Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Трансфузиологическое обеспечение хирургической деятельности многопрофильного стационара

На правах рукописи

Шестаков Евгений Андреевич

ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

14.01.21 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 4 И ЮН 2013

Москва 2013

005531140

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант: • доктор медицинских наук, профессор Евгений Борисович Жибурт

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Алигейдар Агаалекпер оглы Рагимов

- доктор медицинских наук Павел Евгеньевич Трахтман

- доктор медицинских наук, профессор Валерий Борисович Хватов

Ведущее учреждение: Главный военный клинический госпиталь имени H.H. Бурденко

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в 12 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.050.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный научно-клинический цешр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России (117198, Москва, улица Саморы Машела, дом 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.М.Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Развитие медицины, и хирургии в частности, в настоящее время проявляется ростом применения агрессивных технологий и увеличением доли тяжелых пациентов, что ведет к повышению потребности в компонентах крови. Трансфузиология является базисом для прогресса во многих областях медицины. Без ее достижений не достигли бы современного уровня медицинские дисциплины: гематология, онкология, кардиохирургия, трансплантология, военно-полевая хирургия и другие.

Переливание компонентов крови — неотъемлемая составляющая оказания специализированной и высокотехнологичной хирургической помощи в многопрофильных стационарах (Шевченко Ю.Л., 1995-2008; Селиванов Е.А., 2003-2010).

При этом обязательным условием повышения эффективности хирургического пособия является модернизация трансфузионной терапии с применением в максимальной степени эффективных и безопасных компонентов.

Реализация государственной программы развития службы крови предполагает модернизацию деятельности службы крови в интересах равного доступа населения к эффективным и безопасным компонентам крови, рационального расхода ресурсов, повышения качества оказания медицинской помощи, в том числе расширения объема высокотехнологичной медицинской помощи с использованием трансфузионной терапии.

О возрастании значения службы крови свидетельствует включение обращения донорской крови и ее компонентов в перечень видов медицинской помощи. (Федеральный закон от 21.11.2011 №323-Ф3).

Обзор работы службы крови России ежегодно выполняется под руководством главного специалиста Минздравсоцразвития России (Селиванов Е.А., 2001-2012). Диссертационные исследования по вопросам клинической и производственной трансфузиологии в последние годы посвящены общим вопросам донорства, производственной и клинической трансфузиологии в национальном масштабе (Вергопуло A.A., 2009; Оприщеико С.А., 2009; Максимов В.А., 2010; Бурибаев P.P., 2011; Купряшов A.A., 2012), работе отдельной организации (Лазаренко М.И., 2008; Исмаилов Х.Г., 2008; Мазова A.B., 2008; Варламова C.B., 2008; Хайлачев Е.Е., 2009; Копченко Т.Г., 2009) или ведомственной службе крови (Сидоркевич C.B., 2002; Гришина О.В., 2008; Кузьмин Н.С., 2008; Рыжкова Т.В., 2008; Данилова A.B., 2009). Ряд работ посвящены отдельным аспектам работы службы крови субъекта Российской Федерации (Попкова Н.Г., 2008; Губанова М.Н., 2008; Спичак И.И., 2009; Лаврова В.А., 2009; Красняков В.К., 2009; Коденев А.Т., 2010; Вершинина O.A., 2011; Клюева Е.А., 2012; Филина Н.Г., 2012; Караваев A.B., 2012).

Однако в работах российских ученых:

отсутствуют разработки трансфузиологического обеспечения хирургической деятельности современного многопрофильного стационара, оказывающего высокотехнологичную медицинскую помощь;

- практически не упомянуты современные данные клинической трансфузиологии, основанной на доказательствах;

- отсутствуют предусмотренные Директивой Совета Европы правила назначения компонентов крови, разработанные в лечебной организации;

- отсутствуют данные об аудите гемотрансфузий на предмет их соответствия принятым правилам;

- отсутствуют данные о системе надзора за трансфузионными реакциями и осложнениями, и предпосылками к ним(гемонадзора).

Цель исследования: Разработка путей совершенствования качества хирургической деятельности многопрофильного стационара путем создания системы трансфузиологического обеспечения.

Задачи исследования:

1. Выбрать оптимальный вариант определения потребности многопрофильного хирургического стационара в трансфузионных средах при внедрении стратегии кровесбережения.

2. Определить пути повышения эффективности трансфузиологической помощи пациентам хирургических отделений.

3. Разработать предложения по совершенствованию управления запасами крови в многопрофильном хирургическом стационаре.

4. Разработать и внедрить в практику системный аудит гемотрансфузий и определить его место в повышении качества оказания трансфузиологической помощи.

5. Разработать мероприятия, способствующие повышению безопасности гемотрансфузий в хирургическом стационаре.

6. На основе выявления факторов, способствующих появлению ошибок при определении группы крови, разработать мероприятия по предотвращению таких ошибок.

7. Определить пути эффективного внедрения системы гемонадзора в клинике.

Научная новизна исследования заключается втом, что в нем впервые:

Создана система трансфузиологического обеспечения специализированной медицинской помощи в многопрофильном хирургическом стационаре.

Обоснованы предложения по совершенствованию нормирования расхода компонентов донорской крови и определена потребность многопрофильного хирургического стационара в компонентах крови с учетом основных тенденций развития специализированной медицинской помощи на современном этапе.

Определены пути оптимизации управления запасами компонентов крови в многопрофильном хирургическом стационаре.

С учетом стратификации типов плазмы, поступающей в клинику и патогенетического влияния переливания плазмы женщин на развитие патологии легких реципиента, разработаны пути повышения эффективности применения свежезамороженной плазмы в многопрофильном хирургическом стационаре.

Разработана методика проведения аудита гемотрансфузга и определена его роль в повышении качества трансфузиологического обеспечения специализированной помощи в многопрофильном хирургическом стационаре.

Выявлены особенности фенотипирования эритроцитов и скрининга нерегулярных антиэритроцитарных антител у пациентов многопрофильного хирургического стационара.

Практическая значимость

Разработана и научно обоснована концепция трансфузиологического обеспечения многопрофильного хирургического стационара в условиях применения ограничительной тактики трансфузий включающая: планирование потребности в компонентах крови; оптимизацию управления запасами трансфузионных сред и определения путей сокращения списания эритроцитов; применение наиболее эффективных компонентов крови.

Исследовано состояние и эволюция трансфузиологической помощи в многопрофильном хирургическом стационаре, определены векторы развития технологий, влияющих на трансфузиологическую активность. Показана необходимость пересмотра действующих в России рекомендованных норм расхода компонентов крови. Разработаны и обоснованы предложения по предоперационному резервированию компонентов крови для различных оперативных вмешательств.

Разработаны и апробированы мероприятия по контролю обоснованности назначения компонентов крови и повышению эффективности их применения. На основе четко сформулированных «Правил назначения компонентов крови», внедрен регулярный аудит гемотрансфузий, позволивший сократить трансфузионную нагрузку на пациента, преимущественно за счет трансфузий свежезамороженной плазмы, уменьшить долю трансфузий, выполненных с нарушением Правил, внедрить современные трансфузионные среды.

Определены пути повышения безопасности гемотрансфузий в многопрофильном хирургическом стационаре.

Положения, выносичые на защиту

1. Ограничительная тактика применения компонентов крови, основанная на достижениях доказательной медицины, не сопровождается ухудшением результатов лечения и приводит к снижению потребности многопрофильного хирургического стационара в компонентах крови.

2. Применение современных трансфузионных сред (эритроцитной взвеси и плазмы заготовленной аппаратным плазмаферезом от доноров-мужчин) способствует повышению эффективности лечения пациентов хирургического стационара.

3. Диверсификация поставщиков и поддержание оптимального запаса эритроцитов способствуют сокравднию сроков хранения эритроцитов до переливания и риска их списания.

4. Системный аудит гемотрансфузий на основе «Правил назначения компонентов крови» способствует повышению качества оказания трансфузиологической помощи.

5. Для предотвращения осложнений, связанных с переливанием компонентов крови, в систему гемонадзора многопрофильного хирургического стационара должен быть включен анализ предпосылок к трансфузионным осложнениям.

Апробация и реализация работы

Основные материалы исследования представлены на научно-практических форумах:

«Производственная и клиническая трансфузиология: реальность и перспективы» (Воронеж, 2007); «Производственная, клиническая и транспортная трансфузиология: этапы реформирования, инфекционная и иммунологическая безопасность, критерии качества» (Воронеж, 2008); 16-й конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2008); I Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2008); Научно-практическая конференция хирургов Центрального федерального округа РФ (Орел., 2009);Ш Беломорский симпозиум (Архангельск, 2009); «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику» (Ярославль, 2009); «Актуальные вопросы трансфузиологии» (Ижевск, 2009); «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2009); III Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2009); «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (СПб, 2010); «Современные вопросы производственной и клинической трансфузиологии» (Екатеринбург, 2010); «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2010).

Результаты исследования использованы при подготовке «Правил назначения компонентов крови Российской ассоциации трансфузиологов».

Результаты работы внедрены в практику медицинской и образовательной деятельности ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Публикации

Результаты исследования опубликованы в 52 печатных работах, в том числе одной монографии и 27 статьях, опубликованных в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 223 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 75 отечественных и 78 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 107 таблицами и 24 рисунками.

Работа выполнена на кафедре трансфузиологии и проблем переливания крови института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава Россш.

Общая характеристика работы

В первой главе представлен обзор литературы об эволюции и нерешенных вопросах клинической трансфузиологии. Рассмотрено состояние и эволюция трансфузиологической помощи в многопрофильном стационаре, определены векторы развития технологий, влияющих на трансфузиологическую активность.

Во второй главе представлены организация, материалы и методы исследования.

Исследование проведено в период с 2006 по 2013 гг. в соответствии с планом научно-исследовательской работы Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова

Направления исследования, методы сбора, анализа и обработки информации, источники ее получения и объем проведенных исследований представлены в табл. 1.

Таблица 1

Направления, методы и объем исследований

Направления исследований Источники информации Методы сбора, анализа и обработки информации Объем исследований

Изучение национальных и региональных особенностей трансфузиологической помощи

Изучение отечественного и зарубежного опыта организации трансфузиологического обеспечения специализированной медицинской помощи Источники литературы, руководящие документы Аналитический 153 источника, 44 руководящих документа

Потребность в компонентах крови при оказании специализированной медицинской помощи Ежемесячные отчеты клинических отделений Пироговского Центра о переливании крови и кровезаменителей 2003-2007 гг. Аналитический, логический, статистический 1080 отчетов,

Особенности инфузионно- трансфузионной терапии в многопрофильных клиниках Журналы вьщачи компо-нен-тов крови и кровезаменителей отделения переливания крови Пирогов-ского Центра 2008г., годовой отчет Пироговского Центра 2008 г. Аналитический, логический, статистический 7 журнала, 1 отчет

Особенности трансфузионной терапии в кардиохирургии Годовые отчеты НЦГССХ Пироговского Центра 20062007 и 2010 гг., отдела оказания высокотехнологичной медицинской помощи 2010 г., журналы выдачи компонентов крови отделения переливания крови Пироговского Центра 2006-2007 и 2010 гг., истории болезни пациентов НЦГССХ Пироговского Центра. Аналитический, логический, статистический 4 отчета, 9 журналов, 581 история болезни.

Изучение управления запасами крови в многопрофильном хирургическом стационаре

Исследование взаимосвязи срока хранения эритроцитов и исходов лечения Журналы поступления и выдачи компонентов крови и журналы выдачи компонентов крови отделения переливания крови Пироговского Центра 2008 гг. Аналитический, логический, статистический 3 журнала

Исследование особенностей использования и списания эритроцитов с различными фенотипами Журналы поступления и выдачи компонентов крови, журнал регистрации выдачи компонентов крови в лечебные отделения, журнал регистрации брака крови отделения переливания крови Пироговского Центра 2009 г. Аналитический, логический, статистический 4 журнала

Исследование эффективности лечения реципиентов трансфузий в кардиохирургии в зависимости от срока хранения эритроцитов Журналы поступления и выдачи компонентов крови, журнал регистрации выдачи компонентов крови в лечебные отделения переливания крови Пироговского Центра 2011 г., истории болезни пациентов НЦГССХ Пироговского Центра Аналитический, логический, статистический 3 журнала, 303 истории болезни

Изучение влияния способа заготовки плазмы и пола донора на ее клиническую эффективность

Исследование факторов, влияющих на объем дозы плазмы и эффективности трансфузий плазмы в зависимости от гендерной принадлежности доноров Журналы учета заготовки крови (ф. №411/у) и журналы учета заготовки плазмы методом плазмафереза (ф. №412/у) Центральной станции переливания крови Росздрава 2007-2009 гг. Журналы регистрации выдачи компонентов крови в лечебные отделения Пироговского Центра 20072010 гг. Истории болезни пациентов Пироговского Центра Организационно -методический, аналитический, логический, статистический 31 журнал, 604 истории болезни

Изучение эффективности трансфузионной терапии на основе регулярного аудита

Создание методики проведения аудита Разработка протоколов аудита трансфузий эритроцитов и свежезамороженной плазмы Организационно -методический, аналитический, логический 349 протоколов

Исследование эффектившети аудита в повышении качества трансфузий эритроцитов Истории болезни пациентов Пироговского Центра Аналитический, логический, статистический 295 историй болезни

Исследование эффектившети аудита в повышении качества трансфузий свежезамороженной плазмы Истории болезни пациентов Пироговского Центра Аналитический, логический, статистический 63 истории болезни

Изучение системы гемобезопасности в многопрофильном стационаре

Исследование качества определения группы крови лечащим врачом Журналы иммуносерологической лаборатории Пироговского Центра в 2007 - 2010 гг. Аналитический, логический, статистический 4 журнала

Исследование предпосылок к постгрансфузионным осложнениям Истории болезни пациентов Пироговского Центра Аналитический, логический 2 истории болезни

Объект исследования: клиническая трансфумология.

Предмет исследования: направления развития системы трансфузиологического обеспечения многопрофильного хирургического стационара. В соответствии с целью и задачами исследования разработана а о программа.

Источники информации представлены в табл. 1.

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel и Statistica-6 for Windows. Выполняли расчет показателей описательной статистики (средние значения, медианы, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, квартили, размах разброса данных), проверку статистических гипотез на основе t-критерия Стъюдента, F-критерия Фишера и Проводили корреляционный и регрессионный анализ. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы «р» принимали равным 0,05.

В третьей главе представлены результаты изучения особенности обеспечения компонентами крови многопрофильного хирургического стационара.

Эволюция специализированной медицинской помощи проявляется увеличением объема агрессивных медицинских технологий (хирургические операции, лечение опухолей, трансплантации) и увеличением доли тяжелых пациентов.

Сохранение традиционного подхода к назначению компонентов крови в сочетании с увеличением объема гемотрансфузий приводит к:

- сбоям в поставке компонентов крови и переносу плановых операций;

- увеличению риска посттрансфузионных осложнений;

- получению части крови сомнительного качества от сомнительных поставщиков.

Классическим, пусть и отмененным (но не замененным) документом в нашей стране

являются «Рекомендуемые нормы расхода компонентов донорской крови из расчета на одну профильную койку в год», утвержденные в 1990 году.

Мы оценили соответствие действующих норм реальной потребности лечебных учреждений субъекта Российской Федерации, оказывающих специализированную помощь и федеральной клиники, преимущественно оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь. Было установлено, что по большинству направлений оказания как специализированной, так и высокотехнологичной медицинской помощи расход компонентов донорской крови из расчета на одну профильную койку в год существенно сократился (табл. 2).

Таблица 2

Расход компонентов донорской крови из расчета на одну профильную койку в год в Пироговском Центре____

Наименование профиля койки (отделения) Эритроциты (л) Тромбоциты, (ДТВ) СЗП (л)

Факт Норма Факт Норма Факт Норма

Терапевтические 0,088 0,5 0,02 0 0,172 0,5

Гематологическое 5,046 7,0 22,62 4,25 1,828 2,0

Нефрологические 0 0,5 0 0 0 0,5

Гемодиализное (на 1 диализное место) 0,372 1,5 0 0 0,168 1,0

Хирургические 1,175 1,0 0,08 0,25 1,272 2,0

Сердечно-сосудистые и торакальные 1,187 2,5 0 0,25 0,773 2,0

Травматологические и ортопедические 0,792 0,5 0 0 0,464 0,5

Урологические 0,419 0,5 0 0 0,928 1,0

Стоматологические 0,01 0,2 0 0 0,054 0,2

Отоларингологические 0,01 0,2 0 0 0,054 0,1

Гинекологические 0,461 0,5 0 0 0,327 1,0

Гнойно-хирургические 3,784 1,0 0,03 0 8,954 2,0

Нейрохирургическиее 0,019 0,5 0 0 0 0,5

Гастроэнтерологические 0,455 0,04 1,908

Интенсивной терапии кардиологические (на 1 пациента) 0,894 1,0 0 0,03 0,24 3,0

Реанимация (на 1 пациента) 0,046 1,0 0,01 0,03 0,112 3,0

Реанимация грудной и сердечнососудистой хирургии (на 1 пациента) 0,055 1,0 0,01 0,03 0,04 3,0

Общей тенденцией является снижение расхода компонентов крови по сравнению с рекомендуемыми нормами.

При оказании специализированной помощи терапевтами потребность в эритроцитах на 82,4% ниже рекомендуемой нормы, а плазмы- на 65,6%.

Расход эритроцитов и СЗП на специализированную гематологическую койку соответственно на 27,9% и 8,6% ниже рекомендуемой нормы, а тромбоцитов - на 432,2%. Последнее обстоятельство обусловлено необходимостью коррекции цитопении при миелодепрессии у реципиентов костного мозга и стволовых клеток, а также агрессивной терапии гемобластозов.

В отделении нефрологии переливают компоненты крови только пациентам, находящимся на гемодиализе. Однако объемы этих трансфузий значительно (эритроцитов на 75,2%, плазмы на 83,2%) меньше рекомендованных норм. Заместительная терапия эритропоэтином у пациентов с хронической почечной недостаточностью позволяет корригировать анемию без гемотрансфузий.

Для трансфузиологического обеспечения пациентов хирургической клиники изменился не только объем, но и соотношение перелитых эритроцитов и плазмы. Если 17 лет назад это соотношение было равно 0,5, то в настоящее время оно увеличилось до 1. То есть, эритроцитов нужно на 17,5% больше, а плазмы на 36,4 % меньше, чем было рекомендовано.

Нейрохирурги переливают минимальное количество эритроцитов, а плазму не переливают вовсе.

Пациенты, находящиеся на сердечно-сосудистых и торакальных койках, получили эритроцитов на 47%, а плазмы — на 39% меньше, чем рекомендовано. Тромбоциты этой категории пациентов не переливались вовсе.

Для пациентов отделений травматологии и ортопедии затраты плазмы оказались на рекомендованном уровне, а затраты эритроцитов на 58,4%.. Данное обстоятельство обусловлено включением операций с массивной кровопотерей (в первую очередь -эндопротезирования суставов) в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Травматология и ортопедия».

Потребность пациентов урологического профиля в эритроцитах составила 84%, а в плазме - 93% от рекомендованных норм.

Из практики работы отоларингологических и стоматологических отделений использование аллогенных гемотрансфузий практически исключено.

Для обеспечения работы гинекологических отделений используется 92% рекомендованной нормы эритроцитсв и 33%- плазмы.

Для лечения тяжелых больных гнойно-хирургического профиля по сравнению с рекомендованными нормами необходимо на 278,4 % больше эритроцитов, и на 347,7% -плазмы. Следует отметить, что в Пироговском Центре клиника гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого наряду с 20 хирургическими койками располагает и собственным отделением анестезиологии и реанимации (5 коек).

Поскольку всем категориям пациентов, получающих высокотехнологичную помощь по гастроэнтерологии, показаны гемотрансфузии (Приказ Минздравсоцразвития России от 22 февраля 2006 г. № 106); (Приказ Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2006 г. № 124), то целесообразно выделение соответствующей рубрики при нормировании расхода гемотранефузионных средств.

Сниженные резервы миокарда повышают критический уровень гематокрита у пациентов отделений интенсивной терапии кардиологического профиля, что обусловливает соответствие расхода эритроцитов рекомендуемой норме. Потребление плазмы этой категорией пациентов не превышает 10% от рекомендованного.

В общих и сердечно-сосудистых реанимационных отделениях расход эритроцитов снижен на 95,4% и 94,5% соответственно по сравнению с рекомендованным, плазмы на 96,3% и 98,7%, тромбоцитов на 66,7%

Снижению расхода компонентов, сокращению неблагоприятных эффектов гемотрансфузий, повышению медицинской и экономической деятельности клиники способствует основанная на доказательствах ограничительная тактика назначения переливания крови. Такая тактика отражена в Правилах назначения компонентов крови разработанных в 2006 - 2007 гг. на основе консенсуса заинтересованных специалистов Пироговского Центра и утвержденных в середине 2007 года1.

Изучили показатели трансфузионной терапии у пациентов, получавших ВМП в Национальном центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия Пироговского Центра в 2010 г. И сопэставили их с рекомендованными стандартами.

Действующими стандартами оказания ВМП в сердечно-сосудистой хирургии предусмотрено переливание меньшего объема донорских эритроцитов по сравнению со свежезамороженной плазмой (СЗП). Переливание СЗП предусмотрено во всех случаях шунтирования коронарных артерий и протезирования клапанов сердца. Существенная доля кардиохирургических пациентов должна получать донорские тромбоциты (табл. 3).

В центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия широко используются кровесберегающие технологии, в частности аутогемотрансфузии. В 2010 году при 193 операциях применялась интраоперационная аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов. Реципиентам возвращено 95 литров аутологичных эритроцитов. У 27 пациентов произведено предоперационное резервирование крови.

Наиболее часто (в 53,5% случаев) трансфузии донорских компонентов крови выполнялись при протезировании и/или пластике клапанов сердца, а также при шунтировании коронарных артерий (43,9%). При этом доля реципиентов плазмы при операциях на клапанах сердца составляет 16%, а при коронарном шунтировании 7,7%-

1 -Приказ генерального директора Пироговского центра №042 от 12.07.2007 см. на http://pirogDv-ccnter.ru/infoclinic/14/89/

Таблица 3

Частота предоставления и среднее количество компонентов крови при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в сердечно-сосудистой хирургии согласно действующим стандартам_

Трансфузионная среда

Вид ВМП Эритроциты СЗП Тромбоциты

Частота Доз Частота Доз Частота Доз

Коронарное шунтирование 0,5 4 1 10 0,5 4

Коронарное стентирование 0-0,5 0-4 0-0,2 0-10 0-0,5 0-4

Аневризмэктомия сердца 0,1-0,8 1,5-2 0,2-1 2-3 0-0,4 0-4

Радиочастотшя абляция 0 0 0 0 0 0

Имплантация стимулятора 0-0,1 0-2 0-0,2 0-2 0 0

Протезирование клапана 0,5-1 1-4 1 2-10 0-0,5 0-4

Коррекция врожденных пороков сердца 0,5-1 1-5 0,5-1 2-6 0-1 0-4

Удаление инородного тела 0,5-0,8 1,5-2 0,5-1 2-3 0-0,4 0-4

Если частота трансфузий эритроцитов при кардиохирургических вмешательствах в Пироговском Центре близка к рекомендованной стандартами, то среднее количество перелитых доз значительно меньше (табл. 3 и 4). Таблица4

Частота предоставления и среднее количество компонентов крови при оказании ВМП по сердечно-сосудистой хирургии в Пироговском Центре_

Вид ВМП Трансфузионная среда

Эрит) зоциты СЗП Тромбоциты

Частота Доз Частота Доз Частота Доз

Коронарное шунтирование 0,44 1,88±0,14 0,08 3,82±0,58 0 0

Протезирование клапана 0,54 2,61±0,21 0,16 3,73±0,44 0 0

Коррекция врожденных пороков сердца 0,14 2,31±0,55 0,01 6,00 0 0

Коронарное стентирование и Радиочастотшя абляция 0,01 3,00±1,07 0,004 6,67±1,67 0 0

Кровесберегающая идеология предполагает максимальное сбережение как крови пациента (прецизионная щадящая хирургическая техника, адекватная глубина анестезии, нормотермия, нормоволемия, оксигенотерапия, питание и т.д.), так и компонентов крови доноров. Задача переливания эритроцитов - достижение целевой концентрации гемоглобина, при которой прогноз пациента максимально благоприятен. В 40 % случаев эта задача решается переливанием одной дозы эритроцитной взвеси, при котором концентрация гемоглобина в крови реципиента возрастает в среднем на 10 г/л.

Потребность в свежезамороженной плазме (СЗП) значительно меньше предусмотренной стандартами, частота ее назначения не превышает 0,2. Поскольку СЗП назначают для коррекции глубокой коагулопатии, то частота назначения СЗП должна соответствовать частоте развития коагулопатии со снижением содержания факторов свертывания до уровня менее 30 % от нормы.

Концентраты тромбоцитов переливают для коррекции тромбоцитопении менее 5х 109 клеток в литре. У кардиохирургических пациентов такое состояние развивагтся крайне редко и обычно сопряжено с сепсисом или иммунной тромбоцитопенией.

Определение потребности в компонентах крови при различных оперативных вмешательствах важно для долгосрочного планирования потребности лечебного учреждения в трансфузионных средах (на год и более). Для этого возможно использование показателей среднего количества перелитых гемокомпонентов на 1 пролеченного пациента при оказании различных видов высокотехнологичной помощи (табл. 5).

Таблица 5

Среднее количество гемокомпонентов необходимое для лечения одного пациента согласно стандартами затраченное в Пироговском Центре_

ВидВМП Трансфузиэнная среда

Эритроциты СЗП Тромбоциты

Станда рт Реально Станда рт Реально Станда рт Реально

Коронарное шунтирование 2 0,83±0,08 10 0,30±0,07 2 0

Протезирование клапана 0,5-4 1,40±0,15 2-10 0,60±0,12 0-2 0

Коррекция врожденных пороков сердца 0,5-5 0,33±0,11 1-6 0,07±0,11 0-4 0

Коронарное стентирование и Радиочастотшя абляция 0,2-2 0,03±0,02 0,4-2 0,03±0,02 0-2 0

Не менее важно резервирование достаточного количества компонентов крови для проведения оперативного вмешательства. Предоперационный заказ эритроцитов необходим при частоте трансфузий при оказании данного вида помощи более 10 %. Резервирование эритроцитсодержащих сред при меньшей частоте трансфузий может привести к увеличению их списания и удлинению срока ожидания пациентом операции. Лечебное учреждение должно иметь запас эритроцитов для оказания трансфузиологической помощи при возникновении периоперационного кровотечения у таких пациентов. Кроме того, должно быть налажено взаимодействие с поставщиками - предусмотрена возможность быстрого получения необходимых компонентов крови, или само лечебное учреждение должно быть готово к заготовке крови у доноров резерва

Количество доз эритроцитов, которое необходимо зарезервировать перед операцией, целесообразно установить в соответствии с верхним квартилем переливаемых при данном виде оперативного вмешательства. При шунтировании коронарных артерий следует зарезервировать две дозы эритроцитсодержащих сред, а при протезировании клапанов, операциях на аорте, магистральных артермх, перегородках сердца—три (рис. 1).

Частота переливания свежезамороженной плазмы, а также возможность длительного ее хранения делают предоперационный заказ плазмы неактуальным. Достаточно иметь неснижаемый запас этого гемокомпонента в количестве трехмесячной потребности лечебного учреждения.

Несмотря на то, что в 2010 году концентрат тромбоцитов при лечении пациентов, получавших высокотехнологичную медицинскую помощь в кардиохирургии, не использовался, потребность в нем может возникнуть. Поэтому должна быть предусмотрена возможность, в случае необходимости, получения концентрата тромбоцитов.

со

0 1 2 3 4 5

Код ЕМ П

Рисунок 1 Количество доз эритроцитов, перелитое одному реципиенту, при оказании ВМП по сердечно-сосудистой хирургии в Пироговском Центре

Изучили особенности срока хранения эритроцитов, перелитых пациентам с различными исходами лечения. Таблица 6

Характеристики эритроцитов, перелитых пациентам с различным исходом лечения в 2008 году____

Характеристика Выжившим Умершим Значимость

П 1 % п | %

Количество доз разных сроков хранения

< 14 дней 869 49,66 194 57,94 <0,01

> 14 дней 881 50,34 141 42,09

Срок хранения, дней

Средняя 14,83 13,18 <0,001

Ст. отклонение 8,21 7,27

Медиана 14 12

Межквартильный интервал 8-20 7-18

Количество доз, перелитых в разное время

Рабочее время 1159 66,23 181 54,03 <0,01

Дежурство 591 33,77 154 45,97

Количество доз разных типов

Взвесь 686 39,20 112 33,43 <0,05

Масса 1064 60,80 223 66,57

818 пациентов получили 2085 доз эритроцитов. 63 реципиента умерли в клинике. Им было перелито 335 дев эритроцитов. 755 выписанных реципиентов получили 1750 доз ритроцитов.

Продолжительность хранения эритроцитов, перелитых пациентам с летальным исходом -на 11,1 % меньше аналогичного показателя в группе выживших пациентов - 14,83±0,19 и 13,17±0,40, соответственно (t=3,43; р<0,001) (рис. 2). Доля эритроцитов со сроком хранения 14 дней и более - также на 19,6 % больше среди выживших пациентов (х2=7,66; р=0,0056) (табл. 6).

Таким образом, не подтверждена гипотеза о повышенной частоте серьезных осложнений и внутригоспитальшй летальности у реципиентов эритроцитов, хранящихся более двух недель.

40 35 30 25

5

0 _— —_

йлмвш ив Ууерш ие

Рисунок 2 Срок хранения эритроцитов, перелитых пациентам с различным исходом лечения в 2008 году

При поиске причин данного феномена обратили на себя внимание два обстоятельства: особенности выдачи крови в дежурном режиме и стратификация применяемых концентратов эритроцитов.

В Пироговском Центре существует две процедуры выдачи крови. В будни в рабочее время выдачу крови производит персонал отделения переливания крови (врач и две медицинских сестры). Каждый заказ на кровь проверяется на предмет соответствия утверждашым правилам назначения компонентов крови. В случае отклонения от правил кровь не выдается, проводится консультирование лечащего врача. Для уменьшения риска списания компонентов крови в первую очередь выдаются среды с минимальным остаточным сроком хранения, т. е. реализуется принцип FIFO (first in, first out).

В вечерние и ночные часы, в выходные и праздники компоненты крови выдаются

дежурными медицинскими сестрами отделения реанимации, без участия персонала отделения

16

переливания крови. Следует отметить, что нередко причиной гемотрансфузии в этот период является продолжающееся кровотечение.

В рабочее время было выдано 1340 доз (64,27 %), в дежурные часы-745 доз (35,73%).

Срок хранения эритроцитов, отобранных дежурным персоналом значительно ниже аналогичного показателя клеток, выданных персоналом отделения переливания крови -15,04±0,22 и 13,71±0,29, соответственно (t=3,60; р=0,0003). Видимо, в часы дежурства выдача в большей степени производится по принципу LIFO (last in, first out).

Известно, что пациенты, трансфузии которым выполняются в ночные часы и по неотложным показаниям, особенно подвержены риску ошибок. В нашем исследовании пациенты с неблагоприятным исходом получили на 36,1 % больше переливаний в ночные часы и выходные дни - по сравнению с выжившими пациентами (х2= 18,22; р<0,001) (табл. 6).

Лишь 38,3 % (798 доз) эритроцитов были приготовлены в системе с взвешивающим раствором CPD/SAGM (эритроцитная взвесь). 7 доз отмытых эритроцитов были перелиты выжившим пациентам. Остальные эритроциты были приготовлены из цельной крови, консервированной с CPDA-1, и содержали часть донорской плазмы (эритроцитная масса). Доля перелитой эритровдтной взвеси на 17,3 % была больше среди выживших пациентов (х2=3,96, р<0,05).

Изучили особенности использования и списания эритроцитов с различными фенотипами по системам групп крови ABO и Резус в многопрофильной клинике.

В 2009 году в Пироговском Центре получено 2258 доз донорских эритроцитов. Перелито 2228 доз (817 доз взвеси, 1405 массы, 4 дозы отмытых эритроцитов и 2 дозы криоконсервированных эритроцитов). 30 доз списано (13 доз взвеси и 17 доз массы). Отмытые и криоконсервированных эритроциты исключены из дальнейших расчетов, поскольку они произведены и перелиты в течение одного дня.

При сравнении долей списанных эритроцитов с различным фенотипом по системе ABO (табл. 7) установлено, что эритроциты группы А списывали реже, чем эритроциты групп О 0с2=3,88; р<0,05), В (у_2=4,38; р<0,04) и AB (х2=18,86; р<0,01).

Эритроциты группы AB, напротив, списывали чаще, чем эритроциты групп О (х2=6,24; р<0,02).

Таблица 7

Списание эритроцитов системы группы крови ABO

Показатель Фенотип

О А В AB

Доз % Доз % Доз % Доз %

Перелито 769 34,6 844 38,0 426 19,2 183 8,2

Списано 11 36,7 4 13,3 7 23,3 8 26,7

Доля списанных (%) 1,4% 0,5 1,6 4Д

В целом эритроциты с фенотипом АВ списывали в 3,9 раза чаще, чем эритроциты всех остальных групп (х2=12,95; р<0,01), а эритроциты с фенотипом А — в 3,6 раза реже, чем эритроциты всех остальных групп (х2=7,72; р<0,01).

При сравнении долей списанных эритроцитов с различным фенотипом по системе Резус установлено, что доля списанных D-отрицательных эритроцитовсоставляет 7,7%, D-положительных 0,4% (у_2=91,27; р<0,01).

Подготовка к операции включает резервирование донорских эритроцитов в соответствии с принятым в организации «Перечнем максимальных заказов на кровь для проведения хирургических операций». Прецизионная хирургическая техника и другие элементы кровесбережения позволяют, во многих случаях, обойтись без трансфузии.

Невостребованные эритроциты остаются в отделении переливания крови «в ожидании» реципиента с соответствующим фенотипом.

В этой ситуации именно эритроциты редких фенотипов (группа АВ и резус-отрицательные) имеют наибольший шанс оказаться списанными.

Так, в нашем случае, из 26 закупленных доз АВ RhD-отрицательных эритроцитов 5 доз оказались невостребованными.

Ежегодно в Пироговском Центре около 800 реципиентов в среднем получают около 2,5 доз эритроцитов. В нашей популяции распространенность АВ RhD-отрицательного фенотипа составляет около 1 %. То есть поступления АВ RhD-отрицательного реципиента можно ожидать реже, чем 1 раз в месяц. Этого периода достаточно, чтобы истек срок хранения АВ RhD-отрицательных эритроцитов.

Можно предложить два направления сокращения списания эритроцитов с редким фенотипом.

В России действует норматив о том, что «Компоненты крови должны переливаться только той группы системы ABO и той резус-принадлежности, которая имеется у реципиента.

По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе ABO компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус-отрицательных переносчиков газов крови 0(1) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. Резус-отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы А(П) или В(Ш), по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с AB(TV) группой, независимо от его резус-принадлежности» (Приказ Минздрава России от 25.11.2002 № 363). Парадоксально, но резус-положительному реципиенту с фенотипом АВ можно переливать резус-отрицательные эритроциты всех других фенотипов, кроме АВ.

Второе направление - возможность перераспределения невостребованных эритроцитов между клиниками региона. Подобная схема действует в Великобритании с 2001 года. В основе системы - Интернет-технология анализа запасов и сайт (http://www.bloodstocks.co.uk'). с

помощью которого могут общаться участники программы - центры крови и клиники, хранящие кровь.

На следующем этапе полученные результаты сравнили с данными Fontaine M.J. et al. (2010).

В отличие от других развитых стран российские клиники получают не только взвесь эритроцитов, но и эритроцитную массу - устаревший компонент крови с коротким сроком хранения, худшей реологией и качеством эритроцитов.

Эти свойства эритроцитной массы побуждают выдавать ее раньше, чем эритроцитную взвесь. В течение 14 дней перелито 64,8 % всей эритроцитной массы и 48,2 % эритроцитной взвеси (х2=58,3; р<0,001).

В обеих сравниваемых организациях выдача эритроцитов организована по принципу FIFO (first in - first out) - в первую очередь выдаются ранее полученные эритроциты. Однако в Пироговском Центре произойдет меньшее (по сравнению с клиниками Стэнфорда) сокращение доступных для переливания доз эритроцитов при реализации всех использованных сценариев изменения срока годности эритроцитов (табл. 8).

Таблица 8

Сокращение доступных для переливания доз эритроцитов при реализации различных сценариев изменения срока годности эритроцитов_

Сценарий Срок хранения Стэнфорд Пироговский Центр

Доступно Сокращение, доз (%) Доступно Сокращение, доз (%)

1 7 9248 9739(51) 1379 843(38)'

2 14 15153 3834 (20) 1938 284 (13)2

3 21 17192 1795 (10) 2156 66 (3)'

4 28 18165 822 (4,3) 2216 6 (0,3)4

5 35 18828 159 (0,8) 2221 КО)3

Обозначения: значимость различий мекду данными двух клиник -'-Х-141,9;р<0,001 2-Х2=69,8;р<0,001 3 - х2= 104,5 ;р<0,001

4-Х2=141,9;р<0,001

5-Х2=16,7;р<0,001

Сопоставили сроки хранения эритроцитов при получении, при переливании и количество дней хранения эритроцитов разных фенотипов АВО/Ш1 в отделении переливания крови Клиник Стэнфордского университета и в Пироговском Центре (табл. 9) Таблица 9

Соотношение средних сроков хранения эритроцитов при получении, при переливании и количества дней хранения эритроцитов в отделении переливания крови Пироговского Центра и Стэнфордского университета (%) _______

А+ А- В + В- АВ + АВ- о + О- Среднее

При получении 73,3 41,3 60,3 56,9 36,1 47,4 93,8 41,7 75,5

При переливании 67,6 53,8 66,7 48,4 47,8 41,0 93,3 83,0 73,4

В отделении 62,2 63,5 84,1 42,5 74,4 31,2 97,0 122,0 70,9

Подход к управлению запасами эритроцитов, принятый в Пироговском Центре, позволяет сократить срок хранения эритроцитов до переливания более чем на 25 % по сравнению с коллегами из Стэнфордского университета. За исключением одного фенотипа - резус-отрицательных эритроцитов группы О. В США эти эритроциты переливают по неотложным показаниям при неизвестном фенотипе реципиента. В Пироговском Центре такие ситуации практически не встречаются.

Стэнфордский университет получает компоненты крови только от одного регионального центра крови. В России отсутствуют как ответственность поставщика за непоставку необходимых трансфузионных сред, так и территориальная система управления запасами компонентов крови. Компоненты крови являются материальными ценностями (товаром), и их передача от одной организации к другой регламентирована базовыми экономическими нормативами.

С учетом наличия необходимых (по фенотипу и количеству) эритроцитов у поставщиков мы предпочитаем заключать контракты на поставку эритроцитов с тремя организациям!.

Заявка на поставку формируется с учетом данных о потреблении эритроцитов в предыдущие годы, планов текущей работы лечебных отделений и необходимостью поддержания запасав объеме недельного потребления.

Адекватность логистических действий отделения переливания крови подтверждается корреляцией количества доз эритроцитов, переливаемых и поставляемых ежемесячно (табл. 10).

Таблица 10

Корреляционная связь ежемесячных количеств доз эритроцитов, поставленных и перелитых в Пироговском Центре__

Год Я Р

2007 0,88 <0,001

2008 0,89 <0,001

2009 0,68 0,014

2010 0,84 0,001

В процессе одной поставки одним поставщиком поставляется от одной до 77 доз.

Положительная корреляционная связь между количеством поставок и количеством доз поставленных эритроцитов выявлена лишь в 2008 (г=0,58; р=0,047) и 2010 (г=0,65; р=0,022) годах.

Увеличенные поставки в апреле, августе и декабре (рис.3) обусловлены проведением донорских сессий среди сотрудников Пироговского Центра накануне майских праздников, начала учебного года и новогодних каникул. Соответственно, в январе, мае и сентябре количество перелитых доз превышает количество поставленных.

С целью изучения результатов лечения реципиентов трансфузий в зависимости от срока хранения эритроцитов проанализировали особенности трансфузионной терапии у кардиохирургических пациентов Пироговского Центра в 2011 году.

ГЬставка = 163,2955-2,3539* х-Ю, 737* х"2 ГЬоегивание = 162. 0455-1. 9396* Х-Ю. 6688* хл2

240 1 [ 1 1

220 1_ _! J J J и 'Г-- и

200 [_ J J J 1 J J

180 1 —1 -"г - V г 7 ^ г - 1 - —I---

160 я 140 <"Г

---£ _ —

4 120 Г г п п г г г п

100 [_ и J - J — — — _ !- - и !_ - 1- J _!

80 Г г "1 ' п л г г г г л

60 и J J J |_ |_ 1_ и J J

40 и J J (_ [_ |_ J -

20 г г л г г г

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

№СЯЦ

^ ГЬставка

^^ ГЬпогивяшй

Рисунок 3. Ежемесячное количество поставленных и перелитых доз эритроцитов в Пироговском Центре в 2009 году

В исследование включены пациенты, которым в 2011 году в Пироговском Центре выполнена кардиохирургическая операция на открытом сердце.

Всего кардиохирургическое пособие получили 711 пациентов. 695 доз донорских эритроцитов (далее — кровь) перелили 303 (42,6 %) пациентам. Выделили три группы пациентов:

Группа 1-126 человек, получивших 220 доз эритроцитов со сроком хранения до 14 дней (свежая кровь);

Группа 2-122 человека, получивших 202 дозы эритроцитов со сроком хранения не менее 14 дней (старая кровь);

Группа 3 - 177 человек, в состав трансфузионной терапии которых входило не менее одной дозы старой крови (всего в этой группе перелито 475 доз эритроцитов).

Доля пациентов, получивших переливание крови в два раза выше в группе пациентов, которым операция выполнена с искусственным кровообращением (266 из 552), чем без него (37 из 159). Это связано с большей сложностью операций, проводимых в условиях экстракорпорального кровообращения, и необходимостью использования у пациентов с низкой массой тела и (или) исходной анемией для заполнения аппарата искусственного кровообращения эритроцитсодержащих сред.

Вероятность попадания старой крови в состав переливаемых сред увеличивается пропорционально объему трансфузионной терапии. Этим объясняется повышенное количество доз, перелитых пациентам третьей группы (рис. 4).

Доз на пациента

* только свежая ■ только старая о старая

Рисунок 4 Распределение количества доз эритроцит®, перелитых пациентам трех исследуемых групп

Чаще получали старую кровь реципиенты с фенотипом О, и реже - с фенотипом В. Это обусловлено необходимостью поддержания запаса эритроцитов с фенотипом О для переливания по неотложным показаниям и выдаче эритроцитов по принципу FIFO (first in,first out). Чаще старые эритроциты фенотипа АВ применяли при лечении пациентов группы 3. Дело в том, что нередко эритроциты АВ заказываются для выполнения операции, но не переливаются в силу прецизионной операции и отсутствия показаний к трансфузии. «Ждать» следующего реципиента с самым редким фенотипом АВ приходится достаточно долго.

Реципиенты группы 3 дольше находились в отделении реанимации, однако это не сказалось ни на летальности, ни на продолжительности стационарного лечения. Последние показатели не отличаются значимо у реципиентов крови разных сроков хранения (табл. 11, рис. 5)-

Таблица 11

Длительность и исход лечения реципиентов эритроцитов

Показатель Только свежая (п=126) Только старая (п=122) Р Старая (п=177) Р

Продолжительность пребывания в ОАР (ИТ) 2(1-2) 2(1-3) 0,598 2(1-4) 0,004

Продолжительность пребывания в ОАР (ИТ) >2 дней 30 (23,8) 31 (25,4) 0,77 63 (35,6) 0,024

Летальный исход 7 (5,6) 5(4,1) 0,593 11(6,2) 0,811

Послеоперационное пребывание в стационаре 12(10-15) 12(10-15) 0,821 13(10-16) 0,057

данные представлены как количество (%) или медиана (межквартильный интервал)

только свежая старая

тогько старая

Медиана 25%-75% Размах без выбр. Выбросы Крайше точки

Рисунок 5. Длительность послеоперационного пребывания в стационаре в зависимости от срока хранения перелитых эритроцитов.

Внедрение правил назначения эритроцитов, основанных на доказательствах, в кардиохирургической клинике ведет к увеличению доли пациентов, для лечения которых достаточно переливания одной дозы эритроцит®. При сравнении действия свежих и старых эритроцитов у этой категории пациентов устраняется эффект различия количества доз.

Таблица 12

Основные характеристики реципиентов одной дозы эритроцитсв

Только свежая (п=67) Только старая (п=74) Р

Характеристики перелитой крови

Срок хранения (медиана) И (8-13) 20(17-23) < 0,001

О 11(16,4) 32 (43,2) <0,001

А 28 (41,8) 24 (32,4) 0,25

В 23 (34,3) 10(13,5) 0,004

АВ 5 (7,5) 8(10,8) 0,493

Демографические показатели

Женщины 22 (32,8) 22 (29,7) 0,691

Возраст 57(51-64) 57,5 (53-62) 0,434

Дооперационные клинические особенности

Диабет 8(11,9) 8(10,8) 0,833

Гипертоническая болезнь 47 (70,1) 57 (77) 0,354

ХОБЛ 8(11,9) 13 (17,6) 0,349

ИМ в анамнезе 29 (43,3) 34 (45,9) 0,751

Инсульт в анамнезе 6(9) 6(8,1) 0,858

Предшествующее кардиохирургическое вмешательство 6(9) 6(8,1) 0,858

Стеноз ствола лев.КА >50% 10(14,9) 6(8,1) 0,203

Виды операций

Коронарное шунтирование 41 (61,2) 50 (67,6) 0,43

Протезирование аортального клапана 14 (20,9) 6(8,1) 0,03

Протезирование митрального клапана 4(6) 11 (14,9) 0,09

Коронарное шунтирование + протезирование аортального клапана 1 (1,5) 2 (2,7) 0,619

Коронарное шунтирование + протезирование митрального клапана 1 (1,5) 1 (1,4) 0,944

Протезирование аортального клапана + протезирование митрального клапана 2(3) 1 (1,4) 0,502

Другие 4(6) 3 (4,1) 0,601

Операции с АИК 50 (74,6) 66 (89,2) 0,024

Время АИК (п=75) 80 (67-90) 77,5 (63-93) 0,692

Время пережатия аорты (п=73) 40 (36-49,5) 40(31-49) 0,976

данные представлены как количество (%) или медиана (межквартильный интервал)

Группы реципиентов одной дозы свежих и старых эритроцитов характеризуются одинаковой продолжительностью пребывания в реанимации и в стационаре, а также одинаковой летальностью (табл. 13). Таблица 13

Длительность и исход лечения реципиентов одной дозы эритроцитов

Показатель Только свежая (п=67) Только старая (п=74) Р

Продолжительность пребывания в ОАР (ИТ) 1 (1-2) 2(1-2) 0,405

Продолжительность пребывания в ОАР (ИТ) >2 дней 11 (16,4) 14(18,9) 0,698

Летальный исход 1 (1,5) 5 (1,4) 0,944

Послеоперационное пребывание в стационаре 12 (9-14) 12(10-14) 0,836

данные представлены как количество (%) или медиана (межквартильный интервал)

Отличие полученных результатов от результата лондонских коллег (Sanders J. et al., 2011), возможно, обусловлены отличиями пациентов, способа получения эритроцитов, антикоагулянта, пластификаторов и пр. Подобные отличия между американскими и европейскими исследованиями обусловливают необходимость мультинациональных проспективных рандомизированных исследований (van de Watering L. M. G., 2012).

Изучили структуру видов, тендерную принадлежность и объем доз плазмы, перелитых в многопрофильной клинике. Определили объем 2852 доз плазмы, выданных и перелитых в 2007 - 2009 гг. Из них 77,3% доз плазмы мужчин, 21,7% - женщин. Пол 0,9% доноров установить не удалось. Выделили 9 типов плазмы (табл. 14), в том числе 17,3% доз, заготовленных в аферезные контейнеры большого объема (типы 8 и 9).

Объем различных типов плазмы существенно отличается. Минимальный объем — в дозах плазмы, выделенных из цельной крови, максимальный — в аферезных дозах (типы 2, 4, 5, 8, 9). Промежуточный объем занимают дозы фильтрованной плазмы. Для фильтрации отбирают дозы максимального объема с учетом задержки остаточной плазмы в фильтре.

Объем плазмы, выделенной из цельной крови, определяется гематокритом донора и технологией разделения крови, поэтому он - наименее стандартен. Объем аферезной плазмы

определяется автоматически и, соответственно, степень его стандартизации — максимальна (рис. 6).

Таблица 14

_Типы и количество обследованных доз плазмы_

Тип плазмы Тип Доз Пол донора

Абс. % Муж. Жен. ВД*

Из дозы крови 1 1474 51,7 1144 314 16

Аферезная 2 217 7,6 179 36 2

Фильтрованная 3 148 5,2 113 34 1

Аферезная карантинизированная 4 455 16,0 341 114 0

Антистафилококковая 5 4 0,1 2 2 0

Из дозы крови карантишзированная 6 46 1,6 30 11 5

Фильтрованная карантинизированная 7 5 0,2 5 0 0

Аферезная, большой контейнер 8 216 7,6 171 44 1

Аферезная карантинизированная, большой контейнер 9 287 10,1 221 64 2

Всего 2852 100 2206 619 27

- нет данных

□ Медиана ■ 25%-75%

"I Диапазон без выбросов о Выбросы я* Крайние точки 123456789 Рисунок 6. Объем перелитых доз плазмы различных типов

Объем доз плазмы, выделенных из цельной крови женщин (п=311) равен 265,2±1,8 мл, что на 6 % выше аналогичного показателя плазмы доноров - мужчин (п=1128) - 249,2±0,9 мл (t=8,4; р<0,001).

Изучили клиническую эффективность плазмы доноров - мужчин и женщин.

Обследовано 2352 доз плазмы, выданных ЦСПК Росздрава и перелитых 604 пациентам Пироговского Центра в 2007 - 2009 гг. Из них 1523 дозы перелито 501 пациенту, выписанному из клиники, а 829 доз- 103 пациентам, умершим в клинике.

Оценили объем трансфузий, частоту и структуру легочных осложнений у реципиентов плазмы.

Часть переливаний выполнена до внедрения в Пироговском Центре доказательных правил назначения компонентов крови. Этим можно объяснить тот факт, что более четверти пациентов получили одну дозу плазмы. Очевидно, что часть этих неэффективных трансфузий можно было не выполнять (рис. 7). Лишь трое из выживших пациентов получили более 20 доз плазмы (21, 29 и 50 доз, соответственно). Троим умершим пациентам перелито 9,6 % всех обследованных доз (51, 80 и 94 дозы, соответственно).

40

35

ья

m 30

о

»— л 25

SE =Г 20

С 15

ОС

О 10

d

5

0

1 2 3 4 5 6-10 11-20 >20 Перелито доз

Рисунок 7. Стратификация всех пациентов по объему перелитой плазмы

С увеличением объема перелитой плазмы возрастает доля летальных исходов (рис. 8). Летальность реципиентов плазмы возрастает с 5,5 % у реципиентов одной дозы до 56,6 % у реципиентов более чем 20 доз.

Перелито доз

Рис. 8. Летальность реципиентов плазмы

Известен пол доноров 2335 (99,3 %) доз плазмы. Плазму женщин переливали пациентам, лечение которых завершилось летальным исходом в 38,9%, плазму мужчин в 34,2%. Но можно констатировать лишь тенденцию, поскольку значимых отличий с долей плазмы женщин, перелитой выжившим пациентам, не получено (х2=3,74; р=0,0532).

Таблица 15

Легочные осложнения у реципиентов у выживших (п=501) и умерших плазмы (п=103) реципиентов плазмы_

Вид осложнения Выжило Умерло Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Без осложнений 393 78,6 37 36,3' 430 71,2

Пневмония 57 11,4 45 44, Xі 102 16,9

Гидроторакс 54 10,8 35 34,3' 89 14,7

Пневмоторакс 5 1 3 2,9 8 1,3

Эмфизема 6 1,2 1 1,0 7 1,2

Гемоторакс 2 0,4 1 1,0 3 0,5

Отек легких 4 0,8 3 2,9 7 1,2

ТЭЛА 0 0 2 2,04 2 0,3

1 - Х2=74,37; Р<0,001

2 - Х2=64,44; Р<0,001 3-Х2=37,18; Р<0,001 4 - х2=9,84; Р<0,002

Выделили семь типов осложнений, в которых задействованы легкие. Эти 218 осложнений выявлены у 174 пациентов, из которых 65 человек (37,4 %) умерли (табл. 15). У умерших пациентов чаще были диагностированы пневмония, гидроторакс и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Несюлько осложнений выявлено у 21 пациента.

Таблица 16

Связь пола доноров плазмы с развитием легочных осложнений

Осложнение Мужчины (п=1831) Женщины(п=504)

Абс. % Абс. %

Без легочных осложнений 979 53,5 262 52,0

Пневмония 531 29,0 174 34,5'

Гидроторакс 313 17,1 81 16,1

Пневмоторакс 45 2,5 4 0,82

Эмфизема 11 0,6 2 0,4

Гемоторакс 19 1,0 1 0,2

Отек легких 15 0,8 1 0,2

ТЭЛА 13 0,7 1 0,2

1 - х2=5,72; р<0,02

2 - х2=5,20; р<Ц03

При поиске связи пола доноров с развитием легочных осложнений выявлено единственное отличие — трансфузии плазмы женщин в 1,18 раза чаще связаны с развитием пневмонии по сравнению с трансфузиями плазмы мужчин (табл. 16). Нельзя исключить, что в ряде случагв за диагнозом «пневмония» скрывается ТРАЛИ.

27

В четвертой главе исследована эффективность системного аудита гемотрансфузий.

Для оценки соответствия практики трансфузионной терапии Правилам назначения компонентов крови разработан порядок аудита переливания компонентов крови.

Результаты статистической обработки собранных данных позволили объективно оценить изменение клинической практики в целом (при сравнении с результатами аудита прошлых лет), работу различных лечебных отделений, практику трансфузионной терапии отдельных категорий пациентов и т.д.

Выявлены типичные ошибки назначения и оформления трансфузий компонентов крови. По результатам этого исследования разработан конкретный план мероприятий по повышению качества оказания трансфузионной терапии.

Первый опыт аудита охватил все трансфузии эритроцитов, выполненные с 1 по 15 апреля 2007 года. Изучили истории болезни 52 пациентов, которым в процессе 99 трансфузий были перелиты 133 дозы эритроцггов.

Второй - все трансфузии в июне 2008 года. Изучили истории болезни 80 пациентов, которым в процессе 139 трансфузий перелиты 155 доз эритроттов.

Третий — все трансфузии в июне 2009 года. Изучили истории болезни 68 пациентов, которым в процессе 128 трансфузий перелиты 157 доз эритрощтов.

Рассматривая аудит как составлягопр/ю непрерывного медицинского образования, с целью оценки его эффективности провели четвертый этап исследования: оценили соответствие правилам всех трансфузий эритроцитов, выполненных в апреле 2010 года (80 пациентов в процессе 156 переливаний получили 196 доз эритроцитов).

Установлено, что в отношении трансфузиологического пособия верно оформлены 67 карт. Дефекты оформления выявлены в 89 картах (от 1 до 3 дефектов, в среднем 1,31 ±0,05).

В сравнении с предыдущим исследованием частота отсутствия в истории болезни протокола первичного определения группы крови и бланка лабораторного исследования группы крови осталась на прежнем уровне. Как правило, эти дефекты встречаются в картах повторно госпитализированных пациентов. В два раза уменьшилась частота отсутствия в истории болезни согласия на проведение гемотрансфузии (с 15,6 % до 7,5 %).

Отсутствие обоснования назначения эритроцитов встречается в 15 историях болезни (12,9 % от всех дефектов оформления), при предыдущем исследовании - 39 случаев (31,4 % от всех дефектов оформления). В большинстве этих случаев врачом сделана запись об анемии, но не указаны уровни гемоглобина (гематокрита), сопутствующие заболевания, признаки и симптомы анемии.

Наиболее частым дефектом стало неполное заполнение протокола гемотрансфузии. В 77 случаях выявлены неполные записи о наблюдении за пациентом в посттрансфузионном периоде, в 21 - не полностью отмечены проведенные контрольные исследования и пробы на

совместимость, в 14 случаях - не указано время проведения трансфузий, в 2 случаях в протоколе отсутствует подпись врача, проводившего трансфузию.

В 6 отделениях истории болезни при проведении гемотрансфузий оформляются без нарушений. Статистически значимых различий частоты дефектов между отделениями в 2010 году не было.

Доля несоответствующих Правилам трансфузий в 2010 году в сравнении с 2009 и 2008 годом уменьшилась почти на треть (в 2010 г. - 6,4%, а в 2008 и 2009 - 9,4%). В 2007 году она составляла 29,3%.

В соответствии с Правилами, реципиенты 101 трансфузии были разделены на 6 групп.

Седьмую группу составили 55 трансфузий, выполненные пациентам с кровотечением, поскольку Правила применяются к трансфузиям выполненным пациентам вне продолжаюпегося кровотечения. Эти 55 трансфузий частично исключены из последующего анализа.

В четырнадцати лечебных отделениях выполняли трансфузии пациентам, относящимся к группам, квалифищрованным в Правилах. Частота трансфузии, не соответствующих Правилам, составила 9,9 %. В восьми отделениях, выполнивших 26 трансфузий (от 1 до 9 трансфузий), все процедуры соответствовали Правилам. Еще в шести отделениях, выполнивших 75 трансфузий (от 2 до 33 трансфузий), Правилам соответствовали от 50 % до 97 % процедур. То есть, частота отклонений от Правил в отделениях, допустивших такие отклонения, составила 13,3%.

Особое место занимает гематологическое отделение. В одном случае несоответствия трансфузий правилам у пациентов отмечалась депрессия кроветворения, устойчивая к воздействию лекарственных препаратов. С целью улучшения качества жизни и увеличения интервала между трансфузиями в этом случае выполняется переливание нескольких доз эритроцитов. Для этой категории пациентов оптимальным представляется повышение целевого уровня посттрансфушонной концентрации гемоглобина.

Лидером качества переливания эритроцитов в 2010 году стала клиника гнойно-септической хирургии. Максимальная частота неточного назначения переливания эритроцитов - в отделении анестезиологии и реанимации №1.

Значимые отличия частоты соответствия трансфузий Правилам обнаружены в одной группе реципиентов. Максимальная частота несоответствия Правилам (42,9%) отмечается среди пациентов без клинических признаков анемии и сочетанных заболеваний (х2=19,79; р < 0,001). Переливания эритроцитов в полном соответствии с Правилами выполняли трем группам пациентов: пациентам на фоне продолжающгйся химиотерапии или трансплантации костного мозга; пациентам с признаком анемии и сочетанным заболеванием; и пациентам с острым коронарным синдром.

В отчетный период трансфузии в Пироговском Центре получали люди в возрасте от 21 до 83 лет. В основном (73%) реципиенты эритроцитов - старше 50 лет. Можно предположить, что

не всегда точно все клинические признаки анемии и сопутствующие заболевания указываются в медицинской карте и учитываются при назначении трансфузии.

Пациенты, переливание которым выполнено в соответствии с правилами в 2010 году, как и в 2008 году, на 10 лет старше пациентов, получивших необоснованные трансфузии.

Одна доза перелитых эритроцитов в среднем увеличивает гематокрит на 3% (концентрацию гемоглобина - на 10 г/л). В 2008 году не зарегистрировано отличий количества перелитых одномоментно доз в группах пациентов с трансфузиями, соответствующими (1,30±0,46 доз) и не соответствующими (1,38±0,56 доз) Правилам. В 2009 году при трансфузиях не соответствующих Правилам одномоментно переливали одну дозу эритроцитов, а при соответствующих - в среднем 1,25 ±0,04 дозы. В 2010 году эта разница уменьшилась - при соответствующих Правилам трансфузиях переливали в среднем 1,14±0,35 доз эритроцитов, а при несоответствующих - 1,2±0,42 дозы. Это может свидетельствовать о более осознанном назначении количества доз при трансфузиях соответствующих Правилам.

В 2010 году, в сравнении с предыдущим годом, увеличилось количество трансфузий во время кровотечения (с 34 до 55). В связи с этим в 2010 году, по сравнению с аналогичным периодом 2009 года на 6,1% увеличилось количество доз эритроцитов, перелитых одному пациенту.

Также в 2010 году можно отметить тенденцию увеличения количества эпизодов трансфузий у одного пациента (в ходе одного эпизода могут быть перелиты несколько доз) по сравнению с 2009 годом - с 1,88±1,59 до 1,95±1,4. Однакоэти отличия не значимы.

В рамках плановой оценки качества работы службы крови Пироговского Центра исследовано соответствие Правилам переливаний свежезамороженной плазмы.

Первый опыт аудита охватил все трансфузии свежезамороженной плазмы, выполненные с 1 по 31 августа 2007 года. Изучили истории болезни 31 пациента, которым в девяти лечебных отделениях было выполнено 52 переливания СЗП. Всего перелито 117 доз свежезамороженной плазмы, в среднем 3,77 дозы - одному реципиенту.

Второй - все трансфузии плазмы, выполненные в июне 2008 года. Изучили истории болезни 17 пациентов, которым в восьми лечебных отделениях было выполнено 29 переливаний свежезамороженной плазмы. Всего перелито 54 дозы СЗП, в среднем 1,86 дозы -одному реципиенту.

Третий - все трансфузии плазмы, выполненные в июне 2009 года. Изучили истории болезни 15 пациентов, которым в семи лечебных отделениях было выполнено 25 переливаний свежезамороженной плазмы. Всего перелито 58 дозы СЗП, в среднем 2,32 дозы - одному реципиенту.

Рассматривая аудит как составляющую непрерывного медицинского образования, с целью оценки его эффективности провели четвертый этап исследования: оценили соответствие правилам всех трансфузий плазмы, выполненных в апреле 2010 года, и сравнили результаты

четырех этапов аудита. Изучили истории болезни 15 пациентов, которым в шести лечебных отделениях было выполнено 28 переливаний СЗП. Всего перелито 66 дозы СЗП, в среднем 2,36 дозы - одному реципиенту.

15 пациентам в шести лечебных отделениях было выполнено 28 переливаний СЗП. Всего перелито 66 дев СЗП, в среднем 2,36 дозы за одну трансфузию.

Особое место в отношении трансфузий плазмы среди клиник Пироговского Центра занимает клиника гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого (КГХ). По сравнению с 2007 годом в 2008 году количество плазмы, перелитой в остальных клиниках Пироговского Центра, сократилось более чем в два раза. Клиника гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, сохранявшая высокую трансфузиологическую активность в июне 2008 года перелила более половины общего объема плазмы центра. Результаты каждого этапа аудита обсуждались совместно с врачами этой клиники. В июне 2009 года количество трансфузий плазмы в клинике гнойно-септической хирургии, в сравнении с тем же периодом 2008 года, снизилось в 3 раза (х2=5,79; р < 0,016). В апреле 2010 года количество трансфузий в гнойно-септической хирургии остался на уровне 2009 года. Тем самым можно констатировать влияние аудита на сокращение объема трансфузий (очевидно, за счет сокращения трансфузий, не соответствующих показаниямХтабл. 17).

Зафиксированные в истории болезни показания в 2009 году лишь в 52% случаев соответствовали Правилам. В 2010 - 67,9%, причем в различных отделениях этот показатель колеблется от 0 до 88,9%.

В 2009 году дефекты не обнаружены лишь в 4 историях болезни. В среднем, в одной истории болезни наблюдается около 1,4 дефекта. По отделениям - от 0 до 16 Таблица 17

Структура трансфузий плазмы в аи-усте 2007, июне 2008, июне 2009и апреле 2010 гг.

Показатель 2007 2008 2009 2010

абс. % абс. % абс. % абс. %

КГХ 15 28,8 15 51,7 20 5 17,9

Остальные клиники 37 71,2 141 48,3 20 80 23 82,1

Всего 52 100 29 100 25 100 28 100

'х'=4,18;р<0,041 2 х2=5,79; р < 0,016

В 2010 году дефекты не обнаружены в 17 историях болезни. В среднем, в одной истории болезни наблюдается около 0,46 дефекта. По отделениям - от 0 до 5 дефектов. Всего в 2010 году зафиксировано 13 дефектов оформления трансфузий свежезамороженной плазмы.

При этом общая частота дефектов значимо уменьшилась: в 2009 году - 1,44±1,16, в 2010 году - 0,46+0,64 (1=3,86; р<0,001). Уменьшились дефекты, связанные с записью показаний к гемотрансфузии: в 2009 году - 0,72±0,46, в 2010 году - 0,18+0,39 (1=4,65; р<0,001); получением согласия пациента на гемотрансфузию: в 2009 году - 0,48±0,51, в 2010 году - 0,11±0,31 (1=3,24;

р<0,005); а частота неверного оформления протокола гемотрансфузий и протокола первичного определения фенотипа эритроцитов по сравнению с 2008 годом значимо не изменилась.

Правилами в качестве лабораторных критериев назначения компонентов крови определены международное нормализованное отношение (MHO) и активировжное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Соответствовало Правилам 19 случаев переливания СЗП из 28 (67,9%). MHO до переливания определяли в 24 случшх (85,7%), АЧТВ - в 26 случаях (92,9 %).

После переливания вовсе не проводили лабораторный диагностический мониторинг эффективности СЗП в 5 случаях (17,9 %).

В масштабах центра в 2008 году более двух третей трансфузий, не соответствующих правилам, выполнялись в клинике гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, в 2009 году доля таких трансфузий этой клиники уменьшилась на 60%, а в 2010 году еще на 20% Таблица 18

Структура несоответствующих правилам трансфузий плазмы в августе 2007, июне

2008, июне 2009 и апреле 2010 гг.

Показатель 2007 2008 2009 2010

абс. % абс. % абс. % абс. %

КГСХ 14 51,9 10 71,4 4 33,3 2 22,2

Остальные клиники 13 48,1 4 28,6 8 66,7 7 77,8

Всего 27 100 14 100 12 100 9 100

В 2009 году в масштабах клиники гнойно-септической хирургии доля трансфузий, не соответствующих правилам, при сокращении общего числа трансфузий, увеличилась с 66,7 % до 80 %. Результаты аудита 2009 года были изучены совместно с врачами этой клиники, обсуяодены возможности оптимизации трансфузиологической тактики у пациентов с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями. В 2010 году произошло снижение доли трансфузий несоответствующих Правилам в клинике гнойно-септической хирургии в 2 раза. Во всех случаях трансфузии свежезамороженной плазмы, не соответствовавпие правилам, назначались при проведении вено-венозной ультрагемофильтрации пациентке, у которой проводимая стандартная антитромботическая терапия гепарином не давала ожидаемого результата, и отмечался пониженный уровень антитромбина Ш.

Адекватность дозировки СЗП не представляется возможньм оценить, поскольку вес пациентов в истории болезни не указан.

Правилами установлено, что дозирование СЗП должно быть основанным на весе реципиента следующим образом: при весе тела менее 50 кг назначают 2 дозы, от 50 до 80 кг - 3 дозы, более 80 кг-4 дозы.

Можно предположить, что неадекватное определение показаний ведет к занижению количества назначаемой плазмы. Маловероятно, что в июне 2008 году 31% пациентов, получивших трансфузии плазмы, в июне 2009 - 44%, а в апреле 2010 - 53,6% имели вес менее

50 килограммов. А в 43,8% в 2008 году, в 16% в 2009 году и в 10,7% в 2010 году переливалась одна доза плазмы.

Динамика медианы лабораторных показателей, как и в предыдущие годы, свидетельствует об эффективности СЗП в Пироговском Центре в целом. Целевые значения АЧТВ не достигнуты в 6 случаях (в трех переливалась 2 дозы и в стольких же — 3 дозы). Значения MHO остались выше целевых в 5 случаях, при этом 2 и 3 дозы переливались по два раза и в одном случае - 4 дозы. В одном случае трансфузия проводилась у пациентки без кровотечения для инверсии эффекта варфарина при нетерапевтическом значении MHO. В остальных случаях у пациентов возникло кровотечение на фоне антикоагулянтной терапии, проводимой в связи с высоким риском развития тромботических осложнений. Во всех случаях был достигнут гемостаз.

Регрессионный анализ мониторинга MHO (15 случаев) и АЧТВ (22 случаев) до и после трансфузии подтверждает неэффективность трансфузий при близких к норме исходных показателях гемостаза (рис.9 и 10).

При исходных значениях показателей свертывания крови, соответствующих целевым (МНО<1,52; АЧТВ<45 сек), отсутствуют признаки изменения коагуляционного потенциала. Причина проста: содержание факторов свертывания во вводимой донорской плазме равно или ниже содержания этих факторов свертывания в плазме пациента. Нулевое постгрансфузионное изменение показателей гемостаза подтверждает адекватность целевых значений, зафиксированных в правилах назначения компонентов крови.

у = 1,5249-1,1139*х

Изменение МНО :

Рисунок 9. Изменение МНО при переливании СЗП в апреле 2010 года

2 В октябре 2010 года по представлению трансфузиологического комитета целевой уровень МНО при переливании плазмы был повышен до 1,6 (приказ № 136 от 08.10.2010).

33

Напротив, при повышенных исходных значениях MHO и АЧТВ клиническая эффективность трансфузий плазмы очевидна.

у = G5.86GS0.7177-X

Изменение АЧТВ

Рисунок 10. Изменение АЧТВ при переливании СЗП в апреле 2010 года

В пятой главе представлено исследование системы обеспечения безопасности гемотрансфузий в многопрофильном стационаре.

Для оценки качества определения фенотипа ABO в лечебном отделении изучили количество первичных определений группы крови по системе ABO лечащим врачом и количество расхождений при повторном определении фенотипа эритроцитов в клинической лаборатории Пироговского Центра в 2007-2010 гг.

У 56-76 % пациентов Пироговского Центра определяют группу крови. Доля ошибок первичного определения группы крови в 2010 году сократилась на 74,3 % по сравнению с 2007 годом до уровня менее 1 %, что может свидетельствовать об адекватной методической работе службы крови с лечащими врачами.

Распределение фенотипа у пациентов и структура ошибочных первичных определений группы крови в отдельные годы оцениваемого периода не менялись.

Чаще всего лечащие врачи не определяют фенотип АВ - в 4,6 раза чаще, чем остальные фенотипы 0с2=209,0; р<0,01).

При этом в 94 % случаев фенотип АВ трактуется как В.

Максимально часто ложный результат констатируется при заключении лечащего врача о фенотипе В (табл. 19).

Ложное определение других фенотипов происходит в 0,49 % случаев, что на 75,9 % реже ошибочных заключений о фенотипе В (х2=180,9; р<0,01).

Наибольший риск гемолитических осложнений — при констатации фенотипа, несовместимого с истинным (177 определений, 0,39 % всех образцов). Соответственно, при отсутствии подтверждающего исследования, такие реципиенты имеют шанс получить переливание несовместимых эритроцитов. Таблица 19

Результаты верификации ошибочного первичного определения групп крови системы

АВО

Истинно Первично

0 А В АВ

0 26 16 11

А 64 66 7

В 7 37 14

АВ 3 3 98

Всего 74 66 180 32

Доля ощибок 0,50 0,39 1,86 0,84

Изучены истории болезни пациентки К. и В. и обстоятельства связанные с предпосылками к посттрансфузнойному осложнению.

В процессе лечения пациента К., Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Острый инфаркт миокарда;возникла необходимость в трансфузии отмытых эритроцитов (показания: анемия -гемоглобин 73 г/л, острая почечная недостаточность - уровень калия 6,28 ммоль/л). Доза отмытых эритроцитов была доставлена в блок интенсивной кардиологии. Лечащим врачом проведены контрольные исследования и пробы на совместимость: группа крови пациентки 0(1), группа крови в гемоконтейнере А(11), индивидуальные пробы на совместимость (на плоскости при комнатной температуре и реакция конглютинации с 33% полиглюкином) положительные. От гемотрансфузии решено воздержаться.

Получив уведомление из клиники, Центр крови провел служебное расследование. Установлена причина неверной маркировки контейнера: в нарушение действующей инструкции маркировка контейнера проведена не одновременно с маркировкой пробирок-спутников.

Нормативные документы по заготовке крови в выездных условиях были утверждены заместителем Министра здравоохранения СССР А.Ф.Серенко 7 июня 1963 года. В 1965 году было издано методическое пособие «Заготовка крови в выездных условиях» Ленинградского НИИ переливания крови Минздрава РСФСР. Нет нужды пояснять, что за прошедшие годы полностью обновились технологии донорского афереза, хранения и транспортировки донорской крови.

Условия выявления ошибки в клинике

Врач, производящий трансфузию компонентов крови, обязан, независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести следующие контрольные исследования непосредственно у постели реципиента:

1. Определить группу крови реципиента по системе ABO, сверить полученный результат с данными в исторга болезни.

2. Определить группу крови по системе ABO донорского контейнера и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера.

3. Сравнить группу крови и резус - принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только что полученными.

4. Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам ABO и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента.

5. Уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни. Данные должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев, когда переливание проводится под наркозом или пациент находится в бесоознательном состоянии).

6. Провести биологическую пробу (Приказ Минздрава России от 25.11.2002 № 363).

В обсуждаемой ситуации ошибка была выявлена на втором этапе - при проверке группы крови по системе ABO донорского контейнера и сопоставлении результата с данными на этикетке контейнера.

Вызывает сомнение значимость четвертого этапа - проб на индивидуальную совместимость по системе резус. В Пироговском Центре при каждом определении группы крови пациента выполняется регламентированный скрининг антител в лаборатории, с использованием гелевой технологии (Методические указания Минздрава России от 11 декабря 2002 года № 2001/109) Пациентам, в крови которых выявлены антитела, трансфузионная среда подбирается индивидуально, с оценкой совместимости в непрямом антиглобулиновом тесте. У постели больного в 2006 - 2009 гг. пробы на совместимость выполнены в отношении более 7 тысяч доз эритроцитов. Не зафиксировано ни одного положительного результата. Видимо,

необходимо менять правила: при скрининге антител у реципиентов в лаборатории - пробы на совместимость у постели больного можно не проводить.

В обсуждаемом случае грамотные действия лечащего врача помогли избежать трансфузии несовместимых эритроцитов.

Пациенту В с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функционального класса, постинфарктный кардиосклероз (2004 г.); запланирована операция: шунтирование коронарной артерии. Группа крови ОЯЬО-положительиый

Для обеспечения оперативного вмешательства лечащим врачом (клиническим ординатором) было ошибочно заказано в отделении переливания крови две дозы эригроцитной массы группы АЮЮ-положительный. Заказ был пртят, дозы подобраны.

В день операции медсестра отделения переливания крови выдала образец (сегмент трубки с эритроцитами для проведения проб на совместимость) по ранее поданной заявке, не проверив карту больного, доставленную в ОПК.

Врач, назначенный ответственным за проведение интраоперационных трансфузий, имея на руках историю болезни пациента с фенотипом СЖЫ>-положительный, получил образец донорской крови АШЮ-положительный.

Перед переливанием врач, ответственный за проведение интраоперационных трансфузий, проверил группу крови образца эритроцитов, провел пробу на совместимость на плоскости. Группа крови образца совпала с данными направления, а история болезни была взята для работы анестезиологом.

Группа крови пациента врачом, ответственным за проведение интраоперационных трансфузий, не определялась, не была проведена полиглюкиновая проба, проба на совместимость на плоскости выполнена с нарушениями техники (не было 5 минут ожидания, возможно, были нарушения соотношения объемов эритроцитов и сыворотки).

В результате было сделано заключение о совместимости крови донора и реципиента.

Интраоперационная трансфузия не проводилась, а в послеоперационном периоде врачом отделения анестезиологии и реанимации было обращено внимание на запись на лицевой стороне истории болезни об истинной группе крови пациента, и была произведена гемотрансфузия действительно совместимых эритроцитов с соблюдением всех правил.

С врачом, проводившим пробы, было проведено индивидуальное занятие с определением группы крови и повторным проведением проб на совместимость между теми же образцами крови.

В лечебном подразделении, где работают оба врача, состоялся подробный разбор данного случая. Было проведено практическое занятие с повторением обязанностей врача, выполняющего гемотрансфузию и постановкой всех необходимых реакций и проб.

Особое внимание следует обратить на:

Оформление заявки

Врачи в период их обучения в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения имеют право на работу в этих учреждениях под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку. Целесообразно определить возможность заказа крови клиническим ординатором с контролем ответственного штатного специалиста клиники и его подписью на заявке на кровь.

Выдача крови

Сотрудник, выдающий кровь, обязан убедиться в совместимости фенотипов на этикетке гемоконтейнера, в заявке и на истории болезни.

Лабораторные исследования

В карте пациента В. нет первичного протокола определения группы крови. В конце 2007 года в практику лаборатории Пироговского Центра внедрен полуавтомат фенотипирования эритроцитов и скрининга антиэритроцитарных антител. Аппарат оснащен принтером, распечатывающим результаты исследования. Таким образом, если ранее, при ручном подтверждающемтесте результаты первичного и подтверждающего исследования оформлялись на одном бланке, то в настоящее время — на разных бланках. При этом ввод фамилии пациента при подтверждающем исследовании осуществляется вручную. Что не может исключить ошибку оператора. Особенно при совпадающих фамилиях. Исключение бланка первичного определения группы крови и учет только результатов, зафиксированных в бланке подтверждающего теста, может привести к трансфузии иногруппной крови - при ошибке оформления бланка. Вклеивание в историю болезни бланков обоих исследований - дополнительный этап контроля правильности действий лечебного отделения и лаборатории, дополнительная мера безопасности.

Пробы на совместимость в операционной

Определение группы крови пациента перед переливанием не проводилось.

Агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 секунд, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 5 минут, особенно внимательно наблюдая те капли, в которых агглютинация не появилась (Приказ Минздрава России от 25.11.2002 № 363)

Проба на совместимость с 33%-гополиглюкина, предназначенная для выявления у реципиента неполных групповых антител не проводилась.

Назначение трансфузии

Переливание крови во время операции сопряжено с повышенным риском побочных эффектов. В частности, в действующей «Инструкции по применению компонентов крови» отмечено, что «если острый гемолиз развивается во время операции, проводимой под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть немотивированная

кровоточивость операционной раны, сопровождаемая стойкой гипотонией, а при наличии катетера в мочевом пузыре - появление мочи темно-вишневого или черного цвета».

В обсуждаемом случае грамотная трансфузионная тактика, определенная анестезиологом, помогла избежать трансфузш несовместимых эритроцитов.

Выводы

1. Потребность в компонентах крови многопрофильного хирургического стационара снижается при внедрении стратегии кровесбережения, важной частью которой является применение компонентов крови, основанное на доказательствах

2. При оказании высокотехнологичной медицинской помощи в кардиохирургии потребность в эритроцитах в 2-5 раз, а в свежезамороженной плазме в 20-40 раз ниже, чем предусмотрено действующими стандартами.

3. С сокращением внутригосгатальной выживаемости реципиентов эритроцитов связаны трансфузии:

- выполненные в нерабочее время;

- эритроиитной массы с СГОА-1.

4. В клинику поступают различные типы плазмы различного объема. Минимальный и наименее стандартный объем - у доз плазмы, выделенных из цельной крови. Максимальный и стандартизированный объем — у доз плазмы, полученной аппаратным плазмаферезом.

5. В многопрофильной клинике 10 % доз плазмы переливается менее 1% реципиентов с неблагоприятным прогнозом лечения. Летальный исход реципиентов плазмы чаще ассоциирован с пневмонией, которая на 18 % чаще диагностируется у реципиентов плазмы женщин. Нельзя исключить, что в ряде случаев за диагнозом «пневмония» скрывается ТРАЛИ.

6. Сокращению срока хранения эритроцитов до переливания хирургическим реципиентам способствуют диверсификация поставщиков и поддержание запаса эритроцитов в объеме недельной потребности хирургической клиники.

7. Системный аудит гемотрансфузий способствует:

- сокращению доли трансфузий, выполненных с нарушением правил;

- сокращению трансфузионной нагрузки на одного пациента, преимущественно за счет трансфузий свежезамороженной плазмы;

- внедрению современных трансфузионных сред;

- выявлению дефектов оформления истории болезни, связанных с изменением медицинских технологических процессов и своевременному принятию мер по их предотвращгнию;

- выявлению лечебных отделений, в которых продолжающееся медицинское образование по трансфуаюлогии недостаточно эффективно.

8. Частота ошибок первичного определения группы крови ABO в лечебных отделениях составляет порядка 0,41 - 1,16 %. Около половины из них могут привести к переливанию несовместимых эритроцитов.

9. Чаще всего лечащие врачи не определяют фенотип АВ - в 4,6 раза чаще, чем остальные фенотипы, а ложный результат максимально часто (в 1,86 % случаев) констатируется при заключении лечащего врача о фенотипе В.

10. Соблюдение действующего порядка переливания крови (с трехкратных определением АВО-фенотипа реципиента) в плановой ситуации позволяет избежать АВО-несовместимых трансфузий.

11. При лабораторном скрининге антиэритроцитарных антител у реципиентов крови представляется избыточным проведение прикроватных проб на индивидуальную совместимость по системе резус.

12. Предпосылки к осложнениям должны стать предметом тщательного изучения - для устранения их возможных причин и профилактики осложнений.

Практические рекомендации

1. До разработки современных норм расхода компонентов донорской крови планирование обеспечения многопрофильного хирургического стационара компонентами крови целесообразно проводить с учетом опыта прошлых лет и внедрения новых медицинских технологий.

2. Для управления эффективностью трансфузионной терапии целесообразно собирать статистическую информацию не только о заготовке, но и о переливании компонентов крови. Учет переливаемых компонентов крови необходимо проводить в дозах.

3. Предоперационное резервирование донорских эритроцитов следует производить при частоте их использования более 10% в соответствии с верхним квартилем расхода эритроцитов при данном виде оперативного вмешательства.

4. Для обеспечения оперативных вмешательств в клинике нужно поддерживать неснижаемый запас свежезамороженной плазмы. Предоперационное резервирование плазмы нецелесообразно.

5. При кардиохирургических операциях (шунтирование коронарных артерий, протезирование клапанов сердца) целесообразно внести в стандарты оказания медицинской помощи использование аппаратной реинфузии крови.

6. Необходимо отказаться от использования эритроцитной массы в пользу эритроцитной взвеси.

7. В интересах стандартизации гемотрансфузионной терапии следует стремиться использовать в клинике аферезную плазму. С учетом того, что взрослому пациенту нужно

однократно переливать не менее двух доз плазмы, оптимально использовать контейнеры аппаратного афереза, вмещающие 2-3 стандартных доз плазмы.

8. Плазму женщин следует не переливать, а направлять на фракщонирование.

9. В качестве критерия эффективности логистики эритроцитов рекомендуется использовать корреляцию количества доз эритроцитов, переливаемых и поставляемых ежемесячно.

10. Для сокращения риска списания эритроцитов с редкими фенотипами по системе ABO и резус в многопрофильной клинике необходимо:

- легализовать возможность переливания по витальным показаниям резус-отрицательных эритроцитов группы АВ резус-положительному реципиенту группы АВ;

- создать возможность передачи невостребованных эритроцитов между организациями службы 1фОви и клиниками региона.

11. У пациентов с депрессией кроветворения, устойчивой к воздействию лекарственных препаратов, с целью улучшения качества жизни и увеличения интервала между трансфузиями возможно повышение целевого уровня посттрансфузионной концентрации гемоглобина.

12. Целесообразно отменить раздел ГОСТ Р 53420-2009, предполагающий однократное (т.е. чреватое ошибкой) определение фенотипа ABO в лаборатории и исключающий дублирование исследований в лечебном отделении.

13. В качестве дополнительных мер профилактики АВО-несовместимых трансфузий в экстренной ситуации можно предложить:

- определять фенотип эритроцитов с использованием специальных карт, позволяющих фиксировать результаты исследования;

- учет результатов исследования проводить двум сотрудникам;

- переливать только эритроцитную взвесь с фенотипом О.

-минимизировать гемотрансфузии, выполняемые дежурным персоналом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Доказательная трансфузиология. Часть 1. О правилах назначения компонентов крови// Здравоохранение.- 2007.- №11,- С.31-37

2. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Внедрение правил назначения компонентов крови в клиническую практику//Трансфузиология,- 2007,- Т. 8, №3-4,- С.47-59

3. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Доказательная трансфузиология. Часть 2. Аудит гемотрансфузий// Здравоохранение.- 2007.- №12,- С.36-44

4. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Губанова М.Н. Внедрение аудита гемотрансфузий в клиническую практику// ГлавВрач - 2008,- №1.- С.16-23

5. Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Шестаков Е.А. Эволюция потребности клиники в компонентах крови// Менеджер здравоохранения,- 2008- №4,- С. 15-24

6. Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Шестаков Е.А., Кононов В.И., Кузьмин Н.С., Максимов В.А. Тенденции развития трансфузиологии//Вестник интенсивной терапии,- 2008,- №5.- С. 198200

7. Шевченко ЮЛ., Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Внедрение кровесберегающей идеологии в практик)' Пироговского центра// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2008,- Т.З, №1.- С.14-21

8. Жибурт Б.Б., Губанова М.Н., Шестаков Е.А., Исмаилов Х.Г. Потребность клиники в компонентах крови изменяется// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2008.- Т_3, №1.- С.60-67

9. Жибурт Е.Б., Вергопуло A.A., Губанова М.Н., Филина Н.Г., Шестаков Е.А. Развитие клинической трансфузиологии// Вести, службы крови России,- 2008.- №2.- С.11-20

10. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Вергопуло A.A. Переливание плазмы: оптимизация на основе аудита//ГлавВрач,- 2008 - №7 - С.51-59

11. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Вергопуло A.A., Исмаилов Х.Г., Филина Н.Г. Внедрение аудита переливания плазмы// Трансфузиология,- 2008.- Т.9, №2.- С.53-67

12. Шевченко ЮЛ., Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Внедрение правил назначения компонентов крови в клиническую практику// Вестник хирургии имени И.И. Грекова.-2008.-№4.- С.85-89

13. Жибурт Е.Б., Вергопуло A.A., Шестаков Е.А., Копченко Т.Г., Губанова М.Н., Максимов В.А., Акимов А.Г. Новые инфекционные вызовы службе крови// Здравоохранение Таджикистана,- 2008 - Т.2.- С. 143-145

14. Жибурт Е.Б., Вергопуло A.A., Копченко Т.Г., Губанова МЛ., Шестаков Е.А. Плазма для фракционирования. Отказаться от балласта// Вестн. службы крови Россин.-

2008.- №4,- С. 17-21

15. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Вергопуло A.A. Первый опыт аудита трансфузий свежезаморожешой плазмы// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2009.- Т.4, №1,- С.20-23

16. Шестаков Е.А., Копченко Т.Г., Жибурт Е.Б. К вопросу об инфузионно-транфузиошюй терапии в многопрофильной клинике// Вестн. службы крови Росспи,-

2009.- №2,- С.17-19

17. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Коденев А.Т., Губанова М.Н. Влияние аудита трансфузий эритроцитов на клиническую практику//ГлавВрач,- 2009,- №6,- С.67-72

18. Жибурт Е.Б., Стойко Ю.М., Шестаков Е.А., Вергопуло A.A., Губанова М.Н., Коденев А.Т., Филина Н.Г. Правила назначения компонентов крови: расход снижается, исход улучшается// Здравоохранение Таджикистана.- 2009 - №.3.- С.35-36

19. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Коденев А.Т., Губанова М.Н. Снижение аллогенных трансфузий в кардиохирургии: перфторан и правилапереливания крови// Вести, службы крови России,- 2009.- №3.- С.23-25

20. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Василашко В.В., Губанова М.Н., Караваев A.B. Эволюция тактики переливания эритроцитов в грудной и сердечно-сосудистой хирургии// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2009.- Т.4, №2,- С.47-49

21. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Коденев А.Т., Клюева Е.А., Золотухина Е.А., Губанова М.Н. Эффективность внедрения аудита трансфузий эритроцитов в клиническую практику// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2009.- Т.4, №2.- С.74-78

22. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев A.B., Клюева Е.А., Губанова М.Н. Предпосылка к посттрансфузионному осложнению// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2010,- Т.5, №1,- С.84-88

23. Шестаков Е.А., Сухорукова H.H., Клюева ЕЛ., Жибурт Е.Б. Иногрупиная кровь в донорском контейнере// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2010,- Т.5, №1.- С.109-112

24. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Клюева Е.А., Коденев А.Т., Губанова М.Н., Каравагв A.B. Правила назначения компонентов крови// Украинский журнал экстремальней медицины имени Г.А. Можаева,- 2010 - Т. 11, №2,- С. 17-19

25. Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Караваев A.B., Шестаков Е.А., Жибурт Е.Б. Система профилактики посттрансфузионных осложнений в субъекте Российской Федерации// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова,-2010.- Т.5, №2,- С.97-102

26. Жибурт Е.Б., Клюева Е.Л., Шестаков Е.А., Губанова М.Н. Опыт службы крови Японии// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.-2010.- Т.5, №2,- С.103-107

27. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Губанова М.Н., Шестаков Е.А. Особенности национального обеспечения инфекционной безопасности препаратов крови// Вестник Росздравнадзора.- 2010.- №2,- С.64-66

28. Жибурт Е.Б., Коденев А.Т., Клюева Е.А., Караваев A.B., Шестаков Е.А. Эволюция стандартов в трансфузиологии//Трансфузиология,- 2010.- T.l 1, №1- С. 51-58

29. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Губанова М.Н., Караваев A.B., Шестаков Е.А. Развитие службы крови США//Трэтсфузиология,- 2010,- T.l 1, №1.- С. 59-72

30. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Губанова М.Н., Караваев A.B., Шестаков Е.А. Негосударственные поставки компонентов крови для переливания//Трансфузиология.- 2010.-Т.11, №2 - С. 23-27

31. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Клюева Е.А., Караваев A.B., Вафин И.А. Вклад Н.И. Пирогова в становление и развитие трансфузиологии/ Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова. Научные труды. Том 3/ под ред. Ю.Л. Шевченко.- М.: РАЕН, 2010,-С. 117-131

32. Жибурт Б.Б., Клюева Е.А., Шестаков Е.А. Особенности национального мониторинга эффективности заготовки и переливания крови// Вестник Росздравнадзора.-2010,- №5,- С.61-64

33.Шестаков Е.А., Клюева Е.А., Караваев A.B., Жибурт Е.Б. Опыт выездной заготовки крови в многопрофильной клинике// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2011- Т.6, №1.- С.96-98

34. Шестаков Е.А., Караваев A.B., Жибурт Е.Б. Демография переливания крови// Трансфузиология,- 2011- Т.12, №1- С. 29-34

35. Сидоров С.К., Караваев A.B., Шестаков Е.А., Губанова М.Н. Актуальные вопросы производственной и клинической трансфузиологии//Трансфузиология,- 2011,- Т.12, №1.- С. 2428

36. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев A.B., Клеузович A.A. Неверная маркировка крови увеличивает риск трансфузионных осложнений// Вестник Росздравнадзораг 2011.- №1,- С.37-38

37. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Лихонин Д.А., Караваев A.B. Переливание плазмы женщин повреждает легкие реципиента//Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2011.- Т.6, №2.- С.109-111

38. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев A.B. Какие эритроциты мы списываем?// Вестник Росздравнадзора.- 2011.- №2.- С.64-66

39. Жибурт Е.Б., Караваев A.B., Шестаков Е.А., Лихонин Д.А. Объем дозы плазмы для переливания зависит от способа ее заготовки н пола донора// Вести, службы крови России.- 2011,- №2.- С.12-14

40. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Лихонин Д.А. и др. Новые риски переливания плазмы// Трансфузиология,- 2011,- Т.12, №2,- С. 63

41. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев A.B. Возможное сокращение срока годности эритроцитов и управление их запасами в клинике// Вестник Национального медико-хирургического ueirrpa им. Н.ИЛирогова.- 2011,- Т.6, №3.- С.29-31

42. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев A.B. Эффективность переливании крови: роль организации процесса// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2011.- Т.6, №4,- С.69-71

43. Шестаков Е.А., Караваев А.В., Жибурт Е.Б. Повышение эффективности переливания эритроцитов на основе регулярного аудита// Трансфузиология,- 2012.- Т.13, №1,- С. 42-56

44. Жибурт Е.Б., Караваев А.В., Глазов К.Н., Шестаков Е.А. Особенности национального определения группы крови// Вестник Роездравнадзора.- 2012.- №2.- С.66-68

45. Сидоров С.К., Караваев А.В., Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А. Служба крови: количество и качество// Трансфузшлогия,- 2012,- Т.13, №2.- С. 50-55

46. Жибурт Е.Б., Караваев А.В., Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А. Новое в доказательной трансфузиологии// Трансфузиология,- 2012.- Т. 13, №2 - С. 56-62

47. Шестаков Е.А., Караваев А.В., Глазов К.Н., Жибурт Е.Б. Сколько раз нужно определять группу крови пациента// Транофузиология,- 2012,- Т. 13, №2.- С. 63-68

48. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Гемопюр - кровезаменитель на основе гемоглобина// Вестннк Национального меднко-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2012.- Т.7, №2,- С.70-77

49. Жибурт Е.Б., Караваев А.В., Глазов К.Н., Шестаков Е.А. Ошибки первичного определения группы крови лечащим врачом// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2012.- Т.7, №3.- С.113-115

50. Жибурт Е.Б., Караваев А.В., Мадзаев С.Р., Шестаков ЕА. Особенности национальных требований к организациям службы крови// Вестник Росздравнадзора.-2012,- №5.- С.66-68

51. Zhiburt Е., Shestakov Е., Gubanova М., Kodenev A. Age of transfiised blood: management is more important than physiology// VoxSanguinis.- 2009.- Vol.97, Suppl. 1.- P. 172

52. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Правила и аудит переливания крови. Руководство для врачей,- М., РАЕН, 2010.- 347 с.

Бумага «Буеюсору», Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Подписано в печать20.03.2013 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, г. Москва, Сиреневый б-р, Д.72 Тел.; 8(499)464-1774,8(903)194-3190