Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Донасыщенные углекислые минеральные ванны в лечении больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА» ФГБУ ПГНИИК ФМБА РОССИИ

На правах рукописи

0ШН5ЦИ

Косякова Лидия Сергеевна

ДОНАСЫЩЕННЫЕ УГЛЕКИСЛЫЕ МИНЕРАЛЬНЫЕ ВАННЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.11 - нервные болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: д.м.н., профессор И.И. Великанов к.м.н. Д.И. Великанов

Пятигорск-2013

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ...7

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ...12

1.1. Современное состояние вопроса этиологии, патогенеза, клиники и лечения начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга ... 12

1.2. Углекислые минеральные ванны в лечении больных

с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровотока .. .24 ГЛАВА II. МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ...33

2.1. Методы обследования больных ... 33

2.2. Технологии лечения .. .46 ГЛАВА III. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

ДО КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ .. .49

3.1. Общая характеристика обследованных больных .. .49

3.2. Клинические проявления у больных НПНМК ... 51 3.3 Результаты нейрофизиологических и биохимических исследований у больных с НПНМК до начала приема лечебных комплексов .. .53

3.3.1. Липидный спектр крови у больных НПНМК ... 53

3.3.2. Исходное состояние показателей мозгового кровообращения у больных в бассейне внутренних сонных и позвоночных артерий .. .55

3.3.3. Характеристика церебрального кровотока по данным ультразвукового допплерографического исследования ... 5 7

3.3.4. Состояние вегетологических проб ... 59

3.3.5. Реологические свойства крови ... 61

3.3.6. Биоэлектрическая активность головного мозга у больных

НПНМК ...63

3.3.7. Эхокардиографические показатели у больных НПНМК .. .65

3.3.8. Исходное состояние когнитивного статуса у больных НПНМК .. .67 ГЛАВА IV. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ЭХОКАРДИОГРАФИИ ПОСЛЕ ОДНОКРАТНОГО ПРИЕМА УГЛЕКИСЛОЙ МИНЕРАЛЬНОЙ ВАННЫ С РАЗЛИЧНОЙ КОНЦЕНТРАЦИЕЙ УГЛЕКИСЛОТЫ . . . 71 ГЛАВА V. ДИНАМИКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОД ВЛИЯНИЕМ КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

У БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ... 81 5.1 Результаты лечения больных основной группы ...81

5.1.1 Динамика клинических симптомов у больных с НПНМК

под влиянием донасыщенных углекислых минеральных ванн ... 81

5.1.2 Динамика показателей липидного спектра крови у больных с НПНМК под влиянием донасыщенных углекислых минеральных ванн ...82

5.1.3 Динамика показателей гемостазиограммы у больных с НПНМК

под влиянием донасыщенных углекислых минеральных ванн .. .84

5.1.4 Динамика показателей мозгового кровообращения у больных с НПНМК под влиянием донасыщенных углекислых минеральных ванн ...85

5.1.5 Динамика показателей биоэлектрической активности головного мозга у больных НПНМК под влиянием донасыщенных углекислых минеральных ванн ... 8 8

5.1.6 Динамика показателей церебрального кровотока по данным ультразвукового допплерографического исследования донасыщенных углекислых минеральных ванн .. .90

5.1.7 Динамика данных кардиоинтервалографии под влиянием донасыщенных углекислых минеральных ванн .. .92

5.1.8 Динамика эхокардиографических показателей у больных НПНМК под влиянием донасыщенных углекислых минеральных ванн ...95

5.1.9 Динамика показателей когнитивного статуса под влиянием донасыщенных углекислых минеральных ванн .. .96 5.2 Результаты лечения больных контрольной группы ... 101

5.2.1 Динамика клинических симптомов у больных с НПНМК под влиянием углекислых минеральных ванн с природной концентрацией углекислоты ... 101

5.2.2 Динамика показателей липидного спектра крови у больных с НПНМК под влиянием углекислых минеральных ванн с природной концентрацией углекислоты ... 102

5.2.3 Динамика показателей гемостазиограммы у больных с НПНМК под влиянием углекислых минеральных ванн с природной концентрацией углекислоты ... 103

5.2.4 Динамика показателей мозгового кровообращения у больных с НПНМК под влиянием углекислых минеральных ванн с природной концентрацией углекислоты ... 104

5.2.5. Динамика показателей биоэлектрической активности головного мозга у больных НПНМК под влиянием углекислых минеральных

ванн с природной концентрацией углекислоты ...107

5.2.6. Динамика показателей церебрального кровотока по данным ультразвукового допплерографического исследования под влиянием углекислых минеральных ванн с природной концентрацией углекислоты ... 109

5.2.7. Динамика данных кардиоинтервалографии под влиянием углекислых минеральных ванн с природной концентрацией углекислоты ... 111

5.2.8 Динамика эхокардиографических показателей у больных НПНМК под влиянием углекислых минеральных ванн с природной концентрацией углекислоты ... 114

5.2.9 Динамика показателей когнитивного статуса под влиянием углекислых минеральных ванн с природной концентрацией углекислоты ...115

с

5.3 Отдаленные результаты лечения ...118 ГЛАВА VI. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ

ЛЕЧЕБНЫХ КОМПЛЕКСОВ У БОЛЬНЫХ С НПНМК ... 122

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ... 13 3

ВЫВОДЫ ...145

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ... 147

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ... 149

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД - артериальное давление

АМо - амплитуда моды

АОП - активная ортостатическая проба

АЧТВ - активированное частичное тромбо-пластиновое время

ВНС - вегетативная нервная система

ВР - вариационный размах

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ИН - индекс напряжения

ДИ - дикротический индекс

ДСИ - диастолический индекс

ДУМВ - донасыщенные углекислые минеральные ванны ИВМР - индекс вазомоторной реактивности ЛП - липопротеиды

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЛФК - лечебная физическая культура МНО- международное нормализованное отношение

НПНМК - начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения

ОХ - общий холестерин ПТИ - протромбиновый индекс РИ - реографический индекс

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

РЭГ - реоэнцефалограмма

ССС - сердечно-сосудистая система

ТКДГ - транскраниальная допплерография

УМВ - углекислые минеральные ванны

УО - ударный объем

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка ФП - фоновая проба

ФУ ЛЖ - фракция укорочения левого желудочка

ХИМ - хроническая ишемия мозга

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШАС - шкала астенического состояния

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ТР - общая спектральная мощность

СЕБ-О - шкала депрессий Центра эпидемиологических исследований Н¥% - относительное значение мощности волн высокой частоты Кр02 - гипервентиляционная нагрузка КрСОг - гиперкапническая нагрузка

- относительное значение мощности волн низкой частоты УЬР% - относительное значение мощности волн очень низкой частоты

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы Сосудистые заболевания головного мозга имеют важнейшее медико-социальное значение, что обусловлено их существенной долей в структуре заболеваемости и смертности населения. Цереброваску-лярные заболевания неизменно занимают одно из первых мест в медицинской статистике по первичной инвалидности и высоким показателям временной нетрудоспособности. По мнению многих ученых, наша страна не является исключением и занимает одно из первых мест в мире по частоте встречаемости данной патологии (Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, 1999; Н.В. Верещагин, З.А. Суслина, 2003; В.В. Гафаров, Е.А. Громова, И.В. Гагулин, 2004; Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, JI.B. Стаховская, 2007; Б.С. Виленский, 2008; R.Barba et all, 2002).

В структуре цереброваскулярных заболеваний начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга занимают ведущее место, составляя 60-75%, и являются фактором риска развития таких грозных осложнений, как инсульт и деменция (JT.C. Манвелов, 1999; З.А. Суслина и др., 2005).

Лечение начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга должно быть комплексным и носить системный характер, включать меры по предупреждению дальнейшего прогрессирования процесса, улучшению и стабилизации эмоциональных, когнитивных функций, коррекции других клинических проявлений заболевания, приводить к долгосрочному улучшению качества жизни больных. Весьма перспективным в этом аспекте является использование природных и преформированных физических факторов, которые обладают способностью влиять как непосредственно на патологический субстрат, так и на общие интегративно-регуляторные системы организма (Н.В. Ефименко, 2002).

Многолетними исследованиями ученых кардиологического и неврологического отделений Кисловодской клиники доказано положительное влияние природных факторов низкогорного курорта Кисловодск (углекислые ми-

неральные ванны (УМВ), умеренная гипобарнческая гипоксия) на сократительную способность миокарда у больных с ИБС (Р.И. Мкртчян, 2004; В.Ю. Амиянц, 2009 и др.) и церебральное кровообращение у больных с атеросклерозом мозговых сосудов (И.И. Великанов, 2004). Углекислые минеральные ванны являются основным лечебным фактором курорта Кисловодск, оказывающим многоплановое действие на различные функциональные системы (В.В. Иванов, Г.А. Невраев, 1969; В.Ю. Амиянц, 1994; В.И. Баев, 1995; Н.Г. Кривобоков, 2001; И.И. Великанов, 2007).

Исследования, проведенные рядом авторов, показали, что терапевтическое действие углекислых ванн, зависит от концентрации углекислоты. Так. при снижении этой концентрации в ванне ниже 0,7 - 0,8 г/л лечебное действие его считается недостаточным (В.А. Александров, 1936). По мнению других авторов (A.A. Лозинский, 1949, Реммлингер, 1958; И.И. Великанов, 2007), полноценными углекислые ванны являются лишь при концентрации углекислоты не ниже 1,0 г/л.

Согласно исследованиям, проведенным в период 2006-2012 гг., содержание углекислоты в холодном нарзане нарзанохранилища Кисловодской клиники колебалось в пределах 0,71-0,87 г/л.

В доступной литературе нет данных о применении донасыщенных углекислых минеральных ванн в санаторно-курортной реабилитации больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать патогенетически обоснованный метод применения донасыщенных углекислых минеральных ванн у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга для повышения эффективности проводимого лечения на курортном этапе.

Задачи исследования.

1. Оценить состояние мозгового кровообращения, биоэлектрической активности головного мозга, вегетативное обеспечение регуляции сердечного ритма, когнитивный и эмоциональный статус, липидный спектр, свертываю-

щую систему крови у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга до начала приема лечебных факторов.

2. Изучить механизм действия однократного приема донасыщенной углекислой минеральной ванны на вегетативное обеспечение деятельности и показатели эхокардиографии.

3. Изучить динамику клинических показателей и данных нейрофизиологических исследований у больных под воздействием донасыщенных углекислых минеральных ванн и минеральных ванн с природной концентрацией углекислоты.

4. Изучить эффективность отдаленных результатов курортного лечения больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга.

5. Разработать практические рекомендации по использованию на курорте Кисловодск донасыщенных углекислых минеральных ванн у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга.

Научная новизна работы. Впервые разработана, научно обоснована и доказана целесообразность применения донасыщенных углекислых минеральных ванн у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга.

Доказано нормализующее влияние донасыщенных углекислых минеральных ванн на клинические проявления заболевания, нейрофизиологические и биохимические показатели, психоэмоциональную сферу пациентов.

Доказана медицинская и социальная значимость этапа курортной реабилитации больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга и роль разработанного лечебного комплекса в достижении стойкой ремиссии заболевания и повышении качества жизни пациентов.

Теоретическая значимость работы. Полученные результаты исследования расширяют представления о механизме действия углекислых мине-

ральных ванн с различной концентрацией углекислоты у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга.

Практическая значимость работы. На основании полученных результатов исследования разработан и внедрен в практику научно обоснованный метод использования донасыщенных углекислых минеральных ванн у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга, что значительно повышает эффективность реабилитации больных на курортном этапе. Предложенный метод лечения может быть использован на курортах неврологического и нейро-кардиологического профиля, в нейро-сосудистых центрах реабилитации.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения выявлены изменения мозгового кровообращения, биоэлектрических процессов головного мозга, вегетативный дисбаланс, нарушения липидного спектра, реологических свойств крови, когнитивный дефицит.

2. Использование донасыщенных углекислых минеральных ванн в комплексном курортном лечении положительно влияет на клинико-функциональное состояние пациентов при усилении мощности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, невротических расстройствах, нарушениях липидного спектра и реологических свойств крови, когнитивнго статуса.

3. Восстановительное лечение углекислыми минеральными ваннами с природной концентрацией углекислоты способствует регрессу клинических симптомов у больных с преобладанием высокой симпатической активности, нарушениях кровообращения в бассейне внутренних сонных артерий, уменьшает когнитивный дефицит данной категории пациентов.

Внедрение в практику:

Разработанные методики лечения применяются в неврологическом отделении Филиала Кисловодская клиника ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, санатории «Долина Нарзанов» (г. Ессентуки), ФГБУ Центр медицинской pea-

билитации «Луч» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Кисловодск).

Публикации и апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них статей в рецензируемых журналах ВАК 3. Основные положения диссертации доложены на симпозиуме «Информационные технологии для Здравоохранения Юга России (Сочи, 2011); V Международной конференции «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации» (Москва, 2011); юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-санитарного обеспечения клинически - опасных объектов» (Волгоград, 2012); XII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2013); научно-практическом конгрессе «Влияние окружающей среды на здоровье населения государств - участников СНГ» (Москва, 2013).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленной 1 главой, в которой изложены современные представления об этиологии, патогенезе методах диагностики и лечения хронической дисциркуляторной энцефалопатии, освещена роль и эффективность изучаемых лечебных комплексов, части II -собственных исследований, состоящей из 5 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методики исследования, результаты исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 29 рисунками. Библиография включает 247 литературных источников, из которых 210 отечественных и 37 иностранных авторов.

12

ГЛАВАI ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1Л. Современное состояние вопроса этиологии, патогенеза, клиники и лечения начальных проявлений недостаточности кровоснабжения

головного мозга

Одной из основных проблем современной неврологии является сосудистая патология головного мозга. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) приобретают особое значение среди всех сосудистых заболеваний головного мозга, так как занимают третье место среди причин инвалидизации и смертности населения большинства стран мира (Ю.Я. Варакин, 1994; И.К. Кузьмин, 1995; Н.В. Верещагин, 1996;