Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Комплексное трансфузиологическое обеспечение крупного многопрофильного лечебного учреждения
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.29
Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное трансфузиологическое обеспечение крупного многопрофильного лечебного учреждения
УДК 614^:61538 На правах рукописи
ЛАЗАРЕНКО Михаил Иванович
КОМПЛЕКСНОЕ ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРУПНОГО МНОГОПРОФИЛЬНОГО ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
14.00.29 - гематология и переливание крови 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
08-3 2001
Санкт-Петербург - 2008
Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н.Бурденко и Гематологическом научном центре Российской академии медицинских наук.
Научные консультанты:
член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Городецкий Владимир Матвеевич Максимов Игорь Борисович
Дуткевич Игорь Георгиевич Калинин Николай Николаевич Котенко Петр Константинович
Ведущая организация: ГУ департамента здравоохранения г.Москвы Московский научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В .Склифосовского.
Защита состоится кхп> 2008 г. в -/i? часов на заседании
диссертационного совета Д 208.074.01 в ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиолопга Росмедгехнологии» МЗ CP РФ по адресу: г. Сангг-Петербург, ул. 2-я Советская, дом 16.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Росмедтехнологии» МЗСРРФ.
Автореферат разослан 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук /
Глазанова Т.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.
Трансфузиология - научная дисциплина и медицинская специальность, включающая клиническую и производственную составляющие, является отдельной отраслью здравоохранения. В последние два десятилетия она претерпела значительные изменения (Гаврилов O.K. с соавт., 1993; Воробьев АЛ с соавт., 1999; Городецкий В.М., 2005). Трансфузиологическая часть лечебного процесса в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении сложна и многогранна, затрагивает различные медицинские дисциплины, лабораторные и инструментальные методы (Багдасаров АЛ., 1961; Киселев AJB. с соавт., 1972; Филатов АЛ., 1973). Прогресс медицинской науки и практики, позволяющий с помощью методов интенсивной терапии успешнр лечить патологические состояния, ранее считавшиеся безнадежными, напрямую связан с успехами трансфузионной терапии. Поэтому столь значительна доля стационаров, в которых активно используются программы трансфузионно-инфузионной терапии (Рыжков СЛ. с соавт., 1984; Данильченко В.В. с соавт., 1996; Рагимов АА. с соавт., 2003). Сегодня в России насчитывается более 1280 многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, в которых функционируют отделения переливания крови.
Однако обеспечение стационаров компонентами донорской крови стало серьезной проблемой в связи с сокращением количества доноров в вашей стране за последние 10 лет с 4 до 1,9 миллионов человек. Изменилась мотивация донорства, существенно растет "платное донорство", которое имеет ряд негативных моментов по сравнению с "безвозмездным донорством" (Селиванов Е.А. с соавт., 2006).
Действующая структура Службы крови страны, принципы которой были введены в действие более 20 лет назад, не полностью учитывает произошедшие в стране социально-экономические, демографические, правовые изменения, новые достижения трансфузионной медицины. За прошедшие годы введена самостоятельная медицинская специальность «трансфузиология», расшифрована роль ДВС синдрома в патогенезе многих критических состояний, требующих трансфузионной терапии и коррекции (Баркагаи З.С., 2001; Агранеико В А. с соавт., 2002; Мельникова В.Н. с соавт., 2004; Воробьев А.И., 1985,2002,2006).
Оказание специализированной высокотехнологичной медицинской помощи неизбежно сопровождается значительным увеличением объема трансфузионной
терапии. Все более возрастает количество больных, поступивших по неотложным показаниям, увеличивается число оперативных вмешательств, выполненных по экстренным показаниям и требующих полноценного трансфузиологического обеспечения (Абдулкадыров К.М., 1995; Брюсов П.Г., 1997; Литманович К.Ю. с соавт., 2004; Хватов В.Б., 2004).
Задача оптимального трансфузиологического обеспечения лечебного процесса в современном многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении многократно усложняется. Необходима научная разработка такой организации трансфуэиологической службы, которая обеспечит оптимальный выбор тактики трансфузионной терапии с учетом индивидуальных особенностей крови донора и реципиента из имеющегося достаточно широкого и одновременно ограниченного количества трансфузионных сред. При этом должна быть гарантирована безопасность трансфузии, предусмотрен комплекс Мероприятий по предупреждению посттрансфузионных осложнений и передачи трансмиссивных инфекций (Голосова Т.В., 2001; Покровский В Л. с соавт., 2003). Организация трансфузионного обеспечения стационара индивидуальна и зависит от поставленных перед ними задач и конкретной специфики его деятельности (Rossi U., 1995; Козинец Г.И. с соавт,, 1997; Сведенцов ЕЛ., 1999; Минеева Н.В., 2001; Дуткевич И.Г. с соавт., 2005).
Таким образом, насущная необходимость научного обоснования организации трансфузионной терапии в многопрофильной клинике в новых социально-экономических условиях, координация работы многочисленных служб и лабораторий современного стационара по вопросам донорства, производства и контроля качества трансфузионных сред, обоснованности их назначения является актуальной проблемой, решению которой посвящена данная работа.
Цель исследования - разработка научно обоснованной организации комплексного трансфузиологического обеспечения лечебного процесса в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении, включающего селекцию доноров, получение компонентов крови, программы применения трансфузионных сред, оптимизацию структуры трансфуэиологической службы и критерии ее эффективности.
Задачи исследования:
1. Определить факторы, неблагоприятно влияющие на здоровье донора, разработать методику обследования потенциальных доноров с целью выявления латентно протекающих заболеваний сердечно-сосудистой системы и инфекционной патологии.
2. Провести всесторонний анализ заготовки, производства и использования донорской крови и ее компонентов в многопрофильном лечебном учреждении за период наблюдения (1995 - 2006 г.г.).
3. Разработать пути оптимизации производства гемотрансфузиоиных сред, основанные на планировании их потребности, а также рациональном н эффективном применении в лечебном процессе и в чрезвычайных ситуациях.
4. Изучить особенности клинико-лабораторного обеспечения при заготовке и переливании трансфузионных сред в многопрофильном стационаре, исследовать структуру и особенности посттрансфузионных осложнений, обосновать методы их предупреждения.
5. Обосновать оптимальную организационно-штатную структуру трансфузиологической службы многопрофильного лечебного учреждения.
6. Обосновать механизм взаимодействия трансфузиологической службы с другими подразделениями лечебного учреждения.
7. Разработать принципы организации траисфузнонного обеспечения в период чрезвычайных ситуаций.
8. Провести фармако-экономическнй анализ работы трансфузиологической службы.
Научная новизна работы. Впервые сформулированы научные принципы создания самостоятельной трансфузиологической службы крупного многопрофильного лечебного учреждения. Предложена новая структура организации трансфузиологического обеспечения в многопрофильном лечебном учреждении. Предложены новые методы исследования, повышающие качество селекции доноров, дающих различные компоненты крови как в обычном, так и в интенсивном режиме (метод дифференциальной сканирующей калориметрии и вегетативный резонансный тест). Впервые внедрены внутренние стандарты производства и использования гемотрансфузионных сред, которые позволили
сформулировать положение о системе контроля качества трансфузиологической работы, полноценно решать вопросы ее эффективности, докуменговедения, фармакоэкономики. Для научного обоснования необходимости и эффективности каратинизации плазмы впервые был разработан алгоритм прогнозирования карантинизадии в МЛПУ. Выявлены особенности работы производственного подразделения трансфузиологической службы МЛПУ. Выдвинуто положение о клиническом подразделении трансфузиологической службы МЛПУ, разработаны основы его функционирования и критерии оценки качества. Обоснована целесообразность создания таких подразделений, как кабинет переливания крови в операционном блоке, подразделения клинической трансфузиологии, детоксикации и др. Анализ результатов проведенных исследований доказал, что внедрение гелиевых технологий, тестирования на неоптерин, исследования качества компонентов повышают безопасность и эффективность травсфузионной терапии. Разработаны меры профилактики постгрансфузионных осложнений, объединенные в "Программу повышения инфекционной безопасности гемотрансфузий". Впервые сформулированы принципы организации работа трансфузиологической службы лечебного учреждения при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций как в мирное, так и в военное время.
Практическая значимость работы. Предлагаемая структура и принципы работы трансфузиологической службы МЛПУ могут быть в короткие сроки внедрены в практическую работу крупных многопрофильных ЛПУ вне зависимости от ведомственного подчинения.
Дополнительные методы преддонационного тестирования доноров, повышающие безопасность трансфузий и улучшающие селекцию доноров, могут практически применяться на областных и городских С ПК. Показана возможность применения метода дифференциальной сканирующей калориметрии при обследовании доноров. Доказана целесообразность применения метода исследования донорской крови на неоптерин в повседневной деятельности МЛПУ.
Информационные технологии, применяемые для прогнозирования карантинизадии СЗП, временного мониторинга трансфузиологической службы могут быть тиражированы во многие ЛПУ. Применение индивидуально спланированных комплексных программ трансфузиологической помощи и лечебно-
профилактических мероприятий, направленных на увеличение эффективности результатов получения, клинического применения и рационального использования гемотрансфузионных сред, будут являться своеобразным планом действий медицинской службы многопрофильного лечебного учреждения по активизации и оптимизации трансфузиологической помощи. Разработана стуггура трансфузиологической службы МЛПУ.
Обоснована необходимость применения новых статистических показателей, отражающих эффективность гемокомпонешной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Работа с донорским контингентом является основой качественного, эффективного трансфузионного обеспечения многопрофильного лечебного учреждения, позволяющая увеличите количество доноров, повысипь безопасность донации для донора и трансфузии для реципиента.
2. Отличительными особенностями современного развития клинической и производственной трансфузиопогии являются более строгая и глубокая селекция доноров; увеличение количества получаемых от доноров специфичных компонентов крови; разработка и внедрение новых технологий, повышающих безопасность донорских процедур; гарантированное обеспечение лечебного процесса эффективными гемотрансфузионными средами высокого качества; проведение постоянного фармако-экономического анализа с использованием информационных технологий.
3. Новые струюурные подразделения МЛПУ - кабинет переливания компонентов крови в операционном блоке, отделение детоксикации и клинической трансфузиологии способствуют повышению обоснованности применения компонентов крови, улучшению выявляемости постгран сфузионных осложнений, сокращению длительности пребывания больного в стационаре.
4. В многопрофильной клинике функционирование трансфузиологической службы снижает расход гемокомпонентов; повышает эффективность их применения при уменьшении затрат; поддерживает постоянную готовность к работе в условиях чрезвычайных ситуаций.
5. Внедрение схем (стандартов) трансфузионной терапии при определенных нозологиях или оперативных пособиях ведет к уменьшению применения
компонентов донорской крови, снижению риска вирусного инфицирования реципиентов, общей экономии финансовых средств. Проведение систематического клинико-экономического анализа работы траисфузиологической службы способствует совершенствованию трансфузионной помощи в МЛПУ.
Апробация работы.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультете послевузовского и дополнительного образования ГОУ ВПО "Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова МО РФ" по циклам усовершенствования "Клиническая трансфузиологня" и профессиональной переподготовки "Трансфузиология", на кафедре клинической трансфузиологии ФППОВ Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова, на кафедре геронтологии и гериатрии с циклом трансфузиологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, на кафедре организации медицинского обеспечения Вооруженных сил РФ Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Результаты исследований внедрены в практику работы ГВКГ имени Н.Н.Бурденко, Гематологического научного центра РАМН, Российского национального центра хирургии имени Б.В .Петровского, Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова, научно-исследовательского отдела крови и тканей Военно-медицинской академии имени СЛОСирова, Самарской областной станции переливания крови. Рекомендации и предложения используются станциями переливания крови Ленинградского военного округа, Приволжско-Уральского военного округа, отделением заготовки крови 32-го Центрального Военно-морского госпиталя и Центрального военного госпиталя пограничных войск РФ.
Полученные данные использовались при подготовке поправок к Закону РФ "О донорстве крови и ев компонентов" (2000, 2001, 2002, 2004, 2006), приказа МЗ РФ "О введении в действие отраслевого классификатора "Консервированная кровь человека и ее компоненты" (№ 25, 2002), приказа МЗ СР РФ "О порядке осуществления контроля за качеством донорской крови и ее компонентов" (№91н, 2008), "Руководства по медицинскому обеспечению ВС РФ" (2003), "Указаний по медицинскому учету в ВС РФ в мирное время" (2000), директивы МО РФ "О дополнительных мерах по улучшению организации питания доноров крови в ВС
РФ"(1998), "Руководства по трансфузиологии на военное время" (2006), методических рекомендаций Трансфузионная терапия послеоперационной анемии у больных при плановых хирургических вмешательствах в военно-лечебных учреждениях" (2006), учебного пособия "Клиническое применение компонентов донорской крови" (2008).
Результаты работы доложены и обсуждены на конференции Главного военно-медицинского управления МО РФ "Интенсивные методы лечения в клинической практике" (Москва, 1996), Всероссийской научно-практической конференции "Трансфузиология и служба крови" (Москва, 1998), научно-практической конференции Главного военно-медицинского управления МО РФ "Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)" (Москва, 1998), юбилейной научно-практической конференции медицинской службы Военно-морского флота РФ "Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины" (Купавна, 1998), научно-практической конференции РАМН "Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях" (Москва, 1999), научно-практической конференции "Производственная трансфузиология на рубеже XX века" (Н.Новгород, 1999), научно-практической конференции "Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии" (Санкт-Петербург, 2000), Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии" (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции ГНЦ РАМН "Трансфузиология - проблемы перехода к компонентному донорству" (Москва, 2003), международной научно-практической конференции "Conference plasma product biotechnology meeting" (Curasao, 2003), научно-практической конференции "Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии" (Санкт-Петербург, 2004), международном конгрессе "XXXVI World Congress on Military Medicine" (StPetersburg, 2005), международной научно-практической конференции "Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития" (Москва, 2006), научно-практической конференции "Проблемы клинической трансфузиологии" (Москва, 2007), международной научно-практической конференции "Современная диагностика и лечение заболеваний системы крови, актуальные проблемы трансфузиологии" (Ташкент, 2007), ежегодных научно-практических конференциях ГВКГ имени академика Н.Н.Бурденко (Москва, 1999-2007).
По материалам диссертации опубликовано 77 печатных работ, из них: 1 монография, 1 изобретение, 18 статей в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикаций материалов докторских диссертаций, а также 49 статей в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов.
Диссертация апробирована на совместном заседании Ученого совета Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко и кафедры организации медицинского обеспечения Вооруженных Сил РФ Государственного института усовершенствования врачей МО РФ 2 ноября 2007 г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 327 страницах (том 1), состоит из введения, 9 глав (обзора литературы, главы «(Материалы и методы исследования», 7 глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 174 отечественных и 210 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 76 таблицами и 18 рисунками. Приложение (том 2) -124 страницы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы.
Разработка организационно-штатной структуры подразделений трансфузиояогической службы, оптимизация их функционирования и взаимодействия проводилась в основном на базе Главного военного клинического госпиталя имени академика Н. Н. Бурденко в период с 1995 по 2006 г.г. Работа некоторых подразделений отрабатывалась на базе Гематологического научного центра Российской академии медицинских наук в период с 2006 по 2007 г.г. В ГВКГ развернуто 69 коечных и 45 лечебно-диагностических отделений (в среднем развернута 1301 койка). Кроме лечебно-диагностических отделений в штате имеются фармакологический, информационно-вычислительный, научно-методический и инженерно-технический центры. В госпитале функционируют 28 операционных и 10 реанимационных блоков. Среднее количество пролечившихся больных за анализируемый период 1995-2006 г.г. составляет 19-20 тыс. человек в год, средняя длительность пребывания больного на койке - 19,3 дня. В 2006 г. в госпитале оперирован 9 371 больной (в 1996 г. - 5243), общее число операций -12034 (в 1996 г. - 6134), ежедневно выполняется 35-45 операций, при этом доля
и
сложных оперативных вмешательств составила 73,2% (в 1996 г. - 61,7). Во время операций перелито 7 327 л инфузионно-трансфузионных сред (в 1996 г. - 5127 л). Из них 514 л эригроцигной массы (в 1996 г. - 75,9 л), 746 л плазмы ( в 1996 г. - 918 л). Ежегодно в ГВКГ перерабатывается более 10000 л донорской крови, заготовленной более, чем от 20000 доноров. С целью анализа работа по обеспечению ГВКГ компонентами крови разделена нами на три периода - 1995 - 1998 г.г. принят за 1-й контрольный период, 1999 -2002 г.г. - за П-й и 2003 - 2006 г.г. - за Ш-й.
Гематологический научный центр Российской академии медицинских, наук (первый в мире Институт переливания крови, основан в 1926 г.) является крупнейшим многопрофильным научно-исследовательским и лечебно-диагностическим учреждением России по проблемам гематологии и трансфузиологии. В 2006 г. в ГНЦ РАМН развернуто 240 коек, из которых 125 гематологических, 80 хирургических и 30 реанимационных и интенсивной терапии. В 2006 г. пролечено 2254 больных, средняя длительность пребывания больного на койке составила 35,6 дня. Средняя заготовка компонентов донорской крови за год в ГНЦ (по данным 2006-2007 г.г.) составляет: эритроцитсодержащие среды - 7589 доз, тромбоцитсодержащие среды - 38970 доз, плазма - 2854 л, криопреципитат - 4512 доз, ежегодное количество доноров - более 6249 человек.
С целью изучения общего социального портрете доноров ГВКГ методом анкетирования за период с 1995 по 1999 гл\ обследовано 1126 доноров. Средний возраст обследованных составил 19,1 лет (доноры в возрасте 18 -19 лет составляли 55,3%, в возрасте 20-25 лет - 39,7% обследованных, 5,0% были старше 25 лет). Для выявления влияния интенсивности привлечения кадровых доноров к кроводачам на состояние их здоровья был проведен анализ частоты отстранения доноров от донации. В период с 1995 по 2006 г.г. обследован 49961 донор. С целью оптимизации контроля за состоянием здоровья доноров и выявления у них патологии, не выявляемой традиционно применяемыми методами исследования (скрытой патологии), выполнено комплексное обследование 67 доноров, в том числе разработанным нами новым методом дифференциальной сканирующей калориметрии (ДСК) (заявка на изобретение № 2007109663 от 16.032007 г.) и вегетативным резонансным тестом. Общее количество доноров, подвергнутых различным исследованиям в рамках диссертационной работы, составило 51154 человека.
Для подтверждения результативности диагностической значимости разработанного нового метода дифференциальной сканирующей калориметрии было исследовано 45 больных с диагнозами лимфома Ходжкина (12 исследований), острый промиелоцкгарный лейкоз (2 исследования), острый миелобластный лейкоз (3 исследования), хронический миелолейкоз (4 исследования), хронический лимфолейкоз (10 исследований), множественная миелома (5 исследований), неходжкинские лимфомы (8 исследований из них: диффузная В-крупноклеточная лимфома - б, фолликулярная лимфома - 2), острый лимфобластный лейкоз (1 исследование), а также 13-х больных с диагнозом ишемическая болезнь сердца и 9-х больных с диагнозом хронический пиелонефрит в стадии обострения.
Методом клинико-статистического анализа с целью рационального применения трансфузий эригроцитсодержащих сред в ГВКГ проведен анализ 463 историй болезней пациентов, находившихся на лечении в госпитале с наиболее часто встречающимися клиническими диагнозами, сопровождающимися операционной кровопотерей, требующей восполнения. С целью установления тенденций к количественному и качественному применению трансфузионных сред в МЛПУ врачами различных специальностей выполнено клинико-статистическое ; изучение историй болезни 39-и пациентов, находившихся на лечении в ГНЦ РАМН в 1998-2007 гг. Клинико-статистический метод анализа использован для оценки ! эффективности операций лечебного плазмафереза в терапии перитонита у 23 пациентов. Таким образом, анализ клинического материала основан на результатах исследования 628 больных.
С целью определения возможности прогнозирования и установления потребностей ГВКГ в трансфузионных средах, а также последующего планирования работы трансфузиологической службы МЛПУ был произведен расчвт потребностей в компонентах крови за 1995 - 2006 г.г. при помощи следующих расчетных методов: на профильную койку в год; на число жителей региона; исходя из предыдущих потребностей. Расчетным методом разрабатывалось новое штатное расписание станции переливания крови ГВКГ, ориентированное на увеличение производства компонентов донорской крови в 3,5 раза, также проводилось его научно-методическое обоснование. С помощью нормы нагрузки и нормы времени устанавливались конкретные задания, контролировалось их выполнение, определялось необходимое число должностей на планируемый объем деятельности, рассчитывались
расценки на конкретные работы, разрабатывались нормативы численности по отдельным подразделениям С ПК.
С целью оптимизации производства компонентов донорской крови изучались различные методы их производства. Для оптимизации процессов контроля качества при заготовке, производстве и переливании гемокомпонеитов использовались следующие лабораторные методы и методики: определение объема компонентов, гематокрита, гемоглобина, гемолиза в конце хранения, содержание лейкоцитов в дозе до и после лейкофильтрации, содержание белка, содержание свободного гемоглобина, осмолярность, стерильность, рН в конце срока хранения, содержание фактора УШ и фибриногена.
Для оптимизации иммуногематологического обследования доноров и больных в ГВКГ проведена сравнительная апробация традиционных методик тестирования крови (с помощью цоликлонов, реакциями на плоскости с применением 33% полиглюкина и 10% жс&атина) с новой методикой седиментации в градиенте плотности. Изучалась частота выявления инфекционных агентов у доноров в 1995-2006 г.г. Методом иммуноферментного анализа определялся уровень неоптерина в сыворотке крови (обследовано 1042 донора ГВКГ и отделения трансфузиологии РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН).
С целью изучения потребности внедрения новых технологий в трансфузиологию и вытекающей из этого необходимости координации работы трансфузиологической службы ГВКГ с другими подразделениями МЛПУ методом экспертной оценки проведено изучение предложений 167 ведущих специалистов в области трансфузиологии, представителей 68 регионов РФ, участников научно-практической конференции «Новое в трансфузиологию) 14-16.11.2006 г. в г.Москве. Для оптимизации обеспечения деятельности трансфузиологической службы МЛПУ в чрезвычайных ситуациях проведен анализ и систематизация статистических данных по обеспечению чрезвычайных ситуаций донорской кровью и ее компонентами СПК ГВКГ. Историческим методом выполнен анализ деятельности по обеспечению пострадавших компонентами крови, участие в которых принимали как отечественные, так и зарубежные медики.
Использовалась методология экономической оценки эффективности фармакотерапии инфузионно-трансфузионными средами. Для решения частных задач исследования кроме экономического и клинико-статистического анализа использовались следующие социально-гигиенические методы: исторического сопоставления, логический, монографический, графический, аналитический, экспертных оценок. Методами математической статистики осуществлялась статистическая обработка полученных медико-биологических данных и цифрового материала.
Результаты исследований.
Анализ деятельности по обеспечению трансфузионными средами МЛПУ показал, что общее количество доноров сокращается (количество доноров резерва в ГВКГ в период 1999- 2002 г.г. уменьшилось на 25,2 % по сравнению с периодом 1995-1998 г.г.) быстрее, чем уменьшается потребность в донорской крови и компонентах. С целью выработки мер по приостановлению этого процесса на локальном уровне в МЛПУ мы регулярно, не реже 1 раза в год, проводили анализ меняющегося статуса доноров с помощью разработанных анкет-опросников, направленных на выяснение причин отказа потенциальных доноров от сдачи крови. Основными мотивами отказа от кроводачи у 86,3% потенциальных доноров была боязнь заражения инфекционными заболеваниями и опасения утечки информации о состоянии здоровья из донорской базы данных (63,7%). Использование в разъяснительной работе с донорами специально разработанного информационного листа, где кратко, с применением психологических методов, приводились весомые доказательства, убеждающие в безопасности и безвредности кроводачи, а также усиление контроля за обеспечением конфиденциальности при работе с донорами позволили не только стабилизировать, но и увеличить количество доноров резерва в МЛПУ на 8,8 % за период 2003-2006 г.г., а число кадровых доноров на 29,4%.
Выявлено, что наряду с уменьшением количества доноров резерва уменьшается и частота их кроводач (1,2 раза в год у 82 % обследованных). В то же время количество кадровых доноров остается приблизительно на одном уровне, и число кроводач от них за 12 лет возросло в 4 раза, в среднем до 8,3 раз в год (табл. 1).
Таблица 1
Коэффициент привлечения к донации разных категорий доноров
Коэффициент привлечения доноров Периоды
1995-1998 г^ 1999-2002 г.г. 2003-2006 г.г.
Резервных 1.1 и и
Кадровых, в т.ч. 3,8 4,5 6,3
- плазмафереза 4,5 5,2 8,3
- тромбоцихафереза 3,2 3,9 4,4
Частота плазмо- и тромбоцитодач у кадровых доноров постепенно растет, то есть интенсивность их привлечения (использования) увеличивается, что потребовало более пристального изучения состояния их здоровы. Эту новую тенденцию позволил выявить предложенный нами показатель — коэффициент привлечения донора, который отражает какое количество раз, в среднем от всего числа донаций, за 1 год один донор сдал кровь и ее компоненты.
число до наций
Кпд =-
количество доноров
Отвод доноров от донации в период 1999-2002 г.г. по сравнению с 1995 -1998 г.г. увеличился на 11,9% (табл. 2).
Таблица 2
Причины отвода резервных и кадровых доноров от донаций в различные периоды
(% от общего количества доноров), п = 49961
Причина отвода Огаедено доноров в пр риалы
1995-1998 г.г.1 1999-2002 гх 2003-2006 г.г.
К• р.» Кф Р«Ф К» Г*
Повышенные показатели АЛТ в крови 0.7 0,8 0,9 V I,4 2,3
Сниженное содержание гемоглобина 0,9 о? 1,7 2,7 2,6 3,1
Снижение уровня общего белка крови 1,0 I,4 1.9 Л1 ^ V
Сниженное содержание тромбоцитов крови 0,2 0 0,3 0 0,7 0
Повышенное артериальное давление 2,1 2,9 2,8 3,8 3,5 V
Признаки респираторного заболевания (кашель, насморк) 0,7 2.7 и 2,4 1.3 3.1
Другие причины 0,1 2,4 0.1 2,9 0,2 3,2
Всего 5.7 11,1 8,9 15,4 11,9 183
К» - кадровые доноры Р** - резервные доноры
Следовательно, имеется прямая корреляция между увеличением частоты привлечения к донациям и частотой отводов по состоянию здоровья. Вероятно, чрезмерная интенсивность крово-, плазмо-, цитодач может в определенной степени негативно влиять на состояние здоровья донора. Однако дополнительные современные методы обследования доноров для выявления скрытой патологии не используются.
Нами разработан метод дифференциальной сканирующей калориметрии, заключающийся в том, что мембраны эритроцитов человека подвергают тепловому воздействию в блоке калориметра в соответствии с заданной программой, т.е. в определенном температурном интервале и с определенной скоростью нагревания. При положительном или отрицательном изменении теплового эффекта (энтальпии) возникает разность в величинах тепловых потоков, регистрируемых прибором. Метод позволяет оценивать характер и глубину конформационных перестроек в белковых структурах под воздействием патологических факторов на основе термодинамического анализа количественных показателей - температуры (Т) и I энтальпии (ДН) - их тепловой денатурации.
Вначале были определены термодинамические характеристики тепловой денатурации мембранных белков эритроцитов практически здоровых людей, больных гемобластозами, ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения и установлены границы показателей для этих нозологий. Затем методом ДСК исследовалось состояние здоровья 67 кадровых доноров крови, прошедших стандартное медицинское обследование и допущенных к донации, то есть проводился поиск не выявленной стандартными исследованиями патологии (табл.3). Первая группа из 52 человек соответствовала границам, установленным для здоровых людей. 8 человек по данным ДСК были отнесены к группе лиц с возможной сердечно-сосудистой патологией. У 2-х доноров было заподозрено наличие онкологического заболевания.
С целью выяснения достоверности полученных результатов ДСК исследования доноры второй, третьей и четвертой групп (15 человек) были подвергнуты тщательному дополнительному медицинскому обследованию, включающему различные инструментальные методы и лабораторные тесты для
выявления возможной скрытой и недиагносцированной ранее патологии. По результатам проведенного комплексного обследования доноров второй группы из 8 человек 2-м был впервые установлен диагноз гипертонической болезни I стадии, 1-му - нейроциркуляторная дистония по смешанному типу, 1-му -нейроциркуляторная дистония по гипертензивному типу, 1-му -нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу и 1-му - ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 1 функционального класса. Признаков онкологических заболеваний у лиц этой группы выявлено не было.
Таблица 3
Распределение обследованных кадровых доноров методом ДСК по группам, п=67
Чис- Характеристики териооерехоло» МБЭ •
Наименование ло Пол Воз- В| переход В] переход
группы доно ров раст т, "с АН, АС* мДж/гЛС Т.'С АН, мДж/г
1. Практически здоровые лица 52 М-34 Ж-18 49+ 2 54,9 + 0,5 14,5 ±5,3 03 333 ± 103
П. С сердечно сосудистой патологией 8 М-7 Ж-1 34+ 2 55,2 + 0,6 3,7 + 2,1 [дсу<а 61,4 + 0,6 39,0 + 8,1
Ш. С онюге-цитологической патологией 2 М-1 Ж-1 50+ 4 55,8 + 0Л 1,9 ±0,3 -7,7 ± 0,9 60,9 + 03 25,7 + 0,1
IV. С неизвестной патологией 5 М-1 Ж-4 36 + 4 55,5 ± 0,3 5,9 ±2^ -5,8 ± и 613 ± 0,4 233 + 4,1
* для Р = 0,95 Ц = 2,132, интегральные различия считались статистически значимыми при р0,05 (использовался критерий Вилкоксона).
Следовательно, у 6-и доноров крови (75,0%) из 8-и, определенных методом ДСК, как имеющих сердечно-сосудистую патологию, после дополнительного обследования был впервые поставлен диагноз гипертонической болезни, НЦД и ИБС. В результате у 6-и доноров из 67-и было подтверждено наличие сердечнососудистой патологии. Следовательно, метод ДСК для диагностирования латентно текущей патологии у потенциальных доноров может быть рассмотрен в виде неспецифического маркера. Его применение выявляет у них скрытую патологию в 8,9 % случаев со специфичность 96,7 % по выявлению заболеваний сердечнососудистой системы у лиц, считавшихся практически здоровыми. Использование метода ДСК снижает риск возникновения опасных для здоровья донора неблагоприятных осложнений после донации.
В результате анализа 12-летнего опыта работы многопрофильного госпиталя мощностью 1300 коек выделено три этапа становления и развития трансфузионной деятельности. Для первого этапа 1995-1998 г.г. характерно внимание преимущественно количественному обеспечению ЛПУ травсфузнонными средами, использование донорского контингента в основном как доноров цельной кроки, неадресная заготовка гемокомпонентов, недостаточно высокий контроль их качества. Применение эритроцитсодержащих сред превалировало над всеми другими компонентами крови. Мало применялись аутологичные компоненты крови. Методики реинфузии практически не применялись (2-6 реинфузий в год), несмотря на значительное количество оперативных пособий, сопровождающихся значительной кровопотерей. ТрСС переливались в основном в гематологических (55,1%) и реанимационных (31,6%) отделениях, в виде тромбоцитных концентратов из дозы крови (74,1%). Отличительными чертами второго этапа 1999-2002 г.г. являлись введение в штат ЛПУ специалнстов-трансфузиологов, применение большого спектра кровезаменителей, разработка и внедрение научно-обоснованных критерия качества компонентов крови, их контроль с одновременным повышением инфекционной безопасности трансфузий, начало использования новых технологий, реализующих принцип "один донор-один реципиент". Третий этап (2003-2006 гх.) отличается разработкой новых методов селекции доноров, расширением использования автоматических технологий получения компонентов крови в терапевтических дозах от одного донора, созданием критериев фармако-экономического анализа эффективности клинической и производственной работы в новых социально - экономических условиях, внедрением компьютерных информационных технологий.
Анализ повседневной практики показал, что отчетность по форме № 39 МЗ от 1996 г. устарела, полноценно не отражает состояние вопросов обеспечения компонентами крови МЛПУ, что требует введения новых показателей. Нами разработаны и апробированы такие показатели, как количество переливаний на одного больного, процент от госпитализируемых больных, индекс кро во дачи/койки и др. Для расчета потребности в ГТС для МЛПУ предложен метод учета предыдущих периодов, дополненный реальным процентом обеспеченности профильных коек основными компонентами крови. Взяв за основу для расчета средние показатели прошлых периодов (4 года), были рассчитаны потребности на
одну профильную койку ГВКГ в основных средах - эритроцкгсодержащие (ЭрСС), тромбоцитсодержащие (ТрСС) и компоненты плазмы (ПлСС), некоторые из которых отражены в табл. 4. Определенные для каждого МЛПУ средние потребности в ГТС при различных оперативных вмешательствах в первые операционные сутки позволили не только оптимизировать трансфузионную терапию, но и прогнозировать экономическую эффективность обеспечения больных компонентами крови. Полученные расчетные показатели являются индивидуальными для каждого МЛПУ, так как связаны с медицинскими школами, тактикой ведения больных, фармако - экономической стратегией работы ЛПУ в системе ОМС и ДМС и др. Расчет этих показателей необходим при определении потребностей в компонентах крови в условиях изменения профиля лечебного учреждения (сокращение или увеличение числа тех или иных профильных коек).
Таблица 4
Потребности в гемокомпонентах на одну профильную койку в ГВКГ
Наименование профильной койки V Обеспечение гемокомпонеигами (среднее)
ЭрСС (л) ТрСС(доэ) ПлСЗ(л)
Гематологические 58 12,05 16,45 10,9
Гемодиализные 5 0,4 0,05 1,1
Хирургические 126 2Д5 0,125 2,525
Травматология и ортопедия 80 1,00 0,05 U
Интенсивной терапии 40 0,175 2,125 0,475
Решение организационных вопросов производства ГТС, таких как -реорганизация организационно-штатной структуры, перепланировка размещения подразделений, внедрение современных методик плазма- и цитафереза, внедрение АСУ, позволило переориентировать систему производства ГТС на увеличение доли компонентов крови - концентратов тромбоцитов и СЗП, заготовленных по новейшим технологиям аппаратными методами. Наши исследования показали, что современная производственная трансфузиология характеризуется снижением объема заготовки цельной крови и наращиванием выпуска свежезамороженной плазмы. Производство СЗП увеличилось в 1,8 раза, а высококачественных компонентов,
заготовленных методом плазмафереза, в 4,2 раза (с 1183 до 4964 доз). Удалось сократить в 2,9 раза списание эритроцитов (в период 2003-2006 г.г. списанию подвергались в основном Kell -положительные эритроцит).
Доказано, что для обеспечения кратковременных ситуаций, связанных с повышенной потребностью в том или ином компоненте, необходим стабилизационный фонд ГТС. Создать такой запас длительно хранящихся компонентов позволил банк крови, использующий сверхнизкие температуры жидкого азота (-196° С). Была пересмотрена, научно обоснована и экспериментально проверена новая структура банка крови, которая практически использовалась в условиях МЛПУ в 1999-2006 г.г. (рис.1).
0(l)Rh+
AB(IV)Rh+~TT
15,1
4I0RÎ1+
• 1-й период
Ш-й период
B(lll)Rh+
0(1)ЯЬотр
AB(IV)Rhotp
6,!
5,8
9,2
A(ll)Rh отр
7,7
В(111)ЯЬ отр
Рисунок 1. Соотношения хранящихся в банке крови эритроцигсодержащих сред в разные периоды (%).
Установлено, что для обеспечения повседневной работы и работы в условиях чрезвычайных ситуаций, а также минимизации экономических затрат МЛГГУ хирургического профиля с коечной мощностью 1300 коек необходим обменный фонд криоконсервированных ЭрСС 3500 доз при ежегодной заморозке-разморозке 900-1000 доз. Оптимальной является структура банка крови, включающая 60,4% резус-положительных эритроцитов и 39,6% резус-отрицательных, из которых 62,3% должны быть фенотипированы.
Для рационального и эффективного внедрения метода карантинизации в МЯЛУ применялся разработанный алгоритм, основанный на математической модели с использованием расчетного метода и метода анализа имеющихся данных. Такая схема работы позволила чётко программировать количество карантинизированной СЗП, - выдаваемой ежедневно в клинические отделения, экономические затраты на ее хранение, прогнозировать количество плазмы, не прошедшей каранганизацию в различных временных промежутках, заблаговременно иметь данные о требуемых объемах морозильного оборудования
—— плазма, закладываемая на каращинизацию Ш51 плазма, карантнннзированная в течении 3-х месяцев 839 плазма, карантинизированная в течения 6-х месяцев НН плазма, не прошедшая карантинзацию Ш плазма, находящаяся на хранении ■I плазма, забракованная
(рис.2),
Рисунок 2. График реального процесса карантинизации плазмы на СПК.
Выполненная экспериментально-практическая работа на базе СПК ГВКГ и ГНЦ по обеспечению стационара карантинизированной СЗП в объеме 800 доз ежемесячно позволила установить необходимый минимальный объем плазмы, находящейся на хранении (для каранпшизацин 3 месяца - 2900 доз, б месяцев - 3600 доз) и определить количество плазмы, не прошедшей карантин (для 3 месяцев хранения -19,6 %, для 6 месяцев -24,8 %). Также отработан вопрос карантннизации эритроцитсодержащих сред, находящихся на длительном хранении в криобанхе (до 5 лет). Для решения этой задачи использовалась компьютерная база данных АСУ «Поиск». Заложенные в банк крови эритроциты с помощью программы идентифицировались с давшим их донором и при последующих локациях, проведенных от этого донора через 3 и 6 месяцев, автоматически вносились отметки о результатах повторного его обследования. Таким обрезом из 3840 доз хриоконсервированных эритроцитов удалось создать пул в 290 доз, которые прошли 6-ти месячный карантин и адресно использовались для переливания подобранным реципиентам. Выборка включала больных, которым трансфузии планировалось проводить небольшим количеством гемокомпонентов, как эритроцитов, так и СЗП. Всего за 2005-2006 г.г. по такой программе проведено 48 трансфузий 21-му реципиенту. Это полностью исключало передачу тем трансмиссивных инфекций через трансфузионные среды и позволило без наращивания мощностей оборудования, площадей, штатного состава н других материально-финансовых затрат повысить безопасность трансфузионной терапии.
Разработана система мероприятий по обеспечению качества трансфузиологического обеспечения лечебного процесса, включающая нормативы и методики внутреннего контроля качества, в соответствии с которыми оценивались производимые СПК трансфузионные среды, внедрялись мероприятия по оптимизации технологий их получения, регулярного мониторирования на всех этапах производственного цикла, а также контроль использования гемокомпонентов в лечебном процессе.
Перечень мероприятий по контролю качества трансфузиологической составляющей в ГВКГ включал: I. Требования к качеству.
П. Гарантии качества:
1. Проверка соответствия технологий производства и размещения подразделений.
2. Проверка качества оборудования (расходного, инвентарного).
3. Проверка профессионального соответствия персонала.
4. Контрою качества (виды):
Контроль качества выпускаемой продукции в учреждениях службы крови (СПК):
1. Контроль на рабочем месте.
2. Производственный контроль.
3. Контроль готовой продукции.
4. Государственный контроль.
Контроль качества продукции СПК в лечебных отделениях:
1. Контроль подготовки медицинского персонала, осуществляющего инфузионно-трансфузаонную терапию.
2. Контроль организации переливания крови и кровезамещающих жидкостей в лечебных отделениях, размещения, оснащенности, оборудования рабочих мест.
i
3. Контроль качества гемотрансфузионных сред трансфузиологами, 1 непосредственно перед переливанием.
4. Контроль качества выполнения персоналом лечебных отделений мероприятий при переливании крови и после трансфузии.
5. Анализ гемотрансфузионных реакций и осложнений.
Работа по приведенному алгоритму позволила получать максимальный лечебный эффект от переливания компонентов крови, повысить эффективность трансфузионной терапии в МЛПУ.
Установлено, что при назначении переливаний эритроцитов имело место избыточное увеличение показаний к их применению. Показатель переливания эритроцитсодержащих сред на одного пролеченного больного составил в первый период исследования 4,6 дозы. Внедрение организационного этапа заблаговременного резервирования компонентов для плановых оперативных вмешательств в соответствии с введенными нормативами дало возможность полноценно обеспечивать плановые оперативные вмешательства, что уменьшило на 1,2% число случаев переноса срока операций из-за отсутствия ГТС. Регулярное
отслеживание врачами - трансфузиологами случаев превышения нормативов применения ГТС с их последующим всесторонним разбором н анализом совместно с врачом, проводившим трансфузию, и заведующим отделением привело к постепенному общему снижению количества применяемых эритроцитсодсржащих сред в ГБКГ на одного реципиента на 11,4 %. Снижение в основном произошло за счет ЭМОЛТ (на 90,8%) и размороженных эритроцитов (на 50,7%).
Проведен анализ количества перелитых трансфузионых сред в первые операционные сутки у сопоставимых групп больных, перенесших оперативное вмешательство - протезирование коленного сустава н протезирование тазобедренного сустава. В гематологическом госпитале, где переливания осуществляли гематологи и трансфузиологи, среднее количество трансфузий компонентов крови на одного оперированного больного было в 1,9 раз меньше, чем в госпитале хирургического профиля, где показания к трансфузии определяли и выполняли ее хирурги и анестезиологи (табл. 5). Установлена явная тенденция к уменьшению использования переливаний эритроцитов и большему переливанию тромбоцитов у трансфузнологов по сравнению с хирургами.
Таблица 5
Применение компонентов крови при различных операциях (среднее в 1-е
операционные сутки) (п=36)
Среда Протезирование коленного сустава Протезирование тазобедренного сустава
ГНЦ(п=8) ГВКГ (п=9) ГНЦ(п=9) ГВКГ (к=10)
Эритроциты (все виды), л 0,6 1,4 0,9 2,4
Тромбоциты (все виды), доз 1,0 0 0 0
Плазма (все виды), л 0,9 1,5 U 1,9
Криопрецшштат, доз 0 0 0 1,1
К-во трансфузий на одного больного, единиц. 7,5 12,6 9,1 19,8
Если выявленные существенные различия в применении переливаний тромбоцитов в двух госпиталях (50,1% и 3,2% соответственно) могут быть объяснены превалированием в гематологическом госпитале больных гемобластозами, то доминирование переливания эритроцитов в ГВКГ (1,4 л) против
0,6 л в ГНЦ при однотипной операции на коленном суставе и однотипной кровопотере позволяет сделать вывод об избыточном расширении показаний к использованию эритроцитов при восполнении операционной кровопотери. Данное обстоятельство подтверждает и использование тромбоцитов при той же операции. Если хирурги (вынужденные временно стать трансфузиологами) вообще их не переливали, то гематологи применяли в среднем по одной терапевтической дозе. Широкое использование эритроцитов в хирургическом госпитале вызвано избыточным увеличением показаний к их применению. Столь выраженная разница в трвнефузнонной нагрузке на одного больного свидетельствует о не всегда обоснованном подходе к трансфузиям компонентов крови. Эти данные в совокупности со значительным общим показателем переливания эритроцитсодержащих сред на одного пролеченного больного (4,6 дозы) в ГВКГ свидетельствует о завышенном их применении.
По нашим рекомендациям организовано новое, ранее не существовавшее, штатное отделение клинической трансфузиологии, укомплектованное врачами-транофузиологами. Уже первый год его работы привел к уменьшению количества недоказанных переливаний компонентов крови, улучшению качества трансфузионной терапии, учитывающей индивидуальные особенности реципиентов. Внедрение нормативов применения ГТС при наиболее частых оперативных вмешательствах и кабинета переливания крови в операционном блоке, где работают враяи-трансфузиологи, сократило переливание эритроцитов на 36,8 %, что не повлияло на качество лечения больных и не сопровождалось удлинением пребывания больного в стационаре.
Формирование штатного отделения детокенкации в МЛПУ, укомплектованного подготовленными врачами-трансфузиологами, способными выполнять экстренные операции экстракорпоральной детокенкации, привело к росту подобных операций в 26,2 раза за 12 лет с 1996 по 2006 г.г. Выполненный анализ 23 сопоставимых случаев лечения пациентов с вторичным общим перитонитом в токсической стадии у двух групп пациентов (в первой группе лечебный ПА проводился в плановом порядке в рабочее время, и от момента определения показаний и назначения операции до ее выполнения проходило 18-24 часа; во
второй - ПА выполнялся экстренно через 2-4 часа) показал, что оперативная организация работы врачей-трансфузиологов обеспечивает улучшение лечебного процесса, позволяет снизить койкодень по некоторым нозологическим формам заболеваний на 8,1%, способствует эффективному купированию посттрансфузионных осложнений.
Дифференцированное внедрение методики седиментации в градиенте плотности позволяет выполнять апробацию крови доноров и реципиентов более стандартизировано, чем методика с использованием цояиклонов (табл. 6). Это
Таблица 6
Число вынужденных повторных исследований при определении |руцц крота у доноров цоликлонамн и гелиевыми картами в 2000 г. (п"1128)
Группы Цоликлоны Гелиевые карты
абс.числа '00 абс. числа «но
0(1) 3 2,66 2 1,77
А(П) 7 6^1 8 7,09
В(Ш) 5 4,43 8 7,09
АВ(У1) 11 9,75 9 7,98
иь-ь- 14 12,41 12 10,64
Ке11 11 9,75 9 7,98
Всего 51 45,21 48 42,55
ведет к сокращению количества ошибок при тестировании с 2,1 до 0,3 °/оо. Мы пришли к выводу, что целесообразно гелиевые технологии применять при определении антнэритроцитарных антител, в кабинете переливания крови операционного блока, при подтверждении результатов тестирования в сложно диагностируемых случаях. Полный переход на использование гелиевых технологий нецелесообразен как по причине дороговизны расходных материалов, так и вполне достоверной и качественной работе цоликлонов в неосложненных случаях.
С целью оценки состояния здоровья доноров и повышения безопасности трансфузий в плане передачи трансмиссивных инфекций проводилось дополнительное определение у них уровня неоптерина, повышающегося на ранних стадиях вирусных, бактериальных и паразитарных инфекций. На первом этапе оценивали связь повышения неоптерина с выявленными у доноров положительными
результатами при обязательном обследовании на маркеры гемотрансмиссивных инфекций (на гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис и АЛТ). Установлено, что связь повышения неоптерина и наличия у донора инфекционного носителя, выявляемого регламентированными методами, незначительна (0,19%) (2 человека - доноры резерва - один с HBsAg и один е анти-НСУ).
отношения к общему числу доноров (п^Ш2) отношения к донорам с
повышенным неогтерином (п~&2) I I вс выявлено инфекционных маркеров стандартными тестами, иеотерШ в пределах нормы
■I выявлены инфекционные паркеры стандартными тестями
■I выявлены инфекционные маркеры стандартными тестами, неоптеряи положителен ИИ неогггсрин положителен, выявлены инфекционные агенты, не определяемые при стандартное апробации сразу посл^ донации
5=3 неоптернн положителен, выявлены инфекционные агенты, ие определяемые при ставдартвай апробация через $-12 месяце» пост донации
ВЕЯ инфекционные агенты не выпялены, через 6-12 месяцев после донации неоптернн остался павытсным
0В инфекционные агенты не выявлены, через 6-12 месяцев после до нации неоптернн в приювах нормы
Рисунок 3. Результаты тестировайия доноров на неоптерин (абс.цифры / %).
На втором этапе лиц с повышенной концентрацией неоптерина помимо стандартных тестов подвергали дополнительному всестороннему, в том числе и с применением инструментальных методов, обследованию для выявления у них скрытой, в первую очередь инфекционной патологии. У 80 доноров (7,7 %), которые при тестировании регламентированными методами оказались отрицательными, уровень неоптерина был выше нормы. При их дополнительном обследовании связь повышения неоптерина с наличием инфекционной и аутоиммунной составляющей
выявлена у 38 человек, что составило 46,3 % от всех доноров (82 человека) с неоптерином выше нормы.
На третьем этапе исследования донорам, у которых было отмечено содержание неоптерина в крови выше нормы и при дополнительном обследовании на втором этапе не выявлено объективных причин его повышения (42 донора), через 6-12 месяцев повторно определена концентрация неоптерина, и повторно проведено расширенное обследование, аналогичное проводимому на втором этапе. При этом выявлена связь с наличием инфекционной составляющей у 22 человек (26,8 %). У 20 доноров (24,4%) с повышенным содержанием неоптерина выявить инфекционную составляющую или какую—либо другую патологию не удалось. При этом у 9 доноров неоптерин остался повышенным, а у 11 доноров уровень понизился до нормы (информативность метода определения неоптерина у доноров крови составила: чувствительность 72,1%, общая точность 95,8%, специфичность 97,9%).
Следовательно, тестирование доноров на неоптерин позволяет отстранить от кровод&чи 5,8% потенциально опасных доноров на ранних сроках инфицирования, сократить серологическое окно и дополнить специфические серологические методы скрининга инфекций, что приведет к предотвращению распространения новых инфекционных агентов. Тест является перспективным для скрининга потенциальных доноров крови с целью повышения безопасности трансфузионной терапии.
Проведенное совершенствование бактериологических исследований, внедрение новых методик определения чистоты воздуха в помещениях, санитарной обработки и дезинфекции позволило снизить вероятность бактериального загрязнения трансфузионных сред в 8,7 раза. С целью повышения вирусной безопасности и предупреждения передачи гемотрансмнссивных инфекций в МЛПУ мы разрабатывали ежегодно «Программу мероприятий по повышению инфекционной безопасности гемотрансфузий», включающую в том числе новые технологические и информационные методы, направленные на минимизацию влияния человеческого фактора.
Исследования структуры и особенностей посттрансфузионных осложнений показали, что риск возникновения посттрансфузионных осложнений обусловлен как индивидуальными особенностями подбора пары донор-реципиент, так и
ошибочными действиями медицинского персонала. Информация о постгрансфузионных осложнениях в МЛГТУ в настоящее время является неполной и не отражает истинной картины (табл. 7).
Таблица 7
Частота постгрансфузионных реакций в ГВКГ за год при переливаниях различных
компонентов крови (средние годовые абс.цифры)
Наименования \ год 1995-1998 г. г. 1999-2002 г.г. 2003-2006 г.г.
Всего реакций: 25 28 32
частота реакций 1: 1060 1:943 1:859
число трансфузий 29009 26409 27492
число реципиентов 4086 2906 3286
-из них при переливании сред:
Эригроцигсодержащих, из них 8 11 9
частота реакций 1:1161 1:745 1:1063
число трансфузий 9291 8195 9563
число реципиентов 2128 1901 2473
ТЬомбЬцитсодержащих, из них 5 7 9
частота реакций 1:1107 1 :705 1 :822
число трансфузий 5534 4937 7400
число реципиентов 417 413 353
Плазмы и криопреципитата, из них 12 10 14
частота реакций 1:1182 1 :1328 1:752
число трансфузий 14184 13277 10529
число реципиентов 2121 1907 1566
Для сравнения ряска возникновения неблагоприятных последствий гемокомпонентной терапии в различных госпиталях, профильных отделениях, у различных категорий больных с учетом трансфузионной нагрузки на пациентов нами предложено использовать коэффициент реактогенности (Кр), понимая под ним отношение частоты трансфузий на одного реципиента к частоте осложнений при трансфузииоииой терапии.
Общее число трансфузий Общее число трансфузий
Кр =---/---♦ 100
Число реципиентов Общее число реакций и осложнений
Поправочный коэффициент реактогенности МЛПУ показывает, какова вероятность возникновения поспрансфузионной реакции или осложнения у одного
из пациентов в МЛПУ. Рассчитывается он для возможности сопоставления в цифровом выражении состояния реактогенности одного среднестатистического пациента в различных стационарах, лечебных отделениях либо разных группах больных. Выполненные расчеты показали, что для ГВКГ Кр = 1,07, а для ГНЦ Кр= 9,13. Установлено, что вероятность возникновения постгрансфузионных реакций у среднестатистического пациента ГНЦ в 8,6 раза выше, чем у больного ГВКГ. При практическом анализе ситуаций с посгтрансфузионными реакциями в ГНЦ и ГВКГ оказалось, что эта цифра более соответствует действительности, чем показатель, полученный при традиционном расчете, когда учитывается только отношение числа трансфузий к числу реакций (3,7 раза). Обусловлено это намного большей трансфузионной нагрузкой на одного больного в ГНЦ, чем в ГВКГ. Следовательно, коэффициент реактогенности позволяет более объективно в цифровом выражении иметь информацию и проводить сравнение возможных последствий трансфузионной терапии у различных пациентов. Принимая во внимание коэффициент реактогенности, врачи-трансфузиологи могут планировать и осуществлять мероприятия по предупреждению и снижению негативных последствий трансфузий.
Наибольшего эффекта при проведении мероприятий, направленных на профилактику поеттранеф уз ионных осложнений, удается достачь тогда, когда в составе МЛПУ функционирует отделение клинической трансфузиологии, и трансфузионную терапию осуществляют врачи-трансфузиологи, при этом выявляемость неблагоприятных последствий трансфузий возрастает в 2,6 раза. Такая ситуация объясняется большей настороженностью врачей-трансфузиологов в отношении неблагоприятных последствий трансфузий, а также повышенной ответственностью в плане документирования всех возникающих реакций и осложнений.
Анализ многих лет работы по обеспечению МЛПУ трансфузионнымн средами показал, что возникли противоречия между старой структурой организации службы крови в стационарах и новыми требованиями к проведению компонентной терапии. Доказано, что в многопрофильном лечебном учреждении необходима отдельная трансфузиологическая служба (табл.8), включающая такие основные структурные подразделения как подразделение производственной трансфузиологии,
лабораторные подразделения и подразделение клинической трансфузнолопш. Координацию деятельности должен осуществлять главный трансфузиолог ЛПУ или заместитель главного врача ЛПУ по трансфузиологии.
Таблица 8
Структура трансфузиологнческой службы МЛПУ
Координатор деятельности
Организационно-методический отдел
Подразделения производственно й трансфузиологии Лабораторные подразделении Подразделения клинической трансфузнологни
Отделение заготовки крови и ее компонентов Иммуногематологическ не исследования Кабинет переливания крови в операционном блоке
Отделение крио консервирования клеток крови Серологические исследования Отделение экстракорпорального очищения крови
Радиоизотопная лаборатория Бактериологические исследования Отделение клинической трансфузиологии
Иммунологическое типирование клеток крови
Исследования, относящиеся к контролю качества
Разработаны, апробированы и практически внедрены принципы работы трансфузиологнческой службы. Установлено, что потребность МЛПУ в штатных врачах - трансфузнологах составляет 1 на 60 коек хирургического профиля.
Определены пути взаимодействия трансфузиологнческой службы МЛПУ с другими клиническими и параклиническими подразделениями. Проведена оптимизация взаимодействия трансфузиологнческой службы с лечебными отделениями (мониторинг временных показателей, характеризующих быстроту и оперативность работы по обеспечению ITC, оптимизация обеспечения компонентами крови во время оперативных вмешательств, оптимизация документооборота и потоков движения ГТС, использование для переливаний врачей-трансфузнологов, а не хирургов и анестезиологов, внедрение в работу мобильной связи и компьютерной обработки данных), что позволило улучшить
качество гемотрансфузионной терапии и сократить на 37,7% (1,3 часа) время получения пациентами трансфузионного пособия в плановом порядке и на 19,3 мин в экстренном порядке, освободив ежегодно 491,6 часов рабочего времени практических врачей отделений, которое ранее затрачивалось ими на непосредственную подготовку и проведение трансфузий.
Особое внимание было уделено работе тронсфузвологической службы в условиях чрезвычайных ситуаций. Анализ опыта работы трансфузиологов в различных современных военных конфликтах (Афганистан 1980-1989 гт., Чечня 1995, 1999 гт. (табл. 9), Югославия 1999-2000 г.г.) позволил нам сформулировать принципы работы трансфузиологической бригады в районе чрезвычайной ситуации и установить, что стратегический запас для автономной работы МЖГУ в течение 10 дней составляет: эритроцитсодержащих сред 2000 доз, СЗП 300 л^ в резервировании концентрата тромбоцитов нет необходимости.
Таблица 9
Обеспечение станцией переливания крови ГВКГ гемокомпонентами первой антитеррористической операции в Чечне (1995-1996 г.г.)
Трансфузионная среда Количество
Эритроцитсодержащие среды 984 доз
Плазма донорская 1335 доз
Альбумин 10% донорский 80,0 л
Обеспечение станцией переливания крови ГВКГ гемокомпонентами второй антитеррористической операции в Чечне (август 1999 - 2001 г.г.)
Трансфузионная среда Количество
Плазма донорская 1258 доз
Альбумин 10% донорский 140,1л
Разработан алгоритм расчета себестоимости и фармако-экономической оценки эффективности гемотрансфузионной терапии в МЛПУ. Выполнен сравнительный анализ эффективности трансфузионной терапии у различных категорий пациентов и получены данные финансового эффекта применения компонентов крови (табл. 10).
Таблица 10
Характеристика иифузионно-траисфузиоиной терапии у оперированных больных
(п = 31)
I
Среды (в среднем на одного больного)
19951997 гх 20052006 г.г.
Трансфузиоиные
§ 8' г I
1,4+0,9 1,2+0,6
эрятрсь
цкт содержа щне, л
I
0,34 0,22
П
0,12
0,01
шшн,
л
0,53 0,36
0,10 0,02
тромбоцит содержа щие, доз
I
0,01
П
Инфузионные
солевые
И»" криствл лоады,
л
I п
0,62 0,48
ОМ
0,12
коллоида, л
0,23 0,43
0,11 0,15
Прела-рати кром (альбумин 104), л
Т
0,01
Средни СТОИМОСТЬ на одного больного прямеаея-ныхтравс-фузнооных сред
♦(»ИУО 2611,7«
1504,49
I - инфузиокво-трансфузиокна» терапн» проводилась • первые операционные сутки И - ивфузновао-трансфузионвм терапия проводилась в послеоперационном периоде * - денные индексированы и приведены по состоянию на 01.01.2007 г.
Выявлено, что изменение тактики инфузионно-трансфузионной терапии у различных категорий пациентов с 1995 по 2006 г.г. способствовало увеличению использованных коллоидных растворов на 58,6% и уменьшению применения компонентов донорской крови в 1,9 раза (эритроцитсодержащих сред в 2,1 раза, плазмы в 1,7 раза), что увеличило безопасность гемокомпонентного лечения без снижения клинической эффективности и снизило стоимость трансфузионной терапии на 1107,29 рублей в расчете на одного больного (в 1,7 раза). Общий экономический эффект работы трансфузиологической службы составил 1 млн 45 тысяч рублей в год.
Таким образом, проведенные научно-организационные исследования показали, что для полноценного комплексного трансфузиологического обеспечения лечебного процесса в М)Ш У необходима штатная трансфузиологическая служба. Обоснованы и внедрены в практику основные положения и принципы ее функционирования. Работа такой службы даст возможность оптимизации обеспечения пациентов высококачественными, вирусбезопасными компонентами крови, увеличит использование аутологичных компонентов крови, позволит точно прогнозировать потребности в гемокомпонентах, поддерживать готовность стационара к работе в условиях чрезвычайных ситуаций. Наряду с лечебным эффектом будет достигнут и экономический эффект благодаря рациональному
использованию ресурсов, уменьшению пребывания пациентов в стационаре, повышению качества их терапии.
Выводы.
1. Работа с донорским контингентом - основа качественного эффективного траасфузионного обеспечения многопрофильного лечебного учреждения. Дополнительные методы клинико-лабораторного и статистического исследования у доноров повышают безопасность и эффективность трансфузий. Использование коэффициента привлечения донора выявило существенное преимущество по частоте кроводач кадровых доноров (8,3 в год) по сравнению с донорами резерва (1,2 в гад). Систематический анализ данных анкет-опросников позволил увеличить в период 2003 - 2006 гх. количество резервных доноров на 8,8 %, кадровых - на 29,4%. Применение метода дифференциальной сканирующей калориметрии выявило недиагносгнруемую стандартными исследованиями патологию у 8,9% доноров со специфичностью 96,7%.
2. Анализ 12-летнего опыта работы многопрофильного госпиталя позволил определить периодизацию развития подразделений службы крови. Для первого этапа (1995-1998 г.г.) характерны внимание, в основном, количественному обеспечению ЛПУ трансфузионными средами, использование донорского контингента преимущественно как доноров цельной крови, нерациональная заготовка гемокомпонентов, их невысокое качество. Применение компонентов крови, особенно эритроцитсодержащих сред, было излишне расширенным, зачастую по недостаточно обоснованным показаниям, мало применялись аутологичные компоненты крови. Второй этап (1999-2002 г.г.) отличался введением в штат ЛПУ специалисгов-трансфузиологов, применением большого спектра плазмозаменителей, разработкой научно-обоснованных критериев качества компонентов крови, их контроля с одновременным повышением инфекционной безопасности трансфузий, внедрением новых технологий, реализующих принцип "один донор-один реципиент". Третий этап (2003-2006 г.г.) отмечен разработкой новых методов селекции доноров, созданием критериев клинико-экономического анализа эффективности клинической и производственной работы в новых социально -экономических условиях, внедрением компьютерных информационных технологий.
3. Функционирование многопрофильного лечебно-профилактического учреждения в современных условиях характеризуется существенным возрастанием требований к трансфузиологической деятельности. Необходимо не только гарантированное обеспечение эффективными гемотрансфузионными средами высокого качества, обьвм использования которых постоянно растет, но и достижение наибольшей безопасности как для донора, так и для реципиента. Оптимальное получение от доноров специфичных компонентов крови в лечебных дозах, обеспечивающих проведение новых высоко технологичных и эффективных методе» терапевтического и хирургического лечения • ярко выраженная особенность современного развития клинической и производственной тревсфуэиолопш.
4. Совершенствование обеспечения гемотрансфузионными средами предусматривает в качестве рационального способа раздельное планирование заготовки отельных гемокомпоненгов (эритроцитов, тромбоцитов, плазмы), сочетающееся с применением кровосберегающнх технологий. Опыт подобного планирования в мирное время, а также в чрезвычайных ситуациях, позволил установить, что стратегический запас для автономной работы МЛПУ в течение 10 дней составляет 1500 доз эритроцигсодержащих сред, 300 л свежезамороженной плазмы, в резервировании концентрата тромбоцитов необходимости нет.
5. Разработанные алгоритм расчета и математическая модель анализа имеющихся данных по методу карантииизации свежезамороженной плазмы оптимизировали контроль этого процесса и позволили рассчитать его экономическую составляющую. Возможность прогнозирования количества плазмы, не прошедшей карантинизацию в различных временных промежутках, способствует планированию необходимого количества, плазмы и объемов морозильного оборудования. Анализ обеспечения МЛПУ карангинизированной свежезамороженной плазмой (объем потребления - 800 доз ежемесячно) показал необходимость минимального объема плазмы, находящейся на хранении, в количестве 2900 доз при 3-х месячной карантииизации и 3600 доз • при 6-ти месячной.
6. Структурные изменения в платном расписании МЛПУ (создание кабинета переливания крови в операционном блоке, отделений детоксикнции и клинической тронсфузиологии) способствуют полному переходу на гемо компонентную заместительную терапию, повышению обоснованности применения компонентов
крови (в период с 1995 по 2006 г.г. уменьшилось применение эритроцитсодержащих сред при восполнении операционной кровопотери на 36,8%), росту выявляем ости посгтрансфузионных осложнений в 2,6 раза, увеличению количества переливаний концентратов тромбоцитов на 73,5% и свежезамороженной плазмы в 2,9 раза. Использование методов депоксикации позволило снизить койкодень при терапии тяжелых форм перитонита с 39,5 до 37,3.
7. Эффективными методами повышения безопасности трансфузий компонентов крови и профилактики посгтрансфузионных осложнений на стадии лабораторного обследования донора является тестирование на неоптернн, позволяющее отстранить от кроводачи 5,8% потенциально опасных доноров (чувствительность метода 72,1%) на ранних сроках инфицирования, и внедрение гелиевых технологий для апробации донорской крови, сокращающих количество ошибок при тестировании с 2,1 до 0,3 "/«ю-
8. Многообразие задач, их сложность и специфичность диктуют необходимость создания в МЛПУ отдельной травсфузяалогической службы, состоящей из 3-х основных подразделений - производственного, клинического и лабораторного, что позволит улучшить обеспечение пациентов высококачественными, вирусбеэопасными компонентами крови, оптимизировать использование аутологичных компонентов, достоверно прогнозировать потребности в гемокомпонентах, повысить постоянную готовность МЛПУ к работе в условиях чрезвычайных ситуаций.
9. Совершенствование взаимодействия трансфузиологической службы МЛПУ целесообразно на основе внедрения мониторинга временных показателей работы по обеспечению гемсгтрансфузионными средами оперативных вмешательств, контроля документооборота. При этом использование информационных технологий (электронная база данных, штрих-кодовая идентификация, компьютерная обработка данных, мобильная связь) не только повышает контроль качества производимых компонентов крови, но и способствует сокращению на 1,3 часа времени получения пациентами траисфузионного пособия в плановом порядке и на 19,3 мин в экстренных случаях.
10. Клинико-экономический авалю работы трансфузиологической службы по принципу "затраты-эффект-беэопасность" показал, что внедрение протоколов (стандартов) трансфузиоиной терапии при острой массивной кро во потере привело к
увеличению использования коллоидных растворов на 58,6%, уменьшению применения компонентов донорской крови в 1,9 раза, снижению вирусного инфицирования реципиентов. При этом экономические затраты на одного больного в среднем сократились на 1107,29 руб (37,3%), а общая экономия финансовых средств по новой схеме работы составила 1,045 млн руб за год. Работа трансфузи алогической службы дает экономический эффект благодаря рациональному использованию ресурсов и в конечном счете ведет к большему числу выздоровлений.
11. Разработанный комплекс основных вариантов работы в условиях чрезвычайных ситуаций позволяет заранее предусматривать четкое взаимодействие трансфузнологов с врачами лечебных отделений, возможность быстрого перераспределения кадров различных структурных подразделений, плановое целенаправленное создание резервов донорского контингента и материально-технического оснащения трансфузиологической службы.
Практические рекомендации.
1. В многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях целесообразно сформировать штатную трансфузиологическую службу, возглавляемую заместителем начальника (главного врача) по трансфузиологни или главным трансфузиологом ЛПУ. В составе подобной службы необходимо предусмотреть, кроме лабораторного подразделения, подразделения производственной и клинической трансфузиологни, активно взаимодействующие с другими структурами ЛПУ.
2. Трансфузиологической службе МЛГГУ, осуществляющей заготовку донорской крови, необходимо проводить ежегодное анкетирование доноров, включающее анализ мотивации, демографического и социального статуса, а также анализ причин отвода от донации, позволяющий программировать выборочное углубленное исследование состояния здоровья кадровых доноров. В качестве дополнительного метода выявления скрытой патологии сердечно-сосудистой системы рекомендуется использовать дифференциальную сканирующую калориметрию, а также применять коэффициент привлечения доноров как объективный показатель интенсивности донорства компонентов крови.
3. Для расчета потребности лечебно-профилактических учреждений в гемотрансфузионных средах целесообразно использовать метод учета предыдущих периодов, дополняемый процентом обеспеченности профильных больных и перерасчетом на основные койки, модернизировать действующую форму отчетности для учреждений, осуществляющих заготовку, переработку и использование гемотрансфузионных средств (ф.39 МЗ РФ от 1996 г.), введя новые интегральные показатели (количество переливаний на одного больного, процент трансфузий от госпитализируемых больных, индекс кроводачи / койки, соотношение трансфузий на одного больного - эритроциты / плазма / тромбоциты).
4. В лечебных учреждениях производство трансфузионных сред рекомендуется осуществлять в соответствии с разработанной программой качества, нормативными критериями стандартов выпускаемой продукции, регулярно осуществлять нх контроль и анализ. При проведении караяпшюации компонентов крови использовать рекомендуемый алгоритм расчета, оптимизирующий выход карантинизированной плазмы, финансовые затраты на хранение, позволяющий прогнозировать количество плазмы, не прошедшей карантинизацию, заблаговременно получая сведения о необходимых объемах морозильного оборудования.
5. Лечебные учреждения с высокой операционной активностью должны иметь в операционном блоке штатные кабинеты переливания компонентов крови, укомплектованные врачами-трансфузиологами. В составе клинического подразделения трансфузиологической службы учреждения рекомендуется организация отделения детоксикацни, практикующего экстракорпоральные методы лечения и отделения клинической трансфузиологии.
6. Работа по стандартным (типовым) программам инфузионно-трансфузионной терапии для определенных хирургических вмешательств приводит к рациональному применению компонентов донорской крови без снижения качества лечения. В связи с этим рекомендуется внедрение стандартных протоколов расхода компонентов крови при выполнении оперативных вмешательств, а также мониторирование временных показателей, характеризующих трансфузионное обеспечение.
7. Прв анализе работы трансфузиологической службы лечебного учреждения необходимо использовать коэффициент реактогенности у пациентов в различных лечебных отделениях и клиниках. Апробацию донорской крови в МЛПУ проводить методами седиментации в геле (гелиевыми технологиями), особенно в случаях возникновения затруднений при определении групп крови, выявлении антизритроцитарных антител, в качестве референс-исследований.
8. Трансфузиологическая служба многопрофильного лечебного учреждения должна иметь ежегодно разрабатываемую программу работы, предусматривающую мероприятия по повышению эффективности производства и применения компонентов крови, меры безопасности и предупреждения постгрансфузионных осложнений, в том числе в период действий в условиях чрезвычайных ситуаций, а также клннико-экономнческую оценку ее деятельности.
СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Монографии
I. Чечетгнн А. В. Руководство по трансфузиологии на военное время / А. В. Чечеткин, А- Н. Богданов, А. Н. Власенко, В. В. Данильченко, Т. М. Зубик, С. А. Пелешок, Ю. С. Полушин, Н. С. Кузьмин, М. И. Лазаренко. - М.: Воениздат, 2006. - 206 с.
Изобретения
1. Способ диагностики заболеваний методом дифференциальной сканирующей калориметрии : заявка № 2007109663 РФ / В. А. Беликов, М. И. Лазаренко, Н. Ю. Анисимова, А. В. Кшняйкина. - заявл. 16.03.2007.
Научные статьи
1. Данильченко В. В. Особенности организации донорства в Вооруженных Силах России на современном этапе / В. В. Данильченко, С. Д. Попов, СЛ. Калеко, М. И. Лазаренко, А. В. Чечеткин // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии : материалы рос. науч.-пракг. конф. -СПб., 1995.-С. 34-35.
2. Данильченко В. В. Спорные, бесспорные, противоречивые и нерешенные вопросы в перечне противопоказаний к донорству крови / В. В. Данильченко, С. Д. Попов, М. И. Лазареяко // Гематология и трансфузиология. -1995. - Т. 40, № 5. - С. 47 - 49.
3. Данильченко В. В. Способ расчета потребностей в донорах /
B. В. Данильченко, С. Д. Попов, М. И Лазаренко // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - СПб., 1995. -Вып. 26.-С. 29 - 30.
4. Лазаренко М. И. Способ расчета потребностей в донорах / М. И. Лазареяко // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиолопш : материалы рос. науч.-пражт. конф. — СПб., 1995.—С. 42.
5. Попов С. Д. Результаты психофизиологического обследования доноров крови / С. Д. Попов, М. И. Лазареяко, С. В. Чермхнин, А. Г. Маклаков, Б. Б. Лазаренко II Актуальные вопросы службы крови и трансфузиолопш: материалы рос. науч.-практ. конф. - СПб., 1995. - С. 38 — 39.
6. Попов С. Д. Способ прогнозирования синкопальных состояний у доноров /
C. Д. Попов, М. И. Лазаренко, В. С. Чермянин, А. Г. Маклаков // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - СПб., 1995. - Вып. 26. - С. 67.
7. Данильченко В. В. Перспективы развития донорства крови в Вооруженных Силах / В. В. Данильченко, С. Д. Попов, С. П. Калеко, М. И. Лазаренко, А. Д. Онуфриевич // Воен.-мед. жури. - 1996. - № 12. - С. 4 - 7.
8. Данильченко В. В. Совершенствование травсфузиологического обеспечения хирургических стационаров / В. В. Данильченко, С. Д. Попов, С. В. Сидоркевич, М. И. Лазаренко, с. В. Чечеткин // Весгннк хирургии. -1996.4. - С. 67 - 69.
9. Онуфриевич А. Д. Обеспечение гемотрансфузионной помощи в интенсивной терапии / А. Д. Онуфриевич, М. И. Лазаренко // Интенсивные методы лечения в клинической практике. - М., 1996. -С. 66- 68.
10. Попов С. Д. Применение анкет-опросников при массовой заготовке
донорской крови / С. Д. Попов, В. В. Данильченко, М. И. Лазаренко, А. В. Чечеткин, Е. Б. Лазаренко // Воен.-мед. журн. - 1996. - № 6. -С 74 - 75.
11. Данильчеко В. В. Современные проблемы организации донорства в Вооруженных Силах / В. В Данильчеко, Е. Б. Жибурт, С. В. Сндоркевич, М. И. Лазаренко, Ю. В. Бондарчук // Воен.-мед. журн. - 1997. - № 10. -С 12-16.
12. Попов С. Д. Исследование синкопальных состояний у доноров крови / С Д. Попов, М. И. Лазаренко, А. Г. Маклаков, С. В. Чермянин, А. Д Онуфриевич, С. В. Сндоркевич, В. В. Захаров // Гематология и трансфузиология. -1997. -№ 4. - С. 13 -15.
13. Лазаренко М. И. Опыт трасфузиологического обеспечения локальных военных конфликтов/МИ. Лазаренко, А. Д Онуфриевич, С. П. Калеко // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины : материалы науч. конф. - М., 1998. - С. 48 - 49.
14. Лазаренко М. И. Создание и использование запасов «чистых» компонентов крови / М. И. Лазаренко, А. Д. Онуфриевич, И. И. Полякова, О. Д. Неклюдова // Трансфузиология и служба крови : материалы рос. науч.-практ. конф. -М., 1998. - С. 10.
15. Лазаренко. М. И. Обучение теоретическим и практическим вопросам трансфузиологии / М. И. Лазаренко, А. Д. Онуфриевич, О. И. Лопырева // Трансфузиология и служба крови: материалы рос. науч.-практ. конф. - М., 1998.-С. 133.
16. Онуфриевич А. Д. Сбор военных трансфузиологов / А. Д. Онуфриевич, М. И. Лазаренко, Н. С. Кузьмин И Воен.-мед. журн. - 1998. - № 2. - С. 91.
17. Сндоркевич С. В. Доноры-родственники - категория особого риска / С. В. Сндоркевич, А. Д Онуфриевич, М. И. Лазаренко, 3. М. Насретдинова, В. В. Захаров // Трансфузиология и служба крови : материалы рос. науч.-практ. конф. -М., 1998. - С. 15.
18. Жибурт Е. Б. Организация гемокомпонентной терапии в экстремальных ситуациях / Е. Б. Жибурт, С. В. Сндоркевич, А. Д. Онуфриевич, А. А. Утлик, М. И. Лазаренко [и др.] // Анестезия и интенсивная терапия в
неприспособленных условиях : материалы науч.-практ. конф. - Голицыне,
1999. -С. 72.
19. Юпожев В. М. Об автоматизации управления службы крови /
B. М. Юпожев, А. Д. Онуфриевич, С А. Собакин, M И. Лазаренко [и др.] // Воен.-мед. журн. -1999. II. —С. 10—13.
20. Лазаренко М. И. Опыт обучения трансфузиологии медицинских работников / МИ. Лазаренко, А. Д. Онуфриевич, О. И. Лопырева // Вестник службы крови России.-М, 1999. -№ 2. - С. 11 -12.
21. Онуфриевич А. Д. Опыт получения гипериммунной плазмы / А. Д. Онуфриевич, H. Е. Трушина, М. И. Лазаренко // Актуальные вопросы инфекции в хирургии. - М., 1999. - С 149- 151.
22. Онуфриевич А. Д. Опьгг работы службы крови по медицинскому обеспечению локальных военных конфликтов / А. Д. Онуфриевич, М. И. Лазаренко, А. А. Утлик [и др.] // Вестник службы крови России. -М., 1999.-№ 2.-С. 15-19.
23. Онуфриевич А. Д. Первый опьгг применения BIO VUE технологий в России / А. Д. Онуфриевич, М. И. Лазаренко, В. И. Волоцкая // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии : материалы науч.-практ. конф. (6-8 июня 2000 г., СПб.) / М-во здравоохранения РФ. - СПб.,
2000.-С. 247.
24. Онуфриевич А. Д. Работа службы крови в локальных войнах / А. Д. Онуфриевич, М. И. Лазаренко, В. Н. Вильянинов [и др.] // Военная трансфузиология : тр. воен.-мед. академии. - СПб., 2000. - Т. 250. -
C. 110-118.
25. Лазаренко М. И. Организация контроля качества выпускаемой продукции в учреждении службы крови / М. И. Лазаренко, Е. А. Карташева, О. Д. Неклюдова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - М,
2001. -№ 2. -С. 28-29.
26. Лазаренко М. И. Особенности стандартизации компонентов крови, получаемых методом донорского мембранного плазмафереза / М. И. Лазаренко, А. Д. Онуфриевич, В. А. Максимов [и др.] // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - М., 2002. - № 1. - С. 42 - 43.
27. Лазаренко М. И. Разработка отраслевого классификатора «Продукты крови, инфузиоиные и трансфузионные среды» / М. И. Лазаренко,
B. Н. Мигунов, Е. А. Селиванов [и др.] // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии : материалы рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2002. -
C. 233 - 234.
28. Жибурт Е. Б. Лицензирование как способ повышения эффективности клинической деятельности службы крови / Е. Б. Жибурт, В. А. Максимов, А. В. Вечерко, М. В. Быстрое, М. И. Лазаренко [и др.] // Трансфузиология. - СПб., 2003. - Т. 4, № 3. - С.85 - 90.
29. Онуфриевич А. Д. Проблемы обеспечения иммунологической безопасности трансфузионной терапии / А. Д. Онуфриевич, М. И. Лазаренко, В. И. Волоцкая, Н. И. Уткин // Комбинированная и сочетанная патология : проблемы диагностики и лечения : науч.-практ. конф.-М., 2003.-С. 132-133.
30. Чечеткин А. В. Опыт применения интенсивных методов заготовки компонентов крови / А. В. Чечеткин, М. И. Лазаренко, С. В. Сидоркевич, Н. Н. Ващенко // Трансфузиология - проблемы перехода к компонентному донорству : науч.-практ. конф. (28 - 29 января 2003 г.) / ПЩ РАМН. -М., 2003.-С. 31-33.
31. Lazarenko М. I. The strategy of blood preparation local provision / M. I. Lazarenko, A. D. Onufriyevitch, A. Ya. Myl'nikov // Conference plasma product biotechnology meeting (April 22nd - 26th, 2003 year.). - Curasao, 2003.-P. 156-158.
32. Онуфриевич А. Д. Применение информационных технологий при работе с донорами резерва в выездных условиях / А. Д. Онуфриевич, С. Л. Собакин, М. И. Лазаренко [и др.] // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. - СПб., 2004. - С. 131 -132.
33. Лазаренко М. И. Некоторые особенности расчетов потребности в гемотрансфузионных средах для крупного многопрофильного лечебного учреждения / М. И. Лазаренко, А. Д. Онуфриевич, Б. Н. Лыцарь [и др.] // Ведущий многопрофильный госпиталь страны : основные функции, достижения и направления развития : международная науч.-практ. конф. -СПб., 2006.-С. 22-23.
34. Kulikov V. V. Genetic predisposition to hemochromatosis in the sound donors, the servicemen of Russian armed forces : HFE gene DNA-diagnostics / V. V. Kulikov., V. V. Kvasovka, A. D. Onufriyevitch, M. I. Lazarenko [et aL] // XXXVI World Congress on Military Medicine (5 - 11 june 2005 year). -StPetersburg, 2005. -P. 191 -192.
35. Беликов В, А. Использование метода дифференциальной сканирующей кнллориметрин для отбора и обследования доноров / В. А. Беликов, М. И. Лазаренко, Н. Ю. Анисимова [и др.] // Роль Московской гошлитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки : тезисы докл. науч.-истор. коиф. -М., 2007.-С. 158.
36. Городецкий В. М. Трансфузналогическм служба многопрофильного лечебного учреждения I В. М. Городецкий, М. И. Лазаренко, А. В. Чечеткин // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2007. - № 6. - С. 39-41.
37. Данилова А. В. Влияние лейкофилырации на иммунологические свойства гемокомповентов / А. В. Данилова, А. В. Чечеткин, М. И. Лазаренко [и др.] // Мед. иммунология. - 2007. - Т. 9, №2-3.-С 132.
38. Зингерман Б. В. Моделирование карангинизации компонентов крови / Б. В. Зингерман, М. И. Лазаренко, С. М Куликов [и др.] // Роль Московской гошпнгали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки : тез. докл. науч.-истор. конф. - М., 2007. - С. 163 -164.
39. Лазаренко М. И. Некоторые вопросы безопасности доноров и реципиентов / М. И. Лазаренко, А. В. Чечеткин, В. В. Слащев, Е. Б. Чудакова И Гематология и трансфузиология. - 2007. - № 3. - С. 52 - 54.
40. Лазаренко М. И. Оптимизация трансфузнологической службы ЛПУ / М. И. Лазаренко, В. М. Городецкий, Л. Л. Шумилова // Новые технологии в трансфузиологии, повышающие безопасность трансфузнй : тезисы докл. науч.-практ. конф. посвященной 70-летию Федерального государственного учреждения Центральная станция переливания крови Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию - М., 2007. -С. 20-22.
41. Лазаренко М. И. Организация трансфузиологической службы многопрофильного лечебного учреждения / М. И. Лазаренко, А. Д. Онуфриевич, Л. Л. Шумилова [и др.] // Трансфузиология. - СПб., 2007. - Т. 8, № 1 - 2. — С. 28.
42. Лазаренко М. И. Фармако-экономический анализ эффективности программ трансфузиоино-инфузионной терапии у пациентов, перенесших пневмонэкгомию / М. И. Лазаренко, Д. В. Сацукевич, Е. Б. Чудакова [и др.] // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки : тезисы докл. науч.-истор. конф. - М., 2007. — С. 169-170.
43. Никишова Н. А. Тестирование донорской крови на неоптерин как метод улучшения качества трансфузионной терапии / Н. А. Никишова, Н. Н. Дашкова, А. А. Рагимов, М. И. Лазаренко // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки : тез. докл. вауч.-истор. конф. - М., 2007. - С. 177.
44. Усков А. А. Особенности карангинизации компонентов крови в условиях многопрофильного военного госпиталя / А. А. Усков, А. Д. Онуфриевич, М. И. Лазаренко, Н. И. Уткин // Тез. докл. науч.-практ. конф. молодых ученых. - Киров, 2007. - С. 21 - 22.
45. Чечеткин А. В. Организация трансфузионной терапии на этапах медицинской эвакуации раненых в локальном вооруженном конфликте / А. В. Чечеткин, Н. С. Кузьмин, М. И. Лазаренко, Н. Н. Попова // Веста, службы крови России. - М., 2007. - № 2. - С. 23 - 26.
46. Чечеткин А. В. Совершенствование производственной деятельности службы крови Вооруженных Сил России / А. В. Чечеткин, Н. С. Кузьмин, М. И. Лазаренко и др. II Веста, рос. воен.-мед. акад. - СПб., 2007. - Прил. №1(17), Ч. П.-С. 729 - 730.
47. Бирюкова Л. С. Три случая осложнений переливания эритроцитной массы / Л. С. Бирюкова, Н. В. Пурло, И. В. Чумакова, М. И. Лазаренко // Гематология и трансфузиология. - 2008. - № 2. - С. 50-53.
Список сокращений:
АЛТ аланинамннотрансфераза
АСУ автоматизированная система управления
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ГВКГ Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н-Бурденко
ГНЦ РАМН Гематологический научный центр Российской Академии
Медицинских наук
ГТС гемотрансфузионные среды
ДМС добровольное медицинское страхование
ДСК дифференциальная сканирующая калориметрия
ИБС ишемическая болезнь сердца
ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение
МБЭ мембраны эритроцитов
МЛГГУ многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение
НЦД нейроциркуляторная дистония
ОМС обязательное медицинское страхование
ПА плазмаферез
ПлСС плазмосодержащие среды
СЗП свежезамороженная плазма
СОП стандартная операционная процедура
С ПК станция переливания крови
ТрСС тромбоцитсодержащие среды
ЭМОЛТ эритроцитаая масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами
ЭрСС эритроцитсодержащие среды
HBsAg антиген гепатита В
НСУ вирус гепатита С