Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка хирургических и адъювантных методов лечения ранних форм рака молочной железы

На правах рукописи

КРАСНОЖОН Дмитрий Андреевич

ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКИХ И АДЪЮВАНТНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РАННИХ ФОРМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Специальность - 14.00.27 - хирургия 14.00.14-онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 с курсом детской хирургии ГОУ ВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова", НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Ленинградском областном онкологическом диспансере.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскендер Гафурович чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Семиглазов Владимир Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Сергей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор Волков Олег Николаевич

Ведущее учреждение: Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова Защита диссертации состоится "_" 2004 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208. 086.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. ИИ. Мечникова" МЗ и СР РФ (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. ИИ. Мечникова"

Автореферат разослан "_"_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Команденко М.С.

Введение

В структуре онкологической заболеваемости в России рак молочной железы (РМЖ) составляет 18.4% от общего числа злокачественных опухолей у женщин. В нашей стране в 1997 году заболеваемость РМЖ равнялась 40,3 случаев на 100 тыс. населения (Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В., 1997). В то же время в Санкт-Петербурге в 1999 году этот показатель по данным популяционного ракового регистра достиг 91,7 на 100 тыс. женского населения (Мерабишвили В.М., 2000), что является самым высоким показателем по Российской Федерации и приближается к показателям заболеваемости РМЖ в западных странах. На протяжении последних десятилетий отмечается устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости раком молочной железы в России (Двойрин ВВ., 1994). В частности за последние 25 лет прирост заболеваемости РМЖ в Санкт-Петербурге составил 147,9%, в Ленинградской области - 204,4% (Мерабишвили В.М. и соавт., 2002).

К сожалению, наряду с ростом заболеваемости РМЖ, неуклонно растет и смертность от него (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1998; Мерабишвили В.М., 2000).

РМЖ сопровождается множеством потерь, как для личности, так и для общества, и государства (Шабашова Н.Я. и соавт., 2000). В связи с этим разработка наиболее эффективных методов лечения ранних форм РМЖ, обеспечивающих наибольшую продолжительность жизни и ее высокое качество, имеет не только медицинское значение, но и является весьма актуальной задачей в социальном плане. Последнее в первую очередь связано с тем, что в значительном числе случаев РМЖ речь идет о заболевших женщинах трудоспособного возраста (Пак Д Д. и соавт., 2000). Следует вместе с тем отметить, что все более частое применение скрининго-вой маммографии в ведущих онкологических учреждениях привело к определенному прогрессу в раннем выявлении этих опухолей (Глухих А.П., Чайников И.П., 2001; Портной Л.М. и соавт., 2001; Рахимжанова Р.И., 2001).

В соответствии с этим становится вполне понятными решение 5-го Всероссийского съезда онкологов (2000), который признал приоритетным направлением в лечении РМЖ разработку показаний к экономным (органосохраняющим) оперативным вмешательствам как на молочной железе (сегментарная резекция), так и на регионарных лимфоколлекторах (ограниченная подмышечная лимфоаденэктомия) при раннем РМЖ.

Однако вопрос о тактике лечения и объеме оперативного вмешательства яв-рос. нлцт>млл»»«л» I

ляется дискутабельным. Несом юнно.^довд^эдкирургов, так и онкологов заметно

возрос интерес к органосохраняющим операциям при локализованном РМЖ (Т1 -2N0-1M0). Безусловным, преимуществом такого лечения является меньшая травма-тичность, приемлемый косметический эффект и более благоприятные условия для социальной и трудовой реабилитации, т.е. более высокое качество жизни.

Тем не менее, вопрос о тактике лечения ранних форм РМЖ нельзя упрощать. В соответствии с пятым пересмотром классификации злокачественных опухолей TNM (1997) опухоли до 2 см в диаметре обозначаются как Т1. В то же время прогноз даже в пределах Т1 может резко различаться. Так больные РМЖ (T1N0M0) с размером опухоли 1 см и менее даже в случаях выполнения лишь органосохраняющей операции без дополнения ее различными вариантами адъювантного лечения имеют достаточно высокие показатели выживаемости (Allen S., Lichter M., 1998). Эта позиция вполне согласуется с результатами, полученными в рандомизированном исследовании, выполненном в России (Семиглазов В.Ф., Канаев С В., Бугрова И.Л., 1998), где показано, что при опухолях менее 1 см проведение послеоперационного облучения достоверно не улучшает показателей 5-ти летней выживаемости, и незначительно влияет на частоту локальных рецидивов.

Тем не менее, по данным, полученным в исследовании National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (Fisher В., Redmond C, 1992), протокол В-21 (включено 1009 женщин) частота рецидивов при опухолях менее 1 см (N0M0) через 6 лет после выполнения органосохраняющей операции и назначения только одного тамок-сифена составила 24.4%, радиотерапии - 11.7%. В случае назначения облучения совместно с тамоксифеном лишь 3.6%.

В соответствии с данными, полученными в ряде проспективных рандомизированных исследований (Wallmark N. et al., 2000; Fyles A. et al., 2001; Hughes K.S., et al.,2001) при T1-2N0M0 использование послеоперационного облучения и назначение тамоксифена (при наличии положительных рецепторов к эстрогенам и/или прогестерону) способствует отчетливому снижению числа местных рецидивов по сравнению с одним хирургическим лечением.

Вопрос о значении комбинированной химиотерапии у женщин с опухолями менее 1 см и с положительными рецепторами к эстрогенам и/или прогестерону также остается дискутабельным (Fisher В. et al 1997, 1998; Wolff A., Davidson N.. 2000; Burdette-Radoux S., Muss H.B., 2003, Goldhirsh A., et al. 2003).

По мнению В.Ф. Семигдазова (1999), адъювантная химиогормонотерапия у больных, которым была выполнена органосохраняющая операция, не ведет к замет-

ному снижению числа местных рецидивов при размере опухоли от 1 до 3 см. При этом послеоперационное облучение в сочетании химиогормонотерапией достоверно уменьшает количество местных и местно-регионарных рецидивов при размере опухоли от 1 до 2 см (Канаев СВ. и соавт., 1999).

Все выше представленные сведения свидетельствуют о том, что в настоящее время нет общепринятого стандарта планирования лечения ранних форм рака молочной железы.

Учитывая вышеизложенное, представляется чрезвычайно актуальным объективное сравнение эффективности различных подходов к лечению ранних стадий рака молочной железы (Л -2N0M0).

Цель исследования. Целью исследования является улучшение результатов лечения рака молочной железы с помощью выбора адекватного по объему хирургического вмешательства и адъювантной (послеоперационной) терапии.

Задачиисследования.

1. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных ранними формами рака молочной железы (T1-2N0M0), когда в качестве хирургического компонента лечения использовалась мастэкто-мия по Пейти, сопровождавшаяся различными вариантами адъю-вантного лечения.

2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных ранними формами рака молочной железы (T1-2N0M0), которым выполнялась органосохраняющая операция в сочетании с теми или иными вариантами адъювантного системного лечения и лучевой терапией.

3. Определить адекватный хирургический компонент органосохраняю-щего лечения в зависимости от размера опухоли.

4. Определить критерии для выбора объема хирургического и адъю-вантного лечения для пациентов с ранними формами рака молочной железы (T1-2N0M0).

5. Определить показания к проведению лучевой терапии при органосо-храняющем лечении ранних форм рака молочной железы (Т1-2N0M0).

Личный вклад автора

Личное участие автора в полученных результатах осуществлялось на всех этапах работы. Собраны и обобщены данные специальной литературы. Проведено клиническое и инструментальное обследование больных, хирургическое и лекарственное лечение, а также статистическая обработка данных и их последующий анализ.

Научная новизна. В работе доказано, что при ранних формах РМЖ, даже при таких как Т1Ы0М0, тактика лечения не может определяться лишь критерием Т, ибо она неодинакова для опухолей, относимых к категории Т1Ь т.е., до 1 см в наибольшем измерении и злокачественных новообразований до 2 см в наибольшем измерении (Т1с). Впервые на большом клиническом материале было доказано, что при ИЬШМО выполнение одной органосохраняющей операции в объеме квадрантэкто-мии в сочетании с подмышечной лимфодиссекцией 1-11 уровня обеспечивает длительную выживаемость.

Доказано, что адъювантная лучевая терапия представляет собой неотъемлемый компонент органосохраняющего лечения ранних форм при размере опухоли, превышающем 1 см, но не больше 3 см в диаметре.

Обосновано, что при наличии положительного рецепторного статуса (ЕЯ+, РЯ+) необходимо обязательно использовать антиэстрогены (тамоксифен) не менее 5 лет.

Практическая значимость работы. Установлено, что модифицированная радикальная мастэктомия, сопровождающаяся различными видами адъювантной терапии при локализованном (размер опухоли не более 3 см) РМЖ (рТ1-2Ы0М0) не имеет реальных преимуществ перед органосохраняющим лечением. В тоже время негативные последствия удаления молочной железы для психологического состоя -ния женщины и последующей социальной реабилитации очевидны.

Показано, что адекватным хирургическим вмешательством при органосохра-няющем лечении ранних (размер опухоли от 2 до 3 см) форм РМЖ (рТ1-2Ы0М0) является квадрантэктомия (удаление квадранта молочной железы вместе с опухолью, подлежащей фасцией, отступя от края опухоли не менее 2 см) с подмышечной лим-фоаденэктомией II уровня.

Обоснована возможность выполнения широкой эксцизии (удаление сегмента молочной железы вместе с опухолью, отступя от краев опухоли не менее 1 см с

удалением подлежащей фасции большой грудной или передней зубчатой мышцы) с подмышечной диссекцией I -II уровня при размере опухоли до 1 см.

Доказано, что при низкой степени риска развития рецидива РМЖ pTINOMO (размер опухоли менее 1 см в наибольшем измерении, ER+, PR+, первая степень злокачественности по Блюму-Ричардсону) для обеспечения удовлетворительных отдаленных результатов органосохраняющее лечение может быть ограничено только хирургическим вмешательством.

Установлено, что при высоком риске развития рецидива РМЖ pT1 -2N0M0 (размер опухоли более 2 см в наибольшем измерении, ER-, PR-, вторая-третья степень злокачественности по Блюму-Ричардсону) нельзя ограничиваться только хирургическим вмешательством. В таких случаях операция должна быть дополнена облучением, адъювантной полихимиотерапией, гормонотерапией. Положения, выносимые на защиту:

1. Проведение органосохраняющего лечения при ранних стадиях РМЖ не уступает по эффективности так называемому радикальному лечению, включающему модифицированные мастэктомии, при условии правильного отбора пациенток для таких операций.

2. В зависимости от размера первичной опухоли и соотношения их с размером молочной железы выполняется два основных варианта органосохраняющих операций. При размере опухоли не более 2 см включительно адекватным вмешательством является широкая эксцизия с подмышечной лимфоаденэк-томией Ml уровня. При размере опухоли от 2 до 3 см и относительно небольшом размере молочной железы безопаснее выполнение квадрантэктомии. В тех случаях, когда первичный опухолевый очаг располагается не в верхненаружном квадранте, аксиллярная диссекция может быть выполнена из отдельного разреза по верхнему краю волосистой части подмышечной впадины.

3. Только хирургическое лечение в объеме квадрантэктомии и аксиллярной лимфодиссекции II уровня обеспечивает достаточно длительную выживаемость без использования адъювантных методов лечения при размерах опухоли до 1 см в наибольшем измерении и отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах одно

4. При размере опухоли более 1 см, но не превышающем 3 см в наибольшем измерении обязательным компонентом лечения, в отличие от опухолей 1 см и

менее, является послеоперационное облучение оставшейся части молочной железы.

5. У больных с высоким риском рецидива РМЖ (размер первичной опухоли больше 2 см, вторая или третья степень злокачественности по Блюму-Ричардсону, ER-, PR-), хирургическое вмешательство должно быть дополнено послеоперационным облучением, комбинированной полихимиотерапией.

Апробация и внедрение результатов

Результаты исследования доложены на российской конференции "Роль лучевой терапии в развитии органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований".

Апробация работы состоялась 05.04.2004 на научной конференции кафедры хирургических болезней №1 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Результаты диссертации внедрены в практическую деятельность клиники хирургических болезней больницы Петра Великого, Ленинградского областного онкологического диспансера.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, б глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 109 страницах, иллюстрирована 19 рисунками, содержит 70 таблиц Библиографический указатель включает 102 публикаций на русском языке и 110 публикаций на иностранных языках. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Материал основан на изучении эффективности лечения 822 больных локализованным (размер опухоли 3 см и менее) раком молочной железы фЛ -2N0M0). Части пациенток (402 женщины) в качестве хирургического компонента лечения выполнена модифицированная радикальная мастэктомия с последующим облучением, химио- и/или гормонотерапией. Вторая группа (420 женщин) включала в себя тех больных, которым была выполнена органосохраняющая операция, сочетавшаяся либо нет с теми или иными видами адъювантного лечения

Больные получали лечение с января 1985 года по декабрь 1996 года. Наблюдение больных проводилось до 1 февраля 2002 года.

У всех пациенток был диагностирован инвазивный протоковый рак молочной железы pT1 -2N0M0. Отсутствие отдаленных метастазов было подтверждено рентгенографией грудной клетки, при наличии показаний - рентгенографией костей таза, ультразвуковым исследованием органов брюшной полости и малого таза, сцинти-графией костей. У всех больных не было тяжелых сопутствующих заболеваний, способных прервать планируемый курс лечения.

Хирургическое лечение у больных в первой группе осуществлялось в виде модифицированной радикальной мастэктомии, при которой удалялась вся ткань молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, иногда с пересечением малой фудной мышцей и диссекцией подмышечной клетчатки I-III уровней.

Органосохраняющее лечение подразумевало выполнение оперативного вмешательства в объеме широкой эксцизии (при размере опухоли не более 2 см в наибольшем измерении) или квадрантэктомии (при размере опухоли от 2 до 3 см в наибольшем измерении) и аксиллярной лимфоаденэктомии HI уровня. При расположении опухоли в верхненаружном квадранте опухоль удалялась моноблочно с подмышечными лимфатическими узлами из одного разреза. В случае локализации опухоли в других квадрантах резекция и подмышечная лимфоаденэктомия выполнялись из раздельных разрезов. Сегментарная резекция (соответствует объему lumpectomy международной классификации EORTC) предполагает удаление сектора или сегмента молочной железы, отступя 1 см от края опухоли. Квадрантэктомия включала в себя удаление опухоли в пределах здоровых тканей, отступя от ее краев не менее 2 см, с удалением подлежащей фасции большой фудной мышцы и/или фасции передней зубчатой мышцы. При этом достигался минимально возможный косметический дефект.

Лучевая терапия осуществлялась на гамматерапевтическом аппарате "Рокус" с использованием классического фракционирования (2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю) в суммарной очаговой дозе (СОД) на молочную железу 50 Гр. Подмышечная, парастернальная, над-подключичная области облучались в аналогичном режиме в С0Д=40-45Гр.

Полихимиотерапия проводилась по схеме CMF (циклофосфан 100 мг/м2 внутримышечно с 1 по 14 день, метотрексат 40 мг/м2 в 1 и 8 день, 5-фторурацил - 600 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день, каждые 4 недели) 6 курсов. Больным с рецептор-

положительными опухолями (ЭР+ и/или ПР+) рекомендовалась гормонотерапия, которая включала прием тамоксифена в дозе 20 мг в сутки на протяжении 5 лет.

Математическая обработка результатов исследования делалась с помощью актуариального (динамического) метода Каплан-Майера с использованием ряда пакетов статистических программ NCSS (Number Cruncher Statistical System, v.5.5; Published by Dr. J.L Hintze; Keisville, Utah, 1988), Nepan (непараметрический анализ, разработанный в Ленинградском государственном политехническом институте в 1990 году Яковлевым А.Ю., Зориным А.А., Кадыровой Н.Н.), Statistica v.5.0 (Microsoft 1994,1995), позволяющих провести как анализ общей и безрецидивной выживаемости с учетом влияния различных факторов, так и выявить существенность различий между сравниваемыми группами с помощью непараметрических критериев: logrank test, Wilkokson, Колмогорова-Смирнова. Другими параметрами оценки различных методов лечения является частота возникновения как местных рецидивов, так и отдаленных метастазов. В данных случаях статистическая достоверность различий определялась с использованием критериев ХИ-квадрат и Фишера (Калинский А.С., 1964, Двойрин В.В. и др. 1985). Достоверной считалась разница при р<0,05. Для определения факторов прогноза применялся метод регрессионного анализа, согласно полупараметрической модели пропорционального риска по Коксу (Peto et al., 1977). Корреляционный анализ проведен по Kendall Tau (Холлендер М., 1983). Представлены также и кривые выживаемости.

Результаты исследования

Как свидетельствуют результаты нашей работы, 5-летняя частота возникновения местно-регионарных рецидивов составила 3,7% среди женщин, подвергнутых модифицированной радикальной мастэктомии и 5,5% у получивших органосохра-няющее лечение. При этом статистических различий между указанными континген-тами выявлено не было (р>0,05). Фактически одинаковой (р>0,05) оказалась 5-летняя общая (90,0±1,4% и 88,4±1,6% соответственно) и безрецидивная (88,4±1,2% и 83,5±1,4% соответственно) выживаемость. Эти результаты соответствуют сведениям, опубликованным в литературе (Blichert-Toft M., 1992; Van Dongen J.A., 1992; Fisher В., 1995; Jacobson, J. A., 1995; Veronesi et al.,1995; 1996; Arriagada R., 1996).

Следовательно, модифицированная радикальная мастэктомия, сопровождающаяся различными видами адъювантного лечения при локализованном (размер опухоли не более 3 см) РМЖ (pT1-2N0M0) не имеет реальных преимуществ перед органосохраняющим лечением. В тоже время негативные последствия удаления мо-

лочной железы для психологического состояния женщины и последующей социальной реабилитации очевидны.

Учитывая все вышеизложенное, мы полагаем, что адекватным хирургическим вмешательством при лечении ранних (размер опухоли не более 2 см) форм РМЖ (Л -2N0MO) является широкая эксцизия (удаление сегмента молочной железы вместе с опухолью, отступя от ее краев не менее 1 см с удалением подлежащей фасции большой фудной мышцы или передней зубчатой мышцы) с подмышечной лимфоа-денэктомией М! уровня. При размере опухоли от 2 до 3 см целесообразно выполнение квадрантэктомии (удаление квадранта молочной железы вместе с опухолью, отступя от ее краев не менее 2 см, с удалением подлежащей фасции большой грудной мышцы или передней зубчатой мышцы) с подмышечной лимфоаденэктомией II уровня.

С появлением новой стратегии в ведении ранних форм РМЖ (рТ1^0М0), направленной на сохранение молочной железы, становится актуальной проблема выбора объема органосохраняющего лечения, способного обеспечить необходимый уровень местно-регионарного контроля. Согласно результатам настоящего исследования, основным фактором, определяющим выбор варианта лечения при локализованном (размер опухоли не более 3 см) РМЖ (рТ1-2ШМ0), является размер опухоли.

В настоящей работе изучена эффективность органосохраняющего лечения 176 больных РМЖ с размером опухоли 1 см и менее (рШОМО), части из которых выполнялось только органосохраняющее хирургическое вмешательство (70 женщин), у другой использовался (36 пациенток) комбинированный (операция + облучение) или комплексный метод (44 - операция + радиационное воздействие + полихимиотерапия; 26 - кроме этого назначалась гормонотерапия). Полученные данные свидетельствуют о том, что адъювантное лечение, как местное (облучение), так и системное (полихимиотерапия и/или гормонотерапия) не дает ощутимого улучшения результатов. Так, например, 5-летняя частота возникновения местно-регионарных рецидивов в случае выполнения при РМЖ pTINOMO только одного хирургического вмешательства (4,2%) достоверно (р>0,05) не отличалась от таковой при комбинированном лечении (5,5%). Аналогичная ситуация наблюдалась и в случаях, если операция сочеталась с послеоперационным облучением и полихимиотерапией (2,2%) и тогда, когда к перечисленным вариантам лечения добавлялась гормонотерапия (3,8%).

Существенно (р>0,05) не отличались во всех перечисленных группах и показатели 5-летней выживаемости. В случае выполнения только хирургического вмешательства 5-летняя общая выживаемость составила 94,2±1,2%, комбинированном лечении - 90,2±1,1%, сочетании операции с радиационным воздействием на молочную железу и полихимиотерапией - 96,1 ±1,2% и в группе пациенток, которым кроме облучения назначалась полихимиотерапия и гормонотерапия - 94,2± 3,2%.

Фактическим одинаковыми (р>0,05) в вышеперечисленных группах были показатели 5-летней безрецидивной (92,1 ±1,4%, 95,2±1,3%, 96,1 ±1,2% и 94,2±3,2% соответственно) и безметастатической (92,2±1,4%, 93,2±1,1%, 96,1 ±1,2% и 93,2±2,1 % соответственно) выживаемости.

Все изложенное позволяет нам придти к заключению о допустимости выполнения лишь одной органосохраняющей операции в случае, когда размер первичной опухоли составляет 1 см и менее (pTINOMO).

Такая позиция соответствует рекомендациям международной конференции по консенсусу в лечении ранних форм рака молочной железы, прошедшей в St. Gallen в 2003 году- Кроме того, по данным S. Allen S. и М. Lichter (1998), которые показали, что больные РМЖ при размере опухоли 1 см и менее (T1N0M0) даже в случаях выполнения органосохраняющей операции без дополнения ее различными вариантами адъювантного лечения имеют достаточно высокие показатели выживаемости. В частности, 20 летняя выживаемость достигает 90% и риск развития рецидива состав-ляетлишь 10% в 10 лет и 12% в 20 лет (Allen S., Lichter M., 1998).

У больных с размером первичной опухоли, превышающим 1 см, но не больше 3 см (pT1-2N0M0), лечение не должно ограничиваться только хирургическим вмешательством. Мы проследили за судьбой 244 женщин, у которых был диагностирован РМЖ T1-2N0M0 (размер опухоли от 1 до 3 см включительно), в течение достаточно длительного времени. У одних из них выполнялась только органосохраняющая операция (55 женщин), у других хирургическое вмешательство дополнялось адъювант-ным воздействием (операция + лучевая терапия - 71 пациентка, операция + лучевая терапия + полихимиотерапия + гормонотерапия - 48, операция + полихимиотерапия -70). У больных, подвергнутых только хирургическому вмешательству, отмечена самая высокая (р<0,05) пятилетняя частота возникновения местно-регионарных рецидивов (11%), наиболее низкие (р<0,05) показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости (86,4±2,4% и 72,2±5,1% соответственно), по сравнению с теми, кому проводилось комбинированное или комплексное лечение.

Пятилетняя общая выживаемость при комбинированном (93,2±2,6%) и комплексном лечении (операция + полихимиотерапия - 94,2±2,8%, операция + облучение + полихимиотерапия + гормонотерапия - 95,3±3,1%) не отличались (р>0,05) между собой.

Пятилетняя частота возникновения местно-регионарных рецидивов (1,7%) оказалась ниже (р<0,05) у больных (119 женщин), которым проводилось радиационное воздействие, по сравнению с пациентками (125 женщин), не получавшими облучения (8,7%). Последнее достоверно (р<0,05) увеличивало 5-летнюю безрецидивную выживаемость (с учетом местно-регионарного рецидива) с 72,2±5,1% в группе пациенток, где выполнялось только хирургическое вмешательство, до 92,4±4,4% у женщин, леченных комбинированным методом, и до 93,2± 3,5% при комплексном подходе (операция + лучевая терапия + полихимиотерапия + гормонотерапия).

Полученные данные позволяют считать, что лучевая терапия представляет неотъемлемый компонент органосохраняющего лечения ранних форм РМЖ рТ1 -2N0M0 при размере опухоли, превышающим 1 см, но не больше 3 см в диаметре. Это заключение находится в соответствии с так называемым "золотым стандартом" лечения ранних форм РМЖ (T1-2N0M0), принятом в США (Chantier M.L., Jahnzeb M , 2002): при инвазивном раке молочной железы Ml стадии у больных с негативными подмышечными лимфоузлами или при наличии одиночных метастазов (pNO-1) облучение оставшейся части молочной железы является обязательным.

Частота развития отдаленных метастазов в течение 5 лет после операции по поводу РМЖ pT1-2N0M0 с размером опухоли более 1 см, но не больше 3 см включительно достоверно (р<0,05) выше в группах больных, где не проводилось системное лечение (химиотерапия, гормонотерапия). Так в случаях, когда имело место только хирургическое вмешательство, 5-летняя частота возникновения отдаленных метастазов - 5,4%, комбинированном лечении - 8,5%, сочетании хирургического вмешательства с облучением, полихимиотерапией, гормонотерапией - 2,1%, органосохра-няющей операции с адъювантной полихимиотерапией - 2,9%. Показатели 5-летней безметастатической выживаемости оказались ниже (р<0,05) в группах больных, где системная терапия не проводилась (хирургическое лечение - 86,2±3,1%, комбинированное - 87,4±2,3%), по сравнению с пациентками, лечение которых включало адъю-вантную полихимиотерапию и/или гормонотерапию (операция + облучение + полихимиотерапия + гормонотерапия - 92,1 ±2,3%, операция + полихимиотерапия -94,2±2,1%).

Полученные в настоящем исследовании результаты соответствуют данным других авторов (Veronesi U. et al., 1990,1993; Lilejergen G. et. al., 1994; Fisher B. et al.,1995; Clark R.M. et al., 1996; Forrest A.P. et al., 1996), которые также как и мы, отмечали, что адъювантное облучение не способно повысить показатели 5-летней безметастатической выживаемости, если лечение не дополняется полихимиотерапией и/или гормонотерапией.

Учитывая все вышеизложенное, можно придти к выводу о том, что размер первичной опухоли при РМЖ pT1-2N0M0 представляет собой важный фактор, влияющий на выживаемость больных.

Такое заключение соответствует мнению как экспертов (Fitzgibbons P., 2001) Международного противоракового союза (International Union Against Cancer - UICC), так и рекомендациям Международной конференции по вопросам лечения раннего РМЖ (Сент-Галлен, 2003) о том, что размер опухоли играет виднейшую роль в выборе стратегии лечения у пациенток, не имеющих метастазов в регионарных лимфоузлах. Это подтверждается и данными Nottingham Tenovous Primary Breast Cancer Study (Kulka J. and Davies J.D., 2002), где были показаны существенные различия в результатах лечения у больных с размером опухоли до 1 см по сравнению с женщинами, у которых первичный очаг в наибольшем измерении превосходил эту величину.

Однако кроме, размера опухоли, являющегося, несомненно, одним из ведущих факторов при выборе объема органосохраняющего лечения ранних форм РМЖ (pT1-2N0M0), необходимо учитывать и другие критерии. Так, полученные в нашем исследовании данные по изучению эффективности лечения 420 больных ранними (размер опухоли не более 3 см) формами РМЖ (рТ1-21ШМ0) свидетельствуют о том, что низкая степень злокачественности опухоли по Блюму-Ричардсону и положительный рецепторный статус (ER+, PR+) представляют собой благоприятные прогностические признаки, имеющие отчетливое позитивное влияние на прогноз заболевания. Это вполне согласуется с рекомендациями Международной конференции по консенсусу в лечении ранних форм РМЖ (Сент-Галлен, 2003).

В частности, 5-летняя общая выживаемость в группе больных с низкой степенью злокачественности опухоли (94,2±2,1%) по Блюму-Ричардсону (202 женщины) была достоверно (р<0,05) выше по сравнению с пациентками (82,1 ±2,1%), имевшими среднюю и высокую степень злокачественности опухоли. Причем, 5-летняя общая выживаемость у пациенток со средней (104 женщины) и высокой (96 человек)

степенью злокачественности (83,1 ±2,2% и 81,2±2,1% соответственно) была одинаковой (р>0,05).

Пятилетняя частота возникновения местно-регионарных рецидивов оказалась меньше (р<0,05) в группе пациенток с низкой степенью злокачественности опухоли по Блюму-Ричардсону (1,5%), чем у тех, кто имел среднюю (8,7%) и высокую (11,5%) степень злокачественности опухоли (р<0,05). Необходимо отметить, что достоверных различий по 5-летней частоте возникновения рецидивов между больными со средней и высокой степенью злокачественности опухоли нет (р>0,05).

Наибольшая (р<0,05) пятилетняя безрецидивная выживаемость наблюдалась среди пациенток с низкой степенью злокачественности опухоли по Блюму-Ричардсону (93,2±1,5%) по сравнению с женщинами, у которых отмечалась средняя (86,2±2,6%) и высокая (84,2±3,2%) степень злокачественности опухоли. Но 5-летняя безрецидивная выживаемость не отличалась в группах со средней и высокой степенью злокачественности опухоли (р>0,05).

В течение 5 лет отдаленные метастазы наблюдались реже (р<0,05) у женщин с низкой степенью злокачественности опухоли (1,9%) по сравнению с пациентками со средней (6,7%) и высокой (9,4%) степенью злокачественности опухоли. Различия в 5-летней частоте возникновения отдаленных метастазов между больными со средней и низкой степенью злокачественности опухоли недостоверны (р>0,05). Пятилетняя безметастатическая выживаемость выше (р<0,05) у больных с низкой степенью злокачественности опухоли (95,2±2,4%), по сравнению с пациентками, имевшими среднюю (88,2±3,1%) и высокую (81,2±3,2%) степень злокачественности опухоли.

Полученные нами данные согласуются с таковыми C.W. Elston и I.O.Ellis, (1998) которые показали значительные различия в выживаемости в зависимости от степени злокачественности опухоли. Это положение подтверждается и тем, что в течение 5 лет у больных с опухолями низкой степени злокачественности в 10% случаев выявляется рецидив, а при высокой - 30% (Fitzgibbone P. L, 2001). Pereira H. et al. (1995) наблюдали за 760 пациентками с инвазивным протоковым раком молочной железы, которым была сделана мастэктомия или широкая локальная эксцизия с радиотерапией, адъювантная химиотерапия не назначалась. Общая 10-летняя выживаемость при первой степени злокачественности по Блюму-Ричардсону равнялась 76%, второй - 55%, третьей - 39%.

Несомненное влияние на выживаемость больных ранними формами РМЖ (pT1-2N0M0, размер опухоли не больше 3 см) оказывает и рецепторный статус. Пятилетняя общая выживаемость у больных РМЖ pT1-2N0M0, которым проводилось органосохраняющее лечение, оказалась выше (р<0,05) в случае наличия положительных рецепторов (254 женщины) к эстрогенам и/или прогестерону (93,2±3,5%), по сравнению с пациентками (166 женщин) с негативным рецепторным статусом (81,3±2,5%). Пятилетняя частота развития местно-регионарных рецидивов достоверно ниже (р<0,05) в фуппе больных с ER+, PR+ (1,9%) по сравнению с женщинами, имеющими ER-, PR- (10,8%). Это отразилось и на показателях 5-летней безрецидивной выживаемости (с учетом местно-регионарного рецидива), отчетливо (р<0,05) различающейся у женщин, обладающих рецепторами к эстрогенам и прогестерону (91,4±2,4%), и у пациенток, их не имевших (79,2±2,1%). Пятилетняя частота возникновения отдаленных метастазов также оказалась существенно ниже (р<0,05) у женщин, имевших рецепторы к эстрогенам и прогестерону (1,9%), чем в случаях ER-, PR- (9%), что привело к отчетливой (р<0,05) разнице в показателях 5-летней безметастатической выживаемости (89,4±4,1% и 81,1±1,1% соответственно).

Разумеется, ответ на гормонотерапию предопределяется, прежде всего, рецепторным статусом. Однако его, в определенной мере, для РМЖ можно считать и прогностическим фактором, оказывающим действие на длительность жизни, в том числе и через влияние антиэстрогенов на выживаемость, что и подтверждается нашими данными и результатами исследования, выполненного J.N Harvey et al. (1999).

Положение о том, что степень злокачественности опухоли по Блюму-Ричардсону и рецепторный статус представляют собой важные критерии в выборе объема органосохраняющего лечения ранних форм РМЖ (рТ1 -21ШМ0), соответствует позиции A. Goldhirsh и H-J Seen (2003), которые предлагают разделить всех женщин с ранними формами РМЖ (T1-2N0M0) на 2 группы в зависимости от риска развития рецидива. К группе низкого риска развития рецидива РМЖ относятся больные с размером опухоли 2 см и менее, низкой степенью злокачественности опухоли по Блюму-Ричардсону, положительными рецепторами к эстрогенам и прогестерону, старше 35 лет. Группу высокого риска развития рецидива РМЖ составляют пациентки с размером опухоли более 2 см, высокой степенью злокачественности, негативными ER, PR в возрасте до 35 лет.

Полученные в нашем исследовании результаты, свидетельствуют о существовании как бы 2-х полярных групп больных - с низким и высоким риском развития

рецидива. Так, у женщин с низким риском развития рецидива РМЖ (размер опухоли менее 1 см, положительные рецепторы к эстрогенам и прогестерону, низкая степень злокачественности по Блюму-Ричардсону) лечение может быть ограничено только хирургическим вмешательством в объеме квадрантэктомии и подмышечной лим-фоаденэктомии I-II уровня. В тоже время у женщин с высоким риском развития рецидива РМЖ (размер опухоли более 1 см, ER-, PR-, вторая или третья степень злокачественности по Блюму-Ричардсону) хирургическое вмешательство должно обязательно сопровождаться адъювантным лечением - облучением, полихимиотерапией.

Таким образом, вполне можно согласиться с позицией American Society of Clinical Oncology (1996,1998), что с клинической точки зрения при РМЖ без отдаленных метастазов и метастазов в подмышечных лимфоузлах, ведущими критериями, влияющими на выбор стратегии лечения, служат размер первичной опухоли, степень ее злокачественности и характеристика рецепторного статуса. Фактически такого же мнения придерживаются и эксперты (Fitzgibbons P.L, 2001) Международного противоракозого союза (UICC), считающие, что основными прогностическими факторами, определяющими план лечения, у больных РМЖ без поражения подмышечных лимфатических узлов являются размер опухоли, степень злокачественности ее и гормональный статус.

ВЫВОДЫ

1. При ранних (размер опухоли не больше 3 см) формах рака молочной железы (pT1 -2N0M0) органосохраняющее лечение обеспечивает 5-летнюю выживаемость аналогичную, наблюдающейся при модифицированной радикальной мастэкто-мии. Общая, безрецидивная и безметастатическая выживаемость у больных раком молочной железы pT1-2N0M0 (размер опухоли не больше 3 см), которым было проведено органосохраняющее лечение (88,4± 1,6%, 83,5± 1,4% и 87,4± 1,9% соответственно) достоверно не отличается от таковой, когда в качестве хирургического компонента комбинированного или комплексного лечения использовалась модифицированная радикальная мастэктомия (90,2±1,4%, 88,4±1,2 и 87,4±1,9% соответственно).

2. Адекватным хирургическим компонентом органосохраняющего лечения ранних (размер опухоли не более 2 см) форм рака молочной железы (pTINOMO) является широкая эксцизия (удаление сегмента молочной железы вместе с опухолью,

отступя от краев опухоли не менее 1 см с удалением подлежащей фасции большой грудной или передней зубчатой мышцы) с подмышечной диссекцией !-!! уровня.

3. При размерах опухоли до 1 см в наибольшем измерении и отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах органосохраняющее хирургическое вмешательство с аксиллярной лимфоаденэктомией М1 уровня может обеспечить удовлетворительные результаты лечения без использования адъювантных методов терапии. Показатели пятилетней общей, безрецидивной и безметастатической достигают 94,2±1,2%, 92,1±1,4% и 92,2±1,4% соответственно (р>0,05).

4. Обязательным компонентом органосохраняющего лечения при размере опухоли более 1 см, но не больше 3 см в наибольшем измерении, в отличие от опухолей до 1 см, является послеоперационное облучение оставшейся части молочной железы. Пятилетняя безрецидивная выживаемость (с учетом местно-регионарного рецидива) у тех, кому проводилась только органосохраняющая операция, составила 72,2±5,1%, а у женщин, у которых применялось адъювант-ное радиационное воздействие - 92,4±4,4%.

5. Выбор корректного подхода к ведению больных локализованными формами рака молочной железы (рТ1 ^0М0) требует учета не только величины первичной опухоли, но и ряда других критериев. При низкой степени риска рецидива рака молочной железы (размер опухоли менее 1 см, ER+, PR+, первая степень злокачественности опухоли по Блюму-Ричардсону, N0, МО) одно органосохраняющее хирургическое вмешательство с аксиллярной лимфодиссекции !-!! уровня представляет собой адекватный метод лечения.

6. У больных с высоким риском возникновения рецидива рака молочной железы (размер первичной опухоли больше 1 см, ER-, PR-, вторая или третья степень злокачественности по Блюму-Ричардсону, N0, МО), хирургическое лечение должно обязательно сочетаться с адъювантным - облучением, полихимиотерапией.

Практические рекомендации

1. Органосохраняющее лечение обеспечивает такие же показатели выживаемости, что и модифицированная радикальная мастэктомия при ранних (размер опухоли не больше 3 см) формах рака молочной железы (рТ1 ^0М0).

2. Адекватным хирургическим вмешательством в лечении ранних форм рака молочной железы является широкая эксцизия и квадрантэктомия с подмышечной диссекцией ^П уровня

3. Выполнение одного органосохраняющего хирургического вмешательства в объеме квадрантэктомии и подмышечной лимфоаденэктомии ^Н уровня обеспечивает длительную выживаемость при ранних формах рака молочной железы с размером опухоли до 1 см в наибольшем измерении, низкой степени злокачественности опухоли по Блюму-Ричардсону, наличии позитивных рецепторов к эстрогенам и прогестерону.

4. Лучевая терапия должна быть обязательным компонентом лечения рака молочной железы Т1-2М0М0 с размером опухоли более 1 см, но не больше 3 см в наибольшем измерении.

5. При высоком риске развития рецидива рака молочной железы (размер опухоли более 1 см, средняя или высокая степень злокачественности, негативный рецеп-торный статус) хирургическое лечение должно обязательно сочетаться с адъю-вантным - облучением, полихимиотерапией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Красножон Д.А. Номенклатура хирургических вмешательств при раке молочной железы/ Топузов Э.Г. // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2002. - С.284.

2. Красножон Д.А. Органосохраняющее лечение ранних форм рака молочной железы/ Топузов Э.Г. // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды.- СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2002г. - С. 285.

3. Красножон Д.А. Классификация органосохраняющих операций при раке молочной железы/Роман Л.Д., Федоров К.А., Карачун А.М. // Гормонозави-симые опухоли: Материалы IX Всероссийской конференции онкологов.-СП6..2002.-С.169-170.

4. Красножон Д.А. Иммуногистохимическое исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона в раке молочной железы / Элиниди В.М., Аникеева Н.В., Гончарова О.А., Федоров К.А. // Вопросы онкологии.- 2004. - №2.-С. 234-235.

5. Красножон Д.А. Сравнительная оценка эффективности модифицированной радикальной мастэктомии и органосохраняющего лечения при локализованных формах рака молочной железы -2N0M0)/ Роман Л Д, Федоров КА// Вопросы онкологии.- 2004.- №1. - С. 99-100

6. Красножон Д.А. Лучевая терапия при органосохраняющем лечении рака молочной железы // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболевания: Материалы научно-практической конференции 20-27 апреля 2004 г. - Санкт-Петербург,- 2004.- С. 148.

7. Красножон Д.А. Органосохраняющее лечение ранних форм рака молочной железы // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболевания : Материалы научно-практической конференции 20-27 апреля 2004 г. -Санкт-Петербург,-2004.-С. 148-149

8. Красножон Д.А. Выбор разреза при органосохраняющем вмешательстве по поводу рака молочной железы/ Федоров К.А., Станчиц И.В // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы: материалы первой международной онкологической конференции 24-25 июня 2004 г. - Санкт-Петербург,- 2004. - С. 144-145.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РМЖ - рак молочной железы

ER - эстрогеновые рецепторы

PR - прогестероновые рецепторы

Отпечатано в ООО «АкадемПринт». С-Пб. ул. Миллионная, 19 Тел.: 315-11-41. Подписано в печать 24.10.04. Тираж 100 экз.

123 5 06

В структуре онкологической заболеваемости в России рак молочной железы (РМЖ) составляет 18.4% от общего числа злокачественных опухолей у женщин. В нашей стране в 1997 году заболеваемость РМЖ равнялась 40,3 случаев на 100 тыс. населения (Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В., 1997). В то же время в Санкт-Петербурге в 1999 году этот показатель по данным популяционного ракового регистра достиг 91,7 на 100 тыс. женского населения (Мерабишвили В.М., 2000), что является самым высоким показателем по Российской Федерации и приближается к показателям заболеваемости РМЖ в западных странах. На протяжении последних десятилетий отмечается устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости раком молочной железы в России (Двойрин В.В., 1994). В частности за последние 25 лет прирост заболеваемости РМЖ в Санкт-Петербурге составил 147,9%, в Ленинградской области -204,4% (Мерабишвили В.М. и соавт., 2002).

К сожалению, наряду с ростом заболеваемости РМЖ, неуклонно растет и смертность от него (Трапезников H.H., Аксель Е.М., 1998; Мерабишвили В.М., 2000).

РМЖ сопровождается множеством потерь, как для личности, так и для общества, и государства (Шабашова Н.Я. и соавт., 2000). В связи с этим разработка наиболее эффективных методов лечения ранних форм РМЖ, обеспечивающих наибольшую продолжительность жизни и ее высокое качество, имеет не только медицинское значение, но и является весьма актуальной задачей в социальном плане. Последнее в первую очередь связано с тем, что в значительном числе случаев РМЖ речь идет о заболевших женщинах трудоспособного возраста (Пак Д.Д. и соавт., 2000). Следует вместе с тем отметить, что все более частое применение скрининговой маммографии в ведущих онкологических учреждениях привело к определенному прогрессу в раннем выявлении этих опухолей (Глухих А.П., Чайников И.П., 2001; Портной Л.М. и соавт., 2001; Рахимжанова Р.И., 200.1).

В соответствии с этим становится вполне понятными решение 5-го Всероссийского съезда онкологов (2000), который признал приоритетным направлением в лечении РМЖ разработку показаний к экономным (органосохраняющим) оперативным вмешательствам как на молочной железе (сегментарная резекция), так и на регионарных лимфоколлекторах (ограниченная подмышечная лимфоаде-нэктомия) при раннем РМЖ.

Однако вопрос о тактике лечения и объеме оперативного вмешательства является дискутабельным. Несомненно, что как у хирургов, так и онкологов заметно возрос интерес к органосохраняющим операциям при локализованном РМЖ (T1-2N0-1M0). Безусловным, преимуществом такого лечения является меньшая травма-тичность, приемлемый косметический эффект и более благоприятные условия для социальной и трудовой реабилитации, т.е. более высокое качество жизни.

Тем не менее, вопрос о тактике лечения ранних форм РМЖ нельзя упрощать. В соответствии с пятым пересмотром классификации злокачественных опухолей TNM (1997) опухоли до 2 см в диаметре обозначаются как Т1. В то же время прогноз даже в пределах Т1 может резко различаться. Так больные РМЖ (Т1N0M0) с размером опухоли 1 см и менее даже в случаях, выполнения лишь органосохраняющей операции без дополнения ее различными вариантами адъювантного лечения имеют достаточно высокие показатели выживаемости (Allen S., Lichter M., 1998). Эта позиция вполне согласуется с результатами, полученными в рандомизированном исследовании, выполненном в России (Семиглазов В.Ф., Канаев C.B., Бугрова И.Л., 1998), где показано, что при опухолях менее 1 см проведение послеоперационного облучения достоверно не улучшает показателей 5-ти летней выживаемости, и незначительно влияет на частоту локальных рецидивов.

Тем не менее, по данным, полученным в исследовании National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (Fisher В., Redmond C., 1992), протокол B-21 (включено 1009 женщин) частота рецидивов при опухолях менее 1 см (NOMO) через 6 лет после выполнения органосохраняющей операции и назначения только одного тамоксифена составила 24.4%, радиотерапии - 11.7%. В случае назначения облучения совместно с тамоксифеном лишь 3.6%.

В соответствии с данными, полученными в ряде проспективных рандомизированных исследований (Wallmark N. et al., 2000; Fyles A. et al., 2001; Hughes K.S., et al.,2001) при T1-2N0M0 использование послеоперационного облучения и назначение тамоксифена (при наличии положительных рецепторов к эстрогенам и/или прогестерону) способствует отчетливому снижению числа местных рецидивов по сравнению с одним хирургическим лечением.

Вопрос о значении комбинированной химиотерапии у женщин с опухолями менее 1 см и с положительными рецепторами к эстрогенам и/или прогестерону также остается дискутабельным (Fisher В. et al 1997, 1998; Wolff A., Davidson N., 2000; Burdette-Radoux S., Muss H.B., 2003, Goldhirsh A., et al. 2003).

По мнению В.Ф. Семиглазова (1999) адъювантная химиогор-монотерапия у больных, которым была выполнена органосохра-няющая операция, не ведет к заметному снижению числа местных рецидивов при размере опухоли от 1 до 3 см. При этом послеоперационное облучение в сочетании химиогормонотерапией достоверно уменьшает количество местных и местно-регионарных рецидивов при размере опухоли от 1 до 2 см (Канаев C.B. и соавт., 1999).

Все выше представленные сведения свидетельствуют о том, что в настоящее время нет общепринятого стандарта планирования лечения ранних форм рака молочной железы.

Учитывая вышеизложенное, представляется чрезвычайно актуальным объективное сравнение эффективности различных подходов к лечению ранних стадий рака молочной железы (Т1-2Ы0М0).

Цель исследования. Целью исследования является улучшение результатов лечения рака молочной железы с помощью выбора адекватного по объему хирургического вмешательства и адъювант-ной (послеоперационной)терапии.

Задачи исследования.

1. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных ранними формами рака молочной железы (Т1-2Ы0М0), когда в качестве хирургического компонента лечения использовалась мастэктомия по Пейти, сопровождавшаяся различными вариантами адъю-вантного лечения.

2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных ранними формами рака молочной железы (Т1-2Ы0М0), которым выполнялась органосохраняю-щая операция в сочетании с теми или иными вариантами адъювантного системного лечения и лучевой терапией.

3. Определить адекватный хирургический компонент ор-ганосохраняющего лечения в зависимости от размера опухоли.

4. Определить критерии для выбора объема хирургического и адъювантного лечения для пациентов с ранними формами рака молочной железы (Т1-2Ы0М0).

5. Определить показания к проведению лучевой терапии при органосохраняющем лечении ранних форм рака молочной железы (T1-2N0M0).

Личный вклад автора

Личное участие автора в полученных результатах осуществлялось на всех этапах работы. Собраны и обобщены данные специальной литературы. Проведено клиническое и инструментальное обследование больных, хирургическое и лекарственное лечение, а также статистическая обработка данных и их последующий анализ.

Научная новизна. В работе доказано, что при ранних формах РМЖ, даже при таких как T1N0M0, тактика лечения не может определяться лишь критерием Т, ибо она неодинакова для опухолей, относимых к категории Т1Ь т.е., до 1 см в наибольшем измерении и злокачественных новообразований до 2 см в наибольшем измерении (Т1с). Впервые на большом клиническом материале было доказано, что при TlbNOMO выполнение одной органосохраняющей операции в объеме квадрантэктомии в сочетании с подмышечной лимфодиссекцией 1-11 уровня обеспечивает длительную выживаемость.

Доказано, что адъювантная лучевая терапия представляет собой неотъемлемый компонент органосохраняющего лечения ранних форм при размере опухоли, превышающем 1 см, но не больше 3 см в диаметре.

Обосновано, что при наличии положительного рецепторного статуса (ER+, PR+) необходимо обязательно использовать антиэстрогены (тамоксифен) не менее 5 лет.

Практическая значимость работы. Установлено, что модифицированная радикальная мастэктомия, сопровождающаяся различными видами адъювантной терапии при локализованном (размер опухоли не более 3 см) РМЖ (pT1-2N0M0) не имеет реальных преимуществ перед органосохраняющим лечением. В тоже время негативные последствия удаления молочной железы для психологического состояния женщины и последующей социальной реабилитации очевидны.

Показано, что адекватным хирургическим вмешательством при органосохраняющем лечении ранних (размер опухоли от 2 до 3 см) форм РМЖ (pT1-2N0M0) является квадрантэктомия (удаление квадранта молочной железы вместе с опухолью, подлежащей фасцией, отступя от края опухоли не менее 2 см) с подмышечной лимфоаде-нэкгомией II уровня.

Обоснована возможность выполнения широкой эксцизии (удаление сегмента молочной железы вместе с опухолью, отступя от краев опухоли не менее 1 см с удалением подлежащей фасции большой грудной или передней зубчатой мышцы) с подмышечной диссекцией I-II уровня при размере опухоли до 1 см.

Доказано, что при низкой степени риска развития рецидива РМЖ pTINOMO (размер опухоли менее 1 см в наибольшем измерении, ER+, PR+, первая степень злокачественности по Блюму-Ричардсону) для обеспечения удовлетворительных отдаленных результатов органосохраняющее лечение может быть ограничено только хирургическим вмешательством.

Установлено, что при высоком риске развития рецидива РМЖ pT1-2N0M0 (размер опухоли более 2 см в наибольшем измерении, ER-, PR-, вторая-третья степень злокачественности по Блюму-Ричардсону) нельзя ограничиваться только хирургическим вмешательством. В таких случаях операция должна быть дополнена облучением, адъювантной полихимиотерапией, гормонотерапией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проведение органосохраняющего лечения при ранних стадиях РМЖ не уступает по эффективности так называемому радикальному лечению, включающему модифицированные мастэк-томии, при условии правильного отбора пациенток для таких операций.

2. В зависимости от размера первичной опухоли и соотношения их с размером молочной железы выполняется два основных варианта органосохраняющих операций. При размере опухоли не более 2 см включительно адекватным вмешательством является широкая эксцизия с подмышечной лимфоаденэктомией 1-Н уровня. При размере опухоли от 2 до 3 см и относительно небольшом размере молочной железы безопаснее выполнение квадрантэктомии. В тех случаях, когда первичный опухолевый очаг располагается не в верхне-наружном квадранте, аксиллярная диссекция может быть выполнена из отдельного разреза по верхнему краю волосистой части подмышечной впадины.

3. Только хирургическое лечение в объеме квадрантэктомии и аксиллярной лимфодиссекции II уровня обеспечивает достаточно длительную выживаемость без использования адъю-вантных методов лечения при размерах опухоли до 1 см в наибольшем измерении и отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах одно

4. При размере опухоли более 1 см, но не превышающем 3 см в наибольшем измерении обязательным компонентом лечения, в отличие от опухолей 1 см и менее, является послеоперационное облучение оставшейся части молочной железы.

5. У больных с высоким риском рецидива РМЖ (размер первичной опухоли больше 2 см, вторая или третья степень злокачественности по Блюму-Ричардсону, ER-, PR-), хирургическое вмешательство должно быть дополнено послеоперационным облучением, комбинированной полихимиотерапией.

Апробация и внедрение результатов

Результаты исследования доложены на российской конференции "Роль лучевой терапии в развитии органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований".

Апробация работы состоялась 05.04.2004 на научной конференции кафедры хирургических болезней №1 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Результаты диссертации внедрены в практическую деятельность клиники хирургических болезней больницы Петра Великого, отделения радиоонкологии и ядерной медицины НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова, Ленинградского областного онкологического диспансера.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 105 страницах, иллюстрирована 19 рисунками, содержит 70 таблиц. Библиографический указатель включает 102 публикаций на русском языке и 110 публикаций на иностранных языках.

Выводы:

1. При ранних (размер опухоли не больше 3 см) формах РМЖ (рТ1-2Ы0М0) органосохраняющее лечение обеспечивает 5-летнюю выживаемость аналогичную, наблюдающейся при модифицированной радикальной мастэктомии. Общая, безрецидивная и безметастатическая выживаемость у больных РМЖ рТ1-2Ы0М0 (размер опухоли не больше 3 см), которым было проведено органосохраняющее лечение (88,4± 1,6%, 83,5± 1,4% и 87,4± 1,9% соответственно) достоверно не отличается от таковой, когда в качестве хирургического компонента комбинированного или комплексного лечения использовалась модифицированная радикальная мастэктомия (90,2±1,4%, 88,4±1,2 и 87,4±1,9% соответственно).

2. Адекватным хирургическим компонентом органосохраняющего лечения ранних (размер опухоли не более 2 см) форм РМЖ (рТ11Ч0М0) является широкая эксцизия (удаление сегмента молочной железы вместе с опухолью, отступя от краев опухоли не менее 1 см с удалением подлежащей фасции большой грудной или передней зубчатой мышцы) с подмышечной диссекцией 1-П уровня.

3. При размерах опухоли до 1 см в наибольшем измерении и отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах органосохраняющее хирургическое вмешательство с аксиллярной лим-фоаденэктомией 1-П уровня может обеспечить достаточно удовлетворительные результаты лечения без использования адъю-вантных методов терапии. Показатели пятилетней общей, безрецидивной и безметастастической достигают 94,2±1,2%, 92,1 ±1,4% и 92,2±1,4% соответственно (р>0,05).

4. Обязательным компонентом органосохраняющего лечения при размере опухоли более 1 см, но не больше 3 см в наибольшем измерении, в отличие от опухолей до 1 см, является послеоперационное облучение оставшейся части молочной железы. Пятилетняя безрецидивная выживаемость (с учетом местно-регионарного рецидива) у тех, кому проводилось только органо-сохраняющая операция составила 72,2±5,1%, а у женщин, у которых применялась адъювантное радиационное воздействие -92,4±4,4%.

5. Выбор корректного подхода к ведению больных локализованными формами РМЖ (рТ1-2Ы0М0) требует учета не только величины первичной опухоли, но и ряда других критериев. При низкой степени риска рецидива РМЖ (размер опухоли менее 1 см, ЕР+, РР+, первая степень злокачественности опухоли по Блюму-Ричардсону, N0, МО) одно органосохраняющее хирургическое вмешательство с аксиллярной лимфодиссекции 1-П уровня представляет собой адекватный метод лечения.

6. В тоже время у больных с высоким риском возникновения рецидива РМЖ (размер первичной опухоли больше 1 см, ЕР-, Р13- , вторая или третья степень злокачественности по Блюму-Ричардсону, N0, МО), хирургическое лечение должно обязательно сочетаться с адъювантным - облучением, полихимиотерапией.

Заключение

Материал основан на изучении эффективности лечения 822 больных локализованным (размер опухоли 3 см и менее) раком молочной железы (pT1-2N0M0). Части пациенток (402 женщины) в качестве хирургического компонента лечения выполнена модифицированная радикальная мастэктомия с последующим облучением, химио-и/или гормонотерапией. Вторая группа (420 женщин) включала в себя тех больных, которым была выполнена органосохраняющая операция, сочетавшаяся либо нет с теми или иными видами адъювантного лечения.

Выяснилось, что 5-летняя частота возникновения местно-регионарных рецидивов составила 3,7% среди женщин, подвергнутых модифицированной радикальной мастэктомии и 5,5% у получивших органосохраняющее лечение. При этом статистических различий между указанными контингетами выявлено не было (р>0,05). Фактически одинаковой (р>0,05) оказалась 5-летняя общая (90±1,4% и 88,4±1,6% соответственно) и безрецидивная (88,4±1,2% и 83,5±1,4% соответственно) выживаемость. Эти результаты соответствуют сведениям, опубликованными в литературе (Blichert-Toft М., 1992; Van Dongen J.А., 1992; Fisher В., 1995; Jacobson, J. A., 1995; Veronesi et al.,1995; 1996; Arriagada R., 1996).

Следовательно, модифицированная радикальная мастэктомия, сопровождающаяся различными видами адъювантного лечения при локализованном (размер опухоли не более 3 см) РМЖ (pT1.-2N0M0) не имеет реальных преимуществ перед органосохраняющим лечением. В тоже время негативные последствия удаления молочной железы для психологического состояния женщины и последующей социальной реабилитации очевидны.

Учитывая все вышеизложенное, мы полагаем, что адекватным хирургическим вмешательством при лечении ранних (размер опухоли не более 2 см) форм РМЖ (T1-2N0M0) является широкая эксцизия (удаление сегмента молочной железы вместе с опухолью, отступя от ее крав не менее 1 см с удалением подлежащей фасции большой грудной мышцы или передней зубчатой мышцы) с подмышечной лим-фоаденэктомией I-II уровня. При размере опухоли от 2 до 3 см целесообразно выполнение квадрантэктомии (удаление квадранта молочной железы вместе с опухолью, отступя от ее краев не менее 2 см, с удалением подлежащей фасции большой грудной мышцы или передней зубчатой мышцы) с подмышечной лимфоаденэктомией II уровня.

С появлением новой стратегии в ведении ранних форм РМЖ (pT1-2N0M0), направленной на сохранение молочной железы, становится актуальной проблема выбора объема органосохраняющего лечения, способного обеспечить необходимый уровень местно-регионарного контроля. Согласно результатам настоящего исследования, основным фактором, определяющим выбор варианта лечения при локализованном (размер опухоли не более 3 см) РМЖ (рТ1-2N0M0), является размер опухоли.

В настоящей работе изучена эффективность органосохраняющего лечения 176 больных РМЖ с размером опухоли 1 см и менее (рТ1 NOMO), части из которых выполнялось только органосохраняющее хирургическое вмешательство (70 женщин), у другой использовался (36 пациенток) комбинированный (операция+ облучение) или комплексный метод (44 - операция + радиационное воздействие + полихимиотерапия; 26 - кроме этого назначалась гормонотерапия). Полуценные данные свидетельствуют о том, что адъювантное лечение, как местное (облучение), так и системное (полихимиотерапия и/или гормонотерапия) не дает ощутимого улучшения результатов. Так, например, 5-летняя частота возникновения местно-регионарных рецидивов в случае выполнения при РМЖ рТ1 NOMO только одного хирургического вмешательства (4,2%) достоверно (р>0,05) не отличалась от таковой при комбинированном лечении (5,5%). Аналогичная ситуация наблюдалась и в случаях, если операция сочеталась с послеоперационным облучением и полихимиотерапией (2,2%) и тогда, когда к перечисленным вариантам лечения добавлялась гормонотерапия (3,8%).

Существенно (р>0,05) не отличались во всех перечисленных группах и показатели 5-летней выживаемости. В случае выполнения только хирургического вмешательства 5-летняя общая выживаемость составила 94,2±1,2%, комбинированном лечении - 90,2±1,1%, сочетании операции с радиационным воздействием на молочную железу и полихимиотерапией - 96,1 ±1,2% и в группе пациенток, которым кроме облучения назначалась полихимиотерапия и гормонотерапия - 94,2± 3,2%.

Фактическим одинаковыми (р>0,05) в вышеперечисленных группах были показатели 5-летней безрецидивной (92,1±1,4%, 95,2±1,3%, 96,1±1,2% и 94,2±3,2% соответственно) и безметастатической (92,2±1,4%, 93,2±1,1%, 96,1 ±1,2% и 93,2±2,1% соответственно) выживаемости.

Все изложенное позволяет нам придти к заключению о допустимости выполнения лишь одной органосохраняющей операции в случае, когда размер первичной опухоли составляет 1 см и менее (pTINOMO).

Такая позиция соответствует рекомендациям международной конференции по консенсусу в лечении ранних форм рака молочной железы, прошедшей в St. Gallen в 2003 году. Кроме того по данным Allen S. и Lichter М (1998), которые показали, что больные РМЖ при размере опухоли 1 см и менее (T1N0M0) даже в случаях выполнения органосохраняющей операции без дополнения ее различными вариантами адъювантного лечения имеют достаточно высокие показатели выживаемости. В частности, 20 летняя выживаемость достигает 90% и риск развития рецидива составляет лишь 10% в 10 лет и 12% в 20 лет (AllenS., Lichter М., 1998).

У больных с размером первичной опухоли, превышающим 1 см, но не больше 3 см (pT1-2N0M0), лечение не должно ограничиваться только хирургическим вмешательством. Мы проследили за судьбой 244 женщин, у которых был диагностирован РМЖ T1-2N0M0 (размер опухоли от 1 до 3 см включительно), в течение достаточно длительного времени. У одних из них выполнялась только органосохраняющая операция (55 женщин), у других хирургическое вмешательство дополнялось адъювантным воздействием (операция + лучевая терапия - 71 пациентка, операция + лучевая терапия + полихимиотерапия + гормонотерапия - 48, операция + полихимиотерапия - 70). У больных, подвергнутых только хирургическому вмешательству, отмечена самая высокая (р<0,05) пятилетняя частота возникновения местно-регионарных рецидивов (11%), наиболее низкие (р<0,05) показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости (86,4±2,4% и 72,2±5,1% соответственно), по сравнению с теми, кому проводилось комбинированное или комплексное лечение.

Пятилетняя общая выживаемость при комбинированном (93,2±2,6%) и комплексном лечении (операция + полихимиотерапия

94,2±2,8%, операция + облучение + полихимиотерапия + гормонотерапия - 95,3±3,1%) не отличались (р>0,05) между собой.

Пятилетняя частота возникновения местно-регионарных рецидивов (1,7%) оказалась ниже (р<0,05) у больных (119 женщин), которым проводилось радиационное воздействие, по сравнению с пациентками (125 женщин), не получавшими облучения (8,7%). Последнее достоверно (р<0,05) увеличивало 5-летнюю безрецидивную выживаемость (с учетом местно-регионарного рецидива) с 72,2±5,1% в группе пациенток, где выполнялось только хирургическое вмешательство, до 92,4±4,4% у женщин, леченных комбинированным методом, и до 93,2± 3,5% при комплексном подходе (операция + лучевая терапия + полихимиотерапия + гормонотерапия).

Полученные данные позволяют считать, что лучевая терапия представляет неотъемлемый компонент органосохраняющего лечения ранних форм РМЖ pT1-2N0M0 при размере опухоли, превышающим 1 см, но не больше 3 см в диаметре. Это заключение находится в соответствии с так называемым "золотым стандартом" лечения ранних форм РМЖ (T1-2N0M0), принятом в США (Chantier M.L., Jahnzeb M., 2002): при инвазивном раке молочной железы I-II стадии у больных с негативными подмышечными лимфоузлами или при наличии одиночных метастазов (pN0-1) облучение оставшейся части молочной железы является обязательным.

Частота развития отдаленных метастазов в течение 5 лет после операции по поводу РМЖ pT1-2N0M0 с размером опухоли более 1 см, но не больше 3 см включительно достоверно (р<0,05) выше в группах больных, где не проводилось системное лечение (химиотерапия, гормонотерапия). Так в случаях, когда имело место только хирургическое вмешательство, 5-летняя частота возникновения отдаленных метастазов - 5,4%, комбинированном лечении - 8,5%, сочетании хирургического вмешательства с облучением, полихимиотерапией, гормонотерапией - 2,1%, органосохраняющей операции с адъювантной полихимиотерапией - 2,9%. Показатели 5-летней безметастатической выживаемости оказались ниже (р<0,05) в группах больных, где системная терапия не проводилась (хирургическое лечение - 86,2±3,1%, комбинированное - 87,4±2,3%), по сравнению с пациентками, лечение которых включало адъювантную полихимиотерапию и/или гормонотерапию (операция + облучение + полихимиотерапия + гормонотерапия -92,1 ±2,3%, операция + полихимиотерапия - 94,2±2,1%).

Полученные в настоящем исследовании результаты соответствуют данным других авторов (Veronesi U. et al., 1990,1993; Lilejergen G. et. al., 1994; Fisher B. et al.,1995; Clark R.M. et al., 1996; Forrest A.P. et al., 1996), которые также как и мы, отмечали, что адъювантное облучение не способно повысить показатели 5-летней без метастатической выживаемости, если лечение не дополняется полихимиотерапией и/или гормонотерапией.

Учитывая все вышеизложенное, можно придти к выводу о том, что размер первичной опухоли при локализованном (диаметр опухоли больше 1 см, но не превышает 3 см) РМЖ pT1-2N0M0 представляет собой важный фактор, влияющий на выживаемость больных.

Такое заключение соответствует мнению экспертов (Fitzgibbons Р., 2001) Международного противоракового союза (International Union Against Cancer - UICC) о том, что размер опухоли играет виднейшую роль в выборе стратегии лечения у пациенток, не имеющих метастазов в регионарных лимфоузлах. Это подтверждается и данными Nottingham Tenovous Primary Breast Cancer Study (Kulka J. and Davies J.D. , 2002), где были показаны существенные различия в результатах лечения у больных с размером опухоли до 1 см по сравнению с женщинами, у которых первичный очаг в наибольшем измерении превосходил эту величину (см. рисунок 11).

Рис. 11 Зависимость между величиной опухоли и выживаемостью (Kulka J. and Davies J.D. , 2002). Примечание. По оси абсцисс отложена выживаемость (%), по оси ординат отложена длительность наблюдения в годах. N- количество больных.

Однако кроме, размера опухоли, являющегося, несомненно, одним из ведущих факторов при выборе объема органосохраняющего лечения ранних форм РМЖ (pT1-2N0M0), необходимо учитывать и другие критерии. Так, полученные в нашем исследовании данные по изучению эффективности лечения 420 больных ранними (размер опухоли не более 3 см) формами РМЖ (pT1-2N0M0) свидетельствуют о том, что низкая степень злокачественности опухоли по Блюму-Ричардсону и положительный рецепторный статус (ER+, PR+) представляют собой благоприятные прогностические признаки, имеющие отчетливое позитивное влияние на прогноз заболевания.

В частности, 5-летняя общая выживаемость в группе больных с низкой степенью злокачественности опухоли (94,2±2,1%) по Блюму-Ричардсону (202 женщины) была достоверно (р<0,05) выше по сравнению с пациентками (82,1 ±2,1%), имевшими среднюю и высокую степень злокачественности опухоли. Причем, 5-летняя общая выживаемость у пациенток со средней (104 женщины) и высокой (96 человек) степенью злокачественности (83,1±2,2% и 81,2±2,1% соответственно) была одинаковой (р>0,05).

Пятилетняя частота возникновения местно-регионарных рецидивов оказалась меньше (р<0,05) в группе пациенток с низкой степенью злокачественности опухоли по Блюму-Ричардсону (1,5%), чем у тех, кто имел среднюю (8,7%) и высокую (11,5%) степень злокачественности опухоли (р<0,05). Необходимо отметить, что достоверных различий по 5-летней частоте возникновения рецидивов между больными со средней и высокой степенью злокачественности опухоли нет (р>0,05).

Наибольшая (р<0,05) пятилетняя безрецидивная выживаемость наблюдалась среди пациенток с низкой степенью злокачественности опухоли по Блюму-Ричардсону (93,2±1,5%) по сравнению с женщинами, у которых отмечалась средняя (86,2±2,6%) и высокая (84,2±3,2%) степень злокачественности опухоли. Однако, 5-летняя безрецидивная выживаемость не отличалась в группах со средней и высокой степенью злокачественности опухоли (р>0,05).

В течение 5 лет отдаленные метастазы наблюдались реже (р<0,05) у женщин с низкой степенью злокачественности опухоли (1,9%) по сравнению с пациентками со средней (6,7%) и высокой (9,4%) степенью злокачественности опухоли. Различия в 5-летней частоте возникновения отдаленных метастазов между больными со средней и низкой степенью злокачественности опухоли недостоверны (р>0,05). Пятилетняя безметастатическая выживаемость выше (р<0,05) у больных с низкой степенью злокачественности опухоли (95,2±2,4%), по сравнению с пациентками, имевшими среднюю

88,2±3,1%) и высокую (81,2±3,2%) степень злокачественности опухоли.

Полученные нами данные согласуются с таковыми Elston С. W. и Ellis I. О., (1998) которые показали значительные различия в выживаемости в зависимости от степени злокачественности опухоли (см. рисунок 12). Это положение подтверждается и тем, что в течение 5 лет опухоли низкой степени злокачественности дают 10% рецидивов, высокой - 30% (Fitzgibbone P. L., 2001). Pereira Н. et al. (1995) наблюдали за 760 пациентками с инвазивным протоковым раком молочной железы, которым была сделана мастэктомия или широкая локальная эксцизия с радиотерапией, адъювантная химиотерапия не назначалась. Общая 10-летняя выживаемость при первой степени злокачественности по Блюму-Ричардсону равнялась 76%, второй - 55%, третьей - 39%.

Рис. 12 Зависимость между степенью злокачественности опухоли и выживаемостью (Elston С. W., Ellis I. О., 1998). Примечание: по оси абсцисс отложена длительность наблюдения, по оси ординат отложена выживаемость в процентах. N- количество больных, 1- низкая степень степень злокачественности опухоли, 2- умеренная степень злокачественности опухоли, 3 высокая степень злокачественности опухоли.

Несомненное, влияние на выживаемость больных ранними формами РМЖ (pT1-2N0M0, размер опухоли не больше 3 см) оказывает и рецепторный статус. Пятилетняя общая выживаемость у больных РМЖ pT1-2N0M0, которым проводилось органосохраняющее лечение, оказалась выше (р<0,05) в случае наличия рецепторов (254 женщины) к эстрогенам и прогестерону (93,2±3,5%), по сравнению с пациентками (166 женщин) с негативным рецепторным статусом (81,3±2,5%). Пятилетняя частота развития местно-регионарных рецидивов достоверно ниже (р<0,05) в группе больных с ER+, PR+ (1,9%) по сравнению с женщинами, имеющими ER-, PR- (10,8%). Это отразилось и на показателях 5-летней безрецидивной выживаемости (с учетом местно-регионарного рецидива), отчетливо (р<0,05) различающаяся у женщин, обладающих рецепторами к эстрогенам и прогестерону (91,4+2,4%), и у пациенток, их не имевших (79,2±2,1%). Пятилетняя частота возникновения отдаленных метастазов также оказалась существенно ниже (р<0,05) у женщин, имевших рецепторы к эстрогенам и прогестерону (1,9%), чем в случаях ER-, PR- (9%), что привело к отчетливой (р<0,05) разнице в показателях 5-летней безметастатической выживаемости (89,4±4,1% и 81,1 ±1,1% соответственно).

Разумеется, ответ на гормонотерапию предопределяется, прежде всего, рецепторным статусом. Однако его, в определенной мере, для РМЖ можно считать и прогностическим фактором, оказывающим действие на длительность жизни, в том числе и через влияние антиэстрогенов на выживаемость, что и подтверждается результатами исследования, выполненного Harvey J.N et al. (1999).

Положение о том, что степень злокачественности опухоли по Блюму-Ричардсону и рецепторный статус представляют собой важные критерии в выборе объема органосохраняющего лечения ранних форм РМЖ (pT1-2N0M0), соответствует позиции Goldhirsh А. и Seen H-J (2003), которые предлагают разделить всех женщин с ранними формами РМЖ (T1-2N0M0) на 2 группы в зависимости от риска развития рецидива. К группе низкого риска развития рецидива РМЖ относятся больные с размером опухоли 2 см и менее, низкой степенью злокачественности опухоли по Блюму-Ричардсону, положительными рецепторами к эстрогенам и прогестерону, старше 35 лет. Группу высокого риска развития рецидива РМЖ составляют пациентки с размером опухоли более 2 см, высокой степенью злокачественности, негативными ER, PR в возрасте до 35 лет.

Полученные в нашем исследовании результаты, свидетельствуют о существовании как бы 2-х полярных групп больных - с низким и высоким риском развития рецидива. Так, у женщин с низким риском развития рецидива РМЖ (размер опухоли менее 1 см, положительные рецепторы к эстрогенам и прогестерону, низкая степень злокачественности по Блюму-Ричардсону) лечение может быть ограничено только хирургическим вмешательством в объеме квадрантэктомии и подмышечной лимфоаденэктомии И уровня. В тоже время у женщин с высоким риском развития рецидива РМЖ (размер опухоли более 1 см, ER-, PR-, вторая или третья степень злокачественности по Блюму-Ричардсону) хирургическое вмешательство должно обязательно сопровождаться адъювантным лечением - облучением, полихимиотерапией.

Таким образом, вполне можно согласиться с позицией American Society of Clinical Oncology (1996,1998), что с клинической точки зрения при РМЖ без отдаленных метастазов и метастазов в подмышечных лимфоузлах, ведущими критериями, влияющими на выбор стратегии лечения, служат размер первичной опухоли, степень ее злокачественности и характеристика рецепторного статуса. Фактически такого же мнения придерживаются и эксперты (РКгд^Ьопэ Р.1., 2001) Международного противоракового союза (1ЛСС), считающие, что основными прогностическими факторами, определяющими план лечения, у больных РМЖ без поражения подмышечных лимфатических узлов являются размер опухоли, степень злокачественности ее и гормональный статус.