Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексное органосохраняющее лечение больных раком молочной железы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ

на правах рукописи

ЖУКОВ ВЛАДИМИР МИХАЙЛОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19 - лучевая диагностика,

лучевая терапия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАГ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Архангельской государственной

медицинской академии и в Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ и МП РФ

Научные руководители:

Член - корреспондент РАМН, профессор В.П.Харченко доктор медицинских наук Г.А.Паньшин

Научный консультант:

доктор мсдиуинских наук, профессор А.Г.Золотков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.В.Голдобенко доктор медицинских наук В.Д.Чхиквадзе

Ведущее учреждение:

Медицинский радиологический научный центр РАМН

Защита диссертации состоится "_"_1996г

в_часов на заседании диссертационного совета Д.084.07.01 при Московском научно - исследовательском институте диагностики и хирургии (Москва, ул. Профсоюзня, д. 86 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ диагностики и хирургии МЗ и МП РФ

Автореферат разослан "__"_1996г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.М. Политова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Рак молочной железы занимает "лидирующее" положение среди злокачественных опухолей у женщин. По оценке экспертов ВОЗ к 2000 году в мире будет ежегодно выявляться от 800 тыс. до 1 млн. новых случаев рака молочной железы (Семиглазов В.Ф. 1992). Запоздалая диагностика этой патологии объясняется слабой оснащенностью поликлиник и больниц современной диагностической техникой, низким уровнем онкологических знаний врачей общелечебной сети, несовершенством противораковой пропаганды среди населения.

В 1993 году в России заболеваемость раком молочной железы составила 40 на 100 000 женского населения. В Архангельской области заболеваемость раком молочной железы в 1995 году составила 34,5 на 100 тыс. женского населения. К сожалению, показатели смертности от рака молочной железы остаются высокими, составляя 1/3-1/2 от числа заболевших. В Архангельской области смертность в 1995 году составила 8,2, в то время как по России - в 1993 г. 15,5. В Архангельской области рак молочной железы занимает первое место среди онкозаболеваний у женщин, а по России - второе место после рака желудка.

Лечение больных раком молочной железы является сложной проблемой, в которой все отчетливее выступает необходимость индивидуализации тактики в зависимости от клинических и биологических факторов, характеризующих развитие опухолевого процесса в каждом наблюдении (Паньшин Г.А., Хмелевский Е.В., 1989, 1990; Летягин В.П., 1992; Харченко В.П. и соавт., 1992, 1996).

До настоящего времени наиболее распространенной операцией при раке молочной железы остается радикальная мастэкто-мия, в том числе и при начальных стадиях заболевания (ХолдинС.А., Дымарский Л.Ю., 1975). Это вмешательство является калечащим для женщин и сопровождается рядом осложнений, вплоть до инвалидизации (30 - 50%). При этом качество жизни больных, перенесших радикальную мастэктомию в большинстве случаев остается неудовлетворительным.

Наблюдающееся в последние годы в ряде стран увеличение удельного веса локализованных /Т1-2М0М0/ форм рака молочной железы, обусловленное введением программ скрининга, вновь пробудило интерес к органосохраняющим операциям.

Исследования показали, что при раке молочной железы I и На стадии отдаленные результаты, получаемые после обоснованного применения органосохраняющих операций, не хуже, чем после радикальных мастэктомий (Демидов В.П., Островцев Л.Д., Пак Д.Д., 1993).

5-летняя выживаемость в том и другом случаях составляет около 90%. Таким образом, независимо от объема оперативного вмешательства (если, конечно, он не был уменьшен ошибочно), примерно 10% раком молочной железы I и Па стадии погибают в первые 5 лет после операции от генерализации процесса. Следовательно, выживаемость больных локализованным раком молочной железы определяется, в основном, не столько объемом операции на самой молочной железе, сколько истинной распространенностью заболевания.

Органосохраняющее лечение имеет значительные преимущества: меньшая травматичностъ, несомненный психологический и косметический эффекты, сокращение сроков лечения в стационаре (Голдобенко Г.В., Летягин В.П., 1994) . По данным зарубежной литературы это направление называется, "консервативным органосохраняющим лечением" рака молочной железы, т.к. значительный акцент в нем ставится на предоперационный или послеоперационный курсы лучевой и полихимиотерапни (ВеронезиУ. 1994).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Совершенствование традиционных способов лечения рака молочной железы на фоне улучшения функционального и косметического эффектов без ухудшения отдаленных результатов.

Исходя из указанной цели, были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительную оценку результатов радикального и органосохраняющего лечения больных раком молочной железы.

2. Изучить частоту и характер операционных и послеоперационных осложнений, и сроки лечения пациенток при обоих вариантах лечебной тактики.

3. Изучить в сравнительном аспекте функциональные и косметические результаты, а также социальные последствия традиционного и органосохраняющего лечения у больных раком молочной железы.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Клиническая целесообразность применения органосохра-няющих операций по сравнению с традиционным методом хирургического лечения больных раком молочной железы.

2. Прогностическая значимость варианта лечения для социально-психологической реабилитации больных в обеих группах.

3. Влияние объема оперативного вмешательства на частоту и характер операционных и послеоперационных осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведен сравнительный анализ результатов лечения рака молочной железы с использованием традиционного и органосохраняющего оперативного вмешательства. Доказана клиническая целесообразность применения комплексного органосохраняющего лечения рака молочной железы, даже при отсутствии строгого отбора больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Органосохраняющее лечение, являясь менее травматичным, позволяет добиться выраженного психологического, косметического и функционального эффекта, сокращения длительности пребывания в стационаре и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения местно нераспространенного рака молочной железы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены:

- на VI Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (г. Самара, 1992)

- на заседании Архангельского областного общества онкологов (декабрь, 1993)

- на заседании Архангельского областного научного общества рентгенологов и радиологов (декабрь, 1994).

- на IV Всероссийском съезде онкологов в 1995 году (г. Ростов на Дону).

- на международном конгрессе "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (г. Ялта, апрель 1996).

- на научно-практической конференции "Актуальные проблемы лучевой диагностики" (г.Архангельск, июнь 1996).

- на VII Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов (г. Владимир, 1996).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По

теме диссертации опубликовано восемь печатных работ. Одна из них напечатана в журнале "Медицинская радиология", одна - в журнале "Вестник рентгенологии и радиологии", три - в журналах "Экология человека", "Диагностика и лечение" три опубликованы в сборниках тезисов докладов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Архангельского областного онкоднспансера. полученные данные используются в педагогическом процессе на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии, онкологии Архангельской государственной медицинской академии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 96 стр. машинописного текста, включает 13 таблиц и 10 иллюстраций. Библиографический указатель содержит 83 отечественных и 79 зарубежных работ.

Работа выполнена за время работы практическим врачом в отделении общей онкологии Архангельского областного онкологического диспансера и является фрагментом научно-исследовательской программы "Нетрадиционные методы диагностики и лечения злокачественных, новообразований" (№. государственной регистрации 074000248), осуществляемой совместно Архангельским облонкодиспансером, Архангельской государственной медицинской академией и Московским научно-исследовательским институтом диагностики и хирургии МЗ РФ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе подведены итоги комплексного лечения 180 больных раком молочной железы в отделении общей онкологин Архангельского областного онкологического диспансера в период с 10.01.88 г. по 30.12.92 г. с использованием двух методик оперативного лечения. У всех включенных в исследование больных перед лечением были исключены отдаленные метастазы. Содержание форменных элементов в общем анализе крови удовлетворяло следующим требованиям: лейкоцитов не менее 3,0 в 1 мкл, тромбоцитов не менее 100 тыс.,

эритроцитов не менее 3 млн. в 1 мкл. Общее состояние пациенток при оценке по шкале Карновского (раздел 2.2) было не менее 70 %. В данное исследование не включены больные III ст. заболевания.

В зависимости от методики облучения больные были разделены на основную и контрольную группы.

- основная группа - 90 больных (концентрированный предоперационный курс лучевой терапии разовой очаговой дозой 5 Гр ежедневно до СОД=25 Гр с последующей радикальной резекцией).

- контрольная группа - 90 больных (традиционная методика: предоперационное облучение очаговой дозой 2 Гр ежедневно до СОД=44 Гр с последующей мастэктомией по Мадден).

Возрастной состав обеих групп проанализирован с использованием критерия Пирсона (хи-квадрат).

Возраст больных варьировал от 30 до 74 лет. При этом средний составил 50,5 лет, что примерно соответствует литературным данным. Причем, в основной группе средний возраст больных был 50,3 года, а в контрольной - 54,1 лет. Статистически достоверных различий не обнаружено.

Распределение больных по возрастному составу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст Органосохран ное лечение Традиционное лечение . Всего

30-39 18 (10,0%) 12(13,3%) 30 (16,7%)

40-49 30 (33,4%) 21 (23,3%) 51 (28,3%)

50-59 16(17,8%) 30 (33,3%) 46 (25,5%)

60-69 20 (22,2%) 22 (24,4%) 44 (24,4%)

70 и > 6 (6,6%) 5 (5,7%) 11 (6,1%)

Итого 90 (100%) 90(100%) 180 (100%)

Стадию процесса устанавливали в соответствии с классификацией, предложенной Международным противораковым Союзом (4-я версия, 1987 г.).

Данные о распределении больных в зависимости от стадии заболевания представлены в табл. 2:

Таблица 2

Распределение больных раком молочной железы по стадиям

Стадия заболевания Способ лечения Всего

Органо-сохранное Традиционное

Т1 N0 МО 43 (47,8%) 42 (46,6%) 85 (47,2%)

Т1ШМ0 11 (12,2%) 13(14,4%) 24(13,3%)

Т2 N0 МО 29 (32,2%) 27 (30,0%) 56 (31,2%)

Т2 N1 МО 7(7,8%) 8 (9,0%) 15(8,3%)

I 43 (47,8%) 42 (46,6%) 85 (47,2%)

ПА 40 (44,4%) 40 (44,4%) 80 (44,4%)

II Б 7 (7,8%) 8 (9,0%) 15(8,4%)

Итого: 90 (100%) 90(100%) 180 (100%)

При анализе обеих групп достоверных различий в стадийном распределении не обнаружено (1=1.2; р=0,2). В обеих группах преобладали больные с I и IIА стадией заболевания.

В зависимости от локализации опухоли в большинстве случаев отмечалось поражение левой молочной железы (56,7 %).

В табл. 3 представлено распределение больных в зависимости от морфологической структуры опухоли:

Таблица 3

Распределение больных по морфологической структуре опухоли

Гистологическая структура опухоли Способ лечения Всего

Органо-сохранное Традиционное

Инфильтрирующая карцинома 48 (53,3%) 51 (56,7%) 99(55,0%)

Железистый рак 16 (17,8%) 11 (12,2%) 27(15,0%)

Железисто-солидный рак 9(10,0%) 7 (7,8%) 16(8,9%)

Солидный рак 4 (4,4%) 6 (6,6%) 10(5,6%)

Протоковый рак 6 (6,7%) 8 (8,9%) 14(7,7%)

Инфильтрирующий дольковый рак 4 (4,4%) 5 (5,5%) 9(5,0%)

Рак Педжета 3 (3,3%) 2 (2,2%) 5(2,8%)

Итого: 90 (100%) 90(100%) 180 (100%)

Как видно из табл. 3 в основной и контрольной группах преобладал гистологический вариант инфильтрирующей карциномы.

У большинства больных обеих групп были сопутствующие заболевания, из которых у 39 пациенток основной и у 41 -контрольной - гипертоническая болезнь 1-П стадии, соответственно у 17 и 20 - кардиосклероз (из них у 5 и 3 -постинфарктный), у 7 и 8 - сахарный диабет, у 11 и 12 -хронический гепатохолецистит, у 4 и 6 - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Предоперационный пролонгированный курс лучевого лечения проводился по общепринятой методике с помощью дистанционных гамма-аппаратов (Со 60). Облучение молочной железы проводили с 2-х касательных полей (медиального и латерального). Лучевому воздействию подергалась вся молочная железа и прилежащая к ней стенка грудной клетки. Нижняя граница полей проходила на 3 см ниже переходной складки, латеральная - по средней подмышечной линии, медиальная - на 5 см кнаружи от срединной линии, верхняя - от II ребра к точке ,

расположенной на 5 см ниже ключицы, по среднеключичной линии и далее в виде полудуги к средней подмышечной линии. Над-, подключичные и подмышечные зоны облучались с одного переднего поля в положении больной на спине при отведении руки в сторону под углом 90 град, и небольшом повороте головы в здоровую сторону. Разовая очаговая доза на выше указанные зоны составляла 2 Гр, суммарная доза - 40-50 Гр (облучение -ежедневное на все зоны, пять дней в неделю). Через две недели после окончания облучения и стихания реакций проводилась операция - радикальная мастэктомия по Мадден.

Длительность курса лучевой терапии в данной группе колебалась от 30 до 40 дней и в среднем составила 35 дней.

При концентрированном курсе лучевой терапии молочная железа облучалась с 2-х касательных полей и при этом облучались подключично-подмышечная зоны л/узлов. Разовая очаговая доза -5 Гр (с расчетом на усиление радиационного воздействия на опухоль), и после пяти ежедневных фракций в день окончания лучевой терапии или через 24 часа проводилась операция -радикальная резекция молочной железы.

Средняя доза на опухоль в контрольной группе составила 44,6 Гр, в основной группе 25 Гр. При использовании фактора ВДФ для сравнения эквивалентности полученных средних доз это соответствовало 78 ед. при традиционном, и 76 ед. при концентрированном облучении.

Лучевое лечение проводилось на фоне общеукрепляющей терапии и подготовки к операции.

Оргапосохрнняющая операция заключалась в удалении сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-подмышечно-подлопаточной зоны и производилась в несколько этапов:

1. Отступив не менее 3 см от пальпируемого края опухоли, двумя полуовальными разрезами в радиальном направлении рассекали кожу над молочной железой и отсепаровывали ее в стороны.

2. Из ткани молочной железы иссекали сектор, включающий опухолевый узел и визуально неизмененную ткань, на расстоянии 3-5 см от края опухоли в каждую сторону. Иссечение сектора производили по всей толще молочной железы, включая фасцию, покрывающую большую грудную мышцу в зоне соприкосновения с удаленным сектором.

3. Разрез кожи продолжали производить по наружному краю большой грудной мышцы к подмышечной впадине. Край мышцы обнажали, и тупым крючком мышцу отводили кпереди и медиально.

4. Выделяли подключично-подмышечно-подлопаточный блок клетчатки и лимфатических узлов с сохранением большой и малой грудных мышц.

5. Выделенную подключично-подмышечно-подлопаточную клетчатку удаляли единым препаратом вместе с сектором молочной железы. После гемостаза рану дренировали с активной аспирацией через дренаж.

Данная методика позволила значительно сократить сроки лечения без ухудшения результатов лечения и снизить процент постлучевых осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Сравнительному анализу и статистической обработке подвергнуты ближайшие и отдаленные результаты лечения рака молочной железы по традиционной методике и с использованием концентрированного курса лучевой терапии с последующей органосохранной операцией. Полученные при этом данные приведены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты лечения больных раком молочной железы

Результаты Группа Примечание

Основная Контрольная

Выживаемость 3 года 100% 97,8%

5 лет 96,7% 95,6% р=0,56

Койкодень 28,8 59,3 р<0,001

Из табл. 4 видно, что применение концентрированного предоперационного курса лучевой терапии с последующей органосохранной операцией не ухудшает показателей 3-х и 5

летней выживаемости при I, Па и По стадиях рака молочной железы. При изучении показателей общего койкодня сроки пребывания больных в стационаре в основной группе были достоверно меньше, чем в контрольной (р<0,001).

В контрольной группе больных выраженное влияние на выживаемость оказала стадия заболевания 1=3,43; р=0,001, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах 1=2,21; р=(),()3.

Возникновение отдаленных метастазов в сроки до 5 лет после операции достоверно сокращает сроки жизни больных 1=7,46; р<0,001.

При корреляционном анализе выявлена незначимая прямая связь между появлением рецидивов опухоли и стадией заболевания (коэффициент корреляции 0,18; р=0,1).

В основной группе больных выраженное влияние на выживаемость оказала стадия заболевания 1=3,20; р=0,002, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах 1=3,57; р<0,001. Возникновение отдаленных метастазов в сроки до 5 лет после операции также достоверно сокращает сроки жизни больных 1=2,28; р=0,02.

Не получено достоверного влияния возраста больных на выживаемость.

При корреляционном анализе также выявлена незначимая пряная связь между появлением рецидивов опухоли и стадией заболевания (коэффициент корреляции 0,21; р=0,1).

Неодинаковая длительность наблюдения больных в основной и контрольной группах и наличие живущих в настоящий период пациенток могли исказить полученные показатели средней длительности жизни. Учитывая это, проанализированы результаты пятилетней выживаемости в обеих группах (табл. 5).

Таблица 5

Влияние некоторых факторов на выживаемость больных в течение 5 лет в основной и контрольной группе

Факторы Выживаемость в течении 5 лег %

Контрольная группа Основная группа

Возраст (лет) 30-39 100% (12/12) 100%. (18/18)

40-49 95%, (20/21) 97% (29/30)

50-59 90% (27/30) 94% (15/16)

60-69 100% (22/22) 95% (19/20)

70 и ст. 100% (5/5) 100% (6/6)

Стадия I 100% (42/42) 100% (43/43)

II А 98% (39/40) 98% (39/40)

II Б 62% (5/8) 71% (5/7)

Локализация в/наружный 98% (44/45) 98% (42/43)

в/внутренний 100%. (2/2) 100% (1/1)

н/наружный 100% (12/12) 93% (14/15)

н/внутренний 88% (21/24) 96% (24/25)

центральный 100".« (7/7) 100% (6/6)

Морфология инфильтрирующая карцинома 96% (4951) 96% (46/48)

железистый 100% (11/11) 94% (15/16)

железисто-солидный 100% (7/7) 100% (9/9)

солидный 100% 96/6) 100% (4/4)

Продолжение табл. 5

протоковый 75% (6/8) 100% (6/6)

инфильтрирующий дольковый рак 100% (5/5) 100% (4/4)

рак Педжета 100% (2/2) 100% (3/3)

Опухоль Т 1 98% (54/55) 98% (53/54)

Т 2 94% (33/35) 94% (34/36)

Лимфоузлы N0 100% (69/69) 100% (72/72)

N 1 80% (17/21) 83% (15/18)

Рецидивы есть 100% (2/2) 100% (2/2)

нет 95% (84/88) 98% (86/88)

Метастазы есть 0% (0/4) 0% (0/2)

нет 100% (86/86) 99% (87/88)

При традиционной методике лечения в возрастных группах 40-49 и 50-59 лет показатели 5 летней выживаемости оказались ниже - 95% и 90% соответственно по сравнению с 97% и 94% в основной группе.

Наиболее низкие показатели 5-летней выживаемости в контрольной группе были при II Б стадии заболевания (62%), у больных с локализацией опухоли в нижне-внутреннем квадранте (88%). В зависимости от гистологического варианта опухоли неблагоприятный прогноз отмечен при протоковом раке (5 лет жили 75% пациенток) и относительно неблагоприятный прогноз при инфильтрирующей карциноме - 96%.

При анализе 5-летней выживаемости в основной группе прогноз был достоверно хуже при появлении у больных клинически определяемых метастазов заболевания, при поражении регионарных л/узлов. Достоверное влияние на прогноз

оказала стадия заболевания. Так, при II А стадии 5 лет жили 98% пациенток, а при II Б - 71%.

Большинству больных, вошедших в основную и контрольную группу, была проведена адыовантная химиотерапия. Пациенткам, находящимся в менопаузе, проводилось лечение тамоксифеном (по 10 мг ежедневно в течение года). Химиотерапию про водили по наиболее распространенной и эффективной при раке молочной железы схеме ЦМФ пятыо двухнедельными курсами с интервалом в 1,5-2 месяца между курсами. В основной труппе ПХТ получили 34.4% больных, лечение тамоксифеном - 23,3%, не получали лекарственного лечения 42,3%>. В контрольной группе ПХТ проведена 40%, тамоксифен получали 26,7% и 23,3% пациенток не получали лекарственного лечения.

В основной группе за период наблюдения повторно оперированы с подозрением на рецидив опухоли 8 пациенток, цитологически до операции наличие рецидива выявлено у одной пациентки, после иссечения опухоли рецидив выявлен у одной пациентки. Всего выявлено 2 рецидива, что составило в основной группе 2,2%. В контрольной группе оперировано 3 пациентки, до операции диагноз ци тологически верифицирован у 2 больных.

После операции рецидив гистологически подтвержден у 2 больных, в одном случае выявлена гранулема инородного тела. Процент рецидивов в контрольной группе также составил 2,2%>.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ТРАДИЦИОННОМ И

ОРГАНОСОХРАННОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

Проведен сравнительный анализ послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах больных. Касаясь непосредственно операционных осложнений в обеих группах больных, необходимо отметить их отсутствие. Среди послеоперационных осложнений отмечены нагноение раны, расхождение ее краев, некроз кожного лоскута. Характер послеоперационных осложнений представлен в табл. 6.

Таблица 6

Послеоперационные осложнения в основной н контрольной группах

Осложнения Группа

Основная Контрольная

нагноение раны 4 - 4,4% 13- 14,4%

расхождение краев 2 - 2,2% 7 - 7,7%

некроз кожи.лоск. 0 - 0% 9- 10%

Как показала статистическая оценка послеоперационных осложнений, число их в основной группе было достоверно меньше (р<0,05).

Статистическая оценка отсроченных осложнений в основной и контрольной группах не проводилась из-за различных объемов оперативного вмешательства (табл. 7).

Таблица 7

Отсроченные послеоперационные осложнения у больных раком молочной железы.

Осложнения Группа

Основная Контрольная

Отек железы 14-15.4% 0 - 0%

грубая деформация 3 - 3,4% 0 - 0%

постмастэкт. отек 2 ст. 0 - 0% 18-20%

Как известно, важным фактором, которому придают большое значение при определении возможности выполнения органосохраняющих операций, является косметическое состояние молочной железы. Последнее определяется размером и локализацией первичной опухоли, объемом и формой молочной железы, размером и расположением хирургического разреза, объемом оперативного вмешательства на регионарных лимфатических узлах, методикой и точностью проведения лучевой

терапии. До настоящего времени дискутируется вопрос о возможности выполнения косметически достаточных операций у полных больных и у женщин с маленькой и большой молочной железой.

При этом на выбор метода лечения оказывает влияние ряд таких факторов, как размеры первичной опухоли, характер ее роста, особенности пораженной молочной железы и состояние регионарных лимфатических узлов.

Оценка косметических результатов органосохраняющего лечения проводилась по международной классификации, приведенной в табл. 8.

Таблица 8

Классификация оценки косметических результатов органосохраняющего лечения

Эффект Отличие желез Деформация железы Лучевой фиброз Телеангио-эктазии

Отличный нет нет нет нет

Очень хор. миним. миним. миним. миним.

Хороший умеренные отличия миним. заедает железы занимает <1/2 железы

Достаточный занимает <1/2 железы умеренная деформация занимает <1/2 железы занимает <1/2 железы

Плохой заметные отличия заметная деформация занимает >1/2 железы занимает >1/2 железы

В табл. 9 отражены косметические результаты органосохраняющего лечения через 1, 3 года и 5 лет.

Таблица 9

Косметические результаты органосохраняющего лечения

Эффект 1 год (%) 3 года (%) 5 лет(%)

Хороший 81,2% 75,6% 71,1%

Достаточный 15,4% 21,0% 25,5%

Плохой 3,4% 3,4% 3,4%

Как видно из табл. 9 хорошие результаты получены у 64 больных - 71,1%, достаточные у 23 - 25,5%, плохие у 3 пациенток -3,4%.

В то же время, при многофакторном анализе достоверного влияния косметического результата на выживаемость не получено. р=0,14.

Органосохраняющее лечение имеет несомненное преимущество перед калечащей операцией: не отмечено распадов семьи (в контрольной группе у 25% женщин разрушена семья), одна женщина родила здорового ребенка спустя 2 года после органосохраняющего лечения. К трудовой деятельности вернулось 93% женщин не пенсионного возраста основной группы и 61% -контрольной (р<0,05). Устойчивое чувство неполноценности (перестают считать себя женщинами) выявлено у 5% пациенток 1-й и 75% - 2-й группы (р<0,01).

Сохранение молочной железы, сочетающееся с удовлетворительными косметическими результатами и высокой эффективностью лечения, обеспечивают социальную и психологическую реабилитацию заболевших женщин, что является убедительным доводом в пользу применения и развития органосохраняющего лечения.

Изложенные данные позволяют сделать заключение: радикальную резекцию молочной железы в комбинации с облучением молочной железы можно рассматривать как альтернативу радикальной мастэктомии у большинства женщин с ранними формами рака молочной железы.

ВЫВОДЫ

1. Результаты комплексного органосохраняющего лечения практически не отличаются от таковых при традиционном лечении: через 5 лет живы 96,7% и 95,6% женщин соответственно (р=0,56).

2. Применение концентрированного предоперационного облучения при органосохраняющем лечении удовлетворительно переносится больными раком молочной железы, не отягощает оперативное вмешательство и течение послеоперационного периода.

3. Послеоперационные осложнения при сохранном лечении имели место достоверно реже по сравнению с традиционным: 6,6% против 32,1% (р<0,05).

4. Комплексное органосохраняющее лечение достоверно сокращает сроки лечения больных в стационаре: 28,8 и 59,3 койкодня соответственно (р<0,01).

5. В плане психологического и косметического, а также социального эффектов органосохраняющее лечение достоверно превосходит традиционное.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных раком молочной железы при начальных стадиях заболевания методом выбора является комплексное органосохраняющее лечение.

2. Методика органосохраняющего лечения с предоперационным облучением концентрированным курсом вследствие своей простоты применима в онкологических диспансерах России.

3. Больные, перенесшие органосохранное лечение, нуждаются в тщательном динамическом наблюдении: один раз в квартал в течение первого года, 1 раз в 6 месяцев в течение 2-го года после операции.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.М.Жуков, Ю.А. Ворошилов, МЛ. Левит, Т.С. Подьяко-ва, И.К. Пушкарева, А.Ф. Спицыи, Злокачественные опухоли молочной железы и прямой кишки в Архангельской области и результаты их органосохраняющего лечения // Актуальные проблемы адаптации и здоровья населения Севера (тезисы докладов юбилейной научной сессии Архангельской медицинской академии), г.Архангельск.-1992 г.-С. 132 - 134.

2. В.М. Жуков, Т.С. Подьякова, В.А. Белобржек. Результаты органосохраняющего комплексного лечения рака молочной железы II Мед. радиология. - 1992 г.- N 3-4. -С. 20.

3. В.М. Жуков, М.Л. Левит, Т.С. Подьякова, А.Г. Золотков. Органосохраняющее лечение при раке молочной железы // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы (тезисы симпозиума). -Санкт - Петербург. -1993г. -С.41 -42.

4. А.Г. Золотков, В.М. Жуков, Ю.А. Ворошилов, A.B. Архипов. Социальная, медицинская и профессиональная реабилитация онкологических больных II Экология человека. - Архангельск. -1994 г. - № 1.-С.158-163.

5. А.Г. Золотков, Т.С. Подьякова, В.М. Жуков, Ю.А. Ворошилов, A.B. Архипов, Л.П. Выжлецов. Медико - социальная реабилитация онкологических больных // Экология человека, приложение № 1. - Архангельск. -1994 г. - С. 77 - 78.

6. А.Г. Золотков, Л.П. Выжлецов, В.М. Жуков. Роль лучевой диагностики в органосохраняющем лечении больных раком молочной железы //Диагностика и лечение. - Архангельск. -1996 г. -С. 70.

7. В.М. Жуков, М.Л. Левнт, Т.С. Подьякова, А.Г. Золотков, Л.П. Выжлецов, А.Н. Великолуг. Результаты медико-социальнной реабилитации больных раком молочной железы при органосохраняющем лечении // Материалы международного конгресса "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении". - Ялта. -1996 г. -С. 143.

8. В.М. Жуков, Ю.С. Чирухин, О.М. Вторая, Л.П. Выжлецов. Предоперационная лучевая терапия по методике концентрированного курса в комплексном лечении больных раком молочной железы //Мед. радиология,-1996.-N 4.-С. 152-153.