Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Рецидивирующее течение базально - клеточного рака век: клинико-морфологические особенности, лечение

Абунамус Салем Мохаммед

Рецидивирующее течение базально - клеточного рака век: клинико-морфологические особенности, лечение

14.00.08 - глазные болезни 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск, 2004

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Уральской Государственной медицинской академии дополнительного образования МЗ РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор И. Е. Панова Доктор медицинских наук Васильев С.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Гришина Е.Е.. доктор медицинских наук, профессор Яйцев С. В.

Ведущее учреждение - Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « 24 » марта 2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета. К 208.019.01 при Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования МЗ РФ по адресу: 454 021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан «_» февраля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Кузин А. И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследований

Базально - клеточный рак является наиболее частой злокачественной опухолью кожи, что подтверждают данные многочисленных эпидемиологических исследований, проводимых как в России, так и за рубежом [Воробьев Ю. И. с соавт., 1995; Ежова М.Н., 1998, Чиссов В.И, Старинский В.В., 2002, Saint-lves F.M., 1981, Goldberg L.N., 2002].

Актуальность проблемы базально - клеточного рака кожи определяется ростом заболеваемости, возможностью рецидивирования, сложностью клинической диагностики и выбора метода лечения. Данная патология в России занимает третье место среди всех злокачественных опухолей (после рака желудка и лёгких), а заболеваемость в Челябинской области за последние 30 лет выросла в 1,96 раза [Важе-нин А.В., Анищенко И.С., 2000].

Базально - клеточный рак кожи отличается многообразием клинических проявлений, возможностью множественного характера поражения и развития рецидивов.

Проблема рецидивирующего течения базально - клеточного рака кожи век отражена лишь в отдельных публикациях [Tuppurainen К, 1995, Mantovani E. et al., 1998] В литературе представлены противоречивые данные о частоте рецидивирующего течения данного заболевания; установлено, что рецидивы чаще наблюдаются при локализации опухоли в анатомически сложных областях: ушная раковина, углы глаза, периорбитальная область, нос, носогубная складка, волосистая часть головы. Не изучены особенности клинической картины, гистоморфологии, иммунологический статус больных с рецидивами базально-клеточного рака периокулярной локализации.

В настоящее время в лечении данного заболевания применяются различные методы (хирургический, лучевой, лазерный, криовоздей-ствие, химиотерапия) или их сочетания [Ежова М.Н., 1998, БуйкоФ.С, 2000, Anders et. al., 1995, Bandieramonte G. et a., 1997]. Несмотря на то, что в плане лечения базально - клеточный рак кожи является одной из наиболее благоприятных опухолей, вероятность возникновения рецидивов варьирует от 16 до 30% [Ежова М.Н. 1998, Странадко Е.Ф., 2000, Кудрявцев И.Ю., 2001].

Все вышеизложенное послужило основанием выполнения данной работы, целью которс^^вилось совершенствование ле-

БИСЛИОТЕКЛ

чения рецидивов базально - клеточного рака кожи век на основе изучения клинико-морфологической картины и характера изменений системного иммунитета.

Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить частоту рецидивов базально - клеточного рака кожи век по данным архивного материала офтальмоонкологическо-го центра Челябинского областного онкологического диспансера.

2. Изучить особенности клинического течения рецидивов базально - клеточного рака кожи век.

3. Исследовать морфологические закономерности возникновения рецидивов данного заболевания.

4. Изучить показатели системного иммунитета при рецидивирующем течении базально-клеточного рака кожи век.

5. Усовершенствовать некоторые методы лечения рецидивов базально - клеточного рака кожи век.

Научная новизна работы

Установлена частота рецидивов базально-клеточного рака кожи век, исследованы клинико-морфологические закономерности их возникновения. Впервые определены основные нарушения системного иммунитета, лежащие в основе рецидивирующего течения данного заболевания.

Выявлена взаимосвязь возникновения рецидивов базально-клеточного рака кожи век с анатомо-топографической локализацией опухоли, клинической формой, морфологической картиной и видом проведенного лечения.

Разработано комплексное лечение рецидивов базально-кле-точного рака кожи век, включающее оптимальный объем хирургического лечения, одномоментный реконструктивно - восстановительный этап в сочетании с иммунотерапией реафероном.

Практическая значимость

Описанные особенности клинического течения рецидивов базаль-но-клеточного рака кожи век позволят своевременно диагностировать заболевание, определить тактику лечения с учетом клинико-морфо-логических и иммунологических закономерностей возникновения.

Применение комплексного лечения рецидивов базально - клеточного рака кожи век позволяет повысить его эффективность, а так же получить удовлетворительный косметический результат.

Внедрение результатов исследования

Рекомендации представленные по результатам научного исследования, используются в лечебно-диагностическом процессе в офтальмоонкологическом центре Областного онкологического диспансера г. Челябинска, глазном отделении АОО ММК г.Магнитогорска, МНТК «Микрохирургии глаза» г. Екатеринбурга.

Результаты научного исследования используются в педагогическом процессе на кафедрах офтальмологии и онкологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования г.Челябинска.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Базально-клеточный рак кожи век характеризуется возможностью рецидивирования (у 19,7% больных), возникающего в первые 5 лет после лечения (преимущественно после близкофо-кусной рентгенотерапии и криовоздействия).

2. Рецидивы базально-клеточного рака кожи век отличаются достоверно более высокой частотой множественно и первично множественного характера поражения, Т2Ы0М0 и Т3-4Ы0М0 стадиями, локализацией на нижнем веке с вовлечением ребра, распространенностью характера процесса и язвенной формой.

3. Рецидивирующее течение заболевания характеризуется превалированием смешанного гистоморфологического варианта (35,1%), агрессивно-растущего (46,7%) и смешанного (26,6%) типов роста, а также выраженными изменениями клеточного иммунитета.

4. Комплексное лечение рецидивов базально-клеточного рака кожи век, включающее радикальный хирургический этап с одномоментной реконструкцией и последующей иммунотерапией реафероном, способствует реабилитации больных и позволяет уменьшить число рецидивов.

Апробация работы и публикации

Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном совещании сотрудников Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, Челябинской государственной медицинской академии 9.02.04 г.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Челябинского областного научного общества офтальмологов, онкологов (2001 - 2003 гг.), Всероссийских и региональных научно-практических конференциях (Уфа, 2001; Оренбург, 2001; Москва, 2001, 2003; Санкт-Петербург, 2001; Самара, 2002, Екатеринбург 2002, Челябинск, 2003), III - Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2003), Пленуме Правления радиологов и Уральской ассоциации онкологов (2002).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на f22- страницах машинописного текста, иллюстрирована № таблицами и /¿"рисунками. Список использованной литературы включает/£Зисточ-ников, из них отечественных и иностранных авторов.

Работа выполнена на базе офтальмоонкологического центра Областного онкологического диспансера г. Челябинска.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

За период 1999 - 2003 гг. в офтальмоонкологическом центре областного онкологического диспансера мы наблюдали 330 больных с базально-клеточным раком кожи век, из них у 65 (19,7%) пациентов (исследуемая группа - ИГ) имело место рецидивирующее течение заболевания. Среди них женщин - 44 (67,7%), мужчин - 21 (32,3%), средний возраст заболевших составил 66,9±10,1 лет. Контрольную группу (КГ) составили 100 первичных больных базально-клеточным раком кожи век, у которых в течение & лет не наблюдалось рецидива заболевания.

Диагноз рецидива БКР кожи век основывался на данных анамнеза, комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования.

При офтальмологическом обследовании оценивали: размер

образования (с помощью линейки в миллиметрах: наибольший диаметр, наименьший диаметр, высота (глубина), распространенность опухоли, локализацию. Осмотр образования осуществлялся методом биомикроскопии с оценкой границ опухоли, васкуля-ризации, количества «жемчужных узелков», «восковидного» эффекта при пробе с натяжением кожи. Локализация образования определялась с учетом следующих топографо-анатомических зон: верхнее и нижнее веко (поражение кожи, вовлечение ребра века), кожа области внутреннего, наружного угла глазной щели. При поражении двух и более зон и смежных структур локализация оценивалась как распространенная. У всех больных выполнялась визометрия, периметрия, тонометрия, офтальмоскопия.

При подозрении на инвазию склеры или прорастание опухоли в орбиту проводилось ультрасонографическое исследование и компьютерная томография.

Деление по стадиям TNM осуществлялось по классификации злокачественных опухолей TNM (пятое издание, 1998).

Для исключения других злокачественных новообразований (первично-множественного процесса) все больные были консультированы онкологом. Общеклиническое обследование включало: флюорографическое обследование легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, консультации терапевта и гинеколога (для женщин), обследование регионарных лимфатических узлов методом пальпации.

Лабораторное исследование включало цитологическую диагностику (у всех больных) и гистологическое исследование операционного материала (53 пациентов). При гистологическом исследовании определяли тип роста опухоли L.Lowe, R.Rapini (1991)., варианты строения по А.К. Апатенко (1973), количество митозов, степень лимфоци-тарной инфильтрации, содержание пигмента и уровень инвазии (кожа, конъюнктива, мейбомиевы железы, хрящ, мышцы век и глазного яблока, склера, слезные органы, прилежащие синусы).

Для гистологического исследования срезы окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, по Харту, импрегнация соединительнотканной стромы проводилась по методу Гомори. Количество митозов и степень лимфоцитарной инфильтрации мы определяли методом точечного счета для оценки объемных отноше-

ний тканевых структур с помощью сетки Г. Г. Автандилова (1984). Морфологические исследования проведены в Челябинском областном патологоанатомическом бюро.

Иммунологическое исследование выполнено у 31 больного с определением содержания CD3, CD3, CD3, CD3, CD4, CD8, CD4/ CD8, CD16, CD22, HIA-DR, D25 CD71, CD95 лимфоцитов с моно-клональными CD антителами (панель моноклональных антител производства НИИ «Препарат» г.Нижний Новгород), а также изучением морфологических признаков апоптоза.

Хирургическое лечение выполнено у 53 больных, лазерная фотодеструкция - у 12. Оперативное вмешательство выполнялось под общей (10 больных), местной (43 больных) анестезией, Оценка дефекта, возникающего при хирургическом иссечении опухоли, проводилась в соответствии с классификацией С.А.Васильева (2002). Реаферон назначался по схеме: 3 млн. ЕД в/м ежедневно с предварительной премедикацией за 30 минут внутримышечным введением 50 % 2,0 мл анальгина и 1 % -1,0 мл димедрола на курс- 10 инъекций, повторные курсы (№3) проводились с интервалом в 3 недели.

Лазерная абляция проводилась с использованием диодного лазера АЛОД-1 "Алком" под контролем биомикроскопии. Использовались следующие параметры работы: диаметр пятна в фокусе 0,5 мм, мощность излучения 1,2-1,5 мВт, экспозиция -1,2 мсек, в ряде случаев применялся непрерывный режим работы лазера.

Результаты проведенных исследований обрабатывались методом вариационной статистики при помощи компьютерной программы «Биостат». Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-морфологические особенности рецидивов базально-клеточного рака кожи век

Динамическое наблюдение за больными позволило нам изучить клинические особенности БКР кожи век.

За период 1999 - 2003 гг. мы наблюдали 330 больных с ба-зально-клеточным раком кожи век, из них у 65 пациента (19,7%) имело место рецидивирующее течение заболевания. Следует отметить, что данные пациенты получали лечение в других лечебных учреждениях города и области.

Мы установили, что наиболее часто рецидивы возникали после близкофокусной рентгенотерапии (46,2%), криодеструкции (33,8%), реже - после хирургического лечения (20%).

Изучение сроков возникновения рецидивов базально-клеточ-ного рака кожи век показало, что у 89% больных рецидивы диагностируются в первые 5 лет после лечения, при этом, после близ-кофокусной рентгенотерапии и криодеструкции их развитие возможно даже спустя 6 месяцев.

Нами выявлено, что рецидивирующее течение базально-клеточ-ного рака кожи век характеризуется преимущественным возникновением в возрасте 60 - 79 лет (73,9%); данная закономерность наблюдается в контрольной группе (69%) и не имеет статистически достоверных различий Средний возраст пациентов с рецидивами базально - клеточного рака кожи век составил 66,9 ±10,1 лет.

Наиболее часто рецидивы заболевания наблюдаются у женщин (67,7%), реже - у мужчин (32,3%) и имеют монолатеральный характер поражения (97,0%).

В исследуемой когорте больных превалировали однократные рецидивы - 73,9%, реже встречались неоднократные рецидивы базально-клеточного рака кожи век- 17,6%, которые достоверно чаще наблюдались после близкофокусной рентгенотерапии.

Согласно нашим данным, у больных с рецидивирующим ба-зально-клеточным раком кожи век, в сравнении с КГ достоверно чаще диагностируются первично - множественный (24,5%) характер поражения (Рис. 1).

□ 24,5

□ больные с

Рис.1 Частота первично-множественного поражения у больных с рецидивами базально - клеточного рака кожи век

Примечание:. - достоверность различий р<0,05 относительно контрольной группы

Исследование распределения больных по стадиям показало, что рецидивы базально-клеточного рака кожи век достоверно чаще возникали у больных с T2N0M0 (36,9%) , T3N0M0 (20,0%), и T4N0M0 (4,6%) стадиями заболевания (табл 1).

Таблица 1

Распределение пациентов с рецидивами базально-клеточного рака кожи век по системе ТЫМ

Стадия Рецидивирующее течение БКР кожи век (п=65) Первичные больные с БКР кожи век (п=100)

Абс число % ±т Абс.число % ±т

Т^оМо 25 38,5+6,7 72 72+4,5

Т2МоМо 24 36,9 ±6,5 19 19±3,9

ТзЫсМо 13 20,0'±5,2 6 6+2,4

Т4М0М0 3 4,6±2,7 3 3+1,7

Всего 65 100 100 100

Примечание:. - достоверность различий р<0,05 относительно контрольной группы

При изучении анатомотопографической локализации рецидивов базально-клеточного рака в сравнении с КГ (рис2) отмечено, что они достоверно чаще наблюдались при локализации опухоли на коже нижнего века с вовлечением интермаргинального пространства (27,7%) и имели распространенный характер (24,6%).

Частота встречаемости различных клинических форм рецидивов заболевания отражена в таб.2. Выявлена следующая частота клинических форм рецидивов заболевания: язвенная -57,0%, узловая-40%, поверхностная-1,5%, инфильтративная-1,5%. Согласно полученным данным, рецидивирующий характер базально-клеточного рака кожи век отмечался достоверно более высокой частотой язвенной формы (57%) поражения (таб.2).

Таблица 2

Распределение больных с рецидивами базально-клеточного рака кожи век по клиническим формам

Клинические формы Рецидивирующее течение БКР рака кожи век (п=65) Первичные больные с БКР кожи век (п=100)

Абс. % ± т Абс. %±т

число число

Узловая 26 40,0+6,1 49 49±5,0

Язвенная 37 56,9*±6,1 41 41±4,9

Поверхностная 1 1,5±1,5 6 6±2,4

Инфильтрат ивная 1 1,5±1,5 4 4±1,7

Всего 65 100 100 100

римечание:. - достоверность различий р<0,05 относительно контрольной группы

Динамический характер наблюдения позволил нам выявить особенности клинического течения при рецидивах базально-кле-точного рака кожи век. Так, рецидив язвенной формы заболевания возникал преимущественно после близкофокусной рентгенотерапии (48,6%) и криодеструкции (32,4%) у больных с Т21М0М0 (40,6%) и ТмЫ0М0 (32,4%) стадиями процесса.

Характерной особенностью рецидива язвенной формы поражения являлись: поражение нижнего века с вовлечением интермаргинального пространства (43,3%), инфильтративный рост, распространенный характер поражения (37,8%) с вовлечением слезного мясца, внутренней спайки век, конъюнктивы, склеры глазного яблока, орбиты, кожи спинки носа и скуловой области .

Рецидивы узловой формы базально-клеточного рака кожи век диагностированы у 26 (40,0%) пациентов. Наиболее часто рецидивы узловой формы базально - клеточного рака кожи век возникали после близкофокусной рентгенотерапии (38,5%), криодеструкции (38,5%), реже - после хирургического лечения (23%).

Рецидивы узловой формы базально - клеточного рака кожи век чаще диагностировали в стадии Т.,1Ч0М0 (53,8%), Т2М0М0-у 7

пациентов (30,8%), реже в стадии Т3Ы0М0 - 4 пациента (15,4%).

Наиболее часто узловую форму рецидива базально-клеточного рака в периокулярной области мы наблюдали на нижнем веке (61,5%).

Клинически рецидив узловой формы характеризовался в большей степени ростом по периферии, чем в высоту, которая достигала 3-5 мм, при наибольшем диаметре 15-20 мм. При этом подвижность образования была выражена слабо, ввиду измененной вокруг кожи после лечения.

У всех больных с рецидивами базально-клеточного рака кожи век диагноз верифицирован на основании цитологического исследования, анализ гистоморфологической картины рецидивов проведен с учетом классификации А.К.Апатенко (1973) и LLowe., R.Rapini (1991).

Установлено, что наиболее часто встречались недифференцированные (51,4%), смешанные (35,1%) варианты, реже -дифференцированные (10,8%) и склеродермоподобные (2,7%). В сравнении с контрольной группой, рецидивы заболевания отличаются достоверным превалированием смешанного и меньшей частотой выявления склеродермоподобного гистоморфологического варианта. Кроме того, рецидивы базально-клеточного рака кожи век отличались достоверно высокой частотой выявления агрессивно-растущего (46,7%) и смешанного (26,6%) типов роста

Нами установлено, что у больных с рецидивами базально -клеточного рака кожи век в популяционном составе лимфоцитов наблюдается достоверное снижение, в сравнении с контрольной группой условно здоровых лиц, количества Т(С03) лимфоцитов, Т хелперов, Т цитотоксических клеток, соотношения СР4/ С08, лимфоцитов, рост количества В лимфоцитов (СР22). Характерным для этой группы пациентов было снижение числа лимфоцитов, экспрессирующих маркеры позитивной и негативной активации: Сй71, НЮИ, С095 а также рост субпопуляционных лимфоцитов, экспрессирующих маркеры ранней активации (С025). Снижение числа С095 клеток, вероятно, отражает уменьшение готовности иммуноцитов к программированной клеточной смерти и сопровождается параллельным снижением числа лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза.

Лечение рецидивов базально-клеточного рака кожи век Хирургическое лечение по поводу рецидива БКР кожи век

выполнено у 53 больных; у 12 пациентов выполнялась лазерная абляция опухоли. С учетом результатов иммунологического исследования у 36 пациентов в послеоперационном периоде назначался реаферон по схеме.

Хирургическое лечение включало радикальное удаление опухоли и одномоментный реконструктивно-восстановительный этап.

Выбор реконструктивного пластического этапа преимущественно определяется размерами и локализацией дефекта тканей.

Необходимость иссечения больших размеров тканей обусловило возникновение преимущественно полнослойных (72%), реже - комбинированных (кожно-мышечных (28,0%) дефектов тканей срединной (53,%%), медиальной (34,9%) и латеральной (11,5%) локализации.

Согласно нашим данным, при хирургическом иссечении рецидива базально - клеточного рака кожи век у 26% больных имели место небольшие дефекты, у остальных 74% - дефекты занимали более 1/3 века. Следует отметить, что дефекты средних размеров наблюдались у 42,0% больных, большие дефекты у 18,0%, субтотальные дефекты у 8,0% и тотальные дефекты - у 6, 0%. Возникновение значительных по размеру дефектов века при хирургическом лечении рецидивов определяло сложность реконструктив-но - восстановительного этапа.

У 13 больных при иссечении рецидива опухоли отмечались небольшие дефекты( до 25% размеров века). В данной группе рецидив чаще возникал после криодеструкции, превалировала срединная локализация и кожно-мышечные дефекты. Пластика не представляла сложностей и выполнялась применением кожного аутотрансплантата с противоположного верхнего века ипси-латерального глаза. Техника забора участка кожи с верхнего века осуществлялась в соответствии с общими принципами проведения верхней эстетической блефаропластики.

Дефекты век средних размеров (до 40%) формировались при иссечении рецидива, возникающего преимущественно после близкофокусной рентгенотерапии. У данной группы больных чаще наблюдались полнослойные дефекты срединной локализации. Это обуславливало необходимость реконструкции слизисто-хрящевой пластинки тарзоконънктивальным лоскутом с верхнего века на

ножке, реже - поперечным скользящим в сочетании с различными модификациями кожных лоскутов (ротационными лоскутами со лба, спинки носа, кожным аутотрансплантатом с верхнего века).

Большие, субтотальные и тотальные дефекты век формировались у 16 больных при хирургическом иссечении рецидива, преимущественного возникшего после близкофокусной рентгенотерапии. В данной группе тканевые дефекты периокулярных тканей были полнослойными с локализацей в области нижнего века.

Для пластики данных дефектов успешно использовался, тар-зоконьюнктивальный вертикальный лоскут на ножке с верхнего века в сочетании с кожными ротационными, V -Y лоскутами со щеки, височной области, лба.

Рецидив разрушающей формы базально - клеточного рака кожи век имел место у 3 из 65 (4,6%) больных. Безуспешность проведения близкофокусной ренгенотерапии обусловила распространение процесса на параорбитальную область и вглубь орбиты с разрушением тарзоорбитальной фасции, инвазией в конъюнктиву и склеру глазного яблока. У данных больных выполнена экзентерация орбиты с пластикой обширного дефекта височной мышцей на питающей ножке и свободным TRAM лоскутом.

Лазерная абляция опухоли была проведена 12 пациентам с рецидивами базально-клеточного рака кожи век, в том числе у 9 женщин и 3 мужчин. У всех пациентов имела место T1N0M0 стадия заболевания, клинически наблюдалась узловая форма (12 пациентов), рецидивы возникали преимущественно после крио-деструкции и локализовались на нижнем веке с вовлечением интермаргинального пространства и внутреннем углу глаза.

В послеоперационном периоде на 1-2 день в зоне абляции формировалась корочка, спустя 5-10 дней наблюдались явления нежного рубцевания, а через месяц зона оперативного вмешательства была неотличима от здоровой ткани даже биомикроскопи-чески. Средние сроки пребывания на больничном листе у данной группы составили 6±2,4 дня. Мы не наблюдали продолженного роста опухоли у пролеченной группы больных (при сроках наблюдения до 12 месяцев).

Результаты лечения больных с рецидивами базально-клеточно-го рака кожи век.

Согласно нашим наблюдениям, ни у одного из пролеченных пациентов с рецидивом базально-клеточного рака кожи век мы не диагностировали продолженного роста опухоли. Повторный рецидив заболевания в пролеченной группе пациентов мы наблюдали у одного из 65 (1,5%) больных после хирургического лечения. Результаты полученных данных позволяют считать, что в лечении базально-клеточного рака кожи век наиболее целесообразным является применение комплексного воздействия, основанного на радикальном хирургическом лечении с одномоментным реконструктивно-восста-новительным этапом и последующей иммунотерапии реафероном.

Выводы

1. По материалам офтальмоонкологического центра областного онкологического диспансера г. Челябинска установлена частота рецидивирующего течения базально-клеточного рака кожи век-19,7%. Выявлено, что рецидивы заболевания возникают преимущественно в первые 5 лет (89%) после близкофокусной рентгенотерапии (46,2%), криодеструкции (33,8%), реже - хирургического лечения (20%).

2. Рецидивирующее течение базально-клеточного рака кожи век клинически характеризуется локализацией на нижнем веке с вовлечением ребра (27,7%) и распространенным характером поражения (24,6%), язвенной формой заболевания (57%), возникает при первично-множественном характере поражения (24,5%), T2N0M0 (36,9%) и T3-4N0M0 (24,6%) стадиях процесса.

3. Рецидивы базально-клеточного рака кожи век отличаются достоверно высокой частотой выявления смешанного гис-томорфологического варианта (35,1 %), агрессивно-растущего (46,7%) и смешанного (26,6%) типов роста.

4. Изменения системного иммунитета при рецидивах заболевания представлены депрессией клеточного звена иммунитета в виде снижения абсолютного количества лимфоцитов СДЗ.СД4, СД8-лимфоцитов и их соотношения, а также СД71, СД95, HLADR1 и лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза.

5. Обоснована целесообразность комплексного лечения рецидивов базально-клеточного рака кожи век, включающего хирургический этап и последующую иммунотерапию реафероном.

Лазерная фотодеструкция является методом выбора при рецидивах базально-клеточного рака кожи век Т1 N0M0 стадии, узловой формы с локализацией на интермаргинальном пространстве и во внутреннем углу глаза.

6. Хирургическое лечение рецидивов базально-клеточно-го рака кожи век сопряжено с возникновением полнослойных (72%), средних и более размеров (74%) дефектов тканей преимущественно срединной локализации.

7. Реконструктивно-восстановительный этап при радикальном хирургическом лечении рецидивов базально-клеточного рака кожи век должен включать восстановление всех слоев века с применением тарзоконъюнктивальных лоскутов на ножке, различных модификаций (свободных, ротационных, лепестковых, V-Y) кожных лоскутов, при обширных дефектах - пластики височной мышцей на питающей ножке, TRAM лоскута.

Практические рекомендации

Выявленные особенности клинического течения рецидивов базально-клеточного рака кожи век дают возможность врачам офтальмологам и онкологам правильно диагностировать заболевание на клиническом этапе.

Установлены высокоинформативные клинико-морфологичес-кие критерии, позволяющие прогнозировать риск развития рецидивирующего течения заболевания, которые следует учитывать в назначении лечения и планировании диспансерных мероприятий у первичных больных с базально-клеточным раком кожи век.

Комплексное лечение рецидивов базально-клеточного рака кожи век, основанное на радикальном оперативном вмешательстве с одномоментным реконструктивным этапом и последующей иммунотерапии реафероном позволяет уменьшать число рецидивов, получить удовлетворительный анатомический и функциональный результат.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Тактика лечения различных клинических форм базально-клеточного рака периокулярной локализации //Труды Челябинской областной ассоциации онкологов (2000-2002 гг.) / Под ред. А. В. Важенина.

- Челябинск, 2002. - С. 44-47 (соавт. Панова И.Е., Семенова Л.Е., Евсеева СВ., Васильченко М.В., Войтаник Г.Ф., Абунамус СМ.).

2. Иммунологические исследования при базальном - клеточном раке лериокулярной локализации // Современные технологии диагностики и лечения в офтальмологии: Сб. науч. тр., поев. 70 - летию ДГМА / Под. ред. А-Г.Д.Алиева. - Махачкала, 2002. - С. 13 -14. (соавт. Панова И.Е.)

3. Особенности клинического течения постлучевых осложнений у офтальмоонкологических больных // Лечение рака в XXI веке. Сборник научных работ молодых онкологов уральского федерального округа. /Под. Ред. А.В. Важенина - Челябинск, 2003. - С. 25-26 (соавт. Ефименко И.Н.)

4. Использование инфракрасного диодного офтальмокоагулятора в лечении рецидивов базально-клеточного рака кожи век // Материалы XI научно- практической конференции Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза». - Екатеринбург, 2003. - С. 80-81 - (соавт. Панова И.Е., Васильев С.А., Ефименко И.Н., Пилат А.В.).

5. Возможности диагностики распространенных форм злокачественных опухолей органа зрения в условиях специализированного онкологического центра // Материалы XI научно-практической конференции Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза». - Екатеринбург, 2003. - С. 84-85 - (соавт. Панова И.Е., Пилат А.В., Маслова Е.Е.).

6. Клинико-морфологические особенности рецидивов базально -клеточного рака кожи век //Материалы Пятой Уральской Научно-Практической конференции. - Выпуск 5. - Челябинск, 2003. - С. 166167. - (соавт. Панова И.Е., Васильев С.А., Усова Р.А).

7. Тактические подходы в хирургическом лечении рецидива базально - клеточного рака кожи век с локализацией в области внутреннего угла глаза. // Материалы Пятой Уральской Научно-практической конференции. - Выпуск 5. - Челябинск, 2003. - С. 167-168.

- (соавт. Панова И.Е., Васильев С.А, Усова РА.).

8. Лечение различных типов течения базально - клетчного рака кожи век. // ПО рефракционной и пластической хиругии глаза Москва 2002 - С 282-283 - (соавт. Панова, И.Е Ефименко И.Н.,Усова ЯА.)

9. Лазерная абляция в лечении базально- клеточного рака кожи век // Материалы XIV научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза». - Оренбург, 2003.-С.346-348. - (соавт. Панова И.Е., Ефименко И.Н.).

На правах рукописи

Абунамус Салем Мохаммед

Рецидивирующее течение базально - клеточного рака век: клинико-морфологические особенности, лечение

14.00.08 - глазные болезни 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск, 2004

Отпечатано ООО "Фотохудожник" лицензия № 071816 от 10.03.99. Подписано в печать 20.02. 2004. г. Челябинск, ул. Свободы, 155/1 Заказ №124. Тираж 100 экз.

m -зззз