Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное ультразвуковое исследование при инфекционном эндокардите и его осложнениях
На правах рукописи
РЫБАКОВА Марина Константиновна
КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯХ
14.00.19. - лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва - 2007
003065491
Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», г Москва
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:
В.В. Митьков
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
В.А. Сандриков Г.И. Кунцевич В.Б. Сергиенко
Ведущая организация:
Российский Государственный медицинский университет, г Москва
Защита диссертации состоится « 22 » октября 2007 года в 13 00 часов
на заседании диссертационного совета Д - 208 081 01 при ФГУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологий» по адресу 117997, г
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологий» по адресу 117997, г Москва, ул Профсоюзная, д 86
Автореферат разослан « » 2007 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагоеа
Москва, ул Профсоюзная, д 86
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Инфекционный эндокардит считается одним из наиболее важных проблем клинической медицины, и в первую очередь кардиологии На протяжении последних 10 лет отмечено увеличение числа больных с данной патологией всем мире (Тюрин В П, 2000, А Vlessis, 1999, F Bölling, 1999) Особенностью заболевания является поражение эндокарда с преимущественным поражением клапанов и нарушением гемодинамики На протяжении многих лет считалось, что инфекционный эндокардит - болезнь молодых За последнее десятилетие инфицирование клапанов все чаще встречается у больных пожилого возраста В отличие от концепции W Osler (1849 - 1919), согласно которой инфекцонный эндокардит всегда развивался на поврежденном эндокарде, все чаще болезнь развивается на неизмененных клапанах (Гогин Е Е , 1998) Картина возбудителей инфекционного эндокардита так же изменилась Это является следствием распространения наркомании, увеличением количества больных, подвергающихся инвазивным вмешательствам, кардиохирургиче-ским манипуляциям (Гуревич М А , 2001)
За последние годы диагностика инфекционного эндокардита улучшилась, преимущественно за счет усовершенствования метода ультразвуковой диагностики сердца (эхо-кардиографии), увеличения числа исследований в популяции и совершенствования лабораторной диагностики Результаты лечения заболевания улучшились не намного, несмотря на применение современных антибиотиков и новых хирургических технологий инфекционный эндокардит остается тяжелым заболеванием с высокой летальностью и большим процентом осложнений (Демин А А , 1996)
До настоящего времени своевременная диагностика инфекционного эндокардита остается трудной клинической задачей Клинические проявления заболевания могут быть неспецифичными, болезнь может протекать длительно нераспознанной
По данным литературы до сих пор недостаточно изучены особенности течения инфекционного эндокардита у некоторых категорий больных, таких как больные с приобретенными и врожденными пороками сердца, протезированными клапанами сердца, боль-
3
ные старше 70 лет Большой интерес вызывают больные с поражением клапанов правого сердца при инфекционном эндокардите и особенности течения заболевания у данной категории больных
В большинстве работ, посвященных проблеме ультразвуковой диагностики инфекционного эндокардита, исследование параметров центральной гемодинамики проводили с использованием двухмерного режима для оценки вегетации и М - режима для расчета основных параметров гемодинамики (Оигаск О Т , 1995) Метод допплер - эхокардиографии использовали в основном для оценки степени клапанной регургитации Однако, различные варианты доплер - эхокардиографии, такие как цветовой, непрерывно - волновой, импульсно - волновой и тканевой импульсный допплер позволяют неинвазивно оценить степень поражения клапанного аппарата, степень нарушения систолической и диастоли-ческой функций желудочков, рассчитать давление в правых отделах сердца и детально оценить состояние центральной гемодинамики Возможности использования режима тканевого импульсного допплера у больных с инфекционным эндокардитом практически не описаны
Все вышесказанное и определяет актуальность данной темы Кроме того, своевременная диагностика инфекционного эндокардита и его осложнений позволяет выбрать правильную тактику ведения больного
Цель исследования
Совершенствование методов диагностики инфекционного эндокардита и его осложнений путем использования современных ультразвуковых технологий для оценки параметров центральной гемодинамики и разработка критериев ультразвуковой диагностики при инфекционном эндокардите и его осложнениях
Задачи исследования
1 Оценить методом ультразвуковой диагностики сердца характер вегетаций, их динамику и степень поражения клапана при инфекционном эндокардите Сравнить полученные данные с данными патоморфологии
2 Оценить методом допплер-эхокардиографии состояние центральной гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями (систолическая, диастолическая функции желудочков и состояние гемодинамики малого круга кровообращения)
3 Оценить возможности тканевого импульсного допплера в оценке гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом
4 Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита при поражении правых камер сердца
5 Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных с приобретенными пороками сердца
6 Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных с врожденными пороками сердца
7 Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных, возраст которых превысил 70 лет
8 Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у некоторых категорий больных находящихся на програмном гемодиализе и перитоне-альном диализе, с протезированными клапанами сердца, на фоне сифилиса и ВИЧ -инфекции
9 Исследовать методом ультразвуковой диагностики сердца характер осложнений при инфекционном эндокардите и разработать алгоритм их диагностики
10 Изучить критерии ультразвуковой дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита
Научная новизна
Впервые в клинических условиях проведен комплексный анализ состояния центральной гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями при различных формах поражения клапанного аппарата с использованием различных ва-
риантов ультразвуковой диагностики сердца (М-режим, В-режим, импульсно - волновой, непрерывно - волновой, цветовой и тканевой импульсный допплер)
Впервые показаны возможности тканевого импульсного допплера в оценке параметров гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями
Впервые определены диагностические критерии ультразвуковой диагностики инфекционного эндокардита и его осложнений и разработан алгоритм их диагностики
Полученные результаты позволяют повысить ультразвуковую диагностику инфекционного эндокардита и его осложнений, в том числе - в группах риска
Практическая ценность работы
На основании полученных данных разработан алгоритм ультразвуковой диагностики инфекционного эндокардита и его осложнений, определена тактика ведения больного в зависимости от характера поражения клапанного аппарата и подклапанных структур, степени нарушения параметров центральной гемодинамики и характера осложнений
Положения, выносимые на защиту
1 Комплексное ультразвуковое исследование сердца позволяет с высокой точностью диагностировать вегетации при инфекционном эндокардите, оценить их характер и степень поражения клапана и подклапанных структур
2 Комплексное ультразвуковое исследование сердца позволяет оценить параметры центральной гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями (систолическую, диастолическую функции желудочков и гемодинамику малого круга кровообращения)
3 Комплексное ультразвуковое исследование сердца позволяет с высокой точностью диагностировать осложнения инфекционного эндокардита
4 Технология тканевого импульсного допплера позволяет детально оценить систолическую и диастолическую функцию желудочков у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, в рамках программы «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005 г » № 01200216501 Личный вклад соискателя
Автор лично проводила ультразвуковые исследования сердца, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе Автором проанализированы всесторонние данные консультаций и обследований, включая морфологические, в сопоставлении с ультразвуковыми признаками заболеваний, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава, Городской клинической больницы им СП Боткина г Москвы, Московского Центра по борьбе с туберкулезом, ГУ Гематологического научного центра РАМН, ГУ Научно - исследовательского института кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН, Госпиталя главного управления внутренних дел г Москвы, МУ «Медико - санитарная часть № 60» г Москвы, Главного военного клинического госпиталя им НА Бурденко, МУ «Екатеринбургский клинико - диагностический центр»
Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава Апробация работы
Состоялась на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры терапии и подростковой медицины, кафедры инфекционных болезней ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, а также отделений ультразвуковой диагностики, кардиологии, кардиореанимации, терапии и инфекционной реанимации ГКБ им С П Боткина, Московского центра по борьбе с туберкулезом, отделений ультразвуковой диагностики, хирургии клинического госпиталя ГУВД г Москвы и отделения функциональной диагностики ГВКГ им Н А Бурденко от 16 марта 2007 года
Материалы диссертации доложены и обсуждены «Эходопплеркардиография при инфекционном эндокардите», выступление на Международной конференции по ультразвуковой диагностике, г Москва, 1997 г , «Роль эхокардио-
графии в диагностике и динамическом наблюдении больных с инфекционным эндокардитом», выступление на Международном симпозиуме «Клиническая эхокардиография», Санкт - Петербург, 1997 г , «Rare case of congenital heart disease», выступление на конгрессе Европейской Ассоциации Эхокардиографии (Euroecho 5), декабрь 2001 г, Ница, Франция, «Rare complication of endocarditis», выступление на конгрессе Европейской Ассоциации Эхокардиографии (Euroecho 5), декабрь 2001 г, Ница, Франция , «Редкие случаи из эхокардиографической практики - возможные ошибки диагностики», выступление на заседании столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине от 23 мая 2002 года, «Трудности диагностики карциноидного синдрома», выступление на VI научно - практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой и функциональной диагностики», Москва, ВНЦХ РАМН, 6 июня 2002 г, «Возможности трансторакальной эхокардиографии в ургентной кардиологии», выступление на научно -практической конференции «Современные методы функциональной и ультразвуковой диагностики», 22 - 24 апреля 2002, Смоленск, «Пролабирование митрального клапана Диагностика, оценка и ошибки диагностики», выступление на международной конференции по ультразвуковой диагностике, Москва 17-19 апреля 2002 год, «Возможности современного эхокардиографического исследования», выступление на конференции 24 мая
2002 г , Газпром, «Эхокардиография в диагностике врожденных пороков сердца у взрослых», выступление на научно - практической конференции «Избранные вопросы ультразвуковой диагностики», 8 июня 2002 г, Краснодар, «Карциноидная болезнь сердца», выступление на научно - практической конференции «Основные достижения и перспективы развития ультразвуковой диагностики в медицине», ММА им И М Сеченова, Москва 12 сентября 2002 года, «Допплерэхокардиография в диагностике осложнений инфекционного эндокардита», выступление на Российском национальном конгрессе кардиологов, 8-11 октября 2002 года, Санкт - Петербург, «Первичная эхокардиографическая диагностика врожденных пороков сердца у взрослых», выступление на IX-ом Всероссийском Съезде сердечно - сосудистых хирургов, 21 ноября 2003, Москва, «Редкие осложнения инфекционного эндокардита», выступление на 7 научно - практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки лучевой диагностики», 26 мая 2003, г Москва, РНЦХ РАМН, «Возможности эхокардиографии в диагностике карциноидной болезни сердца», выступление на научно — практической конференции «30 лет отечественной эхокардиографии», 16 мая
2003 г, ГНИЦПМ МЗ РФ, « Эхокардиографичекая диагностика осложнений инфекционного эндокардита», выступление на Российском Съезде специалистов ультразвуковой диагностики, 27 - 30 октября 2003 года, г Москва, «Редкие осложнения инфекционного эндокардита», выступление на 4 - ом Российском Научном Форуме «Радиология 2003», 1518 апреля 2003, г Москва, «Эхокардиография у ВИЧ - инфицированных больных», 8-ой
симпозиум «Современные методы инструментальной диагностики», РНЦХ РАМН, 29 - 30 сентября 2004, Москва, «Первичная диагностика врожденных пороков сердца у взрослых», выступление на 5 - ом Российском Научном Форуме «Радиология 2004» 18- 21 апреля 2004, г Москва, «Комплексное ультразвуковое исследование при инфекционном эндокардите», выступление на научно - практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии», 25 - 26 ноября 2004, г Тюмень, «Right ventricular function How to analyze it'», выступление на конгрессе Европейской Ассоциации Эхокардиографии (Euroecho 8), декабрь 2004 г, Афины, Греция, «Комплексное ультразвуковое исследование у больных с инфекционным эндокардитом», выступление на форуме «Радиология 2006», Москва, «Редкое осложнение инфекционного эндокардита у больной с врожденным пороком сердца», выступление на конференции «Редкие случаи и ошибки диагностики, РНЦХ, Москва, 2006 год, «Комплексное ультразвуковое исследование у больных с миокардитами», выступление на Всероссийской научно - практической конференции «Некоронарогенные заболевания миокарда диагностика, лечение, проблемы профилактики», Санкт - Петербург, сентябрь 2006 год
Публикации
По теме диссертации опубликовано 31 печатная работа, из них статьи в рецензируемых журналах - 17, тезисы докладов - 7, методические рекомендации - 1, учебные видеофильмы - 3 (Регистрация Госфильмофонда РФ), главы в учебниках по ультразвуковой диагностике и кардиологии - 3 По теме диссертации выполнено 26 выступлений, в том числе - 3 на международных конгрессах за рубежом
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке Все расчеты, статистический анализ, редакция таблиц, диаграмм, графиков и иллюстраций проведены на персональном компьютере Диссертация написана по традиционному плану, изложена на 272 страницах авторского текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы (глава 1), главы с изложением материала и методов исследования (глава 2), трех глав собственных результатов и обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также приложения Список литературы состоит из 107 отечественных и 305 иностранных источников Выполненная работа иллюстрирована 4 - мя клиническими примерами, 78 таблицами, 15 диаграммами, 36 рисунками (эхограммы)
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 330 больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями проходивших лечение в ГКБ им С П Боткина с 1996 по 2006 года Из них 118 женщин и 212 мужчин Возраст больных составил от14 до 96-и лет Средний возраст группы - 43 ±
1К лет. Контрольную группу (группу нормы) составил« 30 здоровых пациентов (I группа) в возрасте от 18 до 67 лет, средний возраст группы составил 39 ± 12 года. В группу вошли 14 женщин и 16 мужчин. Исходно всем пациентам контрольной Группы провели электрокардиографическое исследование, суточное ЭКГ мониторирование и ультразвуковое исследование сердца. В исследование были включены только те пациенты, у которых была идеальная визуализация камер сердца, и удалось полностью зарегистрировать поток!1 физиологической три кус пи да ль ной и легочной ретургиташи в режиме непрерывно - волнового лопплера.
Рис. I, Графическое представление групп обследованных больных.
Больных с инфекционным эндокардитом разделили на следующие группы; изолированное поражение митрального клапана (МК) 61 больной (19%) - 2 группа; изолированное поражение аортального клапана (ЛК) - 87 больных (26%) - 3 группа; поражение митрального и аортального клапана (МК и АК) - 81 больной (25%) - 4 группа; поражение трнкуспидального клапана и/или клапана легочной артерии (ТК и/или ЛК) - 60 больных (¡8%) - 5 группа; поражение трех или четырех клапанов сердца (МК, АК и ТК или МК. АК, ТК и ЛК) - 41 больной (12%)-6 группа (Рис. I).
Ультразвуковое исследование проводили па приборах CFM 800 (Vingmed, Норвегия), Apogee (ATL, США), Sonos 100 (HP, США), Sonos 2500 (IIP, США), AL1 5, Caris, Telmos, MaLab 70, (Esaote SpA, Италия), Vivid 5 (GE, США) секторными анулярными механическими и секторными фазированными датчиками с частотой 2,5-5,0 МГц.
Перечисленные приборы обеспечивают сочетание двухмерного, M - модального режимов сканирования, цветового картирования и функцию импульсно - волнового, нс-
□ Гр. 2
□ Гр. 3
□ Гр. 4
□ Гр. 5
■ Гр. Б
прерывно - волнового и тканевого импульсного допплера и их последующей математической обработкой
Исследование проводилось с применением стандартных ультразвуковых доступов для исследования сердца левого парастернального, апикального и субкостального В каждом из этих доступов, в зависимости от положения датчика, получали срез по длинной или короткой оси
Комплексное ультразвуковое исследование при инфекционном эндокардите включало:
1 Оценку состояния вегетаций исходно и в динамике (по размерам, эхогенности, мобильности и тяжести поражения клапана)
2 Оценку систолической и диастолической функций желудочков (общепринятые методики)
3 Оценку степени легочной гипертензии (расчет максимального систолического давления в легочной артерии, конечного диастолического давления в легочной артерии и среднего давления в легочной артерии 3 - мя способами)
4 Оценку значимости клапанной регургитации
5 Оценку систолической и диастолической функций желудочков методом тканевого импульсного допплера
6 Оценку характера осложнений
Размеры вегетаций измеряли в двухмерном режиме в парастернальной позиции «длинная ось левого желудочка» и в апикальных позициях Вегитации классифицировали по максимальному размеру, степени мобильности, по тяжести поражения клапанов и по эхогенности (8апйЬрро А)
Классификация вегетации по размеру
1 Вегетации небольших размеров - менее 5 мм в диаметре
2 Вегетации умеренных размеров - от 5 до 10 мм в диаметре
3 Вегетации больших размеров - более 10 мм в диаметре
Классификация вегетации по степени подвижности
1 степень - фиксированные вегетации с отсутствием независимого движения
2 степень - вегетации с мобильным концом
3 степень - пролабирующие вегетации, имеющие перпендикулярный размер (Д1) больше, чем параллельный размер (Д2), но находящиеся в той же камере на протяжении всего сердечного цикла
4 степень - пролабирующие вегетации, смещающиеся через область смыкания створок на протяжении сердечного цикла
Классификация вегетации по тяжести поражения створок клапанов:
1 степень - единичная вегетация
2 степень - множественные вегетации на одной створке
3 степень - поражение множественных створок клапана
4 степень - вегетации поражающие неклапанные структуры
Классификация вегетации по эхогенности (по сравнению с эхогенностью миокарда) •
1 степень - гиперэхогенная вегетация с акустической тенью (полностью кальцинированные вегетации)
2 степень - гиперэхогенный участок в вегетации с акустической тенью (частично кальцинированные вегетации)
3 степень - вегетация повышенной эхогенности без акустической тени (плотнее консистенции миокарда, без кальцинатов)
4 степень - вегетация изоэхогенная миокарду (консистенция идентична консистенции миокарда)
Проводились следующие расчеты и измерения по стандартным методикам-
Размер правого желудочка (парастернальная и апикальная позиции) (мм), толщина стенки правого желудочка (мм), размер корня аорты (мм), экскурсия корня аорты (мм), горизонтальный размер левого и правого предсердий (мм), вертикальный размер левого и правого
предсердий (мм), толщина межжелудочковой перегородки (мм), экскурсия митрального фиброзного кольца (мм), конечный - диастолический размер левого и правого желудочков (мм), конечный - систолический размер левого и правого желудочков (мм), конечный -диастолический объем левого и правого желудочков (см3), конечный систолический объем левого и правого желудочков (см3), ударный объем левого и правого желудочков (мл), фракция выброса левого и правого желудочков (%), фракция укорочения волокон миокарда левого и правого желудочков (%), диаметр нижней полой вены (мм), диаметр печеночной вены (мм), количество жидкости в полости перикарда (мл), количество жидкости в левой плевральной полости (мл), количество жидкости в правой плевральной полости (мл) Помимо этого рассчитывали доплеровские показатели скорость пика Е и А (м/с), отношение скоростей пиков Е и А, время замедления пика Е, время изоволюметрического расслабления и сокращения (мсек), доплеровский индекс (для митрального и трикуспи-дального клапанов), градиент давления на клапанах при наличии стеноза (мм рт ст), площадь отверстия клапана при наличии стеноза (см2), степень клапанной регургитации по 4 - х бальной шкале, диаметр проксимальной части изоскоростного потока клапанной регургитации (мм), градиент давления потока клапанной регургитации (мм рт ст), скорость нарастания давления в полости левого желудочка в начале систолы (мм рт ст /сек), давление в левом предсердии (мм рт ст ), конечное диастолическое давление в левом желудочке (мм рт ст), скорость потока в выносящем тракте левого желудочка (м/сек), давление в правом предсердии - 2 способа расчета (по С Otto и по S Nageh)(MM рт ст), максимальное систолическое давление в легочной артерии (мм рт ст ), скорость кровотока в печеночной вене в систолу (м/сек), скорость кровотока в печеночной вене в диастолу (м/сек), скорость кровотока в фазу предсердной систолы(м/сек), время ускорения потока на легочном клапане (мсек), время выброса из правого желудочка в легочную артерию (мсек), среднее давление в легочной артерии, 3 способа расчета (мм рт ст), градиент давления на легочном клапане в начале и в конце диастолы (мм рт ст) Помимо этого в режиме тканевого импульсного допплера рассчитывали следующие показатели для левого и правого желу-
дочков скорость систолического смещения левого и правого фиброзных колец (см/сек), скорость раннего и позднего диастолического смещения фиброзных колец левого и правого желудочков (см/сек), время изоволюметрического сокращения и расслабления желудочков и время замедления раннего диастолического наполнения (мсек) Статистический анализ
Статистическая оценка включала проверку данных на нормальность распределения Для параметров с нормальным распределением применялись следующие параметрические методы оценки дисперсионный анализ, двухсторонний критерий Стьюдента Все параметры были также оценены с помощью корреляционного анализа Проводили следующие расчеты
1 Определение достоверности различия между двумя группами (двухсторонний критерий Стьюдента)
2 Проверку гипотезы о всех дисперсиях для нескольких групп (более двух) (дисперсионный анализ) Если средние статистически достоверно отличались, переходили к следующим этапам
3 Определение достоверности различия отдельных параметров между контрольной группой с одной стороны и отдельными группами патологии с другой стороны (при уровне значимости = 0,05) (критерий Стьюдента для множественных сравнений с контрольной группой)
4 Определение достоверности различия отдельных параметров между всеми группами (при уровне значимости = 0,05) (критерий Стьюдента для числа сравнений меньше 8)
Проводилось определение среднего значения показателя (М), ошибки средней величины (т), медианы (Med), 25 и 75 процентилей, минимального и максимального значений величин, критерия Стьюдента, вероятности справедливости нулевой гипотезы (Р), коэффициента корреляции (г)
Для обработки данных был использован аппаратно-программный комплекс на базе персонального IBM-совместимого компьютера с процессором PENTIUM 1,5 GHz со сле-
дующими прикладными программами ДА - система 4 0 266, Microsoft Excel 2000, Biosta-tistica 4 03 , Statistica 6 0
Результаты исследования
Результаты оценки размеров вегетаций
Исходно во всех группах больных с инфекционным эндокардитом отмечено преобладание вегетаций умеренных размеров во 2 группе у 38 (62%), в 3 группе - у 43 (50%), в 4 группе - у 57 больных (70%), в 5 - ой группе - у 37 (62% случаев), в 6 группе - у 24 больных (59%) больных При динамическом наблюдении во 2, 3, 5 и 6 группах больных с ИЭ преобладали вегетации небольших размеров - у 31 (51%), 37 (43%), 29 (48%) и 27 (66%) больных соответственно Вегетации умеренных размеров преобладали у 44 больных (54%) 4 группы
Результаты оценки мобильности вегетаций
Во 2, 3, 4 и 5 группах обследованных больных исходно преобладали вегетации 3 степени мобильности - у 35 (40%), у 35 (43%), 36 (44%) и у 28 (47%) и больных соответственно Среди больных 6 группы вегетации по мобильности распределились следующим образом при поражении митрального клапана 4 степень мобильности преобладала у 18 (44%) больных При поражении аортального клапана мобильность 3 степени выявлена у 20 (49%) больных При поражении трикуспидального клапана 3 степень - у 17 (41%) больных При поражении клапана легочной артерии в группе обследованных мобильность вегетаций 1 степени диагностирована у 8 (20%), 2 степени - у 8 (20%) больных При динамическом наблюдении во 2, 3, 4, 5 и 6 группах больных с инфекционным эндокардитом преобладали вегетации 1 и 2 степени мобильности - у 43 (70%), у 34 (39%), 47 (58%), 42 (70%) и 36 (88%) больных соответственно
Результаты оценки эхогенности вегетаций Исходно во 2, 3, 4 группах обследованных больных преобладали вегетаций 3 степени эхогенности - у 37 (60%) у 54 (62%) у 54 (67%) В 5 и 6 группах преобладали вегетации 4 степени эхогенности - у 49 (60%) и у 29 (48%) больных В динамике у больных отмечено
преобладание вегетаций 1 и 2 степеней эхогенности на фоне проводимого лечения (у 48 (79%), 63 (72%), 41 (50%), 32 (54%) и у 49 (60%) больных 2-6 групп)
Результаты оценки тяжести поражения клапана Исходно у всех больных с инфекционным эндокардитом 2-6 групп преобладала 3 и 4 степень тяжести поражения клапана - у 32 (52%), у 42 (48%), у 33 (38%), у 43 (53%) и 28 (35%) больных соответственно В динамике преобладали 1 и 2 степени поражения клапанов (у 34 (56%), 45 (52%), 52 (64%), 42 (70%) и 23 (56%) больных соответственно) Результаты сравнения состояния вегетаций по данным ультразвукового исследования и данным морфологии Морфологическое исследование состояния створок клапанов и вегетаций проводилось у 9 умерших больных 2 группы (14%), у 21 умершего 3 группы (24%), у 17 умерших больных 4 группы (21%), у 16 умерших больных 5 группы (27%) и у 13 умерших больных 6 группы (31%) По данным морфологии из 76 случаев (23% от всех обследованных) в 100% случаев выявлены очаги некроза ткани клапана с инфильтрацией из лимфоидных клеток, гистиоцитов или макрофагов Нейтрофилы отсутствовали в 61 случае (80%) Малое количество нейтрофилов имело место в 15 случаях (20%) В 100% случаев среди клеток инфильтрата встречались колонии бактерий В 100% случаев в участках некроза наблюдались массивные тромботические наложения с последующей организацией Разрастание грануляционной ткани с последующей деформацией створки выявлено в 19 случаях (25%) В 100% случаев в ткани миокарда имели место инфильтрация В 11 случаях (14%) выявлено образование узелков - гранулем в миокарде В 100% случаев в сосудах миокарда выявлено плазматическое пропитывание и фибриноидный некроз стенок, эндо - и пе-риваскулиты
Результаты сравнительного анализа клапанной регургитации и ее гемодинамиче-ской значимости у больных с инфекционным эндокардитом
Сравнительный анализ степени клапанной регургитации и ее гемодинамической значимости у больных с инфекционным эндокардитом показал, что наибольшая степень митраль-
ной регургитацип имела место у больных 2, 4 и 6 групп. (Рис. 2), Наибольшая степень аортальной регургитации встречалась у больных 3, 4 и 6 групп. (Рис. 3). Наиболее выраженная трпкуспидальная и легочная регургитаиия отмечена у больных 5 и 6 групп. (Рис. 4 и 5). Полученные данные свидетельствуют о том, что при инфекционном эндокардите происходят значительные краевые разрушения створок клапана, поражение подклапанных структур.
1<ю%-80%' ео%-
40%
20% 0%
_гт_
1 ! 1
70%
60%
50%
□ МР 1 40%
ОМР 2 30%
□ МР 3 20%
ПМР 4 10%
0%
НО
а
1ф 2 ф. 3 гр. 4 ф. Б ф. Е ф.
12 3 4 5 6 гр. гр. гр. гр. гр. г-р.
□ АР 1 а АР 2
□ АРЗ О АР 4
Рис, 2. и 3. Графическое представление митральной и аортальной регургитация в зависимости от ее степени в группах обследованных больных.
во%т 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%'
□ ТР 1 ПТР 2
□ ТРЭ
□ ТР 4
1 гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр. 5 гр. 6 гр.
70%' 60%-50%-40%-30%-20%-10%-0%
Ш||
ПГР 1
■ ДР 2
□ ЛРЗ
□ ЛР4
1 ф. 2 ф. 3 ф- 4 гр. 5 гр. 6 ф.
Рис. 4 и 5. Графическое представление три кус пидально й и легочной регургитации в зависимости от ее степени в группах обследованных больных.
Результаты сравнительного анализа и оценке стандартных измерений у больных с инфекционным эндокардитом
Сравнительный анализ стандартных измерений показал, что наибольшее ре моделирование левых отделов сердца происходит у больных с инфекционным эндокардитом при поражении митрального и аортального клапанов. Возникновение значительной остро развившейся аортальной регургитации приводит к значительному увеличению объемов левых камер сердца, их перс растяжению, формированию значительной легочной шпертензии. Наиболее значимое ремоделирование правых отделов сердца выявлено при поражение 3 - х и 4 -
х клапанов сердца и при изолированном поражении клапанов правого сердца Результаты приведены в таблице 1
Таблица 1. Результаты сравнительного анализа в оценке стандартных измерений у больных с инфекционным эндокардитом (В - режим)
Размер (мм) Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5 Группа 6
Стенка ПЖ 3,04 ± 0,44 5,14 ± 0,7 5,51 ±0,71 5,55 ± 0,89 4,17 ± 0,38 5,65 ± 0,76
ПЖ 26,3 ± 1,89 28,55 ±4,2 32,25 ± 2,18 30,97 ± 3,43 28,95 ± 3,6 36,02 ± 2,91
АО 32,56 ± 32,92 ±2,7 39,77 ± 37,81 ± 32,61 ± 36,65 ±
3,86 2,34* 3,24 2,68 2,14
ЛП1 32,96 ± 49,73 ± 5,0 52,47 ± 51,37 ± 34,75 ± 47,24 ±
2,17 * 2,61 * 2,76* 3,86 1,85
ЛП2 40,46 ± 69,08 ± 61,82 ± 59,07 ± 46,45 ± 68, 95 ±
2,88 П,1* 3,11 * 4,47* 5,43 5,76*
МЖП 10,23 ± 10,27 ±1,5 11,02 ± 13,37 ± 9,43 ± 1,06 13,65 ±
2,72 2,33 0,94 1,29
КДРлж 47,5 ± 1,07 56,34 ±7,7 70,41± 67,56 ± 49,05 ± 63,02 ±
6,53 4,61 6,17 3,29
КСРлж 28,5 ± 0,68 41,49 ±7,9 51,95 ± 44,37 ± 34,98 ± 47,48 ±
4,36 3,04 4,08 4,77
ЗСЛЖ 10,16 ± 9,47 ± 1,3 10,42 ± 11,83 ± 9,38 ± 1,18 12,24 ±
0,69 1,74 0,90 1,22
ПП1 28,7 ±2,61 39,62 ±4,8 43,16 ± 2,65 40,34 ± 2,03 49,05+ ± 6,17 46,12 ±2,2
ПП2 36,83 ± ,53 57,68 ±7,2 55,27 ± 51,62 ± 54,36 ± 56,21 ±2,8
* 3,39* 2,80* 5,06* *
КДРлж 26,56 ± 42,27 ±4,3 41,11 ± 38,61 ± 46,63 ± 45,78 ±
1,50 2,85 2,32 5,10 4,82
КСРпж 17,2 ± + 21,47 ± 28,97 ± 26,49 ± 31,71 ± 36,80 ±
1,09 +3,3 3,50 2,76 5,10 4,72
НПВ 17,5 ± 2,59 26,18 ±2,4 30,67 ± 29,32 ± 30,06 ± 33,02 ±
2,20* 1 33 2 39* 2,08 *
ПВ 4,9 ±0,95 9,54 ±1,8 13,71 ± 12,32 ± 16,3 ±1,73 14,12 ±
1,26 1,64 * 128*
*Р < 0,05 - достоверные различия по сравнению с контрольной группой
Результаты сравнительного анализа в оценке систолической функции желудочков у больных с инфекционным эндокардитом
Сравнительный анализ результатов стандартных измерений показал наибольшее увеличение парастернального размера правого желудочка и толщины стенки правого желудочка в 3 и 6 группах больных Максимальное увеличение диаметра аорты наблюдалось в 3 группе, увеличение горизонтального размера левого предсердия - в 3 и 4 группе, вертикального размера левого предсердия - во 2, 6 и 3 группах больных Конечный диастолический и систолический размеры левого желудочка были наиболее увеличены в 3, 4 и 6 группах
больных Толщина межжелудочковой перегородки была максимальной у больных 4 группы, задней стенки левого желудочка - у больных 6 и 4 групп
Таблица 2. Результаты сравнительного анализа параметров систолической функции левого желудочка по данным М - режима и непрерывно - волнового допплера у больных с инфекционным эндокардитом
показатель Группа 1 Группа 2 ГруппаЗ Группа 4 Группа 5 Группа 6
Б тс1ех ту 0,32 ± 0,01 0,61 ± 0,20 1,17 ±0,23 * 0,80 ± 0,23 0,49 ±0,10 1,03 ±0 19
АО ех (мм) 9,66 ± 1,26 10,8 ±2,36 3,58 ± 0,93 * 5,53 ± 1,04 9,7 ± 1,9 4,82 ± 1,02
МУ тщ ех 15,4 ± 1,47 12,4 ± 2,0 4,81 ± 1,10* 8,24 ± 1,34 11,4 ±2,53 6,80 ± 1,67*
(мм)
ар/л тг 1301,46 ± 874,09 ± 607,16 ± 764,19 ± 721,14 ± 586,12 ±
(мм рт ст /сек) 72,44 109,89 84,01 * 137,85 164,18 174,56 *
КДО лж(см 105,21 ±4,19 159,88 ± 261,74 ± 237,26 ± 117,97 ± 202,09 ±
кубО 53,89 56,10* 35,58 * 17,15 23,91 *
КСО лж(см 31,42 ± 1,78 80,45 ± 37,95 130,51 ± 90,05 ± 14,91 51,87 ± 14,30 106,35 ±
куб) 26,29 * 23,76 *
УО лж(мл) 74,63 ±4,51 79,42 ± 19,98 131,23 ± 147,21 ± 66,09 ± 10,92 95,73 ± 14,77
37,94 29,90 *
ФВ лж 0,77 ± 0 02 0,51 ±0,08 0,49 ± 0,06 * 0,61 ±0 05 0,56 ± 0,08 0,47 ± 0,08 *
ФУ лж 0,39 ± 0,02 0,26 ±0,05 0,26 ± 0,04 0,34 ± 0,04 0,29 ± 0,05 0,24 ± 0,05
* Р < 0,05 - достоверные различия по сравнению с контрольной группой
Таблица 3. Результаты сравнительного анализа параметров систолической функции правого желудочка по данным М - режима, непрерывно - волнового допплера и у больных с инфекционным эндокардитом
показатель Группа 1 Группа 2 ГруппаЗ Группа 4 Группа 5 Группа 6
D index tv 0,40 ± 0,01 0,32 ± 0,03 0,74 ±0,24 0,77 ± 0,23 0,61 ±0,20 0,90 ±0,12
XV под ех (мм) 21,9 ±2,35 20,1 ±2,1 12,31 ±2,62 12,64 ± 1,82 14,1 ±2,10 13,51 ± 1,51
КДО пж (см куб) 25,6 ±4,41 46,99 ± 13,45 75,25 ± 12,20 * 64,73 ± 9,26 102,22 ± 27,09 * 97,77 ±25,12 *
КСО пж (см куб) 8,43 ± 1,67 12,98 ± 4,05 32,91 ±9,45 26,25 ± 6,84 41,73 ± 16,61 * 58,82 ±18,12 *
УО пж (мл) 17,0 ±2,43 34 ± 12,35 42,33 ± 9,29 32,47 ± 6,45 60,48 ± 18,40 * 38,95 ±11,03
ФВ пж 0,66 ±0,03 0,71 ± 0,08 0,56 ± 0,09 0,59 ±0,07 0,59 ±0,10 0,40 ± 0,07 *
ФУ пж 0,22 ± 0,02 0,40 ± 0,07 0,29 ± 0,06 0,31 ±0,05 0,32 ± 0,07 0,19 ±0,04
Р < 0,05 - достоверные различия по сравнению с контрольной группой Горизонтальный размер правого предсердия был максимально увеличен в 6 и 3 группах больных, вертикальны размер правого предсердия - во 2, 6 5 и 3 группах Конечный диа-столический и систолический размеры правого желудочка были увеличены в наибольшей степени у больных 5 и 6 групп Диаметр нижней полой и печеночной вены был максимально расширен в 6, 5 и 3 группах больных с инфекционным эндокардитом
Сравнительный анализ параметров систолической функции левого желудочка показал, что наибольшее снижение показателя ФВ лж имело место у больных 3 и 6 групп КДО лж был увеличен у больных 3 и 4 групп, КСО лж - у больных 3 и 6 групп УО лж значительно увеличен у больных 3 и 4 групп Экскурсия корня аорты была наиболее снижена у больных 3, 4 и 6 групп, экскурсия митрального фиброзного кольца - у больных 3 и 6 групп Полученные результаты свидетельствуют о гемодинамической значимости поражения митрального и аортального клапанов при инфекционном эндокардите Формирование остро возникшей значительной митральной и аортальной регургитации приводит к значительному увеличению объемов левых камер сердца и нарушению систолической функции левого желудочка При поражении 3 и 4 клапанов сердца процесс, как правило, развивался изначально со стороны левых камер сердца и имел аналогичное течение Вовлечение клапанов правого сердца еще больше осложняло нарушение гемодинамики и сопровождалось нарушением систолической функции правого желудочка Сравнительный анализ результатов оценки систолической функции правого желудочка показал наибольшее снижение ФВ пж у больных 4, 5 и 6 групп У больных 4 группы нарушение систолической функции правого желудочка наблюдалось на фоне формирования значительной легочной гипертензии Данные сравнений приведены в таблицах 2 и 3 Результаты сравнительного анализа в оценке диастолической функции желудочков
у больных с инфекционным эндокардитом Сравнительный анализ показателей диастолической функции левого желудочка показал наибольшее снижение скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка Ve mv у больных 6 группы, а максимальное увеличение скорости позднего диастолического наполнения левого желудочкаVa mv у больных 4 и 3 групп Наибольшее снижение отношения скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка E/A mv наблюдалось у больных 6 группы, а увеличение данного показателя - у больных 4 группы Увеличение времени замедления раннего диастолического наполнения левого желудочка DTe mv выявлено у больных 6, 3 и 4 групп Увеличение времени изоволюметрического
расслабления ГУЮ? ту и сокращения левого желудочка 1УСТ ту отмечено у больных 3 и 6 групп Сравнительный анализ показателей диастолической функции правого желудочка показал наибольшее снижение скорости раннего диастолического наполнения правого желудочка Уе IV у больных 4, 6 и 5 групп, а максимальное увеличение скорости позднего диастолического наполнения правого желудочка Уа IV у больных 2 и 3 групп
Таблица 4. Результаты сравнительного анализа параметров диастолической функции левого желудочка по данным импульсно - волнового допплера у больных с инфекционным эндокардитом
показатель Группа 1 Группа 2 ГруппаЗ Группа 4 Группа 5 Группа 6
Уе ту (м/сек) 0,75 ± 0,08 0,64 ±0,42 0,68 ± 0,35 1,15 ±0,43* 0,50 ± 0,14 0,34 ± 0,07
Уа ту (м/сек) 0,48 ± 0,02 0,55 ±0,19 0,51 ±0 41 0,49 ±0,51 0 43 ±0,21 0,43 ±0,10
Е/А ту 1,56 ±0,18 1,15 ±0,92 1,16 ± 1,61 2,93 ±3,94* 1,07 ±0,17 0,78 ±0 14
БТ е ту(мсек) 173,3 ± 11,74 204,98 ± 263,15 ± 281,83 ± 176,93 ± 298,19 ±
14,98 18,71 * 66,80 * 12,11 13,98 *
1У11Т ту(мсек) 64,33 ± 3,07 84,98 ± 7,78 91,08 ±2,85 * 87,50 ±3,17 84,56 ±4,09 92 ± 2,88 *
ГУСТ ту(мсек) 63,2 ± 3,05 83 ± 7,77 90,37 ± 2,73 * 86,58 ±3,29 83,51 ±4,06 90,31 ±2,97 *
* Р < 0,05 - достоверные различия по сравнению с контрольной группой
Таблица 5. Результаты сравнительного анализа параметров диастолической функции правого желудочка по данным импульсно - волнового допплера у больных с инфекционным эндокардитом
показатель Группа 1 Группа 2 ГруппаЗ Группа 4 Группа 5 Группа 6
Уе IV (м/сек) 0,52 ± 0,05 0,84 ± 0,35 0,71 ± 0,40 0,35 ±0,12 0,64 ±0 41 0,31 ±0,09
Уа IV (м/сек) 0,34 ± 0,03 0,9 ± 0,27 0,53 ± 0,44 0,22 ± 0,20 0,51 ±0,31 0,42 ± 0,09
Е/А IV 1,51 ±0,15 0,91 ±0,17 1,18 ±0,71 0,85 ±0,10 1,02 ±0,12 0,76 ±0,11
БТ е IV (мсек) 184,2 15,70± 188,18 ± 283,19 ± 275,01 ± 6,27 203,65 ± 289,95 ±8,61
13,22 13,15 * * 12,53 #
Г/ОТ 1у (мсек) 54,6 ± 3,04 78,32 ± 3,4 89,66 ± 3,23 * 90,22 ± 2,24 * 84,96 ± 7,84 89,17 ±2,55 *
1УСТ 1у (мсек) 53,16 ±2,57 76,5 ± 3,4 88,89 ±3,19 89,41 ± 2,24 82,98 ± 7,84 87,85 ±2,31
* * *
*Р < 0,05 - достоверные различия по сравнению с контрольной группой Наибольшее снижение отношения скоростей раннего и позднего наполнения правого желудочка Е/А Ру наблюдалось у больных 6 группы, а увеличение данного показателя более - у больных 3 группы Увеличение времени замедления раннего диастолического наполнения правого желудочка О Те IV выявлено у больных ,3 6 и 4 групп Увеличение времени изоволюметрического расслабления ТУКТ ^ и сокращения правого желудочка 1УСТ IV отмечено у больных 4, 3 и 6 групп Данные приведены в таблицах 4 и 5
Результаты оценки систолической и диастолической функций левого и правого желудочков с использованием тканевого импульсного допплера у больных с инфекционным эндокардитом
Тканевое доплеровское исследование систолической и диастолической функции левого и правого желудочков проводили 73 больным (22%), из них 14 больным 2 группы, 20-3 группы, 14-4 группы, 18-5 группы и 6 - 6 группы Результаты оценки систолической и диастолической функций желудочков с использованием тканевого импульсного допплера представлены в таблицах 6 и 7
Таблица 6 Параметры тканевого импульсного допплера для оценки диастолической функции левого желудочка у больных с инфекционным эндокардитом
Показа- Ср по Ст. Мед 25% 75% Макс Мин
тель вариации откл
БПИУ 0,06 0,02 0,07 0,05 0,09 0,14 0,02
Е т IV 0,07 0,12 0,05 0,04 0,08 1,1 0,02
А т IV 0,07 0,10 0,08 0,04 0,09 0,9 0,02
БТет 158,35 10,63 156 149 167 182 141
IV
№1Тт 59,50 2,9 59 57 62 67 55
IV
1УСТт 58,52 2,8 58 56 60 66 54
IV
Таблица 7 Параметры тканевого импульсного допплера для оценки диастолической функции правого желудочка у больных с инфекционным эндокардитом
Показатель Ср по вариации Ст откл Мед 25% 75% Макс Мин
Э т гу 0,10 0,17 0,08 0,06 0,09 1,12 0,02
Е т гу 0,07 0,03 0,08 0,04 0,09 0,13 0,02
А т гу 0,07 0,04 0,09 0,03 0,1 0,15 0,02
БТет ГУ 159,71 8,7 159 154 167 179 141
1УШт ГУ 63,74 2,8 64 62 65,5 69 54
1УСТт ГУ 62,71 2,9 63 61 65 67 53
Результаты оценки гемодинамики малого круга кровообращения у больных с инфекционным эндокардитом
Сравнительный анализ показателей гемодинамики малого круга кровообращения показал, что давление в легочной артерии возрастало во всех группах больных с инфекционным эндокардитом Так систолическое максимальное давление было повышено в 6, 5, 3, 2 и 4 группах (по степени убывания) Диаметр проксимального отдела струи трикуспидальной
22
регургитации был увеличен максимально в 6, 5 и 3 группах Скорость систолической фазы потока в печеночной вене была снижена в 5, 6 , 3 и 4 группах обследованных, скорость диастолической фазы была увеличена во 2, 3, 4, 6 и 5 группах, скорость потока в фазу предсердной систолы была увеличена в 5, 3 и 2 группах Время ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка было уменьшено в 6,5, 4 и 3 группах, время выброса из правого желудочка в легочную артерию было увеличено в 5, 6 и 3 группах обследованных больных Давление в правом предсердии, измеренное двумя способами было наиболее повышенно у больных 5 группы Среднее давление в легочной артерии, измеренное 3 - мя способами и конечное диастолическое давление в легочной артерии было увеличено максимально в 5, 6 и 3 группах
Таблица 8 Результаты сравнительного анализа параметров гемодинамики малого круга кровообращения по данным непрерывно - волнового допплера, импульсно - волнового допплера и импульсного тканевого допплера у больных с инфекционным эндокардитом
показатель Группа 1 Группа 2 ГруппаЗ Группа 4 Группа 5 Группа 6
РАР тах э (мм рт ст) 22,86 ±1,96 59,77 ± 10,61 * 60,22 ± 8,6 * 56,97 ± 5,29 * 63,71 ±6,85 * 73,36 ±8,53 *
Ршеап 1(мм рт ст) 12,33 ± 2,08 31,06 ±5,67 * 41,94 ±5,06 * 39,70 ± 2,33 * 42,33 ± 5,08 * 42,68 ±4,11 *
Р теап 2(мм ртст) 11,63 ±1,67 31,75 ±6,47 * 42,03 ± 5,30 * 39,35 ± 2,20 * 42,13 ±5,06 * 42,17 ±3,81 *
Р теап 3(мм рт Ст) 11,73 ± 1,92 29,52 ± 5,3 * 41,26 ±4,81 * 39,38 ± 2,06 * 42,36 ±5,17 * 41,65 ±3,81 *
ЕОРАР(мм рт ст 1 8,3 ± 0,74 30,49 ±3,10 * 42,41 ± 4,98 * 38,25 ± 3,02 * 40,31 ±4,8* 42,21 ±4,26 *
РУ АТ(мсек) 145,66 ± 14,09 103,44 ± 18,18 89,49 ± 9,22 * 88,39 ± 12,72 * 79,11 ±9,88 * 59,07 ± 8,82 *
РУ ЕТ(мсек) 334,53 ± 27,14 230,14 ± 6,63 298,36 ± 14,80 290,34 ± 25,53 303,66 ± 12,71 292,95 ± 19,9
НУ з(м/сек) 0,30 ± 0,05 0,32 ± 0,07 0,24 ± 0,05 0,24 ± 0,06 0,17 ±0,05 * 17,95 ± 5,58 *
НУ (1 (м/сек) 0,22 ± 0,06 0,42 ± 0,06 * 0,34 ± 0,09 0,26 ± 0,04 0,23 ± 0,05 25,9 ± 5 58
НУ а (м/сек) 0,18 ±0,02 0,33 ±0,51 0,65 ±0,12 0,45 ±1,0 0,87 ±0,15 28,53 ±4,57
НПВ (мм) 17,5 ± 2,59 26,18 ±2,4 30,6 ± 2,20 * 29,32 ± 1,33 * 30,06 ± 2 39 * 33,02 ± 2,00 *
ПВ (мм) 4,9 ± 0,95 9,54 ± 1,8 13,71 ± 1 26 * 12,32 ± 1,64 * 16,3 ± 1,73 * 14,12 ± 1,28 *
Рга 1(ммртст) 6,16 ±2 15 13,68 ±3,14 12,01 ± 2,8 13,14 ± 3,1 23,3 ±3,10* 19,51 ±3,67 *
Р га 2(мм рт ст) 5,88 ± 1,03 14,26 ± 3,72 13,06 ±3,1 14,12 ±2,8 21,78 ±2,4* 19,43 ±4,11 *
Р < 0,05 - достоверные различия по сравнению с контрольной группой
Анализ полученных результатов показал, что максимальное повышение давления в системе легочной артерии происходит у больных с инфекционным эндокардитом при поражении 3 - х и 4 - х клапанов сердца Однако значительная легочная гипертензия формируется и при изолированном поражении клапанов левого и правого сердца Наиболее выраженные изменения кровотока в печеночной вене происходят при поражении клапанов правого
23
сердца в результате максимального повышения давления в правом предсердии и правом желудочке Результаты приведены в таблице 8
Результаты межгруппового корреляционного анализа Результаты межгруппового корреляционного анализа в оценке состояния вегетации
у больных с инфекционным эндокардитом
При сравнении состояния вегетаций у больных 2 группы с рядом других характеристик и параметров центральной гемодинамики в данной группе средняя корреляция была получена между вертикальным размером первой вегетации и второй вегетации на створке митрального клапана (г = 0,68), тяжестью поражения митрального клапана и dP/dt лж (0,68), динамикой вегетаций и средним давлением в легочной артерии (Р meanl и 3) (г = -0,61 и - 0,62) При сравнении состояния вегетаций у больных 3 группы сильная корреляция была получена между размерами первой и второй вегетации (г = 0,63), у больных 4 группы - с размерами вегетаций на митральном и аортальном клапанах и тяжестью поражения клапана (г = 0,93 У больных 5 группы - между размерами первой вегетации на ТК и средним давлением в ЛА (Р mean 2) (г = - 0,61), размерами второй вегетации на ТК и размерами вегетаций на JIK (г = 0,63 и 0,61), размерами первой вегетации на ТК и тяжестью поражения ТК (г = 0,62), размерами вегетаций на JIK и вегетаций на ТК (г = 0,63), консистенцией вегетаций на JIK и динамикой вегетаций ( = 0,70) При сравнении состояния вегетаций у больных 6 группы с рядом других характеристик и параметров центральной гемодинамики в данной группе сильная корреляция была получена между эхогенно-стью вегетаций на МК и размерами вегетаций на МК (г = - 0,85), эхогенностью вегетаций на АК и размерами вегетаций на АК (г = - 0,86), мобильностью вегетаций на ТК и размерами вегетаций на ТК (г = 0,81),тяжестью поражения МК и степенью митральной регур-гитации (г = 0,85), тяжестью поражения АК и динамикой на АК (г = 0,94) и тяжестью поражения ТК и PAP max s (г = 0,87)
Анализируя полученные данные можно видеть нарастание тяжести процесса у больных с трех и четырех клапанными поражениями
Результаты межгруппового корреляционного анализа в оценке степени клапанной регургитации и ее гемодинамической значимости у больных с инфекционным эндокардитом
При сравнении основных параметров клапанной регургитации у больных 2 группы с рядом других характеристик и параметров центральной гемодинамики в данной группе средняя корреляция была получена между следующими показателями степенью митральной регургитации и мобильностью вегетаций (г = - 0,54), степенью митральной регургитации и эхогенностью вегетаций (г = 0,56) Средняя корреляция в 3 группе была получена между следующими показателями степенью аортальной регургитации и консистенцией вегетаций (г = 0,31) При сравнении основных параметров клапанной регургитации у больных 5 группы с рядом других характеристик и параметров центральной гемодинамики в данной группе сильная корреляция не была получена При сравнении основных параметров клапанной регургитации у больных 6 группы с рядом других характеристик и параметров центральной гемодинамики в данной группе сильная корреляция была получена между большинством показателей, например, степенью трикуспидальной регургитации и мобильностью вегетаций на ТК (г = 0,81)
Межгрупповой сравнительный анализ пар признаков с использованием критерия Стьюдента (множественные сравнения)
При сравнительном анализе результатов оценки систолической функции левого желудочка с использованием критерия Стьюдента были получены статистически достоверные различия (Р = 5%, 1 >2) при сравнении следующих групп 2 и 4, 2 и 5, 2 и 6, 2 и 1 3 и 4, 3 и 5 3 и 6, 3 и 1,4 и 5,4 и 6, 1 и 4, 5 и 6, 6 и 1
При сравнительном анализе результатов оценки систолической функции правого желудочка с использование критерия Стьюдента статистически достоверные различия (Р = 5%, I >2) были получены при сравнении большинства групп Статистически недостоверные различия были получены при сравнении экскурсии правого фиброзного кольца в 3 и
4группах, фракции выброса правого желудочка ФВ пж в 4 и 5 группах, ударного объема правого желудочка УО пж в 4 и 6 группах и конечного диастолического объема правого желудочка КДО пж в 5 и 6 группах
При сравнительном анализе результатов оценки диастолической функции левого и правого желудочков с использованием критерия Стьюдента наибольшее число статистически недостоверных различий выявлено при анализе соотношения скоростей кровотока Е/А, показателей скоростей кровотока в раннюю и позднюю фазы диастолы, времени изовлю-метрического расслабления и сокращения желудочков, что свидетельствует о низкой чувствительности данных признаков
Статистически недостоверные различия были получены при сравнении времени замедления раннего диастолического наполнения желудочков в 5 и 6, 5 и 1, 6 и 1 группах, что свидетельствует о прогностической значимости данного параметра
При сравнительном анализе результатов оценки гемодинамики малого круга кровообращения с использование критерия Стьюдента статистически достоверные различия (Р = 5%, I >2) были получены при сравнении большинства групп Статистически недостоверные различия были получены при сравнении максимального систолического давления в легочной артерии во 2 и 3 группах, среднего давления в легочной артерии во 2 и 3, 5 и 6, 3 и 5 группах
При сравнительном анализе результатов оценки стандартных измерений с использованием критерия Стьюдента статистически недостоверные различия выявлены при анализе размера ПЖ во 2 и 5 группах, толщины стенки ПЖ вЗи4, Зиб, 4и6 группах, диаметра АО во 2 и 5, 2 и 1, 5 и 1 группах, МЖП и ЗСЛЖ во 2 и 1 группах, КДР лж и КСР лж во 2 и 5 группах, ПП1 - во 2 и 4 группах, ПП2 во 2 и 6, 3 и 5, 3 и 6 группах, КДР и КСР пж во 2 и 3, 5 и 1 группах, НПВ в 3 и 5,4 и 5 группах, ПВ в 3 и 1 группах
Полученные данные свидетельствуют о большой вариабельности стандартных измерений у больных с инфекционным эндокардитом Данные показатели во многом зависят от степени поражения клапана и давности заболевания
Результаты оценки осложнений инфекционного эндокардита в группах
обследованных больных.
Формирование клапанной регургитации 4 степени имело место у 93% обследованных больных Формирование клапанного стеноза выявлено только в 13% случаев Выпот в полости перикарда диагностирован у 96% больных с инфекционным эндокардитом, выпот в плевральных полостях слева и справа у 88% и 92% больных Эмболии по большому кругу кровообращения мели место у 61% больных, эмболии по малому кругу кровообращения -у 16% больных Редкие осложнения инфекционного эндокардита - формирование абсцесса створки митрального или трикуспидального клапана имели место у 8% больных Полный отрыв створки или головки папиллярной мышцы выявлен у 5%, развитие фистулы створки - у 11% больных Отрыв хорд створки митрального клапана имел место у 24% больных, отрыв хорд створки трикуспидального клапана - у 14% больных Внеклапанные вегетации встречались в 43% случаев, поражение головок папиллярных мышц - в 25% случаев, развитие абсцессов миокарда - в 1% Вегетации на интиме в восходящем отделе аорты при поражении АК выявлены в 4%, развитие АО - ЛП и АО - ПП фистул - в 2% и 1% случаев Развитие абсцесса корня АО имело место у 6% больных
Особенности течения инфекционного эндокардита у некоторых категорий больных
Помимо вышеописанных групп больных с инфекционным эндокардитом, из них были выделены и проанализированы ряд подгрупп Ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита при поражении
правых камер сердца
Поражение клапанного аппарата правых отделов сердца имело место у 101 больного Это
больные 5 и 6 групп ИЭ с поражением ТК и ЛК был выявлен у 60 больных от общего
числа обследованных (18%) (5 группа) Возраст больных колебался от 18 до 78 лет, сред-
27
ний возраст группы - 54 ± 23,6 лет Распределение по полу показало следующие цифры -мужчины в группе составили 32 больных (53%), женщины - 28 больных (47%) Изолированное поражение ТК имело место у 41 больного (68%) из них, поражение ТК и евстахиева клапана НПВ диагностировано у 1 больного Изолированное поражение клапана легочной артерии отмечено у 1 больного (2%) Сочетание поражения трикуспидального и легочного клапанов выявлено у 18 больных (30 %) Возраст больных данной группы составил 34 ± 11 лет Причиной поражения ТК в 34 случаях (57%) явилось внутривенное использование наркотиков
Особенностью инфекционного эндокардита у больных с поражением правых камер сердца явились быстрая дилатация правых камер сердца (100%), выбухание МПП в сторону ЛП на фоне повышенного давления в ПП (96%), дилатация нижней полой и печеночных вен (100%), «острая» трикуспидальная регургитация (78%), трикуспидальная регургитация 3 -4 степени, давление в правом предсердии 25 мм рт ст (100%)
Ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных с протезированными клапанами сердца
В исследование были включены 10 больных с протезированными клапанами сердца и инфекционном эндокардите на протезе, из них - 6 мужчин и 4 женщины Возраст больных группы составил от 23 до 54 лет У 8 больных были имплантированы механические протезы, у 2 - биологические протезы У одного из больных с биологическими протезами имели место 2 протеза - в митральной и аортальной позициях Число больных с протезом МК составило 6, с протезом АК - 5 Шаровой механический протез в митральной позиции имел место у 1 больного, дисковый протез с одним запирательным элементом в митральной позиции - у 2 больных, дисковый протез с двумя запирательными элементами в позиции МК - у 1 больного Дисковый протез с одним запирательным элементом в аортальной позиции диагностирован у 2 больных, с двумя запирательными элементами - у 2 больных Вегетации на запирательном элементе протеза выявлены у 3 больных из числа обследованных, вегетации на стойке протеза - у 7 больных Особенностью течения ИЭ у больных
с протезированными клапанами сердца является высокий процент эмболических осложнений (8 больных из 10), увеличение градиента давления на протезе (8 больных), нарушение систолической функции левого желудочка (9 больных), значительная легочная гипер-тензия (10 больных)
Ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных с врожденными пороками сердца
Обследовано 43 больных с инфекционным эндокардитом и ВПС, из них 35 мужчин и 8 женщин Возраст больных колебался от 16 до 59 лет, средний возраст составил 35,7 ± 12,7 лет
Среди больных 2 группы больные с ВПС не выявлены В 3 группе обследованных больные с ВПС составили 8, в 4 группе - 28, в 5 группе - 7 и в 6 группе 2 У 32 больных причиной инфекционного эндокардита послужил двухстворчатый АК (74%) Эта подгруппа больных с инфекционным эндокардитом на фоне ВПС самая многочисленная Особенностью течения инфекционного эндокардита у больных с ВПС явилось преобладание больных с двухстворчатым аортальным клапаном (74%), разрушение створок пораженного клапана аорты с формированием абсцесса корня аорты (2%), эмболические осложнения встречались у 96% больных группы
Ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных с приобретенными пороками сердца
Инфекционный эндокардит на фоне приобретенных пороков сердца выявлен у 72 больных, из них 36 (50%) мужчин и 36 (50%) женщин в возрасте от 24 до 83 лег (средний возраст группы - 59,07 ±14,16 лет) Больные с дегенеративной кальцификацией составили 24 случая (33%), из них порок аортального клапана имел место у 6, порок митрального клапана - у 1 и порок митрального и аортального клапанов - у 17 больных (24%) Больные с ревматическими пороками сердца составили 38 случаев (54%), из них - митральный стеноз диагностирован у 14 больных, аортальный стеноз - у 8 больных, митральный и аортальный стеноз - у 6 больных, поражение 3-х клапанов - у 6 и 4 - х клапанов - у 4 боль-
ных Больные с пороками на фоне СКВ составили 6 случаев (8%) Больные с инфекционным эндокардитом в анамнезе - 4 случая (5%)
Поражение МК имело место у 24 больных (34%), АК - у 8 больных (11%), сочетанное поражение МК и АК имело место у 22 больных (31%), поражение 3 - клапанов - у 8 больных (11%), поражение 4-х клапанов - у 10 больных (13%)
Особенностью течения инфекционного эндокардита в группе больных с приобретенными пороками сердца явилось преобладание больных с ревматическими пороками (54%), высокая частота эмболий по большому кругу кровообращения (68%) Отрыв хорд створки митрального клапана встречался у 18% больных данной группы Ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных, возраст которых превысил 70 лет Инфекционный эндокардит у больных, возраст которых превысил 70 лет, выявлен у 41 больного, из них 19 мужчин и 22 женщины в возрасте от 71 до 87 лет (средний возраст группы - 75,70 ± 4,49 лет)
Больные с атеросклеротической этиологией развития порока аортального клапана составили 23 (56%), с ревматическими пороками - 7 (17%), с пороками на фоне миксоматозной дегенерации створок - 6 (15%), с клапанными пороками неясной этиологии - 5 (12%) больных Поражение МК имело место у 6 больных (15%), АК - у 4 больных (10%), сочетанное поражение МК и АК имело место у 10 больных (24%), поражение ТК и ЛК - у 7 больных (17%), поражение 3 - клапанов - у 10 больных (24%), поражение 4-х клапанов -у 4 больных (10%) МС выявлен у 6 больных (15%), АС - 10 у больных (24%), ТС - у 6 больных (15%) и ЛС -у 6 больных (15%)
Особенностью течения инфекционного эндокардита у больных старше 70 лет явилось преобладание больных с атеросклеротическими поражениями клапанов (56%), высокий процент осложнений (92%), нетипичная клиническая картина (87%), высокий процент летальности (75%), поражение 3 и 4 - х клапанов сердца (54%)
Ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе
Обследовано 6 больных с инфекционным эндокардитом, находившихся на гемодиализе, из них 4 мужчин и 2 женщин Возраст больных составил от 38 до 67 лет Поражение АК имело место у 1 больной, МК и АК - у 2 и ТК и ЛК - у 3 больных
Особенностью течения инфекционного эндокардита у данной категории больных является высокий процент летальности
Ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных на фоне сифилиса и ВИЧ - инфекции
Инфекционный эндокардит на фоне сифилиса диагностирован у 4 больных, и на фоне ВИЧ инфекции - у 4 больных Из них 5 мужчин и 3 женщины Возраст больных составил от 21 до 54 лет У всех больных имело место поражение митрального и аортального клапанов Возбудитель был неясен у 6 больных подгруппы, у остальных 2 больных был выявлен в ушёаш
При поступлении диагноз инфекционный эндокардит был установлен у 6 больных, лихорадка неясного генеза - у остальных 2 больных
Особенностью течения инфекционного эндокардита у больных на фоне сифилиса и ВИЧ -инфекции явились краевые разрушения створок клапанов (8 больных), дилатация ЛЖ и нарушние его систолической функции (8 больных), формирование аортальной регургита-ции 3-4 степени (8 больных), поражение стенок аорты при сифилисе (4 больных) Результаты оценки исхода инфекционного эндокардита в группах обследованных
больных
Летальный исход наступил у 128 больных с инфекционным эндокардитом (39% от общего числа обследованных) Во 2 группе летальный исход имел место у 17 больных (28% от группы), в 3 группе - у 37 больных (43%), в 4 группе - у 28 больных (35%), в 5 группе - у 22 больных (36%) и в 6 группе - у 24 больных (58%)
На оперативное лечение направлены 98 больных (30% от общего числа обследованных) Во 2 группе на оперативное лечение были направлены 23 больных (38% от больных группы), в 3 группе - 24 больных (28%), в 4 группе - 24 больных (29%), в 5 группе - 16 больных (27%) и в 6 группе - 11 больных (27%) Выздоровление наблюдалось у 104 больных (31% от общего числа обследованных) Во 2 группе число выздоровевших составило 21 человек (34% от числа больных в группе), в 3 группе - у 26 (29%), в 4 группе - у 29 (36%), в 5 группе - 22 (37%) и в 6 группе - 6 (15%)
ВЫВОДЫ
1 Метод ультразвукового двухмерного исследования сердца позволяет косвенным образом судить об остроте инфекционного эндокардита по характеру вегетации, тяжести поражения клапана и подклапанных структур, эхогенности вегетаций и их мобильности Выявлена корреляция сильной степени при сравнении состояния вегетаций с рядом других характеристик и параметров центральной гемодинамики между горизонтальным и вертикальным размерами вегетаций (г = 0,68), тяжестью поражения митрального клапана и с!Р/& лж (г = 0,68), размерами вегетаций и тяжестью поражения клапана (г = 0,93), эхогенностью вегетаций и размерами вегетаций (г = -0,85), мобильностью вегетаций и размерами вегетаций (г = 0,81), тяжестью поражения клапана и степенью регургитации (г = 0,85), тяжестью поражения и максимальным систолическим давлением в легочной артерии (г = 0,87) Наиболее агрессивным и грудным для эхокардиографической диагностики является бородавчато - язвенный инфекционный, сопровождающийся тяжелым краевым разрушением створок пораженного клапана и формированием высокой степени клапанной регургитации (3 и 4 степени) (87%)
2 Метод допплер - эхокардиографии позволяет оценить степень нарушения систолической, диастолической функций левого и правого желудочков и степень нарушения гемодинамики малого круга кровообращения у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями Выявлены наиболее тяжелые нарушения параметров
центральной гемодинамики у больных сЗ-хи4-х клапанным поражением и у больных с поражением аортального клапана (ФВ лж в 6 группе = 0,47 ± 0,08 и ФВ лж в 3 группе = 0,49 ± 0,06) (Р < 0,05)
3 Метод тканевого импульсного допплера позволяет детально оценить степень нарушения систолической и диастолической функций левого и правого желудочков и рассчитать среднее давление в правом предсердии у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями (Р ср пп = 14,26 ± 3,72 мм рт ст)
4 Выявлены характерные особенности ремоделирования сердца у больных с инфекционным эндокардитом правых камер сердца быстрое нарастание степени трикус-пидальной регургитации до 3 - 4, повышение давления в правом предсердии до 20 -25 мм рт ст, увеличение горизонтального и вертикального размеров правого предсердия до 49,05 ± 6,17 мм и 54,36 ± 5,06 мм (Р < 0,05), пролабирование межпред-сердной перегородки в сторону левого предсердия, дилатация нижней полой и печеночных вен до 30,06 ± 2 39 мм и 16,3 ± 1,73 мм (Р < 0,05), повышение давления в легочной артерии до 63,71 ± 6,85 мм ртст (Р < 0,05) Профиль потока трикуспи-дальной регургитации в режиме непрерывно - волнового допплера свидетельствует об остроте процесса На фоне успешной противовоспалительной терапии уменьшается степень трикуспидальной регургитации на 32%, дилатации правых камер сердца на 47% и легочной гипертензии на 43%
5 У больных с приобретенными пороками сердца выявлен высокий риск развития инфекционного эндокардита а фоне ревматического поражения клапанов (54%) и у больных с атеросклеротическим поражением аортального клапана (33%) Для данных категорий больных характерно разрушение створок клапанов по краям, нарастание степени клапанной регургитации до 3 - 4 степени (62%)и высокий риск эмбо-лий (38%) У больных с приобретенными пороками клапанов сердца на фоне системной красной волчанки отмечено формирование массивных инкапсулированных
вегетаций, напоминающих при эхокардиографическом исследовании миксому створки (6%)
6 У больных с врожденными пороками сердца наибольший риск развития инфекционного эндокардита выявлен при наличии двухстворчатого аортального клапана (74%) и при наличии сложных пороков (16%) У данной категории больных нарастает степень клапанной регургитации до 3 - 4 (87%) Учитывая особенности исходного нарушения гемодинамики у данной группы больных, инфекционный эндокардит сопровождается формированием тяжелой легочной гипертензии (Р сист ЛА = 61,13 ± 8,71 ммртст)
7 У больных, возраст которых превысил 70 лет, выявлена нечеткая клиника инфекционного эндокардита (68%), нарастание явлений недостаточности кровообращения (89%), высокая степень поражения клапанного аппарата (92%) Наиболее часто страдают клапаны левого сердца (76%) или имеет место поражение всех клапанов (24%) Процент летальности высокий (37%)
8 Для больных, находящихся на программном гемодиализе характерно развитие инфекционного процесса на митральном и аортальном клапанах, а для больных, находящихся на перитонеальном диализе - поражение трикуспидального клапана Процент осложнений у данных групп больных больше, летальность выше У больных с протезированными клапанами сердца инфекционный эндокардит приводит к увеличению градиента давления на протезе по сравнению с исходным, за счет тромбоза стойки протеза (Р < 0,05), частому образованию абсцесса корня аорты или пара протезной фистулы (25%) На фоне поражения эндокарда и миокарда снижаются показатели систолической функции (ФВ от 39 до 54%), дилатируются полости сердца (КДРлж от 49 до 71 мм), и, как следствие этого, нарастает степень регургитации на протезе за счет растяжения стойки протеза до 3 — 4 степени При поражении биопротеза наблюдается краевое разрушение створок и отрыв створки, увеличение степени регургитации до 3 - 4 и степени пролабирования створок
9 Метод допплер - эхокардиографии позволяет с высокой точностью диагностировать осложнения инфекционного эндокардита (алгоритм см ниже)
10 Ультразвуковую дифференциальную диагностику инфекционного эндокардита следует проводить с миксоматозным поражением клапана (21%), дегенеративной каль-цификацией створок (48%), ревматическими изменениями створок (13%), протезированными клапанами сердца (8%), системным поражением створок (5%), тромбэн-докардитом на клапане (2%), амилоидозом сердца (2%), папилломой или миксомой створки (0,01%) и разрастаниями Ламбла (0,01%)
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Схема написания ультразвукового заключения исследования сердца при
инфекционном эндокардите и его осложнениях.
1 Стандартные измерения
2 Оценка состояния вегетаций по размерам, мобильности, эхогенности и тяжести поражения клапана Оценка состояния клапанного аппарата и подклапанных структур
3 Оценка степени гипертрофии стенок желудочков и дилатации полостей сердца
4 Оценка глобальной сократимости желудочков и указание степени ее нарушения
5 Оценка локальной сократимости желудочков
6 Дополнительная информация (наличие тромбоза полостей и так далее)
7 Состояние нижней полой вены
8 Состояние брюшного отдела аорты
9 Состояние перикарда
10 Состояние плевральных полостей
11 Оценка степени регургитации на клапанах
12 При обнаружении патологического кровотока, расчет градиента давления на клапане и
систолического давления в легочной артерии
13 Оценка диастолической функции желудочков и степени ее нарушения
14 Заключение, следующее из приведенного выше описания
Рекомендуется измерять два диаметра вегетаций перпендикулярный (Д1) - от створки до конца вегетации, параллельный (Д2) - размер от одного до другого края вегетации, параллельно створке Наибольший диаметр вегетаций позволяет классифицировать их по размеру
Алгоритм комплексной ультразвуковой диагностики инфекционного
эндокардита. Наличие дополнительных наложений на клапане сердца.
Может быть расценено как А. Вегетации
- плоские или пролабирующие
- в остром периоде инфекционного эндокардита характерен «воспалительный ареол»
- нарушение целостности хорд створок, изменение их эхогенности, пролабирование створок
-патологическая регургитация на клапане, в режиме непрерывно - волнового допплера носит «острый» характер
- увеличение степени регургитации в динамике на фоне острого процесса
- дилатация полостей сердца в динамике на фоне острого процесса
- снижение показателей систолической функции на фоне острого и подострого процесса
- наличие жидкости в полости перикарда и плевральных полостях в остром периоде инъекционного эндокардита
- увеличение степени легочной гипертензии
увеличение степени регургитации при краевых измерениях створок на фоне инфекционного эндокардита
- наличие абсцесса створки клапана
- наличие абсцесса корня аорты при поражении аортального клапана
- данные клиники и лаборатории Б. Кальцинат
- нет ЭхоКГ динамики
- «тень» за калыдинатом
- нет нарастания степени регургитации в динамике
- нет жидкости в полости перикарда
- нет клинико - лабораторных данных за инфекционный эндокардит В. Опухоль (папиллома или миксома створки)
- нет ЭхоКГ динамики
- движение объемного образования носит «желеобразный» характер
- нет «острой» регургитации
- нет нарастания степени регургитации
Г. Миксоматозная дегенерация клапана.
- нет «воспалительного ореола» вокруг створки
- нет вегетации
- выраженные краевые изменения створки, краевые утолщения, частичный отрыв хорд и пролабирование компонентов створки
- надрывы и пенетрации створки
- отсутствует «острая» регургитация
- нет быстрой динамики процесса Д Разрастания Ламбла-
Нет клиники инфекционного эндокардита
Нет «воспалительного ореола» вокруг наложений на створках
Нитеобразные разрастания на створках клапанов или в выносящем тракте желудочков
Алгоритм тактики ведения больного на основании данных комплексного ультразвукового исследования сердца при инфекционном эндокардите и его осложнениях. 1. Вегетации небольших размеров, не пролабирующие (клиника инфекционного эндокардита)
А Регургитация незначительная или умеренная
- нет дилатации камер сердца -нормальная или незначительно сниженная ФВ
- быстрая организация вегетаций или их полное исчезновение в отсутствии эмболий Вывод: Возможно медикаментозное лечение
Б Регургитация значительная или выраженная
- нарастает дилатация камер сердца
- увеличивается степень нарушения систолической функции
- нарастает степень легочной гипертензии
- риск эмболий или наличие эмболий
- наличие абсцессов створок или абсцесса корня аорты
- наличие выпота в полости перикарда Вывод Требуется хирургическая коррекция
2 Вегетации больших размеров, пролабирующие (клиника инфекционного эндокардита)
А Регургитация незначительная или умеренная
- нет дилатации камер сердца -нормальная или незначительно сниженная ФВ
- быстрая организация вегетаций или их полное исчезновение в отсутствии эмболий Вывод1 Возможно медикаментозное лечение
Б Регургитация значительная или выраженная
- нарастает дилатация камер сердца
- увеличивается степень нарушения систолической функции
- нарастает степень легочной гипертензии
- наличие эмболий
- наличие отрыва хорд створки, отрыва створки или головки папиллярной мышцы
- наличие абсцесса корня аорты
- наличие выпота в полости перикарда Вывод: Требуется хирургическая коррекция
3. Вегетации не визуализируются в остром периоде (краевые разрушения створок) (клиника инфекционного эндокардита)
- нарастает степень регургитации
- регургитация носит «острый» характер в режиме непрерывно - волнового допплера
- регургитация носит «циркулярный» характер в режиме цветового допплера (выстилает стенки предсердия и реверсирует)
- нарастает дилатация камер сердца
- наличие абсцессов створок клапана или абсцесса корня аорты
- увеличивается степень нарушения систолической функции
- нарастает степень легочной гипертензии-
- наличие отрыва хорд створки, отрыва створки или головки папиллярной мышцы
- наличие жидкости в полости перикарда
- вегетации становятся позитивными в процессе организации (через 1-4 недели с момента начала заболевания)
Вывод. Требуется хирургическая коррекция
4. Формирование абсцесса корня аорты, абсцесса створки, фистулы створки (в независимости от давности процесса).
Вывод. Требуется хирургическая коррекция
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1 Тимохов В С , Яковлева И И, Рыбакова М К, Иванов С И, Бирюкова Л Ю «Успешное применение постоянной артериальной гемофильтрации при лечении сепсиса и полиорганной недостаточности, вызванной реифузией инфицированной крови» // «Проблемы гематологии» - № 3 - 1996 - С 163-168
2 Рыбакова М К , Белобородов В Б «Роль эхокардиографии в диагностике и динамическом наблюдении больных инфекционным эндокардитом» // Материалы III -его международного симпозиума «Клиническая эхокардиография» - С - П -1997 - С - 72, 73
3 Рыбакова М К, Кечкер И М «Эходопплеркардиография при инфекционном эндокардите» // Материалы международной конференции по ультразвуковой диагностике - «Ультразвуковая диагностика» - №3 - 1997 - С 24
4 Ermolenko Е М , Rybakova М К , Stylov Е V, Ivashenko М А , Melikian А М «Echocaidiographic findings in CAPD and HD patients after a short - time recombinant erytropoetin therapy» // 24 - th Congress of Europien renal association - Geneva -Switzerland -P -114, 115
5 Митьков В В , Сандриков В А , Рыбакова М К «Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике» - Глава «Инфекционный эндокардит» // Видар -М - 1998 - С -180-189
6 Рыбакова М К , Леденева О А, Юдина Е В «Случай диффузной лимфосаркомы -ошибка диагностики»//«Ультразвуковая диагностика» -№4 - 1998 - С 44-48
7 Рыбакова М К «Случай абактериального тромбэндкардита левого желудочка» // «Ультразвуковая диагностика» - №3 - 1999 - С 31-35
8 Рыбакова М К , Шутов Е В , Грабская Е С , Ермоленко В М «Динамика эхокар-диографических показателей у больных на постоянном амбулаторном перитоне-альном диализе» // «Российский кардиологический журнал» - № 4 - 1999 - С 28 -30
9 Рыбакова М К «Правила написания эхокардиографического заключения Стандартные измерения и нормативы» // «Ультразвуковая диагностика» - № 4 - 1999 -С 23-29
10 Митьков В В , Рыбакова МК, Коротчеко НВ «Аортальный стеноз у пожилых больных, получающих гемодиализное лечение» // «Клиническая геронтология» -Том 6, 7-8 -2000 - С 55
11 Рыбакова М К «Возможности эхокардиографии в дифференциальной диагностике дилатации правых отделов сердца и оценке легочной гипертензии» // «Ультразвуковая диагностика» -№ 1 -2000 - С 110-121
12 Митьков ВВ, Рыбакова МК, Каротченко НВ, Шутов ЕВ «Допплерэхокар-диография в исследовании центральной гемодинамики у диализных больных» // «Ультразвуковая диагностика» -№3 -2000 - С 112-121
13 Митьков В В , Рыбакова М К, Каротченко Н В , Шутов Е В , Меликян А М «Дегенеративная кальцификация аортального и митрального клапанов у диализных больных» // «Российский кардиологический журнал» - № 5 - 2000 - С 29-32
14 Рыбакова М К «Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита и его осложнений» // «Ультразвуковая и функциональная диагностика» - № 1 -2001 -С 105-107
15 Шотемор Ш Ш , Овчинников В И , Рыбакова М К «Путеводитель по диагностическим изображениям» // «Советский спорт» -М -2001 - С 96-124
16 Рыбакова мК, Митьков ВВ, Каротченко НВ, Шутов ЕВ, Меликян АМ «Допплерография в исследовании влияния постоянного амбулаторного перитоне-ального диализа на центральную гемодинамику и кровоток в печеночных венах» //«Ультразвуковая и функциональная диагностика»-№ 1 -2001 -С 79-83
17 Рыбакова М К , Митьков В В «Редкие и интересные случаи из эхокардиографи-ческой практики» // Учебный фильм - 45 мин (Регистрация Госфильмофонда РФ 1999 г)
18 Рыбакова М К , Митьков В В «Нормальная анатомия сердца Стандартные позиции и измерения» // Учебный фильм - 45 мин (Регистрация Госфильмофонда РФ 1999 г)
19 Рыбакова М К , Митьков В В «Доплер - эхокардиография в норме» - Учебный фильм - 35 мин (РегистрацияГосфильмофонда РФ 1999 г)
20 Рыбакова МК «Правила написания эхокардиографического заключения Рекомендуемые нормативы» // «Ультразвуковая и функциональная диагностика» -№2 -2002-С 96-100
21 Рыбакова М К «Допплерография в диагностике инфекционного эндокардита и его осложнений» // Методические рекомендации - Пособие для врачей - РМА-ПО -М -2002 - 56 стр
22 Митьков В В , Рыбакова М К, Дулаева М С «Оценка диастолической функции миокарда у больных с нарушением внутрижелудочковой проводимости и клиникой сердечной недостаточности» // «Ультразвуковая и функциональная диагностика» - № 1 -2003 -С 117-124
23 Рыбакова М К «Эхокардиографичекая диагностика осложнений инфекционного эндокардита» // Материалы Российского Съезда специалистов ультразвуковой диагностики -2003 -М - С 87-88
24 Рыбакова M К «Абсцесс передней створки митрального клапана при инфекционном эндокардите» // «Ультразвуковая и функциональная диагностика» - № 1 -2003 - С 140-145
25 Rybakova M , Mitkov V , Platova «Right ventricular fonction How to analyze it?» // 8 - th Congress of Euiopien Echocardiography Association - (Euroecho - 8) - Athens -Greece -P - 138
26 Рыбакова M К «Редкое осложнение при инфекционном эндокардите» //«Ультразвуковая и функциональная диагностика» -№3 -2004 - С 105-107
27 Федорова Т А, Рыбакова M К , Ильина Ю В Сотникова Т И «Возможности влияния на качество жизни и морфофункциональные показатели левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью» // «Медицина и качество жизни» - № 1 - 2005 - С - 34 - 42
28 Алехин M H , Сидоренко Б А , Буткевич О M , Рыбакова M К «Значение эхокар-диографии в диагностике инфекционного эндокардита» // «Кардиология» - № 6 - 2005 - С 44 - 52
29 Рыбакова M К , Митьков В В Платова M А «Комплексная ультразвуковая оценка параметров центральной гемодинамики в норме» //«Ультразвуковая и функциональная диагностика» - № 4 - 2005 - С 64-73
30 Герчикова Т H Тополянский А В , Рыбакова M К «Болезни сердца» - Глава «Инфекционный эндокардит» // «Энциклопедия» - 2006 - С 520 - 523
31 Рыбакова M К, Семкин Л Б «Инфекционный эндокардит на протезе Что мы видим на самом деле''» // «Ультразвуковая и функциональная диагностика» - № 1 -2006 -С 111-117
Список сокращений, используемых в диссертации
ПЖ и ст ПЖ - правый желудочек и стенка правого желудочка
АО - аорта
ЛП 1 и 2 - левое предсердие, горизонтальнй и вертикальный размеры
МЖП и ЗСЛЖ - межжелудочковая перегородка и задняя стенка левого желудочка
КДР лж и пж - конечный диастолический размер левого и правого желудочков
КСР лж и пж - конечный систолический размер левого и правого желудочков
ПП 1 и 2 - правое предсердие, горизонтальный и вертикальный размеры
НПВ и ПВ - нижняя полая вена и печеночная вена
Ve mv и tv и Va mv и tv - скорость пика Е и А, митральный и трикуспидальный клапаны
42
E/A mv и tv - отношение скоростей пиков Б и А, митральный и трикуспидальный клапаны DTe mv и tv - время замедления пика Е, митральный и трикуспидальный клапаны IVRT mv и tv и IVCT mv и tv - время изоволюметрического расслабления и сокращения левого и правого желудочков
D index mv и tv - доплеровский индекс, митральный и трикуспидальный клапаны
АО ех и MV ring ex - экскурсия корня аорты и экскурсия митрального фиброзного кольца
dP/dt mr - скорость нарастания давления в полости левого желудочка в начале систолы
Р ral и Р га2 - давление в правом предсердии, 1 и 2 способы расчета
PAP max s - максимальное систолическое давление в легочной артерии
HV Vs, Vd, Va - скорости кровотока в печеночной вене в систолу, диастолу и предсерд-
ную систолу
PV AT и PV ЕТ — время ускорения потока и время выброса на легочном клапане Р meanl, 2, 3 - среднее давление в легочной артерии, 1, 2 и 3 способы расчета КДО лж и пж - конечный диастолический объем левого и правого желудочков КСО лж и пж - конечный систолический объем левого и правого желудочков УО лж и пж - ударный объем левого и правого желудочков ФВ лж и пж - фракция выброса левого и правого желудочков ФУ лж и пж - фракция укорочения волокон миокарда левого и правого желудочков S m lv и rv - скорость систолического смещения левого и правого фиброзных колец Е m lv и rv и A m lv и rv - скорость раннего и позднего диастолического смещения фиброзных колец левого и правого желудочков
DT е m lv и rv - время замедления раннего диастолического миокардиального расслабления левого и правого желудочков
IVRTm lv и rv и IVCTm lv и rv - время изоволюметрического миокардиального расслабления и сокращения левого и правого желудочков
Заказ № 95/08/07 Подписано в печать 28 08 2007 Тираж 200 экз Уел п л 2,5
, - ч ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 4 уму/ с/г ги, е-таг1 т/о@с/г ги
Оглавление диссертации Рыбакова, Марина Константиновна :: 2007 :: Москва
ОГЛАВЛЕНИЕ.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ И
ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Характеристика групп обследованных больных.
2.2. Методика комплексного ультразвукового исследования сердца у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями с использованием современных технологий. Основные расчеты и измерения.
2.3. Статистическая обработка материала.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КОНТРОЛЬНОЙ
ГРУППЕ (В ГРУППЕ НОРМЫ).
3.1. Результаты стандартных измерений в контрольной группе (группе нормы).
3.2. Результаты оценки систолической функции левого и правого желудочков в контрольной группе группе нормы).
3.3. Результаты оценки диастолической функции левого и правого желудочков в контрольной группе группе нормы).
3.4. Результаты оценки гемодинамики малого круга кровообращения сердца в контрольной группе (группе нормы).
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Рыбакова, Марина Константиновна, автореферат
Инфекционный эндокардит (ИЭ) считается одним из наиболее важных проблем клинической медицины, и в первую очередь кардиологии. На протяжении последних 10 лет во всем мире отмечено увеличение числа больных с данной патологией (Тюрин В.П., 2000; А. Vlessis, S. Bollin). Особенностью инфекционного эндокардита является поражение эндокарда с преимущественным поражением клапанов и нарушением гемодинамики. На протяжении многих лет считалось, что инфекционный эндокардит - болезнь молодых. За последнее десятилетие инфекционный эндокардит все чаще встречается у больных пожилого возраста. В отличие от концепции W. Osler (1849 - 1919), согласно которой инфекционный эндоардит всегда развивался на поврежденном эндокарде, все чаще болезнь развивается на непораженных клапанах (Гогин Е.Е.1998). Картина возбудителей инфекционного эндокардита так же изменилась. Это является следствием распространения наркомании, увеличением количества больных, подвергающихся инвазивным вмешательствам, кардиохирургическим манипуляциям. Все чаще проводятся такие операции, как протезирование клапанов сердца, баллонная вальвулопластика, имплантация кардиостимулятора. Одним из возможных осложнений инвазивных процедур является бактериемия (Шевченко Ю.Л., 1995)
За последние годы диагностика инфекционного эндокардита улучшилась, преимущественно за счет усовершенствования метода ультразвуковой диагностики сердца -эхокардиографии, увеличения числа исследований в популяции и совершенствования лабораторной диагностики. Результаты лечения инфекционного эндокардита улучшились не намного, несмотря на применение современных антибиотиков и новых хирургических технологий. Инфекционный эндокардит остается тяжелым заболеванием с высокой летальностью и большим процентом осложнений (Демин A.A., 1996).
До настоящего времени своевременная диагностика инфекционного эндокардита остается трудной клинической задачей. Клинические проявления инфекционного эндокардита могут быть неспецифичны и болезнь может протекать длительно нераспознанной.
Клинические проявления инфекционного эндокардита и ультразвуковая картина могут зачастую не коррелировать между собой. Картина вегетаций при инфекционном эндокардите может быть различной — от массивных наложений, затрудняющих запирательную способность клапана, до краевых изъязвлений и разрушений, сопровождающихся тяжелым нарушение гемодинамик. Болезнь протекает с поражением не только эндокарда, но и миокарда, перикарда, центральной нервной системы, почек. Высокая частота тромботических и эмболических осложнений свидетельствует об изменениях в системе гемостаза при инфекционном эндокардите.
По данным литературы до сих пор недостаточно изучены особенности течения инфекционного эндокардита у некоторых категорий больных, таких как больные с приобретенными и врожденными пороками сердца, протезированными клапанами сердца, больные старше 70 лет. Большой интерес вызывают больные с поражением клапанов правого сердца при инфекционном эндокардите и особенности течения заболевания у данной категории больных.
В большинстве работ, посвященных проблеме ультразвуковой диагностики инфекционного эндокардита, исследование параметров центральной гемодинамики проводили с использованием двухмерного режима для оценки вегетаций и М - режима для расчета основных параметров гемодинамики (Бигаск Б.Т., 1995). Метод допплер -эхокардиографии использовали в основном для оценки степени клапанной регургитации. Однако, различные варианты доплер - эхокардиографии, такие как цветовой, непрерывно -волновой, импульсно - волновой и тканевой импульсный допплер позволяют неинвазивно оценить степень поражения клапанного аппарата, оценить степень нарушения систолической и диастолической функций желудочков, рассчитать давление в правых отделах сердца и детально оценить состояние центральной гемодинамики. Возможности использования режима тканевого импульсного допплера у больных с инфекционным эндокардитом практически не описаны.
Все вышеописанное и определяет актуальность данной темы. Кроме того, своевременная ультразвуковая диагностика инфекционного эндокардита и его осложнений позволяет выбрать правильную тактику ведения больного.
Цель исследования
Совершенствование методов диагностики инфекционного эндокардита и его осложнений путем использования современных ультразвуковых технологий для оценки параметров центральной гемодинамики и разработка критериев ультразвуковой диагностики при инфекционном эндокардите и его осложнениях.
Задачи исследования:
1. Оценить методом ультразвукового исследования сердца характер вегетаций, их динамику и степень поражения клапана при инфекционном эндокардите. Сравнить полученные данные с данными патоморфологии.
2. Оценить методом доппл ер-эх окардиографии состояние центральной гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями (систолическая, диастолическая функции желудочков и состояние гемодинамики малого круга кровообращения).
3. Оценить возможности тканевого импульсного допплера в оценке гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями.
4. Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита при поражении правых камер сердца.
5. Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных с приобретенными пороками сердца.
6. Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных с врожденными пороками сердца.
7. Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных, возраст которых превысил 70 лет.
8. Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у некоторых категорий больных: находящихся на программном гемодиализе и перитонеальном диализе; с протезированными клапанами сердца; на фоне сифилиса и ВИЧ - инфекции.
9. Исследовать ультразвуковым методом характер осложнений при инфекционном эндокардите и разработать алгоритм их диагностики.
10. Изучить критерии ультразвуковой дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита.
Научная новизна
Впервые в клинических условиях проведен комплексный анализ состояния центральной гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями при различных формах поражения клапанного аппарата с использованием различных вариантов ультразвуковой диагностики сердца (М-режим, В-режим, импульсно - волновой, непрерывно - волновой, цветовой и тканевой допплер).
Впервые показаны возможности тканевого импульсного допплера в оценке параметров гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями.
Впервые определены ультразвуковые диагностические критерии диагностики инфекционного эндокардита и его осложнений и разработан их алгоритм.
Полученные результаты позволяют повысить ультразвуковую диагностику инфекционного эндокардита и его осложнений, в том числе — в группах риска.
Практическая ценность работы
На основании полученных данных разработан алгоритм ультразвуковой диагностики инфекционного эндокардита и его осложнений, определена тактика ведения больного в зависимости от характера поражения клапанного аппарата и подклапанных структур, степени нарушения параметров центральной гемодинамики и характера осложнений.
Положения, выносимые на защиту:
1. Комплексное ультразвуковое исследование позволяет с высокой точностью диагностировать вегетации при инфекционном эндокардите, оценить их характер и степень поражения клапана и подклапанных структур.
2. Комплексное ультразвуковое исследование позволяет оценить параметры центральной гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями (систолическую, диастолическую функции желудочков и гемодинамику малого круга кровообращения).
3. Комплексное ультразвуковое исследование позволяет с высокой точностью диагностировать осложнения инфекционного эндокардита.
4. Технология тканевого импульсного допплера позволяет более детально оценить систолическую и диастолическую функцию желудочков у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями и рассчитать среднее давление в правом предсердии.
По теме диссертации опубликовано 31 печатная работа, из них:
Статьи в рецензируемых журналах - 17, тезисы докладов - 7, методические рекомендации - 1, учебные фильмы - 3 (Регистрация Госфильмофонда РФ), главы в учебниках по ультразвуковой диагностике в кардиологии - 3.
Материалы работы представлены
На 26 - и конгрессах и конференциях, в том числе, 3 на международных конгрессах за рубежом.
Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное ультразвуковое исследование при инфекционном эндокардите и его осложнениях"
ВЫВОДЫ
1. Метод ультразвукового двухмерного исследования сердца позволяет косвенным образом судить об остроте инфекционного эндокардита по характеру вегетаций, тяжести поражения клапана и подклапанных структур, эхогенности вегетаций и их мобильности. Выявлена корреляция сильной степени при сравнении состояния вегетаций с рядом других характеристик и параметров центральной гемодинамики: между горизонтальным и вертикальным размерами вегетаций (г = 0,68); тяжестью поражения митрального клапана и dP/dt лж (г = - 0,68); размерами вегетаций и тяжестью поражения клапана (г = 0,93); эхогенностью вегетаций и размерами вегетаций (г = - 0,85); мобильностью вегетаций и размерами вегетаций (г = 0,81), тяжестью поражения клапана и степенью регургитации (г = 0,85); тяжестью поражения и максимальным систолическим давлением в легочной артерии (г = 0,87). Наиболее агрессивным и трудным для эхокардиографической диагностики является бородавчато - язвенный инфекционный, сопровождающийся тяжелым краевым разрушением створок пораженного клапана и формированием высокой степени клапанной регургитации (3 и 4 степени) (87%).
2. Метод допплерэхокардиографии позволяет оценить степень нарушения систолической, диастолической функций левого и правого желудочков и степень нарушения гемодинамики малого круга кровообращения у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями. Выявлены наиболее тяжелые нарушения параметров центральной гемодинамики у больных сЗ— хи4-х клапанным поражением и у больных с поражением аортального клапана (ФВ лж в 6 группе = 0,47 ± 0,08 и ФВ лж; в 3 группе = 0,49 ± 0,06) (Р < 0,05).
3. Метод тканевого импульсного допплера позволяет детально оценить степень нарушения систолической и диастолической функций левого и правого желудочков и рассчитать среднее давление в правом предсердии у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями (Р ср. пп = 14,26 ± 3,72 мм рт.ст.).
4. Выявлены характерные особенности ремоделирования сердца у больных с инфекционным эндокардитом правых камер сердца: быстрое нарастание степени трикуспидальной регургитации до 3 - 4; повышение давления в правом предсердии до 20 - 25 мм рт.ст.; увеличение горизонтального и вертикального размеров правого предсердия до 49,05 ± 6,17 мм и 54,36 ± 5,06 мм (Р < 0,05); пролабирование межпредсердной перегородки в сторону левого предсердия; дилатация нижней полой и печеночных вен до 30,06 ± 2.39 мм и 16,3 ± 1,73 мм (Р < 0,05); повышение давления в легочной артерии до 63,71 ± 6,85 мм рт.ст. (Р < 0,05). Профиль потока трикуспидальной регургитации в режиме непрерывно - волнового допплера свидетельствует об остроте процесса. На фоне успешной противовоспалительной терапии уменьшается степень трикуспидальной регургитации на 32%, дилатации правых камер сердца на 47% и легочной гипертензии на 43%.
5. У больных с приобретенными пороками сердца выявлен высокий риск развития инфекционного эндокардита а фоне ревматического поражения клапанов (54%) и у больных с атеросклеротическим поражением аортального клапана (33%). Для данных категорий больных характерно разрушение створок клапанов по краям, нарастание степени клапанной регургитации до 3 - 4 степени (62%)и высокий риск эмболий (38%). У больных с приобретенными пороками клапанов сердца на фоне системной красной волчанки отмечено формирование массивных инкапсулированных вегетаций, напоминающих при эхокардиографическом исследовании миксому створки (6%).
6. У больных с врожденными пороками сердца наибольший риск развития инфекционного эндокардита выявлен при наличии двухстворчатого аортального клапана (74%) и при наличии сложных пороков (16%). У данной категории больных нарастает степень клапанной регургитации до 3 - 4 (87%). Учитывая особенности исходного нарушения гемодинамики у данной группы больных, инфекционный эндокардит сопровождается формированием тяжелой легочной гипертензии (Р сист. ЛА = 61,13 ± 8,71 мм рт.ст.).
7. У больных, возраст которых превысил 70 лет, выявлена нечеткая клиника инфекционного эндокардита (68%), нарастание явлений недостаточности кровообращения (89%), высокая степень поражения клапанного аппарата (92%). Наиболее часто страдают клапаны левого сердца (76%) или имеет место поражение всех клапанов (24%). Процент летальности высокий (37%).
8. Для больных, находящихся на программном гемодиализе характерно развитие инфекционного процесса на митральном и аортальном клапанах, а для больных, находящихся на перитонеальном диализе - поражение трикуспидального клапана. Процент осложнений у данных групп больных больше, летальность выше. У больных с протезированными клапанами сердца инфекционный эндокардит приводит к увеличению градиента давления на протезе по сравнению с исходным, за счет тромбоза стойки протеза (Р < 0,05), частому образованию абсцесса корня аорты или пара протезной фистулы (25%). На фоне поражения эндокарда и миокарда снижаются показатели систолической функции (ФВ от 39 до 54%), дилатируются полости сердца (КДРлж от 49 до 71 мм), и, как следствие этого, нарастает степень регургитации на протезе за счет растяжения стойки протеза до 3 - 4 степени. При поражении биопротеза наблюдается краевое разрушение створок и отрыв створки, увеличение степени регургитации до 3 - 4 и степени пролабирования створок.
9. Метод допплер - эхокардиографии позволяет с высокой точностью диагностировать осложнения инфекционного эндокардита (алгоритм см. ниже).
10. Ультразвуковую дифференциальную диагностику инфекционного эндокардита следует проводить с миксоматозным поражением клапана (21%); дегенеративной кальцификацией створок (48%); ревматическими изменениями створок (13%); протезированными клапанами сердца (8%); системным поражением створок (5%); тромбэндокардитом на клапане (2%); амилоидозом сердца (2%); папилломой или миксомой створки (0,01%) и разрастаниями Ламбла (0,01%).
Практические рекомендации
Алгоритм ультразвуковой диагностики инфекционного эндокардита
Наличие дополнительных наложений на клапане сердца.
Может быть расценено как: А. Вегетации
- плоские или пролабирующие
- в остром периоде инфекционного эндокардита характерен «воспалительный ареол»
- нарушение целостности хорд створок, изменение их эхогенности, пролабирование створок
-патологическая регургитация на клапане, в режиме неприрывно — волнового допплера носит «острый» характер
- увеличение степени регургитации в динамике на фоне острого процесса
- дилатация полостей сердца в динамике на фоне острого процесса
- снижение показателей систолической функции на фоне острого и подострого процесса
- наличие жидкости в полости перикарда и плевральных полостях в остром периоде инъекционного эндокардита
- увеличение степени легочной гипертензии увеличение степени регургитации при краевых изменениях створок на фоне инфекционного эндокардита
- наличие абсцесса створки клапана (как правило — митрального или трикуспидального)
- наличие абсцесса корня аорты при поражении аортального клапана.
- данные клиники и лаборатории
Б. Кальцинат
- нет ультразвуковой динамики
- «тень» за кальцинатом
- нет нарастания степени регургитации в динамике
- нет жидкости в полости перикарда
- нет клинико - лабораторных данных за инфекционный эндокардит В. Опухоль (папиллома или миксома створки)
- нет ультразвуковй динамики
- движение объемного образования носит «желеобразный» характер
- нет «острой» регургитации
- нет нарастания степени регургитации
Г. Миксоматозная дегенерация клапана:
- нет «воспалительного ареола» вокруг створки
- нет вегетаций
- выраженные краевые изменения створки, краевые утолщения, частичный отрыв хорд и пролабирование компонентов створки
- надрывы и пенетрации створки
- отсутствует «острая» регургитация
- нет быстрой динамики процесса Д. Разрастания Ламбла:
Нитеобразные разрастания на створках клапанов или в выносящем тракте желудочков
Нет клиники инфекционного эндокардита
Нет «воспалительного ореола» вокруг наложений на створках
Алгоритм тактики ведения больного на основании данных ультразвукового исследования сердца при инфекционном эндокардите и его осложнениях
1. Вегетации небольших размеров, не пролабирующие (клиника инфекционного эндокардита)
А. Регургитация незначительная или умеренная
- нет дилатации камер сердца -нормальная или незначительно сниженная ФВ
- быстрая организация вегетаций или их полное исчезновение в отсутствии эмболий Вывод: Возможно медикаментозное лечение.
Б. Регургитация значительная или выраженная
- нарастает дилатация камер сердца
- увеличивается степень нарушения систолической функции
- нарастает степень легочной гипертензии
- риск эмболий или наличие эмболий
- наличие абсцессов створок или абсцесса корня аорты
- наличие выпота в полости перикарда Вывод: Требуется хирургическая коррекция.
2. Вегетации больших размеров, пролабирующие (клиника инфекционного эндокардита)
А. Регургитация незначительная или умеренная
- нет дилатации камер сердца -нормальная или незначительно сниженная ФВ
- быстрая организация вегетаций или их полное исчезновение в отсутствии эмболий Вывод: Возможно медикаментозное лечение.
Б. Регургитация значительная или выраженная
- нарастает дилатация камер сердца
- увеличивается степень нарушения систолической функции
- нарастает степень легочной гипертензии
- наличие эмболий
- наличие отрыва хорд створки, отрыва створки или головки папиллярной мышцы
- наличие абсцесса корня аорты
- наличие выпота в полости перикарда Вывод: Требуется хирургическая коррекция.
3. Вегетации не визуализируются в остром периоде (краевые разрушения створок) (клиника инфекционного эндокардита)
- нарастает степень регургитации
- регургитация носит «острый» характер в режиме неприрывно - волнового допплера
- нарастает дилатация камер сердца
- наличие абсцессов створок клапана или абсцесса корня аорты
- увеличивается степень нарушения систолической функции
- нарастает степень легочной гипертензии
- наличие отрыва хорд створки, отрыва створки или головки папиллярной мышцы
- наличие жидкости в полости перикарда
- вегетации становятся позитивными в процессе организации (через 1-4 недели с момента начала заболевания)
Вывод: Требуется хирургическая коррекция.
4. Формирование абсцесса корня аорты, абсцесса створки, фистулы створки (в независимости от давности процесса).
Вывод: Требуется хирургическая коррекция.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Рыбакова, Марина Константиновна
1. Алексеева Л. А., Чернышова Г.В., Барышникова Г.А. Нерешенные вопросы профилактики инфекционного эндокардита в амбулаторной практике // Тер. Архив. -1998. -№ 6.-С. 38-41.
2. Алехин М.Н., Рыбакова М.К., Сидоренко Б.А. Современное течение и диагностика инфекционного эндокардита // Кардиология. 2005. - № 5. - С. 44-52.
3. Барт Б.Я. Клинико лабораторные проявления подострого инфекционного эндокардита и его лечение // Мед. Помощь. - 1994. - №6. -С. 14-17.
4. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит // Ревматол. 1997. - № 15. - С. 966-969.
5. Белокриницкая O.A., Романенко Н.Г., Таранова М.В. и др. Значение инфекционных вегетаций в определении тактики ведения больных подострым инфекционным эндокардитом // Тер. Архив. 1991. - № 4. - С. 25-27.
6. Белокринцкая O.A., Таранова М.В., Козловская Л.В. и др. Современные подходы к лечению и профилактике подострого инфекционного эндокардита // Клин, медицина. -1995.-№5.- С. 23-28.
7. Белокриницкий Д.В., Белокриницкая O.A., Таранова М.В. и др. О некоторых механизмах иммунологической адаптации при развитии подострого инфекционного эндокардита // Вестн. Российской Академии мед. наук. 1995. - № 5. - С. 19-23.
8. Бейтуганов Б.А., Нагаплова А.О., Фокичева Н.Х., Кальдагова С.Х. Клинико-диагностические особенности затяжного септического эндокардита // В сб.: Актуальные вопросы инфекционной патологии. Нальчик. - 1993. - С. 119-222.
9. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. // Сердечно сосудистая хирургия. - М.: «Медицина». - 1989. - С. 436-446.
10. Буткевич О.М. Инфекционный эндокардит особенности современного течения и вопросы терапии: Автореф. дис. . докт. мед. наук.- М., 1988.-52 с.
11. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит у больных пожилого и старческого возраста // Тер. архив. 1993. - №9. - С. 62-64.
12. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. // Инфекционный эндокардит. М.: «Стар, Ко». -1997.-96 с.
13. Вельпгмандер H.H., Бушманова Г.М., Блок A.A. Иммунологические аспекты первичного хронического септического эндокардита на фоне приобретенных пороков сердца. Подходы к лечению // Кардиол. 1993.-№ 11.-С. 22-24.
14. Виноградова Т.Л., Чипигина Н.С. Подострый Инфекционный эндокардит // Тер. Архив. 1998. - № 6. - С. 35-38.
15. О.М., Виноградова Т.Л. Роль глюкокортикостероидов в лечении инфекционного эндокардита // В сб. Применение глюкокортикостероидов при ревматических заболеваниях. М., 1983. - С. 123-126.
16. Виноградова Т.Л. Диагностика подострого инфекционного эндокардита и вопросы патогенеза заболевания. Клинико экспериментальное исследование: Автореф. дис. . докт. мед. наук. - М., 1996. - 25 с.
17. Виноградова Т.Л., Буткевич О.М., Чипигина Н.С. Анализ течения инфекционного эндокардита за период 1983-1990 годы // В сб. научных трудов Российского государственного медицинского университета. — М. 1994. - С. 37-42.
18. Вихерт А.М. К вопросу об эндокардите при sepsis lenta // Арх. патологии. i960 -Т. 22, вып. 6. - С.21-29.
19. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Бриллиант М.Д. Плазмаферез в клинической практике // Тер. архив. 1994. - № 6. - С. 3-9.
20. Восканян Э.А., Бвгоев Д.Й. и др. Некоторые вопросы тактики и лечения вторичного септического эндокардита у больных с пороками сердца II В сб.: Септические эндокардиты в хирургической коррекции пороков сердца. Новосибирск. - 1989. -С.86-89.
21. Воробьев В.П. Непосредственные результаты хтрургического лечения инфекционного эндокадита: Материалы 3 Всеросийского съезда серд. сосуд, хирургов 7-20 декабря 1996 г., Москва // Грудн. серд. сосуд, хирургии. - 1997. - №6. - С. 59.
22. Герчикова Т.Н., Тополянский A.B., Рыбакова М.К. // Болезни сердца. М: Энциклопедия 2006. - С. 149-158.
23. Гиляревский С.А. Эндокардиты. ИМ.: Медицина. 1955. - 119 с.
24. Гинзбург Н.Б. К особенностям течения затяжного септического эндокардита последних десятилетий // Сов. медицина. 1967. - №2. - С. 63-68.
25. Гогин Е.Е., Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты // В кн.: Диагностика и лечение внутренних болезней / под ред. Ф.И. Комарова. Т. 1.-1991.-С. 300-332.
26. Гогин Е.Е., Тюрин В.П. Рецидивирующие и повторные инфекционные эндокардиты причины и предпосылки // Тер. архив. - 1998. -№6. - С. 32-35.
27. Гогин Е.Е. Роль тромбообразования в генезе инфекционных эндокардитов // Врач. -1999.-№4.-С. 4-6.
28. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Бекбергенов Б.М. и др. Гнойно септические осложнения при длительной катетеризации сосудов // Груд, хир.- 1988.-№ 1. - С. 12-15.
29. Голочевская B.C. Трудности диагностики подострого инфекционного эндокардита // Клин, медицина. 1991. -№ 6. - С. 108-113.
30. Гуревич М.А. Современный инфекционный эндокардит // Клин, медицина. 1997. -№2. - С. 58-63.
31. Девятьяров JI.A., Козырь A.M. Хирургическое лечение хронических абсцессов сердца // В сб.: Септические эндокардиты в хирургической коррекции пороков сердца. -Новосибирск. 1989. - С. 91- 97.
32. Демидова A.B., Новичкова Ю.Н. Причины ошибок в современной диагностике инфекционного эндокардита // Клин, медицина. 1991. - №2. - С. 50-53.
33. Дёмин A.A., Дробышева В. П. Поражение почек при инфекционном эндокардите (гематурия) // Тер. архив. 1991. -№ 9. - С. 121-125.
34. Дёмин A.A., Дробышева В. П. Бактериальный эндокардит: современное течение и диагностика // Тер. архив. 1988. -№ 11. -С. 7-10.
35. Дёмин A.A., Дробышева В.П. Гипердиагностика бактериального эндокардита // Тер. архив. 1991. -№ 9. -С. 121-125.
36. Дёмин A.A., Дробышева В.П. Амоксиклав в лечении инфекционного эндокардита // Пульмонология. 1992. -№ 2. -С. 43-45.
37. Дёмин A.A., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Особенности клинического течения инфекционного эндокардита у «инъекционных наркоманов» // Клин, медицина. 2000. -№ 8. - С. 47-51.
38. Дробышева В.П. Инфекционный эндокардит: клиника, диагностика, дечение. // Авт. дис. . д-ра мед. наук. 2003 - Новосибирск - 40 стр.
39. Дядык А.К, Василенко И.В., Цыба И.Н. и др. Прогнозирование характера течения и исхода инфекционного эндокардита // Тер. архив. 1994. - № 4. - С. 44-46.
40. Заславская P.M. О клинической симптоматике, диагностике и лечении септического эндокардита на современном этапе // Тер. архив. 1970. - № 5. - С. 51-54.
41. Земскова E.H., Дорботин С.С, Щербаков СВ., Медведев А.П. Эхокардиографические показания к оперативному лечению первичного острого инфекционного эндокардита // В сб.: Актуальные вопросы современной эхокардиографии. СПб. - 1996. - С. 41-42.
42. Идов Э.М., Резник И.И. Особенности клиники, диагностики и методов лечения ИЭ у больных с приобретенными пороками сердца // В сб.: Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов. Саратов. - 1988. - С. 68-73.
43. Каргальцева Н.М. Этиология и современные принципы микробиологической диагностики бактериемии при инфекционном эндокардите: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб. - 1993.-22 с.
44. Кассирский И.А, Иванов К.П. О комбинированном лечении антибиотиками и кортикостероидными гормонами. // Клиническая медицина. 1959. - №1. - С. 13-24.
45. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под редакцией Митькова В.В., Сандрикова В.А. // М: Видар С.180-189.
46. Кнышов Г.В., Бендет Я.А. Пороки сердца, вызванные инфекционным эндокардитом // В кн.: Приобретенные пороки сердца. Киев. - 1997. - С. 169-187.
47. Корнеев Н.В., Тюрин М.Ю., Чернов М.Ю., Деревянко O.P., Савина JI.H., Пестова А.Б. Чреспищеводная эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита // Клин. Медицина. 1999. - № 5. - С. 21-24.
48. Корытников К.И. К дифференциальному диагнозу изменений клапанов сердца при инфекционном эндокардите // Клин, медицина. 1997 - №3. - С. 16-19.
49. Ларионов П.М. Морфологические изменения внутренних органов при иммунокомплексной патологии (хроническом септическом эндокардите у больных с приобретенными пороками сердца): Авто. реф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск. - 1993.-20 С.
50. Левина Л.И., Щеголева Л.В., Иванова А.Б. Бактериальный эндокардит правого сердца // С.-Петербургские врачебные ведомости. 1993. - №4. - С. 30-31.
51. Малое Ю.С., Булычёв А.Б., Кузнецов A.A. Двустворчатый аортальный клапан и инфекционный эндокардит // Кардиол. 1991. - № 8.-С. 103-105.
52. Милыпо A.C. Нарушение системы гемостаза при инфекционном эндокардите: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997. - 17с.
53. Муромский Ю.А., Савицкая К.И., Лященко В.И. и др. Патогенез и лечение острых деструктивных процессов легких стафилококковой этиологии // Хирургия. 1981. -№2. - С. 42-48.
54. Мухин Н.А., Таранова М.В., Белокриницкая О.А. и др. Быстро прогрессирующий вариант подострого инфекционного эндокардита // Тер. архив. 1989. - №5. - С. 125129.
55. Никитин Н.П., Клиланд Джон Дж. Ф. Применение тканевой миокардиальной допплер эхокардиографии в кардиологии // Кардиология. №3. - 2002. - С. 66-79.
56. Новиков В.К., Барбухатши К.О., Котин А.Н. и др. Результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита // III Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 1996. - С. 33.
57. Останькович О.М., Бушманова Г.М. Возможности эхокардиографической верификации клинического диагноза «хронический септический эндокардит» // В сб.: Септические эндокардиты в хирургической коррекции пороков сердца. Новосибирск. - 1989.-С. 21-32.
58. Полынцева Т.П. Диагностика и лечение инфекционного эндокардита // В сб.: Актуальные вопросы клинической медицины. Комсомольск-на-Амуре. - 1996. - С. 211-213.
59. Путеводитель по диагностическим изображениям. Под редакцией Шотемора Ш.Ш. // М: Советский спорт. 2001. - С. 120-121.
60. Резник И. И. Клинико-морфологические особенности современного инфекционного эндокардита и вопросы лечения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Свердловск. 1988. - 22 с.
61. Рыбакова М.К. Допплерография в диагностике инфекционного эндокардита и его осложнений // Пособие для врачей. РМАПО. - 2001 г. - 56 с.
62. Рыбакова M.K. « Эхокардиографичекая диагностика осложнений инфекционного эндокардита» // Тезисы докладов Российского Съезда специалистов ультразвуковой диагностики. 27 - 30 октября 2003 года, г. Москва, стр. 87-88.
63. Рыбакова М.К. Инфекционный эндокардит на протезе. Что мы видим на самом деле? // Ультразвуковая и функциональная диагностика. №1. - 2006. - С. 111-117.
64. Рыбакова М.К. Случай абактериалыгаго тромбэндокардита левого желудочка. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. № 3. - 1999 г. - С. 342-345.
65. Рыбакова М.К. Абсцесс передней створки митрального клапана при инфекционном эндокардите // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003 г. - № 1. - С. 46— 49.
66. Рыбакова М.К., Шутов Е.В., Грабская Е.С., Ермоленко В.М. Динамика эхокардиографичских показателей у больных, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе // Российский кордиологический журнал. № 4,- 1999г.-С. 138-146.
67. Рыбакова М.К. Эхокардиографическая диагностика осложнений инфекционного эндокардита // Тезисы докладов 4-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностике в медицине. М: 27 30 октября 2003 - С. 87-88.
68. Рыбакова М.К. Редкое осложнение инфекционного эндокардита // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004 - № 3. - С. 105-107.
69. Савицкая К.И., Воробьев A.A., Францев В.И. и др. Система антиинфекционной резистентности и патогенез бактериальных эндокардитов у больных с врожденными пороками сердца // Микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 1990. - №8.- С.28-34.
70. Семенова JI.A., Непомнящих Л.М., Семенов Д.Е. Морфология пластической недостаточности мышечных клеток сердца // Н.: Наука. 1985. - 241 с.
71. Сидоренко C.B. Резистентность микроорганизмов и антибактериальная терапия // Рус. мед. журн. 1998. -№11. -С. 717-725.
72. Симоненко В. Б. Клинические варианты инфекционного эндокардита // Клин, медицина. 1992. - № 3. - С. 71-74.
73. Сторожаков Г.И., Касатова Т.Б. Инфекционный эндокардит (современные аспекты) // Рос. мед. журн. 1996. -№ 6. - С. 51-55.
74. Сумароков A.B., Моисеев B.C. Затяжной септический эндокардит // В кн.: Болезни миокарда. М., 1978.-С. 125-130.
75. Сумароков A.B., Моисеев B.C. Инфекционный эндокардит // В кн.: Клиническая кардиология. Руководство для врачей. М., 1996. - С. 51-59.
76. Сумароков A.B., Моисеев B.C. Подострый или затяжной инфекционный эндокардит//Тер. архив. 1983. -№ 1. - С. 139-144.
77. Таранова М.В., Белокриницкая O.A., Козловская JI.B. Подходы к прогнозированию течения и исходов подострого инфекционного эндокардита // Тер. архив. 1995. - № 5. - С. 64-67.
78. Теодори М.И. Затяжной септический эндокардит. М.: Медицина, 1965. - 283 с.
79. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит с отрицательной гемокультурой: диагностика и лечение // Клин, медицина. 1997. - № 7. - С. 68-71.
80. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика и лечение: Автореф. дис. докт. мед. наук. 1998. - 48 с.
81. Тюрин В.П., Корнеев Н.В. Механизмы развития и диагностика инфаркта миокарда при септическом эндокардите // Тер. архив. 1992. - №4. - С. 55-58.
82. Тюрина ТВ. Распространенность и клинические варианты инфекционного эндокардита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. 1995. - 21 с.
83. В.П. Тюрин. «Инфекционные эндокардиты». М., Геотар - мед. - 2001. — С. 8-13.
84. Фейгенбаум X. Эхокардиграфия, пятое издание. М.: Видар. 1999. - С. 105-115, 119-122, 124-129.
85. Федоров В.В., Каргальцева Н.М., Куликова М.А. Экспресс диагностика бактериемии у больных инфекционным эндокардитом // Клин, лабораторная диагностика. - 1995. - № 4. - С. 48-49.
86. Федоров В.Д. Развитие исследований по проблемам хирургической инфекции // Хирургия. 1991. - №2. - С. 3-9.
87. Филько В.Н., Петрягин СВ. Эффективность лечебного плазмафереза у септических больных // Четвертая конференция Московского общества плазмафереза. 1996. - С. 23.
88. Фомина И.П. Суточные дозы аминогликозидов: однократное или многократное введение, комментарий // Международный журнал медицинской практики. 1997. - № 2. - С. 30.
89. Францев В.И., Фролов А.Н., Одинокова В.А., Селиваненко В.Т. Эндомиокардиальная биопсия при осложненных врожденных пороках сердца // Сов. Медицина,- 1990. № 9. - С. 10-14.
90. Хаитов P.M., Поленская И.С, Алексеев Л.П. Антигены системы HLA у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Тер. архив. 1990. - № 8. - С. 70-74.
91. Хайдарова Д.Ж., Дземешкевич C.JL, Рязанцева Т.А., Сперанский А.И. Иммунологические изменения у больных с поражением клапанов сердца разной этиологии // Ревматол. 1992. - № 1. - С. 27-30.
92. Цеханович В.Н., Самойлов В.А., Павлов А.В. и др. Репротезирование клапанов сердца у больных инфекционным эндокардитом // Груд, и серд.-сосуд. хир. 1997. - № 2. - С. 60.
93. Цукерман Г.И., Дубровский B.C., Жадовская В.М. и др. Подострый клапанный инфекционный эндокардит. Хирургическое лечение в активной стадии заболевания // В сб.: Последние достижения хирургии на открытом сердце. М., 1988. - С. 39-51.
94. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Дубовский B.C. и др. Повторные операции у больных с механическими протезами клапанов сердца. // Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. СПб. - 1993. - Часть I. - С. 43-44.
95. Цукерман Г.И., Скопин И.И., Малашенков A.M. и др. Современные аспекты хирургического лечения активного инфекционного эндокардита клапанов сердца // III Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М. - 1996. - С. 30.
96. Цукерман Г.И., Скопин И.И., Мокачев И.И. и др. Активный инфекционный эндокардит трикуспидального клапана и результаты его хирургического лечения // Груд, и серд.-сосуд. хир. 1997. - №2. - С. 48.
97. Черногубов Б.А. Проблема соотношения ревматического и септиче ского эндокардитов // Тер. архив.- 1949. №3. - С. 8-16.
98. Черныш A.B., Гофман В.Р. и др. Влияние хронического тонзиллита на состояние сердечно-сосудистой системы // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1995. -№1,-С. 39-42.
99. Чипигина КС, Новиков Ю.И. и др. О применении глюкокортикостероидов при инфекционном эндокардите // Ревматол. 1984. - № 4. - С. 24-30.
100. Шевченко Ю. JL, Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца,- СПб.: Наука. 1996. - 170 с.
101. Шевченко IO.JI. Инфекционный эндокардит: возбудители и режимы терапии // Новости фармакотерапии. 1997. - №2. - С. 18-26.
102. Шевченко IO.JI. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита. СПб.: Наука. - 1995. - 230 с.
103. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев H.H., Матвеев С.А. и др. Инфекционный эндокардит правых камер сердца // Клин, медицина. 1992. - № 1. - С. 37-40.
104. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография, второе издание // М.: Практика. 2005. - С. 62-73, 103-105.
105. Юданова JI.C., Есафова Т.В., Алексеева Н.Л. и др. Особенности инфекционного процесса при бактериальном эндокардите // В сб.: Патофизиология инфекционного процесса. Саратов. - 1991. - С. 163-166.
106. Юнусов Р.А. Комбинированное лечение затяжного септического эндокардита // Вопр. ревматизма. 1961. - № 4. - С. 52-57.
107. Якушин С.С., Филоненко СП., Косое И.Н. Инфекционный эндокардит-эволюция болезни // Рос. мед. журнал. 1996. - №5. - С. 14-17.
108. Adams Р.С, Cohen М., Chesebro J.H., Fuster V. Thrombosis and embolism from cardiac chambers and infected valves // J. Am. Coll. Cardiol. 1986. - Vol. 8. - P. 76-87.
109. Aggeli C, Barbetseas J., Pitsavos С et al. Contribution of transesophageal echocardiography in the confirmation diagnosis of infective endocarditis // XIX Congress of the European Society of Cardiology, Stockholm. 1997. - P. 356.
110. Aguado-Garcia J.M., Fernandez-Guerrero M.L., Riancho-Moral J.A.et al. Endocarditis sobre valvula nativa por estafilococo coagulasa negativo // Med. Clin. Bare. 1989. - Vol. 93. - P. 93-96.
111. Aguado J.M., Arjona R., Ugarte P. Septic pulmonary emboli. A rare cause of bilateral pneumothorax in drag abusers // Chest. 1990. - Vol. 98. - P. 1302-1304.
112. Almirante В., Tormos M.P., Htrmanyer G. et al. In-hospital and long -term prognosis of late prosthetic valve endocarditis // XII world Congress of Cardiology, Berlin. 1994. — P. 164.
113. Almirante В., Tornos M.P., Mirabel S. et al. Staphylococcus aureus Infections Endocarditis (IE): Deletorions Effect of Anticoagulants? // Abstracts of the 37th ICAAC, Canada. 1997: P. 43.
114. Aguado JM, Gonzalez-Vilchez F, Martin-Duren R, et al. Perivalvular abscesses associated with endocarditis: Clinical features and diagnostic accuracy of two dimensional echocardiography. //Chest. - 1993; 104: 88-93.
115. Alton ME, Pasierski TJ, Orsinelli DA, et al. Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography in evaluation of 47 Starr-Edwards prosthetic valves // Am Coll Cardiol. 1992; 20: 1503-1511.
116. Alam M, Rosman HS, Sun I. Transesophageal echocardiographic evaluation of St. Jude Medical and bioprosthetic valve endocarditis // Am. Heart J. 1992; 23: 236-239.
117. Anwera P. Van D. Interaction of antibiotics and phagocytic kill of bacteria // T.Bergan, ed. Tissue penetration of antibiotics. Cambridge Medical Pablication. 1993. - P.27-39.
118. Aranki S.F., Santini F., Adams D.H. et al. Aortic valve endocarditis. Determinants of early survival and late morbidity // Circulation. 1994. - Vol. 73 - P. 299-305.
119. Atlas K.M. Principles of Microbiology // University of Louisville, Louisville, Kentucky, 1995.
120. Avigdor A., Mayan H., Mouallem M., Farfel Z. Actinobacillus actinomycetemcomitans endocarditis // Harefuah. 1993. - Vol. 124 - P. 607-610, 668.
121. Bandress J.C., Darouiche R.O. Staphylococcus capitis endocarditis: a new cause of an old disease // Clin. Infect. Diseases. 1992. - Vol. 14. - P. 366-367.
122. BansalR.C. Infective endocarditis // Med. Clin, of North Am. 1995. - Vol. 79. - P. 1205-1240.
123. Baddour L.M., Meyer J., Henry B. Polymicrobial infective endocarditis in the 1980 // Reviews of Infect. Diseases. 1991. - №13. - P. 963-970.
124. Bareiss P. Endocardites infectienses etiologie, Physiopathologie, diagnostic, e'volution et prognostic, traitement // Rev. Prat. 1989. - Vol. 39. - P. 2629-2636.
125. Barza M., Ioannidis J.P.A., Cappelleri J.C., Lau J. Single or multiple daily doses of aminoglicosides: a meta-analysis // Br. Med. J. 1996. -Vol. 312. - P. 338-345.
126. BaverA.S. Infective endocarditis // Clin. Infect. Dis. 1993. - Vol. 17. - P. 313-322.
127. Bayer A.S., Ward J.I., Ginzton L.E., Shapiro S.M. Evaluation of new criteria for the diagnosis of infective endocarditis // Am. J. Med. 1994.- Vol. 96. - P. 211-219.
128. Bayer AS, Ward JI, Ginzton LE, et al. Evaluations of new clinical criteria for the diagnosis of infective endocarditis // Am J Med. 1994; 96: 211-219.
129. Bayers A.S. Current cocepts in the pathogenesis of endocarditis // 8th International Congress on Infections Diseases, Boston, USA, 1998. Abstract № 4. - 2001.
130. Bayon J., Sabugo R., Berrot A.D. et al. Endocarditis por Brucella melitensis sobre valvula aortica, que se inicia como infarto agudo demiocardio // Rev. Esp. Cardiol. 1994. -Vol .47.-P. 571-573.
131. Beard T., Hannachi N., Meddeb 1. et al. Complications vasculaires dans l'endocardites infectieuse // Ann. Cardiol. Angeiol. 1992. - Vol. 41. - P. 127-135.
132. Beaufort-Krol G.C., Van Leeuwen G.H., Storm C.J. et al. Coxiella burnetii as a possible cause of endocarditis in a 7-year old boy // Tijdschr-Kindergeneeskd. 1985. - Vol. 53. - P. 153-157.
133. Bennis A., Soulami S., Khadir R, Chraibi N. Enquete sur la pratique de l'antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse par les dentistes // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. -1996.-Vol. 89-P. 713-718.
134. Bertrand-Fontaine, Singuier F., Hamburger J., Mollaret P. Le traitement des endocardites a hemoculture negative // Presse Med. 1958. - Vol. 66. - P. 941-942.
135. Bergeron M.G. Factors affecting tissue penetration of antibiotics and their influence on antibiotic choice // T.Bergan, ed. Tissue penetration of antibiotics. Cambridge Medical Fabrication. - 1993. - P. 15-26.
136. Berk W.A. Electrocardiographic findings in infective endocarditis // J. Emerg. Med. -1988. Vol. 6-P. 129-132.
137. Berlin J.A., Abrutyn E., Strom B.L. et al. Assessing diagnostic criteria for active infective endocarditis // Am. J. Cardiol. 1994. - Vol.73 - P. 887-891.
138. Blanchard D.G., Ross R.S., Dittrich H.C. Nonbacterial thrombotic endocarditis: Assessment by transesophageal echocardiography//Chest 1992; 102: 954-956.
139. Blumberg E.A., Karalis D.A., Chandrasekaran K., et al. Endocarditis-associated paravalvular abscesses. Do clinical parameters predict the presence of abscess? // Chest. -1995; 107: 898-903.
140. Birmingham G.D., Rahko P. S., Ballantyne F. Improved detection of infective endocarditis with transesophageal echocardography // Amer.Heart J.-1992.-Vol. 123 P. 774-781.
141. Bisbe E., Gomez Jinenes J., Cortes E. et al. Dissiminated candidiais in addicts who use Broun heroin. Report of 83 cases and review. // Clin. Infect. Disease. - 1992. - Vol. 15 -P.910-923.
142. Bisno A.L. Treatment of infective endocarditis // New York, London, Toronto, Sydney, San-Francisco. 1981. - 340 p.
143. Buda A.J., Zotz R.J., Le Mire M.S., et al. Prognostic significance of vegetations detected by two- dimensional echocardiography in infective endocarditis // Am Heart J. -1986;112:1291-1296.
144. Brecker S.J.D., Jin X.Y., Yacoub M.H. Anatomical definition of aortic root abscesses by transesophageal echocardiography: Planning a surgical strategy using homograft valves // Clin Cardiol. 1995; 18: 353-359.
145. Bruno L., Celard M., Francois V. et al. Infective endokarditis due to staphylococcus capitis // Clin. Infect. Diseases. 1992. - Vol. 15. - P. 173-174.
146. Bruss J., Jacobs L.E., Kotler M.N., et al. Utility of transesophageal echocardiogra phy in the conservative management of prosthetic valve endocarditis // Chest. 1992; 102: 18861888.
147. Bruyn G.A.W., Thompson J., Van der Meer J.W.M. Pneumococcal endocarditis in adult patients. A report of five cases and review of the literature // Quart. J. Med. 1990. -Vol. 74. - P. 33- 40.
148. Buchbinder N.A., Roberts W.C. Left sided valvular active infective endocarditis: a study of forty - five necropsy patients // Amer. J. Med. - 1972. - Vol. 53. - P. 20-25.
149. Burns J.M.A., Hogg K.J., Hillis W.S. et al. Endocarditis intravenous ug abusers with staphylococcal septicaemia // Br. Heart J. 1989. - Vol. 61. - P. 356-357.
150. Caputo G.M., Archer G. L, Calderwood S.B. et al. Native valve endocarditis due to coagulase negative staphylococci. Clinical and microbiologic features // Am. J. Med. -1987.-Vol. 83.-P. 619-625.
151. Carmeli Y., Ruoff K.L. Report of cases of and taxonomic considerations for large -colony forming Lancefield group C streptococcal bacteremia // J. Clin. Microbiol. - 1995. -Vol. 33,-P.2114-2117.
152. Casazza F., Faorista F., Donatelli F., Grossi A. Infarto miocardico acuto in corso di endocardite bacterica // G. Ital. Cardiol. 1996. - Vol. 26. - P. 207-211.
153. Chakroun J.L.M., Letaief A., Graies-Tlili K. et al. L'endocarditea'streptocogue beta -he'molytigue du groupe B. Apropos d'un cas survenu en post partum // Sem. Hop. 1989. -Vol. 65.-P. 1582-1584.
154. Chambers H.F. Short-course combination and oral therapies of staphylococcus aureus endocarditis // Med. Clin. North Am. 1993. - Vol. 7. - P. 69-80.
155. Chang H., Hung C.R., Chu S.H. Surgical treatment of prosthetic valve endocarditis // Taiwan I. Hsueh. Hui. Tsa. Chih. 1989. - Vol. 88. - P. 32-37.
156. Chatel D., Longrois D., Lenormand C et al. Replacement valvulaire pulmonaire pour endocardite. A propos de 2 case // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 1996. - Vol. 89. - P. 471-475.
157. Chatterjee K, Gregoratos G. Infective endocarditis // In: Chatterjee K., Parmley W.W. Cardiology: an illustrated text/reference. J.P. Lippincott Co., USA. 1991. - P. 973-990.
158. Child J.S. Infective endocarditis: risk and prophylaxis // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1991. -Vol.18. - P. 337-338.
159. Chirillo F., Bruni A., Giujusa T., et al. Echocardiography in infective endocardi tis: Reassessment of the diagnostic criteria of vegetation as evaluated from the precordial and transesophageal approach // Am J Card Imaging. 1995; 9: 174-179.
160. Coll G.E., Lewis H. Metastatic choroidal abscess and choroidal neovascular membrane associated with Staphylococcus aureus endocarditis in a heroin user // Retina 1994. - Vol. 14. - P. 256-259.
161. Connolly D.L., Dardas P.S., Crowley J J. et al. Acute coronary embolism complicating aortic valve endocarditis treated with streptokinase and aspirin. A case report // J. Heart Valve Dis. 1994. - Vol. 3. - P. 245-246.
162. Cooper G.S., Havlir D.S., Shlaes DM. et al. Polymicrobial bacteremia in the late 1980S: predictors of outcome and review of the literature // Medicine 1990. - Vol. 69 - P. 114 - 123.
163. Cormier B., Vahanian A. Echocardiography and indications for surgery // Eur Heart J. -1995; 6(Suppl B): 68-71.
164. Correl H.L., Lubitz J.M., Lindert M.C. Bacterial endocarditis. Clinico pathologic studies of untreated and cured patients // Ann. Intern Med. - 1951. - Vol.35. - P. 45-58.
165. Cunningham R., Sinha L. Recurrent streptococcus pneumoniae endocarditis // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1995. - Vol. 14. - P. 526-528.
166. Come P.C., Isaacs R.E., Riley M.F. Diagnostic accuracy of M-mode echocardiography in active infective endocarditis and prognostic implications of ultrasound detectable vegetations // Am Heart J. 1982; 103: 839-847.
167. Daniel W.G., Mtigge A, Martin R.P., et al. Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophageal echocardiography // N Engl Med. 1991; 324: 795-800.
168. Daniel W.G., Mugge A, Grote J, et al. Evaluation of endocarditis and its complications by biplane and multiplane transesophageal echocardiography // Am J Card Imaging. 1995; 9: 100-105.
169. D'Agrosa M.C., Lusson J.R., BeytoutJ. et al. Endocardite brucellienne par reinfestation sur valve de Starr aortique. A propos 'un cas d'évolution favorable après replacement valvulaire // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 1988. - Vol. 81 - P. 1403-1407.
170. Dajani S.A., Taubert K.A., Wilson W. et al. Prevention of Bacterial Endocarditis // J.A.M.A. 1997. - Vol. 277 - P. 1794-1801.
171. Daniel W.G., Mugge A., Martin R.P. et al. Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophageal echocardiography // N. Engl. J. Med. 1991. - Vol. 324. - P. 795-800.
172. Daniel G.D., Miigge A., Grote J, et al. Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography for detection of abnormalities of prosthetic and bioprosthetic valves in the mitral and aortic positions //Am J Cardiol. 1993; 71: 210-215.
173. Daniel W.G., Schroder E., Nonnast-Daniel B., et al. Conventional and transoesophageal echocardiography in the diagnosis of infective endocarditis // Eur Heart J. 1987; 8: 287292.
174. Daschner F.D., Frank V. Antimicrobial dreegs in human cardiac valves and endocarditis lesions //J. Antimicrob. Chemother. 1988, 12. - P. 776-782.
175. Daschner F.D., Kropec A. Glicopeptides in the Treatment of Staphylococcal Infections // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1995, Suppl.l: 12-17.
176. Davis R.S., Strom J.A., Frishman W., et al. The demonstration of vegetations by echocardiography in bacterial endocarditis; an indication for early surgical intervention. //Am Med. 1980; 69: 57-63.
177. Decroly P.H., Vandenbossche J.L., Englert M. Anterior mitral valve aneurysm perforation secondary to aortic valve endocarditis detected by Doppler colour flow mapping //Eur Heart J. 1989; 10: 186-189.
178. De Caro E., Ribaldone D. Acute myocardial infarction and residual impairment of coronary perfusion: unusual complications of mitral endocarditis in a pediatric patient // G. Ital. Cardiol. 1996. - Vol. 26 -P. 427-429.
179. De Castro S., Magni G., Beni S., et al. Role of transthoracic and transesophageal echocardiography in predicting embolic events in patients with active infective endocarditis involving native cardiac valves // Am J Cardiol. 1997; 80: 1030-1034.
180. De Castro S., d'Amati G., Cartoni D., et al. Valvular perforation in left-sided infective endocarditis: A prospective echocardiographic evaluation and clinical outcome // Am Heart J. 1997; 134: 656-664.
181. De Castro S., Magni G., Beni S. Transesophageal echocardiography in patients with active infective endocarditis // Amer. J. Cardiol. 1998. - Vol. 83 - P. 1021-1023.
182. De Pont J.M., De Cicco L.T., Vartalitis C et al. Infective endocarditis in children: clinical analyses and evaluation of two diagnostic criteria // Ped. Infect. Dis. J. 1995. - Vol. 14-P. 1079-1086.
183. Delahave J.P., Loire R., Milon H. et al. Infective endocarditis on stenotic aortic valves // Eur. Heart J. 1988. - 9 Suppl. E. - P. 43-49.
184. Di Salvo T.G., Tatter S.B., O'Gara P.T. et al. Fatal intracerebral hemorrhage following thrombolytic therapy of embolic myocardial infarction in unsuspected infective endocarditis // Clin. Cardiol. 1994. - Vol. 17. - P. 340-344.
185. Diaz-Pedroche C, Gonzalez-Castello J., Coto-Lopez A. et al. Endocarditis polimicrobiana: presentación de tres casos // An. Med. Interna. 1994. -Vol. 11 -P.142-144.
186. Dickens P., Ho J., Wong K.Y. Sudden death from ruptured septic myocardial infarct in an intravenous drug addict//Forensic. Sei. Int. 1995.-Vol. 75-P.67-72.
187. Dillon J.C., Feigenbaum H., Konecke L.L., et al. Echocardiographic manifestations of valvular vegetations // Am Heart. 1973; 86: 698-704.
188. Dodds G.A., Sexton D.J., Durack D.T., et al. Negative predictive value of the Duke criteria for infective endocarditis // Am J Cardiol. 1996; 77: 403-407.
189. Donzelot E., Kaufmann H., Castel Y. Interet delà cortisone dans le traitement des endocarditis infectienses a hemoculture negative // Semaine Hop. Paris. 1952. -№ 28 - P. 1371-1374.
190. Dowling G.P., Buja M.L. Sudden death due to left coronary artery occlusion in infective endocarditis // Arch. Pathol. Lab. Med. 1988. - Vol. 112. - P. 932-934.
191. Dressier F.A., Roberts W.C. Infective endocarditis in opiate addicts. Analysis of 80 cases studied at necropsy // Am. J. of Cardiology. 1989. - Vol. 63. - P. 1240-1257.
192. Drexler M., Erbel R., Rohmann S., et al. Diagnostic value of two-dimensional transoesophageal versus transthoracic echocardiography in patients with in fective endocarditis // Eur Heart. 1987; 8:303-306.
193. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings // Am Med. 1994; 96: 200-209.
194. Durack D.T., Beeson P.B. Experimental bacterial endocarditis II. Survival of bacteria in endocardial vegetations // Br. J. Exp. Patlwe. 1972, P. 50-53.
195. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. Duke endocarditis service. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings // Am. J. Med. 1994. - Vol. 96 - P.200-209.
196. Dworkin R.J., Lee B.L., Sande M.A. et al. Ciprofloxacin with rifampin: a predominately oral regimen for right sided S. aureus endocarditis in intravenous drug abusers // Lancet -1989.-№2-P. 1071.
197. Eggimann P., Francioli P. Pathogenese de l'endocardite infectieuse // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1994. - Vol. 83 - P. 1303-1308.
198. Eishi K., Kawazoe K., Kuriyama Y. et al. Surgical management of infective endocarditis associated with cerebral complications // J.Thorac. Cardivasc. Surg. 1995. -Vol 110-P. 1745-1755.
199. Ellis S.G., Goldstein J., Popp R.L. Detection of endocarditis-associated perivalvular abscesses by two-dimensional echocardiography // Am Coll Cardiol. 1985; 5: 647-653.
200. Eliopoulos G.M. Aminoglycoside resistant enterococcal endocarditis // Med. Clin. North Am. 1993. - Vol. 17 - P.I17-172.
201. Eliopoulos G.M. Enterocioccal endocarditis. In: Kaye D. ed. Infective endocarditis. 2nd ed. // New York. 1992. - P.209-223.
202. Robbins M.J., Frater R.W.M., Soeiro R., et al. Influence of vegetation size on clinical outcome of right-sided infective endocarditis // Am J Med. 1986; 80: 165-171.
203. Erbel R., Rohmann S., Drexler M., et al. Improved diagnostic value of echocardiography in patients with infective endocarditis by transoesophageal approach: A prospective study // Eur Heart. 1988; 9: 43-53.
204. Esteban A., Wilson W.R., Ruiz Santana S., et al. Endocarditis caused by B fragilis // Chest. 1983. - Vol. 84 - P. 104-107.
205. Etienne J., Pangon B., Leport C. et al. Staphylococcus Lugdunensis endocarditis // Lancet. 1989. - Vol. 1 - P.390-392.
206. Fang G., Keys T.F., Gentry L.O. et al. Prosthetic valve endocarditis resulting from nosocomial bacteremia // Ann. Intern. Med. 1993. - Vol. 119 - P. 560-567.
207. Feigenbaum II. Echocardiography. Sixth edition // Lippincott Williams& Wilkins. -2004. P. 375-397.
208. Figueiredo M.J., Ebert M. de F., Kreithon E. et al. Infarto do miocardio conséquente a endocardite infecciosa em bioprotese valvar// Arq. Bras. Cardiol. 1992. - Vol. 58. - P. 113116.
209. Finch R.G., Shauson D.C., Littler W.A. Infective endocarditis // The J. of Antimicrob. Chemotherapy. 1987. - Vol. 20. - Suppl. A.
210. Fisher E.A., Estioko M.R., Stem E.H., et al. Left ventricular to left atrial communication secondary to a para-aortic abscess: Color flow Doppler documentation // Am Coll Cardiol. -1987; 10: 222-224.
211. Franciolli P., Thys T.P., Gerber A. Treatment of streptococcal endocarditis with a single dally dose of ceftriacxone sodium ror 4 weeks. Efficacy and outpatient feasibility // J.A.M.A. 1992. - Vol. 267 - P.264-267.
212. Fowler V.G., Li J., Corey G.R., et al. Role of echocardiography in evaluation of patients with Staphylococcus aureus bacteremia: Experience in 103 patients // Am Coll Cardiol. -1997; 30: 1072-1078.
213. Friedlander A.H., Marshall C.E. Pathogenesis and prevention of native valve infective endocarditis in elderly dental patients // Drugs Aging. 1994. - Vol. 4 - P. 325-330.
214. Galve E., Candell Riera J., Pigrau C., et al. Prevalence, morphologic types and evolution of cardiac valvular disease in systemic lupus erythematosus // N Engl J Med. -1988; 319: 817-823.
215. Gevigney G., Ballet V., Gare J.P. et al. Streptococcus bovis infective endocarditis // XII World Congress of Cardiology, Berlin. 1994. - A. 164 924.
216. Girauld A., Hillemand B. Sur un etal infectieux avec hémoculture positive au streptocoque au cours d'une maladie de Bouillaud traitee par la cortisone // Presse Med. -1952.-P. 623.
217. Gilbert B.W., Haney R.S., Crawford F., et al. Two-dimensional echocardiography assessment of vegetative endocarditis // Circulation. 1977; 55: 346-353.
218. Gregoratos G., Karliner J.S. Infective endocarditis. Diagnosis and management // Med. Clin. North Amer. 1979. - Vol. 63. - P. 173-199.
219. Gutman R.A., Striker G.E., GillilandB.C. et al. The immune complex glomerulonephritis of bacterial endocardites // Medicine (Baltimore). 1972, 51.-P.1-7.
220. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. The task force on infective endocarditis of the European Society of Cardiology // Europ. Heart Journal. Vol. 25. - Nomb. 3. - Febr.2004 - P. 267-276.
221. Harpaz D., Shah P., Hicks G., et al. Transesophageal echocardiographic recognition of an unusual complication of aortic valve endocarditis // Am Soc Echocardiogr. 1994; 7:7278.
222. Hawkey P.M., Lewis D.A. Editors Medical bacteriology. A Practical Approach // IRL Press. 1989.-P. 34-58.
223. Hendershot E.F. Flurochinolones // Infect. Dis. Clin. North Am. 1995. - Vol. 9. - P. 715-730.
224. Hecht S.R., Berger M. Right-sided endocarditis in intravenous drug users: Prognostic features in 102 episodes // Ann Intern Med. 1992; 117: 560-566.
225. Heinle S., Wilderman N., Harrison J.K., et al. Value of transthoracic echocardiography in predicting embolic events in active infective endocarditis // Am J Cardiol. 1994; 74: 799801.
226. Herrera C.J., Mehlman D.J., Hartz R.S., et al. Comparison of transesophageal and chocardiographic Findings transthoracic echocardiography for diagnosis of right-sided cardiac lesions // Am. J. Cardiol. 1992; 70: 964-966.
227. Hickey A.J., Wolfers J., Wilcken D.E. Reliability and clinical relevance of detection of vegetations by echocardiography in bacterial endocarditis // Br Heart J. 1981; 46: 624-628
228. Hoen B. Prosthetic valve endocarditis // Arch. Mai. Coeur pratique. 1996. - Vol. 23 -P. 16-17.
229. Holmes ATI., Greenough T.C., Balady G.J. et al. Bartonella henselae endocarditis in an immunocompetent adult // Clin. Infect. Dis. 1995. - Vol. 21. - P. 1004-1007.
230. Hook E.W., Sande M.A. Role of the vegetation in experimental streptococcus viridans endocarditis // Infect. Immun. 1974, 10. - P. 1433-1439.
231. Hust M.H., Metzler B., Ebermann F. et al. Trikuspidalvalvulektomie bei antibiotikarefraktarer Rechtsherzendokarditis // Dtsch. Med. Wochenschr. 1997. - Vol. 122 - P.80-85.
232. Irani W.N., Grayburn P.A., Afridi I. A negative transthoracic echocardiogram obviates the need for transesophageal echocardiography in patients with suspected native valve active infective endocarditis // Am J Cardiol. 1996; 78: 101-103.
233. Jaffe W. M, Morgan D.E., Pearlman A.S., Otto CM. Infective endocarditis, 1983-1988: echocardiographic findings and factors influencing morbidity and mortality // J. Am. Coll. Cardiol. 1990. - Vol. 15.r- P. 1227-1233.
234. Jaques A.K., Arroja I., Araujo C. et al. Síndrome de imunodeficiencia adquirieda, miocardiopatia hipertrófica e endocardite infecciosa multivalvular. Apropos a clinical case // Rev. Port. Cardiol. 1995. - Vol. 14. - P. 53-58.
235. Job F.P., Franke S.F., Lethen H. et al. Incremental value of biplane and multiplane transesophageal echocardiography for the assessment of active infective endocarditis // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol. 75. - P. 1033-1037.
236. John R.M., Pugsley W., Treasure T., et al. Aortic root complications of infective endocarditis: Influence on surgical outcome // Eur. Heart J. 1991; 12: 241-248.
237. Joergensen B.S., Ladegaard L., Szczepanski C. Pseudoaneurysm of the left ventricle as a complication of septic embolism // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986. - Vol. 34 - P. 269270.
238. Jones R.N., Sader H.S., Erwin M.E. et al. Emerging multiply resistant eriterococci among clinical isolates: 1 Prevalence data from 97 medical center surveillance study in the United States //Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1995. - Vol. 21. - P. 85-93.
239. Jong G.M., Chung Y.S., Young C., Tsai L.M. Polymicrobial infective endocarditis with anterior spinal artery syndrome in a drug addict // Southeast Asian J. Trop. Med. Public. Health. 1993. - Vol. 24 - P. 202-205.
240. Jorge S. do C, Areas C.A., Shibata M. et al. Infarto do miocardio na endocardite infecciosa // Arq. Bras. Cardiol. 1994. - Vol. 62. - P. 107-111.
241. Joffe I.I., Jacobs L.E., Owen A.N., et al. Noninfective valvular masses: Review of the literature with emphasis on imaging techniques and management // Am Heart J. 1996; 131: 1175-1183.
242. Kovalova S., Necas J., Cerbak R., Malic P., Vespalec J. Echocardiographic volumetry of the right ventricle // Eur J Echocard. 2005. V. 6. - № 1. - P. 15
243. Karchmer A.W. Staphylococcus aureus and vancomycin: the sequel // Ann. Intern. Med. 1991.-Vol. 115.-P. 739- 741.
244. Kan M.N., Chen Y.T., Lee A.Y.S. Comparison of transesophageal to transthoracic color Doppler echocardiography in the identification of intracardiac mycotic aneurysms in infective endocarditis // Echocardiography. 1991; 8: 643- 648.
245. Karalis D.G., Chandrasekaran K., Wahl J.M., et al. Transesophageal echocardiographic recognition of mitral valve abnormalities associated with aortic valve endocarditis // Am Heart J. 1990; 119: 1209-1211.
246. Karalis D.G., Bansal R.C., Hauck A.J., et al. Transesophageal echocardiographic recognition of subaortic complications in aortic valve endocarditis: Clinical and surgical implications // Circulation. 1992; 86: 353-362.
247. Kaye D. Infective endocarditis // Baltimore. 1976. - P. 213-227.
248. Kaye D. Treatment of Infective Endocarditis // Ann. Intern. Med. 1996.-Vol. 124 - P. 606 - 608.
249. Keys T.F. Diagnosis and managment of infective endocarditis // Cleve Clin. J. Med. -1990. Vol. 57 - P. 558-562.
250. Khandheria B.K. Suspected bacterial endocarditis: To TEE or not to TEE (editorial) // Am Coll Cardiol. 1993; 21: 222-224.
251. Vuille C., Nidorf M., Weyman A.E., et al. Natural history of vegetations during successful medical treatment of endocarditis // Am Heart J. 1994 - 28: 1200-1209.
252. Khandheria B.K., Seward J.B., Oh J.K., et al. Value and limitations of transesophageal echocardiography in assessment of mitral valve prostheses // Circulation. 1991; 83: 19561968.
253. Kohen M., Millaire A., Leroy O. et al. Endocardites infectieuses tricuspidiennes sur sonde de stimulation permanente endocavitoure // Arch. Mai. Coeur. 1990. - Vol. 83 - P. 1855-1857.
254. Kolacz J., Gibas K., Ortyl E. Extensive thrombosis of the right and left coronary arteries in bacterial endocarditis in a 28-old man // Wiad. Lek. -1988. Vol. 41-P.l 101-1103.
255. Kraus P.A., Lipman J. Coronary embolism causing myocardial infarction // Intensive Care Med. 1990. - Vol. 16 - P. 215-216.
256. Krayenbuhl H.P., Richards A.F. New aspects of bacterial endocarditis 11 Europ. Heart J.- 1984. Vol. 5. - P.78-82.
257. Landucci D.L., Banner R.L. Steroid controversy in sepsis and septic shok. Commentary // Crit. Care. Med. 1995. - Vol. 23 - P.1301-1303.
258. Lefering R., Neugebauer E.A. Corticosteroids do not reduce mortality in sepsis and septic shok// Crit. Care Med. 1995. - Vol. 23 - P. 1294-1303.
259. Levy R.L, Houg R. The immune nature of subacte bacterial endocarditis (SBE) nephritis //Am. J. Med. 1973; 54 - P. 645-651.
260. Lindner J.R., Case R.A., Dent J.M., et al. Diagnostic value of echocardiography in suspected endocarditis: An evaluation based on the pretest probability of disease // Circulation. 1996; 93: 730-736.
261. Lowry R.W., Zoghbi W.A., Baker W.B., et al. Clinical impact of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of infective endocarditis // Am j Cardiol.- 1994; 73: 1089-1091.
262. Lutas EM, Roberts RB, Devereux RB, et al. Relation between the presence of echocardiographic vegetations and the complication rate in infective endocarditis // Am Heart J. 1986 - 112-113.
263. Lustgarten B.P., Vogl A. Steroid therapy in severe bacterial endocarditis; report of a case // J.A.M.A. 1959. - Vol. 170. - P.800-805.
264. Lytle B.W. Surgical treatment of prosthetic valve endocarditis // Sem. Thor. Cardiovasc. Surg. 1995.-Vol. 7. -P. 13-19.
265. Maisch B. Autoreactive mechanisms in infective endocarditis // Springer Semin. Immunopathol. 1989. - Vol. 11 - P. 439-456.
266. Maki D.G., Agger W.A. Enterococcal bacteremia: clinical, features, risk of endocarditis and management // Medicine. 1988. - Vol. 67 - P. 248-269.
267. Mandell G.L., Douglas R.G., Bennetl J.E. -Ed's Principles and practice of infections diseases // Churchill Livingstone, New York. 1995. - P. 67-89.
268. Mansur A.J., Dal Bo C.M.R., Fukushima J. et al. Frequency and risk factors for recurrent infective endocarditis in the long term follow - up after treatment // XIX Congress of the European Society of Cardiology, Stockholm. - 1997. - P. 357.
269. Mansur A.J., Grinberg M., Gallucci D.S.D. et al. Endocardite infecciosa: analise de 300 episodios // Arg. Bras. Cardiol. 1990. - Vol. 54. - P. 13-21.
270. Mansur A.J., Grinberg M., Luz P.L. et al. The complications of infective endocarditis // Arch. Intern. Med. 1992. - Vol. 152 - P. 2428-2432.
271. Mampalam T.J., Rosenblum M.L. Trends in the management of bacterial brein abscesses: A review of 102 cases over 17 years // Neurosurgery. 1988; 23: 451— 458.
272. Mardelli T.J., Ogawa S., Hubbard F.E., et al. Cross sectional echocardiographic detection of aortic ring abscess in bacterial endocarditis // Chest. - 1978; 74: 576-578.
273. Martin R.P., Meltzer R.S., Chia B.L., et al. Clinical utility of two-dimensional echocardiography in infective endocarditis // Am J Cardiol. 1980; 46:379-385.
274. Martin J.M., Neches W.H., Wald E.R. Infective Eudocarditis: 35 Years of Experience at a Children's Hospital // Clin. Infect. Dis. 1997, 24. - P. 669-675.
275. Martinez Costa X., Ribera E., Segarra A. et al. Nefritis intersticial aguda secundaria a endocarditis tricuspidea por Staphylococcus aureus // An. Med. Interna. - 1989. - Vol. 6 - P. 595-597.
276. Martino P., Micozzi A., Venditti M. et al. Cathether-related right-sided endocarditis in bone marrow transplant recipients // Rev. Infect. Dis. 1990. - Vol. 12. - P. 250-257.
277. Masutani M., Ikeoka K., Sasaki R. et al. Post transplanted infective endocarditis // Japan J. Med. -1991. Vol. 30 - P. 458-463.
278. Mathew J., Addai T., Anand A. et al. Clinical features, site of involvement, bacteriologic findings, and outcome of infective endocarditis in intravenous drug users // Arch. Intern. Med. 1995. - Vol. 155. - P. 1641-1648.
279. Melhus A., Tjernberg I. First documented isolation of vancomycin resistant enterococcus faecium in Sweden // Scan. J. Inf. Dis. - 1996. - Vol. 28. - P. 191-193.
280. Melvin E.T., Berger M, Lutzker L.G., et al. Noninvasive methods for detection of valve vegetations in infective endocarditis // Am Cardiol 1981; 47: 271-278.
281. Michel P.L., Lung B., Fardh B. et al. Results of valve repair in the treatment of mitral regurgitation due to infective endocarditis // XIX Congress of the European Society of Cardiology, Stockholm. 1997. - P.357.
282. Mintz G.S., Kotler M.N., Segal B.L., et al. Survival of patients with aortic valve endocarditis: Prognostic implications of the echocardiogram // Arch Intern Med. 1979; 139: 862-866.
283. Mims C.A. The patogénesis of infections diseases. Academic Press, 1982, 8-237.
284. Mir N., Baquero F., Sanchez M. et al. Comparative in vitroactivity and noculum effect against vancomycin resistant and susceptible enterococci isolates obtained from ICU patients // Abstracts of the 37th ICAAC. Canada, 1997: F-4.
285. Miyatake K., Yamamoto K., Park Y.D., et al. Diagnosis of mitral valve perforation by real-time two-dimensional Doppler flow imaging technique // Am Coll Cardiol. 1986; 8: 1235-1239.
286. Moore E.P., Speller D.C.E. In vitro teicoplanin-resistance in coagulase negative staphylococci from patients with endocarditis and from aortic surgery unit // J. Antimicrob. Chemother. 1988. - Vol. 21. - P. 417 - 424.
287. Mtigge A., Daniel W.G., Frank G., et al. Echocardiography in infective endocarditis: Reassessment of prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and the transesophageal approach // Am Coll Cardiol. 1989; 14: 631-638.
288. Mullany C.J., Chua Y.L., SchaffH. V, et al. Early and late survival after surgical treatment of culture positive active endocarditis // Mayo Clin. Proceed. - 1995. - Vol. 70. -P.517-525.
289. Murphy J.G., Steckelberg J.M. New developments in infective endocarditis // Curr. Opin. Cardiol. 1995. - Vol. 10. - P. 150-154.
290. Murray B.E. Diversity among Multidrug-Resistant Enterococci // Emerg. Infect. Dis. -1998. № 4. - P. 37-47.
291. Murray B.E. The life and times of the enterococcus // Clin. Microbiol. Rev. 1990, 3. -P. 46-65.
292. Murray B.E., Singh K.V., Markowitz S.M. et al. Evidence for clonal spread of a single strain of 3-lactamose-produsing Enterococcus faecolis for six hospitals in five states // J. Infect. Dis. 1983, 147. - P. 751-757.
293. Nakamura K., Suzuki S., Satomi G., et al. Detection of mitral ring abscess by two-dimensional echocardiography// Circulation. 1982; 65: 816-819.
294. Neimann J.L., Danchin N., Godenier J.P., et al. Two-dimensional echocardiographic recognition of aortic valve ring abscess // Eur Heart J. 1984; 5: 59-65.
295. Nguyen M.H., Nguyen M.L., Yu V.L. et al. Candida prosthetic valve endocarditis: prospective study of six cases and review of the literature // Clin. Inf. Dis. 1996. - Vol. 22 -P. 262-267.
296. Niehues R., Piper C., Kramer H.H., Horstkotte D. Influence of vegetetion size on the incidence of subsequent thromboembolic complications in acute infective endocarditis // XII World Congress of Cardiology, Berlin. 1994. - P. 197.
297. Nomeir A.M., Downes T.R., Cordell A.R. Perforation of the anterior mitral leaflet caused by aortic valve endocarditis: Diagnosis by two-dimensional, transesophageal echocardiography and color flow Doppler// Am Soc Echocardiogr. 1992; 5: 195-198.
298. Nord C.E., Heimdahl A. Cardiovascular infectious: bacterial endocarditis of oral origin. Pathogenesis and prophylaxis // J. Clin. Periodontol. 1990. - Vol. 17. - P. 494-496.
299. Odeh M., Oliven A. Chlamydial infections of the heart // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1992. - Vol. 11 - P. 885 - 893.
300. Ogden P.E., Hurley D.L., Cain P.T. Fatal fungal endarteritis caused by bipolaris spicifera following replacement of the aortic valve // Clin. Infect. Diseases. 1992. - Vol. 14 - P. 596-598.
301. Ohshima K., Itaoka Y., Ohno M. et al. A case of right-sided infective endocarditis in a drag addict // Kokyu. To Junkan. 1990. - Vol. 38 - P. 277-281.
302. Ot A. Cardiovascular complications of cocaine // Am. J. Med. Sci. 1992. - Vol. 303. -P. 333-339.
303. Osier W. Chronic infective endocarditis // Q. J. Med. 1909. - Vol. 2. -P. 219-230.
304. Otto C.M., Pearlman A.S. Textbook of clinical echocardiography // Philadelphia; L.; Toronto etc.: W.B.Saunders Co. 1995. - P. 85-113.
305. Otto C.M. The practice of clinical echocardiography // W.B. Saunders Company. -1997. P. 389-405.
306. Parker M.T., Bale L.C. Stretococci and aerococci associaled with sistemic infection in man / / J. Med. Microb. 1976, 9. - P.275-281.
307. Patterson J.E., Sweeney A.H., Simms M. et al. An analysis of 110 serious enterococcal infections. Epidemoilogy, antibiotic susceptibility, and outcome // Medicine. 1995. - Vol. 74. - P. 191-200.
308. Pederson W.R., Walker M., Olsoh J.D. et al. Value of transesophageal echocardiography as an adjunct to transthoracic echocardiography in evaluation of native and prosthetic valve endocarditis // Chest. 1991. Vol. 100 - P. 351-356.
309. Pelletier L.L., Petersdorf R.G. Infective endocarditis // Harrison's principles of internal medicine, 11 edition. 1995. - Vol. 5. - P. 257-270.
310. Pelletier L.L., Petersdorf R.G. Infective endocarditis: A review of 125 cases from the university of Washington Hospital 1963-1973 // Medicine (Baltimore). 1977. - Vol. 56. - P. 287-313.
311. Perry E.L., Flemming R.G., Edwards J.E. Myocardial lesions in subacute bacterial endocarditis //Ann. Intern. Med. 1952. - Vol. 36 - P. 126-137.
312. Pieper E.R.G., Hamer P.M., Sluijs R.A.P. et al. Usefulness of multiplane transesophageal echocardiography to improve the assessment of severity of mitral regurgitation // The Amer. J. of Cardiol. 1996. - Vol. 78. - P.l 132-1139.
313. Piper C., Horstkotte D., Arendt G. et al. General embolism in acute infective endocarditis is not a contrain dication for urgent valve replacement // XII World Congress of Cardiology, Berlin. 1994. - P. 197.
314. Polak P.E., Gussenhoven W.J., Roelandt J.R. Transoesophageal cross-sectional echocardiographic recognition of an aortic valve ring abscess and a subannular mycotic aneurysm // Eur Heart J. 1987; 8: 664-666.
315. Pollak, S.J., Feiner J.M., Echocardiographic identification of an aortic valve ring abscess //Am Coll Cardiol. 1986; 7:1167-1173.
316. Prodanov A., Boiadzhiev K., Khekimian A. et al. Analiz na autopsionnite danni ot 48 sluchaia s infektsiozen endokardit vuv vuzrastta nad 14 godini // Vutr. Boles. 1987. - Vol. 26-P. 33-37.
317. Radford D.I., Thong I.H. The association between immunodeficiency and congenital heart disease // Pediatr. Cardiol. 1988. - Vol. 9. - P. 103-108.
318. Raizes E.G., Livingston M.B., Farrar W.E. Fatal cardiac tamponade in a young man with group C streptococcal endocarditis // Am. J. Med. Sei. 1987. - Vol 294 - P.353-356.
319. Raucher B., Dobkin J., Mandel L. et al. Occult polymicrobial endocarditis with Haemophilus parainfluenzae in intravenous drug abusers // Amer. J. Med. 1989.-Vol. 86.-P. 169-172.
320. Reder B.L., Wandall D.A., Esperssen F. et al. Neurologie Manifestations of Staphilococcus aureus Endocarditis // 8 European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Lausanne. 1997. - P. 572.
321. Rial M.O., Ecochard R.G. Quality of management of infective endocarditis in the Rhont Alpes region // XYIII Congress of the European Society of Cardiology, Birmingham. -1996-1196.
322. Rohmann S., Erbel R., Darius H., et al. Prediction of rapid versus prolonged healing of infective endocarditis by monitoring vegetation size // Am Soc Echocardiogr. 1991; 4: 465474.
323. Rohmann S., Erbel R., Gorge G., et al. Clinical relevance of vegetation localization by transoesophageal echocardiography in infective endocarditis // Eur Heart J. 1992; 13 (4): 446-452.
324. Rohmann S., Erbel R., Mohr-Kahaly S., et al. Use of transoesophageal echocardiography in the diagnosis of abscess in infective endocarditis // Eur Heart J. 1995; 16 (Suppl B): 54-62.
325. Rodriguez P., Zamorano J., Almeria C. et al. Is the prognosis of endocarditis with negative blood cultures different from that of endocarditis with positive cultures? // XYIII Congress of the European Society of Cardiology, Birmingham. 1996. -P. 1445.
326. Rozycka-Chrzanowska B., Werner B., Rawczynska-Englert I. et al. Bakteryjne zapalenie wsierdzia zastawki trojdzielnej leczone operacyjnie // Kardiol. Pol. 1992. - Vol. 37-P. 152-155.
327. Roy P., Tajik A.J., Giuliani E.R., et al. Spectrum of echocardiographic findings in bacterial endocarditis // Circulation. 1976; 53: 474-482.
328. Ryan T., Markel M.L., Waller B.F., et al. Doppler echocardiographic detection of a ruptured acquired aneurysm of the sinus of Valsalva: Clinical-morphologic correlations // Chest.- 1987; 91: 626- 629.
329. Rubinstein E., Lang R. Fungal endocarditis // Eur. Heart J. 1995. - Vol. 16, suppl. B.-P. 84-89.
330. Rudniki C., Elian L, Katz M. et al. Native valve bacterial endocarditis due to staphylococcus epidermidis // Jap. Heart J. 1991. - Vol. 32 - P.413-418.
331. Sanfilippo A.J., Picard M.H., Newell J.B., et al. Echocardiographic assessment of patients with infectious endocarditis: Prediction of risk for complications // Am Coll Cardiol. 1991; 18:1191-1199.
332. Saad R.M., Barbetseas J., Olmos L. et al. Application of the continuity eguation and valve resistance to the evaluation of St. Jude medical prosthetic aortic valve dysfunction // The Amer. J. of Cardiol. 1997. - Vol. 80-P. 1239-1242.
333. Saavedra J., Merino D., Vega D. et al. Endocarditis polimicrobiana en un addicto a drogas por via parenteral con aislamiento de Eikenella corrodens // Enferm. Infec. Microbiol. Clin. 1996. - Vol. 14 - P.454-456.
334. San Roman J.A., Vilacosta I., Vega J.L. et al. Is transoesophageal echocardiography necessary in patients suspected of having right sided endocarditis? // XIX Congress of the European Society of Cardiology, Stockholm. - 1997. - P.324.
335. San Roman J.A., Vilacosta I, Zamorano J.L., et al. Transesophageal echocardiography in right- sided endocarditis // Am Coll Cardiol. 1993; 21: 1226-1230.
336. Saner H.E., Asinger R.W., Homans D.C., et al Two-dimensional echocardiographic identification of complicated aortic root endocarditis: Implications for surgery // Am Coll Cardiol. 1987; 10: 859-868.
337. Sandre R.M., Shafran S.D. Infective Endocarditis: Review of 135 Cases over 9 years // Clin. Infect. Dis. 1996, 22. - P.276-286.
338. Sapico F.L., Liquete J.A., Sarma R.J. Bone and Joint Infections in Patients with Infective Endocarditis: Review of a 4- Year Experience // Clin. Inf. Dis. 1996. - Vol. 22 -P.783-787.
339. Scanlan J.G., Seward J.B., Tajik A.J. Valve ring abscess in infective endocarditis: Endocarditis: A Multidisciplinary Approach to Modern Treatment Visualization with wide angle two-dimensional echocardiography // Am J Cardiol. 1982; 49: 1794-1800.
340. Schito G.C., Perse A., Marchese A. et al. Activity of Teicoplanin, Vancomycin and 8 Other Drugs against Gram-Positive Pathogens Isolated in Italy // 8th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Lausanne. 1997. - P. 129.
341. Schoevaerdts J. C. Role de la chirurgie dans le traitement de endocardite infectieuse // Bull. Mem. Acad. R Med. Belg. 1995. - Vol. 150 - P. 430- 441.
342. Schroeyers P., Anidjar S, Arnaud E. Surgical management of severe aortic prosthetic valve endocarditis: long term results with the modified Danielson's procedure // XIX Congress of the European Society of Cardiology, Stockholm. - 1997. - P. 137.
343. Schunemann S., Schulz R., Andreas S. et al. Incidence and consequence of embolic complications in native infective valve endocarditis // XIX Congress of the European Society of Cardiology, Stockholm. 1997. - P.356.
344. Scognamiglio R., Delia Valentina P., Melacini P et al. Studio ecocardiografico quantitative della funzione ventricolare sinistra nell' endocardite infettiva aortica acuta // G. Ital. Cardiol. 1988. - Vol. 18 - P. 465-469.
345. Serra P., Brandimarte C, Martino P. et al. Synergistic trealment of enterococcal endocarditis //Arch. Intern. Med. 1977, 137. - P. 1562-1565.
346. Shapiro S.M., Young E., De Guzman S., et al. Transesophageal echocardiography in diagnosis of infective endocarditis // Chest. 1994; 105: 377-382.
347. Sheld W.M., Sande M.A. Endocarditis and intravasculations infections // Churchill Livingstone. 1995. - P.670-705.
348. Shenoy M.M., Kalakota M., Uddin M., et al. Left ventricular mural bacterial endocarditis: Diagnosis by transesophageal echocardiography // Can J Cardiol. 1992; 8:5759.
349. Shirani J., Keffler K., Gerszten E., et al. Primary left ventricular mural endocarditis diagnosed by transesophageal echocardiography // Am Soc Echocardiogr. 1995; 8:554-556.
350. Sheppard R.C., Chandrasekaran K., Ross J., et al. An acquired interatrial fistula secondary to para-aortic abscess documented by transesophageal echocardiography // Am Soc Echocardiogr. 1991; 4:271-276.
351. Shively B.K., Gurule F.T., Roldan C.A., Leggett H.L. Diagnostic of transesophageal compared with transthoracic echocardiography m infective endocarditis // J. Am. Coll. Cardiol. -1991. Vol. 18 - P.391-397.
352. Shuttleworth R., Colby W.D. Staphylococcus lugdunensis endocarditi // J. Clin. Microb. -1992. Vol. 30 - P.1948-1952.
353. Skehan J.D., Murray M., Mills P.G. Infective endocarditis: incidence and mortality in the Nort East Thames region // Br. Heart J. 1988. - Vol. 59 - P.62-68.
354. Sochowski R.A., Chan K.L. Implication of negative results on a monoplane transesophageal echocardiographic study in patients with suspected infective endocarditis // Am Coll Cardiol. 1993; 21:216-221.
355. Stafford W.J., Petch J, Radford D.J. Vegetations in infective endocarditis: Clinical relevance and diagnosis by cross sectional echocardiography // Br Heart J. 1985; 53: 310313.
356. Stamboulian D., Bonvehi P., Arevalo C. et al. Antibiotic management for outpatients with endocarditis due to penicillin susceptible streptococci // Rev. Infect. Dis. - 1991. - Vol. 13, suppl. 2 - P.160-163.
357. Steckelberg J.M., Khandheria B.K., Anhalt J.P., et al. Prospective evaluation of the risk of bacteremia assosiated with transesophageal echocardiography // Circulation. 1991; 84: 177- 180.
358. Steckelberg J.M., Murphy J.G., Ballard D, et al. Emboli in infective endocarditis: The prognostic value of echocardiography // Ann Intern Med. 1991; 14: 635-640.
359. Stewart J.A., Silimperi D., Harris P., et al. Echocardiographic documentation of vegetative lesions in infective endocarditis: Clinical implications // Circulation. 1988; 61: 374-380.
360. Suppl. C., Kumbasar S.D., Asian S.M., Erol C., Tekeli M.E. A case of infective endocarditis complicated with anterior mitral valve leaflet abscess // Eur.Heart J.-1997.-Vol. 18 P. 1035-1036.
361. Так T., Rahimtoola S.H., Kumar A., et al. Value of digital image processing of two-dimensional echocardiograms in differentiating active from chronic vegetations of infective endocarditis // Circulation. 1988; 78: 116-123.
362. Taams M.A., Gussenhoven E.J., Bos E., et al. Enhanced morphological diagnosis in infective endocarditis by transoesophageal echocardiography // Br Heart J. 1990; 63: 109113.
363. Takaki K., Ishimaru T., Kanaya S. et al. An autopsied case of infective endocarditis with cardiac tamponade due to myocardial rupture // Kansenshogaku. Zasshi. 1990. -Vol. 64-P. 1550-1555.
364. Taton E., Zbir E.M., Gueyffier F. et al. Staphylococcus endocarditis: did the prognosis improve over the recentyears? // XII World Congress of Cardiology, Berlin. 1994. - P. 197.
365. Tardif J.C., Schwartz S.L., Vannan M.A., et al. Clinical usefulness of multiplane transesophageal echocardiography: Comparison to biplanar imaging // Am Heart J. 1994; 128: 156-166.
366. Tenenbaum A., Fisman E.Z., Vered Z., et al. Failure of transesophageal echocardiography to visualize a large mitral prosthesis vegetation detected solely by transthoracic echocardiography // Am Soc Echocardiogr. 1995; 8: 944-946.
367. Ting W., Silverman N.A., Arzuman D.A. et al. Splenic septic emboli in endocarditis // Circul. 1990. - Vol. 82, Suppl. IY, - P. 105-109.
368. Tischler M.D., Vaitkus P.T. The ability of vegetation size on echocardiography to predict complications: A meta-analysis // JAm Soc Echocardiogr. 1997; 10: 562-568.
369. Tompkins L.S., Roessler B.J., Redd S.C. et al. Legionella prosthetic valve endocarditis //N. Engl. J. Med. 1988. - Vol. 318 - P.530-535.
370. Tornos M.P., Almirante B., Mirabel S. et al. Staphylococcus aureus Endocarditis: deleterious effect of anticoagulants? // XIX Congress of the European Society of Cardiology, Stockholm. 1997. - P. 655.
371. Torres Tortosa M., de Cuesto M., Vergara A. et al. Prospective evaluation of a two-week course of intravenous antibiotics in intravenous drug addicts with infective endocarditis // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 1994. - Vol. 13 - P.559-564.
372. Torres Tortosa M., Gonzalez - Serrano M., Perez-Guzman E. et al. Endocarditis infecciosa en heroinomanos en la provincia de Cadiz. Unestudio multicentrico sobre 150 episodios //Med. Clin. Bare. - 1992. - Vol. 98-P.521-526.
373. Tracz W., Hlawaty M., Kostkiewicz M. et al. Wartosc echokardiografiiw wykrywaniu wegetacji i ich znaczenie kliniczne // Kardiol. Pol. 1990,-Vol. 33 - P.227-233.
374. Trehan N., Goldfarb A., Gindea A.J., et al. Echocardiographic diagnosis of atrioventricular septal perforation caused by an aortic valve vegetation. // Am Soc Echocardiogr 1988; 1: 150-151.
375. Tuazon C.U., Sheagren J.W. Teichoic and autibodies in the diagnosis of serious infections with Staphylococcus aureus. //Ann. Intern. Med. 1976, 84. - P.543-546.
376. Tulkens P.M. Once daily amikacin // J. Antimicrob. Chemother. 1991. -Vol. 27 - P. 49- 63.
377. Tunkel A.R., Fisch M.J., Scnlein A. et al. Enterobacter endocarditis // Scan. J. Infect. Diseases. 1992. - Vol. 24 - P.233-240.
378. Vandenbossche J.L., Hartenberg K., Leclerc J.L. Mitral valve aneurysm formation documented by cross-sectional echocardiography. // Eur Heart J. 1986; 7:171-175.
379. Vilacosta I., San Roman J.A., Roca V. Eustachian valve endocarditis. // Br. Heart J. -1990; 64: 340-341.
380. Vlessis A.A., Boiling S.F. Endocarditis. A multidisciplinary approach to modern treatment. // Futura Publishing Company, Inc. 1999. - P. 135-175.
381. Von Reyn C.F., Levy B.S., Arbeit R.D., et al. Infective endocarditis: An analysis based on strict case definitions // Ann Intern Med. 1981; 94: 505-518.
382. Vuille C., Nidorf M., Weyman A.E., Picard M.H. Natural history of vegetations during successful medical treatment of endocarditis // Am. Heart J. 1994. - Vol. 128 - P. 12001209.
383. Wann L.S., Dillon J.C., Weyman A.E., et al. Echocardiography in bacterial endocarditis //N Engl Med. 1976; 295: 135-139.
384. Wada K., Suzuki N., Kawashima T. et al. Konsensechaky dzassi // J. Jap. Assoc. Infect. Disease. 1992. - Vol. 66 - P. 620-627.
385. Wahl M.J. Myths of dental induced endocarditis // Arch. Intern. Med. - 1994. - Vol. 154-P. 137-144.
386. Wallis D.E., Venezio F.R., Montoya A. et al. Streptococcus MG intermedius endocarditis // SouthMed.J. - 1986. - Vol.79 - P. 1313-1314.
387. Wann L.S., Ilallam C.C., Dillon J.C., et al. Comparison of M-mode and cross sectional echocardiography in infective endocarditis. // Circulation. - 1979; 60: 728-736.
388. Washington J.A. The microbiological diagnoses of infective endocarditis. / J. Antimicrob. Chemotuer. 1987. - 20 (Suppl.A). - P.29-36.
389. Watanakunakorn C. Staphylococcus aureus ndocarditis at a community teaching hospital, 1980 to 1991 //Arch. Intern. Med. 1994. - Vol. 154-P.2330-2335.
390. Weernink E.E., De Boer M.J., Brutel de la Riviere A. Myocardial abscess after silent myocardial infarction//Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989.-Vol. 37- P. 103-104.
391. Weinstein L., Rubin R.H. Infective endocarditis 1973 // Progr. Cardiovasc. Dis. -1973. - Vol. 16-P. 239-274.
392. Wendler D., Mendoza E., Schleiffer T. et al. Tropheryma whippelii endocarditis confirmed by polymerase chain reaction // Eur. Heart J. 1995.-Vol. 16 - P. 424-425.
393. Whitener C., Caputo G.M., Weitekamp M.R. et al. Endocarditis due to coagulase-negative staphylococci: microbiologic and clinical considerations // Med. Clin. North Am. -1993. Vol. 7-P. .81-96.
394. Wiemer J., Winkelmann B.R., Beyersdorf F. et al. Vielfalt in der klinischen Symptomatik und Manifestation nichtrupturierter Sinus Valsalvae Aneurysmata - Drei Fallbeispiele // Z. Kardiol. - 1996. - Vol. 85 - P. 221-225.
395. Wildenthal K., Ord J.M., Crie J.S. Mechanisms of protein degradation in the heart // J. Moll. Cell Cardiol. 1980. - Vol. 12, suppl. 1 - P. 178.
396. Wilke A., Schonian U, Herzum M. et al. Extrazellulare Matrix und Zytoskelett des Myokards bei kardialer Entzundungsreaktion // Herz. 1995.-Vol. 20 - P. 95-108.
397. Williams R.S., Kuukel KG. Rheumatoid factors and their disappearance following therapy in paticuts with SBE // Arthritis Rheum. 1962, 5. - P. 126-131.
398. Winslow T.M., Friar D.A., Larson A.W., et al. A rare complication of aortic valve endocarditis: Diagnosis with transesophageal echocardiography // Am Soc Echocardiogr. -1995; 8: 546-550.
399. Wladika Z., Lengyel M., Zorandi A. Embolic risk of vegetationsyin infective endocarditis: a clinical follow up // XIX Congress of the European Society of Cardiology, Stockholm. - 1997. - P. 656.
400. Woo K.S., Lam Y.M., Kwok H. T. et al. Prognostic index in pre diction of mortality from infective endocarditis // Intern. J. Cardiol. - 1989. - Vol. 24 - P. 47-54.
401. Yvorchuk K.J., Chan K.L. Application of transtoracic and transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of infective endocarditis // J. Am. Soc. Echocardiogr. 1994. - Vol. 14. - P. 226.