплеровское цветовое кодирование кровотока и спектральная допплерография) в идентификации объемных процессов орбиты и придаточного аппарата глаза, интраокулярных опухолей у взрослых, ретинобластомы и симулирующих ее состояний у детей, прогнозировании

Рис 8. Алгоритм обследования больных методами аппаратной визуализации при объемных процессах органа зрения «диффузного» и отграниченного типа.

течения хориоидальной меланомы, установлении ультразвуковых критериев оценки эффективности лечения, превращающих УЗИ в средство мониторинга. Все перечисленные моменты делают УЗД важнейшим методом в алгоритме обследования пациентов с подозрением на опухоль органа зрения (рис 8)

точность

специфичность

чувствительность

внебульбарные опухали (1)

ретанобластома

1- результативность УЗИ в диагностике внебульбарных опухолей органа зрения среди всех пациентов с патологическими процессами орбиты и придаточного аппарата глаза;

2- результативность УЗИ в диагностике опухолей среди пациентов с отграниченными внебульбарными образованиями органа зрения.

Рис. 9. Показатели результативности комплексного УЗИ в диагностике опухолей органа зрения различной локализации.

В целом диагностическая ценность комплексного УЗИ по показателям чувствительности, специфичности и точности при исследовании опухолей органа зрения колеблется от 93,6% до 100% (рис. 9). Преимущества УЗД перед КТ и МРТ в диагностике определенной патологии (большинство внутриглазных про' цессов, псевдотумор орбиты и кистевидные растяжения параназальных синусов, ККС и АОП) позволяют осуществлять рациональный подход в выборе средств аппаратной визуализации, значительно снизить затраты времени и повысить » экономическую эффективность процесса обследования и лечения пациентов офтальмоонкологического профиля

выводы

1. Использование сосудистых режимов ультразвуковой диагностики позволяет получить достоверную информацию об анатомическом расположении основных сосудов, кровоснабжаюших глазное яблоко и орбиту, и гемодинамических показателях в них, что даёт возможность диагностировать сосудистую патологию, возникновение неоваскулярной сети и вовлечение в процесс естественного ангиорусла органа зрения при «объёмных» процессах во всех его отделах

2. Комплексное ультразвуковое исследование — высокоинформативный метод дифференциации патологических процессов, манифестацией которых является симптом одно- и двустороннего экзофтальма. В среде обшей группы заболеваний, приводящих к протрузии глазного яблока, его чувствительность в диагностике опухолей составила 98%, специфичность 99,3%, точность 98,9%, а в среде отграниченных — соответственно 98%, 97,9% и 97,9%.

3 Уточнённая на основе применения комплекса ультразвуковых методик, включающих серошкальное сканирование, УЗ-ангиографию, спектральную допплерографию и денситометрию, акустическая семиотика «объёмных» процессов органа зрения позволяет с высокой вероятностью диагностировать сосудистый, аутоиммуный, воспалительный, гиперпластический, дегенеративно-дистрофический и неопластический характер поражения, а в среде последнею - предположить первичное, вторичное и метастатическое происхождение опухоли

4 Представленные ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии уточняют морфогенез части процессов, проявляющихся феноменом «плюс-ткани» в 1руппе пациентов с интраокулярной патологией и отграниченными объёмными образованиями у пациентов с внебульбарной патологией органа зрения. Уточняющая морфогенез диагностика возможна по отношению к ретинобластоме, болезни Коатса, ретинопатии недоношенных и фиброзу стекловидного тела у детей, меланоме, гемангиоме, метастазам хориоидеи. псевдотуморозной фазе ЦИД сетчатки и субретинально-субхориоидальным гематомам у взрослых; гемангио-мам, лимфопролиферативному поражению, ретенционным и дермоидным кистам, дакриопиститу и дакриоцистоиеле. кисговидному растяжению параназальных синусов, псевдотумору орбиты и придаточного аппарата глаза в группе больных с внебульбарной патологией.

5 В диагностике наиболее часто встречающихся злокачественных внутриглазных опухолей чувствительность, специфичность и точность метода составила' при ретинобластоме соответственно 94,4%, 93,6%, 93,8%; при меланоме — 100%, 94,7%, 99,3%. Использование экспериментальной дифференциально-диагностической модели при наличии опухолей хориоидеи у взрослых унифицируют и уп-рошают процесс дифференциации в офтальмоонкологической клинике

6 Комплексная ультразвуковая диагностика является информативным методом оценки местной распространённости опухолей и опухолеподобных процессов за пределы одной анатомической области. УЗИ позволяет обнаружить инвазию интраокулярной опухоли в склеру при небольшом дефекте ее структуры и вовлечение в нсопластический процесс прилежащих тканей орбиты, обеспечивает

возможность выявления общей неоваскулярной сети между первичным внутриглазным очагом и вторичной опухолью орбиты. При синусогенных поражениях органа зрения в ряде случаев возможна идентификация дефектов в костной стенке глазницы, что влечёт за собой обоснованное назначение КТ и МРТ.

7. Оценка таких акустических характеристик меланомы хориоидеи, как про-миненция очага, степень ею васкуляризаиии и величина периферического сосудистого сопротивления в неоваскулярном русле, позволяет прогнозировать течение данного заболевания. Прогноз тяжелее при изначально больших размерах новообразования, его гиперваскуляризаиии и низком показателе резистентности кровотока в опухолевых сосудах.

8 Комплексное ультразвуковое исследование является ведущим средством мониторинга течения заболевания, выбора метода лечения и контроля его эффективности у пациентов с «объёмными» процессами органа зрения на основе оценки размеров, структуры, денситометрических и васкуляторных характеристик патологического процесса, вовлечения в него окружающих тканей; своевременного обнаружения осложнений хирургических и других методов лечения.

9. Предлагаемые к использованию диагностические алгоритмы, уточняющие задачи комплексного ультразвуковою исследования и последовательность применения методов аппаратной визуализации в офтальмоонкологической клинике, снижают сроки и материальные затраты на диагностику, повышают её эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Высокоэффективная ультразвуковая диа1ностика в офтальмоонкологической клинике должна базироваться только на сочетанием применении В-режима, УЗ-ангиографии и спектральной допплерографии, а также денситометрической оценке ряда структур.

2. При обнаружении в интраокулярной полости в В-режиме дополнительного образования тканной плотности во избежание диагностических ошибок правомочна констатация только наличия «плюс-ткани» без предположения её морфогенеза Окончательное заключение формируется после применения комплекса указанных выше методик

3. Отсутствие регистрации сигналов от потоков крови не исключает опухолевого происхождения внутриглазного очага Вмес1е с тем, кровоток может быть зарегистрирован и в проекции таких псевдоопухолевых образований, как застарелая гематома с сосудистой пролиферацией, очаги твёрдого экссудата при болезни Коатса и очаги при псевдотуморозной фазе ЦИД сетчатки за счёт телеан-гиоэктазий на покрывающей образование сетчатке в первом случае и наслоения крупных ветвей ЦАС во втором, участки ретролентальной фиброплазии при ретинопатии недоношенных. Для дифференциации данных состояний необходимо опираться на комплекс акустических характеристик «плюс-ткани».

4. Локальные крупные субхориоидальные гематомы, кроме аваскулярности, отличаются слоистостью структуры. Необходимо также чётко отличать кровоток по отслоенному пузырю хориоидеи над гематомой от возможной имитации крупного питающего сосуда, характерного для меланом и «взбирающегося» на очаг по его периферии

5. Небольшие «свежие» субретинальные гематомы по данным денсито-метрии могут быть приняты за меланому вследствие примеси жидкой крови В таких случаях важно выполнить контрольный динамический осмотр на фоне (или без) проведения рассасывающей терапии Денситометрические показатели гематомы склонны к изменению (чаше всего повышается значение IE), сами кровоизлияния склонны к обратному развитию или исчезновению.

6. Диагностика, мониторинг течения и оценка эффективности лечения внут-римазных опухолей у взрослых в абсолютном большинстве случаев может осуществляться только посредством комплексного ультразвукового исследования (из числа параклинических методов визуализации), причём применение предложенных дифференциально-диагностической и прогностической моделей существенно облегчает данную задачу Использование КТ и МРТ для дообследования пациентов оправдано лишь при неясной ультразвуковой картине или существенном её расхождении с клиническими данными

7 При обследовании в сосудистых режимах детей первых лет жизни в ряде случаев из-за беспокойного поведения, приводящего к шумовым помехам (плач, резкие движения головой и глазными яблоками), возникает необходимость в обеспечении медикаментозного сна, что требует соответствующего оснащения отделения или кабинета УЗД кислородной подводкой, средствами наркоза и пр Без указанных мероприятий обычно несложно провести УЗИ в допплеровских режимах у детей первых 5—7 месяцев жизни из-за продолжительного физиологического сна. В любом случае во избежание возможных осложнений первый осмотр следует проводи ib без предварительной подготовки ребёнка, и только при крайней необходимости рекомендовать повторное исследование на фоне медикаментозного сна

8 У детей с интраокулярной патологией всегда следует проводить УЗИ кон-трлатералыюго глаза, даже при описании нормальной офтальмоскопической картины в нём, так как не у всех маленьких пациентов клинические данные соответствую1 действительности. Они зависят от квалификации офтальмолога и других причин Между тем известно, что ретинобластома, болезнь Коатса и ретинопатия недоношенных moivt протекать с двусторонним формированием «плюс-ткани»

9 Наличие у ребёнка кальцинатов в интраокулярном очаге не может в изолированном виде расцениваться как признак ретинобластомы, так как участки кальцификации нередко присутствуют в отложениях твёрдого экссудата и при болезни Коатса. В ю же время, можно наблюдать ретинобластомы, лишённые обызвествления. Использование КТ и МРТ у детей с данной опухолью оправдано не только для выявления возможных метастазов в головном мозге, но и при массивном её обызвествлении и экранировании вследствие этого акустической тенью прилежащих отделов орбиты для исключения прорастания ретинобластомы за пределы глазного яблока.

10 Проводя исследование детей, родившихся недоношенными, с помощью сосудистых режимов (а также имеющих врождённую патологию стекловидного тела) необходимо учитывать возможность функционирования сохранившейся гиалоидной артерии и отличать её от Т-образной отслойки сетчатки с регистрацией кровотока по ретинальным сосудам. При возникновении трудностей в дифференциации данных состояний следует в заключении выставлять дифференциально-диагностический ряд.

11. Обязательный осмотр контрлатеральной стороны при обследовании орбиты необходим при подозрении на метастатический и лимфопролиферативный характер поражения, нейрофиброматозе, структурных изменениях слёзной железы, предположении аутоиммунной офтальмопатии и обнаружении признаков каротидно-кавернозного соустья (даже при отсутствии клинических проявлений со стороны второй орбиты). При метастазах в орган зрения обязателен также осмотр обоих глазных яблок, в том числе при описанной нормальной офтальмоскопической картине второго глаза, так как имеют место случаи клинической ошибки.

12 Существенные трудности может вызвать дифференциация патологических процессов в слёзной железе. Двустороннее поражение обычно свидетельствует в пользу неопухолевого процесса. При односторонних акустических изменениях, не дающих достаточных оснований для констатации опухоли, рационально рекомендовать контрольное УЗИ после проведения курса противовоспалительного лечения. Следует помнить, что по данным КГ и МРТ может быть ошибочно диагностирована опухоль при дакриоадените.

13. При кистовидном растяжении параназальных синусов по данным УЗИ не всегда очевиден жидкостной характер содержимого кисты Кинетическая проба может облегчить дифференциацию солидного и жидкостного компонентов объёмного образования орбиты. Необходимо учитывать частые ложноположитель-ные случаи диагностики опухолей придаточных пазух носа с распространением в орбиту и наооборот при использовании КТ и МРТ, в го время как на самом деле имеет место пио- или мукоцеле.

14 Для повышения эффективности и информативности ультразвуковой диагностики при обследовании больных с подозрением на онкопатологию органа зрения рекомендуется придерживаться предложенных алгоритмов, уточняющих задачи метода и его место в диагностическом процессе.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Катькова Е А Ультразвуковая диагностика меланом сосудистого тракта глаза // В кн.: Сб науч трудов «Онкология-98». — Челябинск, 1998. — С. 69—70.

2 Рыкун ВС., Катькова Е.А, Горькова ЭС Исследование кровотока в центральной артерии сетчатки с помошью цветного лопплеровского картирования // Сб • Материалы I Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии - Екатеринбург, ¡998. — С. 165-166

3 Рыкун В С , Катькова Е.А , Меркулова Н В Возможности цветного лопплеровского картирования в диагностике меланом хориоидеи // Там же. — С. 166-167

4. Катькова Е А. Ультразвуковая диагностика патологии глаза и орбиты при эндокринных заболеваниях // Иероглиф. — 1998. — Вып 3 — С. 16-17.

5 Рыкун B.C., Катькова Е А , Меркулова Н.В Использование цветного лопплеровского картирования в дифференциальной диагностике внутриглазных объемных образований // Визуализация в клинике. — 1998 — N12. — С 5-8.

6 Горькова Э.С , Катькова Е А., Рыкун В С Результаты лопплеровского картирования центральной артерии сетчатки // Сб.: Материалы межвузовской науч. конф молодых ученых «Актуальные вопросы практической и теоретической медицины» — Челябинск, 1998

- С 10-11.

7 Рыкун В.С , Катькова Е А, Солянникова О В , Нужная Т Г Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике сосудистой патологии глаза и орбиты // Иероглиф. — 1998

- Вып 4 - С. 6-9

8 Катькова Е А Роль цветного лопплеровского картирования при ультразвуковом исследовании объемных образований глаза и орбиты // Иероглиф. — 1999 - Вып. 7 — С.

8-10

9 Катькова Е А Характеристика сосудистого русла меланом хориоидеи по данным цветного лопплеровского картирования // Иероглиф 1999 — Вып 7 — С 23-24

10 Рыкун ВС, Катькова ЕА, Лапин А.П. Некоторые показатели ультразвуковой де-нситометрии в дифференциальной диагностике объемных внутриглазных образований // В кн Актуальные проблемы клинической офтальмологии — Тез докл региональной науч -практич конф. Урала — Челябинск, 1999 — С 307-309

И. Каткова Е.А Тактические аспекты комплексного ультразвукового исследования при объемных образованиях глазного яблока // В кн.: Тез докл 3-го Съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине — М., 1999 — С 203.

12 Рыкун В.С, Катькова Е А., Солянникова О.В, Лукашова К.Л., Дмитриенко В Н, Пеутина Н В Гемодинамические характеристики кровотока в сосудах глаза и орбиты по данным триплексного ультразвукового исследования // В кн : Материалы VII науч -прак-тич конф. Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза». - Екатеринбург, 1999 - С. 69-71.

13 Патент № 2143847 Российской Федерации. RU 2143847 С1 7 А 61 В 8/10, 8/00 Способ диагностики внутриглазных опухолей /ВС Рыкун, Е.А Катькова, Н.В.Меркулова Патентообладатель' Челябинская медицинская академия — №98110406/14; Заявлено 01 06 1998; Опубл 10 01.2000. Бюл № 1 // Открытия Изобретения. - 2000. — №1

14 Рыкун В С., Катькова Е А , Солянникова О В , Пеутина Н.В Возрастные изменения показателей кровотока в сосудах глаза и орбиты по данным комплексного ультразвукового исследования // Визуализация в клинике. — 2000. — № 16. — С 28-30.

15 Рыкун ВС, Катькова Е.А, Болотов АА, Лапин А П. Количественная оценка ультразвуковых изображений в дифференциальной диагностике объемных внутриглазных образований // Вестник офтальмологии. — 2000. — №3 — С 12-13.

16 Рыкун В С , Катькова Е А Особенности сосудистой сети меланом хориоидеи по результатам триплексного ультразвукового исследования // Вестник офтальмологии — 2001.

- №2. - С. 17-18.

17 Катькова Е.А. Дифференциальная ультразвуковая диагностика объемных внебуль-барных процессов глазницы / Тюменский медицинский журнал. — №4, октябрь-ноябрь

- 2001. — С. 40-41.

18 Катькова Е А Дифференциальная диа1 ностика объемных внутриглазных образований по ланным комплекса ультразвуковых методик // Тез. докл. VIII Всерос. съезда рентгенологов и радиологов «Рентгенология XXI века Проблемы и надежды. » — Челябинск

- Москва, 2001 - С. 195.

19 Катькова Е А. Характеристика опухолевого кровотока у больных с меланомой хориоидеи // Там же. — С. 196.

20 Катькова Е.А. Ультразвуковые критерии эффективности органосохранного лечения увеальных меланом // Сб.: Материалы науч -практич. конф «Актуальные проблемы практической медицины». — Челябинск, 2001. — С. 58.

21. Патент №2180800 Российский Федерации. RU 2180800 С2 7 А 61 В 8/10. Способ оценки объемных внутриглазных образований по их ультразвуковому изображению / B.C. Рыкун, Е А Катькова, А А Болотов, А Л Лапин Патентообладатель Челябинская медицинская академия - №99114650/14 Заявл 05 071999 Опубл 27 03 2002 Бюл №9//Изобретения. Полезные модели. — №9.

22 Катькова Е А Ультразвуковая диагностика и дифференциальная диагностика объемных образований глазницы // Визуализация в клинике. — 2002. — №21. — С 13—17

23 Катькова Е А. Диагностический ультразвук. Офтальмология / Е.А Катькова. Под ред. А.В Зубарева. — М., 2002 — 120 с. — (монография, серия «Диагнос1ический ультразвук»)

24 Катькова Е А. Целесообразность проведения ультразвукового исследования офтальмологических больных в условиях отделений УЗД // Ультразвуковая и функциональная диагностика — 2002. — №2 — С 304.

25 Катькова Е.А Ультразвук в диагностике внутриглазных метастазов // Сб ■ Материалы науч -практич конф «Актуальные вопросы медицины: проблемы и решения» / Под ред. ЮС Шамурова, О.Ф Калева. — Челябинск, 2002. - С. 291-292.

26 Катькова Е А Ультразвуковая симптоматика наличия каротидно-кавернозного со-усгья // Эхография - 2002. — Т.З. - №4. - С. 436.

27. Катькова Е А. Диагностика гемангиом хориоидеи посредством ультразвукового сканирования // Эхография. — 2002 — Т.З. — №4. — С. 435

28 Евсеева С.В , Панова И Е., Важенин А В , Брежнева Л Э , Катькова Е А , Семенова Л Е Допплерография в диагностике объемных образований глаза и орбиты // Сб науч. трудов конф «Проблемы патологии сосудов у онкологических больных» / Под рел А В Ва-женина и Ал.Ан. Фокина — Челябинск — 2002 — С. 52—53.

29. Катькова Е.А. Ультразвуковая дифференциальная диагностика объемных внебуль-барных процессов глазницы посредством оценки регионарной ангиоархитектоники и гемодинамики // Там же. — С. 57.

30 Катькова Е А Ультразвуковая интраокулярная патология в детской онкоклинике // Вестник офтальмологии. — 2003. — №5. — С. 7—11.

31. Катькова Е.А. Сосудистые и метастатические опухоли увеальной оболочки глаза: ультразвуковые характеристики // Ультразвуковая и функциональная диагностика — 2003

- №3. - С. 96-101.

32. Катькова Е.А Возможности ультразвуковой диагностики в выявлении офтальмопа-тологии // Иероглиф. - 2003. - Т. 6. - №22. - С. 723-725.

33. Катькова Е А, Емельянова Н.Б, Хайдукова И.В. Ультразвуковая диагностика //

В кн.: Материалы науч -практич конф. «Актуальные проблемы практической медицины» / Под. ред Ю С. Шамурова, О.Ф.Калева. — Челябинск, 2003. - С. 49-50.

34 Катькова Е А Ультразвуковая диагностика опухолей орбиты // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения- Сб. науч. работ / Под ред В.Г. Ко-локолова, С А Шуголь, П Г Малькова, П.И. Заварзина. — Омск, 2003. — С. 147-148.

35. Катькова ЕА. Орбитальные проявления воспалительного и неопластического поражения параназальных пазух по данным ультрасонографии // Там же — С. 145-147.

36 Катькова С А. Ультразвуковая допплерография в офтальмологии // В кн . Тез докл X Международ конференции «Ангиодоп-2003» «Современное состояние методов неинва-зивной диагностики в медицине» — Сочи, 2003. — С. 192-193

37 Катькова Е А Результативность ультразвуковых исследований при неопластических и псевдоопухолевых поражениях орбиты и придаточного аппарата глазного яблока // В кн.: Материалы науч -практич конф. Ассоциации врачей-онкологов Уральского Федерального округа «Комплексная лучевая диагностика социально значимых заболеваний».

— Челябинск, 2003 - С. 59-60.

38 Катькова Е.А Особенности ультразвуковой картины при лимфопролиферагивных поражениях органа зрения // В кн.: Материалы III Евро-Азиатской конференции по оф-тальмохирургии Часть II — Екатеринбург, 2003 - С 14

39. Панова И Е , Евсеева С В , Семенова JI Е , Катькова Е А, Горра М В , Ефименко И Н Оценка эффективности многокомпонентного лечения внутриглазной меланомы по данным комплексного ультразвукового исследования // Там же — С. 20—21

40 Катькова Е А., Болотов А А Возможности ультразвуковой диагностики в прогнозировании течения заболевания при хориоидальных меланомах // В кн.: Тез докл. 4 съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. — М., 2003 - С 289.

41. Катькова Е.А. Ультразвуковой дифференциальный диагноз при интраокулярной он-копатоло/ии // Там же — М., 2003 — С. 289.

42. Ка1ькова ЕА. Раздел «Глаз и орбита» // В кн. Лучевая диагностика клинико-ор-ганизационное руководство / Под ред А В Важенина, М В Ростовцева. — Челябинск,

- 2004 - С. 60-64

43 Катькова Е А Ультразвуковой мониторинг течения увеальной меланомы // Сб. науч. статей и тез. по материалам науч.-практич конф «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии». — М., 2004. — С. 61-65.

44 Катькова Е.А. Ультразвуковые сосудистые исследования в офтальмологии // В кн . Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области / Материалы V съезда врачей Челябинской области, . — T 2. — Челябинск, 2004. — С 35-36

На правах рукописи

КАТЬКОВА Елена Алексеевна

КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОФТАЛЬМООНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 2005

Отпечатано ИП Ериклинцевой Е.В. 9 03 05, уч.изд листов 2,06, тираж 130 экз. г. Челябинск, Медгородок, ОКБ, тел 71-69-62.

РНБ Русский фонд

2005-4 46957

• €15

/ - "

' л »

V "

Вопросы обеспечения офтальмоонкологической клиники специальными методами исследования чрезвычайно актуальны в связи с ростом числа онкологических заболеваний органа зрения и трудностями дифференциальной диагностики при симулирующих их состояниях. Количество больных увеальной меланомой, составляющей около 2/3 всех внутриглазных опухолей, в отдельных регионах России возросло до 11-13,3 случаев на 1 ООО ООО населения, а детей с ретинобластомой, на которую приходится до 89,3-98,2% интраокулярных новообразований первых лет жизни человека, увеличилось только за 1981-1991г.г. на 20% [40, 44, 175]. Успехи в лечении онкологических заболеваний привели к увеличению продолжительности жизни пациентов. От 8 до 12% онкобольных имеют метастазы в орган зрения, в том числе внутриглазные метастазы составляют 83%, а в орбите они дают до 5,4% злокачественных поражений [72, 177].

По данным А.Ф. Бровкиной И' соавт. (2002), проанализировавших собственные материалы и зарубежные публикации, ежегодное количество больных с новообразованиями органа зрения в целом составляет 110-120 человек на 1 миллион населения. В Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца онкопатология имеет место в 6-7 % случаев от общего числа амбулаторных и стационарных больных [95, 172]. Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости.

К диагностике в данной сфере офтальмологии предъявляются высокие требования, направленные на раннее выявление опухолей, так как своевременное органсберегающее лечение- позволяет не только улучшить жизненный прогноз у пациентов с онкозаболеванием, но и сохранить зрительные функции и, таким образом, повысить качество жизни человека [173, 174, 206].

В офтальмологии остро стоят и вопросы дифференциальной диагностики [4, 172, 175], так как опухолп и опухолеподобные образования нередко имеют сходную клиническую картину, как собственно и опухоли различного происхождения (первичные и метастатические, доброкачественные и злокачественные). Клинически внутриглазные опухоли могут требовать дифференциальной диагностики не только между собой (в частности, меланома и метастаз, меланома и гемангиома), но и с опухолеподобными процессами (например, рстинобластома и болезнь Коатса, меланома и субретинальная гематома).

Особенностью обследования пациента в офтальмологической клинике является то обстоятельство, что визуальной оценке могут быть подвергнуты только область придаточного аппарата глаза и интраокулярные структуры при условии сохранения прозрачности светопреломляющих сред, орбита лее остаётся недоступной. Между тем известно, что симптом экзофтальма может свидетельствовать не только о наличии опухоли орбиты, но и о других заболеваниях, приводящих к увеличению объёма тканей данной анатомической области - сосудистых, воспалительных, в том числе риногенных, аутоиммунных и прочих [5, 15, 36, 74, 100, 229, 249, 263, 299, 324, 327, 334]. Таким, образом, необходимость в применении дополнительных методов диагностики у больных с подозрением на опухоль органа зрения очевидна.

Среди параклинических в настоящее время для исключения опухолей глаза и орбиты применяются такие методы визуализации, как рентгенодиагностика, в том числе ангиография и компьютерная томография (КТ), радиоизотопная диагностика, флюоресцентная ангиография (ФАГ), магнитно-резонансная томография (МРТ), термография и ультразвуковое исследование (УЗИ). Первые из перечисленных методов связаны с ионизирующим излучением, что ограничивает их применение у детей, беременных и кормящих женщин, при наличии некоторых соматических заболеваний, а также частоту использования в процессе динамического наблюдения. Введение ренттенконтрастных веществ и средств для МРТ чревато осложнениями [196, 241, 314]. Кроме того, КТ и МРТ, обладая хорошей тканевой контрастностью, являются дорогостоящими исследованиями, находятся на оснащении только крупных медицинских учреждений и характеризуются низкой пропускной способностью. Удельный вес исследований глаза и орбиты с помощью КТ и МРТ в многопрофильных лечебных учреждениях невелик из-за востребованности данных методов визуализации для оценки других органов и структур. Применение ФАГ невозможно при снижении прозрачности глазных преломляющих сред.

В сравнении с вышеперечисленными методами УЗИ в настоящее время проводится почти во всех лечебно-профилактических учреждениях, обладает относительной дешевизной и высокой пропускной способностью, не требует дополнительной подготовки и введения медицинских препаратов. Информативность ультразвуковой диагностики, как правило, не снижается при помутнении оптических структур глазного яблока, а единственным противопоказанием к сё применению является обширная свежая травма [231, 233].

Несмотря на данные преимущества ультразвукового метода, тема применения его в офтальмоонкологии в отечественной литературе освещена недостаточно полно. Публикации, в основном, касаются серошкального сканирования в диагностике и дифференциальной диагностике онкопатологии у больных офтальмологического профиля [45, 116, 148, 233, 252]. Однако возможности УЗИ в В-режиме ограничены, так как не во всех случаях он позволяет осуществить дифференциацию патологических процессов и предположить морфогенез новообразований.

Единичны сообщения н о результатах обработки ультразвуковых серошкальных изображений, причём проводятся они, как правило, с помощью дополнительных компьютерных программ и оборудования [12, 147, 165, 168, 227]. В то же время, многие ультразвуковые приборы позволяют не только разработать критерии опухолей и состояний, требующих исключения данной патологии в B-режиме, но и использовать с этой целью денситометрический метод на основе постпроцессинговой обработки изображений с помощью встроенной функции ультразвукового аппарата - амплитудной гистографии, возможности которой отчасти отражены в наших собственных предыдущих разработках [101, 181].

Большие потенциальные возможности в офтальмоонкологии имеют сосудистые режимы ультразвуковой диагностики (УЗД). Отечественными и зарубежными исследователями достаточно подробно изучено применение допплерографии в оценке кровотока различных органов и структур [90, 91, 113, 135, 261, 313, 336, 371]. В отношении же органа зрения большая часть публикаций принадлежит иностранным авторам [263-266, 275, 281, 282, 284286, 288-290, 292, 294, 296, 299, 300, 302, 304, 312, 322, 324, 328, 334, 343, 345, 346, 347, 355, 356, 372, 382, 384-387, 390, 391], в российской литературе сообщения на эту тему немногочисленны, включают и наши материалы [2, 3, 11, 101, 236-238]. Таким образом, если в настоящее время в офтальмологии в достаточной степени определены достоинства и недостатки традиционного В-режима, то по отношению к допплерографии они вовсе не очевидны. Можно ожидать, что изучение ангиоархитектоники и гемодинамики в «зоне интереса» даст возможность выявить дополнительные васкуляторные и спектральные характеристики и, тем самым,' улучшить диагностику и дифференциальную диагностику в офтальмоонкологии, а также предложить критерии эффективности лечения. И в зарубежных источниках, и тем более в отечественных, сведения по данному вопросу отрывочны и не носят системного характера. Несмотря на многолетний опыт применения диагностического ультразвука в офтальмологии [5, 115, 116, 168, 224, 228, 230-234, 236-238, 252], не разработана ультразвуковая семиотика опухолей и опухолеподобных процессов органа зрения, не систематизированы данные сочетанного применения B-режима и сосудистых ультразвуковых методик, не определены показания к обязательному применению допплерографии и денситометрии в офтальмоонкологической клинике. Разрешение данных вопросов повысило бы эффективность диагностики при случайно выявленных объемных интраокулярных образованиях на фоне мутных светопроводящих сред, когда невозможна клиническая интерпретация очагов; позволило бы уточнить предположительный морфогенез «объёмного» процесса органа зрения, что, несомненно, влияет на выбор метода лечения; способствовало бы раннему выявлению онкопатологии, влекущему за собой применение органосохранных видов лечения. Кроме того, УЗД, безусловно, должна применяться при мониторинге течения заболевания и оценке эффективности его лечения. Из-за отсутствия данных о возможностях комплексного УЗИ, включающего современный арсенал средств, нет чёткого понимания о его месте в ряду других параклинических методов, в связи с чем бывают случаи необоснованного назначения пациентам таких дорогостоящих исследований, как КТ и МРТ. Вышеперечисленные моменты и явились основанием для проведения данной работы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью работы явилось повышение эффективности диагностики и мониторинга лечения онкологической патологии органа зрения и сходных с ней заболеваний посредством разработки акустической семиотики «объёмных» процессов глаза, его придаточного аппарата и орбиты, внедрения в клиническую практику комплекса ультразвуковых диагностических методов.

Для осуществления указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить ангиоархитектонику и гемодинамику органа зрения у здоровых лиц.

2. Установить роль УЗИ в выявлении причины одно- или двустороннего экзофтальма как состояния, являющегося манифестацией опухолевой и неопухолевой патологии.

3. Уточнить акустическую семиотику «объёмных» процессов глаза, его придаточного аппарата и орбиты на основе применения комплекса ультразвуковых методов диагностики.

4. Определить дифференциально-диагностические критерии интраокулярной патологии, проявляющейся акустическим феноменом «плюс-ткани», и внебульбарных объёмных образований.

5. Определить диагностическую ценность комплексного УЗИ в отношении наиболее часто встречающихся злокачественных внутриглазных опухолей -ретинобластомы у детей и увеальной меланомы у взрослых.

6. Оценить возможности комплексного УЗИ в выявлении распространённости патологического процесса на смежные анатомические области.

7. Выработать критерии прогнозирования течения самой распространённой злокачественной интраокулярной опухоли у взрослых - меланомы хориоидеи.

8. Определить роль УЗИ как средства мониторинга течения заболевания у пациентов с «объёмными» процессами органа зрения и оценки эффективности его лечения.

9. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритмы диагностических мероприятий в среде методов аппаратной визуализации с учётом выявленной ультразвуковой картины у пациентов с подозрением на онкопатологию органа зрения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые на большом клиническом материале изучена ангиоархитектоника глаза и орбиты и гемодинамика в сосудистом русле данного анатомического региона в норме и при различной патологии.

На основе использования комплекса ультразвуковых методик (В-режим, кодирование кровотока, спектральная допплерография, денситометрия) впервые определена и систематизирована ультразвуковая семиотика опухолей органа зрения и симулирующих их состояний.

Впервые разработаны дифференциально-диагностические критерии увеальных меланом, гемангиом и метастазов; ретпнобластомы, болезни Коатса и ретинопатии недоношенных; опухолей и псевдоопухолей орбиты; определены признаки поражения органа зрения при каротидно-кавернозном соустье, показана возможность выявления функционирующей артерии стекловидного тела у детей с ретинопатией недоношенных.

Впервые предложен комплекс критериев прогнозирования течения меланомы хориоидеи.

Разработаны дифференциально-диагностическая и прогностическая модели для наиболее часто встречающихся интраокулярных опухолей у взрослых.

Впервые представлен комплекс ультразвуковых характеристик, позволяющий использовать метод как средство мониторинга течения заболевания и оценки эффективности органосохранного лечения при интраокулярных опухолях у взрослых.

Представлены алгоритмы диагностического исследования пациентов с подозрением на опухоль органа зрения, включающие методы аппаратной визуализации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработаны дифференциально-диагностические критерии «объёмных» процессов органа зрения, повышающие информативность диагностики, и сокращающие сроки обследования пациентов. Доказана необходимость дополнения В-режима допплеровскимн методиками для уточняющей диагностики.

Предложены метод прогнозирования течения увеальной меланомы и критерии эффективности лечения рассмотренных в настоящей работе заболеваний, что позволяет использовать их для планирования лечения пациентов.

Разработанная ультразвуковая семиотика опухолей и опухолеподобных процессов глаза, его придаточного аппарата и орбиты снижает процент диагностических ошибок и затраты на диагностику за счёт сокращения числа пациентов, нуждающихся в более дорогостоящих методах исследования.

Своевременная правильная диагностика интраокулярных опухолей на основе предложенной эхосемиотики способствует увеличению удельного веса органосохранных видов лечения, предотвращению раннего метастазирования и снижению процента случаев рецидивирования заболеваний.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение комплекса ультразвуковых методик позволяет уточнить акустическую семиотику «объёмных» процессов органа зрения. Достигнутые результаты значительно превышают информативность традиционного серошкального исследования.

2. Диагностическая информация, получаемая посредством использования комплексного ультразвукового исследования, позволяет с высокой степенью достоверности проводить дифференциацию неопухолевых и опухолевых процессов глаза, его придаточного аппарата и орбиты, а в части случаев предположить морфогенез новообразований.

3. Комплексное УЗИ является высокоинформативным и безопасным средством мониторинга течения заболевания и оценки эффективности проводимого лечения, а также методом, позволяющим выбрать адекватный вариант лечения.

4. Экспериментальные диагностическая и прогностическая модели повышают точность дифференциальной диагностики интраокулярных опухолей у взрослых, прогнозирования течения увеальной меланомы.

5. Результаты комплексного УЗИ и предлагаемый порядок его применения позволяют использовать метод как ведущий среди параклинических в алгоритме обследования пациентов с подозрением на онкоофтальмопатологию, при мониторинге лечения, а также как средство отбора пациентов для дообследования с помощью рентгеновской КТ, МРТ и ангиографии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в практику офтальмологического отделения Челябинской областной клинической больницы, отделения ультразвуковой диагностики Челябинского областного диагностического центра, Челябинского областного офтальмологического диспансера, Челябинского детского офтальмологического центра, офтальмоонкологического центра Челябинского областного онкологического диспансера, медицинского центра «Диагностика и коррекция», глазного отделения Челябинского областного противотуберкулёзного диспансера, офтальмоэндокринологического центра МУЗ ГБ № 11 (г.Челябинск), офтальмологической службы Челябинского областного госпиталя участников войн, отделения ультразвуковой диагностики Дорожной клинической больницы (ст. Челябинск), офтальмологического отделения МУЗ ГКБ №3 (г.Челябинск), в ЛПУ г.г. Копейска, Карабаша, Миасса, Магнитогорска и других городов Челябинской области, а также в учебный процесс кафедры офтальмологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (УГМАДО), кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии (ЧГМА).

По результатам работы опубликована монография «Диагностический ультразвук. Офтальмология», которая явилась средством внедрения полученных данных в практику многих ЛПУ Российской Федерации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на заседании Челябинского областного научного общества офтальмологов (г.Челябинск, март 1998г.), на I Евро-Азиатской конференции по офтальмохпрургии (г.Екатеринбург, апрель 1998г.), на Челябинской областной конференции детских офтальмологов (г.Челябинск, ноябрь 1998г.), на региональной научно-практической конференции Урала «Актуальные проблемы клинической офтальмологии» (г.Челябинск, июнь 1999г.), на III Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г.Москва, октябрь 1999г.), на межрегиональной конференции «Проблемы патологии сосудов у онкологических больных» (г.Челябинск, март 2002г.), на научно-практической конференции по ультразвуковой диагностике Уральского федерального округа (г.Челябинск, сентябрь 2002г.), на заседании Челябинского областного общества специалистов лучевой диагностики (г.Челябинск, март 2003г.), на X Международной конференции «Ангиодоп-2003» «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (г.Сочи, май 2003г.), на IV Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г.Москва, октябрь 2003г!), на научно-практической конференции Ассоциации врачей-онкологов Уральского федерального округа «Комплексная лучевая диагностика социально значимых заболеваний» (г.Челябинск, ноябрь 2003г.); на научно-практических конференциях, посвященных 60-летию РАМН, «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» (г. Москва, май 2004г.) и «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии» (г. Москва, октябрь 2004г.).

Апробация диссертации состоялась 14.05.2004г. на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, оториноларингологии с курсом глазных болезней ЧГМА, ультразвуковой диагностики УГМАДО, офтальмологии УГМАДО, лучевой диагностики

УГМАДО, отделения ультразвуковой диагностики Челябинской областной клинической больницы.

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам исследования опубликованы монография «Диагностический ультразвук. Офтальмология» (моноавторство, 120 страниц), раздел «Глаз и орбита» в клипико-организациопном руководстве «Алгоритмы лучевой диагностики», а также 43 научные работы в межрегиональных и центральных изданиях. Внедрено 4 рационализаторских предложения, принятых Челябинской государственной медицинской академией (№100 от 10.02.1998г., №212 от 22.04.2004г., №213 от 26.04.2004г., №214 от 26.04.2004г.), получено два патента Российской Федерации на изобретения (Патент РФ №

2143847 и Патент РФ № 2180800), приоритетные справки ФИПС на 1 предполагаемые изобретения: «Способ дифференциальной диагностики меланом, гемангиом, метастазов хориоидеи» (№2004121258), «Способ диагностики каротидно-кавернозного соустья» (№2004121259), «Способ прогнозирования течения заболевания при хорноидальной меланоме» (№2004121260) от 12.07.2004г. Подготовлены к печати глава «Ультразвуковая допплсрография в офтальмологии» в справочник Ассоциации «Российский Доппл'еровский клуб» и монография «Дифференциальный диагноз в онкоофтальмологии».

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена па 354 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, в том числе одной главы, посвященной обзору литературы, и 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 391 источник, из которых 256 отечественных и 135 зарубежных; содержит 4 клинических примера, 11 таблиц, 95 рисунков (на которых, в том числе, представлено 162 сонограммы, 14 диаграмм и 7 алгоритмов).

выводы

1. Использование сосудистых режимов ультразвуковой диагностики позволяет получить достоверную информацию об анатомическом расположении основных сосудов, кровоснабжающих глазное яблоко и орбиту, и гемодинамических показателях в них, что даёт возможность диагностировать сосудистую патологию, возникновение неоваскулярной сети и вовлечение в процесс естественного ангиорусла органа зрения при «объёмных» процессах во всех его отделах.

2. Комплексное ультразвуковое исследование - высокоинформативный метод дифференциации патологических процессов, манифестацией которых является симптом одно- и двустороннего экзофтальма. В среде общей группы заболеваний, приводящих к протрузии глазного яблока, его чувствительность в диагностике опухолей составила 98%, специфичность 99,3%, точность 98,9%, а в среде отграниченных - соответственно 98%, 97,9% и 97,9%.

3. Уточнённая на основе применения комплекса ультразвуковых методик, включающих серошкальное сканирование, УЗ-ангиографию, спектральную допплерографию и денситометрию, акустическая семиотика «объёмных» процессов органа зрения позволяет с высокой вероятностью диагностировать сосудистый, аутоиммуный, воспалительный, гиперпластический, дегенеративно-дистрофический и неопластический характер поражения, а в среде последнего - предположить первичное, вторичное и метастатическое происхождение опухоли.

4. Представленные ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии уточняют морфогенез части процессов, проявляющихся феноменом «плюс-ткани» в группе пациентов с интраокулярной патологией и отграниченными объёмными образованиями у пациентов с внебульбарной патологией органа зрения. Уточняющая морфогенез диагностика возможна по отношению к ретинобластоме, болезни Коатса, ретинопатии недоношенных и фиброзу стекловидного тела у детей; меланоме, гемангиоме, метастазам хориоидеи, псевдотуморозной фазе ЦИД сетчатки и субретинально-субхориоидальным гематомам у взрослых; гемангиомам, лимфопролиферативному поражению, ретенционным и дермоидным кистам, дакриоциститу и дакриоцистоцеле, кистовидному растяжению параназальных синусов, псевдотумору орбиты и придаточного аппарата глаза в группе больных с внебульбарной патологией.

5. В диагностике наиболее часто ' встречающихся злокачественных внутриглазных опухолей чувствительность, специфичность и точность метода составила: при ретинобластоме соответственно 94,4%, 93,6%, 93,8%; при меланоме - 100%>,- 94,7%, 99,3%. Использование экспериментальной дифференциально-диагностической модели при наличии опухолей хориоидеи у взрослых унифицируют и упрощают процесс дифференциации в .офтальмоонкологической клинике.

6. Комплексная ультразвуковая диагностика является информативным методом оценки местной распространённости опухолей и опухолеподобных процессов за пределы одной анатомической области. УЗИ позволяет обнаружить инвазию интраокулярной опухоли в склеру при небольшом дефекте ее структуры и вовлечение в неопластический процесс прилежащих тканей орбиты, обеспечивает возможность выявления общей неоваскулярной сети между первичным внутриглазным очагом и вторичной опухолью орбиты. При синусогенных поражениях органа зрения в ряде случаев возможна идентификация дефектов в костной стенке глазницы, что влечёт за собой обоснованное назначение КТ и МРТ.

7. Оценка таких акустических характеристик меланомы хориоидеи, как проминенция очага, степень его васкуляризации и величина периферического сосудистого сопротивления в неоваскулярном русле, позволяет прогнозировать течение данного заболевания. Прогноз тяжелее при изначально больших j размерах новообразования, его гиперваскуляризации и низком показателе резистентности кровотока в опухолевых сосудах.

8. Комплексное ультразвуковое исследование является ведущим средством мониторинга течения заболевания, выбора метода лечения и контроля его эффективности у пациентов с «объёмными» процессами органа зрения на основе оценки размеров, структуры, денситометрических и васкуляторных характеристик патологического процесса, вовлечения в него окружающих тканей, своевременного обнаружения осложнений хирургических и других методов лечения.

9. Предлагаемые к использованию диагностические алгоритмы, уточняющие задачи комплексного ультразвукового исследования и последовательность применения методов аппаратной визуализации в офтальмоонкологической клинике, снижают сроки и материальные затраты на диагностику, повышают её эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокоэффективная ультразвуковая диагностика в офтальмоонкологической клинике должна базироваться только на сочетанном применении В-режима, УЗ-ангиографии и спектральной допплерографии, а также денситометрической оценке ряда структур.

2. При обнаружении в интраокулярной полости в В-режиме дополнительного образования тканной плотности во избежание диагностических ошибок правомочна констатация только наличия «плюс-ткани» без предположения её морфогенеза. Окончательное заключение формируется после применения комплекса указанных выше методик.

3. Отсутствие регистрации сигналов от потоков крови не исключает опухолевого происхождения внутриглазного очага. Вместе с тем, кровоток может быть зарегистрирован и в проекции таких псевдоопухолевых образований, как застарелая гематома с сосудистой пролиферацией, очаги твёрдого экссудата при болезни Коатса и очаги при псевдотуморозной фазе ЦИД сетчатки за счёт телеангиоэктазий на покрывающей образование сетчатке в первом случае и наслоения крупных ветвей ЦАС во втором, участки ретролентальной фиброплазии при ретинопатии недоношенных. Для дифференциации данных состояний необходимо опираться на комплекс акустических характеристик «плюс-ткани».

4. Локальные крупные субхориоидальные гематомы, кроме аваскулярности, отличаются слоистостью структуры. Необходимо также чётко отличать кровоток по отслоенному пузырю хориоидеи над гематомой от возможной имитации крупного питающего сосуда, характерного для меланом и «взбирающегося» на очаг по его периферии.

5. Небольшие «свежие» субретинальные гематомы по данным денситометрии могут быть приняты за меланому вследствие примеси жидкой крови. В таких случаях важно провести контрольный динамический осмотр на фоне (или без) проведения рассасывающей терапии. Денситометрические показатели гематомы склонны к изменению (чаще всего повышается значение IE), сами кровоизлияния склонны к обратному развитию или исчезновению.

6. Диагностика, мониторинг течения и оценка эффективности лечения внутриглазных опухолей у взрослых в абсолютном большинстве случаев может осуществляться только посредством комплексного ультразвукового исследования (из числа параклинических методов визуализации), причём применение предложенных дифференциально-диагностической и прогностической моделей существенно облегчает данную задачу. Использование КТ и МРТ для дообследования пациентов оправдано лишь при неясной ультразвуковой картине или существенном её расхождении с клиническими данными.

7. При обследовании в сосудистых режимах детей первых лет жизни в ряде случаев из-за беспокойного поведения, приводящего к шумовым помехам (плач, резкие движения головой и глазными яблоками), возникает необходимость в обеспечении медикаментозного сна, что требует соответствующего оснащения отделения или кабинета УЗД кислородной подводкой, средствами наркоза и пр. Без указанных мероприятий обычно несложно провести УЗИ в допплеровских режимах у детей первых 5-7 месяцев жизни из-за продолжительного физиологического сна. В любом случае во избежание возможных осложнений первый осмотр следует проводить без предварительной подготовки ребёнка, и только при крайней необходимости рекомендовать повторное исследование на фоне медикаментозного сна.

8. У детей с интраокулярной патологией всегда следует проводить УЗИ контрлатерального глаза, даже при описании нормальной офтальмоскопической картины в нём, так как не у всех маленьких пациентов клинические данные соответствуют действительности. Они зависят от квалификации офтальмолога и других причин. Между тем известно, что ретинобластома, болезнь Коатса и ретинопатия недоношенных могут протекать с двусторонним формированием «плюс-ткани».

9. Наличие у ребёнка кальцинатов в интраокулярном очаге не может в изолированном виде расцениваться как признак ретинобластомы, так как участки кальцификации нередко присутствуют в отложениях твёрдого экссудата и при болезни Коатса. В то же время, можно наблюдать ретинобластомы, лишённые обызвествления. Использование КТ и МРТ у детей с данной опухолью оправдано не только для' выявления возможных метастазов в головном мозге, но и при массивном её обызвествлении и экранировании вследствие этого акустической тенью прилежащих отделов орбиты для исключения прорастания ретинобластомы за пределы глазного яблока.

10. Проводя исследование детей, родившихся недоношенными, с помощью сосудистых режимов (а также имеющих врождённую патологию стекловидного тела) необходимо учитывать возможность функционирования сохранившейся гиапоидной артерии и отличать её от Т-образной отслойки сетчатки с регистрацией кровотока по ретинальным сосудам. При возникновении трудностей в дифференциации данных состояний следует в заключении выставлять дифференциально-диагностический ряд.

П. Обязательный осмотр контрлатеральной стороны при обследовании орбиты необходим при подозрении на метастатический и лимфопролиферативный характер поражения, нейрофиброматозе, структурных изменениях слёзной железы, предположении аутоиммунной офтальмопатии и обнаружении признаков каротидно-кавернозного соустья (даже при отсутствии клинических проявлений со стороны второй орбиты). При метастазах в орган зрения обязателен также осмотр обоих глазных яблок, в том числе при описанной нормальной офтальмоскопической картине второго глаза, так как имеют место случаи клинической ошибки.

12. Существенные трудности может вызвать дифференциация патологических процессов в слёзной железе. Двустороннее поражение обычно свидетельствует в пользу неопухолевого процесса. При односторонних акустических изменениях, не дающих достаточных оснований для констатации опухоли, рационально рекомендовать контрольное УЗИ после проведения курса противовоспалительного лечения. Следует помнить, что по данным КТ и МРТ может быть ошибочно диагностирована опухоль при дакриоадените.

13. При кистовидном растяжении параназальных синусов по данным УЗИ не всегда очевиден жидкостной характер содержимого кисты. Кинетическая проба может облегчить дифференциацию солидного и жидкостного компонентов объёмного образования орбиты. Необходимо учитывать частые ложноположительные случаи диагностики опухолей придаточных пазух носа с распространением в орбиту и наооборот при использовании КТ и МРТ, в то время как на самом деле имеет место пио- или мукоцеле.

14. Для повышения эффективности и информативности ультразвуковой диагностики при обследовании больных с подозрением на онкопатологию органа зрения рекомендуется придерживаться предложенных алгоритмов, уточняющих задачи метода и его место в диагностическом процессе.