Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ГРУДНОЙ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи

Шестаков Евгений Андреевич

ТРАНСФУЗИО ЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ГРУДНОЙ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

ХИРУРГИИ

14.00.27 - хирургия 14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003454932

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова Росздрава».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент

Жибурт Евгений Борисович Василашко Виктор Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Российский университет дружбы народов

Таричко Юрий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Хватов Валерий Борисович

НИИ скорой помощи имени Н.В.Склифосовского

Ведущее учреждение:

Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н.Бурденко

Защита диссертации состоится 22 декабря 2008 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 в ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова Росздрава» (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова» Росздрава»

Автореферат разослан

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

С.А. Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Операции на открытом сердце, наряду с лечением наследственных и системных заболеваний, тяжелых форм висцеральной патологии, хирургическими вмешательствами высокой степени сложности, занимают ведущее место в перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденном приказом Минздравсоцразвития России (Бокерия JI.A. и соавт., 2008).

Грудная и сердечно-сосудистая хирургия невозможны без адекватного трансфузиологического обеспечения (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1996-2008).

Современный этап отечественной трансфузиологии характеризуется противоречием между активным внедрением новых технологий производства, транспортировки, хранения и применения компонентов и препаратов крови, с одной стороны, и моральным старением нормативно-правовой базы, сохранением традиционных форм организации учреждений и подразделений службы крови, оказания трансфузиологической помощи в целом, с другой (Жибурт Е.Б. и соавт., 19982008; Кучеренко В.З., 2006).

Кровь, ее компоненты и препараты - дорогостоящий стратегический для государства ресурс, и их отсутствие или неэффективное использование может привести к экономической зависимости от стран, где этим ресурсом умеют правильно распоряжаться (Хальфин P.A., 2007).

По таким показателям как частота донаций, переливания эритроцитов и препаратов крови Россия отстает от других развитых стран в 2-4 раза (Селиванов Е.А., 2006; Хальфин P.A., 2007).

Неэффективность работы многочисленных маломощных станций и отделений переливания крови послужила причиной решения о проведении комплекса мероприятий по развитию службы крови в рамках национального проекта «Здоровье».

Постановление Правительства Российской Федерации от 21 июня 2008 г. № 465 "О финансовом обеспечении в 2008 году за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий по развитию службы крови" определило первый этап модернизации производственного звена службы крови.

Однако наряду с совершенствованием порядка получения компонентов крови весьма нестандартным остается подход к их клиническому применению.

Потребность клиники в компонентах крови регламентирована «Рекомендуемыми нормами расхода компонентов донорской крови из расчета на одну профильную койку в год», установленными приказом Минздрава СССР № 155 от 12

апреля 1990 года «О совершенствовании деятельности учреждений службы крови в условиях нового хозяйственного механизма».

Рекомендация Комитета министров государств - членов Совета Европы о роли госпиталей и клиницистов в оптимальном использовании крови и продуктов крови «Кес(2002)11» содержит положение о «...необходимости на национальном уровне гарантировать, что специалистами в трансфузионной медицине в консультации с другими участниками процедуры переливания разработаны правила клинического применения крови и продуктов крови. Эти правила должны содержать доказательные или другим образом одобренные показания к переливанию крови и компонентов крови, с тем чтобы оптимизировать эффективность и избежать ненужных переливаний».

Подобных правил в России еще нет.

Коллегия Минздрава РФ и Президиума РАМН 11.11.2003 констатировала, что «особое значение имеет развитие клинической трансфузиологии: дальнейшее внедрение в клиническую практику принципов гемокомпонентной терапии с постепенным переходом на лечение препаратами крови; разработка и внедрение стандартов трансфузиологической помощи; совершенствование системы профилактики постгрансфузионных осложнений». Указанные «стандарты трансфузиологической помощи» на национальном уровне не разработаны и не внедрены.

Цель исследования

Разработать пути повышения эффективности трансфузиологического обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи в грудной и сердечнососудистой хирургии.

Задачи исследования

1. Определить возможность внедрения доказательных правил назначения компонентов крови и их эффективность при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в грудной и сердечно-сосудистой хирургии.

2. На основе оценки адекватности регламентированного подхода к планированию обеспечения компонентами крови высокотехнологичной медицинской помощи в грудной и сердечно-сосудистой хирургии разработать предложения по его совершенствованию.

3. Определить возможность внедрения аудита гемотрансфузий при оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

Научная новизна

Разработаны и внедрены доказательные правила назначения компонентов крови с учетом основных тенденций развития высокотехнологичной медицинской помощи в

грудной и сердечно-сосудистой хирургии на современном этапе.

Обоснованы предложения по совершенствованию нормирования расхода компонентов донорской крови при оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

Разработан порядок аудита гемотрансфузий при оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

Практическая значимость

Впервые в России внедрены ограничительные (рестриктивные) правила гемотрансфузий, позволяющие существенно сократить переливание аллогенных эритроцитов и плазмы без ухудшения клинических результатов лечебной деятельности.

Впервые показана необходимость пересмотра действующих в России рекомендованных норм расхода компонентов крови.

Впервые показано, что сокращение количества интраоперационных трансфузий сочетается с уменьшением продолжительности лечения кардкохирургических пациентов.

Впервые, на основе четко сформулированных «Правил назначения компонентов крови» (далее - Правила), внедрен аудит гемотрансфузий, позволивший установить, что несоответствие трансфузий эритроцитов Правилам является частным признаком системного нарушения врачебной деятельности, поскольку ошибки при назначении трансфузий связаны с дефектами оформления протоколов и алогичным выбором количества доз переливаемых гемокомпонентов.

Разработаны и обоснованы предложения по резервированию компонентов крови для различных операций в грудной и сердечно-сосудистой хирургии.

Положения, выносимые на защиту

1. Доказательные правила назначения компонентов крови способствуют повышению эффективности высокотехнологичной медицинской помощи в грудной и сердечно-сосудистой хирургии.

2. Нормирование расхода компонентов донорской крови при оказании высокотехнологичной медицинской помощи должно быть основано на опыте внедрения кровесберегающей идеологии.

3. Аудит гемотрансфузий возможен на основе формализованного порядка и правил назначения компонентов крови.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в практику медицинской и образовательной деятельности ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова

Росздрава».

Апробация диссертации

Основпые материалы исследования представлены на научно-практических форумах: научно-практической конференции «Производственная и клиническая трансфузиология: реальность и перспективы» (Воронеж, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Производственная, клиническая и транспортная трансфузиология: этапы реформирования, инфекционная и иммунологическая безопасность, критерии качества» (Воронеж, 2008), 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2008), V Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2008), совещаниях руководителей учреждений службы крови России и стран СНГ (Москва, 2006; 2007).

Результаты исследования использованы при подготовке «Правил назначения компонентов крови Российской ассоциации трансфузиологов».

Публикации

Результаты исследования опубликованы в 30 печатных работах, в том числе 5 статьях - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, включает 61 таблицу и 3 рисунка. Указатель литературы включает 126 источников, в том числе 63 иностранных.

Автор приносит искреннюю благодарность за содействие в проведении работы и поддержку коллегам из ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова Росздрава».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование потребления компонентов крови прп оказании высокотехнологичной медицинской помощи

Проведена оценка потребления компонентов крови в лечебных отделениях Национального медико-хирургического центра имени Н.И.Пирогова Росздрава (Пироговский центр).

Переливание эритроцитов и свежезамороженной плазмы (СЗП) учитывали в литрах и в дозах. Переливание тромбоцитов учитывали в эквивалентных дозах (количестве клеток, полученных из дозы цельной крови) и «дозах тромбоцитов для взрослого» (ДТВ). ДТВ содержит не менее 3 млрд. тромбоцитов, эквивалентно количеству, полученному не менее чем из б доз цельной крови.

Хирургическая деятельность Национального центра грудной и сердечнососудистой хирургии в 2006-2007 гг.

Национальный центр грудной и сердечно-сосудистой хирургии (НЦГССХ) является подразделением Национального медико-хирургического центра имени Н.ИЛирогова. Центр включает в себя два кардиохирургических отделения, отделение торакальной и сосудистой хирургии, отделение функциональной диагностики, отделение анестезиологии и реанимации с перфузиологической службой, эндоскопический и консультативный кабинеты. Отделения центра рассчитаны на 100 коек.

Изучена медицинская документация НЦГССХ о результатах хирургической работы в 2006 и 2007 гг. Оценивали количество и долю реципиентов компонентов аллогенной крови, структуру переливания эритроцитов, плазмы и тромбоцитов во время и после операции, а также потребность в аллогенных гемокомпонентах в расчете на одного реципиента и пациента при однотипных операциях.

Проведенные операции структурированы в пять групп.

В НЦГССХ ежегодно выполняется более 1000 операций, в том числе 30-40% - с искусственным кровообращением (ИК) (табл. 1). Доля кардиохирургических операций достаточно стабильна - около 58%, в структуре которых около половины принадлежит шунтированию коронарных артерий, и около 20% - коррекции клапанных и врожденных пороков. В торакальном отделении существенная доля операций выполняется при опухолях и образованиях легкого: в 2006 году - 35,2%, а в 2007 году -43,3%. В отделении сосудистой хирургии доля операций на магистральных артериях в 2007 году возросла на 34,6 % по сравнению с предыдущим годом.

Структура операций в Национальном центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии в 2006-2007 гг. (в том числе с ИК)

Перечень операций 2006 год 2007 год

Всего ИК Всего Ж

Шунтирование коронарных артерий 273 258 417 388

Коррекция клапанных и врожденных пороков 145 116 150 133

При опухолях и образованиях легкого 102 0 129 0

На магистральных артериях 53 1 72 1

Другие 543 0 709 1

Всего 1116 375 1477 523

Об интенсификации деятельности в 2007 году свидетельствуют показатели лечебной работы центра. В отделениях на 13-52% увеличилось количество выписанных пациентов. В условиях стабильности коечного фонда рост количества операций обеспечен за счет сокращения пребывания пациента в отделении. Количество операций с использованием аппаратной реинфузии излившихся эритроцитов возросло на 27,3%.

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывали на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel и Statistica-6 for Windows. В соответствии с задачами исследования выполняли расчет показателей описательной статистики (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных), проверку статистических гипотез на основе t-критерия Стьюдента, F-критерия Фишера и х2- Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы «р» принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Внедрение правил переливания крови в многопрофильном стационаре

Эволюция специализированной медицинской помощи проявляется увеличением объема агрессивных медицинских технологий (хирургические операции, лечение опухолей, трансплантации) и увеличением доли тяжелых пациентов. В частности, в Пироговском центре, наблюдался рост потребления аллогенных компонентов крови с ежегодным удвоением с 2003 по первую половину 2006 года (рис. 1).

2003 2004 2005 2006 2007

■ эритроциты пСЗП □ Количество пациентов/10

Рис. 1. Количество пациентов и объемы (л) перелитых эритроцитов и плазмы в Пироговском центре в 2003 - 2007 гг.

Сохранение традиционного подхода к назначению компонентов крови в сочетании с увеличением объема гемотрансфузий привело к:

- сбоям в поставке компонентов крови и переносу плановых операций;

- увеличению риска постгрансфузионных осложнений;

- получению части крови сомнительного качества от сомнительных поставщиков.

Летом 2006 года президентом Пироговского центра было принято решение об укреплении службы крови - создании отдела трансфузиологии и отделения переливания крови. Цель службы крови - обеспечение качества трансфузионной терапии. Принципом работы службы крови президент Пироговского центра определил кровесбережение.

Для внедрения кровесбережения в практику были использованы административные и, главным образом, идеологические методы.

Были проведены следующие мероприятия:

1. Издан приказ «О совершенствовании трансфузиологической службы и мерах по профилактике постгрансфузионных осложнений».

2. Определены ответственные: а) за трансфузиологическую службу в Пироговском центре; б) за трансфузиологическую службу в лечебных отделениях (заведующие отделениями); в) за оборудование рабочего места для проведения трансфузионной терапии (старшие медицинские сестры лечебных отделений); г) за

9

определение фенотипа эритроцитов пациента, исследование сывороток всех реципиентов на наличие антиэритроцитарных антител.

3. Создан Комитет по трансфузиологии с задачами:

- анализ практики гемотрансфузионной терапии и подготовка предложений по повышению ее эффективности;

- исследование случаев постгрансфузионных осложнений, ситуаций, в которых возможно развитие осложнений и случаев ненадлежащего применения компонентов крови;

- исследование причин списания компонентов крови;

- подготовка персонала по вопросам трансфузиологии и аттестация на допуск к переливанию крови.

В состав комитета вошли одиннадцать специалистов, представляющих основные подразделения, связанные с переливанием крови и основные разделы этой деятельности.

4. Утверждена комиссия по списанию компонентов, препаратов крови и кровезаменителей.

5. Определены обязанности должностных лиц.

6. Сформулированы обязательные требования к процессам, связанным с переливанием крови.

7. Утверждены:

- «Положение о трансфузиологической службе Пироговского центра»;

- Инструкция «Определение групповой принадлежности по системе ABO моноклональными антителами»;

- «Протокол определения группы крови»;

- «Заявка на компоненты крови»;

- «Протокол гемотрансфузии»;

- «Направление на индивидуальный подбор крови»;

- «Согласие пациента на переливание компонентов крови»;

- «Акт списания гемотрансфузионных сред»;

- «Перечень оборудования рабочего места для проведения трансфузионной терапии».

8. В рамках цикла ежемесячных лекций непрерывного образования врачей Пироговского центра прочитаны лекции: «Принципы кровесберегающей хирургии - от теории к клинической практике» и «Что должен знать хирург о компонентах крови».

9. Вопрос о состоянии и развитии службы крови обсужден Ученым Советом

Пироговского центра (сентябрь 2006 года).

10. Вопросы кровесбережения являются предметом ежедневных врачебных конференций, заседания комиссий, других мероприятий различного формата и, главное, - постоянной повседневной работы коллектива Пироговского центра.

Параллельно шел поиск консенсуса в отношении «Правил назначения компонентов крови». После годового обсуждения он был достигнут, Правила одобрены Комитетом по трансфузиологии и утверждены приказом по Пироговскому центру.

Для оценки эффективности проводимой работы представляется важным сопоставить объем эритроцитов и плазмы, перелитых в Пироговском центре в первом и втором кварталах 2006 года, до принятия курса на кровесбережение, и 2007 года, на этапе внедрения новой идеологии, в сравнении с основными показателями лечебной деятельности (табл. 2).

Таблица 2

Показатели госпитализации в Пироговском центре и переливание эритроцитов и плазмы в 1 и 2 кварталах 2006 и 2007 гг.

Показатель 2006 2007

1 квартал 2 квартал 1 квартал 2 квартал

Количество пациентов 2918 3450 3743 4236

Средняя длительность пребывания пациента в стационаре, к/дней 12,25 11,42 11,25 10,54

Эритроцитов на одного пациента, мл 39,9 42,6 30,3 27,2

Плазмы на одного больного, мл 48,9 51,4 31,6 16,1

Во втором квартале 2007 года по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года:

- количество эритроцитов в расчете на одного пациента, получавшего стационарное лечение, сократилось на 36,2%, а плазмы - на 68,7%. При этом количество пациентов стационара увеличилось на 22,8%, а срок госпитализации сократился на 7,7%.

- количество эритроцитов в расчете на одну операцию, выполненную в стационаре, сократилось на 39,8%, а плазмы - на 70,6%.

При этом количество операций возросло на 29,8%. Тогда как количество послеоперационных осложнений сократилось на 19,5%, а летальность - на 17,2% (табл.

Таблица 3

Хирургическая деятельность и переливание эритроцитов и плазмы в 1 и 2 кварталах

2006 и 2007 гг.

Показатель 2006 2007

1 квартал 2 квартал 1 квартал 2 квартал

Количество оперированных пациентов в стационаре 1450 1726 1901 2258

Количество операций в стационаре 1683 2037 2230 2645

Эритроцитов на одного пациента, мл 80,4 85,1 59,6 51,0

Эритроцитов на одну операцию, мл 69,2 72,2 50,8 43,5

Плазмы на одного пациента, мл 98,3 102,8 62,3 30,2

Плазмы на одну операцию, мл 84,1 87,1 53,1 25,8

Летальность, абс. 24 11 13 12

Легальность, % 1,66 0,64 0,68 0,53

Послеоперационные осложнения, абс. 23 23 14 24

Послеоперационные осложнения, % 1,37 1,13 0,63 0,91

Таким образом, внедрение ограничительной тактики гемотрансфузий, основанной на достижениях доказательной медицины, не сопровождается ухудшением результатов лечения, а, возможно, и способствует улучшению этих результатов.

Важный момент кровесбережения - экономия средств. Если бы во втором квартале 2007 года сохранились принципы назначения компонентов крови аналогичного периода предыдущего года, то объем перелитых эритроцитов должен был составить 191 л, а плазмы - 230 л. Таким образом, «недопереливание» эритроцитов составило 75 л (на сумму 414860 руб.), плазмы - 162 л (на сумму 1070054 руб.).

Внедрение аудита трансфузий эритроцитов

С появлением Правил в Пироговском центре появилась возможность аудита трансфузий. В качестве первого опыта проанализировано соответствие Правилам всех трансфузий эритроцитов, выполненных с 1 по 15 апреля 2007 года. В двенадцати

лечебных отделениях выполняли трансфузии пациентам, относящимся к группам, квалифицированным в Правилах. Исследовано 99 переливаний эритроцитов. Установлено, что протоколы гемотрапсфузий оформлены правильно в 87 случаях (табл.4).

Таблица 4

Соответствие трансфузий правилам в различных отделениях

Отделение Соответствует Не соответствует Всего

абс. % абс. %

ОАР№ 1 9 69,2 4 30,7 13

2 кардиохирургическое 2 40 3 60 5

Гематологическое 26 76,5 8 23,5 34

Реанимация НЦГССХ 8 53,3 7 46,7 15

1 кардиохирургическое 1 25 3 75 4

Урологическое 2 50 2 50 4

Торакальное 1 100 0 0 1

2 хирургическое 2 100 0 0 2

Неврологическое 1 100 0 0 1

Нефрологическое 7 100 0 0 7

ПИТ 1 100 0 0 1

Ортопедическое 1 33,3 2 66,6 3

Всего 61 67,8 29 32,2 90

Частота трансфузий, не соответствующих правилам, составила 32,2%. В пяти отделениях, выполнивших от 1 до 7 трансфузий, все процедуры соответствовали правилам. Еще в семи отделениях, выполнивших от 1 до 7 трансфузий, правилам соответствовали от 25 % до 76,5 % процедур. Однако ни в одном из отделений частота несоответствия трансфузий Правилам не отличалась статистически значимо от обобщенных показателей Пироговского центра. Констатирована тенденция к максимальной частоте точного назначения переливания эритроцитов отделении ортопедии (х2 = 3,61; р = 0,058), а неточного - в 1 кардиохирургическом отделении (х2 = 3,66; р = 0,056). Максимальная частота несоответствия Правилам (48,1%) отмечена среди пациентов без клинических признаков анемии и сочетанных заболеваний (х2 = 4,48; р = 0,034) (табл. 5).

Соответствие трансфузий правилам у различных групп реципиентов

Группа Соответствует Не соответствует Всего

абс. % абс. %

1. Нет признаков анемии и сочетанных заболеваний 14 51,9 13* 48,1 27

2. Признак анемии или сочетанное заболевание 26 70,3 11 29,7 37

3. Продолжающаяся химиотерапия или лечение острого лейкоза или трансплантация костного мозга 12 92,3 ]** 7,7 13

4. Дооперационная анемия и ожидаемая потеря крови > 500 мл или беременность 4 50 4 50 8

5. Признак анемии и сочетанное заболевание 3 100 0 0 3

6. Острый коронарный синдром 2 100 0 0 2

Всего 61 67,8 29 32,2 90

*■£ = 4,48; р = 0,034 ** ■£ = 4,19; р = 0,041

Изучена частота соответствия трансфузий Правилам при наличии дефектов оформления протокола трансфузии. При наличии несоответствия дефекты обнаружены в 24,1% случаев, а если показания определены верно - лишь в 6,6%. С другой стороны, наличие дефекта сопровождалось несоответствием в 58,3 % переливаний, тогда как при правильном оформлении протокола частота несоответствия снижалась более чем вдвое - до 25,3%. Тем самым установлена статистически значимая связь неадекватного решения о назначении трансфузии с неверным оформлением протокола = 5,66; р = 0,0173). Очевидно, что коррекция этих показателей и их взаимосвязи может быть индикатором работы по повышению квалификации врачей, практикующих переливание эритроцитов.

Внедрение аудита переливания плазмы

В рамках плановой оценки контроля качества работы службы крови Пироговского центра исследовано соответствие Правилам переливаний свежезамороженной плазмы, проведенных в августе 2007 года.

31 пациенту в девяти лечебных отделениях было выполнено 52 переливания СЗП. Всего перелито 117 доз СЗП, в среднем 3,77 дозы - одному реципиенту. Зафиксированные в истории болезни показания лишь в 48,1% случаев соответствовали Правилам, причем в различных отделениях этот показатель колебался от 0 до 100%. Соответствовало Правилам 25 случаев переливания СЗП из 52 (48,1%). MHO до переливания определяли в 20 случаях (38,5%), АЧТВ - в 28 случаях (53,8%). После переливания не проводили лабораторный диагностический мониторинг эффективности СЗП в 25 случаях (48,1%).

Разброс имеющихся лабораторных показателей также характеризует отсутствие стандартного подхода к назначению СЗП. Динамика медианы показателей системы гемостаза свидетельствует об эффективности применения СЗП в целом и может быть критерием сравнения для аудита трансфузий в будущем, по мере совершенствования практики трансфузионной терапии (рис. 2 и 3). Исходно повышенные медианы MHO и АЧТВ после трансфузии достигли целевых значений, снизившись на 19,8% и 39,4%, соответственно.

Регрессионный анализ мониторинга показателей гемостаза до и после трансфузии позволил выявить неэффективность трансфузий в 7 наблюдениях при определении MHO и в 22 - при исследовании АЧТВ. При исходных значениях показателей свертывания крови, соответствующих целевым (МНО<1,5; АЧТВ<45 с), после трансфузии СЗП отсутствовали признаки изменения коагуляционного потенциала. Причина: содержание факторов свертывания в донорской плазме равно или ниже содержания этих факторов свертывания в плазме пациента. Напротив, при повышенных значениях MHO и АЧТВ отмечена клиническая эффективность трансфузий плазмы.

у= 1,7321-0,6238*х

Изменение MHO Рис. 2. Изменение MHO при переливании СЗП

у = 66,726-0,5202*х

-120 -80 -40 0 40 80 120 160

Изменение АЧТВ Рис. 3. Изменение АЧТВ при переливании СЗП

Исследование соответствия расхода компонентов крови при применении ограничительной тактики трансфкзий действующим нормам

Результаты исследования потребления компонентов крови при оказании высокотехнологичной медицинской помощи исследования представлены в таблице 6.

16

Расход компонентов донорской крови из расчета на одну профильную койку в год

Наименование профиля койки (отделения) Эритроциты, л Тромбоциты, ДТВ СЗП, л

Факт Норма Факт Норма Факт Норма

Терапевтические 0,088 0,5 0,02 0 0,172 0,5

Гематологическое 5,046 7,0 22,62 4,25 1,828 2,0

Нефрологические 0 0,5 0 0 0 0,5

Гемодиализное(на 1 диализное место) 0,372 1,5 0 0 0,168 1,0

Хирургические 1,175 1,0 0,08 0,25 1,272 2,0

Сердечно-сосудистые и торакальные 1,187 2,5 0 0,25 0,773 2,0

Травматологические и ортопедические 0,792 0,5 0 0 0,464 0,5

Урологические 0,419 0,5 0 0 0,928 1,0

Стоматологические 0,01 0,2 0 0 0,054 0,2

Отоларингологические 0,01 0,2 0 0 0,054 0,1

Гинекологические 0,461 0,5 0 0 0,327 1,0

Гнойно-хирургические 3,784 1,0 0,03 0 8,954 2,0

Нейрохирургические 0,019 0,5 0 0 0 0,5

Гастроэнтерологические 0,455 0,04 1,908

Интенсивной терапии кардиологические(на 1 пациента) 0,894 1,0 0 0,03 0,24 3,0

Реанимация (на 1 пациента) 0,046 1,0 0,01 0,03 0,112 3,0

Реанимация грудной и сердечно-сосудистой хирургии(на 1 пациента) 0,055 1,0 0,01 0,03 0,04 3,0

Переливание эритроцитов в сердечно-сосудистой и торакальной хирургии

В целом в 2007 году в центре перелито на 44 дозы эритроцитов (8,8%) больше, чем в 2006 году (табл. 7).

Структура трансфузий эритроцитов различным категориям пациентов (доз)

Операция 2006 год 2007 год

Шунтирование коронарных артерий 219 244

Коррекция клапанных и врожденных пороков 198 217

При опухолях и образованиях легкого 41 29

На магистральных артериях 21 23

Другие 21 31

Всего 500 544

Доля реципиентов эритроцитов существенно отличалась в зависимости от типа операции Значимое (на 33,5%) сокращение количества реципиентов аллогенных эритроцитов при выполнении шунтирования коронарных артерий привело к уменьшению аналогичного показателя по всему контингенту пациентов НЦГССХ - на 18,8% (табл. 8).

Таблица 8

Количество и доля пациентов, получивших трансфузии эритроцитов

Операция 2006 год , 2007 год

п % п %

Шунтирование коронарных артерий 124 45,42 126 30,22*

Коррекция клапанных и врожденных пороков 71 48,97 80 53,33

При опухолях и образованиях легкого 13 12,75 11 8,53

На магистральных артериях 9 16,98 11 15,28

Другие 10 1,84 16 2,26

Всего 227 20,34 244 16,52**

* Х2=16,51; р<0,0001

**ЭС2=6,24;р=0,0125

Если в 2006 году более половины эритроцитов переливали во время операции, то в 2007 году ситуация изменилась на противоположную: большую часть эритроцитов переливали после операции. Наиболее существенно это соотношение изменилось при шунтировании коронарных артерий, при операциях на клапанах сердца и в целом по группе пациентов.

Анализируя количество перелитых эритроцитов, следует отметить, что, как

18

правило, при наличии показаний к трансфузиям потребность в эритроцитах при шунтировании коронарных артерий не превышала двух доз, а при операциях на клапанах сердца и онкоторакальных операциях - трех доз.

Переливание плазмы и тромбоцитов в сердечно-сосудистой и торакальной хирургии

В целом в 2007 году в НЦГССХ перелито на 138 доз СЗП (37,5%) меньше, чем в 2006 году (табл. 9).

Таблица 9

Количество трансфузий СЗП различным категориям пациентов (доз)

Операция 2006 год 2007 год Динамика, %

Шунтирование коронарных артерий 170 93 -45,29

Коррекция клапанных и врожденных пороков 119 105 -11,76

При опухолях и образованиях легкого 37 17 -54,05

На магистральных артериях 15 4 -73,33

Другие 27 11 -59,26

Всего 368 230 -37,50

Доля реципиентов плазмы существенно отличалась в зависимости от типа операции. Наиболее существенное сокращение количества реципиентов аллогенной плазмы отмечено при выполнении шунтирования коронарных артерий (на 69,1%), операций на магистральных артериях (более чем в десять раз), а также при других операциях, что привело к уменьшению аналогичного показателя по всему контингенту пациентов НЦГССХ - на 55,9% (табл. 10).

Таблица 10

Количество и доля пациентов, получивших трансфузии СЗП

Операция 2006 год 2007 год

п % п %

Шунтирование коронарных артерий 89 32,60 42 10,07*

Коррекция клапанных и врожденных пороков 39 26,90 28 18,67

При опухолях и образованиях легкого 8 7,84 8 6,20

На магистральных артериях 10 18,87 1 1,39**

Другие 13 2,39 7 0,99***

Всего 159 14,25 86 5,82****

* х2=54,44; р<0,0001

**Х2=11,44; р=0,0007

*** Х2=3,87; р=0,0491

**** Х2=52.73; р<0,0001

Доля пациентов, получавших трансфузии плазмы во время операции, при

19

внедрении ограничительных правил назначения компонентов крови сократилась: при шунтировании коронарных артерий - более чем в десять раз, при коррекции клапанных и врожденных пороков сердца - вдвое, а во время операций на магистральных артериях плазму не переливали. Соответственно, по всему контингенту пациентов НЦГССХ частота трансфузий плазмы во время операции сократилась более чем в пять раз. При этом не произошло увеличения количества и доли пациентов, получивших трансфузии плазмы после операции. Напротив, мониторинг целевого уровня показателей свертывания крови позволил значительно (на 38%) сократить частоту трансфузий плазмы после шунтирования коронарных артерий.

Исключение необоснованных трансфузий плазмы привело к увеличению (на 15,6%) количества доз плазмы, перелитых одному реципиенту. Как правило, при наличии показаний к трансфузиям, потребность в плазме при шунтировании коронарных артерий и онкоторакальных операциях не превышала трех доз, а при операциях на клапанах сердца - четырех доз.

В целом в 2007 году в центре перелито на 12 доз тромбоцитов (22,8%) меньше, чем в 2006 году. Доля реципиентов тромбоцитов не превышала 1% вне зависимости от типа операции. Переливание тромбоцитов было связано с тромбоцитопенией потребления вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания, в редких случаях развивавшегося в послеоперационном периоде.

Выводы

1. Внедрение ограничительной тактики гемотрансфузий, основанной на достижениях доказательной медицины, не сопровождалось ухудшением результатов лечения и позволило в течение года сократить переливание аллогенных эритроцитов в расчете на одного пациента на 36,2%, а плазмы - на 68,7%.

2. С учетом структуры коечного фонда, по сравнению с действующими нормами в течение календарного года Пироговский центр сэкономил 2615 л эритроцитов и 8462 л СЗП, а тромбоцитов потребовалось на 523 дозы больше.

3. Оказание высокотехнологичной помощи в грудной и сердечно-сосудистой хирургии в соответствии с достижениями доказательной медицины позволил сократить расход эритроцитов на 46%, а плазмы - на 34% по сравнению с действующими «Рекомендуемыми нормами расхода компонентов донорской крови из расчета на одну профильную койку в год».

4. Сокращение количества интраоперационных трансфузий сочетается с уменьшением продолжительности лечения кардиохирургических пациентов.

5. Доля пациентов, получивших трансфузии плазмы во время операции, при внедрении ограничительных правил назначения компонентов крови сокращается: при шунтировании коронарных артерий - более чем в десять раз, при коррекции клапанных пороков сердца - вдвое.

6. Четко сформулированные Правила назначения компонентов крови позволяют внедрить аудит гемотрансфузий.

7. Несоответствие трансфузий эритроцитов Правилам является частным примером системного нарушения врачебной деятельности, поскольку ошибки при назначении трансфузий связаны с дефектами оформления протоколов и алогичным выбором количества доз переливаемых гемокомпонентов.

Практические рекомендации

1. Целесообразно включить «Правила назначения компонентов крови» в подготовку врачей, участвующих в трансфузионной терапии.

2. Целесообразно включить в бланк заказа СЗП из отделения переливания крови предтрансфузионные значения MHO и АЧТВ. При отсутствии таких значений в бланке заказа следует проводить консультацию трансфузиолога.

3. При создании электронной истории болезни целесообразно внедрить автоматическое определение несоответствия назначения трансфузий Правилам.

4. Необходимо разработать «Рекомендуемые нормы расхода компонентов донорской крови из расчета на одну профильную койку в год» с учетом изменений медицинских технологий, происшедших с 1990 года. ,

5. При наличии показаний к трансфузиям эритроцитов надлежит обеспечить их запас: при шунтировании коронарных артерий - две дозы, а при операциях на клапанах сердца и онкоторакальных операциях - три дозы.

6. При наличии показаний к трансфузиям плазмы надлежит обеспечить ее запас при шунтировании коронарных артерий и онкоторакальных операциях - три дозы, а при операциях на клапанах сердца - четыре дозы.

7. Поставщик компонентов крови для клиники грудной хирургии должен владеть технологиями приготовления тромбоцитов и мобилизовать их в оперативном режиме - при развитии соответствующей клинической ситуации.

8. Учитывая, что при применении кровесберегающих технологий у абсолютного большинства пациентов не нуждается в переливании тромбоцитов, то для расчета потребности кардиохирургической клиники в тромбоцитах может быть использован упрощенный подход - 5 эквивалентных доз тромбоцитов на 100 пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. «Новые» гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика // Трансфузиология.

- 2006,- Т. 7, № 4. - С. 56-67 (соавт. Жибурт Е.Б , Губанова М.Н., Максимов В.А.)

2. Современные тепденции отбора доноров // Вестник службы крови России. -2007,- № 3,- С. 44-47 (соавт. Жибурт Е.Б., Максимов В.А. и др.)

3. Доказательная трансфузиология И Здравоохранение. - 2007.- № П.- С. 31-37 (соавт. Жибурт Е.Б.)

4. Внедрение правил назначения компонентов крови в клиническую практику // Трансфузиология. - 2007,- Т. 8, № 3-4,- С. 47-59 (соавт. Жибурт Е.Б.)

5. Доказательная трансфузиология // Здравоохранение. - 2007. - № 12. - С. 36-44 (соавт. Жибурт Е.Б.)

6. Особенности национального управления службой крови // Производственная и клиническая трансфузиология: реальность и перспективы. - Воронеж, 2007. - С. 11-12 (соавт. Жибурт Е.Б., Максимов В.А.)

7. Редукция патогенов в плазме для трансфузий // Производственная и клиническая трансфузиология: реальность и перспективы. - Воронеж, 2007. - С. 111-112 (соавт. Жибурт Е.Б., Губанова М.Н.)

8. Существующие и перспективные методы вирусинахтивации плазмы // Трансфузиология. - 2007.- Т. 8, № 1-2.- С. 16-17 (соавт. Вечерко A.B., Максимов В.А., Жибурт Е.Б.)

9. «Новые» гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика // Трансфузиология. - 2007. - Т. 8, № 1-2,- С. 18-19 (соавт. Жибурт Е.Б., Исмаилов Х.Г., Максимов В.А.)

10. Вирусинактивация плазмы в документах Совета Европы // Трансфузиология. -2007,- Т. 8, № 1-2.- С. 35-36 (соавт. Максимов В.А., Кузьмин Н.С., Жибурт Е.Б.)

11. Внедрение аудита гемотрансфузий в клиническую практику // Главврач. - 2008. -№ 1,- С. 16-23 (соавт. Жибурт Е.Б., Губанова М.Н.)

12. Эволюция потребности клиники в компонентах крови // Менеджер здравоохранения. - 2008. - № 4,- С. 15-24 (соавт. Жибурт Е.Б., Губанова М.Н.)

13. Тенденции развития трансфузиологии // Вестник интенсивной терапии. - 2008. -№ 5. - С. 198-200 (соавт. Жибурт Е.Б., Губанова М.Н. и др.)

14. Внедрение кровесберегающей идеологии в практику Пироговского центра // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2008.

- Т.З, № 1. - С. 14-21 (соавт. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б.)

15. Потребность клиники в компонентах крови изменяется // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2008,- Т. 3, № 1. - С. 60-67 (соавт. Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Исмаилов Х.Г.)

16. Развитие клинической трансфузиологии // Вести, службы крови России.- 2008. -№ 2. - С. 11-20 (соавт. Жибурт Е.Б., Вергопуло A.A. и др.)

17. Переливание плазмы: оптимизация на основе аудита // ГлавВрач. - 2008.- № 7. -С. 51-59 (соавт. Жибурт Е.Б., Вергопуло A.A.)

18. Внедрение аудита переливания плазмы // Трансфузиология. - 2008. - Т. 9, № 2. -С.53-67 (соавт. Жибурт Е.Б., Вергопуло A.A. и др.)

19. Внедрение правил назначения компонентов крови в клиническую практику // Вестник хирургии имени И.И.Грекова. - 2008. - № 4,- С. 85-89 (соавт. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б.)

20. Глобализация, потепление и новые угрозы службе крови России // Производственная, клиническая и транспортная трансфузиология: этапы реформирования, инфекционная и иммунологическая безопасность, критерии качества. - Воронеж, 2008. - С. 21-27 (соавт. Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Максимов В.А.)

21. Практика и экономика плазмафереза // Производственная, клиническая и транспортная трансфузиология: этапы реформирования, инфекционная и иммунологическая безопасность, критерии качества. - Воронеж, 2008. - С. 68-69 (соавт. Жибурт Е.Б., Губанова М.Н. и др.)

22. Безопасность трансфузий: Россия и «развитые страны» // Производственная, клиническая и транспортная трансфузиология: этапы реформирования, инфекционная и иммунологическая безопасность, критерии качества. - Воронеж, 2008. - С. 85-90 (соавт. Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Максимов В.А.)

23. Рекомендуемые нормы расхода компонентов крови устарели // Производственная, клиническая и транспортная трансфузиология: этапы реформирования, инфекционная и иммунологическая безопасность, критерии качества. - Воронеж, 2008. - С. 103-118 (соавт. Жибурт Е.Б., Губанова М.Н. и ДР-)

24. Мировая трансфузиология сегодня и завтра // Производственная, клиническая и транспортная трансфузиология: этапы реформирования, инфекционная и иммунологическая безопасность, критерии качества. - Воронеж, 2008. - С. 191243 (соавт. Жибурт Е.Б., Губанова М.Н. и др.)

25. Мультимодальность клинической трансфузиологии // Методы гемафереза и

квантовая терапия в клинической медицине. Тезисы докладов 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза. - М., 2008.- С. 15-16 (соавт. Вергопуло A.A., Губанова М.Н. и др.)

26. Стандартизация общих аспектов клинической трансфузиологии // Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине. Тезисы докладов 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза. - М., 2008. - С. 16-17 (соавт. Вергопуло A.A., Губанова М.Н. и др.)

27. Новые термины службы крови // Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине. Тезисы докладов 1б-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза. - М., 2008.- С. 19 (соавт. Филина Н.Г., Вергопуло A.A. и др.)

28. Клиническая трансфузиология: доказательные основы и внедрение мирового опыта // Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине. Тезисы докладов 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза. - М., 2008. - С. 21 (соавт. Вергопуло A.A., Губанова М.Н. и ДР-)

29. Новая парадигма трансфузионной медицины II Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине. Тезисы докладов 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза. - М., 2008. - С. 22 (соавт. Вергопуло A.A., Губанова М.Н. и др.)

30. Развитие клинической трансфузиологии: европейский опыт // Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине. Тезисы докладов 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза. - М., 2008. - С. 23 (соавт. Вергопуло A.A., Губанова М.Н. и др.)

Список сокращений АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время МНО - международное нормализованное отношение НЦГССХ - Национальный центр грудной и сердечно-сосудистой хирургии КГСХ - Клиника гнойно-септической хирургии ОАР - Отделение анестезиологии и реанимации ПИТ - палата интенсивной терапии ИК - искусственное кровообращение СЗП - свежезамороженная плазма ДТВ - доза тромбоцитов для взрослого

Заказ № 619. Объем 1 п.л. Тираж 100 чю.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палнха-2а, гел. 250-92-06 www.postator.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ

Операции на открытом сердце, наряду с лечением наследственных и системных заболеваний, тяжелых форм висцеральной патологии, хирургическими вмешательствами высокой степени сложности, занимают ведущее место в перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденом приказом Минздравсоцразвития России (Бокерия JI.A. и соавт., 2008).

Грудная и сердечно-сосудистая хирургия невозможны без адекватного трансфузиологического обеспечения (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1996 - 2008).

Современный этап отечественной трансфузиологии характеризуется противоречием, между активным внедрением!, новых технологий производства, транспортировки, хранения и применения компонентов и препаратов крови, с одной стороны, и моральным старением нормативно-правовой базы, сохранением традиционных форм организации учреждений и подразделений службы крови, оказания трансфузиологической помощи в целом, с другой (Жибурт Е.Б. и соавт., 1998-2008; Кучеренко В.З., 2006).

Кровь, ее компоненты и препараты - дорогостоящий стратегический для государства ресурс, и их отсутствие или неэффективное использование может привести к экономической зависимости от стран, где этим ресурсом умеют правильно распоряжаться (Хальфин P.A., 2007).

По таким показателям как частота донаций, переливания эритроцитов и препаратов крови Россия отстает от других развитых стран в 2-4 раза (Селиванов Е.А., 2006; Хальфин P.A., 2007).

Неэффективность работы многочисленных маломощных станций и отделений переливания крови послужила причиной решения о проведении комплекса мероприятий по развитию службы крови в рамках национального проекта «Здоровье».

Постановление Правительства Российской Федерации от 21 июня 2008 г. № 465 "О финансовом обеспечении в 2008 году за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий по развитию службы крови" определило первый этап модернизации производственного звена службы крови.

Однако наряду с совершенствованием порядка получения компонентов крови весьма нестандартным остается подход к их клиническому применению.

Потребность клиники в компонентах крови регламентирована «Рекомендуемыми нормами расхода компонентов донорской крови из расчета на одну профильную койку в год», установленными приказом Минздрава СССР № 155 от 12 апреля 1990 года «О совершенствовании деятельности учреждений службы крови в условиях нового хозяйственного механизма».

Рекомендация Комитета министров государств - членов Совета Европы о роли госпиталей и клиницистов в оптимальном использовании крови и продуктов крови «Ыес(2002)11» содержит положение о «.необходимости на национальном уровне гарантировать, что специалистами в трансфузионной медицине в консультации с другими участниками процедуры переливания разработаны правила клинического применения крови и продуктов крови. Эти правила должны содержать доказательные или другим образом одобренные показания к переливанию крови и компонентов крови с тем, чтобы оптимизировать эффективность и избежать ненужных переливаний».

Подобных правил в России еще нет.

Коллегия Минздрава РФ и Президиума РАМН 11.11.2003 констатировала, что «особое значение имеет развитие клинической трансфузиологии: дальнейшее внедрение в клиническую практику принципов гемокомпонентной терапии с постепенным переходом на лечение препаратами крови; разработка и внедрение стандартов трансфузиологической помощи; совершенствование системы профилактики посттрансфузионных осложнений». Указанные «стандарты трансфузиологической помощи» на национальном уровне не разработаны и не внедрены. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать пути повышения эффективности трансфузиологического обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи в грудной и сердечно-сосудистой хирургии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить возможность внедрения доказательных правил назначения компонентов крови и их эффективность при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в грудной и сердечно-сосудистой хирургии.

2. На основе оценки адекватности регламентированного подхода к планированию обеспечения компонентами крови высокотехнологичной медицинской помощи в грудной и сердечно-сосудистой хирургии разработать предложения по его совершенствованию.

3. Определить возможность внедрения аудита гемотрансфузий при оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработаны и внедрены доказательные правила назначения компонентов крови с учетом основных тенденций развития высокотехнологичной медицинской помощи в грудной и сердечно-сосудистой хирургии на современном этапе.

Обоснованы предложения по совершенствованию нормирования расхода компонентов донорской крови при оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

Разработан порядок аудита гемотрансфузий при оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Доказательные правила назначения компонентов крови способствуют повышению эффективности высокотехнологичной медицинской помощи в грудной и сердечно-сосудистой хирургии.

2. Нормирование расхода компонентов донорской крови при оказании высокотехнологичной медицинской помощи должно быть основано на опыте внедрения кровесберегающей идеологии.

3. Аудит гемотрансфузий возможен на основе формализованного порядка и правил назначения компонентов крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые в России внедрены ограничительные (рестриктивные) правила гемотрансфузий, позволяющие существенно сократить переливание аллогенных эритроцитов и плазмы без ухудшения клинических результатов лечебной деятельности.

Впервые показана необходимость пересмотра действующих в

России рекомендованных норм расхода компонентов крови.

Впервые показано, что сокращение количества интраоперационных трансфузий сочетается с уменьшением продолжительности лечения кардиохирургических пациентов.

Впервые, на основе четко сформулированных «Правил назначения компонентов крови» (далее Правила), внедрен аудит гемотрансфузий, позволивший установить, что несоответствие трансфузий эритроцитов Правилам является частным признаком системного нарушения врачебной деятельности, поскольку ошибки при назначении трансфузий связаны с дефектами оформления протоколов и алогичным выбором количества доз переливаемых гемокомпонентов.

Разработаны и обоснованы предложения по резервированию компонентов крови для различных операций в грудной и сердечнососудистой хирургии. АПРОБАЦИЯ

Основные материалы исследования представлены на научно-практических форумах: научно-практической конференции «Производственная и клиническая трансфузиология: реальность и перспективы» (Воронеж, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Производственная, клиническая и транспортная трансфузиология: этапы реформирования, инфекционная и иммунологическая безопасность, критерии качества» (Воронеж, 2008), 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2008), V Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2008), совещаниях руководителей учреждений службы крови России и стран СНГ (Москва, 2006; 2007).

Результаты исследования использованы при подготовке «Правил назначения компонентов крови Российской ассоциации трансфузиологов».

Результаты исследования опубликованы в 30 печатных работах, в том числе 5 статьях - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

Результаты работы внедрены в практику медицинской и образовательной деятельности ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова Росздрава».

Работа выполнена на кафедре трансфузиологии и проблем переливания крови (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Е.Б. Жибурт) института усовершенствования врачей (ректор - д.м.н., профессор Л.Д. Шалыгин) ФГУ «Национальный медико- ? хирургический центр имени Н.И. Пирогова Росздрава» (президент - академик РАМН, д.м.н., профессор Ю.Л. у

Шевченко).

Автор приносит искреннюю благодарность за содействие в проведении работы и поддержку коллегам из ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова Росздрава».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, включает 61 таблицу и 3 рисунка. Указатель литературы включает 126 источников, в том числе 63 иностранных.

выводы

1. Внедрение ограничительной тактики гемотрансфузий, основанной на достижениях доказательной медицины, не сопровождалось ухудшением результатов лечения и позволило в течение года сократить переливание аллогенных эритроцитов в расчете на одного пациента на 36,2%, а плазмы - на 68,7%.

2. С учетом структуры коечного фонда, по сравнению с действующими нормами в течение календарного года Пироговский центр сэкономил 2615 л эритроцитов и 8462 л СЗП, а тромбоцитов потребовалось на 523 дозы больше.

3. Оказание высокотехнологичной помощи в грудной и сердечно-сосудистой хирургии в соответствии с достижениями доказательной медицины позволил сократить расход эритроцитов на 46%, а плазмы — на 34% по сравнению с действующими «Рекомендуемыми нормами расхода компонентов донорской крови из расчета на одну профильную койку в год».

4. Сокращение количества интраоперационных трансфузий сочетается с уменьшением продолжительности лечения кардиохирургических пациентов.

5. Доля пациентов, получивших трансфузии плазмы во время операции, при внедрении ограничительных правил назначения компонентов крови сокращается: при шунтировании коронарных артерий - более чем в десять раз, при коррекции клапанных пороков сердца - вдвое.

6. Четко сформулированные Правила назначения компонентов крови позволяют внедрить аудит гемотрансфузий.

7. Несоответствие трансфузий эритроцитов Правилам является частным примером системного нарушения врачебной деятельности, поскольку ошибки при назначении трансфузий связаны с дефектами оформления протоколов и алогичным выбором количества доз переливаемых гемокомпонентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно включить «Правила назначения компонентов крови» в подготовку врачей, участвующих в трансфузионной терапии.

2. Целесообразно включить в бланк заказа СЗП из отделения переливания крови предтрансфузионные значения MHO и АЧТВ. При отсутствии таких значений в бланке заказа следует проводить консультацию трансфузиолога.

3. При создании электронной истории болезни целесообразно внедрить автоматическое определение несоответствия назначения трансфузий Правилам.

4. Необходимо разработать «Рекомендуемые нормы расхода компонентов донорской крови из расчета на одну профильную койку в год» с учетом изменений медицинских технологий, происшедших с 1990 года.

5. При наличии показаний к трансфузиям эритроцитов надлежит обеспечить их запас: при шунтировании коронарных артерий - две дозы, а при операциях на клапанах сердца и онкоторакальных операциях - три дозы.

6. При наличии показаний к трансфузиям плазмы надлежит обеспечить ее запас при шунтировании коронарных артерий и онкоторакальных операциях — три дозы, а при операциях на клапанах сердца — четыре дозы.

7. Поставщик компонентов крови для клиники грудной хирургии должен владеть технологиями приготовления тромбоцитов и мобилизовать их в оперативном режиме - при развитии соответствующей клинической ситуации.

8. Учитывая, что при применении кровесберегающих технологий у абсолютного большинства пациентов не нуждается в переливании тромбоцитов, то для расчета потребности кардиохирургической клиники в тромбоцитах может быть использован упрощенный подход — 5 эквивалентных доз тромбоцитов на 100 пациентов.